Estrabismo

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ESTRABISMO M?ÜSCULOS RECTOS FITA SUPERO-EXTERNA – Est?í situada entre origem do r. externo e o r. su perior, sendo clivado pelo anel de Zinn, onde passam os ramos do 3,4 , n.nasal e raiz FITA SUPERO-INTERNA – clivada pelo canal ??ptico, onde passam o n.??ptico e a art?®ria oft?ílmica .

TERMINA?ç?âO ?À 5,5 ÔÇô 6 mm ( r.interno ) ?À 6,5 ÔÇô 7 mm ( r. inferior ) ?À 7 ÔÇô 7,5 mm ( r.externo ) ?À 7,5 ÔÇô 8 mm ( r. superior ) ESPIRAL DE TILLAUX ?À linha fict?¡cia que reune o meio das inser?º?Áes musculares .

NA INSER?ç?âO ESCLERAL DOS M?ÜSCULOS conjuntivais GRANDE OBL?ìQUO ?À constitu?¡do por 2 partes :1) o 1?? tem origem no uf ndo ??rbita, na tr??clea e 2) tendinosa, sai da tr??clea ao globo ocular ( tend?úo reflectido ). Termina no quadrante postero-s upero- externo .

PEQUENO OBL?ìQUO C?üPSULA DE TENON ?À a membrana fibrosa, que recobre e adere ?á esclera ?À a 3 mm do limbo, a c?ípsula de Tenon, une-se ?í conj untiva para formar o anel conjuntival.

?À TERMINA na extremidade interna da fenda esfenoidal, divide- se em 2 ramos terminais : o ramo superior (r.superior e elevador p?ílpebra superior ) e o ramo inferior ( r. interno, pequeno obl?¡quo e recto inferior ).

N.PAT?ëTICO Exclusivamente motor Inerva exclusivamente o grande obl?¡quo . INICIA-SE por fora do MOC.

N. MOTOR OCULAR EXTERNO LEI DONDERS ?À a qualquer direc?º?úo do olhar, corresponde uma tor?º ?úo aparente .

LEI LISTING ?À as posi?º?Áes obl?¡quas ou 3?¬ podem resultar duma roat?º?úo ao redor dum eixo obl?¡quo passando pelo centro rota?º?úo .

RECTO SUPERIOR Elevador Intortor Addutor ADDUC?ç?âO A 23?? RECTO INFERIOR Abaixador Extortor Addutor GRANDE OBL?ìQUO Abaixador intortor Abdutor ABDUC?ç?âO A 39?? ?À intortor

POSI?ç?òES DIAGN?ôSTICAS DO OLHAR Posi?º?úo 1?¬, 2?¬ e 3?¬ ?éNGULO ALFA ?À eixo visual faz com o eixo ??ptico.

?éNGULO KAPA ?À ?óngulo entre o eixo visual e linha pupilar central ?éNGULO GAMA ?À ?óngulo entre o eixo fixa?º?úo e o eixo visual .

NA PR?üTICA ?éNGULO KAPA POSITIVO ?À o reflexo corneano n?úo coincide com o centro pupil a . ?ë mais nasal (5??).

?éNGULO KAPA NEGATIVO ?À um exodesvio ANTAGONISTAS HOMOLATERAIS ?À 3 PARES ANTAGONISTAS CONJUGADOS ?À 6 PARES

POSI?ç?âO ANAT?ôMICA ?À ?® quando os olhos est?úo privados de toda a inerva?º ?úo ( estado at??nito Cogan ) POSI?ç?âO PRIM?üRIA ?À ?® olhar para o infinito, em que os eixos visuais s?úo paralelos .

LEI H?ëRING ?À inerva?º?úo igual ou simult?ónea para os m??sculos sin ergistas de acordo com a direc?º?úo escolhida do olhar .

SISTEMAS VERG?èNCIAS ?À est?úo na origem de reflexos de fus?úo, que condicio nam a vis?úo binocular .

EST?ìMULOS RESPONS?üVEIS PELA DESLOCA?ç?âO DOS OLHOS PROV?ëM : ?À do labirinto ( reflexo vest?¡bulo-ocular ) ?À da retina ( reflexo optocin?®tico ) ?À dos proprioceptivos do pesco?ºo ( reflexo cervico-ocular ) LEI SHERRINGTON ?À uma contrac?º?úo aumentada do m??sculo extraocular ?® acompanhada por uma diminui?º?úo do seu antagonista .

N?ÜCLEOS OCULOMOTORES ?À est?úo unidos pela fita longitudinal posterior ?À estes movimentos podem ser :volunt?írios, autom?ític os e reflexos VIAS OCUL?ôGIRAS ?À s?úo os centros hier?írquicos superiores que enviam as ordens aos n??cleos oculomotores, variando consoante os movimentos oculares sejam volunt?írios ou reflexos .

