Estrabismo

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ESTRABISMO M?ÜSCULOS RECTOS FITA SUPERO-EXTERNA – Est?í situada entre origem do r. externo e o r. su perior, sendo clivado pelo anel de Zinn, onde passam os ramos do 3,4 , n.nasal e raiz FITA SUPERO-INTERNA – clivada pelo canal ??ptico, onde passam o n.??ptico e a art?®ria oft?ílmica .

TERMINA?ç?âO ?À 5,5 ÔÇô 6 mm ( r.interno ) ?À 6,5 ÔÇô 7 mm ( r. inferior ) ?À 7 ÔÇô 7,5 mm ( r.externo ) ?À 7,5 ÔÇô 8 mm ( r. superior ) ESPIRAL DE TILLAUX ?À linha fict?¡cia que reune o meio das inser?º?Áes musculares .

NA INSER?ç?âO ESCLERAL DOS M?ÜSCULOS conjuntivais GRANDE OBL?ìQUO ?À constitu?¡do por 2 partes :1) o 1?? tem origem no uf ndo ??rbita, na tr??clea e 2) tendinosa, sai da tr??clea ao globo ocular ( tend?úo reflectido ). Termina no quadrante postero-s upero- externo .

PEQUENO OBL?ìQUO C?üPSULA DE TENON ?À a membrana fibrosa, que recobre e adere ?á esclera ?À a 3 mm do limbo, a c?ípsula de Tenon, une-se ?í conj untiva para formar o anel conjuntival.

?À TERMINA na extremidade interna da fenda esfenoidal, divide- se em 2 ramos terminais : o ramo superior (r.superior e elevador p?ílpebra superior ) e o ramo inferior ( r. interno, pequeno obl?¡quo e recto inferior ).

N.PAT?ëTICO Exclusivamente motor Inerva exclusivamente o grande obl?¡quo . INICIA-SE por fora do MOC.

N. MOTOR OCULAR EXTERNO LEI DONDERS ?À a qualquer direc?º?úo do olhar, corresponde uma tor?º ?úo aparente .

LEI LISTING ?À as posi?º?Áes obl?¡quas ou 3?¬ podem resultar duma roat?º?úo ao redor dum eixo obl?¡quo passando pelo centro rota?º?úo .

RECTO SUPERIOR Elevador Intortor Addutor ADDUC?ç?âO A 23?? RECTO INFERIOR Abaixador Extortor Addutor GRANDE OBL?ìQUO Abaixador intortor Abdutor ABDUC?ç?âO A 39?? ?À intortor

POSI?ç?òES DIAGN?ôSTICAS DO OLHAR Posi?º?úo 1?¬, 2?¬ e 3?¬ ?éNGULO ALFA ?À eixo visual faz com o eixo ??ptico.

?éNGULO KAPA ?À ?óngulo entre o eixo visual e linha pupilar central ?éNGULO GAMA ?À ?óngulo entre o eixo fixa?º?úo e o eixo visual .

NA PR?üTICA ?éNGULO KAPA POSITIVO ?À o reflexo corneano n?úo coincide com o centro pupil a . ?ë mais nasal (5??).

?éNGULO KAPA NEGATIVO ?À um exodesvio ANTAGONISTAS HOMOLATERAIS ?À 3 PARES ANTAGONISTAS CONJUGADOS ?À 6 PARES

POSI?ç?âO ANAT?ôMICA ?À ?® quando os olhos est?úo privados de toda a inerva?º ?úo ( estado at??nito Cogan ) POSI?ç?âO PRIM?üRIA ?À ?® olhar para o infinito, em que os eixos visuais s?úo paralelos .

LEI H?ëRING ?À inerva?º?úo igual ou simult?ónea para os m??sculos sin ergistas de acordo com a direc?º?úo escolhida do olhar .

SISTEMAS VERG?èNCIAS ?À est?úo na origem de reflexos de fus?úo, que condicio nam a vis?úo binocular .

EST?ìMULOS RESPONS?üVEIS PELA DESLOCA?ç?âO DOS OLHOS PROV?ëM : ?À do labirinto ( reflexo vest?¡bulo-ocular ) ?À da retina ( reflexo optocin?®tico ) ?À dos proprioceptivos do pesco?ºo ( reflexo cervico-ocular ) LEI SHERRINGTON ?À uma contrac?º?úo aumentada do m??sculo extraocular ?® acompanhada por uma diminui?º?úo do seu antagonista .

