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Guia de vigilância epidemiológica. 6ª edição. Série A. Normas e manuais técnicos, 2005

© 2005. Ministério da Saúde Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer ?m comercial.

A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde: www.saude.gov.br/bvs

Série A. Normas e Manuais Técnicos 1. ed. 1985; 2. ed. 1986; 3. ed. 1992; 4. ed. 1998; 5. ed. 2002

6ª edição ampliada ? 2005 ? Tiragem: 2.000 exemplares Edição e distribuição MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Produção: Núcleo de Comunicação

Endereço Esplanada dos Ministérios, Bloco G Edifício Sede do Ministério da Saúde, 1º andar CEP: 70.058-900, Brasília/DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereço eletrônico: www.saude.gov.br/svs

Produção editorial Copidesque/revisão: Napoleão Marcos de Aquino Projeto gráfico: Fabiano Camilo, Sabrina Lopes Diagramação: Edite Damásio da Silva, Sabrina Lopes (revisão)

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográ?ca Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. ? 6. ed. ? Brasília : 816 p. ? (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

ISBN 85-334-1047-6 NLM WA 105 Catalogação na fonte ? Editora MS ? OS 2005/1082

Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica

Guia de Vigilância Epidemiológica 6ª edição Série A. Normas e Manuais Técnicos

Hantaviroses | 395 Hepatites virais | 409 In?uenza (gripe) | 434 Leishmaniose tegumentar americana | 444 Leishmaniose visceral | 467 Leptospirose | 502 Malária | 521 Meningites | 541 Parotidite infecciosa | 570 Peste | 574 Poliomielite | 587 Raiva | 603 Rubéola | 633 Sarampo | 652 Sí?lis congênita | 673 Síndrome da rubéola congênita | 684 Tétano acidental | 696 Tétano neonatal | 708 Tracoma | 721 Tuberculose | 732 Varicela/Herpes zoster | 757 Varíola | 768

Equipe de elaboração Editores Jarbas Barbosa da Silva Júnior Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde

Maria da Glória Teixeira Universidade Federal da Bahia, Instituto de Saúde Coletiva

Maria da Conceição Nascimento Costa Universidade Federal da Bahia, Instituto de Saúde Coletiva

Susan Martins Pereira Universidade Federal da Bahia, Instituto de Saúde Coletiva

Expedito Luna Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde

Eduardo Hage Carmo Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde

Estela Maria Ramos do Nascimento Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Diretoria de Informação e Comunicação em Saúde

Maria Adelaide Millington Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde

Fernando Barros Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde

Gerson Oliveira Penna Universidade de Brasília, Núcleo de Medicina Tropical

Elaboradores e colaboradores Departamento de Vigilância Epidemiológica Colaborador: Ricardo Gadelha de Abreu.

Coordenação de Vigilância das Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis Elaboradores: Fernando Ribeiro de Barros; Marcia Lopes de Carvalho; Giselle Hentzy Moraes; Lícia Kamila Melo; Luciane Zapellini Daufenbach; Tatiana Miranda Lanzieri; Teresa Cristina Vieira Segatto; Tochie Massuda; Maria Glória Vicente; Neuma Terezinha Rosseto Hidalgo; Paulo Neves Baptista Filho; Marilda M. Siqueira; Sara Jany Medeiros da Silva; Zirlei Matos Silva; Lúcia Regina Ferraz; Lúcia Helena Berto; Tânia Maria Ibelli Vaz; Colaboradores: Anita Gomes Cardoso; Carmo Elias de Andrade Melles; Vera Lúcia Si- monsen; Maria Cristina Brandileone; Édson Elias da Silva; José Cerbino Neto; Maria Salet Parise; Maria Carolina Q. Pereira; Marlene Benfica Mattos; Marília Mattos Bulhões; Naura Inês Backes Gomes Gandin; Rosane Martins Will; Sandra Solange Leite Campos; Maria Mazarello Franco Vilaça; Hilda Guimarães de Freitas; João Lima Filho.

Coordenação de Vigilância das Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses Elaboradores: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Marcia Leite de Sousa; Wagner Alexandre Costa; Waneska Alexandra Alves; Fan Hui Wen; Marcelo Santalucia; Vera Lúcia Carvalho da Silva; Zouraide Guerra Antunes Costa; Emanuel Carvalho Martins; Camila Sihler; Mauro Rosa Elkhoury; Lucia Regina Montebello Pereira; Marcelo Yoshito Wada; Rosely Cerqueira de Oliveira; Márcio Costa Vinhaes; Antonia Lins Fernandes Carlos; Maria de Lourdes Simões Arsky; Aderbal Henry Strugo Arruda; Francisco Anilton Araujo; Ricardo Colaboradores: João Carlos Pinto Dias; Maria Gloria Teixeira; Roozevelt Ramos Bonfim.

Coordenação de Vigilância das Doenças Transmitidas por Vetores Elaboradores: Ronaldo Santos do Amaral; Maria José Rodrigues de Menezes; Maria Apa- recida Honório Tolentino; Tibério César de Morais Dantas; Helen Selma de Abreu Freitas; Colaboradores: Steven K. Ault; Hélio Tadashi Yamada; Norma Helen Medina; Gilberto Fontes; Eliana Rocha.

Gerência Técnica de Doenças Emergentes e Reemergentes Elaboradores: Vera Lúcia Gattás; Antonio Silva Lima Neto; Alessandra Araújo Siqueira; Dráurio Barreira Cravo Neto.

Sistema de Informação de Agravos de Noti?cação Elaboradores: Carla Magda Allan Santos Domingues; Carolina Novaes Carvalho; Eduardo Marques Macário; Ruth Glatt.

Coordenação de Vigilância das Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Elaboradores: Rejane Maria de Souza Alves; Greice Madeleine Ikeda do Carmo; Cristiane Penaforte do Nascimento Dimech; Moacir Gerolomo; Maria Lucilia Nandi Benatto.

Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase Elaboradores: Rosa Castália França Ribeiro Soares; Sandra de Sousa Ribeiro Petrus; Magda Colaboradores: Danielle Bandeira Costa de Sousa; Marleide Aurélio da Silva; Marcos Cunha Lopes Virmond; Maurício Lisboa Nobre; Isabela Maria Fernandes Goulart; Maria Eugênia Noviski Gallo; Adgine Freitas Dantas.

Programa Nacional de Controle da Tuberculose Elaboradores: Cláudio Sérgio Romano; Elza Ferreira Noronha; Joseney Santos; Rui Rafael Durlacher.

Programa Nacional de Hepatites Virais Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações Elaboradores: Marilía Ferraro Rocha; Marly Galdino de Almeida; Márcia Vieira Leite Nasci- mento; Neusa Gueths; José Evoide Moura; Sâmia Abdul Samad; Sirlene de Fátima Pereira. Colaboradores: Maria de Lourdes de Sousa Maia; Vânia Blois de Souza; Andreia de Pádua Careli Dantas; Angela Maria Pinheiro Galvão; Heliana Raimunda de Macedo.

Programa Geral de Laboratórios de Saúde Pública Elaboradores:Lúcia Regina Ferraz; Lúcia Helena Berto; Maria Selma Soares; Denise Santos Correia de Oliveira; Maria Adelaide Millington; Geane Maria Oliveira; Marlene Benfica Colaboradores: Maria Cristina C. Brandileone; Edson Elias da Silva; Tânia Mara Ibelli Vaz; Dália dos Prazeres Rodrigues; Miyoko Jacob; Marilda Mendonça Siqueira; Terezinha Paiva; Wyller Alencar Mello; Regina Moreira; Manoel do Carmo Pereira Soares; Clara Yoshida; Martha Maria Pereira; Elizabeth S. Travassos da Rosa; Ivani Bisordi Ferreira; Akeme Suzuki; Albert Ko; Maria Luiza Carrieri; Leon Rabinovtch; Cláudio Mafia; Márcio Galvão; Elvira Mendes do Nascimento; Simone Berger Calic; Eliana Furtado; Cor Jésus Fontes; Armando Schubach; Mitermayer Galvão Reis; Elizabeth Salbé; Hermann Schatzmayr; Iray Rocco; José Marcos Sócrates; Marly Tenório; Alzira Paiva de Almeida.

Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Malária Elaboradores: Carlos José Mangabeira da Silva; Edmar Cabral da Silva; Carmen Lucia Muricy; Cor Jesús Fernades Fontes; José Lázaro de Brito Ladislau; Lubélia Sá Freire da Silva; Maria da Paz Luna Pereira; Pedro Luiz Tauil; Roseli La Corte dos Santos; Rui Moreira Braz.

Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue Elaboradores: Pedro Vasconcelos; Sueli Rodrigues; Elizabeth Salbe; Hermann Schatzmayr; Rita Nogueira; Iray Rocco; José Marcos Sócrates; Marly Tenório; Ana Cristina da Rocha Simplício; Paulo Cesar da Silva; Giovanini Evelim Coelho; João Bosco Siqueira Junior; Suely Esashika.

Diretoria Técnica do Programa Nacional de DST/Aids Elaboradores: Ana Lúcia R. Vasconcelos; Carmen Correia de Barros Dhalia; Cristine Ferreira; Denise Arakaki Sanchez; Fabio Moherdaui; Maria Fernanda Sardella Alvim Hilton; Eduardo Campos de Oliveira; Gerson Fernando Mendes Pereira; Leidijany Costa Paz; Pedro Chequer; Ricardo Pio Marins.

Agradecimentos As várias edições deste Guia têm sido fruto de um trabalho coletivo que envolve profissio- nais e dirigentes das áreas técnicas afins do Ministério da Saúde. Os editores têm o papel de coordenar este processo e revisar os capítulos com vistas a imprimir certa uniformidade à publicação, além de elaborar capítulos sobre temas específicos. Assim, centenas de profis- sionais vêm participando ativamente desta construção, de modo que parte dos conteúdos das edições anteriores permanecem nas edições seguintes. Nesse sentido, os editores desta 6ª edição expressam o seu reconhecimento e agradecem o empenho e contribuições de todos os autores e colaboradores.

Apresentação O Brasil vem acumulando importantes vitórias na área de vigilância epidemiológica, pre- venção e controle de doenças, a exemplo da erradicação da poliomielite e eliminação do sarampo. Apesar dos desafios ainda presentes, há no cenário mundial o reconhecimento de que nosso país situa-se entre os que têm avançado na consolidação das atividades essenciais de Saúde Pública, tendo inclusive, neste campo, contribuído com as experiências exitosas na Região das Américas.

Certamente, a consciente participação dos profissionais de saúde tem representado papel vital para o alcance deste reconhecimento. Para tanto, um dos instrumentos tem sido a constante atualização dos conhecimentos que propiciam o avanço técnico das ações de vigilância e controle de doenças transmissíveis.

A presente publicação sintetiza grande parte deste conhecimento de forma clara para que as ações preconizadas pelo Sistema Único de Saúde nesta área sejam executadas pelos sistemas locais com eficiência e efetividade, com vistas ao aperfeiçoamento contínuo do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e cumpre uma das missões mais importantes da esfera federal de gestão do Sistema Único de Saúde: disponibilizar para toda a rede de serviços informações e procedimentos, à luz do atual estado da arte, com vistas à promo- ção e proteção da saúde coletiva, bem como à prevenção de doenças que colocam em risco indivíduos ou grupos populacionais.

Assim, tenho grande alegria em oferecer a todos os profissionais da rede de serviços do SUS a 6ª edição do Guia de Vigilância Epidemiológica produzido pelo Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde.

Introdução A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde tem a satisfação de apre- sentar aos profissionais que integram o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde mais uma edição, revisada e ampliada, do Guia de Vigilância Epidemiológica.

Este manual objetiva orientar os profissionais de saúde por meio de informações siste- matizadas sobre as ações de investigação epidemiológica e as medidas de prevenção e con- trole das doenças transmissíveis. Assim, procura-se melhorar a condição de saúde de nossa população pela eliminação e/ou atenuação dos riscos associados à rápida disseminação ou persistência com grande impacto sobre a morbimortalidade que as mesmas apresentam.

O Guia de Vigilância Epidemiológica tem se constituído em importante instrumento de divulgação das normas e procedimentos de vigilância e controle de doenças transmis- síveis de interesse para o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Essa ação, atribuição específica do Ministério da Saúde, é essencial para assegurar a padronização de procedi- mentos em todo o país e permitir a adoção das medidas capazes de prevenir e controlar as doenças transmissíveis.

De sua elaboração participaram técnicos e dirigentes da SVS e das secretarias estaduais e municipais de Saúde, bem como consultores especialistas em cada tema específico, que incorporaram aos conteúdos das edições anteriores os atuais conhecimentos técnico-cien- tíficos. Além disso, as normas e procedimentos indicados consideram a capacidade opera- cional e os recursos disponíveis nos sistemas locais de saúde.

Esperamos que a ampla utilização do Guia contribua com seu permanente aper- feiçoamento, auxiliando o processo coletivo de construção de um sistema de vigilância em saúde capaz de responder aos desafios postos pelo complexo perfil epidemiológico da atualidade.

Jarbas Barbosa da Silva Júnior Secretário de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde

Vigilância Epidemiológica Bases históricas e conceituais As primeiras intervenções estatais no campo da prevenção e controle de doenças, de- senvolvidas sob bases científicas modernas, datam do início do século XX e foram orien- tadas pelo avanço da era bacteriológica e pela descoberta dos ciclos epidemiológicos de algumas doenças infecciosas e parasitárias. Essas intervenções consistiram na organização de grandes campanhas sanitárias com vistas ao controle de doenças que comprometiam a atividade econômica, a exemplo da febre amarela, peste e varíola. As campanhas valiam- 1 se de instrumentos precisos para o diagnóstico de casos, combate a vetores, imunização e tratamento em massa com fármacos, dentre outros. O modelo operacional baseava-se em atuações verticais, sob forte inspiração militar, e compreendia fases bem estabelecidas A expressão vigilância epidemiológica passou a ser aplicada ao controle das doenças transmissíveis na década de 50, para designar uma série de atividades subseqüentes à eta- pa de ataque da campanha de erradicação da malária, vindo a designar uma de suas fases constitutivas. Originalmente, significava ?a observação sistemática e ativa de casos suspei- tos ou confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos?. Tratava-se, portanto, da vigilância de pessoas, com base em medidas de isolamento ou quarentena, aplicadas indivi- Na década de 60, o programa de erradicação da varíola também instituiu uma fase de vigilância epidemiológica, subseqüente à de vacinação em massa da população. Simultanea- mente, o programa disseminou a aplicação de novos conceitos que se firmavam no âmbito internacional e não se vinculavam à prévia realização de uma fase de ataque. Pretendia-se, mediante busca ativa de casos de varíola, a detecção precoce de surtos e o bloqueio imediato da transmissão da doença. Essa metodologia foi fundamental para o êxito da erradicação da varíola em escala mundial e serviu de base para a organização de sistemas nacionais de A vigilância epidemiológica foi o tema central da 21ª Assembléia Mundial de Saúde realizada em 1968, na qual se estabeleceu a abrangência do conceito, que permitia aplica- ção a variados problemas de saúde pública, além das doenças transmissíveis, a exemplo das malformações congênitas, envenenamentos na infância, leucemia, abortos, acidentes, doenças profissionais, comportamentos como fatores de risco, riscos ambientais, utilização No Brasil, a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV) - 1966-73 - é reconheci- da como marco da institucionalização das ações de vigilância no país, tendo fomentado e apoiado a organização de unidades de vigilância epidemiológica na estrutura das secreta- rias estaduais de saúde. O modelo da CEV inspirou a Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP) a organizar, em 1969, um sistema de notificação semanal de doenças selecionadas e disseminar informações pertinentes em um boletim epidemiológico de circulação quin- zenal. Tal processo fundamentou a consolidação, nos níveis nacional e estadual, de bases técnicas e operacionais que possibilitaram o futuro desenvolvimento de ações de impacto no controle de doenças evitáveis por imunização. O principal êxito relacionado a esse esfor-

Vigilância Epidemiológica ço foi o controle da poliomielite no Brasil, na década de 1980, que abriu perspectivas para a erradicação da doença no continente americano, finalmente alcançada em 1994. Por recomendação da 5ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1975, o Minis- tério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), por meio de legislação específica (Lei nº 6.259/75 e Decreto nº 78.231/76). Esses instrumentos legais tornaram obrigatória a notificação de doenças transmissíveis selecionadas, constantes de re- lação estabelecida por portaria. Em 1977, o Ministério da Saúde elaborou o primeiro Manual de Vigilância Epidemiológica, reunindo e compatibilizando as normas técnicas então utiliza- das para a vigilância de cada doença, no âmbito de programas de controle específicos. O atual Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou o SNVE, definindo em seu tex- to legal (Lei nº 8.080/90) a vigilância epidemiológica como ?um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de re- comendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos?. Além de ampliar o conceito, as ações de vigilância epidemiológica passaram a ser operacionalizadas num contexto de profunda reorganização do sistema de saúde brasileiro, caracterizada pela descentralização de responsabilidades e integralidade da prestação de serviços. O Anexo 1 deste capítulo traz maiores informações sobre a atual organização do SNVE. Por sua vez, as profundas mudanças no perfil epidemiológico das populações, no qual se observa declínio das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias e crescen- te aumento das mortes por causas externas e doenças crônico-degenerativas, têm propiciado a discussão da incorporação de doenças e agravos não-transmissíveis ao escopo de ativida- des da vigilância epidemiológica. Iniciativas nesta direção estão sendo adotadas tanto pelo Ministério da Saúde/SVS como por algumas secretarias estaduais e municipais de saúde.

Propósitos e funções Por propósito, a vigilância epidemiológica deve fornecer orientação técnica permanente para os profissionais de saúde que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações atualiza- das sobre a ocorrência dessas doenças e agravos, bem como dos fatores que a condicionam, numa área geográfica ou população definida. Subsidiariamente, a vigilância epidemiológica constitui-se importante instrumento para o planejamento, organização e operacionalização dos serviços de saúde, bem como a normatização das atividades técnicas correlatas. A operacionalização da vigilância epidemiológica compreende um ciclo de funções específicas e intercomplementares, desenvolvidas de modo contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento da doença ou agravo selecionado como alvo das ações, de forma que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com opor- tunidade e eficácia. São funções da vigilância epidemiológica: · processamento dos dados coletados;

Vigilância Epidemiológica As competências de cada nível do sistema de saúde (municipal, estadual e federal) abarcam todo o espectro das funções de vigilância epidemiológica, porém com graus de 1 especificidade variáveis. As ações executivas são inerentes ao nível municipal e seu exercí- cio exige conhecimento analítico da situação de saúde local, mas cabe aos níveis nacional e A eficiência do SNVE depende do desenvolvimento harmônico das funções realizadas nos diferentes níveis. Quanto mais capacitada e eficiente for a instância local, mais oportu- namente podem ser executadas as medidas de controle. Os dados e informações aí produ- zidos serão mais consistentes, possibilitando melhor compreensão do quadro sanitário es- tadual e nacional e, conseqüentemente, o planejamento adequado da ação governamental. Nesse contexto, as intervenções oriundas dos níveis estadual e federal tenderão a tornar-se seletivas, voltadas para questões emergenciais ou que, por sua transcendência, requerem avaliação complexa e abrangente, com participação de especialistas e centros de referência, A atual orientação para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento dos sistemas municipais de vigilância epidemiológica, dotados de auto- nomia técnico-gerencial para enfocar os problemas de saúde próprios de suas respectivas áreas de abrangência.

Coleta de dados e informações O cumprimento das funções de vigilância epidemiológica depende da disponibilidade de dados que sirvam para subsidiar o processo de produção de informação para a ação. A qualidade da informação depende, sobretudo, da adequada coleta de dados gerados no local onde ocorre o evento sanitário (dado coletado). É também nesse nível que os dados devem primariamente ser tratados e estruturados para se constituírem em um poderoso instrumento ? a informação ?, capaz de subsidiar um processo dinâmico de planejamento, A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. A força e o valor da informação (dado analisado) dependem da precisão com que o dado é gerado. Portanto, os responsáveis pela coleta devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exemplo, da notificação de doenças transmissíveis, é fundamental a capacitação para o diagnóstico de casos e a realização de investigações epidemiológicas correspondentes.

Vigilância Epidemiológica Outro aspecto relevante refere-se à representatividade dos dados, em relação à mag- nitude do problema existente. Como princípio organizacional o sistema de vigilância deve abranger o maior número possível de fontes geradoras, cuidando-se de assegurar a regulari- dade e oportunidade da transmissão dos dados. Geralmente, não é possível nem necessário conhecer a totalidade dos casos. A partir de fontes selecionadas e confiáveis pode-se acom- panhar as tendências da doença ou agravo, com o auxílio de estimativas de subenumeração O fluxo, periodicidade e tipos de dados coletados devem corresponder às necessidades de utilização previamente estabelecidas, com base em indicadores adequados às caracterís- ticas próprias de cada doença ou agravo sob vigilância. A prioridade de conhecimento do dado sempre será concedida à instância responsável pela execução das medidas de controle. Quando for necessário o envolvimento de outro nível do sistema, o fluxo deverá ser sufi- cientemente rápido para que não ocorra atraso na adoção de medidas de controle.

Tipos de dados Os dados e informações que alimentam o Sistema Nacional de Vigilância Epidemio- lógica são os seguintes:

Dados demográ?cos, ambientais e socioeconômicos Os dados demográficos permitem quantificar grupos populacionais, com vistas à defi- nição de denominadores para o cálculo de taxas. Dados sobre o número de habitantes, nas- cimentos e óbitos devem ser discriminados segundo características de sua distribuição por sexo, idade, situação do domicílio, escolaridade, ocupação, condições de saneamento, etc. A disponibilidade de indicadores demográficos e socioeconômicos é primordial para a caracterização da dinâmica populacional e das condições gerais de vida, às quais se vinculam os fatores condicionantes da doença ou agravo sob vigilância. Dados sobre aspectos climáticos e ecológicos também podem ser necessários para a compreensão do fenômeno analisado.

Dados de morbidade São os dados mais utilizados em vigilância epidemiológica, por permitirem a detecção imediata ou precoce de problemas sanitários. Correspondem à distribuição de casos segun- do a condição de portadores de infecções ou patologias específicas, como também de se- qüelas. Trata-se, em geral, de dados oriundos da notificação de casos e surtos, da produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigações epidemiológicas, da busca ativa Seu uso apresenta dificuldades relacionadas à representatividade e abrangência dos sistemas de informações disponíveis, à possibilidade de duplicação de registros e a deficiên- cias de métodos e critérios de diagnóstico utilizados. Merecem, por isso, cuidados especiais na coleta e análise.

Vigilância Epidemiológica O SNVE deve estimular, cada vez mais, a utilização dos sistemas e bases de dados disponíveis, vinculados à prestação de serviços, para evitar a sobreposição de sistemas de informação e a conseqüente sobrecarga aos níveis de assistência direta à população. As deficiências qualitativas próprias desses sistemas tendem a ser superadas à medida que se intensificam a crítica e o uso dos dados produzidos.

Dados de mortalidade São de fundamental importância como indicadores da gravidade do fenômeno vi- 1 giado, sendo ainda, no caso particular de doenças de maior letalidade, mais válidos do que os dados de morbidade, por se referirem a fatos vitais bem marcantes e razoavelmente registrados. Sua obtenção provém de declarações de óbitos, padronizadas e processadas nacionalmente. Essa base de dados apresenta variáveis graus de cobertura entre as regiões do país, algumas delas com subenumeração elevada de óbitos. Além disso, há proporção significativa de registros sem causa definida, o que impõe cautela na análise dos dados de Atrasos na disponibilidade desses dados dificultam sua utilização na vigilância epi- demiológica. A disseminação eletrônica de dados tem contribuído muito para facilitar o acesso a essas informações. Considerando tais fatos, os sistemas locais de saúde devem ser estimulados a utilizar de imediato as informações das declarações de óbito.

Noti?cação de surtos e epidemias A detecção precoce de surtos e epidemias ocorre quando o sistema de vigilância epi- demiológica local está bem estruturado, com acompanhamento constante da situação geral de saúde e da ocorrência de casos de cada doença e agravo sujeito à notificação. Essa prá- tica possibilita a constatação de qualquer indício de elevação do número de casos de uma patologia, ou a introdução de outras doenças não incidentes no local e, conseqüentemente, o diagnóstico de uma situação epidêmica inicial para a adoção imediata das medidas de controle. Em geral, esses fatos devem ser notificados aos níveis superiores do sistema para que sejam alertadas as áreas vizinhas e/ou para solicitar colaboração, quando necessária.

Fontes de dados A informação para a vigilância epidemiológica destina-se à tomada de decisões ? in- formação para a ação. Este princípio deve reger as relações entre os responsáveis pela vigi- lância e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. Dentre essas, a principal é a notificação, ou seja, a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer Historicamente, a notificação compulsória tem sido a principal fonte da vigilância epi- demiológica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informação- decisão-ação.

Vigilância Epidemiológica A listagem das doenças de notificação nacional (Anexo 1) é estabelecida pelo Minis- tério da Saúde entre as consideradas de maior relevância sanitária para o país. Os dados correspondentes compõem o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Estados e municípios podem adicionar à lista outras patologias de interesse regional ou lo- cal, justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos operacionais correspondentes. Entende-se que só devem ser coletados dados para efetiva utilização no aprimoramento das ações de saúde, sem sobrecarregar os serviços com o preenchimento desnecessário de Dada a natureza específica de cada doença ou agravo à saúde, a notificação deve seguir um processo dinâmico, variável em função das mudanças no perfil epidemiológico, dos resultados obtidos com as ações de controle e da disponibilidade de novos conhecimentos científicos e tecnológicos. As normas de notificação devem adequar-se, no tempo e no espa- ço, às características de distribuição das doenças consideradas, ao conteúdo de informação requerido, aos critérios de definição de casos, à periodicidade da transmissão dos dados, às modalidades de notificação indicadas e à representatividade das fontes de notificação. Os parâmetros para a inclusão de doenças e agravos na lista de notificação compulsó- ria devem obedecer os seguintes critérios: Magnitude ? aplicável a doenças de elevada freqüência, que afetam grandes contin- gentes populacionais e se traduzem por altas taxas de incidência, prevalência, mortalidade Potencial de disseminação ? representado pelo elevado poder de transmissão da doen- ça, por meio de vetores ou outras fontes de infecção, colocando sob risco a saúde coletiva; Transcendência ? expressa-se por características subsidiárias que conferem relevância especial à doença ou agravo, destacando-se: severidade, medida por taxas de letalidade, de hospitalização e de seqüelas; relevância social, avaliada, subjetivamente, pelo valor imputa- do pela sociedade à ocorrência da doença e que se manifesta pela sensação de medo, repul- sa ou indignação; e relevância econômica, avaliada por prejuízos decorrentes de restrições comerciais, redução da força de trabalho, absenteísmo escolar e laboral, custos assistenciais Vulnerabilidade ? medida pela disponibilidade concreta de instrumentos específicos de prevenção e controle da doença, propiciando a atuação efetiva dos serviços de saúde Compromissos internacionais ? relativos ao cumprimento de metas continentais ou mundiais de controle, de eliminação ou de erradicação de doenças, previstas em acordos firmados pelo governo brasileiro com organismos internacionais. Esses compromissos in- cluem obrigações assumidas por força do Regulamento Sanitário Internacional, estabeleci- do no âmbito da Organização Mundial da Saúde, que ainda exige a notificação compulsória dos casos de cólera, febre amarela e peste. Entretanto, este regulamento está sendo objeto de revisão e, possivelmente, os Estados-Membros da OMS passarão a notificar eventos inu- Ocorrência de epidemias, surtos e agravos inusitados à saúde ? são situações emer- genciais em que se impõe a notificação imediata de todos os casos suspeitos, com o objetivo

Vigilância Epidemiológica de delimitar a área de ocorrência, elucidar o diagnóstico e deflagrar medidas de controle aplicáveis. Mecanismos próprios de notificação devem ser instituídos com base na apresen- No processo de seleção das doenças notificáveis, esses critérios devem ser conside- rados em conjunto, embora o atendimento a apenas alguns deles possa ser suficiente para incluir determinada doença. Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo linear, sem considerar a factibilidade de implementação das medidas decorrentes da noti- ficação, as quais dependem de condições operacionais objetivas de funcionamento da rede 1 O caráter compulsório da notificação implica responsabilidades formais para todo ci- dadão, e uma obrigação inerente ao exercício da medicina, bem como de outras profissões na área da saúde. Mesmo assim, sabe-se que a notificação nem sempre é realizada, o que ocorre por desconhecimento de sua importância e, também, por descrédito nas ações que dela devem resultar. A experiência tem evidenciado que o funcionamento de um sistema de notificação é diretamente proporcional à capacidade de se demonstrar o uso adequado das informações recebidas, de forma a conquistar a confiança dos notificantes. O sistema de notificação deve estar permanentemente voltado para a sensibilização dos profissionais e das comunidades, visando melhorar a quantidade e qualidade dos dados coletados mediante o fortalecimento e ampliação da rede. Todas as unidades de saúde (pú- blicas, privadas e filantrópicas) devem fazer parte do sistema, bem como os profissionais de saúde e mesmo a população em geral. Não obstante, essa cobertura universal idealizada não prescinde do uso inteligente da informação, que pode basear-se em dados muito restritos Aspectos que devem ser considerados na notificação: · notificar a simples suspeita da doença. Não se deve aguardar a confirmação do caso para se efetuar a notificação, pois isto pode significar perda da oportunidade de in- · a notificação tem de ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médico- sanitário em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonima- · o envio dos instrumentos de coleta de notificação deve ser feito mesmo na ausência de casos, configurando-se o que se denomina notificação negativa, que funciona como um indicador de eficiência do sistema de informações.

Além da notificação compulsória, o Sistema de Vigilância Epidemiológica pode defi- nir doenças e agravos como de notificação simples. O Sinan, descrito no terceiro capítulo deste Guia, é o principal instrumento de coleta dos dados de notificação compulsória.

Vigilância Epidemiológica Outras bases de dados dos sistemas nacionais de informação O registro rotineiro de dados sobre saúde, derivados da produção de serviços ou de sistemas de informação específicos, constitui valiosa fonte de informação sobre a ocorrên- cia de doenças e agravos sob vigilância epidemiológica. Com a progressiva implementação de recursos informacionais no setor saúde, esses dados tendem a tornar-se cada vez mais acessíveis por meios eletrônicos, sendo de primordial importância para os agentes respon- sáveis pelas ações de vigilância, em todos os níveis. Seu uso para a vigilância epidemiológica deve ser estimulado, objetivando aprimorar a qualidade do registro e compatibilizar as in- formações oriundas de diferentes fontes.

Laboratórios Os resultados laboratoriais vinculados à rotina da vigilância epidemiológica comple- mentam o diagnóstico de confirmação de casos e, muitas vezes, servem como fonte de conhecimento de casos que não foram notificados. Também devem ser incorporados os dados decorrentes de estudos epidemiológicos especiais, realizados pelos laboratórios de Entretanto, o uso do laboratório como fonte de detecção de casos tem sido restrito a algumas doenças, em situações especiais. Há necessidade de se organizar um sistema in- tegrado de resultados das análises realizadas para diagnóstico das doenças sob vigilância, abrangendo, inicialmente, a rede de laboratórios centrais de saúde pública nos estados (La- cens) e também a rede de hemocentros, onde é realizada a triagem sorológica de doadores de sangue. Complementarmente, esse sistema deve ser progressivamente estendido a outros laboratórios públicos e privados.

Investigação epidemiológica Os achados de investigações epidemiológicas de casos e de surtos complementam as informações da notificação no que se refere a fontes de infecção e mecanismos de transmis- são, dentre outras variáveis. Também podem possibilitar a descoberta de novos casos não notificados.

Imprensa e população Muitas vezes, informações oriundas da imprensa e da própria comunidade são fontes importantes de dados, devendo ser sempre consideradas para a realização da investigação pertinente. Podem ser o primeiro alerta sobre a ocorrência de uma epidemia ou agravo inu- sitado, principalmente quando a vigilância em determinada área é insuficientemente ativa.

Vigilância Epidemiológica Fontes especiais de dados Estudos epidemiológicos Além das fontes regulares de coleta de dados e informações para analisar, do ponto de vista epidemiológico, a ocorrência de eventos sanitários, pode ser necessário, em deter- minado momento ou período, recorrer diretamente à população ou aos serviços para obter dados adicionais ou mais representativos, que podem ser coletados por inquérito, levanta- 1 Inquérito epidemiológico ? estudo seccional, geralmente do tipo amostral, levado a efeito quando as informações existentes são inadequadas ou insuficientes em virtude de diversos fatores, dentre os quais se podem destacar: notificação imprópria ou deficiente; mudança no comportamento epidemiológico de determinada doença; dificuldade na ava- liação de coberturas vacinais ou eficácia de vacinas; necessidade de avaliação da eficácia das Levantamento epidemiológico ? estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos serviços de saúde ou de outras instituições. Não é um estudo amostral e desti- na-se a coletar dados para complementar informações já existentes. A recuperação de séries históricas, para análises de tendências, e a busca ativa de casos, para aferir a eficiência do Investigação epidemiológica ? método de trabalho utilizado para esclarecer a ocor- rência de doenças transmissíveis ou de agravos inusitados à saúde, a partir de casos isolados ou relacionados entre si. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de casos notifi- cados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos. Destina-se a avaliar as impli- cações da ocorrência para a saúde coletiva, tendo como objetivos: confirmar o diagnóstico, determinar as características epidemiológicas da doença, identificar as causas do fenômeno e orientar as medidas de controle. Por ser uma atividade de fundamental importância para o processo de decisão-ação da vigilância epidemiológica, exigindo conhecimento e compe- tência profissional, os procedimentos para sua realizaçao encontram-se detalhados em ro- A expressão ?investigação epidemiológica? aqui utilizada tem o sentido restrito de importante diagnóstico da vigilância epidemiológica, diferente de uma ampla conotação como sinônimo da pesquisa científica em epidemiologia. Para diferenciar, na vigilância epi- demiológica costuma ser denominada como ?investigação epidemiológica de campo?.

Sistemas sentinelas Nem sempre o processo de decisão-ação necessita da totalidade de casos (notificação universal) para o desencadeamento das estratégias de intervenção, pois isto se vincula à apresentação clínica e epidemiológica das doenças e agravos e, principalmente, aos instru- mentos de controle disponíveis e indicados para cada situação específica. Para intervir em determinados problemas de saúde pode-se lançar mão de sistemas sentinelas de informa- ções capazes de monitorar indicadores-chave na população geral ou em grupos especiais que sirvam de alerta precoce para o sistema de vigilância.

Vigilância Epidemiológica Existem vários tipos destes sistemas, como, por exemplo, a organização de redes constituídas de fontes sentinelas de notificação especializadas, já bastante utilizadas para o acompanhamento e vigilância da situação de câncer. Outra técnica baseia-se na ocorrência de evento sentinela, que é a detecção de doença prevenível, incapacidade ou morte inespe- rada cuja ocorrência serve como sinal de alerta de que a qualidade terapêutica ou preven- ção deve ser questionada. Entende-se que todas as vezes em que isto ocorra o sistema de vigilância deve ser acionado para que o evento seja investigado e as medidas de prevenção A instituição de unidades de saúde sentinelas tem sido muito utilizada no Brasil para a vigilância das doenças infecciosas e parasitárias que demandam internamento hospitalar. O monitoramento de grupos-alvos, através de exames periódicos, é de grande valor na área de prevenção de doenças ocupacionais. Mais recentemente, tem-se trabalhado no desenvolvi- mento da vigilância de espaços geográficos delimitados em centros urbanos, denominado vigilância de áreas sentinelas.

Diagnóstico de casos A credibilidade do sistema de notificação depende, em grande parte, da capacidade dos serviços locais de saúde ? responsáveis pelo atendimento dos casos ? diagnosticarem corretamente as doenças e agravos. Para isso, os profissionais deverão estar tecnicamente capacitados e dispor de recursos complementares para a confirmação da suspeita clínica. A correta e oportuna realização do diagnóstico e tratamento assegura a confiança da popula- ção em relação aos serviços, contribuindo para a eficiência do sistema de vigilância.

Normatização A definição de normas técnicas é imprescindível para a uniformização de proce- dimentos e a comparação de dados e informações produzidos pelo sistema de vigilância. Essas normas devem primar pela clareza e constar de manuais, ordens de serviço, materiais Tem especial importância a definição de caso de cada doença ou agravo, visando pa- dronizar os critérios diagnósticos para a entrada e classificação final dos casos no sistema. Em geral, os casos são classificados como suspeitos, compatíveis ou confirmados (labora- torialmente ou por outro critério), o que pode variar segundo a situação epidemiológica Definições de caso devem ser modificadas ao longo do tempo, por alterações na epi- demiologia da própria doença, para atender necessidades de ampliar ou reduzir a sensibili- dade ou especificidade do sistema, em função dos objetivos de intervenção e, ainda, para adequarem-se às etapas e metas de um programa especial de controle. Como exemplo, o programa de erradicação da poliomielite adotou, ao longo de seu curso, diferentes critérios As normas técnicas devem estar compatibilizadas em todos os níveis do sistema de

Vigilância Epidemiológica vigilância, para possibilitar a realização de análises consistentes, qualitativa e quantitativa- mente. Nesse sentido, a adaptação das orientações de nível central, para atender realidades estaduais diferenciadas, não deve alterar as definições de caso, entre outros itens que exigem padronização. O mesmo deve ocorrer com as doenças e agravos de notificação estadual exclusiva, em relação às normas de âmbito municipal.

Retroalimentação do sistema 1 Um dos pilares do funcionamento do sistema de vigilância, em qualquer de seus ní- veis, é o compromisso de responder aos informantes, de forma adequada e oportuna. Funda- mentalmente, essa resposta ? ou retroalimentação ? consiste no retorno regular de informa- ções às fontes produtoras, demonstrando a sua contribuição no processo. O conteúdo da informação fornecida deve corresponder às expectativas criadas nas fontes, podendo variar desde a simples consolidação dos dados até análises epidemiológicas complexas correla- cionadas com ações de controle. A credibilidade do sistema depende de que os profissionais de saúde e as lideranças comunitárias se sintam participantes e contribuintes. A retroalimentação do sistema materializa-se na disseminação periódica de informes epi- demiológicos sobre a situação local, regional, estadual, macrorregional ou nacional. Essa função deve ser estimulada em cada nível de gestão, valendo-se de meios e canais apropriados. A orga- nização de boletins informativos, destinados a dirigentes com poder de decisão, pode auxiliar na obtenção de apoio institucional e material para a investigação e controle de eventos sanitários. Além de motivar os notificantes, a retroalimentação do sistema propicia a coleta de subsídios para reformular normas e ações nos seus diversos níveis, assegurando a continui- dade e aperfeiçoamento do processo.

Avaliação dos sistemas de vigilância epidemiológica O sistema de vigilância epidemiológica mantém-se eficiente quando seu funciona- mento é aferido regularmente, para correções de rumo oportunas. A avaliação do sistema presta-se, ainda, para demonstrar os resultados obtidos com a ação desenvolvolvida, que Expressa-se a importância de um problema de saúde pública pelos seus indicadores de morbidade, mortalidade, incapacidade e custos atribuídos. Nesse sentido, o reconheci- mento da função de vigilância decorre, em última análise, da capacidade demonstrada em informar com precisão, a cada momento, a situação epidemiológica de determinada doença ou agravo, as tendências esperadas, o impacto das ações de controle efetivadas e a indicação de outras medidas necessárias. Os resultados do conjunto de ações desenvolvidas no siste- ma são também medidos pelos benefícios sociais e econômicos decorrentes, em termos de vidas poupadas, casos evitados, custos assistenciais reduzidos, etc. Informações como essas devem ser contrapostas às despesas operacionais do sistema.

Vigilância Epidemiológica A manutenção em funcionamento de um sistema de vigilância envolve variadas e complexas atividades, que devem ser acompanhadas e avaliadas continuamente, com vistas Avaliações periódicas devem ser realizadas em todos os níveis, com relação aos se- guintes aspectos, entre outros: atualidade da lista de doenças e agravos mantidos no sis- tema; pertinência das normas e instrumentos utilizados; cobertura da rede de notificação e participação das fontes que a integram; funcionamento do fluxo de informações; abran- gência dos tipos de dados e das bases informacionais utilizadas; organização da documen- tação coletada e produzida; investigações realizadas e sua qualidade; informes analíticos produzidos, em quantidade e qualidade; retroalimentação do sistema, quanto a iniciativas e instrumentos empregados; composição e qualificação da equipe técnica responsável; inte- ração com as instâncias responsáveis pelas ações de controle; interação com a comunidade científica e centros de referência; condições administrativas de gestão do sistema; e custos As medidas quantitativas de avaliação de um sistema de vigilância epidemiológica in- cluem sensibilidade, especificidade, representatividade e oportunidade; e as qualitativas, Sensibilidade é a capacidade de o sistema detectar casos; especificidade expressa a capacidade de excluir os ?não-casos?. A representatividade diz respeito à possibilidade de o sistema identificar todos os subgrupos da população onde ocorrem os casos. A opor- A simplicidade deve ser utilizada como princípio orientador dos sistemas de vigi- lância, tendo em vista facilitar a operacionalização e reduzir os custos. A flexibilidade se traduz pela capacidade de adaptação do sistema a novas situações epidemiológicas ou operacionais (inserção de outras doenças, atuação em casos emergenciais, implantação de normas atualizadas, incorporação de novos fatores de risco, etc.), com pequeno custo adi- cional. A aceitabilidade se refere à disposição de indivíduos, profissionais ou organizações, participarem e utilizarem o sistema. Em geral, a aceitação está vinculada à importância do problema e à interação do sistema com os órgãos de saúde e a sociedade em geral (partici- pação das fontes notificantes e retroalimentação).

Perspectivas Uma das características dos sistemas de vigilância epidemiológica é estar permanen- temente acompanhando o desenvolvimento científico e tecnológico por meio da articula- ção com a sociedade científica e formação de comitês técnicos assessores. Essa articulação é importante por possibilitar a atualização dinâmica das suas práticas mediante a incorpo- ração de novas metodologias de trabalho, avanços científicos e tecnológicos de prevenção (imunobiológicos, fármacos, testes diagnósticos, etc.) e aprimoramento das estratégias ope- racionais de controle. A rápida evolução das ferramentas computacionais, aliadas à redução dos seus custos, vem possibilitando o desenvolvimento de sistemas de informações mais

Vigilância Epidemiológica agéis que contribuem significativamente para tornar mais oportunas as intervenções neste A atual política de descentralização do sistema de saúde está proporcionando um salto qualitativo para a reorganização dos sistemas locais de vigilância epidemiológica (Anexo 1). As secretarias estaduais estão, cada vez mais, deixando de desempenhar o papel de exe- cutoras para assumir as responsabilidades de coordenação, supervisão e monitoramento Os profissionais de saúde têm como desafio atual trabalhar para o desenvolvimento 1 da consciência sanitária dos gestores municipais dos sistemas de saúde, para que passem a priorizar as ações de saúde pública e trabalhem na perspectiva de desenvolvimento da vigi- lância da saúde, que tem como um dos seus pilares de atuação a vigilância epidemiológica Nesta perspectiva, descreve-se no Anexo 2 deste capítulo o novo modelo de organiza- ção do sistema de vigilância epidemiológica, com a definição das principais atribuições das três esferas de governo.

Vigilância Epidemiológica Anexo 1 Portaria nº 2.325/GM Em, 8 de dezembro de 2003

Define a relação de doenças de notificação compulsória para O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e tendo em vista o disposto no art. 8º, inciso I, do Decreto nº 78.231, de 12 de agosto de 1976, e na Portaria nº 95/2001 do Ministério da Saúde, que regulamentam a notificação compulsória de doenças no País, e ainda considerando a necessidade de regulamentar os fluxos e a periodicidade dessas informações,

RESOLVE: Art. 1º Os casos suspeitos ou confirmados das doenças constantes no Anexo I desta Portaria são de notificação compulsória às Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e ao Parágrafo único. A ocorrência de agravo inusitado à saúde, independentemente de constar desta relação, deverá também ser notificada imediatamente às autoridades sanitá- Art. 2º A definição de caso, o fluxo e instrumentos de notificação para cada doença relacionada no Anexo I desta Portaria deverão obedecer à padronização definida pela Se- Art. 3º Os gestores municipais e estaduais do Sistema Único de Saúde poderão incluir outras doenças e agravos no elenco de doenças de notificação compulsória, em seu âmbito Parágrafo único. A inclusão de outras doenças e agravos deverá ser definida conjun- Art. 4º Fica delegada competência ao Secretário de Vigilância em Saúde para editar Art. 5º Fica revogada a Portaria nº 1.943/GM, de 18 de outubro de 2001, publicada no Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Vigilância Epidemiológica Anexo I. Lista nacional de agravos de notificação compulsória Botulismo Carbúnculo ou ?antraz? Cólera Coqueluche Leishmaniose tegumentar americana Leishmaniose visceral Leptospirose Malária Dengue Difteria Doença de Chagas (casos agudos) Doenças meningocócicas e outras meningites Meningite por Haemophilus in?uenzae Peste Poliomielite Paralisia ?ácida aguda Esquistossomose (em área não-endêmica) Febre amarela Febre do Nilo Febre maculosa Raiva humana Rubéola Síndrome da rubéola congênita Sarampo Febre tifóide Hanseníase Hantaviroses Hepatites virais Sí?lis congênita Síndrome da imunode?ciência adquirida (aids) Síndrome respiratória aguda grave Tétano Infeccção pelo vírus da imunode?ciência humana (HIV) em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical Tularemia 1

Vigilância Epidemiológica Anexo 2 O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) compreende o conjunto ar- ticulado de instituições do setor público e privado, componente do Sistema Único de Saúde (SUS), que, direta ou indiretamente, notifica doenças e agravos, presta serviços a grupos populacionais ou orienta a conduta a ser tomada para o controle dos mesmos. Reorganização do Sistema de Vigilância Epidemiológica: desde a implantação do SUS, o SNVE vem passando por profunda reorganização operacional, para adequar-se aos prin- cípios de descentralização e de integralidade da atenção à saúde. Esse processo foi bastante impulsionado a partir das Portarias nº 1.399/GM, de 15/12/99, e nº 950, de 23/12/99. Estes instrumentos legais instituíram o repasse fundo-a-fundo dos recursos do governo federal para o desenvolvimento das atividades de epidemiologia, vigilância e controle de doenças, rompendo os mecanismos de repasses conveniais e por produção de serviços. Além disso, estabeleceu os requisitos e atividades mínimas de responsabilidade municipal, a definição do teto de recursos financeiros e a transferência de recursos humanos dos níveis federal e A definição do teto financeiro para estados e municípios considerou: diferenças epide- miológicas regionais e operacionais (três diferentes estratos); valores diferenciados, de acor- do com a extensão territorial do município; e acréscimo de um valor fixo per capita para os municípios que assumem a gestão das ações de vigilância e controle de doenças. As referi- das portarias estabelecem as competências da União, estados, Distrito Federal e municípios; as condições para certificação dos diferentes níveis, na gestão das ações de epidemiologia e controle de doenças; a PPI (Programação Pactuada Integrada) como eixo de negociação das ações desta área, a forma de repasse fundo-a-fundo, a partir da certificação dos estados e municípios; descentralizam as atividades de controle de endemias, anteriormente sob a res- ponsabilidade executiva da Funasa; e recomendam a articulação dos serviços de vigilância epidemiológica com o Programa Saúde da Família, entre outras disposições. São reconhecidas as dificuldades existentes nos municípios para assegurar o pleno desenvolvimento de um sistema de vigilância epidemiológica sensível e efetivo. Há insu- ficiência de recursos humanos, resistências institucionais ao processo de descentralização, incipiente capacidade instalada para diagnóstico, investigação e implementação de ações de controle e, ainda, limitações dos recursos disponíveis para o setor saúde. Não obstante, os instrumentos legais específicos instituídos representam importante avanço no SUS, por propiciar a capacitação e ampliação das equipes de profissionais que atuam em vigilância epidemiológica, elevando a capacidade da análise de informações e execução das ações dos municípios, conferindo maior agilidade ao desencadeamento de ações decorrentes. Os resultados das estratégias adotadas poderão ser maximizados pela atuação com- petente das Comissões Bipartites e dos Conselhos Sociais de cada sistema local de saúde. Além disso, a flexibilidade parcial do uso dos recursos do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças pode propiciar a construção de modelos de gestão, pautados no conceito de vigilância à saúde, com vistas a impulsionar o processo de atenção integral à saúde da população brasileira.

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias A ocorrência de casos novos de uma doença (transmissível ou não) ou agravo (inu- sitado ou não), passíveis de prevenção e controle pelos serviços de saúde, indica que a po- pulação está sob risco e pode representar ameaças à saúde que precisam ser detectadas e controladas ainda em seus estágios iniciais. Uma das possíveis explicações para que tal situação se concretize encontra-se no controle inadequado de fatores de risco, por falhas na assistência à saúde e/ou medidas de proteção, tornando imperativa a necessidade de seu esclarecimento para que sejam adotadas as medidas de prevenção e controle pertinentes. Nestas circunstâncias, a investigação epidemiológica de casos e epidemias constitui ativida- de obrigatória de qualquer sistema local de vigilância epidemiológica.

2 A investigação epidemiológica deve ser iniciada imediatamente após a notificação de casos isolados ou agregados de doenças/agravos, quer sejam suspeitos, clinicamente decla- rados ou mesmo contatos, para os quais, as autoridades sanitárias considerem necessário dispor de informações complementares.

Investigação epidemiológica é um trabalho de campo, realizado a partir de casos noti- ficados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que tem por principais objetivos: identificar a fonte de infecção e o modo de transmissão; os grupos expostos a maior risco e os fatores de risco; bem como confirmar o diagnóstico e determinar as principais características epidemiológicas. O seu propósito final é orientar medidas de controle para impedir a ocorrência de novos casos.

A necessidade de uma resposta rápida, para que as medidas de controle possam ser instituídas, muitas vezes determina que alguns procedimentos utilizados não apresentem o rigor necessário para o estabelecimento de uma relação causal. Portanto, embora a investi- gação epidemiológica de campo apresente diversas semelhanças com a pesquisa epidemio- lógica, distingue-se desta principalmente por duas diferenças importantes: · as investigações epidemiológicas de campo iniciam-se, com freqüência, sem hipó- tese clara. Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulação de hipóteses que posteriormente deverão ser testadas por meio de estudos analíticos - · quando ocorrem problemas agudos que implicam em medidas imediatas de proteção à saúde da comunidade, a investigação de campo deve restringir a coleta dos dados e agilizar sua análise, com vistas ao desencadeamento imediato das ações de controle.

A gravidade do evento representa um fator que condiciona a urgência no curso da in- vestigação epidemiológica e na implementação de medidas de controle. Em determinadas si- tuações, especialmente quando a fonte e o modo de transmissão já são evidentes, as ações de controle devem ser instituídas durante ou até mesmo antes da realização da investigação. A orientação do tratamento dos pacientes e, principalmente, a definição e adequação das medidas de controle, que devem ser adotadas em tempo hábil, ou seja, antes que o evento atinja maiores dimensões, dependem fundamentalmente das informações coletadas durante a investigação. Assim, esta atividade da vigilância epidemiológica deve ser entendi-

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias da como um desafio para a resolução de um problema de saúde individual, de algum modo relacionado a outros indivíduos da comunidade e que, portanto, pode estar representando Uma investigação epidemiológica envolve o exame do doente e de seus contatos, com detalhamento da história clínica e de dados epidemiológicos, além da coleta de amostras para laboratório (quando indicada), busca de casos adicionais, identificação do(s) agente(s) infeccioso(s) quando se tratar de doença transmissível, determinação de seu modo de trans- missão ou de ação, busca de locais contaminados ou de vetores e identificação de fatores que tenham contribuído para a ocorrência dos casos. O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes é fundamental, pois, dependendo da enfermidade, pode-se identificar suas formas iniciais e instituir rapidamente o tratamento (com maior probabilidade de sucesso) ou proceder o isolamento, visando evitar a progressão da doença na comunidade. Pode-se dizer, de modo sintético, que uma investigação epidemiológica de campo con- siste na repetição das etapas listadas a seguir, até que os objetivos sejam alcançados: · definição e coleta das informações necessárias para testar as hipóteses; · reformulação das hipóteses preliminares, caso não sejam confirmadas, e comprova- · definição e adoção de medidas de prevenção e controle, durante todo o processo.

De modo geral, quando da suspeita de doença transmissível de notificação compul- sória, o profissional da vigilância epidemiológica deve buscar responder várias questões essenciais para o controle da doença. Dentre elas, destacam-se: Investigação epidemiológica Questões a serem respondidas Informações produzidas Trata-se realmente de casos da doença que se suspeita? Con?rmação do diagnóstico Identi?cação de características biológicas, ambientais e sociais A partir do quê ou de quem foi contraída a doença? Fonte de infecção Como o agente da infecção foi transmitido aos doentes? Modo de transmissão Outras pessoas podem ter sido infectadas/afetadas Determinação da abrangência da transmissão A quem os casos investigados podem ter transmitido Identi?cação de novos casos/contatos/ a doença? comunicantes Que fatores determinaram a ocorrência da doença ou podem contribuir para que os casos possam transmitir Identi?cação de fatores de risco Durante quanto tempo os doentes podem transmitir a doença? Determinação do período de transmissibilidade Como os casos encontram-se distribuídos no espaço Determinação de agregação espacial e/ou temporal dos casos Como evitar que a doença atinja outras pessoas ou se dissemine na população? Medidas de controle

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias O profissional responsável pela investigação epidemiológica deve estar atento para orientar seu trabalho na perspectiva de buscar respostas às questões acima referidas. Deve entender, ainda, que muitos passos desta atividade são realizados de modo simultâneo e que a ordem aqui apresentada deve-se apenas a razões didáticas.

Investigação de casos de uma doença Em geral, os pacientes que apresentam quadro clínico compatível com doença incluída 2 na lista de notificação compulsória, ou algum agravo inusitado, necessitam de atenção espe- cial tanto da rede de assistência à saúde quanto dos serviços de vigilância epidemiológica, os quais devem ser prontamente disponibilizados. Salientam-se, portanto, os procedimentos a Assistência médica ao paciente - primeira providência a ser tomada no sentido de minimizar as conseqüências do agravo para o indivíduo. Quando a doença for de transmis- são pessoa a pessoa, o tratamento contribui para reduzir o risco de transmissão. Portanto, dependendo da magnitude do evento, a equipe de vigilância epidemiológica deve buscar articulação com os responsáveis pela rede de assistência à saúde, para que seja organizado Qualidade da assistência - verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar assistência adequada e oportuna, de acordo com as Proteção individual - quando necessário, adotar medidas de isolamento, consideran- do a forma de transmissão da doença (entérica, respiratória, reversa, etc.). Proteção da população - logo após suspeita diagnóstica, adotar as medidas de con- trole coletivas específicas para cada tipo de doença.

Os fundamentos de uma investigação de campo são aplicados tanto para o esclareci- mento da ocorrência de casos como de epidemias. Várias etapas são comuns a ambas situações, sendo que para a segunda alguns procedimentos complementares são ne- cessários. Para facilitar o trabalho dos profissionais, apresenta-se em primeiro lugar o roteiro de investigação de casos, com as atividades comuns a qualquer investigação epidemiológica de campo, inclusive de epidemias. Posteriormente, são descritas as etapas específicas para esta última situação.

Roteiro de investigação de casos Neste item, são descritas de forma sucinta as várias etapas de uma investigação epide- miológica. Embora apresentadas em seqüência, algumas delas são desenvolvidas paralela e simultaneamente, visto tratar-se de um processo dinâmico.

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Etapa 1. Coleta de dados sobre os casos Em geral, as unidades de saúde dispõem de formulários padronizados do Sinan (Ficha de Investigação Epidemiológica) para a maioria das doenças incluídas no sistema de vigilância epidemiológica (ver como exemplo a Ficha Epidemiológica de Dengue no Anexo 1).

Quando se tratar de evento inusitado, uma ficha de investigação especial deverá ser elaborada, considerando-se as características clínicas e epidemiológicas da doença/ agravo suspeito.

O preenchimento desta ficha deve ser muito cuidadoso, registrando-se com o máximo de exatidão possível as informações de todos os seus campos. O investigador poderá acrescen- tar novos itens que considere relevantes. O espaço reservado para ?observações? deve ser utili- zado para anotar informações adicionais que possam ajudar no esclarecimento do evento. Dados obtidos mediante entrevista com o paciente, familiares, médicos e outros in- formantes: Identificação do paciente - nome, idade, sexo, estado civil, profissão, local de traba- Anamnese e exame físico - data de início dos primeiros sintomas, história da mo- léstia atual, antecedentes mórbidos, antecedentes vacinais, mudanças de hábitos nos dias Suspeita diagnóstica - na pendência de dados complementares para firmar o diag- nóstico, devem ser formuladas as principais suspeitas visando possibilitar a definição de medidas de controle preliminares e a solicitação de exames laboratoriais; Meio ambiente - depende do tipo de doença investigada. Por exemplo, se a suspeita for uma doença de veiculação hídrica são essenciais as informações sobre o sistema de abas- tecimento e o tratamento de água, bem como o destino de resíduos líquidos, sólidos e lixo, alagamentos, chuvas; em outros casos, podem estar envolvidos insetos vetores, inseticidas Exames laboratoriais - devem ser solicitados com vistas ao esclarecimento do diag- nóstico do paciente, fontes de contaminação, veículo de transmissão e pesquisa de vetores, É importante salientar que embora os exames laboratoriais representem importante contribuição para a conclusão diagnóstica, em muitas ocasiões não se faz necessário aguar- dar os seus resultados para dar início às medidas de controle.

Etapa 2. Busca de pistas Esta é uma etapa essencial da investigação epidemiológica, pois visa buscar subsídios que permitirão responder a várias das questões formuladas. Cabe ao investigador, conside- rando os dados já coletados nas etapas anteriores, estabelecer que outras informações são im- portantes para o esclarecimento do evento, sendo relevante para este raciocínio identificar: · fontes de infecção (a exemplo de água, alimentos, ambiente insalubre, etc.);

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias · faixa etária, sexo, raça e grupos sociais mais acometidos (características biológicas · possibilidade da existência de vetores ligados à transmissão da doença; · fatores de risco: época em que ocorreu (estação do ano); ocupação do indivíduo; si- tuação de saneamento na área de ocorrência dos casos (fonte de suprimento de água, destino dos dejetos e do lixo, etc.); outros aspectos relevantes das condições de vida 2 nas áreas de procedência dos casos (hábitos alimentares, aspectos socioeconômicos, etc.); potenciais riscos ambientais (físicos, químicos, biológicos, etc.).

As equipes de outras áreas devem ser acionadas para troca de informações e comple- mentação de dados a serem utilizados nas análises (parciais e final), no sentido de permitir uma caracterização mais abrangente do evento e orientar os passos seguintes da investi- gação. Ou seja, a avaliação dessas e de outras variáveis, em seu conjunto, fornecerão as pistas que contribuirão para a identificação do problema e a tomada de medidas mais espe- cíficas orientadas para o seu controle.

Etapa 3. Busca ativa de casos O propósito desta etapa é identificar casos adicionais (secundários ou não) ainda não notificados ou aqueles oligossintomáticos que não buscaram atenção médica, e tem como finalidade: · ampliar o espectro das medidas de controle.

Para isso, deve-se identificar e proceder a investigação de casos similares no espaço geográfico onde houver suspeita da existência de contatos e/ou fonte de contágio ativa. Esta busca de casos pode ser restrita a um domicílio, rua ou bairro e/ou ser realizada em todas as unidades de saúde (centros, postos de saúde, consultórios, clínicas privadas, hospitais, laboratórios, etc.), ou ainda ultrapassar as barreiras geográficas de municípios ou estados, conforme as correntes migratórias ou características dos veículos de transmissão.

Etapa 4. Processamento e análises parciais dos dados Na medida em que se dispor de novos dados/informações, deve-se sempre proceder análises parciais visando definir o passo seguinte, até que a conclusão da investigação e as medidas de controle tenham se mostrado efetivas. A consolidação, análise e interpretação dos dados disponíveis devem considerar as características de pessoa, tempo, lugar e os aspectos clínicos e epidemiológicos, para a formulação de hipóteses quanto ao diagnósti- co clínico, fonte de transmissão, potenciais riscos ambientais e efetividade das medidas de controle adotadas até o momento.

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Quando a investigação não se referir a casos isolados, os dados colhidos deverão ser consolidados em tabelas, gráficos, mapas da área em estudo, fluxos de pacientes e outros. Essa disposição fornecerá uma visão global do evento, permitindo a avaliação de acordo com as variáveis de tempo, espaço e pessoas (quando? onde? quem?), possível relação cau- sal (por quê?), e deverá ser comparada com a informação referente a períodos semelhantes Uma vez processados, os dados deverão ser analisados criteriosamente. Quanto mais oportuna e adequada for a análise, maior será a efetividade desta atividade, pois orientará com mais precisão o processo de decisão-ação.

Etapa 5. Encerramento de casos Nesta etapa da investigação epidemiológica, as fichas epidemiológicas de cada caso devem ser analisadas visando definir qual critério (clínico-epidemiológico-laboratorial; clí- nico-laboratorial; clínico-epidemiológico) foi ou será empregado para o diagnóstico final, considerando as definições de caso específicas para cada doença, de acordo com as instru- ções constantes neste Guia.

Etapa 6. Relatório ?nal Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório que inclua a des- crição do evento (todas as etapas da investigação), destacando-se: · causa da ocorrência, indicando, inclusive, se houve falhas da vigilância epidemiológi- ca e/ou dos serviços de saúde e quais providências foram adotadas para sua correção; · se as medidas de prevenção implementadas em curto prazo estão sendo executadas; · descrição das orientações e recomendações, a médio e longo prazos, a serem instituí- · alerta às autoridades de saúde dos níveis hierárquicos superiores, nas situações que coloquem sob risco outros espaços geopolíticos.

Em situações de eventos inusitados, após a coleta dos dados dos primeiros casos, deve-se padronizar o conjunto de manifestações clínicas e evidências epidemiológi- cas, definindo-se o que será considerado como ?caso?.

Este documento deverá ser enviado aos profissionais que prestaram assistência médica aos casos, bem como aos participantes da investigação clínica e epidemiológica, represen- tantes da comunidade, autoridades locais, administração central dos órgãos responsáveis pela investigação e controle do evento.

Investigação de surtos e epidemias Os primeiros casos de uma epidemia, em uma determinada área, sempre devem ser submetidos à investigação em profundidade. A magnitude, extensão, natureza do evento,

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias forma de transmissão e tipo de medidas de controle indicadas (individuais, coletivas ou ambientais) são alguns elementos que orientam a equipe sobre a necessidade de investigar O principal objetivo da investigação de uma epidemia ou surto de determinada doen- ça infecciosa é identificar formas de interromper a transmissão e prevenir a ocorrência de novos casos. As epidemias também devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigação permite a identificação de novas questões a serem objeto de pesquisas, e seus resultados poderão contribuir para o aprimoramento das ações de controle. É essencial a detecção precoce de epidemias/surtos para que as medidas de controle 2 sejam adotadas oportunamente, de modo que grande número de casos e óbitos possam ser prevenidos. Além da prevenção de novos casos e surtos, a investigação desse tipo de evento pode contribuir para a descoberta de novos agentes, novas doenças e novos tratamentos, além de ampliar o conhecimento sobre novas doenças e as já conhecidas e fazer com que a população passe a ter mais confiança no serviço público de saúde.

Epidemia ? elevação do número de casos de uma doença ou agravo, em determinado lugar e período de tempo, caracterizando de forma clara um excesso em relação à Surto ? tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma área geográfica pequena e bem delimitada ou a uma população institucionalizada (creches, quartéis, escolas, etc.).

Planejamento do trabalho de campo Antes de iniciar o trabalho de investigação, os profissionais da vigilância epidemioló- gica deverão procurar apreender o conhecimento disponível acerca da doença que se sus- peita estar causando a epidemia, e ainda: · verificar o material e equipamentos necessários para realizar a investigação; · prever a necessidade de viagens, insumos e outros recursos que dependam de apro- · definir, junto aos superiores, seus papéis no processo de investigação (executor, as- · constituir equipes multiprofissionais, se necessário. Nestes casos, o problema e as atividades específicas a serem desenvolvidas deverão ser discutidos previamente em · a equipe deve partir para o campo com informações acerca do encaminhamento de pacientes para tratamento (unidades básicas e de maior complexidade, quan- do indicado), material para coleta de amostras biológicas, roteiro de procedimento de coletas, procedimentos para transporte de amostras, laboratórios de referências, dentre outras.

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Roteiro de investigação de epidemia ou surto

Etapa 1. Con?rmação do diagnóstico da doença Quando da ocorrência de uma epidemia, torna-se necessário verificar se a suspeita diagnóstica inicial enquadra-se na definição de caso suspeito ou confirmado da doença em questão, à luz dos critérios definidos pelo sistema de vigilância epidemiológica (vide capítulos específicos deste Guia). Para isso, deve-se proceder, imediatamente, as etapas 1 e 2 apresentadas no roteiro de investigação de casos, pois os dados coletados nestas etapas servirão tanto para confirmar a suspeita diagnóstica como para fundamentar os demais passos da investigação da epidemia.

Deve-se estar atento para que, na definição de caso, não seja incluída uma exposição ou fator de risco que se deseja testar.

Em geral, no início da investigação, emprega-se uma definição de caso mais sensível, que abrange casos confirmados e prováveis (e até mesmo os possíveis), a fim de facilitar a identificação, a extensão do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode levar a hipóteses importantes. Somente quando as hipóteses se tornarem mais claras o investigador utilizará uma definição mais específica e restrita. Neste caso, por terem sido excluídos os ?falsos-positivos?, será possível testar hipóteses aplicando o instrumental Para doenças incluídas no Sistema de Vigilância Epidemiológica utilizam-se as defini- ções padronizadas encontradas nos itens específicos deste Guia. Quando se tratar de agravo inusitado, após a coleta de dados clínicos e epidemiológicos, estabelece-se uma definição de ?caso? com sensibilidade suficiente para identificar o maior número de suspeitos. Esta definição também poderá ser aperfeiçoada no decorrer da investigação, quando já se dis- puser de mais informações sobre as manifestações clínicas da doença, área de abrangência De acordo com a suspeita, um plano diagnóstico deve ser definido para orientar a coleta de material para exames laboratoriais, envolvendo, a depender da doença, amostra prove- niente dos indivíduos (fezes, sangue, líquor, etc.) e do ambiente (água, vetores, mechas, etc.).

Etapa 2. Con?rmação da existência de epidemia ou surto O processo de confirmação de uma epidemia ou surto envolve o estabelecimento do diagnóstico da doença e do estado epidêmico - o qual diz respeito a uma situação dinâmica e transitória, ainda que possa ser prolongada, caracterizada pela ocorrência de um número infreqüente de casos em dado momento e lugar. Considerando-se que freqüência inusita- da, tempo e lugar são aspectos fundamentais para estabelecer fidedignamente um estado epidêmico, torna-se imprescindível conhecer a freqüência habitual (nível endêmico) desses casos naquele lugar e período. A confirmação decorre da comparação dos coeficientes de incidência (ou do número de casos novos) da doença no momento da ocorrência do evento investigado com aqueles usualmente verificados na mesma população (ver Anexo 2).

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Quando do diagnóstico de uma epidemia, faz-se importante observar os cuidados ne- cessários para o descarte de uma série de outras circunstâncias que não uma epidemia, as quais podem explicar porque o número de casos da doença superou o valor esperado, tais como: · alteração no conhecimento da doença que resulte no aumento da sensibilidade · variação sazonal;

2 · implantação ou implementação de programa de saúde que resulte no aumento da sensibilidade de detecção de casos.

Breve análise da tendência temporal da doença deve ser realizada imediatamente, para que se disponha de uma síntese de sua história natural (a doença vinha apresentando ten- dência estacionária, ascendente, descendente ou com oscilação periódica?).

Etapa 3. Caracterização da epidemia As informações disponíveis devem ser organizadas de forma a permitir analisar al- gumas características e responder questões relativas à sua distribuição no tempo, lugar e pessoa. Por exemplo: Relativas ao tempo - Qual o período provável de exposição?

Como o período de incubação das doenças é variável, a curva epidêmica (represen- tação gráfica da distribuição dos casos ocorridos durante o período epidêmico, de acordo com a data do início da doença) expressa a dispersão dos períodos de incubação individuais, em torno de uma média na qual a maioria dos casos está agrupada (ver Anexos 3 e 4). Um aspecto importante a ser considerado na construção desta curva é a escolha do intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Na escolha desse intervalo, um critério útil é que o mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do período de incubação da doença em questão.

Relativas ao lugar (distribuição espacial) - Qual a distribuição geográfica predominante? Bairro de residência, escola, local de trabalho ou outra?

A análise espacial permite identificar se o surto/epidemia afeta uniformemente toda a área, ou se há locais que concentram maior número de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuição apresenta uma concentração dos mesmos em determinado ponto, isto sugere que a água, alimento ou outras fontes comuns, possam ser os possíveis veículos de transmissão.

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Relativas às pessoas - Quais são os grupos, segundo o sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer? - Que outras características distinguem os indivíduos afetados da população geral?

A descrição dos casos deve considerar as características individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitário, estado civil), atividades (trabalho, esporte, práticas religiosas, costumes, etc.) e condições de vida (estrato social, condições ambientais, situação econômica).

A caracterização de uma epidemia é muito útil para a elaboração de hipóteses com vistas à identificação das fontes e modos de transmissão, além de auxiliar na determi- nação de sua duração.

Etapa 4. Formulação de hipóteses preliminares Embora, na realidade, o desenvolvimento de conjecturas ocorra desde o momento de conhecimento da epidemia, a leitura das informações relativas à pessoa, tempo e lugar As hipóteses devem ser testáveis, uma vez que esta avaliação constitui uma das etapas Hipóteses provisórias são elaboradas com base nas informações obtidas anteriormente (análise da distribuição segundo características de pessoa, tempo e lugar) e na análise da curva epidêmica, já que esta representa um fato biológico a partir do qual pode-se extrair uma série de conclusões, tais como: se a disseminação da epidemia ocorreu por veículo comum, por transmissão pessoa a pessoa ou por ambas as formas; provável período de ex- posição dos casos às fontes de infecção; período de incubação; provável agente causal. Pela curva epidêmica do evento pode-se perceber se o período de exposição foi curto ou longo, se a epidemia está em ascensão ou declínio e se tem períodos (dias, meses) de No contexto da investigação de uma epidemia, as hipóteses são formuladas com vistas a determinar a fonte de infecção, o período de exposição dos casos à mesma, o modo de transmissão, a população exposta a um maior risco e o agente etiológico. De maneira geral, a hipótese relativa à fonte de infecção e modo de transmissão pode ser comprovada quando: · a taxa de ataque para expostos for maior que para não expostos e a diferença entre · nenhum outro modo de transmissão pode determinar a ocorrência de casos com mesma distribuição geográfica e etária.

Avaliação de hipóteses ? quando as evidências epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e ambientais são suficientes para apoiar as hipóteses, torna-se desnecessário o seu teste formal pois os fatos estabelecidos são suficientes. Entretanto, quando as circunstâncias são

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias menos evidentes, deve-se lançar mão da epidemiologia analítica cuja característica princi- pal é a utilização de um grupo de comparação. Nesta circunstância podem ser empregados os estudos tipo caso-controle. Ressalte-se que estas estratégias são também utilizadas para o refinamento de hipóteses inicialmente não bem fundamentadas ou quando da necessidade de estudos adicionais.

Etapa 5. Análises parciais Em cada etapa da investigação e com periodicidade definida de acordo com a mag- nitude e gravidade do evento (diária, semanal, mensal), deve-se realizar os seguintes pro- 2 cedimentos: · consolidação dos dados disponíveis, de acordo com as características de pessoa, · formulação de hipóteses quanto ao diagnóstico clínico, fonte de transmissão e po- · identificação de informações adicionais, necessárias para a elucidação das hipóteses · identificação de informações adicionais, necessárias para a avaliação da efetividade · definição de outras medidas de controle, quando necessárias.

Etapa 6. Busca ativa de casos Objetiva reconhecer e proceder a investigação de casos similares no espaço geográfico onde haja suspeita da existência de contatos e/ou fonte de contágio ativa, cuja abrangên- cia, conforme descrito na investigação de caso, é mais ou menos ampla em função dos dados coletados nas etapas anteriores. Caso necessário, as equipes de outras áreas devem ser acionadas para troca de informações e complementação de dados a serem utilizados nas análises (parciais e final), visando caracterizar o evento e orientar os novos passos da investigação.

Etapa 7. Busca de dados adicionais Quando necessário, pode-se conduzir uma investigação minuciosa de todos os casos ou de amostra representativa dos mesmos, visando esclarecer/fortalecer as hipóteses iniciais.

Etapa 8. Análise ?nal Os dados coletados são consolidados em tabelas, gráficos, mapas da área em estudo e fluxos de pacientes. Essa disposição fornece uma visão global do evento, permitindo a avalia- ção de acordo com as variáveis de tempo, espaço, pessoa (quando? onde? quem?) e a relação causal (por quê?) que deverá ser comparada com períodos semelhantes de anos anteriores. É importante lembrar que em situações epidêmicas, além das freqüências simples, torna-se necessário calcular os indicadores epidemiológicos (coeficientes de incidência,

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias letalidade e mortalidade). Uma vez processados, os dados deverão ser analisados criteriosa- mente. Quanto mais oportuna e adequada for a análise, maiores serão as possibilidades de Caso as informações não sejam suficientes para uma conclusão sobre o mecanismo causal do evento, em algumas situações deve-se proceder ou sugerir a realização de pesqui- sa epidemiológica (caso-controle, prevalência) capaz de verificar a existência de associações ou mesmo testar as hipóteses levantadas.

Etapa 9. Medidas de controle Logo após a identificação das fontes de infecção, modo de transmissão e população exposta a elevado risco de infecção, devem ser recomendadas as medidas adequadas de controle, bem como um relatório circunstanciado, a ser amplamente divulgado a todos os Na realidade, quando se conhece a fonte de um surto/epidemia, as medidas de contro- le devem ser imediatamente implementadas, pois este é o objetivo primordial da maioria das investigações epidemiológicas. As medidas podem ser direcionadas para qualquer elo da cadeia epidemiológica, quer seja o agente, fonte ou reservatórios específicos, visando interromper a cadeia de transmissão ou reduzir a susceptibilidade do hospedeiro.

Etapa 10. Relatório ?nal Os dados da investigação devem ser sumarizados em relatório que contenha a descri- ção do evento (todas as etapas da investigação), incluindo tabelas e gráficos, e as principais conclusões e recomendações, das quais destacam-se: · causa da ocorrência, indicando, inclusive, se houve falhas da vigilância epidemioló- gica e/ou dos serviços de saúde e que providências foram ou serão adotadas para a · se as medidas de prevenção implementadas a curto prazo estão sendo executadas; · descrição das orientações e recomendações, a médio e longo prazos, a serem instituí- · alerta às autoridades de saúde dos níveis hierárquicos superiores, naquelas situações que coloquem sob risco outros espaços geopolíticos.

Etapa 11. Divulgação O relatório deve ser enviado aos profissionais que prestaram assistência médica aos casos, aos participantes da investigação clínica e epidemiológica, aos representantes da co- munidade, às autoridades locais e à administração central dos órgãos responsáveis pela investigação e controle do evento. Sempre que possível, quando se tratar de surto ou agravo inusitado, deve-se divulgar, por boletins, um resumo da investigação.

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Características da investigação de surtos de doença transmitida por alimento (DTA)

Os surtos de doença transmitida por alimento (DTA) possuem características que de- mandam procedimentos especiais. Muitas vezes, é difícil estabelecer a etiologia da doença, pois em geral estes surtos são produzidos por vários agentes etiológicos e se expressam por variadas manifestações clínicas. Por esta razão, diferentemente das outras doenças também importantes para o Sistema de Vigilância Epidemiológica, não há definições de casos prees- tabelecidas. A notificação de casos só se torna obrigatória quando da suspeita de ocorrência 2 Os propósitos fundamentais desta investigação são determinar as circunstâncias nas quais o surto foi produzido e obter informações que possam orientar as medidas necessá- rias para evitar novos casos. As atividades desenvolvidas envolvem, basicamente, comen- sais, definição de caso e coleta de amostras clínicas, bromatológicas e toxicológicas, além da inspeção sanitária. Como em outras situações epidêmicas, os dados devem ser continua- mente analisados para possibilitarem, paralelamente à investigação, a adoção de medidas de O DTA será registrado no formulário Inquérito Coletivo de Surto de Doença Trans- Investigações deste tipo de evento envolvem, obrigatoriamente, desde o primeiro mo- mento, as vigilâncias epidemiológica e sanitária, e na maioria das vezes profissionais de outros setores, tais como do Ministério da Agricultura, da indústria de alimentos (empre- sas produtoras, fornecedoras e distribuidoras) e de companhias de abastecimento de água, As seguintes orientações devem ser feitas no momento da notificação: · evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos ou vendidos; · guardar sob refrigeração todas as sobras de alimentos, na forma em que se encon- tram acondicionados, até a chegada do grupo encarregado da investigação; · preservar as embalagens e respectivos acondicionamentos, quando a suspeita estiver · orientar os doentes a não se automedicarem, mas, sim, a procurarem o serviço de saúde.

Planejamento das atividades Por se tratar de evento muitas vezes grave, súbito e de curta duração, é essencial o rápido e adequado planejamento das atividades a serem desenvolvidas, logo que se tenha o conhecimento da suspeita, atentando-se especificamente para: · avaliar o quadro clínico dos doentes, principalmente dos mais graves, visando a ob- tenção de informações que orientem as hipóteses diagnóstica e terapêutica; · providenciar o meio de transporte (se necessário), os formulários e o material neces- sário à coleta de amostras;

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias · constituir uma equipe para participar da investigação e discutir, conjuntamente, so- · informar a ocorrência do surto ao laboratório de referência para que prepare-se para · iniciar rapidamente a investigação e coletar as amostras antes que os doentes rece- · informar nível hierárquico superior.

Em surtos de grande magnitude, a investigação pode ser feita por amostragem. Na impossibilidade de realizar tal procedimento, deve-se entrevistar o maior número possível de comensais.

Roteiro da investigação de DTA A metodologia da investigação epidemiológica é a mesma apresentada para os casos e epidemias. A seguir, detalhamos informações e procedimentos específicos para as etapas de eventos relacionados à toxiinfecção alimentar.

Etapas 1 e 2 Confirmação do diagnóstico da doença e existência do surto: diagnosticar a doença e identificar o(s) agente(s) etiológico(s) - obter dados sobre os comensais (doentes e não doentes), alimentos ingeridos (tipo, procedência, manipulação, acondicionamento), defini- ção de caso para o evento específico (considerando quadro clínico, período de incubação, tempo e lugar), coleta de amostras clínicas (de doentes, não doentes, manipuladores usuais e não usuais), inspeção sanitária (inspeção da cozinha e de manipuladores) e coleta de Em seguida, verificar: · circunstâncias que envolveram o acidente.

Para a identificação do agente causal, pode-se lançar mão de duas estratégias: · reduzir ao mínimo a lista de alimentos suspeitos, considerando cuidadosamente sua qualidade e as circunstâncias: bom meio de cultura (leite, cremes, etc.); exposição a temperatura ambiente; manipulação inadequada; oportunidades de contaminação; · realizar inquérito epidemiológico individual entre doentes e não doentes, incluindo coleta de material para exames (única possibilidade para se fazer diagnóstico labo- ratorial na ausência de sobras de alimentos).

Confirmação da existência do surto ? as DTA podem apresentar-se tanto sob a forma de um surto resultante de exposição maciça comum de curta duração (partilhamento de

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias refeição em situações especiais: casamentos, aniversários, reuniões, etc.) ou como exposi- ção maciça comum prolongada (provocada por partida de alimento contaminado, acidente Recomenda-se que sejam investigados: · os estabelecimentos onde o alimento suspeito foi preparado e consumido, particu- larmente: ? a procedência e método de preparação dos alimentos constantes do cardápio; ? os métodos de armazenamento dos alimentos de fácil decomposição (antes e de- 2 ? a presença no corpo dos empregados de lesões nas mãos ou em qualquer parte ? a evidência da presença de insetos e roedores.

· as pessoas que estavam ou supunha-se estar presentes quando os alimentos suspeitos foram servidos e consumidos (anotar dados na ficha específica): ? identificar os alimentos ingeridos até 48 horas antes do aparecimento dos sinto- mas (na suspeita de febre tifóide, este período deve ser de 7-21 dias); ? verificar os dados clínicos e epidemiológicos.

· os pacientes hospitalizados ou atendidos por médico particular: ? obter dados relativos a sintomas, laboratoriais e diagnóstico e tratamento.

Etapas 3 e 4 Caracterização da epidemia e formulação de hipóteses preliminares: · identificar a população acometida e/ou sob risco, de acordo com a característica do evento: comensais, não comensais, população que utiliza a mesma fonte de abasteci- mento de água, rastreamento da rede de distribuição do(s) alimento(s) suspeito(s), identificação dos consumidores deste(s) alimento(s) segundo o local de ocorrência e registro dos casos diagnosticados considerando a data de aparecimento dos sinto- · a partir dos dados coletados, formular hipóteses considerando os fatores de risco · coletar amostras para exames laboratoriais (bromatológicos, toxicológicos, bacterio- lógicos) dos indivíduos (casos e não casos) e do ambiente, orientadas pelas hipóteses inicialmente formuladas.

Etapas 5, 6 e 7 Análise parcial, busca ativa de casos e de dados adicionais: · verificar se as hipóteses formuladas estão consistentes com os dados coletados e se

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias as medidas de controle e tratamento adotadas são consonantes com a possível fonte de infecção, modo de transmissão, possível agente causal, etc. Após esta análise pre- liminar, determinar se há necessidade de se realizar busca ativa de casos, de acordo · contatar com a pessoa/instituição responsável pela organização do evento (se a sus- peita ocorreu em casamento, aniversário, confraternização, seminário, etc.) ou com os organismos responsáveis pelo abastecimento de água e/ou produção, armazena- mento e distribuição dos alimentos suspeitos.

Teste de hipótese ? dependendo do tipo, magnitude e abrangência do evento, muitas vezes faz-se necessário realizar um estudo de caso-controle para testar as hipóteses. Nestas situações, deve-se: · definir caso e não-caso: não incluir os fatores de risco que se deseja testar na defini- · definir o instrumento de coleta de informações (que pode ser a Ficha Individual de Investigação de DTA, disponível no Sinan. Pode-se acrescentar, caso necessário, · definir e fazer treinamento rápido dos entrevistadores, para padronizar a coleta de · interpretar os resultados.

Quando o nível local não dispuser de profissional capacitado para desenvolver este tipo de estudo, deve-se buscar apoio nos níveis hierárquicos superiores.

Etapa 8 Medidas de prevenção e controle: · evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos, distribuídos e co- · analisar e avaliar a cadeia alimentar envolvida, identificando pontos críticos para o · orientar quanto à mudança no processo de manipulação, produção, acondiciona- · manter a educação continuada dos profissionais envolvidos no processo de produ- · estimular a implantação e implementação de normas e rotinas referentes ao assunto; · estabelecer e estimular um fluxo sistemático com outras instituições integrantes do processo, tais como Secretaria de Agricultura, universidades, Secretaria de Educa- · garantir o acesso da população às informações e conhecimentos necessários à pre- venção e controle dos surtos de DTA;

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias · manter as unidades de saúde ou demais serviços informadas sobre o andamento da · estimular a notificação de surtos de DTA.

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Anexo 1 República Federativa do Brasil SINAN Ministério da Saúde SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO FICHA DE INVESTIGAÇÃO DENGUE Nº Dados Gerais 1 Tipo de Notificação 2- Individual 2 Data da N ot i ficação | || | || 3 Município de Notificação Código (IBGE) |||||| 4 Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Código ||||| Dados do Caso 5 AgravoCódigo (CID10) DENGUE A90 6 Data | dos P ri | | meiros Sintoma | || s 7 Nome do Paciente 9 (ou) Idade D - dias 8 Dat a | de Nas | | | cimento || 10 Sexo M - Masculino 11 R || M - meses A - anos F - Feminino I - Ignorado 1 4 13

Dados Complementares do Caso Antecedentes Epidemiológicos 26 Data da Inve tigação ||| 27 | | | UF País

Data || 32 a Últim | Dose ||| | | | | Dados Clínicos Sinais e Sintomas 33 Data o Febre 1- Sim 2- Não 9- Ignorado | 34 de Iníci da Febre || || || 35 | Duração da Febre em Dia

| s 37 Outros Sinais e Sintomas 1- Sim 2- Não 9- Ignorado Cefaléia Exantema Dor Retro-Orbitária Prostração Mialgia Náuseas/Vômitos ArtralgiaDiarréia Outros:__________________ Prova do Laço 1 - Positiva 2 - Negativa 3 - Não Realizada 36

38 Manifestações Hemorrágicas Espontâneas Epistaxe Petéquias Gengivorragia Metrorragia Hematúria Sangramento Gastrointestinal 1- Sim 2- Não 9- Ignorado Outros:_________________________

39 Derrame Cavitário o Ascite Derrame Pleural Derrame Pericárdico Dor Abdominal Intensa Hepatomegalia Dolorosa Miocardite Hipotensão Arterial/Postural Choque Hipovolêmico Manifestações Neurológicas Insuficiência Hepática Outros:_______________________ 41 Data

| dq o Cho ue ou Hipotensão | ||| Dados de Residência 15 Número do Cartão SUS ||||||||||| Logradouro (rua, avenida,...) aça/Cor -Branca -Parda 5 2 - -Preta 3-Amarela Indígena 9-Ignorado 12 Escolaridade (em anos de estudo concluídos) 1-Nenhuma 2-De 1 a 3 3-De 4 a 7 4-De 8 a 11 5-De 12 e mais 6- Não se aplica 9-Ignorado 14 Nome da mãe |||

17 Complemento (apto., casa, ...) 18 Ponto de Referência Código 16 Número ||| 19 UF

| 20 Município de Residência Código (IBGE ) Distrito ||| ||| 21 Bairro 23 (DDD) Telefone | | | | | | | | | 24 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Urbana/Rural 9 - Ignorado Código (IBGE) 22 CEP |||||| ||||-|| País (se residente fora do Brasil) Código || 25

s Ocupação / Ramo de Atividade Econômica | 28 Deslocamento (datas e locais frequentados no período de 15 dias anteriores ao início de sinais e sintomas) Data Município

29 Teve Dengue Antes? Caso Sim 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Ano 30 31 Vacinado Contra Febre Amarela? da 1- Sim 2- Não 9- Ignorado

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorad 40 Sinais de Alerta e/ou Gravidade 1- Sim 2- Não 9- Ignorado

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias | 46 Nome do Hospital

48 Endereço do Hospital Hemató % 5455 a 56Plaquetas (menor) % 3 mm S Resultado Títulos IgM IgG eagente S1 lusivo____ 61oaealizado S2 ____ __ __ 1: | | | | ________________ __ _1_:_______|________ | || __ _

2 - Não 2 - Não Patologia 65 HistopatologiaImunohistoquímica 1 - Compatível o P

71 Classificação Final 72 Critério de Confirmação/Descarte 1 - Laboratório 2 - Vinculo-Epidemiológico 73 No

Local Provável de Infecção (no período 74U 77 78 DistritoD 80 Evolução do Caso o 1 - Cura 2 - Óbito 9 - Ignorado Observações:

Investigador 83 84 Cód. da Unid. de Saúde 85 86 Município/Unidade de Saúde |||||| NomeFunção 87 Assinatura

Dengue CENEPI 02.4 30/05/01 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado te 44UF 45Município do Hospital Atendimento | 43 Da a da Int || rnação ||| | 47) Telefone ||||||| | (DDD |

Dados do Laboratório 49 Data d a Coleta || ||| 50 crito (maior) ||| 51 Data da Coleta || ||| 52 3 mm Plaquetas (maior) ||||| || ||

53 || Data da Coleta || ||| Hematócrito (menor) ||| || Data d Coleta || |||

||||| orologia 57Data da Coleta (1ª Amostra) 58Data da Coleta (2ª Amostra) || || || | || || ||| 59 2 - Não R 3 - Inconc 4 - Não R 1 - Reage nte 60oa Data d Result

| | do (1ª Am || o stra) | Data d Result || do (2ª Amostra) ||| | | || Isolamento Viral 62Colheu Material 1 - Sim 1 - Sim Tipo de Material 1 - Sim 2 - Não Resultado 63 A Soro 1ª A Soro 2ª mostra mostra 64 1 - Sorotipo 1 2 - Sorotipo 2 t 9 - Ignorado 9 - Ignorado Tecidos 3 - Sorotipo 3 4 - Soro ipo 4 5 - Não Detectado 2 - Negativo 3 - Não Realizad

66 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - N ã o Realizado CR 67Tipo de Amostra Resultado Outro Tipo de Amostr a Resultado 68 69 70 1 - Soro 2 - Tecidos 1 - Positivo 2 - Negativo 1 - Soro 2 - Téc. Utilizada____ Tecidos _________________________ 1 - Positivo 2 - Negativo Conclusão 2 - Dengue com Complicações 5 - D 3 - Febre Hemorrágica do Dengue - FH 1 - Dengue Clássico 4 - Sín

D drome do Choque de Dengue escartado C aso de FHD Especificar 1 - Grau I 2 - Grau II 3 - Grau III 4- Grau IV de 15 dias) Bairro F 75 País 76 Município | 79 o 1 ença Relacionada ao Trabalho - Sim 2 - Não 9 - Ignorado 81 Data d Óbito || ||| 82oa Data d Encerr || mento ||| || || 2

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Anexo 2 Como calcular o nível endêmico de uma doença e diagnosticar a ocorrência de uma epidemia

Um dos métodos utilizados para a verificação de ocorrência de uma epidemia é o Diagrama de Controle, que consiste na representação gráfica da distribuição da média mensal e desvio-padrão dos valores da freqüência (incidência ou casos) observada, em um período de tempo (habitualmente 10 anos). A construção deste diagrama pode ser feita da seguinte forma: · verificar se a distribuição do número de casos/incidência da doença, registrado men- salmente durante os últimos anos (geralmente dez anos ou mais), apresenta grandes · calcular a média aritmética e os desvios-padrão (pode ser calculado no programa Excel) de cada distribuição mensal das incidências registradas no período selecio- · observar que os valores compreendidos entre aqueles correspondentes à média de cada mês acrescidos de 1,96 desvios-padrão e aqueles de cada média mensal me- nos 1,96 desvio-padrão, (distribuição normal), correspondem ao nível endêmico da · representar graficamente (diagrama curvilinear) a distribuição das médias e des- · observar que quando os valores observados ultrapassam os do limite máximo da variação esperada, diz-se que está ocorrendo uma epidemia. Desta maneira, quando uma doença deixa de ocorrer em determinada área, o registro de um único caso pode configurar uma epidemia ou surto.

Para exemplificar, são apresentados os cálculos necessários à construção do diagrama de controle, utilizando-se os dados da Tabela 1, que contém a incidência mensal de doença A Tabela 1 e o diagrama apresentam a incidência média mensal, os limites superiores do diagrama de controle e a incidência mensal observada para a doença em 1994.

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Tabela 1. Coeficiente de incidência da doença meningocócica. Brasil, 1983-2000 Meses 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 Jan 0,08 0,08 0,06 0,11 0,15 0,12 0,14 0,24 0,22 0,2 0,22 0,29 0,27 0,28 0,34 0,28 0,23 0,24 Fev 0,08 0,07 0,05 0,08 0,11 0,11 0,13 0,16 0,17 0,19 0,23 0,21 0,23 0,28 0,26 0,22 0,22 0,16 Mar 0,1 0,07 0,05 0,1 0,17 0,14 0,15 0,2 0,18 0,25 0,29 0,27 0,37 0,33 0,31 0,29 0,24 0,2 Abr 0,08 0,08 0,06 0,07 0,15 0,18 0,17 0,18 0,19 0,22 0,36 0,28 0,28 0,31 0,31 0,25 0,25 0,18 Mai 0,12 0,11 0,07 0,1 0,17 0,17 0,24 0,25 0,21 0,23 0,36 0,31 0,39 0,36 0,36 0,35 0,29 0,25 Jun 0,11 0,09 0,06 0,11 0,16 0,22 0,27 0,26 0,23 0,25 0,31 0,41 0,47 0,43 0,43 0,43 0,36 0,26 Jul 0,11 0,11 0,07 0,17 0,17 0,3 0,31 0,3 0,3 0,29 0,36 0,49 0,49 0,53 0,48 0,45 0,33 0,3 Ago 0,11 0,1 0,07 0,15 0,12 0,29 0,27 0,28 0,28 0,29 0,34 0,44 0,45 0,5 0,42 0,33 0,28 0,28 Set 0,09 0,08 0,06 0,12 0,13 0,17 0,2 0,32 0,28 0,28 0,3 0,4 0,43 0,38 0,4 0,31 0,24 0,32 Out 0,08 0,1 0,07 0,13 0,15 0,15 0,2 0,28 0,3 0,29 0,29 0,32 0,37 0,38 0,3 0,31 0,23 0,28 Nov 0,09 0,09 0,06 0,12 0,13 0,17 0,19 0,24 0,21 0,2 0,24 0,31 0,32 0,3 0,28 0,27 0,2 0,24 Dez 0,06 0,07 0,05 0,1 0,11 0,17 0,15 0,22 0,2 0,21 0,22 0,27 0,27 0,26 0,29 0,23 0,19 0,22 2

Meses Média Desvio-padrão Limite máximo esperado Limite mínimo esperado Jan 0,1472727 0,0638891 0,2724954 0,0220501 Fev 0,1254545 0,0562785 0,2357605 0,0151486 Mar 0,1545455 0,073941 0,2994698 0,0096211 Abr 0,1380000 0,0873863 0,3092771 -0,0332771 Mai 0,1845455 0,0844232 0,3500149 0,019076 Jun 0,1881818 0,0850668 0,3549128 0,0214509 Jul 0,2263636 0,1015158 0,4253346 0,0273927 Ago 0,2090909 0,0982298 0,4016213 0,0165605 Set 0,1845455 0,0963705 0,3734316 -0,0043407 Out 0,1854545 0,0902622 0,3623685 -0,0296413 Nov 0,1581818 0,0633748 0,2823964 0,0339672 Dez 0,1418182 0,0664557 0,2720714 0,011565

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Brasil, 1994 Casos /100 mil hab.

0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 1994 Média Limite máximo esperado

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Anexo 3* Classi?cação das epidemias de acordo com sua progressão no tempo

Exposição maciça comum de curta duração (epidemia explosiva) ? quando os ca- sos aparecem em rápida sucessão e curto período de tempo, a epidemia surge, aumenta de intensidade e declina, sugerindo a existência de um veículo comum de transmissão e uma 2 exposição simultânea de vários susceptíveis. A duração máxima de todo o surto incluiu-se no período máximo de incubação (ex. surto de intoxicação alimentar). No caso de trans- missão por veículo comum, devem ser identificados os seguintes períodos ou datas: pico do surto, início, fim e duração da epidemia e período provável de exposição dos casos às fontes de infecção.

Representação esquemática de curvas epidêmicas a) Exposição maciça comum de curta duração b) Exposição maciça comum prolongada (mais de 1 ano)

período de incubação máximo c) Exposição maciça comum d) Exposição múltipla ? epidemia prolongada seguida de casos secundários

Exposição maciça comum prolongada ? embora também seja de fonte única, a ex- posição dos indivíduos à mesma é prolongada. A curva é menos abrupta que a anterior e o evento, em geral, excede um período de incubação (intoxicação por uma partida de alimen- to contaminado; acidente com a rede de distribuição de água, etc.).

Exposição maciça comum seguida de casos secundários ? quando nas situações an- teriores ocorrem casos secundários, em forma de uma segunda onda tardia. Assim, a curva apresenta, como características, o prolongamento no tempo e o aspecto bimodal. A duração total do surto excede um período de incubação.

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Exposição múltipla (epidemias progressivas ou prolongadas) ? devido a fatores como difusibilidade, curto período de incubação e abundância de formas clínicas e inapa- rentes constituindo-se em vários focos de propagação, o surto se estende até que se esgote o número de susceptíveis. Logo, sua duração excede em muito o período de incubação. A curva pode apresentar várias ondas epidêmicas e, às vezes, o período transcorrido entre as ondas é compatível com o período de incubação da doença (surtos de infecções respirató- rias, cólera, sarampo, varíola, etc.).

Determinação do provável período de exposição dos casos em surto por veículo comum

Método do período médio de incubação ? identifica-se a data do pico da epidemia e a partir da mesma calcula-se retrospectivamente, com base no período médio de incuba- ção, o dia provável de exposição.

Método do período máximo e mínimo de incubação ? identificam-se as datas do primeiro e último caso da epidemia e, a partir das mesmas calcula-se retrospectivamente, com base, respectivamente, no período mínimo e máximo de incubação, o período pro- vável de exposição. Esse método só pode ser aplicado quando a duração da epidemia for, aproximadamente, igual ou menor que a diferença entre o período máximo e mínimo de incubação.

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Anexo 4* Exemplo de análise e interpretação de curva epidêmica

De acordo com o gráfico, observa-se que o número de atendimentos por diarréia nas unidades de saúde de Paulo Afonso começou a elevar-se a partir da última semana de mar- ço de 1988, atingindo as freqüências mais altas no mês de abril e só voltando a reduzir-se após a primeira semana de maio. A média diária desses atendimentos, que era de 6,6 + 4,3 2 no mês de fevereiro, alcançou rapidamente 45,7 + 3,9 entre 19 e 31 de maio. Os casos esta- A curva observada permite deduzir que a epidemia teve início no final de março de 1988, estendendo-se por todo o mês de abril e reduzindo de intensidade após a primeira semana de maio. Seu início foi abrupto, acometendo rapidamente elevado número de pes- soas, perdurando por mais de um mês, o que caracteriza uma epidemia maciça e prolonga- da de fonte possivelmente comum.

Distribuição dos atendimentos por gastroenterite nas unidades de saúde da 10ª Diretoria Regional, 1º de fevereiro a 31 de maio de 1988

80 70 60 50 40 Número de casos 30 20 10 0 Enchimento da zona rural, Glória/BA

Fechamento da 2a aduta Fechamento da 1a aduta Início de enchimento Enchimento da zona rural, Paulo Afonso/BA CuSO 4

Fevereiro Março Abril Maio

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Anexo 5* Procedimentos para coleta, conservação, acondicionamento e transporte de amostras biológicas Tipo de amostra Técnica de coleta Conservação Umedecer o swab em solução salina estéril. Introduzir em ambas Secreção das as narinas e ,com movimentos giratórios suaves, colher o material Meio de transporte adequado - fossas nasais da mucosa nasal e colocar o swab em meio de transporte para Meio de Stuart ou Amies material biológico Para cultura, utilizar a técnica de swab fecal ou retal em meio de transporte (Cary Blair ou Stuart), ou ainda utilizar a técnica de impregnação das fezes em papel-?ltro, segundo Wold e Kelterer Fezes Fezes in natura para exame direto e coloração de Gram: utilizar um frasco limpo e seco ou frasco próprio fornecido pelo laboratório. Coletar em torno de 1g de fezes ou menos da metade e fechar ?rmemente após a coleta Quando colocada em meio de transporte, encaminhar, se possível, em até 48 horas em temperatura ambiente. Acima deste No caso de amostras refrigeradas, respeitar as especi?cidades de cada agente. O papel- ?ltro deve ser acondicionado em invólucro plástico, perfeitamente vedado (a amostra só é válida enquanto o papel-?ltro estiver úmido) Enviar as amostras in natura ao laboratório em até 2 horas As margens e superfícies das lesões devem ser descontaminadas, tanto quanto possível, com álcool a 70% e/ou solução ?siológica O material coletado deve ser encaminhado Feridas Proceder nova limpeza com solução ?siológica. ao laboratório imediatamente, em meio super?ciais Coletar o material purulento localizado na parte mais profunda da de transporte adequado (meio de Stuart ferida utilizando-se, de preferência, aspirado com seringa e agulha. ou Amies) Os swab (menos recomendado) será utilizado quando os procedimentos acima citados não forem possíveis de realização Usar um abaixador de língua e, com um swab estéril, esfregar sobre as amígdalas e faringe posterior, evitando tocar na língua Encaminhar o material imediatamente Secreção ou bochechas ao laboratório, em meio de transporte de orofaringe Procurar o material nas áreas com hiperemia, próximas aos adequado (Stuart ou Amies) pontos de supuração, ou remover o pus. Passar o swab ?rme- mente sobre as áreas citadas ou amígdalas e faringe posterior Coletar 5g do espécime durante a fase aguda da doença, Se a demora for inevitável, refrigerar a Vômito em frasco estéril de boca larga 4ºC para evitar o crescimento de outras bactérias Coletar o jato médio da 1ª micção do dia ou com intervalo de Urina 2 a 3 horas após a higiene íntima. Para pacientes sem controle da micção (crianças), usar saco coletor após a higiene prévia Encaminhar imediatamente ao laboratório, sob refrigeração A antissepsia da pele deve ser rigorosa. Coletar 3 amostras com intervalo de 30 minutos entre cada uma, sendo a quantidade de sangue de 10 a 20 ml, para adulto, e de 3 a 5 ml, para criança Sangue Anotar em cada frasco o horário da coleta e o número da amostra Utilizar metodologia tradicional, inoculando na proporção de 10% de sangue para frasco contendo meio de cultura Inocular a 35º-37º C por 24 horas ou enviar ao laboratório imediatamente *Reproduzido do Manual de Doenças Transmitidas por Alimentos - Funasa/Cenepi

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Observações 1. O material colhido deve ser representativo do processo infeccioso, devendo-se evi- 2. A coleta deve ser realizada na fase aguda da doença e, sempre que possível, antes da 3. Feridas: não é recomendada a cultura das lesões secas e crostas, a menos que não 4. As amostras biológicas devem ser acondicionadas em recipiente adequado, rotula- das, identificadas, colocadas em sacos plásticos lacrados (fita adesiva) e transporta- 2 das para o laboratório em caixas isotérmicas com gelo embalado ou em tempera- tura ambiente, dependendo da amostra e metodologia empregada. Lembrar que os laboratórios com condições de processar as amostras devem adotar a metodologia convencional e dar continuidade ao procedimento laboratorial. As amostras devem vir acompanhadas da ficha de investigação epidemiológica (2ª via ou cópia) e da ficha de remessa de amostras biológicas, devidamente preenchidas.

Coleta e conservação de amostras para toxicologia clínica Toxologia clínica Dosagem de metais pesados Tipo de amostra Técnica de coleta Conservação Para chumbo: 8ml de sangue total heparinizado e isento de coágulo -4ºC no freezer, até 60 dias Sangue Para cobre e zinco: 2ml de soro ou 8ºC na geladeira, até 8 dias plasma sem hemólise Para mercúrio: urina de 24 horas Urina (de preferência) ou aproximadamente 200ml de urina matinal 0,1g de persulfato de potássio para cada 100ml de urina. Conservar por 8 dias Exposição aos inseticidas do grupo organofosforados e carbamatos Determinação das atividades de colinesterase sangüínea Tipo de amostra Técnica de coleta Conservação Método Ellman, G.L. e colaboradores Emprego de kit (triagem) Aproximadamente 5ml de sangue para a separação de soro sem hemólise Sangue Método Ellman modi?cado por Oliveira Silva/Fiocruz Aproximadamente 5ml de sangue coletados em presença de heparina -20ºC no freezer, até a análise Procedimento no laboratório de refe- rência: separar o plasma dos eritrócitos Conservar congelado por até 3 dias Exposição aos inseticidas do grupo dos piretróides Tipo de amostra Técnica de coleta Conservação Metodologia por cromotogra?a líquida Sangue Aproximadamente 10ml de sangue coletados em presença de heparina -20ºC no freezer, até a análise

Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias Coleta de amostras bromatológicas e toxicológicas

Qualquer quantidade da amostra do alimento efetivamente consumido é significativa, A distribuição de microrganismos em lotes ou porções individualizadas no alimento não é homogênea. Além disso, as condições de acondicionamento, conservação, transporte e manuseio podem variar de unidade para unidade da amostra e interferir na presença e/ou manifestação do agente. Para avaliar a qualidade de alimentos, são estabelecidas quantida- des mínimas, representativas ou não. No que se refere às amostras relacionadas com a DTA, Na impossibilidade de se coletar determinada quantidade de alimentos, existem algu- mas alternativas; tais como: · examinar os utensílios (panela, conchas, colher, etc.) utilizados no preparo dos ali- mentos, caso não tenham sido lavados. Recolher esse material em sacos plásticos esterilizados ou de primeiro uso.

Em determinadas situações (como na suspeita de botulismo), na ausência de restos de alimento efetivamente consumido a amostra coletada pode ser a própria embalagem vazia. A toxina pode estar presente nas paredes internas e ser retirada para análise por enxugadu- ra. Outra unidade do mesmo lote pode não apresentar a toxina botulínica. A coleta da água para consumo humano, ofertada no local de produção do alimento suspeito, deve ser efetuada para comprovar se os padrões físico-químicos e biológicos estão adequados à legislação vigente.

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica A informação é instrumento essencial para a tomada de decisões. Nesta perspectiva, representa imprescindível ferramenta à vigilância epidemiológica, por constituir fator de- sencadeador do processo ?informação-decisão-ação?, tríade que sintetiza a dinâmica de suas atividades que, como se sabe, devem ser iniciadas a partir da informação de um indício ou suspeita de caso de alguma doença ou agravo.

Dado - é definido como ?um valor quantitativo referente a um fato ou circunstância?, ?o número bruto que ainda não sofreu qualquer espécie de tratamento estatístico?, ou Informação - é entendida como ?o conhecimento obtido a partir dos dados?, ?o dado trabalhado? ou ?o resultado da análise e combinação de vários dados?, o que implica em interpretação, por parte do usuário. É ?uma descrição de uma situação real, asso- ciada a um referencial explicativo sistemático?.

3 Não se deve perder de vista que a informação em saúde é o esteio para a gestão dos serviços, pois orienta a implantação, acompanhamento e avaliação dos modelos de atenção à saúde e das ações de prevenção e controle de doenças. São também de interesse dados/in- formações produzidos extra-setorialmente, cabendo aos gestores do Sistema a articulação com os diversos órgãos que os produzem, de modo a complementar e estabelecer um fluxo Oportunidade, atualidade, disponibilidade e cobertura são características que determi- nam a qualidade da informação, fundamentais para que todo o Sistema de Vigilância Epide- miológica apresente bom desempenho. Dependem da concepção apresentada pelo Sistema de Informação em Saúde (SIS), e sua sensibilidade para captar o mais precocemente possível as alterações que podem ocorrer no perfil de morbimortalidade de uma área, e também da organização e cobertura das atividades desenvolvidas pela vigilância epidemiológica. Entende-se sistema como o ?conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade comum.? Para sistema de informação existem várias definições, tais como: · ?conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados que atuam inte- gradas e articuladamente com o propósito de atender às demandas para o qual foi · ?reunião de pessoas e máquinas, com vistas à obtenção e processamento de dados que atendam à necessidade de informação da instituição que o implementa?; · ?conjunto de estruturas administrativas e unidades de produção, perfeitamente ar- ticuladas, com vistas à obtenção de dados mediante o seu registro, coleta, processa- mento, análise, transformação em informação e oportuna divulgação?.

Em síntese, um sistema de informação deve disponibilizar o suporte necessário para que o planejamento, decisões e ações dos gestores, em determinado nível decisório (muni- cipal, estadual e federal), não se baseie em dados subjetivos, conhecimentos ultrapassados ou conjecturas.

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica O SIS é parte dos sistemas de saúde; como tal, integra suas estruturas organizacionais e contribui para sua missão. É constituído por vários sub-sistemas e tem como propósito geral facilitar a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsi- diando o processo de tomada de decisões. Para tanto, deve contar com os requisitos técni- cos e profissionais necessários ao planejamento, coordenação e supervisão das atividades relativas à coleta, registro, processamento, análise, apresentação e difusão de dados e gera- Um de seus objetivos básicos, na concepção do Sistema Único de Saúde (SUS), é possi- bilitar a análise da situação de saúde no nível local tomando como referencial microrregiões homogêneas e considerando, necessariamente, as condições de vida da população na deter- minação do processo saúde-doença. O nível local tem, então, responsabilidade não apenas com a alimentação do sistema de informação em saúde mas também com sua organização e gestão. Deste modo, outro aspecto de particular importância é a concepção do sistema de informação, que deve ser hierarquizado e cujo fluxo ascendente dos dados ocorra de modo inversamente proporcional à agregação geográfica, ou seja, no nível local faz-se necessário dispor, para as análises epidemiológicas, de maior número de variáveis. Felizmente, os atuais recursos do processamento eletrônico estão sendo amplamente utilizados pelos sistemas de informação em saúde, aumentando sua eficiência na medida em que possibilitam a obtenção e processamento de um volume de dados cada vez maior, Entre os sistemas nacionais de informação em saúde existentes, alguns se destacam em razão de sua maior relevância para a vigilância epidemiológica:

Sistema de Informação de Agravos de Noti?cação (Sinan) O mais importante sistema para a vigilância epidemiológica foi desenvolvido entre 1990 e 1993, visando sanar as dificuldades do Sistema de Notificação Compulsória de Doen- ças (SNCD) e substituí-lo, tendo em vista o razoável grau de informatização disponível no país. O Sinan foi concebido pelo Centro Nacional de Epidemiologia, com o apoio técnico do Datasus e da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte para ser operado a partir das unidades de saúde, considerando o objetivo de coletar e processar dados sobre agravos de notificação em todo o território nacional, desde o nível local. Mesmo que o município não disponha de microcomputadores em suas unidades, os instrumentos deste sistema são preenchidos neste nível e o processamento eletrônico é feito nos níveis centrais das secretarias munici- pais de saúde (SMS), regional ou secretarias estaduais (SES). É alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos constantes da lista nacional de doenças de notificação compulsória, mas é facultado a estados e municípios incluir outros problemas de saúde regionalmente importantes. Por isso, o número de doenças e agravos contemplados pelo Sinan, vem aumentando progressivamente desde seu processo de im- plementação, em 1993, sem relação direta com a compulsoriedade nacional da notificação, expressando as diferenças regionais de perfis de morbidade registradas no Sistema.

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica No Sinan, a entrada de dados ocorre pela utilização de alguns formulários padroni- zados: Ficha Individual de Notificação (FIN) - é preenchida para cada paciente, quando da suspeita de problema de saúde de notificação compulsória (Portaria GM nº 2.325, de 8 de dezembro de 2003) ou de interesse nacional, estadual ou municipal, e encaminhada pelas unidades assistenciais aos serviços responsáveis pela informação e/ou vigilância epidemio- lógica. É também utilizada para a notificação negativa.

Notificação negativa - é a notificação da não-ocorrência de doenças de notificação compulsória na área de abrangência da unidade de saúde. Indica que os profissionais e o sistema de vigilância da área estão alertas para a ocorrência de tais eventos.3

A notificação de surtos também deve ser feita por esse instrumento, obedecendo os seguintes critérios: · casos epidemiologicamente vinculados de agravos inusitados. Sua notificação deve estar consoante com a abordagem sindrômica, de acordo com as seguintes cate- gorias: síndrome diarréica aguda, síndrome ictérica aguda, síndrome hemorrágica febril aguda, síndrome respiratória aguda, síndrome neurológica aguda e síndrome · casos agregados, constituindo uma situação epidêmica de doenças não constantes · casos agregados das doenças constantes da lista de notificação compulsória, mas cujo volume de notificações operacionalmente inviabiliza o seu registro individualizado.

Ficha Individual de Investigação (FII) - na maioria das vezes, configura-se como roteiro de investigação, distinto para cada tipo de agravo, devendo ser utilizado, preferen- cialmente, pelos serviços municipais de vigilância ou unidades de saúde capacitadas para a realização da investigação epidemiológica. Esta ficha, como referido no tópico sobre in- vestigação de surtos e epidemias, permite obter dados que possibilitam a identificação da fonte de infecção e mecanismos de transmissão da doença. Os dados, gerados nas áreas de abrangência dos respectivos estados e municípios, devem ser consolidados e analisados considerando aspectos relativos à organização, sensibilidade e cobertura do próprio sistema de notificação, bem como os das atividades de vigilância epidemiológica.

Além dessas fichas, o sistema também possui planilha e boletim de acompanhamento de surtos, reproduzidos pelos municípios, e os boletins de acompanhamento de hanseníase A impressão, distribuição e numeração desses formulários é de responsabilidade do estado ou município. O sistema conta, ainda, com módulos para cadastramento de unida- A Figura 1 traz o fluxo de informação definido pelo Ministério da Saúde. Após o pre- enchimento dos referidos formulários, as fontes notificadoras deverão encaminhá-los para

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica o primeiro nível informatizado. A partir daí, os dados serão enviados para os níveis hierár- quicos superiores por meio magnético (arquivos de transferência gerados pelo Sistema).

Figura 1. Fluxo de informação do Sinan Unidades ambulatoriais de saúde Hospitais Outras fontes Municipal

Secretaria municipal de saúde Regional de saúde Estadual Secretaria estadual de saúde Ministério da Saúde Nacional

Os agravos e doenças relacionados no Quadro 1 devem ser prontamente notificados às Secretarias Estaduais de Saúde, as quais deverão informar tal fato imediatamente à Se- cretaria de Vigilância em Saúde, por meio do correio eletrônico notifica@saude.gov.br ou às áreas técnicas do Ministério da Saúde responsáveis por seu acompanhamento, sem prejuízo do registro das notificações pelos procedimentos rotineiros do Sinan.