CENTRO DE MOVIMENTOS VOLUNT?üRIOS ?À localiza-se na por?º?úo posterior da 2?¬ circunvolu?º?ú o frontal REFLEXOS PSICO-?ôPTICOS ( OCCIPITAL ) ?À s?úo os reflexos que exigem a participa?º?úo do inter esse e ?À TIPOS : reflexos fus?úo, fixa?º?úo, converg?¬ncia e ac omoda?º?úo.

REFLEXOS CURTOS ?À as fibras de associa?º?úo destes reflexos situam-se no feixe longitudinal posterior ?À est?úo ligados ao sistema vestibular, cerebelo, via ac??stica, m??sculos pesco?ºo e m??sculos oculares .

CENTROS SUPRANUCLEARES ?À centro de verticalidade, bilateralidade e converg?¬ncia TIPOS MOVIMENTOS ?À DUC?ç?âO ÔÇô unioculares ?À VERS?âO ÔÇô movimentos binoculares conjugados e com os eixos visuais paralelos .

TIPOS ?À movimento SACADA ?À movimento PERSEGUI?ç?âO ?À nistagmo optocin?®tico ?À VERG?èNCIA ( movimentos binoculares nos quais varia o ?óngulo formado pelos eixos visuais ).

MOVIMENTOS OCULARES REFLEXOS ?À REFLEXOS PSICO-?ôPTICOS (fixa?º?úo e fus?úo ) ?À REFLEXOS POSTURAIS

REFLEXOS PSICO-?ôPTICOS S?úo os reflexos de longo trajecto ( a partir do co rtex occipital ) , TIPOS : ?À FIXA?ç?âO ( 1?? reflexo ocular a surgir na crian?ºa ) ?À FUS?âO ( necess?írio que as 2 imagens dos 2 olhos sejam, semelhantes)

REFLEXOS POSTURAIS REFLEXOS EST?üTICOS ÔÇô produzidos pela posi?º?úo da cabe?ºa REFLEXOS ESTATO-CIN?ëTICOS OU VEST?ìBULO-OCULARES ÔÇô produzidos pelos movimentos da cabe?ºa .

ESTRABISMO Caracteriza-se pelo desvio dos eixos oculares de um em rela?º?úo ao outro, constante ou intermitente, concomitante ou n?úo, e a s altera?º?Áes primitivas 2?¬ a este desvio.

ASPECTO MOTOR ( desvio e particularidades da motilidade ocular ) SENSORIAL ( estado AV monocular e alt. vis?úo binocular ) ASPECTO MOTOR – caracterizado pelo desvio dos eixos oculares, um em rela?º?úo ao outro.

?éNGULO ESTRABISMO – ?® o ?óngulo o qual ?® desviado o olho n?úo fixador : ?óngulo objectivo .

DEFINI?ç?òES : – segundo o seu plano – segundo o seu sentido – segundo a constante do desvio – segundo o car?ícter latente/patente – segundo o car?ícter alternativo – segundo ?® o mesmo em todas as direc?º?Áes do olhar .

ASPECTO SENSORIAL – AMBLIOPIA – ALTERA?ç?âO DA VIS?âO BINOCULAR AMBLIOPIA FUNCIONAL – ?® unilateral – sem les?úo org?ónica – tipicamente revers?¡vel – AV fot??pica ?® perturbada TESTE FILTRO DE DENSIDADE NEUTRA – AMBLIOPIA FUNCIONAL ( diminui?º?úo AV de 1 a 2 lin has ) – AMBLIOPIA ORG?éNICA ( diminui?º?úo AV marcada ) SE ESTRABISMO ALTERNANTE – a ambliopia n?úo est?í presente .

ESTRABISMOS FIXA?ç?âO EXC?èNTRICA N?âO PODEM SER DIAGNOSTICADOS PELO COVER TESTE – dado que o olho ambl?¡ope falha em executar o movimento de fixa?º?úo quando o olho sadio ?® coberto .

ENTRE AS AMBLIOPIAS FUNCIONAIS DISTINGUE-SE VIS?âO BINOCULAR – ?® um fen??meno cerebral – est?í ligado ao facto de que as imagens dos objec tos fixados se fazem sobre os pontos correspondentes .

HOR?ôPTERO – quando um objecto ?® fixo pelas 2 f??veas, toda uma s?®rie de pontos objectos d?úo as imagens sobre os pontos correspon dentes das 2 retinas .