N?ÜCLEOS OCULOMOTORES ?À est?úo unidos pela fita longitudinal posterior ?À estes movimentos podem ser :volunt?írios, autom?ític os e reflexos VIAS OCUL?ôGIRAS ?À s?úo os centros hier?írquicos superiores que enviam as ordens aos n??cleos oculomotores, variando consoante os movimentos oculares sejam volunt?írios ou reflexos .

CENTRO DE MOVIMENTOS VOLUNT?üRIOS ?À localiza-se na por?º?úo posterior da 2?¬ circunvolu?º?ú o frontal REFLEXOS PSICO-?ôPTICOS ( OCCIPITAL ) ?À s?úo os reflexos que exigem a participa?º?úo do inter esse e ?À TIPOS : reflexos fus?úo, fixa?º?úo, converg?¬ncia e ac omoda?º?úo.

REFLEXOS CURTOS ?À as fibras de associa?º?úo destes reflexos situam-se no feixe longitudinal posterior ?À est?úo ligados ao sistema vestibular, cerebelo, via ac??stica, m??sculos pesco?ºo e m??sculos oculares .

CENTROS SUPRANUCLEARES ?À centro de verticalidade, bilateralidade e converg?¬ncia TIPOS MOVIMENTOS ?À DUC?ç?âO ÔÇô unioculares ?À VERS?âO ÔÇô movimentos binoculares conjugados e com os eixos visuais paralelos .

TIPOS ?À movimento SACADA ?À movimento PERSEGUI?ç?âO ?À nistagmo optocin?®tico ?À VERG?èNCIA ( movimentos binoculares nos quais varia o ?óngulo formado pelos eixos visuais ).

MOVIMENTOS OCULARES REFLEXOS ?À REFLEXOS PSICO-?ôPTICOS (fixa?º?úo e fus?úo ) ?À REFLEXOS POSTURAIS

REFLEXOS PSICO-?ôPTICOS S?úo os reflexos de longo trajecto ( a partir do co rtex occipital ) , TIPOS : ?À FIXA?ç?âO ( 1?? reflexo ocular a surgir na crian?ºa ) ?À FUS?âO ( necess?írio que as 2 imagens dos 2 olhos sejam, semelhantes)

REFLEXOS POSTURAIS REFLEXOS EST?üTICOS ÔÇô produzidos pela posi?º?úo da cabe?ºa REFLEXOS ESTATO-CIN?ëTICOS OU VEST?ìBULO-OCULARES ÔÇô produzidos pelos movimentos da cabe?ºa .

ESTRABISMO Caracteriza-se pelo desvio dos eixos oculares de um em rela?º?úo ao outro, constante ou intermitente, concomitante ou n?úo, e a s altera?º?Áes primitivas 2?¬ a este desvio.

ASPECTO MOTOR ( desvio e particularidades da motilidade ocular ) SENSORIAL ( estado AV monocular e alt. vis?úo binocular ) ASPECTO MOTOR – caracterizado pelo desvio dos eixos oculares, um em rela?º?úo ao outro.

?éNGULO ESTRABISMO – ?® o ?óngulo o qual ?® desviado o olho n?úo fixador : ?óngulo objectivo .

DEFINI?ç?òES : – segundo o seu plano – segundo o seu sentido – segundo a constante do desvio – segundo o car?ícter latente/patente – segundo o car?ícter alternativo – segundo ?® o mesmo em todas as direc?º?Áes do olhar .

ASPECTO SENSORIAL – AMBLIOPIA – ALTERA?ç?âO DA VIS?âO BINOCULAR AMBLIOPIA FUNCIONAL – ?® unilateral – sem les?úo org?ónica – tipicamente revers?¡vel – AV fot??pica ?® perturbada TESTE FILTRO DE DENSIDADE NEUTRA – AMBLIOPIA FUNCIONAL ( diminui?º?úo AV de 1 a 2 lin has ) – AMBLIOPIA ORG?éNICA ( diminui?º?úo AV marcada ) SE ESTRABISMO ALTERNANTE – a ambliopia n?úo est?í presente .