Quadro 1. Agravos de notificação imediata via fax, telefone ou e-mail, além da digitação e transferência imediata por meio magnético, no Sinan Febre hemorrágica do dengue Hantavirose Paralisia ?ácida aguda Caso suspeito de Peste Raiva humana Varíola Tularemia Botulismo Carbúnculo ou antraz Cólera Difteria Doença meningocócica Febre amarela Poliomielite Caso con?rmado de Sarampo Tétano neonatal Surto, agregação de casos ou agregação de óbitos por Agravos inusitados Doenças de etiologia não esclarecida Febre hemorrágica ou etiologia não esclarecida

Propõe-se, de maneira geral, que as fichas individuais de notificação sejam preenchi- das pelos profissionais de saúde nas unidades assistenciais, as quais devem manter uma se- gunda via arquivada pois a original é remetida para o serviço de vigilância epidemiológica responsável pelo desencadeamento das medidas de controle necessárias. Este, por sua vez,

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica além dessa incumbência, deve encaminhar os formulários para o setor de digitação das se- cretarias municipais, para que posteriormente os arquivos de transferência sejam enviados por meio magnético às secretarias estaduais e, em seguida, ao Ministério da Saúde, confor- me periodicidade definida na Figura 2.

Figura 2. Periodicidade para envio dos arquivos de transferência do Sinan

Secretaria municipal de saúde Regional de saúdeSemanal Semanal

Secretaria de estado da saúde 1º ao 3º dia útil Ministério da Saúde 15º ao 18º dia útil 3

Casos de hanseníase e tuberculose, além do preenchimento da ficha de notificação/in- vestigação, devem constar do boletim de acompanhamento, visando a atualização de seu acompanhamento até o encerramento para avaliação da efetividade do tratamento, de acor- do com as seguintes orientações: · o primeiro nível informatizado deve emitir o Boletim de Acompanhamento de Hanse- níase e Tuberculose, encaminhando-o às unidades para complementação dos dados; · os meses propostos para a alimentação da informação são, no mínimo: janeiro, abril, julho e outubro, para a tuberculose; janeiro e julho, para a hanseníase; · cabe ao 1º nível informatizado emitir o boletim de acompanhamento para os muni- · após retornar das unidades os boletins devem ser analisados criticamente e as corre- · a digitação das informações na tela de acompanhamento e arquivamento dos bole- tins deve ser realizada no 1º nível informatizado.

O encerramento das investigações referentes aos casos notificados como suspeitos e/ ou confirmados deve ocorrer até o prazo máximo de 60 dias da data de notificação, exceto: Sarampo e rubéola 30 dias da data de noti?cação Gestante HIV+ e criança exposta 540 dias da data do parto/nascimento da criança exposta Leishmaniose tegumentar americana e leishmaniose visceral 180 dias da data de noti?cação Síndrome da rubéola congênita 180 dias da data de nascimento da criança Hepatites virais 240 dias da data de noti?cação Hanseníase A partir da data do diagnóstico, 270 dias para os casos paucibacilares (PB) e 540 dias para os casos multibacilares (MB) Para os casos que abandonam o tratamento: PB - 2 anos após a data do diagnóstico MB - 4 anos após a data do diagnóstico Tuberculose 270 dias para os casos em tratamento de esquema I e IR 360 dias para os casos em tratamento de esquema II e 50 dias para os casos em tratamento de esquema III, após a data do diagnóstico, conforme normas do Manual Técnico para Controle da Tuberculose

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica Preconiza-se que em todas as instâncias os dados aportados pelo Sinan sejam consoli- dados e analisados e que haja uma retroalimentação dos níveis que o precederam, além de sua redistribuição, segundo local de residência dos pacientes objetos das notificações. No nível federal, os dados do Sinan são processados, analisados juntamente com aqueles que chegam por outras vias e divulgados pelo Boletim Epidemiológico do SUS e informes epi- Ao contrário dos demais sistemas, em que as críticas de consistência são realizadas antes do seu envio a qualquer outra esfera de governo, a necessidade de desencadeamento imediato de uma ação faz com que, nesse caso, os dados sejam remetidos o mais rapida- mente possível, ficando a sua crítica para um segundo momento - quando do encerramen- to do caso e, posteriormente, o da análise das informações para divulgação. No entanto, apesar desta peculiaridade, esta análise é fundamental para que se possa garantir uma base de dados com qualidade, não podendo ser relegada a segundo plano, tendo em vista que os dados já foram encaminhados para os níveis hierárquicos superiores.

A partir da alimentação do banco de dados do Sinan, pode-se calcular a incidência, prevalência, letalidade e mortalidade, bem como realizar análises de acordo com as características de pessoa, tempo e lugar, particularmente no que tange às doenças transmissíveis de notificação obrigatória, além de outros indicadores epidemiológi- cos e operacionais utilizados para as avaliações local, municipal, estadual e nacional.

As informações da ficha de investigação possibilitam maior conhecimento acerca da situação epidemiológica do agravo investigado, fontes de infecção, modo de transmissão e identificação de áreas de risco, dentre outros importantes dados para o desencadeamen- to das atividades de controle. A manutenção periódica da atualização da base de dados do Sinan é fundamental para o acompanhamento da situação epidemiológica dos agravos incluídos no Sistema. Dados de má qualidade, oriundos de fichas de notificação ou inves- tigação com a maioria dos campos em branco, inconsistências nas informações (casos com diagnóstico laboratorial positivo, porém encerrado como critério clínico) e duplicidade de registros, entre outros problemas freqüentemente identificados nos níveis estadual ou fede- ral, apontam para a necessidade de uma avaliação sistemática da qualidade da informação coletada e digitada no primeiro nível hierárquico de entrada de dados no Sistema, que torna possível a obtenção de dados confiáveis, indispensáveis para o cálculo de indicadores extremamente úteis, tais como as taxas de incidência, letalidade, mortalidade e coeficiente Roteiros para a realização da análise da qualidade da base de dados e cálculos dos principais indicadores epidemiológicos e operacionais estão disponíveis para os agravos de notificação compulsória, bem como toda a documentação necessária para a correta utili- zação do Sistema (dicionário de dados e instrucionais de preenchimento das fichas Manual Para que o Sinan se consolide como a principal fonte de informação de morbidade para as doenças de notificação compulsória, faz-se necessário garantir tanto a cobertura

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica como a qualidade das informações. Sua utilização plena, em todo o território nacional, possivelmente possibilitará a obtenção dos dados indispensáveis ao cálculo dos principais indicadores necessários para o monitoramento dessas doenças, gerando instrumentos para a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões e contribuindo para a melhoria da situação de saúde da população.

Indicadores são variáveis susceptíveis à mensuração direta, produzidos com periodi- cidade definida e critérios constantes. A disponibilidade de dados, simplicidade téc- nica, uniformidade, sinteticidade e poder discriminatório são requisitos básicos para sua elaboração. Os indicadores de saúde refletem o estado de saúde da população de determinada comunidade.

3 Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) Criado em 1975, este sistema iniciou sua fase de descentralização em 1991, dispondo Seu instrumento padronizado de coleta de dados é a Declaração de Óbito (DO), im- pressa em três vias coloridas, cuja emissão e distribuição para os estados, em séries pré- numeradas, é de competência exclusiva do Ministério da Saúde. Para os municípios, a dis- tribuição fica a cargo das secretarias estaduais de saúde, devendo as secretarias municipais se responsabilizarem por seu controle e distribuição entre os profissionais médicos e ins- tituições que a utilizem, bem como pelo recolhimento das primeiras vias em hospitais e O preenchimento da DO deve ser realizado exclusivamente por médicos, exceto em locais onde não existam, situação na qual poderá ser preenchida por oficiais de Cartórios de Registro Civil, assinada por duas testemunhas. A obrigatoriedade de seu preenchimento, para todo óbito ocorrido, é determinada pela Lei Federal n° 6.015/73. Em tese, nenhum sepultamento deveria ocorrer sem prévia emissão da DO. Mas, na prática, sabe-se da ocor- rência de sepultamentos irregulares, em cemitérios clandestinos (e eventualmente mesmo em cemitérios oficiais), o que afeta o conhecimento do real perfil de mortalidade, sobretudo O registro do óbito deve ser feito no local de ocorrência do evento. Embora o local de residência seja a informação comumente mais utilizada, na maioria das análises do setor saúde a ocorrência é fator importante no planejamento de algumas medidas de controle, como, por exemplo, no caso dos acidentes de trânsito e doenças infecciosas que exijam a adoção de medidas de controle no local de ocorrência. Os óbitos ocorridos fora do local de residência serão redistribuídos, quando do fechamento das estatísticas, pelas secretarias estaduais e Ministério da Saúde, permitindo, assim, o acesso aos dados tanto por ocorrência como por residência do falecido.

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica O SIM constitui importante elemento para o Sistema Nacional de Vigilância Epide- miológica, tanto como fonte principal de dados, quando há falhas de registro de ca- sos no Sinan, quanto como fonte complementar, por também dispor de informações sobre as características de pessoa, tempo e lugar, assistência prestada ao paciente, causas básicas e associadas de óbito, extremamente relevantes e muito utilizadas no diagnóstico da situação de saúde da população.

As informações obtidas pela DO também possibilitam o delineamento do perfil de morbidade de uma área, no que diz respeito às doenças mais letais e às doenças crônicas não sujeitas à notificação compulsória, representando, praticamente, a única fonte regular de dados. Para as doenças de notificação compulsória, a utilização eficiente desta fonte de dados depende da verificação rotineira da presença desses agravos no banco de dados do SIM. Deve-se também checar se as mesmas constam no Sinan, bem como a evolução do O fluxo da declaração de óbito é apresentado na Figura 3 e o acesso às suas informa- ções consolidadas para os níveis nacional, regional, estadual e municipal é disponibilizado em CD-ROM. A SVS também disponibiliza essas informações na internet, pelo site www. datasus.gov.br.

Figura 3. Fluxo da Declaração de Óbito Hospital Cartório de Registro Civil

PreenchePreenche o documento 1a via Encaminha Secretaria de Saúde 2a via

Família 3a via Cartório de Registro Civil Arquiva Encaminha Secretaria de Saúde

Fonte: SVS/MS, Portaria nº 20, de 3 de outubro de 2003 74 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 1a via

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica Uma vez preenchida a DO, quando se tratar de óbitos por causas naturais, ocorridos em estabelecimento de saúde, a primeira via (branca) será da secretaria municipal de saú- de (SMS); a segunda (amarela) será entregue aos familiares do falecido, para registro em Cartório de Registro Civil e emissão da Certidão de Óbito (ficando retida no cartório); a terceira (rosa) ficará arquivada no prontuário do falecido. Nos óbitos de causas naturais ocorridos fora do estabelecimento de saúde, mas com assistência médica, o médico que fornecer a DO deverá levar a primeira e terceira vias para a SMS, entregando a segunda para os familiares do falecido. Nos casos de óbitos de causas naturais, sem assistência médica, em locais que disponham de Serviço de Verificação de Óbitos (SVO), estes serão responsáveis pela emissão da DO, obedecendo o mesmo fluxo dos hospitais. Em lugares onde não exista SVO, um médico da localidade deverá preencher a DO obedecendo o fluxo anteriormente 3 referido para óbitos ocorridos fora do estabelecimento de saúde, com assistência médica. Nos óbitos por causas naturais em localidades sem médicos, o responsável pelo falecido, acompanhado de duas testemunhas, comparecerá ao Cartório de Registro Civil onde será preenchida a DO. A segunda via deste documento ficará retida no cartório e a primeira e terceira vias serão recolhidas pela secretaria municipal de saúde. Nos óbitos por causas aci- dentais ou violentas, o médico legista do Instituto Médico-Legal (IML) deverá preencher a DO (nos locais onde não exista IML um perito é designado para tal finalidade), seguindo-se As SMS realizarão a busca ativa dessas vias em todos os hospitais e cartórios, evitando a perda de registro de óbitos no SIM, com conseqüente perfil irreal da mortalidade da sua área de abrangência. Nas SMS, as primeiras vias são digitadas e enviadas em disquetes para as Regionais, que fazem o consolidado de sua área e o enviam para as secretarias estaduais de saúde, que consolidam os dados estaduais e os repassam para o Ministério da Saúde.

Em todos os níveis, sobretudo no municipal, que está mais próximo do evento, deve ser realizada a crítica dos dados, buscando a existência de inconsistências como, por exemplo, causas de óbito exclusivas de um sexo sendo registradas em outro, causas perinatais em adultos, registro de óbitos fetais com causas compatíveis apenas com nascidos vivos e idade incompatível com a doença.

A análise dos dados do SIM permite a construção de importantes indicadores para o delineamento do perfil de saúde de uma região. Assim, a partir das informações contidas nesse Sistema, pode-se obter a mortalidade proporcional por causas, faixa etária, sexo, local de ocorrência e residência e letalidade de agravos dos quais se conheça a incidência, bem como taxas de mortalidade geral, infantil, materna ou por qualquer outra variável contida na DO, uma vez que são disponibilizadas várias formas de cruzamento dos dados. Entretanto, em muitas áreas, o uso dessa rica fonte de dados é prejudicada pelo não preenchimento cor- reto das DO, com omissão de dados como, por exemplo, estado gestacional ou puerperal, ou pelo registro excessivo de causas mal definidas, prejudicando o uso dessas informações nas diversas instâncias do sistema de saúde. Estas análises devem ser realizadas em todos os ní- veis do sistema, sendo subsídios fundamentais para o planejamento de ações dos gestores.

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc)

O número de nascidos vivos constitui relevante informação para o campo da saúde pública, pois possibilita a constituição de indicadores voltados para a avaliação de riscos à saúde do segmento materno-infantil, a exemplo dos coeficientes de mortalidade infantil e materna, nos quais representa o denominador. Antes da implantação do Sinasc, em 1990, esta informação só era conhecida no Brasil por estimativas realizadas a partir da infor- mação censitária. Atualmente, são disponibilizados pela SVS, no site www.datasus.gov.br, dados do Sinasc referentes aos anos de 1994 em diante. Entretanto, até o presente momento, só pode ser utilizado como denominador, no cálculo de alguns indicadores, em regiões onde sua cobertura é ampla, substituindo deste modo as estimativas censitárias. O Sinasc tem como instrumento padronizado de coleta de dados a Declaração de Nas- cido Vivo (DN), cuja emissão, a exemplo da DO, é de competência exclusiva do Ministério da Saúde. Tanto a emissão da DN como o seu registro em cartório serão realizados no município de ocorrência do nascimento. Deve ser preenchida nos hospitais e outras insti- tuições de saúde que realizam parto, e nos Cartórios de Registro Civil, na presença de duas testemunhas, quando o nascimento ocorre em domicílio sem assistência de profissional de saúde. Desde 1992 sua implantação ocorre de forma gradual. Atualmente, vem apresentan- do em muitos municípios um volume maior de registros do que o publicado nos anuários A DN deve ser preenchida para todos os nascidos vivos no país, o que, segundo conceito definido pela OMS, corresponde a ?todo produto da concepção que, independentemente do tempo de gestação ou peso ao nascer, depois de expulso ou extraído do corpo da mãe, respire ou apresente outro sinal de vida tal como batimento cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não desprendida a placenta?. A obrigatoriedade desse registro é também dada pela Lei n° 6.015/73. No caso de gravidez múltipla, deve ser preenchida uma DN para cada criança nascida viva. É sabida a ocorrência de uma proporção razoável de subnotificação de nascimentos, estimada em até 35% para alguns estados, em 1999, particularmente nas regiões Norte e Nordeste - que nesse ano apresentaram cobertura média em torno de 80% do número de nascidos vivos estimado para cada região, motivo que levou as áreas responsáveis pelas estatísticas vitais a realizarem uma busca ativa nas unidades emissoras de DNs. Entretanto, nesse mesmo período, a captação de nascimentos pelo Sinasc encontrava-se igual ou supe- rior a 100% em relação às estimativas demográficas nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, com índices mínimos de 87%, 90% e 96% em três estados. Tais dados revelam progressiva melhoria da cobertura desse sistema, o que favorece sua utilização como fonte de dados Igualmente à DO, os formulários de Declaração de Nascido Vivo são pré-numerados, impressos em três vias coloridas e distribuídos às SES pela SVS/MS. As SES encarregavam- se, até recentemente, e sua distribuição aos estabelecimentos de saúde e cartórios. Apesar da preconização de que as SMS devem assumir esse encargo, isto ainda não está acontecen- do em todo o território nacional.

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica O fluxo recomendado pelo Ministério da Saúde para a DN (Figura 4) tem a mesma lógica que orienta o da DO.

Figura 4. Fluxo da Declaração de Nascido Vivo Hospital DN - 1a via

Família Cartório Secretaria de Saúde 3a via Arquiva Fonte: SVS/MS, Portaria nº 20, de 3 de outubro de 2003 2a via Cartório de Registro Civil

Preenche o documento 3 1a via 2a via 3a via Encaminha Arquiva

Secretaria de Saúde Unidade de Saúde Nos partos ocorridos em estabelecimentos de saúde, a primeira via (branca) da DN preenchida será para a SMS; a segunda (amarela) deverá ser entregue ao responsável pela criança, para a obtenção da Certidão de Nascimento no Cartório de Registro Civil, onde ficará retida; a terceira (rosa) será arquivada no prontuário da puérpera. Para os partos domiciliares com assistência médica, a primeira via deverá ser enviada para a SMS e a se- gunda e terceira vias entregues ao responsável, que utilizará a segunda via para registro do nascimento em cartório e a terceira para apresentação em unidade de saúde onde realizar a primeira consulta da criança. Nos partos domiciliares sem assistência médica, a DN será preenchida no Cartório de Registro Civil, que reterá a primeira via, a ser recolhida pela SMS, e a segunda, para seus arquivos. A terceira via será entregue ao responsável, que a Também nesses casos as primeiras vias da DN deverão ser recolhidas ativamente pelas secretarias municipais de saúde, que após digitá-las envia o consolidado para as SES, onde os dados são processados e distribuídos segundo o município de residência e, a seguir, en- viados para o MS, que os reagrupa por estados de residência, sendo disponibilizados pela SVS através do site www.datasus.gov.br e em CD-ROM. Em todos os níveis do sistema, os dados deverão ser criticados. As críticas realizadas visam detectar possíveis erros de pre- enchimento da Declaração de Nascido Vivo ou da digitação de dados. Sua validação é feita pelo cruzamento de variáveis para verificação de consistência, como, por exemplo, o peso do bebê com o tempo de gestação ou a idade da mãe com a paridade.

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica A utilização dos dados deste sistema para o planejamento e tomada de decisões nas três esferas de governo ainda é incipiente. Na maioria das vezes, como denominador para o cálculo de taxas como as de mortalidade infantil e materna, por exemplo. Apesar disso, alguns indicadores vêm sendo propostos - a grande maioria voltada à avaliação de risco da mortalidade infantil e a qualidade da rede de atenção à gravidez e ao parto. Entre os indicadores de interesse para a atenção à saúde materno-infantil, são im- prescindíveis as informações contidas na DN: proporção de nascidos vivos de baixo peso, proporção de nascimentos prematuros, proporção de partos hospitalares, proporção de nascidos vivos por faixa etária da mãe, valores do índice Apgar no primeiro e quinto minu- tos, número de consultas pré-natal realizadas para cada nascido vivo, dentre outros. Além desses, podem ainda ser calculados indicadores clássicos voltados à caracterização geral de uma população, como a taxa bruta de natalidade e a taxa de fecundidade geral.

Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) O SIH/SUS, que possui dados informatizados desde 1984, não foi concebido sob a lógica epidemiológica, mas sim com o propósito de operar o sistema de pagamento de internação dos hospitais contratados pelo Ministério da Previdência. Posteriormente, foi estendido aos hospitais filantrópicos, universitários e de ensino e aos hospitais públicos municipais, estaduais e federais. Nesse último caso, somente aos da administração indireta Reúne informações de cerca de 70% dos internamentos hospitalares realizados no país, tratando-se, portanto, de grande fonte das enfermidades que requerem internação, importante para o conhecimento da situação de saúde e gestão de serviços. Ressalte-se sua gradativa incorporação à rotina de análise e informações de alguns órgãos de vigilância Seu instrumento de coleta de dados é a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), atualmente emitida pelos estados a partir de uma série numérica única definida anualmente em portaria ministerial. Este formulário contém, entre outros, os dados de atendimento, com os diagnósticos de internamento e alta (codificados de acordo com a CID), informa- ções relativas às características de pessoa (idade e sexo), tempo e lugar (procedência do paciente) das internações, procedimentos realizados, valores pagos e dados cadastrais das unidades de saúde, que permitem sua utilização para fins epidemiológicos. As séries numéricas de AIHs são mensalmente fornecidas pelo Ministério da Saúde às secretarias estaduais de saúde (Figura 5), de acordo com o quantitativo anual estipulado para o estado, que desde o início de 1995 é equivalente ao máximo de 9% da população residente (estimada pelo IBGE). Quando se trata de município em gestão plena do sistema, a cota de AIH definida pela Programação Pactuada e Integrada (PPI) é repassada direta- mente pelo Ministério da Saúde para o município. O banco de dados do prestador envia as informações para o Datasus, com cópia para a secretaria estadual de saúde. Nos municípios em gestão plena de atenção básica, é o estado que faz a gestão da rede hospitalar.

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica Figura 5. Fluxo básico de Autorização de Internação Hospitalar (AIH)

Paciente é examinado Laudo é encaminhado Ministério da Saúde

Encaminha Órgão emissor Emite Encaminha Hospital 3 Digita Encaminha

Secretaria Municipal de Saúde Critica, analisa e glosa Encaminha

Secretaria Estadual de Saúde Os números de AIHs têm validade de quatro meses, não sendo mais aceitos pelo siste- ma. Tal regra permite certa compensação temporal naqueles estados em que a sazonalidade da ocorrência de doenças influencia fortemente o número de internações. O banco de dados, correspondente ao cadastro de todas as unidades prestadoras de serviços hospitalares ao SUS credenciadas, é permanentemente atualizado sempre que há credenciamento, descredenciamento ou qualquer modificação de alguma característica da Os dados produzidos por este Sistema são amplamente disponibilizados pelo site www. datasus.gov.br e pela BBS (Bulletin Board System) do Ministério da Saúde, além de CD- ROM com produção mensal e anual consolidadas. Os arquivos disponibilizados podem ser de dois tipos: o ?movimento?, em que constam todos os dados, e o ?reduzido?, em que não O SIH/SUS foi desenvolvido para propiciar a elaboração de alguns indicadores de avaliação de desempenho de unidades, além do acompanhamento dos números absolutos relacionados à freqüência de AIHs e que vêm sendo cada vez mais utilizados pelos gestores para uma primeira aproximação da avaliação de cobertura de sua rede hospitalar, e até para a priorização de ações de caráter preventivo.

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica Entre suas limitações encontram-se a cobertura dos dados (que depende do grau de utilização e acesso da população aos serviços da rede pública própria, contratada e conve- niada ao SUS), ausência de críticas informatizadas, possibilidade das informações pouco confiáveis sobre o endereço do paciente, distorções decorrentes de falsos diagnósticos e menor número de internamentos que o necessário, em função das restrições de recursos Contudo, ao contrário do que ocorre nos bancos de dados dos sistemas descritos an- teriormente, os dados do SIH/SUS, não podem ser corrigidos após terem sido enviados, mesmo após investigados e confirmados erros de digitação, codificação ou diagnóstico. O Sistema também não identifica reinternações e transferências de outros hospitais, o que, Apesar de todas as restrições, essa base de dados é de extrema importância para o conhecimento do perfil dos atendimentos na rede hospitalar. Adicionalmente, não pode ser desprezada a agilidade do Sistema. Os dados por ele aportados tornam-se disponíveis aos gestores em menos de um mês, e cerca de dois meses para a disponibilização do con- solidado Brasil. Para a vigilância epidemiológica, avaliação e controle de ações, esta é uma importante qualidade para o estímulo à sua análise rotineira.

Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) Em 1991, o SIA/SUS foi formalmente implantado em todo o território nacional como instrumento de ordenação do pagamento dos serviços ambulatoriais (públicos e conve- niados), viabilizando aos gestores apenas a informação do gasto por natureza jurídica do prestador. O total de consultas e exames realizados era fornecido por outro sistema, de finalidade puramente estatística, cujo documento de entrada de dados era o Boletim de Serviços Produzidos (BSP) e o único produto resultante, a publicação Inamps em Dados. Embora tenha sofrido algumas alterações com vistas a um melhor controle e consistên- cia de dados, o SIA/SUS pouco mudou desde sua implantação. Por obedecer à lógica de paga- mento por procedimento, não registra o CID do(s) diagnóstico(s) dos pacientes e não pode ser utilizado como informação epidemiológica, ou seja, seus dados não permitem delinear os perfis de morbidade da população, a não ser pela inferência a partir dos serviços utilizados. Entretanto, como sua unidade de registro de informações é o procedimento ambula- torial realizado, desagregado em atos profissionais, outros indicadores operacionais podem ser importantes como complemento das análises epidemiológicas, por exemplo: número de consultas médicas por habitante/ano; número de consultas médicas por consultório; núme- ro de exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas médicas. Desde julho de 1994 as informações relacionadas a esse sistema estão disponíveis no Ressalte-se como importante módulo o cadastramento de unidades ambulatoriais contratadas, conveniadas e da rede pública própria dos estados e municípios, bem como as informações sobre profissionais por especialidade.

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica Quando da análise de seus dados, deve-se atentar para as questões relativas à cobertu- ra, acesso, procedência e fluxo dos usuários dos serviços de saúde.

Outras importantes fontes de dados A depender das necessidades dos programas de controle de algumas doenças, outros sistemas de informação complementares foram desenvolvidos pelo Cenepi, tais como o FAD (Sistema de informação da febre amarela e dengue), que registra dados de infestação pelo Aedes aegypti, a nível municipal, e outros dados operacionais do programa. Outros sistemas de informação que também podem ser úteis à vigilância epidemio- 3 lógica, embora restritos a uma área de atuação muito específica, quer por não terem uma abrangência nacional ou por não serem utilizados em todos os níveis de gestão, são: Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab) ? sistema de informação territoria- lizado que coleta dados que possibilitam a construção de indicadores populacionais refe- rentes a áreas de abrangência bem delimitadas, cobertas pelo Programa de Agentes Comu- Sua base de dados possui três blocos: o cadastramento familiar (indicadores socio- demográficos dos indivíduos e de saneamento básico dos domicílios); o acompanhamento de grupos de risco (menores de dois anos, gestantes, hipertensos, diabéticos, pessoas com tuberculose e pessoas com hanseníase); e o registro de atividades, procedimentos e notifi- cações (produção e cobertura de ações e serviços básicos, notificação de agravos, óbitos e Os níveis de agregação do SIAB são: microárea de atuação do agente comunitário de saúde (território onde residem cerca de 150 famílias), área de abrangência da equipe de Saúde da Família (território onde residem aproximadamente mil famílias), segmento, zonas urbana e rural, município, estado, regiões e país. Assim, o Sistema possibilita a microlo- calização de problemas de saúde como, por exemplo, a identificação de áreas com baixas coberturas vacinais ou altas taxas de prevalência de doenças (como tuberculose e hiperten- são), permitindo a espacialização das necessidades e respostas sociais e constituindo-se em importante ferramenta para o planejamento e avaliação das ações de vigilância da saúde. Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) ? instru- mento de políticas federais, focalizadas e compensatórias. Atualmente, encontra-se implan- tado em aproximadamente 1.600 municípios considerados de risco para a mortalidade in- fantil. Disponibiliza informações sobre o programa de recuperação de crianças desnutridas Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI) ? implanta- do em todos os municípios brasileiros, fornece dados relativos à cobertura vacinal de rotina e, em campanhas, taxa de abandono e controle do envio de boletins de imunização. Além do módulo de avaliação do PNI, este Sistema dispõe de um subsistema de estoque e distribuição de imunobiológicos para fins gerenciais.

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Hu- mano (Siságua) ? fornece informações sobre a qualidade da água para consumo humano, proveniente dos sistemas público e privado, e soluções alternativas de abastecimento. Ob- jetiva coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente, de forma a produzir informações necessárias à prática da vigilância da qualidade da água de consumo humano (avaliação da problemática da qualidade da água e definição de estratégias para prevenir e controlar os processos de sua deterioração e transmissão de enfermidades) por parte das secretarias municipais e estaduais de saúde, em cumprimento à Portaria nº 36/90, do Mi- nistério da Saúde.

Além das informações decorrentes dos sistemas descritos existem outras grandes bases de dados de interesse para o setor saúde, com padronização e abrangência nacionais. Entre elas destacam-se: Cadernos de Saúde e Rede Interagencial de Informação para a Saúde/ Ripsa, da qual um dos produtos é o IDB/Indicadores e Dados Básicos para a Saúde (acesso via www.datasus.gov.br ou www.saude.gov.br), além daquelas disponibilizadas pelo IBGE (particularmente no que se refere ao Censo Demográfico, à Pesquisa Brasileira por Amos- tragem de Domicílios ? Pnad e Pesquisa Nacional de Saneamento Básico 2000). É também importante verificar outros bancos de dados de interesse à área da saúde, como os do Mi- nistério do Trabalho (Relação Anual de Informações Sociais/Rais) e os do Sistema Federal de Inspeção do Trabalho (informações sobre riscos ocupacionais por atividade econômica), bem como fontes de dados resultantes de estudos e pesquisas realizados por instituições como o Ipea e relatórios e outras publicações de associações de empresas que atuam no setor médico supletivo (medicina de grupo, seguradoras, autogestão e planos de administração). A maioria dos sistemas de informação ora apresentados possui manual instrucional e modelos dos instrumentos de coleta (fichas e declarações) para implantação e utilização em A utilização dos sistemas de informações de saúde e de outras fontes de dados, pelos serviços de saúde e instituições de ensino e pesquisa, dentre outras, pode ser viabilizada via Internet, propiciando o acesso a dados nas seguintes áreas: · morbidade ? morbidade hospitalar e ambulatorial, registros especiais, seguro social, acidentes de trânsito, de trabalho, etc.; meio ambiente: saneamento básico, abasteci- mento de água, destino dos dejetos e lixo, poluição ambiental, condições de habita- · recursos de saúde e produção de serviços ? recursos físicos, humanos, financeiros, produção na rede de serviços básicos de saúde e em outras instituições de saúde, vigilância sanitária; no âmbito documental e administrativo: legislação médico-sa- nitária, referências bibliográficas e sistemas administrativos.

Existem outros dados necessários ao município e não coletados regularmente, que podem ser obtidos mediante de inquéritos e estudos especiais, de forma eventual e loca- lizada. Contudo, é preciso haver racionalidade na definição dos dados a serem coletados,

Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica processados e analisados no SIS, para evitar desperdício de tempo, recursos e descrédito no sistema de informação, tanto pela população como pelos técnicos.

Divulgação das informações A retroalimentação dos sistemas deve ser considerada um dos aspectos fundamentais para o contínuo processo de aperfeiçoamento, gerência e controle da qualidade dos dados. Tal prática deve ocorrer nos seus diversos níveis, de forma sistemática, com periodicidade previamente definida, de modo a permitir a utilização das informações quando da tomada de decisão e nas atividades de planejamento, definição de prioridades, alocação de recursos 3 e avaliação dos programas desenvolvidos. Adicionalmente, a divulgação das informações geradas pelos sistemas assume valor inestimável como instrumento de suporte ao controle social, prática que deve ser estimulada e apoiada em todos os níveis e que deve definir os ins- trumentos de informação, tanto para os profissionais de saúde como para a comunidade.

Perspectivas atuais Desde 1992, a SVS vem desenvolvendo, de forma descentralizada, uma política de estí- mulo ao uso da informação e da informática como subsídio à implantação do SUS no país. Para isso, adotou iniciativas junto aos estados e municípios, visando a descentralização do uso do SIM, Sinan e Sinasc, financiou cursos de informação, epidemiologia e informática, e Este processo vem avançando, particularmente, a partir da implantação da Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde (NOB 01/96) e da instituição da transferên- cia de recursos, fundo a fundo, para o desenvolvimento de atividades na área de epidemio- logia (Portaria MS nº 1.399/99).

Considerações ?nais A compatibilidade das principais bases de dados dos diversos sistemas de informações em saúde, com vistas à sua utilização conjunta, é meta há algum tempo buscada pelos pro- fissionais que trabalham com a informação no setor saúde. A uniformização de conceitos e definições do Sinan, Sinasc e SIM é exemplo das iniciativas adotadas no sentido de obter a compatibilização destes sistemas que, entretanto, até o momento ainda não foi totalmente A necessidade de integração dos bancos de dados, para maior dinamização das ações de vigilância epidemiológica por meio da utilização dos sistemas nacionais de informações descritos, apresenta-se como pré-requisito para o melhor desenvolvimento de uma política de informação e informática para o SUS.

Sistema de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinais

As vacinas previnem o adoecimento e a morte de milhões de pessoas a cada ano, re- presentando a intervenção com melhor custo-benefício. Apesar disso, cerca de dois milhões de crianças morrem anualmente por doenças imunopreveníveis que poderiam ser evitadas pela utilização de vacinas de baixo custo. No começo do século XX, de cada 1 mil crianças As vacinas, como todo produto farmacêutico, não são isentas de efeitos colaterais ou eventos adversos. Como significativa proporção da população é vacinada a cada ano, há certo número de eventos adversos após a vacinação ? tanto apenas coincidentes como com O grande impacto que um evento adverso pós-vacinal pode causar na sociedade deve- se ao fato de que as vacinas geralmente são utilizadas em pessoas saudáveis, principalmente crianças. Deste modo, qualquer reação, por mais leve que seja ou apenas associada tempo- 4 Diante da redução expressiva na ocorrência de doenças imunopreveníveis, os eventos adversos passaram a ter maior destaque, conseqüentes ao aumento progressivo do uso de imunobiológicos em todo o mundo. Entende-se por evento adverso toda situação clínica ocorrida em tempo variável após a utilização de produtos imunobiológicos, respeitando-se um diagnóstico diferencial adequado, o afastamento de situação coincidentes e a plausibili- dade biológica do evento. De modo geral, podem ser locais ou sistêmicos, leves, moderados ou graves, categorizados em: · relação à vacina (tipos de cepas, substâncias estabilizadoras e/ou conservadoras, · relação aos vacinados (fatores predisponentes e/ou imunologicamente idiossin- cráticos).

Apesar do constante aperfeiçoamento dos métodos de produção e purificação das va- cinas, estas são constituídas, em sua maioria, por agentes infecciosos atenuados ou inativa- dos ou por algum dos seus produtos ou componentes, podem induzir a eventos adversos. Diversos países mantêm sistemas de vigilância e investigação de eventos adversos pós- vacinais, considerando que o monitoramento adequado e a investigação oportuna e compe- tente são de fundamental importância para a manutenção da confiança nos programas de imunizações, uma vez que ao cumprirem os seus objetivos orientam, quando necessárias, a tomada de medidas, como a retirada de um produto do calendário vacinal, ou alterações na No Brasil, o registro da chegada da primeira vacina data de 1805, trazida pelo marquês de Barbacena, sob a forma de vírus vacínico da varíola no braço dos escravos. Em 1925, o BCG, já utilizado mundialmente, começa a ser utilizado e produzido no país, bem como a vacina contra a febre amarela, em 1937 ? mas só em meados de 1987 inicia-se a siste- matização do registro de eventos adversos. No início dos anos 90, a Organização Mundial da Saúde recomenda a notificação e investigação de eventos adversos pós-vacinais. Em 1992, o Programa Nacional de Imunizações implantou oficialmente este sistema, que gra- dativamente aprimorado conta a partir de 2000 com o Sistema Informatizado de Eventos

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Adversos Pós-Vacinais, que permite uma análise mais rápida e contempla maior número de variáveis quanto à reatogenicidade dos produtos usados pelo Programa Nacional de Imu- nizações.

Objetivos do Sistema · Promover uma investigação capaz de estabelecer ou descartar a relação de causali- · Identificar os fatores de risco e/ou condições que potencializem eventos adversos. · Fornecer dados que possibilitem uma avaliação descritiva e/ou analítica da ocorrên- · Sinalizar a necessidade de estudos mais elaborados para melhor interpretar os dados da vigilância e investigação de eventos adversos pós-vacinais.

Noti?cação e investigação dos eventos adversos: atribuições dos diferentes níveis do sistema de saúde

Todos os eventos ocorridos após a aplicação de um produto imunobiológico utilizado pelo Programa Nacional de Imunizações, devem ser notificados, desde que respeitadas a plausibilidade biológica da ocorrência, o diagnóstico diferencial abrangente e descartadas as condições concomitantemente ocorridas ao uso da vacina mas sem qualquer relação com a mesma. No Manual de Vigilância de Eventos Adversos, 1998 (em revisão), encontram-se definições de caso para os eventos adversos específicos ou não para cada vacina. O fluxo de informação deve obedecer as seguintes orientações:

Nível local · A unidade de saúde deverá identificar, investigar inicialmente e notificar a Coor- · Adotar as condutas clínicas pertinentes e avaliar a necessidade de ampliar a inves- · Consolidar e analisar os casos notificados.

Nível municipal · Notificar de imediato os casos graves (fluxo imediato) ao nível regional ou estadual. · Promover a investigação das notificações recebidas, analisando e estabelecendo a conduta adequada, no âmbito de sua competência.

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· Repassar cópias das fichas e consolidado para as regionais de saúde (quando houver) · Promover a capacitação e atualização dos recursos humanos.

Nível regional (quando houver) · Receber, analisar e consolidar os dados dos municípios de sua área de abrangência. · Notificar de imediato os casos graves (fluxo imediato) ao nível estadual. · Assessorar os municípios na investigação dos casos, quando necessário. · Repassar cópias das fichas e consolidado para as secretarias estaduais de saúde, até o 4 · Promover a capacitação e atualização dos recursos humanos.

Nível estadual · Receber, consolidar e analisar as notificações regionais ou municipais. · Notificar de imediato os casos graves (fluxo imediato) ao nível nacional. · Garantir, através dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie), os mecanismos necessários para a investigação, acompanhamento e elucidação de eventos adversos graves ou inusitados, associados temporalmente às aplicações de imunobiológicos (Instrução Normativa nº 2, de 24 de setembro de 2002). · Assessorar as regionais ou os municípios na investigação dos casos, quando neces- · Repassar o consolidado para o nível nacional até o décimo quinto dia útil de cada · Promover a capacitação e atualização dos recursos humanos e/ou colaborar, nesta área, com as regionais e municípios.

Nível nacional · Estabelecer as diretrizes gerais para vigilância de eventos adversos pós-vacinação. · Garantir, através dos Crie, apoio técnico aos estados, participando inclusive da in- · Elaborar e manter atualizados os protocolos de investigação dos eventos adversos. · Adotar medidas imediatas frente à ocorrência de surtos de eventos adversos. · Promover e colaborar, com os estados, na capacitação e atualização dos recursos humanos.

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Anexo 1 Descrição, tempo decorrente entre aplicação e evento, freqüência, conduta e exames para cada vacina do Calendário Básico de Vacinação Eventos Tempo Freqüência Vacina Conduta adversos decorrente das doses Exame Tétano Difteria Dor 1/2 a 5 Noti?car e investigar reações 1º dia Aumenta com a - muito intensas ou ?surtos? repetição das doses Edema, eritema 1/4 a 1/3 Idem Aumentam com a Idem - repetição das doses Edema acentuado Idem Menos de1/50 Idem - Febre 24/48 horas 1/14 a 1/200 Idem - Febre alta Idem Rara Noti?car e investigar - Reação ana?lática Menos de 2 horas, geralmen- 1/100 mil Contra-indica doses - te nos primeiros a 1/150 mil subseqüentes 30 minutos Síndrome de Guillain-Barré Noti?car e investigar Investigação Extremamente Tratamento especializado clínica e Semanas rara laboratorial Contra-indica especializada doses subseqüentes Neuropatia periférica Noti?car e investigar. Avaliação Horas a 0,4/1milhão neurológica. Contra-indica semanas doses subseqüentes Idem DTP (I) Rubor, calor, dor, endurecimento local De 24 a Noti?car reações mais De 1/3 a 1/2 - 48 horas intensas ou ?surtos? Febre Nas primeiras Noti?car e investigar 1/330 - 48 horas Tratamento: ver Anexo 2 Febre maior ou igual a 39,5ºC Não contra-indica Nas primeiras doses subseqüentes 1/330 - 48 horas Recomenda-se antitérmico pro?lático Sonolência Ocorre nas pri- 1/3 - - meiras 24 horas Choro persistente Tratamento: ver Anexo 2 Recomenda-se Inicia-se entre tratamento sintomático 2 a 8 horas, Observar prolongando-se 1/100 até 48 horas Não contra-indica após a vacina doses subseqüentes Noti?car e investigar a existência de relação com outras causas -

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Vacina Eventos adversos Tempo decorrente Freqüência das doses Conduta Exame DTP (II) Irritabilidade Nas primeiras 24 horas 1/2 Não há necessidade de noti?car e investigar Não contra-indica doses subseqüentes - Vômito Idem 1/15 Idem - Anorexia Idem 1/5 Idem - Episódio hipotônico- hiporresponsivo (EHH) Nas primeiras 48 horas, principalmente nas primeiras 6 horas após a vacina 1/1.750 Noti?car e investigar Tratamento de suporte Avaliar o EHH e o risco de adquirir coqueluche. Utilizar nas doses subse- qüentes a dupla infantil DT ou a DTP, de preferência acelular, se disponível, com as precauções indicadas Alertar os pais quanto às complicações da coqueluche Clínico, para diagnóstico diferencial Encefalopatia Nos primeiros 7 dias 1/110 mil Noti?car e investigar Tratamento a cargo do neurologista Contra-indica as doses subseqüentes de DPT. Completar o esquema com a DT (dupla infantil) Alertar os pais quanto às complicações da coqueluche Exame neurológico Investigação clínica e laboratorial especializada Convulsão Até 72 horas, quase sempre nas primeiras 12 horas 1/1.750 Noti?car e investigar Tratamento: ver Anexo 2 Continuar esquema com DT ou DPT ou DTaP, caso disponível, com precauções (avaliar riscos) Administrar antitérmico pro?lático e alertar os pais quanto ao risco da coqueluche No caso de convulsões de mais de 15 minutos, exame neurológico e investigação clínica e labora- torial Ana?laxia Geralmente nos primeiros 30min até 2 horas Extremamente rara - Clínico Reações imunoalérgicas Mais de 2 horas até dias após a aplicação da vacina - Noti?car e investigar Tratamento: ver Anexo 2 Não contra-indica doses subseqüentes Clínico, para diagnóstico diferencial Tríplice viral (I) Ardência, eritema, hiperestesia, enduração 1º dia Raros Noti?car e investigar reações intensas e ?surtos?. Não contra- indica doses subseqüentes - Linfadenopatia regional - Rara Idem - Resposta local imune - Rara Idem - Febre baixa, cefaléia, irritabilidade, con- juntivite ou manifes- tações catarrais 5-12 dias 1/25 a 1/200 Idem - Febre alta 5-12 dias 1/6,7 a 1/20 Idem Exame clínico Exantema 7-10 dias 1/20 Idem Idem Linfadenopatias 7-21 dias 1/100 Idem Idem 4

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Tempo Freqüência Vacina Eventos adversos Conduta decorrente das doses Exame Tríplice viral (II) Desde 1/1 mil Investigação até 1/1 milhão Noti?car e investigar. Tratamento clínica e Meningite 2-3 semanas conforme a cepa sintomático. Contra-indica dose laboratorial do componente subseqüente especializada caxumba Noti?car e investigar. Tratamento Em média, Pan-encefalite 0,7/1 milhão com neurologista. Contra-indica Idem 5 a 7 anos dose subseqüente Púrpura Noti?car e investigar De 1/30 mil trombocitopênica Até 2 meses Tratamento a cargo de especialista Idem a 1/1 milhão Contra-indica dose subseqüente Noti?car e investigar. Tratamento: Urticária local - Muito rara ver Anexo 2. Aplicar dose subseqüen- te, se necessária, com precauções - Tríplice viral (III) Nos primeiros Reação Noti?car e investigar. Contra- 30 min até 1/2,1 milhões - ana?lática indica dose subseqüente. 2 horas Em crianças: Investigação Noti?car e investigar. Tratamento 1/333 clínica, para Articulares - sintomático. Contra-indica doses Em mulheres diagnóstico subseqüentes adultas: 1/6,7 diferencial Noti?car e investigar. Tratamento Parotidite 10-14 dias - sintomático. Não contra-indica Idem doses subseqüentes Noti?cação e investigação: desne- Orquite, cessárias. Tratamento sintomático. - Raras pancreatite Não há contra-indicação para doses subseqüentes Idem Hepatite B 1/3,5 Noti?car e investigar. Contra-indica Dor 1º dia - a 1/33,3 dose subseqüente Enduração Idem 1/12,5 Idem - 1/16,9 Febre Idem Idem - a 1/100 Mal-estar, cefaléia, Não é necessário noti?car e inves- astenia, mialgia, Idem - tigar. Tratamento sintomático. Não artralgia contra-indica doses subseqüentes Clínico, para descartar intercorrência infecciosa Febre amarela Local (dor, abcesso) 1º dia - - - Febre, mialgia, 6 dias 1/20 Idem - cefaléia 1/1 milhão Reação 30 min até pessoas com aler- - ana?lática Contra-indica doses subseqüentes 2 horas gia a proteínas do ovo de galinha Investigação 1/17 milhão (USA). Noti?car e investigar. clínica e labo- Encefalite - No Brasil não há Contra-indica doses subseqüentes. ratorial para relato Tratamento da encefalite afastar outros diagnósticos 30 dias após Raro. Em Visceralização Noti?car vacinação investigação -

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Vacina Eventos adversos Tempo decorrente Freqüência das doses Conduta Exame BCG (I) Lesões locais e regionais Úlcera com diâmetro maior que 1cm Maior freqüência nos 6 primei- ros meses O risco médio descrito para efeitos locais e regionais (úlcera, abcesso e linfade- nopatia regional supurada) é de 0,387 por mil vacinados Noti?car e investigar. No caso de não cicatrização até seis meses após a aplicação da vacina, Isonia- zida, na dose de 10mg/kg/dia, dose máxima de 400mg, até a regressão completa da lesão Garantir limpeza local e não usar pomadas, antibióticos ou anti-sépticos - Abcessos subcutâneos frios Nos primeiros 3 meses Idem Isoniazida na dose de 10mg/kg/dia, dose máxima de 400mg/dia, até a regressão completa da lesão - Abcessos subcutâneos quentes Podem ocorrer precocemente, até o 15º dia Idem Conduta indicada para qualquer processo infeccioso agudo de pele - Linfadenopatia regional não supurada Em média nos três primeiros meses Idem Noti?car, investigar e acompanhar Não puncionar e não administrar Isoniazida - Linfadenopatia regional supurada Em média, nos três primeiros meses Idem Noti?car, investigar e acompanhar Isoniazida na dose de 10mg/kg/dia, dose máxima de 400mg/dia, até o desaparecimento da supuração e diminuição signi?cativa do tama- nho do gânglio. Na presença de gânglios, não fazer incisão; não fazer exérese - Reação quelóide Após a cicatrização - Normalmente não se faz nada Em situação especial, indicam-se cirurgia e radioterapia super?cial, para diminuir a probabilidade de formação de quelóide após a cirurgia - Reação lupóide Tardia Menos de 1 por 10 milhões de vacinados Noti?car, investigar e acompanhar Esquema tríplice com: Isoniazida: 10mg/kg/dia Rifampicina: 10mg/kg/dia Etambutol: 25mg/kg/dia, durante 2 meses, seguido de: Isoniazida: 10mg/kg/dia Rifampicina: 10mg/kg/dia, durante 4 meses Biópsia de fragmentos de pele Exame bacterio- lógico direto, cultura, tipi?cação e exame histológico 4

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Eventos Tempo Freqüência Vacina Conduta adversos decorrente das doses Exame BCG (II) Idem Em geral, Lesões Lesões 1,9 por milhão Obs.: o esquema acima deve no decorrer resultantes de generalizadas de vacinados ser prescrito por um período do 1º ano disseminação mínimo de 6 meses Exame bacteriológico: - direto - cultura - tipi?cação - exame histopatológico - exame radiológico Todas as doses Vacinados: 1 caso/4,4 a 6,7 milhões de doses administradas Vacinado: Comunicantes: 4-40 dias 1 caso/6,7 a 15,5 milhões de doses Poliomielite administradas Anti-pólio associada Comunicante oral à vacina de vacinado: Na 1ª dose 4-85 dias Vacinados: após a 1 caso/670 mil vacinação doses adminis- tradas Comunicantes: 1 caso/milhão de doses administradas Noti?car e investigar

Tratamento de suporte Encaminhar aos Centros de Referência No caso de imunode?ciên- cia, continuar a vacinação com vacina inativada Fezes: colher 2 amostras nos primeiros 15 dias após o início da de?ciência motora, observando um intervalo mínimo de 24 horas da 1ª para a 2ª coleta

Eletroneuromiogra?a Todos os casos deverão ser Soro Nos primeiros noti?cados e investigados Reação anti-rábico 30 minutos Raro Substituir o soro heterólogo ana?lática até 2 horas por imunoglobulina humana anti-rábica -

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Anexo 2 Conduta frente a alguns eventos adversos comuns a vários imunobiológicos

As vacinas situam-se entre os produtos de maior segurança de uso. Entretanto, é pos- sível que haja reações, até mesmo graves, com a sua utilização. A orientação a seguir des- tina-se aos serviços de rotina de imunização, com os seus recursos habituais. Não é impo- sitiva, devendo ser adaptada às circunstâncias operacionais e à experiência e treinamento de cada grupo.

4 Manifestações locais Podem ocorrer após a aplicação de qualquer vacina. Os casos de abscesso geralmente encontram-se associados com infecção secundária e erros na técnica de aplicação.

Noti?cação e investigação Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reações locais muito inten- sas (edema e/ou vermelhidão extensos, limitação de movimentos acentuada e duradoura); também notificar o aumento exagerado de determinadas reações locais associadas eventu- almente a erros de técnica ou a lote vacinal (?surtos?).

Conduta Tratamento · Compressas frias ou quentes: é prática comum em nosso país a aplicação local de compressas frias ou quentes, para alívio da dor e/ou inflamação. Embora sua eficácia não tenha sido validada em estudos controlados, seu emprego não é contra-indicado. Observação: o Programa Nacional de Imunizações, em seu Manual de Capacitação de Pessoal da Sala de Vacinação, recomenda apenas o uso de compressas frias para · Os abscessos devem ser submetidos à avaliação médica, para conduta apropriada.

Contra-indicação para doses subseqüentes Febre Pode ocorrer logo após a aplicação da vacina (como na vacina tríplice DPT, vacina meningocócica B/C) ou alguns dias depois (como na vacina contra o sarampo). É possível que se deva a alguma infecção intercorrente ou desidratação. A criança deve ser examinada quando a febre for alta ou fugir do padrão esperado para o tipo de vacina aplicada.

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Noti?cação e investigação Notificar e investigar se detectada com intensidade e freqüência acima do esperado, associadas eventualmente a lotes (?surtos?).

Conduta Tratamento Manter a criança em repouso, em ambiente bem ventilado, administrar água e outros líquidos apropriados, tais como o leite materno e terapia de reidratação oral (TRO). Admi- nistrar antitérmico, se necessário, de 6/6 horas. Quando a febre for decorrente da vacinação, o quadro é benigno e autolimitado. Não aplicar gelo, álcool ou clisteres gelados. Antitérmicos: de preferência paracetamol, 15mg/kg, via oral. Nos casos de febre muito alta, dipirona, 15mg/kg/dose, via oral ou intramuscular. Evitar aspirina. Antitérmico profilático: utilizá-lo quando na dose anterior houve febre elevada ou Administrar no momento da vacinação e repetir de 6/6 horas durante 24 a 48 horas. Ficar atento para a possibilidade de infecção intercorrente, que pode necessitar de tra- tamento apropriado.

Contra-indicação para doses subseqüentes Convulsão febril As convulsões febris são observadas geralmente entre os 6 meses a 6 anos de idade, com maior freqüência entre os 12 e 18 meses, incidindo em cerca de 3% da população infantil. São geralmente de curta duração. Podem, entretanto, ocorrer crises múltiplas e prolongadas, circunstâncias em que a pesquisa de doença neurológica, especialmente me- ningite, é obrigatória. Deve-se oferecer repetidamente às crianças com febre, sobretudo nos dias muito quentes, água, leite materno e outros líquidos apropriados; bem como mantê-las em ambiente ventilado e longe do sol ou de outras fontes de calor.

Noti?cação e investigação Conduta Tratamento · Aplicar anticonvulsivante: o medicamento de escolha para a terapêutica inicial é o Diazepan, administrado por via intravenosa, lentamente, na dose de 0,3mg/kg.

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O qual não deve ser aplicado caso a crise tenha cessado espontaneamente. Pode também ser utilizada a via retal, na dose de 0,5mg/kg. Dose máxima: 10mg/dose. É droga de meia-vida curta, com pequeno período de ação terapêutica. Fenobarbital ? a ser utilizado como alternativa inicial, quando não houver diazepínico disponível, ou para dar continuidade ao tratamento. Sua atividade é duradoura, por ter meia- · É comum a criança dormir após a crise, mesmo sem medicação; não se deve acor- dá-la.

Contra-indicação para doses subseqüentes Quando a convulsão for associada à vacina tríplice DTP, completar o esquema vacinal 4 com a dupla infantil DT, ou, se a avaliação do caso e a situação epidemiológica o indicar, com a vacina tríplice, de preferência acelular (DTaP), se disponível, com administração de antitérmico profilático e demais precauções indicadas.

Reações de hipersensibilidade Graves: choque anafilático (anafilaxia, reação anafilática) São reações que ocorrem menos de 2 horas após a aplicação da vacina (ou medica- mento), geralmente na primeira meia hora, sendo extremamente raras em associação com as vacinações, embora possam ocorrer. Contra-indicam doses subseqüentes com qualquer um dos componentes vacinais do agente imunizante que provocou o choque anafilático. O choque anafilático caracteriza-se por alterações do tônus muscular, paralisia parcial ou completa, palidez, cianose, resposta diminuída ou ausente aos estímulos, depressão ou perda do estado de consciência, alterações cardiovasculares com hipotensão ou choque, A reação anafilática induzida pela aplicação de vacina pode estar associada com: · reação à gelatina, usada como estabilizador em algumas vacinas, como a tríplice viral; · reação a alguns antibióticos (por exemplo, kanamicina) contidos em algumas va- · reação a alguns dos componentes do próprio imunógeno.

As manifestações podem ser: · Dermatológicas (prurido, angioedema, urticária generalizada e/ou eritema); · Respiratórias (edema de laringe, com estridor, dificuldade respiratória, tosse, disp- · Neurológicas (síncope, convulsão, alteração da consciência, etc.).

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Conduta Tratamento Toda unidade que aplique vacinas (ou medicamentos) deve ter um estojo de reani- É preciso que o pessoal médico e de enfermagem esteja treinado em relação às con- A rapidez do tratamento é fundamental, devendo ser feito no local do primeiro aten- dimento, pelo menos inicialmente: · adrenalina, 0,01ml/kg, via subcutânea (em caso de choque intramuscular) até 3 ve- · hidrocortisona, 5mg/kg/dose, via intravenosa, podendo ser repetida a cada 4 ou 6 · encaminhar para unidade hospitalar. Alguns pacientes podem apresentar um segun- do episódio até 24 horas após a recuperação do primeiro; por esse motivo, todos os que apresentarem crise grave devem permanecer hospitalizados por 36 horas no mínimo.

Contra-indicação para doses subseqüentes Reações moderadas (urticária, prurido cutâneo, exantema, petéquias) São reações que envolvem apenas um sítio/sistema, ocorrendo mais de duas horas após a vacinação.

Noti?cação e investigação Conduta Tratamento Anti-histamínicos via oral, no caso de urticária ou exantema pruriginoso. No caso de manifestações petequiais e/ou purpúricas generalizadas, encaminhar a unidade hospitalar para avaliação por especialista; nas reações locais, apenas observação.

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Reação local grave, consistente com reação tipo Arthus Noti?cação e investigação Sim.

Conduta Contra-indicação para doses subseqüentes 4 Alergia ao timerosal (merthiolate) Usado como preservativo de várias vacinas, como DTP, DT, dT, TT, meningocócica B/C, etc., o timerosal pode provocar dermatite de contato mediada por células (hipersensi- bilidade tardia). Caso alguém tenha alergia cutânea ao timerosal, pode apresentar discreto aumento do processo inflamatório local nos primeiros dias após a vacinação.

Noti?cação e investigação Conduta Tratamento Contra-indicação para doses subseqüentes Não há. Orientar a família.

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Distúrbio do sistema nervoso central não explicado por outra causa além da vacinação, ocorrida nos primeiros 7 dias (geralmente nas primeiras 72h) após aplicação da DTP Assemelha-se 36 Encefalopatia clinicamente à encefalite, mas sem evidência de reação in?amatória Paralisia ?ácida aguda que ocorre entre 4-40 dias após a aplicação da vacina, sendo constatada seqüela após 60 dias do início do quadro. Nos casos de comunicantes dos vacinados, o período 38 Poliomielite associada à vacina é de 4-85 dias In?amação das raízes nervosas da medula espinhal, caracterizada por dor nos MMII e paralisia ascendente. Deve ser diagnosticada por pro?ssional habilitado e realização de exames 48 Polirradiculite (síndrome de Guillain-Barré) complementares

Tabela de eventos adversos Código Nome do evento adverso Descrição 3 Abscesso frio Tumoração no local de aplicação com ?utuação, SEM sinais in?amatórios evidentes 2 Abscesso quente Tumoração no local de aplicação com ?utuação, COM sinais in?amatórios (edema, calor, rubor e dor) 23 45 39 57 50 54 28 12 11 52 29 35 Artralgia Dor nas articulações Artrite Dor nas articulações, associada com in?amação das mesmas ? inchaço, vermelhidão e calor Ataxia Alteração da marcha. Deve ser avaliada por um pro?ssional habilitado Atro?a no local da aplicação Retração da pele no local da aplicação Cefaléia Dor de cabeça Cefaléia e vômito Dor de cabeça e vômito Choque ana?lático Hipotensão ou choque associado à urticária , edema de face, laringoespasmo Convulsão afebril Alteração do nível de consciência acompanhada de contrações musculares involuntárias. Em crianças menores, podem ocorrer sem contrações evidentes. Sem associação com febre Convulsão febril Alteração do nível de consciência acompanhada de contrações musculares involuntárias. Em crianças menores, podem ocorrer sem contrações evidentes. Sempre acontecem após período febril Di?culdade de deambular Di?culdade para caminhar. Deve ser avaliada por pro?ssional habilitado Dor, rubor e calor Tipo de reação no local de aplicação Encefalite In?amação do encéfalo (cérebro) diagnosticada por pro?ssional habilitado, sendo afastadas outras causas conhecidas mediante realização de exames complementares

9 Enduração Tipo de reação com endurecimento no local de aplicação 13 17 10 58 56 41 Episódio hipotônico hiporresponsivo Palidez ou cianose perioral, hipotonia(??acidez?) e diminuição de resposta a estímulos de curta duração Exantema Erupção cutânea generalizada com ou sem prurido Febre maior ou igual a 39,5°C Veri?cada com termômetro Granuloma Tipo de reação com formação de ?caroço? no local de aplicação (diagnóstico histopatológico) Icterícia Coloração amarelada da pele e mucosas, mais evidente nos olhos Lesões generalizadas Lesões semelhantes às da tuberculose, decorrentes da disseminação do BCG nos órgãos 6 Linfadenomegalia maior que 3 cm não supurada Aumento dos gânglios linfáticos (?ínguas?) SEM ?utuação ou supuração 5 Linfadenomegalia maior que 3 cm supurada Aumento dos gânglios linfáticos (?ínguas?) COM ?utuação ou supuração 7 Linfadenomegalia não supurada Aumento dos gânglios linfáticos (?ínguas?) SEM ?utuação ou supuração 8 Linfadenomegalia supurada Aumento dos gânglios linfáticos (?ínguas?) COM ?utuação ou supuração 22 53 42 14 46 49 47 43 26 55 15 21 Meningite asséptica In?amação das meninges com culturas do LCR negativas Mialgia Dor muscular Mielite In?amação da medula espinhal com diagnóstico por pro?ssional habilitado e realização de exames complementares Nódulo Tipo de reação com caroço palpável no local da aplicação Orquite In?amação dos testículos Osteomielite Infecção do aparelho ósteoarticular Outros eventos Sem de?nição ? Usar campo de resumo clínico para especi?car o evento Pancreatite In?amação do pâncreas diagnosticado por pro?ssional habilitado e realização de exames complementares Paralisia de membros inferiores Paralisação das pernas. Deve ser avaliada por pro?ssional habilitado Paresia Diminuição de força de Deve ser avaliada por pro?ssional habilitado Parestesia Alteração de sensibilidade na pele (formigamento, dormência). Deve ser avaliada por pro?ssional habilitado Parotidite In?amação das parótidas ? região submandibular ? normalmente acompanhada de febre e mal-estar

Acidentes por Animais Peçonhentos Acidentes ofídicos Características clínicas e epidemiológicas

Descrição No Brasil, quatro tipos de acidente são considerados de interesse em saúde: botrópico, crotálico, laquético e elapídico. Acidentes por serpentes não-peçonhentas são relativamente freqüentes, porém não determinam acidentes graves e, por isso, são considerados de menor O envenenamento causado pela inoculação de toxinas, através de aparelho inoculador (presas) de serpentes, pode determinar alterações locais (na região da picada) e sistêmicas.

Agentes causais 5 A presença de fosseta loreal, órgão termorregulador localizado entre o olho e a nari- na, caracteriza o grupo de serpentes peçonhentas de interesse médico no Brasil, onde se incluem os gêneros Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca), Crotalus (cascavel) e La- chesis (surucucu, pico-de-jaca); como exceção de serpente peçonhenta, o gênero Micrurus O gênero Bothrops representa o grupo mais importante de serpentes peçonhentas, com mais de 60 espécies encontradas em todo o território brasileiro (incluindo os gêneros Bo- thriopsis e Bothrocophias). As principais espécies são: B. atrox ? o ofídio mais encontrado na Amazônia, principalmente em beiras de rios e igarapés; B. erythromelas ? abundante nas áreas litorâneas e úmidas da região Nordeste; B. jararaca ? tem grande capacidade adaptati- va, ocupa e coloniza tanto áreas silvestres como agrícolas e periurbanas, sendo a espécie mais comum da região Sudeste; B. jararacussu ? é a espécie que pode alcançar o maior compri- mento (até 1,8m) e que produz a maior quantidade de veneno dentre as serpentes do gênero, predominante nas regiões Sul e Sudeste; B. moojeni ? principal espécie dos cerrados, capaz de se adaptar aos ambientes modificados, com comportamento agressivo e porte avantajado; e B. alternatus ? vive em campos e outras áreas abertas, da região Centro-Oeste à Sul. As serpentes do gênero Crotalus são identificadas pela presença de guizo ou chocalho na extremidade caudal. São representadas no Brasil por uma única espécie (C. durissus), com ampla distribuição geográfica, desde os cerrados do Brasil central, regiões áridas e semi-áridas do Nordeste, até os campos e áreas abertas do Sul, Sudeste e Norte. Para o gênero Lachesis, é também identificada uma única espécie (L. muta), habitante da floresta Amazônica e dos remanescentes da Mata Atlântica, que pode alcançar até 3,5m O gênero Micrurus é o representante da família Elapidae no Brasil, onde se incluem as najas asiáticas e africanas. Com cerca de 22 espécies, apresenta ampla distribuição geo- gráfica no país. Os hábitos fossorais, os reduzidos tamanhos da abertura bucal e das presas inoculadoras de veneno e a baixa agressividade justificam o pequeno número de acidentes registrados por este gênero.

Acidentes por Animais Peçonhentos Diversos gêneros de serpentes consideradas não-peçonhentas ou de menor impor- tância médica são encontrados em todo o país, sendo também causa comum de acidentes: Phylodrias (cobra-verde, cobra-cipó), Oxyrhopus (falsa-coral), Waglerophis (boipeva), Heli- cops (cobra d'água), Eunectes (sucuri) e Boa (jibóia), dentre outras.

Mecanismo de ação Os venenos ofídicos podem ser classificados de acordo com suas atividades fisiopato- lógicas, cujos efeitos são observados em nível local (região da picada) e sistêmico. Atividade Veneno Efeitos Lesão endotelial e necrose no local da picada In?amatória aguda Botrópico e laquético Liberação de mediadores in?amatórios Coagulante Botrópico, laquético e crotálico Incoagulabilidade sangüínea Sangramentos na região da picada (equimose) Hemorrágica Botrópico, laquético e a distância (gengivorragia, hematúria etc.) Bloqueio da junção neuromuscular (paralisia Neurotóxica Crotálico e elapídico de grupos musculares) Miotóxica Crotálico Rabdomiólise (mialgia generalizada, mioglobinúria) ?Neurotóxica? vagal Laquético Estimulação colinérgica (vômitos, dor abdominal, diarréia, hipotensão, choque)

Susceptibilidade e imunidade A susceptibilidade é universal e a gravidade depende da quantidade de veneno ino- culada. Pode haver casos de picada em que não ocorre envenenamento (?picada seca?). Nessas circunstâncias, não há indicação de soroterapia. Não existe imunidade adquirida.

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas Na maioria dos casos, o reconhecimento das manifestações clínicas e a história epide- miológica do acidente permitem o diagnóstico do tipo de envenenamento. O diagnóstico por meio da identificação do animal é pouco freqüente.

Acidente botrópico Manifestações locais ? evidenciam-se nas primeiras horas após a picada, com a pre- sença de edema, dor e equimose na região atingida, que progride ao longo do membro acometido. As marcas de picada nem sempre são visíveis, assim como o sangramento nos pontos de inoculação das presas. Bolhas com conteúdo seroso ou sero-hemorrágico podem surgir na evolução e dar origem à necrose cutânea. As principais complicações locais são decorrentes da necrose e da infecção secundária, que podem levar à amputação e/ou déficit funcional do membro.

Acidentes por Animais Peçonhentos Manifestações sistêmicas ? sangramentos em pele e mucosas são comuns (gengi- vorragia, equimoses a distância do local da picada), hematúria, hematêmese e hemorragia em outras cavidades pode determinar risco ao paciente. Hipotensão pode ser decorrente de seqüestro de líquido no membro picado ou hipovolemia conseqüente a sangramentos, que podem contribuir para a instalação de insuficiência renal aguda.

Acidente crotálico Manifestações locais ? não se evidenciam alterações significativas. A dor e o edema são usualmente discretos e restritos ao redor da picada; eritema e parestesia são comuns. Manifestações sistêmicas ? o aparecimento das manifestações neuroparalíticas tem progressão craniocaudal, iniciando-se por ptose palpebral, turvação visual e oftalmoplegia. Distúrbios de olfato e paladar, além de ptose mandibular e sialorréia, podem ocorrer com o passar das horas. Raramente a musculatura da caixa torácica é acometida, o que ocasiona in- 5 suficiência respiratória aguda. Essas manifestações neurotóxicas regridem lentamente, porém são totalmente reversíveis. Pode haver gengivorragia e outros sangramentos discretos. Pro- gressivamente, surgem mialgia generalizada e escurecimento da cor da urina (cor de ?coca- cola? ou ?chá-preto?). A insuficiência renal aguda é a principal complicação e causa de óbito.

Acidente laquético As manifestações, tanto locais como sistêmicas, são indistinguíveis do quadro desen- cadeado pelo veneno botrópico. A diferenciação clínica se faz quando, nos acidentes laqué- ticos, estão presentes alterações vagais como náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarréia, hipotensão e choque.

Acidente elapídico Manifestações locais ? dor e parestesia na região da picada são discretos, não havendo Manifestações sistêmicas ? fácies miastênica ou neurotóxica (comum ao acidente cro- tálico) constitui a expressão clínica mais comum do envenenamento por coral verdadeira, complicação decorrente da progressão da paralisia da face para os músculos respiratórios.

Acidentes por serpentes não-peçonhentas A maioria das picadas causa apenas traumatismo local. Nos acidentes por Phylodrias (cobra-verde, cobra-cipó) e Clelia (muçurana, cobra-preta), pode haver manifestações lo- cais como edema, dor e equimose na região da picada, porém sem gravidade.

Diagnóstico diferencial As histórias clínica e epidemiológica permitem a diferenciação dos tipos de envenena- mento, mesmo que a serpente não seja identificada. Apenas nas áreas onde há superposição na distribuição geográfica de serpentes do gênero Bothrops e Lachesis, o diagnóstico dife- rencial de acidente botrópico e laquético somente é possível com a identificação do animal ou presença de manifestações vagais.

Acidentes por Animais Peçonhentos Diagnóstico laboratorial Não existe exame laboratorial para determinar o tipo de envenenamento ofídico, sen- Nos acidentes botrópicos, laquéticos e crotálicos, exames de coagulação devem ser realizados para a confirmação diagnóstica e avaliação da eficácia da soroterapia. O tempo de coagulação (TC), simples e de fácil execução, pode ser feito nos locais que não dispõem de laboratório (ver técnica no Anexo 1).

Tratamento O tratamento é feito com a aplicação do soro (antiveneno) específico para cada tipo de A aplicação dos soros deve ser por via intravenosa, podendo ser diluídos ou não, em Acidente Soro Gravidade Nº de ampolas Botrópico Antibotrópico (SAB) pode haver apenas distúrbio na coagulação 2a4 Antibotrópico- laquético (SABL) Moderado: edema e equimose evidentes, sangramento sem compro- metimento do estado geral; pode haver distúrbio na coagulação 5a8 Grave: alterações locais intensas, hemorragia grave, hipotensão, anúria 12 Laquético Antibotrópico- laquético (SABL) Moderado: quadro local presente, pode haver sangramentos, sem manifestações vagais 10 Grave: quadro local intenso, hemorragia intensa com manifestações vagais 20 Crotálico Anticrotálico (SAC) Leve: alterações neuroparalíticas discretas; sem mialgia, escurecimento da urina ou oligúria 5 Moderado: alterações neuroparalíticas evidentes, mialgia e mioglobinúria (urina escura) discretas 10 Grave: alterações neuroparalíticas evidentes, mialgia e mioglobinúria intensas, oligúria 20 Elapídico Antielapídico (SAE) Considerar todos os casos potencialmente graves pelo risco de insu?ciência respiratória 10

Devido à natureza heteróloga, a administração dos soros pode causar reações de hi- persensibilidade imediata. No entanto, testes de sensibilidade cutânea não são reco- mendados pois, além de terem baixo valor preditivo, retardam o início da soroterapia.

Durante a infusão e nas primeiras horas após a administração do soro, o paciente deve ser rigorosamente monitorado para a detecção precoce da ocorrência de reações, tais como urticária, náuseas/vômitos, rouquidão e estridor laríngeo, broncoespasmo, hipotensão e choque. Uma vez diagnosticada a reação, a soroterapia deve ser interrompida e posterior- mente reinstituída após tratamento da anafilaxia.

Acidentes por Animais Peçonhentos Reações tardias (doença do soro) podem ocorrer uma a quatro semanas após a soro- Não há evidências de que fármacos (antiinflamatórios, heparina) neutralizem os efei- tos dos venenos. O único tratamento medicamentoso efetivo pode ser realizado no acidente elapídico, utilizando-se anticolinesterásico (neostigmina). Dose de ataque: 0,25mg/kg adul- tos ou 0,05mg/kg crianças, via intravenosa. Manutenção: 0,05 a 1mg, via intravenosa a cada 4 horas, precedida de atropina, via intravenosa (0,5mg/kg adultos, 0,05mg/kg). A hidratação endovenosa deve ser iniciada precocemente, para prevenir a insuficiên- cia renal aguda.

Aspectos epidemiológicos O número de notificações de ofidismo vem aumentando ano a ano. Em 2003, por 5 exemplo, foram registrados 25.478 acidentes, correspondendo à incidência de 15 casos por 100 mil habitantes. Verifica-se, no entanto, significativa variação por região, com coeficien- tes mais elevados nas regiões Norte e Centro-Oeste (Tabela 1).

Tabela 1. Incidência de acidentes ofídicos por regiões. Brasil, 2003 Região Nº de casos Incidência (100 mil hab.) Norte 7.073 54,8 Nordeste 6.117 12,8 Sudeste 6.840 9,5 Sul 2.741 10,9 Centro-Oeste 2.627 22,6 Brasil 25.478 15,0 Observação: 80 casos sem informação.

Uma vez que nem sempre é possível identificar a serpente causadora do acidente, o diagnóstico do tipo de envenenamento é baseado em critérios clínicos e epidemiológicos. Assim, dos quatro gêneros de serpentes peçonhentas verifica-se o predomínio do acidente botrópico, que corresponde a 87,5% dos casos ofídicos notificados no país, seguidos pelo crotálico (9,2%), laquético (2,7%) e elapídico (0,6%), com pequenas variações de acordo Poucos casos são diagnosticados como acidentes por serpentes não-peçonhentas, provavelmente em vista da não utilização de soro específico. Por outro lado, 18,9% dos acidentes ofídicos notificados em 2003 foram diagnosticados como acidente por serpente não identificada. Considerando-se a existência de marcadas diferenças na apresentação clí- nica dos envenenamentos ofídicos no país, não se justifica essa elevada proporção de casos A distribuição dos acidentes ao longo do ano não ocorre de maneira uniforme, verifi- cando-se um incremento no número de casos nas épocas de calor e chuvas, que coincidem

Acidentes por Animais Peçonhentos com o período de maior atividade humana no campo, o que na maioria dos estados corres- ponde ao período de janeiro a abril (Gráfico 1). Deste modo, o acidente ofídico acomete, com maior freqüência, adultos jovens do sexo masculino durante o trabalho na zona rural.

Grá?co 1. Distribuição mensal dos acidentes ofídicos, por macrorregião. Brasil, 2003

900 800 700 600 500 400 Número de casos 300 200 100 0 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez N NE SE S CO

O reconhecimento dos períodos de maior risco, dado pela característica sazonalidade na ocorrência destes acidentes, tem importância não apenas para preparar os serviços e os profissionais de saúde para o aumento na demanda de casos mas também para estabelecer estratégias de distribuição e controle dos estoques de soros específicos nos locais de atendi- mento, bem como fortalecer as ações de prevenção por meio de atividades de educação em A maioria dos acidentes é classificada como leve e a letalidade geral é relativamente baixa (0,5%). O tempo decorrido entre o acidente, atendimento e tipo de envenenamento pode elevar a letalidade em até oito vezes esta taxa, como no envenenamento crotálico, quando o atendimento é realizado mais de 6 a 12 horas após o acidente (4,7%). Por outro lado, a freqüência de seqüelas, relacionada a complicações locais, é bem mais elevada, situa- da em 10% nos acidentes botrópicos, associada a fatores de risco como o uso de torniquete, picada em extremidades (dedos de mãos e pés) e retardo na administração da soroterapia.

Acidentes por Animais Peçonhentos Escorpionismo Características clínicas e epidemiológicas

Descrição Envenenamento causado pela inoculação de toxinas através de aparelho inoculador (fer- rão) de escorpiões, podendo determinar alterações locais (na região da picada) e sistêmicas.

Agentes causais No Brasil, os escorpiões de importância médica são representados pelo gênero Tityus, com várias espécies descritas: T. serrulatus (escorpião-amarelo) ? com ampla distribuição desde a Bahia ao Paraná e região central do país, representa a espécie de maior interesse pela facilidade de reprodução partenogenética, adaptação ao meio urbano e maior poten- 5 cial de gravidade de envenenamento; T. bahiensis (escorpião-marrom) ? encontrado em todo o país, com exceção da região Norte; T. stigmurus ? espécie mais comum do Nordeste; T. cambridgei (escorpião-preto) e T. metuendus ? encontrados na Amazônia. São animais carnívoros e alimentam-se principalmente de insetos, como grilos e bara- tas. Apresentam hábitos noturnos, escondendo-se durante o dia sob pedras, troncos, dor- mentes de trilhos, entulhos, telhas ou tijolos. Muitas espécies vivem em áreas urbanas, onde encontram abrigo dentro ou próximo das casas, onde dispõem de farta alimentação. Podem sobreviver vários meses sem alimento ou água, o que dificulta sobremaneira seu controle.

Mecanismo de ação O veneno escorpiônico, independentemente da espécie, estimula canais de sódio em terminações nervosas, levando à estimulação de nervos periféricos sensitivos, motores e do sistema nervoso autônomo.

Susceptibilidade e imunidade Apesar da intensidade das manifestações clínicas ser dependente da quantidade de ve- neno inoculada, em geral os adultos apresentam quadro local benigno, enquanto as crian- ças constituem o grupo mais susceptível ao envenenamento sistêmico grave. A susceptibilidade é universal e não existe imunidade adquirida após o acidente es- corpiônico.

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas Na maioria dos casos, o reconhecimento das manifestações clínicas e a história epide- miológica do acidente permitem o diagnóstico do tipo de envenenamento. O diagnóstico etiológico, quando há identificação do animal, é pouco freqüente.

Acidentes por Animais Peçonhentos Manifestações locais ? a dor, de instalação imediata, é o principal sintoma, podendo se irradiar para o membro e ser acompanhada de parestesia, eritema e sudorese localizada ao redor do ponto de picada. Tem duração de até 24 horas, embora o quadro mais intenso Manifestações sistêmicas ? após intervalo de minutos até poucas horas (duas a três), podem surgir, em crianças, manifestações sistêmicas como sudorese profusa, agitação psi- comotora, tremores, náuseas, vômitos, sialorréia, hipertensão ou hipotensão arterial, arrit- mia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo e choque. A pre- sença dessas manifestações impõe a suspeita do diagnóstico de escorpionismo, mesmo na ausência de história de picada ou identificação do animal.

Diagnóstico diferencial Nos casos de impossibilidade de obtenção da história de picada e/ou identificação do agente causal, o diagnóstico diferencial deve ser feito com acidente por aranha do gênero Phoneutria, que provoca quadros local e sistêmico semelhantes ao do escorpionismo.

Diagnóstico laboratorial O diagnóstico é eminentemente clínico-epidemiológico e não existe exame laborato- Os seguintes exames complementares são úteis no acompanhamento de pacientes com manifestações sistêmicas: · eletrocardiograma ? taqui ou bradicardia sinusal, extra-sístoles ventriculares, distúr- bios na repolarização ventricular, presença de ondas U proeminentes, alterações se- melhantes às observadas no infarto agudo do miocárdio e bloqueio na condução · radiografia de tórax ? aumento da área cardíaca e sinais de edema pulmonar agudo. A ecocardiografia evidencia, nas formas graves, hipocinesia do septo interventricu- · bioquímica ? creatinofosfoquinase e sua fração MB elevadas, hiperglicemia, hipera- milasemia, hipopotassemia e hiponatremia.

Tratamento Na maioria dos casos, onde há somente o quadro local, o tratamento é sintomático e consiste no alívio da dor por infiltração de anestésico sem vasoconstritor (lidocaína a 2%) O tratamento específico consiste na administração de soro antiescorpiônico (SAEsc) ou antiaracnídico (SAA) aos pacientes com formas moderadas e graves, mais freqüentes A aplicação dos soros deve, como os soros antiofídicos, ser feita pela via intravenosa, bem como os cuidados na administração perante a possibilidade de reações alérgicas.

Acidentes por Animais Peçonhentos Acidente Soro Gravidade Nº de ampolas Leve: dor e parestesia local Moderada: dor local intensa associada a uma ou mais Antiescorpiônico manifestações: náuseas, vômitos, sudorese, sialorréia, agitação, taquipnéia e taquicardia (SAEsc) Escorpiônico ou antiaracnídico Grave: além das acima citadas, presença de uma ou (SAA) mais das seguintes manifestações: vômitos profusos e incoercíveis, sudorese profusa, sialorréia intensa, prostração, convulsão, coma, bradicardia, insu?ciência cardíaca, edema pulmonar agudo e choque -

2a3 4a6 Pacientes com manifestações sistêmicas, especialmente crianças (casos moderados e 5 graves), devem ser mantidos em regime de observação continuada das funções vitais, objetivando o diagnóstico e tratamento precoces das complicações.

A bradicardia sinusal associada a baixo débito cardíaco e o bloqueio AV total devem ser tratados com atropina (0,01 a 0,02mg/kg). A hipertensão arterial persistente, associa- da ou não a edema pulmonar agudo, é tratada com o emprego de nifedipina (0,5mg/kg) sublingual. Nos pacientes com edema pulmonar agudo, além das medidas convencionais de tratamento deve ser considerada a necessidade de ventilação artificial mecânica, depen- dendo da evolução clínica. O tratamento da insuficiência cardíaca e do choque é complexo e geralmente necessita do emprego de infusão venosa contínua de dopamina e/ou dobuta- mina (2,5 a 20 ?g/kg/min).

Aspectos epidemiológicos A distribuição do escorpionismo ao longo do ano não ocorre de maneira uniforme, verificando-se um incremento no número de casos nas épocas de calor e chuvas, que coin- De caráter predominantemente urbano, sua ocorrência tem se elevado nos últimos anos, particularmente nos estados do Nordeste, atingindo mais de 21.022 acidentes em A maioria dos acidentes é classificada como leve e não requer soroterapia, podendo ser tratada na unidade de saúde mais próxima do local de ocorrência. Em que pese a baixa letalidade (0,2%), crianças abaixo de 14 anos têm risco mais elevado de evoluir para óbito (3,2%). Em 2003, foram registrados 48 óbitos, a quase totalidade em menores de 14 anos (Figura 1).

Acidentes por Animais Peçonhentos Figura 1. Percentual acumulado de óbitos por escorpianismo. Brasil, 2003

% 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 100,0 97,9 95,8

93,8 77,1 43,8 4,2 < 1 ano 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 34 35 a 40 50 a 64 65 a 79 80 e +

No caso do escorpionismo, o tempo entre o acidente e o início de manifestações sistê- micas graves é bem mais curto do que para os acidentes ofídicos. Deste modo, crianças picadas por T. serrulatus, ao apresentar os primeiros sinais e sintomas de envenenamento sistêmico, devem receber o soro específico o mais rapidamente possível, bem como cuida- dos para a manutenção das funções vitais.

Araneísmo Características clínicas e epidemiológicas Descrição Envenenamento causado pela inoculação de toxinas através de aparelho inoculador (quelíceras) de aranhas, podendo determinar alterações locais (na região da picada) e sistê- micas. Apesar do grande número de aranhas encontradas na natureza, poucas são conside- radas de importância médica.

Agentes causais As aranhas peçonhentas de interesse médico no Brasil são representadas pelos gêne- ros Loxosceles (aranha-marrom), Phoneutria (armadeira) e Latrodectus (viúva-negra), que apresentam aspectos biológicos e distribuição geográfica bastante distintos. O gênero Loxosceles é encontrado em todo o país, mas sua importância é mais destaca- da na região Sul, particularmente no Paraná, onde vem proliferando de maneira significati- va na última década. Várias são as espécies descritas e as principais causadoras de acidentes são: Loxosceles intermedia, L. laeta e L. gaucho. Podem atingir 1cm de corpo e até 3cm de envergadura de pernas. Constroem teias irregulares em fendas de barrancos, sob cascas de

Acidentes por Animais Peçonhentos árvores, telhas e tijolos, atrás de quadros e móveis e em vestimentas, geralmente ao abrigo da luz; não são agressivas e picam somente quando comprimidas contra o corpo.

Outras aranhas bastante comuns no peridomicílio, como as representantes da família Lycosidae (aranha-de-grama, aranha-de-jardim) e as caranguejeiras, não representam problema de saúde. Eventualmente, podem ocasionar picada dolorosa, porém sem repercussão sistêmica.

Mecanismo de ação De acordo com as atividades fisiopatológicas, os efeitos dos venenos das aranhas de Atividade Veneno Efeitos Dermonecrótica Loxosceles Necrose cutânea no local da picada Hemolítica Loxosceles Hemólise intravascular Sobre terminações nervosas Phoneutria, Latrodectus Local: dor, edema, sudorese Sistêmico: contraturas musculares, intoxicação adrenérgica/colinérgica 5

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas Loxoscelismo Manifestações locais ? a picada é usualmente pouco dolorosa, podendo passar desa- percebida; após algumas horas, tornam-se evidentes dor, eritema e edema na região da pi- cada, com equimose central, áreas de palidez (placa marmórea) e, eventualmente, bolhas com conteúdo sero-hemorrágico; à palpação, nota-se área endurada. A lesão cutânea pode Manifestações sistêmicas ? acompanhando o quadro local, queixas inespecíficas como mal-estar, cefaléia, febre e exantema são comumente referidas pelos pacientes. A presença de hemólise intravascular caracteriza a chamada forma cutâneo-visceral do loxoscelismo, observada na minoria dos casos, em geral nas primeiras 72 horas após a picada. Os casos graves podem evoluir com insuficiência renal aguda.

Foneutrismo Manifestações locais ? a dor irradiada e de início imediato é o sintoma mais caracte- rístico, podendo ser bastante intensa nas primeiras três a quatro horas após a picada; o quadro pode ser acompanhado por edema e sudorese no local e parestesia ao longo do membro. As marcas dos pontos de inoculação podem ou não ser visualizadas.

Acidentes por Animais Peçonhentos Manifestações sistêmicas ? em associação ao quadro local, os pacientes podem apre- sentar taquicardia, hipertensão arterial, agitação psicomotora e vômitos. Crianças podem apresentar manifestações graves, como sudorese profusa, sialorréia, priapismo, hipotensão, choque e edema pulmonar agudo, que podem eventualmente levar a óbito.

Latrodectismo Manifestações locais ? geralmente o quadro se inicia com dor local de pequena inten- sidade, evoluindo com sensação de queimação; observa-se pápula eritematosa e sudorese Manifestações sistêmicas ? são mais freqüentemente observadas alterações motoras, como dor irradiada e contrações espasmódicas dos membros inferiores, contraturas mus- culares intermitentes, tremores, dor com rigidez abdominal (que pode simular abdome agudo) e fácies latrodectísmica, caracterizada por contratura facial e trismo dos masseteres. Outras manifestações, menos freqüentes, incluem opressão precordial, taquicardia e hiper- tensão arterial, náuseas, vômitos, sialorréia e priapismo.

Diagnóstico diferencial Os quadros de dor local observados nos acidentes por Phoneutria e escorpiônicos são indistinguíveis. Nesses casos, mesmo que o agente não seja identificado, é realizado o trata- mento sintomático; se houver indicação de soroterapia, deve ser utilizado o soro antiaracní- dico que contém frações que neutralizam os venenos de Tityus, Phoneutria e Loxosceles.

Diagnóstico laboratorial Não existe diagnóstico específico para o loxoscelismo. Na forma cutâneo-visceral, as alterações laboratoriais podem ser subclínicas, com anemia aguda e hiperbilirrubinemia indireta; elevação dos níveis séricos de uréia e creatinina é observada somente quando há Da mesma forma, as alterações laboratoriais no latrodectismo são inespecíficas, sendo descritos distúrbios hematológicos (leucocitose, linfopenia), bioquímicos (hiperglicemia, hiperfosfatemia), do sedimento urinário (albuminúria, hematúria, leucocitúria) e eletro- cardiográficas (fibrilação atrial, bloqueios, diminuição de amplitude do QRS e da onda T, inversão da onda T, alterações do segmento ST e prolongamento do intervalo QT). As alterações laboratoriais do foneutrismo são semelhantes às do escorpionismo, no- tadamente aquelas decorrentes de comprometimento cardiovascular.

Tratamento Além de calor local e analgésico sistêmico, o tratamento sintomático para a dor no foneutrismo inclui infiltração anestésica local ou troncular com lidocaína a 2% ou similar, sem vasoconstritor (3-4ml em adultos e 1-2ml em crianças). Havendo recorrência da dor, pode ser necessária nova infiltração, em geral em intervalos de 60 min. Caso não haja res- posta satisfatória ao anestésico, recomenda-se o uso de meperidina 50-100mg (crianças: 1mg/kg) via intramuscular. A soroterapia tem indicação restrita, conforme a gravidade do

Acidentes por Animais Peçonhentos acidente, sendo utilizado o soro antiaracnídico que contém frações que neutralizam o ve- No loxoscelismo, a limitação ao uso de antiveneno se deve ao diagnóstico tardio, mui- tas vezes realizado já com a necrose cutânea delimitada. Nesse caso, medidas de suporte, como uso de antissépticos, lavagem com KMnO (permanganato de potássio) a 1:40 mil e 4 curativos locais são recomendados até que ocorram a remoção da escara e o acompanha- O soro antilatrodéctico encontra-se em fase experimental, não sendo disponível para uso de rotina. Desta forma, o tratamento medicamentoso do latrodectismo inclui, além de analgésicos sistêmicos: · benzodiazepínicos do tipo diazepan: 5-10mg (crianças: 1-2mg), via intravenosa, a · gluconato de cálcio 10%: 10-20ml (crianças: 1mg/kg), via intravenosa, a cada 4 ho- 5 · clorpromazina: 25-50mg (crianças: 0,55mg/kg/dose), via intramuscular, a cada 8 ho- ras, se necessário.

Aspectos epidemiológicos Acidente Soro Gravidade Nº de ampolas Antiaracnídico Foneutrismo (SAA) Leve: dor local, edema, eritema, sudorese, piloreção - Moderada: dor local intensa, sudorese, vômitos 2a4 ocasionais, agitação psicomotora, hipertensão arterial Grave: sudorese profusa, sialorréia, vômitos profusos, priapismo, choque, edema pulmonar agudo 5 a 10 Antiloxoscélico (SALox) ou Loxoscelismo antiaracnídico (SAA) Leve: aranha identi?cada, lesão incaracterística, - ausência de comprometimento sistêmico Moderada: independentemente da identi?cação do agente, lesão sugestiva ou característica, manifestações sistêmicas 5* inespecí?cas (exantema, febre), ausência de hemólise Grave: lesão característica, manifestações clínicas e/ou evidências laboratoriais de hemólise intravascular 10* *Recomenda-se a associação com prednisona (adultos: 40mg/dia; crianças: 1mg/kg/dia) durante 5 dias.

A epidemiologia dos acidentes aracnídicos é bastante distinta, a depender dos três tipos de envenenamento. Dos 15.038 casos registrados em 2003 (incidência: 8,9 acidentes por 100 mil habitantes), o loxoscelismo foi responsável por 49,6% das notificações, enquan- to o foneutrismo respondeu por 11,9% e o latrodectismo por 0,4%. Boa parte dos registros não fornece informações sobre o tipo de envenenamento, com cerca de 33,6% sem identi- Diferentemente dos acidentes ofídicos e escorpiônicos, o pico de ocorrência do fonoeu- trismo se concentra nos meses de abril e maio, pelo menos na região Sudeste, que concentra a

Acidentes por Animais Peçonhentos maioria das notificações. Uma vez que 90% dos casos são considerados acidentes leves, a fre- qüência do uso de soro antiaracnídico é baixa, podendo, em sua grande maioria, ser tratados em unidades de saúde não especializadas. Na vigência de manifestações sistêmicas, onde há necessidade de soroterapia, o tratamento deve ser feito em ambiente hospitalar com recursos para o monitoramento das funções vitais e suporte de terapia intensiva, se necessário. Os acidentes por Loxosceles ocorrem com maior freqüência no verão, com sazona- lidade semelhante à dos acidentes ofídicos e escorpiônicos. As causas para o incremento da população de aranhas no Paraná e, conseqüentemente, dos acidentes neste estado não estão bem definidas. É possível que, além de condições ambientais (umidade, temperatura), a adaptação ao meio intradomiliciar possa ter facilitado a disseminação desses animais, mais notadamente no município de Curitiba. A importância do loxoscelismo nessa unida- de federada levou, inclusive, à produção do soro antiloxoscélico pelo Centro de Produção e Pesquisa em Imunobiológicos (CPPI), da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná, hoje Os dados epidemiológicos do latrodectismo são escassos, por serem acidentes de baixa incidência e restritos à faixa litorânea da região Nordeste. Não há óbitos registrados por este gênero de aranha. Por outro lado, a eficácia do soro antilatrodéctico, importado da Argentina, na redução da intensidade e duração das manifestações sistêmicas de alguns casos motivou o desenvolvimento de pesquisas para viabilizar a produção do antiveneno específico. No momento, sua utilização encontra-se em fase experimental.

Acidentes por lonomia e outras lagartas Características clínicas e epidemiológicas

Descrição Envenenamento causado pela penetração de cerdas de lagartas (lepidópteros) na pele, ocorrendo, assim, a inoculação de toxinas que podem determinar alterações locais e, nos envenenamentos pelo gênero Lonomia, manifestações sistêmicas.

Agentes causais São considerados de importância médica os acidentes causados por insetos pertencen- tes a ordem Lepidoptera, na sua forma larvária. Popularmente conhecidas como taturana, oruga, ruga, lagarta-de-fogo, apresentam grande variedade morfológica. As principais fa- mílias de lepidópteros causadoras de acidentes são a Megalopygidae e a Saturniidae. Os representantes da família Megalopygidae (megalopigídeos) apresentam cerdas pontiagudas, curtas e que contêm as glândulas de veneno, entremeadas por outras longas, coloridas e inofensivas. Já as lagartas da família Saturniidae (saturnídeos) têm ?espinhos? ramificados e pontiagudos de aspecto arbóreo, com tonalidades esverdeadas, mimetizando, muitas vezes, as plantas que habitam. Nesta família se inclui o gênero Lonomia, causador de acidentes hemorrágicos.

Acidentes por Animais Peçonhentos Alimentam-se durante a noite, permanecendo no tronco durante o dia. Os megalo- pigídeos são solitários, enquanto os saturnídeos têm hábitos gregários, fazendo com que o acidente ocorra, geralmente, com várias lagartas, principalmente em crianças que, ao subir Os lepidópteros têm ampla distribuição em todo o país. As lagartas do gênero Lonomia vêm adquirindo, na última década, maior relevância em função do aumento na população de insetos, com duas espécies descritas: L. obliqua, encontrada predominantemente na re- gião Sul, São Paulo e Minas Gerais, e L. achelous, identificada no Pará, Amapá e Maranhão. É o único grupo responsável por manifestações sistêmicas, caracterizadas por sangramentos.

Mecanismo de ação Não se conhece exatamente como agem os venenos das lagartas. Atribui-se ação aos líquidos da hemolinfa e da secreção das espículas, tendo a histamina como um dos princi- 5 O veneno de Lonomia provoca um distúrbio na coagulação sangüínea, com dois me- canismos descritos. Os extratos de cerdas de L. obliqua indicam atividade procoagulante do veneno por ativação de um ou mais fatores de coagulação (fator X e protrombina). Já para o veneno de L. achelous é descrita intensa ação fibrinolítica e quadro semelhante ao de coa- gulação intravascular disseminada, cujo resultado final se traduz por consumo dos fatores de coagulação e conseqüente incoagulabilidade sangüínea.

Susceptibilidade e imunidade A susceptibilidade é universal e a gravidade depende da quantidade de veneno inocu- lada. Pode haver acidentes em que ocorrem somente alterações locais; nessas circunstâncias não há indicação de soroterapia e o tratamento pode ser feito com sintomáticos. Não existe imunidade adquirida após o envenenamento.

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas Manifestações locais ? independentemente do gênero ou família do lepidóptero cau- sador do acidente, o quadro local é indistinguível e se caracteriza por dor imediata em queimação, irradiada para o membro, com área de eritema e edema na região do contato; eventualmente, pode-se evidenciar lesões puntiformes eritematosas nos pontos de inocula- ção das cerdas. Adenomegalia regional dolorosa é comumente referida. Embora raro, pode haver evolução com bolhas e necrose cutânea superficial. Os sintomas normalmente regri- Manifestações sistêmicas ? são somente observadas nos acidentes por Lonomia e instalam-se algumas horas após o acidente, mesmo após a regressão do quadro local. Cha- ma a atenção a presença de queixas inespecíficas, como cefaléia, mal-estar, náuseas e dor

Acidentes por Animais Peçonhentos abdominal, que muitas vezes estão associadas ou mesmo antecedem o aparecimento de sangramentos. Dentre as manifestações hemorrágicas, são mais comumente observadas gengivorragia, equimoses de aparecimento espontâneo ou provocados por traumatismo/ venopunção, epistaxe e, em outros sítios que podem determinar maior gravidade, hema- túria, hematêmese e hemoptise. Insuficiência renal aguda e hemorragia intracraniana têm sido associados a óbitos.

Diagnóstico diferencial Se o agente causal não for identificado e houver somente manifestações locais, não é possível fazer o diagnóstico diferencial de acidente por Lonomia e outros lepidópteros.

Na situação de um paciente com história de contato com lagarta, sem sangramento ou alteração na coagulação, recomenda-se observação clínica e controle laboratorial durante as primeiras 24 horas após o acidente, período em que pode haver o surgi- mento do quadro hemorrágico e/ou alteração da coagulação. Neste caso, está indicada a soroterapia específica.

Diagnóstico laboratorial Cerca de 50% dos pacientes acidentados por Lonomia apresentam distúrbio na coa- gulação sangüínea, com ou sem sangramentos. O tempo de coagulação, a exemplo dos aci- dentes ofídicos, é ferramenta útil na detecção desses casos e no acompanhamento após soroterapia. A reversão da incoagulabilidade sangüínea costuma ocorrer 24 horas após a administração do antiveneno específico, podendo o controle ser realizado pelas provas de coagulação, como tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo de trombina, que, em geral, estão alteradas na admissão e mantêm um perfil semelhante na recuperação pós-soro. Não há alteração na contagem de plaquetas, a não ser nos casos graves. Hemólise subclínica pode ser detectada. Uréia e creatinina se elevam na vigência de insuficiência renal aguda. Caso o paciente apresente torpor, rebaixamento do nível de consciência e coma, recomenda-se a realização de tomografia computadorizada de crânio para a detecção de eventual sangramento intracraniano.

Tratamento O tratamento do quadro local é realizado com medidas sintomáticas que envolvem lavagem e compressas da região com água fria ou gelada, analgésicos e anti-histamínicos Nos acidentes com manifestações hemorrágicas, o paciente deve ser mantido em re- pouso, evitando-se intervenções traumáticas, como injeções intramusculares, punções e O soro antilonômico (SALon) encontra-se disponível para aplicação, conforme a gra- vidade do envenenamento.

Acidentes por Animais Peçonhentos Acidente Soro Gravidade Nº de ampolas Leve: quadro local apenas, sem sangramento ou distúrbio na coagulação Moderada: quadro local presente ou não, presença de dis- Antilonômico lonômico túrbio na coagulação, sangramento em pele e/ou mucosas (SALon) Grave: independente do quadro local, presença de sangramento em vísceras ou complicações com risco de morte ao paciente -

5 10 A aplicação é por via intravenosa e os cuidados em relação às reações adversas são os mesmos adotados na administração dos demais soros antipeçonhentos, uma vez que a produção das imunoglobulinas específicas se faz por meio da imunização de cavalos com extratos de cerdas de lagartas. 5

Aspectos epidemiológicos A notificação dos acidentes por lepidópteros depende da importância dos envenena- mentos por Lonomia, os quais, por sua vez, adquiriram magnitude significativa nos últimos anos. Os dados disponíveis, no entanto, não refletem a real incidência desses casos. Em 2003, foram registrados 291 acidentes por Lonomia e 820 por outras lagartas, principal- mente em Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Paraná. Mas estados que nunca haviam registrado casos anteriormente, como Maranhão e Minas Gerais, passaram a notificar aci- Nos estados das regiões Sul e Sudeste, a sazonalidade no registro dos acidentes é bas- tante marcada, com predomínio de outubro a abril. São acidentes característicos da zona rural. Sendo as lagartas polífagas, cuja alimentação é baseada em folhas, freqüentemente são encontradas em árvores frutíferas como goiabeira, ameixeira, abacateiro etc., além de plantas nativas. O grupo etário pediátrico é o mais acometido, com ligeira predominância no sexo masculino, fato relacionado às circunstâncias em que os acidentes ocorrem. Já os casos graves e óbitos têm sido registrados em idosos com patologias prévias. Outros fatores de risco para gravidade envolvem a quantidade e intensidade do contato com as lagartas e a presença de traumatismos que podem levar a hemorragia maciça ou em órgão vital.

Vigilância epidemiológica Objetivos Reduzir a incidência dos acidentes por animais peçonhentos por meio da promoção Diminuir a gravidade, a freqüência de seqüelas e a letalidade mediante o uso adequado da soroterapia.

Acidentes por Animais Peçonhentos De?nição de caso Paciente com evidências clínicas compatíveis com envenenamento por animal peço- nhento, com ou sem a identificação do animal causador do acidente.

O diagnóstico etiológico é realizado quando, além das alterações decorrentes do envene- namento, o animal causador do acidente é levado pelo paciente ou familiares e identificado. Entretanto, para efeito de tratamento e de vigilância epidemiológica, são considerados con- firmados todos os casos que se enquadrem na definição acima constante.

Noti?cação Agravo de interesse nacional, todo acidente por animal peçonhento atendido na uni- dade de saúde deve ser notificado, independentemente do paciente ter sido ou não subme- Existe uma ficha específica de investigação do Sinan que se constitui instrumento fun- damental para o estabelecimento de normas de atenção ao paciente e distribuição de soros antipeçonhentos, de acordo com as características regionais na ocorrência dos acidentes.

Primeiras medidas a serem adotadas Assistência médica ao paciente Todo paciente deve receber atendimento por profissional médico para avaliação e indi- cação do tratamento indicado. Recomenda-se que todos aqueles submetidos à soroterapia sejam hospitalizados para monitorar o aparecimento de reações, avaliar a eficácia da soro- terapia (mediante parâmetros para verificar a neutralização dos efeitos do envenenamento) e a ocorrência de complicações locais e sistêmicas, em especial a insuficiência renal aguda. As unidades de saúde que aplicam soros devem contar com materiais e medicamentos essenciais para a intervenção em caso de reação alérgica ao antiveneno, bem como para a abordagem inicial das complicações.

Qualidade da assistência O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são fatores fundamentais para o prog- nóstico do paciente. Assim, o profissional de vigilância epidemiológica deve verificar se as equipes de assistência estão capacitadas para realizar o diagnóstico e aplicar corretamente a soroterapia, e se as unidades de saúde dispõem de antivenenos em quantidade adequada e para todos os tipos de envenenamento.

O paciente deve ser avaliado minuciosamente para se evitar a administração des- necessária de soro nos casos de acidente sem envenenamento ou por animal não- peçonhento.

Acidentes por Animais Peçonhentos A inoculação de pequena quantidade de veneno pode determinar o aparecimento in- sidioso dos sintomas. Deste modo, indica-se a observação mínima de 6 a 12 horas em todos os casos cujas manifestações clínicas não sejam evidentes à admissão.

Proteção individual para evitar acidentes · Não andar descalço: o uso de sapatos, botinas sem elásticos, botas ou perneiras evita · Olhar sempre com atenção o local de trabalho e os caminhos a percorrer. · Não colocar as mãos em tocas ou buracos na terra, ocos de árvores, cupinzeiros, entre espaços situados em montes de lenha ou entre pedras, usar antes um pedaço · No amanhecer e no entardecer, evitar a aproximação da vegetação muito próxima ao 5 chão, gramados ou até mesmo jardins, pois é nesse momento que as serpentes estão · Usar calçados e luvas nas atividades de jardinagem e ao manusear materiais de cons- · Examinar calçados e roupas pessoais, de cama e banho, antes de usá-las.

Proteção da população · Não depositar ou acumular material inútil junto à habitação, como lixo, entulhos e materiais de construção; manter sempre a calçada limpa ao redor da casa. · Evitar trepadeiras encostadas à casa, folhagens entrando pelo telhado ou mesmo · Controlar o número de roedores existentes na área: sua diminuição pode evitar a · Não montar acampamento junto a plantações, pastos ou matos, áreas onde nor- · Não fazer piquenique às margens dos rios ou lagoas, deles mantendo distância segu- · Afastar as camas das paredes e evitar pendurar roupas fora de armários. · Limpar regularmente móveis, cortinas, quadros, cantos de parede e terrenos bal- · Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos, forros, meia-canas e rodapés. · Utilizar telas, vedantes ou sacos de areia em portas, janelas e ralos. · Manter limpos os locais próximos das residências, jardins, quintais, paióis e celeiros. · Combater a proliferação de insetos, principalmente baratas e cupins, pois são alimen- · Preservar os predadores naturais de escorpiões, como seriemas, corujas, sapos, lagar- tixas e galinhas.

Acidentes por Animais Peçonhentos Investigação Consiste na obtenção detalhada de dados do acidente, mediante o preenchimento da fi- cha de investigação de caso, com o objetivo de determinar o tipo de envenenamento ocorri- do, a gravidade das manifestações clínicas e a soroterapia instituída. A investigação deve ser realizada em todos os casos confirmados, independentemente da aplicação de antiveneno.

Roteiro de investigação epidemiológica Identi?cação do paciente Preencher todos os campos dos itens da ficha de investigação de caso do Sinan, rela- tivos aos dados gerais, de residência e notificação individual.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos · Anotar, na ficha de investigação, dados dos antecedentes epidemiológicos e clínicos, para determinar o tipo de acidente compatível com o quadro clínico-epidemiológico. · Verificar a compatibilidade entre o tipo e quantidade de soro administrado e o diag- · Acompanhar a evolução após a soroterapia, para identificar a ocorrência de compli- cações e eventual óbito.

Análise de dados A análise dos dados objetiva proporcionar conhecimentos atualizados sobre caracte- rísticas epidemiológicas dos acidentes, no que diz respeito, principalmente, à distribuição da incidência por áreas geográficas, tipos de envenenamento, sazonalidade, grupos etários, utilização de soros, letalidade, eficiência da distribuição e aplicação dos soros e possíveis Os casos ocorrem predominantemente na zona rural, o que determina diferenças na incidência dos acidentes nas unidades federadas. O conhecimento sobre as áreas de maior risco e a distribuição geográfica das serpentes peçonhentas causadoras de acidentes permite estratégias para a organização da assistência médica e planejamento das ações de vigilância, incluindo a distribuição de soros compatível com o perfil epidemiológico dos acidentes. No caso do ofidismo, o grupo etário mais acometido é composto por adultos jovens (entre 15 e 40 anos), com predomínio do sexo masculino, devido à maior exposição ao trabalho agrícola. A letalidade é mais elevada nos extremos de idade (crianças abaixo de 7 anos e maiores de 65 anos), o que indica a necessidade de maior atenção a esses grupos. Da mesma forma, a letalidade é variável de acordo com o tipo de envenenamento, apresentan- do o acidente crotálico taxa três a quatro vezes maior que o botrópico, apesar deste ser o Os envenenamento por T. serrulatus são mais comuns em crianças abaixo de 14 anos. De modo geral, as manifestações sistêmicas e os óbitos são descritos precocemente, o que reflete a importância do pronto atendimento aos acidentados, para a redução da letalidade, complicações e seqüelas.

Acidentes por Animais Peçonhentos Encerramento de caso As fichas epidemiológicas devem ser analisadas visando definir, a partir do diagnósti- co, a evolução de cada caso, considerando as seguintes alternativas: Cura completa ? paciente que, após soroterapia, apresenta evolução sem complica- Cura com seqüelas ? nos acidentes ofídicos e no loxoscelismo, independentemente da soroterapia, podem ocorrer complicações em decorrência de infecção ou necrose extensa. Deste modo, registra-se com alguma freqüência déficit funcional ou amputação do membro acometido em acidentes ofídicos. Lesão renal irreversível também determina a ocorrência de seqüelas. Para o escorpionismo e foneutrismo, usualmente a resolução do quadro se faz sem seqüelas, que só ocorrem devido a complicações de procedimentos invasivos, geral- mente em pacientes que necessitaram de hospitalização em unidade de terapia intensiva; Óbito ? quando relacionado diretamente ao envenenamento, conseqüente a compli- 5 cações ou a reações adversas à soroterapia.

Relatório ?nal A elaboração dos relatórios deve ser feita sistematicamente, em todos os níveis do sis- tema, e sua periodicidade depende da situação epidemiológica e da organização do fluxo de informações.

Instrumentos disponíveis para controle Não existem medidas específicas para controle da população dos animais peçonhen- tos. Por serem animais silvestres, são proibidos sua captura e transporte não autorizados legalmente. Portanto, a única garantia para que não haja acidentes é a prevenção de sua ocorrência.

Vigilância ambiental Os animais peçonhentos podem estar presentes em vários tipos de ambiente. No caso de serpentes, há espécies que vivem em ambientes florestais e outras em áreas abertas, como campos cerrados e caatingas, o que torna inviável o monitoramento de sua presença na natureza. A diversidade de hábitos alimentares é grande e várias espécies alimentam-se de invertebrados, como moluscos, minhocas e artrópodes, ao passo que outras se alimentam de vertebrados, como peixes, anfíbios, lagartos, serpentes, aves e mamíferos. Ressalte-se como de importância no meio periurbano a presença de roedores, que aumenta a proximi- A proteção de predadores naturais de serpentes, como as emas, siriemas, gaviões, gam- bás e cangambás, e a manutenção de animais domésticos como galinhas e gansos próximos O crescimento da população dos escorpiões e de aranhas do gênero Loxosceles no meio urbano dificulta o controle desses animais, principalmente na periferia das cidades, onde

Acidentes por Animais Peçonhentos encontram alimento farto, constituído por baratas e outros insetos. Inseticidas e outros Apesar de não serem bem conhecidos os fatores que acarretam mudanças no padrão das populações de animais peçonhentos em determinado meio, como é o caso de Loxosceles e Lonomia no Sul do país, desequilíbrios ecológicos ocasionados por desmatamentos, uso indiscriminado de agrotóxicos e outros produtos químicos em lavouras, e alterações climá- ticas ocorridas ao longo de vários anos, certamente têm participação no incremento dos acidentes e, conseqüentemente, importância em termos de saúde pública.

Ações de educação em saúde As estratégias de atuação junto às comunidades expostas ao risco de acidentes deve incluir, além das noções de prevenção dos acidentes, medidas de orientação para a não rea- lização de práticas caseiras e alternativas no manejo dos pacientes, tais como: · o uso de torniquete ou garrote, embora ainda bastante difundido, tem sido asso- ciado a complicações locais nos acidentes botrópicos e laquéticos, por favorecer a · sucção e incisão no local da picada propiciam, além de infecção cutânea, a ocorrên- cia de hemorragia, não tendo nenhuma eficácia na redução da absorção do veneno; · a colocação de substâncias como alho, esterco, borra de café e outros produtos per- manecem como práticas ainda fortemente arraigadas na população. A crença nes- sas medidas provoca o retardo no encaminhamento do paciente para a unidade de saúde, que é feito tardiamente para a administração do soro, muitas vezes quando o · medicamentos fitoterápicos e outras terapias alternativas não encontram respaldo na literatura científica para o tratamento dos acidentes por animais peçonhentos, devendo-se desestimular o seu uso.

Organização da distribuição dos soros antipeçonhentos Desde a implantação do Programa Nacional de Controle dos Acidentes por Animais Peçonhentos, em 1986, todos os soros antipeçonhentos produzidos no Brasil são adquiri- dos pelo Ministério da Saúde e distribuídos às secretarias estaduais de saúde, que, por sua vez, definem os pontos estratégicos para atendimento dos acidentes e utilização correta e racional dos antivenenos. O diagnóstico correto e a terapêutica adequada são condições Deste modo, é preocupação constante do Ministério da Saúde garantir o acesso gratui- to e universal ao tratamento soroterápico. Para tanto, as análises epidemiológicas das séries históricas dos acidentes ocorridos no Brasil têm sido fundamentais para o planejamento Assim, considera-se a marcada sazonalidade na ocorrência dos acidentes em deter- minadas regiões, o que orienta a aquisição destes imunobiológicos junto aos laboratórios produtores e a distribuição racional dos estoques aos estados. Além disso, as estratégias de distribuição de soros devem levar em conta o mapeamento das áreas de maior registro

Acidentes por Animais Peçonhentos de casos, visando minimizar as distâncias entre os locais de ocorrência dos acidentes e as O acompanhamento da distribuição geográfica dos animais e dos acidentes permite definir estratégias para a organização da assistência médica e planejamento das ações de vigilância, incluindo a distribuição de soros antiofídicos compatível com o perfil epidemio- lógico dos acidentes.

Acidentes por Animais Peçonhentos Anexo Técnica para determinação do tempo de coagulação (TC)

· Retirar o sangue com seringa plástica, cuidadosamente, evitando a formação de coá- · Colocar 1ml em cada um dos dois tubos de vidro (13x100mm), que devem estar · A partir do 5º minuto, e a cada minuto, retirar sempre o mesmo tubo para leitura. · Inclinar o tubo até a posição horizontal: se o sangue escorrer pela parede, recolocar o tubo no banho-maria (o movimento deve ser suave, para evitar falso encurtamento · Referir o valor do TC naquele minuto em que o sangue não mais escorrer pela pare- · Confirmar o resultado com o segundo tubo, que permaneceu em repouso no banho- maria.

Tempo Resultado Até 9 min Normal 10 a 30 min Prolongado Acima de 30 min Incoagulável

Observação: os valores do TC variam pouco em função do diâmetro do tubo empre- gado, mas sofrem variações com o volume do sangue adicionado, com o número de incli- nações do tubo e com a temperatura do banho.

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta AIDS CID 10: B20 a B24

Descrição A aids é uma doença emergente, que representa um dos maiores problemas de saúde Os infectados pelo HIV evoluem para grave disfunção do sistema imunológico, à me- dida que vão sendo destruídos os linfócitos T CD4+, uma das principais células-alvo do vírus. A contagem de linfócitos T CD4+ é importante marcador dessa imunodeficiência, sendo utilizada tanto na avaliação do tratamento e prognóstico quanto em uma das defini- A história natural da aids vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia anti-re- 6 troviral (ARV) que retarda a evolução da infecção, até o seu estádio final, em que surgem as A manifestações definidoras de aids. Juntamente com as campanhas de prevenção, os ARV pa- recem estar contribuindo para a estabilização do crescimento da epidemia de aids no Brasil. A transmissão vertical, uma das prioridades do Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/Aids), também vem sendo reduzida com a instituição do tratamento/quimiopro- filaxia da gestante/parturiente e criança exposta, que além da quimioprofilaxia com o AZT será alimentada desde o nascimento com fórmula infantil1.