2 TIPOS DE FEN?ôMENOS – CONFUS?âO – as imagens que eles recebem s?úo cerebralmente localizadas na – DIPLOPIA – os pontos correspondentes n?úo t?¬m a mesma direc ?º?úo visual ADAPTA?ç?âO SENSORIAL NO ESTRABISMO – ?® o conjunto de fen??menos : neutraliza?º?úo e corr espond?¬ncia retiniana anormal .

NEUTRALIZA?ç?âO – quando 2 imagens est?úo em competi?º?úo, uma das 2 ?® escolhida e a outra ?® neutralizada .

NO DECURSO DO ESTRABISMO, DESENVOLVEM-SE : – os escotomas de neutraliza?º?úo ( um ocupa a f??vea do olho desviado e a outra o ponto zero ).

NO DECURSO DOS ESTRABISMOS ALTERNANTES : – a neutraliza?º?úo varia com o olho fixador ( estes escotomas s?úo funcionais – ou seja, s?úo induzidos pela fixa?º?úo d o outro olho) ANOMALIA CORRESPOND?èNCIA RETINIANA – se a adapta?º?úo da correspond?¬ncia retiniana ?® pe rfeita, o ponto zero do olho desviado torna-se o ponto correspondente da f??vea do olho fixador .

FIXA?ç?âO EXC?èNTRICA – ?® um fen??meno monocular, observado em caso de ambliopia profunda .

ANOMALIA CORRESPOND?èNCIA RETINIANA ?éNGULO OBJECTIVO ?éNGULO SUBJECTIVO – ?® o ?óngulo que separa no espa?ºo subjectivo, a imagem dum objecto transmitido pelo olho esquerdo .

SE A CORRESPOND?èNCIA RETINIANA ?ë NORMAL : SE A C.R. ?ë ANORMAL HARMONIOSA – o ?óngulo subjectivo ?® 0 ( as 2 imagens s?úo confundidas) SE A C.R. ?ë ANORMAL N?âO HARMONIOSA – est?í entre os 2 .

ETIOPATOGENIA___________________________________________ FACTORES ANAT?ôMICOS ( posi?º?úo anat??mica dos globos oculares na ??rbita ) FACTORES SENSORIAIS ( integridade das vias visuais ) FACTORES MOTORES ( vias motoras ) FACTORES INERVACIONAIS ( integridade dos mec. centrais de coordena?º?úo ) FACTORES ANAT?ôMICOS – particularidades de forma e tamanho ??rbita, aparelho c?ípsulo- ligamentar FACTORES MOTORES FACTORES SENSORIAIS FACTORES INERVACIONAIS MEC. ACOMODA?ç?âO- CONVERG?èNCIA – reflexo fus?úo ( componente sensorial e motor )

NEUTRALIZA?ç?âO__________________________________ ?ë um mec. antidiplopia negativo, que se op?Áe cl?íssi camente ?á correspond?¬ncia retiniana anormal, fen??meno positivo ( os 2 se associam ).

S?ô ?ë COLOCADA EM EVID?èNCIA PELA: TIPOS DE NEUTRALIZA?ç?âO – NEUTRALIZA?ç?âO ESTRABISMOS CONSTANTES – NEUTRALIZA?ç?âO DE HETEROFORIAS E ESTRABISMOS INTERMITENTES ( a neutraliza?º?úo est?í limitada ?á m?í cula ).

EVOLU?ç?âO – a neutraliza?º?úo s?? se produz na inf?óncia . Se um desvio patol??gico surge mais tarde, persiste a diplopia .

IDADE LIMITE QUANTO MAIS JOVEM ?ë A CRIAN?çA TODO O TRATAMENTO ORT?ôPTICO – compreende os exerc?¡cios anti neutraliza?º?úo .

NEUTRALIZA?ç?âO DIMINUI AP?ôS OPERA?ç?âO – se a C.R. ?® normal . Aumenta ap??s opera?º?úo se a C.R. ?® anormal.

CRIAN?çA DE 6-7 ANOS – uma opera?º?úo provoca uma diplopia p??s-operat??ria . A partir desta idade, o risco de diplopia aumenta .

CORRESPOND?èNCIA RETINIANA ANORMAL_________ Quando as 2 f??veas n?úo formam mais um par de pontos correspondentes .

?ë UM DOS MECANISMOS – para lutar contra a diplopia .O outro ?® um fen??meno negativo ÔÇô a neutraliza?º?úo .

FACTOR PRIMORDIAL – ?® a constante do desvio .Quanto mais constante, maior a hip??tese de CR anormal se instalar, e inversamente.

CORRESPOND?èNCIA RETINIANA ANORMAL – ser?í tanto mais frequente, quanto mais precoce e mais CORRESPOND?èNCIA RETINIANA ANORMAL HARMONIOSA – o novo ponto zero correspondente ?á m?ícula fixado ra pode ser o CORRESPOND?èNCIA RETINIANA ANORMAL DISARMONIOSA – pode ser um ponto entre a m?ícula desviada e o po nto zero .