ESTRABISMOS FIXA?ç?âO EXC?èNTRICA N?âO PODEM SER DIAGNOSTICADOS PELO COVER TESTE – dado que o olho ambl?¡ope falha em executar o movimento de fixa?º?úo quando o olho sadio ?® coberto .

ENTRE AS AMBLIOPIAS FUNCIONAIS DISTINGUE-SE VIS?âO BINOCULAR – ?® um fen??meno cerebral – est?í ligado ao facto de que as imagens dos objec tos fixados se fazem sobre os pontos correspondentes .

HOR?ôPTERO – quando um objecto ?® fixo pelas 2 f??veas, toda uma s?®rie de pontos objectos d?úo as imagens sobre os pontos correspon dentes das 2 retinas .

2 TIPOS DE FEN?ôMENOS – CONFUS?âO – as imagens que eles recebem s?úo cerebralmente localizadas na – DIPLOPIA – os pontos correspondentes n?úo t?¬m a mesma direc ?º?úo visual ADAPTA?ç?âO SENSORIAL NO ESTRABISMO – ?® o conjunto de fen??menos : neutraliza?º?úo e corr espond?¬ncia retiniana anormal .

NEUTRALIZA?ç?âO – quando 2 imagens est?úo em competi?º?úo, uma das 2 ?® escolhida e a outra ?® neutralizada .

NO DECURSO DO ESTRABISMO, DESENVOLVEM-SE : – os escotomas de neutraliza?º?úo ( um ocupa a f??vea do olho desviado e a outra o ponto zero ).

NO DECURSO DOS ESTRABISMOS ALTERNANTES : – a neutraliza?º?úo varia com o olho fixador ( estes escotomas s?úo funcionais – ou seja, s?úo induzidos pela fixa?º?úo d o outro olho) ANOMALIA CORRESPOND?èNCIA RETINIANA – se a adapta?º?úo da correspond?¬ncia retiniana ?® pe rfeita, o ponto zero do olho desviado torna-se o ponto correspondente da f??vea do olho fixador .

FIXA?ç?âO EXC?èNTRICA – ?® um fen??meno monocular, observado em caso de ambliopia profunda .

ANOMALIA CORRESPOND?èNCIA RETINIANA ?éNGULO OBJECTIVO ?éNGULO SUBJECTIVO – ?® o ?óngulo que separa no espa?ºo subjectivo, a imagem dum objecto transmitido pelo olho esquerdo .

SE A CORRESPOND?èNCIA RETINIANA ?ë NORMAL : SE A C.R. ?ë ANORMAL HARMONIOSA – o ?óngulo subjectivo ?® 0 ( as 2 imagens s?úo confundidas) SE A C.R. ?ë ANORMAL N?âO HARMONIOSA – est?í entre os 2 .

ETIOPATOGENIA___________________________________________ FACTORES ANAT?ôMICOS ( posi?º?úo anat??mica dos globos oculares na ??rbita ) FACTORES SENSORIAIS ( integridade das vias visuais ) FACTORES MOTORES ( vias motoras ) FACTORES INERVACIONAIS ( integridade dos mec. centrais de coordena?º?úo ) FACTORES ANAT?ôMICOS – particularidades de forma e tamanho ??rbita, aparelho c?ípsulo- ligamentar FACTORES MOTORES FACTORES SENSORIAIS FACTORES INERVACIONAIS MEC. ACOMODA?ç?âO- CONVERG?èNCIA – reflexo fus?úo ( componente sensorial e motor )

NEUTRALIZA?ç?âO__________________________________ ?ë um mec. antidiplopia negativo, que se op?Áe cl?íssi camente ?á correspond?¬ncia retiniana anormal, fen??meno positivo ( os 2 se associam ).

S?ô ?ë COLOCADA EM EVID?èNCIA PELA: TIPOS DE NEUTRALIZA?ç?âO – NEUTRALIZA?ç?âO ESTRABISMOS CONSTANTES – NEUTRALIZA?ç?âO DE HETEROFORIAS E ESTRABISMOS INTERMITENTES ( a neutraliza?º?úo est?í limitada ?á m?í cula ).