Sinonímia Infecção pelo HIV e aids Características clínicas e epidemiológicas

Agentes etiológicos HIV-1 e HIV-2, retrovírus com genoma RNA, da família Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos retrovírus citopáticos e não-oncogênicos, necessitando, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia DNA, que pode então integrar-se ao genoma do hospedeiro. Bastante há- beis no meio externo, estes vírus são inativados por uma variedade de agentes físicos (calor) e químicos (hipoclorito de sódio, glutaraldeído). Em condições experimentais controladas, as partículas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por até no máximo um dia, enquanto que partículas virais livres podem sobreviver por 15 dias em temperatura ambiente, ou até 11 dias a 37ºC.

1Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Guia prático de preparo de alimentos para crianças menores de 12 meses que não podem ser amamentadas. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. www.aids.gov.br/final/biblioteca/guia_nutricao/aids_versao_internete.pdf

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta Reservatório Modo de transmissão e transmissibilidade O HIV pode ser transmitido pelo sangue (via parenteral e vertical), esperma, secreção O indivíduo infectado pode transmitir o HIV durante todas as fases da infecção, ris- co esse proporcional à magnitude da viremia, principalmente na infecção aguda e doença Além dos estádios clínicos acima mencionados, os processos infecciosos e inflamató- rios favorecem a transmissão do HIV. Cite-se, em primeiro lugar, a presença das doenças sexualmente transmissíveis ? DST. As que cursam com úlcera ? como a sífilis, o herpes genital e o cancro mole ? estão associadas com o aumento no risco de infecção pelo HIV cerca de 8 a 18 vezes mais. As DST não ulcerativas, tais como gonorréia, infecção por clamí- dia e tricomoníase, bem como outras infecções freqüentes do trato genital inferior, como, por exemplo, a vaginose bacteriana e candidíase, e processos inflamatórios, como vaginites químicas causadas por espermicidas e outras substâncias, também aumentam o risco de adquirir e/ou transmitir o HIV. As cervicites, além do processo inflamatório adjacente, cur- sam quase que invariavelmente com a presença de ectopias, o que lhes confere solução de continuidade entre o ambiente vaginal e a circulação sangüínea, favorecendo a aquisição e/ou transmissão do HIV. Igualmente, as verrugas genitais causam friabilidade da mucosa ou pele infectada, levando à formação de microfissuras e, portanto, a maior risco de aqui- sição e/ou transmissão do HIV.

Durante a gestação há maior concentração do HIV no fluido cérvico-vaginal, o que potencialmente aumenta o risco de transmissão sexual desse vírus.

Outros fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV são: Tipo de prática sexual ? relações sexuais desprotegidas, durante o período menstrual ou que ocasionam sangramento, e sexo anal desprotegido (receptivo e/ou insertivo) são Utilização de sangue ou seus derivados, não testados ou tratados inadequadamen- te; e recepção de órgãos ou sêmen de doadores não triados e testados ? essas práticas, em descumprimento às normas de triagem, acondicionamento e controle de qualidade, estão Reutilização de seringas e agulhas ? o compartilhamento de agulhas e seringas entre Transmissão ocasionada por acidente com material biológico, sem a utilização de equipamentos de proteção individual (EPI) ? durante a manipulação com instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue e secreções de pacientes portadores do HIV, por profissionais da área da saúde. Estima-se que o risco médio de contrair o HIV após uma exposição percutânea ao sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%. Nos casos de

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta exposição de mucosas, de aproximadamente 0,1%. Os fatores de risco identificados como favorecedores desse tipo de contaminação são profundidade e extensão do ferimento, pre- sença de sangue visível no instrumento que produziu o ferimento, procedimento que en- volve agulha instalada diretamente na veia ou artéria de indivíduo infectado e, finalmente, o paciente, fonte da infecção, apresentar evidências de imunodeficiência avançada (sinais Transmissão vertical ? detalhada no tópico Gestante/HIV positiva e criança exposta.

Período de incubação O tempo entre a exposição ao HIV e o aparecimento dos sintomas na fase aguda é de cinco a 30 dias. O período de latência clínica, após a infecção aguda e até o desenvolvimento da imunodeficiência é longo. Não há consenso sobre o conceito desse período em aids.

Susceptibilidade e vulnerabilidade 6 A susceptibilidade é geral, em vista dos vários modos de transmissão e transmissibi- lidade. A Vulnerabilidade, para os não infectados, significa ter pouco ou nenhum controle sobre o risco de adquirir o HIV ou outra DST; e para os infectados ou afetados pela doença, ter pouco ou nenhum acesso a cuidados e suportes apropriados.

Matriz de risco e vulnerabilidade Ocorrência freqüente de comportamento de risco e alta vulnerabilidade: · presidiários · usuários de drogas injetáveis · profissionais do sexo · caminhoneiros · garimpeiros

Ocorrência freqüente de comportamento de risco e vulnerabilidade variável, segundo o grupo considerado: · homo/bissexuais masculinos (homens que fazem sexo com homens ? HSH)

Ocorrência variável de comportamento de risco segundo o grupo considerado, mas alta vulnerabilidade: · crianças e adolescentes · mulheres · índios · segmentos populacionais de baixa renda · efetivos militares e conscritos das Forças Armadas

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta Aspectos clínicos e laboratoriais

Diagnóstico pós-exposição A doença pode ou não ter expressão clínica logo após a infecção, sendo importante que o profissional saiba conduzir a investigação laboratorial após a suspeita de risco de infecção pelo HIV. Assim, deve-se atentar para o fato de que, com os testes atualmente dis- poníveis, o tempo necessário para que a sorologia anti-HIV se torne positiva é de seis a 12 semanas após a aquisição do vírus, com período médio de aproximadamente dois meses. Esse tempo, compreendido entre a aquisição da infecção e a detecção da soroconversão, é chamado de janela imunológica ou biológica. Os testes utilizados apresentam, geralmente, níveis de até 95% de soroconversão nos primeiros seis meses após a transmissão. Soroconversão ? é a positivação da sorologia para o HIV. Acontece quando o sistema imunológico produz anticorpos em quantidades detectadas pelos testes sorológicos.

Manifestações clínicas Infecção aguda ? esta fase da doença é também chamada de síndrome da infecção retroviral aguda ou infecção primária, manifestando-se clinicamente em cerca de 50% a 90% dos pacientes. O diagnóstico desta fase é pouco realizado, em vista do baixo índice de suspeição, sendo, em sua maioria, retrospectivo. A infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada quanto por resposta imune intensa e rápida queda na contagem de linfó- citos T CD4+ de caráter transitório. Existem evidências de que, nessa fase de infecção, a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia pelo HIV. Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunológica. As ma- nifestações clínicas podem variar desde um quadro gripal até uma síndrome similar à mo- nonucleose. Os pacientes podem apresentar sintomas de infecção viral como febre, ade- nopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso; ulcerações mucocutâneas, envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália; hiporexia, adinamia, cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos. Alguns podem ainda apresentar candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome Os sintomas duram, em média, 14 dias, sendo o quadro clínico autolimitado. Após a resolução da fase aguda ocorre a estabilização da viremia em níveis variáveis (set points), definidos pela velocidade da replicação e clareamento viral. O set point é fator prognóstico de evolução da doença. A queda progressiva da contagem de linfócitos T CD4+ está diretamente relacionada à velocidade da replicação viral e progressão para a aids.

Fase assintomática ? a infecção precoce pelo HIV, também conhecida como fase as- sintomática, pode durar de alguns meses a alguns anos e seus sintomas clínicos são mí- nimos ou inexistentes. Os exames sorológicos para o HIV são reagentes e a contagem de linfócitos T CD4+ pode estar estável ou em declínio. Alguns pacientes podem apresentar linfoadenopatia generalizada persistente, ?flutuante? e indolor.

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta Fase sintomática inicial ? nessa fase, o portador da infecção pelo HIV pode apresen- tar sinais e sintomas inespecíficos de intensidade variável, além de processos oportunísticos de menor gravidade, que por definição não são definidores de aids, conhecidos como ARC ? complexo relacionado à aids. São indicativos de ARC: candidíase oral; testes de hipersen- sibilidade tardia negativos e a presença de mais de um dos seguintes sinais e sintomas, com duração superior a 1 mês, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada, diarréia, febre, astenia sudorese noturna e perda de peso superior a 10%. Há uma elevação da carga viral e a contagem de linfócitos T CD4+ já se encontra abaixo de 500 cel/mm3.

Aids/doenças oportunísticas ? uma vez agravada a imunodepressão, o portador da infecção pelo HIV apresenta infecções oportunísticas (IO) causadas por microrganismos não considerados usualmente patogênicos, ou seja, incapazes de desencadear a doença em pessoas com sistema imune normal. No entanto, microrganismos normalmente patogê- nicos também podem, eventualmente, ser causadores de IO. Nessa situação, para serem 6 consideradas oportunísticas, as infecções necessariamente assumem caráter de maior gra- vidade ou agressividade. A As doenças oportunísticas associadas à aids são várias, podendo ser causadas por ví- rus, bactérias, fungos, protozoários e certas neoplasias: · vírus ? citomegalovirose, herpes simples, leucoencefalopatia multifocal progressiva; · bactérias ? micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intra- · protozoários ? toxoplasmose, criptosporidiose, isosporiose.

Os tumores mais freqüentemente associados são sarcoma de Kaposi, linfomas não- Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical. É importante assinalar que o câncer de colo do útero compõe o elenco de doenças indicativas de aids em mulher.

Alterações neurológicas induzidas pelo HIV ? além da ação primária sobre linfó- citos e macrófagos, o HIV apresenta um neurotropismo bastante acentuado, levando, fre- qüentemente, ao aparecimento de síndromes neurológicas específicas, particularmente nas fases mais avançadas da infecção. As manifestações neurológicas mais freqüentes são as neuropatias periféricas, a mielopatia vacuolar e um quadro de atrofia cerebral e demência progressiva, todas relacionadas com a ação do HIV e do próprio sistema imune no tecido À medida que a infecção se agrava, a carga viral se eleva e a contagem de linfócitos T CD4+ diminui de forma significativa, podendo, no estágio mais avançado, chegar a valores abaixo de 50 cels/mm3.

Diagnóstico diferencial Entendendo-se o grande polimorfismo da doença, o diagnóstico diferencial deverá considerar sua fase. Assim, na fase aguda, em virtude da inespecificidade de sintomas, deve-

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta se pensar em doenças virais do tipo mononucleose. Na fase de doença deve-se analisar o quadro clínico apresentado e o órgão acometido. Por exemplo, meningites bacterianas para afecções do sistema nervoso central; pneumonias para doenças do trato respiratório etc.

Diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV A fim de maximizar o grau de confiabilidade na emissão dos laudos e minimizar a ocorrência dos resultados falso-negativos ou falso-positivos, o Ministério da Saúde esta- belece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqüenciados (Portaria nº 59/ Em indivíduos com mais de 2 anos os testes visam detectar anticorpos anti-HIV. Para menores de 2 anos, considerando a possibilidade de anticorpos maternos, os tes- tes visam a detecção do RNA, DNA viral ou cultura do vírus positiva.

Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV, em indivíduos com mais de 2 anos

Amostra (soro ou plasma) Etapa I EIA 1 (-) (+)/(Ic) Amostra negativa para HIV EIA 2 e IFI ou IB

EIA 2 (-) e IFI (-) ou IB (-) Amostra negativa para HIV -1 EIA 2 (-)/(Ic) e IFI (+)/(I) ou IB (+)/(I) EIA 2 (+)/(Ic) e IFI (-)/(I) ou IB (-)/(I)

Western Blot (-) Amostra negativa para HIV-1 (1) Amostra indeterminada para HIV-1

Investigar soroconversão e/ou pesquisar HIV-2 Legenda EIA ? Ensaio imunoenzimático I ? Indeterminado IFI ? Imunofluorescência indireta (-) Não-reagente IB ? imunoblot (+) Reagente Ic ? Inconclusivo *De acordo com o ensaio realizado (IFI ou IB)

134 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS EIA 2 (+) e IFI (+) ou IB (+)

Amostra positiva para HIV-1/HIV* Coletar nova amostra e repetir a Etapa 1

(+) Amostra positiva para HIV-1 Coletar nova amostra e repetir Etapa 1 Etapa II

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta Fluxograma para utilização de testes de quantificação de RNA visando a detecção da infecção pelo HIV em indivíduos com idade entre 2 meses e 18 anos, nascidos de mães infectadas pelo HIV-22

Mãe Criança com idade de 2 a 24 meses (1o teste) Detectável2

Repetir teste imediatamente com nova amostra4 (2o teste) Detectável2Abaixo do limite de detecção1

Criança infectada3 Repetir após 2 meses (3o teste)

Detectável2Abaixo do limite de detecção1 Criança infectada3 Criança provavelmente não infectada1 Abaixo do limite de detecção1

Repetir o teste após 2 meses (2o teste) Detectável2Abaixo do limite de detecção1

6 Repetir o teste nova amostra (3o teste) imediatamente com Criança provavelmente não infectada1A

Detectável2Abaixo do limite de detecção1 Criança infectada3 Criança provavelmente não infectada1

1Manter o acompanhamento clínico nas crianças consideradas como provavelmente não infectadas, de acordo com as recomendações estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV aos 18 meses de idade. Caso a criança tenha sido amamentada, o presente algoritmo deve ser iniciado 2 meses após a suspensão do aleitamento materno, visando 2Este ?uxograma foi elaborado para o uso de testes de detecção quantitativa de RNA e o resultado do exame deve expressar o valor de carga viral encontrado na amostra. Valores até 10 mil cópias/ml sugerem resultados falso-po- sitivos, devendo ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clínico, demandando nova determinação em 3Avaliar a necessidade de tratamento considerando os parâmetros clínicos e laboratoriais, de acordo com as reco- 4Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando a possibilidade de contaminação e/ou troca de amos- tra, bem como a necessidade de con?rmação do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorização da repetição do teste no menor tempo possível.

2 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Guia de trata- mento clínico da infecção pelo HIV em crianças. Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta Os critérios indicados para exclusão da infecção, aplicam-se às crianças que não este- jam sendo amamentadas pela mãe HIV positiva. A amamentação, em qualquer período, é considerada como nova exposição ao HIV. Se ocorrer, a criança deve ser submetida a nova rotina de diagnóstico da infecção pelo HIV.

É importante enfatizar que mesmo com o processamento adequado das amostras de sangue e a correta execução técnica de todas as etapas da reação sorológica no labora- tório, é fundamental que o processo de aconselhamento, antes e depois do teste, seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado do exame seja corretamente interpreta- do, tanto pelo profissional de saúde quanto pelo paciente, gerando atitudes que visem a promoção da saúde e/ou a prevenção da infecção pelo HIV nos indivíduos testados, conforme o diagnóstico obtido a partir de suas avaliações clínica e laboratorial.

Tratamento A abordagem clínico-terapêutica do HIV tem se tornado cada vez mais complexa, em O tratamento objetiva prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida, pela re- dução da carga viral e reconstituição do sistema imunológico, e é garantido pelo Sistema Para oferecer e garantir o alcance desses objetivos, o Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de DST e Aids, instituiu o Comitê Assessor para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV, o Comitê Assessor para Terapia Anti-re- troviral em Crianças Infectadas pelo HIV e o Comitê Assessor para Recomendações da Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, que se reúne periodicamente para definir as diretrizes do tratamento para HIV/aids, disponibili- zadas no site www.aids.gov.br.

Aspectos epidemiológicos Na primeira metade da década de 80, a epidemia HIV/aids manteve-se basicamente restrita às regiões metropolitanas do Sudeste e Sul do país, tendo como principais vias de transmissão a sexual (entre homens que fazem sexo com homens) e a sangüínea (por trans- fusão de sangue e hemoderivados e uso de drogas injetáveis). Nesse período, a velocidade de seu crescimento de incidência e taxas de mortalidade eram elevadas, a estrutura assis- tencial encontrava-se em fase de implantação/implementação e foram priorizadas medidas dirigidas à melhoria da qualidade e controle do sangue e seus derivados. Como conse- qüência imediata dessas medidas, observou-se drástica diminuição de casos de aids entre Nos últimos anos da década de 80 e início dos anos 90, a epidemia assume outro perfil. A transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão do HIV, a qual vem apresentando maior tendência de crescimento em anos recentes, acompanhada de expres- siva participação das mulheres na dinâmica da epidemia e de um importante percentual de

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta casos por transmissão materno-infantil. Observa-se, ainda, nos últimos anos, um desigual processo de interiorização, com maiores ritmos de crescimento nos municípios pequenos (menos de 50 mil habitantes), e a pauperização da epidemia, que tendo início nos estratos sociais de maior instrução atualmente cresce nos de menor escolaridade. A partir de 1996, com a distribuição universal e gratuita de anti-retrovirais, vem-se registrando redução na velocidade de crescimento da incidência e taxas de mortalidade da É importante ressaltar que a epidemia de aids no Brasil é, de fato, o somatório de sub- epidemias microrregionais, em interação permanente, devido aos diferentes momentos de introdução do HIV no território nacional, às diferentes condições de vida das populações atingidas, às distintas composições das populações regionais, aos padrões de mobilidade da população e à diversidade de arranjos e padrões de comportamento sexual.

Vigilância epidemiológica 6 A vigilância epidemiológica da aids, além de se basear em informações fornecidas pela notificação de casos (Sinan) e óbitos (SIM), possui dois sistemas particulares: Sistema de A Controle de Exames Laboratoriais (Sicel) e Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom).

Objetivos O componente de vigilância epidemiológica do Programa tem como propósito acom- panhar a tendência temporal e espacial da doença, infecções e comportamentos de risco, visando orientar suas ações.

De?nição de caso com ?ns epidemiológicos Entende-se por caso de aids o indivíduo que se enquadra nas definições adotadas pelo Ministério da Saúde: infecção avançada pelo HIV com repercussão no sistema imunitário, com ou sem ocorrência de sinais e sintomas causados pelo próprio HIV ou conseqüentes a doenças oportunistas (infecções e neoplasias). Os critérios para a caracterização de casos de aids estão descritos na publicação Critérios de definição de casos de aids em adultos e crianças3 e suas definições estão abaixo resumidas.

Definição de caso de aids em adultos (13 anos ou mais) ? CID 10: B24 Notas explicativas: · testes de triagem para detecção de anticorpos anti-HIV ? várias gerações de en- saio por imunoabsorbância ligado à enzima (Enzyme Linked Immunosorbent Assay, Elisa), ensaio imunoenzimático (Enzyme Immuno Assay, EIA), ensaio imunoenzi- mático com micropartículas (Microparticle Enzyme Immuno Assay, Meia) e ensaio imunoenzimático com quimioluminiscência;

3 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Critérios de definição de casos de aids em adultos e crianças/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. 56p.il. (Série Manuais nº 60).

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta Quadro 1. Resumo dos critérios de definição de caso de aids em indivíduos com 13 anos ou mais, para fins de vigilância epidemiológica Critério CDC adaptado Existência de dois testes de triagem reagentes ou um con?rmatório para detecção de anticorpos anti-HIV + Evidência de imunode?ciência: diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de aids e/ou Contagem de linfócitos T CD4+ <350 células/mm3 e/ou Critério Rio de Janeiro/Caracas Existência de dois testes de triagem reagentes ou um con?rmatório para detecção de anticorpos anti-HIV + Somatório de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou doenças e/ou Critério excepcional óbito Menção de aids/sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declaração de Óbito + Investigação epidemiológica inconclusiva ou Menção de infecção pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum campo da Declaração de Óbito, além de doença(s) associada(s) à infecção pelo HIV + Investigação epidemiológica inconclusiva

· testes confirmatórios ? imunofluorescência indireta, Imunoblot, Western Blot, tes- te de amplificação de ácidos nucléicos como, por exemplo, a reação em cadeia da polimerase (Polimerase Chain Reaction, PCR) e a amplificação seqüencial de ácidos nucléicos (Nucleic Acid Sequence Based Amplification, Nasba). No momento, está sendo finalizada a avaliação de um algoritmo de triagem utilizando apenas teste · doenças indicativas de aids ? câncer cervical invasivo, candidose de esôfago, tra- quéia, brônquios ou pulmões; citomegalovirose em qualquer local que não fígado, baço e linfonodos; criptococose extrapulmonar; criptosporidíase intestinal crônica (mais de 1 mês); herpes simples mucocutâneo (mais de 1 mês); histoplasmose disse- minada em orgãos que não exclusivamente pulmão ou linfonodos cervicais/hilares; isosporidíase intestinal crônica (mais de 1 mês); leucoencefalopatia multifocal pro- gressiva; linfomas não-Hodgkin de células B (fenótipo imunológico desconhecido) e outros linfomas dos seguintes tipos hitológicos: linfoma maligno de células grandes ou pequenas não clivadas; linfoma maligno imunoblástico sem outra especificação; linfoma primário de cérebro; pneumonia por Pneumocystis carinii; qualquer mico- bacteriose disseminada em órgãos que não o pulmão, pele ou linfonodos cervicais/ hilares (exceto hanseníase ou tuberculose); reativação da doença de Chagas (me- ningoencefalite e/ou miocardite); sepse recorrente por Salmonella (não-tifóide) e toxoplasmose cerebral;

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta · escala de sinais, sintomas e doenças no critério Rio de Janeiro/Caracas ? dois pon- tos: anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia; astenia (mais de 1 mês, excluída a tuberculose como causa básica); caquexia ( perda involuntária de + de 10% do peso corporal, excluída a tuberculose como causa básica); dermatite persistente; diarréia (mais de 1 mês); febre (=/+ 1 mês,excluída a tuberculose como causa básica); linfa- denopatia (dois ou mais sítios) e tosse persistente (excluída a tuberculose como cau- sa básica). Cinco pontos: candidose oral ou leucoplasia pilosa; disfunção do sistema nervoso central; herpes zoster em indivíduos com até 60 anos de idade e tuberculose pulmonar, pleural ou de linfonodos localizados numa única região. Dez pontos: ou- · investigação epidemiológica inconclusiva ? aquela em que, após a busca em pron- tuários, o caso não puder ser descartado ou enquadrado num dos critérios princi- · data do diagnóstico na ficha de notificação/investigação é aquela em que o indiví- 6 duo se enquadra em um dos critérios de definição de caso de aids, ou seja, tenha evi- dência clínica e laboratorial, exceto no critério óbito. Nesse caso, é igual à do óbito. A

Definição de caso de aids em crianças (menores de 13 anos) Quadro 2. Resumo dos critérios de de?nição de caso de aids em indivíduos menores de 13 anos de idade, para ?ns de vigilância epidemiológica Critério CDC adaptado Evidência laboratorial da infecção pelo HIV em crianças, para ?ns de vigilância epidemiológica + Evidência de imunode?ciência: Diagnóstico de pelo menos duas doenças indicativas de aids de caráter leve e/ou Diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de aids de caráter moderado ou grave e/ou Contagem de linfócitos T CD4+ menor do que o esperado para a idade atual ou Critério excepcional óbito Menção de Aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum dos campos da Declaração de Óbito + Investigação epidemiológica inconclusiva ou Menção de infecção pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum dos campos da Declaração de Óbito, além de doença(s) associada(s) à infecção pelo HIV + Investigação epidemiológica inconclusiva

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta Notas explicativas Evidência laboratorial da infecção pelo HIV em crianças, para fins epidemiológicos: · para as crianças expostas ao HIV por transmissão vertical, considera-se criança in- fectada aquela que apresente RNA ou DNA viral detectável acima de mil cópias/ml em duas amostras (testes de carga viral) obtidas em momentos diferentes. Apesar da possibilidade da realização desses testes após duas semanas de vida, o Ministério da Saúde preconiza que as amostras testadas sejam coletadas após o segundo mês, · crianças com 18 meses ou mais, expostas ao HIV por transmissão vertical, serão con- sideradas infectadas pelo HIV quando uma amostra de soro for reativa em dois testes · em crianças de qualquer idade, cuja exposição ao HIV tenha sido outra forma de transmissão que não a vertical, o diagnóstico laboratorial de infecção será confir- mado quando uma amostra de soro for reativa em dois testes de triagem ou um confirmatório para pesquisa de anticorpos anti-HIV.

A definição da gravidade das doenças, sinais e/ou sintomas corresponde às categorias da classificação clínica do Centers for Disease Control and Prevention (CDC 1994), tendo-se incluído a tuberculose como morbidade de gravidade moderada e excluída a coccidioido- micose pela pouca expressão epidemiológica no país.

Doenças, sinais e sintomas de caráter leve ? aumento crônico de parótida; dermatite persistente; esplenomegalia; hepatomegalia; linfadenopatia e infecções persistentes ou re- Doenças, sinais e sintomas de caráter moderado ? anemia (mais de 30 dias); candi- dose oral resistente a tratamento (mais de 2 meses em maiores de 6 meses de idade); diar- réia persistente ou crônica; febre (mais de 1 mês); gengivo-estomatite herpética recorrente (2 episódios em 1 ano); hepatite; herpes simples em brônquios, pulmões ou trato gastrin- testinal antes de 1 mês de idade; herpes zoster (2 episódios em um ano ou mais de 1 dermá- tomo); infecção por citomegalovírus antes de 1 mês de idade; leiomiossarcoma; meningite bacteriana, pneumonia ou sepse; miocardiopatia; nefropatia; linfopenia; neutropenia (mais de 1 mês); nocardiose; pneumonia linfóide intersticial; toxoplasmose antes de 1 mês de idade; trombocitopenia (mais de 1 mês); tuberculose pulmonar; varicela. Doenças, sinais e sintomas de caráter grave ? candidose de esôfago; traquéia, brôn- quios ou pulmões; citomegalovirose em qualquer local que não fígado, baço e linfonodos em maiores de 1 mês; criptococose pulmonar; criptosporidiose, com diarréia (mais de 1 mês); encefalopatia determinada pelo HIV; herpes simples em brônquios, pulmões ou trato gastrintestinal; herpes simples mucocutâneo (mais de 1 mês) em crianças com mais de 1 mês de idade; histoplasmose disseminada (em órgãos que não exclusivamente pulmões ou linfonodos cervicais/hilares; infecções bacterianas graves múltiplas e recorrentes (2 episó- dios em 2 anos, confirmadas bacteriologicamente); isosporidiose intestinal crônica (mais de 1 mês); leucoencefalopatia multifocal progressiva; linfoma não-Hodgkin de células B;

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta linfoma primário de cérebro; pneumonia por Pneumocystis carinii; qualquer micobacterio- se disseminada em órgãos que não o pulmão, pele ou linfonodos cervicais/hilares (exceto tuberculose ou hanseníase); sarcoma de Kaposi; sepse recorrente por Salmonella não-tifói- de; síndrome da emaciação; toxoplasmose cerebral em crianças com mais de 1 mês de idade Contagem de linfócitos T CD4+ definidora de imunodeficiência de acordo com a idade ? inferior a 12 meses de idade: <1.500 células por mm3 (< 25%); 1 a 5 anos: <1 mil células por mm3 (< 25%); 6 a 12 anos: <500 células por mm3 (< 25%).

Primeiras medidas a serem adotadas frente à identi?cação de um caso Assistência médica ao paciente ? o atendimento, além de contar com as equipes do Programa Saúde da Família, está amparado por ampla rede que inclui diversas modalidades assistenciais, a saber: hospital-dia (HD), atendimento domiciliar terapêutico (ADT), servi- ços de assistência especializada (SAE) e hospital convencional (HC). Cada uma delas é des- 6 tinada para públicos-alvo distintos, de acordo com o estágio da doença e a complexidade do tratamento. A organização e articulação desses serviços permite a cobertura diagnóstica A e assistencial em todo o território nacional.

Noti?cação Notifica-se como caso confirmado de aids aquele que atende aos critérios definidos anteriormente. A notificação é feita pelo preenchimento e envio da Ficha de Investigação Epidemiológica de Caso de Aids, adulto ou criança, disponível no Sinan, que deve ser pre- enchida pelo médico ou outro profissional de saúde capacitado para tal, no exercício de sua função. A Portaria n° 2.325/GM, de 8 de dezembro de 2003, regulamenta a notificação de doenças compulsórias em todo o país, inclusive da aids.

Roteiro da investigação epidemiológica Identificação do paciente ? chama-se a atenção para o correto preenchimento de todos os campos da Ficha de Investigação do Sinan, da maior importância para o alcance Coleta de dados clínicos e epidemiológicos ? por se tratar de doença sexualmente transmissível, que carrega grande estigma social e cuja investigação demanda a coleta de dados comportamentais, é vital a garantia do sigilo das informações, principalmente quan- do se tratar de indivíduos facilmente identificáveis em seu meio social. Quando houver suspeita de transmissão por transfusão de sangue e hemoderivados, faz-se necessária uma investigação conjunta com a vigilância sanitária, que inclui o rastrea- mento das bolsas de sangue e identificação de doadores e outros receptores, tanto para a confirmação ou não dessa via de transmissão como para impedir a ocorrência de novos casos. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) normatiza as técnicas de hemo- vigilância em todo o território nacional 4.

4Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual técnico de hemovigilância, Brasí- lia:Ministério da Saúde, 2003. 29p.il. www.anvisa.gov.br/divulga/public/sangue/hemovigilancia/manual_atualiza- do2003.pdf

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta Medidas de controle e prevenção

Prevenção da transmissão sexual Como o maior número de indivíduos com HIV+/aids no país apresenta, como princi- pal via de transmissão, a sexual, o PN-DST/Aids tem priorizado ações que enfatizam como principal estratégia de prevenção o uso do preservativo masculino e feminino nas relações sexuais. Seu uso é recomendado em todas as relações sexuais e deve constituir o principal insumo nas ações de atenção básica, nas clínicas de DST, nas ações das organizações da sociedade civil, nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) e nos serviços que aten- O uso de outros insumos, tais como os microbicidas, encontra-se em estudos, e ainda não foram validados. Alguns ensaios evidenciaram taxas elevadas de transmissão do HIV nas suas usuárias, em virtude das irritações e microfissuras causadas na mucosa vaginal e cervical, portanto não constituem estratégias recomendadas para a prevenção do HIV. Em relação ao preservativo feminino, recomenda-se que as ações dirigidas às mulheres o adotem, prioritariamente, como insumo nas intervenções com profissionais do sexo e mulheres soropositivas.

Prevenção da transmissão sangüínea Injeções e instrumentos perfurocortantes ? recomendações específicas devem ser seguidas quando da realização de procedimentos que envolvam a manipulação de material perfurocortante; tais como: · as agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa · todo material perfurocortante (agulhas, scalp, lâminas de bisturi, vidrarias, entre ou- tros), mesmo que estéril, deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes · os recipientes específicos para descarte de material não devem ser preenchidos aci- ma do limite de 2/3 de sua capacidade total, e devem ser colocados sempre próximos · todo lixo proveniente de serviços de saúde deve, obrigatoriamente, ser recolhido para incineração. Caso o município não disponha desse serviço, proceder conforme orientação da vigilância sanitária local.

Transfusão de sangue e hemoderivados Todo doador deve ser cuidadosamente triado, sendo afastados os que apresentem risco de infecção pelo HIV; e todo sangue aceito para ser transfundido deverá ser obrigatoria- mente testado para a detecção de anticorpos anti-HIV. Essas medidas aumentam a seguran- ça da transfusão mas não eliminam totalmente seu risco, em virtude do período de ?janela

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta imunológica?. A conscientização dos doadores, no sentido de auto-avaliar os riscos de in- fecção pelo HIV a que possam ter sido submetidos, evitando ser identificados, constitui a melhor medida de prevenção da transmissão do HIV por essa via.

Doação de sêmen e órgãos Em tipo de transmissão do HIV deve ser prevenido, à semelhança do acima menciona- do, pela triagem cuidadosa e testagem dos doadores. No caso do sêmen, há a possibilidade de seu armazenamento por determinado período, para utilização posterior quando nova testagem do doador for negativa. Evita-se, assim a utilização do sêmen de doadores em ?janela imunológica?.

Prevenção da transmissão vertical do HIV 6 Ações de educação em saúde As ações de educação em saúde para a prevenção do HIV/aids são orientadas a partir A de avaliação das tendências e características da epidemia, em cada local, e das condições econômicas, sociais e culturais dos grupos mais afetados. Nesse sentido, devem ser consi- derados os seguintes aspectos: · a epidemia não atinge de maneira uniforme toda a população e sua distribuição é dis- tinta nas diferentes regiões do país, apresentando, inclusive, diferenças significativas em uma mesma região, tanto nos aspectos sociais quanto nas vias de transmissão; · os grupos devem ser considerados segundo critérios de vulnerabilidade e risco; · a participação dos grupos sociais é de fundamental importância para a mudança de práticas, atitudes e comportamentos.

As ações devem ser dirigidas aos indivíduos, aos grupos específicos e à população em geral, considerando os aspectos relacionados à situação de risco e vulnerabilidade, in- fluenciada por fatores individuais (biológicos ou não), sociais, econômicos, institucionais As ações de educação em saúde pautam-se pelas intervenções voltadas, prioritária mas não exclusivamente, para grupos mais vulneráveis, tais como profissionais do sexo, usuá- rios de drogas injetáveis (UDI), homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas que vivem com portadores de HIV/aids, população prisional e caminhoneiros. Essas ações são desenvolvidas por veiculação de campanhas de massa para toda a população, por ações es- pecíficas de intervenções na comunidade, baseadas no trabalho de pares, em consonância à Preconizam-se ações sistemáticas, continuadas e complementares (informação, orien- tação e disponibilização de insumos tais como preservativos, seringas e gel lubrificante). Esses princípios se aplicam tanto às intervenções que pretendem interferir no comporta- mento sexual (oferta de insumos para práticas seguras) quanto no uso de drogas, em que a perspectiva de redução de danos é o pressuposto básico para a intervenção. As ações de

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta redução de danos destinadas aos usuários de drogas injetáveis, que não querem ou não podem interromper seu uso de drogas em curto prazo, são feitas disponibilizando seringas e agulhas para evitar compartilhamento entre os usuários. Essas ações buscam vincular os usuários às unidades que promovem atividades de promoção à saúde, a partir dos progra- mas de atenção básica e serviços específicos de prevenção, como os centros de testagem e aconselhamento.

Estratégias de prevenção As estratégias de prevenção vêm sendo aprimoradas com o avanço do conhecimento científico na área e a elevação da consciência sanitária da sociedade sobre a questão, após mais de vinte anos de convivência com esta epidemia. Atualmente, são conduzidas de acor- do com as seguintes diretrizes: · promoção de mudanças de comportamento mediante disponibilização de informa- ção qualificada sobre os meios de transmissão, prevenção e percepção de risco; · estabelecimento de modelos de intervenção que permitam considerar os diversos grupos populacionais quanto à tomada de consciência em relação à sua situação de vulnerabilidade e risco, considerando os aspectos culturais, contextos sociais e · desenvolvimento de intervenções baseadas no trabalho com indivíduos que com- partilham práticas semelhantes, e agentes comunitários de saúde que incentivem as mudanças de práticas, atitudes, valores e crenças em relação às DST/aids; · fortalecimento de redes sociais visando participação nas atividades de promoção das ações de prevenção e de suporte social aos grupos mais vulneráveis, e promoção de discussão com o propósito de criar alternativas para o enfrentamento da epidemia, · desenvolvimento de parcerias com organizações não-governamentais, associações comunitárias e de classe, visando ampliar a abrangência das ações de prevenção à · criação de mecanismos institucionais para ampliar a participação do setor empresa- rial, empresas privadas e outros agentes sociais na luta contra a aids; · distribuição de insumos (preservativos masculinos e femininos, gel lubrificante, · substituição do leite materno por leite artificial para as crianças, filhas(os) de mães portadoras do HIV (risco de transmissão vertical). Contra-indica-se o aleitamento cruzado (amamentação por outra mulher) e o uso do leite materno com pasteuriza- ção domiciliar.

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta Gestante HIV positiva e criança exposta

Modo de transmissão Vertical ? o concepto filho de mulher portadora do HIV pode adquirir esse vírus durante a gestação, trabalho de parto e parto, pelo contato com o sangue e/ou a secreção Vários estudos têm evidenciado que a maioria dos casos de transmissão materno-in- fantil (vertical) do HIV (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto pro- priamente dito, e que os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas de gestação. O aleitamento materno representa risco adicional de transmissão, que se renova a cada exposição (mamada), de 7% a 22%.

6 Parenteral e sexual ? a mãe adquire a infecção pelo sangue e/ou esperma, conforme especificado anteriormente. A

Período de incubação Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas Ver tópico no Capítulo Aids.

Diagnóstico diferencial Diagnóstico laboratorial · Para a gestante ? ver fluxograma no tópico Diagnóstico sorológico da infecção pelo · Para a parturiente não testada durante o pré-natal, há a possibilidade de testagem, no momento do parto, com teste rápido anti-HIV para adoção de medidas pre- ventivas da transmissão vertical. Os testes rápidos são de simples execução e os re- sultados podem ser conferidos em 15 minutos. Podem ser utilizados sangue total (uma gota da polpa digital) ou soro. Não obstante sua praticidade, não substituem os testes diagnósticos preconizados. São exames de triagem para situações em que há necessidade de pronta tomada de decisão: o início ou não de ações profiláticas da transmissão vertical, como no momento do parto. Nas parturientes com resultado ?reagente?, faz-se necessária a coleta de uma amostra de sangue para a confirmação

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta do diagnóstico no pós-parto imediato, conforme o fluxo preconizado pela Portaria Ministerial nº 59/GM/MS, de 28/1/03.

No momento, está sendo finalizada a avaliação de um algoritmo de triagem utili- zando apenas teste rápido, com resultados promissores. Esta e qualquer outra atualização nessas normas estarão disponíveis no site www.aids.gov.br.

Figura 1. Fluxograma para uso de teste rápido para HIV em parturientes1

Parturiente, sem sorologia anti-HIV Teste reagente Teste rápido mediante seu consentimento verbalTeste não-reagente

1. Iniciar quimiopro?laxia conforme esquema para redução da transmissão vertical do HIV 2. Coletar e encaminhar a amostra de sangue para esclarecimento do diagnóstico, garantindo a con?rmação do resultado do teste, o mais rápido possível 3. Proceder a inibição mecânica da lactação logo após o parto (e faixamento das mamas) e considerar a utilização do inibidor de lactação (b) 4. Orientar a mulher quanto ao preparo da fórmula infantil 5. Noti?car a ocorrência ao Núcleo de Vigilância Epidemiológica da maternidade, se houver, ou à Vigilância Epidemiológica do município Após con?rmação do diagnóstico 6. Inibir em de?nitivo a lactação. Mantendo o enfaixamento ou medicando a mulher com 2 comprimidos de cabergolina (0,5mg) ? dose única, com hexa hidro benzoato de estradiol, 1 ampola de 5mg (1ml), IM, de 12/12 horas (duas tomadas) 7. Encaminhar a mulher para avaliação e acompanhamento clíni- cos, laboratoriais e terapêuticos, em serviço especializados para portadores do HIV 8. Encaminhar o recém-nascido para acompanhamento clínico e laboratorial especializado em serviço de infectologia pediátrica Não medicar (a)

(a) Investigar a condição clínico- epidemiológica e, se necessário, encaminhar a mulher para realização de sorologia (conforme determina a Portaria nº 59/GM/MS, de 28/1/03)

(b) Mediante seu consentimento livre e esclarecido, e quando as evidências epidemiológicas apontam para a remota possibilidade de vir a ser esse um resultado falso-positivo

· Para a criança: ver fluxograma no tópico Diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV, no Capítulo Aids.

Observação Os critérios indicados para exclusão da infecção aplicam-se às crianças que não este- jam sendo amamentadas pela mãe HIV positiva. A amamentação, em qualquer pe- ríodo, é considerada como nova exposição ao HIV e, se acontecer, a criança deve ser submetida a nova rotina de diagnóstico da infecção pelo HIV.

1Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para a profilaxia da transmissão materno-infantil do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes/Secretaria de Vigi- lância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids ? Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta Tratamento Crianças infectadas pelo HIV ? até o momento não está clara a indicação de trata- mento de pacientes com infecção aguda recente (< 6 meses). Pacientes HIV+, com infecção crônica estabelecida (> 6 meses), devem ser tratados, conforme presença de sinais clíni- cos indicativos de imunodeficiência e/ou parâmetros laboratoriais (contagem de células T-CD4+ e carga viral). Atualmente, indica-se tratamento anti-retroviral potente, com a as- sociação de 3 ou mais drogas por tempo indeterminado, e monitoramento periódico da eficácia clínico-laboratorial e de sinais de toxicidade aos medicamentos. Para maiores escla- recimentos, consultar o Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em crianças2. Gestantes ? vale ressaltar que alguns medicamentos estão contra-indicados em virtu- de do potencial efeito teratogênico, como o Efavirenz e Hidroxiuréia. Outros ARV, quando administrados juntos, promovem efeitos adversos graves no concepto, como a didanosina e estavudina, não devendo, por isso, ser utilizados na gestação. Mulheres HIV+ que engravi- dam em uso de Tarv devem ser avaliadas e informadas sobre os potenciais riscos/benefícios 6 da manutenção, modificação ou suspensão do tratamento no tocante à evolução da sua própria doença e os potenciais efeitos adversos da Tarv sobre a criança, devendo os casos A ser individualmente analisados.

Pro?laxia da transmissão vertical As gestantes portadoras do HIV deverão receber, a partir da 14ª semana, a zidovu- dina oral (AZT) e outros anti-retrovirais (ARV), se necessário. Ou seja, as gestantes serão avaliadas clínica e laboratorialmente (níveis de CD4+ e carga viral) para essa indicação. A zidovudina intravenosa deverá ser dada a todas as parturientes desde o início do trabalho de parto, e mantida até a ligadura do cordão umbilical. A zidovudina solução oral (xarope) deverá ser administrada para todos os recém-nascidos expostos ao HIV, durante 6 semanas (42 dias), devendo ter início até oito horas de vida. As crianças cujas mães não receberam o AZT intravenoso deverão receber o AZT oral nas duas primeiras horas de vida. Os ARV vêm sendo disponibilizados, gratuitamente, na rede pública de saúde desde 1994. A avaliação dos níveis de carga viral materna definirá qual a via de parto mais adequada como medida profilática da transmissão vertical, ou seja: · níveis de carga viral ? 1 mil cópias/ml (aferida na idade gestacional ? 34 semanas) ou · ao contrário, níveis de carga viral <1 mil cópias/ml ou indetectável (aferida na idade gestacional ? 34 semanas): parto vaginal.

Nesse grupo de mulheres, o parto por operação cesariana só se aplica quando houver indicação obstétrica. (Para maiores esclarecimentos, sugere-se consultar a publicação do Recomendações para profilaxia da transmissão materno-infantil vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes, PN-DST/Aids).

2Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Guia de trata- mento clínico da infecção pelo HIV em crianças. Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta Operação cesariana eletiva é aquela realizada antes do início do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amnióticas ainda íntegras.

Aspectos epidemiológicos No final da década de 80, a freqüência de casos de aids entre mulheres cresceu conside- ravelmente, quando a transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão. A razão homem/mulher com aids passou de 28:1, em 1985, para 2:1, em 2000. A feminização da aids é reflexo do comportamento sociossexual da população, asso- ciado a aspectos de vulnerabilidade biológica da mulher. Entre os indivíduos com mais de 8 anos de escolaridade, observa-se diminuição no número de casos do sexo masculino, o que não acontece, com igual intensidade, no feminino. A mulher considera-se menos exposta ao risco, talvez por sua entrada mais tardia na dinâmica da epidemia, não se enquadrando nos denominados ?grupos de risco? da fase inicial. A faixa etária que concentra os maiores percentuais de casos de aids em mulheres é a de 25-34 anos, ou seja, são atingidas em plena Como conseqüência, vem-se observando o aumento da transmissão vertical. Atual- mente a quase totalidade de casos de aids em menores de 13 anos tem transmissão vertical Um estudo tailandês (Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group) demonstrou que a probabilidade desse tipo de transmissão, sem o uso de zidovudina (AZT), foi de 25,5%, enquanto que em gestantes e conceptos que usaram um esquema terapêutico foi de 8,3%, o que significou redução de 67,5% de infecções pelo HIV nos recém-nascidos. Depois desse estudo, vários outros, não controlados e observacionais, confirmaram o benefício do AZT na redução da transmissão vertical do HIV, inclusive quando a intervenção é realizada tardiamente na gestação e, mesmo, quando administrado apenas para o recém-nascido, antes de 48 horas após o nascimento. O estudo demonstrou, ainda, que as intervenções profiláticas com AZT, realizadas durante o parto e puerpério, podem reduzir em cerca de 50% a probabilidade de transmissão materno-infantil do HIV. Posteriormente, o uso de outros anti-retrovirais vem sendo incorporado às recomendações de terapia anti-retroviral (TARV) em gestantes, tendo em vista a ampla comprovação de que o uso de TARV combi- nada (AZT e outros ARV) é capaz de reduzir, significativamente, a carga viral do HIV para níveis indetectáveis, levando as taxas de transmissão materno-infantil para níveis inferiores a 3%, segundo alguns estudos.

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta Vigilância epidemiológica Objetivos Conhecer, o mais precocemente possível, o estado sorológico de gestantes, parturien- tes, nutrizes e crianças expostas, para promover o início oportuno da terapêutica e/ou pro- Acompanhar o perfil epidemiológico da infecção pelo HIV nesses grupos populacio- nais, para o estabelecimento, acompanhamento e avaliação de impacto das medidas de Avaliar a operacionalização do protocolo de profilaxia da transmissão vertical, visan- do o aprimoramento da implementação dessas ações e, conseqüentemente, a obtenção de Em nível nacional, a cobertura da testagem para a infecção do HIV, durante o pré-na- tal, está abaixo de 50%, sendo ainda menor nas gestantes mais vulneráveis para a infecção 6 pelo HIV, em decorrência de fatores como baixa adesão ao pré-natal e/ou captação tardia.

A Noti?cação A notificação compulsória de gestantes HIV+ e crianças expostas está prevista na Por- taria nº 993/2000, do Ministério da Saúde.

Observe-se que, diferentemente das infecções por HIV nos outros grupos popula- cionais, a simples suspeita de exposição, tanto em gestantes quanto em conceptos, deve ser notificada e investigada, em virtude dos benefícios do tratamento precoce no prognóstico da criança.

Momentos para notificação ? pré-natal, parto e acompanhamento da criança, evitan- do assim a oportunidade perdida. Deve ser realizada pelo profissional de saúde que estiver atendendo o caso, em quaisquer dos três momentos.

De?nição de caso Gestantes, parturientes e nutrizes infectadas ? para efeito de notificação e investiga- ção, considera-se como infectada toda gestante, parturiente ou nutriz que apresentar resul- tado de exame laboratorial para HIV reativo (considerar o primeiro resultado reagente).

Criança exposta · Todos os conceptos de mães soropositivas ou que tenham suspeita de infecção pelo · Todas as crianças que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas ou que tenham suspeita de infecção pelo HIV. Neste caso, a notificação/investigação deverá conter dados da nutriz.

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta Primeiras medidas a serem adotadas frente à identi?cação de infecção pelo HIV nesses indivíduos

Assistência médica às gestantes/parturientes e puérperas e à criança verticalmente exposta ao HIV A primeira ação diz respeito ao oferecimento no pré-natal do teste anti-HIV, com aconselhamento pré e pós-teste para todas as gestantes; para as parturientes, no momento As mulheres portadoras do HIV devem ser aconselhadas a não amamentar. E a lacta- ção deve ser inibida nas puérperas comprovadamente HIV+.

A fórmula infantil deverá ser instituída para todos os recém-nascidos expostos ao HIV. O seguimento da mulher HIV+ e da criança exposta ao HIV deverá ser garantido: · em serviço de tocoginecologia/pediatria, credenciado para atendimento do · seguimento da mulher HIV+ e de sua criança, respectivamente num SAE- adulto e SAE-infantil.

Prevenção da transmissão vertical do HIV Vários são os fatores associados ao aumento do risco de transmissão do HIV, da mãe para filho: virais ? carga viral, genotipo e fenótipo viral, diversidade circulante e resistência viral; maternos ? estado clínico e imunológico; presença de DST e outras co-infecções, esta- dos nutricionais; comportamentais ? uso de drogas e prática sexual desprotegida; obstétri- cos ? duração de ruptura das membranas amnióticas, via do parto, presença de hemorragia intraparto; inerentes ao recém-nascido ? prematuridade, baixo peso ao nascer; aleitamento Dentre esses, os mais fortemente associados à transmissão vertical do HIV são a carga viral elevada e a ruptura prolongada das membranas amnióticas. Sendo assim, a promoção de intervenções que reduzam a carga viral materna e que propiciem a realização rápida do parto, com adequada assistência ao binômio mãe/filho, contribuem sobremaneira para a redução desse modo de transmissão. As normas preconizadas para essas intervenções encontram-se disponíveis no site www.aids.gov.br e na publicação Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes, do PN- DST/Aids.

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta Investigação epidemiológica Encontra-se descrita no tópico Roteiro da investigação epidemiológica, no Capítulo Aids, devendo-se, entretanto, atentar para os seguintes aspectos: · registrar os dados de identificação e residência da gestante/parturiente, mãe da criança exposta ou nutriz, nos casos em que a fonte de infecção for amamentação · identificar a evidência laboratorial ? informar o momento em que foi realizada a coleta do material no qual se evidenciou o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV, na gestante/parturiente/mãe/nutriz da criança exposta (considerar o primeiro · para fins de vigilância epidemiológica, o caso deverá ser notificado mesmo com resultados reagentes de testes de triagem, sem a necessidade de se aguardar confir- mação laboratorial para seu envio.

6 Avaliação do protocolo da profilaxia no pré-natal ? registrar o momento em que foi iniciado o pré-natal; se a gestante, anteriormente à gravidez, já preenchia critério de A definição de caso de aids; se foi indicada profilaxia e, caso não tenha sido, quais foram os Avaliação do protocolo da profilaxia no parto ? informar sobre o uso da profilaxia no pré-natal, condições clínicas da gestante no momento do parto, uso da profilaxia no Avaliação do protocolo da profilaxia na criança e acompanhamento ? anotar os dados de identificação da criança (nome, data de nascimento e sexo), a exposição ao alei- tamento materno ou cruzado e a conclusão ou não da profilaxia e diagnóstico laboratorial (carga viral e sorologia). Também deve ser registrada a ocorrência de óbito se relacionado Análise da avaliação ? a análise desses últimos três itens possibilitará aos responsáveis pela vigilância epidemiológica a verificação do impacto das ações implantadas a cada caso (binômio mãe/filho), bem como detectar possíveis entraves e promover as correções para atingir o resultado esperado: a redução da transmissão vertical do HIV. Encerramento de casos ? o caso se encerra com o conhecimento do status sorológico da criança. Não se faz necessário aguardar o desfecho do caso para o envio dos dados. Es- sas informações serão solicitadas pelo setor responsável pela vigilância epidemiológica de aids, quando a criança completar 18 meses. Se os resultados da 1ª e 2ª cargas virais forem concordantes, não mais se precisa aguardar 18 meses para o encerramento do caso, pois já · Infectado ? quando existirem dois resultados de cargas virais detectáveis ou sorolo- · Não-infectado ? quando existirem dois resultados de cargas virais indetectáveis ou · Indeterminado ? quando os resultados laboratoriais forem inconclusivos.

Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta · Perda de seguimento ? quando o serviço perde contato com a criança, antes de se · Óbito ? quando ocorrido durante o período de acompanhamento, antes da defini- ção do status viral ou sorológico da criança, independente se o óbito estava ou não relacionado à aids.

Medidas de controle Orientações gerais Medidas especí?cas para a prevenção da transmissão vertical Incluem ações de educação em saúde e devem ter início na atenção ao pré-natal, quan- do se esclarece à gestante os benefícios do diagnóstico precoce do HIV. Nesse sentido, os serviços de pré-natal e de saúde da mulher devem disponibilizar o acesso ao teste anti-HIV Essas ações devem ser conduzidas e acompanhadas de informações complementares em todas as atividades de promoção à saúde da mulher. A disponibilização de preserva- tivos masculinos e femininos faz parte de todo o processo educativo, inclusive das ações dirigidas aos casais soro-discordantes. Nesses casos, o trabalho de grupo, acompanhado por profissional de saúde, tem sido recomendado, pois a troca de experiências e a interação Em relação ao recém-nato de mãe HIV positiva, deve-se dispor de meios e condições de acesso ao leite artificial, garantindo-se a substituição do leite materno e/ou o acesso ao lei- te materno pasteurizado, ofertados por bancos de leite cadastrados e controlados pelo MS.

Antraz ou Carbúnculo ANTRAZ OU CARBÚNCULO CID 10: A22 Características clínicas e epidemiológicas Descrição Toxiinfecção aguda que, em geral, acomete a pele sob as formas de lesão bolhosa e pústula maligna, produzida pelo contato com animais (bovino, caprino, eqüino e outros) com a mesma doença. As formas viscerais são raras, embora graves, representadas pelo carbúnculo pulmonar, gastrintestinal e neuromeníngeo.

Sinonímia 6 Anthrax, na língua inglesa. No Brasil, a confluência de furúnculos, que é um diagnós- A tico diferencial da toxiinfecção causada pelo Bacillus anthracis, é denominada carbúnculo ou antraz. Na vigência desta furunculose multifocal, a suspeita de antraz só deve ser levan- tada quando houver história epidemiológica compatível.

Agente etiológico Bacilo móvel, grampositivo encapsulado, formador de esporos denominados Bacillus anthracis.

Reservatório Animais herbívoros, domésticos e selvagens. O solo contaminado também representa um reservatório, pois quando se expõem ao ar as formas vegetativas esporulam e os espo- ros de B. anthracis, que resistem a situações ambientais adversas e à desinfecção, podem permanecer viáveis durante muitos anos. Este bacilo é comensal do solo, em várias partes do mundo. A proliferação bacteriana e o número de esporos no solo aumentam quando de inundações ou outras circunstâncias ecológicas. A terra também pode ser contaminada por aves de rapina, que disseminam o germe de uma zona para outra, após alimentar-se de cadáver de animal infectado pelo B. anthracis e em estado de putrefação. A pele, couro seco ou processado, provenientes de animais infectados, podem alber- gar esporos durante anos e são fômites que transmitem a infecção pelo mundo.

Vetores Aventa-se a possibilidade de transmissão por insetos hematófagos que tenham se ali- mentado de animais infectados.

Modo de transmissão A maneira mais comum de contaminação é o manuseio de produtos tais como lã, cou- ro, osso e pêlo, provenientes de animais infectados. Em casos mais raros, a doença também

Antraz ou Carbúnculo pode ser contraída por ingestão de alimento contaminado (carne de animais infectados) ou por inalação dos esporos. Outra forma de se adquirir a doença é pela picada de insetos hematófagos, comuns em regiões endêmicas. É bem pouco provável ocorrer a transmissão direta da doença de um indivíduo infectado para um sadio.

Período de incubação Varia de um a sete dias, sendo em média de dois a três dias. É possível se estender por até 60 dias.

Período de transmissibilidade Os objetos e o solo contaminados podem permanecer infectantes durante décadas. A transmissão de pessoa a pessoa é muito rara.

Susceptibilidade e imunidade Indeterminadas. Existem dados de infecção não manifesta em pessoas que mantém contato freqüente com o agente infeccioso. Podem surgir segundos ataques, raras vezes identificados.

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas Cutânea ? lesão na pele que evolui, durante um período de dois a seis dias, do estágio de pápula para vesícula e pústula, progredindo para cicatriz negra profunda. Inalatória ? inicia com febre, cefaléia, vômitos, tontura, fraqueza, dor abdominal e dor torácica, progride com piora do quadro respiratório e evidência radiológica de expan- Intestinal ? inicia com náusea, vômito e mal-estar, com progressão rápida para diar- Orofaringe ? lesão de mucosa, na cavidade oral ou da orofaringe, adenopatia cervical, edema e febre.

Na forma cutânea, após o período de incubação, aparece pápula inflamatória, seguida de formação vesicular que logo exsuda e transforma-se em pústula com porção central de cor amarela, evoluindo para o negro, com formação de escara. Dois a três dias após o início da lesão, esta já apresenta o aspecto característico de escara indolor, seca, com centro negro e borda edemaciada e inflamada, acompanhada de adenopatia satélite (para os linfonodos regionais), febre discreta (37ºC a 38ºC) e bom estado geral. Pode haver evolução espontâ- nea para cicatrização e cura, porém em alguns casos não tratados, quando há comprometi- mento da resistência, pode disseminar-se para os gânglios linfáticos regionais e a corrente sangüínea, com conseqüente septicemia.

Antraz ou Carbúnculo Nas infecções respiratórias (carbúnculo por inalação), os sintomas iniciais são discre- tos, inespecíficos e assemelham-se aos de uma infecção comum das vias aéreas superiores. Ao término de três a cinco dias, aparecem os sintomas agudos de insuficiência respiratória, sinais radiológicos sugestivos de exsudado pleural, febre e choque, que evolui rapidamente O carbúnculo intestinal é raro e mais difícil de ser identificado, exceto quando sob a forma de surtos epidêmicos explosivos, do tipo causado por intoxicação alimentar. As mani- festações clínicas são mal-estar abdominal, seguido de febre, sinais de septicemia e morte.

Diagnóstico diferencial Furunculose cutânea causada pelo Staphylococcus e/ou Streptococcus, dermatite pus- tulosa contagiosa (enfermidade vírica de Orf).

Diagnóstico laboratorial 6 Isolamento do Bacillus anthracis no sangue, lesões ou secreções mediante esfregaços ou inoculações em animais. Em tecidos, pela histologia. Também pode ser identificado por A imunofluorescência.

Tratamento Quadro 1. Esquema para pro?laxia pós-exposição com cipro?oxacina Via de administração Doses Adulto Cipro?oxacina Oral 500mg, 2 vezes ao dia Criança (<20kg) Cipro?oxacina Oral 20 a 30mg/kg/dia, em 2 doses diárias

Manter profilaxia pós-exposição por 60 dias, definindo esquema terapêutico após a rea- lização de teste de sensibilidade antimicrobiana, de acordo com as seguintes orientações: · enquanto não houver resultado de teste de sensibilidade antimicrobiana (para amo- xicilina ou doxiciclina) ou se o teste revelar resistência antimicrobiana comprovada · quando houver comprovação de que a cepa é sensível para amoxicilina e doxicicli- na, o esquema de tratamento deve ser alterado, conforme os quadros a seguir:

Quadro 2. 1ª escolha: Amoxicilina Via de administração Doses Adulto (18 a 65 anos) Amoxicilina Oral 500mg, 3 vezes ao dia Criança (<20kg) Amoxicilina Oral 40mg/kg/dia, em 3 doses diárias

Antraz ou Carbúnculo 2ª escolha: Doxiciclina Via de administração Doses Adulto Doxiciclina oral Oral 100mg, 2 vezes ao dia Criança (<20kg) Doxiciclina Oral 5mg/kg/dia, em 2 doses diárias

· Caso o indivíduo exposto a material suspeito de contaminação pelo Bacillus an- thracis apresente sintomatologia compatível com a doença, realizar tratamento con- forme a conduta estabelecida. Avaliar indicação médica de uso da droga por via · Realizar acompanhamento semanal de pacientes/expostos em regime ambulatorial até o fim do tratamento.

Aspectos epidemiológicos O homem é um hospedeiro acidental e a incidência desta doença é muito baixa, geral- mente esporádica em quase todo o mundo. É considerado risco ocupacional em potencial para trabalhadores que manipulam herbívoros e seus produtos. Há registro de casos na América do Sul e Central, Ásia e África. Recentemente, ocorreram casos nos Estados Uni- dos da América, imputados à guerra biológica. No Brasil, não existe registro de casos da doença em humanos. Atualmente, o risco de se contrair a doença é mínimo.

Vigilância epidemiológica Objetivos · Diagnosticar e tratar precocemente os casos graves, para evitar complicações e óbi- · Identificar a fonte de infecção, para adoção de medidas de controle e desinfecção · Realizar quimioprofilaxia dos indivíduos expostos ao Bacillus anthracis.

De?nição de caso Suspeito · Indivíduo com lesão cutânea que evolui para pápula, vesícula e pústula, progre- dindo para cicatriz negra profunda; e história de exposição a material, animal ou · Indivíduo que apresenta febre, cefaléia, vômitos, tontura, fraqueza, dor abdominal e dor torácica, que progride com piora do quadro respiratório, evidência radiológica

Antraz ou Carbúnculo de expansão do mediastino e história de exposição a material, animal ou produtos · Indivíduo com quadro de náusea, vômito e mal-estar, com progressão rápida para diarréia sanguinolenta, abdome agudo ou sepsis; e história de exposição a material, · Indivíduo com quadro de lesão em mucosa oral ou da orofaringe, adenopatia cer- vical, edema, febre e história de exposição a material, animal ou produtos animais contaminados pelo B. anthracis.

Con?rmado Critério clínico laboratorial ? indivíduo com infecção pelo B. anthracis confirmada Critério clínico-epidemiológico ? indivíduo com exposição a material, animal ou pro- dutos animais contaminados pelo B. anthracis; e quadro clínico compatível com a doença. 6

Descartado A Casos suspeitos cujos exames laboratoriais identificaram outro agente.

Noti?cação A ocorrência de casos suspeitos desta doença requer imediata notificação e investi- gação, por se tratar de doença grave e sob vigilância. Mesmo casos isolados impõem a adoção imediata de medidas de controle, visto tratar-se de evento inusitado. Por ser doença passível de uso indevido como arma biológica em ataques terroristas, todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades sanitárias superiores.

Primeiras medidas a serem adotadas Toda pessoa exposta a material supostamente contaminado com Bacillus anthracis deve ser atendida em unidade de saúde de referência. Mesmo antes da confirmação labora- torial da contaminação e início dos sintomas dos indivíduos expostos, deve-se orientá-los e mantê-los sob monitoramento. Caso alguém passe a apresentar sinais e sintomas com- patíveis com a doença, realizar coleta de material de nasofaringe (swab nasal) de todos os O material supostamente contaminado também deve ser enviado ao laboratório de referência, para a realização de testes segundo as seguintes diretrizes de biossegurança: · Para a pessoa que localizou um material suspeito ? não tocar, não agitar, não tentar limpar ou recolher o material suspeito ? evitar olhar muito próximo, cheirar, provar, espirrar ou tossir ? desligar aparelhos de climatização, condicionadores, exaustores e ventiladores de ar ? fechar as janelas e portas e sair do local, mantendo o mesmo isolado, sem permis- são de entrada de pessoas e/ou animais

Antraz ou Carbúnculo ? demarcar a área a ser descontaminada com material desinfetante ? contactar a secretaria de saúde do estado, ou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, quando se tratar de ocorrência em áreas de terminais aquaviários, por- tos, aeroportos, estações, passagens de fronteiras e terminais alfandegados

· Recomendações importantes em caso de contato com o material suspeito ? lavar imediatamente as mãos, com água corrente abundante e sabão ? não esfregar as mãos antes de molhá-las ? não escovar as mãos durante a lavagem ? procurar imediata orientação em uma unidade de saúde

· Coleta, recolhimento (se for o caso), acondicionamento, transporte e desconta- minação do material ? verificar se os procedimentos básicos foram adotados corretamente; caso contrá- rio, adotá-los ? avaliar a situação da área suspeita de contaminação ? adotar estratégias específicas, relacionadas ao recolhimento, coleta, transporte e descontaminação, de acordo com o descrito nos Anexos 1 a 5 deste capítulo

Essas atividades devem ser realizadas por equipe competente e capacitada, que deve atender aos seguintes requisitos: · nenhum profissional envolvido pode ser portador de ferimentos, queimaduras, · não usar relógios e adereços (anéis, brincos, colares, entre outros); · usar os equipamentos de proteção individual preconizados no Anexo 1 deste capí- · usar respiradores alternativos e cuidados especiais, quando portadores de pêlos fa- · após os procedimentos, realizar higiene pessoal completa: banho com água corrente abundante e sabão.

Assistência médica ao paciente Adotar medidas junto às unidades de referência para acompanhamento adequado aos doentes e a todos os indivíduos expostos sem proteção ao suposto material contaminado.

Qualidade da assistência Verificar se as unidades de referência estão seguindo as orientações para a quimiopro- filaxia e tratamento.

Con?rmação diagnóstica Garantir a coleta e transporte dos espécimes para diagnóstico laboratorial, de acordo com as normas técnicas constantes do Anexo 1 deste capítulo.

Antraz ou Carbúnculo Proteção da população Descarte adequado dos materiais supostamente contaminados e quimioprofilaxia dos expostos.

Investigação A investigação deve iniciar-se imediatamente após a notificação da existência de ma- terial supostamente contaminado ou de um ou mais casos da doença, para permitir que as Para o material supostamente contaminado, seguir as orientações descritas anterior- mente, complementadas com as dos Anexos 1 a 5 deste capítulo.

Roteiro da investigação epidemiológica 6 Identi?cação do paciente Preencher todos os campos da Ficha de Notificação do Sinan, relativos aos dados ge- A rais, notificação individual e residência. Não se dispõe de ficha epidemiológica de investiga- ção para este agravo no Sinan, devendo-se elaborar uma específica para este fim, contendo campos que coletem as principais características clínicas e epidemiológicas da doença.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos Para confirmar a suspeita de exposição · Anotar na ficha de investigação elaborada os dados sobre o tipo de material (couro, pó branco, etc.), dia da exposição, etc. Uma pequena história (anamnese) deve ser feita para maior riqueza de detalhes.

· Investigar minuciosamente: ? se outras pessoas identificá-las podem ter entrado em contato com o suposto ? a provável proveniência do material supostamente contaminado, quando se tra- ? nos casos de contaminação por animais ou seus produtos, qual a proveniência, abrangência da disseminação do agente e vínculo com a ocupação dos indivíduos acometidos.

Análise de dados A análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude da prová- vel contaminação e a adequação das medidas adotadas, principalmente quanto à quimio- profilaxia, tratamento dos casos e risco de eventos semelhantes virem a acontecer. Como a doença não tem grande poder de disseminação e, mesmo quando se apresenta

Antraz ou Carbúnculo sob a forma de surtos, o número de acometidos é limitado, as análises dos eventos devem ser feitas caso a caso, descrevendo as ocorrências. Desde o início do processo o investigador deve analisar as informações para verificar se decorre de doença profissional, contamina- ção acidental ou intencional ? análises que devem alimentar o processo de decisão das Observar se todas as informações necessárias para o encerramento dos casos e do evento (epidemia ou casos isolados) foram coletados durante a investigação e se as mesmas foram criteriosamente registradas e analisadas.

Relatório ?nal As informações coletadas devem ser sistematizadas em um relatório final, sejam de casos isolados, surtos e, principalmente, quando houver suspeita de que a contaminação Dentre as principais conclusões, devem-se destacar: · local de transmissão do(s) caso(s) e distribuição dos casos segundo espaço, pessoa e · modo de transmissão (contato com animais, contaminação intencional, caso im- · situação de risco para a ocorrência de novos casos e medidas de controle adotadas; · critérios de confirmação e descarte dos casos.

Instrumentos disponíveis para controle Imunização A vacina contra o carbúnculo ou antraz contém um filtrado purificado de cultura do Bacillus anthracis. O Brasil não dispõe desta vacina e a produção mundial, por sua vez, é O esquema de vacinação é de 6 doses de 0,5ml, administradas por via subcutânea em 0, 2 e 4 semanas e, posteriormente, no 6º, 12º e 18º meses. Embora existam evidências de que esta vacina proteja contra as formas cutânea (pele) e inalatória da doença, tal proteção é temporária e, além do mais, exige reforços anuais de revacinação.

Recomendações para a vacinação ? a vacina é indicada somente quando existe risco de infecção definido. Exemplos de grupos de pessoas que estão sob risco de infecção são: técnicos de laboratório que trabalham com o bacilo e militares envolvidos em guerras com A vacinação de civis e da população em geral não é recomendada pelas seguintes razões: · o esquema para conferir a proteção adequada é longo (18 meses). Portanto, esta va- cina não está indicada para a população em situações que exigem proteção imediata, como um ataque de bioterrorismo;

Antraz ou Carbúnculo · o tempo de proteção conferida pela vacina é muito curto, exigindo a aplicação de reforços anuais.

Ações de educação em saúde Os indivíduos expostos ou sob risco de exposição devem ser comunicados e orienta- dos a buscar informações nas unidades de saúde de referência, para serem submetidos à quimioprofilaxia e/ou tratamento quando indicado. Em áreas de exposição profissional, alertar sobre as formas de se adquirir a doença. Quando houver suspeita de ataque de bio- terrorismo, utilizar os meios de comunicação para orientar a população como proceder nos casos de identificação de material suspeito, de acordo com as normas descritas.

Antraz ou Carbúnculo Anexo 1 Equipamentos de proteção individual para o manuseio de material com suspeição de B. anthracis

Grupo 1 No caso de coleta/recolhimento de material suspeito contido em envelope, caixa ou qualquer outro recipiente, mas sem indícios de contaminação aparente do meio externo, é indicado o uso de: · avental descartável.

Grupo 2 Quando o material suspeito se apresentar de forma residual e localizada, em ambiente não exposto a correntes de ar, seja desprovido (ou sem uso) de sistema de climatização, condicionador de ambiente, exaustor ou ventilador de ar, orienta-se, para quem o coletar e recolher, as seguintes proteções: · luvas de borracha nitrílica ou luvas emborrachadas sobrepostas a uma de látex des- · botas de borracha.

Grupo 3 No caso do material suspeito apresentar indicativo de suspensão ou dispersão no am- biente, orienta-se, para quem o coletar e recolher, as seguintes proteções: · respirador facial inteiro.

Antraz ou Carbúnculo Tabela de especificações dos equipamentos de proteção individual (EPI) EPI Especi?cação Avental Descartável, com mangas compridas, punho em malha ou elástico, gramatura 50g/m2, resistente à esterilização por calor úmido, rasgos e tração, alta drapeabilidade, hipoalergênico, não in?amável, com 90% de e?ciência na ?ltração de bactérias Botas de borracha Confeccionadas em borracha natural resistente a agentes químicos Luvas tipo 1 Confeccionadas em látex, descartável, não-estéril Luvas tipo 2 Confeccionadas em borracha nitrílica, descartável, não-estéril Luvas tipo 3 Confeccionadas em borracha natural resistente a agentes químicos, com característica antiderrapante Macacão não-tecido com capuz Descartável, com mangas compridas, confeccionado em material não- tecido, gramatura 60g/m2, punho de malha ou elástico, com capuz contendo ajustes ao redor da face, resistente a tração e rasgos, alta drapeabilidade, hipoalergênico, não-in?amável, com 90% de e?ciência na ?ltração de bactérias. Abertura frontal por zíper ou velcro Macacão Tyvek com capuz Descartável, com mangas compridas, confeccionado em Tyvek, punho de malha ou elástico, com capuz contendo ajustes ao redor da face, resistente à tração e rasgos com abertura frontal por zíper ou velcro Macacão nitrílico com capuz Com mangas compridas, confeccionado em borracha nitrílica, ajustes no punho e no capuz ao redor da face, resistente a agentes químicos, tração e rasgos, com abertura frontal por zíper ou velcro Macacão emborrachado com capuz Com mangas compridas, confeccionado em poliuretano/PVC, ajustes no punho e no capuz ao redor da face, resistente a agentes químicos, tração e rasgos, com abertura frontal por zíper ou velcro Máscara de proteção facial Tipo respirador, para partículas, sem manutenção, N95, com e?cácia na ?ltração de 95% de partículas de até 0,3? (usada para ações contra a tuberculose) Obs: essa máscara, dependendo das condições de conservação, poderá ser reutilizada. Pode ser adquirida com válvula especial, para facilitar a respiração ou não Óculos de proteção Flexível, em PVC incolor, leve, com adaptação perfeita ao nariz para conforto em uso prolongado; com lentes em policarbonato, resistente a impactos, antiembaçante, contra riscos e proteção antiUV. Pode ser usado em combinação a óculos com lentes de prescrição Protetor facial Com ampla proteção lateral, com ajustes de tensão para posicionamento do visor. Visor em policarbonato, incolor, que fornece proteção a impac- tos e resistência a calor, antiembaçante. Pode ser usado em combinação a óculos com lentes de prescrição e óculos de proteção Protetor para barba Descartável, confeccionado em polipropileno, com ajustes em elástico Respirador facial inteiro Confeccionado em silicone, com ajustes de tensão para posicionamento na face. Visor com lentes em policarbonato, que fornece proteção a impactos, antiembaçante. Equipado com duplo cartucho contendo ?ltros N100, P100 ou R100, que oferecem uma e?cácia de 99,97% na ?ltração de partículas com 0,3? (o esporo do B. anthracis tem diâmetro de 2 a 6?) 6

Antraz ou Carbúnculo Anexo 2 Coleta, recolhimento e acondicionamento do material suspeito

· Coletar o material suspeito e colocá-lo em embalagem plástica, com fechamento hermético, lacrar, rotular adequadamente e incluir a inscrição ?RISCO BIOLÓGI- CO?. Acondicionar em embalagens específicas (kit) para transporte de amostras in- fecciosas, conforme disposto na Portaria MS nº 1.985, de 25 de outubro de 2001.

· As amostras devem ser embaladas em três camadas: um receptáculo impermeável dentro do qual se encontra a amostra; um segundo recipiente resistente, à prova de filtração, contendo material absorvente entre as suas paredes; e receptáculo interno, a ponto de garantir a absorção de todo o líquido em caso de vazamento, ou seja, uma embalagem externa destinada a proteger contra fatores externos, tais como impactos físicos e água durante o transporte.

· Encaminhar para o Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen) da unidade fede- rada.

Observação: caso haja necessidade de encaminhamento da(s) amostra(s) para labo- ratório de referência, caberá ao Lacen receptor proceder o envio, de acordo com o fluxo de amostras biológicas e não-biológicas definido pela Coordenação Geral de Laboratórios da Secretaria de Vigilância em Saúde/MS.

Para agilização da remessa, deverão ser adotadas medidas junto às instituições públi- cas e privadas envolvidas no transporte de cargas.

Antraz ou Carbúnculo Anexo 3 Descontaminação de superfícies contaminadas por B. anthracis

Para a operacionalização dos procedimentos de descontaminação de superfícies reco- menda-se a utilização de equipamentos de proteção individual constantes do Anexo 1. A equipe que executou a coleta e recolhimento do material suspeito, a partir de defi- nição estratégica local, quando devidamente capacitada, poderá proceder às operações de descontaminação de superfícies.

Procedimentos de descontaminação: Superfícies 6 Método I (aplicado para grupos 1 e 2 de proteção individual) Esfregar com pano limpo, gaze ou algodão embebido em solução preparada a partir de produtos desinfetantes (Grupo A - Anexo 4) Aguardar o tempo de contato recomendado para a substância e/ou produto utilizado Secar com papel-toalha Esfregar com pano limpo, compressa, gaze ou algodão embebido em álcool a 70% e aguardar secar A

Acondicionar os papéis-toalha, gaze e algodão utilizados em sacos plásticos de cor branca, leitosa, com símbolo de risco biológico Lacrar os sacos plásticos de forma a não permitir o derramamento de seu conteúdo, mesmo se virados para baixo. Uma vez fechados, precisam ser mantidos íntegros até o processamento ou destino ?nal do resíduo biológico (aterro sanitário ou incineração)

· Método I. Este método é composto de três estágios, a saber:

Estágio 1: Desinfecção preliminar · Colocar a solução desinfetante (Grupo A ? Anexo 4), na quantidade de 1 a 1,5 litros · Remover os papéis-toalha, o resíduo do material suspeito e o excesso da solução · Acondicionar os papéis-toalha utilizados em sacos plásticos de cor branca leitosa · Lacrar os sacos plásticos de forma a não permitir o derramamento de seu conteúdo, mesmo se virados para baixo. Uma vez fechados, precisam ser mantidos íntegros até o processamento ou destino final do resíduo biológico (aterro sanitário ou in- cineração).

Antraz ou Carbúnculo Estágio 2: Limpeza · Esfregar pano limpo ou escova embebidos em água quente sobre as superfícies, com · Secar, preferencialmente, com papel-toalha e promover seu descarte como resíduo · Acondicionar os papéis-toalha em sacos plásticos de cor branca, leitosa, com sím- · Lacrar os sacos plásticos de forma a não permitir o derramamento de seu conteúdo, mesmo se virados para baixo. Uma vez fechados, precisam ser mantidos íntegros até o processamento ou destino final do resíduo biológico.

Estágio 3: Desinfecção ?nal · Aplicar a solução desinfetante (Grupo B ? Anexo 4) na proporção de 500ml (meio litro) por metro quadrado de área atingida com tempo de contato de 2 horas. · Acondicionar os papéis toalha em sacos plásticos de cor branca, leitosa, com símbo- · Lacrar os sacos plásticos de forma a não permitir o derramamento de seu conteúdo, mesmo se virados para baixo. Uma vez fechados, precisam ser mantidos íntegros até o processamento ou destino final do resíduo biológico.

· Método II. Descontaminação por fumigação: é recomendado para os casos em que houver indícios de que o material contaminado por B. anthracis foi submetido ? Antes de iniciar-se o procedimento de fumigação o ambiente deverá ser prepara- do, com a vedação (material adesivo/fita) de portas, janelas, frestas ou quaisquer ? Os equipamentos de proteção individual deverão apresentar-se de acordo com o disposto no Anexo 5.

· Fumigação com equipamento específico: os ambientes podem ser fumigados por ? Para cada 25-30m3, utilizar solução de 4 litros de água contendo 400ml de for- ? O tempo de fumigação deverá ser realizado de acordo com as especificações es- ? A descontaminação completa por fumigação do ambiente exposto ao material suspeito deverá ocorrer por um período de tempo maior que 12 horas, em tem- ? O ambiente somente poderá ser aberto após 12 horas do início da fumigação, quando deverá ser retirado o material utilizado para a vedação e submetido com-

Antraz ou Carbúnculo plementarmente à limpeza e desinfecção da área. Recomenda-se, como produtos de desinfecção de mobiliários e equipamentos, o álcool a 70%, por 10 minutos (em 3 aplicações), e para teto, piso e paredes, o hipoclorito de sódio a 1% por 10 minutos ou formulações pertencentes à categoria de desinfetantes hospitalares (devidamente registrados na Anvisa), cuja diluição e tempo de exposição deverão atender às especificações de rotulagem.

Descontaminação de equipamentos de proteção individual e outros materiais

· Equipamentos de proteção individual: os EPI não descartáveis, utilizados nas eta- pas de coleta, recolhimento e descontaminação, após o uso deverão ser submetidos a processo de descontaminação com produtos do Grupo D (Anexo 4), caso tole- rem os tratamentos recomendados ou submetidos à esterilização por calor úmido a 6 Observação: os EPI descartáveis deverão ser colocados em sacos plásticos autocla- A váveis, lacrados e submetidos à esterilização por calor úmido a 121ºC por 30 minu- tos, para posterior descarte.

· Equipamentos e outros materiais (panos, roupas, utensílios, etc.): equipamentos, bem como outros materiais utilizados na coleta, recolhimento e descontaminação, deverão, sempre que possível, ser incinerados ou submetidos à esterilização por ca- lor úmido a 121ºC por 30 minutos. Os que não puderem ser autoclavados, devem ser imersos em formaldeído com concentração e tempo de exposição indicada no Grupo D (Anexo 4) ou fumigados conforme o estágio III do Anexo 3.

Antraz ou Carbúnculo Anexo 4 Grupos de produtos desinfetantes

Grupo A · Hipoclorito de sódio: este é o agente químico de escolha, exceto quando se trata de ? Concentração recomendada: 1% (10 mil ppm (mg/l) ) de cloro ativo Preparo da solução: para um volume de 10 litros, colocar 1 litro de solução de hi- poclorito de sódio a 10% de cloro ativo (comercial) e completar com água Tempo de exposição: 1 hora · Formaldeído a 10% ? Tempo de exposição: 2 horas · Glutaraldeído a 4% (pH de 8-8,5) ? Tempo de exposição: 2 horas

Grupo B · Ácido peracético a 1%: agente químico de escolha, excetuando superfícies de cor- rosão ? Tempo de exposição: 2 horas · Formaldeído a 10% ? Tempo de exposição: 2 horas · Glutaraldeído a 4% (pH de 8-8,5) ? Tempo de exposição: 2 horas · Peróxido de hidrogênio a 3% ? Tempo de exposição: 2 horas

Grupo C (fumigação) · Formaldeído a 10% Grupo D · Hipoclorito de sódio a 0,5% ? Concentração recomendada: 0,5% (5 mil ppm (mg/l) ) de cloro ativo ? Preparo da solução: para um volume de 10 litros, colocar 500ml de solução de hipoclorito de sódio a 10% de cloro ativo (comercial) e completar com água ? Tempo de exposição: 2 horas · Formaldeído a 4% ? Tempo de exposição: acima de 8 horas · Glutaraldeído a 2% (pH de 8-8,5) ? Tempo de exposição: acima de 8 horas

Antraz ou Carbúnculo Anexo 5 Descontaminação de superfícies e ambientes Grupo Local Descontaminação Situação do produto EPI Material suspeito contido Superfície em envelope, caixa ou que entrou em qualquer outro recipiente, Método I Grupos A e B contato com não havendo indícios de B. anthracis contaminação aparente do meio externo Máscara de proteção facial tipo respirador valvulado para partículas, sem manu- tenção, N95 Óculos de proteção ou protetor facial, em acrílico Luvas de látex para procedimentos Avental descartável com mangas compridas, punho em malha, gramatura 50 No caso do material suspeito se apresentar exposto, de forma residual e localizada, em ambientes:  não expostos a correntes Superfície de ar; desprovidos de sistema que entrou em de climatização, condiciona- Método I Grupos A e B contato com dor de ambiente, exaustor ou B. anthracis ventilador de ar, ou  presença, porém sem funcionamento, de sistema de climatização, condiciona- dor de ambiente, exaustor e ventilador de ar Macacão descartável gramatura 50, com capuz e elástico ou macacão em não-tecido, Tyvek com capuz e elástico Luvas de borracha nitrílica ou luva emborrachada sobreposta a uma de látex (luva de procedimentos) Máscara de proteção facial tipo respirador valvulado, sem manutenção, N95 Óculos de proteção ou protetor facial, em acrílico, incolor Botas de borracha No caso do material suspei- Ambientes to apresentar indicativo de fechados Método II Grupo C suspensão ou dispersão no expostos ambiente Macacão emborrachado ou de PVC, com capuz e elástico Luvas de borracha nitrílica, com luvas de látex (de procedimentos) Botas de borracha Respirador facial inteiro, com ?ltro N100, P100 ou R100 6

Botulismo BOTULISMO CID 10: A05.1 Características clínicas e epidemiológicas Descrição Doença neuroparalítica grave, não contagiosa, resultante da ação de uma potente toxi- na produzida pela bactéria Clostridium botulinum. Há três formas de botulismo: botulismo alimentar, botulismo por ferimentos e botulismo intestinal. Embora o local de produção da toxina botulínica seja diferente em cada uma delas, todas as formas caracterizam-se pelas O botulismo apresenta elevada letalidade e deve ser considerado uma emergência médica e de saúde pública. Para minimizar o risco de morte e seqüelas, é essencial que o diagnóstico seja feito rapidamente e que o tratamento seja instituído precocemente através das medidas gerais de urgência. Quando causado pela ingestão de alimentos contaminados, é considerado como doença transmitida por alimento. A notificação de um caso suspeito é considerada como surto.

Agente etiológico O Clostridium botulinum é um bacilo gram-positivo, anaeróbio, esporulado e sua for- ma vegetativa produz 8 tipos de toxina (A, B, C1, C2, D, E, F e G). As toxinas patogênicas para o homem são as dos tipos A, B, E e F, sendo as mais freqüentes a A e a B.

Reservatório Os esporos do Clostridium botulinum são amplamente distribuídos na natureza, em solos e sedimentos de lagos e mares. São identificados em produtos agrícolas como legu- mes, vegetais e mel e em intestinos de mamíferos, peixes e vísceras de crustáceos.

Modo de transmissão O modo de transmissão tem importância na apresentação clínica e nas ações de vigi- lância epidemiológica.

Botulismo alimentar Ocorre por ingestão de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados e que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada. Os alimentos mais comu- mente envolvidos são: conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pe- qui); produtos cárneos cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha, presunto, carne frita conservada em gordura ? ?carne de lata?); pescados defumados, salgados e fer- mentados; queijos e pasta de queijos e, raramente, em alimentos enlatados industrializados.

Botulismo Botulismo por ferimentos Ocasionado pela contaminação de ferimentos com Clostridium botulinum, que em condições de anaerobiose assume a forma vegetativa e produz toxina in vivo. As principais portas de entrada para os esporos são úlceras crônicas com tecido necrótico, fissuras, esma- gamento de membros, ferimentos em áreas profundas mal vascularizadas ou, ainda, aqueles produzidos por agulhas em usuários de drogas injetáveis e lesões nasais ou sinusais em usuários de drogas inalatórias. É uma das formas mais raras de botulismo.

Botulismo intestinal Resulta da ingestão de esporos presentes no alimento, seguida da fixação e multipli- cação do agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produção e absorção de toxina. A ausência da microbiota de proteção permite a germinação de esporos e a produção de to- xina na luz intestinal. Ocorre com maior freqüência em crianças com idade entre 3 e 26 semanas ? motivo pelo qual foi inicialmente denominado botulismo infantil. Em adultos, 6 são descritos alguns fatores predisponentes como cirurgias intestinais, acloridria gástrica, doença de Crohn e/ou uso de antibióticos por tempo prolongado, que levaria à alteração da flora intestinal. B

Embora raros, são descritos casos de botulismo acidental associados ao uso terapêu- tico ou estético da toxina botulínica e à manipulação de material contaminado em laboratório (transmissão pela via inalatória ou contato com a conjuntiva).

Período de incubação Botulismo alimentar ? pode variar de duas horas a 10 dias, com média de 12h a 36h. Quanto maior a concentração de toxina no alimento ingerido, menor o período de incu- Botulismo por ferimento ? pode variar de 4 a 21 dias, com média de 7 dias. Botulismo intestinal ? o período não é conhecido devido a impossibilidade de deter- minar o momento da ingestão de esporos.

Quando ocorre a ingestão de esporos ou a contaminação de ferimentos, o período de incubação é maior porque a doença só tem início após a transformação do Clostridium botulinum da forma esporulada para a forma vegetativa, que se multiplica e libera toxina. Períodos de incubação curtos sugerem maior gravidade e maior risco de letalidade.

Período de transmissibilidade Não há relato de transmissão interpessoal, apesar de haver excreção da toxina botu- línica e esporos da bactéria por semanas ou meses nas fezes de lactentes com botulismo intestinal.

Botulismo Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas As manifestações clínicas do botulismo serão descritas de acordo com o modo de transmissão.

Botulismo alimentar A doença se caracteriza por instalação súbita e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurológicos. As manifestações gastrointestinais mais co- muns são: náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal e podem anteceder ou coincidir com os sintomas neurológicos. Os primeiros sintomas neurológicos podem ser inespecíficos, tais como cefaléia, vertigem e tontura. O quadro neurológico propriamente dito se caracteriza por uma paralisia flácida motora descendente, associado a comprometimento autonômico disseminado. Os principais sinais e sintomas neurológicos são: visão turva, ptose palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca. Eles começam no território dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Esta particularidade distingue o botulismo da síndrome Com a evolução da doença, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descen- dente para os músculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispnéia, insuficiência respiratória e tetraplegia flácida. A fraqueza muscular nos membros é tipicamente simé- trica, acometendo com maior intensidade os membros superiores. Uma característica im- portante no quadro clínico do botulismo é a preservação da consciência. Na maioria dos casos também não há comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnóstico diferencial com outras doenças neurológicas. O botulismo pode apresentar progressão por uma a duas semanas e estabilizar-se por mais duas a três semanas, antes de iniciar a fase de recuperação, com duração variável, que depende da formação de novas sinapses e restaura- ção da função. Nas formas mais graves, o período de recuperação pode durar de seis meses a um ano, embora os maiores progressos ocorram nos primeiros três meses após o início dos sintomas.

Botulismo por ferimentos O quadro clínico é semelhante ao do botulismo alimentar; entretanto, os sinais e sin- tomas gastrointestinais não são esperados e pode ocorrer febre decorrente de contaminação secundária do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situações em que não se identifica uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doença. Feri- mentos ou cicatrizes nem sempre são encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal, seios da face e pequenos abscessos em locais de injeção, devem ser investigados, especial- mente em usuários de drogas.

Botulismo intestinal Nas crianças, o aspecto clínico do botulismo intestinal varia de quadros com consti- pação leve à síndrome de morte súbita. Manifesta-se inicialmente por constipação e irri-

Botulismo tabilidade, seguidos de sintomas neurológicos caracterizados por dificuldade de controle dos movimentos da cabeça, sucção fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento respiratório. Casos leves caracterizados apenas por dificuldade alimentar e fraqueza muscular discreta têm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal na ausência de fontes prováveis de toxina botulínica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas. O botulis- mo intestinal tem duração de duas a seis semanas, com instalação progressiva dos sintomas por uma a duas semanas, seguida de recuperação em três a quatro semanas.

Complicações Desidratação e pneumonia por aspiração podem ocorrer precocemente, antes mesmo da suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no serviço de saúde. Infecções res- piratórias podem ocorrer em qualquer momento da hospitalização, sendo a longa perma- nência sob assistência ventilatória e os procedimentos invasivos considerados importantes 6 fatores de risco.

Patogenia B A toxina botulínica absorvida no trato gastrointestinal ou no ferimento dissemina-se por via hematogênica até as terminações nervosas, mais especificamente para a membra- na pré-sináptica da junção neuromuscular, bloqueando a liberação da acetilcolina (neuro- transmissor responsável pela contração muscular). Com isso, haverá falha na transmissão de impulsos nas junções das fibras nervosas, resultando em paralisia flácida dos músculos que estes nervos controlam. O dano causado na membrana pré-sináptica pela toxina é per- manente. A recuperação depende da formação de novas terminações neuromusculares. Por este motivo, a recuperação clínica é prolongada, podendo variar de 1 a 12 meses.

Diagnóstico clínico A anamnese, exame físico e neurológico do paciente são imprescindíveis para o diag- nóstico do botulismo.

Anamnese Para a investigação das doenças neurológicas que se manifestam por fraqueza muscu- lar descendente, faz-se necessário realizar anamnese cuidadosa, buscando identificar fato- res de risco específicos para botulismo. Deve-se avaliar o início e a progressão dos principais Na suspeita de botulismo alimentar, também devem ser verificados: alimentos ingeri- dos nos últimos três dias e, quando possível, até 10 dias; tempo decorrido entre a ingestão e o aparecimento da doença; existência de outros casos e fonte comum de ingestão. Identificar outros fatores de risco, como ferimentos, imunização e infecções virais re- centes, picada de insetos, viagens, exposição a agentes tóxicos, medicamentos e uso de dro- gas endovenosas.

Botulismo Exame físico geral De forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurológicos, sendo estes os primei- ros e mais importantes achados ao se examinar o paciente. Sinais de desidratação, distensão abdominal e dispnéia podem estar presentes. Não há febre, a menos que haja uma compli- cação infecciosa. No botulismo por ferimento pode ocorrer febre secundária à infecção da ferida por outras bactérias. A freqüência cardíaca é normal ou baixa, se não houver hipo- tensão (presente nas formas graves, com disfunção autonômica).

Exame neurológico Avaliar ? nível de consciência; déficit de força muscular nos membros e comprometi- Verificar ? movimentos da língua e do palato; movimentos da face; reflexos profundos (aquileu, patelar, bicipital, tricipital, estilo-radial); sensibilidade; comprometimento do sis- tema nervoso autônomo; acuidade visual e preservação da audição.

Diagnóstico eletro?siológico A eletroneuromiografia permite identificar se a lesão no sistema nervoso periférico localiza-se na raiz, nos plexos, no nervo, no músculo ou na junção neuromuscular. Desta forma, este exame é de grande valor no diagnóstico de botulismo ao demonstrar o com- prometimento da junção neuromuscular, mais especificamente da membrana pré-sináptica causada pela toxina botulínica. Além disso, o exame auxilia no diagnóstico diferencial com outras doenças com quadros clínicos semelhantes (Quadro 1).

Diagnóstico diferencial Existem muitas doenças neurológicas que podem manifestar-se com fraqueza muscu- lar súbita e paralisia flácida aguda. O Quadro 1 mostra os principais critérios utilizados para Além destas, existem outras doenças menos comuns que também devem ser conside- radas no diagnóstico diferencial: doença de Lyme, neuropatia diftérica, neuropatias tóxicas alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros neuroló- gicos e/ou psiquiátricos (meningoencefalites, acidente vascular cerebral, traumatismo cra- nioencefálico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxicação por atropina, beladona, metanol, monóxido de carbono, fenotiazínicos e envenenamento por curare). Por ser uma doença do sistema nervoso periférico, o botulismo não está associado a sinais de envolvimento do sistema nervoso central. A presença das manifestações abaixo relacionadas, em indivíduo previamente normal, é argumento contra a possibilidade desta doença: · crises epilépticas (convulsões);

Botulismo · espasticidade, hiperreflexia profunda, presença de clônus ou sinal de Babinski e · déficit sensitivo.

Quadro 1. Diagnóstico diferencial de botulismo Condição Fraqueza muscular Sensibilidade Características do líquor Inicia pela face Botulismo Normal Normal descendente e simétrica O envolvimento da Em alguns casos Síndrome de face é menos comum pode haver Guillain-Barré que no botulismo dé?cit sensitivo Ascendente e simétrica Dissociação proteíno-citológica Hiperproteinorraquia Celularidade normal ou discretamente elevada (? 50 células/mm3) Na primeira semana pode ser normal Fraqueza simétrica da face Síndrome de Diplegia facial Müller-Fisher Parestesias ou Ptose palpebral (variante diminuição da da síndrome Di?culdade de mastigação sensibilidade da de Guillain- e de deglutição face e da língua Barré) Não há comprometimento de membros superiores e inferiores Dissociação proteíno-citológica Hiperproteinorraquia Celularidade normal ou discretamente elevada (? 50 células/mm3) Flutuante no transcorrer do dia, piora com atividade Miastenia física e melhora com repouso Normal gravis A maioria dos casos se inicia por ptose palpebral e diplopia Normal 6

B Diagnóstico laboratorial O diagnóstico laboratorial é baseado na análise de amostras clínicas e bromatológicas (casos de botulismo alimentar). Os exames laboratoriais podem ser realizados por várias técnicas, sendo a mais comum a detecção da toxina botulínica por meio de bioensaio em camundongos. Em casos de botulismo por ferimentos e botulismo intestinal, realiza-se também o isolamento de Clostridium botulinum através de cultura das amostras. Estes exa- mes são realizados em laboratório de referência nacional e a seleção de amostras de interes- se e oportunas para o diagnóstico laboratorial varia de acordo com a forma de botulismo (Anexo 1).

Tratamento O êxito da terapêutica do botulismo está diretamente relacionado à precocidade com que é iniciada e às condições do local onde será realizada. O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de terapia intensiva (UTI). Observa-se significativa

Botulismo redução da letalidade quando o paciente é tratado nessas unidades. Basicamente, o trata- mento da doença apóia-se em dois conjuntos de ações: tratamento de suporte e tratamento específico.

Tratamento de suporte As medidas gerais de suporte e monitorização cardiorrespiratória são as condutas A disfagia, regurgitação nasal, comprometimento dos movimentos da língua, palato e, principalmente, da musculatura respiratória são sinais indicativos de gravidade e exigem atenção redobrada e ação imediata para evitar broncoaspiração e insuficiência respiratória. Nesses casos, a assistência ventilatória é essencial para evitar o óbito, podendo ser necessá- ria por quatro (toxina tipo B) a oito semanas (tipo A) ou mais se houver complicações. O tratamento de suporte baseia-se fundamentalmente nos seguintes procedimentos: · assistência ventilatória pode ser necessária para cerca de 30% a 50% dos casos. Para se indicar a entubação traqueal num paciente com botulismo, não é necessário es- perar que a PCO esteja elevada ou que a saturação de O diminua, pois a espera de 22 tais sinais pode representar maior risco de instalação da insuficiência respiratória. Os critérios para indicação de entubação são essencialmente clínicos. Para indicá-la, pode-se basear em: ? cuidadosa avaliação da capacidade do paciente em garantir a permeabilida- de das vias aéreas superiores. As paralisias podem causar asfixia e obstruções respiratórias altas (observar a mobilidade da língua e do palato, disfonia e ? capacidade vital (aferida por espirômetro): em geral, a entubação é indicada · traqueostomia nem sempre é necessária, devendo ter sua indicação avaliada caso a · lavagens gástricas, enemas e laxantes podem ser úteis nos casos de botulismo ali- mentar com o objetivo de eliminar a toxina do aparelho digestivo, exceto naqueles · hidratação parenteral e reposição de eletrólitos, além de alimentação por meio de sondas, devem ser mantidas até que a capacidade de deglutição seja recuperada. · outros procedimentos rotineiros em UTI também devem ser adotados.

Nota: aminoglicosídeos e tetraciclinas podem piorar a evolução do botulismo, espe- cialmente em crianças, devido à redução da entrada de cálcio no neurônio, potencializando o bloqueio neuromuscular.

Tratamento especí?co Visa eliminar a toxina circulante e sua fonte de produção, o Clostridium botulinum, pelo uso do soro antibotulínico (SAB) e de antibióticos. Antes de iniciar o tratamento espe- cífico, todas as amostras clínicas para exames diagnósticos devem ser coletadas.

Botulismo O soro antibotulínico atua contra a toxina circulante, que ainda não se fixou no siste- ma nervoso. Por isso, recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o mais preco- cemente possível (até sete dias); caso contrário, poderá não mais ser eficaz. Apresenta-se em forma de soro heterólogo, eqüino, geralmente em apresentação bi ou trivalente (contra os tipos A e B ou A, B e E de toxina botulínica). A dose é uma ampola de antitoxina botulínica bi ou trivalente por via intravenosa, diluída em solução fisiológica a 0,9%, na proporção de A solicitação do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo médico que diagnosticou o caso ou pelo pessoal de vigilância epidemiológica sempre que a mesma for acionada inicialmente. A liberação do soro estará condicionada ao preenchimento da ficha de notificação do caso suspeito, com sua prescrição e relatório sucinto. A indicação da antitoxina deve ser criteriosa, pois não é isenta de riscos uma vez que 9% a 20% das pessoas tratadas podem apresentar reações de hipersensibilidade. O teste cutâneo de sensibilidade antes do uso de soros heterólogos foi excluído da rotina, conforme 6 normas do Programa Nacional de Imunização da Secretaria de Vigilância em Saúde do Nos casos de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na B dose de 10 a 20 milhões de UI/dia, para adultos, e 300 mil UI/kg/dia, para crianças, em do- ses fracionadas de 4/4 horas, via intravenosa, por 7 a 10 dias. O metronidazol também pode ser utilizado na dose de 2g/dia, para adultos, e 15mg/kg/dia, para crianças, via intravenosa, O desbridamento cirúrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento, preferencialmente após o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto. No botulismo intestinal em menores de um ano de idade, acredita-se que a lise de bactérias na luz intestinal, provocada pelo antibiótico, pode piorar a evolução da doença por aumento dos níveis de toxina circulante. Em adultos esse efeito não tem sido descrito mas deve ser considerado quando a porta de entrada para a doença for o trato digestivo. O SAB e a antibioticoterapia não estão indicados para crianças menores de um ano de idade No botulismo alimentar a indicação de antibióticos ainda não está bem estabelecida.

Prognóstico Um tratamento de suporte meticuloso pode resultar em completa recuperação. A le- talidade do botulismo diminui de forma considerável quando a assistência médica dos pa- cientes é prestada em unidades de terapia intensiva. Mortes precoces geralmente resultam de falha em reconhecer a gravidade da doença e retardo em iniciar a terapia. Quando ocor- rem após a segunda semana, resultam de complicações, como as associadas à ventilação prolongada.

Botulismo Aspectos epidemiológicos A distribuição do botulismo é mundial, com casos esporádicos ou surtos familiares, em geral relacionados à produção e a conservação de alimentos de maneira inadequada. Raramente ocorrem surtos envolvendo produtos processados comercialmente. Os casos de botulismo infantil têm sido notificados na Ásia, Austrália, Europa, América do Norte e América do Sul. A incidência e a distribuição real não é precisa, porque os profissionais de saúde, em poucas ocasiões, suspeitam de botulismo. Ele pode ser responsável por 5% dos casos de morte súbita em lactentes.

Vigilância epidemiológica Objetivos · Detectar precocemente os casos, visando promover a assistência adequada e reduzir · Propor medidas de prevenção e controle, em tempo oportuno, para impedir a ocor- · Avaliar as medidas de controle implantadas.

De?nição de caso Caso suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos Indivíduo que apresente paralisia flácida aguda, simétrica e descendente, com preser- vação do nível de consciência caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispnéia. Nota: A exposição a alimentos potencialmente suspeitos para presença da toxina botulínica nos últimos dez dias ou história de ferimentos nos últimos 21 dias reforça a suspeita.

Caso suspeito de botulismo intestinal · Criança menor de um ano com paralisia flácida aguda de evolução insidiosa e pro- gressiva que apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipação, sucção fra- ca, disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabeça. · Adulto que apresente paralisia flácida aguda, simétrica e descendente, com preser- vação do nível de consciência caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispnéia na ausência de fontes prováveis de toxina botulínica, como alimentos con- taminados, ferimentos ou uso de drogas.

Botulismo Nota: A exposição a alimentos com risco para presença de esporo de C. botulinum (ex. mel, xaropes de milho) reforça a suspeita em menores de um ano.

Caso con?rmado por critério laboratorial · Caso suspeito no qual foi detectada toxina botulínica em amostra clínica e/ou no · Caso suspeito no qual foi isolado o Clostridium botulinum produtor de toxinas, em fezes ou material obtido do ferimento.

Caso con?rmado por critério clínico-epidemiológico Caso suspeito com vínculo epidemiológico com o caso confirmado e/ou história de consumo de alimento com risco para a presença da toxina botulínica nos últimos dez dias e/ou eletroneuromiografia compatível com botulismo e/ou ferimento em condições de ana- 6

Noti?cação O botulismo é doença de notificação compulsória desde a publicação da Portaria MS nº B 1.943, de 18 de outubro de 2001. Devido à gravidade da doença e à possibilidade de ocorrên- cia de outros casos resultantes da ingestão da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso é considerado surto e emergência de saúde pública. A suspeita de um caso de botulismo exige notificação e investigação imediatas à vigilância epidemiológica local. O técnico que recebeu a notificação deve, inicialmente, verificar a consistência das informações. Uma vez caracterizada a suspeita de botulismo, comunicar imediatamente tal fato aos níveis hierár- quicos superiores e áreas envolvidas na investigação, iniciando o planejamento das ações.

Primeiras medidas a serem adotadas Assistência médica ao paciente O tratamento do paciente com botulismo deve ser realizado em unidade hospitalar. As medidas gerais de suporte e monitorização cardiorrespiratória são as condutas mais importantes no tratamento. A terapia de suporte deve ser instituída imediatamente, ficando a indicação do tratamento específico (administração de soro antibotulínico) condicionada à avaliação médica.

Qualidade da assistência O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de unidade de terapia intensiva (UTI). A partir do aprimoramento dos cuidados com os pacientes críticos, observa-se significativa redução da letalidade.

Proteção dos indivíduos para evitar novas exposições No caso de botulismo de transmissão alimentar, todos os alimentos suspeitos de oca- sionar casos deverão:

Botulismo · deixar de ser consumidos, sendo recolhidos imediatamente ou guardados sob re- frigeração, na forma em que se encontram acondicionados, até a chegada do grupo · ser preservados nas embalagens originais, quando a suspeita estiver relacionada a produtos industrializados.

Con?rmação diagnóstica Coletar amostras clínicas de todo caso suspeito antes da administração do soro antibo- tulínico. Na suspeita de botulismo alimentar deve-se coletar todos os alimentos suspeitos. A investigação epidemiológica orientará quais amostras deverão ser enviadas para análise laboratorial.

Investigação Todo caso suspeito de botulismo deve ser investigado imediatamente, visando impedir a ocorrência de novos casos.

Roteiro da investigação epidemiológica A atividade de campo deve ser integrada entre vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, laboratório, assistência e outras áreas que se fizerem necessárias. A cooperação e o intercâmbio de informações entre as áreas envolvidas são fatores essenciais para a boa A coordenação da investigação deve, preferencialmente, ser delegada a um profissional da vigilância epidemiológica, que terá a responsabilidade de informar e acionar os demais Os serviços devem estar organizados para providenciar imediatamente o meio de transporte, formulários e material para coleta de amostras, garantindo disponibilidade para o uso imediato, inclusive aos sábados, domingos e feriados.

Identi?cação do paciente Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica relativos a dados gerais, notificação individual e residência.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos Para confirmar a suspeita diagnóstica · Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica de botulismo; · Observar, com atenção, se o caso notificado enquadra-se na definição de caso de · Obter informações detalhadas do próprio paciente (quando possível), dos familia- · Investigar a história alimentar nos últimos dez dias (quando possível) para identifi- · Verificar a história prévia de ferimentos e uso de drogas injetáveis e inalatórias.

Botulismo Para identificação e determinação da extensão da área de ocorrência de casos · Realizar busca ativa de casos, sobretudo de sintomatologia leve, entre aqueles que consumiram os mesmos alimentos que os casos suspeitos, nas unidades de saúde que atendem à população circunvizinha à residência dos casos e nos hospitais com · Informar a população acerca da ocorrência de casos suspeitos de botulismo e sinto- mas sugestivos da doença, para que procure imediatamente as unidades de saúde; · Quando a fonte da contaminação for um alimento de larga distribuição, seja de ori- gem industrial ou artesanal, toda a área de distribuição do alimento suspeito deverá ser rastreada no intuito de buscar novos casos suspeitos e interromper o consumo do alimento envolvido.

Coleta e remessa de material para exame Assegurar coleta oportuna, acondicionamento e transporte de amostras clínicas e/ou 6 bromatológicas e encaminhamento ao Laboratório Central de Saúde Pública. Ver mais de- talhes no tópico Diagnóstico laboratorial.

B Análise de dados Após a investigação individual de cada caso, deve-se avaliar os antecedentes epide- miológicos e resultados laboratoriais para a classificação do botulismo segundo o modo de transmissão e critério de confirmação. A identificação dos fatores de risco permite determi- Para surtos que envolvem maior número de pessoas, utilizar também os formulários e metodologia de investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos.

Encerramento de casos Os casos de botulismo devem ser encerrados de acordo com os seguintes critérios:

Critério laboratorial · Detecção de toxina botulínica em amostra clínica e/ou no alimento efetivamente · Isolamento do Clostridium botulinum produtor de toxinas, em fezes ou material ob- tido do ferimento.

Critério clínico-epidemiológico Presença de vínculo epidemiológico com o caso confirmado e/ou história de consumo de alimento com risco para a presença da toxina botulínica nos últimos dez dias e/ou ele- troneuromiografia compatível com botulismo e/ou ferimento em condições de anaerobiose nos últimos 21 dias.

Botulismo Óbitos Indivíduo que foi a óbito com quadro clínico compatível com botulismo, com confir- mação clínico-epidemiológica e/ou clínico-laboratorial.

Relatório ?nal Além da ficha de notificação, todas as informações obtidas durante a investigação de- verão ser consolidadas em um relatório final com o seguinte conteúdo: dados do caso (ida- de, sexo, ocupação, local de residência), data da notificação e investigação; data de início dos sintomas; período de incubação; curva epidêmica; história alimentar e outros fatores de exposição; sinais e sintomas; tratamento realizado; amostras coletadas e exames realizados; resultados laboratoriais; fonte de transmissão; classificação final e evolução.

Instrumentos disponíveis para controle Ações de educação em saúde Orientar a população sobre o preparo, conservação e consumo adequado dos alimen- tos associados a risco de adoecimento.

Estratégias de prevenção Orientar as medidas iniciais de prevenção e controle, de acordo com o modo de trans- Nos casos de transmissão alimentar, deve-se eliminar a permanência da fonte através da interrupção do consumo, distribuição e comercialização dos alimentos suspeitos.

Imunização A imunização, realizada com toxóide botulínico polivalente, é recomendada apenas a pessoas com atividade na manipulação do microrganismo.

Roteiro de investigação epidemiológica do botulismo Noti?cação de casos suspeitos

Atenção médica/ dados clínicos Investigação

Resultado dos exames Coleta de dados clínicos e epidemiológicos em conjunto com a vigilância sanitária Coleta de amostras clínicas

Diagnóstico Suspeita de botulismo por ferimentos Caso descartado Caso con?rmado clínico-epidemiológico ou clínico-laboratorial Suspeita de botulismo alimentar

Exames bromatológicos Determinar a extensão da área de ocorrência Suspeita de botulismo intestinal

Núcleo familiar Ocorrência disseminada

Ações de controle e de intervenção da vigilância sanitária Botulismo

Botulismo Anexo 1 Normas para procedimentos laboratoriais 1. Amostras clínicas oportunas e de interesse para o diagnóstico laboratorial

A coleta de amostras clínicas (soro, lavado gástrico, fezes/conteúdo intestinal, exsu- dato de ferimento) deve ser realizada o mais precocemente possível e anteceder a adminis- tração do soro antibotulínico (SAB), para evitar que a toxina ativa seja neutralizada antes da coleta. A coleta tardia pode impedir a detecção de toxina, pois esta vai sendo absorvida A seleção de amostras varia de acordo com o modo de transmissão do botulismo (Quadro 1). O momento e quantidade de material necessário para o diagnóstico laborato- rial estão especificados no Quadro 2.

Quadro 1. Tipo de amostras para o diagnóstico laboratorial de acordo com o modo de transmissão Botulismo Botulismo Amostras alimentar intestinal Botulismo por ferimento Para detecção de toxina botulínica Soro Sim Sim Fezes ou conteúdo intestinal Sim Sim Lavado gástrico Sim Não Exsudato do ferimento Não Não Sim Não* Não* Sim Para cultura do Clostridium botulinum Soro Não Não Fezes ou conteúdo intestinal Não Sim Lavado gástrico Não Não Exsudato do ferimento Não Não1 Não Não* Não* Sim *Se houver suspeita ou possibilidade do ferimento estar localizado no trato gastrointestinal, incluir a Obs.: com exceção das amostras de soro, as demais também podem ser usadas para cultura do Clostridium botulinum.

Botulismo Quadro 2. Período máximo de tempo, após o início dos sintomas, para a coleta oportuna de amostras clínicas e quantidade mínima necessária para o diagnóstico de laboratório Amostras Período máximo para coleta Total Soro 8 dias 11ml Fezes/conteúdo intestinal Com diarréia inicial 3 dias Com constipação intestinal 6 dias Sem alteração do trânsito intestinal 4 dias 15g 15g 15g Lavado gástrico/vômito 3 dias 15g Obs.: sempre que possível, coletar as amostras em quantidades superiores às indicadas para o diag- nóstico específico.

6 2. Amostras bromatológicas de interesse para diagnóstico laboratorial de botulismo alimentar B

Prioritárias e oportunas · Quando há suspeita de botulismo alimentar as amostras bromatológicas devem ser coletadas e enviadas o mais precocemente possível ao laboratório central de saúde · Coletar todas as sobras e restos dos produtos efetivamente consumidos; · Evitar a transferência das sobras ou restos (ou ambos) para outro recipiente, mes- mo que se encontre em condições precárias de integridade física ou de presença de sujidades. Caso não existam sobras ou restos, coletar o recipiente vazio que as conti- · Nas amostras bromatológicas é comum encontrar formas esporuladas do Clostri- dium botulinum, em especial no mel. É importante salientar que neste alimento, de- vido ao alto conteúdo de açúcar e baixa atividade de água, o esporo não tem condi- ções de germinar e, portanto, não há produção de toxina.

Complementares Na ausência absoluta de amostras de alimentos não consumidos, coletar outras que pertençam ao mesmo lote (amostras industrializadas) ou que tenham sido produzidas no mesmo local e data e pela mesma pessoa ou grupo de pessoas (amostras artesanais ou do- mésticas).

Botulismo 3. Cuidados básicos para o acondicionamento e transporte de amostras clínicas e bromatológicas para o laboratório

· Coletar as amostras com assepsia e em condições de segurança para o técnico res- · Acondicionar as amostras em recipientes limpos, de preferência esterilizados e her- meticamente fechados. Caso seja amostra de alimento contida em uma embalagem, · Quando a amostra estiver contida em frascos de vidro ou similares que podem que- brar durante o transporte, protegê-los com auxílio de algodão, tiras plásticas com bolhas de ar, caixas de papelão próprias para o envio de pequenas amostras ou outro dispositivo. Vedar ou tampar o recipiente que contém a amostra, garantindo que não · Conservar e transportar as amostras sob refrigeração a 4ºC-8ºC, pois a toxina bo- tulínica é termolábil, podendo ser inativada em temperaturas acima da ambiental. Importante: a única exceção cabe aos casos de botulismo por ferimento, cujas amos- tras devem ser enviadas em temperatura ambiente. O tempo de transporte não deve · Todas as amostras devem ser enviadas ao laboratório identificadas com os seguintes dados: nome do paciente, tipo de amostra (soro, fezes, alimento, etc.) e finalidade do exame (determinação de toxina botulínica, cultura). Cada amostra deve ter um formulário de encaminhamento, determinado por cada laboratório central de saúde · O laboratório deve ser avisado do envio da amostra, que deverá ser recebida de ime- diato, inspecionada e armazenada de forma adequada até o seu encaminhamento para o laboratório de referência de botulismo.