EVOLU?ç?âO – a neutraliza?º?úo s?? se produz na inf?óncia . Se um desvio patol??gico surge mais tarde, persiste a diplopia .

IDADE LIMITE QUANTO MAIS JOVEM ?ë A CRIAN?çA TODO O TRATAMENTO ORT?ôPTICO – compreende os exerc?¡cios anti neutraliza?º?úo .

NEUTRALIZA?ç?âO DIMINUI AP?ôS OPERA?ç?âO – se a C.R. ?® normal . Aumenta ap??s opera?º?úo se a C.R. ?® anormal.

CRIAN?çA DE 6-7 ANOS – uma opera?º?úo provoca uma diplopia p??s-operat??ria . A partir desta idade, o risco de diplopia aumenta .

CORRESPOND?èNCIA RETINIANA ANORMAL_________ Quando as 2 f??veas n?úo formam mais um par de pontos correspondentes .

?ë UM DOS MECANISMOS – para lutar contra a diplopia .O outro ?® um fen??meno negativo ÔÇô a neutraliza?º?úo .

FACTOR PRIMORDIAL – ?® a constante do desvio .Quanto mais constante, maior a hip??tese de CR anormal se instalar, e inversamente.

CORRESPOND?èNCIA RETINIANA ANORMAL – ser?í tanto mais frequente, quanto mais precoce e mais CORRESPOND?èNCIA RETINIANA ANORMAL HARMONIOSA – o novo ponto zero correspondente ?á m?ícula fixado ra pode ser o CORRESPOND?èNCIA RETINIANA ANORMAL DISARMONIOSA – pode ser um ponto entre a m?ícula desviada e o po nto zero .

P?ôS-IMAGENS – CORRESPOND?èNCIA ANORMAL DO ESTRABISMO CONVERGENTE ( linha vertical ?á direita ) DO ESTRABISMO DIVERGENTE ( linha vertical ?á esquerda ) PARALISIAS CONG?ëNITAS E ESTRABISMOS PRECOCES T?èM : – uma CR anormal.

ESTRABISMOS ACOMODATIVOS A C.R. ANORMAL – ?® uma adapta?º?úo, ou mais geralmente, uma tentati va de SE ESPONT?éNEAMENTE, AS CONDI?ç?òES MOTORAS SE ALTERAM: – a resposta sensorial pode variar ( ?® o 2?? tipo de dualidade : a dualidade espont?ónea da correspond?¬ncia ).

QUANTO MAIS DISSOCIANTE O TESTE: TIPO PERFEITO DE DUALIDADE ESPONT?éNEA CORRESPOND?èNCIA – s?úo as exotropias . A CR numa exotropia ?® totalm ente normal e, noutras vezes, totalmente anormal.

TRATAMENTO TODO O PROBLEMA ?ë DOMINADO POR: AUS?èNCIA DE DUALIDADE – observa-se nos estrabismos com in?¡cio no 1?? ano.

DUALIDADE DE CORRESPOND?èNCIA – a reeduca?º?úo ?® poss?¡vel . O que n?úo significa qu e ela deva ser tentada a todo o pre?ºo .

C.R. EM CRIAN?çAS MENORES DO QUE 2,5 ANOS – n?úo se pode explorar . Quando h?í uma alt., esta vai ser t?úo marcada que n?úo se consegue recuperar uma binocular idade normal.

ESPA?çO TRIDIMENSIONAL ?ë ELABORADO POR : – ?ìNDICES MONOCULARES DE PROFUNDIDADE ( familiariza?º?úo, interpreta?º?úo, perspectiva, sombr as e paralaxe do movimento) – VIS?âO ?ÜNICA BINOCULAR SINOPT?ôFORO – permite apresentar a cada olho, imagens mais ou menos diferentes sob os ?óngulos vari?íveis .

WORTH dividiu a vis?úo binocular em: 1?? GRAU – PERCEP?ç?âO SIMULT?éNEA ( 2 imagens totalmente 2?? GRAU – FUS?âO ( as 2 imagens s?úo semelhantes, mas alguns 3?? GRAU – VIS?âO ESTEREOSC?ôPICA ( Imagens s?úo id?¬nticas, mas um pouco deslocadas ).