Cólera CÓLERA CID 10: A00 Características clínicas e epidemiológicas Descrição Doença infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae. Pode se apresentar de forma grave, com diarréia aquosa e profusa, com ou sem vômitos, dor abdominal e cãibras. Esse quadro, quando não tratado prontamente, pode evoluir para de- sidratação, acidose e colapso circulatório, com choque hipovolêmico e insuficiência renal. Entretanto, freqüentemente a infecção é assintomática ou oligossintomática, com diarréia leve. A acloridria gástrica agrava o quadro clínico da doença. A infecção produz aumento 6 de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado (em torno de seis meses).

Agente etiológico O Vibrio cholerae O1, biotipo clássico, ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikogi- C ma) e o O139, também conhecido como Bengal. Bacilo gram-negativo, com flagelo polar, Acreditava-se que entre todos os sorogrupos conhecidos apenas o O1 era patogênico. Em março de 1993, contudo, o Vibrio cholerae O139 foi identificado como responsável por uma epidemia no sul da Ásia. Sorogrupos não O1 do Vibrio cholerae já foram identifica- dos em todo o mundo, sabendo-se que podem ocasionar patologias extra-intestinais ou diarréias com desidratação severa semelhante à cólera. No entanto, só estavam associados a casos isolados ou surtos muito limitados. O Vibrio cholerae O139 foi o primeiro Vibrio cholerae não O1 identificado como responsável por grande epidemia, com considerável mortalidade. As enterotoxinas elaboradas são similares para o grupo e ocasionam quadros clínicos muito semelhantes. A resistência do biotipo El Tor é maior, o que lhe dá condições de sobreviver por mais tempo no meio ambiente. Multiplica-se melhor e mais rápido em meios de cultura, além de apresentar menor susceptibilidade aos agentes químicos e maior tendência à endemização.

Reservatório O principal é o homem. Estudos sugerem a existência de reservatórios ambientais, como plantas aquáticas e frutos do mar. Nos Estados Unidos, Itália e Austrália alguns surtos isolados foram relacionados ao consumo de frutos do mar crus ou mal cozidos, sugerindo a existência de reservatórios ambientais.

Modo de transmissão Ocorre principalmente pela ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou vômitos de doente ou portador. Os alimentos e utensílios podem ser contaminados pela

Cólera água, pelo manuseio ou por moscas. A elevada ocorrência de assintomáticos (portador sadio), em relação aos doentes, torna importante seu papel na cadeia de transmissão da doença. A contaminação pessoa a pessoa é também importante na cadeia epidemiológica. A variedade El Tor persiste na água por muito tempo, o que aumenta sua probabilidade de manter a transmissão e circulação. Alguns autores demonstraram, para a produção de infecção, a necessidade de inóculo igual ou maior que 103 vibriões em alimentos e maior do que 106 na água.

Período de incubação Período de transmissibilidade Ocorre enquanto houver a eliminação do Vibrio cholerae nas fezes, o que geralmente acontece até poucos dias após a cura. Para fins de vigilância, o padrão aceito é de 20 dias. Alguns indivíduos podem permanecer portadores sadios por meses ou até anos, o que os reveste de particular importância porque podem ser responsáveis pela introdução da doen- ça em área indene.

Alguns doentes tornam-se portadores crônicos, eliminando o Vibrio cholerae de for- ma intermitente por meses e até anos.

Susceptibilidade e imunidade A susceptibilidade é variável e aumenta com fatores que diminuem a acidez gástrica (acloridria, gastrectomia, uso de alcalinizantes e outros). A infecção produz aumento de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado ? em torno de seis meses. Em áreas endêmicas, as repetidas infecções tendem a incrementar a produção da IgA secretora e produzir constantes estímulos à resposta imunológica, capaz de manter a imunidade local de longa duração. Esse mecanismo pode explicar a resistência demonstrada pelos adultos nessas áreas.

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas Doença infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, mani- festa-se de forma variada, desde infecções inaparentes até diarréia profusa e grave. Além da diarréia, podem ocorrer vômitos, dor abdominal e, nas formas graves, cãibras, desidratação e choque. A febre não é manifestação comum. Nos casos graves mais típicos (menos de 10% do total) o início é súbito, com diarréia aquosa, abundante e incoercível, com inúmeras de- jeções diárias. A diarréia e os vômitos, nesses casos, determinam uma extraordinária perda de líquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora. Esse quadro, quando não tratado

Cólera prontamente, pode evoluir para desidratação, acidose, colapso circulatório, com choque hi- povolêmico e insuficiência renal. Mais freqüentemente, a infecção é assintomática ou oligos- sintomática, com diarréia leve. A acloridria gástrica agrava o quadro clínico da doença.

Complicações As complicações na cólera decorrem, fundamentalmente, da depleção hidrosalina imposta pela diarréia e pelos vômitos e ocorrem mais freqüentemente nos indivíduos ido- sos, diabéticos ou com patologia cardíaca prévia. A desidratação não corrigida levará a uma deterioração progressiva da circulação, da função renal e do balanço hidreletrolítico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em conseqüência, sobrevém choque hipovolêmico, necrose tubular renal, íleo paralítico, hipocalemia (levando a arritmias), hi- poglicemia (com convulsão e coma em crianças). O aborto é comum no 3º trimestre de gestação, em casos de choque hipovolêmico. As complicações podem ser evitadas com ade- 6

Diagnóstico diferencial C Diagnóstico laboratorial O Vibrio cholerae pode ser isolado a partir da cultura de amostras de fezes de doentes ou portadores assintomáticos. A coleta do material pode ser feita por swab retal ou fecal, fezes in natura ou em papel de filtro. O método de coleta de amostras biológicas pode ser visto no Anexo I. O diagnóstico laboratorial da cólera só deve ser utilizado para a investiga- ção de todos os casos suspeitos quando a área for considerada livre de circulação do agente. Em outra situação, deverá ser utilizado em conjunto com o critério clínico-epidemiológico, que correlaciona as variáveis clínicas e epidemiológicas dos casos de diarréia, sendo capaz de definir o diagnóstico, sem investigação laboratorial.

Tratamento O tratamento fundamenta-se na reposição rápida e completa da água e eletrólitos per- didos pelas fezes e vômitos. Os líquidos deverão ser administrados por via oral ou parente- Formas leves e moderadas ? hidratação oral com soro de reidratação oral (SRO). Formas graves ? hidratação venosa e oral + antibioticoterapia.

Antibioticoterapia ? Drogas de escolha e posologia Menores de 8 anos Sulfametoxasol (50mg/kg/dia) + Trimetroprim (10mg/kg/dia) 12/12h ? 3 dias 8 anos ou mais Tetraciclina 500mg 6/6h ? 3 dias Gestantes e nutrizes Ampicilina 500mg 6/6h ? 3 dias Fonte: Manual Integrado de Prevenção e Controle de Cólera ? CNPC/Funasa/MS

Cólera Perguntar se tem sangue nas fezes Em caso positivo e com comprometimento do estado geral:  Tratar o paciente durante 5 dias com Sulfame- toxasol (SMX) com Trimetropim (TPM); crianças: 50mg SMX/kg de peso dividido em duas doses, a cada 12 horas Adultos: 800mg de SMX a cada 12 horas  Ensinar ao responsável pelo paciente como administrar líquidos e manter a alimentação descrita no Plano A  Controlar o paciente após 2 dias  Se houver sangue nas fezes, após 2 dias de tra- tamento com SMX, troque a medicação para ácido nalidixico: Crianças: 60mg/kg/dia a cada 6 horas durante 5 dias Adultos: 1g, a cada 8 horas, durante 5 dias  Em áreas endêmicas de amebíase, se persistir sangue nas fezes após o tratamento acima, substi- tuir a medicação para Metronidazol Crianças: 30mg/kg dia divididos em doses a cada 8 horas, durante 5 dias Adultos: 750mg a cada 8 horas, durante 5 dias (para os casos mais graves, continuar o tratamento até completar 10 dias) Perguntar quando começou a diarréia Quando tiver pelo menos 14 dias de evolução:  Referir o paciente ao hospital: - Se é menor de seis meses - Se apresentar desidratação, neste caso hidrate-o primeiro e, em seguida, re?ra-o ao hospital  Quando não tiver condições de referência, ensi- nar ao responsável como administrar os líquidos e continuar alimentando o paciente conforme o Plano A  Garantir a ingestão calórica dando, se possível, seis refeições ao dia  Marcar a volta do paciente após 5 dias: Se continuar a diarréia, mande-o a um serviço de saúde Se a diarréia parou, oriente ao responsável para: continuar com a alimentação habitual e dar uma refeição adicional ao dia, até que o paciente recu- pere o estado nutricional 1. Observe Estado geral Bem alerta Irritado, intranqüilo Comatoso, hipotônico Olhos Normal Fundos Muito fundos e secos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Sede Bebe normal Sedento, bebe rápido e avidamente Bebe mal ou não é capaz de beber 2. Explore Sinal da Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente (mais de 2 seg.) prega Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente Pulso Normal (até 3 seg.) Prejudicado (de 3 a 5 seg.) Muito prejudicado (mais de 5 seg.) Enchimento capilar (1) Não tem sinais de 3. Decida desidratação Se apresenta dois ou mais sinais, Se apresenta dois ou mais sinais, incluindo tem desidratação pelo menos um ?sinal?, tem desidratação grave Use Plano B 4. Trate Use Plano A Pese o paciente se Use Plano C possível Pese o paciente Plano C Para tratar a desidratação grave Tratamento para pacientes menores de 5 anos Fase rápida Volume Tempo de Solução (1:1) total administração Metade de soro glicosado a 5% 100ml/kg 2 horas e metade de soro ?siológico Avaliar o paciente continuamente, assim que puder beber, iniciar o SRO, mantendo a hidra- tação por via venosa. Volume para (SG a 5%) 4:1 (SF) manutenção 100ml/kg/24 horas Volume para (SG a 5%) 1:1 (SF) reposição 50ml/kg/24 horas 2ml/100ml KCL a 10% Plano B Para tratar a desidratação por via oral 1. Administrar SRO Quantidade aproximada de SRO para as primeiras 4 horas:  A quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente  O SRO deverá ser dado continuamen- te, até que desapareçam os sinais de desidratação  Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber 50 a 100ml/kg no período de 4 a 6 horas 2. Observar o paciente continuamente durante a reidratação e ajudar a família a dar soro oral 3. Durante a reidratação, reavaliar o paciente. Usar o ?quadro para avaliação do estado de hidratação do paciente?:  Se não apresentar sinais de desi- dratação, use o Plano A  Se continuar desidratado, repetir o Plano B por mais 2 horas e reavaliar o paciente Plano A Para prevenir a desidratação no domicílio Explique as três regras para o manejo adequado da diarréia no domicílio: 1. Dar mais líquido do que habitual- mente, para prevenir a desidratação:  O paciente deve tomar líquidos caseiros (água de arroz, soro caseiro, chás, sucos e sopas) ou sais de rei- dratação  Oral (SRO), após cada evacuação diarréica 2. Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição:  Continuar o aleitamento materno  Se a criança não mamar, continuar com leite habitual  Manter a dieta normal para as crianças maiores de 4 meses, que comem alimentos sólidos, e também para os adultos

Manejo do paciente com diarréia Primeiro avalie o estado de hidratação do seu paciente A seguir, identi?car outros problemas A B C

Cólera Observar se tem desnutrição grave Se a criança tiver desnutrição grave (utilizar para diagnóstico o Cartão  Em caso de desnutrição, iniciar a reidratação e  Entregar ao responsável  Marcar a volta do paciente após 5 dias: Se continuar a diarréia, mande-o a um serviço Se a diarréia parou, orientar o responsável para continuar com a alimentação habitual e dar uma refeição adicional ao dia, até que o paciente recupere o estado nutricional Veri?car temperatura Se a temperatura for de 39°C ou mais:  Investigar outras causas além da diarréia, por exemplo, pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infecção urinária, malária em áreas endêmicas e tratar apropriadamente conforme as normas Tratamento para pacientes maiores de 5 anos Fase rápida Tempo de administração 2 horas e 30 minutos Avaliar o paciente continuamente. Se não estiver melhorando, aumentar a velocidade de infusão Fase de manutenção  Quando o paciente puder beber (geralmente em 2a3 horas), iniciar o SRO mantendo-se a hidrata- ção por via endovenosa com 20ml/kg/dia  Observar o paciente durante, pelo menos, 6 horas  Retirar a via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir o SRO su?ciente para man- ter-se hidratado  A quantidade de SRO necessária varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuações  Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida é maior nas primeiras 24 horas do tratamento, es- pecialmente nos pacientes com desidratação grave  Como orientação, considerar a quantidade média de SRO necessária para estes pacientes, entre 250- 500ml (SRO/kg de peso/24horas) Os no pacientes desidratados deverão permanecer serviço de saúde até que não haja risco de retorno da desidratação Volume Total 70ml/kg Solução 2º Ringer lactato ou solução polie- letrolítica  Se o paciente evoluir para desidratação com choque, passar para o Plano C

4. Aproveitar a permanên- cia do paciente ou acom- panhante no serviço de saúde para ensinar a:  Reconhecer os sinais de desidratação  Preparar e administrar o SRO  Praticar medidas de hi- giene pessoal e domiciliar Os pacientes desidrata- dos deverão permanecer na unidade de saúde até 3. Se o paciente não melhorar em dois dias ou se apresentar qualquer um dos sinais abaixo, leva-lo ao serviço de saúde:

Sinais de perigo  Piora da diarréia  Recusa de alimentos  Vômitos repetidos  Febre  Muita sede  Sangue nas fezes

Os pacientes devem receber soro oral (SRO) no domicílio se: Estiverem desidratados e receberem alta Não puderem voltar ao serviço de saúde Vierem de áreas afetadas por cólera Quantidade de (SRO) para levar ao domicílio 1 envelope por dia 2 envelopes por dia 4 envelopes por dia Quantidade de (SRO) que deve ingerir após cada evacuação diarréica 50 ? 100ml 100 ? 200ml Tudo o que quiser Idade Menores de 1 ano 1 ? 10 anos Maiores de 10 anos Antidiarréicos e antieméticos nunca devem ser usados

6 1º Soro ?siológico 30ml/kg 30 minutos C Uso de medicamento em crianças com diarréia  Antibióticos devem ser usados somente para casos de diarréia com sangue (desinteria) e comprometimento do estado geral, ou em casos de cólera grave Em outras condições são ine?cazes e não devem ser prescritos  Antiparasitários devem ser usados somente para: - Amebíase, quando o tratamento da desinteria por Shiguella fracassou, ou em casos que se iden- ti?caram nas fezes trofozoítos de E. histolitica englobando hemácias - Giardíase, quando a diarréia durar 14 dias ou mais e forem identi?cados cistos ou trofozoítos nas fezes ou aspirado intestinal

Cólera A observação dos sinais e sintomas é fundamental para classificar o paciente quanto ao seu estado de hidratação no decorrer da diarréia de qualquer etiologia, inclusive a cau- sada pela cólera, com a finalidade de identificar o grau de desidratação e decidir o plano de reposição. O paciente que inicia seu tratamento com reposição venosa, devido à gravidade da desidratação, ao passar para a hidratação oral deve ficar sob constante avaliação clínica, considerando, inclusive, a possibilidade de seu retorno à reidratação endovenosa. A hospitalização prolongada é desnecessária e deve ser evitada. Os pacientes em rei- dratação oral podem receber alta desde que a ingesta seja suficiente para repor as perdas. No momento da alta, os pacientes devem ser providos com dois ou mais envelopes de SRO e devidamente instruídos com pertinência ao seu preparo e uso, alimentação adequada e ingestão de líquidos.

A experiência demonstra que alguns pacientes que não apresentavam sinais e sinto- mas de desidratação no momento da primeira avaliação, mas mesmo com história de diarréia aquosa e abundante eram liberados para o domicílio após receberem os envelopes de SRO, retornavam ao serviço após 3 a 4 horas apresentando desidratação grave. Assim, deve-se iniciar a administração da solução de SRO na própria unidade de saúde, por um período mínimo de 4 horas antes da liberação. Esses casos devem ser avaliados cuidadosamente, tanto na história clínica quanto no exame físico.

Aspectos epidemiológicos Até 1991, o Brasil era uma área indene para cólera. A epidemia que atingiu o país, a partir daquele ano, faz parte da progressão da sétima pandemia iniciada em 1961, com um foco epidêmico em Sulawesi, ex-Célebes (Indonésia), que se espalhou por países da Ásia, Oriente Médio, África e regiões da Europa, com eventuais achados nos Estados Unidos, desde a década de 1970. O biotipo El Tor, isolado por Gotschlich, em 1906, advindo de pe- regrinos provenientes de Meca, examinados na estação de quarentena de El Tor, no Egito, é o responsável pela atual pandemia de cólera. Essa pandemia atingiu o continente sul-ame- ricano pelo litoral do Peru, em janeiro de 1991, estendendo-se, em seguida, por todo aquele país e para o Brasil, atingindo finalmente 14 países da América do Sul. Esta doença, apesar de todo o conhecimento acumulado, continua impondo desafios não apenas em função das características de seu agente mas, principalmente, pela vulnera- bilidade de grande parcela da população mundial, sobrevivendo em condições de pobreza A introdução da cólera em nosso país aconteceu pela selva amazônica, no Alto Soli- mões. A partir daí, alastrou-se progressivamente pela região Norte, seguindo o curso do rio Solimões/Amazonas e seus afluentes, principal via de deslocamento de pessoas na região. Posteriormente, atingiu as regiões Nordeste e Sudeste, através dos principais eixos rodoviá-

Cólera rios. Sua chegada em áreas indenes e com precárias condições de vida teve quase sempre ca- racterísticas explosivas. Desde então, passou-se a observar uma alternância de períodos de silêncio epidemiológico e recrudescimento da epidemia. Atualmente, o comportamento da cólera sugere um padrão endêmico, definido pela ocorrência regular de casos e flutuações cíclicas de maior ou menor gravidade, na dependência de condições locais que favoreçam O registro de casos é maior nos períodos mais secos do ano, quando a baixa do vo- lume de água nos reservatórios e mananciais proporciona a concentração de vibriões. Em algumas áreas, as condições socioeconômicas e ambientais favorecem a instalação e rápida disseminação do Vibrio cholerae. Assim, a deficiência do abastecimento de água tratada, destino inadequado dos dejetos, alta densidade populacional e carências de habitação, hi- Nas áreas epidêmicas, o grupo etário mais atingido é o de maiores de 15 anos. Nas áreas endêmicas, a faixa mais jovem. A incidência predomina no sexo masculino, por maior 6 exposição à contaminação ambiental. Os indicadores de morbidade, mortalidade e letalida- de são diferenciados de acordo com as condições socioeconômicas, densidade populacio- nal, meios de transporte, acesso aos serviços de saúde e outras situações de risco. Desde a sua introdução no país, em 1991, os coeficientes de incidência de cólera C aumentaram progressivamente até 1993, ano em que apresentou o maior valor (39,8 ca- sos/100 mil habitantes), com 670 óbitos e letalidade de 1,11%. A partir de então, observou- se sensível redução do risco, principalmente após 1995, sugerindo a tendência de endemi- zação da doença. No período de 1991 a 2001 atingiu todas as regiões do país, produzindo um total de 168.598 casos e 2.035 óbitos, com registro de grandes epidemias na região Apesar da intensidade com que a doença atingiu principalmente a região Nordeste, entre os anos de 1992 a 1994, os esforços do sistema de saúde conseguiram reduzir dras- ticamente esses valores a partir de 1995, com o registro, em 2001, de somente sete casos confirmados (quatro no Ceará e um em Pernambuco, Alagoas e Sergipe). Em 2002 e 2003 não foram detectados casos confirmados. Em 2004 a cólera recrudesceu no país, com a A taxa de letalidade, em casos graves de cólera sem tratamento adequado, pode atingir 50%; porém, quando este é instituído correta e precocemente, pode cair para menos de 2%. No período de 1991 a 2004 a letalidade oscilou em torno de 1,3%, apresentando maiores percentuais desde então. Este aumento observado, no entanto, não parece estar ligado a uma deterioração do atendimento ao paciente, mas a uma subnotificação importante de Nesta fase atual, em que a cólera encontra-se sob controle no país, é importante inten- sificar estudos que permitam a precoce detecção da presença do Vibrio cholerae O1 toxigê- nico, bem como avaliar as características genéticas das cepas eventualmente encontradas. Para alcançar tal objetivo faz-se importante realizar o mapeamento e pesquisa de ambientes reconhecidamente favoráveis à sobrevivência do agente, além do aprofundamento de estu- dos acerca do comportamento do agente frente a alterações ambientais.

Cólera O envolvimento das equipes técnicas de vigilância epidemiológica e ambiental dos três níveis de governo é vital para o desenvolvimento das atividades de prevenção e controle, com a realização da investigação de casos suspeitos, envolvendo a coleta de amostras clíni- cas e da água e do meio ambiente, principalmente nos mananciais que abastecem os siste- mas de captação da água para consumo humano. A monitorização das doenças diarréicas agudas (MDDA) representa a mais importante estratégia para a detecção precoce de casos de cólera. A manutenção do sistema de vigilância epidemiológica integrado e o fortaleci- mento do sistema de vigilância de controle da qualidade da água para consumo humano são as principais ações para garantir que a doença se mantenha sob controle no país.

Vigilância epidemiológica Objetivos De?nição de caso Suspeito Em áreas sem evidência de circulação do V. cholerae patogênico (sorogrupos O1 e O139): · qualquer indivíduo, independente de faixa etária, proveniente de áreas com ocor- rência de casos de cólera, que apresente diarréia aquosa aguda até o décimo dia de sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o período máximo de incubação · comunicantes domiciliares de caso suspeito, definido de acordo com o item anterior, · qualquer indivíduo com diarréia, independente de faixa etária, que coabite com pes- soas que retornaram de áreas endêmicas ou epidêmicas há menos de 30 dias (tempo correspondente ao período de transmissibilidade do portador somado ao dobro do · todo indivíduo com mais de 10 anos de idade que apresente diarréia súbita, líquida e abundante. A presença de desidratação rápida, acidose e colapso circulatório reforça a suspeita. Em locais onde a sensibilidade e a capacidade operacional do sistema de vigilância epidemiológica permitam, esse limite deverá ser modificado para maiores de 5 anos (especificamente áreas de risco ainda sem casos).

Em áreas com evidência de circulação do V. cholerae patogênico (V. cholerae O1) já isolado em pelo menos cinco amostras de casos autóctones ou de amostras ambientais: · qualquer indivíduo que apresente diarréia aguda, independente de faixa etária.

Cólera Figura 1. Cólera. Número de casos con?rmados de cólera e coe?ciente de letalidade. Brasil, 1991-2004*

% 70.0003,00 60.0002,50 50.000 Número de casos 2,00 40.000 1,50 30.000 1,00 20.000 6 0,5010.000

0 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 C Casos 2.103 37.572 60.340 51.324 4.954 1.017 3.044 2.745 4.759 733 7 - - 21 Letalidade 1,57 1,23 1,11 1,06 1,94 2,52 1,77 1,42 1,95 2,73 - - - -

Fonte: Coveh/CGDT/Devep/SVS/MS *Dados preliminares Con?rmado Critério laboratorial ? indivíduo com diarréia, que apresente isolamento de Vibrio cholerae nas fezes ou vômitos.

Critério clínico-epidemiológico Em áreas sem evidência de circulação do Vibrio cholerae: · qualquer indivíduo, com 5 ou mais anos de idade, proveniente de área com cir- culação de Vibrio cholerae, que apresente diarréia aquosa aguda até o décimo dia de sua chegada. Este caso será considerado caso importado para a região onde foi atendido, desde que tenha sido afastada laboratorialmente outra etiologia, e autóctone para a região da qual procedeu.

Em áreas com circulação do Vibrio cholerae: · qualquer indivíduo, com 5 ou mais anos de idade, que apresente diarréia aguda, desde que não haja diagnóstico clínico e/ou laboratorial de outra etiologia; · menores de 5 anos de idade que apresentem diarréia aguda e história de contato com caso de cólera, num prazo de dez dias, desde que não haja diagnóstico clíni- co e/ou laboratorial de outra patologia.

Cólera Observação paciente adulto, proveniente de área de circulação do Vibrio cholerae, com apenas um exame laboratorial negativo para esta bactéria e sem isolamento de outro agente etiológico, não descarta o caso por se dever considerar a intermitência na eliminação do Vibrio cholerae e a possibilidade de ter ocorrido coleta e/ou transporte inadequado da amostra.

O critério clínico-epidemiológico é da maior importância para a vigilância epidemio- lógica, pois permite avaliar a magnitude do evento, monitorar e adotar medidas de controle da doença, conferindo maior agilidade ao processo diagnóstico, aumentando a sensibili- dade do sistema de detecção de casos, diminuindo os custos operacionais do laboratório e Esse tipo de diagnóstico é feito por meioda avaliação de um caso suspeito, no qual são correlacionadas variáveis clínicas e epidemiológicas capazes de definir a confirmação do caso sem diagnóstico laboratorial. Nessa situação, um exame laboratorial com resultado negativo para cólera não descarta o caso, a menos que tenha sido identificado outro agente Descartado ? serão considerados descartados todos os casos que não se enquadrem nas definições de confirmados.

Em áreas onde há evidência de circulação do Vibrio cholerae não se faz necessária a coleta de material para exame de laboratório de todos os casos suspeitos. Esses exames são feitos por amostragem (de acordo com a situação epidemiológica local). Nessa situação, cabe ao laboratório monitorar a circulação do Vibrio cholerae, avaliar a resistência aos antibióticos e detectar a introdução de novos sorotipos em casos autóctones ou importados.

Importado ? é o caso em que a infecção ocorreu em área diferente daquela onde foi diagnosticado, tratado ou teve sua evolução. Essa situação muda o fluxo da notificação, que deve ser feita para o local de procedência, acompanhada de ficha de investigação epidemio- lógica já iniciada, para ser completada no que se refere à(s) fonte(s) de infecção e outras Do ponto de vista da vigilância epidemiológica, o caso importado somente merece ser especificado como tal em áreas de risco silenciosa ou de baixa incidência, pela pouca pro- babilidade de se contrair a doença nesse local ou por se tratar de caso índice, o qual exige Portador ? indivíduo que, sem os sinais e sintomas ou com forma subclínica, elimina o vibrião por determinado período. É de particular importância para a vigilância epidemio- lógica porque, muitas vezes, é o responsável pela introdução da epidemia em área indene e manutenção da endemia.

Cólera Noti?cação A ocorrência de casos suspeitos de cólera requer imediata notificação e investigação por ser potencialmente grave e poder se manifestar sob a forma de surto, o que impõe a adoção de medidas imediatas de controle. Por se tratar de doença de notificação interna- cional, os primeiros casos de uma área devem ser prontamente comunicados por telefone, fax ou e-mail às autoridades sanitárias superiores.

Primeiras medidas a serem adotadas Assistência médica ao paciente - a maioria dos casos (sem desidratação ou com de- sidratação leve a moderada) pode ser tratada no nível ambulatorial. Os casos graves deve- rão ser hospitalizados. Os pacientes com fatores de risco associados (diabetes, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, crianças com desnutrição grave, dentre outros), idosos, gestantes, desacompanhados, residentes em locais distantes, e aqueles sem tolerância oral 6 plena, devem permanecer em observação até a remissão do quadro. Se necessário, realizar Qualidade da assistência - o diagnóstico e o tratamento precoce dos casos de cólera são fatores fundamentais para a recuperação do paciente. Além disso, contribuem para a C redução da contaminação do meio ambiente e identificação dos comunicantes. Assim, os profissionais da vigilância devem verificar se as equipes de assistência estão capacitadas para realizar estes procedimentos corretamente e se as unidades de saúde dispõem de insu- mos para todos os casos. O início da terapêutica independe dos resultados de exames labo- ratoriais. O paciente suspeito, ou com cólera confirmada, deverá obrigatoriamente iniciar Proteção individual - seguir as normas de precauções entéricas para casos hospita- lizados ou ambulatoriais, com desinfecção concorrente de fezes, vômitos, vestuário, roupa de cama e desinfecção terminal. Orientar os pacientes quanto aos cuidados com fezes e Confirmação diagnóstica - a equipe de vigilância deve orientar ou coletar material para o diagnóstico laboratorial, de acordo com os procedimentos constantes no Anexo I. Proteção da população - em situações de surto, iniciar imediatamente a distribuição de sais de reidratação oral, hipoclorito de sódio a 2,5%, quando indicado para tratamento da água no nível domiciliar, bem como ações de educação em saúde para alerta à população. Investigação - é o passo seguinte à notificação do caso suspeito e deve ser feita o mais rápido possível. O tempo decorrido entre a notificação e a investigação deve ser medido para se avaliar a agilidade do sistema de vigilância epidemiológica.

Roteiro da investigação epidemiológica A metodologia de investigação epidemiológica é clara, simples e fácil de ser assimilada por profissionais de saúde. Visa responder às perguntas básicas de uma investigação de campo de doença transmissível de veiculação hídrica: quem foi afetado; quando ocorreram os casos; onde se localizaram e de que maneira foram contaminados.

Cólera A investigação de todos os casos suspeitos e confirmados só deve ser realizada em áreas silenciosas, ou por ocasião do início da epidemia. Com a progressão do processo epidêmi- co e o conseqüente aumento do número de casos, a investigação epidemiológica completa deve ser feita na medida em que os limites operacionais o permitam, sendo imprescindível, contudo, a coleta dos dados clínicos e epidemiológicos mínimos, para caracterização dos Identificação do paciente - preencher todos os campos da ficha de investigação epi- demiológica do Sinan relativos a dados gerais, notificação individual e residência.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos Para confirmar a suspeita diagnóstica · Caracterizar clinicamente o caso: evolução dos sintomas; características da diarréia e do vômito; grau de desidratação. Deve-se observar se teve início a reidratação oral com líquidos habitualmente disponíveis no domicílio do paciente, com soro caseiro · Se indicada a investigação laboratorial, coletar e encaminhar a amostra de fezes ao la- boratório, caso este procedimento ainda não tenha sido efetuado por profissionais da unidade de saúde (verificar se as amostras estão sendo adequadamente coletadas).

Para identificação da área de transmissão · Verificar a história dos pacientes, com ênfase nos deslocamentos efetuados para áreas atingidas pela cólera, locais de alimentação e condições de saneamento no trabalho e · Reconstituir as atividades dos pacientes nos 10 dias que precederam o início dos sintomas: história de deslocamentos no município (urbano/rural), estado e país, e tempo de permanência. Verificar se a área de estadia dos casos é de ocorrência de · Realizar levantamento das fontes de abastecimento de água e qual o tratamento dis- · Verificar a situação da disposição dos dejetos e lixo.

Para determinação da extensão da área de transmissão · Realizar levantamento de diarréia, no local de ocorrência de casos suspeitos de có- lera, visando verificar se há aumento da incidência, principalmente nos maiores de · Busca ativa nas áreas de provável procedência ? em áreas atingidas: no domicílio (contatos), na comunidade (quarteirão, bairro, rua ou toda a comunidade, dependendo do tamanho da área de ocorrência, dis- tribuição dos casos e capacidade operacional), nos serviços de saúde, farmácias e ? em áreas silenciosas: a inexistência de casos em determinada área nem sempre

Cólera significa que a doença não esteja ocorrendo. A falta de conhecimento sobre a doença, a ocorrência de oligossintomáticos e o difícil acesso da população aos ? em áreas de risco deve ser feita a busca ativa de casos, visando detectar precoce- mente a ocorrência de surtos e desencadear as medidas de controle apropriadas. · Coleta de amostras ambientais ? colocar mechas para coleta de amostras ambientais, principalmente nas coleções de água onde deságuam esgotos (ver procedimento no Anexo 2).

Determinação das fontes de infecção · Procedência de alimentos que são ingeridos crus (frutas, legumes e verduras). · Procedência e situação de higiene do acondicionamento e distribuição de pescados. · Investigar indivíduos que manipulam alimentos, principalmente quando o surto for 6 resultante de provável fonte alimentar comum (restaurantes ou refeitórios). · Investigar prováveis portadores sadios.

Essas informações, dentre outras, orientarão a coleta de amostras para diagnóstico C laboratorial da fonte de contaminação.

Coleta e remessa de material para exames - coletar material clínico, de alimentos e do ambiente, o mais precocemente possível, considerando os resultados das investigações realizadas e as orientações técnicas do laboratório (ver Anexo 2).

Análise de dados - os dados da investigação deverão ser analisados passo a passo, de modo a subsidiar o processo de decisão sobre as medidas de controle a serem adotadas. As- sim, logo que se obtenha indícios de qual seja a fonte de infecção e a abrangência da popula- ção sob risco deve-se iniciar imediatamente as medidas capazes de impedir a ocorrência de novos casos, principalmente nas situações de surtos, casos esporádicos em área de circula- ção estabelecida e casos importados (visando a reduzir o risco de circulação do agente). Ao final da investigação, os dados devem permitir o acompanhamento da incidên- cia e as análises de tendência da doença. De acordo com a magnitude de cada evento ou situação endêmica da área, a análise deverá contemplar: distribuição semanal dos casos e óbitos, por sexo, faixa etária e procedência; coeficientes de incidência e mortalidade; taxas de letalidade; distribuição dos casos segundo a evolução, critério de confirmação e tipo de É importante observar que, dentre outras informações, a análise e interpretação dos dados requer o conhecimento de dados populacionais, geográficos, demográficos, situação de saneamento básico, cobertura dos serviços, qualidade da atenção aos pacientes, condi- Para facilitar a interpretação e análise, os dados devem ser consolidados em tabelas e gráficos, utilizando-se variáveis de pessoa, tempo e lugar.

Cólera Nas áreas epidêmicas, o grupo etário mais atingido é o de maiores de 15 anos, com predomínio no sexo masculino, devido à maior mobilidade e, conseqüentemente, maior exposição dos homens adultos às fontes de infecção. Nas áreas endêmicas, observa-se maior incidência nas faixas etárias mais jovens, em função da imunidade que vai sendo adquirida à medida que o vibrião circula. A distribuição dos casos de acordo com a ocupação poderá A distribuição dos casos por dia, semana epidemiológica, mês ou ano permitirá a análise da evolução temporal da doença. Algumas variações sazonais têm sido observadas em deter- minadas regiões, como o recrudescimento da epidemia em períodos de seca e/ou no início das chuvas, o que pode permitir, inclusive, uma previsão de novos surtos nessas áreas. Em algumas áreas, o conjunto de condições socioeconômicas e culturais pode favore- A análise da distribuição dos casos, de acordo com as áreas de ocorrência, proporcio- nará o conhecimento do comportamento da cólera em todos os níveis e subsidiará o plane- jamento, contribuindo para o direcionamento espacial das medidas de controle.

Encerramento de casos - as fichas epidemiológicas de cada caso devem ser analisadas para definir o critério utilizado para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas: · Confirmado por critério clínico-laboratorial ? isolamento do Vibrio cholerae O1 ou · Confirmado por critério clínico-epidemiológico ? paciente com quadro clínico de cólera, exame laboratorial negativo ou não realizado, mas que estabeleceu vínculo · Óbitos ? óbitos não acompanhados também podem ser confirmados pelo critério clínico-epidemiológico, desde que existam fortes evidências epidemiológicas aliadas · Caso descartado ? todos os casos que não preencham os requisitos apresentados nos itens anteriores.

Relatório final - deverá conter a descrição das etapas da investigação, principais re- sultados, medidas de controle adotadas e conclusões e recomendações a curto e médio pra- zos para a prevenção de novos casos e futuros eventos.

Instrumentos disponíveis para controle Em regiões onde a infra-estrutura de saneamento é adequada e existe um sistema ativo de vigilância epidemiológica das diarréias, capaz de detectar precocemente os primeiros ca- sos, a disseminação da cólera é facilmente controlada e, em geral, a circulação não se estabe- lece. Entretanto, quando o Vibrio cholerae é introduzido em áreas com precárias condições sanitárias, o risco de circulação é bastante elevado, principalmente quando não existe um Assim, o principal instrumento para o controle da cólera é prover as populações sob risco de adequada infra-estrutura de saneamento (água, esgotamento sanitário e coleta e

Cólera Fluxograma de investigação de casos suspeitos de cólera

Com casos registrados Urbana ou rural História de con- Para identi?cação da área de transmissão (visita domiciliar  Caracterização clínica do caso e à comunidade) tato com caso Veri?car o con?rmado trajeto durante Em trânsito os últimos 10 dias que antecederam os sintomas Dentro da própria deslocamento História do área de ocorrência

para exame e envio saneamento ao laboratório Caso suspeito  Hidratação rural ou urbana De área urbana do mesmo  Coleta de material Condições de município para área rural e vice-versa  Noti?cação Desencadeia investigação no domicílio

imediata à vigilância Condições de epidemiológica saneamento  Veri?car se já é no trabalho área com circulação do Vibrio cholerae Proceder como Sintomático Para determinação novo caso suspeito Investigação da extensão da de contatos transmissão Educação Assintomático em saúde

Identi?cação da fonte de contaminação Água Coleta de água para exame bacteriológico

Para determinação Identi?cação da fonte de contaminação da provável fonte E?uentes de infecção Coleta de material para exame bacteriológico

Identi?cação da fonte de contaminação Alimentos Coleta de água para exame bacteriológico Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 201 Veri?car se é da mesma área de procedência de casos anteriores

Investigar a fonte provável de infec- ção caso ainda não seja conhecida

De um município/estado 6 C Discutir informações com equipe técnica (saneamento, vigi- lância ambiental, educação em saúde, laboratório)

Em trânsito ? vide origem do caso Vigilância de novos casos de diarréia nos próximos 30 dias, por meio da monitorização das doenças diarréicas (MDDA)

Cólera disposição de lixo), o que exige investimentos sociais do poder público. Todavia, na vigên- cia de casos isolados ou surtos, alternativas emergenciais para a prevenção desta doença podem e devem ser adotadas pelo setor saúde, por meio de sua rede de assistência à saúde, vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental. Por exemplo, ações restritas de tratamen- to de água e destino dos dejetos. Atividades de educação em saúde devem ser prontamente implementadas para reduzir o risco de transmissão e letalidade. Algumas destas alternati- vas são listadas a seguir.

Vigilância sanitária Oferta de água de boa qualidade e em quantidade suficiente: Volume de água Hipoclorito de sódio a 2,5% Dosagem Medida prática 1.000 litros 100ml 2 copinhos de café (descartáveis) 30 minutos 200 litros 15ml 1 colher de sopa 20 litros 2ml 1 colher de chá 1 litro 0,045ml 2 gotas Tempo de contato

Fonte: Manual Integrado de Prevenção e Controle da Cólera/CNPC/Funasa/MS

· em caso de água turva antes da cloração, recomenda-se que a mesma seja mantida em repouso, para decantação das partículas em suspensão, as quais irão depositar-se no fundo do recipiente. Após este processo, deve-se separar a parte superior, mais · outros produtos à base de cloro, autorizados para o tratamento da água e registrados no Ministério da Saúde, poderão ser utilizados desde que se observe atentamente as · a ebulição (fervura) da água, durante 1 ou 2 minutos, constitui um método de desin- fecção eficaz mas pouco acessível, na prática, às condições da maior parte da popu- lação. É um procedimento oneroso, a ser recomendado em situações de urgência e · o acondicionamento da água já tratada deve ser feito em recipientes higienizados, preferencialmente de boca estreita, para evitar posterior contaminação pela introdu- ? articulação com empresas de abastecimento, visando buscar soluções para ? articulação com órgãos governamentais para a resolução do problema a mé- · tratamento dos dejetos e disposição adequada do lixo (estudar alternativas para reduzir a contaminação ambiental, consultando técnicos da área de engenharia sa- nitária);

Cólera · promover a vigilância de indivíduos sintomáticos, mediante orientações para isola- · promover a vigilância de meios de transporte e terminais portuários, aeroportuá- · promover medidas que visem à redução do risco de contaminação de alimentos, em · definir procedimentos com vistas a garantir a qualidade dos processos de limpeza e desinfecção, em especial para serviços de saúde e área de preparo de alimentos; · promover atividades de educação em saúde para garantir o acesso da população aos conhecimentos e informações necessárias à prevenção e controle da doença.

As medidas sanitárias a serem adotadas deverão considerar as condições ambientais (fatores bióticos e abióticos) que possam favorecer a sobrevivência do V. cholerae nas áreas 6

Vigilância epidemiológica e ambiental É de fundamental importância que as equipes de vigilância epidemiológica locais implantem ou implementem a MDDA em sua área de abrangência, acompanhando seu C comportamento no tempo e sua distribuição por faixa etária. Uma elevação do número de casos de diarréia, em determinado local e período e na faixa etária de maiores de 15 anos, é sugestiva de surto de cólera. A participação do laboratório é necessária para a confirmação A monitorização ambiental de pontos estratégicos é outra medida que deve ser ime- diatamente adotada, com vistas à detecção precoce da circulação do V. cholerae. Consiste na coleta periódica do material de meio ambiente para a realização do diagnóstico labora- torial, atividade que deverá ser coordenada pela vigilância ambiental.

Área de circulação do Vibrio cholerae Aquela onde já foi isolado o Vibrio cholerae O1 em, pelo menos, cinco amostras (clínicas, autóctones e/ou ambientais).

Algumas áreas têm um risco potencial que deve ser considerado com especial atenção. Entre elas, encontram-se localidades situadas ao longo de eixos rodoviários ou ferroviários, áreas periportuárias, locais com populações assentadas abaixo do ponto de despejos de es- gotamentos sanitários ou as margens de coleções hídricas que recebam esgotos.

Área de risco para cólera Local ou região onde o conjunto de condições socioeconômicas e ambientais favorece a instalação e rápida disseminação do Vibrio cholerae.

Cólera É necessário delimitar o micro ou macroambiente e os locais de suposta circulação de V. cholerae para definir o caráter e abrangência das ações preventivas/assistenciais de saúde pública. A delimitação dessas áreas deve ser definida em nível local, não precisando, necessariamente, obedecer aos limites impostos por fronteiras político-administrativas. A Fatores ambientais, populacionais e de serviços que devem ser considerados para a definição e delimitação de áreas de risco: · ausência ou deficiência de coleta, transporte, destino ou tratamento do lixo; · solos baixos e alagadiços que permitem a contaminação da água por materiais fecais · populações confinadas (presídios, asilos, orfanatos, hospitais psiquiátricos, quartéis, · hábitos higiênicos pessoais inadequados, que propiciam a contaminação fecal/oral; · eventos com grandes aglomerações populacionais (festas populares, feiras, roma- · áreas periportuárias, ribeirinhas e ao longo de eixos rodoferroviários.

A delimitação da área de risco é feita após a associação dos dados referentes ao isola- mento do agente etiológico e os fatores acima mencionados. Sua identificação e delimitação é importante para priorizar o desenvolvimento das ações de controle e deve ser redefinida Deve-se atentar para o fato de que o uso da vigilância epidemiológica, de forma cor- reta e coordenada no nível local, proporciona as informações necessárias para a otimização dos recursos disponíveis para a prevenção e controle da doença.

Ações de educação em saúde Existem várias estratégias de trabalho que buscam estimular o indivíduo, os grupos ou a comunidade a assumir consciente, criativa e criticamente a responsabilidade sobre suas condições de saúde. O maior enfoque deverá ser dado à ação participativa, cujos compo- nentes básicos devem ser trabalhados com bastante flexibilidade, haja vista que no desen- volvimento do processo os mesmos podem ocorrer isolados, articulados ou concomitantes, Após o levantamento da situação de cólera, os dados devem ser cuidadosamente ana- lisados e discutidos. Este é o momento da troca de informações (saber técnico versus saber popular) entre a equipe de saúde e a comunidade, quando se espera atingir uma percepção real da situação.

Cólera É vital realizar o registro detalhado e o processamento de todos os dados e infor- mações obtidos, para a obtenção de uma análise criteriosa da percepção do grupo sobre as situações que tais informações definem, visando à validação ou não das conclusões As vivências da situação, observação e visitas realizadas na localidade, bem como a análise sobre os tipos de serviços oferecidos, suas fontes de recursos e mecanismos de par- ticipação da comunidade, além da utilização de dados epidemiológicos e de bibliografias sobre cólera, são instrumentos utilizados para trabalhar as informações e ampliar o conhe- cimento do grupo sobre a situação político-social da cólera no nível local. São de vital importância a participação da comunidade, como produtora e adminis- tradora das ações realizadas, e a parceria e apoio da equipe de saúde. O assumir responsa- bilidades deve ser um aprendizado contínuo, partindo do exercício da participação através dos seus grupos organizados e/ou a organizar, a exemplo de grupos de trabalho, comitês, 6

Medidas inócuas no controle e prevenção da cólera Geralmente, quando ocorre um surto de cólera, por pânico da população ou, mais fre- qüentemente, por autoridades e profissionais desinformados, há pressões para a implemen- C tação de algumas medidas que jamais devem ser adotadas, pois sabidamente não resultam em benefícios individuais ou coletivos, dentre as quais destacam-se: Imunização - desde 1973, a Organização Mundial da Saúde aboliu do Regulamento Sanitário Internacional a necessidade de apresentação do Certificado de Vacinação para Cólera por parte dos viajantes internacionais. Essa medida levou em conta que: · as vacinas disponíveis apresentam baixa eficácia e curta duração da imunidade; · geralmente, as vacinas somente induzem imunidade após decorridos 7 a 14 dias de · a vacinação não altera a severidade da doença e não reduz a taxa de infecções assin- · a vacinação não previne a introdução da cólera nem sua propagação em um deter- · a vacinação dá uma falsa impressão de segurança às pessoas vacinadas e o senti- mento de realização e satisfação às autoridades de saúde que, conseqüentemente, negligenciam as precauções mais efetivas.

Quimioprofilaxia - são totalmente inócuas as tentativas de combate à cólera pela quimioprofilaxia de massa e de contatos domiciliares, pois mostrou-se ineficaz para conter a propagação da epidemia, por várias razões, entre as quais se destacam: · impossibilidade de tratar, sob supervisão e simultaneamente, todos os contatos ou toda a população de uma mesma área e, em seguida, mantê-la isolada para evitar a · curta duração do efeito do antibiótico;

Cólera · o fato de o meio ambiente permanecer contaminado por tempo superior ao período · a dificuldade de persuadir as pessoas assintomáticas para que tomem os antibióticos.

Além disso, a administração de antibióticos pode determinar: · alteração da flora intestinal de indivíduos sadios, aumentando sua susceptibilidade · surgimento de cepas resistentes de V. cholerae e de outras bactérias.

É importante ressaltar que a quimioprofilaxia desvia a atenção e os recursos, que de- veriam estar voltados para medidas de vigilância e controle realmente eficazes. Em vários países, paradoxalmente, tem contribuído para o surgimento de cepas resistentes aos antibió- ticos, privando, assim, os doentes graves de um tratamento adequado.

Restrições à circulação de pessoas e mercadorias (cordão ou barreira sanitária) - essas medidas não impedem a propagação da cólera de um país para outro ou de uma região para outra de um mesmo país. É impossível identificar e isolar todos os viajantes Por outro lado, a execução de um ?cordão sanitário? implica na instalação de múlti- plos postos de controle e de restrição à circulação (barreiras). Essas atividades absorvem recursos humanos e materiais importantes, que melhor seriam utilizados se direcionados Essas medidas restritivas geram grave impacto à economia do país ou região afetada, encorajando a dissimulação da verdade acerca dos surtos de cólera. A colaboração entre as autoridades locais, nacionais e internacionais, engajadas conjuntamente no esforço de A realização de eventos que congregam grande número de pessoas, como festas popu- lares, religiosas, feiras, etc., dificilmente pode ser desencorajada devido aos fortes compo- nentes sociais, culturais e econômicos envolvidos. As ações de prevenção realmente efica- zes, nesses casos, são aquelas que visam garantir o destino adequado dos dejetos humanos e do lixo, o abastecimento de água potável em quantidade suficiente e o uso de medidas de Deve ser assegurado o acesso dessa população aos serviços de saúde, os quais podem ser reforçados com equipes móveis, treinadas no manejo de casos de diarréia e cólera, bem como de outras doenças freqüentes nesses eventos e daquelas prevalentes na região. Equipes adicionais de educação em saúde, vigilância epidemiológica, vigilância ambien- tal, vigilância sanitária e outras também devem ser deslocadas para trabalhar nesses locais.

Cólera Anexo 1 Coleta de amostras de material clínico Instrumento Método Transporte e viabilidade da amostra Introduzir o swab na ampola retal com- Processar as amostras acondicionadas em meio primindo-o, em movimentos rotatórios de Cary-Blair, de 24 a 72 horas após a coleta, se suaves, em toda a extensão da ampola mantidas em temperatura ambiente (no caso de Swab retal temperatura ambiente acima de 30 graus, colocar Inocular no meio de transporte Cary- o meio de Cary-Blair em recipiente com água em Blair ou em 10-20ml de água peptonada temperatura natural) ou em até 7 dias se alcalina (pH entre 8,4 ? 8,6) mantidas sob refrigeração (entre 4º a 8ºC) Recolher parte das fezes com o auxílio de um swab Swab fecal Introduzir o swab no meio de transporte Cary- Blair ou água peptonada alcalina Processar as amostras acondicionadas em tubos de água peptonada alcalina até 12 horas após a coleta O meio de transporte Cary-Blair conserva, por até quatro semanas, numerosos tipos de bactérias, inclusive vibriões. No entanto, como o swab, retal ou fecal, contém outros microrganismos da ?ora normal, recomenda-se processá-lo de 24 a 72 horas após a coleta (a 30ºC) ou em até sete dias se mantido sob refrigeração (4º a 8ºC) As amostras coletadas por swab devem ser semeadas de imediato se não forem acondiciona- das no meio de transporte apropriado Recolher entre 3 a 5 gramas de fezes, diarréicas ou não, em recipiente de boca larga, limpo e/ou esterilizado (não Fezes utilizar substâncias químicas) in natura Evitar recolher amostras fecais contidas nas roupas, superfície de cama ou chão A semeadura deve ser realizada imediatamente após a coleta Utilizar tiras de papel de ?ltro, tipo xa- rope ou mata-borrão (2,5cm de largura por 6,5cm de comprimento) Espalhar as fezes diarréicas ou emul- sionadas em água em 2/3 de uma das Papel de ?ltro superfícies do papel, com o auxílio de um fragmento de madeira ou outro material disponível Acondicionar as tiras de papel de ?ltro em invólucros plásticos, perfeitamente vedados Colher a amostra, tampar e observar a umidade (a amostra só é válida enquanto o papel de ?ltro se mantiver úmido) 6

C Observações: · As amostras devem ser colhidas antes da administração de antibióticos ao paciente. · Qualquer amostra enviada ao laboratório deve ser previamente rotulada e acompa- nhada da ficha de encaminhamento de amostras para análise, devidamente preen- chida.

Cólera Anexo 2 Monitoração do meio ambiente Roteiro para coleta de material do ambiente Instrumento Método de coleta Procedimento Resíduos líquidos: Manter a mecha submersa no local por 48 horas Mecha - Swab Moore Retirar, com cuidado, e introduzir em frasco com boca larga, estéril, com tampa, contendo 300ml de APA 3 vezes concentrada Enviar rapidamente ao laboratório (idealmente, de 2 a 6 horas) Resiste, no máximo, até 24 horas sob refrigeração

Observação: Os pontos de coleta são definidos pelo nível local, de acordo com a in- vestigação dos possíveis pontos de contaminação. O número de amostras e a periodicidade dependem da capacidade operacional do laboratório.

Coqueluche COQUELUCHE CID 10: A37 Características clínicas e epidemiológicas Descrição Doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal. Compromete espe- cificamente o aparelho respiratório (traquéia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Ocorre sob as formas endêmica e epidêmica. Em lactentes, pode resultar em número elevado de complicações e até em morte.

Agente etiológico 6 Bordetella pertussis. Bacilo gram-negativo, aeróbio, não-esporulado, imóvel e pequeno, provido de cápsula (formas patogênicas) e de fímbrias.

Reservatório C O homem é o único reservatório natural. Não foi demonstrada a existência de porta- dores crônicos; entretanto, podem ocorrer casos oligossintomáticos, com pouca importân- cia na disseminação da doença.

Modo de transmissão A transmissão se dá, principalmente, pelo contato direto de pessoa doente com pessoa susceptível, através de gotículas de secreção da orofaringe, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. Pode ocorrer a transmissão por objetos recentemente contaminados com secre- ções do doente, porém é pouco freqüente, pela dificuldade do agente sobreviver fora do hospedeiro.

Período de incubação Em média, de cinco a dez dias, podendo variar de uma a três semanas e, raramente, até 42 dias.

Período de transmissibilidade Para efeito de controle, considera-se que o período de transmissão se estende de cinco dias após o contato com um doente (final do período de incubação) até três semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). Em lactentes menores de seis meses, o período de transmissibilidade pode prolongar-se por até 4-6 semanas após o início da tosse. A maior transmissibilidade da doença ocorre na fase catarral.

Coqueluche Susceptibilidade e imunidade A susceptibilidade é geral. O indivíduo torna-se imune nas seguintes situações: · após receber vacinação básica (mínimo de três doses) com DTP ou DTPa: imu- nidade por alguns anos. Em média, de 5 a 10 anos após a última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma.

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas A coqueluche evolui em três fases sucessivas: Fase catarral ? inicia com manifestações respiratórias e sintomas leves (febre pouco intensa ou ausente, mal-estar geral, coriza e tosse seca) e dura de 1 a 2 semanas. A freqüên- cia e a intensidade dos acessos de tosse aumentam gradualmente até o surgimento das crises Fase paroxística ? geralmente afebril ou com febre baixa. Em alguns casos, ocorrem vários picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestação típica os paroxismos de tosse seca, que se caracterizam por crise de tosse súbita incontrolável, rápida e curta (cerca de 5 a 10 tossidas, em uma única expiração). Durante estes acessos, o paciente não consegue inspirar, apresenta protusão da língua, congestão facial e, eventualmente, cianose que pode ser seguida de apnéia e vômitos. A seguir, ocorre uma inspiração profunda atra- vés da glote estreitada, que pode dar origem ao som denominado de ?guincho?. O núme- ro de episódios de tosse paroxística pode chegar a 30 em 24 horas, manifestando-se mais freqüentemente à noite. A freqüência e a intensidade dos episódios de tosse paroxística aumentam nas duas primeiras semanas; depois, diminuem paulatinamente. Nos intervalos Fase de convalescença ? os paroxismos de tosse desaparecem e dão lugar a episódios de tosse comum. Esta fase persiste por 2 a 6 semanas e em alguns casos pode se prolongar por até 3 meses. Infecções respiratórias de outra natureza, que se instalam durante a conva- lescença da coqueluche, podem provocar o reaparecimento transitório dos paroxismos.

Em indivíduos não adequadamente vacinados ou vacinados há mais de 5 anos, a coqueluche nem sempre se apresenta sob a forma clássica acima descrita, podendo manifestar-se sob formas atípicas, com tosse persistente, porém sem paroxismos e o guincho característico.

Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses) constituem o grupo de indivíduos particularmente propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais, de co- queluche. Nessas crianças, a doença manifesta-se através de paroxismos clássicos, algumas vezes associados a cianose, sudorese e vômitos. Também podem estar presentes episódios de apnéia, parada respiratória, convulsões e desidratação decorrente dos episódios repe-

Coqueluche tidos de vômitos. Estes bebês exigem hospitalização, isolamento, vigilância permanente e cuidados especializados.

Complicações · Respiratórias ? pneumonia e otite média por Bordetella pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfise- · Neurológicas ? encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intra-cere- · Outras ? hemorragias subconjuntivais, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (umbilicais, ingüinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição.

Diagnóstico diferencial 6 Deve ser feito com as infecções respiratórias agudas, como traqueobronquites, bron- quiolites, adenoviroses, laringites, etc.

Outros agentes também podem causar a síndrome coqueluchóide, dificultando o diagnóstico diferencial, entre os quais Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumo- niae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovírus (1, 2, 3 e 5). A Bor- detella bronchiseptica e a Bordetella avium são patógenos de animais que raramente acometem o homem (exceto quanto imunodeprimidos).

C Diagnóstico laboratorial Diagnóstico especí?co Realizado mediante o isolamento da Bordetella pertussis através de cultura de material colhido de nasorofaringe com técnica adequada (ver normas e procedimentos no Anexo 3). Exames complementares Para auxiliar na confirmação ou descarte dos casos suspeitos, pode-se realizar os se- guintes exames: · leucograma ? no período catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa e absoluta, geralmente acima de 10 mil linfócitos/mm3. Os leucócitos totais no final desta fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leucócitos/mm3. No período paroxís- tico, o número de leucócitos pode elevar-se para 30 mil ou 40 mil/mm3, associado a uma linfocitose de 60% a 80%. Nos lactentes e nos pacientes com quadro clínico · raios X de tórax ? recomenda-se em menores de 4 anos, para auxiliar no diagnósti- co diferencial e/ou presença de complicações. É característica a imagem de ?coração borrado? ou ?franjado?, porque as bordas da imagem cardíaca não são nítidas, devi- do aos infiltrados pulmonares.

Coqueluche Tratamento A eritromicina (de preferência o estolato) é o antimicrobiano de escolha para o trata- mento da coqueluche, visto ser mais eficiente e menos tóxico. Este antibiótico é capaz de erradicar o agente do organismo em um ou dois dias quando seu uso for iniciado durante o período catarral ou início do período paroxístico, promovendo, assim, a diminuição do período de transmissibilidade da doença. No entanto, tem-se isolado Bordetella pertussis de pacientes até 7 dias após o início do uso da eritromicina.

Dose indicada ? 40 a 50 mg/kg/dia (máxima de 2 gramas/dia), por via oral, dividida No caso de intolerância à eritromicina, pode-se usar sulfametoxazol+trimetoprim (SMZ+TMP), por via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias, na seguinte dosagem: · crianças ? 40mg (SMZ)/kg/dia e 8mg (TMP)/kg/dia. Com a ressalva de que a segu- rança e a eficácia de SMZ+TMP nos menores de 2 meses não está bem definida. · adultos e crianças com mais de 40 kg ? 800mg (SMZ)/dia e 160mg (TMP)/dia de 12 em 12 horas.

Alguns cuidados gerais importantes Nos episódios de tosse paroxística, a criança deve ser colocada em lateral ou decúbi- to de drenagem para evitar a aspiração de vômitos e/ou de secreção respiratória. Se ocorrer cianose, deve-se aspirar delicadamente a secreção nasal e oral. Na presença de apnéia, aspirar delicadamente as secreções. Há indicação do uso de oxigênio. Estimu- lar manualmente a respiração e, caso não obtenha resposta, utilizar ambu.

Aspectos epidemiológicos Em populações aglomeradas, condição que facilita a transmissão, a incidência da co- queluche pode ser maior na primavera e no verão, porém em populações dispersas nem sempre se observa esta sazonalidade. Não existe uma distribuição geográfica preferencial nem característica individual que predisponha à doença, a não ser presença ou ausência de A morbidade da coqueluche no país já foi elevada. No início da década de 80 eram no- tificados mais de 40 mil casos anuais e o coeficiente de incidência era superior a 30/100 mil habitantes. Este número caiu abruptamente a partir de 1983, mantendo, desde então, ten- dência decrescente. Em 1990, foram notificados 15.329 casos, resultando em um coeficiente de incidência de 10,64/100 mil habitantes, a maior taxa observada na década. Em 1995, registraram-se 3.798 casos (coeficiente de incidência de 2,44/100 mil habitantes) e, a partir de então, o número de casos anuais não excedeu 2 mil, mantendo-se com coeficiente de

Coqueluche incidência em torno de 1/100 mil habitantes. Nos últimos três anos, o número de casos não chegou a 1.000/ano e o coeficiente de incidência manteve-se inferior a 0,05/1.000 habitantes (Gráfico 1). Desde a instituição do Programa Nacional de Imunizações, em 1973, quando a vacina tríplice bacteriana (DTP) passou a ser preconizada para crianças menores de 7 anos, observa-se um declínio na incidência da coqueluche, muito embora as coberturas vacinais iniciais não fossem elevadas. A partir dos anos noventa, a cobertura foi se elevando, princi- palmente a partir de 1998, resultando em importante modificação no perfil epidemiológico desta doença (Gráfico 1). Entretanto, nos últimos anos, surtos de coqueluche vêm sendo O grupo de menores de um ano concentra quase 50% do total de casos (Gráfico 2) e apresenta o maior coeficiente de incidência (Gráfico 3). Isto se deve, provavelmente, à gravidade do quadro clínico nesta faixa etária, o que, por sua vez, leva à maior procura dos A letalidade da doença é também mais elevada no grupo de crianças menores de um 6 ano, particularmente naquelas com menos de seis meses de idade, que concentram quase todos os óbitos por coqueluche.

Grá?co 1. Coe?ciente de incidência da coqueluche1 e cobertura vacinal pela DTP2. C Brasil, 1980-20033 Casos /100 mil hab.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

0 Cobertura (%) 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 Ano Coe?ciente de incidência Cobertura vacinal

Fonte: 1Ministério da Saúde/SVS/Devep/CGDT/Cover; 2Ministério da Saúde/SVS/Devep/CGPNI; 3Dados sujeitos a revisão.

Coqueluche Grá?co 2. Número de casos de coqueluche, por grupo de idade. Brasil, 1992-2003

7.000 6.000 5.000 Número de casos 4.000 3.000 2.000 1.000 0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 Ano < 1 ano 1 - 4 anos 5 - 14 anos > 15 anos

Brasil, 1982-2003 1.000 100 10 1 0,1 0,0182 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 < 1 ano 1 - 4 anos 5 - 14 anos > 15 anos

Coqueluche Vigilância epidemiológica A coqueluche é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional e sua investigação laboratorial é obrigatória nos surtos e nos casos atendidos nas unidades sentinelas previamente determinadas, a fim de identificar a circulação da Bordetella pertus- sis (Anexos 1 e 2).

Objetivos · Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e · Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas isoladas para o laboratório de referência nacional, para estudos moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobianos.

6 De?nição de caso Suspeito · Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas: C ? tosse paroxística ? tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas · Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais e tenha história de contato com caso confirmado como coqueluche pelo critério clínico.

Con?rmado · Critério laboratorial ? todo caso suspeito de coqueluche com isolamento de Borde- · Critério epidemiológico ? todo caso suspeito que teve contato com caso confirma- do como coqueluche pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral até três semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmis- · Critério clínico ? todo caso suspeito de coqueluche cujo hemograma apresente leu- cocitose (acima de 20 mil leucócitos/mm3) e linfocitose absoluta (acima de 10 mil linfócitos/mm3), desde que sejam obedecidas as seguintes condições: resultado de cultura negativa ou não realizada; inexistência de vínculo epidemiológico (vide item acima); não confirmação de outra etiologia.

Coqueluche Noti?cação Todo caso suspeito deve ser notificado através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Os casos atendidos nas unidades sentinelas previamente determi- nadas devem ser notificados imediatamente pelo meio mais rápido possível ao serviço de vigilância local, a fim de se proceder a coleta de material para a realização de cultura para a Bordetella pertussis.

Primeiras medidas a serem adotadas Assistência médica ao paciente Hospitalização dos casos graves. Crianças com menos de um ano quase sempre evo- luem para quadros graves. A grande maioria dos casos pode ser tratada ambulatorialmente.

Qualidade da assistência Para crianças com menos de um ano pode se tornar necessária a indicação de assis- tência ventilatória (oxigenação e broncoaspiração), drenagem de decúbito, hidratação e/ou nutrição parenteral. Nesta situação, verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno.

Proteção individual para evitar disseminação da bactéria Os doentes com coqueluche devem ser mantidos em isolamento respiratório durante cinco dias após o início do tratamento antimicrobiano apropriado. Nos casos não submeti- dos a antibioticoterapia, o tempo de isolamento deve ser de três semanas.

Con?rmação diagnóstica Coletar material para diagnóstico laboratorial de acordo com as orientações cons- tantes do Anexo 3.

Proteção da população Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de coqueluche deve-se desen- cadear um bloqueio vacinal seletivo nas áreas onde o paciente esteve no período de trans- missibilidade, com vistas a aumentar a cobertura vacinal com a DTP. É importante lembrar que a vacina DTP é indicada para crianças de 2 meses a 6 anos completos. Deve-se realizar a quimioprofilaxia conforme indicado no tópico Controle dos comunicantes.

Investigação O caso suspeito atendido nas unidades sentinelas previamente determinadas deve ser imediatamente investigado, a fim de se garantir a coleta oportuna de material para a reali- A ficha de investigação da coqueluche, no Sistema de Informação de Agravos de Noti- ficação (Sinan), contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quan-

Coqueluche do a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.

Roteiro da investigação epidemiológica Identi?cação do paciente Preencher todos os campos dos itens da ficha de investigação epidemiológica relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos Para confirmar a suspeita diagnóstica · Anotar na ficha de investigação os dados dos antecedentes epidemiológicos e clínicos ? Observar com atenção se o caso notificado enquadra-se na definição de caso sus- 6 ? Acompanhar a evolução do caso e o resultado da cultura de Bordetella pertussis.

Para identificação da área de transmissão · Verificar se no local de residência, creche ou na escola há indícios de outros casos C suspeitos. Quando não se identificar casos nestes locais, interrogar sobre desloca- mentos e permanência em outras áreas.

Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsáveis, bem como com lideranças da comunidade.

Para determinação da extensão da área de transmissão · Busca ativa de casos ? Após a identificação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente a busca ativa de outros casos, casa a casa, na creche, escola, local de trabalho e em unidades de saúde.

Investigação de comunicantes Define-se como comunicante qualquer pessoa exposta a um caso de coqueluche, entre o início do período catarral até três semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmissibilidade).

· A investigação de comunicantes deve ser feita na residência, creche, escola e outros · Coletar material de nasofaringe dos comunicantes com tosse, a fim de realizar cultu- · Verificar a situação vacinal dos comunicantes, considerando doses registradas na

Coqueluche caderneta de vacinação e, se necessário, atualizar o esquema vacinal dos menores de · Preencher os campos referentes aos dados dos comunicantes na ficha de investiga- · Manter a área sob vigilância até 42 dias após a identificação do último caso (período máximo de incubação observado).

Coleta e remessa de material para exames · Rotineiramente, deve-se coletar material de nasofaringe dos casos suspeitos atendi- dos nas unidades sentinelas previamente determinadas, a fim de identificar a circu- lação da Bordetella pertussis.

Atenção Priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda não foi instituída ou que estão em uso de antimicrobiano há menos de 3 dias.

· Em situações de surto de síndrome coqueluchóide, deve-se coletar material de naso- faringe para realização de cultura. Na impossibilidade de coletar material de todos os casos, o que sobrecarregaria a vigilância e o laboratório, selecionar uma amostra adequada de pacientes, considerando: ? tempo da doença ? coletar espécime clínico de casos em fase aguda da doença, ? tempo de uso de antibiótico ? priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda não foi instituída ou que estão em uso de antimicrobiano há menos de três dias; ? distribuição dos casos ? coletar casos de pontos distintos, como, por exemplo, · É de responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos labo- ratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder a coleta de · É fundamental que a coleta seja feita por pessoal devidamente treinado.

Atenção Não se deve aguardar os resultados dos exames para a instituição do tratamento, desen- cadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigação, embora sejam imprescindíveis para confirmar os casos e nortear o encerramento das investigações.

Análise de dados A análise dos dados tem como objetivo proporcionar conhecimentos atualizados so- bre características epidemiológicas no que diz respeito, principalmente, a distribuição da incidência por áreas geográficas e grupos etários, taxa de letalidade e eficiência dos pro- gramas de vacinação, bem como a detecção de possíveis falhas operacionais da atividade

Coqueluche de controle da doença na área. Portanto, quando da ocorrência de surtos faz-se necessário sistematizar as informações em tabelas e gráficos, considerando critérios de confirmação do diagnóstico, proporção de casos em vacinados, padrões de distribuição da doença e cober- tura vacinal. A consolidação dos dados, considerando-se as características de pessoa, tempo e lugar, permitirá uma caracterização detalhada da situação epidemiológica.

Encerramento de casos As fichas de investigação de cada caso devem ser analisadas considerando-se as se- guintes alternativas utilizadas para o diagnóstico: · critério laboratorial ? o isolamento da Bordetella pertussis classifica o caso como · critério epidemiológico ? o vínculo epidemiológico do caso suspeito com outros casos confirmados de coqueluche pelo critério laboratorial classifica o diagnóstico 6 · critério clínico ? caso suspeito de coqueluche com resultado de hemograma com leucocitose (acima de 20 mil leucócitos/mm3) e linfocitose absoluta (acima de 10 mil linfócitos/mm3), com resultado de cultura negativa ou não realizada, mesmo sem a demonstração de vínculo epidemiológico com outro caso confirmado laboratorial- C mente, desde que não se confirme outra etiologia, classifica o diagnóstico como caso · descartado ? caso suspeito não confirmado por nenhum dos critérios descritos an- teriormente.

Relatório ?nal As investigações de surtos devem ser sumarizadas em um relatório com as principais conclusões, dentre as quais destacam-se: · que ações de prevenção foram adotadas e quais as que devem ser mantidas a curto e · avaliação da magnitude do problema e da adequação das medidas adotadas, visando · condições do programa de imunização na área, principalmente com referência à manutenção de elevadas e homogêneas coberturas vacinais, conservação e aplicação · medidas adotadas para superar os problemas do programa de imunização, quando · medidas adotadas em relação à vigilância: busca ativa de casos, definição de fluxo de vigilância para a área, definição de conduta para identificação e investigação de outros surtos e capacitação de pessoal para coleta e transporte de material.

Coqueluche Quando a doença manifestar-se apenas sob a forma endêmica, a cada final de ano deve-se elaborar um relatório contendo informações sobre o desempenho operacional da vigilância epidemiológica (Anexo 4), tendência temporal, distribuição espacial da doença, cobertura vacinal em menores de um ano e homogeneidade.

Instrumentos disponíveis para controle Imunização A medida de controle da coqueluche, de interesse prático em saúde pública, é a vaci- nação dos suscetíveis na rotina da rede básica de saúde.

A vacina contra a coqueluche deve ser aplicada mesmo em crianças com histórico anterior da doença. A DTP (tríplice bacteriana) ou DTPa (tríplice acelular) é reco- mendada até a idade de seis anos (6 anos, 11 meses e 29 dias), sendo que a vacina combinada DTP+Hib é preconizada para os menores de um ano, pelo Ministério da Saúde.

Considera-se pessoa adequadamente vacinada quem recebeu três doses de vacina DTP (contra difteria, tétano e coqueluche) ou DTP+Hib (contra difteria, tétano e coque- luche e infecções graves causadas pelo Haemophilus influenzae), a partir de dois meses de vida, com intervalo de, pelo menos, 30 dias entre as doses (o ideal é intervalo de dois meses) e com 1º reforço aplicado no prazo de 6 a 12 meses após a 3ª dose e o 2º reforço com 4-6 anos de idade.

· Vacina DTP (contra difteria, tétano e coqueluche) ? A eficácia da vacina DTP varia de acordo com o componente, a saber: 80%-90% para difteria; 75%-80% para coqueluche e 100% para tétano. A imunidade confe- rida pela vacina não é permanente e decresce com o tempo. Em média, de 5 a 10 anos após a última dose da vacina a proteção pode ser pouca ou nenhuma. ? Deve ser aplicada por via intramuscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos completos. É conservada entre +2ºC e +8ºC, conforme orientação do Programa Nacional de Imunizações (vide Manual de Procedimentos para Vacinação) ? Contra-indicações: crianças com quadro neurológico em atividade; reação ana- filática após o recebimento de qualquer dose da vacina; história de hipersensibi- lidade aos componentes da vacina; encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação de uma dose anterior desse produto ou outro com componente pertus- sis; convulsões até 72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório, com choque ou episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a admi- ? Eventos adversos: a maioria dos eventos pós-vacinação com DTP são de caráter benigno e ocorrem nas primeiras 48 horas após a aplicação da vacina. São co-

Coqueluche muns reações locais (vermelhidão, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou não de dor) e sistêmicas (febre, irritabilidade e sonolência, por exemplo). Me- nos freqüentemente, podem ocorrer reações como choro persistente e inconsolá- vel, episódio hipotônico-hiporresponsivo e convulsão (vide Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós-Vacinação).

· Vacina tetravalente ? DTP+Hib (contra difteria, tétano, coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus influenzae) ? De acordo com o calendário nacional de vacinação (Portaria MS nº 597, de 8/4/04), é indicada a aplicação de três doses da vacina tetravalente nas crianças menores de um ano. Esta vacina deve ser conservada entre +2ºC e +8ºC, podendo ser utilizada por cinco dias após a reconstituição (vide Nota Técnica Introdução da Vacina Tetravalente, da Coordenação Geral do Programa Nacional de Imuni- 6 ? Deve ser aplicada por via intramuscular profunda, sendo que a via subcutânea deve ser utilizada em crianças com trombocitopenia ou distúrbios de sangramen- ? Contra-indicações ? reação anafilática grave ao mesmo produto ou qualquer de C seus componentes; encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação de uma dose anterior desse produto ou outro com componente pertussis; convulsões até 72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório; com choque ou com episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a administração da vacina; quadro neurológico em atividade (vide Nota Técnica Introdução da Vaci- ? Eventos adversos ? os sintomas locais mais freqüentes relatados nas primeiras 48 horas são dor, eritema, edema e/ou calor e enduração. Os sintomas sistêmicos relatados em igual período desaparecem espontaneamente, dentre os quais febre, perda de apetite, agitação, vômito, choro persistente, mal-estar geral e irritabilida- de. Menos freqüentemente, pode ocorrer sonolência, choro prolongado e incon- trolável, convulsões e síndrome hipotônica-hiporresponsiva. Relatos de reações alérgicas, incluindo as anafiláticas, são raros (vide Nota Técnica Introdução da Va- cina Tetravalente).

· Vacina DTPa (contra difteria, tétano e coqueluche acelular) ? Esta vacina está disponível somente nos Centros de Referência de Imunobiológi- cos Especiais (Crie) e é indicada para crianças de 2 meses a 6 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias) que apresentaram os seguintes eventos adversos após o recebimento de qualquer uma das doses da vacina DTP: convulsão nas primeiras 72 horas ou episódio hipotônico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas (vide Manual de Procedimentos para Vacinação).

Coqueluche ? Deve ser aplicada por via intramuscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos completos. É conservada entre +2ºC e +8ºC, conforme orientação do Programa ? Contra-indicações ? reação anafilática após o recebimento de qualquer dose da vacina acelular ou celular (DTP); história de hipersensibilidade aos componentes da vacina; ocorrência de encefalopatia nos primeiros sete dias após a administra- ção da vacina acelular ou da celular (DTP) (vide Manual de Procedimentos para ? Eventos adversos ? os eventos adversos locais e sistêmicos leves das vacinas ace- lulares são os mesmos das vacinas celulares, porém com menor freqüência e in- tensidade. Raramente, pode ocorrer febre > 40ºC; convulsões febris, choro com 3 horas ou mais de duração e episódios hipotônico-hiporresponsivos (vide Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais).

· Recomendações para vacinação ? Rotina ? o Ministério da Saúde preconiza a administração de três doses da va- cina DTP+Hib, a partir de 2 meses de vida, com intervalo de 60 dias entre as doses. Doses subseqüentes da vacina DTP deverão ser aplicadas aos 15 meses (1º reforço) e aos 4-6 anos de idade (2º reforço).

Esquema recomendado para as vacinas DTP+Hib e DTP Vacina Dose Idade Intervalo entre as doses DTP+Hib 1ª dose 2 meses 8 semanas 2ª dose 4 meses 8 semanas 3ª dose 6 meses 8 semanas DTP 1º reforço 15 meses 6 a 12 meses após a 3ª dose 2º reforço 4-6 anos Fonte: Ministério da Saúde. Portaria nº 597, de 8/4/04.

? Casos isolados e surtos ? proceder a vacinação seletiva da população susceptí- vel, visando aumentar a cobertura vacinal na área de ocorrência dos casos.

Controle da fonte de infecção Medidas gerais para pacientes hospitalizados Isolamento ? recomenda-se isolamento tipo respiratório por gotículas durante o pe- ríodo de transmissibilidade, a fim de reduzir o risco da transmissão para outras crianças expostas. Especial atenção deve ser dada aos lactentes, a fim de evitar o contágio. Quarto privativo ? enquanto o paciente estiver transmitindo a bactéria. Pode haver compartilhamento com mais de um paciente com o mesmo diagnóstico. O quarto deve ser mantido com a porta fechada.

Coqueluche Lavagem de mãos ? deve ser feita antes e após o contato com o paciente, após a retira- da das luvas, de máscara e quando houver contato com materiais utilizados pelo paciente. Uso de máscara ? recomenda-se o uso de máscara comum para todos os que entram no quarto. Após o uso, deve ser descartada em recipiente apropriado e o indivíduo deve Transporte do paciente ? deve ser limitado ao mínimo possível e, quando realizado, o Limpeza e desinfecção ? recomenda-se desinfecção concorrente e terminal dos objetos contaminados com as secreções nasofaríngeas. A solução indicada é o hipoclorito de sódio a 1%. Após a desinfecção, os objetos devem ser enxaguados em água corrente. Objetos de metal podem ser desinfetados com álcool etílico a 70%.

Medidas gerais para pacientes não hospitalizados Os pacientes não hospitalizados devem ser afastados de suas atividades habituais (cre- 6 che, escola, trabalho):  por pelo menos cinco dias após o início de tratamento com antimicrobiano;  nos casos não submetidos à antibioticoterapia o tempo de afastamento deve ser de C

Controle dos comunicantes Vacinação Os comunicantes íntimos, familiares e escolares, menores de sete anos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida deverão receber uma dose da vacina contra a coqueluche e orientação de como proceder para completar o esque- ma de vacinação.

Importante Para os menores de um ano, indica-se a vacina DTP+Hib; para as crianças com idade entre 1 ano e 6 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias), a vacina DTP.

Quimioprofilaxia ? indicações · Comunicantes íntimos menores de 1 ano, independente da situação vacinal e de · Comunicantes íntimos menores de 7 anos não vacinados, com situação vacinal des- · Comunicantes adultos que trabalham em profissões que envolvem o contato direto e freqüente com menores de 1 ano ou imunodeprimidos devem, após o início do uso do antimicrobiano, ser submetidos a quimioprofilaxia e afastados das atividades · Comunicantes íntimos que são pacientes imunodeprimidos.

Coqueluche Medicamentos indicados para a quimioprofilaxia · O medicamento de escolha é a eritromicina (de preferência o estolato), na dose de 40 a 50 mg/kg/dia (máximo de 2 gramas/dia), dividida em 4 doses iguais, durante · No caso de intolerância à eritromicina pode-se usar sulfametoxazol+trimetoprim (SMZ+TMP), por via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias, na seguinte dosagem: ? crianças: 40mg (SMZ)/kg/dia e 8mg (TMP)/kg/dia. Com a ressalva de que a segurança e a eficácia de SMZ+TMP nos menores de 2 meses não está bem ? adultos e crianças com mais de 40 kg: 800mg (SMZ)/dia e 160mg (TMP)/ dia, de 12 em 12 horas.

Ações de educação em saúde As pessoas devem ser informadas quanto a importância da vacinação como medida de prevenção e controle da coqueluche. Deve-se dar ênfase à necessidade de se administrar o Também deve ser ressaltada a importância da procura aos serviços de saúde se forem observadas as manifestações que caracterizam a definição de caso suspeito de coqueluche.

Anexo 1 Fluxograma da vigilância da coqueluche ? 1ª parte Caso suspeito

Surto Noti?cação Caso isolado Atendido em Não Sim

Investigação laboratorial* Noti?cação imediata Investigação imediata

Coleta de secreção nasofaríngea do caso para realizar cultura Vacinação seletiva com DTP ou DTP+HiB, na área de residência, escola, creche, trabalho Busca ativa de outros casos na área de residência, escola, creche, trabalho Investigação dos comunicantes

Coleta de secreção nasofaríngea de comunicantes com tosse Veri?car situação dos comunicantes e vacinar, se necessário

Realizar quimiopro?laxia dos comunicantes, conforme orientado no Guia Preenchimento da Ficha de Investigação Epidemiológica

*Opcional Manter área sob vigilância por 42 dias Coqueluche 6

Coqueluche Anexo 2 Fluxograma da vigilância da coqueluche ? 2ª parte

Caso suspeito Caso isolado Surto

Noti?cação imediata Investigação imediata Preenchimento da Ficha de Investigação Epidemiológica Coleta de secreção nasofaríngea dos casos para realizar cultura

226 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Vacinação seletiva com DTP ou DTP+HiB, na área Busca ativa de outros casos na área Investigação dos comunicantes Elaboração de relatório ?nal

Coleta de secreção nasofaríngea de comunicantes com tosse Veri?car situação dos comunicantes e vacinar, se necessário

Realizar quimiopro?laxia dos comunicantes, conforme orientado no Guia

Coqueluche Anexo 3 Diagnóstico laboratorial da coqueluche Pelo seu alto grau de especificidade, a técnica da cultura para o isolamento da Borde- tella pertussis da secreção nasofaríngea é considerada como ?padrão-ouro? para o diagnós- tico laboratorial da coqueluche, embora sua sensibilidade seja variável. Como a Bordetella pertussis apresenta um tropismo pelo epitélio respiratório ciliado, a cultura deve ser feita a partir da secreção nasofaríngea. A coleta do espécime clínico deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início. Em condições ideais, a probabilidade de crescimento da bactéria é em torno de 60% a 76%. Interferem no crescimento bacteriano nas culturas: · uso de antimicrobianos; 6 · coleta realizada após a fase aguda, pois é raro o crescimento após a 4ª semana da · uso de swab com algodão não alginatado, pois este material interfere no cresci- mento da Bordetella pertussis; C · coleta e transporte inadequados.

Em relação aos testes sorológicos, até o momento não se dispõem de testes adequados nem padronizados. Os novos métodos em investigação apresentam limitações na interpre- É importante salientar que o isolamento e detecção de antígenos, produtos bacteria- nos ou seqüências genômicas de Bordetella pertussis são aplicáveis ao diagnóstico da fase aguda.

1. Coleta de secreção nasofaríngea · Realizar antes do início do tratamento com antimicrobiano ou, no máximo, até · Retirar os tubos com meio de transporte da geladeira e deixá-los atingir a tempe- · Utilizar um tubo de ensaio com meio de transporte específico (Regan-Lowe), · Identificar o tubo com o nome e idade, indicando se é caso suspeito ou comuni- · Introduzir o swab na narina até encontrar resistência na parede posterior da na- sofaringe. Manter o swab em contato com a nasofaringe por cerca de 10 segundos e, em seguida, retirá-lo.

Coqueluche · Após a coleta, estriar o swab na superfície levemente inclinada do tubo (+ 2cm) e, a seguir, introduzir na base do meio de transporte.

Atenção 2. Transporte do material coletado · O material deverá ser encaminhado ao laboratório imediatamente após a coleta, em temperatura ambiente. Cada espécime clínico deverá ser acompanhado da ficha de encaminhamento de amostra ou de cópia da ficha de investigação epide- miológica da coqueluche, conforme definição no âmbito estadual. Se a opção for a ficha de investigação epidemiológica, deve-se anotar se o material (espécime · Na impossibilidade do envio imediato após a coleta, incubar em estufa bacterio- lógica com umidade à temperatura de 35ºC a 37ºC por um período máximo de · Se o período de transporte do material pré-incubado exceder 4 horas ou se a temperatura ambiente local for elevada (> 35ºC), recomenda-se o transporte sob refrigeração, à temperatura de 4ºC.

Atenção · Os tubos com meio de transporte que não forem utilizados no mesmo dia devem · Verificar, sempre, o prazo de validade do meio de transporte antes de utilizá-lo. · Estabelecer com o laboratório uma rotina referente ao envio de amostras (horário e local de entrega de material), fluxo de resultados e avaliação periódica da quali- dade das amostras enviadas, bem como outras questões pertinentes.

Coqueluche Anexo 4 Indicadores operacionais da vigilância da coqueluche

Nº Indicador Cálculo Nº de casos investigados 1 Percentual de casos investigados X 100 Nº de casos noti?cados pelas unidades sentinelas Percentual de casos investigados oportunamente (investigação 2 realizada nas primeiras 72 horas após a noti?cação) Nº de casos investigados em 72 horas X 100 Nº de casos noti?cados pelas unidades sentinelas Percentual de casos noti?cados com coleta oportuna de material para cultura (amostra de secreção 3 de nasofaringe coletada em até três dias após o início da antibioticoterapia) Nº de casos com coleta de material oportuna X 100 Nº de casos noti?cados pelas unidades sentinelas 6

Coqueluche Anexo 5 Ficha de encaminhamento de espécime clínico para diagnóstico laboratorial da coqueluche

Dengue DENGUE CID 10: A90 Características clínicas e epidemiológicas Descrição Doença febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresente: infecção inaparente, dengue clássico (DC), febre hemorrágica da den- gue (FHD) ou síndrome do choque da dengue (SCD). Atualmente, é a mais importante arbovirose que afeta o ser humano e constitui sério problema de saúde pública no mundo. Ocorre e dissemina-se especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio am- biente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, principal mosquito 6 vetor.

Agente etiológico É um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4. D

Reservatório A fonte da infecção e reservatório vertebrado é o ser humano. Foi descrito na Ásia e na África um ciclo selvagem envolvendo macacos.

Vetores São mosquitos do gênero Aedes. A espécie Aedes aegypti é a mais importante na trans- missão da doença e também pode ser transmissora da febre amarela urbana. O Aedes albo- pictus, já presente nas Américas, com ampla dispersão nas regiões Sudeste e Sul do Brasil, é o vetor de manutenção da dengue na Ásia mas até o momento não foi associado à trans- missão da dengue nas Américas.

Modo de transmissão A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo ser humano- Aedes aegypti-ser humano. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se ali- menta num hospedeiro susceptível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com pessoa sadia, nem por intermédio de água ou alimento.

Dengue Período de transmissibilidade O período de transmissibilidade da doença compreende dois ciclos: um intrínseco, A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano (período de viremia). Este período começa um dia antes do No mosquito, após um repasto de sangue infectado, o vírus vai se localizar nas glându- las salivares da fêmea do mosquito, onde se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubação. A partir deste momento, é capaz de transmitir a doença e assim permanece até o final de sua vida (6 a 8 semanas).

Imunidade e susceptibilidade A susceptibilidade ao vírus da dengue é universal. A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe tempo- rariamente. A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser primária e secundária. A resposta primária ocorre em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus, e o título dos anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundária ocorre em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que tiveram infecção prévia por flavivírus, e A susceptibilidade, em relação à FHD, não está totalmente esclarecida. Três teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrência: · teoria de Rosen ? relaciona o aparecimento de FHD à virulência da cepa infectante, de modo que as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente viru- · teoria de Halstead ? relaciona a FHD com infecções seqüenciais por diferentes so- rotipos do vírus da dengue, após um período de 3 meses a 5 anos. Nessa teoria, a resposta imunológica, na segunda infecção, é exacerbada, o que resulta numa forma · teoria integral de multicausalidade ? tem sido proposta por autores cubanos, se- gundo a qual se aliam vários fatores de risco às teorias de infecções seqüenciais e de virulência da cepa. A interação desses fatores de risco promoveria condições para a ocorrência da FHD: ? fatores individuais ? menores de 15 anos e lactentes, adultos do sexo feminino, raça branca, bom estado nutricional, presença de enfermidades crônicas (diabe- tes, asma brônquica, anemia falciforme), preexistência de anticorpos, intensidade ? fatores epidemiológicos ? existência de população susceptível, circulação simul- tânea de dois ou mais sorotipos, presença de vetor eficiente, alta densidade ve- torial, intervalo de tempo calculado entre 3 meses e 5 anos entre duas infecções por sorotipos diferentes, seqüência das infecções (DEN-2 secundário aos outros sorotipos), ampla circulação do vírus.

Dengue Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde formas oligo ou assintomáticas, até quadros com hemorragia e choque, podendo evoluir para óbito.

Dengue clássico (DC) ? a primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°C), de início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroor- bital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da febre. Alguns aspectos clínicos dependem da idade do paciente. Desse modo, dor abdominal generalizada tem sido observada mais fre- qüentemente entre crianças e manifestações hemorrágicas como petéquias, epistaxe, gen- givorragia e metrorragia têm sido relatadas mais freqüentemente entre adultos, ao fim do período febril. A doença tem duração de 5 a 7 dias, mas o período de convalescença pode 6 ser acompanhado de grande debilidade física, e prolongar-se por várias semanas. Febre hemorrágica da dengue (FHD) ? os sintomas iniciais são semelhantes aos do DC, porém há um agravamento do quadro no terceiro ou quarto dias de evolução, com aparecimento de manifestações hemorrágicas e colapso circulatório. A fragilidade capilar é evidenciada pela positividade da prova do laço*. Outras manifestações hemorrágicas in- D cluem petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, hemorragia em diversos órgãos (gas- trintestinal, intracraniana, etc.) e hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa. Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3º e 7º dias de doença, geral- mente precedido por dor abdominal. O choque é decorrente do aumento de permeabilida- de vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. É de curta duração e pode levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada. Caracteriza-se por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação. Alguns pacientes podem ainda apresentar ma- nifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade.

*A prova do laço, que não pode ser realizada com garrote ou torniquete, consiste em se obter, através do esfigmomanômetro, o ponto médio entre a pressão arterial máxi- ma e mínima do paciente, mantendo-se esta pressão por 5 minutos; quando positiva, aparecem petéquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o número de petéquias for de 20 ou mais por polegada (um quadrado com 2,5 cm de lado), a prova é consi- derada fortemente positiva.

A Organização Mundial da Saúde definiu um critério de classificação das formas de FHD, em 4 categorias, de acordo com o grau de gravidade: · Grau I ? febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifesta- · Grau II ? além das manifestações constantes do Grau I, somam-se hemorragias espontâneas (sangramentos de pele, petéquias, epistaxe, gengivorragia e outras);

Dengue · Grau III ? colapso circulatório com pulso fraco e rápido, diminuição da pressão · Grau IV ? choque profundo, com pressão arterial e pulso imperceptíveis (síndrome do choque da dengue).

O Anexo 2 apresenta um roteiro para o diagnóstico e manejo clínico do paciente com dengue.

Diagnóstico diferencial Dengue clássico (DC) ? a dengue tem um amplo espectro clínico, mas as principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial são gripe, rubéola, sarampo e ou- tras infecções virais, bacterianas e exantemáticas. Além das doenças citadas, outros agravos devem ser considerados de acordo com a situação epidemiológica da região. Febre hemorrágica da dengue (FHD) ? no início da fase febril, o diagnóstico di- ferencial deve ser feito com outras infecções virais e bacterianas e, a partir do 3º ou 4º dias, com choque endotóxico decorrente de infecção bacteriana ou meningococcemia. Outras doenças com as quais deve-se fazer o diagnóstico diferencial são leptospirose, febre amare- la, malária, hepatite infecciosa, influenza, bem como outras febres hemorrágicas, transmi- tidas por mosquitos ou carrapatos.

Diagnóstico laboratorial Exames específicos ? isolamento do agente ou métodos sorológicos que demonstram a presença de anticorpos da classe IgM, em única amostra de soro, ou o aumento do título de anticorpos IgG (conversão sorológica) em amostras pareadas (ver normas e procedi- Exames inespecíficos ? hematócrito e plaquetometria são os mais importantes para o diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com manifestações hemorrágicas e para pacientes em situações especiais: gestante, idoso (>65 anos), hipertensão arterial, diabete melito, asma brônquica, doença hematológica ou renal crônicas, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica ou doença auto-imune. Suas interpretações são des- critas no Anexo 2.

Tratamento Dengue clássico ? o tratamento é sintomático (analgésicos e antipiréticos) e pode ser feito no domicílio, com orientação para retorno ao serviço de saúde após 48 a 72 horas do início dos sintomas. Indica-se hidratação oral com aumento da ingesta de água, sucos, chás, soros caseiros, etc. Não devem ser usados medicamentos com ou derivados do ácido acetil- salicílico e antiinflamatórios não hormonais, por aumentar o risco de hemorragias. Febre hemorrágica da dengue ? existe uma progressão do dengue clássico para a FHD, e a conduta frente ao paciente depende dos sinais clínicos e evolução da hemoconcentração. Para facilitar o tratamento desta enfermidade, um roteiro de manejo do paciente com sus- peita desta forma da doença encontra-se descrito no Anexo 2.

Dengue Aspectos epidemiológicos Tem sido observado um padrão sazonal de incidência coincidente com o verão, devido à maior ocorrência de chuvas e aumento da temperatura nessa estação. É mais comum nos núcleos urbanos, onde é maior a quantidade de criadouros naturais ou resultantes da ação do ser humano. Entretanto, a doença pode ocorrer em qualquer localidade desde que exista população humana susceptível, presença do vetor e o vírus seja introduzido. Nas Américas ? a dengue tem sido relatada nas Américas há mais de 200 anos. Na década de 50, a FHD foi descrita, pela primeira vez, nas Filipinas e Tailândia. Após a déca- da de 60, a circulação do vírus da dengue intensificou-se nas Américas. A partir de 1963, houve circulação comprovada dos sorotipos 2 e 3 em vários países. Em 1977, o sorotipo 1 foi introduzido nas Américas, inicialmente pela Jamaica. A partir de 1980, foram notifica- das epidemias em vários países, aumentando consideravelmente a magnitude do problema. Cabe citar: Brasil (1982/1986-2002), Bolívia (1987), Paraguai (1988), Equador (1988), Peru 6 (1990) e Cuba (1977/1981). A FHD afetou Cuba em 1981, evento de extrema importância na história da dengue nas Américas. Essa epidemia foi causada pelo sorotipo 2, tendo sido o primeiro relato de febre hemorrágica da dengue ocorrido fora do Sudeste Asiático e Pacífico No Brasil ? há referências de epidemias desde o século XIX. No século passado há relatos D em 1916, em São Paulo, e em 1923, em Niterói, no Rio de Janeiro, sem diagnóstico laboratorial. A primeira epidemia, documentada clínica e laboratorialmente, ocorreu em 1981-1982, em Boa Vista/Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4. Em 1986, ocorreram epidemias no Rio de Janeiro e algumas capitais da região Nordeste. Desde então, a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma continuada, intercalando-se com a ocorrência de epidemias, geralmente associadas com a introdução de novos sorotipos em áreas anteriormente indenes. Na epidemia de 1986, identificou-se a ocorrência da circulação do sorotipo DEN1, inicialmente no estado do Rio de Janeiro, disseminando-se, a seguir, para outros seis estados até 1990. Nesse ano, foi identifica- da a circulação de um novo sorotipo, o DEN 2, também no estado do Rio de Janeiro. Durante a década de noventa, ocorreu aumento significativo da incidência, reflexo da ampla dispersão do Aedes aegypti no território nacional. A presença do vetor associada à mobilidade da população levou à disseminação dos sorotipos 1 e 2 para 20 dos 27 estados do país. Entre os anos de 1990 e 2000, várias epidemias foram registradas, sobretudo nos grandes centros urbanos das regiões Sudeste e Nordeste do Brasil, responsáveis pela maior parte dos casos notificados. As regiões Centro-Oeste e Norte foram acometidas mais tar- diamente, pois as epidemias de dengue só foram registradas a partir da segunda metade da década de 90. A maior incidência da doença foi observada em 2002, quando foram regis- A circulação do sorotipo 3 do vírus foi identificada, pela primeira vez, em dezembro de 2000, também no estado do Rio de Janeiro e, posteriormente, no estado de Roraima, em no- vembro de 2001. Desde o início da epidemia de 2002 observava-se a rápida dispersão do so- rotipo 3 para outros estados: no primeiro semestre de 2004, por exemplo, 23 dos 27 estados do país já apresentavam a circulação simultânea dos sorotipos 1, 2 e 3 do vírus da dengue.

Dengue Casos noti?cados por região e incidência de dengue. Brasil, 1986-2003

Casos noti?cados x 1 mil Incidência (100 mil hab.) 1.000

800 600 400 200 0 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 N NE SE S CO Incidência Fonte: CGPNCD/Diges/SVS/MS

Vigilância epidemiológica 500 400 300 200 100 0 Objetivos · Evitar a ocorrência das infecções pelo vírus da dengue em áreas livres de circulação. · Reduzir a letalidade de FHD/SCD, mediante diagnóstico precoce e tratamento opor- tuno e adequado.

De?nição de caso Caso suspeito de dengue clássico ? paciente que tenha doença febril aguda, com du- ração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema. Além desses sintomas, deve ter estado nos últimos quinze dias em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.

Caso suspeito de FHD ? é todo caso suspeito de dengue clássico que também apresen- te manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva até fenômenos mais graves como hematêmese, melena e outros. A ocorrência de manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rápido ou

Dengue ausente, diminuição ou ausência de pressão arterial, pele fria e úmida, agitação), levam à suspeita de síndrome de choque.

Caso confirmado de dengue clássico ? é o caso confirmado laboratorialmente. No cur- so de uma epidemia, a confirmação pode ser feita através de critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial.

Caso confirmado de FHD ? é o caso em que todos os critérios abaixo estão presentes: · tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras e sangramentos de mucosas, do · extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifes- 6 tado por: hematócrito apresentando um aumento de 20% do valor basal (valor do hematócrito anterior à doença) ou valores superiores a: 45% em crianças; 48% em mulheres e 54% em homens; ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; D

Caso de dengue com complicações ? é todo caso que não se enquadre nos critérios de FHD e a classificação de dengue clássico é insatisfatória, dada a gravidade do quadro clíni- co-laboratorial apresentado. Nessa situação, a presença de um dos itens a seguir caracteri- za o quadro: alterações neurológicas; disfunção cardiorrespiratória; insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a 50 mil/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitários; leucometria global igual ou inferior a 1 mil/mm3; óbito.

Caso descartado · Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo (2 resultados negativos, amos- tras pareadas IgM), desde que se comprove que as amostras foram coletadas e trans- · Caso suspeito de dengue com diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica. · Caso suspeito, sem exame laboratorial, cujas investigações clínica e epidemiológica são compatíveis com outras patologias.

Noti?cação Por ser uma doença de notificação compulsória, todo caso suspeito e/ou confirmado deve ser comunicado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica, o mais rapidamente possí- vel. Este deverá informar, imediatamente, o fato à equipe de controle vetorial local para a adoção das medidas necessárias ao combate do vetor. Em situações epidêmicas, a coleta e o fluxo dos dados devem permitir o acompanhamento da curva epidêmica, com vistas ao desencadeamento e avaliação das medidas de controle.

Dengue Primeiras medidas a serem adotadas Atenção médica ao paciente ? o atendimento dos pacientes doentes deve ser desloca- do para as unidades básicas, onde deverão ter a oferta de pelo menos duas consultas, uma inicial e outra 48 a 72 horas após. Só deverão ser referenciados para as unidades de emer- gência, ou de maior complexidade, os pacientes que necessitarem de hidratação venosa e observação continuada. Os pacientes que apresentarem piora dos sinais e sintomas devem permanecer sob tratamento e observação rigorosa nas 24 horas seguintes, pois apresentam Qualidade da assistência ? verificar se os casos estão sendo atendidos em unidades de saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Considerar a ne- cessidade de adequação da rede para prestar atendimento, inclusive provendo infra-estru- tura para realizar hematócrito, contagem de plaquetas e hidratação venosa. Na maioria das vezes, os pacientes que apresentam a forma clássica da doença não necessitam de cuidados hospitalares. Entretanto, os pacientes que venham a desenvolver quadros graves ou FHD, principalmente seguidos de choque, demandam internamento em unidades de saúde de Proteção individual para evitar circulação viral ? se o paciente estiver em centro ur- bano infestado por Aedes aegypti, é recomendável que sua residência possua tela nas portas e janelas. Não é necessário isolamento, uma vez que a infecção não se transmite de pessoa a Confirmação diagnóstica ? a depender da situação epidemiológica, coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações do Anexo I. Proteção da população ? logo que se tenha conhecimento da suspeita de casos de den- gue, deve-se organizar ações de bloqueio na área provável de transmissão, visando a diminui- ção da população adulta de mosquitos. A adoção de medidas de controle não deve aguardar resultados de exames laboratoriais para confirmação dos casos suspeitos. A integração das atividades de vigilância epidemiológica e controle vetorial é de fun- damental importância para o sucesso do controle da doença. É necessário que o repasse de informações da localização dos casos suspeitos para a vigilância entomológica ocorra da forma mais ágil possível, viabilizando ações de bloqueio em momento oportuno. Ações de esclarecimento à população, através de meios de comunicação de massa (rá- dio e televisão), visitas domiciliares pelos agentes de endemias/saúde e palestras nas comu- nidades devem ser organizadas. Conhecimento sobre o ciclo de transmissão, gravidade da doença e situação de risco devem ser veiculadas, assim como medidas de proteção indivi- Investigação ? envolve uma seqüência de ações diferenciadas, de acordo com a situa- ção epidemiológica do município.

Roteiro da investigação epidemiológica A depender da situação entomológica e de circulação prévia do vírus da dengue em cada área, fazem-se necessárias condutas de vigilância e controle diferenciadas, que exigem roteiros e condutas de investigação específicos.

Dengue Área não infestada (Fluxograma 1) ? o objetivo da vigilância epidemiológica (VE) é impedir a introdução do Aedes, procurando detectar precocemente os focos (vigilância entomológica), debelá-los em tempo hábil e fazer a vigilância de casos suspeitos, de acordo · Notificar os casos, de acordo com o fluxo estabelecido para o estado. · Solicitar a coleta de sangue e encaminhar ao laboratório de referência para confir- · Investigar o caso para detectar o local provável de infecção; no caso de suspeita de autoctonia, solicitar à equipe de controle vetorial pesquisa de Aedes aegypti na área. · Preencher a ficha de investigação de dengue, enviá-la ao nível hierárquico superior e encerrar o caso.

Área infestada sem transmissão de dengue (Fluxograma 2) ? o objetivo da VE é monitorar os índices de infestação predial, acompanhando as atividades das equipes de 6 controle, com vistas a conhecer a distribuição geográfica do vetor e seus índices de in- festação, identificando as áreas de maior risco para a introdução do vírus e acionando as medidas pertinentes, detectando oportunamente os casos e determinando o local provável Nesta situação, recomenda-se implementar a vigilância das febres agudas exantemáti- D cas e a vigilância sorológica (realizar sorologia de dengue em pacientes com suspeita inicial de rubéola e/ou sarampo, que tiveram resultado sorológico negativo para ambos). Quando houver suspeita de dengue, proceder a notificação e investigação imediata de todos os casos suspeitos.

Área com história prévia de transmissão de dengue (Fluxogramas 3 e 4) ? o objeti- vo é detectar precocemente a circulação viral, nos períodos não-epidêmicos; e diminuir o número de casos e o tempo de duração da epidemia nos períodos epidêmicos. · Períodos não-epidêmicos ? Investigar os casos suspeitos, com a busca ativa de casos no local de residência, ? Coletar material para sorologia de todos os pacientes suspeitos e concluir os casos. Atentar para as normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo 1. ? Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilância epi- Manter as medidas de combate ao vetor e desenvolver atividades educativas e de ? Investigar imediatamente os óbitos notificados para a identificação e correção dos seus fatores determinantes.

Dengue Fluxograma 1. Município não-infestado por Aedes aegypti

Caso suspeito de dengue Atenção médica Noti?cação imediata pelo meio de comunicação mais rápido ao nível hierárquico imediatamente superior

Coleta de sangue para con?rmação laboratorial Proceder a investigação epidemiológica Ficha de investigação epidemiológica Laboratório de referência Con?rmação diagnóstica Solicitar pesquisa de A. aegypti em torno para con?rmar se a área está livre do vetor De?nir local provável de infecção

Dengue 6 Município infestado porém sem transmissão de dengue

Caso(s) suspeito(s) de dengue D Atenção médica Noti?cação imediata pelo meio Medidas Educação de comunicação mais rápido de controle em saúde disponível ao nível hierárquico Plano de ação imediatamente superior para educação e comunicação para a comunidade Proceder a e profissionais investigação epidemiológica Coleta de sangue Intensificação Resultado para con?rmação laboratorial De?nir Con?rmação local provável diagnóstica de infecção Comunicar ao setor Busca ativa responsável pelas casos medidas de controle de

Dengue Fluxograma 3. Município com epidemia de dengue Período epidêmico de dengue

Executar o plano de contingência Organização da Atenção Médica Vigilância epidemiológica Intensi?car Educação combate ao vetor em saúde

Reorganizar o ?uxo de Garantir atenção Divulgação médica oportuna das características e padronizada clínicas, epidemio- ? Utilizar o Guia lógicas e laboratoriais de Manejo Clínico da doença informação, para garantir  Tratamento focal o acompanhamento diário Plano e  Tratamento Divulgar as ou semanal da curva estratégia de ação por UBV unidades de referên- para educação/comu-  Eliminação de cia para casos graves nicação em saúde criadouros potenciais Análise ágil e sistemática da distribuição espacial Serviços dos casos, para orientar Comunidade de saúde as medidas de controle

Dengue Fluxograma 4. Município com transmissão endêmica de dengue 6 Transmissão endêmica de dengue

Atenção médica aos Noti?cação ao Medidas de controle D casos diagnosticados nível hierárquico Educação em saúde imediatamente superior

Coleta de sangue para Resultado controle laboratorial  Tratamento focal  Tratamento por UBV Vigilância epidemiológica  Eliminação de criadouros potenciais Resultado Acompanhamento Enviar para laboratório da curva epidêmica de referência

Análise com ênfase para distribuição espacial para orientar a adoção das medidas de controle

Monitoramento laboratorial para veri?cação dos sorotipos circulantes

Dengue · Períodos epidêmicos Recomenda-se a realização da sorologia em apenas uma amostra dos pacientes com dengue clássico, pois a confirmação da maioria dos casos será feita pelo critério clínico- epidemiológico após a confirmação laboratorial da circulação viral na área. Em geral, tem- se estabelecido que se colha um a cada dez pacientes com suspeita de dengue. A coleta é obrigatória para 100% dos casos suspeitos de FHD e para os casos de dengue grave. Atentar Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilância epidemio- lógica estadual/Lacen, e investigar imediatamente os óbitos notificados para a identificação Adotar, concomitantemente, as seguintes medidas: · capacitar os profissionais de saúde, de acordo com a necessidade, no diagnóstico e · disponibilizar o protocolo de atendimento padronizado para toda a rede; · reorganizar o fluxo de informação para garantir o acompanhamento da curva epidê- mica; analisar a distribuição espacial dos casos para orientar as medidas de controle; acompanhar os indicadores epidemiológicos (taxa de ataque, índices de mortalidade e letalidade) para conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistência médica.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos Casos de dengue clássico ? no período não-epidêmico, preencher todos os campos dos itens da ficha de investigação epidemiológica do Sinan, relativos aos dados gerais, noti- ficação individual e dados de residência, exames laboratoriais e conclusão do caso. Durante epidemias, o município pode adotar o preenchimento apenas da notificação, não preen- chendo a ficha de investigação. Essa medida visa garantir a oportunidade da notificação e deve, obrigatoriamente, ser acordada com a secretaria estadual de saúde. Casos de dengue com complicações e FHD ? sempre preencher a ficha de investiga- ção, com especial atenção para os campos referentes aos exames laboratoriais e conclusão do caso. Consultar o prontuário dos casos e o médico assistente para completar as informa- ções sobre exames laboratoriais inespecíficos realizados (principalmente plaquetas e hema- tócrito). Verificar e anotar se foi realizada a prova do laço e qual foi o resultado. Busca ativa de casos graves ? deve ser realizada busca ativa de casos suspeitos de FHD nas unidades de saúde, não devendo se aguardar apenas a notificação passiva. Quando o evento estiver ocorrendo em um grande centro urbano, além desta busca deve-se alertar os serviços de emergências para a possibilidade de FHD e solicitar a notificação imediata dos

Dengue casos suspeitos ao serviço de vigilância. Este alerta facilita a busca ativa e a mensuração da magnitude da ocorrência de casos graves.

Medidas de controle Vigilância entomológica ? as atividades de rotina têm como principal função reduzir os criadouros do mosquito, empregando-se preferencialmente métodos mecânicos. Os lar- vicidas, quando indicados, devem ser empregados somente nos recipientes que não possam ser removidos, destruídos, descartados, cobertos ou manipulados de forma que se tornem incapazes de permitir a reprodução do vetor. As ações de rotina, além de contribuir para a redução da infestação por Aedes aegypti, podem evitar a sua reintrodução em outras áreas. · Determinação e/ou acompanhamento dos níveis de infestação vetorial ? as ati- vidades de vigilância entomológica devem ser executadas rotineiramente em toda a área urbana do município, com a finalidade de levantar os índices (predial, Breteau, recipientes, etc.) para monitoramento das ações executadas e possíveis redireciona- 6 mentos necessários. Períodos de circulação endêmica constituem momento ideal para a adoção de medidas visando impedir epidemias futuras. A meta estabelecida para os índices de infestação não podem ser superiores a 1% (zero é o ideal). · Intensificação do combate ao vetor ? as atividades de emergência devem ser to- madas em caso de surtos e epidemias. Nessas situações, as aplicações de inseticida D a ultra baixo volume são utilizadas para interromper a transmissão (eliminação de fêmeas infectadas), devendo ser programadas para repetições semanais. As ações de rotina (visita casa a casa, mobilização da população, mutirões de limpeza) devem ser reavaliadas e reiniciadas imediatamente. Naquelas situações onde a situação epide- miológica (surto ou epidemia) indique ações que venham a ultrapassar a capacidade operativa do município, deve ser solicitado apoio ao nível estadual. Outras ações de controle estão especificadas no tópico Instrumentos disponíveis para controle. As avaliações entomoepidemiológicas deverão ser consideradas para paralisar as ativi- dades de aspersão de inseticida a ultra baixo volume.

Vigilância epidemiológica · Acompanhar sistematicamente a evolução temporal da incidência de casos em cada · Organizar discussões conjuntas com as equipes de controle de vetores e de vigilân- cia, visando a adoção de medidas capazes de reduzir (impedir) a circulação viral em · Alertar os níveis hierárquicos superiores quando houver risco de epidemias. · Implantar vigilância ativa de casos e do vírus em função da ocorrência de inúmeras infecções oligossintomáticas e dos problemas de subnotificação e sub-registro de casos. Para isso, deve-se definir unidades sentinelas em cada área da cidade e fazer coleta de material de indivíduos com suspeita de dengue, para isolamento e/ou so- rologia. Este procedimento permitirá o monitoramento da circulação viral e poderá detectar mais precocemente a introdução de um novo sorotipo na cidade.

Dengue · Investigar qual o local provável de infecção, verificando cuidadosamente a possibili- dade de ser caso autóctone.

Risco de urbanização de febre amarela A atual situação de dispersão e a elevada densidade do Aedes aegypti aumentam o risco de reurbanização da febre amarela. Atualmente, um dos principais objetivos da VE do país é o de impedir esta ocorrência, a partir da detecção oportuna de casos suspeitos. A conduta a ser adotada frente a casos suspeitos deve seguir as orientações detalhadas no capítulo sobre febre amarela.

Análise dos dados A análise dos dados das investigações deve permitir a avaliação da magnitude do pro- blema e orientar/avaliar as medidas adotadas. Deve ser feita sistematicamente, em todos os níveis do sistema, e sua periodicidade dependerá da situação epidemiológica e da organiza- ção do fluxo de informações. É preciso considerar os dados referentes à distribuição, densi- dade do vetor e ocorrência de casos, para que as informações possam subsidiar a análise da situação epidemiológica e otimizar o uso dos recursos de controle disponíveis. Os dados referentes aos casos devem ser consolidados, agrupados e ordenados segun- do características de pessoa, tempo, lugar, possibilitando avaliação de tendência da doença e comparação com igual período em anos anteriores (se for o caso). As tabelas devem ser atualizadas periodicamente, bem como as curvas endêmica e epidêmica, para que forneçam uma visão global do evento e permitam o acompanhamento sistemático de sua evolução. Nos relatórios, empregar linguagem clara e acessível, visando a sua divulgação para a po- pulação, imprensa e dirigentes dos órgãos de saúde.

Encerramento de casos Os dados de notificação, junto com os resultados dos exames laboratoriais e, nos casos em que foram indicados, a investigação epidemiológica, trarão os subsídios para o diagnós- tico final, considerando as alternativas constantes da definição de caso.

Instrumentos disponíveis para controle Não existem medidas de controle específicas direcionadas ao homem, uma vez que não há disponibilização de nenhuma vacina ou drogas antivirais. A notificação dos casos suspeitos, a investigação do local provável de infecção e a busca ativa de casos são elementos fundamentais. Atualmente, o único elo da cadeia epidemiológica da doença que é vulnerá- vel é o mosquito, por meio da redução da densidade vetorial.

Controle vetorial A única garantia para que não exista a dengue é a ausência do vetor. Embora não esteja determinado o limite abaixo do qual se possa ter a certeza de que não ocorrerão surtos de

Dengue dengue, este nível deve ser bem próximo de zero. Dessa forma, em áreas com Aedes, o mo- nitoramento do vetor deve ser realizado rotineiramente para conhecer as áreas infestadas e desencadear as medidas de controle: · manejo ambiental: mudanças no meio ambiente que impeçam ou minimizem a pro- pagação do vetor, evitando ou destruindo os criadouros potenciais do Aedes; · participação comunitária, no sentido de evitar a infestação domiciliar do Aedes, através da redução de criadouros potenciais do vetor (saneamento domiciliar); · controle químico: consiste em tratamento focal (elimina larvas), perifocal (em pon- tos estratégicos de difícil acesso) e por ultra baixo volume (elimina alados) com uso restrito em epidemias.