Mecanismos de vis?úo binocular ?ÇREA PANUM Na realidade, a um ponto corresponde uma zona, uma superf?¡cie de forma mais ou menos el?¡ptica, de grande eixo horizontal .

ANTAGONISMO RETINIANO – Se as imagens retinianas s?úo muito diferentes, o c?®rebro n?úo as pode fusionar e s?? uma chega ?á consci?¬ncia. Em geral, uma imagem predomina mais ou menos.

DESENVOLVIMENTO DA VIS?âO BINOCULAR – at?® ao 4?? m?¬s, a acomoda?º?úo ?® imposs?¡vel, dado que os – do 6?? m?¬s at?® aos 3 anos de idade, existe um desacordo entre a acomoda?º?úo e a converg?¬ncia, explicando o in?¡cio tardio dos estrabismos acomodativos.

INTERESSE DA VIS?âO BINOCULAR – ?® uma melhor percep?º?úo do espa?ºo por uma melhor vis?úo do relevo

EXAME DO DOENTE ESTR?üBICO Tem como objectivo estudar o desvio dos eixos oculares de 1 em rela?º?úo ao outro, as suas varia?º?Áes, as suas reperc uss?Áes.

INTERROGAT?ôRIO – idade aparecimento do estrabismo – modo de in?¡cio do estrabismo – s??bito – ?óngulo constante – dependente da fadiga – varia ao longo do dia – maior de manh?ú (essencialmente par?®tico) – maior ?á noite ( acomodativo ) – mais importante de perto ( excesso de converg?¬ncia ) – qual o olho que desvia – atitude compensadora da cabe?ºa – contempor?óneo de – doen?ºa infecciosa – doen?ºa neurol??gica – traumatismo – evolu?º?úo de estrabismo – tratamento efectuado – atropiniza?º?úo – oclus?úo – lentes – tratamento ort??ptico

– configura?º?úo das fendas palpebrais – mongol??ides (A) – antimongol??ides (V) – morfologia orbitofacial – globos oculares – anisocoria – colobomas ir?¡s – nistagmo ESTUDO FUN?ç?âO VISUAL – r. fixa?º?úo ?® n?¡tida entre 2?¬ e 4?¬ semana vida – at?® aos 2,5 anos usam-se : – nistagmo optocin?®tico – PEV – teste do olhar preferencial – a partir 2,5 anos usam-se uma escala de AV por desenhos ou escalas com o E ou aneis de Landolt .

SINAIS MOTORES – afirmar o desvio – estudar a motilidade ocular – medir o ?óngulo do estrabismo AFIRMAR O DESVIO Manobra de ecran unilateral (consiste em interpor um ecran diante dum dos olhos do doente e observar todo o movimento eventual do olho COVER TESTE N?âO TEM VALOR – quando existe ambliopia profunda se a fixa?º?úo ?® exc?¬ntrica .

COVER TESTE PERMITE – objectivar o desvio – apreciar o car?ícter convergente, divergente ou s ursunvergente – permite apreciar o car?ícter alternante ou unilat eral do estrabismo .

COVER TESTE ALTERNADO – a fus?úo ?® muito interrompida durante muito tempo – o teste ?® dissociante ( contr?íriamente ao cover teste directo ).

ESTUDO DA DOMIN?éNCIA OCULAR – ?® essencial – ?® o olho dominante que : – determina a direc?º?úo do torticolis – o grau do desvio – as indica?º?Áes terap?¬uticas .

ESTUDO DA MOTILIDADE OCULAR EOG DUC?ç?òES – serve para diferenciar os d?®ficits devido a paralisias ou VERS?òES – ?® o estudo dos movimentos binoculares, os olhos estando – a sua motilidade ?® seguida pela lei de H?®ring : numa dada direc?º?úo do olhar, os m??sculos sin?®rgicos recebem u ma estimula?º?úo inervacional igual e simult?ónea.

OS M?ÜSCULOS SINERGISTAS NA TORS?âO : INCONCOMIT?éNCIA SIMPLES DE VERS?âO QUANDO: – o ?óngulo de desvio n?úo ?® o mesmo, olhando a 30?? ?á direita e 30?? ?í esquerda .

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