Educação em saúde, comunicação e mobilização social É necessário promover a comunicação e a mobilização social para que a sociedade ad- 6 quira conhecimentos sobre como evitar a dengue, participando efetivamente da eliminação A população deve ser informada sobre a doença (modo de transmissão, quadro clíni- co, tratamento, etc.), sobre o vetor (seus hábitos, criadouros domiciliares e naturais) e sobre as medidas de prevenção e controle para que possa adotar um novo comportamento frente D ao problema, promovendo ações de controle da doença. Devem ser utilizados os meios de comunicação de massa por seu grande alcance e eficácia, além da produção e distribuição de material que contemple as especificidades de cada área a ser trabalhada. Para fortalecer a consciência individual e coletiva, devem ser desenvolvidas estratégias de alcance nacional para sensibilizar os formadores de opinião para a importância da comunicação e da mobili- zação social no controle da dengue; para envolver a sociedade em ações de parceria com os gestores dos três níveis; e para enfatizar a responsabilidade do governo em cada nível, e da sociedade como um todo, por meio de suas instituições, organizações e representações.

Dengue Anexo 1 Normas para procedimentos laboratoriais O diagnóstico específico dos pacientes com suspeita de dengue é indicado de acordo com a situação epidemiológica de cada área. A seguir, descreve-se os exames laboratoriais disponíveis, sua interpretação e as normas de coleta dos espécimes.

Exames especí?cos A comprovação laboratorial das infecções pelo vírus da dengue pode ser feita por meio de isolamento viral, métodos sorológicos, detecção de antígenos virais e/ou ácidos nucléi- · Sorologia ? é o método de escolha para a confirmação laboratorial na rotina. Exis- tem várias técnicas, sendo o Elisa de captura de IgM (MAC-Elisa) o método de es- colha, pois detecta infecções atuais ou recentes. A sua realização requer, na maioria dos casos, somente uma amostra de soro. Baseia-se na detecção de anticorpos IgM específicos aos 4 sorotipos do vírus da dengue. O anticorpo IgM antidengue desen- volve-se rapidamente após o quinto dia do início da doença, na maioria dos casos, e tanto as primoinfecções quanto as infecções secundárias estimulam a produção des- tes anticorpos, tornando-os detectáveis. A detecção dos anticorpos IgM do vírus da dengue é de extrema importância tanto para o diagnóstico de casos suspeitos quanto para subsidiar os profissionais no processo de decisão-ação da vigilância epidemio- · Isolamento viral ? é o método mais específico para a determinação do vírus respon- sável pela infecção. A coleta de amostra deverá ser feita, de preferência, na primeira semana da doença, durante o período de viremia, que em média é de 6 dias. O ideal é coletar o material até o 5º dia do início dos sintomas. A coleta das amostras para essa técnica deverá ser orientada pela vigilância epidemiológica, respeitando-se a capacidade dos laboratórios de referência.

Outras técnicas também são utilizadas no diagnóstico sorológico do vírus da dengue, incluindo as de inibição de hemaglutinação (HI), fixação de complemento (FC) e neutrali- zação (N), que exigem amostras pareadas do soro de casos suspeitos e cuja confirmação é · Detecção de antígenos virais e/ou ácido nucléico viral ? gradativamente essas téc- nicas estão sendo incorporadas na rotina dos laboratórios e muitas vezes selam o diagnóstico em situações em que não é possível fazê-lo pelas técnicas habituais. Po- dem ser detectados antígenos ou ácido nucléico viral no sangue, tecidos humanos e mosquitos, mediante os seguintes métodos: · Reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR) ? permite a detecção de quantidades reduzidas de ácido nucléico viral presente nos espécimes,

Dengue pela amplificação do c-DNA obtido a partir do RNA viral utilizando sondas (pri- mers) tipo-específicos de vírus da dengue e seus sorotipos. A sensibilidade, especifi- cidade e a rápida detecção de quantidades mínimas de material genético em amos- tras de paciente fazem do RT-PCR um excelente método de diagnóstico de infecção por vírus de dengue. Os resultados falso-positivos geralmente estão relacionados com a manipulação inadequada das amostras. O sucesso desse método depende, em parte, da preservação do espécime clínico, sendo recomendado mantê-lo na menor · Imunofluorescência ? a técnica de anticorpos fluorescentes baseia-se na união imu- nológica de um anticorpo marcado com um fluorocromo ao seu antígeno homólogo. No método indireto, o uso de anticorpos monoclonais permite identificar e carac- terizar os isolamentos de dengue. Devido à alta especificidade da reação Ag-Ac, a · Imunohistoquímica ? esse método permite a detecção de antígenos virais em cortes 6 de tecidos fixados em formalina e emblocados em parafina. Corados pela enzima (fosfatase alcalina ou peroxidase) marcada com anticorpo específico. Essa técnica deve ser adaptada à infecção viral suspeita, após diagnóstico histopatológico prévio. · Hibridização in situ ? é possível detectar os genomas virais específicos usando son- das radiativas (radioisótopos) ou não radiativas (enzimas), inclusive em materiais D · Diagnóstico histopatológico ? realizado a partir de coleta de material post-mortem. As lesões anatomopatológicas podem ser encontradas no fígado, rins, baço, coração e linfonodos.

O rótulo das amostras deve conter, obrigatoriamente: nome completo do paciente, A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende dos cuidados durante a coleta, manuseio, acondicionamento e envio das amostras (ver Quadro 1).

Exames inespecí?cos Os exames inespecíficos devem ser solicitados de acordo com a classificação clínica (Anexo 2).

Grupo A Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma: recomendado para pacientes que se enquadrem nas seguintes situações: gestantes; idosos (> 65 anos); hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falcifor- me), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica e doenças auto-imunes.

Dengue Grupo B Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma: obrigatório para todos os pacien- tes deste grupo.

Grupos C e D · Hematócrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros conforme necessidade (gasometria, eletrólitos, transaminases, albumina, raios X de tórax, ultra-sonografia · Uréia, creatinina, glicose, eletrólitos, provas de função hepática, líquor, urina, etc: orientados pela história e evolução clínica.

Alterações observadas · Hemograma ? a contagem de leucócitos é variável, podendo ocorrer desde leucope- nia até leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitária é um achado comum. · Coagulograma ? aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina. Diminuição de fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrom- · Bioquímica ? albuminúria e discreto aumento dos testes de função hepática: amino- transferase aspartato sérica/AST (conhecida anteriormente por transaminase glu- tâmico-oxalacética/TGO) e aminotransferase alanina sérica/ALT (conhecida ante- riormente por transaminase glutâmico pirúvica/TGP).

Dengue Quadro 1. Coleta, rotulagem, conservação e transporte de amostras únicas para diagnóstico laboratorial de dengue Tipo de Período Armazenamento/ Tipo de material Quantidade Recipiente diagnóstico da coleta conservação Transporte Sangue Nitrogênio Obtenção Crianças Tubo estéril -70ºC líquido ou da amostra: 2-5ml de plástico Isolamento 1º-5º dia no freezer gelo seco punção venosa com tampa viral da doença ou nitrogênio e menos ou punção Adultos de rosca ou líquido de 24 horas intracardíaca 10ml à vácuo após a coleta (óbito) Tecido (fígado, rins, coração, baço, Frasco Logo após o linfonodos) estéril de -70ºC óbito. Menos Isolamento Obtenção Fragmento plástico ou no freezer de 12 horas, viral da amostra: de 1cm vidro com ou nitrogênio máximo de 24 necropsia ou tampa de líquido horas viscerotomia ou rosca usando agulha de biópsia Nitrogênio líquido ou gelo seco e menos de 24 horas após a coleta Sangue S1 = (1º-5º) dias da doença Tubo estéril Obtenção Crianças de plástico da amostra: 2-5ml S2 = (14º-21º) ou vidro -20ºC Sorológico punção venosa dias após S1 com tampa no freezer ou punção Adultos S = amostra de rosca ou intracardíaca 10ml única após o 5º à vácuo (óbito) dia da doença Nitrogênio líquido ou gelo seco e menos de 24 horas após a coleta Tecido Histopa- Frasco Obtenção Logo após o tologia estéril de Temperatura da amostra: óbito ou menos ou imuno- plástico ou ambiente, necropsia ou - de oito horas, histoquímica vidro em formalina viscerotomia ou máximo de ou técnicas com tampa tamponada usando agulha 12 horas moleculares de rosca de biópsia Temperatura ambiente e até 24 horas 6

Dengue Anexo 2 Assistência médica aos pacientes com suspeita de dengue

Todos os indivíduos com doença febril com suspeita diagnóstica de dengue devem ser submetidos à avaliação clínica e classificados em um dos seguintes grupos do fluxograma A presença de sinais de alerta (Quadro 1) indica a possibilidade de gravidade do qua- dro clínico.

Quadro 1. Sinais de alerta na dengue Dor abdominal intensa e contínua Vômitos persistentes Hipotensão postural Hipotensão arterial Pressão diferencial < 20 mmHg (PA convergente) Hepatomegalia dolorosa Hemorragias importantes Extremidades frias, cianose Pulso rápido e ?no Agitação e/ou letargia Diminuição da diurese Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia Aumento repentino do hematócrito

dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema associados a história epidemiológica compatível

Sintomatologia  Presença de algum sinal de alerta e/ou  Choque

Sem hipotensão (Grupo C) Conduta · Leito de observação ou hospitalar · Hidratação EV imediata: 25ml/kg em 4 horas, sendo 1/3 deste volume na forma de solução salina isotônica · Reavaliação clínica e de hematócrito após 4 horas e de plaquetas após 12 horas

Etapa de manutenção, Repetir com 25ml/kg conduta em 8 e 12 horas (até 3 vezes)

Dengue NÃO SIM NÃO NÃO A dengue é uma doença dinâmica, o

Grupo A Exames complementares Especí?co  Em período não-epidêmico: para todos os casos da vigilância) Inespecí?co (recomendado)  Hematócrito, hemoglobinas,

doença ácido-péptica ou doença auto-imune Normal ou n Conduta  Tratamento ambulatorial

chás, etc.) medicamentos de uso contínuo  Orientar sobre sinais de alerta2  NÃO UTILIZAR SALICILATOS antiin?amatórios não hormonais ou corticóides  Avaliar risco de sangramento  Pacientes em situações especiais devem ser que possível no mesmo período

Observações: à plaquetopenia <50  Pacientes com plaquetopenia <20 mil/mm3

*Anteriormente classi?cado como Leve (Grupo 1 Estes pacientes podem apresentar evolução clínico diferenciado.

2 Diagnóstico e conduta do paciente com suspeita de dengue que permite que ser notificado à vigilância epidemiológica. Caso suspeito de dengue: paciente com doença

Sintomatologia · Ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas ou induzidas (prova do laço) · Ausência de sinais de alerta

 Em período epidêmico, por amostragem (conforme orientação plaquetas para pacientes em situações especiais1: gestante, idoso (>65 anos), hipertensão até 10% acima do valor basal mais de 10% acima do valor arterial, diabete melito, asma brônquica, doença hematológica ou, na ausência deste, as basal ou, na ausência deste, ou renal crônicas, doença severa do sistema cardiovascular, seguintes faixas de valores os seguintes valores

rado · Leucopenia < 1mil  Hidratação oral: 60 a 80 ml/kg/dia; um terço deste volume com SRO e o restante em líquidos caseiros (água, sucos naturais, Conduta · Leito de observação Reavaliar · Tratamento ambulatorial · Hidratação oral supervi-

tado para o Grupo A  Não há subsídio cientí?co que dê suporte clínico ao uso de · Analgésicos e antitérmicos alerta isotônica reavaliados no pri- · Retorno para reavaliação · Reavaliação clínica e de meiro dia sem febre. Para os outros pacientes, reavaliar sempre

 Em vigência de hemorragia visceral importante, sobretudo no sistema nervoso central, associado sem repercussão clínica devem ser internados e  As manifestações não usuais (encefalite, hepatite, miocardite, entre outras) podem ocorrer em A), Moderado (Grupo B) e Grave (Grupos C e D).

desfavorável e devem ter acompanhamento Os sinais de alerta e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão Avaliar sangramen- tos e coagulopatias de consumo Veri?car sinais de ICC MN

tócrito nsão ou minemia Hema em asc hipoalb Expansor plasmático Albumina: 3ml/kg/hora Substitutos arti?ciais Concentrado de hemácias e avalia- ção de especialistas o paciente possa evoluir de um estágio a

Grupo B Sintomatologia · Manifestações hemorrágicas induzidas (prova do laço) ou espontâneas sem · Aus ência de sinais de alerta

Normal Alterado Hematócrito aumentado em Hematócrito aumentado em

· Crianças: > 38% e < 42% · Crianças: > 42% · Mulheres: > 40% e < 44% · Mulheres: > 44% · Homens: > 45% e < 50% · Homens: > 50% e/ou e/ou · Plaquetopenia entre 50 e · Plaquetopenia 100 mil cel/mm3 e/ou > 50 cel/mm3 cel/mm3 · Sintomáticos Conduta

· Hidratação oral rigorosa sionada ou parenteral: (80ml/kg/dia), como orien- 80ml/kg/dia, sendo 1/3 SIM do volume infundido nas primeiras 4 a 6 horas e na · Orientar sobre sinais de forma de solução salina

clínico-laboratorial em 24 hematócrito após a etapa horas e reestadiamento de hidratação

SIM SIM NÃO Tratamento ambulatorial Retorno em ão realizado Alte 24 horas Reestadiar Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 253 outro, durante o curso da doença. Todo caso suspeito com hipótese diagnóstica de dengue deve febril aguda, com duração máxima de até sete dias, acompanhada de pelo menos dois

Grupos C e D*  Manifestações hemorrágicas ausentes ou presentes Obs: iniciar a hidratação imediatamente, independente do local de atendimento

Exames complementares · Especí?co: obrigatório · Inespecí?cos: hematócrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros, conforme necessidade (gasometria, eletrólítos, transaminases, albumina, RX de tórax, ultra-sonogra?a)

Com hipotensão ou choque (grupo D) 6 D Conduta · Hidratação EV imediata (fase de expansão): 20ml/kg/hora com solução salina isotônica sob supervisão médica (até 3 vezes) · Reavaliação clínica (cada 15-30 minutos) e hematócrito após 2 horas · Sintomáticos

SIM NÃO Avaliar hemoconcentração Em queda e u SIM NÃO

Difteria DIFTERIA CID 10: A36 Características clínicas e epidemiológicas Descrição

Doença transmissível aguda, toxiinfecciosa, imunoprevenível, causada por bacilo toxi- gênico que freqüentemente se aloja nas amígdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. É caracterizada por placas pseudomembranosas típicas.

Sinonímia Agente etiológico Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftérica, quando infectado por um fago.

Reservatório O próprio doente ou o portador, sendo este último mais importante na disseminação do bacilo, por sua maior freqüência na comunidade e por ser assintomático. A via respira- tória superior e a pele são locais habitualmente colonizados pela bactéria.

Modo de transmissão A transmissão se dá pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa susceptível, através de gotículas de secreção respiratória, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. A transmissão por fômites é pouco freqüente, mas pode ocorrer.

Período de incubação Período de transmissibilidade Em média, até duas semanas após o início dos sintomas. A antibioticoterapia adequada erradica o bacilo diftérico da orofaringe, de 24 a 48 horas após a sua introdução, na maioria dos casos.

O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais, motivo pelo qual torna-se extremamente importante na disseminação da difteria.

Difteria Susceptibilidade e imunidade A susceptibilidade é geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela pas- sagem de anticorpos maternos via transplacentária, que protegem o bebê nos primeiros meses de vida, ou através de infecções inaparentes atípicas que conferem imunidade em diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposição dos indivíduos. A imunidade também pode ser adquirida ativamente, através da vacinação com toxóide diftérico.

· A proteção conferida pelo soro antidiftérico (SAD) é temporária e de curta duração · A doença normalmente não confere imunidade permanente, devendo o doente con- tinuar seu esquema de vacinação após a alta hospitalar.

6 Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas A presença de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, aderentes, que se ins- D talam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas, é a manifestação clínica típica. Essas placas podem se localizar na faringe, laringe e fossas nasais, sendo menos freqüentemente observadas na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pênis (pós-circuncisão) e cordão Clinicamente, a doença manifesta-se por comprometimento do estado geral do pa- ciente, que pode apresentar-se prostrado e pálido; a dor de garganta é discreta, indepen- dentemente da localização ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não é muito elevada, variando entre 37,5ºC a 38,5°C, embora temperaturas mais altas não afastem Nos casos mais graves há intenso edema do pescoço, com grande aumento dos gân- glios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares. Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata tra- O quadro clínico produzido pelo bacilo não-toxigênico também determina a forma- ção de placas características, embora não se observe sinais de toxemia ou a ocorrência de complicações. No entanto, as infecções causadas pelos bacilos não-toxigênicos têm impor- tância epidemiológica por disseminar o Corynebacterium diphtheriae.

Formas clínicas Faringoamigdaliana ou faringotonsilar (angina diftérica) ? é a forma clínica mais comum. Nas primeiras horas da doença observa-se discreto aumento de volume das amíg- dalas, além da hiperemia de toda a faringe. Em seguida, ocorre a formação das pseudo-

Difteria membranas caraterísticas, aderentes e invasivas, constituídas por placas esbranquiçadas ou amarelo-acinzentadas, eventualmente de cor cinzento-escura ou negra, que se tornam es- pessas e com bordas bem definidas. Essas placas estendem-se pelas amígdalas recobrindo- as e, freqüentemente, invadem as estruturas vizinhas, podendo ser observadas nos pilares anteriores, úvula, palato mole e retrofaringe, adquirindo aspecto necrótico. O estado geral do paciente agrava-se com a evolução da doença, em virtude da progressão das pseudo- Difteria hipertóxica (difteria maligna) ? denominação dada aos casos graves, inten- samente tóxicos, que desde o início apresentam importante comprometimento do estado geral. Observa-se a presença de placas de aspecto necrótico que ultrapassam os limites das amígdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. Há um aumento importante do volume dos gânglios da cadeia cervical e edema periganglionar pouco doloroso à palpação, carac- Nasal (rinite diftérica) ? é mais freqüente em lactentes, sendo, na maioria das vezes, concomitante à angina diftérica. Desde o início observa-se secreção nasal serossanguino- lenta, geralmente unilateral, podendo ser bilateral, que provoca lesões nas bordas do nariz Laríngea (laringite diftérica) ? na maioria dos casos a doença inicia-se na região da orofaringe, progredindo até a laringe. É uma forma bastante comum no Brasil. Os sintomas iniciais, além dos que são vistos na faringe diftérica, são: tosse, rouquidão, disfonia e difi- culdade respiratória progressiva, podendo evoluir para insuficiência respiratória aguda. Em casos raros, pode haver comprometimento isolado da laringe, o que dificulta o diagnóstico. Cutânea ? apresenta-se sob a forma de úlcera arredondada, com exsudato fibrinopu- rulento e bordas bem demarcadas e, embora profunda, não alcança o tecido celular sub- cutâneo. Devido a pouca absorção da toxina pela pele, a lesão ulcerada de difteria pode tornar-se subaguda ou crônica e raramente é acompanhada de repercussões cutâneas. No entanto, seu portador constitui-se reservatório e disseminador do bacilo diftérico, daí sua Outras localizações ? apesar de raro, o bacilo diftérico pode acometer a vagina (ul- cerações e corrimento purulento), o ouvido (processo inflamatório exsudativo do duto au- ditivo externo) e conjuntiva ocular (a infecção pode ser inaparente ou manifestar-se sob a forma de conjuntivite aguda, com eventual formação da membrana).

Complicações As complicações podem ocorrer desde o início da doença até, na maioria dos casos, a sexta ou oitava semana, quando os sintomas iniciais já desapareceram. Seu estabelecimento pode estar relacionado com localização e extensão da membrana; quantidade de toxina ab- sorvida; estado imunitário do paciente; demora no diagnóstico e início do tratamento. As principais complicações da difteria são: Miocardite ? é responsável pelo maior número de óbitos a partir da 2ª semana da doença. É decorrente da ação direta da toxina no miocárdio ou, ainda, pela intoxicação do sistema de condução cardíaco. Os sinais e sintomas mais freqüentemente encontrados são:

Difteria alterações de freqüência e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, apareci- mento de sopro e sinais de ICC. As alterações eletrocardiográficas mais encontradas são al- teração de repolarização, extra-sistolias, taquicardia ou bradicardia, distúrbio de condução Neurite ? são alterações transitórias, decorrentes da ação da exotoxina no sistema nervoso periférico, ocasionando as neurites periféricas. As manifestações geralmente são tardias, ocorrendo entre a segunda e a sexta semana de evolução, mas podem aparecer al- guns meses depois. A forma de apresentação mais comum e mais característica é a paralisia do véu do palatino, com desvio unilateral da úvula, ocasionando voz anasalada, engasgos e regurgitação de alimentos pelo nariz, podendo ocorrer broncoaspiração. Em alguns casos, observa-se paresia ou paralisia bilateral e simétrica das extremidades, com hiporreflexia. Também pode ocorrer paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando insuficiência respiratória. A paralisia dos músculos oculares determinando diplopia e estrabismo tam- 6 Renais ? de acordo com a gravidade do caso, pode-se detectar a presença de albumi- núria em diferentes proporções. Na difteria grave, pode se instalar uma nefropatia tóxica com importantes alterações metabólicas e, mais raramente, insuficiência renal aguda. Ge- ralmente, quando há miocardite, pode ocorrer também insuficiência renal grave.

D Prognóstico Depende do estado imunitário do paciente, da precocidade do diagnóstico e da insti- tuição do tratamento. Os fatores associados ao mau prognóstico são: · tempo da doença sem instituição de tratamento ? pior se acima de três dias; · presença de insuficiência renal.

Em geral, a difteria é uma doença grave que necessita de assistência médico-hospita- lar imediata e isolamento.

Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial da difteria deverá ser feito com as patologias descritas a seguir: · difteria nasal ? rinite estreptocócica, rinite sifilítica, corpo estranho nasal; · difteria amigdaliana ou faríngea ? amigdalite estreptocócica, angina monocítica, · difteria laríngea ? crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalação de corpo estranho.

Difteria Diagnóstico laboratorial Realizado mediante a identificação e isolamento do Corynebacterium diphtheriae atra- vés de cultura de material colhido com técnica adequada das lesões existentes (ulcerações, criptas das amígdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que são as localizações mais comuns, ou de outras lesões cutâneas, conjuntivas, genitália externa, etc. (ver normas e procedimentos no Anexo 1), mesmo sem as provas de toxigenicidade. A bacterioscopia não tem valor no diagnóstico da difteria, devido à baixa especificidade do método.

Tratamento Tratamento especí?co A medida terapêutica na difteria é a administração do soro antidiftérico (SAD), que deve ser feito em unidade hospitalar e cuja finalidade é inativar a toxina circulante o mais rapidamente possível e possibilitar a circulação de excesso de anticorpos, em quantidade suficiente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos.

Atenção O soro antidiftérico não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido. Por isso, sua administração deve ser feita o mais precocemente possível, frente a uma suspeita clínica bem fundamentada.

Como o soro antidiftérico tem origem heteróloga (soro heterólogo de cavalo), sua ad- ministração pode causar reações alérgicas. Deste modo, faz-se necessária a realização de provas de sensibilidade antes do seu emprego. Caso a prova seja positiva, deverá ser feita a dessensibilização. As doses do SAD não dependem do peso e da idade do paciente e sim da gravidade e do tempo da doença. O SAD deve ser feito preferencialmente por via endove- nosa (EV), diluído em 100ml de soro fisiológico em dose única.

Esquema de administração do SAD Forma clínica Dosagem Leve (nasal, cutânea, amigdaliana) 40 mil UI, EV Laringoamigdaliana ou mista 60 mil a 80 mil UI, EV Graves ou tardias (4 dias de doença) 80 mil a 120 mil UI, EV

Administração do SAD A administração do soro antidiftérico deve ser sempre precedida da prova intradérmi- ca de sensibilidade, da seguinte forma: · diluir 0,1ml do SAD a 1:1 mil de soro fisiológico ou soro glicosado a 5%, e fazer a injeção intradérmica (com agulha de insulina) na região interna do antebraço; após · reação (+) = nódulo eritematoso maior ou igual a 3cm de diâmetro.

Difteria Caso a prova intradérmica seja positiva, o soro deverá ser administrado com as seguin- tes precauções: · injetar um anti-histamínico 15 minutos antes da aplicação do soro: 1 ampola de 2ml de prometazina/fenergan tem 50mg. Recomenda-se: · manter sempre à mão adrenalina milesimal, injetando de 0,5 a 1ml, via intramus- cular, caso sobrevenham sintomas de choque anafilático (palidez, dispnéia intensa, · a aplicação do soro deverá ser feita segundo o esquema de dessensibilização a seguir, usando-se injeções em séries de antitoxina, em diluições decrescentes (SG a 5% ou SF), com intervalos de 15 minutos:

Esquema de dessensibilização ao SAD 6 Diluição do Nº da dose* Volume de cada injeção SAD em SF Via de administração 1 1:1.000 0,1ml ID 2 1:1.000 0,3ml ID 3 1:1.000 0,6ml SC 4 1:100 0,1ml SC 5 1:100 0,3ml SC 6 1:100 0,6ml SC 7 1:10 0,1ml SC 8 1:10 0,3ml SC 9 1:10 0,6ml SC 10 Não diluído 0,1ml SC 11 Não diluído 0,3ml SC 12 Não diluído 0,6ml IM 13 Não diluído 1,0ml IM D

*Intervalo entre as doses: 15 minutos · antibioticoterapia ? o uso de antibiótico deve ser considerado como medida au- xiliar da terapia específica, objetivando interromper a produção de exotoxina pela destruição dos bacilos diftéricos e sua disseminação.

Importante Mesmo ante o risco indicado por uma prova de sensibilidade positiva, não se deve hesitar na administração do soro antidiftérico, considerando-se as medidas de pre- caução acima explicadas.

Pode-se utilizar eritromicina ou penicilina G cristalina ou penicilina G procaína, com a mesma eficácia, durante 14 dias, conforme orientação a seguir:

Difteria · eritromicina ? deve ser administrada por via oral, na dose de 40 a 50mg/kg/dia · penicilina G cristalina ? deve ser administrada por via endovenosa, na dose de 100 · penicilina G procaína ? deve ser administrada por via intramuscular, na dose de 50 mil UI/kg/dia (dose máxima de 1.200.000UI/dia), em duas frações iguais de 12/12 horas.

Observação · Quando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituída pela penicilina G procaína para completar os 14 dias de tempo total de tratamento. · A clindamicina constitui boa alternativa à eritromicina e às penicilinas, na dose de 20 a 40mg/kg/dia, em frações iguais de 8/8 horas, por via endovenosa, durante 14 dias.

Tratamento sintomático O tratamento geral ou de suporte consiste em repouso no leito, manutenção do equi- líbrio hidreletrolítico (gotejamento endovenoso de soro glicofisiológico, com acréscimo de glicose a 25% ou 50% para aumentar a oferta calórica), dieta leve, nebulização ou vapo- rização. Proceder a aspiração das secreções com freqüência. Não havendo aceitação dos alimentos e dos líquidos por via oral, deve-se administrá-los por sonda nasogástrica. Estudos realizados no Brasil apontam que a carnitina exerce efeito protetor sobre o miocárdio, desde que sua administração seja iniciada antes de decorridos cinco dias desde o início da doença. A dose recomendada é de 100mg/kg/dia (máximo de 3g/dia), por via oral, em duas ou três frações iguais de 12/12 horas ou de 8/8 horas, durante quatro dias. Segundo os estudos, a carnitina propicia redução da incidência de miocardite e redução da morbimortalidade, estando seu uso indicado como coadjuvante no tratamento da difteria. Como a carnitina não está comercializada no Brasil, médicos com experiência clínica com o seu uso orientam o preparo do xarope a 10%, dissolvendo-se 100g de DL-carnitina em 100ml de água destilada quente e completando-se o volume de 1.000ml com xarope simples. Nessa fórmula há 500mg/5ml do princípio ativo (Sakane, 2002).

Tratamento das complicações diftéricas Insuficiência respiratória ? o agravamento precoce da insuficiência respiratória cons- titui indicação de traqueostomia. A paralisia da musculatura respiratória (diafragma e mús- culos intercostais) exige, eventualmente, a instalação de aparelhos de respiração assistida. Observação: quando houver comprometimento respiratório alto, nos casos leves e mo- derados de laringite, pode ser tentada a dexametasona em dose inicial de 0,6mg/kg, seguida por 0,4mg/kg/dia, por via endovenosa, em frações iguais de 6/6 horas, como medida antie- dematosa; porém, caso o paciente continue com sinais progressivos de obstrução alta ou se já se apresentar ao médico com quadro de insuficiência respiratória alta estabelecida, a tra- queostomia deve ser feita sem demora, evitando-se que o paciente apresente hipóxia severa.

Difteria Miocardite ? a terapêutica para esta complicação baseia-se no repouso absoluto no leito, durante pelo menos três semanas, na restrição de sódio e no emprego de cardiotônicos Polineurites ? a cura costuma ser espontânea, em tempo variável, mas o paciente deve Insuficiência renal aguda ? tratamento conservador, diálise peritoneal.

Aspectos epidemiológicos A difteria ocorre durante o ano todo e pode afetar todas as pessoas não imunizadas, de qualquer idade, raça ou sexo. Observa-se um aumento de sua incidência nos meses frios (outono e inverno), quando é mais comum a ocorrência de infecções respiratórias devidas, principalmente, à aglomeração em ambientes fechados, que facilitam a transmissão do ba- 6 cilo. Contudo, essa diferença não é importante para as regiões que não apresentam grandes oscilações sazonais de temperatura ou onde a população mantém alto índice de aglomera- É uma doença infecciosa de importância nos países do Terceiro Mundo, sendo rara quando coberturas vacinais homogêneas são obtidas em mais de 80% da população. É mais D freqüente a ocorrência da doença em áreas com baixas condições socioeconômicas e sani- tárias, onde a aglomeração de pessoas é maior. Comumente, estas áreas apresentam baixa cobertura vacinal e, portanto, não é obtido impacto no controle da transmissão da doença. O número de casos de difteria notificados no Brasil vem decrescendo progressivamen- te, provavelmente em decorrência do aumento da utilização da vacina DTP. Em 1990, foram notificados 640 casos, com coeficiente de incidência de 0,45/100 mil habitantes, número que foi progressivamente decaindo até atingir 56 casos em 1999 (coeficiente de incidência de 0,03/100 mil habitantes) e 58 casos em 2000 (coeficiente de incidência de 0,03/100 mil habitantes). Nos anos subseqüentes, o número de casos não ultrapassou 50 por ano e o coeficiente de incidência por 100 mil habitantes manteve-se em torno de 0,03. Em 2003, confirmaram-se 40 casos da doença, com coeficiente de incidência de 0,02/100 mil habi- tantes. A cobertura vacinal com a DTP vem se elevando neste período, passando de 66%, A letalidade esperada varia de 5% a 10%, atingindo 20% em certas situações. No Brasil, este indicador tem apresentado elevações e diminuições, sendo de 8,6%, 18,8% e 22%, em 2000, 2001 e 2002, respectivamente.

Difteria 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0 Brasil, 1980-20033

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 Coe?ciente de incidência por 100 mil hab. Cobertura vacinal (%) Fonte: 1Ministério da Saúde/SVS/Devep/CGDT/Cover; 2Ministério da Saúde/SVS/Devep/CGPNI. 3Dados sujeitos a revisão

Vigilância epidemiológica 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 A difteria é uma doença de notificação e investigação obrigatória em todo o território nacional (Anexo 1).

Objetivos · Investigar todos os casos suspeitos e confirmados com vistas à adoção de medidas de · Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas isoladas para o laboratório de referência nacional, para estudos moleculares e de · Acompanhar a tendência da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias.

De?nição de caso Suspeito Toda pessoa que, independente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo de infecção da orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando as amígdalas, com ou

Difteria sem invasão de outras áreas da faringe (pálato e úvula) ou outras localizações (ocular, nasal, vaginal, pele, etc.), com comprometimento do estado geral e febre moderada.

Con?rmado Critério laboratorial · Todo caso suspeito com isolamento do Corynebacterium diphtheriae e provas de toxigenicidade positiva, ou · Todo caso suspeito com isolamento do Corynebacterium diphtheriae mesmo sem provas de toxigenicidade positiva.

Critério epidemiológico Todo caso suspeito de difteria: · com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja comunican- te de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou 6 · com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja comunican- te íntimo de portador, indivíduo no qual se isolou o Corynebacterium diphtheriae.

Critério clínico Quando for observado: D · simultaneamente, placas em amígdalas, toxemia importante, febre baixa desde o · miocardite ou paralisia de nervos periféricos, que pode aparecer desde o início dos sintomas sugestivos de difteria ou até semanas após.

Critério anatomopatológico (necropsia) Quando a necropsia comprovar: · placas na traquéia e/ou laringe.

Morte pós-clínica compatível Óbito de paciente em curso de tratamento de amigdalite aguda e no qual se constata miocardite.

Descartado Noti?cação Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente, para desencadeamento da in- vestigação e adoção das medidas de controle pertinentes, bem como incluído no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).

Difteria Primeiras medidas a serem adotadas Assistência médica ao paciente Hospitalização imediata.

Qualidade da assistência Verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno.

Proteção individual para evitar disseminação da bactéria Os doentes com difteria devem ser mantidos em isolamento respiratório durante 14 dias após a introdução da antibioticoterapia apropriada. Os fômites devem receber cui- dados apropriados segundo as normas de biossegurança. O ideal é suspender as medidas relativas às precauções respiratórias somente quando duas culturas de secreções obtidas de nasofaringe, em meios específicos, forem negativas para Corynebacterium diphtheriae. Inclusive nos doentes com difteria cutânea, é considerada obrigatória a realização de duas culturas de material colhido das lesões cutâneas pelo menos 24 horas depois de completada a antibioticoterapia.

Con?rmação diagnóstica Coletar material para diagnóstico laboratorial de acordo com as orientações constan- tes do Anexo 1.

Proteção da população Logo que se tenha conhecimento da suspeita de casos de difteria deve-se desencadear um bloqueio vacinal seletivo com DTP e/ou dT nas áreas onde o paciente esteve no perío- do de transmissibilidade. Coletar material de comunicantes para pesquisa de portadores e iniciar a quimioprofilaxia dos comunicantes íntimos. É importante lembrar que a vacina DTP é indicada para crianças de 2 meses a 6 anos completos e a dT para pessoas com sete anos ou mais.

Investigação Devido ao curto período de incubação e alta transmissibilidade, a investigação dos ca- sos e dos comunicantes deverá ter início imediatamente após a notificação do caso suspeito de difteria.

Importante Visando a detecção precoce de outros casos, é importante desencadear busca ativa, ou seja, ir na comunidade, escola, local de trabalho e perguntar se há casos de ?amigda- lite?, além de verificar se nos serviços de emergência e internação apareceram casos com clínica compatível com difteria, pois a instituição da terapêutica específica (SAD e antibiótico), o mais precocemente possível, diminui a letalidade da difteria.

Difteria Roteiro da investigação epidemiológica A ficha de investigação da difteria, preconizada pelo Sinan, contém os elementos es- senciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.

Identi?cação do paciente Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos Para con?rmar a suspeita diagnóstica 6 Anotar na ficha de investigação dados dos antecedentes epidemiológicos e dados clí- nicos: · observar, com atenção, se o caso notificado enquadra-se na definição de caso de D · anotar dados do prontuário do paciente, entrevistar a equipe de assistência, o pró- · acompanhar a evolução do paciente e o resultado das culturas de Corynebacterium diphtheriae.

Para identi?cação da área de transmissão · Verificar se no local de residência, de trabalho, na creche, na escola, etc. há indícios · Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsáveis, bem como com lideranças da comunidade.

Para determinação da extensão da área de transmissão Após a identificação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente a busca ativa de outros casos, casa a casa, na creche, na escola, no local de trabalho e em unidades de saúde.

Investigação de comunicantes Comunicantes são aquelas pessoas que tiveram contato íntimo com o caso suspeito de difteria, estando, portanto, sob o risco de adquirir a doença, quer sejam moradores do mesmo domicílio ou não.

Difteria · A investigação de comunicantes deve ser feita na residência, creche, escola, orfana- tos, quartéis e outros locais que possibilitaram o contato íntimo com o caso. · Assim, além dos comunicantes domiciliares, devem ser considerados os colegas da mesma classe, os que usam o mesmo meio de transporte ou aqueles que brincam juntos e/ou utilizam o mesmo quintal. Se o paciente residir em quartéis, orfanatos ou passar a maior parte do tempo em creches ou similares, as outras pessoas do mesmo ambiente devem ser consideradas como comunicantes.

Todos os comunicantes de um caso suspeito de difteria deverão ser submetidos a um exame clínico e ficar sob vigilância por um período mínimo de 7 dias.

· Comunicante domiciliar ? para todos os que compartilham o mesmo domicílio deve-se coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele, bem como iniciar ou · Orfanatos e creches ? quando o caso passar a maior parte do tempo em instituições, todas as pessoas (outras crianças/trabalhadores) que mantêm maior contato com o · Escolas e pré-escolares ? quando o caso passar a maior parte do tempo na esco- la, todas as pessoas (outras crianças/professores/trabalhadores) que mantêm maior contato com o mesmo caso devem ser tratadas como comunicantes domiciliares. Outros contatos devem ser vacinados conforme o indicado para os comunicantes · Deve-se realizar contatos com a direção visando descobrir faltosos e solicitar co- municação imediata de novos casos nos próximos 15 dias. Orientar o diretor para transmitir aos alunos e pais a necessidade de consultar um médico frente a qualquer sintoma suspeito (febre, placa na garganta, etc.).

Na investigação dos comunicantes é indispensável: · preencher os campos da ficha de investigação da difteria referentes aos comunicantes; · coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele dos comunicantes, a fim de · verificar a situação vacinal dos comunicantes, considerando as doses registradas na caderneta de vacinação e, se necessário, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com a DTP, DTP+Hib ou dT, de acordo com as orientações a seguir: História vacinal Menores de 7 anos < 1ano > 1 ano Iniciar o esquema Iniciar o esquema Não vacinados Iniciar o esquema com dT com DTP+Hib com DTP Completar o esquema Completar o Vacinação incompleta com DTP+Hib esquema com DTP Completar o esquema com a dT Aplicar uma dose de DTP como reforço, Vacinação completa se esta foi feita há mais de cinco anos Aplicar uma dose de dT como reforço, se a última dose foi aplicada há mais de 5 anos 7 anos ou mais

Difteria Coleta e remessa de material para exames (Anexo 2) · Deve-se retirar material das lesões existentes (ulcerações, criptas das amígdalas), ex- sudatos de orofaringe e de nasofaringe, que são as localizações mais comuns, ou de outras lesões cutâneas, conjuntivas, genitália externa, etc., por meio de swab estéril, · Deve-se realizar cultura separada do material de nasofaringe ou da via oral e de lesão · Na coleta do material da orofaringe, não remover a pseudomembrana, pois sua re- · A coleta deve ser efetuada antes da administração de antibióticos, mas deverá ser · É de responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos la- boratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder estas 6

Atenção Não se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigação, embora sejam imprescindíveis para a D

Análise dos dados A investigação deve permitir a avaliação da magnitude do problema e da adequação das medidas adotadas visando impedir a transmissão da doença, bem como indicar as ações de prevenção que devem ser mantidas a curto e médio prazos na área.

Encerramento de casos As fichas de investigação de cada caso devem ser analisadas visando definir o critério utilizado para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas:

Critério laboratorial ? o isolamento do Corynebacterium diphtheriae com prova de toxigenicidade positiva ou não classifica o caso suspeito como confirmado.

Critério epidemiológico ? classifica o diagnóstico como caso confirmado: · o vínculo epidemiológico do caso suspeito com outros casos confirmados de difteria · o vínculo epidemiológico do caso suspeito com comunicante íntimo (sintomático ou não) em que foi isolado o Corynebacterium diphtheriae.

Critério clínico ? classifica o diagnóstico como caso confirmado quando for observado: · simultaneamente, placas em amígdalas, toxemia importante, febre baixa desde o iní-

Difteria · miocardite ou paralisia de nervos periféricos, que pode aparecer desde o início dos sintomas sugestivos de difteria ou até semanas após.

Critério anatomopatológico ? classifica o diagnóstico como caso confirmado quando a necropsia comprovar: · placas na traquéia e/ou laringe.

Morte pós-clínica compatível ? classifica o diagnóstico como caso confirmado quan- do for a óbito paciente em curso de tratamento de amigdalite aguda e no qual se constata miocardite.

Descartado ? caso suspeito não confirmado por nenhum dos critérios descritos an- teriormente.

Análise dos dados A análise dos dados obtidos pela vigilância tem como objetivo proporcionar conhe- cimentos atualizados sobre características epidemiológicas no que diz respeito, principal- mente, a distribuição de sua incidência por áreas geográficas e grupos etários, taxas de letalidade, eficiência dos programas de vacinação, bem como a detecção de possíveis falhas operacionais da atividade de controle da doença na área, sendo, portanto, necessárias ações visando a obtenção de dados sobre confirmação do diagnóstico, proporção de casos em A consolidação dos dados considerando as características de pessoa, tempo e lugar permitirá uma caracterização detalhada da situação da doença.

Instrumentos disponíveis para controle Imunização A vacinação com o toxóide diftérico é a medida de controle mais importante da difte- ria. O emprego sistemático desta vacina, com altas coberturas vacinais ao longo do tempo, além de diminuir a incidência de casos clínicos determina importante redução do número Os indivíduos adequadamente imunizados neutralizarão a toxina produzida pelo ba- cilo diftérico, responsável pelas manifestações clínicas da doença. A vacinação normalmen- te é feita de forma sistemática, com aplicação de rotina do imunobiológico pelos serviços de saúde, ou em forma de campanhas de vacinação ou, ainda, de bloqueio, realizada diante da ocorrência de um caso suspeito da doença.

Difteria Considera-se adequadamente vacinado: · quem recebeu três doses de vacina DTP (contra difteria, tétano e coqueluche) ou DTP+Hib (contra difteria, tétano e coqueluche e infecções graves causadas pelo Hae- mophilus influenzae) ou DT (dupla infantil), a partir de dois meses de vida, com intervalo de, pelo menos, 30 dias entre as doses (o ideal é o intervalo de dois meses) e com 1º reforço aplicado no prazo de 6 a 12 meses após a 3ª dose e o 2º reforço com · quem recebeu três doses da vacina dT (dupla adulto) a partir de 7 anos de idade, com intervalo de, pelo menos, 30 dias entre as doses (o ideal é o intervalo de dois meses).

Vacina DTP (contra difteria, tétano e coqueluche) · A eficácia da vacina DTP varia de acordo com o componente, a saber: 80%-90% para difteria; 75%-80% para coqueluche e 100% para tétano. A imunidade conferida pela 6 vacina não é permanente e decresce com o tempo. Daí a necessidade de aplicar uma dose de reforço com a dT a cada dez anos. Em média de 5 a 10 anos após a última · Deve ser aplicada por via intramuscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos completos. É conservada entre +2ºC e +8ºC, conforme orientação do Programa Na- D · Contra-indicações: crianças com quadro neurológico em atividade; reação anafilá- tica após o recebimento de qualquer dose da vacina; história de hipersensibilidade aos componentes da vacina; encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação de uma dose anterior desse produto ou outro com componente pertussis; convulsões até 72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório, com choque ou episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a administração da vacina · Eventos adversos: a maioria dos eventos pós-vacinação com DTP são de caráter be- nigno e ocorrem nas primeiras 48 horas após a aplicação da vacina. São comuns rea- ções locais (vermelhidão, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou não de dor) e sistêmicas (febre, irritabilidade e sonolência, por exemplo). Menos freqüen- temente, podem ocorrer reações como choro persistente e inconsolável, episódio hipotônico-hiporresponsivo e convulsão (vide Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós-Vacinação).

Vacina tetravalente ? DTP+Hib (contra difteria, tétano, coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus in?uenzae) · De acordo com o calendário nacional de vacinação (Portaria MS nº 597, de 8/4/04), é indicada a aplicação de três doses da vacina tetravalente nos menores de um ano de idade. Esta vacina deve ser conservada entre +2ºC e +8ºC, podendo ser utilizada por cinco dias após a reconstituição (vide Nota Técnica Introdução da Vacina Tetra- valente).

Difteria · Deve ser aplicada por via intramuscular profunda, na região do vasto lateral; a via subcutânea deve ser utilizada em crianças com trombocitopenia ou distúrbios de · Contra-indicações: reação anafilática grave ao mesmo produto ou qualquer de seus componentes; encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação de uma dose anterior desse produto ou outro com componente pertussis; convulsões até 72 ho- ras após a administração da vacina; colapso circulatório, com choque ou episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a administração da vacina; quadro neurológico em atividade (vide Nota Técnica Introdução da Vacina Tetravalente). · Eventos adversos: os sintomas locais mais freqüentes relatados dentro das primeiras 48 horas são dor, eritema, edema e/ou calor e enduração. Os sintomas sistêmicos rela- tados em igual período desapareceram espontaneamente, dentre os quais febre, perda de apetite, agitação, vômito, choro persistente, mal-estar geral e irritabilidade. Menos freqüentemente, pode ocorrer sonolência, choro prolongado e incontrolável, convul- sões e síndrome hipotônica-hiporresponsiva. Relatos de reações alérgicas, incluindo as anafiláticas, são raros (vide Nota Técnica Introdução da Vacina Tetravalente).

Vacina DTPa (contra difteria, tétano e coqueluche acelular) · Esta vacina está disponível somente nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Crie) e é indicada para as crianças de 2 meses a 6 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias) que apresentaram os seguintes eventos adversos após o recebi- mento de qualquer uma das doses da vacina DTP: convulsão nas primeiras 72 horas ou episódio hipotônico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas (vide Manual de · Deve ser aplicada por via intramuscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos completos. É conservada entre +2ºC e +8ºC, conforme orientação do Programa Na- · Contra-indicações: reação anafilática após o recebimento de qualquer dose da vacina acelular ou celular (DTP); história de hipersensibilidade aos componentes da vacina; ocorrência de encefalopatia nos primeiros sete dias após a administração da vacina acelular ou da celular (DTP) (vide Manual de Procedimentos para Vacinação). · Eventos adversos: os eventos adversos locais e sistêmicos leves das vacinas acelula- res são os mesmos das vacinas celulares, porém com menor freqüência e intensida- de. Raramente, pode ocorrer febre > 4oºC; convulsões febris, choro com 3 horas ou mais de duração e episódios hipotônico-hiporresponsivos (vide Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais).

Vacina dT (dupla adulto ? contra difteria e tétano) · Aplica-se por via intramuscular, a partir de 7 anos completos. É conservada entre +2ºC e +8ºC, conforme orientação do Programa Nacional de Imunizações (vide Ma- nual de Normas e Procedimentos do Programa Nacional de Imunizações).

Difteria Recomendações para vacinação Rotina para menores de 7 anos ? o Ministério da Saúde preconiza a administração de três doses da vacina DTP+Hib, a partir de 2 meses de vida, com intervalo de 60 dias entre as doses. Doses subseqüentes da vacina DTP deverão ser aplicadas aos 15 meses (1º reforço) e aos 4-6 anos de idade (2º reforço).

Esquema recomendado para as vacinas DTP+Hib e DTP Vacina Dose Idade Intervalo entre as doses DTP+Hib 1ª dose 2 meses 8 semanas 2ª dose 4 meses 8 semanas 3ª dose 6 meses 8 semanas DTP 1º reforço 15 meses 6 a 12 meses após a 3ª dose 2º reforço 4-6 anos 6

Rotina para pessoas com 7 anos ou mais ? a vacina dT deve ser administrada a partir de sete anos completos. O esquema preconizado para os que não têm história de vacinação D prévia contra a difteria (DTP ou DTPa ou DT ou dT) é a administração de três doses com intervalo de dois meses entre elas (intervalo mínimo de 30 dias) e uma dose de reforço a cada 10 anos. Nas pessoas com vacinação prévia contra a difteria (DTP ou DTPa ou DT ou dT) deve-se completar o esquema, ou seja, considerar as doses (comprovadas) aplicadas anteriormente e nunca reiniciar o esquema (ver Portaria MS nº 597, de 8/4/04).

Casos isolados e surtos ? proceder a vacinação seletiva da população susceptível, vi- sando aumentar a cobertura vacinal na área de ocorrência dos casos.

Vacinação de bloqueio Logo após a identificação de um caso suspeito de difteria, deve ser feita a visita do- miciliar e, de acordo com cada situação, visita à escola, creche, local de trabalho, etc. para vacinação de todos os contatos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido, de acordo com as seguintes orientações: · administrar uma dose da vacina DTP ou DTP+Hib ou dupla tipo adulto, conforme a idade e estado vacinal, e orientar como completar o esquema de vacinação; · as crianças e adultos com esquema de vacinação em dia só deverão receber uma dose · a ocorrência de um surto exige, além da vacinação imediata dos comunicantes com situação vacinal inadequada (medida que procura diminuir o número de susceptí- veis), uma investigação da ocorrência e situação vacinal da população sob risco, com conseqüente extensão da vacinação a todos os expostos.

Difteria Controle da fonte de infecção Medidas gerais para pacientes hospitalizados Isolamento ? recomenda-se isolamento tipo respiratório por gotículas durante 14 dias após a introdução da antibioticoterapia. O ideal é suspender as medidas relativas às pre- cauções respiratórias somente quando duas culturas de secreções obtidas da narina e da Quarto privativo ? o paciente com difteria deve ser mantido em aposento exclusivo ou compartilhado por mais de um paciente com o mesmo diagnóstico. A porta do quarto Lavagem de mãos ? deve ser feita antes e após o contato com o paciente após o manu- seio de materiais utilizados pelo mesmo e após retirada das luvas e máscara. Uso de máscara ? recomenda-se o uso de máscara comum para todos os que entram no quarto. Após o uso, deve ser descartada em recipiente apropriado e o indivíduo deve Limpeza e desinfecção ? recomenda-se desinfecção concorrente e terminal dos ob- jetos contaminados com as secreções nasofaríngeas. A solução indicada é o hipoclorito de sódio a 1%. Após a desinfecção, os objetos devem ser enxaguados em água corrente. Obje- tos de metal podem ser desinfetados com álcool etílico a 70%.

Vacinação do caso pós-alta Como a difteria nem sempre confere imunidade e a reincidência não é incomum, os doentes serão considerados susceptíveis e, portanto, deverão ser vacinados logo após a alta, conforme orientação a seguir: Esquema recomendado História vacinal Menores de 7 anos < 1ano > 1 ano Iniciar o esquema Iniciar o esquema Iniciar o esquema Não vacinados com DTP+Hib com DTP com dT Completar o esquema Completar o Vacinação incompleta com DTP+Hib esquema com DTP Completar o esquema com a dT Vacinação completa Aplicar uma dose de DTP como reforço Aplicar uma dose de dT como reforço 7 anos ou mais

Controle dos comunicantes Vacinação dos comunicantes · Os comunicantes domiciliares e escolares, adultos ou crianças, não vacinados, ina- dequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida deverão receber uma dose da vacina DTP (em crianças menores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos) e serem orientados como proceder para completar o esquema de vacinação.

Difteria · Nos comunicantes, adultos ou crianças, que receberam há mais de cinco anos o es- quema básico ou dose(s) de reforço, deverá ser administrada um dose de reforço de DTP (em crianças menores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos).

Pesquisa de portadores entre os comunicantes · Coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele dos comunicantes, a fim de realizar cultura de Corynebacterium diphtheriae. Considerando o curto período de incubação da doença (1-6 dias) e visando garantir uma margem de segurança, reco- menda-se a coleta de material de pessoas que tiveram contato com o caso (suspeito · Comunicantes que trabalhem em profissões que envolvam a manipulação de ali- mentos, ou contato freqüente com grande número de crianças nos grupos de maior risco ou com pessoas imunodeprimidas. Recomenda-se o afastamento de seus locais 6 de trabalho até que se tenha o resultado da cultura. Se positivo, o afastamento deverá ser de 48 horas após a administração do antibiótico (ver item Quimioprofilaxia dos · Os comunicantes com resultado da cultura positivo deverão ser reexaminados para confirmar se são portadores ou caso de difteria, e devem ser tratados ou receber a D · Comunicantes não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido, nos quais não se coletou material para realização da cultura, reco- · Se por motivos operacionais não for possível coletar material de todos os comuni- cantes, recomenda-se priorizar: os que têm contato com crianças (professores, aten- dentes de creche, etc.); pessoas que apresentam diminuição da imunidade; manipu- ladores de alimentos; pessoas não vacinadas, inadequadamente vacinadas ou com estado vacinal desconhecido.

Atenção Todos os comunicantes susceptíveis deverão ser mantidos em observação durante 7 O soro antidiftérico não deve ser administrado com finalidade profilática.

Controle dos portadores São portadores de difteria aqueles que alojam o Corynebacterium diphtheriae na naso- faringe ou na pele (no caso da difteria cutânea), sem apresentarem sintomatologia.

A identificação dos portadores de difteria é extremamente importante para o controle da disseminação da doença, uma vez que esses casos são mais freqüentes do que os de difte-

Difteria ria clínica e responsáveis pela transmissão da maioria dos casos de difteria na comunidade. Para que se diagnostique o estado do portador nos comunicantes de um paciente com difteria é necessário coletar amostras das secreções nasais, de orofaringe e de lesões de pele de todos os comunicantes, para realização do exame laboratorial indicado (cultura). Caso o resultado do exame seja positivo, fica caracterizado o estado de portador, que pode ou não evoluir para difteria.

Vacinação dos portadores · Os portadores do Corynebacterium diphtheriae, menores e maiores de 7 anos e adul- tos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhe- cida deverão receber uma dose da vacina DTP ou DTP+Hib (em crianças menores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos) e serem orientados · Nos comunicantes, adultos ou crianças, que receberam há mais de 5 anos o esquema básico ou dose(s) de reforço, deverá ser administrada um dose de reforço de DTP (em crianças menores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos).

Quimiopro?laxia dos portadores Medicamento de escolha ? eritromicina, de acordo com a orientação a seguir: · crianças: 40 a 50mg/kg/dia (máxima de 2 gramas/dia), dividida em 4 doses iguais, · adultos: 500mg, de 6/6 horas, durante 7 dias, por via oral.

Medicamento alternativo ? penicilina G benzatina Devido às dificuldades operacionais para o uso da eritromicina, em função da dose indicada, tempo de uso e o fato da pessoa não apresentar sintomas, a penicilina G benzatina A penicilina G benzatina deve ser aplicada em unidades de saúde adequadas para aten- Recomenda-se a aplicação em dose única, por via intramuscular, nos seguintes es- quemas: · adultos e crianças com 30 kg ou mais: 1.200 mil UI.

Controle do estado de portador ? duas semanas depois de completado o esquema com antibiótico, deverá ser colhida nova amostra de secreção da orofaringe para cultura em meios apropriados para Corynebacterium diphtheriae. Se o resultado for positivo, deverá ser fei- to tratamento adicional com eritromicina, durante dez dias. Se não houver resposta, outros antimicrobianos ativos contra o bacilo diftérico (clindamicina, rifampicina, quinolona, por exemplo) deverão ser utilizados, supondo-se ou confirmando-se ter havido (o que é raro) resistência à eritromicina.

Difteria Atenção É fundamental o desencadeamento de bloqueio vacinal na área de residência, local de trabalho, escola ou creche de ocorrência do caso e/ou de identificação de portadores.

Ações de educação em saúde As pessoas devem ser informadas quanto a importância da vacinação como medida de prevenção e controle da difteria. Deve-se dar ênfase a necessidade de administrar o número Cabe ressaltar que toda população sob risco deve ser alertada para procurar os ser- viços de saúde caso observe manifestações clínicas compatíveis com a definição de caso suspeito de difteria.

Difteria Anexo 1 Vigilância epidemiológica da difteria Caso suspeito

Noti?cação imediata Coleta de material para cultura Investigação imediata

Preenchimento da Ficha de Investigação Epidemiológica 276 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Vacinação seletiva com DTP ou DTP+HiB, na área de residência, escola, creche, trabalho Busca ativa de outros casos na área de residência, escola, creche, trabalho Investigação dos comunicantes

Coleta de secreção naso e orofaríngea e de lesões de pele Veri?car situação dos comunicantes e vacinar, se necessário

Difteria Anexo 2 Diagnóstico laboratorial da difteria A técnica da cultura para o isolamento do Corynebacterium diphtheriae das lesões existentes é considerada como ?padrão-ouro? para o diagnóstico laboratorial da difteria. Em relação à pesquisa da toxigenicidade da cepa, que é de interesse clínico e epide- miológico, a mesma poderá ser feita tanto in vivo quanto in vitro, sendo a prova de Elek o A bacterioscopia não tem valor diagnóstico para a difteria devido a baixa especificida- de do método. A visualização do Corynebacterium diphtheriae é dificultada pela presença de diversos agentes próprios da flora natural ou patogênica; além disso, o bacilo diftérico pode apresentar-se com morfologia alterada, dificultando sua caracterização. 6

Coleta de secreção nasofaríngea Material necessário · 2 swabs descartáveis, estéreis (1 para nariz e outro para garganta) · 2 tubos com meio de cultura PAI (1 para nariz e outro para garganta). Na impos- D sibilidade de se utilizar este meio, pode-se utilizar o de Loeffler · 1 abaixador de língua descartável · Óculos · Máscaras descartáveis · Luvas descartáveis · Sacos plásticos · Fita crepe · Etiquetas para identificação dos tubos

Condições para a coleta · Observar as condições do meio de transporte, principalmente sua data de validade. O meio deve ser amarelo claro, com consistência firme e sem áreas liquefeitas ou · Antes de iniciar a coleta, deve-se observar se o algodão que veda os tubos não está molhado e se as demais características dos meios encontram-se adequadas. Contra- · Os swabs utilizados não deverão apresentar sinais de violação da embalagem, umi- dade do algodão ou qualquer outra anormalidade que possa indicar contaminação. Verificar, sempre, o prazo de validade na embalagem.

Procedimento de coleta · A coleta do material deverá ser realizada na suspeita de caso(s) de difteria. · A coleta deverá ser realizada preferencialmente antes do início do tratamento com

Difteria · Retirar os meios de transporte da geladeira e deixá-los atingir a temperatura am- · Introduzir um swab na narina do paciente até a nasofaringe e girá-lo. Com o mesmo swab, fazer idêntico procedimento na outra narina · O segundo swab será utilizado para coletar ao redor da superfície da garganta, pas- sando ao redor da mesma, pelas amígdalas e úvula. Caso verifique-se a presença de placa pseudomembranosa, o swab deve ser passado cautelosamente ao redor da mesma, tomando-se o cuidado de não removê-la. A remoção da pseudomembrana · A coleta em casos suspeitos não deverá ser realizada em domicílio, mas sim no hos- · Uma coleta adequada evita grande número de bactérias da microbiota normal da orofaringe, o que aumenta consideravelmente a positividade do resultado. · O material deve ser semeado imediatamente no meio de transporte.

Transporte do material coletado Meio de transporte · O meio PAI deve ser armazenado em geladeira, evitando-se colocá-lo na porta. · O prazo de validade do meio é de 3 meses a partir da data de fabricação. · Os tubos com o meio PAI devem ser acondicionados em sacos plásticos fechados · O swab deve ser armazenado em temperatura ambiente, em local seco.

Procedimentos para transporte do espécime coletado · Passar o swab em toda a extensão (superfície) do meio, girando-o e fazendo o movi- · Encaminhar o material coletado ao laboratório em temperatura ambiente, imediata- mente após a coleta. Na impossibilidade do encaminhamento imediato após a coleta, incubar em temperatura de 37ºC por um período máximo de 24 horas. Encaminhar, · Prender os dois tubos com fita crepe e identificá-los com nome do doente e/ou co- · Encaminhar os tubos com a ficha de encaminhamento de amostra (Anexo 3) ou cópia da ficha de investigação epidemiológica, conforme definição da coordenação estadual da vigilância.

Difteria Recomendações adicionais · Por ser doença de transmissão respiratória, é necessário o uso de máscaras, com vistas a conferir proteção ao profissional que realiza a coleta. A máscara deverá ser utilizada tanto para a coleta de caso(s) suspeito(s) quanto de comunicantes. · Não deverá ser feita nenhuma improvisação do material. É imprescindível que o meio de transporte e swab estejam obedecendo rigorosamente as condições de uso · A coleta deverá ser feita com técnica adequada e correta para a obtenção de bons · Todo material descartável utilizado na coleta deverá ser acondicionado em saco plástico, vedado com fita crepe, identificado como contaminado e recolhido no lixo hospitalar.

Quadro resumo 6 Tipo de Época da coleta Indicação Coleta e transporte material Tipo de exame Na coleta de material da nasofaringe, introduzir o swab e girá-lo, retirando-o Tão logo se suspeite Exsudatos Con?rmação de difteria e, prefe- O material deve ser semeado de oro e do diagnóstico rencialmente, antes em meio PAI ou Loef?er de nasofaringe ou pesquisa da administração imediato de portadores de antibióticos O transporte do material semea- do ao laboratório deve ser feito em temperatura ambiente Cultura para isolamento e identi?cação do Coryne- bacterium diphtheriae Tão logo se suspeite de difteria e, prefe- Exsudatos da administração do diagnósticode lesões de antibióticos ou pesquisa de pele No momento em de portadores rencialmente, antes Con?rmação

que se estiver pes- quisando portadores O material deve ser semeado em meio PAI ou Loef?er de imediato.

O transporte do material semeado ao laboratório deve ser feito em temperatura ambiente Cultura para isolamento e identi?cação do Coryne- bacterium diphtheriae D

Orientações para coleta e transporte de material para diagnóstico da difteria

1. Coleta de secreção de nasofaringe · A coleta do material deverá ser realizada na suspeita de caso(s) de difteria. · A coleta deverá ser realizada preferencialmente antes do início do tratamento com · Retirar os meios de transporte da geladeira e deixá-los atingir a temperatura am- · Identificar um tubo como nariz e outro como garganta.

Difteria · Introduzir um swab na narina do paciente até a nasofaringe e girá-lo. Com o mesmo · O segundo swab será utilizado para coletar ao redor da superfície da garganta, passando ao redor da mesma, pelas amígdalas e úvula. Caso verifique-se a pre- sença de placa pseudomembranosa, o swab deve ser passado cautelosamente ao redor da mesma, tornando-se o cuidado de não removê-la. A remoção da pseu- · O material deve ser semeado imediatamente no meio de transporte.

Atenção 2. Transporte em meio PAI Coletar das duas narinas e semear no meio PAI, no tubo indicado. Exemplo:

Coletar da garganta e semear no meio PAI, no tubo indicado. Exemplo:

3. Identi?cação dos tubos · Identificar os tubos como nariz e outro como garganta, com dados do paciente, · Anotar a data e hora da coleta do espécime clínico.

4. Envio do espécime clínico para o laboratório · Os tubos com material coletado deverão ser encaminhados imediatamente ao · Na impossibilidade do encaminhamento imediato, incubar os tubos em estufa a temperatura de 37ºC, por um período máximo de 24 horas, e encaminhá-los, em seguida, em temperatura ambiente.

Difteria Anexo 3 Ficha de encaminhamento de espécime clínico para cultura de Corynebacterium diphtheriae

Doença de Chagas DOENÇA DE CHAGAS CID 10: B57 Características clínicas e epidemiológicas Descrição Doença infecciosa, causada por protozooário flagelado, de curso clínico crônico, que se caracteriza por fase inicial aguda, com sinais ou sintomas quase sempre inespecíficos, quando presentes, e que pode evoluir para a fase crônica, com comprometimento cardíaco (cardiopatia chagásica) ou digestivo (megaesôfago e megacólon). Outras manifestações clí- nicas são bastante raras, como a meningoencefalite chagásica.

Agente etiológico É o Trypanosoma cruzi, protozoário flagelado da ordem Kinetoplastida, família Trypa- nosamatidae, caracterizado pela presença de um flagelo e uma única mitocondria. No san- gue dos vertebrados, o Trypanosoma cruzi se apresenta sob a forma de trypomastigota e, nos tecidos, como amastigotas. Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformação dos tripomastigotas sangüíneos em epimastigotas, que depois se diferen- ciam em trypomastigotas metacíclicos, que são as formas infectantes acumuladas nas fezes do inseto.

Reservatório Além do homem, mamíferos domésticos e silvestres têm sido naturalmente encon- trados infectados pelo Trypanosoma cruzi, tais como gato, cão, porco doméstico, rato doméstico, macaco de cheiro, sagüi, tatu, gambá, cuíca, morcego, dentre outros. Os mais importantes são aqueles que coabitam ou estão muito próximos do homem, como o cão, o rato, o gambá, o tatu e até mesmo o porco doméstico, encontrado associado com espécies silvestres na Amazônia. As aves e animais de ?sangue frio? (lagartos, sapos, outros) são refratários à infecção.

Vetores Das mais de 120 espécies conhecidas, 48 foram identificadas no Brasil, das quais 30 já capturadas no ambiente domiciliar. Dessas, cinco têm especial importância na transmissão da doença ao homem. Por ordem de importância: Triatoma infestans, T. brasiliensis, Pans- trongylus megistus, T. pseudomaculata e T. sordida. Outros, como T. rubrovaria, no Rio Grande do Sul, e Rhodnius neglectus, em Goiás, com a eliminação do T. infestans, vêm co- lonizando a habitação e tendem a assumir, também, algum papel na transmissão domiciliar da doença de Chagas. Outras espécies, por razões diversas, devem ser consideradas. Entre essas, deve-se fazer referência ao T. vitticeps, pelas altas taxas de infecção natural (Espírito Santo, Rio Grande do Sul e Minas Gerais), R.nasatus, pela freqüência com que é capturado,

Doença de Chagas em áreas localizadas (CE e RN), e R. prolixus, pelo fato de ser a principal espécie em alguns países (Colômbia, Venezuela) e por ter sido identificado em focos naturais (macaubeiras), no estado do Tocantins. Na Amazônia, as espécies mais importantes são R. pictipes, R. robustus, P. geniculatus, P. lignarius e T. maculata. Ainda, podemos citar R. prolixus nas Guianas e Suriname, R. prolixus, T. dimidiata e R. pallescens na América Central e T. bar- beri, T. dimidiata e T. phyllosoma no México.

Modo de transmissão A transmissão natural, ou primária, da doença de Chagas é a vetorial, que ocorre atra- vés das fezes dos triatomíneos, também conhecidos como ?barbeiros? ou ?chupões?. Esses, ao picar os vertebrados, em geral defecam após o repasto, eliminando formas infectantes de trypomastigotas metacíclicos, presentes em suas fezes, e que penetram pelo orifício da A eliminação do T. infestans, espécie estritamente domiciliar, e a diminuição da den- 6 sidade triatomínica domiciliar, por outras espécies de triatomíneos, reduziu significativa- mente a transmissão vetorial que, na década de 70, se estimava ser responsável por 80% das infecções humanas. A transmissão transfusional ganhou grande importância epide- miológica nas duas últimas décadas, em função da migração de indivíduos infectados para os centros urbanos e da ineficiência no controle das transfusões, nos bancos de sangue. A transmissão congênita ocorre, mas muitos dos conceptos têm morte prematura, não se D sabendo, com precisão, qual a influência dessa forma de transmissão na manutenção da endemia. Ocorrem ainda a transmissão acidental em laboratório e a transmissão pelo leite materno, ambas de pouca significância epidemiológica. Sugere-se a hipótese de transmis- são, por via oral, em alguns surtos episódicos. Recentemente, foram relatados no Paraná casos da doença de Chagas na forma aguda, conseqüentes à transmissão por via oral após ingestão de caldo de cana contaminado com fezes de barbeiros.

Período de incubação Quando existe sintomatologia, na fase aguda, esta costuma aparecer 5 a 14 dias após a picada do inseto vetor. Quando adquirida por transfusão de sangue, o período de incuba- ção varia de 30 a 40 dias. Em geral, as formas crônicas da doença se manifestam mais de 10 anos após a infecção inicial.

Período de transmissibilidade A infecção só passa de pessoa a pessoa através do sangue ou placenta. A maioria dos indivíduos com infecção pelo T. cruzi alberga o parasito nos tecidos e sangue, durante toda a vida, o que significa que devem ser excluídos das doações de sangue e de órgãos.

Doença de Chagas Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas A doença de Chagas apresenta distintas formas clínicas, podendo ser classificada da seguinte maneira:

Forma aguda Aparente Inaparente Forma crônica Indeterminada Cardíaca · Síndrome de arritmias · Síndrome de insuficiência cardíaca · Síndrome tromboembólica

Digestiva · Síndrome de megaesôfago · Síndrome de megacólon Forma mista Outros megas Forma nervosa

Forma congênita Dentre estas destacam-se, por sua importância epidemiológica, as formas agudas (in- dício de transmissão ativa), indeterminadas (mais freqüentes), cardíacas e digestiva (gra- vidade clínica). Estima-se que as formas agudas aparentes se manifestam em 3% dos casos, em área endêmica; as formas indeterminadas, em 50%; as formas cardíacas, em 30% e as digestivas em 7% a 8%.

Fase aguda Quando aparente, corresponde aos fenômenos clínicos que se estabelecem nos pri- meiros dias ou meses da infecção inicial, sendo diagnosticada pelo encontro do parasito no sangue periférico. É caracterizada por uma miocardite, na maioria das vezes, só traduzível eletrocardiograficamente. As manifestações gerais são de febre (pouco elevada), mal-estar geral, cefaléia, astenia, hiporexia, edema, hipertrofia de linfonodos. Freqüentemente, ocor- re hepatoesplenomegalia. Às vezes, agrava-se numa forma meningoencefálica, principal- Quando existe porta de entrada aparente, ela pode ser ocular (sinal de Romaña) ou cutânea (chagoma de inoculação). O sinal de Romaña é um edema bipalpebral (que, às

Doença de Chagas vezes, se expande à face), elástico indolor, de início geralmente brusco, coloração róseo- violácea das pálpebras, congestão conjuntival, enfartamento dos linfonodos satélites (pré- auriculares, parotídeos ou submaxilares) e, com menos freqüência, secreção conjuntival e dacrioadenite. O chagoma de inoculação é uma formação cutânea, ligeiramente saliente, arredondada, eritematosa, dura, incolor, quente e circundada por edema elástico, asseme- lhando-se a um furúnculo que não supura mas que às vezes pode exulcerar. É acompanha- As alterações eletrocardiográficas estão na dependência do maior ou menor acome- timento do coração, e as principais são: alargamento do espaço PR, alterações primárias de onda T (baixa voltagem, bifasismo ou inversão), extra-sístoles ventriculares. Em casos muito graves: bloqueio intraventricular (BRD) e desnivelamento de S-T com alterações de T. Em geral, as alterações eletrocardiográficas são reversíveis, passada essa fase da doença. Os exames de raios X de tórax pode mostrar imagem cardíaca discretamente aumen- tada, logo no início do diagnóstico; achado que pode ser observado apenas após alguns 6 dias de doença.

Fase crônica Forma indeterminada ? passada a fase aguda aparente ou inaparente, o indivíduo alberga uma infecção assintomática que pode nunca se manifestar ou se expressar clinica- D Forma cardíaca ? é a mais importante forma de limitação ao doente chagásico e a prin- cipal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, mas com alterações eletrocar- diográficas (principalmente bloqueio completo de ramo direito), como uma síndrome de insuficiência cardíaca progressiva, insuficiência cardíaca fulminante ou com arritmias gra- ves e morte súbita. Seus sinais e sintomas são: palpitação, dispnéia, edema, dor precordial, dispnéia paroxística noturna, tosse, tonturas, desmaios, acidentes embólicos, extra-sistolias, desdobramento de segunda bulha, sopro sistólico, hipofonese de segunda bulha. As principais alterações eletrocardiográficas são: bloqueio completo do ramo direito (BCRD), hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), bloqueio AV do primeiro, segundo e terceiro graus, extra-sístoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardíacas, alterações da Os raios X de tórax revelam cardiomegalia global discreta, moderada ou acentuada, aumento isolado do ventrículo esquerdo, aumento biventricular, congestão vascular pul- Forma digestiva ? caracteriza-se por alterações ao longo do trato digestivo, ocasio- nadas por lesões dos plexos nervosos (destruição neuronal simpática), com conseqüentes alterações da motilidade e de morfologia, ao nível do trato digestivo, sendo o megaesôfago e o megacólon as manifestações mais comuns. São sinais e sintomas do megaesôfago: disfa- gia (sintoma mais freqüente e dominante), regurgitação, epigastralgia ou dor retroesternal, odinofagia (dor à deglutição), soluço, ptialismo (excesso de salivação), emagrecimento (po- dendo chegar à caquexia), hipertrofia das parótidas. O megacólon se caracteriza por consti- pação intestinal (instalação lenta e insidiosa), meteorismo, distensão abdominal, fecaloma.

Doença de Chagas Os exames radiológicos são importantes no diagnóstico da forma digestiva. No caso do megaesôfago há 4 grupos de alterações que vão desde uma simples dificuldade de seu esvaziamento até as dolicomegaesôfago, que correspondem àqueles com grande volume, alongado, atônico, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática, produzindo sombra para- cardíaca direita ao simples exame de tórax. O megacólon é classificado em três grupos, de acordo com a capacidade de exoneração do meio de contraste, quando se realiza o enema Forma mista ? o paciente pode ter associação da forma cardíaca com a digestiva e Forma nervosa e de outros megas ? apesar de aventadas, não parecem ser manifesta- Forma congênita ? sobressaem, dentre os sinais clínicos, a hepatomegalia e esple- nomegalia, presentes em todos os casos, icterícia, equimoses e convulsões decorrentes da hipoglicemia. Não há relato de ocorrência de febre.

Diagnóstico clínico-epidemiológico e/ou laboratorial Diagnóstico diferencial Fase aguda ? no que diz respeito às manifestações gerais, deve-se fazer diagnóstico diferencial com a febre tifóide, leishmaniose visceral, esquistossomose mansônica aguda, mononucleose infecciosa e toxoplasmose, dentre outras enfermidades febris. O sinal de Romaña deve ser diferenciado de múltiplas manifestações oculares, a exemplo das conjun- tivites, edema de Quincke, celulite orbitária, etc. O chagoma de inoculação pode ser con- fundido com furunculose. A forma meningoencefálica comporta diagnóstico diferencial Fase crônica ? a miocardiopatia chagásica tem que ser diferenciada de muitas outras cardiopatias. Os dados epidemiológicos, a idade do paciente, os exames sorológicos, eletro- cardiográficos e radiológicos, em geral, permitem a perfeita caracterização dessa entidade Forma congênita ? diferenciar da sífilis e da toxoplasmose.

Diagnóstico laboratorial Parasitológico ? dentre as diversas técnicas, a mais simples é a da microscopia direta sobre gota fresca de sangue, examinada entre lâmina e lamínula, com ocular 10 e objetiva 40. O exame deve ser minucioso e abarcar toda a lamínula, sendo positivo quando se en- contra o parasito (geralmente em movimentação serpenteante entre as hemácias e leucóci- tos) com sua forma alongada, grande cinetoplasto e flagelo muito móvel. Diante da suspeita clínica, se negativo o primeiro exame, deve-se repeti-lo por três ou quatro vezes ao dia, du- rante vários dias. Também se pode usar a técnica de gota espessa corada, como empregada para malária, mas que é bem menos sensível que o exame a fresco. A propósito, não muito

Doença de Chagas raramente tem ocorrido o diagnóstico ocasional de doença de Chagas aguda (DCA) pelo achado do parasito em esfregaços corados para contagem diferencial de leucócitos e em hemogramas de pacientes febris. Desde os anos 1960, o diagnóstico parasitológico direto da DCA vem sendo aperfeiçoado com procedimentos de enriquecimento, sendo mais em- pregadas as técnicas de microhematócrito (centrifugação e exame do creme leucocitário) e de Strout (centrifugação do soro após retirada do coágulo). Cabe ainda mencionar que a utilização de técnicas moleculares modernas, como a de PCR, permite detectar com grande sensibilidade e especificidade frações do DNA do parasito. Mesmo podendo ser positivas também na fase crônica, revelam-se úteis como auxílio diagnóstico de DCA ? especialmen- te nos casos congênitos.

Métodos imunológicos Hemaglutinação indireta ? a interpretação do resultado varia de acordo com o ponto 6 Imunofluorescência indireta (IFI) ? o resultado da imunofluorescência indireta é normalmente expresso em diluições são consideradas como positivas reações a partir da Ensaio imunoenzimático (Elisa) ? consiste na reação de anticorpos presentes nos so- ros com antígenos solúveis e purificados de T. cruzi obtidos a partir de cultura in vitro (ou D antígenos recombinantes de T. cruzi). Esse antígeno é adsorvido em microplacas e os soros diluídos (controle do teste e das amostras) são adicionados posteriormente. Os anticorpos específicos presentes no soro vão se fixar aos antígenos. A visualização da reação ocorre quando adicionada uma anti-imunoglobulina marcada com a enzima peroxidase, que se ligará aos anticorpos específicos caso estejam presentes, gerando um produto colorido que poderá ser medido por espectrofotometria. O resultado considerado sororreagente é aque- le que apresente o valor da densidade ótica igual ou superior ao ponto de corte (Cut-Off) As sorologias que detectam IgM (imunofluorescência e hemaglutinação), também são utilizadas para diagnóstico da fase aguda; entretanto, só se deve firmar o diagnóstico de for- ma aguda com o encontro de parasito no sangue periférico. Na fase crônica, utiliza-se mais freqüentemente os métodos de detecção de anticorpos circulantes (IgG). Dentre os citados, os mais utilizados são o Elisa, a imunofluorescência e a hemaglutinação indireta. Testes moleculares ? reação em cadeia de polimerase ? PCR (amplificação do DNA do parasita), ainda não disponível na rede de laboratórios de saúde pública, utilizada apenas em situações especiais.

Tratamento Todo indivíduo com infecção chagásica deve ter acesso a um serviço médico capaz de fazer os diagnósticos clínico, laboratorial e epidemiológico e identificar a fase da doença, para definição do tratamento adequado, quando necessário. O manejo clínico do paciente chagásico, particularmente das formas cardíacas, é importante, pois quando bem conduzi- do e iniciado precocemente pode resultar na elevação da expectativa de sobrevivência.

Doença de Chagas Tratamento especí?co Objetiva suprimir a parasitemia e, conseqüentemente, seus efeitos patogênicos ao or- ganismo. Esse tratamento está indicado na fase aguda da doença, em casos congênitos, na reativação da parasitemia por imunossupressão (aids e outras doenças imunossupressoras), transplantado que recebeu órgão de doador infectado, quando a supressão da parasitemia ou a prevenção do seu aparecimento tem ação benéfica para os pacientes. Não está indicada para casos crônicos pois os pacientes não se beneficiam clinicamente, visto que nesta fase a parasitemia não tem importância significativa na evolução da doença e, mesmo em altas doses, não se consegue, com segurança, curas parasitológicas. Está contra-indicado para gestantes porque, além de não impedir a infecção congênita, as drogas podem causar danos Esquema terapêutico: benznidazol ? 8mg/kg/dia, em duas tomadas diárias, durante Efeitos colaterais: cefaléias, tonturas, anorexia, perda de peso, dermatites, lassidão, depleção das células da série vermelha.

Tratamento sintomático Formas cardíacas ? o manejo da cardiopatia chagásica exige um conhecimento espe- cífico das respostas que as drogas utilizadas na prática cardiológica apresentam neste tipo de doente. Vale ressaltar que o início precoce e o tratamento bem conduzido beneficiam significativamente o prognóstico de muitos pacientes, podendo aumentar a sobrevivência e melhorar a sua qualidade de vida, permitindo o desenvolvimento das atividades habituais desde que não impliquem em grandes esforços físicos. As drogas utilizadas são as mesmas que se usam em outras cardiopatias: cardiotônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilata- dores, etc. Em alguns casos, indica-se a implantação de marca-passo, com resultados bas- Formas digestivas ? dependendo do estágio em que a doença é diagnosticada, indica-se medidas mais conservadoras (uso de dietas, laxativos ou lavagens). Em estágios mais avança- dos, impõe-se a dilatação ou correção cirúrgica do órgão afetado.

Aspectos epidemiológicos A doença de Chagas, primitivamente uma zoonose, passou a constituir problema de patologia humana, ou seja, uma antropozoonose, a partir da domiciliação dos vetores, des- locados de seus ecótopos silvestres originais pela ação do homem sobre o ambiente. A transmissão natural ocorre pela contaminação da pele ou mucosas e pelas fezes dos vetores ? insetos hematófagos estritos, da família Triatominae (Hemiptera: Reduviidae), conhecidos genericamente por triatomíneos e, vulgarmente, por barbeiro, chupão, fincão, procotó ? com formas infectantes de T. cruzi. Os mecanismos secundários de transmissão são por via transfusional sangüínea, materno-infantil (transplacentária ou por aleitamen- to), por via oral, transplante de órgãos e transmissão acidental, mais freqüente pela manipu-

Doença de Chagas lação de material contaminado em laboratório. Entre essas outras ?possibilidades? de veicu- lação da doença, tem especial importância epidemiológica a transmissão por transfusão de sangue, que pode levar a doença para áreas sem transmissão natural, inclusive para grandes centros populacionais, e a transmissão congênita, que pode representar o risco mais dura- A distribuição espacial da doença, limitada ao continente americano ? por isso é tam- bém chamada de tripanosomíase americana ? depende da distribuição dos vetores e, além disso, da distribuição da pobreza e das condições por ela geradas, que determinam o con- vívio do homem com o vetor, no ambiente domiciliar. A casa mal construída, mal acabada ou mal conservada e a desinformação são algumas dessas condições, expressão da precária situação de sobrevivência das populações sob risco. Então, em acréscimo aos determinantes de natureza biológica ou ecológica, aqueles de natureza econômica e social estão na origem da produção da doença de Chagas.

6 Vigilância epidemiológica Objetivos · Manter erradicado o Triatoma infestans e sob controle as outras espécies importan- D · Investigação epidemiológica de casos agudos, de transmissão vetorial, transfusional ou transplacentária, visando a adoção de medidas de controle adequadas. · Monitoramento da presença do vetor nos domicílios (vigilância entomológica). · Monitoramento da infecção na população humana, através de inquéritos sorológi- cos periódicos.

De?nição de caso Forma aguda Suspeito Todo paciente residente em área caracterizada como provável de estar infestada por Todo paciente residente em área de transmissão ativa da doença e que apresente febre Todo paciente, com febre, que tenha sido submetido à transfusão de sangue ou hemo- Todo paciente com clínica sugestiva e com exame parasitológico direto negativo ou não realizado.

Doença de Chagas Con?rmado de formas crônicas Indeterminada ? indivíduo que apresente duas ou mais sorologias positivas, ou xeno- Cardíaca ? indivíduo que apresente duas ou mais sorologias positivas e/ ou xenodiag- nóstico positivo para T. cruzi, com manifestações clínicas de miocardiopatia chagásica. Digestiva ? indivíduo com duas ou mais sorologias positivas e/ou xenodiagnóstico Mista ? indivíduo com duas ou mais sorologias positivas e/ou xenodiagnóstico positi- vo para T. cruzi, que apresente algum tipo de mega e manifestações de miocardiopatia. Congênita ? recém-nascido, filho de mãe chagásica, com hepatoesplenomegalia, pa- rasito no sangue periférico e/ou reações sorológicas que detectam IgM positivas.

Noti?cação Todos os casos agudos, independente da forma de transmissão devem ser notificados As principais fontes de conhecimento de casos são: · laboratórios, através de quaisquer exames hemoscópicos para diagnóstico parasito- · serviços de hemoterapia, pelo diagnóstico sorológico na triagem de doadores de · declaração de óbito.

No atual estágio avançado de controle alcançado pelo país, a investigação de casos agudos da doença de Chagas, que venham a ser conhecidos, torna-se indispensável para determinar a origem e o mecanismo de transmissão. Sendo o caso resultante de transmis- são vetorial, impõe-se uma investigação entomológica que forneça dados sobre a espécie de vetor envolvida e extensão do foco de infestação domiciliar. Uma vez confirmado que a transmissão ocorreu por via transfusional, deve ser identificado o serviço de hemoterapia que forneceu o sangue, com o objetivo de evitar a ocorrência de novos casos. A investigação de surtos, acontecimento raro em doença de Chagas, é impositiva para determinar a fonte comum de infecção, quase sempre alimento contaminado por fezes de triatomíneos.

Doença de Chagas Primeiras medidas a serem adotadas frente a um caso agudo

Assistência médica ao paciente Todo caso suspeito de forma aguda da doença de Chagas deve ser internado, visando instituir tratamento específico.

Qualidade da assistência médica A evolução clínica da forma aguda da doença de Chagas é muito variada, podendo ser benigna ou apresentar manifestações de cardiopatia e meningoencefalite, razão pela qual se indica internamento, se possível em hospitais de referência. Por outro lado, o tratamento específico necessita de acompanhamento, devido aos efeitos colaterais e monitoramento da parasitemia.

Proteção da população 6 Se a transmissão ocorreu por via transfusional, solicitar à vigilância sanitária inspeção da instituição responsável e adoção das medidas pertinentes. Em caso de transmissão ve- torial, realizar imediatamente pesquisa entomológica no domicílio e área de residência do caso, visando a adoção das medidas de controle da população de triatomíneos.

D Con?rmação diagnóstica A doença de Chagas só é confirmada mediante exame laboratorial, o que impõe que os profissionais dos serviços de vigilância verifiquem se foram providenciados a coleta e o envio de material, conforme detalhado no Anexo I. Como a investigação só está indicada para casos agudos, os exames de eleição são pesquisa de T. cruzi em sangue periférico e sorologia para detecção de IgM.

Investigação A inespecificidade dos sinais e sintomas, quando presente, na fase aguda da doença de Chagas faz pouco freqüente a suspeita clínica. Não obstante, para que medidas de controle sejam tomadas com oportunidade, a detecção e investigação de casos agudos pela vigilância epidemiológica são importantes, seja por transmissão vetorial como transfusional, para a adoção de medidas de controle.

Roteiro da investigação epidemiológica de doença de Chagas aguda

Identi?cação do paciente Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan, relati- vos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.

Doença de Chagas Coleta de dados clínicos e epidemiológicos Para confirmação da suspeita diagnóstica Anotar na ficha de investigação os dados da história e manifestações clínicas. Como, em geral, as suspeitas de doença de Chagas aguda se referem a casos com ma- nifestações clínicas e os doentes são hospitalizados, deve-se consultar o prontuário e en- trevistar o médico assistente para anotar as informações clínicas sobre o paciente, as quais servirão para definir se o quadro apresentado é compatível com a doença. Sugere-se que se faça cópia da anamnese, exame físico e da evolução do doente, com vistas ao enriquecimento das análises e também para que possam servir como instrumento Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais espe- cíficos.

Para identificação da forma de transmissão Relato do paciente, ou familiares, de estadia ou residência em área de provável existên- cia de triatomíneos, ou do indivíduo ser submetido à transfusão de sangue, nos 30 dias que antecederam o início dos sintomas, orienta quanto à suspeita da forma de transmissão.

Para identificação e delimitação da área de transmissão, quando se tratar de transmissão vetorial Verificar se o local de residência corresponde a uma área de provável infestação de triatomíneos transmissores da doença. Caso o paciente não resida em área de provável transmissão, verificar seus deslocamentos para caracterizar se houve permanência em local Lembrar que a identificação da área onde se deu a transmissão é de fundamental im- Observe-se que, mesmo em áreas onde o Programa de Controle da Doença de Chagas já tenha eliminado o vetor, pode-se ter transmissão eventual pelo aparecimento de triato- míneos que surgem nos domicílios vindos de matas próximas, mesmo que não se encontre indício de colonização no intra ou peridomicílio.

Para determinação da extensão da área de transmissão Captura e identificação de triatomíneos: fazer pesquisa de triatomíneos em 100% dos domicílios da área, visando delimitar qual o raio de transmissão ativa. Identificar as espé- cies e adotar as medidas de rociamento indicadas.

Coleta e remessa de material para exames Logo após a suspeita clínica de doença de Chagas, coletar material do caso e de outros suspeitos que forem encontrados durante a busca ativa, encaminhando para exame, de Encaminhar, para exame do conteúdo gastrointestinal, alguns espécimes de triatomí- neos capturados.

Doença de Chagas Deve-se aguardar os resultados dos exames para iniciar o tratamento específico do paciente. Só devem ser submetidos à terapêuticos, doentes com diagnóstico confir- mado, devido à toxicidade das drogas.

Inspeção em unidades de hemoterapia Na suspeita de transmissão transfusional, notificar imediatamente ao órgão de vigi- lância sanitária e acompanhar os resultados das inspeções e medidas adotadas.

Análise de dados e relatório ?nal Em geral, os casos agudos diagnosticados ocorrem de forma isolada e a análise se res- tringe à conclusão do diagnóstico, tratamento adotado e encerramento do caso. Importante registrar, no relatório, as medidas de controle adotadas tanto pela vigilância epidemiológica 6

Vigilância entomológica A presença de focos silvestres nos quais o T. cruzi se mantém em circulação, entre animais hospedeiros, veiculada por diversas espécies de triatomíneos, determina a neces- sidade de uma vigilância entomológica de caráter permanente para se manter a doença de D Cabe aqui caracterizar, ao menos, quatro diferentes situações, em função do compor- tamento das espécies de triatomíneos presentes e da pressão de infestação ou reinfestação existente na área sob vigilância: · presença exclusiva de espécie de triatomíneo, completamente domiciliada; · presença de triatomíneo, estritamente domiciliado, e de espécies nativas, sem co- · presença de triatomíneo, estritamente domiciliado, e de espécies nativas, com co- · presença de espécies nativas, presentes em ecótopos artificiais e naturais.

Além disso, outras variáveis devem ser consideradas: · a existência ou não de localidades próximas com infestação domiciliar; · a densidade das populações silvestres de triatomíneos, de ecótopos naturais existen- tes, sua proximidade das casas e a relação que com eles tem a população humana; · mudanças que venham a se processar, ou estejam se processando, no ambiente na- tural, pela ação do homem.

O conhecimento e análise de todo esse conjunto de condições vão implicar a definição Para uma situação, por exemplo, onde se observa a presença exclusiva de uma espécie de vetor introduzida ? T. rubrofasciata, em área urbana ?, uma vez eliminado o vetor não há, ao menos teoricamente, qualquer possibilidade de reinfestação das casas e a vigilância

Doença de Chagas entomológica seria dispensável. Por outro lado, quando presentes espécies nativas com reconhecido potencial de domiciliação, em alta densidade, em grande número de ecótopos silvestres próximos às casas, e com os quais a população mantém estreita relação, a vigilân- cia entomológica deve ser a mais atenta possível.

Inquéritos sorológicos Inquéritos sorológicos para determinação da infecção no homem, como parte da vigilância epidemiológica, servem ao monitoramento da situação e ao esclarecimento de questões, ou acontecimentos, em que importa determinar o grau de risco de transmissão, tais como: infestação peridomiciliar, por diferentes espécies de vetor; infestação intrado- miciliar residual, com baixa densidade populacional de triatomíneos, e infestação intra- domicilar recente, por espécies de vetor de hábitos até então silvestres. Além disso, inquéritos sorológicos podem estar indicados para a detecção de outros ca- sos, a partir do conhecimento de caso agudo ou da infecção em triatomíneos domiciliados.

Instrumentos disponíveis para controle Não se dispõe de vacina que permita a proteção de susceptíveis. Não se pode preten- der o esgotamento das fontes de infecção desde que as drogas existentes são comprova- damente eficazes apenas nos casos de infecção recente, e também porque são muitos os reservatórios animais de T. cruzi. Então, por limites determinados pela tecnologia disponí- vel, ou por particularidades da própria epidemiologia da doença de Chagas, todo controle da transmissão natural depende da intervenção sobre o vetor; enquanto que a transmissão transfusional, do controle de qualidade do sangue transfundido.

Controle vetorial Controle químico ? a outra forma é pelo emprego, regular e sistemático, de inseti- cidas de ação residual nas habitações sabidamente infestadas por triatomíneos. Portanto, faz-se necessária a realização de pesquisa entomológica antes de se iniciar o rociamento Os objetivos do controle químico variam de acordo com as espécies e o estágio de domiciliação do vetor. Se a espécie é estritamente domiciliar, o objetivo é sua completa eliminação, como é o caso do T. infestans, cuja proposta hoje é a de eliminá-lo em todos os países que compõem o Cone Sul. No caso do Panstrongylus megistus, T. brasiliensis, T.pseudomaculata, e T. sordida, o controle a ser alcançado é a manutenção dos intradomi- cílios livres de colônias, visto que a existência de focos silvestres possibilita a reinfestação das habitações. Com relação às outras espécies existentes, o objetivo é prevenir a coloniza- Melhoria ou substituição de habitações ? a transmissão vetorial pode ser controlada através da melhoria ou substituição de habitações de má qualidade, que propiciam a domi- ciliação e permanência dos triatomíneos no habitat humano (casas de pau a pique, de sopa-

Doença de Chagas po, de adobe sem reboco, etc.), por casas de paredes rebocadas, sem frestas, que dificultem a colonização dos vetores. Prioriza-se a melhoria de habitações onde se encontram espécies nativas, presentes, em alta densidade, em ecótopos naturais, em especial o T. brasiliensis e Controle biológico ? o uso de inibidores do crescimento, feromônios, microrganis- mos patógenos e esterilização induzida está sendo estudado, mas a utilização sistemática desses métodos ainda não é, até aqui, aplicável na prática.

Controle da transmissão transfusional Basicamente, consiste na fiscalização das unidades de hemoterapia, para que se faça o controle de qualidade do sangue a ser transfundido através da triagem sorológica de todos os doadores de sangue com, pelo menos, duas técnicas de alta sensibilidade. Esta triagem deve ser feita não só para a doença de Chagas como para todas as outras doenças transmi- tidas pelo sangue (aids, sífilis, malária em áreas endêmicas e hepatites virais). 6 Outra forma indicada, mas que não tem tido boa aceitação, por modificar a coloração do sangue, é a de se adicionar violeta de genciana, na concentração de 1:4.000, no sangue, 24 horas antes deste ser transfundido, visto que este produto elimina os parasitos.

Controle de outras formas de transmissão D A transmissão em laboratório deve ser prevenida através de rigoroso uso das normas de biossegurança. A transmissão pelo leite materno, apesar de descrita na década de 30, não tem sido diagnosticada e, possivelmente, não tem muito significado epidemiológico. Não existe forma de prevenção da forma congênita.

Ações de educação em saúde A prevenção e controle de doenças implica na adoção de medidas efetivas, entre as quais ressaltam as ações educativas. Todo esse processo requer a participação ativa da po- pulação, de modo a permitir a apropriação de conhecimentos visando a transformação da Em relação à doença de Chagas, a população e os serviços de saúde devem participar de discussões sobre formas de prevenção, tratamento e controle, inclusive sobre mecanis- mos que facilitem o acesso às informações, e o entendimento sobre as relações sociais de convivência, com fatores predisponentes e facilitadores para a instalação de doenças.

Doença de Chagas Anexo 1 Coleta e conservação de material para diagnóstico da doença de Chagas Tipo de Tipo de Nº de Período Armazenamento/ Quantidade Método Recipiente diagnóstico material amostras da coleta conservação Transporte Imuno?uo Tubo de Fase aguda rescência vidro ou de Sangue total: 5-10ml (IgM) Indireta/IFI plástico estéril 2ºC a 8ºC Sorológico Sangue (mínimo 2 1 Fase crônica Hemaglutina- e com tampa Soro: ml de soro) (IgG, Ig ção indireta (melhor se -20ºC total) (HAI) ou Elisa Ependorf®) Gelo seco ou reciclável Nitrogênio líquido Parasito- Sangue lógico Após a seca- Exame a fresco gem, anexar é mais e?ciente Gota espessa Duas lâminas e embrulhar Para secagem 2 gotas 1 ou esfregaço Fase aguda para esfre- a lâmina estocar em ?no gaço junto com suporte de o papel iden- madeira ti?catório Tubo de vidro ou plástico, Não precisa, Concentração: sem tampa pois deve ser QBC ou 1-5ml 1 Fase aguda (melhor se feito imediata- creme tubo capilar mente após a leucocitário de micro- coleta matócrito) -

Observações: 1. O diagnóstico de infecção crônica (IgG) deve ser feito por, no mínimo, duas técnicas de princípios diferentes, na mesma amostra de soro. O diagnóstico sorológico de 2. Nos casos de inquérito sorológico (humanos e de reservatórios), é recomendável o uso de papel-filtro com amostras duplicadas, podendo ser transportadas em dis- positivo de madeira para estocar lâminas, sacos plásticos ou envelope de papel. O papel-filtro pode ser estocado em temperatura ambiente com sílica gel e/ou na gela- deira no máximo por 60 dias. A sensibilidade depende da técnica empregada e oscila 3. A lâmina pode ser fixada através do calor (flambagem) e corada (pelo método de 4. Deve-se deixar coagular o sangue e retrair-se o coágulo. Os flagelados concentram no soro, que pode ser centrifugado para se obter maior concentração.

Esquistossomose Mansônica ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA CID 10: B65

Características clínicas e epidemiológicas Descrição A esquistossomose mansônica é uma doença infecciosa parasitária, causada por um trematódeo (Schistosoma mansoni) que vive na corrente sangüínea do hospedeiro defini- tivo, cuja evolução clínica pode variar desde formas assintomáticas até as extremamente graves. A magnitude de sua prevalência e a severidade das formas clínicas complicadas conferem à esquistossomose uma grande transcendência.

6 Agente etiológico O agente etiológico é o Schistosoma mansoni, trematódeo digenético, da família Schis- tosomatidae, gênero Schistosoma.

Reservatório O homem é o principal reservatório. Os roedores selvagens, primatas, marsupiais, são E experimentalmente infectados pelo S. mansoni, o camundongo e o hamster são excelen- tes hospedeiros. No Brasil, foram encontrados naturalmente infectados alguns roedores, marsupiais, carnívoros silvestres e ruminantes. Ainda não está bem definida a participação desses animais na transmissão da doença.

Vetores Hospedeiros intermediários A transmissão da doença, numa região, depende da existência dos hospedeiros inter- mediários. No Brasil, as três espécies, por ordem de importância, envolvidas na transmissão da doença são: Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea e Biomphalaria tenagophila. A distribuição conhecida do B. glabrata abrange 16 estados (Alagoas, Bahia, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Minas Gerais, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, São Paulo e Sergipe) e o Distrito Federal. A B. stra- minea tem distribuição conhecida mais extensa, estando presente, praticamente, em todas as bacias hidrográficas do território brasileiro. Ocorre em 23 estados (Acre, Alagoas, Ama- zonas, Bahia, Ceará, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, São Paulo, Santa Catarina, Sergipe e Tocantins) e no Distrito Federal. A B. tenagophila é amplamente encontrada no sul do país, embora possa ser detectada em menor extensão em outras regiões. Hoje, sua distribuição alcança 11 estados (Bahia, Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catarina) e o Distrito Federal.

Esquistossomose Mansônica Modo de transmissão Os ovos do S. mansoni são eliminados pelas fezes do hospedeiro infectado (homem). Na água, estes eclodem, liberando larvas ciliadas denominadas miracídios, que infectam o hospedeiro intermediário (caramujo). Após quatro a seis semanas, abandonam o caramujo, O contato humano com águas que contêm cercárias, devido a atividades domésticas tais como lavagem de roupas e louças, de lazer, banhos em rios e lagoas; e de atividades profissionais, cultivo de arroz irrigado, alho, juta, etc., é a maneira pela qual o indivíduo adquire a esquistossomose.

Período de incubação Período de transmissibilidade A partir de cinco semanas após a infecção o homem pode excretar ovos viáveis de S. mansoni nas fezes, permanecendo assim durante muitos anos. Os caramujos infectados liberam cercárias durante toda a sua vida, que varia de semanas até três meses.

Susceptibilidade e imunidade A susceptibilidade humana é universal. A imunidade absoluta é desconhecida; no en- tanto, a diminuição da intensidade da infecção e da incidência, observada em idosos resi- dentes em áreas endêmicas, tem sido atribuída ao desenvolvimento de resistência contra o agente. Apesar disso, o desenvolvimento de imunidade, como conseqüência à infecção, ainda não está bem definido.

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas Características clínicas A esquistossomose mansônica é uma doença de evolução crônica, de gravidade varia- da, causada por um verme trematódeo ? Schistosoma mansoni ? que, no homem, habita os vasos sangüíneos do fígado e intestino.

Classi?cação clínica A maioria das pessoas infectadas pode permanecer assintomática, dependendo da in- tensidade da infecção; a sintomatologia clínica corresponde ao estágio de desenvolvimento do parasito no hospedeiro. O conhecimento completo da evolução da doença, somado às características epidemiológicas, serve para o estabelecimento de bases para o seu controle. Clinicamente, a esquistossomose pode ser classificada em:

Esquistossomose Mansônica Fase aguda Dermatite cercariana ? corresponde à fase de penetração das larvas (cercárias) atra- vés da pele. Varia desde quadro assintomático até apresentação de quadro clínico de der- matite urticariforme, com erupção papular, eritema, edema e prurido, podendo durar até 5 Esquistossomose aguda ou febre de Katayama ? após três a sete semanas de expo- sição pode aparecer quadro caracterizado por alterações gerais que compreendem: febre, anorexia, dor abdominal e cefaléia. Com menor freqüência, o paciente pode referir diarréia, náuseas, vômitos e tosse seca. Ao exame físico, pode ser encontrado hepatoesplenomegalia. Laboratorialmente, o achado da eosinofilia elevada é bastante sugestivo, quando associado a dados epidemiológicos.

Fase crônica Esquistossomose crônica ? inicia-se a partir dos 6 meses após a infecção, podendo du- 6 rar vários anos. Nela, podem surgir os sinais de progressão da doença para diversos órgãos, podendo atingir graus extremos de severidade, como hipertensão pulmonar e portal, ascite, ruptura de varizes do esôfago. As manifestações clínicas variam, dependendo da localização e intensidade do parasitismo, da capacidade de resposta do indivíduo ou do tratamento ins- tituído. Apresenta-se por qualquer das seguintes formas: Tipo I ou forma intestinal ? caracteriza-se por diarréias repetidas que podem ser E mucossangüinolentas, com dor ou desconforto abdominal. Porém, pode apresentar-se as- Tipo II ou forma hepatointestinal ? caracteriza-se pela presença de diarréias e epi- gastralgia. Ao exame físico, o paciente apresenta hepatomegalia, podendo-se notar, à palpa- ção, nodulações que nas fases mais avançadas dessa forma clínica, correspondem a áreas de Tipo III ou forma hepatoesplênica compensada ? caracteriza-se pela presença de hepatoesplenomegalia. As lesões perivasculares intra-hepáticas são em quantidade sufi- ciente para gerar transtornos na circulação portal, com certo grau de hipertensão que pro- voca congestão passiva do baço. Nessa fase, inicia-se a formação de circulação colateral e de Tipo IV ou forma hepatoesplênica descompensada ? inclui as formas mais graves de esquistossomose mansônica, responsáveis pelo obituário por essa causa específica. Ca- racteriza-se por fígado volumoso ou já contraído pela fibrose perivascular, esplenomegalia avantajada, ascite, circulação colateral, varizes do esôfago, hematêmese, anemia acentuada, desnutrição e quadro de hiperesplenismo.

Podem ser consideradas, ainda, como formas particulares, as formas pulmonar e car- diopulmonar, verificadas em estágios avançados da doença. Predomina uma arteriolite obs- trutiva que ocasiona cor pulmonale crônica, insuficiência cardíaca direta e perturbações respiratórias severas. Dentre as formas ectópicas a mais grave é a neuroesquistossomose (mielorradiculite esquistosssomótica), cuja prevalência nas áreas endêmicas tem sido su-

Esquistossomose Mansônica bestimada. O diagnóstico é difícil, mas a suspeita clínica e epidemiólogica conduz, com segurança, ao diagnóstico presuntivo. O seu diagnóstico e a terapêutica precoce previnem a evolução para quadros incapacitantes e óbitos.

Complicações ? a principal complicação da esquistossomose mansônica é a hiper- tensão portal nos casos avançados, que se caracteriza por hemorragias, ascites, edemas e insuficiência hepática severa. Estes casos, a despeito do tratamento, quase sempre evoluem para óbito.

Diagnóstico diferencial A esquistossomose pode ser confundida com diversas doenças, em função das dife- Dermatite cercariana ? seu quadro clínico pode ser confundido com manifestações exantemáticas como sarampo, rubéola, escarlatina e dermatites causadas por outros tipos Esquistossomose aguda ou toxêmica ? o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras doenças infecciosas agudas, tais como febre tifóide, malária, hepatite viral anictérica, estrongiloidíase, amebíase, mononucleose, tuberculose miliar e ancilostomose aguda. Esquistossomose crônica ? nessa fase, a doença pode ser confundida com amebíase, estrongiloidíase, giardiase e demais parasitoses, além de outras afecções que cursam com hepatoesplenomegalia, tais como calazar, leucemia, linfoma, salmonelose prolongada, es- plenomegalia tropical e cirroses.

Para se chegar ao diagnóstico da esquistossomose são muito importantes não somente os resultados laboratoriais mas também os dados epidemiológicos, como história de ba- nhos em águas com caramujos e procedência do doente. A esquistossomose aguda, por exemplo, é mais freqüente em pessoas que não vivem em áreas endêmicas.

Diagnóstico laboratorial O diagnóstico é feito mediante a realização do exame parasitológico de fezes, prefe- rencialmente através do método Kato-Katz. Este método permite a visualização e contagem dos ovos por grama de fezes, fornecendo um indicador seguro para se avaliar a intensidade da infecção e a eficácia do tratamento. O teste da reação em cadeia da polimerase (PCR- Polymerase Chain Reaction) e os testes sorológicos possuem sensibilidade ou especificidade suficiente e seriam úteis principalmente em áreas de baixa prevalência da doença, ou em pacientes com baixa parasitemia e/ou imunodeprimidos, a exemplo da aids, mas não estão disponíveis na rotina. A ultra-sonografia hepática é de auxílio no diagnóstico da fibrose de Symmers. A biópsia retal ou hepática, apesar de não indicada para utilização na rotina, pode ser útil em casos suspeitos, na presença de exame parasitológico de fezes negativo.

Esquistossomose Mansônica Tratamento A importância do tratamento reside não só no fato de curar a doença ou diminuir a carga parasitária dos pacientes, bem como impedir sua evolução para formas graves. Exis- tem trabalhos demonstrando que a quimioterapia também reduz a hepatoesplenomegalia previamente instalada. Todo caso confirmado deve ser tratado, a não ser que haja contra- indicação médica. Nas áreas de baixa prevalência com transmissão focal e nas áreas indenes está indicada a verificação de cura no 4° mês ao término do tratamento, com três amostras colhidas em dias sucessivos. Em caso de persistência da positividade do exame, o tratamen- Existem duas drogas disponíveis para o tratamento da esquistossomose mansônica: oxamniquine e praziquantel. Os dois medicamentos se equivalem quanto à eficácia e se- gurança. Atualmente, o praziquantel é a droga de escolha, em função do menor custo/tra- tamento. A dosagem recomendada para o praziquantel é de 60mg/kg para crianças até 15 anos e 50mg/kg para adultos, ambos em dose única. O medicamento é apresentado em 6 comprimidos de 600mg, divisível em duas partes iguais, de modo a facilitar a adequação da dose. O oxamniquine é recomendado na dosagem de 15mg/kg para adultos e 20mg/kg para crianças até 15 anos, ambos em dose única. Existem duas apresentações: cápsulas de 250mg e suspensão contendo 50mg por cada ml.

Efeitos colaterais ? tonturas, náuseas, vômitos, cefaléia, sonolência. Esses efeitos são E comuns aos dois medicamentos, sendo a tontura mais freqüente com oxamniquine e náu- seas e vômitos com praziquantel.

Contra-indicações ? nos seguintes casos é contra-indicada a utilização das drogas que compõem o arsenal terapêutico antiesquistossomótico: · durante a fase de amamentação (se o risco/benefício compensar o tratamento da mulher nutriz, esta só deve amamentar a criança 24 horas após a administração da · criança menor de 2 anos (não deve ser tratada devido à imaturidade hepática); · insuficiência hepática grave (fase descompensada da forma hepatoesplênica); · história de epilepsia (convulsão) ou de doença mental (com uso de medicamentos · qualquer doença associada que seja mais grave ou incapacitante do que a própria · adulto com mais de 70 anos (somente se na avaliação médica o risco/benefício com- pensar o tratamento).

Esquistossomose Mansônica Aspectos epidemiológicos A esquistossomose mansônica é uma endemia mundial, ocorrendo em 52 países e ter- ritórios, principalmente na América do Sul, Caribe, África e Leste do Mediterrâneo, onde atinge as regiões do Delta do Nilo, além de países como Egito e Sudão. No Brasil, a trans- missão ocorre em 19 estados, numa faixa contínua ao longo do litoral, desde o Rio Grande do Norte até a Bahia, na região Nordeste, alcançando o interior do Espírito Santo e Minas Gerais, no Sudeste. De forma localizada, está presente nos estados do Ceará, Piauí e Mara- nhão, no Nordeste; Pará, na região Norte; Goiás e Distrito Federal, no Centro-Oeste; São Paulo e Rio de Janeiro, no Sudeste; Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, na região Sul. Atualmente, as prevalências mais elevadas são encontradas nos estados de Alagoas, Pernambuco, Sergipe, Minas Gerais, Bahia, Paraíba e Espírito Santo. Os estados indenes sofrem fluxo migratório de pessoas oriundas de áreas endêmicas; em conseqüência, devem estruturar um sistema de vigilância epidemiológica e malacológica para evitar a introdução da doença.

Figura 1. Áreas endêmicas e focais da esquistossomose mansônica. Brasil, 2004

Faixa de prevalência (%) por município > 15 5-15 <5 não-endêmico

Esquistossomose Mansônica Vigilância epidemiológica Objetivos Evitar a ocorrência de formas graves e óbitos; reduzir a prevalência da infecção e im- pedir a expansão geográfica da endemia. A fim de se evitar a instalação de focos urbanos, é importante manter a vigilância ativa nas periferias das áreas urbanas, em virtude do grande fluxo migratório para as cidades.

De?nição de caso Suspeito Todo indivíduo residente e/ou procedente de área endêmica para esquistossomose, com quadro clínico sugestivo das formas agudas, crônicas, ectópicas ou assintomático com história de contato com as coleções de águas onde existe o caramujo eliminando cercárias. 6 Todo suspeito deve ser submetido a exame parasitológico de fezes.

Con?rmado Critério clínico-laboratorial ? todo indivíduo residente e/ou procedente de área en- dêmica para esquistossomose, com quadro clínico compatível, com história de exposição a águas onde existe o caramujo eliminando cercárias e que apresente ovos viáveis de S. E mansoni nas fezes. A realização de biópsia retal ou hepática, quando indicada, pode auxiliar na confirmação diagnóstica, embora seja mais indicado, na rotina, a repetição de vários exames de fezes. Todo caso confirmado deve ser tratado, a não ser que haja contra-indica- ção médica.

Descartado Noti?cação É doença de notificação compulsória nas áreas não-endêmicas conforme a Portaria Entretanto, é recomendável que sejam notificadas todas as formas graves na área en- dêmica e todos os casos de esquistossomose diagnosticados na área endêmica com focos isolados (Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Distrito Fe- deral e Rio Grande do Sul).

Primeiras medidas a serem adotadas Assistência médica ao paciente Tratamento ambulatorial e acompanhamento de cura (três exames de fezes em dias sucessivos no quarto mês após o tratamento). A internação hospitalar é indicada nas formas clínicas graves.

Esquistossomose Mansônica Qualidade da assistência Verificar se os casos com confirmação laboratorial (coproscopia positiva para S. man- soni) foram investigados, tratados e acompanhados; e se foram orientadas e adotadas as medidas de educação em saúde e de proteção ambiental (saneamento básico).

Proteção individual para evitar a propagação da transmissão Tratamento de todas as pessoas infectadas ou reinfectadas positivas para S. mansoni ao exame laboratorial.

Con?rmação diagnóstica Proteção da população Busca ativa periódica, sistemática e prolongada de casos, investigação e exames dos contatos para detecção da(s) fonte(s) de infecção, adoção de medidas de educação em saúde e ambiental comunitária.

Investigação Consiste na obtenção detalhada de dados do caso, mediante o preenchimento da ficha de investigação de caso, com o objetivo, principalmente, de determinar o local ou locais de risco e onde possivelmente ocorreu a transmissão do caso, visando o direcionamento das ações e controle. A investigação deve ser realizada em todos os casos notificados nas áreas indenes vulneráveis e nas áreas focais em vias de eliminação; nas áreas endêmicas, somente nos casos de forma grave notificados. Uma vez concluída a investigação, o caso deverá ser classificado como autóctone se a transmissão ocorreu no mesmo município onde foi inves- tigado; importado, se a transmissão ocorreu em outro município diferente daquele em que foi investigado; e indeterminado se o local da transmissão é inconclusivo ou descartado se caso suspeito ou notificado não tiver confirmação laboratorial.

Roteiro da investigação epidemiológica Identi?cação do paciente Preencher todos os campos dos itens da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos Para confirmar a suspeita diagnóstica ? anotar, na ficha de investigação, dados da Para identificação da área de transmissão ? verificar o local de procedência do doen- te, efetuar exame coproscópico dos conviventes e pesquisa malacológica, com identificação Para determinação da extensão da área de transmissão ? observar as condições lo-

Esquistossomose Mansônica cais que favorecem a instalação de focos de transmissão da doença, quais sejam: a distri- buição geográfica dos caramujos hospedeiros intermediários (B. glabrata, B. straminea e B. tenagophila); os movimentos migratórios de caráter transitório ou permanente de pessoas oriundas das áreas endêmicas. Tanto em áreas rurais quanto urbanas a investigação deve ser conduzida para identificar os locais de transmissão visando à eliminação. Conduta frente a um surto ? a ocorrência de surtos de esquistossomose é rara e, geralmente, só acontece quando um grupo (escolares, recrutas, turistas, etc.) residente em área indene viaja para área endêmica e, inadvertidamente, entra em contato com coleções hídricas contaminadas com cercárias e desenvolve a forma aguda da doença. Nestes casos, todo o grupo deve ser examinado parasitologicamente, investigado e os casos positivos tra- tados e acompanhados para verificação de cura.

Análise de dados Os dados coletados pela vigilância epidemiológica deverão ser analisados quanto ao 6 desempenho das medidas de vigilância e controle, permitindo acompanhar a evolução de tendência da doença. A análise deverá levar em consideração, entre outras, as seguintes va- riáveis: faixa etária, sexo, distribuição geográfica, número de ovos por grama de fezes, etc.

Encerramento de casos Confirmado por critério laboratorial ? qualquer caso suspeito que apresenta ovos de E Óbitos ? não tendo sido feito exame parasitológico de fezes, considerar caso confirma- Caso descartado ? caso notificado mas cujo resultado laboratorial não foi confirmado ou teve como diagnóstico outra doença.

Instrumentos disponíveis para controle Controle de hospedeiros intermediários As ações dirigidas aos hospedeiros intermediários, abaixo listadas, são de natureza complementar e têm indicação nas seguintes situações: levantamento de áreas ainda não trabalhadas; investigação e controle de focos; e áreas bem delimitadas de altas prevalências. · Pesquisa de coleções hídricas, para determinação do seu potencial de transmissão. · Medidas de saneamento ambiental, para dificultar a proliferação e o desenvolvimen- to dos hospedeiros intermediários, bem como impedir que o homem infectado con- · Controle biológico dos moluscos com espécies competidoras. Esta medida, embora desejável, na prática ainda não tem se mostrado eficaz.

Nota: estas ações devem ser realizadas em parceria com os órgãos e com participação da comunidade.

Esquistossomose Mansônica Ações de educação em saúde A educação em saúde deve preceder e acompanhar todas as atividades de controle e ser baseada em estudos dos comportamentos das populações em risco. A orientação da população, quanto às maneiras pelas quais se previne as doenças transmissíveis, é fator indispensável para o sucesso de qualquer campanha profilática. Realizada pelos agentes de saúde e por profissionais das unidades básicas, tem como público-alvo a população geral e escolares das localidades localizadas nas áreas endêmicas. Para tanto, utiliza várias técnicas As ações de educação em saúde e a mobilização comunitária são muito importantes no controle da esquistossomose, basicamente para promover atitudes e práticas que modi- ficam as condições favorecedoras e mantenedoras da transmissão.

Estratégias de prevenção A esquistossomose é, fundamentalmente, uma doença resultante da ausência ou pre- cariedade de saneamento básico.

Controle dos portadores · Identificação dos portadores de S. mansoni, por meio de inquéritos coproscópicos a cada dois anos, deve fazer parte da programação de trabalho das secretarias munici- · Quimioterapia específica dos portadores, visando reduzir a carga parasitária e impe- dir o aparecimento de formas graves.

Para o diagnóstico e tratamento dos portadores faz-se necessária a participação das equipes do Programa Saúde da Família (PSF), que devem atuar em conjunto com os agen- tes de saúde encarregados do Programa de Controle da Esquistossomose, por exemplo, no tratamento dos portadores e nas orientações sobre educação em saúde para as pessoas A coproscopia para a detecção dos indivíduos infectados pelo S. mansoni e o conseqüen- te tratamento são medidas dirigidas de maneira direta e mais imediata ao objetivo principal do Programa: controlar a morbidade, especialmente prevenindo a evolução para as formas graves da doença. Essas ações de diagnóstico e tratamento devem ser viabilizadas, incorpora- das e integradas à rotina dos serviços de atenção primária à saúde (rede básica de saúde).

Saneamento ambiental As ações de saneamento ambiental são reconhecidas como as de maior eficácia para as modificações de caráter permanente das condições de transmissão da esquistossomose e incluem: coleta e tratamento de dejetos, abastecimento de água potável, instalações hi- dráulicas e sanitárias, aterros para eliminação de coleções hídricas que sejam criadouros de moluscos, drenagens, limpeza e retificação de margens de córregos e canais, construções de pequenas pontes, etc. Essas ações deverão ser simplificadas e de baixo custo, a fim de serem realizadas em todas as áreas necessárias.

Febre Amarela FEBRE AMARELA CID 10: A95 Características clínicas e epidemiológicas Descrição Doença infecciosa febril aguda, transmitida por vetores, que possui dois ciclos epide- miológicos distintos (silvestre e urbano). Reveste-se da maior importância epidemiológica, por sua gravidade clínica e elevado potencial de disseminação em áreas urbanas.

Agente etiológico Vírus RNA. Vírus da febre amarela, arbovírus pertencente ao gênero Flavivirus, família 6 Flaviviridae.

Hospedeiros Na febre amarela urbana (FAU) o homem é o único hospedeiro com importância epi- Na febre amarela silvestre (FAS) os primatas não-humanos (macacos) são os principais F

Vetores reservatórios O mosquito da espécie Aedes aegypti é o principal transmissor da febre amarela urba- na. Na febre amarela silvestre, os transmissores são mosquitos, com hábitos estritamente silvestres, sendo os dos gêneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na América Latina. No Brasil, a espécie Haemagogus janthinomys é a que se destaca na transmissão do vírus. Devido a persistência do vírus em seu organismo por tempo mais longo do que nos macacos, os mosquitos seriam os verdadeiros reservatórios, além de vetores.

Modo de transmissão Período de incubação Período de transmissibilidade A viremia humana dura, no máximo, sete dias, e vai desde 24-48 horas antes do apare- cimento dos sintomas a três a cinco dias após o início da doença, período em que o homem pode infectar os mosquitos transmissores. Uma vez infectado, o mosquito pode transmitir o vírus amarílico durante toda a sua vida.

Febre Amarela Susceptibilidade e imunidade A susceptibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente. Nas zonas endêmicas, são comuns as infecções leves e inaparentes. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória durante seis meses. A imunidade conferida pela vacina dura em torno de 10 anos.

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas O quadro clínico típico é caracterizado por manifestações de insuficiência hepática e renal, tendo em geral apresentação bifásica, com um período inicial prodrômico (infecção) e um toxêmico que surge após uma aparente remissão e, em muitos casos, evolui para óbito Período de infecção ? dura cerca de três dias, tem início súbito e sintomas gerais como febre, calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e Remissão ? caracteriza-se pelo declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente. Dura poucas horas, no máximo um a Período toxêmico ? reaparecem a febre, a diarréia e os vômitos com aspecto de borra de café. Caracteriza-se pela instalação de quadro de insuficiência hepato-renal representa- do por icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrá- gicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematêmese, melena, hematúria, sangramentos em locais de punção venosa) e prostração intensa, além de comprometimento do sensó- rio, com obnubilação mental e torpor, com evolução para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociação pulso-temperatura é conhecida como sinal de Faget.

Diagnóstico diferencial As formas leve e moderada da febre amarela são de difícil diagnóstico diferencial pois podem ser confundidas com outras doenças infecciosas que atingem os sistemas respirató- rio, digestivo e urinário. As formas graves, com quadro clínico clássico ou fulminante, de- vem ser diferenciadas de malária por Plasmodium falciparum, leptospirose, além de formas fulminantes de hepatites. Devem ser lembradas, ainda, as febres hemorrágicas de etiologia viral, como dengue hemorrágico e septicemias.

Diagnóstico laboratorial Realizado mediante isolamento do vírus amarílico em amostras de sangue ou de teci- do hepático, por detecção de antígeno em tecido (imunofluorescência e imunoperoxidase) e por sorologia (ver normas e procedimentos no Anexo 1).

Febre Amarela Tratamento Não existe tratamento específico. É apenas sintomático, com cuidadosa assistência ao paciente que, sob hospitalização, deve permanecer em repouso, com reposição de líquidos e das perdas sangüíneas, quando indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido numa unidade de terapia intensiva, o que reduz as complicações e a letalidade.

Aspectos epidemiológicos A febre amarela apresenta dois ciclos epidemiologicamente distintos: febre amarela A forma silvestre é endêmica nas regiões tropicais da África e das Américas. Em geral, apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de 5 a 7 anos, alternados por períodos com menor número de registros. Na população humana, o aparecimento de casos é prece- 6 dido de epizootias. No Brasil, a partir do desaparecimento da forma urbana em 1942, só há ocorrência de casos de febre amarela silvestre e até 1999 os focos endêmicos estavam situados nos estados das regiões Norte, Centro-Oeste e área pré-amazônica do Maranhão, Nos surtos ocorridos no período de 2000/2003, observou-se uma expansão da circu- lação viral no sentido Leste e Sul do país, detectando-se sua presença em áreas silenciosas há várias décadas, o que impôs uma redefinição das áreas de risco. Além da ampliação da F área de transição foi estabelecida uma nova área, denominada de indene de risco potencial, onde há maior risco para circulação do vírus, contígua à área de transição e com ecossiste- mas semelhantes, compreendendo municípios do sul de Minas Gerais e da Bahia e a região O número anual de notificações de FAS é muito variável. No período entre 1980 e 2003, foram diagnosticados 657 casos, dos quais 337 evoluíram para óbito (Figura 2), o que corresponde a uma letalidade média de 51,3%, com uma variação de 22,9% a 100%. Todas as unidades federadas da região Norte vêm registrando casos, sendo responsáveis por Esta doença acomete com maior freqüência o sexo masculino e a faixa etária mais atingida situa-se acima dos 15 anos, em função da maior exposição profissional, relacio- nada à penetração em zonas silvestres da área endêmica de FAS. Um outro grupo de risco são as pessoas não vacinadas que residem próximas aos ambientes silvestres, onde circula o vírus, além de turistas e migrantes que adentram estes ambientes. A maior freqüência da doença ocorre nos meses de janeiro a abril, período com maior índice pluviométrico, quan- do a densidade vetorial é elevada, coincidindo com a época de maior atividade agrícola. A febre amarela urbana não ocorre no país desde 1942. Enquanto o Aedes aegypti encontrava-se erradicado, havia uma relativa segurança quanto à não possibilidade de reur- banização do vírus amarílico. Entretanto, a reinfestação de extensas áreas do nosso territó- rio por este vetor, inclusive já presente em muitos dos centros urbanos das áreas endêmicas, epizoóticas e enzoóticas, coloca a população brasileira sob o risco de reestabelecer este ciclo

Febre Amarela do vírus. Recentemente, o diagnóstico de casos infectados em área de transmissão próxima ao Distrito Federal, demandou a execução de ampla campanha vacinal em função da pre- sença de Aedes aegypti em centros urbanos do DF, inclusive da capital federal. Considera-se como potenciais fatores de risco para a reurbanização da febre amarela no Brasil: · expansão territorial da infestação do Aedes aegypti já detectada em 3.794 municí- · áreas com Aedes aegypti superpostas a áreas de circulação do vírus amarílico; · presença do Aedes albopictus em estados das regiões endêmicas e de transição; · áreas urbanas infestadas por Aedes aegypti próximas de áreas endêmicas para febre · intenso processo migratório rural-urbano, levando à possibilidade de importação do vírus amarílico dos ambientes silvestres para os urbanos.

Figura 1. Áreas de risco de febre amarela silvestre. Brasil, 2003*

Áreas Estados População *Redefinidas a partir de estudo realizado em 2003

Febre Amarela Figura 2. Número de casos e de óbitos e taxa de letalidade de febre amarela silvestre. Brasil, 1982-2003 Nº de casos Taxa de letalidade (%) 100100

8080 6060 4040 2020 00 6 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 Taxa 87,5 100 62,2 71,4 88,9 87,5 53,9 33,3 50 53,3 58,3 22,9 27,8 50 86,7 100 44,1 37,3 47,1 46,9 40 35,9 Óbito 21 6 28 5 8 14 14 3 1 8 7 19 6 2 13 3 15 28 40 15 6 23 Cura 3 0 17 2 1 2 12 6 1 7 5 64 13 2 2 0 19 47 45 32 9 40

Fonte: SVS/MS Vigilância epidemiológica F Objetivos Reduzir a incidência da febre amarela silvestre e impedir a transmissão urbana mediante a detecção precoce da circulação viral e adoção das medidas de controle pertinentes. A doença é de notificação e investigação obrigatória, cuja finalidade é identificar a área de transmissão e confirmar se o caso é de FAU ou FAS, visando definir as populações sob risco para prevenir a ocorrência de novos casos.

De?nição de caso Suspeito Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), de início súbito, com icterícia, residente ou procedente de área de risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de epizoo- tias em primatas não-humanos ou isolamento de vírus em mosquitos, nos últimos 15 dias, sem comprovação de ser vacinado contra a febre amarela (solicitar apresentação do cartão de vacina).

Observação Em situações de surto recomenda-se adequar a definição de caso suspeito, tornando- a mais sensível para detectar o maior número possível de casos, levando em conta o amplo espectro clínico da febre amarela.

Febre Amarela Con?rmado Critério clínico-laboratorial ? todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condições: · detecção de anticorpos do tipo IgM pela técnica de Mac-Elisa em indivíduos não vacinados ou com aumento de 4 vezes ou mais nos títulos de anticorpos do tipo IgG, · detecção de genoma viral.

Também será considerado caso confirmado o indivíduo assintomático ou oligos- sintomático originado de busca ativa que não tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MAC-Elisa) positiva para FA.

Critério clínico-epidemiológico ? todo caso suspeito de febre amarela que evoluiu para óbito em menos de 10 dias sem confirmação laboratorial, no início ou curso de surto ou epidemia, em que outros casos já tenham sido comprovados laboratorialmente.

Descartado Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente; ou caso suspeito com diagnós- tico confirmado de outra doença.

Noti?cação A ocorrência de casos suspeitos de febre amarela requer imediata notificação e inves- tigação por se tratar de doença grave. Um caso pode significar a existência de um surto, o que impõe a adoção imediata de medidas de controle. Por ser uma doença de notificação compulsória internacional, todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por tele- fone, fax ou e-mail às autoridades sanitárias superiores.

Primeiras medidas a serem adotadas Assistência médica ao paciente Hospitalização imediata dos pacientes.

Qualidade da assistência Verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Na maioria das vezes, estes pacientes necessitam de cuidados permanentes e contínuos, demandando internamento em unidades de saúde de maior complexidade, inclusive em unidade de terapia intensiva.

Febre Amarela Proteção individual para evitar circulação viral Se o paciente estiver em centro urbano infestado por Aedes aegypti, seu quarto deverá ser telado. Recomenda-se, ainda, o uso do mosquiteiro, para reduzir o risco de urbanização da doença. Não é necessário outro tipo de isolamento, uma vez que a infecção não se trans- mite de pessoa a pessoa, nem por meio dos fluidos, secreções orgânicas ou fômites.

Con?rmação diagnóstica Coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações do Anexo 1.

Proteção da população Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de febre amarela, deve-se or- ganizar um bloqueio vacinal nas áreas onde o paciente esteve no período de viremia, privi- legiando as populações expostas ao risco de transmissão, não sendo necessário aguardar 6 resultados de exames laboratoriais para a confirmação dos casos suspeitos. As informações sobre a cobertura vacinal da área endêmica, quando disponíveis, são importantes para o processo de decisão quanto à extensão inicial e seletividade do bloqueio. Em áreas consideradas indenes, situadas próximas às enzoóticas e epizoóticas, o que carac- teriza um território de expansão de circulação viral, a vacinação de bloqueio sempre deverá ser extensa e indiscriminada, caso não se tenha informações de campanhas anteriores. Devem ser organizadas ações de esclarecimento à população, utilizando-se os meios de F comunicação de massa, bem como visitas domiciliares e palestras nas comunidades. Tam- bém é importante veicular conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravida- de e esclarecimentos da situação de risco.

Investigação Imediatamente após a notificação de um ou mais casos de febre amarela, deve-se ini- ciar a investigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados, a ficha de investigação epidemiológica disponível no Sinan, contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.

É imprescindível que os profissionais que irão participar das investigações tenham sido vacinados pelo menos dez dias antes de se deslocarem para a provável área de transmissão.

Febre Amarela Roteiro da investigação epidemiológica Identi?cação do paciente Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica relativos aos da- dos gerais, notificação individual e dados de residência.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos Para confirmação da suspeita diagnóstica Anotar na ficha de investigação epidemiológica os dados da história e manifestações · Como, em geral, quando se suspeita de FA os doentes são hospitalizados, deve-se consultar o prontuário e entrevistar o médico assistente para completar as informa- ções clínicas sobre o paciente. Estas informações servirão para definir se o quadro · Sugere-se que se faça uma cópia da anamnese (história clínica), exame físico e da evolução do doente, com vistas ao enriquecimento das análises e também para que possam servir como instrumentos de aprendizagem dos profissionais do nível local; · Verificar se o paciente foi vacinado previamente contra a febre amarela e registrar a data da vacinação, para saber se o mesmo encontrava-se protegido. Esta informação é também utilizada como subsídio para a escolha dos exames laboratoriais. · Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais espe- cíficos.

Para identificação da área de transmissão Verificar se o local de residência corresponde a uma área de provável transmissão do vírus amarílico. Investigar minuciosamente: · deslocamentos do caso, de familiares e/ou amigos (considerar todos aqueles que an- tecederam 15 dias do início dos sintomas, inclusive os de curta duração) para carac- · notícias de mortes de macacos naquele período, bem como averiguar esta ocorrên- cia em anos anteriores.

Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsáveis, bem como com lideranças da comunidade. Tais dados, que serão anotados na ficha de investigação e folhas anexas, permitirão identificar o provável local de trans- missão do vírus amarílico e verificar se trata-se de área enzoótica, epizoótica, endêmica ou Quando o paciente residir em área reconhecidamente endêmica, enzoótica ou epi- zoótica, a caracterização do local de transmissão é facilitada. Entretanto, a história dos des- locamentos de todos os casos suspeitos permitirá definir com maior grau de certeza o local provável de infecção. Importante observar que mesmo a permanência de poucas horas em local de risco pode resultar em infecção.

Febre Amarela Roteiro de investigação epidemiológica da febre amarela

Noti?cação de caso(s) suspeito(s) Atenção médica/ Coleta de dados clínicos e Investigação Dados clínicos epidemiológicos do paciente Endêmica Identi?car área (enzoótica/epizoótica) de transmissão

Coleta de material Determinação da extensão da área de transmissão Busca ativa de Medidas epizootias e de controle coleta de vetores Envio ao Busca ativa aegypti Investigar Aedes em centros silvestres laboratório de casos urbanos próximos Envio para laboratório de referência Identi?cação de Levantamento Vigilância de Resultado do exame novos suspeitos sorológico casos febris Bloqueio Educação em saúde Negativo Positivo

Encerrar o caso Avaliar se são é a mesma do as ações caso índice Veri?car se a Proteger com área de transmis- telas o ambiente onde o paciente está internado desenvolvidas estão sendo su?cientes Não Sim para o controle da situação Redimensionar as ações de controle Vacinação Ações em massa emergenciais de combate ao Aedes aegypti Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 315 Silvestre (área de expansão)

Medidas imediatas de controle 6 Indene F Urbana Vigilância ativa de casos sintomáticos e oligossintomáticos

Febre Amarela Lembrar que a identificação da área onde se deu a transmissão é de fundamental im- portância para nortear a continuidade do processo de investigação e a extensão das medidas de controle imediatas.

Para determinação da extensão da área de transmissão Busca ativa de casos humanos · Após a identificação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos, casa a casa e em unidades de saúde. Além daqueles com sinais e sintomas evidentes de febre amarela, deve-se considerar os óbitos com quadro sugestivo da doença, ocorridos nos dias anteriores na comunidade e os oli- gossintomáticos, inclusive todos os indivíduos da área que apresentaram febre (vigi- lância de casos febris), com ou sem outras manifestações clínicas, pois os resultados · Na suspeita de transmissão urbana, o procedimento é o mesmo e a delimitação da busca também se baseia na área onde se suspeitou ter havido a transmissão. · Recomenda-se, quando possível, a realização de inquérito sorológico em indivíduos sem sintomatologia, residentes na área de ocorrência dos casos suspeitos, para de- · Preferencialmente, inclui-se neste inquérito os indivíduos suspeitos de terem sido expostos à infecção, excluindo-se os vacinados há mais de 10 dias e há menos de 10 anos. Estes inquéritos devem ser organizados rapidamente, buscando-se apoio técnico e logístico de profissionais dos níveis hierárquicos superiores e laboratórios de referência. O percentual de positividade dará uma idéia da magnitude do surto e a análise individual de todos os casos positivos, encontrados neste levantamento, indicará se todos procedem da área de transmissão delimitada no início da investi- gação. Estes resultados servirão como mais um elemento para avaliar se as medidas de controle adotadas são suficientes ou precisam ser redimensionadas.

Captura e identificação de mosquitos transmissores · Em áreas silvestres ? equipe treinada em pesquisa de vetores silvestres deve ser deslocada para a(s) área(s) de ocorrência, visando proceder a captura de vetores sil- vestres (Haemagogus, Sabethes e Aedes albopictus). Os espécimens coletados devem ser enviados ao laboratório de referência, atendendo aos procedimentos técnicos indicados no Anexo 1 para identificação e posterior isolamento do vírus amarílico. · Em áreas urbanas ? pesquisar se existe infestação de Aedes aegypti e Aedes albo- pictus em localidade ou centro urbano próximo à ocorrência de casos, visando iden- tificar a extensão do risco de ocorrência de febre amarela. Identificar se no local de hospitalização existe a presença deste vetor e, em caso afirmativo, proteger com telas o local de permanência do(s) paciente(s) e instituir ações emergenciais e intensas de combate vetorial.

Febre Amarela Busca ativa de morte de macacos A morte de macacos é sugestiva da circulação do vírus amarílico; por esta razão, a comprovação deste evento sentinela na área de procedência do(s) caso(s) pode auxiliar na delimitação das áreas de risco. Se houver condições de coletar amostras de macacos vivos ou mortos (fragmentos de fígado, rins, baço, gânglios linfáticos, cérebro, pulmões ou supra- renais), este procedimento deve ser realizado por equipes treinadas, com observância dos cuidados de biossegurança.

Coleta e remessa de material para exames · Logo após a suspeita clínica de febre amarela, coletar material de todos os casos (óbitos, formas graves ou oligossintomáticas), de acordo com as normas técnicas apresentadas no Anexo 1, observando-se criteriosamente todas as recomendações. · É da responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos labora- tórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder a estas coletas. 6

Não se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigação, embora sejam imprescindíveis para a con- Atentar para a interpretação dos resultados de sorologias, considerando as datas de co- leta e dias de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas se não for do- sagem de IgM e o estado vacinal do paciente, que pode levar a resultados falso-positivos.

F Análise de dados A análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude do proble- ma, da adequação das medidas adotadas logo de início visando impedir a transmissão hu- mana e indicar as ações de prevenção que devem ser mantidas a curto e médio prazos na Desde o início do processo, faz-se necessária a análise dos dados que estão sendo cole- tados, para alimentar a tomada de decisão sobre as atividades de investigação e as ações de controle. Esta análise, como referido anteriormente, deve ser orientada para a identificação do local de transmissão, fonte de infecção (animais silvestres) e vetores envolvidos na trans- missão, dimensionamento da real magnitude do episódio (incidência e letalidade), exten- são da área de transmissão e populações sob risco que devem ser incluídas nas medidas de controle, bem como identificar se a área de transmissão está incluída nos limites das áreas Para isso, o profissional deve interpretar passo a passo os dados coletados, de modo a que possa ir definindo as medidas de controle imediatas, as atividades para dar continuida- de à investigação em cada momento e as alterações das medidas adotadas de acordo com a A consolidação dos dados, considerando as características de pessoa, tempo e, princi- palmente, de área geográfica, permitirá uma caracterização detalhada do episódio para ava- liação da necessidade de extensão das medidas de prevenção em curto e médio prazos.

Febre Amarela Encerramento de caso As fichas de investigação epidemiológica, de cada caso, devem ser analisadas visando definir qual o critério utilizado para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas: Confirmado por critério clínico-laboratorial (isolamento viral, sorologia e histo- patologia) ? o isolamento ou laudo histopatológico positivo sela o caso como confirmado. Os testes sorológicos devem ser interpretados considerando-se positivo IgM em qualquer titulação, ou elevação de no mínimo quatro vezes os títulos de anticorpos IgG; Confirmado por critério clínico-epidemiológico ? verificar se existe vínculo epidemiológico entre o caso suspeito e outros casos confirmados, o que sela o diagnóstico Óbitos ? também serão considerados confirmados os óbitos de pacientes que apresen- tarem manifestações clínicas de febre amarela, procedentes de área endêmica e onde há Caso descartado ? caso notificado mas cujos resultados de exames laboratoriais, ade- quadamente coletados e transportados, foram negativos ou tiveram como diagnóstico ou- Observar se todos os dados necessários ao encerramento dos casos e do evento (epide- mia ou caso isolado) foram coletados durante a investigação, devendo estar criteriosamente registrados e analisados. O prazo máximo para encerramento de caso é de sessenta dias.

Relatório ?nal Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório com as principais conclusões, das quais destacam-se: · se o caso foi decorrente de falhas de vacinação, principalmente de baixa cobertura vacinal na área, ou conservação inadequada da vacina, o que impõe a adoção de · se o indivíduo foi infectado acidentalmente, por ser turista ou um novo habitante da área, e se não tinha conhecimento de que deveria ser vacinado 10 dias antes do · se a área era considerada indene e/ou que medidas especiais de vacinação para a proteção de todas as populações sob risco foram e ainda devem ser adotadas e/ou · descrição das situações em que houve proximidade da área de circulação viral com centros urbanos infestados pelo Aedes aegypti, ou se os pacientes foram desloca- dos para hospitais situados nestes centros, quais as medidas adotadas para evitar a transmissão e se foi dado o alerta do risco de urbanização às autoridades estaduais e nacionais. Lembrar que nas atuais condições de infestação do país pelo Aedes aegypti podem ser indicadas amplas campanhas vacinais emergenciais, nestas situações.

A atual situação epidemiológica da febre amarela no Brasil exige uma vigilância ativa de casos visando identificar precocemente qualquer suspeita de urbanização. Toda suspeita da doença impõe uma investigação bastante criteriosa, para que se possa confirmar ou não

Febre Amarela se houve transmissão urbana, pois falhas na coleta de informações podem levar a falsas Admite-se que houve ocorrência de transmissão urbana quando o caso preencher um ou os dois critérios abaixo: · confirmação de caso de febre amarela em ambiente urbano infestado com Aedes aegypti, em indivíduo que não reside nem se deslocou para ambiente silvestre; · evidência de que no centro urbano houve permanência de indivíduos com diagnóstico de febre amarela silvestre, com aparecimento de novos casos.

Caso algum desses critérios seja preenchido, alertar os dirigentes do nível nacional do Sistema Único de Saúde.

Instrumentos disponíveis para controle 6 Imunização A vacina contra febre amarela produzida no Brasil desde 1937, pelo Instituto de Tec- nologia em Imunobiológicos Bio-Manguinhos, é da cepa 17DD, sendo constituída por ví- rus vivos atenuados derivados de uma amostra africana do vírus amarílico selvagem deno- A conservação da vacina é de vital importância para a manutenção de sua qualidade F imunogênica. Deverá obedecer rigorosamente as seguintes regras: · na instância central ou regional deverá ser conservada a ?20°C em freezer ou câma- · na sala de vacinação a conservação é feita em geladeira, com temperatura que varia · a vacina reconstituída deve ser mantida em temperatura de +2°C a +8°C, preferen- cialmente a +2°C. Após a diluição, deverá ser utilizada em até quatro horas. O di- luente deverá estar na mesma temperatura da vacina e colocado na geladeira no · a faixa etária inicial é a partir de 9 meses, sem limite de idade. Em situações de epide- mias recomenda-se a vacinação a partir de 6 meses, por via subcutânea, em dose única de 0,5ml e reforço de 10 em 10 anos.

Eventos adversos ? os eventos adversos mais comuns são mal-estar, cefaléia, dores musculares e febre baixa, o que ocorre em 2% a 5% dos vacinados, por volta do 5° ao 10º dia. Estas reações duram de 1 a 2 dias. Foram descritos raros casos de encefalite pós-vacinal, geralmente em menores de 6 meses. Reações de hipersensibilidade imediata como erupção, urticária, angiodema e choque anafilático podem ocorrer de 30 minutos até 2 horas após a administração do imunobiológico, porém são incomuns (incidência <1/1 milhão) e mais freqüentes em pessoas com histórico de alergia a proteínas do ovo. Na literatura, foram des- critos casos de eventos adversos graves após a vacinação contra a febre amarela. Nos EUA,

Febre Amarela há o registro de 4 casos e 3 óbitos ocorridos em 1996 e 1998. No Brasil, foram notificados 4 casos com 4 óbitos no período de 1999 a 2003. O pequeno número de casos avaliados e a ampla utilização desta vacina no mundo, associados aos dados de estudos destes casos, apontam para uma predisposição individual ainda não conhecida, muito difícil de ser iden- Imunidade ? os anticorpos protetores aparecem entre o sétimo e décimo dia após a aplicação, razão pela qual a imunização deve ocorrer dez dias antes de se ingressar em área de transmissão. Uma só dose confere imunidade no período mínimo de dez anos. Contra-indicação ? para criança menores de 6 meses de idade; pessoas com história de reação anafilática após ingestão de ovo e seus derivados; indivíduos com doença infec- ciosa aguda em estado febril (acima de 38,5°); portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida, neoplasia maligna e pacientes sintomáticos infectados pelo vírus HIV; pacientes em terapêutica imunodepressora (quimioterapia, radioterapia), uso de corticóide em doses elevadas, estados de imunodepressão ou adiamento de dois anos após transplante de me- Gestação ? não é recomendada a administração da vacina em gestantes, exceto em situações de emergência epidemiólogica, vigência de surtos ou epidemias ou viagem para Observações: a administração da vacina poderá ser feita simultânea com outras vaci- nas vivas ou com intervalo mínimo de duas semanas para aplicação. Não são contra-indi- cadas vacinação recente contra poliomielite, exposição recente ao sarampo ou rubéola e alergia que não tenha sido de natureza anafilática.

Recomendações para a vacinação ? a vacina contra a febre amarela objetiva conferir proteção individual e coletiva, bloqueando a propagação geográfica da doença, na preven- Deverá estar disponível de forma permanente nos serviços de saúde da rede pública. A partir de 2004, foi instituída no calendário de vacinação da criança, do adolescente e do É recomendada para toda a população a partir dos 9 meses de idade, tanto as residen- tes nas áreas de risco de transmissão quanto as que eventualmente se exponham ao risco de adoecer de febre amarela (motoristas, agricultores, turistas, caminhoneiros, pescadores, Na área indene, a vacinação também se inicia a partir dos 9 meses de idade e deve ser direcionada à população que se dirige esporadicamente e/ou freqüentemente às áreas de risco. A vacina deve ser aplicada, no mínimo, 10 dias antes do deslocamento. Estratégias recomendadas pelo PNI/MS para o alcance da cobertura de 100% de forma homogênea: vacinação de rotina nas unidades de saúde; vacinação por equipes móveis nas zonas urbana e rural; utilizar as campanhas de multivacinação e, diante de risco de febre amarela urbana, desencadear campanha de vacinação em massa e ações emergenciais de combate ao Aedes aegypti. Na zona rural, realizar a vacinação casa a casa e monitoramento rápido de cobertura.

Febre Amarela A vacinação de bloqueio é realizada diante de um caso humano suspeito, de epizootias ou de confirmação da circulação viral em vetores silvestres, numa área de abrangência de 30 km ao redor do caso.

Controle vetorial Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente mediante telagem do seu local de permanência, pois pode se constituir em fonte de infecção. Adotar ações emergenciais de eliminação do Aedes aegypti, principalmente no ambien- te onde os casos estão internados. Fortalecer as ações de combate vetorial nos municípios situados próximos às áreas de transmissão, visando reduzir os índices de infestação para zero.

Ações de educação em saúde As populações devem ser informadas quanto ao risco da ocorrência de febre amarela 6 mediante técnicas pedagógicas disponíveis e meios de comunicação de massa, alertando quanto à importância de vacinar crianças e adultos. Devem ser implementadas estratégias especiais para conscientizar os indivíduos que se deslocam para áreas de risco quanto à importância da imunização prévia (10 dias antes).

Estratégias de prevenção da reurbanização da febre amarela F · Proteção individual das pessoas que vivem ou adentram áreas enzoóticas ou epizoó- · Eliminação do Aedes aegypti em cada território ou manutenção de índices de infes- · Isolamento de casos suspeitos durante o período de viremia em áreas infestadas pelo · Identificação precoce de casos para pronta intervenção da vigilância epidemiológica. · Vigilância laboratorial das enfermidades que fazem diagnóstico diferencial com fe- · Vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras: exigência do certificado inter- nacional de vacina, com menos de dez anos da última dose aplicada para viajantes procedentes de países ou área endêmica de febre amarela.

Febre Amarela Anexo 1 Normas para procedimentos laboratoriais

O diagnóstico específico de cada paciente com suspeita de febre amarela é da maior importância para a vigilância epidemiológica, tanto em casos isolados quanto em situações de surtos, muito embora após a confirmação laboratorial de alguns casos em determinada área possa se proceder a confirmação pelo critério clínico-epidemiológico, de acordo com as orientações do tópico Definição de caso. A seguir, descreve-se os exames laboratoriais disponíveis, sua interpretação e as normas de coleta dos espécimes.

Isolamento e identificação viral ? realizado através de inoculação do material do paciente e/ou animal (sangue, derivados ou tecidos infectado) em camundongos recém- nascidos, mosquitos ou cultivos celulares. Uma vez isolado, o vírus é identificado através dos testes de fixação de complemento e de imunofluorescência indireta.

Detecção de antígenos virais e/ou ácidos nucléicos virais ? realizado através de imu- nofluorescência, imunohistoquímica, hibridização ?in situ? e reação em cadeia da polime- rase com transcrição reversa (RT-PCR), seguida de sequenciamento nucleotídico, sendo usados para identificação da amostra viral isolada dos espécimes clínicos e de lotes de mos- quitos. Estes testes são utilizados com freqüência e na maioria das vezes selam o diagnósti- co em situações em que não é possível fazê-lo pelas técnicas habituais.

Diagnóstico histopatológico ? realizado a partir de coleta de material post-mortem. As lesões anatomopatológicas podem ser encontradas no fígado, rins, baço, coração e linfo- nodos. As maiores alterações encontram-se no fígado e rins.

Testes sorológicos ? são complementares ao isolamento do vírus e utilizados como alternativas ao diagnóstico: · MAC-Elisa ? é bastante sensível e detecta anticorpos específicos da classe IgM. Estes anticorpos desenvolvem-se rapidamente a partir do 5º dia da infecção e geralmente pode persistir por 60 a 90 dias após o início da doença. Em área sem flavivírus, este exame, quando positivo, é indicativo de FA. É o teste de eleição para triagem de casos, por ser sensível e dispensar coleta de duas amostras. Deve-se ressaltar que a vacina contra a febre amarela também induz a formação de anticorpos IgM. Por isso, é importante a informação sobre o estado vacinal do paciente, inclusive a data da última dose de vacina recebida;

· Inibição da hemaglutinação (IH) ? apesar de pouco específico, é ideal para es- tudos soroepidemiológicos pois detecta anticorpos da classe IgG e IgM, que apa- recem na primeira semana após o início da doença e persistem por longo tempo (provavelmente toda a vida). A limitação deste teste deve-se à necessidade de obter

Febre Amarela duas amostras de sangue, coletadas com intervalo de 15 dias. Pode ocorrer reações cruzadas com outros flavivírus, dificultando a interpretação. A IH não é boa para avaliar resposta à vacina e é frequentemente negativa em pessoas que demonstram soroconversão pelo teste de neutralização;

· Fixação de complemento (FC) ? menos sensível, mais específico que a IH, porém só detecta os anticorpos tardios (produzidos a partir da 2ª semana após o início da doença) e declinam após 6 a 12 meses após a infecção, podendo persistir em títulos moderados, por períodos mais prolongados (pelo menos dois anos);

· Neutralização (TN) ? é o mais específico, detecta anticorpos que aparecem preco- cemente (1ª semana) e permanecem por muitos anos (provavelmente toda a vida). O resultado deste teste é sugestivo para FA ao demonstrar a presença de anticorpos nos soros iniciais ou aumento do título de anticorpos específicos em pares de soros 6 obtidos na fase aguda da doença e na de convalescença. Os anticorpos neutralizantes são protetores e se caracterizam pela capacidade de reduzir ou eliminar a infectivida- de do vírus. As técnicas usadas para detecção dos anticorpos neutralizantes incluem o PRNT (Plaque Reduction Neutralization Test), o teste de neutralização por redução em placa de lise em cultura celular e o teste de proteção de camundongos. Atualmen- te, o PRNT é a técnica padrão para avaliação de resposta à vacina antiamarílica.

F Nos três últimos testes, o diagnóstico está relacionado ao aumento de quatro vezes ou mais no título de anticorpos específicos, entre amostras de soro colhidas nas fases aguda e de convalescença da enfermidade. As amostras devem ser analisadas simultaneamente se coletadas com intervalo de 14 a 21 dias.

Observações: · Os fragmentos de tecidos de um mesmo paciente para exames anatomopatológicos · Todo o material deverá ser enviado devidamente identificado e acompanhado de có- pia da ficha de investigação epidemiológica, que servirá para orientar os técnicos do laboratório quanto aos exames indicados, de acordo com o período que antecedeu a · A informação sobre história vacinal dos casos suspeitos é muito importante para · Não coletar tecidos para exame histopatológico em pacientes vivos, devido ao risco · Lembrar que o perfeito acondicionamento das amostras para remessa é de funda- mental importância para o êxito dos procedimentos laboratoriais.

Febre Amarela Coleta e conservação de material para diagnóstico de febre amarela Tipo de Nº de Período Armazenamento/ Tipo de material Quantidade Recipiente diagnóstico amostras da coleta conservação Transporte Sangue Crianças: Nitrogênio Tubo estéril Obtenção 2-5ml -70oC líquido ou de plástico Isolamento da amostra: 1o-5o dia gelo seco 1 com tampa no freezer ou ni- viral punção venosa da doença e menos de rosca trogênio líquido ou punção intra- Adulto: de 24 horas com vácuo cardíaca (óbito) 10ml após a coleta Tecido (fígados, rins, coração, baço, linfonodos, Logo após Frasco Nitrogênio cérebro) o óbito. estéril de -70oC líquido ou Fragmen- Isolamento Obtenção Menos de plástico ou no freezer gelo seco e to 1 viral da amostra: 12 horas, vidro com ou nitrogênio menos de de 1cm necropsia ou máximo de tampa de líquido 24 horas viscerotomia ou 24 horas rosca após a coleta usando agulha de biópsia S1 = após o 5o dia da Sangue Crianças: doença Tubo estéril Obtenção da 2-5ml de plástico S2 = 14-21 amostra: punção ou vidro -20oC Sorológico 1 dias após S1 venosa ou pun- com tampa no freezer ção intracardíaca Adulto: S = amostra de rosca (óbito) 10ml única após com vácuo o 5o dia da doença Gelox ou gelo Tecido (fígados, rins, coração, baço, linfonodos, Logo após Frasco Histopatolo- cérebro) o óbito ou estéril de Temperatura gia ou imuno- Obtenção menos de plástico ou ambiente, em histoquímico - Amostra da amostra: oito horas, vidro com formalina tam- ou técnicas necropsia ou máximo de tampa de ponada a 10% moleculares viscerotomia ou 12 horas rosca usando agulha de biópsia Temperatura ambiente e até 24 horas

Febre do Nilo Ocidental FEBRE DO NILO OCIDENTAL CID 10: A92.3

Aspectos clínicos e epidemiológicos Descrição Infecção viral que pode transcorrer de forma subclínica ou com sintomatologia de distintos graus de gravidade, que variam desde uma febre passageira a uma encefalite grave. A doença se manifesta de forma mais severa em adultos com idade acima de 50 anos.

Agente etiológico O vírus da febre do Nilo Ocidental pertence ao gênero Flavivirus da família Flavivi- 6 ridae, comumente encontrado na África, Ásia Ocidental e Oriente Médio e, mais recen- temente, na Europa e América do Norte e Central. Faz parte do complexo da família das encefalites japonesas, como St.Louis, Rocio, Murray e Valley, Ilhéus.

Reservatório O vírus pode infectar humanos, aves, cavalos e outros mamíferos. Seu principal reser- vatório e amplificador são algumas espécies de aves. Somente elas estão em condições de F atuar como reservatório, já que têm uma viremia alta e prolongada, servindo, assim, como fonte de infecção para os vetores.

Vetores A competência vetorial está diretamente ligada à abundância do vetor no local, além O principal gênero de mosquito identificado como vetor do vírus da febre do Nilo Oci- dental é o Culex. Entretanto, outras espécies de mosquitos já foram encontradas infectadas com o vírus. Das espécies infectadas, o Culex pipiens parece ser a mais importante nos Esta- dos Unidos. Neste gênero, algumas espécies sobrevivem ao inverno, o que permite manter a transmissão mesmo em baixas temperaturas. No Brasil, a espécie que mais se assemelha ao Culex pipiens é o Culex quiquefasciatus. Além disso, o Aedes albopictus, espécie amplamente distribuída em nosso país, também é considerada vetor potencial, além do Anopheles.

Modo de transmissão O vírus do Nilo Ocidental pode ser transmitido quando um mosquito infectado pica um humano ou animal para se alimentar. Os mosquitos se infectam quando fazem o re- pasto em aves infectadas, as quais podem circular o vírus em seu sangue por alguns dias. O vírus se replica no intestino dos insetos, sendo armazenado nas glândulas salivares dos mesmos. Além disso, a transmissão pode ocorrer, mais raramente, através da transfusão sangüínea ou transplante de órgãos, além do aleitamento materno. Não há evidências de que a gestação esteja sob algum risco.

Febre do Nilo Ocidental Período de incubação Período de transmissibilidade Nas aves, varia de 3 a 7 dias.

Susceptibilidade e imunidade A susceptibilidade varia entre as espécies. Aves e mamíferos são as espécies mais aco- metidas pela doença. No ser humano, indivíduos com idade superior a 50 anos têm apre- sentado quadro mais grave da doença. Outras espécies de animais, como répteis e roedores, podem se infectar com o vírus.

Imunidade Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas As infecções pelo vírus do Nilo Ocidental normalmente geram uma infecção clinica- mente inaparente, sendo que 20% dos casos desenvolvem uma doença leve (febre do Nilo Ocidental). Os primeiros sinais e/ou sintomas da forma leve da doença são: doença febril de início abrupto, freqüentemente acompanhada de mal-estar, anorexia, náusea, vômito, dor nos olhos, dor de cabeça, mialgia, exantema máculo-papular e linfoadenopatia. Aproximadamente, uma em cada 150 infecções resulta em doença neurológica severa (encefalite do Nilo Ocidental), cujo maior fator de risco é a idade avançada. A encefalite é mais comumente relatada do que a meningite e apresenta-se com febre, fraqueza, sintomas gastrointestinais e alteração no ?padrão mental?. Podem apresentar exantema máculo-pa- pular ou morbiliforme envolvendo pescoço, tronco, braços e pernas, seguido de fraqueza muscular severa e paralisia flácida. São incluídas as apresentações neurológicas como ataxia e sinais extrapiramidais, anormalidades dos nervos cranianos, mielite, neurite ótica, polir- radiculite e convulsão. Existe descrição de miocardite, pancreatite e hepatite fulminante.

Diagnóstico diferencial Diagnóstico laboratorial O teste diagnóstico mais eficiente é a detecção de anticorpos IgM para o vírus do Nilo Ocidental em soro ou líquido cefalorraquideano (LCR) coletado até o oitavo dia do início

Febre do Nilo Ocidental da doença, utilizando o método de captura de anticorpos IgM (EIA). Pacientes recente- mente vacinados ou infectados com outro Flavivírus (ex: febre amarela, dengue, encefalite Outras provas, como a hemaglutinação, PCR e isolamento do vírus, também são co- mumente usadas.

Outros achados importantes Entre pacientes dos recentes surtos, observou-se que: · a contagem de leucócitos apresenta-se geralmente normal ou com linfocitopenia; · o exame do LCR mostra pleocitose linfocítica com proteínas elevadas e glicose nor- · a tomografia computadorizada do cérebro apresenta-se normal e em um terço dos pacientes a imagem por ressonância magnética apresenta aumento das leptomenin- 6 ges e/ou da área periventricular.

Tratamento O tratamento é de suporte, freqüentemente envolvendo hospitalização, fluido intra- venoso, suporte respiratório e prevenção de infecção secundária para os pacientes com a doença em sua forma severa.

F Aspectos epidemiológicos A infecção cerebral denominada febre do Nilo Ocidental foi identificada pela primei- ra vez na Uganda, em 1937. Na década de 50, verificou-se em Israel a primeira epidemia, sendo reconhecida como o vírus do Nilo Ocidental, causador de uma meningoencefalite se- vera. Subseqüentemente, sua presença foi novamente identificada em Israel, bem como na Índia, Egito e outros países da África. Em 1974, ocorreu na África do Sul a maior epidemia conhecida causada por este agente. Na década de 90, ocorreram surtos nos seguintes países: Argélia (1994), Romênia (1996-1997), República Checa (1997), República Democrática do Congo (1998), Rússia (1999) e Israel (2000). Nos EUA, a doença vem ocorrendo desde 1999 e em 2002 foram registrados 4.156 casos, com 284 óbitos; em 2003, ocorreram 9.862 casos, com 264 óbitos, sendo o vírus isolado em 40 estados e no Distrito de Columbia; e em 2004 ocorreram 2.539 casos, com 100 óbitos. No Canadá, em 2002 (até novembro), ocorreram 75 casos e 2 óbitos.

Vigilância epidemiológica Em situações onde se desconhece a atividade do vírus da febre do Nilo Ocidental, deve-se implementar um sistema de vigilância para casos de encefalites de etiologia desco-

Febre do Nilo Ocidental A vigilância deve ser realizada de forma a detectar o mais precocemente possível a cir- culação viral na área, evitar a ocorrência da infecção em áreas livres e prevenir a circulação em humanos. Assim, a estruturação deve obedecer os seguintes tipos de vigilância:

Vigilância em aves · O aparecimento de aves mortas, sem etiologia definida, é fator de alerta para a vigi- · Implantação de pontos sentinelas de vigilância de aves mortas em zoológicos, par- · Realização de inquéritos sorológicos em aves residentes e migratórias, para tentativa de isolamento viral.

Vigilância entomológica · Inquéritos entomológicos em áreas em que ocorrem mortes de aves, objetivando o monitoramento das espécies presentes na área e a determinação do índice de infes- · Tentativa de isolamento viral em mosquitos.

Vigilância em cavalos Envio de amostras de cérebros de eqüinos que vierem a óbito com suspeita de raiva e Nota: este material deve ser encaminhado para diagnóstico das encefalites eqüinas do Leste, Oeste e Venezuelana, além da febre do Nilo Ocidental.

Vigilância em humanos Realização do diagnóstico diferencial com as meningites virais, utilizando como crité- rio de inclusão pessoas adultas com idade acima de 50 anos.

Vigilância sentinela · A utilização de animais como sentinelas tem sido prática utilizada em áreas onde já · Aves domésticas (galinhas), sorologicamente negativas, devem ser introduzidas na área e, periodicamente, realizados testes para averiguação de positividade nestes animais.

De?nição de caso Define-se caso suspeito como sendo qualquer pessoa com sintomas clínicos, como febre e manifestações neurológicas graves (de meningite a encefalite) de etiologia desco- nhecida.

Febre do Nilo Ocidental Define-se caso provável como sendo um caso suspeito que preenche um ou mais dos seguintes critérios: · demonstração de anticorpos IgM no soro contra o vírus do Nilo Ocidental, no en- · demonstração de elevado título de anticorpos IgG específicos para o vírus do Nilo Ocidental em soro da fase de convalescência (triagem por Elisa ou inibição de he- moaglutinação e confirmação pelo teste de PRNT).

Define-se caso confirmado como um caso provável que preenche um ou mais dos seguintes critérios: · isolamento do vírus do Nilo Ocidental ou demonstração do antígeno viral ou se- qüências genômicas do vírus do Nilo Ocidental em tecidos, soro, líquido cefalorra- · demonstração de soroconversão (aumento de quatro vezes ou mais no título de an- 6 ticorpos) do vírus do Nilo Ocidental no teste de PRNT em amostras séricas ou pa- · demonstração de anticorpos IgM para o vírus do Nilo Ocidental em amostra do líquido cefalorraquidiano na fase aguda por MAC-Elisa.

A detecção de anticorpos IgM específicos para o vírus do Nilo Ocidental e/ou anticor- pos IgG (por Elisa) em uma única amostra sérica ou de líquido cefalorraquidiano deve ser F confirmada por uma das outras técnicas precedentes.

Medidas de controle Como proteção individual, recomenda-se o uso de repelentes e evitar exposição aos vetores, principalmente ao amanhecer e entardecer. Uso de telas em janelas e portas podem ser recomendadas. Ênfase deve ser dada ao controle integrado dos vetores, visando ao con- trole larvário, o que inclui: · redução dos criadouros: eliminar todos os recipientes descartáveis que possam acu- · manejo ambiental: alterações no meio ambiente que reduzam os criadouros poten- · melhoria de saneamento básico: mosquitos do gênero Culex criam-se em fossas e · controle químico e biológico dos criadouros que não possam ser descartados. O controle químico de mosquitos adultos deve ser reservado para as situações de sur- to, com objetivo de bloqueio da transmissão.

Febre Maculosa Brasileira FEBRE MACULOSA BRASILEIRA CID 10: A77.0

Características clínicas e epidemiológicas Descrição A febre maculosa brasileira (FMB) é uma doença infecciosa febril aguda, de gravidade variável, podendo cursar desde formas assintomáticas até formas graves, com elevada taxa de letalidade. É causada por uma bactéria do gênero Rickttesia (R. rickettsii), transmitida por carrapatos, caracterizando-se por ter início brusco, com febre elevada, cefaléia e/ou mialgia intensa e/ou prostração, seguida de exantema máculo-papular predominantemen- te nas regiões palmar e plantar, que pode evoluir para petéquias, equimoses e hemorragias. Pacientes não tratados precocemente podem evoluir para formas graves e, destes, cerca de 80% evoluem para óbito.

Agente etiológico Reservatório No Brasil, o principal reservatório da Rickettsia rickettsii é o carrapato da espécie Am- blyomma cajennense. Entretanto, qualquer espécie de carrapato pode ser potencialmente reservatório, como ocorre com o Haemaphysalis leporis-palustris (carrapato do coelho) e o A participação dos eqüídeos no ciclo de transmissão é discutível, havendo evidên- cias de que além de transportadores de carrapatos potencialmente infectados podem atuar como sentinelas, semelhantemente ao cão. Supõe-se que a capivara (Hydrochaeris capiba- ra) poderia também estar envolvida neste ciclo, mas é importante ressaltar que não existem estudos que comprovem ser este roedor um reservatório silvestre de Rickettsia. Um dos fatores que poderiam justificar sua importância na ecologia e epidemiologia da doença seria a sua grande área corporal, que viabilizaria a alimentação de centenas/milhares de ixodídeos.

Vetores No Brasil, os carrapatos da espécie Amblyomma cajennense são os principais vetores da R. rickettsii causadora da febre maculosa brasileira. São popularmente conhecidos como ?carrapato-estrela?, ?carrapato-de-cavalo? ou ?rodoleiro?; suas ninfas (estádio entre a fase larvar e a adulta), por ?vermelhinhos?; e as larvas, por ?carrapatinhos? ou ?micuins?.

Febre Maculosa Brasileira Modo de transmissão A febre maculosa brasileira é geralmente adquirida pela picada de carrapato infectado e a transmissão ocorre se o artrópode permanecer aderido ao hospedeiro por, no mínimo, 4-6 horas. A doença não se transmite de pessoa a pessoa.

Período de incubação Período de transmissibilidade Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida, em geral 18 meses. A par- tir de um carrapato infectado, outros podem tornar-se infectados, através de transmissão vertical (transovariana), transmissão estádio-estádio (transestadial) ou transmissão através da cópula, além da possibilidade de alimentação simultânea de carrapatos infectados com não-infectados em animais com suficiente rickettsemia. 6

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas A doença pode ser de difícil diagnóstico, sobretudo em sua fase inicial, mesmo entre profissionais bastante experientes. Por ser doença multissistêmica, a febre maculosa pode F apresentar um curso clínico variável, desde quadros clássicos a formas atípicas sem exante- ma. O início geralmente é abrupto e os sintomas são inicialmente inespecíficos, incluindo fe- bre (em geral elevada), cefaléia, mialgia intensa, mal-estar generalizado, náuseas e vômitos. Em geral, entre o segundo e o sexto dia da doença surge o exantema máculo-papular, de evolução centrípeta predominando nos membros inferiores, podendo acometer região palmar e plantar em 50% a 80% dos pacientes. Embora seja o sinal clínico mais importante, o exantema pode estar ausente, o que pode dificultar e retardar o diagnóstico e tratamento, determinando, assim, maior número de óbitos. Nos casos graves, o exantema vai se trans- formando em petequial e, posteriormente, em hemorrágico, constituído principalmente por equimoses ou sufusões. No paciente não tratado, as equimoses tendem à confluência, podendo evoluir para necrose, principalmente nos lóbulos das orelhas, escroto e extremi- dades. Nos casos graves é comum a presença de: · manifestações renais com azotemia pré-renal caracterizada por oligúria e insuficiên- · manifestações gastrointestinais como náusea, vômito, dor abdominal e diarréia; · manifestação pulmonar com tosse, edema pulmonar e alterações radiológicas in- cluindo infiltrado alveolar, pneumonia intersticial e derrame pleural;

Febre Maculosa Brasileira · manifestações neurológicas como cefaléia, déficit neurológico, meningite/meningo- · manifestações hemorrágicas como petéquias, sangramento mucocutâneo, digestivo e pulmonar.

Se não tratado, o paciente pode evoluir para um estágio de torpor e de confusão mental, com freqüentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia e convulsões podem ocorrer em fase mais avançada da doença. A letalidade desta forma da doença, quando não tratada chega a 80%.

Diagnóstico diferencial O diagnóstico precoce é muito difícil, principalmente durante os primeiros dias da doença, quando as manifestações clínicas também podem sugerir leptospirose, dengue, he- patite viral, salmonelose, encefalite, malária ou pneumonia por Mycoplasma pneumoniae. Com o surgimento do exantema, pode ocorrer confusão com meningococcemia, sep- sis por estafilococos e por gram-negativos, viroses exantemáticas (enteroviroses, mono- nucleose infecciosa, rubéola, sarampo), outras rickettsioses do grupo do tifo, ehrlichioses, borrelioses (doença de Lyme símile), febre purpúrica brasileira, farmacodermia e doenças Embora o exantema seja um importante e fundamental achado clínico, sua presença não deve ser considerada a única condição para fortalecer a suspeita diagnóstica.

Diagnóstico laboratorial Exames inespecí?cos Hemograma ? são comuns a anemia e trombocitopenia. A redução do número de pla- quetas é um achado comum e auxilia no diagnóstico. Os leucócitos podem estar normais, aumentados ou diminuídos, podendo apresentar desvio para a esquerda ou não. Enzimas ? creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), transaminases/amino- transferases (TGP/ALT e TGO/AST) e bilirrubinas estão geralmente aumentadas.

Exames especí?cos Pesquisa indireta através de métodos imunológicos Reação de imunofluorescência indireta (IFI) ? é o método sorológico mais utilizado para o esclarecimento diagnóstico das rickettsioses, sendo considerado padrão-ouro e o mais disponível na rotina laboratorial. A IFI é uma reação de alta sensibilidade e especifi- cidade que pode ser utilizada para a pesquisa de imunoglobulinas específicas da classe IgM e da classe IgG. Em geral, os anticorpos são detectados entre o 7o e o 10o dia de doença. Títulos de anticorpos superiores ou iguais a 1:64, em uma única amostra, ou uma diferença de quatro vezes no título de anticorpos observada em duas amostras pareadas de soro, co- letadas de 2 a 4 semanas entre elas, são os requisitos para confirmação diagnóstica através da sorologia.

Febre Maculosa Brasileira É pertinente lembrar que o resultado deve ser interpretado dentro de um contexto clínico e epidemiológico. Assim, a presença de um resultado sorológico positivo pela IFI, na ausência de um quadro clínico, não nos autoriza dizer que se trata de febre maculosa pois existem outras Rickettsiias não-patogênicas do grupo da febre maculosa que podem determinar reação cruzada.

Pesquisa direta da Rickettsia através de histopatologia/imunohistoquímica ? a par- tir de amostras de tecidos obtidas por meio de biópsia de pele e das petéquias de pacientes infectados, em especial os graves, ou material de necropsia como fragmentos de pele com lesões, pulmão, fígado, baço, coração, músculos e cérebro. Todos esses espécimes clínicos devem ser encaminhados ao laboratório de referência para rickettsioses.

Técnicas de biologia molecular: reação de polimerase em cadeia (PCR) Isolamento ? o isolamento do agente etiológico é feito a partir do sangue e/ou frag- 6 mentos de tecidos (pele, pulmão) obtidos por meio de biópsia, além do próprio carrapato retirado do paciente. As amostras de tecido deverão ser imersas, preferencialmente, em infusão cérebro-coração (Brain Hearth Infusion ? BHI) e encaminhadas ao laboratório em baixas temperaturas, em recipiente estéril. Na impossibilidade de BHI, o material poderá ser acondicionado em solução fisiológica estéril. Em relação ao vetor eventualmente cole- tado do paciente, o mesmo deverá ser acondicionado em frasco seco estéril, sem BHI ou qualquer outra solução e encaminhado ao laboratório em baixas temperaturas.

F Este procedimento é limitado, pois além de ser realizado sob condições de biossegu- Todas as amostras deverão ser encaminhadas imediatamente em isopor com gelo co- mum ou em gelo seco ou balão de nitrogênio líquido. Quando não puder ser encaminhado, Os tubos deverão estar devidamente identificados (tipo de amostra, data da coleta de material). Nos recipientes contendo vetor artrópode, deverão constar informações sobre sua origem (nome do paciente) e data da coleta. Encaminhar ficha com informações clíni- co-epidemiológicas e laboratoriais correspondentes às amostras enviadas do paciente.

Laboratórios credenciados para o envio de amostras clínicas Laboratório de Hantavírus e Rickettsioses da Fundação Oswaldo Cruz ? Fiocruz/RJ Estados: Rio de Janeiro, Bahia, Distrito Federal e Goiás

Laboratório Central de Saúde Pública de Minas Gerais ? Lacen/MG Estados: Minas Gerais e Espírito Santo

Laboratório Central de Saúde Pública de São Paulo ? Lacen/SP Estados: São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Mato Grosso do Sul

Febre Maculosa Brasileira Os demais estados encaminharão suas amostras clínicas para o laboratório de referên- cia nacional, localizado no Laboratório de Hantavírus e Rickettsioses da Fundação Oswaldo Cruz ? Fiocruz/RJ.

Normas para coleta, conservação e encaminhamento de espécimes clínicos Tipo de Quantidade Exames Fase de coleta material e recipiente Conservação e transporte Sangue Após retração do coágulo em 1ª amostra: a partir temperatura ambiente, colocar do 1º contato com em geladeira (4-8ºC) por no o paciente 10ml em tubo seco máximo 24 horas Sorologia 2ª amostra: de 2 a 4 (sem anticoagulante) Encaminhar ao laboratório de semanas após a data referência em caixa de isopor da primeira coleta com gelo 2ml em tubo seco Início dos sintomas, e transferir o coágulo antes da antibioti- Cultura para um ?aconete coterapia, ou se já (isolamento) com tampa de rosca iniciada, com até com 1ml de meio 48 horas de seu uso de transporte (BHI) Encaminhar ao laboratório de referência no prazo máximo de 8 horas, em isopor com gelo Caso não seja possível, congelar em freezer a menos 70ºC ou em nitrogênio líquido. Após o conge- lamento, transportar em isopor com gelo seco Tecidos Pele Amostras de fígado, pulmão, pele, rim, baço (colhidas em necropsia)* Início do apareci- mento da lesão de Colocar o fragmento pele (exantema, de pele em ?aconete Cultura petéquias), preferen- com tampa de rosca (isolamento) cialmente antes do com 1ml de meio início da antibiotico- de transporte BHI terapia Necropsia efetuada Imunohisto- idealmente antes de química completar 24 horas após o óbito Blocos de para?na contendo quantidade representativa das Enviar, junto com laudo de necropsia, os achados macro e microscópicos Acondicionar os blocos de para- ?na em embalagem que permita transporte sem dani?cá-los, em temperatura ambiente (no máxi- *As amostras colhidas em necropsia, preferencialmente, já devem ter sido submetidas a processamento histológi- co (bloco de para?na).

Tratamento A droga de escolha para pacientes com sinais e sintomas clínicos da FMB é a doxici- clina, que deve ser utilizada em casos leves e moderados de manejo ambulatorial. Nos casos mais severos, que requerem internação e utilização de antibioticoterapia por via endoveno- Quando da suspeita de FBM, o tratamento com antibióticos deve ser iniciado imedia- tamente, não se devendo esperar a confirmação laboratorial do caso. Se o paciente é tratado entre os primeiros 4-5 dias da doença, a febre geralmente regride dentro de 24-72 horas Não é recomendada a antibioticoterapia profilática para pessoas não doentes que te- nham sido recentemente picadas por carrapatos, pois apenas contribui para atrasar o início dos primeiros sintomas, caso venham a desenvolver a doença.

Febre Maculosa Brasileira Quadro 1. Antibioticoterapia recomendada Adultos Doxiciclina 100mg de 12 em 12 horas, por via oral Cloranfenicol 500mg de 6/6 horas, por via oral mantendo-se por três dias após o término da febre Em casos graves, recomenda-se 1,0g (um grama) por via endovenosa, a cada 6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, mantendo-se o medicamento por mais de sete dias, por via oral, na dose de 500mg de 6/6 horas Crianças Cloranfenicol 50 a 100 mg/kg/dia, de 6/6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, nunca ultrapassando 2g por dia, por via oral ou venosa, dependendo das condições do paciente Doxiciclina Peso menor que 45kg: 4mg/kg/dia, divididos em duas doses 6

Aspectos epidemiológicos No Brasil, a ocorrência da febre maculosa tem sido registrada em Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro, Espírito Santo e, mais recentemente, em Santa Catarina. No período F de 1995-2003, foram registrados 263 casos da doença, com taxa de letalidade de 28%. Em Minas Gerais, neste período, temos o registro de 106 casos com freqüência maior no sexo masculino (76%), na faixa etária de 15 a 30 anos, letalidade média de 18% e maior incidência no mês de outubro. Esta sazonalidade parece ter relação com o ciclo evolutivo dos carrapatos, já que as formas infectantes (ninfa e adulta) são mais encontradas neste pe- ríodo. As regiões com maior número de casos no estado são os vales do Rio Doce, Mucuri Em São Paulo, neste mesmo período foram registrados 83 casos com maior freqüência no sexo masculino (73%), na faixa etária de 20-30 anos e letalidade média de 47%. As re- giões de Campinas e Pedreira têm apresentado o maior número de casos no estado. No Rio de Janeiro, no período de 1980-2003, foram registrados 57 casos, com taxa de letalidade de 23%. No estado, os casos têm ocorrido com maior freqüência na região de No Espírito Santo, tem ocorrido surtos nos municípios de Pancas, Barra de São Fran- Em Santa Catarina, a partir de outubro de 2003 até abril/2004 foram notificados 11 casos da doença, ocorridos na região do médio Vale do Itajaí, sem registro de óbitos.

Febre Maculosa Brasileira Vigilância epidemiológica No Brasil, a febre maculosa brasileira foi incluída na lista de doenças de notificação compulsória em outubro de 2001, conforme Portaria MS nº 1.943, de 18/10/01.

Objetivos A vigilância da FMB compreende a vigilância epidemiológica e ambiental dos vetores, reservatórios e hospedeiros e tem como objetivos: · detectar e tratar precocemente os casos suspeitos, visando a redução da letalidade; · investigar e controlar surtos, mediante adoção de medidas de controle; · recomendar e adotar medidas de controle e prevenção.

De?nição de caso Suspeito Paciente com febre de início súbito, mialgia e/ou prostração intensa, podendo haver um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: · exantema maculopapular, que surge por volta do terceiro a quinto dia de evolução, · manifestações hemorrágicas.

Deve ainda ser investigada e considerada a história de picada de carrapatos e/ou de contato com animais domésticos e/ou silvestres.

Con?rmado Paciente com quadro clínico compatível com a doença, com resultado positivo ao exame laboratorial, como se segue: · reação de imunofluorescência indireta positiva (em duas amostras, com diferença de títulos de, no mínimo, quatro vezes superior entre as mesmas); e/ou · reação de imunofluorescência indireta (em amostra única) com títulos de IgG igual ou maior a 1:64 ou com qualquer título de IgM; e/ou · imunohistoquímica de tecidos positiva para Rickettsias; e/ou · PCR positivo; e/ou · cultura (isolamento) bacteriana positiva.

Descartado · Caso suspeito sem dados suficientes para a classificação como confirmado; · Caso suspeito com diagnóstico confirmado para outra doença.

Febre Maculosa Brasileira Noti?cação Todo caso suspeito de febre maculosa requer imediata notificação e investigação, por se tratar de doença grave. Um caso pode significar a existência de um surto, o que impõe a imediata adoção de medidas de controle.

Primeiras medidas a serem adotadas Assistência médica ao paciente Os casos devem ser atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar aten- dimento adequado e oportuno. Na maioria das vezes, estes pacientes necessitam de cuida- dos permanentes e contínuos, demandando, eventualmente, internamento em unidades de saúde de maior complexidade, inclusive em unidade de terapia intensiva.

Medidas universais para evitar a circulação bacteriana 6 Os cuidados iniciais requeridos são os de qualquer enfermidade de caráter infeccioso sem causa definida. Entretanto, após o diagnóstico laboratorial não se requer a proteção individual, pois a doença não se transmite de pessoa a pessoa.

Coleta de amostras para o diagnóstico laboratorial As amostras devem ser coletadas, preferencialmente, antes do uso de antibióticos, exce- to para sorologia, quando podem ser colhidas em qualquer tempo. A coleta deve ser realizada F logo após a suspeita clínica de febre maculosa e de acordo com as normas técnicas, devendo ser encaminhada ao laboratório central de saúde pública ? Lacen, devidamente identificada e acompanhada de solicitação e cópia da ficha de investigação epidemiológica preenchida para orientar o laboratório no processo de investigação e identificação do agente.

Investigação A investigação de casos de FMB deve ser iniciada imediatamente após a notificação, para permitir que as medidas de controle e prevenção de novos casos possam ser adotadas em tempo oportuno. Cabe à equipe de investigação confirmar a existência de amostras ou encaminhar providências quanto à coleta dos espécimes clínicos necessários para o diag- nóstico laboratorial, de acordo com as normas estabelecidas.

Roteiro da investigação epidemiológica O instrumento de coleta de dados é a ficha de investigação epidemiológica, padro- nizada para utilização em todo o país. Todos os seus campos deverão ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa, e alguns campos obrigatoriamente Passos da investigação: · identificação completa do paciente, sua residência e local de atendimento; · coleta de dados clínicos e epidemiológicos ? deve-se levantar dados junto ao pacien- te e familiares, consultar o prontuário e, se possível, entrevistar o médico assistente

Febre Maculosa Brasileira para completar as informações clínicas e definir se o quadro apresentado é compa- · identificação da área de transmissão ? deve-se verificar se o local de residência, tra- balho ou lazer correspondem às áreas de provável transmissão da febre maculosa, observando se existe: ? criação de animais domésticos, como cães, cavalos, e presença de animais · determinação da extensão da área de transmissão ? na vigência de um número maior de casos, deverá ser feita uma investigação epidemiológica para tentar chegar aos mecanismos causais de transmissão da doença e extensão da área de transmissão; · implementação, quando pertinente, de coleta de carrapatos em humanos, cães e nos eqüídeos, a fim de que se possa tentar uma caracterização das espécies de carrapatos · encerramento de casos ? o caso é considerado encerrado a partir do momento em que todos os dados epidemiológicos e clínicos levantados forem suficientes para o · consolidação dos dados: considerar os aspectos relativos a pessoa, tempo e, princi- · análise de dados ? é de fundamental importância que a análise dos dados da investi- gação permita uma avaliação da magnitude do problema, da adequação das medidas adotadas desde o início, visando impedir o aparecimento de novos casos, e das ações de prevenção que devem ser mantidas na área, a curto e médio prazos, incluindo o combate ao vetor, quando indicado. Esta análise deve ser orientada para identifica- ção do local de transmissão, fonte de infecção e vetores envolvidos na transmissão; dimensionamento da real magnitude do episódio (incidência e letalidade); extensão · interpretação dos dados coletados ? deve ser feita de modo a definir as medidas de controle imediatas, as atividades de continuidade das investigações e as alterações das medidas adotadas, de acordo com a evolução do evento e da investigação; · relatório final ? a qualidade do relatório final, contendo dados confiáveis, será re- levante para melhor compreensão da doença e da situação epidemiológica da febre maculosa no Brasil, que exige uma vigilância ativa de casos visando identificar pre- cocemente novas áreas de transmissão. Deverá analisar as condições de ocorrência dos casos e apresentar sugestões e orientações para a população e autoridades locais sobre o risco do aparecimento de novos casos.

Inquérito sorológico humano A realização de inquérito sorológico está indicada apenas em alguns casos, como ocorrência de surtos e na tentativa de ajudar na detecção de anticorpos específicos contra a Rickettsia do grupo da febre maculosa em determinada área geográfica afetada. Porém, esse procedimento terá valor apenas epidemiológico.

Febre Maculosa Brasileira Fluxograma de investigação epidemiológica da febre maculosa

Caso suspeito de febre maculosa brasileira Foco antigo Transmissão em área rural/silvestre

Educação em saúde NegativoPositivo Atenção médica / dados clínicos

Colher espécimes clínicos para exame laboratorial e iniciar coleta de dados

Iniciar tratamento Acompanhar evolução Descartar o caso Investigar outros agravos

Cura clínica Encerrar o caso Óbito Encerrar o caso Avaliar necessidade de inquérito sorológico em humanos Noti?car

Medidas de proteção individual Medidas de proteção coletiva Investigar

Busca ativa de casos Casos suspeitos 6 Investigar com detalhes o local provável de infecção

Foco novo Provável transmissão no peri e/ou intradomicílio F

Pesquisa entomológica e de possíveis reservatórios Positiva presença do vetor no peri e/ou intrado- micílio

Controle vetorial Negativa ausência do vetor no peri e/ou intrado- micílio

Febre Maculosa Brasileira Medidas de prevenção e controle Ações da vigilância epidemiológica e ambiental

Ações específicas para a área rural (com foco ou fora do foco), localizadas em áreas de produção · Equipe de zoonoses ? deve estar capacitada para atuar a contento e trabalhar a ques- tão da educação e saúde. Deverá intervir junto aos proprietários de animais, fazen- deiros, carroceiros, peões e clubes eqüestres, fornecendo informações e definindo · Os banhos, com carrapaticidas, deverão levar em conta a epidemiologia das fases parasitárias e não-parasitárias, o que permitirá diminuir o número de banhos/ano e · Os carrapaticidas comercialmente encontrados no mercado possuem posologia para bovinos. Assim, em eqüinos, os banhos deverão ser realizados com intervalos de, no máximo, 10 dias, na época compreendida entre abril e outubro, período lar- val e de ninfas, estágios mais sensíveis aos produtos químicos.

Ações a serem adotadas pela vigilância epidemiológica e ambiental em áreas urbanas de cidades com confirmação de casos de febre maculosa · Promover capacitações freqüentes para profissionais de saúde, alertando para a im- · Informar a população sobre a circulação sazonal do carrapato, como forma educa- tiva e preventiva (respeitando o ano biológico do carrapato e, conseqüentemente, a ocorrência dos casos). O mês de março seria a época ideal para o início destas atividades, pois antecede ao período de alta incidência da população de carrapatos e, conseqüentemente, ao aparecimento dos casos da enfermidade. Assim, nesse perío- do, toda a população deve ser informada da enfermidade e tudo que for pertinente ao controle do carrapato, para que, ao chegar o mês de abril, no qual a incidência da · Orientar a população como se proteger, adotando o uso de barreiras físicas quando for se expor a áreas com possibilidade de existir carrapatos, conforme descrito: ? usar roupas claras e com mangas compridas, para facilitar a visualização de ? usar calças compridas, inserindo a parte inferior por dentro de botas, prefe- examinar o próprio corpo a cada três horas, a fim de verificar a presença de carrapatos. Quanto mais rápido os mesmos forem retirados, menor a chance ? retirar os carrapatos (caso sejam encontrados no corpo) preferencialmente com o auxílio de uma pinça (de sobrancelhas ou pinça cirúrgica auxiliar);

Febre Maculosa Brasileira ? não esmagar o carrapato com as unhas, pois o mesmo pode liberar as bacté- · Locais públicos conhecidamente infestados por carrapatos devem ser obrigados (pela vigilância sanitária) a informar seus freqüentadores, por meio de placas, da · A limpeza e capina de lotes não construídos, bem como a de áreas públicas com cobertura vegetal, devem adequadamente ser planejadas.

Para o controle em áreas de ocorrência de foco, a equipe de zoonoses deve ser acionada para orientar as medidas específicas a serem implementadas, tais como informações quan- to ao ciclo do carrapato, transmissão da doença e atividades que devem ser realizadas.

Ações de educação em saúde Logo após a suspeição de um caso ou surto devem ser iniciadas as medidas de esclare- 6 cimento à população, mediante visitas domiciliares e palestras nas comunidades, visando repassar conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade e medidas de A maioria das ações exige participação das populações expostas, sendo da maior im- portância o repasse de informações quanto ao risco de ocorrência de febre maculosa. De- vem ser divulgadas mediante técnicas pedagógicas disponíveis e meios de comunicação de massa, alertando quanto à importância da doença e métodos de prevenção.

F Os hospitais e profissionais de saúde da região deverão ser alertados da ocorrência da doença, a fim de que possam estar atentos para o diagnóstico precoce e de outros possíveis casos do agravo.

Controle vetorial Os relatos da transmissão da febre maculosa no Brasil apontam o Amblyomma cajen- O ciclo biológico do Amblyomma cajennense exige três hospedeiros para completá-lo, como se segue: · inicia-se com a fêmea adulta ingurgitada (telógena) realizando a ovipostura de apro- ximadamente seis mil ovos, podendo chegar a oito mil ovos (destes 85% a 99% fér- · esses ovos ficam incubados por 60 a 70 dias e transformam-se em larvas (?micuins?) · a larva, após encontrar um hospedeiro definitivo, realiza a sucção (período de ali- mentação) durante cinco dias. Retorna ao solo e transforma-se em ninfa (?verme- lhinho?), em torno de 25 dias. Pode permanecer por um período de até um ano à · ao encontrar outro hospedeiro, realiza a sucção por cinco a sete dias. Cai novamente no solo e muda para o estágio adulto, diferenciando-se em machos e fêmeas (rodo- leiros ou carrapatos-estrela), e aí permanece aguardando novos hospedeiros por um

Febre Maculosa Brasileira período de até 24 meses. Isto significa que o ciclo completo do Amblyomma cajen- nense pode se completar em um período de até três anos e meio.

A importância do conhecimento do ciclo do carrapato deve-se à necessidade de se propor medidas de controle eficazes e no tempo adequado. Ações efetivas de controle não serão estabelecidas em prazo menor que três anos, uma vez que a dinâmica populacional dos carrapatos permite sua sobrevivência, por longos períodos, sem alimentação. O Amblyomma tem características próprias, a considerar: · a larva pode ficar até seis meses no campo, sem se alimentar; a ninfa, até um ano e a · esta alta resistência é responsável pela ocorrência de casos de febre maculosa no pe- ríodo de outubro de um ano a abril do ano seguinte, mesmo sendo período chuvoso, · esta espécie não requer especificidade de hospedeiro. Portanto, pode alimentar-se em eqüídeos, bovinos, caprinos, homens, aves silvestres, cães, gatos, etc. De modo geral, à medida que os carrapatos evoluem nas fases de seu ciclo de vida a tendência é que seu hospedeiro aumente em porte.

A transmissão da febre maculosa pela forma adulta do carrapato é menos comum, pois as pessoas o retiram rapidamente do corpo, devido à dor no momento da picada. Para que ocorra a transmissão da doença é necessária a permanência do mesmo por um período de pelo menos seis horas, fixado ao corpo do hospedeiro, o que normalmente ocorre nas formas de larva e ninfa, sem que o hospedeiro se dê conta de sua presença. Fato importante que normalmente explica o ressurgimento da febre maculosa em ín- dices elevados nos últimos anos é o relativo aumento das fontes de alimentação do Am- blyomma cajennense, principalmente eqüídeos, nas áreas rurais e periurbanas. Em função da crise econômica e social, tem-se observado grande aumento das populações de eqüídeos nas áreas periurbanas, decorrente da disponibilidade de mão-de-obra não especializada O aumento da densidade bovina nas propriedades rurais e a criação conjunta de bo- vinos e eqüídeos promovem a oferta de boa alimentação ao carrapato, com conseqüen- te expansão de suas populações. O grande desconhecimento do ciclo do carrapato, pela população em geral e pelos profissionais da saúde em particular, não lhe impõe o devido O cavalo, apesar de ser a principal espécie de alimentação do Amblyomma cajennense, constitui apenas 1% do total de animais, enquanto o boi representa 95% a 98% dos animais, na maioria das propriedades rurais. Assim sendo, o carrapato do cavalo passa a se alimen- tar nos bovinos, pela maior disponibilidade dos mesmos, além de poder infestar outros A partir da identificação das áreas de risco e ocorrência comprovada de casos, a vigi- lância epidemiológica deverá atuar enfaticamente. As áreas de risco relacionam-se, princi- palmente, com a presença e disponibilidade dos vetores e reservatórios.

Febre Maculosa Brasileira Fatores ambientais para risco · Meses do ano onde a população de vetores, em suas fases parasitárias jovens, estão · Alterações no ambiente silvestre, principalmente sua invasão pelas populações hu- · Influência climática, determinando a dinâmica das populações do carrapato.

Fatores socioeconômicos, culturais e sanitários de risco · Proximidade do homem com animais no meio urbano, tais como cavalos e cachor- 6 · Aumento do número de carroceiros na zona urbana.

Febre Purpúrica Brasileira FEBRE PURPÚRICA BRASILEIRA CID 10: A48.4

Características clínicas e epidemiológicas Descrição É uma doença infecciosa emergente de caráter agudo e elevada letalidade. Em geral, apresenta-se sob forma de surtos, atingindo crianças. Tem largo espectro clínico: uma sim- ples infecção conjuntival pode ou não evoluir, em uma ou duas semanas, para síndrome séptica, com aparecimento de petéquias e púrpuras.

Agente etiológico Haemophilus influenzae, biogrupo aegyptius. Bactéria gram-negativa, sob a forma de bacilos finos e retos.

Reservatório O homem, que também é a fonte de infecção (pessoas com conjuntivite causada pelo agente).

Modo de transmissão Contato direto pessoa a pessoa, que esteja com conjuntivite; ou indireto, por interme- diação mecânica (insetos, toalhas, mãos).

Período de incubação O intervalo de tempo entre o início da conjuntivite e a febre é, em média, de 7 a 16 dias (variando de 1 a 60 dias).

Período de transmissibilidade Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas Doença infecciosa aguda, com manifestações clínicas sistêmicas, que acomete crianças após conjuntivite, com sinais e sintomas que seguem uma certa cronologia em curto espaço de tempo: início com febre alta (acima de 38,5ºC), taquicardia, erupção cutânea macu- lar difusa, tipo petéquias, púrpuras e outras sufusões hemorrágicas e hipotensão sistólica. Ocorrem, também manifestações digestivas tais como náuseas, vômitos, dor abdominal, enterorragias e diarréia, bem como mialgias, sinais de insuficiência renal (oligúria e anúria),

Febre Purpúrica Brasileira plaquetopenia, leucopenia com linfocitose ou leucocitose com linfocitopenia. Observa-se agitação, sonolência, cefaléia e convulsão. A cianose e taquidispnéia, conseqüente à acidose, Essa enfermidade, em geral, evolui de um a três dias, ou seja, é um quadro grave fulmi- nante, com choque séptico e coagulação intravascular disseminada (CIVD), cuja letalidade varia de 40% a 90%. Quando o paciente sobrevive, pode vir a apresentar gangrenas, com ou A natureza sistêmica e fulminante da febre purpúrica brasileira (FPB) deve estar asso- ciada à liberação de toxinas pela bactéria. A conjuntivite, que a precede, também é conhe- cida como conjuntivite bacteriana e olho roxo.

Diagnóstico diferencial Meningococcemia, septicemias por gram-negativos, dengue hemorrágica, febre ma- culosa tifo exantemático, febre hemorrágica argentina e boliviana e outras febres hemor- 6 rágicas.

Diagnóstico laboratorial É feito através de exames: · específicos ? cultura de sangue, material da conjuntiva, do líquor e de raspado de · inespecíficos ? hemograma, coagulograma, provas de função renal.

F Tratamento Antibioticoterapia: ampicilina, 200mg/kg/dia, 6/6/hs, via intravenosa; ou amoxicilina 50mg/kg/dia, 8/8hs, via oral, por sete dias, associada ou não ao cloranfenicol, 100mg/kg/ dia, via intravenosa, 6/6 hs, por sete dias. O paciente deve ser internado com todos os cui- dados de suporte e, se desenvolver CIVD, usar hidrocortisona. Em caso de choque séptico, internar em unidade de terapia intensiva e não usar hidrocortisona.

Aspectos epidemiológicos Doença descrita pela primeira vez em 1984, no município de Promissão, em São Pau- lo, onde ocorreram 10 óbitos com quadro semelhante ao da meningococcemia. Conco- mitantemente, observou-se quadro semelhante em Londrina, com 13 casos e sete óbitos, e outros em cidades próximas a Promissão. Desse período até hoje, já se tem registro da enfermidade em mais de 15 municípios de São Paulo e em áreas do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Fora do Brasil, os únicos casos descritos ocorreram em novembro de 1986, na região Central da Austrália (Alice-Springs). O agente etiológico foi isolado do sangue de casos clínicos em 1986. Anteriormente, o Haemophilus influenzae, biogrupo aegyptius, nunca havia sido associado a doença invasiva até o aparecimento da FPB.

Febre Purpúrica Brasileira Vigilância epidemiológica Objetivos · Detectar precocemente surtos de conjuntivite, causados por Haemophilus influen- zae aegyptius, nas áreas de ocorrência da doença, visando a adoção das medidas de · Diagnosticar e tratar os casos, visando reduzir a morbidade e letalidade.

De?nição de caso Suspeito Criança que teve ou está com conjuntivite e desenvolve quadro agudo de febre, acom- panhado de algum outro sinal de toxemia (palidez perioral, vômitos, dor abdominal, alte- rações do estado de consciência).

Con?rmado Critério clínico-laboratorial ? quadro febril agudo em criança, com isolamento, no sangue ou no líquor, de Haemophilus influenzae aegyptius; ou quadro febril agudo, com ma- nifestações hemorrágicas, em pele ou mucosa digestiva, com antecedente de conjuntivite purulenta, contra-imunoeletroforese e culturas negativas para meningococo e outras bac- térias, para as quais estes exames tenham sido realizados. Presença de Haemophilus influen- zae aegyptius em conjuntiva, ou dados epidemiológicos da área, como ocorrência de surtos de conjuntivite (município, escolas, creches, grupamentos familiares) com identificação de Haemophilus aegyptius, cepa invasora.

Critério clínico-epidemiológico ? doença aguda em criança procedente de área de ocorrência da doença, caracterizada por febre igual ou superior a 38,5oC, dor abdominal e vômitos, petéquias e/ou púrpuras, sem evidência de meningite, com antecedente de con- juntivite (em familiares) e, ainda, sem antecedente de ocorrência de doença meningocócica na área de abrangência do caso.

Descartado Caso suspeito que não se enquadre nas definições de caso confirmado ou que confir- me diagnóstico de outra doença.

Noti?cação Por se tratar de agravo inusitado, é doença de notificação compulsória e investigação obrigatória. A notificação deve ser feita pelo meio de comunicação mais rápido disponível (e-mail, fax, telefone) e também pelo Sinan (ficha de notificação).

Febre Purpúrica Brasileira Primeiras medidas a serem tomadas

Assistência médica ao paciente Qualidade da assistência Observar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Na maioria das vezes, estes pacientes ne- cessitam de cuidados permanentes e contínuos, demandando internamento em serviços de saúde de maior complexidade, inclusive em unidade de terapia intensiva.

Proteção individual para evitar circulação bacteriana Não há indicação para isolamento; entretanto, devem ser adotados cuidados com as secreções conjuntivais e sangue dos pacientes que contêm o agente. 6

Con?rmação diagnóstica Antes do uso de antibióticos, a equipe de assistência deve fazer encaminhamento das amostras de sangue, da secreção conjuntival e do líquor para cultura, raspado de lesões petequiais em pele. As amostras devem ser encaminhadas ao laboratório, acompanhadas de solicitação médica e ficha epidemiológica devidamente preenchida, com informações sobre os dados clínicos e a suspeita diagnóstica para orientar o laboratório no processo de F investigação e identificação do agente.

Proteção da população Logo após a suspeição do primeiro caso, deve-se iniciar as medidas de esclarecimento à população, mediante visitas domiciliares e palestras nas comunidades, visando repassar conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade e medidas de prevenção.

Investigação A investigação de um ou mais casos de FPB deve ter início imediatamente após a noti- ficação, para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno. Esta investigação deve conter os elementos essenciais a serem coletados em uma investiga- ção de rotina de doença transmissível.

Roteiro da investigação epidemiológica Identi?cação do paciente Não se dispõe de ficha epidemiológica de investigação no Sinan, devendo-se elaborar uma específica para este fim, com campos que coletem os dados das principais característi- cas clínicas e epidemiológicas da doença.

Febre Purpúrica Brasileira Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

Para confirmar a suspeita diagnóstica ? em geral, quando se suspeita de FPB os doentes são hospitalizados, devendo-se consultar o prontuário e entrevistar o médico assis- tente para completar as informações clínicas sobre o paciente. Essas informações servirão para ajudar a definir se o quadro apresentado é compatível com a doença. O encaminhamento de material para diagnóstico laboratorial, acompanhado de ficha contendo dados sobre o caso, é fundamental para auxiliar no resultado da investigação. Na vigência de óbito, tentar a realização de necropsia, coletando líquidos de fluidos Os hospitais, profissionais de saúde da região e comunidade deverão ser alertados da ocorrência da doença, a fim de que possam estar atentos para o diagnóstico precoce de possíveis outros casos.

Para identificação e determinação da extensão da área de transmissão ? fazer busca ativa casa a casa, creches e escolas, na área de procedência de casos de conjuntivites, com ou sem manifestações sistêmicas. Em situações de surtos de conjuntivite, solicitar à população a busca ativa das unidades de saúde, que deverão estar alertadas para a necessidade de noti- ficação imediata, a cada caso suspeito, e articulação com o serviço de vigilância.

Coleta e remessa de material para exames Logo após a suspeita clínica de FPB, coletar material de todos os casos, sendo da res- ponsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais viabilizar, orientar ou mesmo proceder a estas coletas.

Encerramento de casos A partir da análise dos dados anotados na investigação e considerando-se a definição de caso, anota-se o critério utilizado para a confirmação do diagnóstico ou descarte do(s) mesmo(s).

Análise de dados e relatório ?nal É de fundamental importância que a análise dos dados da investigação permita uma avaliação da magnitude do problema e da adequação das medidas adotadas, logo de início, visando impedir o aparecimento de novos casos e indicar as ações de prevenção que devem Desde o início do processo, o investigador deve analisar os dados coletados para ali- mentar o processo de decisão das atividades de investigação e as ações de controle. Esta análise, como referido anteriormente, deve ser orientada para identificação do local e modo de transmissão, além de dimensionar a real magnitude do episódio (incidência e letalida- de), a extensão da área de transmissão e as populações sob risco que devem ser alertadas para o problema.

Febre Purpúrica Brasileira Medidas de controle Nas áreas de ocorrência dessa doença, deve-se acompanhar os casos de conjuntivite e, em situações de surtos, notificar os casos suspeitos da FPB. Quando se observar número de casos de conjuntivite superior ao mês anterior, iniciar a coleta de secreção de conjuntivas de pacientes acometidos (pelo menos de 20) para diagnóstico do agente (laboratório de referência) por meio da realização dos exames laboratoriais específicos.

Tratamento das conjuntivites ? com colírio de cloranfenicol a 0,5% (1 gota em cada olho, de 3/3 horas, durante 7 dias). Quando constatada a ocorrência de conjuntivite pela cepa invasora do Haemophilus aegyptius, administrar rifampicina na dose de 20mg/kg/dia, durante 4 dias (tomada única), e repetir a cultura da secreção após o término do tratamen- to. Acompanhar o paciente até a negativação da cultura. Não há indicação para isolamento dos casos FPB. A aglomeração favorece a transmissão da conjuntivite. Medidas de higiene 6 devem ser informadas, principalmente nas situações de risco de ocorrência tanto de con- juntivite como da FPB.

Febre Tifóide FEBRE TIFÓIDE CID 10: A01.0 Características clínicas e epidemiológicas Descrição Doença bacteriana aguda, de distribuição mundial, associada a baixos níveis socioeco- nômicos, principalmente, com situações de precárias condições de saneamento, higiene pessoal e ambiental. Com tais características, praticamente encontra-se eliminada em paí- ses onde estes problemas foram superados. No Brasil, a febre tifóide ocorre sob a forma endêmica, com superposição de epidemias, especialmente nas regiões Norte e Nordeste, refletindo as condições de vida de suas populações.

Agente etiológico A Salmonella typhi, bactéria gram-negativa da família Enterobacteriaceae. O tempo de sobrevida deste agente varia de acordo com o meio em que se encontra, e o conhecimento Tempo de sobrevida do agente nos diferentes meios: · água ? em condições ótimas, a sobrevida nunca ultrapassa 3 a 4 semanas. Entretan- to, varia consideravelmente com a temperatura (temperaturas mais baixas levam a uma maior sobrevida), com a quantidade de oxigênio disponível (as salmonelas sobrevivem melhor em meio rico em oxigênio) e com o material orgânico (águas poluídas, mas não a ponto de consumir todo o oxigênio, são melhores para a sobre- · água do mar ? não é um bom meio, sendo necessária uma altíssima contaminação; · ostras, mariscos e outros moluscos ? sobrevida demonstrada de até 4 semanas; · leite, creme e outros laticínios ? constituem um excelente meio, chegando a perdu- · carnes e enlatados ? são raros os casos adquiridos através destes alimentos, pro- vavelmente porque o processo de preparo dos mesmos é suficiente para eliminar a Salmonella. Mas, uma vez preparada a carne ou aberta a lata, a sobrevida do agente é maior do que a vida útil destes alimentos.

Ostras e outros moluscos, assim como leite e derivados, são os principais alimentos res- ponsáveis pela transmissão da febre tifóide. Praticamente todos os alimentos, quando manipulados por portadores, podem veicular a Salmonella typhi.

Febre Tifóide Modo de transmissão Ocorre, principalmente, de forma indireta através da ingestão de água e alimentos, em especial o leite e derivados, contaminados com fezes ou urina de paciente ou portador. A contaminação de alimentos geralmente acontece pela manipulação por portadores ou oligossintomáticos, razão pela qual a febre tifóide é também conhecida como a doença das mãos sujas. Raramente as moscas participam da transmissão. O congelamento não destrói a bactéria, de modo que sorvetes, por exemplo, podem ser veículos de transmissão. Toda- via, só uma grande concentração de bactérias ? inoculo ? torna possível a infecção. Por isso, não se costuma verificar com muita freqüência surtos de febre tifóide após enchentes, quando provavelmente há maior diluição do agente etiológico no meio ambiente e menor possibilidade de sua ingestão em número suficiente para causar a doença. A carga bacteria- na infectante, experimentalmente estimada, é de 106 a 109 bactérias. Infecções subclínicas Em geral, a febre tifóide transmitida por alimentos ocorre quando nestes são encontra- 6 das bactérias em quantidade suficiente para sobreviver aos processos a que são submetidos quando de sua produção. A concentração de bactérias necessárias para causar a doença é de- nominada de dose infectante mínima (DIM). Nesse particular, a Salmonella typhi inclui-se no grupo das bactérias que necessitam de DIM. considerada baixa para produzir a doença, ou seja, 102/ml. Por outro lado, alguns alimentos possuem características específicas que influenciam de modo significativo na proliferação e sobrevivência do agente etiológico da febre tifóide. Por exemplo, sabe-se que o crescimento desta bactéria se dá em meios com pH F entre 4,5 a 7,8, valores que também correspondem à faixa do pH de alguns alimentos, tais como leite (6,5-6,7), manteiga (6,1-6,4), queijo (4,9-5,9) e pescado (6,6-6,8). Fatores extrínsecos aos alimentos, com destaque para aqueles relacionados com o meio ambiente, tais como temperatura e umidade existentes nos sítios de conservação, armaze- namento, produção, comercialização e forma de consumo, também interferem de modo significativo no crescimento e viabilidade das Salmonella typhi.

Classi?cação de alguns alimentos, segundo risco de contaminação pela Salmonella typhi

Alto risco ? leite cru, moluscos, mexilhões, ostras, pescados crus, hortaliças, legumes Médio risco ? alimentos intensamente manipulados logo após o cozimento ou re- Baixo risco ? alimentos cozidos ou assados que são consumidos imediatamente, ver- duras fervidas e alimentos secos.

Período de incubação Freqüentemente, de 1 a 3 semanas (em média, 2 semanas), a depender da dose infec- tante.

Febre Tifóide Período de transmissibilidade A transmissão ocorre enquanto os bacilos estiverem sendo eliminados nas fezes ou urina, o que geralmente se dá desde a primeira semana da doença até o fim da convalescen- ça. Após essa fase o período varia, dependendo de cada situação. Sabe-se que cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos até 3 meses após o início da doença e que 2% a 5% (geralmente mulheres adultas) transformam-se em portadores crônicos após a cura, o que os torna de extrema importância por seu potencial de disseminação da doença. Tanto entre os doentes quanto entre os portadores, a eliminação da Salmonella typhi costuma ser intermitente.

Susceptibilidade e imunidade A susceptibilidade é geral e maior nos indivíduos com acloridria gástrica. A imunida- de adquirida após a infecção ou vacinação não é definitiva.

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas A sintomatologia clínica clássica consiste em febre alta, dores de cabeça, mal-estar geral, falta de apetite, bradicardia relativa (dissociação pulso-temperatura), esplenomegalia, manchas rosadas no tronco (roséola tífica ? raramente observada), obstipação intestinal ou diarréia e tosse seca. Atualmente, o quadro clássico completo é de observação rara, sendo mais freqüente aquele em que a febre é a manifestação mais expressiva, acompanhada por alguns dos demais sinais e sintomas citados anteriormente. Nas crianças, a doença costuma ser mais benigna que nos adultos e a diarréia é mais freqüente. Como, apesar de ser aguda, a doença evolui gradualmente, a pessoa afetada muitas vezes é medicada com antimicrobia- nos simplesmente por estar apresentando uma febre de etiologia não conhecida. Dessa for- ma, o quadro clínico fica mascarado e a doença deixa de ser diagnosticada precocemente. A salmonelose septicêmica é uma síndrome em cuja etiologia está implicada a associa- ção de salmonelose com espécies de Schistosoma (no Brasil, o Schistosoma mansoni). Nessa condição, o quadro clínico caracteriza-se por febre prolongada (vários meses), acompanha- da de sudorese e calafrios. Observa-se ainda anorexia, perda de peso, palpitações, epistaxe, episódios freqüentes ou esporádicos de diarréia, aumento do volume abdominal, edema dos membros inferiores, palidez, manchas hemorrágicas e hepatoesplenomegalia. A Salmonella typhi não é o agente mais freqüentemente associado à salmonelose septicêmica prolongada.

A bacteremia recorrente por Salmonella é uma das condições clínicas marcadora da síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids). Em regiões onde a Salmonella typhi é endêmica, a incidência de febre tifóide pode ser de 25 a 60 vezes maior entre indivíduos HIV positivos que em soronegativos. Os HIV positivos assintomáticos podem apre- sentar doença semelhante ao imunocompetente e boa resposta ao tratamento usual. Doentes com aids (doença definida) podem apresentar febre tifóide particularmente grave e com tendência a recaídas.

Febre Tifóide A hemorragia intestinal, principal complicação da febre tifóide, é causada pela ulcera- ção das placas de Peyer, que às vezes leva à perfuração intestinal. Todavia, quando a febre tifóide evolui com bacteremia, qualquer órgão pode ser afetado. Outras complicações me- nos freqüentes são retenção urinária, pneumonia e colecistite.

Diagnóstico diferencial A febre tifóide tem manifestações clínicas semelhantes a de várias outras doenças en- téricas como, por exemplo, a Salmonella paratyphi A, B, C, e mesmo de diversas etiologias como a Yersinia enterocolítica, que pode produzir uma enterite com febre, diarréia, vômito, dor abdominal e adenite mesentérica. Há também outras doenças que apresentam febre prolongada e devem ser consideradas, tais como pneumonias, tuberculoses (pulmonar, mi- liar, intestinal, meningoencefalite e peritonite), meningoencefalites, septicemia por agentes piogênicos, colecistite aguda, peritonite bacteriana, forma toxêmica de esquistossomose mansônica, mononucleose infecciosa, febre reumática, doença de Hodgkin, abscesso hepá- 6 tico, abscesso subfrênico, apendicite aguda, infecção do trato urinário, leptospirose, malá- ria, toxoplasmose, doença de Chagas aguda e endocardite bacteriana.

Diagnóstico laboratorial Baseia-se, primordialmente, no isolamento e identificação do agente etiológico, nas diferentes fases clínicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), aspirado medular (mielocultura) e urina (urocultura).

F Hemocultura ? apresenta maior positividade nas duas semanas iniciais da doença (75% aproximadamente), devendo o sangue ser colhido, de preferência, antes que o pa- ciente tenha tomado antibiótico. Recomenda-se a coleta de 2 a 3 amostras, não havendo Coprocultura ? a pesquisa da Salmonella typhi nas fezes é indicada a partir da segun- da até a quinta semanas da doença, bem como no estágio de convalescença e pesquisa de portadores. No estado de convalescença, é indicada a coleta de amostras do material com intervalos de 24 horas. No caso de portadores assintomáticos, particularmente aqueles en- volvidos na manipulação de alimentos, recomenda-se a coleta de 7 amostras seqüenciadas. Mielocultura ? trata-se do exame mais sensível (90% de sensibilidade). Tem também a vantagem de se apresentar positiva mesmo na vigência de antibioticoterapia prévia. As desvantagens são o desconforto para o doente e a necessidade de pessoal médico com trei- Urocultura ? tem valor diagnóstico limitado e a positividade máxima ocorre na ter- ceira semana de doença.

O método de reação de Widal: embora ainda muito utilizado em nosso meio, é passível de inúmeras críticas quanto à sua padronização, cepa de Salmonella envolvida e possível interferência de vacinação prévia. Atualmente, não é indicado para fins de vigilância epidemiológica, pois não é suficiente para confirmar ou descartar um caso.

Febre Tifóide Tratamento O paciente deve ser tratado no nível ambulatorial, pois só excepcionalmente necessita de internação.

Tratamento especí?co Drogas de primeira escolha · Cloranfenicol ? dose Adultos: 50mg /kg/dia, dividida em 4 tomadas (6/6 horas) até a dose máxima de Crianças: 50mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas (6/6 horas) até a dose máxima de 3g/dia.

A via de administração preferencial é a oral. Quando os doentes tornam-se afebris, o que em geral ocorre a partir do quinto dia de tratamento, as doses do cloranfenicol devem ser reduzidas para 2g/dia (adultos) e 30mg/kg/dia (crianças). O tratamento é mantido por 15 dias após o último dia de febre, perfazendo um máximo de 21 dias. Nos doentes com impossibilidade de administração por via oral, utilizar a via parenteral. Efeitos colaterais ? há possibilidade de toxicidade medular que pode se manifestar sob a forma de anemia (dose-dependente) ou mesmo anemia aplástica (reação idiossincrá- Quanto à resistência da Salmonella typhi ao cloranfenicol, apesar de amplamente dis- cutida na literatura, não parece ser problema no Brasil até o momento. Os insucessos tera- pêuticos não devem ser atribuídos à resistência bacteriana, sem comprovação laboratorial e sem antes afastar outras causas.

Drogas de segunda escolha · Ampicilina ? dose Adultos: 1 mil a 1.500mg/dose, via oral, em 4 tomadas (6/6 horas) até a dose máxi- A administração oral é preferível à parenteral. A duração do tratamento é de 14 dias.

· Sulfametoxazol + trimetoprima ? dose Adultos: 800 a 1.600mg de sulfametoxazol/trimetoprima, via oral, dividida em 2 Crianças: 30 a 50 mg/kg/dia de sulfametoxazol/trimetoprima, por via oral, dividida A duração do tratamento é de 14 dias.

· Amoxicilina ?dose Adultos: 3g/dia, via oral, dividida em 3 tomadas (8/8 horas) até a dose máxima de 4g. Crianças: 100mg/kg/dia, via oral, dividida em 3 tomadas (8/8 horas).

Febre Tifóide A duração do tratamento é de 14 dias. Com o uso deste antimicrobiano, pode haver maior freqüência de intolerância gastrointestinal.

· Quinolonas ? há pelo menos duas quinolonas com eficácia comprovada contra a Salmonella typhi: a ciprofloxacina e a ofloxacina. São drogas pouco tóxicas, mas têm como principal desvantagem a contra-indicação para uso em crianças e gestantes e, como fator limitante, o preço elevado. Em nosso país, estão particularmente indica- das para casos comprovados de resistência bacteriana aos antimicrobianos tradicio- nalmente utilizados. Provavelmente são as melhores opções para os portadores de ? Ciprofloxacina ? dose: 500mg/dose, via oral, em duas tomadas (12/12 horas) durante 10 dias. Caso não seja possível a via oral, utilizar a endovenosa na dose ? Ofloxacina ? dose: 400mg/dose, via oral, em duas tomadas (12/12 horas) ou 200 6 A duração do tratamento é de 10 a 14 dias.

· Ceftriaxona ? trata-se de uma droga com boa atividade contra a Salmonella typhi, constituindo-se em outra alternativa ao tratamento.

Os pacientes devem receber adequado tratamento de suporte. Atentar para o apareci- F mento de complicações graves como hemorragia e perfuração intestinal, pois, para a última, a indicação cirúrgica é imediata.

· Tratamento específico para o estado de portador ? ampicilina ou amoxicilina nas mesmas doses e freqüência para tratamento do caso clínico.

Sete dias após o término do tratamento, iniciar a coleta de três coproculturas, com inter- valo de 30 dias entre cada uma. Caso uma delas seja positiva, essa série pode ser suspensa e o indivíduo deve ser novamente tratado, de preferência com quinolona (ciprofloxacina, 500mg, via oral, de 12/12 horas durante 4 semanas) e esclarecido quanto ao risco que representa para os seus comunicantes íntimos e para a comunidade em geral. O tempo ideal de tratamento para portadores crônicos ainda não está bem definido. Pacientes com litíase biliar ou ano- malias biliares, que não respondem ao tratamento com antimicrobianos, devem ser colecis- tectomizados. Na salmonelose septicêmica prolongada, as salmonelas têm nos helmintos um local favorável para sua proliferação. De modo geral, o tratamento antiesquistossomótico, ao erradicar a helmintíase, faz cessar a septicemia e promove a cura da salmonelose.

Febre Tifóide Aspectos epidemiológicos A febre tifóide não apresenta sazonalidade ou outras alterações cíclicas que tenham importância prática, bem como distribuição geográfica especial. Sua ocorrência está dire- tamente relacionada às condições de saneamento existentes e aos hábitos individuais. Em áreas endêmicas, acomete com maior freqüência indivíduos de 15 a 45 anos e sua taxa de ataque diminui com a idade. No Brasil, nas últimas décadas, constata-se uma tendência de declínio nos coeficientes de morbimortalidade por febre tifóide. Entretanto, estes da- dos devem ser vistos com cautela quanto à sua representatividade e fidedignidade, pelas seguintes razões: · dificuldades quanto ao diagnóstico laboratorial necessário para a identificação do · precariedades do sistema de informação (comparando-se os dados de febre tifóide de fontes distintas, observam-se disparidades entre eles).

Estes indicadores apresentam importantes variações quando analisados por regiões e unidades da Federação. As regiões Norte e Nordeste registram sempre números mais elevados devido à precariedade de suas condições sanitárias, onde menos de 50% de sua população dispõe de algum tipo de abastecimento de água.

Vigilância epidemiológica Objetivos De?nição de caso Suspeito Indivíduo com febre persistente, acompanhada ou não de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaléia, mal-estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociação pulso-tem- peratura, constipação ou diarréia, tosse seca, roséolas tíficas (manchas rosadas no tronco ? achado raro) e esplenomegalia.

Con?rmado Critério clínico-laboratorial ? indivíduo que apresente achados clínicos compatíveis com a doença e houver isolamento da Salmonella typhi ou detecção pela técnica de PCR. Critério clínico-epidemiológico ? indivíduo com quadro clinicamente compatível e epidemiologicamente associado com um caso confirmado por critério laboratorial.

Febre Tifóide Portador Indivíduo que, após ter a doença na forma clínica ou subclínica, continua eliminando bacilos por vários meses. Tem particular importância para a vigilância epidemiológica por- que mantém a endemia, podendo dar origem a surtos epidêmicos.

Descartado Noti?cação A notificação é feita por meio de instrumentos padronizados: ficha individual de noti- ficação e ficha de investigação da febre tifóide do Sistema de Informação Nacional de Agra- vos de Notificação (Sinan). Do completo preenchimento destes instrumentos depende a representatividade do sistema, ou seja, a sua capacidade de descrever com relativa exatidão a ocorrência do evento no tempo e no espaço e segundo atributos do indivíduo e da popula- 6 ção. Da agilidade da execução da notificação depende a oportunidade da intervenção, que é o intervalo entre a ocorrência de um evento e o cumprimento das etapas previstas no siste- ma: notificação, identificação de tendências e desencadeamento das medidas de controle. Apesar da importância desta fonte de dados, a exemplo de outras doenças existe gran- de subnotificação da febre tifóide no país. As razões são várias e incluem: · dificuldades de acesso aos serviços de saúde;

F Primeiras medidas a serem adotadas Assistência médica ao paciente O tratamento é sempre ambulatorial. Só excepcionalmente, quando o estado do pa- ciente está muito comprometido, indica-se a internação.

Qualidade da assistência É importante que a rede assistencial esteja preparada para prestação de uma assistência adequada ao paciente, principalmente para uma pronta atuação em caso de aparecimento de complicações.

Proteção individual · Orienta-se a adoção de medidas de precauções entéricas ? nas unidades assisten- ciais, além das medidas básicas de higiene, recomenda-se a utilização de luvas para a manipulação de material contaminado e de batas, caso haja a possibilidade de · Desinfecção dos objetos que tiveram contato com excretas.

Febre Tifóide · Autocuidado do paciente voltado para a sua higiene pessoal, especialmente a lava- · O paciente deve ser afastado das atividades habituais até a cura, quando oferecer · Orientação sobre a importância do saneamento (domiciliar e peridomiciliar) pela incorporação de hábitos saudáveis para a superação dos fatores de risco.

Con?rmação diagnóstica Proteção da população · Proteção dos mananciais de água para consumo humano e garantia de potabilização · Cuidados com os alimentos em todas as fases, da produção ao consumo, principal- · Orientar pacientes, portadores e convalescentes sobre os cuidados de higiene pessoal. · Realizar vigilância dos portadores e garantir o afastamento dos mesmos de ativida- des que envolvam a manipulação de alimentos.

Investigação Tem por objetivo obter informações sobre as características epidemiológicas da doen- ça, definir as tendências do seu comportamento e permitir a proposição de alternativas para sua prevenção e controle.

Roteiro da investigação epidemiológica Identi?cação do paciente Preencher todos os campos relativos a dados gerais, notificação individual e residência constantes da ficha de investigação epidemiológica do Sinan.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos Para confirmar a suspeita diagnóstica · Anotar na ficha de investigação os dados da história e manifestações clínicas. · Verificar se já foi coletado e encaminhado material para exame diagnóstico (fezes, · Hospitalizar o paciente, se necessário; sugere-se fazer uma cópia do prontuário com a anamnese, exame físico e evolução do doente, com vistas ao enriquecimento das

Febre Tifóide análises e também para que as informações possam servir como instrumento de · Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais espe- cíficos.

Para identificação da área de transmissão · Pesquisar a existência de casos semelhantes no domicílio, local de trabalho, de estu- · Identificar os comunicantes e, entre esses, pesquisar portadores mediante realização de coprocultura.

Muitas vezes, os portadores trabalham em condições adequadas de higiene, mas a A contaminação pode, também ocorrer através de portador que não é manipulador Na evidência de um caso isolado será muito difícil estabelecer a fonte de contami- nação, mas não se deve deixar de examinar e submeter a testes laboratoriais todos os comunicantes.

6 F Para determinação da extensão da área de transmissão ? diante da ocorrência de um caso ou surto de febre tifóide, faz-se necessário estabelecer, criteriosamente, a cronologia e distribuição geográfica. Pela cronologia pode-se observar duas situações relativas à distribui- ção dos casos: muitas vezes, os portadores trabalham em condições adequadas de higiene, mas a contaminação ocorre por quebra acidental e momentânea das normas; a contaminação pode também ocorrer através de portador que não é manipulador habitual de alimentos. Na evidência de um caso isolado será muito difícil estabelecer a fonte de contaminação, mas não se deve deixar de examinar e submeter a testes laboratoriais todos os comunicantes. · Grande aglomeração de casos em um curto período de tempo, sugerindo intensa contaminação por fonte única, provavelmente circulação hídrica: dirigir a observa- ção para as fontes de abastecimento de água ou locais disponíveis onde a população · Pequenos aglomerados de casos distribuídos ao longo do tempo, sugerindo conta- minação de alimentos por portadores: a atenção deve ser dirigida para alimentos e sua manipulação. No entanto, quando a contaminação através de alimentos manipu- lados por portadores se faz num único momento, fica difícil a distinção com a distri- buição dos casos por contaminação hídrica.

Pode-se esclarecer, com maior facilidade, a origem da contaminação a partir da distri- buição geográfica dos casos, utilizando-se um mapa da localidade, considerando, a seguir, os atributos pessoais dos doentes.

Febre Tifóide Coleta e remessa de material para exames Deve ser providenciada a coleta de amostras clínicas, de água e alimentos suspeitos o mais precocemente possível. É da responsabilidade dos profissionais da vigilância epi- demiológica e/ou dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder estas coletas.

Não se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigação, embora sejam imprescindíveis para a confirmação de casos e nortear o encerramento das investigações.

Análise de dados Os dados deverão ser analisados de modo a permitir o acompanhamento da tendência da doença. Essa análise compreende os seguintes aspectos principais: · coeficiente de incidência por atributos pessoais (idade, sexo e outros) e área geográ- · percentual de casos de febre tifóide diagnosticados por laboratório.

Encerramento de casos As fichas epidemiológicas de cada caso devem ser analisadas visando definir qual o critério utilizado para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas: · Confirmado por critério clínico-laboratorial ? caso que preencha os requisitos · Confirmado por critério clínico-epidemiológico ? caso que preencha os requisitos · Óbito ? será considerado óbito por febre tifóide aquele em que os achados clínicos forem compatíveis com a doença e houver isolamento da Salmonella typhi ou detec- ção pela técnica de PCR; ou o caso clinicamente compatível e epidemiologicamente associado, ou seja, com forte vínculo com um caso confirmado por critério labora- · Caso descartado ? caso notificado como febre tifóide que, após investigação epi- demiológica, não tenha preenchido os requisitos para a confirmação pelo critério laboratorial ou clínico-epidemiológico.

Relatório ?nal Deverá conter uma descrição das etapas da investigação e ações desenvolvidas, bem como apontar as conclusões e recomendações pertinentes para a prevenção de eventos fu- turos.

Febre Tifóide Instrumentos disponíveis para controle Imunização A vacina contra a febre tifóide não é a principal arma para seu controle. Esta doença exige a concentração de esforços nas medidas de higiene individual e na melhoria do sa- neamento. A vacina, portanto, não apresenta valor prático para o controle de surtos, não sendo também recomendada em situações de calamidade. A experiência tem demonstrado que quanto maior a diluição das salmonelas, menor o risco de adquirir a doença. Esse fato parece estar de acordo com a observação geral de que, embora temida pelas autoridades sanitárias durante as enchentes, a febre tifóide não costuma produzir surtos nessas ocasiões, Além disso, sabe-se que a vacina atualmente disponível não possui um alto poder imunogênico e que esta imunidade é de curta duração, sendo indicada apenas para pes- soas sujeitas a exposições excepcionais, como os trabalhadores que entram em contato com 6 esgotos; para aqueles que ingressem em zonas de alta endemicidade, como por ocasião de viagem; e para quem vive em áreas onde a incidência é comprovadamente alta. Com a ex- ceção de recrutas, não há recomendação atual da vacina contra a febre tifóide em massa ou rotineiramente, em populações circunscritas.

Atualmente, utilizam-se dois tipos de vacina contra a febre tifóide: · a vacina composta de bactéria viva atenuada, apresentada em frasco unidose conten- F · a vacina polissacarídica, apresentada em frasco de uma, 20 ou 50 doses (depende do laboratório produtor).

O esquema básico de vacinação, quando indicado, compreende: · vacina contra febre tifóide composta de bactéria viva atenuada ? corresponde a uma dose, ou seja, três cápsulas, a partir dos cinco anos de idade. Cada cápsula é adminis- trada via oral, sob supervisão, em dias alternados ? no primeiro, terceiro e no quinto · vacina polissacarídica ? consiste de uma dose de 0,5 ml, subcutânea, a partir dos dois anos de idade. Nas situações de exposição contínua, revacinar a cada dois anos.

Eventos adversos pós-vacinação: · vacina contra a febre tifóide composta de bactéria viva atenuada ? desconforto ab- · vacina polissacarídica ? febre, dor de cabeça e eritema no local da aplicação.

Reações locais e sistêmicas são relativamente comuns, manifestando-se nas primeiras 24 horas e regredindo geralmente nas primeiras 48 horas depois da aplicação da vacina. As vacinas contra a febre tifóide são conservadas entre +2ºC e +8ºC. O congelamento provoca a perda de potência.

Febre Tifóide Ações de educação em saúde Destacar os hábitos de higiene pessoal, principalmente a lavagem correta das mãos. Este aspecto é fundamental entre pessoas que manipulam alimentos e trabalham na atenção de pacientes e crianças. Observar cuidados na preparação, manipulação, armazenamento e distribuição de alimentos, bem como na pasteurização ou ebulição do leite e produtos lácteos. As moscas podem transportar mecanicamente para os alimentos as bactérias pre- sentes nas dejeções dos doentes e portadores, embora não desempenhem papel importante na propagação da doença. Faz-se necessário proteger os alimentos do seu contato, adotar cuidados com relação ao lixo, telar portas e janelas, etc.

Estratégias de prevenção Medidas de saneamento ? sendo a febre tifóide uma doença de veiculação hídrica, seu controle está intimamente relacionado ao desenvolvimento de adequado sistema de saneamento básico, principalmente de fornecimento de água em quantidade suficiente, de boa qualidade, e à adequada manipulação dos alimentos. Não havendo rede pública de água e esgoto, a população deve ser orientada sobre como proceder em relação ao abastecimento de água e destino de dejetos.

Sistema público de abastecimento de água · Caso não haja desinfecção do sistema, proceder sua imediata implantação manten- do a dosagem mínima de 0,2mg/l de cloro residual livre nas pontas da rede de distri- · Realizar a limpeza e desinfecção dos reservatórios de distribuição, sempre que ne- · Reparar possíveis pontos de contaminação (rachaduras, canalizações abertas, etc). · Realizar, periodicamente, análise bacteriológica da água.

Sistema individual de abastecimento de água (poços, cisternas, minas, etc.) · Proceder a limpeza e desinfecção do sistema, fazendo a desinfecção da água. · Orientar sobre como realizar a proteção sanitária dessas fontes de abastecimento de água.

Medidas gerais · Proceder a limpeza e desinfecção periódica das caixas de água de instituições públi- cas (escolas, creches, hospitais, centros de saúde, asilos, presídios, etc.), a cada seis · Orientar a população para proceder a limpeza e desinfecção das caixas de água do- · Em locais onde a água for considerada suspeita, orientar a população para ferver ou clorar a água.

Febre Tifóide Medidas referentes aos dejetos · Orientar a população quanto ao uso correto de fossas sépticas e poços absorventes, em locais providos de rede de água.

Medidas referentes aos alimentos ? alguns procedimentos devem ser adotados para evitar a transmissão da febre tifóide a partir da ingestão de alimentos contaminados. Dentre eles, destacam-se: · a origem da matéria-prima ou do produto alimentício (datas de produção e validade · o armazenamento do alimento deve ocorrer em condições que lhe confira prote- ção contra sua contaminação e reduza, ao mínimo, a incidência de danos e dete- · a manipulação do alimento deve ocorrer em ambientes saudáveis e por indivíduos 6 possuidores de bons hábitos de higiene e que não estejam com doença infectoconta- · o preparo deverá envolver processos e condições que excluam toda e qualquer pos- sibilidade da presença de Salmonella typhi no alimento pronto para consumo; · os utensílios e equipamentos que interagem com os alimentos devem estar cuidado- · a conservação do produto alimentício acabado e pronto para consumo deve ocorrer F em ambientes especiais (refrigeração), para que sejam mantidas as suas característi- · o alimento pronto para consumo deverá ser armazenado e transportado em condi- ções tais que excluam a possibilidade de sua contaminação.

Hanseníase HANSENÍASE CID 10: A30 Características clínicas e epidemiológicas Descrição Doença crônica granulamatosa, proveniente de infecção causada pelo Mycobacterium leprae. Este bacilo tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos (alta infectivi- dade), no entanto poucos adoecem (baixa patogenicidade), propriedades estas que não são função apenas de suas características intrínsecas, mas que dependem, sobretudo, de sua re- lação com o hospedeiro e grau de endemicidade do meio, entre outros. O domicílio é apon- tado como importante espaço de transmissão da doença, embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto aos prováveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social. O alto potencial incapacitante da hanseníase está direta- mente relacionado ao poder imunogênico do Mycobacterium leprae. A hanseníase parece ser uma das mais antigas doenças que acomete o homem. As referências mais remotas da- tam de 600 a.C. e procedem da Ásia, que, juntamente com a África, podem ser consideradas o berço da doença. A melhoria das condições de vida e o avanço do conhecimento científico modificaram significativamente esse quadro e, hoje, a hanseníase tem tratamento e cura.

Agente etiológico Bacilo álcool-ácido resistente, Mycobacterium leprae. É um parasita intracelular obri- gatório que apresenta afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos.

Reservatório O homem é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido iden- tificados animais naturalmente infectados ? o tatu, o macaco mangabei e o chimpanzé. Os doentes multibacilares sem tratamento ? hanseníase virchowiana e hanseníase dimorfa ? são capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhões de bacilos presentes na mucosa nasal).

Modo de transmissão A principal via de eliminação dos bacilos é a aérea superior, sendo que o trato respira- tório é a mais provável via de entrada do Mycobacterium leprae no corpo. O trato respira- tório superior dos pacientes multibacilares (virchowianos e dimorfos) é a principal via de eliminação do Mycobacterium leprae encontrada no meio ambiente.

Período de incubação A hanseníase apresenta longo período de incubação; em média, de dois a sete anos. Há referência a períodos mais curtos, de sete meses, como também de mais de dez anos.

Hanseníase Período de transmissibilidade Os doentes paucibacilares (indeterminados e tuberculóides) não são considerados im- portantes como fonte de transmissão da doença, devido à baixa carga bacilar. Os pacientes multibacilares, no entanto, constituem o grupo contagiante, assim se mantendo enquanto não se iniciar o tratamento específico.

Susceptibilidade e imunidade Como em outras doenças infecciosas, a conversão de infecção em doença depende de interações entre fatores individuais do hospedeiro, ambientais e do próprio M. leprae. Devido ao longo período de incubação, é menos freqüente na infância. Contudo, em áreas mais endêmicas, a exposição precoce, em focos domiciliares, aumenta a incidência de casos nessa faixa etária. Embora acometa ambos os sexos, observa-se predominância do sexo masculino, em uma relação de dois para um.

6 Aspectos clínicos e laboratoriais Diagnóstico Clínico Os aspectos morfológicos das lesões cutâneas e classificação nas quatro formas clíni- cas podem ser utilizados nas áreas com profissionais especializados e em investigação cien- tífica. Entretanto, a ampliação da cobertura de diagnóstico e tratamento impõe a adoção da H classificação operacional, baseada no número de lesões (Quadro 1).

Diferencial As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reações de hanse- níase e exigem segura diferenciação: eczemátides, nevo acrômico, pitiríase versicolor, vitili- go, pitiríase rósea de Gilbert, eritema solar, eritrodermias e eritemas difusos vários, psoría- se, eritema polimorfo, eritema nodoso, eritemas anulares, granuloma anular, lúpus eritema- toso, farmacodermias, fotodermatites polimorfas, pelagra, sífilis, alopécia areata (pelada), sarcoidose, tuberculose, xantomas, hemoblastoses, esclerodermias, neurofibromatose de Von Recklinghausen.

Laboratorial Exame baciloscópico ? pode ser utilizado como exame complementar para a classi- ficação dos casos em MB e PB. Baciloscopia positiva indica hanseníase multibacilar, inde- Exame histopatológico ? indicado como suporte na elucidação diagnóstica e em pes- quisas.

Hanseníase Quadro 1. Sinopse para classi?cação das formas clínicas da hanseníase Características Clínicas Baciloscópicas Formas clínicas Classi?cação operacional vigente para a rede pública Áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas Indeterminada hipocrômicas e/ou eritemohipocrômicas, com ou Negativa (HI) sem diminuição da sudorese e rarefação de pêlos Paucibacilar (PB) até 5 lesões de pele Placas eritematosas, eritemato-hipocrômicas, bem delimitadas, hipo ou anestésicas, com Negativa comprometimento de tronco nervoso Tuberculóide (HT) Positiva (baci- Lesões pré-foveolares (eritematosas planas com los e globias o centro claro). Lesões foveolares (eritematopig- ou com raros Dimorfa (HD) mentares de tonalidade ferruginosa ou pardacen- bacilos) ou ta), apresentando alterações de sensibilidade negativa Multibacilar (MB) mais de 5 lesões de pele Eritema e in?ltração difusos, placas eritematosas Positiva (bacilos in?ltradas e de bordas mal de?nidas, tubérculos abundantes e e nódulos, madarose, lesões das mucosas, globias) com alteração de sensibilidade Virchowiana (HV) Notas:  Na hanseníase virchowiana, afora as lesões dermatológicas e das mucosas, ocorrem também lesões viscerais.  As manifestações neurológicas são comuns a todas as formas clínicas. Na hanseníase indeterminada, não há comprometimento de troncos nervosos, não ocorrendo problemas motores. Na hanseníase tuberculóide, o com-  Os casos não classificados quanto à forma clínica serão considerados para fins de tratamento como multibaci- lares.

Tratamento O tratamento do paciente com hanseníase é indispensável para curá-lo e fechar a fonte de infecção, interrompendo assim a cadeia de transmissão da doença, sendo portanto es- tratégico no controle da endemia e para eliminar a hanseníase. O quantitativo dos medica- mentos utilizados é calculado com base no número de casos, pela equipe técnica do Progra- ma Nacional de Eliminação da Hanseníase, conjuntamente com a assistência farmacêutica, O tratamento é eminentemente ambulatorial. Nos serviços básicos de saúde, adminis- tra-se uma associação de medicamentos, a poliquimioterapia (PQT/OMS). A regularidade do tratamento é fundamental para a cura do paciente. A prevenção de incapacidades é atividade primordial durante o tratamento e, em alguns casos, até mesmo após a alta, sendo parte integrante do tratamento do paciente com hanseníase. Para o paciente, o aprendizado Na tomada mensal de medicamentos é feita uma avaliação do paciente, para acom- panhar a evolução de suas lesões de pele e comprometimento neural, verificando-se se há presença de neurites ou estados reacionais. Quando necessárias, são orientadas técnicas de prevenção de incapacidades e deformidades, bem como os auto-cuidados que devem diariamente ser realizados, para evitar as complicações da doença, sendo verificada sua correta realização.

Hanseníase O encaminhamento da pessoa com hanseníase para uma unidade de referência so- mente está indicado quando houver necessidade de cuidados especiais ? no caso de inter- corrências graves (efeitos colaterais e para qualquer alteração no esquema terapêutico pa- drão) ou para correção cirúrgica. Nestes casos, após a realização do procedimento indicado, ela deve retornar para o acompanhamento rotineiro em sua unidade básica.

Não é eticamente recomendável tratar o paciente com hanseníase com um só medi- camento.

Tratamento quimioterápico A PQT/OMS mata o bacilo, tornando-o inviável e evita a evolução da doença, preve- nindo as incapacidades e deformidades por ela causadas, levando à cura. O bacilo morto é incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiológica da doença. Assim sendo, logo no início do tratamento a transmissão da doença é interrompida e, se realizado 6 A PQT/OMS é constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, Essa associação evita a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre, com freqüên- cia, quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doença. É administrada através de esquema-padrão, de acordo com a classificação operacional do doente em paucibacilar e multibacilar. A informação sobre a classificação do doente é fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso. Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos do esquema-padrão é ajusta- H da de acordo com a idade. Já no caso de pessoas com intolerância a um dos medicamentos A alta por cura é dada, após a administração do número de doses preconizado, pelo esquema terapêutico.

Esquema paucibacilar (PB) ? Pacientes com até 5 lesões de pele Neste caso, é utilizada uma combinação da rifampicina e dapsona, acondicionadas numa cartela, no seguinte esquema: · medicação: rifampicina ? uma dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg) com administra- dapsona ? uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária auto- · duração do tratamento ? 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina; · critério de alta ? 6 doses supervisionadas em até 9 meses (Figura 1).

Hanseníase Figura 1. Cartela (PB) Dose mensal supervisionada

Dose diária auto-administrada Dapsona Rifampicina Dapsona Esquema multibacilar (MB) ? Pacientes com mais de 5 lesões de pele Aqui é utilizada uma combinação da rifampicina, dapsona e clofazimina, acondicio- nadas numa cartela, no seguinte esquema: · medicação: rifampicina: uma dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg) com adminis- dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária auto- clofazimina: uma dose mensal de 300mg (3 cápsulas de 100mg) com adminis- · duração do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina; · critério de alta: 12 doses supervisionadas em até 18 meses (Figura 2).

Figura 2. Cartela (MB) Dapsona Dose mensal supervisionada Clofazimina

Rifampicina Dose diária auto-administrada Dapsona Clofazimina

Casos multibacilares que iniciam o tratamento, com numerosas lesões e/ou extensas áreas de infiltração cutânea, poderão apresentar regressão mais lenta das lesões de pele. A maioria desses doentes continuará melhorando após a conclusão do tratamen- to com 12 doses. É possível, no entanto, que alguns demonstrem pouca melhora e, por isso, poderão necessitar de até 12 doses adicionais de PQT.

Hanseníase Esquema de tratamento para crianças Para crianças com hanseníase, as doses de medicamentos dos esquemas paucibacilar e multibacilar são ajustadas de acordo com os seguintes quadros:

Paucibacilar (Figura 3) Dapsona (DDS) diária DDS mensal Idade em anos auto-administrada supervisionada Rifampicina (RFM) mensal supervisionada 0-5 25mg 25mg 6-14 50-100mg 50-100mg 150-300mg 300-450mg

Figura 3. Cartela (PB) para crianças Dose mensal supervisionada

Medicação diária auto-administrada Multibacilar (Figura 4) Dapsona (50mg) 6

Rifampicina (150mg) Rifampicina (300mg) Dapsona (50mg) H Dapsona (DDS) Rifampicina Idade Dapsona (DDS) diária auto- (RFM) mensal em anos supervisionada administrada supervisionada Clofazimina Auto-administrada Supervisonada mensal 0-5 25mg 25mg 50-300mg 100mg/semana 6-14 50-100mg 50-100mg 300-450mg 150mg/semana 100mg 150-200mg

Figura 4. Cartela (MB) para crianças Dapsona (50mg) Dose mensal supervisionada

Medicação diária auto-administrada Clofazimina (50mg) Rifampicina (150mg) Rifampicina (300mg) Dapsona (50mg) Clofazimina (150mg)

Hanseníase Esquema alternativo Classi?cação Medicamento PB, lesão única sem envolvimento de tronco nervoso1 Rifampicina 600mg, em dose única, supervisionada O?oxacina 400mg, em dose única, supervisionada Minociclina 100mg, em dose única, supervisionada 1Este esquema é conhecido como ROM (rifampicina, ofloxacina e minociclina) e deve ser usado exclusivamente para tratar pacientes PB com lesão única, sem envolvimento de troncos nervosos. É recomendado somente para uso em centros de referência.

Prevenção e tratamento de incapacidades físicas As atividades de prevenção e tratamento de incapacidades não devem ser dissociadas do tratamento PQT/OMS. Desenvolvidas durante o acompanhamento de cada caso, devem ser integradas na rotina dos serviços da unidade de saúde, de acordo com o seu grau de A adoção de atividades de prevenção e tratamento de incapacidades será baseada nas informações obtidas através da avaliação neurológica, no diagnóstico da hanseníase. Estas in- formações referem-se ao comprometimento neural ou às incapacidades físicas identificadas, as quais merecem especial atenção tendo em vista suas conseqüências na vida econômica e social dos portadores de hanseníase, ou mesmo suas eventuais seqüelas naqueles já curados. Durante o tratamento PQT/OMS, e em alguns casos após a alta, o profissional de saú- de deve ter uma atitude de vigilância em relação ao potencial incapacitante da doença, visando diagnosticar precocemente e tratar adequadamente as neurites e reações, a fim de prevenir incapacidades e evitar que as mesmas evoluam para deformidades.

Duração do tratamento e critério de alta O esquema de administração da dose supervisionada deve ser o mais regular possível: de 28 em 28 dias. Porém, se o contato não ocorrer na unidade de saúde no dia agendado, a medicação precisa ser dada mesmo que no domicílio, pois a garantia da administração da dose supervisionada e da entrega dos medicamentos indicados para a automedicação é A duração do tratamento PQT/OMS deve obedecer aos prazos estabelecidos: de 6 do- ses mensais supervisionadas de rifampicina, tomadas em até 9 meses, para os casos pauci- bacilares, e de 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina, tomadas em até 18 meses, A assistência regular ao paciente paucibacilar, na unidade de saúde ou domicílio, é essencial para completar o tratamento em 6 meses. Se, por algum motivo, houver a inter- rupção da medicação, ela poderá ser retomada em até 3 meses, com vistas a completar o Já em relação ao portador da forma multibacilar, que mantiver regularidade no trata- mento segundo o esquema preconizado, o mesmo completar-se-á em 12 meses. Havendo a interrupção da medicação está indicado o prazo de 6 meses para continuidade ao tratamen- to e para que o mesmo possa ser completado em até 18 meses.

Hanseníase Considera-se uma pessoa de alta, por cura, aquela que completa o esquema de trata- mento PQT nos seguintes prazos: · esquema paucibacilar (PB) ? 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em · esquema multibacilar (MB) ? 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em até 18 meses, mais a sulfona auto-administrada e a clofazimina auto-administrada e supervisionada.

O paciente que tenha completado o tratamento PQT/OMS não deverá mais ser consi- derado como caso de hanseníase, mesmo que permaneça com alguma seqüela da doença. Deverá, porém, continuar a ser assistido pelos profissionais da unidade de saúde, especial- mente nos casos de intercorrências pós-alta: reações e monitoramento neural. Em caso de 6 Durante o tratamento quimioterápico deve haver preocupação com a prevenção de in- capacidades e deformidades, bem como o atendimento às possíveis intercorrências. Nestes casos, se necessário, o paciente será encaminhado para unidades de referência, para receber o tratamento adequado. Sua internação somente está indicada em intercorrências graves, como efeitos colaterais graves dos medicamentos, estados reacionais graves ou necessida- de de correção cirúrgica de deformidades físicas. A internação deve ser feita em hospitais gerais e, após a alta hospitalar, deverá ser dada continuidade ao tratamento na unidade de saúde a qual está vinculado.

H Efeitos colaterais dos medicamentos e condutas Como os medicamentos em geral, aqueles utilizados na poliquimioterapia e no tra- tamento dos estados reacionais também podem provocar efeitos colaterais. No entanto, os trabalhos bem controlados, publicados na literatura disponível, permitem afirmar que o tra- tamento PQT/OMS raramente precisa ser interrompido em virtude de efeitos colaterais. A equipe da unidade básica precisa estar sempre atenta para essas situações, devendo, na maioria das vezes, encaminhar a pessoa à unidade de referência para receber o trata- A seguir, serão apresentados os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos utiliza- dos na PQT/OMS e no tratamento dos estados reacionais, bem como as principais condutas a serem adotadas para combatê-los. O diagnóstico desses efeitos colaterais é fundamental- mente baseado nos sinais e sintomas por eles provocados.

Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT Efeitos colaterais da rifampicina Cutâneos ? rubor de face e pescoço, prurido e rash cutâneo generalizado; Gastrointestinais ? diminuição do apetite e náuseas. Ocasionalmente, podem ocorrer vômitos, diarréias e dor abdominal leve;

Hanseníase Hepáticos ? mal-estar, perda do apetite, náuseas, podendo ocorrer também icterícia. São descritos dois tipos de icterícias: a leve ou transitória e a grave, com danos hepáti- cos importantes. A medicação deve ser suspensa e o paciente encaminhado à unidade de referência se as transaminases e/ou bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor Hematopoéticos ? trombocitopenia, púrpuras ou sangramentos anormais, como epistaxes. Podem também ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nestes casos, o pacien- Anemia hemolítica ? tremores, febre, náuseas, cefaléia e às vezes, choque, podendo também ocorrer icterícia leve.

Raramente ocorre uma síndrome ?pseudogripal? quando o paciente apresenta: febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaléia, dores ósseas. Este quadro pode evoluir com eosinofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemolítica e choque. Esta síndrome muito rara se manifesta a partir da 2ª ou 4ª dose supervisionada, devido à hipersensibilidade por formação de anticorpos anti-rifampicina, quando o medicamento é utilizado em dose intermitente.

A coloração avermelhada da urina não deve ser confundida com hematúria. A secreção pulmonar avermelhada não deve ser confundida com escarros hemoptóicos. A pigmentação conjuntival não deve ser confundida com icterícia.

Efeitos colaterais da clofazimina Cutâneos ? ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alteração na colora- ção da pele e suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a pele pode ficar com uma coloração avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido à impregnação e ao ressecamento. Estes efeitos ocorrem mais acentuadamente nas lesões hansênicas e regridem, muito lentamente, após a suspensão do medicamento; Gastrointestinais ? diminuição da peristalse e dor abdominal, devido ao depósito de cristais de clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na inflamação da porção terminal do intestino delgado. Estes para-efeitos poderão ser encontrados com maior freqüência na utilização de doses de 300mg/dia por períodos prolongados, superio- res a 90 dias.

Efeitos colaterais da dapsona Cutâneos ? síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia; Hemolíticos ? tremores, febre, náuseas, cefaléia, às vezes choque, podendo também ocorrer icterícia leve, metaemoglobinemia, cianose, dispnéia, taquicardia, cefaléia, fadiga, Outros efeitos colaterais raros podem ocorrer, tais como insônia e neuropatia motora periférica.

Hanseníase Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos episódios reacionais Efeitos colaterais da talidomida · sonolência, edema unilateral de membros inferiores, constipação intestinal, secura · neuropatia periférica, não comum entre nós, pode ocorrer em doses acumuladas acima de 40g, sendo mais freqüente em pacientes acima de 65 anos de idade.

Efeitos colaterais dos corticosteróides · distúrbios metabólicos: redução de sódio e potássio, aumento das taxas de glicose no sangue, alteração no metabolismo do cálcio, levando à osteoporose e à síndrome de 6 · outros efeitos: agravamento de infecções latentes, acne cortisônica e psicoses.

Condutas gerais em relação aos efeitos colaterais dos medicamentos A equipe de saúde deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrência de efei- tos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos estados reacionais, devendo realizar imediatamente a conduta adequada.

H Condutas no caso de náuseas e vômitos incontroláveis · solicitar exames complementares, para realizar diagnóstico diferencial com outras · investigar e informar à unidade de referência se estes efeitos ocorrem após a inges- tão da dose supervisionada de rifampicina, ou após as doses auto-administradas de dapsona.

Condutas no caso de icterícia · suspender o tratamento se houver alteração das provas de função hepática, com va- · fazer a avaliação da história pregressa: alcoolismo, hepatite e outras doenças hepáti- · solicitar exames complementares necessários para realizar diagnóstico diferencial; · investigar se a ocorrência deste efeito está relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses auto-administradas de dapsona.

Hanseníase Condutas no caso de anemia hemolítica · encaminhar o paciente à unidade de referência ou ao hematologista para avaliação e · investigar se a ocorrência deste efeito está relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses auto-administradas de dapsona.

Condutas no caso de metaemoglobinemia · leve ? suspender o medicamento e encaminhar o paciente para unidade de referên- cia; observar, pois geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspensão do · grave ? encaminhar para internação hospitalar.

Condutas no caso de síndrome pseudogripal · suspender a rifampicina imediatamente, encaminhar o paciente para unidade de re- · nos quadros leves, administrar anti-histamínico, antitérmico e deixar o paciente sob · nos casos moderados e graves, encaminhar o paciente à unidade de referência para administrar corticosteróides (hidrocortisona, 500mg/250ml de soro fisiológico ? 30 gotas/minuto, via intravenosa) e, em seguida, (prednisona via oral, com redução progressiva da dose até a retirada completa.

Condutas no caso de efeitos cutâneos provocados pela clofazimina ? prescrever a aplicação diária de óleo mineral ou creme de uréia, após o banho, e orientar para evitar a exposição solar, a fim de minimizar esses efeitos.

Condutas no caso de farmacodermia leve até síndrome de Stevens-Johnson, der- matite esfoliativa ou eritrodermia provocados pela dapsona ? interromper definitiva- mente o tratamento com a dapsona e encaminhar o paciente à unidade de referência.

Condutas no caso de efeitos colaterais provocados pelos corticosteróides · encaminhar imediatamente à unidade de referência.

Ao referenciar a pessoa em tratamento para outro serviço, envie, por escrito, todas as informações disponíveis: quadro clínico, tratamento PQT, resultados de exames labo- ratoriais (baciloscopia e outros) número de doses tomadas, se apresentou episódios reacionais, qual o tipo, se apresentou ou apresenta efeito colateral a alguma medica- ção, causa provável do quadro, etc.

Hanseníase Situações especiais Hanseníase e gravidez As alterações hormonais da gravidez causam diminuição da imunidade celular, funda- mental na defesa contra o Mycobacterium leprae. Portanto, é comum que os primeiros sinais de hanseníase, em uma pessoa já infectada, apareçam durante a gravidez e no puerpério, quando também podem ocorrer os estados reacionais e os episódios de recidivas. A gestação, nas mulheres portadoras de hanseníase, tende a apresentar poucas compli- A gravidez e o aleitamento materno não contra-indicam a administração dos esquemas de tratamento poliquimioterápico da hanseníase, que são seguros tanto para a mãe como para a criança. Algumas drogas são excretadas pelo leite, mas não causam efeitos adversos. Os recém-nascidos, porém, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regressão gradual da pigmentação após a parada da PQT/OMS. 6

Hanseníase e tuberculose Em vista da alta incidência de tuberculose no país recomenda-se especial atenção aos seus sinais e sintomas, antes e durante o tratamento de hanseníase, a fim de evitar cepas de Na vigência de tuberculose e hanseníase, a rifampicina deve ser administrada na dose requerida para tratar tuberculose, ou seja, 600mg/dia. Os demais medicamentos (clofazimi- na e dapsona) permanecem em igual dose ao esquema padrão PQT/OMS.

H Hanseníase e aids A rifampicina na dose utilizada para tratamento da hanseníase (600mg/mês) não in- terfere nos inibidores de protease utilizados no tratamento de pacientes com aids. Portanto, o esquema PQT/OMS padrão não deve ser alterado nesses doentes.

Acompanhamento das intercorrências pós-alta O acompanhamento dos casos pós-alta consiste no atendimento às possíveis intercor- rências que possam ocorrer com as pessoas que já concluiram o tratamento PQT/OMS.

As pessoas que apresentarem intercorrências pós-alta deverão ser tratadas na unidade básica de saúde, por profissional de saúde capacitado, ou em uma unidade de referên- cia ambulatorial, por médico treinado. Somente os casos graves, bem como os que apresentarem reações reversas graves, deverão ser encaminhados para hospitalização. É importante diferenciar um quadro de estado reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais, a pessoa deverá receber tratamento anti-reacional, sem rei- niciar, porém, o tratamento PQT/OMS. No caso de recidiva, o tratamento PQT/OMS deve ser reiniciado.

Hanseníase É considerado um caso de recidiva aquele que completar com êxito o tratamento PQT/ OMS e que depois venha, eventualmente, desenvolver novos sinais e sintomas da doença. A maior causa de recidivas é o tratamento PQT/OMS inadequado ou incorreto. O tra- tamento, portanto, deverá ser repetido integralmente, de acordo com a classificação pauci- bacilar ou multibacilar. Deve haver a administração regular dos medicamentos pelo tempo Nos paucibacilares, muitas vezes é difícil distinguir a recidiva da reação reversa. No entanto, é fundamental que se faça a identificação correta da recidiva. Quando se confirmar uma recidiva, após exame clínico e baciloscópico, a classificação do doente deve ser crite- riosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento PQT/OMS adequado. Nos multibacilares, a recidiva pode manifestar-se como uma exacerbação clínica das lesões existentes e com o aparecimento de lesões novas. Quando se confirmar a recidiva, o No caso de recidiva, a suspensão da quimioterapia dar-se-á quando a pessoa em tra- tamento tiver completado as doses preconizadas, independente da situação clínica e baci- loscópica, e significa, também, a saída do registro ativo, já que não mais será computada no coeficiente de prevalência.

Características Reação adversa Recidiva Ocorre geralmente durante a quimiotera- Intervalo pia ou dentro de seis meses após comple- de tempo tado o tratamento Ocorre, normalmente, muito depois do término da quimioterapia, em geral depois de um intervalo de um ano Aparecimento Súbito e inesperado Lento e insidioso Distúrbios Podem vir acompanhados sistêmicos de febre e mal-estar Geralmente, não vêm acompanhados de febre e mal-estar Algumas, ou todas, se tornam eritemato- Algumas podem apresentar bordas Lesões antigas sas, brilhantes e consideravelmente incha- eritematosas das, com in?ltração Lesões novas Em geral, várias Poucas, ex.: hansenomas, placas, etc. Muitas vezes as lesões se agravam Ulceração Raramente há ulcerações e ?cam ulceradas Regressão Com descamação Não há descamação Muitos nervos podem estar envolvidos Envolvimento rapidamente ocorrendo dor, alteração dos nervos da sensibilidade e perturbações motoras Perturbações motoras ocorrem muito lentamente Resposta aos Excelente corticosteróides Não pronunciada Fonte: Adaptação do Manual para o Controle da Lepra, OMS, 2ª ed.

Hanseníase Episódios reacionais ou estados reacionais ou reações hansênicas São reações do sistema imunológico do doente ao Mycobacterium leprae. Apresentam- se através de episódios inflamatórios agudos e subagudos. Podem acometer tanto os casos Os estados reacionais ocorrem, principalmente, durante os primeiros meses do tra- tamento quimioterápico da hanseníase, mas também podem ocorrer antes ou depois do mesmo, nesse caso após a cura do paciente. Quando ocorrem antes do tratamento, podem induzir ao diagnóstico da doença. Os principais fatores potencialmente desencadeantes dos episódios reacionais são a gestação, as infecções concorrentes e o estresse físico ou psico- Os estados reacionais são a principal causa de lesões dos nervos e de incapacidades provocadas pela hanseníase. Portanto, é importante que o diagnóstico dos mesmos seja feito precocemente, para se dar início imediato ao tratamento, visando prevenir essas inca- pacidades. 6 O diagnóstico dos estados reacionais é realizado através do exame físico, dermatoneu- A identificação dos mesmos não contra-indica o início do tratamento (PQT/OMS). Se os estados reacionais aparecerem durante o tratamento, este não deve ser interrompido, mesmo porque reduz significativamente a freqüência e a gravidade dos mesmos. Se forem Deve-se ficar atento para que os estados reacionais pós-alta, comuns nos esquemas de tratamento quimioterápico de curta duração, não sejam confundidos com os casos de recidiva da doença. H Os estados reacionais ou reações hansênicas podem ser de dois tipos: reação tipo 1 ou · Reação tipo 1 ou reação reversa ? quadro clínico que se caracteriza por apresentar novas lesões dermatológicas (manchas ou placas), infiltração, alterações de cor e edema nas lesões antigas, bem como dor ou espessamento dos nervos (neurites). · Reação tipo 2 ? sua manifestação clínica mais freqüente é o eritema nodoso han- sênico (ENH), que se caracteriza por apresentar nódulos vermelhos e dolorosos, febre, dores articulares, dor e espessamento nos nervos e mal-estar generalizado. Geralmente, as lesões antigas permanecem sem alteração.

A seguir, será apresentado um quadro síntese das reações hansênicas (tipos 1 e 2) em relação à classificação operacional da hanseníase: os casos paucibacilares e multibacilares.

Hanseníase Episódios reacionais Tipo 1 ? Reação reversa Tipo 2 ? Eritema nodoso hansênico (ENH) Formas clínicas Paucibacilar Multibacilar Pode ser a primeira manifestação Antes do tratamento PQT ou da doença Início nos primeiros 6 meses do tratamento Pode ocorrer durante ou após o Pode ser a primeira manifestação da doença tratamento com PQT Processo de hiper-reatividade Processo de hiper-reatividade imunoló- Causa imunológica, em resposta ao gica, em resposta ao antígeno (bacilo antígeno (bacilo ou fragmento bacilar) ou fragmento bacilar) Aparecimento de novas lesões que podem As lesões preexistentes permanecem ser eritemato-infiltradas (aspecto erisipelóide) inalteradas Manifestações clí- Reagudização de lesões antigas Há aparecimento brusco de nódulos eritematosos, dolorosos à palpação nicas Dor espontânea nos nervos periféricos. ou até mesmo espontaneamente, Aumento ou aparecimento que podem evoluir para vesículas, de áreas hipo ou anestésicas pústulas, bolhas ou úlceras É freqüente Comprometimento Apresenta febre, astenia, mialgias, Não é freqüente sistêmico náuseas (estado toxêmico) e dor articular Edema de extremidades Edema de mãos e pés Irite, epistaxes, orquite, linfadenite Fatores associados Aparecimento brusco Neurite. Comprometimento gradual de mão em garra e pé caído dos troncos nervosos Hematologia Pode haver leucocitose Leucocitose, com desvio à esquerda, e aumento de imunoglobulinas Anemia Lenta Evolução Podem ocorrer seqüelas neurológicas e complicações, como abcesso de nervo Rápida O aspecto necrótico pode ser contínuo, durar meses e apresentar complicações graves

Se o estado reacional for identificado no diagnóstico da hanseníase, deve-se iniciar o Se o estado reacional for identificado durante o tratamento PQT/OMS, deve-se man- Se o estado reacional for identificado no pós-alta, o tratamento PQT/OMS não deve ser reiniciado: deve-se fazer apenas o tratamento para a reação.

O tratamento dos estados reacionais é geralmente ambulatorial, devendo ser prescrito Em casos de estados reacionais graves, avaliar a necessidade de internação hospitalar, principalmente na primeira semana do tratamento.

Hanseníase Medidas recomendadas para tratamento da reação Tipo 1 ? reação reversa · Se o doente estiver sob tratamento quimioterápico, mantenha-o sem modificação, · Prescrever corticosteróide: prednisona ? 1 a 2mg/kg/dia, conforme avaliação clínica. · Manter a dose inicial da prednisona até a regressão clínica do quadro reacional. · Reduzir a dose do medicamento, em intervalos fixos e quantidade predeterminada, conforme avaliação clínica e tabela a seguir:

Exemplo da utilização de prednisona para tratamento de estados reacionais, em doente com 60 kg e com episódio reacional: 60mg/dia até a regressão clínica 50mg/dia 15 dias 40mg/dia 30mg/dia 25mg/dia 20mg/dia 15mg/dia 10mg/dia 6

5mg/dia H Devem ser tomadas algumas precauções na utilização da prednisona: registrar o peso, a pressão arterial e a taxa de glicose no sangue, para controle e observação dos efeitos co- laterais do medicamento; fazer o tratamento antiparasitário, com medicamento especí- fico para Strongyloides stercoralis, prevenindo a disseminação sistêmica desse parasita. Exemplo: tiabendazol na dose de 50mg/kg/dia, durante 2 dias, ou 1,5 g/dose única.

Medidas recomendadas para tratamento da reação Tipo 2 ? eritema nodoso hansênico (ENH) Como previsto na Lei nº 10.651, de 16/4/2003, para utilizar-se a talidomida no trata- mento de hanseníase em mulheres em idade fértil faz-se necessário orientar sobre os efeitos · Se o doente estiver sob tratamento poliquimioterápico, mantenha-o sem modifica- · Prescrever talidomida: de 100 a 400mg/dia, conforme a intensidade do quadro. · Em casos com comprometimento neural, introduzir corticosteróides, segundo o es- quema já referido, imobilizar o segmento afetado e programar ações de prevenção de incapacidades.

Hanseníase · Deverá ser indicada a utilização da prednisona ? no mesmo esquema estabelecido na reação Tipo 1 ? quando ocorrer reação Tipo 2 nas seguintes situações: ? vasculite (fenômeno de Lúcio).

Deve-se levar em consideração a gravidade intrínseca de cada quadro clínico e a ne- cessidade de outras medidas terapêuticas, tal como encaminhamento para cirurgia. Casos de cronicidade da reação Tipo 2, subintrante ou com complicações graves, de- vem ser encaminhados para centro de referência.

Aspectos epidemiológicos A hanseníase é doença de notificação compulsória em todo o território nacional, sen- do objeto de atuação na saúde pública devido à sua magnitude, e potencial incapacitante e Seu potencial incapacitante deve ser combatido com PQT/OMS adequada e institui- No Brasil, apesar da redução na taxa de prevalência observada, de 19 para 4,52 doentes em cada 10 mil habitantes, no período de 1985 a 2003, a hanseníase ainda constitui proble- Desde 1985, o país vem reestruturando suas ações voltadas para este problema. Em 1999, ratificou o compromisso de eliminar a hanseníase até 2005, quando se objetiva al- cançar o índice nacional de menos de um doente em cada 10 mil habitantes e, até 2010, sustentar os níveis de eliminação nos estados e conquistá-los em cada município. O mapa e os gráficos a seguir ilustram o grau de endemicidade das diferentes unidades federadas e macrorregiões e a série histórica referente à prevalência e detecção de casos Em que pesem todos os esforços realizados para se alcançar a eliminação da hansenía- se ainda é necessário buscar impactar sua transmissão, observada na taxa de detecção anual de casos novos.

Prevalência de hanseníase segundo unidades da Federação. Brasil, 2005*

*Dados até 31/3/2004 Fonte: Sinan/SUS/ATDS/SES/IBGE Hanseníase ? coeficientes anuais de detecção e prevalência (por 10 mil hab.). Brasil, 1985-2003 20

15 10 5 0 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 Prevalência 16,4 17,1 17,0 18,0 18,1 18,5 17,1 15,4 13,0 10,5 8,8 6,7 5,5 4,8 5,1 4,7 4,3 4,4 4,5 Detecção 1,42 1,34 1,42 1,84 1,89 1,89 2,05 2,31 2,17 2,15 2,30 2,54 2,82 2,60 2,52 2,47 2,73 2,69 2,77 Fonte: SVS/MS Baixo: < 1 caso/10 mil hab.

Hanseníase 6 3 2,5 2 1,5 H 1 0,5 0 Coe?cientes de prevalência e de detecção da hanseníase segundo macrorregião. Brasil, 2003* Macrorregião Prevalência Detecção Nº Coef./10 mil Nº Coef./10 mil Brasil 79.908 4,52 49.026 2,77 Norte 15.764 11,44 10.488 7,61 Nordeste 33.234 6,73 17.380 3,52 Sudeste 18.079 2,40 10.917 1,45 Centro-Oeste 10.783 8,75 8.057 6,54 Fonte: Sinan/ATDS/SES *Dados atualizados em 31/3/2004

Hanseníase Vigilância epidemiológica Objetivos · Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de trans- · Realizar exames dermatoneurológicos de todos os contatos de casos de hanseníase com o objetivo de detectar novos casos e iniciar o tratamento o mais precocemente · Reduzir a morbidade da doença para menos de 1 doente por 10 mil habitantes ? meta de eliminação proposta pela OMS.

Os objetivos do Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase são: · eliminar a hanseníase como problema de saúde pública até 2005, descentralizando os serviços de diagnóstico e tratamento para a rede básica de saúde, ampliando o · ampliar o acesso ao diagnóstico e tratamento nos municípios de maior endemicida- · promover e apoiar o processo de educação permanente, habilitando os profissio- nais de saúde para as ações de diagnóstico, tratamento e acompanhamento da han- · mobilizar a sociedade civil para a promoção do conhecimento sobre os sinais ini- ciais da hanseníase e dos locais de acesso ao diagnóstico e tratamento. · assegurar, nas unidades de saúde, tratamento completo para as formas paucibacila- · ampliar a oferta de procedimentos de reabilitação física aos pacientes portadores de incapacidades/deformidades decorrentes da doença.

De?nição de caso Uma pessoa que apresente uma ou mais de uma das seguintes características e que requer poliquimioterapia: · baciloscopia positiva.

Noti?cação Concluído o diagnóstico da doença, o caso deve ser notificado ao órgão de vigilância epidemiológica hierarquicamente superior, através de uma ficha de notificação/investiga- ção do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan).

Hanseníase A detecção passiva acontece na própria unidade de saúde, durante as atividades gerais de atendimento à população. Nessas situações há uma busca sistemática de portadores da Há duas situações onde pode ocorrer a detecção passiva: na demanda espontânea da população para os serviços da unidade de saúde, em que poderá haver casos com sinais e sintomas dermatológicos e/ou neurológicos, e nos encaminhamentos feitos por outras unidades de saúde, para confirmação diagnóstica da doença - casos com suspeita de hanse- níase. Nestas situações é realizado o exame dermatoneurológico, para confirmar ou não o Entende-se por detecção ativa de casos de hanseníase a busca sistemática de doentes, pela equipe da unidade de saúde, por meio das seguintes atividades: · investigação epidemiológica de um caso conhecido (exame de contatos); · exame das pessoas que demandam espontaneamente os serviços gerais de unidade de saúde por outros motivos que não sinais e sintomas dermatológicos ou neuroló- 6 · exame de grupos específicos ? em prisões, quartéis, escolas, de pessoas que se sub- · mobilização da comunidade adstrita à unidade, principalmente em áreas de alta pre- valência da doença, para que as pessoas demandem os serviços de saúde sempre que apresentarem sinais e sintomas suspeitos.

Em todas essas situações deve ser realizado o exame dermatoneurológico para o diag- nóstico de hanseníase. H Visando o diagnóstico precoce, deve-se intensificar a busca ativa de doentes através do exame de todos os contatos do caso diagnosticado e das outras formas de detecção ativa. Existem condições importantes para que o diagnóstico da hanseníase seja feito preco- cemente, referentes à população, às unidades de saúde e aos profissionais de saúde: · a população deve conhecer os sinais e sintomas da doença e deve estar informada de que a hanseníase tem cura. Deve estar informada, também, sobre o tratamento e · as unidades de saúde devem ter seus serviços organizados para desenvolver as ativi- dades de controle da hanseníase, garantindo o acesso da população aos mesmos; · os profissionais de saúde devem estar capacitados para reconhecer os sinais e sinto- mas da doença, isto é, para diagnosticar e tratar os casos de hanseníase; · os profissionais de saúde devem estar capacitados para realizar ações de promoção de saúde.

A descoberta de casos novos implica o cumprimento dos seguintes passos: suspei- ção diagnóstica da hanseníase, confirmação diagnóstica, tratamento poliquimioterápico do caso e investigação epidemiológica (exame de contatos) do caso identificado.

Hanseníase Primeiras medidas a serem adotadas Assistência ao paciente Tratamento específico ? o tratamento da hanseníase é eminentemente ambulatorial. O esquema terapêutico utilizado é a PQT/OMS. Os medicamentos devem estar disponíveis em todas as unidades de saúde de municípios endêmicos. A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizadas, segundo o esquema terapêutico admi- Prevenção e tratamento de incapacidades físicas ? todos os casos de hanseníase, in- dependentemente da forma clínica, deverão ser avaliados quanto ao grau de incapacidade no momento do diagnóstico e, no mínimo, uma vez por ano, inclusive na alta por cura. Toda atenção deve ser dada ao diagnóstico precoce do comprometimento neural. Para tan- to, os profissionais de saúde e pacientes devem ser orientados para uma atitude de vigilância do potencial incapacitante da hanseníase. Tal procedimento deve ter em vista o tratamento adequado para cada caso e a prevenção de futuras deformidades. Essas atividades não de- vem ser dissociadas do tratamento quimioterápico, estando integradas na rotina dos servi- ços de acordo com o grau de complexidade dos mesmos.

Roteiro para investigação epidemiológica A partir do diagnóstico de um caso de hanseníase deve ser feita, de imediato, a sua Algumas características de um caso suspeito: · câimbra e/ou formigamento.

Para a descoberta de casos é fundamental que se divulgue junto à população os sinais e sintomas da doença e a existência de tratamento e cura para a hanseníase. Os mate- riais educativos e os meios de comunicação devem utilizar linguagem compreensível à comunidade, considerando a sua realidade sociocultural.

A investigação epidemiológica tem o objetivo de romper a cadeia epidemiológica da doença, procurando identificar a fonte de contágio do doente e descobrir novos casos de hanseníase entre as pessoas que com ele convivem no mesmo domicílio (contatos intrado- miciliares do doente), bem como prevenir a contaminação de outras pessoas. As pessoas que vivem com o doente de hanseníase correm maior risco de serem contaminadas do que a população em geral. Por isso, a vigilância de contatos intradomiciliares é muito importante.

Considera-se como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou te- nha residido com o doente nos últimos cinco anos.

Hanseníase A vigilância de contatos, portanto, compreende a busca sistemática de novos casos de hanseníase entre as pessoas que convivem com o doente, a fim de que sejam adotadas me- didas de prevenção em relação às mesmas: o diagnóstico e o tratamento precoces. Uma vez identificados, os contatos do portador de hanseníase devem ser submetidos ao exame dermatoneurológico e se o diagnóstico de hanseníase for confirmado devem re- Os contatos devem receber informações sobre a doença e sobre a necessidade de fi- carem atentos ao aparecimento de seus sinais e sintomas, devendo, neste caso, procurar a unidade de saúde.

Vacinação BCG (bacilo de Calmette-Guërin) Recomendações · A aplicação de duas doses da vacina BCG-ID a todos os contatos intradomiciliares 6 · A aplicação da 1ª dose da vacina está condicionada à realização do exame derma- toneurológico; se já existir a cicatriz por BCG-ID, essa deve ser considerada como · A vacina BCG será administrada na dose de 0,1ml, sem necessidade de prova tuber- · A aplicação da vacina será efetuada por via intradérmica, no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide. Essa localização permite a fácil verificação · A segunda dose deverá ser feita seis meses após a aplicação da primeira, próximo ao H · Todo contato deve receber orientação no sentido de que não se trata de vacina espe- cífica para a hanseníase e que, prioritariamente, esta é destinada ao grupo de risco, contatos intradomiciliares. Em alguns casos, o aparecimento de sinais clínicos de hanseníase logo após a vacinação pode estar relacionado com o aumento da resposta imunológica, em indivíduo anteriormente infectado.

Análise de dados Para a operacionalização e eficácia da vigilância epidemiológica da hanseníase na ob- tenção e fornecimento de informações fidedignas e atualizadas sobre a doença, seu com- portamento epidemiológico e atividades de controle faz-se necessário um sistema de infor- O sistema de informação é componente fundamental da vigilância epidemiológica, subsidiando-a na tomada de decisão de planejamento das atividades de controle da doença, Cada unidade de saúde deve manter um arquivo organizado com a definição do fluxo das informações, atribuição de responsabilidades, prazos e periodicidade. As informações geradas são úteis para o diagnóstico e análise da situação de saúde da população e para o processo de planejamento (identificação de prioridades, programação

Hanseníase de atividades, alocação de recursos, avaliação das ações). Portanto, é necessário que todos os profissionais de saúde, bem como a comunidade, tenham acesso a essas informações.

Acompanhamento de casos Informações relativas ao acompanhamento dos casos são úteis para a avaliação da efe- tividade do tratamento e para o monitoramento da prevalência da doença. Essas informa- ções devem ser registradas nas unidades de saúde (no prontuário do doente e na ficha de acompanhamento do caso) e enviadas ao órgão de vigilância epidemiológica hierarquica- mente superior através de relatório de acompanhamento do caso. O fluxo e a periodicidade no envio dessas informações devem ser estabelecidos pela unidade federada, em conformi- A partir dessas informações, são construídos indicadores epidemiológicos e operacio- nais indispensáveis à análise epidemiológica da doença, acompanhamento, avaliação opera- cional do programa de controle da hanseníase e planejamento de suas ações. É importante atentar para uma organização específica que possibilite a verificação, no mínimo, semanal dos dados relativos ao seguimento das pessoas portadoras da doença e de Os faltosos devem ser precocemente identificados para os procedimentos de busca, bem como os contatos intradomiciliares para exames dermatoneurológicos. As pessoas que já completaram o tratamento, segundo as normas técnicas, devem ser Deve ser dada saída administrativa aos doentes paucibacilares que abandonaram o tratamento e que tenham permanecido no registro ativo por pelo menos 2 anos a contar da data do início do diagnóstico; e aos doentes multibacilares que abandonaram o tratamento, e tenham permanecido no registro ativo por pelo menos 4 anos a contar da data de início O setor de vigilância epidemiológica, no âmbito municipal, deve ser comunicado des- Outro aspecto importante é a busca de informações sobre os óbitos ocorridos dentre os portadores da hanseníase, que devem ser registrados no prontuário e retirados do regis- Além disso, devem ser pesquisados os múltiplos fichamentos para serem retirados do Já aqueles cujo diagnóstico de hanseníase foi errôneo devem ser considerados como Os transferidos para acompanhamento em outra unidade devem ser registrados como transferência. As transferências não são consideradas como altas para o Sinan, uma vez que o paciente permanecerá em tratamento e continuará sendo computado dentro da pre- valência nacional.

Hanseníase Indicadores Indicadores são aproximações quantificadoras de um determinado fenômeno. Podem ser usados para ajudar a descrever determinada situação e para acompanhar mudanças ou tendências em um período de tempo. Os indicadores de saúde permitem a comparabilidade entre diferentes áreas ou diferentes momentos e fornecem subsídios ao planejamento das ações de saúde. Os indicadores da endemia hansênica constam na Portaria GM nº 1.073 de 26 de setembro de 2000.

Classi?cação dos indicadores Podem ser classificados em dois grandes grupos, de acordo com o tipo de avaliação a que se destinam: epidemiológicos e operacionais.

Indicadores epidemiológicos Medem a magnitude ou transcendência do problema de saúde pública. Referem-se, 6 portanto, à situação verificada na população ou no meio ambiente num dado momento ou determinado período. Ex: coeficiente de detecção de casos e proporção de casos com deformidades detectados no ano.

Indicadores operacionais Medem o trabalho realizado, seja em função da qualidade ou quantidade. Ex: propor- ção de casos multibacilares que completaram PQT, entre os que deveriam ter completado.

Notas H · Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos re- sidentes na unidade federada, independente do local de detecção e/ou tratamento. · Além dos indicadores de nível nacional listados, outros devem ser utilizados se- gundo a necessidade de acompanhamento e avaliação do programa de controle e eliminação da hanseníase em nível local, regional, municipal e estadual, tais como: proporção de examinados, entre os contatos intradomiciliares, de casos novos de- tectados no ano; proporção de casos, detectados no ano, submetidos à baciloscopia; proporção de casos novos, detectados no ano, com baciloscopia positiva; proporção de casos novos, diagnosticados no ano, com grau de capacidade física variado.

O planejamento das atividades de controle da hanseníase é um instrumento de siste- matização de nível operativo que perpassa todas as ações, que vão do diagnóstico situacio- nal, estratégia de intervenção e monitorização à avaliação dos resultados alcançados. O conhecimento de dados básicos é indispensável ao planejamento. Dentre outros, destacam-se: · casos de hanseníase com incapacidades físicas.

Hanseníase Indicadores epidemiológicos Indicadores* Construção Utilidade Parâmetros Determinar a Casos novos residentes 1. Coe?ciente de tendência secular diagnosticados no ano detecção anual da endemia e medir X 10 mil de casos novos, a intensidade das População total residente por 10 mil hab. atividades de em 1/7/ano detecção dos casos 2. Coe?ciente de Casos novos residentes, detecção anual com 0 a 14 anos de idade, Determinar a de casos novos, diagnosticados no ano tendência secular na população de X 10 mil da endemia 0 a 14 anos, por População residente, com idade 10 mil hab. entre 0 e 14 anos, em 1/7/ano Casos existentes residentes 3. Coe?ciente (em registro ativo) em 31/12/ano Medir a de prevalência X 10 mil magnitude por 10 mil hab. População total residente em da doença 31/12/ano Casos novos residentes, 4. Proporção de Estimar a diagnosticados no ano, com casos com incapa- efetividade das grau de incapacidade física II cidades físicas, atividades para a X 100 entre os casos detecção precoce Casos novos residentes, novos detectados e de casos; estimar diagnosticados no ano, com grau avaliados no ano** a endemia oculta de incapacidade física avaliado Alto: > 10% Médio: 5-10% Baixo: < 5% Avaliar a transcendência da Casos paucibacilares/multibacilares, doença. Subsidiar curados no ano, com grau de 5. Proporção de incapacidade II a política de ação curados no ano, para seqüelas X 100 com incapacidades Programar insumos físicas*** Casos paucibacilares/multibacilares, para a prevenção curados no ano, com grau de incapa- e tratamento das cidade avaliado por ocasião da cura incapacidades pós-alta Alto: > 10% Médio: 10-5% Baixo: < 5% Fonte: Sinan/SES *Todos os indicadores devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes, independentemente do local *Indicador utilizado somente quando o percentual de casos, com grau de incapacidade avaliado (ver indicadores ***Esse indicador deve ser construído separadamente, para casos paucibacilares e multibacilares. Deve ser utiliza- do somente quando o percentual de casos, com grau de incapacidade avaliado, for maior ou igual a 75%.

Hanseníase Indicadores operacionais Indicadores* Construção Utilidade Parâmetros 1. Proporção de casos Casos novos diagnosticados que Medir a qualidade novos, diagnosticados iniciaram PQT no ano do atendimento no ano, que iniciaram X 100 dos serviços de poliquimioterapia Total de casos novos diagnosticados no ano saúde padrão OMS Bom: > 98% Regular: 90 ? 98% Precário: < 90% 2. Proporção de casos Casos novos, diagnosticados no ano, Medir a qualidade Bom: > 90% novos, diagnosticados no com grau de incapacidade avaliado do atendimento Regular: 75 ? 90% ano, com grau de incapa- X 100 dos serviços de Precário: < 75% cidade física avaliado Total de casos novos diagnosticados no ano saúde 3. Proporção de cura Casos novos diagnosticados nos anos das coortes Avaliar a Bom: > 90% entre casos novos, e curados até 31/12/ano de avaliação efetividade dos Regular: 75 ? 90% diagnosticados nos X 100 tratamentos Precário: < 75% anos das coortes** Total de casos diagnosticados nos anos das coortes 4. Proporção de casos Casos curados no ano com grau de Medir a Bom: > 90% curados no ano com incapacidade física avaliado por ocasião da cura qualidade do Regular: 75 ? 90% grau de incapacidade X 100 atendimento dos Precário: < 75% físico avaliado Total de casos curados no ano serviços de saúde Casos novos, diagnosticados nos anos das coortes 5. Proporção de aban- Medir a que abandonaram o tratamento ou estão em dono de tratamento capacidade Bom: > 10% situação ignorada em 31/12 do ano de avaliação entre os casos novos dos serviços em Regular: 10 ? 25% X 100 diagnosticados nos assistir aos casos Precário: > 25% Total de casos novos diagnosticados nos anos das coortes** de hanseníase anos das coortes Casos existentes residentes (em registro ativo) não atendidos no ano de avaliação + saídas Medir a 6. Percentagem de Bom: < 10% administrativas no ano de avaliação capacidade abandono do trata- Regular: 10 ? 25% X 100 dos serviços em mento na prevalência Precário: > 25% Total de casos existentes residentes (em registro assistir aos casos do período ativo) em 31/12 do ano de avaliação + total de hanseníase de saídas do registro ativo no ano de avaliação 7. Percentagem de Contatos intradomiciliares de casos novos Avaliar a Bom: ? 75% examinados entre os diagnosticados no ano, que foram examinados execução da ativi- Regular: 50 ? 75% contatos intradomici- X 100 dade de vigilância Precário: < 50% liares de casos novos Total de contatos intradomiciliares de de contatos diagnosticados no ano casos novos diagnosticados no ano Número de municípios com ações de 8. Proporção de muni- Medir a cobertura Bom: ? 75% controle implantadas cípios com ações de territorial das Regular: 75 ? 60% X 100 controle implantadas ações de controle Precário: < 60% Número total de municípios 9. Proporção da popula- População coberta pelas ações de controle Medir a cobertura ção coberta pelas ações X 100 populacional das de controle** População total residente ações de controle Bom: ? 90% Regular: 75 ? 90% Precário: < 75% Número de centros de saúde, postos de saúde e 10. Proporção de unidades de saúde da família, cadastrados no SUS, unidades de saúde Medir a cobertura que desenvolvem ações de controle da hanseníase da rede básica que institucional das X 100 desenvolvem ações ações de controle Número total de centros de saúde, postos de saúde e controle e unidades de saúde da família cadastrados no SUS A de?nir 6

H Fonte: Sinan/SES *Todos os indicadores devem ser calculados para casos residentes, independentemente do local de detecção **Nos níveis municipal e estadual, esses indicadores devem ser calculados separadamente para casos paucibacila- res e multibacilares.

Hanseníase Ficha de Notificação Hanseníase Instruções de Preenchimento Ficha de Notificação/Investigação ? Sinan Windows

No - Anotar o número da notificação atribuído pela unidade de saúde para identifica- ção do caso (Ex.: nº do registro na unidade de saúde, nº do prontuário). CAMPO DE 1 - Este campo identifica o tipo de notificação, informação necessária à digitação. Não 2 - Anotar a data da notificação: data de preenchimento da ficha de notificação/inves- 3 - Preencher com o nome completo do município, ou código correspondente se- gundo cadastro do IBGE, onde está localizada a unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificação. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRI- 4 - Preencher com o nome completo da unidade de saúde (ou outra fonte notificado- ra), ou código correspondente segundo cadastro estabelecido pelo Sinan, que reali- 5 - Nome do agravo/doença, ou código corespondente estabelecido pelo Sinan (CID 6 - Anotar a data em que foi realizado o diagnóstico do caso. CAMPO DE PREEN- 8 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/mês/ano), de forma completa. 9 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. OBS.: Se a data de nascimento não for preenchida, a idade será CAMPO DE PREEN- 10 - Preencher segundo a categoria referente ao sexo do paciente (M = masculino; F 11 - Preencher com o código correspondente à cor ou raça declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raça amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se

declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça); 5) Indígena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou 12 - Preencher com o código correspondente ao número de anos de estudo concluí- dos. A classificação é obtida em função da série e do grau que a pessoa está freqüen- tando ou freqüentou, considerando a última série concluída com aprovação. A cor- respondência é feita de forma que cada série concluída com aprovação corresponda a um ano de estudo. (Ex.: paciente cursou 4 anos, porém não concluiu o último ano; portanto, deverá ser incluído na categoria de 1 a 3). Este campo não se aplica para 13 - Preencher com o nº do cartão único do Sistema Único de Saúde ? SUS. 14 - Preencher com o nome completo da mãe do paciente (sem abreviações). 15 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc.), nome completo ou código correspon- dente do logradouro da residência do paciente. Se o paciente for indígena, anotar o 16 - Anotar o nº do logradouro da residência do paciente (Ex.: nº 575). 17 - Anotar o complemento do logradouro (Ex.: Bloco B, Apto 402, Lote 25, Casa 14, 18 - Anotar o ponto de referência para localização da residência do paciente (perto da 19 - Anotar a sigla da unidade federada da residência do paciente (Ex.: DF). 20 - Anotar o nome do município (ou código correspondente segundo cadastro do 21 - Anotar o nome do bairro (ou código correspondente segundo cadastro do Sinan) 22 - Anotar o código de endereçamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa) 24 - Zona de residência do paciente por ocasião da notificação (Ex.: 1 = área com característica estritamente urbana; 2 = área com característica estritamente rural; 3 = área rural com aglomeração populacional que se assemelha a uma área urbana). 25 - Anotar o nome do país de residência quando o paciente notificado residir em 26 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autôno- mo ou sua última atividade exercida quando o paciente for desempregado. O ramo de atividade econômica do paciente refere-se às atividades econômicas desenvolvidas Hanseníase

Hanseníase nos processos de produção do setor primário (agricultura e extrativismo); secundário 27 - Nº DE LESÕES CUTÂNEAS ? Registrar o nº de lesões de pele com alteração de 28 - Nº DE TRONCOS NERVOSOS ACOMETIDOS ? Registrar o nº de troncos 29 - FORMA CLÍNICA ? Anotar o nº correspondente à classificação clínica, segundo 30 - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE NO DIAGNÓSTICO ? Anotar o nº cor- respondente ao grau de incapacidade física resultante da avaliação por ocasião do 31 - CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL ? Anotar o nº correspondente da classifica- ção operacional do caso para fins de tratamento, atribuída por ocasião do diagnósti- 32 - MODO DE ENTRADA ? Anotar o nº correspondente ao modo de entrada do 1) CASO NOVO ? Indivíduo que apresenta uma ou mais das seguintes ca- racterísticas, requerendo terapia e virgem de tratamento: 2) TRANSFERÊNCIA DO MESMO MUNICÍPIO ? Paciente que transferiu 3) TRANSFERÊNCIA DE OUTRO MUNICÍPIO (mesma UF) ? Paciente que transferiu tratamento de outra unidade de saúde localizada em outro município 4) TRANSFERÊNCIA DE OUTRO ESTADO ? Paciente que transferiu tra- tamento de outra unidade de saúde localizada em outra unidade federada. 5) TRANSFERÊNCIA DE OUTRO PAÍS ? Paciente que transferiu trata- 6) RECIDIVA ? Indivíduo que apresenta sinais de atividade clínica da doen- 7) OUTROS REINGRESSOS ? Situações em que o paciente recebeu algum tipo de alta e retorna requerendo tratamento específico, exceto recidiva. Ex.: casos que receberam alta estatística (saída administrativa) em anos anteriores e reapareceram com a doença em atividade; casos considerados equivocadamente como falecidos; casos multibacilares tratados erroneamente como paucibacilares, que receberam alta por cura no passado e se reapresentaram doentes à unidade de saúde.

ao modo de detecção do caso novo (este campo deve ser preenchido somente quando o MODO DE ENTRADA for CASO NOVO): 1) ENCAMINHAMENTO ? Caso encaminhado por outra unidade, insti- tuições de saúde, consultório médico, agente de saúde, colaboradores voluntários, etc. para confirmação clínica do diagnóstico e/ou início de tratamento. 2) DEMANDA ESPONTÂNEA ? Caso novo que se apresentou voluntaria- 3) EXAME DE COLETIVIDADE ? Caso novo diagnosticado a partir de exame clínico realizado para detecção de casos de hanseníase em pessoas perten- centes a grupos organizados ou não da comunidade, como escolas, fábricas, recrutas 4) EXAME DE CONTATOS ? Caso novo diagnosticado a partir de exame clínico dos contatos intradomiciliares de caso de hanseníase (vigilância de contatos). 5) OUTROS MODOS ? Caso novo diagnosticado em outras situações, por exemplo, achado casual em consulta médica por outros motivos, exame para fins de 34 - BACILOSCOPIA ? Anotar o número correspondente ao resultado da bacilosco- 35 - DATA DO INÍCIO DO TRATAMENTO ? Registrar o dia, mês e ano do início 36 - ESQUEMA TERAPÊUTICO INICIAL ? Anotar o número correspondente ao 37 - Nº DE CONTATOS REGISTRADOS ? Registrar o número de pessoas que resi- dem com o paciente por ocasião do diagnóstico (ou residiram nos últimos 5 anos). 38 - DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO ? Informar se o paciente adquiriu a doença em decorrência do processo de trabalho, determinada pelos ambientes e ou con- dições inadequadas de trabalho (contaminação acidental, exposição ou contato direto). Observações: informar as observações necessárias para complementar a investigação. 39 - Informar o nome do município/unidade de saúde responsável por esta investi- 40 - Informar o código da unidade de saúde responsável por esta investigação. 41 - Informar o nome completo do responsável por esta investigação. Ex.: Mário José 42 - Informar a função do responsável por esta investigação. Ex.: enfermeiro. 43 - Registrar a assinatura do responsável por esta investigação.

Hanseníase Educação em saúde O processo educativo nas ações de controle da hanseníase deve contar com a partici- pação do paciente (ou de seus representantes), familiares e comunidade nas decisões que lhes digam respeito, bem como na busca ativa de casos e no diagnóstico precoce, prevenção e tratamento de incapacidades físicas, combate ao eventual estigma e manutenção do pa- ciente no meio social. Esse processo deve ter como referência as experiências municipais de controle social.

Na assistência ao paciente com hanseníase, deve-se discutir, sempre que necessário, todas as questões inerentes à sua doença, que o seu tratamento regular levará a cura, estimulando-o sempre, na prática do auto-cuidado.

No momento da cura, deve-se orientar o paciente sobre a possibilidade do surgimento de episódios reacionais, mesmo após essa alta, quando deve procurar imediatamente a atenção do serviço de saúde para evitar seqüelas. Orientar, sempre, o paciente na prática do auto-cuidado.

O Ministério da Saúde coordenará, dando apoio às demais instituições, um programa nacional, sistematizado e contínuo, de divulgação de massa (extensiva e intensiva), garan- tindo informação e esclarecimentos à população sobre a hanseníase, dentro de um pro- grama global de saúde, cabendo a cada unidade federada e municípios desenvolver o seu O Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase e as secretarias estaduais e mu- nicipais da saúde encaminharão documentos informativos sobre a hanseníase, para as di- versas entidades e meios de comunicação de massa, visando maximizar os conhecimentos científicos atuais sobre a doença, de modo a evitar o uso de informações equivocadas e/ou termos inadequados. Deve-se também estimular a produção de materiais de apoio no nível local, com a participação dos usuários e das organizações comunitárias, que subsidiem o Sempre que se fizer necessário, visando à construção e reconstrução do conhecimento e devida compreensão do que é hanseníase, poderá ser feita sua relação com os termos exis- tentes na terminologia popular, adequando-a à clientela.

Hantaviroses HANTAVIROSES CID 10: A98.5 Características clínicas e epidemiológicas Descrição A hantavirose é uma doença emergente que se manifesta sob diferentes formas, desde doença febril aguda, cuja suspeita diagnóstica é baseada fundamentalmente em informa- ções epidemiológicas, até quadros pulmonares e cardiovasculares mais característicos ou, Inicialmente, a hantavirose do Novo Mundo foi descrita, apenas com o grande com- prometimento pulmonar, recebendo o nome de síndrome pulmonar por hantavírus (SPH). 6 Posteriormente, foi relatado um comprometimento cardíaco importante, a partir da publi- cação dos primeiros casos da América do Sul, passando a ser denominada síndrome car- diopulmonar por hantavírus (SCPH), a qual tem sido, até o momento, a única forma grave prevalente nas Américas.

Agente etiológico Vírus do gênero Hantavirus da família Bunyaviridae, sendo o único bunyavírus que H Estes vírus possuem envelope de dupla capa de lipídios, sendo, portanto, susceptíveis a muitos desinfetantes como lysol industrial, solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, liso- fórmio, detergentes e álcool etílico a 70%. Sua sobrevida, depois de eliminados no meio Dentre os hantavírus identificados em infecções humanas, temos os que causam a fe- bre hemorrágica com síndrome renal (FHSR) na Europa e na Ásia (Hantaan, Seoul, Do- brava, Puumala) e os que estão associados com a SCPH (Sin Nombre, Bayou, Black Creek Canal, Juquitiba, Castelo dos Sonhos, Araraquara, New York, Andes, Laguna Negra, Oran, Lechinguanas), além de outros identificados apenas em roedores silvestres.

Reservatório Os roedores silvestres são os reservatórios dos hantavírus. Cada tipo de vírus parece ter tropismo, por determinada espécie de roedor e somente a ela. Os hantavírus associados com os quadros de SCPH têm como reservatórios roedores da subfamília Sigmodontinae. Já os vírus responsáveis por quadros de febre hemorrágica com síndrome renal estão associados a roedores da subfamília Arvicolinae e Murinae. Provavelmente, os hantavírus evoluíram com os respectivos hospedeiros reservatórios, o que determinou esta especificidade. Dada a distribuição geográfica das espécies de roedores encontradas com hantavírus, percebe-se que Bolomys lasiurus mostra-se amplamente disseminado nos ambientes de cer- rado e caatinga brasileiros. Nas áreas de Mata Atlântica as espécies Oligoryzomys nigripes

Hantaviroses ou Akodon cursor podem desempenhar importante papel na transmissão de hantavírus, enquanto que no estado do Maranhão foram identificados dois tipos específicos de reserva- No roedor, a infecção pelo hantavírus não é letal, mantendo-o como reservatório por longo período, provavelmente por toda a vida. Os hantavírus são eliminados em grande quantidade, principalmente na urina, saliva e fezes.

Modo de transmissão A infecção humana ocorre mais freqüentemente pela inalação de aerossóis, formados a partir da urina, fezes e saliva de roedores reservatórios. Outras formas de transmissão, para a espécie humana, foram também descritas: · percutânea, por meio de escoriações cutâneas ou mordeduras de roedores; · contato do vírus com mucosa (conjuntival, da boca ou do nariz), por meio de mãos contaminadas com excretas dos roedores.

A transmissão pessoa a pessoa foi descrita na Argentina, tendo sido associada ao han- tavírus Andes, tratando-se, porém, de relato isolado.

Período de incubação Período de transmissibilidade Aspectos clínicos, laboratoriais e terapêuticos Manifestações clínicas da SCPH Fase febril/prodrômica ? observa-se febre, tosse seca, mialgia, principalmente na re- gião dorso-lombar, dor abdominal, náusea, vômito, astenia e cefaléia. Essa fase dura em Fase cardiopulmonar ? caracteriza-se por insuficiência respiratória aguda grave e As alterações laboratoriais mais relatadas nesta fase são: hemoconcentração (hema- tócrito > 45%), trombocitopenia (plaquetas < 150 mil cel/mm3), leucocitose (leucócitos > 12 mil cel/mm3) com neutrofilia acentuada e desvio à esquerda e linfopenia relativa com presença de linfócitos atípicos. Há redução da atividade protrombínica e aumento do tem- po parcial de tromboplastina, elevação dos níveis séricos de alanina aminotransferases ou transaminase glutâmico-oxalacética (ALT-TGO) e desidrogenase lática (DHL). Observa-se hipoproteinemia e valores de fibrinogênio dentro da normalidade. Nos casos mais graves, pode ocorrer aumento nas concentrações da uréia e creatinina séricas, além de acentuada acidose metabólica. A hipoxemia é um achado importante, que pode indicar o grau de gra-

Hantaviroses vidade do caso; esta, desde o início do quadro, pode refletir-se na saturação de O2 inferior a 90%. Na radiografia de tórax há presença de infiltrado intersticial nos campos pulmonares, com ou sem a presença de derrame pleural que, quando presente, pode ser uni ou bilateral. Fase diurética ? aumento da diurese espontânea define o início desta terceira fase, que se caracteriza por eliminação rápida de líquido acumulado no espaço extravascular, Fase de convalescença ? pode durar duas semanas ou mais, com melhora progressiva dos sinais e sintomas e lenta recuperação das alterações hemodinâmicas e da função respi- ratória.

Febre hemorrágica com síndrome renal (FHSR) Esta síndrome apresenta, de modo geral, quadro clínico de início insidioso com febre, cefaléia, mialgia, dor abdominal, náuseas, vômitos, rubor facial, petéquias e hemorragia conjuntival. Seguem-se hipotensão, taquicardia, oligúria e hemorragias severas, com evolu- 6 ção para poliúria que, na maioria dos casos, antecipa o início da recuperação. Este quadro evolui, em média, por quatro semanas, do início até a convalescença.

Doença por hantavírus em crianças Sinais e sintomas ? início abrupto, febre elevada (38oC a 40oC), mialgias frequentes, principalmente nas extremidades, e dor abdominal. Pode haver cefaléia e sintomas como náuseas e vômitos. Essa sintomatologia, apesar de similar à descrita na fase prodrômica de paciente adulto, deve ter alguns aspectos considerados como diferenciais, tais como febre alta constante, dor abdominal muito intensa que pode ser confundida como abdome agudo H Achados laboratoriais ? os achados mais comuns encontrados têm sido linfócitos atípicos > 10%; plaquetas/mm3 < 130 mil e contagem de leucócitos com valores normais ou elevados com desvio à esquerda.

Diagnóstico diferencial Doenças de origem infecciosa ? leptospirose influenza e parainfluenza, dengue, febre amarela e febre do Valle Rift, doenças por vírus Coxsackies, Adenovirus e Arenavirus (febre de Lassa), triquinelose, malária, pneumonias (virais, bacterianas, fúngicas e atípicas), septi- Doenças não-infecciosas ? abdome agudo de etiologia variada, síndrome de angús- tia respiratória (Sara), edema agudo de pulmão (cardiogênico), pneumonia intersticial por colagenopatias (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide); doença pulmonar obstru- tiva crônica (DPOC).

Diagnóstico laboratorial Elisa-IgM ? método efetivo utilizado no diagnóstico de hantanvirose. Cerca de 95% dos pacientes com SCPH têm IgM demonstrável em amostra de soro coletada após o início dos sintomas.

Hantaviroses Elisa-IgG ? método utilizado para verificar conversão sorológica em amostras parea- RT-PCR ? método de diagnóstico molecular, útil para definir o genotipo viral e identi- ficação viral, utilizado nos estudos de epidemiologia molecular. É considerado diagnóstico Imunohistoquímica ? técnica que identifica antígenos específicos para hantavírus em fragmentos de órgãos. Particularmente utilizado para o diagnóstico nos casos de óbito, em que não é possível a realização do diagnóstico sorológico, quando se dispõe de fragmentos de órgãos, ou em estudos retrospectivos, em que se usam espécimes conservados em formol Em caso de óbito, é possível fazer o diagnóstico através do exame sorológico ? Elisa A coleta de amostra deve ser feita logo após a suspeita do diagnóstico, pois o apare- cimento de anticorpos ocorre no início dos sintomas. Os anticorpos da classe IgM podem ser detectados até cerca de 60 dias após o início dos sintomas. Quando em amostra única, não for possível definir o diagnóstico, uma segunda amostra deverá ser coletada. Se mesmo assim, não houver diagnóstico conclusivo, colher uma terceira amostra duas a três semanas (14 a 21 dias) após a primeira.

Tratamento SCPH ? a eficácia do tratamento clínico depende da instituição precoce de medidas gerais de suporte clínico, pois até o momento não existe terapêutica antiviral comprovada- mente eficaz contra a SCPH. São indicadas para manutenção das funções vitais, com ênfase na oxigenação e monitoramento rigoroso do paciente desde o início do quadro respiratório, inclusive com uso de ventilação assistida. A hipotensão deve ser controlada ministrando-se expansores plasmáticos, devendo-se ter extremo cuidado na sobrecarga hídrica, evitando-se o uso de drogas vasopressoras. Os distúrbios hidreletrolítico e ácido-básico devem ser corri- gidos, inclusive com assistência em unidade de terapia intensiva-UTI, nos casos mais graves. Recomenda-se o isolamento do paciente em condições de proteção com barreiras Se houver necessidade de transferência de um paciente para UTI, o mesmo deve ser transportado em condições que assegurem estabilidade hemodinâmica; parâmetros venti- latórios adequados, com oxigenoterapia; acesso venoso, evitando-se a administração exces- siva de líquidos por via endovenosa, e controle do estado cardiovascular. Estas medidas são recomendadas também para crianças.

Condutas com gestantes com SCPH As gestantes devem ser seguidas durante o período de gravidez, parto e puerpério e a criança, após o nascimento. Todas as técnicas disponíveis (IgM, IgG, RT-PCR) devem ser feitas em diferentes momentos para que se possa obter o maior número possível de infor- No caso de óbito materno e/ou fetal, a realização de necrópsia completa é fundamental.

Hantaviroses No que se refere às mães com SCPH e em lactação, recomenda-se suspender a ama- mentação, controlar a criança com todo o suporte laboratorial e solicitar RT-PCR do leite FHSR ? recomenda-se as mesmas medidas adotadas para a SCPH, além de diálise peritoneal ou hemodiálise para o tratamento da insuficiência renal aguda. A ribavirina mostrou-se eficaz no tratamento da FHSR, contribuindo para a queda da mortalidade pela doença. Supõe-se que essa droga seja mais eficaz quando empregada no início da fase pro- drômica.

Aspectos epidemiológicos A SCPH foi detectada pela primeira vez no sudoeste americano, na primavera de 1993, causada pelo hantavírus Sin Nombre. Na América do Sul, os primeiros casos foram diag- 6 nosticados no estado de São Paulo, no município de Juquitiba, em novembro de 1993. A SCPH ocorre desde o Canadá até o sul da Argentina, país que mais tem notificado casos. A susceptibilidade é geral. Supõe-se que haja, em algumas regiões, um padrão de sazo- No Brasil, no período de novembro de 1993 a dezembro de 2003, foram confirma- dos 338 casos, dos quais 96,0%, confirmados laboratorialmente. As regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste registraram 173 (51,2%), 116 (34,3%) e 36 (10,7%) casos, respectivamente, enquanto que o Nordeste (9) e Norte (4), juntos, detectaram apenas, 3,8% dos casos. Ape- sar da ocorrência da doença em todas as regiões brasileiras, apenas onze estados regis- H traram casos, dos quais 84,6% do total no Paraná (91/26,9%), Santa Catarina (49/14,5%), Rio Grande do Sul (33/9,8%), São Paulo (59/17,5%) e Minas Gerais (54/16,0%). O Mato Grosso detectou 33 casos (9,8%), enquanto que o Maranhão (7), Pará (4), Goiás (3), Rio Grande do Norte (1) e Bahia (1) notificaram, em conjunto, 4,8% das hantaviroses dos úl- Metade dos indivíduos acometidos (51,0%) eram residentes na área rural; cerca de 65,0% exercia ocupação relacionada com atividades agrícolas e/ou de pecuária e 84,0% eram do sexo masculino. A faixa etária mais atingida foi a de 20-39 anos (intervalo de 8 meses-66 anos), com 58,3% das ocorrências. Em 139 casos, a infecção ocorreu em ambien- te de trabalho. A taxa de letalidade no período foi de 44,7% e 95,7% dos pacientes foram internados.

Hantaviroses De?nição de caso de SCPH Suspeito · Paciente com doença febril, geralmente acima de 38°C, e mialgias, acompanhadas de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: calafrio, astenia, dor abdominal, alterações gastrointestinais, cefaléia, tosse seca, insuficiência respiratória aguda de etiologia não determinada ou edema pulmonar não-cardiogênico na primeira sema- na da doença, ou · Paciente com enfermidade aguda apresentando quadro de edema pulmonar não- cardiogênico com evolução para óbito, ou · Paciente com doença febril e história de exposição à mesma fonte de infecção de um ou mais casos de hantavirose, confirmado(s) laboratorialmente.

Con?rmado Critério laboratorial ? caso suspeito com os seguintes resultados de exames labora- toriais: · sorologia reagente para anticorpos séricos específicos para hantavírus da classe IgM, ou · soroconversão para anticorpos séricos específicos da classe IgG (aumento de quatro vezes ou mais no título de IgG, entre a primeira e segunda amostra), ou · imunohistoquímica de tecidos positiva (identificação de antígenos específicos con- tra hantavírus), ou · PCR positivo.

Critério clínico-epidemiológico ? indivíduo que tenha freqüentado áreas conhecidas de transmissão de hantavírus ou exposição à mesma situação de risco de pacientes confir- mados laboratorialmente, apresentando, obrigatoriamente, as seguintes alterações: · raios X de tórax com infiltrado intersticial bilateral nos campos pulmonares, com ou sem presença de derrame pleural que pode, quando presente, ser uni ou bilateral; · trombocitopenia (plaquetas <130 mil plaquetas/mm3).

Descartado Todo caso suspeito que durante a investigação tenha diagnóstico confirmado laborato- rialmente de outra doença ou que não preencha os critérios de confirmação acima definidos.

Noti?cação Doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória, visando tratamento adequado e desencadeamento de medidas de controle.

Hantaviroses Medidas a serem adotadas Recomenda-se o isolamento do paciente em condições de proteção com barreiras Assistência adequada ao paciente: por ser doença aguda de curso rápido, geralmente há necessidade de internação em unidades de saúde de maior complexidade, inclusive com unidade de terapia intensiva (UTI), pois a sobrevivência do paciente depende da instituição Material para diagnóstico laboratorial: certificar-se de que houve a coleta de material para o diagnóstico laboratorial, de acordo com as normas técnicas apresentadas no Anexo 1, bem como o devido encaminhamento para o Lacen ou para o laboratório público de Investigação epidemiológica ? iniciar o mais precocemente a possível investigação do caso suspeito com vistas à identificação do local provável de infecção (LPI) e os fatores determinantes para a ocorrência da doença. 6

Roteiro da investigação epidemiológica A hantavirose é uma doença emergente e ainda desconhecida para muitos profissionais da rede de serviços de saúde. Em vista de seu grande potencial de infecção, é imprescindível a adoção de medidas de segurança por parte dos profissionais responsáveis pela investiga- ção, principalmente no que se refere à identificação dos locais prováveis de infecção.

Coleta de dados gerais e de antecedentes epidemiológicos · Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan rela- H tivos aos dados gerais, dados do caso e de residência, além dos dados referentes às atividades ou situações de risco nos últimos 60 dias anteriores ao início da doença. · Na impossibilidade de o paciente fornecer os dados, buscar as informações junto aos familiares, vizinhos e colegas de serviço.

Coleta de dados clínicos, de tratamento e laboratoriais Em geral, quando é notificada a suspeita de hantavirose, os doentes já estão hospita- lizados; assim, deve-se levantar as informações do prontuário e entrevistar os profissionais da área médica e de enfermagem para completar, na ficha epidemiológica, as informações Levantar informações sobre atendimento anterior em outro serviço ou no mesmo hos- pital.

Busca ativa de comunicantes Realizar busca ativa de comunicantes do paciente junto à residência e ao local de tra- balho ou de lazer, incluindo todos os indivíduos com processo infeccioso inespecífico e com sintomas respiratórios nos últimos 60 dias antes do aparecimento dos sintomas do caso índice. Para cada caso suspeito encontrado, coletar material para sorologia e preencher uma nova ficha de investigação epidemiológica.

Hantaviroses Identi?cação do local provável de infecção Define-se por local provável de infecção (LPI) o(s) local(is) que tenha(m) sido freqüentado(s) pelo caso suspeito ou confirmado, nas últimas oito semanas (60 dias) antes do início dos primeiros sintomas. Esses locais devem apresentar condições favoráveis à presença de roedores silvestres (água, abrigo ou alimento), aliadas a outros fatores, tais como: · desmatamento, corte de árvores, aragem, plantio ou colheita em campo; · adentramento e/ou limpeza de residências ou qualquer habitação, desabitadas ou · mudanças temporárias no perfil agrícola que alterem a disponibilidade de alimentos (grãos) ou outros fenômenos naturais periódicos que aumentem a disponibilidade de alimentos para os roedores silvestres, como a floração das taquaras; · fatores ambientais que provoquem o deslocamento de roedores para dentro ou ar- redores de habitações humanas, tais como desmatamentos, queimadas, enchentes, · exposição a ambiente silvestre em atividades profissionais ou de lazer.

Recomenda-se aos profissionais de saúde que usem máscaras de pressão negativa com filtro N95 sempre que a investigação epidemiológica exigir que freqüentem lo- cais com suspeita de contaminação por hantavírus, sejam ambientes fechados ou não, com sinais de infestação de roedores e seus excretas.

Encerramento da investigação epidemiológica De acordo com as informações levantadas, o investigador deve definir o LPI, bem como os fatores determinantes da infecção e a conclusão do caso suspeito, com sua confir- mação ou descarte.

Investigação ambiental Com a definição do LPI de qualquer caso humano, há necessidade de se conhecer a fonte de infecção, ou seja, o roedor reservatório. Em áreas onde ele não é conhecido, deve-se realizar as atividades de investigação ambiental/ecológica com vistas a determinar a espécie A vigilância ambiental tem por objetivos: identificar as espécies prevalentes de roedo- res silvestres, determinar as espécies de roedores que podem ser os reservatórios e identifi- A captura e manipulação de roedores silvestres e a coleta de amostras são atividades consideradas de alto risco, que requerem o uso de equipamentos de proteção individual

Hantaviroses NB3. Portanto, devem ser realizadas por técnicos especificamente capacitados e devida- mente habilitados pelos serviços de referência da Secretaria de Vigilância em Saúde/MS. É importante ressaltar que as atividades que envolvam a captura de animais silvestres reque- rem autorização prévia do Ibama.

Avaliação da extensão da área de transmissão Em se confirmando o caso, deve-se determinar a magnitude da situação epidemioló- Para tanto, deve-se realizar busca ativa de casos suspeitos no município ou, até mesmo, na região de procedência, em um período de até 60 dias anteriores ao caso índice, identifican- do-se pacientes com manifestações clínicas compatíveis com a doença. A busca deve atingir todas as unidades de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios, serviço de notificação de óbito). Para cada caso suspeito encontrado, coletar material, para diagnóstico sorológico, preencher a ficha de investigação epidemiológica e pesquisar áreas que apresentam risco de infecção. 6

Análise dos dados e relatório ?nal Os dados dos pacientes (faixa etária, sexo, ocupação, etc.), da doença, do tratamento (sinais e sintomas, achados laboratoriais, internação, evolução, etc.) e os fatores de risco devem ser organizados em tabelas, gráficos e mapas. Taxas e estimativas de incidência, leta- lidade, mortalidade, dentre outras, são importantes para se conhecer a enfermidade. Informações a respeito da data dos primeiros sintomas, freqüência e distribuição dos principais sinais e/ou sintomas, área geográfica, forma de infecção, ocupação e evolução do caso serão úteis nas análises que permitirão definir o perfil epidemiológico dos indivíduos H acometidos e expostos, bem como o local ou locais de ocorrência da doença, para que se Os relatórios parcial e final sobre casos de hantavirose, elaborados a partir dessas aná- lises, são essenciais não só para o acompanhamento da tendência da doença mas também para se instruir os profissionais e serviços de saúde, bem como direcionar as medidas in- dicadas.

Medidas de prevenção e controle Em relação aos roedores A estratégia de controle será definida com base no conhecimento prévio da biologia e do comportamento dos roedores, de acordo com seus habitats em cada área (domiciliar, Desta forma, o controle pode abranger três linhas de ação:

Anti-ratização  Eliminar todos os resíduos, entulhos e objetos inúteis que possam servir para abri- gos, tocas e ninhos de roedores, bem como reduzir suas fontes de água e alimento.

Hantaviroses  Armazenar insumos e produtos agrícolas (grãos, hortigranjeiros e frutas) em silos ou tulhas situados a uma distância mínima de 30 metros do domicílio. O silo ou tulha deverá estar suspenso a uma altura de 40 cm do solo, com escada removível e  Os produtos armazenados no interior dos domicílios devem ser conservados em  Vedar fendas e quaisquer outras aberturas com tamanho superior a 0,5 cm, para  Remover diariamente, no período noturno, as sobras dos alimentos de animais do-  Caso não exista coleta regular, os lixos orgânico e inorgânico devem ser enterrados separadamente, respeitando-se uma distância mínima de 30 metros do domicílio e  Qualquer plantio deve sempre obedecer a uma distância mínima de 50 metros do  O armazenamento em estabelecimentos comerciais deve seguir as mesmas orienta-  Em locais onde haja coleta de lixo rotineira, os lixos orgânico e inorgânico devem ser acondicionados em latões com tampa ou em sacos plásticos e mantidos sobre suporte de aproximadamente 1,5 metro de altura do solo.

Desratização Em áreas rurais não é rotineiramente recomendado o controle químico de roedores, tendo em vista que as medidas de anti-ratização geralmente são suficientes. Se necessário, frente a uma alta infestação, a mesma só poderá ser feita nas áreas limite entre o domicílio/ peridomicílio e peridomicílio/silvestre, sempre por profissionais especializados.

Manejo ambiental As medidas de prevenção e controle devem ser fundamentadas em manejo ambiental através, principalmente, de práticas de higiene e medidas corretivas no meio ambiente, tais como saneamento e melhoria nas condições de moradia, tornando as habitações e os locais de trabalho impróprios à instalação e à proliferação de roedores (anti-ratização), associa- dos às desratizações focais (no domicílio e/ou no peridomicílio), quando extremamente necessário.

Em relação à população em geral Informar os moradores da região sobre a doença, os roedores envolvidos e as vias de transmissão. Orientá-los sobre as medidas de prevenção e controle da hantavirose e a importância de procederem as ações de combate aos reservatórios para manter a área livre da presença desses animais, como, por exemplo, roçar o terreno em volta da casa, dar destino adequado aos entulhos existentes, manter alimentos estocados em recipientes

Hantaviroses fechados e à prova de roedores, além de outras medidas de efeito imediato e necessárias à situação específica.

Em relação aos locais prováveis de infecção (LPI) · Limpeza e descontaminação do interior de ambientes dos supostos LPI, onde te- nham sido diagnosticados casos de hantavirose. Uma equipe especificamente trei- nada deverá orientar e realizar esta atividade, sempre munida de equipamentos de proteção individual de nível de biossegurança 3, seguindo as normas de biossegu- · Abrir as portas e janelas das residências, habitações, silos paióis, etc. para serem arejadas por, no mínimo, 30 minutos antes de ingressar no ambiente para proceder · Umedecer pisos, paredes e utensílios no interior dos imóveis contaminados, bem como roedores mortos ou presença ou sinais de fezes e urina de ratos, com uma 6 solução de água sanitária a 10% (1 litro de água sanitária + 9 litros de água) ou de detergente. Aguardar, pelo menos, meia hora antes de iniciar a limpeza, que deve ser · Os alimentos e outros materiais com evidências de contaminação devem ser eli- minados em sacos plásticos resistentes, previamente molhados com desinfetante e · Utilizar luvas de borracha durante a manipulação de roedores mortos e objetos ou alimentos contaminados. Ao término do trabalho, as luvas devem ser lavadas com solução de desinfetante, antes de serem retiradas; e em seguida, lavar as mãos com H água e sabão.

Em relação aos laboratórios de pesquisa Todos os roedores silvestres devem ser manipulados como fontes potenciais de infec- ção. Roedores de laboratório inoculados ou expostos a sangue, componentes do sangue, tecidos e excretas de roedores silvestres também devem ser considerados potencialmente infectados por hantavírus. Tanto com animais silvestres como de laboratório, há risco de transmissão por aerossol de urina, fezes ou saliva, desde que estejam infectados com han- tavírus.

Em relação aos pro?ssionais de vigilância As habitações que tenham permanecido fechadas por muito tempo deverão ser ven- tiladas por, pelo menos, meia hora antes que pessoas entrem nas mesmas. Os técnicos que ingressarem em locais fechados e passíveis de contaminação com excretas de roedores de- vem fazê-lo, preferencialmente, com proteção respiratória usando máscara ou respiradores com filtros de alta eficiência N95.

Hantaviroses Em relação aos ecoturistas, pesquisadores de fauna e ?ora, caçadores e pescadores Os acampamentos devem ser montados longe de locais com presença de roedores. Ninhos, escombros, lixões, acúmulos de lenha ou produtos agrícolas, palha ou outros ma- teriais são habitats preferenciais destes animais. Nesses acampamentos, os alimentos e resí- duos devem ser mantidos em recipientes fechados e à prova de ratos. E, quando descarta- dos, ser enterrados a uma distância maior que 30m do acampamento. A água deve estar contida em recipientes fechados e recomenda-se que seja fervida ou clorada (duas gotas de água sanitária para cada litro d'água. Aguardar meia hora antes de consumir).

Hantaviroses Anexo 1 Normas para procedimentos laboratoriais Tipo de Tipo de Nº de Período Armazenamento/ Quantidade Recipiente diagnóstico material amostras da coleta conservação Transporte 1ª amostra: logo no primeiro atendimento Média concluir 2ª amostra: Tubo seco Elisa IgM OBS:coágulos de 5ml o diag- nos primei- (sem anti- Elisa IgG de sangue são de sangue nóstico, ros dias de coagulante) para o diagnós- duas a três 3ª amostra: tico. Sangue do amostras 2-3 semanas coração (em do paciente após o início caso de óbito) vivo dos sintomas Sangue Uma amostra venoso (soro) Preferencialmente em congeladores (freezers) a -20oC Em geladeira, por um tempo máxi- mo de 24 horas Caixa de isopor, com gelo reciclável Soro, plasma, Colher até o sangue, coágu- Média 7º dia após lo, ou biópsia de 5ml o início dos de pulmão ou sintomas Tubo Imediatamente criogênico: após a coleta, fragmento plástico colocar em conge- de tecido Uma PCR resistente a ladores (freezers) Em caso de amostra baixíssimas a -70oC, ou em óbito, colher Necropsia: tempera- gelo seco ou ni- fragmentos realizar turas trogênio líquido Mínimo de pulmão, 1,5 cm até 8 horas rim, baço por tecido após o e fígado óbito Caixa apropriada para transporte de materiais infec- tantes: recipiente de alumínio com tampa plástica de rosca, suporte para o recipien- te de alumínio, algodão hidró?lo, caixa de isopor com gelo seco e caixa de papelão para proteção externa ao isopor Material Fragmentos de necropsia Necropsia: de 1cm2 realizar, (fragmentos de ?xado em preferencial- pulmão, baço, formol tam- Uma IHC rim, linfonodo, mente, até 8 ponado a amostra horas após o coração, pân- 10% ou em óbito creas, glândula blocos de pituitária, cére- para?na bro e fígado) Frasco contendo solução Não refrigerar! de formol Conservar em tamponado temperatura a 10%. ambiente Bloco para- ?nado Não refrigerar! Transportar em temperatura ambiente 6

H Observações quanto ao encaminhamento das amostras · As amostras de sangue e/ou coágulo e/ou soro a serem analisadas deverão ser enca- minhadas para o laboratório de referência em embalagens e condições apropriadas, constituídas basicamente de: amostra contida em tubo criogênico, com tampa de rosca, envolto em algodão hidrófilo e plástico com bolhas de proteção; recipiente de metal com tampa de rosca com fechamento hermético para conter os tubos com as amostras; caixa de isopor com gelo seco, contendo suporte para o recipiente metáli- co. Embalagens comercialmente disponíveis.

Hantaviroses · Quando não for possível a utilização dessas embalagens, observar o mínimo de segurança. Utilizar frascos secos, de plástico resistente (de preferência criotubos; nunca utilizar frascos de vidro), com fechamento hermético, protegidos com papel toalha ou gaze. Cada frasco deve estar devidamente identificado com nome do pa- ciente e data da coleta do material. Cada amostra deverá ser acompanhada de ficha de solicitação de exames, devidamente preenchida, contendo todas as informações relativas ao paciente (nome completo, idade, data do início dos sintomas, data da co- leta da amostra, procedência, atividade ocupacional, contato com roedores silvestres ou seus excretas).

· O transporte deverá ser feito em caixa de isopor contendo gelo seco em quantida- de suficiente para que as amostras cheguem ao laboratório ainda congeladas. Não havendo disponibilidade de gelo seco ou nitrogênio líquido, o transporte de soro poderá ser feito em caixa de isopor contendo gelo reciclável, sempre se observan- do os cuidados para evitar acidentes com o material biológico e assegurando que a quantidade de gelo seja suficiente para manter o material refrigerado até a chegada no laboratório. Neste caso, a amostra possivelmente não será adequada para a reali- zação de RT-PCR.

· O envio de amostras para análise deverá ser comunicado, por telefone, ao labora- tório, principalmente se a remessa for feita nos últimos dias da semana; é preciso planejar a chegada e recepção dos materiais no laboratório em finais de semana e/ou feriados, para não haver perda ou extravio de amostras.

· O coágulo, retirado da amostra de sangue dos casos suspeitos de hantavirose (não de seus comunicantes), e que deve ser preservado para realização de RT-PCR, deverá ser encaminhado juntamente com a respectiva amostra de soro sempre em gelo seco ou botijão de nitrogênio líquido.

Hepatites Virais HEPATITES VIRAIS B17.1 (Hepatite C); B17.8 (Hepatite D); B17.2 (Hepatite E)

Características clínicas e epidemiológicas Descrição As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com tropismo primário pelo fígado, que apresentam características epidemiológicas, clínicas e A distribuição das hepatites virais é universal, sendo que a magnitude varia de região para região, de acordo com os diferentes agentes etiológicos. No Brasil, esta variação tam- 6 As hepatites virais têm grande importância para a saúde pública e para o individuo, pelo número de indivíduos atingidos e pela possibilidade de complicações das formas agu- das e crônicas.

Agente etiológico Os agentes etiológicos que causam hepatites virais mais relevantes do ponto de vista clínico e epidemiológico são designados por letras do alfabeto (vírus A, vírus B, vírus C, H vírus D e vírus E). Estes vírus têm em comum a predileção para infectar os hepatócitos (células hepáticas). Entretanto, divergem quanto às formas de transmissão e conseqüências clínicas advindas da infecção. São designados rotineiramente pelas seguintes siglas: vírus da hepatite A (HAV), vírus da hepatite B (HBV), vírus da hepatite C (HCV), vírus da he- Existem alguns outros vírus que também podem causar hepatite (ex: TTV, vírus G, SEV-V). Todavia, seu impacto clínico e epidemiológico é menor. No momento, a investi- gação destes vírus está basicamente concentrada em centros de pesquisa.

Reservatório O homem é o único reservatório com importância epidemiológica. Os outros reser- vatórios apresentam importância como modelos experimentais para a pesquisa básica em O HAV tem reservatório também em primatas, como chimpanzés e sagüis. Experi- mentalmente, a marmota, o esquilo e o pato-de-pequim podem ser reservatórios para o HBV; já o chimpanzé, para o HBV, HCV e HEV. Relatos recentes de isolamento do HEV em suínos, bovinos, galinhas, cães e roedores levantam a possibilidade de que esta infecção seja uma zoonose.

Hepatites Virais Modo de transmissão Quanto às formas de transmissão, as hepatites virais podem ser classificadas em dois grupos: o grupo de transmissão fecal-oral (HAV e HEV) tem seu mecanismo de trans- missão ligado a condições de saneamento básico, higiene pessoal, qualidade da água e dos alimentos. A transmissão percutânea (inoculação acidental) ou parenteral (transfusão) dos vírus A e E é muito rara, devido ao curto período de viremia dos mesmos. O segundo gru- po (HBV, HCV, e HDV) possui diversos mecanismos de transmissão, como o parenteral, sexual, compartilhamento de objetos contaminados (agulhas, seringas, lâminas de barbear, escovas de dente, alicates de manicure), utensílios para colocação de piercing e confecção de tatuagens e outros instrumentos usados para uso de drogas injetáveis e inaláveis. Há também o risco de transmissão através de acidentes perfurocortantes, procedimentos ci- rúrgicos e odontológicos e hemodiálises sem as adequadas normas de biossegurança. Hoje, após a triagem obrigatória nos bancos de sangue (desde 1978 para a hepatite B e 1993 para a hepatite C), a transmissão via transfusão de sangue e hemoderivados é relativamente rara. A transmissão por via sexual é mais comum para o HBV que para o HCV. Na hepatite C poderá ocorrer a transmissão principalmente em pessoa com múltiplos parceiros, co- infectada com o HIV, com alguma lesão genital (DST), alta carga viral do HCV e doença Os vírus das hepatites B, C e D possuem também a via de transmissão vertical (da mãe para o bebê). Geralmente, a transmissão ocorre no momento do parto, sendo a via transplacentária incomum. A transmissão vertical do HBV ocorre em 70% a 90% dos casos de mães com replicação viral (HBeAg positivas); nos casos de mães sem replicação viral (HBeAg negativas) a probabilidade varia entre 30% a 50% ? o que não altera a conduta a ser adotada para a criança (vacinação e imunoglobulina nas primeiras doze horas de vida). Na hepatite C, a transmissão vertical é bem menos freqüente, podendo ocorrer em aproxi- madamente 6% dos casos. Entretanto, se a mãe for co-infectada com o HIV, este percentual sobe para até 17%. A transmissão vertical não tem importância para os vírus A e E.

Período de incubação Período de transmissibilidade Hepatite B ? a presença do HBsAg (assim como o HBV-DNA), que determina a con- dição de portador do HBV (sintomático ou assintomático), indica a existência de risco de transmissão do vírus. Pacientes com HBeAg (marcador de replicação viral) reagente têm maior risco de transmissão do HBV do que pacientes HBeAg não-reagentes. Hepatite C ? a presença do HCV-RNA, que determina a condição de viremia do HCV, indica o risco de transmissão da hepatite C. Alguns estudos indicam que a carga viral do HCV é diretamente proporcional ao risco de transmissão do vírus. Em gestantes co-in- fectadas pelo HCV e HIV, a chance de transmissão vertical é maior do que em gestantes infectadas apenas pelo HCV.

Hepatites Virais Quadro 1. Principais características dos vírus que causam a hepatite Agente Modo de Período de Genoma etiológico transmissão incubação Período de transmissibilidade 15-45 dias Desde duas semanas antes do início dos sintomas até HAV RNA Fecal-oral (média de 30 dias) o ?nal da segunda semana da doença 30-180 dias Sexual, parenteral, HBV DNA (média de 60 percutânea, vertical a 90 dias) Duas a três semanas antes dos primeiros sintomas, O portador crônico pode transmitir o HBV durante anos Parenteral, Uma semana antes do início dos sintomas e mantém-se HCV RNA percutânea, 15-150 dias enquanto o paciente apresentar HCV-RNA detectável vertical, sexual 30-180 dias. Este Sexual, parenteral, HDV RNA período é menor percutânea, vertical na superinfecção Uma semana antes do início dos sintomas da infecção conjunta (HBV e HDV). Na superinfecção não se conhe- ce este período 14-60 dias HEV RNA Fecal-oral (média de 42 dias) Duas semanas antes do início dos sintomas até o ?nal da segunda semana da doença 6 Susceptibilidade e imunidade A susceptibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente e específica A imunidade conferida pelas vacinas contra a hepatite A e hepatite B é duradoura e específica. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória durante os primeiros nove meses de vida.

Detecção de imunidade adquirida naturalmente H Para a hepatite A ? a imunidade adquirida naturalmente é estabelecida pela presença do anti-HAV IgG (ou anti-HAV total positivo com anti-HAV IgM negativo). Este padrão Para a hepatite B ? a imunidade adquirida naturalmente é estabelecida pela presença concomitante do anti-HBs e anti-HBc IgG ou total. Eventualmente, o anti-HBc pode ser o único indicador da imunidade natural detectável sorologicamente, pois com o tempo o nível de anti-HBs pode tornar-se indetectável. A ocorrência do anti-HBs como marcador isolado de imunidade contra o HBV adquirida naturalmente é possível, embora seja muito pouco freqüente. É aconselhável considerar a possibilidade de resultado falso-positivo nesta Para a hepatite C ? a pessoa infectada pelo vírus C apresenta sorologia anti-HCV rea- gente por um período indefinido; porém, este padrão não distingue se houve resolução da infecção e conseqüente cura ou se a pessoa continua portadora do vírus.

Detecção de imunidade pós-vacinal Existem disponíveis, no momento, vacinas contra a hepatite A e contra a hepatite B. Para a hepatite A ? são susceptíveis à infecção pelo HAV pessoas sorologicamente negativas para o anti-HAV IgG. A vacina contra a hepatite A induz à formação do anti- HAV IgG.

Hepatites Virais Para a hepatite B ? são susceptíveis pessoas com perfil sorológico HBsAg, anti-HBc e anti-HBs negativos concomitantemente. A vacina contra a hepatite B tem como imu- nizante o HBsAg (produzido por técnica do DNA recombinante) induzindo, portanto, à formação do anti-HBs, isoladamente.

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas Após entrar em contato com o vírus da hepatite o indivíduo pode desenvolver um quadro de hepatite aguda, podendo apresentar formas clínicas oligo/assintomática ou sin- tomática. No primeiro caso, as manifestações clínicas estão ausentes ou são bastante leves e atípicas, simulando um quadro gripal. No segundo, a apresentação é típica, com os sinais e sintomas característicos da hepatite como febre, icterícia e colúria. A fase aguda (hepatite aguda) tem seus aspectos clínicos e virológicos limitados aos primeiros seis meses da infecção e a persistência do vírus após este período caracteriza a cronificação da infecção. Apenas os vírus B, C e D têm potencial para desenvolver formas crônicas de hepatite. O potencial para cronificação varia em função de alguns fatores liga- dos aos vírus e outros ligados ao hospedeiro. De modo geral, a taxa de cronificação do HBV é de 5% a 10% dos casos em adultos. Todavia, esta taxa chega a 90% para menores de 1 ano e 20% a 50% para crianças de 1 a 5 anos. Pessoas com qualquer tipo de imunodeficiência também têm maior chance de cronificação após uma infecção pelo HBV. Para o vírus C, a taxa de cronificação varia entre 60% a 90% e é maior em função de alguns fatores do hospe- deiro (sexo masculino, imunodeficiências, mais de 40 anos). A taxa de cronificação do vírus D varia em função de aspectos ligados ao tipo de infecção (co-infecção/ superinfecção) e de taxa de cronificação do HBV.

Fase aguda (hepatite aguda) Os vírus hepatotrópicos apresentam uma fase aguda da infecção. No nosso meio, a maioria dos casos de hepatite aguda sintomática deve-se aos vírus A e B (na região Norte a co-infecção HBV/HDV também é importante causa de hepatite aguda sintomática). O vírus C costuma apresentar uma fase aguda oligo/assintomática, de modo que responde Período prodrômico ou pré-ictérico ? é o período após a fase de incubação do agen- te etiológico e anterior ao aparecimento da icterícia. Os sintomas são inespecíficos como anorexia, náuseas, vômitos, diarréia (ou raramente constipação), febre baixa, cefaléia, mal- estar, astenia e fadiga, aversão ao paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, desconforto no hipocôndrio direito, urticária, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular. Fase ictérica ? com o aparecimento da icterícia, em geral há diminuição dos sinto- mas prodrômicos. Existe hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia. Ocorre hiperbilirrubinemia intensa e progressiva, com aumento da dosagem de bilirrubinas totais, principalmente à custa da fração direta. A fosfatase alcalina e a gama-glutamil-transferase

Hepatites Virais (GGT) permanecem normais ou discretamente elevadas. Há alteração das aminotransfera- ses, podendo variar de 10 a 100 vezes o limite superior da normalidade. Este nível retorna ao normal no prazo de algumas semanas, porém se persistirem alterados por um período superior a seis meses, deve-se considerar a possibilidade de cronificação da infecção. Fase de convalescença ? período que se segue ao desaparecimento da icterícia, quando retorna progressivamente a sensação de bem-estar. A recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a fraqueza e o cansaço podem persistir por vários meses.

Fase crônica (hepatite crônica) Casos nos quais o agente etiológico permanece no hospedeiro após seis meses do iní- cio da infecção. Os vírus A e E não cronificam, embora o HAV possa produzir casos que se arrastam por vários meses. Os vírus B, C e D são aqueles que têm a possibilidade de cronificar. Os indivíduos com infecção crônica funcionam como reservatórios do respec- tivo vírus, tendo importância epidemiológica por serem os principais responsáveis pela 6 Portador assintomático ? indivíduos com infecção crônica que não apresentam ma- nifestações clínicas, que têm replicação viral baixa ou ausente e que não apresentam evi- dências de alterações graves à histologia hepática. Em tais situações, a evolução tende a ser benigna, sem maiores conseqüências para a saúde. Contudo, estes indivíduos são capazes de transmitir hepatite e têm importância epidemiológica na perpetuação da endemia. Hepatite crônica ? indivíduos com infecção crônica que apresentam sinais histológi- cos de atividade da doença (inflamação, com ou sem deposição de fibrose) e que do ponto de vista virológico caracterizam-se pela presença de marcadores de replicação viral. Podem H ou não apresentar sintomas na dependência do grau de dano hepático (deposição de fi- brose) já estabelecido. Apresentam maior propensão para uma evolução desfavorável, com desenvolvimento de cirrose e suas complicações. Eventualmente, a infecção crônica só é diagnosticada quando a pessoa já apresenta sinais e sintomas de doença hepática avançada (cirrose e/ou hepatocarcinoma).

Hepatite fulminante Este termo é utilizado para designar a insuficiência hepática no curso de uma hepatite aguda. É caracterizada por comprometimento agudo da função hepatocelular, manifestado por diminuição dos fatores da coagulação e presença de encefalopatia hepática no período de até 8 semanas após o início da icterícia. A mortalidade é elevada (40% e 80% dos casos). A etiologia da hepatite fulminante varia conforme as regiões geográficas. Nos países mediterrâneos, a maioria dos casos (45%) é de origem indeterminada e a hepatite A e B representam 15% e 10% dos casos. Em contraste, a hepatite por paracetamol é a principal causa na Inglaterra. Hepatite aguda C aparentemente não está associada a casos de hepatite fulminante. A co-infecção HBV/HDV pode ser uma causa em regiões endêmicas para os dois vírus. Na Índia, uma causa freqüente de hepatite fulminante entre mulheres grávidas é a hepatite por vírus E.

Hepatites Virais Diagnóstico diferencial O perfil epidemiológico da macrorregião e a sazonalidade orientam a lista de enfer- midades que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. No período prodrômico os principais diagnósticos diferenciais são: mononucleose infecciosa (causada pelo vírus Epstein Barr), toxoplasmose, citomegalovírus e outras viroses. Nestas patologias, quando há aumento de aminotransferases, geralmente são abaixo de 500UI. No período ictérico, temos algumas doenças infecciosas como leptospirose, febre amarela, malária e, mais inco- mum, dengue hemorrágica; para identificação do agente etiológico existem testes diagnós- ticos específicos para cada patologia citada. Temos também outras causas de hepatite como hepatite alcoólica, hepatite medicamentosa, hepatite auto-imune, hepatites reacionais ou transinfecciosas (acompanham infecções gerais, como sepse), icterícias hemolíticas (como anemia falciforme) e colestase extra-hepática por obstrução mecânica das vias biliares (tu- mores, cálculo de vias biliares, adenomegalias abdominais).

Diagnóstico laboratorial Exames inespecí?cos Aminotransferases (transaminases ? a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e a alanino aminotransferase (ALT/TGP) são marcadores de agressão hepatocelular. Nas for- mas agudas, chegam a atingir, habitualmente, valores até 25 a 100 vezes acima do normal, embora alguns pacientes apresentem níveis bem mais baixos, principalmente na hepatite C. Em geral, essas enzimas começam a elevar-se uma semana antes do início da icterícia e normalizam-se em cerca de três a seis semanas de curso clínico da doença. Nas formas crônicas, na maioria das vezes não ultrapassam 15 vezes o valor normal e, por vezes, em indivíduos assintomáticos, é o único exame laboratorial sugestivo de doença hepática. Bilirrubinas ? elevam-se após o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcançar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto da fração não-conjugada (indireta) quanto da conjugada (direta), esta última apresenta-se predominante. Na urina pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da Proteínas séricas ? normalmente, não se alteram nas formas agudas. Nas hepatites crônicas e cirrose, a albumina apresenta diminuição acentuada e progressiva. Fosfatase alcalina ? pouco se altera nas hepatites por vírus, exceto nas formas colestá- ticas, quando se apresenta em níveis elevados. Devido à presença normalmente aumentada da fração osteoblástica dessa enzima durante o período de crescimento, esse aspecto deve Gama-glutamiltransferase (GGT) ? é a enzima mais relacionada aos fenômenos co- lestáticos, sejam intra e/ou extra-hepáticos. Em geral, há aumento nos níveis da GGT em icterícias obstrutivas, hepatopatias alcoólicas, hepatites tóxico-medicamentosas, tumores hepáticos. Ocorre elevação discreta nas hepatites virais, exceto nas formas colestáticas. Atividade de protrombina ? nas formas agudas benignas esta prova sofre pouca alte- ração, exceto nos quadros de hepatite fulminante. Nos casos de hepatite crônica, o alarga-

Hepatites Virais mento do tempo de protrombina indica a deterioração da função hepática e em associação com alguns outros fatores clínicos e laboratoriais (encefalopatia, ascite, aumento de bilirru- bina, queda da albumina) compõe a classificação de Child (um importante e prático meio de avaliar o grau de deterioração da função hepática, além de um marcador prognóstico). Alfafetoproteína ? não tem valor clínico na avaliação das hepatites agudas. A presen- ça de valores elevados, ou progressivamente crescentes, em pacientes portadores de hepatite crônica, em geral indica o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, sendo por isto utilizada no screening deste tumor do fígado em pacientes cirróticos (Obs: pacientes com hepatite crônica pelo HBV podem desenvolver carcinoma hepatocelular mesmo sem a pre- Hemograma ? a leucopenia é habitual nas formas agudas, entretanto muitos casos cursam sem alteração no leucograma. A presença de leucocitose sugere intensa necrose hepatocelular ou a associação com outras patologias. Não ocorrem alterações significativas na série vermelha. A plaquetopenia pode ocorrer na infecção crônica pelo HCV. 6

Provas especí?cas Marcadores sorológicos ? em caso de hepatite aguda deve-se avaliar a faixa etária do paciente, a história pregressa de hepatites virais ou icterícia e a presença de fatores de risco, como o uso de drogas injetáveis, prática sexual não segura, contato com pacientes porta- dores de hepatite. Estas informações auxiliarão na investigação. Contudo, deve-se lembrar que não é possível determinar a etiologia de uma hepatite aguda apenas com base em dados clínicos e epidemiológicos (exceto em surtos de hepatite aguda pelo vírus A, que tenham vínculo epidemiológico com um caso confirmado laboratorialmente). Respeitando-se as H ressalvas já feitas, recomenda-se em caso de suspeita de hepatite aguda a pesquisa inicial dos marcadores sorológicos: anti-HAV IgM, HBsAg , anti-HBc (total) e anti-HCV* (caso haja justificativa com base na história clínica). A necessidade da pesquisa de marcado- res adicionais poderia ser orientada pelos resultados iniciais. Faz parte das boas práticas do laboratório manter acondicionados os espécimes já examinados por, pelo menos, duas semanas após a emissão do laudo, tempo necessário para elucidar eventuais dúvidas ou complementar algum exame referente à amostra.

Hepatite A Anti-HAV IgM ? a presença deste marcador é compatível com infecção recente pelo HAV, confirmando o diagnóstico de hepatite aguda A. Este marcador surge precocemente na fase aguda da doença, começa a declinar após a segunda semana e desaparece após 3 Anti-HAV IgG ? os anticorpos desta classe não permitem identificar se a infecção é aguda ou trata-se de infecção pregressa. Este marcador está presente na fase de convales- cença e persiste indefinidamente. É um importante marcador epidemiológico por demons- trar a circulação do vírus em determinada população.

Hepatites Virais Quadro 2. Interpretação dos marcadores sorológicos da hepatite A Anti-HAV total Anti-HAV IgM Interpretação ( + ) ( + ) Infecção recente/hepatite aguda pelo HAV (+) (-) Infecção passada ou imunizado (ver história vacinal) (-) (-) Ausência de contato com o vírus, indivíduo não-imune (susceptível)

Hepatite B HBsAg (antígeno de superfície do HBV) ? primeiramente denominado como an- tígeno Austrália. É o primeiro marcador a surgir após a infecção pelo HBV, em torno de 30 a 45 dias, podendo permanecer detectável por até 120 dias. Está presente nas infecções Anti-HBc (anticorpos IgG contra o antígeno do núcleo do HBV) ? é um marcador que indica contato prévio com o vírus. Permanece detectável por toda a vida nos indivíduos que tiveram a infecção (mesmo naqueles que não cronificaram, ou seja, eliminaram o ví- rus). Representa importante marcador para estudos epidemiológicos.

Quadro 3. Interpretação e conduta do screening sorológico para hepatite B HBsAg Anti-HBc Interpretação/conduta ( + ) ( - ) Início de fase aguda ou falso positivo/Repetir sorologia após 15 dias ( + ) ( + ) Hepatite aguda ou crônica/Solicitar anti-HBc IgM (-) (+) Janela imunológica ou falso-positivo ou cura/ Solicitar anti-HBs (-) (-) Não infectado

Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antígeno do núcleo do HBV) ? é um marcador de infecção recente, portanto confirma o diagnóstico de hepatite B aguda. Anti-HBs (anticorpos contra o antígeno de superfície do HBV) ? indica imunidade contra o HBV. É detectado geralmente entre 1 a 10 semanas após o desaparecimento do HBsAg e indica bom prognóstico. É encontrado isoladamente em pacientes vacinados. HBeAg (antígeno ?e? do HBV) ? é indicativo de replicação viral e, portanto, de alta infectividade. Está presente na fase aguda, surge após o aparecimento do HBsAg e pode permanecer por até 10 semanas. Na hepatite crônica pelo HBV, a presença do HBeAg indi- ca replicação viral e atividade da doença (maior probabilidade de evolução para cirrose). Anti-HBe (anticorpo contra o antígeno ?e? do HBV) ? marcador de bom prognós- tico na hepatite aguda pelo HBV. A soroconversão HBeAg para anti-HBe indica alta pro-

*A solicitação do anti-HCV segue o racional de que caso se trate de uma hepatite aguda pelo HCV o primeiro teste sorológico será negativo (janela imunológica) e o segundo, realizado 3 a 6 meses após, será positivo, o que carac- teriza um quadro agudo com soroconversão.

Hepatites Virais babilidade de resolução da infecção nos casos agudos (ou seja, provavelmente o indivíduo não vai se tornar um portador crônico do vírus). Na hepatite crônica pelo HBV a presença do anti-HBe, de modo geral, indica ausência de replicação do vírus, ou seja, menor ativida- de da doença e, com isso, menor chance de desenvolvimento de cirrose.

Quadro 4. Resumo das de?nições de caso de hepatite viral por vírus B, a partir dos resultados sorológicos Condição de caso HBsAg Anti-HBc Anti-HBc IgM HBeAg Anti-HBe Anti-HBs Susceptível (-) (-) (-) (-) (-) (-) Incubação (+/-) (-) (-) (-) (-) (-) Hepatite B aguda (+) (+) (+) (+/-) (+/-) (-) Final da fase aguda/ (-) (-) (+) (-) (-) (+) janela imunológica Hepatite B fase crônica (+) (+) (-) (+/-) (+/-) (-) Hepatite B curada (-) (+) (-) (-) (+) (+)* Imunizado por vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) 6

Legenda: (+) positivo (-) negativo Nos casos de hepatite B (forma aguda, crônica ou fulminante) procedente de áreas conhecidas com circulação do HDV (região amazônica), será necessário investigar hepatite D (delta).

H Hepatite C Anti-HCV (anticorpos contra o vírus HCV) ? é o marcador de triagem para a hepa- tite C. Indica contato prévio com o vírus, mas não define se a infecção é aguda, crônica ou O diagnóstico de infecção aguda só pode ser feito com a viragem sorológica documen- tada, isto é, paciente inicialmente anti-HCV negativo que converte, tornando-se anti-HCV positivo e HCV-RNA positivo, detectado por técnica de biologia molecular. A infecção HCV-RNA (RNA do HCV) ? é o primeiro marcador a aparecer entre uma a duas se- manas após a infecção. É utilizado para confirmar a infecção em casos crônicos, monitorar a resposta ao tratamento e confirmar resultados sorológicos indeterminados, em especial em pacientes imunossuprimidos.

Hepatite D O vírus Delta é um vírus defectivo (incompleto) que não consegue, por si só, repro-

Hepatites Virais duzir seu próprio antígeno de superfície, o qual seria indispensável para exercer sua ação patogênica e se replicar nas células hepáticas. Desta forma, necessita da presença do vírus B, havendo duas possibilidades para a ocorrência da infecção pelo HDV: · Superinfecção ? infecção pelo vírus delta em um portador crônico do HBV; · Co-infecção ? infecção simultânea pelo HBV e Delta em indivíduo susceptível.

Quadro 5. Interpretação sorológica da hepatite D Formas HBsAg AntiHBc Anti-HBcIgM AntiHDV total AntiHBs Co-infecção (+) (+) (+) (+)* (-) Superinfecção (+) (+) (-) (+)* (-) Cura (-) (+) (-) (+)** (+) *O antiHDIgM e IgG em altos títulos **O antiHD-IgG positivo em baixos títulos

Hepatite E A hepatite aguda E é sorologicamente caracterizada por eventual conversão sorológi- ca para anti-HEV ou detecção de anti-HEV IgM.

Quadro 6. Interpretação sorológica da hepatite E Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretação (+) / (-) (+) Infecção recente pelo HEV (+) (-) Exposição prévia pelo HEV (-) (-) Nunca teve contato com HEV (susceptível) Observação: na hepatopatia crônica, deve ser considerada a possibilidade de associação das infecções pelo HBV e HCV, inclusive por apresentarem vias de infecção semelhantes.

Detecção de portador do HBV e HCV em doadores de sangue e hemodialisados ? os marcadores realizados em banco de sangue devem ser repetidos pois, apesar de utilizar o mesmo método dos exames para o diagnóstico clínico, o cut off empregado é mais baixo, com o objetivo de aumentar a sensibilidade, o que proporciona a possibilidade de testes falso-positivos. Esta estratégia visa garantir a segurança do receptor, pois objetiva evitar que bolsas de sangue provenientes de doadores positivos para os vírus B e/ou C, mas que tenham baixos títulos de seus marcadores sorológicos, sejam utilizadas. Contudo, propicia o aparecimento de um número maior de resultados falso-positivos. Torna-se necessário, por outro lado, que os indivíduos com resultados inicialmente positivos tenham investiga- ção clínica e sorológica para definição de seu verdadeiro estado (positivo ou negativo).

Indicação de provas diagnósticas para indivíduos sem sintomatologia ? além das circunstâncias citadas, diversas outras levam à necessidade de solicitar sorologia para mar- cadores de infecção pelos vírus das hepatites, dentre as quais destacam-se: monitoramento de pacientes hemofílicos e demais usuários crônicos de hemoderivados; exames de profis-

Hepatites Virais sionais vítimas de acidente com material biológico; exames pré-natais (hepatite B); exame de população exposta e de contatos de casos e exames de doadores e receptores de órgãos.

Tratamento Hepatite aguda Não existe tratamento específico para as formas agudas. Se necessário, apenas trata- mento sintomático para náuseas, vômitos e prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo até a normalização das aminotransferases. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos é de uso popular, porém seu maior benefício é ser mais agradável ao pala- dar ao paciente anorético. De forma prática, deve ser recomendado que o próprio paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitação alimentar. A única restrição está relacionada à ingestão de álcool, que deve ser suspensa por no mínimo seis meses. Medica- 6 mentos não devem ser administrados sem a recomendação médica para que não agravem o dano hepático. As drogas consideradas ?hepatoprotetoras?, associadas ou não a complexos vitamínicos, não têm nenhum valor terapêutico.

Hepatite crônica É necessária a realização de biópsia hepática para avaliar a indicação de tratamento es- pecífico. A biópsia por agulha é a preferida, pois permite a retirada de fragmentos de áreas distantes da cápsula de Glisson (as áreas subcapsulares mostram muitas alterações inespe- cíficas). Além disso, a biópsia transcutânea é mais segura, dispensa anestesia geral e reduz H o custo do procedimento. O procedimento deve ser realizado com agulhas descartáveis apropriadas. O exame anátomo-patológico avalia o grau de atividade necro-inflamatória e As formas crônicas da hepatite B e C têm diretrizes clínico-terapêuticas definidas por meio de portarias do Ministério da Saúde. Devido à alta complexidade do tratamento, acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais, deve ser realizado em serviços especiali- O tratamento da hepatite B crônica está indicado nas seguintes situações: · biópsia hepática com atividade inflamatória moderada a intensa (> A2) e/ou fi- brose moderada a intensa (> F1), segundo critério da Sociedade Brasileira de · ausência de contra-indicação ao tratamento.

O tratamento da hepatite C crônica está indicado nas seguintes situações: · ALT/ TGP > 1,5 vez o limite superior da normalidade;

Hepatites Virais · biópsia hepática com atividade inflamatória moderada a intensa (> A2) e/ou fibrose moderada a intensa (> F1), segundo critério da Sociedade Brasileira de Patologia/ · ausência de contra-indicação ao tratamento.

Após a indicação do tratamento, deverá ser feito exame de genotipagem para definir o tipo de tratamento (interferon convencional ou peguilado) e duração (6 ou 12 meses).

Quadro 7. Tratamento das hepatites B e C Situação Droga Dose Via Duração IFN SC 4 meses Hepatite B ou 5 MUI/dia ou 10MUI 3x/semana ou 100mg/dia crônica LMV VO 12 meses Interferon peguilado ?2a 180 ?g/sem ou Hepatite C INF peguilado SC Interferon peguilado ?2b 1,5?g/kg/sem crônica* + + (genótipo 1) RBV VO 11-15mg/kg/dia (1 mil-1.200mg, em duas tomadas) 12 meses 12 meses Hepatite C crônica IFN + Interferon ?2a ou ?2b 3 MUI 3x/semana + SC (genótipo 2 ou 3) RBV 11-15mg/kg/dia (800-1200mg em duas tomadas) VO 6 meses 6 meses IFN: interferon; LMV-lamivudina; RBV: ribavirina; MUI: milhões de unidades internacionais. *Interferon pequilado indicado para pacientes com hepatite C ? genótipo 1, virgens de tratamento e com ?brose ? 2.

O tratamento da hepatite delta é complexo, com resultados insatisfatórios na maioria das vezes, e deve ser realizado por serviços de referência (alta complexidade do SUS).

Prognóstico Hepatite A ? geralmente após 3 meses o paciente já está recuperado. Apesar de não haver forma crônica da doença, há a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes, com manutenção das aminotransferases em níveis elevados por vários meses. A forma ful- minante, apesar de rara (menos que 1% dos casos), apresenta prognóstico ruim. O quadro Hepatite B ? a hepatite aguda B normalmente tem bom prognóstico: o indivíduo re- solve a infecção e fica livre dos vírus em cerca de 90% a 95% dos casos. As exceções ocorrem nos casos de hepatite fulminante (<1% dos casos), hepatite B na criança (90% de chance de cronificação em menores de 1 ano e 20% a 50% para aquelas que se infectaram entre 1 e 5 Entre os pacientes que não se livram do vírus e tornam-se portadores crônicos, o prognóstico está ligado à presença de replicação do vírus (expressa pela presença do HBe- Ag e/ou HBV-DNA > 30 mil cópias/ml). A presença destes marcadores determina maior deposição de fibrose no fígado, o que pode resultar na formação de cirrose hepática. Hepatite C ? a cronificação ocorre em 60% a 90% dos casos, dos quais, em média, um quarto a um terço evolui para formas histológicas graves num período de 20 anos.

Hepatites Virais Este quadro crônico pode ter evolução para cirrose e hepatocarcinoma, fazendo com que o HCV seja, hoje em dia, responsável pela maioria dos transplantes hepáticos no ocidente. O uso concomitante de bebida alcoólica, em pacientes portadores do HCV, determina maior Hepatite D ? na superinfecção o índice de cronicidade é significativamente maior (80%) se comparado ao que ocorre na co-infecção (3%). Na co-infecção pode haver uma taxa maior de casos de hepatite fulminante. Já a superinfecção determina, muitas vezes, Hepatite E ? não há relato de evolução para a cronicidade ou viremia persistente. Em gestantes, porém, a hepatite é mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de mortalidade em gestantes pode chegar a 25%, especialmente no terceiro trimestre, poden- do ocorrer em qualquer período da gestação. Também há referências de abortos e mortes intra-uterinas.

6 Aspectos epidemiológicos As hepatites virais são um importante problema de saúde pública, apresentando dis- A hepatite A apresenta alta prevalência nos países com precárias condições sanitárias e socioeconômicas. Para o Brasil, a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) estima que ocorram 130 casos novos/ano por 100 mil habitantes e que mais de 90% da população maior de 20 anos tenha tido exposição ao vírus. Entretanto, em regiões que apresentam H melhores condições de saneamento, estudos têm demonstrado um acúmulo de susceptíveis Em relação ao HBV, alguns estudos do final da década de 80 e início de 90 sugeri- ram uma tendência crescente do HBV em direção às regiões Sul/Norte, descrevendo três padrões de distribuição da hepatite B: alta endemicidade presente na região amazônica, alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediária, nas regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste e baixa endemicidade, na região Sul do país. No entanto, este padrão vem se modificando com a política de vacinação contra o HBV iniciada sob a forma de campanha em 1989, no estado do Amazonas, e de rotina a partir de 1991, em uma seqüência de inclusão crescente de estados e faixas etárias maiores em função da endemicidade local. Assim, trabalhos mais recentes mostram que na região de Lábrea, estado do Amazonas, a taxa de portadores do HBV passou de 15,3%, em 1988, para 3,7%, em 1998. Na região de Ipixuna, no mesmo estado, esta queda foi de 18 para 7%. No estado do Acre, estudo de base populacional em 12 de seus 24 municípios apresentou taxa de HBsAg de 3,4%. Outros trabalhos também classificam a região Norte como de baixa ou moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a região sudeste do Pará. Na região Sul, a região oeste de Santa Catarina apresenta prevalência moderada e o A região Sudeste como um todo apresenta baixa endemicidade, com exceção do sul do

Hepatites Virais Espírito Santo e do nordeste de Minas Gerais, onde ainda são encontradas altas prevalências. A região Centro-Oeste é de baixa endemicidade, com exceção do norte do Mato-Grosso, com prevalência moderada. O Nordeste como um todo está em situação de baixa endemicidade. Quanto à hepatite C, ainda não existem estudos capazes de estabelecer sua real preva- lência no país. Com base em dados da rede de hemocentros de pré-doadores de sangue, em 2002, a distribuição variou entre as regiões brasileiras: 0,62% no Norte; 0,55% no Nordeste; 0,28% no Centro-Oeste; 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Um dos poucos estudos de base populacional realizado na região Sudeste revelou 1,42% de portadores de anti-HCV na A hepatite delta concentra-se na Amazônia Ocidental, que apresenta uma das maiores incidências deste agente no mundo. No Acre, a prevalência de antidelta foi de 1,3% (Viana, 2003). Nas regiões Sudeste, Nordeste e na Amazônia Oriental a infecção está ausente. Em relação ao HEV, apesar de o país apresentar condições sanitárias deficientes em muitas regiões, ainda não foi descrita nenhuma epidemia pelo HEV. Alguns casos isolados têm sido notificados, demonstrando que há circulação deste vírus.

Vigilância epidemiológica Objetivos Objetivo geral Objetivos especí?cos · Conhecer o comportamento epidemiológico das hepatites virais quanto ao agente · Detectar, prevenir e controlar os surtos de hepatites virais oportunamente. · Avaliar o impacto das medidas de controle.

De?nição de caso Suspeito Suspeita clínica/bioquímica · Sintomático ictérico ? Indivíduo que desenvolveu icterícia subitamente (recente ou não), com ou sem sin- tomas como febre, mal-estar, náuseas, vômitos, mialgia, colúria e hipocolia fecal. ? Indivíduo que desenvolveu icterícia subitamente e evoluiu para óbito, sem outro diagnóstico etiológico confirmado.

Hepatites Virais · Sintomático anictérico ? Indivíduo sem icterícia, que apresente um ou mais sintomas como febre, mal- estar, náuseas, vômitos, mialgia e na investigação laboratorial apresente valor · Assintomático ? Indivíduo exposto a uma fonte de infecção bem documentada (na hemodiálise, em acidente ocupacional com exposição percutânea ou de mucosas, por transfu- são de sangue ou hemoderivados, procedimentos cirúrgicos/odontológicos/co- locação de ?piercing?/tatuagem com material contaminado, por uso de drogas ? Comunicante de caso confirmado de hepatite, independente da forma clínica e ? Indivíduo com alteração de aminotransferases no soro igual ou superior a três vezes o valor máximo normal destas enzimas, segundo o método utilizado. 6

Suspeito com marcador sorológico reagente · Doador de sangue ? Indivíduo assintomático doador de sangue, com um ou mais marcadores reagen- · Indivíduo assintomático com marcador reagente para hepatite viral A, B, C, D ou E.

Caso con?rmado Hepatite A H · Indivíduo que preenche as condições de caso suspeito, no qual detecta-se o anticor- · Indivíduo que preenche as condições de caso suspeito e apresente vínculo epidemio- lógico com caso confirmado de hepatite A.

Hepatite B Indivíduo que preenche as condições de suspeito e que apresente os marcadores soroló- gicos reagentes a seguir listados e/ou exame de biologia molecular positivos para hepatite B: · Óbito em que se detecte antígenos ou DNA do vírus B em tecido.

Hepatite C · Indivíduo que preenche as condições de suspeito, no qual detecta-se anti-HCV rea- gente e PCR positivo para o HCV.

Hepatites Virais · Óbito em que se detecte antígeno ou RNA do vírus C em tecido, quando não for possível a coleta de soro.

Hepatite D · Detecção de anticorpos contra o vírus D em indivíduo portador crônico do vírus da hepatite B.

Hepatite E · Detecção de anticorpos da classe IgM (anti-HEV IgM) contra o vírus da hepatite E, em pacientes não-reagentes a marcadores de hepatites A e B agudas.

Descartado · Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo (desde que amostras sejam co- · Caso notificado como hepatite viral que não cumpre os critérios de caso suspeito; · Indivíduos com marcadores sorológicos de infecção passada, porém curados no momento da investigação: hepatite A ? anti-HAV IgG reagente isoladamente hepatite B ? anti-HBc (total) reagente + Anti-HBs reagentes hepatite C ? anti-HCV reagente + RNA-HCV não detectável

Embora indivíduos com marcador sorológico indicando cura no momento da inves- tigação sejam descartados no sistema de notificação, os comunicantes dos mesmos devem ser investigados pois podem ter sido contaminados durante o curso da doença no passado.

Casos inconclusos São aqueles que atendem aos critérios de suspeito, dos quais não foram coletadas e/ou transportadas amostras oportunas ou adequadas ou não foi possível a realização dos testes para os marcadores sorológicos específicos.

Noti?cação É doença incluída na lista de notificação compulsória e, portanto, todos os casos sus- peitos de hepatites virais devem ser notificados na ficha do Sinan e encaminhados ao nível hierarquicamente superior ou ao órgão responsável pela vigilância epidemiológica muni- As principais fontes notificadoras são a comunidade, serviços de assistência médica, hemocentros e bancos de sangue, clínicas de hemodiálise, laboratórios, escolas, creches e outras instituições. Além disso, casos podem ser capturados no SIM, SIA/SIH e nos siste- mas de informação das vigilâncias sanitária e ambiental.

Hepatites Virais Primeiras medidas a serem adotadas Assistência médica ao paciente O atendimento pode ser feito em nível ambulatorial, sendo indicados para internação, de preferência em unidade de referência, apenas casos graves ou com hepatite crônica des- compensada.

Qualidade da assistência Verificar se os pacientes estão sendo orientados convenientemente, de acordo com a via de transmissão e gravidade da doença.

Proteção individual e coletiva Em situações de surtos de hepatite A ou E, que são de transmissão fecal-oral, logo no primeiro caso dar alerta para os familiares e a comunidade, visando cuidados com a água 6 Em situações em que se verifique, desde o início, aglomerado de casos de pacientes atendidos em unidade de hemodiálise ou outra circunstância parecida, contatar a vigilância sanitária para inspecionar os locais suspeitos.

Con?rmação diagnóstica Verificar se o médico assistente solicitou exames específicos e inespecíficos (amino- transferases); caso necessário, orientar de acordo o Anexo 1, adiante apresentado.

H Investigação Imediatamente após a notificação de casos de hepatites virais deve-se iniciar a inves- tigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados, a ficha epidemiológica do Sinan, con- tém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Outros itens podem ser incluídos no campo ?observações?, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.

Roteiro da investigação epidemiológica Identi?cação do paciente Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica relativos aos da- dos gerais, notificação individual e dados de residência.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos Antecedentes epidemiológicos ? caso importado · Na investigação da hepatite D deve-se registrar no campo de observações da ficha de investigação se o paciente já esteve, principalmente, na região amazônica.

Hepatites Virais · Na investigação da hepatite E deve-se investigar se o paciente esteve no exterior no ? Para confirmar a suspeita diagnóstica ? acompanhar os resultados dos exames ? Para identificação e definição da extensão da área de transmissão das hepatites de transmissão oral-fecal ? iniciar buscando história de contatos, comunicantes e outros casos suspeitos e/ou confirmados de hepatite, levantando hipóteses sobre ? Surtos de hepatites de transmissão pessoa a pessoa ou fecal-oral ? investigar se os pacientes se expuseram a possíveis fontes de contaminação, particularmente de água de uso comum, refeições coletivas, uso de água de fonte não habitual por grupo de indivíduos, etc. Fazer busca ativa de casos na comunidade e/ou no grupo de participantes do evento coletivo, quando for o caso.

Verificar deslocamentos visando estabelecer qual o provável local de aquisição da in- fecção. Alertar aos demais contatos e/ou seus responsáveis sobre a possibilidade de apareci- mento de novos casos nas próximas semanas, recomendando-se o pronto acompanhamen- to clínico destes e a imediata (quando possível) tomada de decisões referentes às medidas de prevenção e controle.

· Para investigação de casos de hepatite de transmissão parenteral/sexual ? inves- tigar uso de sangue, hemocomponentes e hemoderivados principalmente se ocorreu antes de 1993; uso de drogas injetáveis, hábito de compartilhar seringas, etc. Nas situações em que se suspeite de contaminação coletiva, em unidades de hemodiálise, serviços odontológicos, ambientes ambulatoriais e hospitalares que não estão ado- tando medidas de biossegurança, ou fornecedores de sangue ou hemocomponentes, avaliar a aplicação de medidas imediatas junto aos órgãos de vigilância sanitária.

· Coleta e remessa de material para exame ? verificar e/ou orientar os procedimen- tos de coleta e transporte de amostras para realização dos testes laboratoriais especí- ficos, de acordo com as normas do Anexo 1.

Análise dos dados A avaliação dos dados é necessária para compreender a situação epidemiológica e orientar as medidas de controle e deve ser realizada sistematicamente pela equipe de vigi- lância epidemiológica. Consiste em descrever os casos segundo as características de pessoa (sexo, idade, etc.), lugar (local de residência, local de exposição, etc.) e tempo (data do início dos sintomas, data da exposição, etc.).

Encerramento de casos As fichas epidemiológicas de cada caso devem ser analisadas visando definir qual o critério utilizado para o diagnóstico (clínico-laboratorial, clínico-epidemiológico, labora-

Hepatites Virais torial), forma clínica, classificação etiológica e provável fonte ou mecanismo de infecção. Quando a exposição estiver relacionada a procedimentos de saúde, tais como transfusão de sangue, tratamento dentário, cirúrgico, etc., agregar as informações avaliadas pela vigilân- cia sanitária.

Instrumentos disponíveis para o controle Em relação à fonte de infecção Água para consumo humano ? a disponibilidade de água potável, em quantidade suficiente nos domicílios, é a medida mais eficaz para o controle das doenças de veiculação hídrica, como as hepatites por vírus tipo A e E. Nos lugares onde não existe sistema público de abastecimento de água potável, deve-se procurar, inicialmente, soluções alternativas jun- to à comunidade para o uso e acondicionamento da água em depósitos limpos e tampados. 6 Deve-se orientar a população quanto à utilização de produtos à base de cloro, fervura da água e higiene domiciliar, tais como a limpeza e desinfecção da caixa d´água, em intervalos de 6 meses ou de acordo com a necessidade. Outra importante medida preventiva, depen- de da existência de um sistema destinado ao escoamento e depósito de dejetos de origem humana, que pode ser por meio de fossas sépticas adequadamente construídas e localiza- das, ou de enterramento, conforme as instruções contidas no Manual de Saneamento da Fundação Nacional de Saúde. É fundamental que se faça, concomitantemente, um trabalho educativo na comunidade, no sentido de valorizar o saneamento e o consumo de água de boa qualidade, para a prevenção de doenças de veiculação hídrica. H Alimentos ? o cuidado no preparo dos alimentos com boas práticas de higiene é es- sencial, adotando-se medidas como lavagem rigorosa das mãos antes do preparo de ali- mentos e antes de comer, além da desinfecção de objetos, bancada e chão. Para a ingestão de alimentos crus, como hortaliças e frutas, deve-se fazer a sanitização prévia. Pode-se utilizar a imersão em solução de hipoclorito de sódio a 0,02% (200ppm) por 15 minutos. Alimentos como frutos do mar, carne, aves e peixes devem ser submetidos ao cozimento adequado. Profissionais da área da saúde ? ao manipular pacientes infectados, durante exame clínico, procedimentos invasivos, exames diversos de líquidos e secreções corporais, obe- decer às normas universais de biossegurança: lavar as mãos após exame de cada paciente; estar vacinado contra o vírus da hepatite B; usar luvas de látex, óculos de proteção e avental descartável durante procedimentos em que haja contato com secreções e líquidos corporais de pacientes infectados; no caso de cirurgiões (médicos e odontólogos), não realizar proce- dimentos cirúrgicos quando tiverem solução de continuidade nas mãos, desinfectar/esteri- Manicures/pedicures e podólogos ? devem utilizar alicates esterilizados (o ideal é que cada cliente tenha seu próprio material). Outros instrumentos, como palitos, devem Portadores ? em hepatites com transmissão parenteral, sexual, vertical e percutânea (B C e D), os pacientes devem ser orientados em relação ao não compartilhamento de ob-

Hepatites Virais jetos de uso pessoal como lâmina de barbear, escova de dente, alicates de unha. Deve-se utilizar ?camisinha? nas relações sexuais e não compartilhar utensílios e materiais para co- locação de piercing e tatuagem. Pessoas com passado de hepatite viral não são candidatos Comunicantes ? em hepatites com transmissão fecal-oral (A e E) pode ser necessário o isolamento/afastamento do paciente de suas atividades normais (principalmente se forem crianças que freqüentam creches, pré-escolas ou escola) durante as primeiras duas semanas da doença, e não mais que um mês após início da icterícia. Esta situação deve ser reavaliada e prolongada em surtos em instituições que abriguem crianças sem o controle esfincteriano (uso de fraldas), onde a exposição entérica é maior. Nestes casos de hepatite também se faz necessária a disposição adequada de fezes, urina e sangue, com os devidos cuidados de Os parceiros sexuais e comunicantes domiciliares susceptíveis devem ser investiga- dos, através de marcadores sorológicos para o vírus da hepatite B, C ou D de acordo com o caso índice, e vacinados contra a hepatite B, se indicado. Iniciar imediatamente o esquema de vacinação contra a hepatite B nos não vacinados ou completar esquema dos que não completaram (não aguardar o resultado dos marcadores sorológicos). Indica-se utilizar Usuário de drogas injetáveis e inaláveis ? pelo risco de transmissão de hepatites e outras doenças, é recomendável não compartilhar agulhas, seringas, canudos e cachimbos para uso de drogas, além de realizar vacinação contra a hepatite B e usar preservativos nas Filhos de mães HBsAg positivas ? é recomendável a administração em locais dife- rentes de imunoglobulina contra o HBV e vacina contra a hepatite (nas primeiras 12 horas de vida). A segunda e terceira doses da vacina devem seguir o calendário vacinal normal, Aleitamento materno ? o HBsAg pode ser encontrado no leite materno de mães HBsAg positivas; no entanto, a amamentação não traz riscos adicionais para os seus re- cém-nascidos, desde que tenham recebido a primeira dose da vacina e imunoglobulina nas primeiras 12 horas de vida. Na hepatite C, embora o HCV tenha sido encontrado no colos- tro e no leite maduro, não há evidências conclusivas até o momento de que o aleitamento acrescente risco à transmissão do HCV, exceto na ocorrência de fissuras e sangramentos nos mamilos.

Imunização Vacinação contra o vírus da hepatite A ? está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie), estando indicada apenas para pessoas com hepa- topatias crônicas susceptíveis para a hepatite A, receptores de transplantes alogênico ou autólogos, após transplante de medula óssea, candidatos a receber transplantes autólogos de medula óssea, antes da coleta, e doadores de transplante alogênico de medula óssea a patologias que indicam esplectomia. A vacina só deve ser utilizada por maiores de um ano, conforme o laboratório produtor.

Hepatites Virais A vacina da hepatite A é clinicamente bem tolerada e altamente imunogênica. Cerca de 30 dias após a primeira dose, mais de 95% dos adultos desenvolvem anticorpos anti-HAV. O título mínimo necessário para a prevenção é de 10UI/ml de anti-HAV, considerado como A vacina contra a hepatite A é contra-indicada na ocorrência de hipersensibilidade imediata (reação anafilática) após o recebimento de qualquer dose anterior ou de história de hipersensibilidade aos componentes da vacina.

Vacinação contra o vírus da hepatite B ? a vacina disponível é constituída de antíge- nos de superfície do vírus B, obtidos por processo de DNA-recombinante, é eficaz, segura, e confere imunidade em cerca de 90% dos adultos e 95% das crianças e adolescentes. A imunogenicidade é reduzida em neonatos prematuros, indivíduos com mais de 40 anos, imunocomprometidos, obesos, fumantes, etilistas, pacientes em programas de hemodiálise ou portadores de cardiopatia, cirrose hepática ou doença pulmonar crônica. A vacina é 6 administrada em três doses, com os seguintes intervalos 0, 1 e 6 meses, por via muscular, no músculo deltóide em adultos e na região anterolateral da coxa em menores de 2 anos. A revacinação é feita em caso de falha da imunização (títulos protetores < de 10UI/ml), que acontece em 5% a 10% dos casos.

O Programa Nacional de Imunizações normatiza a vacinação universal dos recém- nascidos e adolescentes (população menor que 20 anos) e também grupos populacionais mais vulneráveis, tais como profissionais de saúde, bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários envolvidos em atividade de resgate, carcereiros de delegacias e penitenciárias, H usuários de drogas injetáveis e inaláveis, pessoas em regime carcerário, pacientes psiquiá- tricos, homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo, populações indígenas (todas as faixas etárias), comunicantes domiciliares de portadores de HBsAg positivos, pa- cientes em hemodiálise, politransfundidos, talassêmicos, portadores de anemia falciforme, portadores de neoplasias, portadores de HIV (sintomáticos e assintomáticos), portadores de hepatite C e coletadores de lixo hospitalar e domiciliar. Para pacientes imunocompro- metidos, com insuficiência hepática (fazendo hemodiálise) ou transplantados o volume de Não há contra-indicação à sua administração na gestação e nem trabalhos demons- trando danos ao feto de mulheres vacinadas na gestação. A vacinação não contra-indica o aleitamento materno, pois a vacina não contém partículas infecciosas do HBV.

Imunoglobulina humana anti-hepatite B A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB) é indicada para pessoas não vacinadas após exposição ao vírus da hepatite B.

Hepatites Virais Quadro 8. Conduta na exposição ao HBV Grupos Imunobiológicos Observações Vítimas de abuso sexual IGHAHB + vacina Aplicar o mais precocemente possível, no máximo 14 dias após exposição Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B Aplicar o mais precocemente possível, no máximo 14 dias após exposição Recém-nascido de mãe sabidamente HBsAg+ Nas primeiras doze horas após o nascimento Recém-nascido (com peso < 2000g ou < 34 semanas de gestação) de mãe sabidamente HBsAg positivo recém- nascido de mãe simultaneamente HIV e HBsAg positivo Esquema de quatro doses da vacina (0, 1, 2 e 6 meses)

Quadro 9. Recomendações para pro?laxia da hepatite B após exposição ocupacional a material biológico* (Recomendações conjuntas PNHV e PNI, pois inclui a necessidade de testagem para conhecimento do status sorológico dos pro?ssionais que já foram vacina- dos, uma vez que até 10% dos vacinados podem não soroconverter para anti-HBs positi- Situações vacinal e sorológica do pro?ssional de saúde exposto Paciente-fonte HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg desconhecido ou não testado IGHAHB + Não vacinado Iniciar vacinação Iniciar vacinação1 iniciar vacinação IGHAHB + Com vacinação incompleta Completar vacinação Completar vacinação1 completar vacinação Previamente vacinado  Com resposta vacinal Nenhuma Nenhuma Nenhuma medida conhecida e adequada medida especí?ca medida especí?ca especí?ca (? 10mUI/ml) IGHAHB + 1 dose da  Sem resposta vacinal Iniciar nova série Iniciar nova série vacina contra hepa- após a 1a série (3 doses) de vacina (3 doses) de vacina (3 doses)2 tite B  Sem resposta vacinal Nenhuma medida IGHAHB (2x) 2 IGHAHB (2x)2 após 2a série (6 doses) especí?ca  Resposta vacinal Testar o pro?ssional Testar o pro?ssional desconhecida de saúde de saúde Se resposta vacinal Se resposta vacinal adequada: nenhuma adequada: nenhuma medida especí?ca medida especí?ca Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especí?ca Se resposta vacinal Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB inadequada: fazer + 1 dose da vacina nova série de vacinação contra hepatite Se resposta vacinal inadequada: fazer nova série de vacinação *Profissionais que já tiveram hepatite B estão imunes à reinfecção e não necessitam de profilaxia pós-exposição. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do período de 7 dias após o acidente, ideal- mente, nas primeiras 24 horas.

Hepatites Virais 1- Uso associado de imunoglobulina hiperimune está indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infecção pelo HBV, como usuários de drogas injetáveis, pacientes em programas de diálise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vários parceiros e relações sexuais desprotegidas, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prisões e de instituições de 2- IGHAHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 mês entre as doses. Esta opção deve ser indicada para aqueles que já fizeram 2 séries de 3 doses da vacina mas não apresentaram OBS.: na impossibilidade de saber o resultado do teste de imediato, iniciar a profilaxia como se o paciente apre- sentasse resposta vacinal inadequada.

Ações de educação em saúde É importante ressaltar que, além das medidas de controle específicas, faz-se necessário o esclarecimento da comunidade quanto às formas de transmissão, tratamento e prevenção O desconhecimento, eventualmente, pode também levar à adoção de atitudes extre- 6 mas e inadequadas, como queima de casas e objetos de uso pessoal, nos locais onde ocor- Deve-se lembrar que o uso de bebida alcoólica e outras drogas pode tornar as pessoas mais vulneráveis em relação aos cuidados à sua saúde. O trabalho preventivo/educativo que foca o uso de preservativos em relações sexuais, o não compartilhamento de instru- mentos para o consumo de drogas, etc. deve ser intenso.

Hepatites Virais Anexo 1 Normas para procedimentos laboratoriais

Coleta de amostras clínicas (marcadores virais) O sangue (para a separação do soro ou plasma) deverá ser coletado assepticamente em tubo de coleta à vácuo (preferencialmente com gel separador) ou com o auxílio de seringas descartáveis; neste último caso, vertendo o conteúdo para um tubo seco e estéril para aguar- dar a coagulação. Em caso de utilização de plasma, o sangue deverá ser coletado com ACD Os tubos contendo o sangue deverão ser centrifugados a 2.500 rpm por 10 minutos, à O soro ou plasma deve ser acondicionado em tubo de polipropileno, esterilizado e hermeticamente fechado, devidamente identificado. No rótulo, colocar o nome completo, Pode ser acondicionado entre 2ºC e 8ºC por 72h. Para períodos maiores, conservar Para transporte, o material deve ser embalado dentro de saco plástico transparente bem vedado (por um nó ou por elástico), que por sua vez será colocado em um isopor ou caixa térmica contendo gelo reciclável ou gelo seco (a quantidade de gelo deverá correspon- der a, no mínimo, 1/3 do volume da embalagem). Usar, preferencialmente, gelo seco. Se não for possível, utilizar gelo embalado em sacos plásticos bem vedados.

Coleta para procedimentos de biologia molecular (HBV-DNA e HCV-RNA) O sangue (para a separação do soro ou plasma) deverá ser coletado assepticamente em tubo de coleta à vácuo (preferencialmente com gel separador) ou com auxílio de seringas descartáveis; neste último caso, vertendo o conteúdo para um tubo seco e estéril para aguar- dar a coagulação. Caso se pretenda separar o plasma, este pode ser coletado com ACD ou EDTA. Nunca usar heparina como anticoagulante. Os tubos contendo o sangue deverão ser centrifugados a 2.500 rpm por 10 minutos, à temperatura ambiente. A amostra deverá ser A amostra deve ser acondicionada em frasco novo e esterilizado (fechar hermetica- mente e vedar a tampa com filme de parafina ou esparadrapo). No rótulo, colocar identifi- cação completa e data de coleta. Conservar as amostras entre -20ºC e -70ºC.

Hepatites Virais Para transporte, os frascos devem ser acondicionados em recipientes vedados (por exemplo, dentro de um saco plástico bem vedado por um nó ou elástico) e colocados dentro de caixa de isopor apropriada. Usar, preferencialmente, gelo seco.

Coleta de material de necropsia ou de viscerotomia (hepatites fulminates) Coletar, preferencialmente, nas primeiras seis horas após o óbito (este prazo pode che- gar até 12 horas, porém o risco de autólise é maior nesta circunstância). Identificar e datar adequadamente os recipientes. É indispensável o nome do paciente, a data da coleta, a identificação do órgão/tecido. Caso, além do fígado, outros órgãos sejam 6 Acondicionar os fragmentos em formol (preferencialmente tamponado) a 10% (utili- zar solução salina para diluir o formol). Manter a proporção aproximada de 1:10 entre os fragmentos e o volume de formol. Certificar-se de que o frasco está bem vedado. Manter a Em outro recipiente, rigorosamente estéril, acondicionar fragmentos para serem con- gelados em nitrogênio líquido (preferencialmente abaixo de -20ºC, caso não esteja disponí- vel colocar em congelador de geladeira).

Não colocar fixador ou outro conservante junto a essa amostra. H

Influenza (Gripe) INFLUENZA (gripe) CID 10: J10 a J11 Características clínicas e epidemiológicas Descrição A influenza ou gripe é uma infecção viral aguda do sistema respiratório que tem distri- buição global e elevada transmissibilidade. Classicamente, apresenta-se com início abrupto de febre, mialgia e tosse seca. Em geral, tem evolução auto-limitada, de poucos dias. Sua importância deve-se ao seu caráter epidêmico, caracterizado por disseminação rápida e marcada morbidade nas populações atingidas.

Sinonímia Agente etiológico A doença é causada pelos vírus Influenza da família dos Ortomixovirus. São vírus RNA de hélice única e subdividem-se em três tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade an- tigênica. Os dois primeiros, principalmente os vírus influenza A, são altamente transmis- síveis e mutáveis, causando maior morbidade e mortalidade e, por isto, merecem destaque Os vírus da influenza A são classificados de acordo com os tipos de proteína que se localizam em sua superfície, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A pro- teína H está associada a infecção das células do trato respiratório superior, onde o vírus se multiplica, enquanto a proteína N facilita a saída das partículas virais do interior das células infectadas. Nos vírus influenza A humanos estão caracterizados três subtipos de hemagluti- nina imunologicamente distintos (H1, H2 e H3) e duas neuraminidases (N1 e N2). A nomenclatura dos vírus influenza definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) inclui o tipo de vírus influenza, a localização geográfica onde o vírus foi isolado pela primeira vez, o número de série que recebe no laboratório, o ano do isolamento e, entre parênteses, a descrição dos antígenos de superfície do vírus, ou seja, da hemaglutinina e da neuraminidase. Por exemplo, A/Sydney/5/97(H3N2).

Reservatório Os vírus influenza do tipo B infectam exclusivamente os seres humanos e os do tipo C infectam humanos e suínos. Os vírus influenza do tipo A são encontrados em várias espé- cies de animais, além dos seres humanos, tais como suínos, cavalos, mamíferos marinhos e aves. As aves migratórias desempenham importante papel na disseminação natural da doença entre distintos pontos do globo terrestre.

Influenza (Gripe) Modo de transmissão A influenza é uma doença respiratória transmitida por meio de gotículas (< 10?l) expelidas pelo indivíduo doente ao falar, espirrar e tossir. Em surtos, há evidências de disse- minação aérea por gotículas em aerossol. A transmissão também pode ocorrer por contato direto ou indireto com secreções nasofaringeanas, destacando-se aqui a importância da lavagem adequada das mãos no controle desta doença. Apesar da transmissão inter-huma- na ser a mais comum, já foi documentada a transmissão direta do vírus para o homem, a partir de aves e suínos.

Período de incubação Período de transmissibilidade Um indivíduo infectado pode transmitir o vírus desde dois dias antes até cinco dias 6 após o início dos sintomas.

Susceptibilidade e imunidade Acomete pessoas de todas as faixas etárias. Nos adultos sadios a recuperação geral- mente é rápida. Entretanto, complicações graves podem ocorrer nos idosos e nos muito A imunidade aos vírus da influenza resulta de infecção natural ou vacinação anterior com o vírus homólogo. Desta maneira, um hospedeiro que teve infecção com determinada cepa do vírus influenza terá pouca ou nenhuma resistência a uma nova infecção com a cepa variante do mesmo vírus. Isto explica, em parte, a grande capacidade deste vírus em causar I freqüentes epidemias nas populações atingidas.

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas Clinicamente, a doença inicia-se com a instalação abrupta de febre alta, em geral aci- ma de 38ºC, seguida de mialgia, dor de garganta, prostração, calafrios, dor de cabeça e tosse seca. A febre é, sem dúvida, o sintoma mais importante e perdura em torno de três dias. Os sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença. Com a progressão desta, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantém-se em geral por três a quatro dias após o desaparecimento da febre. É comum a queixa de garganta seca, rouqui- dão, tosse seca e queimação retro-esternal ao tossir. Os pacientes apresentam a pele quente e úmida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. Há hiperemia das mucosas, com aumento de O quadro clínico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianças, a tem- peratura pode atingir níveis mais altos, sendo comum o achado de aumento dos linfono- dos cervicais. Quadros de bronquite ou bronquiolite, além de sintomas gastrointestinais,

Influenza (Gripe) também podem fazer parte da apresentação clínica em crianças. Os idosos quase sempre se apresentam febris, às vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura não atinge As complicações são mais comuns em idosos e indivíduos debilitados. As situações sa- bidamente de risco incluem doença crônica pulmonar (asma e doença pulmonar obstrutiva crônica ? DPOC), cardiopatias (insuficiência cardíaca crônica), doença metabólica crônica (diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão, gravidez, doença crônica As complicações pulmonares mais comuns são as pneumonias bacterianas secundá- rias, sendo mais freqüentes as provocadas pelos seguintes agentes infecciosos: Streptococ- cus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus influenzae. Uma complicação incomum, e muito grave, é a pneumonia viral primária pelo vírus da influenza. Nos imunocomprometi- dos, o quadro clínico é geralmente mais arrastado e muitas vezes mais grave. Gestantes com quadro de influenza no segundo ou terceiro trimestres da gravidez estão mais propensas à Dentre as complicações não-pulmonares em crianças, destaca-se a síndrome de Reye, que também está associada aos quadros de varicela. Esta síndrome caracteriza-se por en- cefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, após o uso do ácido acetilsalicílico, na vi- gência de um destes dois quadros virais. Recomenda-se, portanto, que não sejam utilizados medicamentos do tipo ácido acetilsalicílico em crianças com síndrome gripal ou varicela. Outras complicações incluem miosite, miocardite, pericardite, síndrome do choque tóxico, síndrome de Guillain-Barré e, mais raramente, encefalite e mielite transversa.

Diagnóstico diferencial É importante destacar que as características clínicas da gripe não são específicas e po- dem ser similares àquelas causadas por outros vírus respiratórios que também ocorrem sob a forma de surtos e eventualmente circulam ao mesmo tempo, tais como rinovírus, vírus para influenza, vírus sincicial respiratório, coronavírus ou adenovírus. Apesar de os sintomas sis- têmicos serem mais intensos na influenza que nas demais infecções que cursam com quadro clínico semelhante (daí a denominação de síndrome gripal para as infecções causadas por estes agentes), o diagnóstico definitivo dessas infecções apenas pela clínica torna-se difícil. Chama-se a atenção para o diagnóstico diferencial de casos de influenza grave (pneu- monia primária) com possíveis casos de síndrome respiratória aguda grave (Sars).

Diagnóstico laboratorial Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamen- to de espécimes clínicos são fundamentais no diagnóstico da infecção viral. O espécime preferencial para o diagnóstico laboratorial são as secreções da nasofarin- ge (SNF) obtidas por meio de aspirado de nasofaringe com auxílio de um coletor descartá- vel ou por meio de swab combinado (oral + nasal). Estas amostras devem ser coletadas até o quinto dia (preferencialmente até o terceiro) do início dos sintomas e transportadas em gelo reciclável (não congelar) até o laboratório, para o devido processamento.

Influenza (Gripe) A detecção do vírus influenza é realizada pelas técnicas de imunofluorescência (IF), de isolamento do agente em cultivos celulares/ovos embrionados (considerado método pa- drão) e de detecção por reação em cadeia da polimerase (PCR). Adicionalmente, o diag- nóstico pode ser estabelecido através do exame de inibição de hemaglutinação (HI). Para isso, coletar amostras pareadas de sangue durante a fase aguda e convalescente (15 dias de A IF é realizada nos laboratórios estaduais onde a vigilância da influenza está implan- tada, utilizando-se um painel de soros que detecta, além da influenza, outros vírus respira- tórios de interesse (vírus respiratório sincicial, parainfluenza e adenovírus). A cultura e a PCR são realizadas nos três laboratórios de referência (Instituto Evandro Chagas/SVS/MS, Fiocruz/MS e Instituto Adolfo Lutz/SES/SP), que também procedem à caracterização anti- Uma caracterização complementar para influenza é realizada em um dos laboratórios de referência internacional da OMS. Para o vírus da influenza A, a tipagem completa é 6 essencial para que o mesmo seja introduzido na composição anual da vacina do hemisfério sul. Para efeito da vigilância epidemiológica, esse diagnóstico é realizado apenas em alguns pacientes atendidos em unidades sentinelas.

Tratamento Recomenda-se repouso e hidratação adequada. Medicações antitérmicas podem ser utilizadas, lembrando-se de evitar o uso de ácido acetil salicílico nas crianças. No caso de complicações pulmonares graves, podem ser necessárias medidas de suporte intensivo. Em casos de internação por complicações secundárias ou por apresentações graves da infecção, devem ser instituídas precauções contra a transmissão do vírus influenza através I de gotículas respiratórias. Uma prática adequada de lavagem de mãos parece ser suficiente para impedir a transmissão por contato. Precauções contra a transmissão por aerossóis devem ser adotadas em caso de internação próxima a pacientes gravemente imunodeprimi- dos ou em infecções por cepas emergentes de influenza A com potencial pandêmico. Atualmente, há duas classes de drogas utilizadas no tratamento específico da influenza. Licenciadas há alguns anos, a amantadina e a rimantadina são drogas similares, com 70% a 90% de eficácia na prevenção da doença pelo vírus da influenza A em adultos jovens e crian- ças, caso sejam administradas profilaticamente durante o período de exposição ao vírus. Também podem reduzir a intensidade e a duração do quadro, se administradas terapeutica- mente. Ressalta-se, porém, que nenhuma destas drogas demonstrou ser eficaz na diminui- ção das complicações graves da influenza. Duas grandes limitações do uso dessa classe de drogas são a ocorrência de efeitos colaterais no sistema nervoso central e no trato gastroin- testinal (principalmente com o uso da amantadina) e a indução de resistência viral. Já o oseltamivir e o zanamivir fazem parte de uma nova classe de drogas chamadas de inibidoras da neuraminidase e que podem ser utilizadas contra a infecção pelos vírus da influenza A e B. Estas drogas, se administradas até dois dias após o início dos sintomas, po- dem reduzir o tempo da doença não complicada. No entanto, como as do grupo anterior, nenhuma das duas drogas desta classe foi eficaz em prevenir as complicações da influenza,

Influenza (Gripe) havendo poucos dados sobre a efetividade do zanamivir em indivíduos de alto risco para complicações da doença. Uma limitação importante para o seu uso é o custo elevado do tratamento e a existência de restrições ainda existentes para seu uso profilático.

Aspectos epidemiológicos A gripe ocorre em âmbito mundial, como surto localizado ou regional, em epidemias e, também, devastadoras pandemias. O potencial pandêmico da influenza reveste-se de grande importância. No século passado ocorreram três importantes pandemias de influen- za (a Gripe Espanhola, entre 1918-20; a Gripe Asiática, entre 1957-60 e a de Hong Kong, entre 1968-72). Destaca-se ainda a ocorrência de uma pandemia em 1977/78 (Gripe Russa), Com os modernos meios de transporte, a propagação do vírus da influenza tornou- se muito rápida e hoje o mesmo vírus pode circular ao mesmo tempo em várias partes do Em anos epidêmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge aproximadamente 15%, sendo ao redor de 2% em anos não-epidêmicos. Em comunidades fechadas, este número sobe para 40% a 70%, com taxa de ataque secundário em torno de 30%. Tanto a morbidade quanto a mortalidade, devido à influenza e suas complicações, podem variar ano a ano, dependendo de fatores como as cepas circulantes, o grau de imunidade da população geral Destaca-se ainda a ocorrência de transmissão direta do vírus da influenza aviária de alta patogenicidade (H5N1) ao homem, gerando surtos de elevada mortalidade. Esse fenô- meno foi detectado pela primeira vez em 1997, em Hong Kong, quando 18 pessoas foram afetadas, das quais 6 morreram (letalidade de 33,3%). Novos episódios ocorreram em perío- dos mais recentes, destacando-se os surtos verificados no Vietnã e na Tailândia entre de- zembro de 2003 e abril de 2004, que afetaram um total de 33 pessoas. As taxas de letalidade observadas foram de, respectivamente, 45,4% e 70%. Este processo de transmissão se deu em meio a uma epizootia de influenza aviária de alta patogenicidade em países do sudeste Também se verificaram, no período 2003/2004, episódios de transmissão direta de influenza aviária de baixa patogenicidade para o homem, com registro de surtos pela cepa No Brasil, os dados disponíveis no Sistema de Informação da Vigilância Epidemio- lógica da Influenza (Sivep-Gripe) demonstram, para o período 2000/2003, a ocorrência de casos de síndrome gripal predominantemente em crianças na faixa etária de 0-4 anos (48,2%), seguida da faixa de 5-14 anos (25,4%) e de 15-24 anos (10,2%). As demais fai- xas contribuíram com 16,2%. Os principais vírus respiratórios detectados pelo método de imunofluorescência neste período foram o vírus sincicial respiratório (31%), influenza A (30,7%), parainfluenza 1, 2 e 3 (18,5%), adenovírus (16,8%) e influenza B (3%). Em 2004, até a semana epidemiológica nº 36 foram coletadas 1.168 amostras na rede sentinela, das

Influenza (Gripe) quais 366 (31,3%) foram positivas para vírus respiratórios pelo método da imunofluores- cência. Destas, 152 foram positivas para influenza A, tendo sido possível fazer a caracte- rização antigênica inicial de 23 (15%) dessas amostras, assim identificadas: influenza A No ano de 2002 foram detectados e investigados dois importantes surtos comunitá- rios de influenza no país, nas cidades de Araraquara/SP e do extremo oeste de Santa Cata- rina, totalizando aproximadamente 3 mil casos confirmados (influenza B Hong Kong). Em 2003, novo surto comunitário foi detectado nas cidades de Pium e Araguacema/TO, com a confirmação de cerca de 500 casos (influenza A Tocantins H3N2). Em 2004, foram in- vestigados surtos de influenza em comunidades fechadas (presídios e abatedouros de aves) nos municípios de Marília e Araçatuba/SP e Francisco Beltrão e Almirante Tamandaré/PR, devido à infecção por influenza A Fujian H3N2 e influenza A Korea H3N2.

6 Vigilância epidemiológica O Sistema de Vigilância da Influenza no Brasil é de implantação recente (a partir do ano 2000) e baseia-se em uma estratégia de vigilância sentinela que tem por função moni- torar a circulação das cepas e a carga de morbidade por síndrome gripal* nas cinco regiões brasileiras.

Objetivos · Monitorar as cepas dos vírus da influenza que circulam nas cinco regiões brasileiras. · Avaliar o impacto da vacinação contra a doença. I · Acompanhar a tendência da morbidade e da mortalidade associadas à doença. · Produzir e disseminar informações epidemiológicas.

De?nição de caso suspeito Indivíduo com doença aguda (com duração máxima de 5 dias), apresentando febre (ainda que referida) e pelo menos um sintoma respiratório (tosse ou dor de garganta), na ausência de outros diagnósticos.

Con?rmado Caso suspeito com confirmação laboratorial e/ou caso suspeito com vínculo epide- miológico com casos laboratorialmente confirmados.

Descartado Caso suspeito em que o resultado do exame foi negativo, em amostra adequadamente

*Para definir síndrome gripal pode-se utilizar os seguintes códigos da 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID 10): J00 (todos) ? Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 ? Faringite aguda não especi- ficada; J03.9 ? Amigdalite aguda não especificada; J04.0 ? Laringite aguda; J04.1 ? Traqueíte aguda; J04.2 ? La- ringotraqueíte aguda; J06 (todos) ? Infecção aguda das vias aéreas superiores e não especificadas; J10 (todos) ? Influenza devida a vírus influenza identificado; J11 (todos) - Influenza devida a vírus influenza não identificado.

Influenza (Gripe) colhida e transportada, ou quando for identificado laboratorialmente outro agente etioló- gico que não o vírus da influenza.

Noti?cação A influenza não é doença de notificação compulsória. Os dados da vigilância sentinela são informados em um sistema de informação específico, através da Web, chamado de No entanto, considerando o potencial epidêmico desta doença, qualquer suspeita de surto comunitário ou institucional (em particular os surtos com casos graves) deve ser co- municada (por telefone, fax, e/ou e-mail) à secretaria estadual de saúde e Coordenação de Vigilância de Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis da SVS/MS.

Investigação Recomenda-se a investigação de surtos pelas secretarias municipais e estaduais de saúde, se necessário com apoio do nível federal, com os seguintes objetivos: · recomendar medidas de prevenção e controle de surtos.

Sugere-se realizar busca ativa de pessoas com síndrome gripal, utilizando a definição de caso ou os códigos das CID descritos anteriormente. Os locais-alvo para a busca ativa são as unidades de saúde (centros de saúde, hospitais) do município, as unidades de ensino, Para padronizar as informações coletadas na busca ativa recomenda-se a utilização de um formulário que permita agregar os dados por semana epidemiológica e que contenha as seguintes variáveis: total de pessoas com síndrome gripal e total de pessoas, unidade de Deve-se coletar amostras para análise laboratorial. Se o município onde estiver ocor- rendo o surto de síndrome gripal não pertencer à rede de vigilância da influenza, a se- cretaria estadual de saúde deve entrar em contato imediatamente com a Coordenação de Vigilância de Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis (Cover) e com a Coordenação Geral de Laboratório (CGLAB) do Ministério da Saúde/SVS, com vistas a Sugere-se realizar estudo descritivo detalhado da população doente ou pelo menos em uma amostra desta. Para isso, é importante a aplicação de um questionário padronizado a to- das as pessoas do estudo. Este instrumento deve conter, entre outras, as seguintes variáveis: · demográficas (idade, sexo, endereço, ocupação);

Influenza (Gripe) · sinais e sintomas (febre, tosse, dor de garganta, dor no corpo, dor de ouvido, dor nas · presença de doenças crônicas (diabetes, cardiopatas, renais crônicos, hipertensos, · história de exposição a aves e suínos, principalmente criadouros de aves, bem como · outras variáveis consideradas importante de acordo com as características do surto.

6 Instrumentos disponíveis para controle Imunização Desde 1999, o Ministério da Saúde implantou a vacinação contra gripe no Brasil, com o objetivo de proteger os grupos de maior risco contra as complicações da influenza, ou seja, os idosos e os portadores de doenças crônicas (doenças pulmonares ou cardiovascu- lares, imunocomprometidos, transplantados, dentre outros). É também recomendável a I vacinação de profissionais de saúde que atuam na assistência individual de casos de infec- ção respiratória e de trabalhadores de asilos e creches, como forma de reduzir o potencial de transmissão da doença em comunidades fechadas e grupos mais vulneráveis à infecção. Outro grupo de risco são os trabalhadores de avicultura, cuja vacinação visa protegê-los A vacina é a melhor estratégia disponível para a prevenção da influenza e suas conse- qüências, proporcionando redução da morbidade, diminuição do absenteísmo no trabalho e dos gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias. A vacinação ocorre na forma de campanhas prolongadas, em geral duas semanas. O período para a realização dessas campanhas deve ser anterior ao período de maior circulação do vírus na população das diferentes regiões do país. Este imunógeno também encontra-se disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Cries) dos estados. A vacina é constituída por três tipos de cepas dos vírus influenza, cultivados em ovos embrionados de galinha e posteriormente inativados e purificados. Contém ainda neomi- cina, gentamicina e o timerosal como conservantes. É composta por dois tipos de vírus de influenza A e um vírus de influenza B. Para conferir proteção adequada a vacina deve ser administrada a cada ano, já que sua composição também varia anualmente, em função das cepas circulantes.

Influenza (Gripe) O esquema vacinal preconizado pelo Ministério da Saúde varia conforme a faixa etária da pessoa a ser vacinada, demonstrado na tabela a seguir: Idade Dose (ml) Nº de doses 6-35 meses 0,25ml 1-2* 3-8 anos 0,5ml 1-2* > 9 anos e adultos 0,5ml 1

Após a vacinação em adultos saudáveis, a detecção de anticorpos protetores ocorre A imunidade obtida com a vacinação pode variar: · em idosos, uma vez que a formação de anticorpos é modulada pela experiência cumulativa através dos anos de estimulação repetitiva do sistema imunológico com · em pacientes com câncer, pois a produção de anticorpos é menor do que em con- troles sadios. A soroconversão é de 24% a 71%, sendo a terapia antineoplásica o fator determinante da resposta mais baixa nesse grupo. As crianças que não estão em quimioterapia há mais de quatro semanas e com linfócitos >1000/mm3 possuem · em transplantados, a imunização deve ser feita previamente à realização do proce- dimento. No transplante de rim a soroconversão ocorre em cerca de 50% dos casos · em portadores do HIV/aids, a vacina contra influenza produz títulos protetores de anticorpos em pessoas infectadas por HIV pouco sintomáticas e com contagens adequadas de linfócitos CD4. No entanto, nos pacientes com a doença avançada e/ou contagem baixa de CD4 a vacina pode não induzir anticorpos protetores e uma segunda dose não melhora a resposta imunológica à mesma.

A contra-indicação para esta vacina é a presença de reação de hipersensibilidade do tipo anafilática a proteínas do ovo de galinha e indivíduos com história pregressa de sín- Os eventos adversos mais freqüentemente associados temporalmente à vacina são lo- cais e resolvidos geralmente em 48 horas: dor leve no local da aplicação e eritema ocorren- do em 10% a 64% dos vacinados. Outras reações sistêmicas também podem estar presentes tais como febre, astenia, mialgia e cefaléia que, geralmente se apresentam entre 6 a 12 horas Como a vacina é composta por vírus inativados, não tem o poder de provocar doença. ?Casos de gripe? eventualmente diagnosticados em pessoas recentemente vacinadas podem ser devidos a infecção por outras cepas não presentes na vacina, a falhas de conversão soro- lógica ou a infecção por outros vírus respiratórios.

Influenza (Gripe) Anexo 1 MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

Vigilância de Síndrome Gripal 6 Unidade: _______________________________________________________________ Município: ____________________________________________________ UF: ______ Responsável pela informação: _______________________________________________ Semana de ____/____/____ a ____/____/____

Faixa etária (em anos) Número de consultas Consultas de síndrome gripal Total de consultas da unidade <4 5 a 14 15 a 24 25 a 59 60 a 64 > 65 Idade ignorada Total I

Leishmaniose Tegumentar Americana LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA CID 10: B55.1

Características clínicas e epidemiológicas Descrição A leishmaniose tegumentar americana ? LTA é uma doença infecciosa, não-contagio- sa, causada por protozoário do gênero Leishmania, de transmissão vetorial, que acomete pele e mucosas; é primariamente uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente.

Agente etiológico Há diferentes subgêneros e espécies de Leishmania, sendo as mais importantes no Brasil: Leishmania (Leishmania) amazonensis ? distribuída pelas florestas primárias e se- cundárias da Amazônia (Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantins e sudoeste do Maranhão), particularmente em áreas de igapó e de floresta tipo ?várzea?. Sua presença amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e São Paulo) e Centro-Oeste (Goiás). Leishmania (Viannia) guyanensis ? aparentemente limitada ao norte da Bacia Ama- zônica (Amapá, Roraima, Amazonas e Pará) e estendendo-se pelas Guianas, é encontrada principalmente em florestas de terra firme ? áreas que não se alagam no período de chuvas. Leishmania (Viannia) braziliensis ? tem ampla distribuição, do sul do Pará ao Nor- deste, atingindo também o centro-sul do país e algumas áreas da Amazônia Oriental. Na Amazônia, a infecção é usualmente encontrada em áreas de terra firme.

Quanto ao subgênero Viannia, existem outras espécies de Leishmania recentemente descritas: L.(V) lainsoni, L.(V) naiffi, com poucos casos humanos no Pará; L.(V) shawi com casos humanos encontrados no Pará e Maranhão.

Reservatório Varia conforme a espécie da Leishmania: Leishmania (Leishmania) amazonensis ? tem como hospedeiros naturais vários mar- supiais e roedores, tais como ?rato-soiá? (Proechymis), além do Oryzomys que, às vezes, Leishmania (Viannia) guyanensis ? vários mamíferos silvestres foram identificados como hospedeiros naturais, tais como a preguiça (Choloepus didactilus), o tamanduá (Ta- mandua tetradactyla), marsupiais e roedores. A infecção animal é geralmente inaparente, Leishmania (Viannia) braziliensis ? esta espécie de Leishmania foi identificada em roedores silvestres como Bolomys lasiurus e Nectomys squamipes, no estado de Pernambu-

Leishmaniose Tegumentar Americana co. É freqüente o encontro desta espécie em animais domésticos como o cão (CE, BA, ES, RJ e SP), eqüinos e mulas (CE, BA e RJ), albergando em proporção expressiva o parasita.

Vetores O vetor transmissor da LTA pode pertencer a várias espécies de flebotomíneos (conhe- cido como palha, cangalhinha, tatuquira, mulambinho, catuqui, etc.), de diferentes gêneros (Psychodopigus, Lutzomyia), dependendo da localização geográfica. Assim como os reser- vatórios, os vetores também mudam de acordo com a espécie de Leishmania. Leishmania (Leishmania) amazonensis ? seus principais vetores são Lutzomyia fla- viscutellata, Lutzomyia reducta e Lutzomyia olmeca nociva (Amazonas e Rondônia), têm Leishmania (Viannia) guyanensis ? os vetores são Lutzomyia anduzei, Lutzomyia whitmani e Lutzomyia umbratilis, que é o principal vetor, tendo o hábito de pousar durante o dia em troncos de árvores e atacar o homem em grande quantidade, quando perturbado. 6 Leishmania (Viannia) braziliensis ? em área silvestre, o único vetor demonstrado transmissor foi o Psychodopigus wellcomei, encontrado na Serra dos Carajás, altamente an- tropofílico, picando o homem mesmo durante o dia e com grande atividade na estação das chuvas. Em ambientes modificados, rural e peridomiciliar, são mais freqüentemente impli- cadas a Lutzomyia whitmani, Lutzomyia intermedia e Lutzomyia migonei.

Modo de transmissão Período de incubação No homem, em média de 2 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (duas L semanas) e mais longos (dois anos), após a picada do flebotomíneo infectado.

Susceptibilidade e imunidade A susceptibilidade é universal. A infecção e a doença não conferem imunidade ao paciente.

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas Lesões cutâneas A apresentação cutânea da LTA, as lesões de pele, podem caracterizar a forma locali- zada (única ou múltipla), a forma disseminada (lesões muito numerosas em várias áreas do tegumento) e a forma difusa. Na maioria das vezes, a doença apresenta-se como uma lesão ulcerada única.

Leishmaniose Tegumentar Americana Nas formas cutâneas localizadas e múltiplas, a lesão ulcerada franca é a mais comum e se caracteriza por úlcera com bordas elevadas, em moldura. O fundo é granuloso, com ou sem exsudação. Em geral, as úlceras são indolores. Observam-se também outros tipos de le- sões como úlcero-crostosa, impetigóide, ectimatóide, úlcero-vegetante, verrucosa-crostosa, tuberosa, linquenóide e outras. Nestas formas, na fase inicial, é freqüente a linfangite e/ou adenopatia satélite que poderia preceder a lesão de pele. Às vezes, no cordão linfático po- dem se desenvolver nódulos que ulceram, lembrando a esporotricose. Podem ser observa- das pápulas na periferia das lesões. A forma cutânea disseminada caracteriza-se por lesões ulceradas pequenas, às vezes acneiformes, distribuídas por todo o corpo (disseminação he- matogênica). A leishmaniose cutânea disseminada é rara, as lesões são eritematosas, sob a forma de pápulas, tubérculos, nódulos e infiltrações difusas e, menos freqüentemente, sob a forma tumoral. A infiltração pode envolver extensas áreas do tegumento e, quando presente na face, confere ao paciente uma face típica conhecida como facieis leonina, confundindo- se, por isso e pela grande área de infiltração cutânea, com a hanseníase virchowiana. Seu prognóstico é ruim, por não responder adequadamente à terapêutica.

Lesões mucosas A apresentação mucosa da LTA é, na maioria das vezes, secundária às lesões cutâneas, surgindo geralmente meses ou anos após a resolução das lesões de pele. Às vezes, porém, não se identifica a porta de entrada, supondo-se que as lesões sejam originadas de infecção São mais freqüentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. As queixas mais comuns no acometimento nasal são obstrução, epistaxes, rinorréia e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquidão e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. As lesões podem ser discretas, com poucos sintomas, daí a necessidade de sempre se buscar a identificação de doença em mucosas, incluindo o exame rotineiro dessas Ao exame clínico, pode-se observar infiltração, ulceração, perfuração do septo nasal, lesões úlcero-vegetantes, úlcero-crostosas ou úlcero-destrutivas. Poderá ocorrer destruição parcial ou total da pirâmide nasal e outras estruturas acometidas na boca. Outras mucosas, A presença de uma ou várias cicatrizes atróficas em pele ou história de úlcera cutâ- nea com evolução prolongada, ao lado das queixas acima referidas, reforça o diagnóstico clínico de leishmaniose mucosa. A ausência de cicatrizes não afasta a suspeita clínica de acometimento mucoso por leishmaniose, devendo ser investigadas outras doenças com o A lesão mucosa associada ao comprometimento cutâneo da LTA pode ser concomi- tante (o acometimento mucoso a distância da lesão ativa de pele) ou contígua (o compro- metimento mucoso ocorre por extensão da lesão de pele situada próxima de mucosas). O diagnóstico precoce, de qualquer lesão mucosa, é essencial para que a resposta tera- pêutica seja mais efetiva e evitem-se as seqüelas deformantes e/ou funcionais.

Leishmaniose Tegumentar Americana Comprometimento de linfonodos Pode ser primário (enfartamento de cadeia linfonodal precedendo a lesão de pele) ou secundário (enfartamento de cadeia de linfonodos na região da lesão de pele, após a iden- tificação desta) e raramente pode apresentar-se generalizado.

A classificação clínica da LTA, envolvendo as diferentes formas e apresentações da doença, e seus respectivos agentes etiológicos está esquematizada no Anexo 1.

Diagnóstico diferencial Nas lesões cutâneas, devem ser excluídas as doenças que compõem o síndrome ver- rucoso conhecido como Plect, que são as iniciais de paracoccidioidomicose, leishmaniose, esporotricose, cromomicose, tuberculose cutânea. Devem ainda ser afastadas as úlceras traumáticas, úlceras de estase, úlceras tropicais, úlceras de membros inferiores por anemia 6 falciforme, piodermites, neoplasias cutâneas, sífilis. A hanseníase virchowiana deverá ser incluída no diagnóstico diferencial, principalmente quando se tratar de suspeita de leish- Nas lesões mucosas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomi- cose, hanseníase virchowiana, rinoscleroma, sarcoidose, bouba, sífilis terciária, granuloma médio facial e neoplasias.

Diagnóstico laboratorial O diagnóstico laboratorial, na rede de saúde, baseia-se principalmente em exames parasitológicos (exame direto) e imunológicos (intradermorreação de Montenegro/IRM), podendo-se proceder em laboratórios de referência outros exames de maior complexidade, L conforme esquema abaixo (ver normas e procedimentos no Anexo 2).

Exames parasitológicos · Exame direto (esfregaço de lesão, imprint por aposição): diagnóstico de certeza pelo · Histopatológico ? Hematoxilina eosina ? Imunoperoxidase · Cultura em meios artificiais · Inoculação em animais experimentais (hamsters)

Exames imunológicos · Intradermorreação de Montenegro (IRM): em áreas endêmicas, a IRM deve ser ava- · Sorologia ? Imunofluorescência indireta (IFI): a imunofluorescência não deve ser utilizada como critério isolado para diagnóstico de LTA. Entretanto, pode ser considerada

Leishmaniose Tegumentar Americana como critério adicional no diagnóstico diferencial com outras doenças, especial- ? Elisa: utilizado como pesquisa em centros de referência.

Caracterização das espécies de Leishmania · Testes moleculares: a reação em cadeia de polimerase ? PCR representa nova pers- pectiva para o diagnóstico da LTA. Entretanto, os seus resultados dependem de al- gumas variáveis envolvidas, entre elas: área endêmica, tipo de amostra; alvo do DNA utilizado para amplificação; método de extração do DNA, cuidados de contamina- ção do material, etc.

Tratamento A droga de primeira escolha é o antimonial pentavalente. Visando padronizar o esque- ma terapêutico, a Organização Mundial da Saúde recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia (Sb+5 significando antimônio pentavalente). Há dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato N-metilglucamina e O antimoniato N-metilglucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5ml que contém 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 405mg de Sb+5. Portanto, uma ampola Este antimonial é indicado para o tratamento de todas as formas de LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha são a anfotericina B e o isotionato de pentamidina. As lesões ulceradas podem sofrer contaminação secundária, razão pela qual devem ser prescritos cuidados locais, como limpeza com água e sabão e, se possível, compressas com permanganato de potássio (KMNO4), com diluição de 1/5 mil ml de água morna.

Antimoniato-N-metil-glucamina Lesões cutâneas ? nas formas cutânea localizada e disseminada, a dose recomendada varia entre 10 a 20mg Sb+5/kg/dia. Sugere-se 15mg Sb+5/kg/dia, tanto para o adulto quanto para crianças, durante 20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a 3 ampo- las/dia ou 15ml/dia para o adulto. Se não houver cicatrização completa no período de três meses (12 semanas) após o término do tratamento, ou se neste mesmo período houver rea- tivação da lesão, o esquema deverá ser repetido, prolongando-se, desta vez, a duração da sé- rie para 30 dias. Em caso de falha terapêutica, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa, a dose é de 20mg/Sb+5/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Na fase ini- cial pode responder ao antimonial, porém são freqüentes as múltiplas recidivas, sendo ne- cessário encaminhar o paciente para serviços especializados.

Leishmaniose Tegumentar Americana Lesões mucosas ? em todas as formas de acometimento mucoso, a dose recomendada é de 20mg/Sb+5/kg/dia, durante 30 dias seguidos, de preferência em ambiente hospitalar. Se não houver cicatrização completa no período de três meses (12 semanas) após o término do tratamento, ou se neste mesmo período houver reativação da lesão, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não-resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.

Esquema terapêutico preconizado para as diversas formas clínicas de LTA, segundo OMS e Ministério da Saúde Forma clínica Dose Tempo de duração 10 - 20mg/Sb+5/kg/dia Leishmaniose cutânea 20 dias (recomenda-se 15mg/Sb+5/kg/dia) Leishmaniose difusa 20mg/Sb+5/kg/dia 20 dias Leishmaniose mucosa 20mg/Sb+5/kg/dia 30 dias 6

Modo de aplicação ? as aplicações devem ser feitas por via parenteral, intramuscular A via intramuscular apresenta grande inconveniente de dor local. Sugere-se, então, Por via intravenosa, não há necessidade de diluição e a aplicação, com agulha fina (calibre 25x8) ou ?scalp?, deve ser LENTA (duração de 5 minutos). Esta é a melhor via, pois permite a aplicação de doses mais adequadas e não tem o inconveniente da dor local. Contra-indicação ? não deve ser administrado em gestantes, cujo tratamento consiste em cuidados locais, observação clínica e sorológica (se possível). Nas formas graves, cutâ- L neas ou mucosas, discutir a possibilidade de tratamento a partir do sexto mês, com doses Nos casos em que exista associação com outras doenças, tais como tuberculose, malá- ria, esquistossomose, o tratamento das mesmas deve ser efetuado primeiramente. Há restrições para o tratamento de pacientes com idade acima de 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doença de Chagas. Quando for necessária a administração nos pacientes portadores de uma dessas doenças, deverá ser feita rigorosa avaliação clínica antes do tratamento e reavaliações clínicas periódicas, com acompanha- mento eletrocardiográfico (ECG), duas vezes por semana, e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (dosagem de uréia e creatinina) e hepática (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina) e leucograma. Todos esses exames deverão ser realizados semanalmente, para orientação da conduta quanto à redução da dose ou uti- Efeitos colaterais ? podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de frequência: artralgia, mialgia, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigas- tralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, palpitação, insô- nia, nervosismo, choque pirogênico, edema e insuficiência renal aguda (IRA).

Leishmaniose Tegumentar Americana Essas queixas são, geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspensão do tratamento. Porém, nas doses de 20mg/Sb+5/kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a alterações cardíacas ou renais que obriguem a suspensão do tratamento. Por isso, deve-se proceder ao acompanhamento eletrocardiográfico prévio e semanal e avaliação da função renal em todos os pacientes, especialmente naqueles acima Algumas vezes, no início do tratamento, há uma exacerbação do quadro clínico com o aumento do infiltrado, eritema das lesões, aumento da secreção nasal e faríngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta aos antígenos liberados com a morte do parasita (reação do tipo Jarich-Herxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento específico. Em casos de lesões de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficiência respiratória aguda. Assim, é aconselhável que a medicação seja administrada por equipe especializada, em paciente hospitalizado, e com possibilidade de realizar traqueostomia de urgência. Os corticosteróides por via sistêmica podem ser utilizados nos quadros de hipersensibilidade. Recomendações ? é recomendável a abstinência de bebidas alcoólicas durante o pe- ríodo de tratamento, devido às alterações hepáticas. Também é recomendável o repouso físico durante o tratamento.

Todas as reações adversas graves ou potencialmente graves abaixo descritas, devem ser notificadas às autoridades sanitárias: ? insuficiência renal aguda ou elevação dos níveis séricos de uréia e creatinina e/ou ? icterícia e/ou elevação de enzimas hepáticas e/ou outras manifestações de hepa- ? outras não citadas acima e que não tenham sido descritas anteriormente.

Não há nenhum impedimento de que se notifiquem casos que não se encaixem na classificação acima, apenas não é imperativo que tais notificações sejam feitas. Na dúvida, notifique.

Tratamento para crianças ? emprega-se o mesmo esquema terapêutico utilizado para A via de administração (intramuscular ou intravenosa) deve ser decidida de acordo com a apresentação clínica, o estado geral das crianças e as condições operacionais dos serviços.

Anfotericina B É a droga de segunda escolha, empregada quando não se obtém resposta ao tratamen- to com antimonial ou na impossibilidade de seu uso. A anfotericina B é também a droga de escolha para o tratamento de pacientes grávidas.

Leishmaniose Tegumentar Americana É importante esclarecer que a medicação deve ser feita sob vigilância, em serviços Dose ? 1mg/kg/dia em dias alternados, sem contudo ultrapassar a dose total de 50mg em cada aplicação. Deve ser administrada até atingir as seguintes doses totais: ? na forma mucosa: 2,5 a 3g.

Se necessário, esta dose total poderá ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigi- lância clínica rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (uréia, creatinina e potássio) que permitam avaliar, principalmente, a função renal. O exame ECG também deverá ser Realizar avaliação clínica e laboratorial e ECG ao iniciar o tratamento, com exames bioquímicos do sangue para avaliação das funções renal (uréia e creatinina) e hepática (do- sagem de bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) e hemograma, seguindo-se reava- 6 Em idosos, a reavaliação da função renal e cardíaca deve ser feita duas vezes por se- Modo de aplicação ? deve ser administrada por via intravenosa, gota a gota, lenta- mente (4 horas de infusão), utilizando-se equipo em ?Y?, onde a anfotericina B é diluída em 250ml de soro glicosado a 5%, alternando sua administração com 250ml de soro glicosado a 5% contendo 50 a 100mg de hidrocortisona, para a prevenção de efeitos colaterais. Aplica- Contra-indicação ? é contra-indicada a administração da anfotericina B em cardio- Efeitos colaterais ? são de ocorrência muito freqüente: febre, anorexia, náuseas, vô- L mitos e flebite, que podem ser atenuados ou evitados usando-se antipiréticos, antieméticos ou 50 a 100mg de hidrocortisona, acrescentados ao soro. A presença dos sintomas descritos Outros efeitos colaterais importantes que geralmente surgem no decorrer do trata- mento são hipopotassemia, insuficiência renal, anemia, leucopenia e alterações cardíacas. Recomendações ? ratifica-se a necessidade de se fazer monitoramento laboratorial semanal cardíaco (ECG), hepático (AST/ALT/FA) e renal (uréia/creatinina). Deve-se ainda proceder à dosagem de K+ sérico, fazendo a reposição via oral quando indicada.

Isotionato de pentamidina É usada como medicamento alternativo, nos casos que não respondem aos antimo- niais pentavalentes ou na impossibilidade de seu uso. Tem-se obtido bons resultados, com Dose e modo de aplicação ? classicamente, a dose recomendada é de 4mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se não ultrapassar a dose total de 2g. Após 1g de aplicação o paciente deve ser monitorado com rigorosidade, destacando a necessidade de realizar exame de glicose (glicemia) semanalmente.

Leishmaniose Tegumentar Americana Devido ao medicamento ter ação no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia seguida de hiperglicemia, quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentar-se anteriormente e permanecer em repouso quinze minutos antes e após as injeções. Apresentação comercial ? sob a forma de dois sais (isotionato de pentamidina e me- silato de pentamidina). No Brasil é comercializado apenas o isotionato de pentamidina, que se apresenta em frasco-ampola contendo 300mg/sal. O mesmo deve ser diluído em 3ml de água destilada para uso clínico em aplicações intramusculares profundas. Efeitos colaterais ? as reações adversas mais freqüentes são dor, induração e absces- sos estéreis no local da aplicação, além de náuseas, vômitos, tontura, adinamia, mialgias, cefaléia, hipotensão, lipotimias, síncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a partir da administração da dose total de 1g. O efeito diabetogênico Recomendações ? recomenda-se o acompanhamento clínico e a reavaliação de exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (dosagem de uréia e creatinina) e hepática (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como dosagem da glicemia e acompanhamento eletrocardiográ- fico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmen- te durante um período de seis meses, quando ultrapassar a dose total de 1g. Contra-indicações ? para gestantes, portadores de diabetes, insuficiência renal, insufi- ciência hepática, doenças cardíacas e em crianças com peso inferior a 8kg.

Critérios de cura O critério de cura é clínico e recomenda-se fazer o acompanhamento mensal nos três primeiros meses e, quando curado o paciente, bimensalmente, até completar 12 meses após Forma cutânea ? definido pelo aspecto clínico das lesões: reepitelização das lesões ulceradas ou não, regressão total da infiltração e eritema, até 3 meses após a conclusão do Forma mucosa ? é também clínico, definido pela regressão de todos os sinais e com- provado pelo exame otorrinolaringológico, até 6 meses após a conclusão do esquema tera- pêutico. Na ausência do especialista, o clínico deve ser treinado para realizar, pelo menos, rinoscopia anterior. Nos locais onde não há clínico, o paciente deve ser encaminhado para Acompanhamento regular ? o paciente deve retornar mensalmente à consulta, du- rante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico, para ser avaliada a cura clínica. Uma vez curado, o mesmo deverá ser acompanhado de 2 em 2 meses até completar 12 meses após o tratamento.

Situações que podem ser observadas · Tratamento regular da forma cutânea ? definido como aquele caso que utilizou 10 a 20mg Sb+5/kg/dia entre 20 a 30 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.

Leishmaniose Tegumentar Americana · Tratamento regular da forma mucosa ? caso que utilizou 20mg Sb+5/kg/dia entre 30 a 40 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses. · Tratamento irregular da forma cutânea e mucosa ? caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a · Falha terapêutica ? caso que, mesmo tendo realizado dois esquemas terapêuticos · Recidiva ? reaparecimento de lesão no período inferior a um ano, após a cura clínica. · Abandono ? caso que não tendo recebido alta não compareceu até 30 dias após o terceiro agendamento para avaliação da cura. O terceiro agendamento se refere ao 3º mês após o término do esquema terapêutico, período destinado ao acompanha- mento do caso e à avaliação de cura.

Condutas frente às situações que podem ser observadas 6 · Tratamento regular ? paciente que retornar mensalmente à consulta, durante três meses após o término do esquema terapêutico, para ser avaliado. Poderá receber alta no transcorrer deste período ou reiniciar o tratamento, durante ou ao final dos três · Tratamento irregular ? quando o paciente utilizou mais de 50% das doses preconi- zadas, observa-se as seguintes condutas: ? melhora clínica: observação por até 3 meses, quando será reavaliado para alta; ou ao final deste período, persistindo os sinais clínicos, dar início a ? sem melhora clínica: reiniciar de imediato o esquema terapêutico; L ? caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar de imediato o esquema terapêutico completo, a não ser que se apresente · Abandono ? início do esquema terapêutico com antimonial pentavalente, a não ser que se apresente clinicamente curado.

Leishmaniose tegumentar e HIV/Aids As leishmanioses podem modificar a progressão da doença pelo HIV e a imuno- depressão causada por este vírus facilita a progressão das leishmanioses. A avaliação do conjunto de manifestações clínicas das leishmanioses em pacientes portadores de HIV indica não existir definição de um perfil clínico que possa ser indiscuti- Chamam a atenção os relatos de disseminação da doença cutânea com envolvimento de órgãos raramente acometidos em indivíduos imunocompetentes, em um processo co- nhecido como visceralização da leishmaniose tegumentar.

Leishmaniose Tegumentar Americana Quadro 1. Condições em que deve ser oferecida a sorologia para o HIV em portado- res de leishmaniose tegumentar Qualquer forma clínica sem exposição recente (durante o último ano) a uma área de transmissão de LTA Forma disseminada com ou sem acometimento mucoso concomitante Forma mucosa com acometimento fora da cavidade nasal Forma cutânea ou mucosa com achado de parasitas em vísceras Forma difusa Qualquer forma clínica associada à reação de Montenegro negativa Achado de amastigotas no exame direto de material obtido de lesões mucosas Isolamento em material de pele ou mucosas de espécies de leishmanias viscerotrópicas Leishmania (Leishmania) chagasi ou não descritas como causadoras de lesões tegumentares Falha terapêutica após o uso de antimonial pentavalente1 Recidiva tardia (mais de 6 meses após a cura clínica) Lesões cutâneas que aparecem após o diagnóstico de lesão mucosa em atividade 1Ausência de cura clínica após duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (10 a 20mg SbV kg/dia por 20 a 30 dias), com período de observação de três meses após cada série de tratamento.

Quadro 2. Condição em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para leishmaniose tegumentar Qualquer tipo de lesão cutânea ou mucosa de mais de duas semanas de evolução em pacientes expostos à área de transmissão de leishmaniose tegumentar em qualquer época da vida.1 1Deve ser considerado como área de transmissão, para ?ns de avaliação da exposição de risco, qualquer município que tenha noti?cado pelo menos um caso autóctone de leishmaniose tegumentar durante o período em que o paciente esteve exposto.

Aspectos terapêuticos e evolução ? o critério de escolha das drogas utilizadas para a terapêutica das leishmanioses em pacientes portadores de HIV não difere do preconizado para os pacientes imunocompetentes. Considerando que os pacientes com LTA co-infec- tados com o HIV são indivíduos que podem apresentar outras doenças oportunistas que os debilitam, a sua vulnerabilidade às reações adversas ao tratamento pode ser maior pelo que se recomenda extremo cuidado no monitoramento adequado da toxicidade medica- mentosa. Um dos aspectos mais marcantes na evolução da leishmaniose, na presença de infecção por HIV, é a tendência a recidivas. Por isso, o paciente deverá ser acompanhado mensalmente por 6 meses e, uma vez curado, bimensalmente, até completar 12 meses após o término do tratamento.

Leishmaniose Tegumentar Americana Aspectos epidemiológicos A leishmaniose tegumentar americana (LTA) apresenta-se em expansão geográfica. Nas últimas décadas, as análises de estudos epidemiológicos da LTA têm sugerido mudan- ças em seu comportamento epidemiológico. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA começa a ocorrer em zonas rurais já praticamente desmatadas e em regiões periurbanas. Observa- se a coexistência de um duplo perfil epidemiológico, expresso pela manutenção de casos oriundos dos focos antigos ou de áreas próximas a eles, e pelo aparecimento de surtos epi- dêmicos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econômicas como garimpos, expansão de fronteiras agrícolas e extrativismo, em condições ambientais alta- No período de 1985 a 2003, a LTA no Brasil vem apresentando coeficientes de detecção que oscilam entre 10,45 a 21,23 por 100 mil habitantes. Ao longo desse período, observou- 6 se tendência ao crescimento da endemia, registrando-se os coeficientes mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram níveis de 22,83 e 22,94 por 100 mil habitantes, res- pectivamente. O ano de 1998 apresentou queda significativa neste coeficiente (13,47 por 100 mil habitantes), fato que pode estar relacionado a problemas operacionais naquele ano. Ao analisar a evolução da LTA nesse período, observa-se uma expansão geográfica, sendo que no início da década de 1980 foram registrados casos autóctones em 19 unidades federadas. Nos últimos anos, todos os estados registraram autoctonia da doença. A região Nordeste vem contribuindo com o maior número de casos (cerca de 37,2% do total regis- trado no período) e a região Norte com os coeficientes mais elevados (93,84 por 100 mil habitantes), seguidas pelas regiões Centro-Oeste (42,70 por 100 mil habitantes) e Nordeste (26,50 por 100 mil habitantes). L A distribuição das densidades médias de casos de LTA por município, para os perío- dos de 2000-2002, permitiu a identificação de regiões de influência da LTA, caracterizando os circuitos de produção da doença no país (Figura 1).

Leishmaniose Tegumentar Americana Figura 1. Circuitos de produção de casos de LTA (2000-2002) e casos de LTA por municípios. Brasil, 2003

Circuitos de LTA, 2000-2002 Casos de LTA ? 2003 (1 ponto = 5 casos) Fonte: Fiocruz/Ensp/Desp, SVS/MS

Vigilância epidemiológica Objetivos · Diagnosticar e tratar precocemente os casos, com vistas a reduzir as deformidades · Em áreas de transmissão domiciliar, reduzir a incidência da doença adotando medi- das de controle pertinentes, após investigação dos casos.

De?nição de caso Suspeito Leishmaniose cutânea ? todo indivíduo com presença de úlcera cutânea, com fundo Leishmaniose mucosa ? todo indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal, com perfuração ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios e boca (palato e nasofaringe).

Leishmaniose Tegumentar Americana Con?rmado Critério clínico-laboratorial de leishmaniose cutânea e/ou mucosa ? a confirmação dos casos clinicamente suspeitos deverá preencher, no mínimo, um dos seguintes critérios: · residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de trans- missão e encontro do parasito nos exames parasitológicos diretos e/ou indireto; · residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de trans- · residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de trans- missão com outros métodos de diagnóstico positivo.

Critério clínico-epidemiológico de leishmaniose cutânea e/ou mucosa ? todo caso com suspeita clínica, sem acesso a métodos de diagnóstico laboratorial e com residência, procedência ou deslocamento em área com confirmação de transmissão. Nas formas mu- cosas, considerar a presença de cicatrizes cutâneas como critério complementar para con- 6 firmação do diagnóstico.

Descartado Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnóstico Casos autóctones ? são os casos confirmados de LTA com provável infecção no local de residência.

Noti?cação É doença de notificação compulsória; portanto, todo caso confirmado deve ser notifi- cado pelos serviços públicos, privados e filantrópicos, utilizando a ficha de investigação L epidemiológica padronizada no Sinan.

Primeiras medidas a serem adotadas Assistência ao paciente Todo caso suspeito deve ser submetido às investigações clínica e epidemiológica e aos métodos auxiliares de diagnóstico. Caso seja confirmado, inicia-se o tratamento segundo normas técnicas e acompanha-se mensalmente (para avaliação da cura clínica) pelos três primeiros meses e, uma vez curado, bimensalmente, até completar 12 meses após o término do tratamento.

Investigação Após a detecção de casos de LTA, a investigação epidemiológica faz-se necessária para identificar: · se o caso é autóctone ou importado (no segundo, informar ao serviço de saúde do local de origem);

Leishmaniose Tegumentar Americana O instrumento de coleta de dados e a ficha epidemiológica do Sinan, contém os ele- mentos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa (9- ig- norado). Outros itens e observações podem ser incluídos conforme as necessidades e pecu- liaridades de cada situação.

Roteiro da investigação epidemiológica Identi?cação do paciente Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos Preencher os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos aos antecedentes epidemiológicos, dados clínicos, laboratoriais e tratamento. Os dados ento- mológicos deverão ser preenchidos após estudo na provável área de transmissão.

· Para identificação da área de transmissão ? Verificar se o local de residência corresponde a uma área de provável transmissão ? Investigar se houve deslocamento do caso, para áreas endêmicas, no período de 6 ? Levantar se há conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestações clínicas no local onde reside, no trabalho e outros.

Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsáveis. Tais dados, que serão anotados na ficha de investigação, permitirão iden- A detecção de casos de LTA pode ocorrer por meio de: ? encaminhamento de suspeitos.

Quando o paciente residir em área reconhecidamente endêmica, a caracterização do local de transmissão é facilitada. Entretanto, a história dos deslocamentos do paciente per- mitirá definir os locais prováveis de infecção. Se o local provável de transmissão é o intra ou peridomicílio, é recomendado solicitar a realização de estudo entomológico (captura e iden- tificação de flebotomíneos) para ajudar na investigação e adoção de medidas de controle.

Leishmaniose Tegumentar Americana Lembrar que a identificação da área onde se deu a transmissão é de fundamental im- portância para o processo de investigação e as medidas de controle, se indicadas.

Encerramento de caso A ficha epidemiológica de cada caso deve ser analisada visando definir qual o critério utilizado para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas: Confirmado por critério clínico-laboratorial ? encontro do parasito nos exames pa- rasitológicos diretos e/ou indiretos ou intradermorreação de Montenegro positiva ou ou- Confirmado por critério clínico-epidemiológico ? verificar se a suspeita clínica está associada à residência, procedência ou ao deslocamento em área com confirmação de 6

Evolução do caso Para a vigilância da leishmaniose tegumentar americana é de extrema importância tratar e acompanhar os casos confirmados e conhecer a evolução clínica dos mesmos, con- forme normas técnicas, visando reduzir a forma grave da doença (forma mucosa) e evitar deformidades.

Análise dos dados A análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude, trans- cendência e vulnerabilidade do problema e da indicação e/ou adequação das medidas de controle, para reduzir o número de casos em áreas com transmissão domiciliar. L Estes dados são indispensáveis para a construção dos indicadores necessários à análise epidemiológica da doença e ao acompanhamento e avaliação operacional das atividades de controle, em cada nível de atuação.

Divulgação dos dados Instrumentos disponíveis para controle Atuação na cadeia de transmissão A diversidade de agentes, reservatórios, vetores e situações epidemiológicas, aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vários desses aspectos, torna complexo o controle O propósito das medidas de prevenção é a redução do contato homem-vetor, atra- vés de medidas de proteção individual, controle de reservatórios e aplicação do inseticida, quando indicados.

Leishmaniose Tegumentar Americana Em virtude das características epidemiológicas peculiares da LTA, as estratégias de controle devem ser flexíveis e distintas, adequadas a cada região ou foco particular. Para a seleção de estratégias, adequadas a cada região geográfica, deverá ser considera- da a análise epidemiológica dos dados referentes a: · registro dos casos humanos quanto à forma clínica, sexo, idade e procedência; · estudos entomológicos para definir as espécies vetoriais, sua dispersão, graus de an- · estudos parasitológicos para definir a espécie do agente etiológico circulante no foco; · estudos ecológicos para determinação dos reservatórios animais envolvidos; e · caracterização de um surto epidêmico.

Proteção individual Meios mecânicos, através do uso de mosquiteiros simples ou impregnados com del- tametrina (em fase de experiência), telas finas em portas e janelas, uso de repelentes, uso de camisas de manga comprida, calças compridas, meias e sapatos (de difícil aplicação nas Em áreas de risco para assentamento de populações humanas, tem sido sugerida uma faixa de segurança de 200 a 300 metros entre as residências e a floresta. Entretanto, uma faixa deste tipo teria que ser muito bem planejada para evitar erosão e outros problemas decorrentes do desequilíbrio ambiental, no caso de desmatamento.

Controle de reservatórios Em pesquisas, a realização de inquéritos é necessária para melhor evidenciação do papel dos reservatórios no ambiente peri e intradomiciliar. Não se considera, atualmente, a A identificação de lesões nos prováveis reservatórios, quando domésticos (cães e eqüí- deos), demanda a realização de exames. Caso positivo, quando autorizado pelo proprietá- Vale destacar que não é recomendada como rotina a realização de inquéritos soroló- gicos caninos em áreas com transmissão de LTA. É importante lembrar que a eutanásia em cães e eqüinos só é indicada em situações em que estes animais apresentem exames soroló- gicos positivos com presença de lesão cutânea e com autorização do seu proprietário. A geração, acondicionamento e destino inadequado do lixo orgânico pela população favorecem a proliferação de reservatórios silvestres importantes (marsupiais e roedores) da LTA. O lixo, portanto, deve ter destino adequado para evitar a atração dos mesmos.

Controle vetorial O emprego de inseticidas contra os flebótomos é factível em situações de transmissão peridomiciliar, domiciliar (caracterizada pela notificação de um ou mais casos autóctones de LTA em menores de dez anos, residentes em áreas urbanas ou periurbanas). Ressalte-se que a investigação epidemiológica do caso e a pesquisa entomológica indicarão o seu uso. Nas áreas florestais, este método é impraticável.

Leishmaniose Tegumentar Americana A aplicação do inseticida, quando indicada pela vigilância entomológica, deve ser rea- lizada com ação residual, sobre a superfície de paredes do domicílio e anexos domiciliares (abrigo de animais domésticos, paióis, etc.). A aplicação espacial de inseticida não apresen- ta relação custo/benefício satisfatória, motivo pelo qual não é indicada. A escolha do grupo de inseticidas que pode ser usado para tratamento residual deve obedecer a seguinte ordem de preferência: piretróides, carbamatos e organofosforados. A formulação do inseticida a ser utilizado e a época mais adequada para sua aplicação deverão ser orientadas pelos estudos entomológicos sugeridos anteriormente, consideran- do, ainda, fatores biológicos, ambientais e climáticos.

Não é indicado o uso indiscriminado de controle químico. O serviço de entomologia é quem deverá indicar o seu uso, após estudo e confirmação de transmissão de LTA 6

As normas de biossegurança, bem como as de proteção individual, como uso de más- caras, luvas e roupas especiais, devem ser rigorosamente observadas quando da utilização de inseticidas.

Medidas educativas As atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvem ações de controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais, com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviços através de: L · capacitação das equipes, englobando conhecimento técnico, aspectos psicológicos e · adoção de medidas preventivas, considerando o conhecimento da doença, atitudes e práticas da população (clientela), relacionadas às condições de vida e trabalho das · estabelecimento de relação dinâmica entre o conhecimento do profissional e a vi- vência dos diferentes estratos sociais, através da compreensão global do processo saúde/doença, no qual intervêm fatores sociais, econômicos, políticos e culturais.

Leishmaniose Tegumentar Americana Investigação epidemiológica da leishmaniose tegumentar americana

Caso(s) suspeito(s) de leishmaniose cutânea Atenção médica/dados clínicos Coleta de dados clínicos e epidemiológicos do paciente Investigação

Exame laboratorial Caso con?rmado Diagnóstico parasitológico Aplicação da IRM Esfregaço da lesão Identi?car local provável de infecção

Negativo Positivo Positivo Negativo Foco antigo Foco novo

Avaliar: clínica, Avaliação da clínica Noti?car epidemiologia e IRM e epidemiologia Descartar o caso Transmissão em Provável transmissão no área silvestre peri e/ou intradomicílio

Incompatível Compatível Tratar Investigar Compatível Incompatível outros agravos Educação em saúde Pesquisa Busca ativa de casos entomológica

Descartar o caso Acompanhar ? 1 a 3 meses

Investigar Regressão e Reativação ou não outros agravos reepitelização da lesão fechamento da lesão Medidas Medidas Casos suspeitos Positiva Negativa de proteção de proteção presença do ausência do individual coletiva vetor no peri vetor no peri e/ou intra- e/ou intra- Encaminhar domicílio domicílio para unidade de saúde

Cura clínica Fazer 2º esquema Controle Controle de vetorial reservatório

Leishmaniose Tegumentar Americana Anexo 1 Leishmaniose tegumentar americana no Brasil ? classi?cação clínica e respectivos agentes etiológicos segundo Marzochi, M.

Leishmaniose tegumentar americana Leishmaniose cutânea Leishmaniose mucosa

(1) Forma cutânea única (2) Forma cutânea múltipla (3) Forma cutânea disseminada (4) Forma recidiva cútis (5) Forma cutânea difusa

Leishmania braziliensis (1, 2, 3, 4) Leishmania amazonensis (1, 2, 3, 4, 5) Leishmania guyanensis (1, 2, 3) (6) Forma mucosa tardia 6

(7) Forma mucosa concomitante (8) Forma mucosa contígua (9) Forma mucosa primária (10) Forma mucosa indeterminada

Leishmania braziliensis (6, 7, 8, 9, 10,) Leishmania amazonensis (8) Leishmania guyanensis (8)L

Leishmaniose Tegumentar Americana Anexo 2 Normas para procedimentos laboratoriais O diagnóstico laboratorial do paciente com suspeita de leishmaniose tegumentar ame- ricana é da maior importância pois esta é uma doença que tem diagnóstico diferencial com numerosas outras dermatoses e o medicamento disponível para seu tratamento pode causar sérios efeitos colaterais. Embora a confirmação laboratorial seja imprescindível para o pa- ciente, em determinadas áreas pode se proceder a confirmação pelo critério clínico-epide- miológico, de acordo com as orientações do tópico Definição de caso. A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponíveis, sua interpretação e as normas de coleta dos espécimes. Destaca-se que o diagnóstico laboratorial baseia-se na evidenciação do parasito e em provas imunológicas. O material pode ser a pele, mucosa ou linfonodos acometidos.

1. Exame parasitológico A evidenciação do parasito é feita através de exames direto e indireto. Para a pesquisa direta, são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação, biópsia com impressão por aposição e punção aspirativa. O exame parasitológico direto é o procedimento de primeira O sucesso no achado do parasito é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo rara após um ano. Lesões muito contaminadas também contribuem para diminuir a sensibilidade do método. Recomenda-se a coleta do material após assepsia local com água e sabão e, se possível, com água destilada ou soro fisiológico.

Escarificação ? Pode ser realizada na borda da lesão ulcerada mais recente, sem secre- ção purulenta, ou na superfície da lesão não-ulcerada utilizando-se um estilete descartável, lâmina de bisturi estéril ou palito de madeira, com extremidade em bisel, previamente este- rilizado. Com o material coletado, realiza-se um esfregaço em lâmina. Na medida do possí- vel, deve-se coletar material abundante para aumentar a possibilidade de positividade.

Impressão por aposição ? É realizada através da compressão do fragmento de tecido, obtido por biópsia, sobre uma lâmina microscópica, depois de retirada do sangue em uma Tanto o esfregaço como a impressão devem ser realizados sobre lâmina de vidro pre- viamente desengordurada e seca. O material coletado deve ser fixado em metanol, durante A punção aspirativa pode ser realizada utilizando-se uma seringa de 5ml e agulha 25x8, com 3ml de solução salina estéril. Em centros de referência, este procedimento pode ser realizado na investigação de comprometimento linfonodal primário.

Histopatologia ? A biópsia pode ser feita com ?punch? de 4mm de diâmetro, ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas lesões ulceradas, deve-se preferir a borda íntegra da lesão

Leishmaniose Tegumentar Americana que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hiperêmico. O local a ser biopsiado deve ser limpo com água e sabão; a seguir, infiltra-se lidocaína ou xilocaína a 2%, para anestesiar o local. O material retirado por biópsia deve ser fixado em formol a 10%, em quantidade, apro- ximadamente, 20 vezes maior que o volume do fragmento.

Cultivo ? é um método de confirmação etiológica que permite a definição da espécie O parasita cresce relativamente bem em meios de cultivo, como o NNN e o LIT entre 24°C e 26°C. Após o quinto dia, já podem ser encontradas formas promastigotas do parasi- to, devendo-se manter a cultura até um mês.

Inoculação em animais de laboratório ? o animal de escolha é o hamster (Meso- cricetus auratus) e os locais de preferência são as extremidades, principalmente as patas posteriores. O inóculo deve ser obtido a partir de suspensão homogeneizada do material 6 de biópsia em solução salina estéril. As lesões no hamster desenvolvem-se tardiamente (a partir de um mês), sendo este método reservado para pesquisas.

2. Diagnóstico imunológico Intradermorreação de Montenegro (IRM) ? traduz a resposta de hipersensibilidade celular retardada. A reação de Montenegro é realizada através da inoculação intradérmica de 0,1ml do antígeno padronizado em 40mg N/ml, no antebraço esquerdo, a mais ou me- nos 2 a 3cm abaixo da dobra do cotovelo, de modo a formar pequena elevação ou pápula. A leitura deve ser feita após 48 a 72 horas. A reação é considerada positiva quando a indura- ção resultante for maior ou igual a 5mm. É um teste de grande valor preditivo devido à sua sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA. Nas áreas onde predomina L Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos: · nos primeiros 30 dias após o início das lesões, excepcionalmente se prolongando; · nos casos de leishmaniose disseminada, positivando-se no decorrer do tratamento; · em pacientes imunodeprimidos.

A reação de Montenegro geralmente permanece positiva após o tratamento ou cica- trização da lesão cutânea tratada ou curada espontaneamente, negativando nos indivíduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em áreas endêmicas, deve-se considerar leish- maniose anterior ou exposição ao parasito (infecção) sem doença. Nas lesões mucosas, a resposta cutânea ao teste de Montenegro é mais intensa, podendo ocorrer até ulceração e necrose local.

Imunofluorescência indireta (IFI) e teste imunoenzimático (Elisa) ? os pacientes com LTA geralmente apresentam títulos de anticorpos baixos. Assim, não há indicação para

Leishmaniose Tegumentar Americana utilização dos testes que expressam os níveis de anticorpos circulantes na rotina como critério As reações sorológicas de imunofluorescência indireta (IFI) e o ensaio imunoenzimá- tico (Elisa) podem ser utilizados em centros de referência, com fins de pesquisa, e são úteis principalmente nos casos com lesões extensas e múltiplas e nas lesões mucosas. Após o tratamento e cura em ambas as formas de doença, os títulos podem cair ou desaparecer em alguns meses.

Coleta e conservação de material para diagnóstico laboratorial da leishmaniose tegumentar americana Tipo de Tipo de Período Armazenamento/ Quantidade Recipiente diagnóstico material da coleta conservação Transporte Porta-lâminas ou Na presença de Lâmina em material que úlcera cutânea O su?ciente ponta fosca Temperatura garanta a integri- e/ou mucosa Secreção para o esfregaço ou meio de ambiente dade da lâmina Parasitológico e/ou quadro da lesão e para colocar no cultura apro- clínico suspeito Gelo seco meio de cultura priado para ou -4ºC (forma mucosa ou reciclável transporte metastásica) Nitrogênio líquido 0,1ml intradérmico Na presença de Aplicação (tipo tuberculina) úlcera cutânea no antebraço e/ou mucosa Inocular em IRM de antígeno e/ou quadro Não se aplica Não se aplica temperatura de Monte- clínico suspeito ambiente negro (forma mucosa Leitura em metastásica) 48 e 72 horas Não se aplica Na presença de Sangue Tubo estéril Crianças: úlcera cutânea de plástico Sorologia Obtenção 2-5ml e/ou mucosa ou vidro com e/ou quadro -4ºC da amostra: tampa de Adultos: clínico suspeito punção rosca com 10ml (forma mucosa venosa vácuo metastásica) Gelo seco ou reciclável Nitrogênio líquido

Observações · Em situações em que a lesão cutânea e/ou mucosa apresente infecção secundária, a mesma deverá ser tratada antes de se proceder a coleta para exame laboratorial. · Lembrar que o antígeno de Montenegro deverá ser acondicionado em temperatura · A necessidade de sorologia deve ser analisada criteriosamente, considerando a baixa resposta humoral que a doença provoca.

Todo o material deverá ser enviado devidamente identificado e acompanhado de in- formações clínicas para orientar os técnicos do laboratório quanto aos exames. Lem- brar que o perfeito acondicionamento das amostras para remessa é de fundamental importância para o êxito dos procedimentos laboratoriais.

Leishmaniose Visceral LEISHMANIOSE VISCERAL CID 10: B55.0 Características clínicas e epidemiológicas Descrição A leishmaniose visceral (LV) foi primariamente uma zoonose, caracterizada como doença de caráter eminentemente rural. Mais recentemente, vem se expandindo para áreas urbanas de médio e grande porte e se tornou crescente problema de saúde pública no país e em outras áreas do continente americano, sendo uma endemia em franca expansão geográ- fica. É uma doença crônica, sistêmica, caracterizada por febre de longa duração, perda de peso, astenia, adinamia e anemia, dentre outras manifestações. Quando não tratada, pode 6 evoluir para óbito em mais de 90% dos casos.

Sinonímia Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun, dentre outras denominações menos conhecidas.

Reservatórios Na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção. A enzootia canina tem precedido a ocorrência de casos humanos e a infecção em cães tem sido mais prevalente que no homem. No ambiente silvestre os reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). L

Vetores No Brasil, duas espécies, até o momento, estão relacionadas com a transmissão da doença, Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira é considerada a principal es- pécie transmissora da L. (L.) chagasi mas a L. cruzi também foi incriminada como vetora no estado do Mato Grosso do Sul. São insetos denominados flebotomíneos, conhecidos Em nosso país, a distribuição geográfica de L. longipalpis é ampla e parece estar em expansão. Esta espécie é encontrada em quatro das cinco regiões geográficas: Nordeste, A L. longipalpis adapta-se facilmente ao peridomicílio e a variadas temperaturas, po- dendo ser encontrada no interior dos domicílios e em abrigos de animais domésticos. Há indício de que o período de maior transmissão da leishmaniose visceral ocorra durante e logo após a estação chuvosa, quando há aumento da densidade populacional do inseto. A atividade dos flebotomíneos é crepuscular e noturna. No intra e peridomicílio, a L. longipalpis é encontrada, principalmente, próxima a uma fonte de alimento. Durante o dia,

Leishmaniose Visceral estes insetos ficam em repouso, em lugares sombreados e úmidos, protegidos do vento e de predadores naturais.

Modo de transmissão No Brasil, a forma de transmissão é através da picada dos vetores ? L. longipalpis ou L. cruzi ? infectados pela Leishmania (L.) chagasi. A transmissão ocorre enquanto houver o Alguns autores admitem a hipótese da transmissão entre a população canina através da ingestão de carrapatos infectados e, mesmo, através de mordeduras, cópula e ingestão de vísceras contaminadas, porém não existem evidências sobre a importância epidemiológica destes mecanismos de transmissão para humanos ou na manutenção da enzootia. Não ocorre transmissão direta da leishmaniose visceral de pessoa a pessoa.

Período de incubação É bastante variável tanto para o homem como para o cão; no homem, é de 10 dias a 24 meses, com média entre 2 a 6 meses; no cão, varia de 3 meses a vários anos, com média de 3 a 7 meses.

Susceptibilidade e imunidade Crianças e idosos são mais susceptíveis. Existe resposta humoral detectada através de anticorpos circulantes, que parecem ter pouca importância como defesa. A Leishma- nia é um parasito intracelular obrigatório de células do sistema fagocitário mononuclear e sua presença determina uma supressão reversível e específica da imunidade mediada por células, o que permite a disseminação e multiplicação incontrolada do parasito. Só uma pequena parcela de indivíduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doença. Após a infecção, caso o indíviduo não desenvolva a doença, observa-se que os exames que pesqui- sam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo período. Isso requer a presença de antígenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus antígenos estão presentes no organismo infectado durante longo tempo, depois da infecção inicial. Esta hipótese apoia-se no fato de que indivíduos que desenvolvem alguma imunossupres- são podem apresentar quadro de leishmaniose visceral muito além do período habitual de incubação.

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas A infecção pela L.(L) chagasi caracteriza-se por um amplo espectro clínico, que pode variar desde manifestações clínicas discretas (oligossintomáticas) a moderadas e graves, que se não tratadas podem levar o paciente à morte.

Leishmaniose Visceral Infecção As infecções inaparentes ou assintomáticas são aquelas em que não há evidência de manifestações clínicas. O diagnóstico, quando feito, é pela coleta de sangue para exames so- rológicos (imunofluorescência indireta/IFI ou enzyme linked immmunosorbent assay/Elisa) ou através da intradermorreação de Montenegro reativa. Os títulos de anticorpos em geral são baixos e podem permanecer positivos por longo período. Vale a pena lembrar que os pacientes que apresentam cura clínica ou aqueles com leishmaniose tegumentar (formas cutânea e mucosa) podem apresentar reatividade nos exames sorológicos e na intradermor- reação de Montenegro. É importante destacar que os pacientes com infecção inaparente não são notificados e não devem ser tratados.

Leishmaniose visceral A suspeita clínica da leishmaniose visceral deve ser levantada quando o paciente apre- sentar febre e esplenomegalia associada ou não à hepatomegalia. 6 Para facilitar sua compreensão e considerando a evolução clínica da doença, optou-se em dividi-la em períodos: período inicial, período de estado e período final. Período inicial ? esta fase da doença, também chamada de ?aguda? por alguns autores, caracteriza o início da sintomatol