P?ôS-IMAGENS – CORRESPOND?èNCIA ANORMAL DO ESTRABISMO CONVERGENTE ( linha vertical ?á direita ) DO ESTRABISMO DIVERGENTE ( linha vertical ?á esquerda ) PARALISIAS CONG?ëNITAS E ESTRABISMOS PRECOCES T?èM : – uma CR anormal.

ESTRABISMOS ACOMODATIVOS A C.R. ANORMAL – ?® uma adapta?º?úo, ou mais geralmente, uma tentati va de SE ESPONT?éNEAMENTE, AS CONDI?ç?òES MOTORAS SE ALTERAM: – a resposta sensorial pode variar ( ?® o 2?? tipo de dualidade : a dualidade espont?ónea da correspond?¬ncia ).

QUANTO MAIS DISSOCIANTE O TESTE: TIPO PERFEITO DE DUALIDADE ESPONT?éNEA CORRESPOND?èNCIA – s?úo as exotropias . A CR numa exotropia ?® totalm ente normal e, noutras vezes, totalmente anormal.

TRATAMENTO TODO O PROBLEMA ?ë DOMINADO POR: AUS?èNCIA DE DUALIDADE – observa-se nos estrabismos com in?¡cio no 1?? ano.

DUALIDADE DE CORRESPOND?èNCIA – a reeduca?º?úo ?® poss?¡vel . O que n?úo significa qu e ela deva ser tentada a todo o pre?ºo .

C.R. EM CRIAN?çAS MENORES DO QUE 2,5 ANOS – n?úo se pode explorar . Quando h?í uma alt., esta vai ser t?úo marcada que n?úo se consegue recuperar uma binocular idade normal.

ESPA?çO TRIDIMENSIONAL ?ë ELABORADO POR : – ?ìNDICES MONOCULARES DE PROFUNDIDADE ( familiariza?º?úo, interpreta?º?úo, perspectiva, sombr as e paralaxe do movimento) – VIS?âO ?ÜNICA BINOCULAR SINOPT?ôFORO – permite apresentar a cada olho, imagens mais ou menos diferentes sob os ?óngulos vari?íveis .

WORTH dividiu a vis?úo binocular em: 1?? GRAU – PERCEP?ç?âO SIMULT?éNEA ( 2 imagens totalmente 2?? GRAU – FUS?âO ( as 2 imagens s?úo semelhantes, mas alguns 3?? GRAU – VIS?âO ESTEREOSC?ôPICA ( Imagens s?úo id?¬nticas, mas um pouco deslocadas ).

Mecanismos de vis?úo binocular ?ÇREA PANUM Na realidade, a um ponto corresponde uma zona, uma superf?¡cie de forma mais ou menos el?¡ptica, de grande eixo horizontal .

ANTAGONISMO RETINIANO – Se as imagens retinianas s?úo muito diferentes, o c?®rebro n?úo as pode fusionar e s?? uma chega ?á consci?¬ncia. Em geral, uma imagem predomina mais ou menos.

DESENVOLVIMENTO DA VIS?âO BINOCULAR – at?® ao 4?? m?¬s, a acomoda?º?úo ?® imposs?¡vel, dado que os – do 6?? m?¬s at?® aos 3 anos de idade, existe um desacordo entre a acomoda?º?úo e a converg?¬ncia, explicando o in?¡cio tardio dos estrabismos acomodativos.

INTERESSE DA VIS?âO BINOCULAR – ?® uma melhor percep?º?úo do espa?ºo por uma melhor vis?úo do relevo

EXAME DO DOENTE ESTR?üBICO Tem como objectivo estudar o desvio dos eixos oculares de 1 em rela?º?úo ao outro, as suas varia?º?Áes, as suas reperc uss?Áes.

INTERROGAT?ôRIO – idade aparecimento do estrabismo – modo de in?¡cio do estrabismo – s??bito – ?óngulo constante – dependente da fadiga – varia ao longo do dia – maior de manh?ú (essencialmente par?®tico) – maior ?á noite ( acomodativo ) – mais importante de perto ( excesso de converg?¬ncia ) – qual o olho que desvia – atitude compensadora da cabe?ºa – contempor?óneo de – doen?ºa infecciosa – doen?ºa neurol??gica – traumatismo – evolu?º?úo de estrabismo – tratamento efectuado – atropiniza?º?úo – oclus?úo – lentes – tratamento ort??ptico

– configura?º?úo das fendas palpebrais – mongol??ides (A) – antimongol??ides (V) – morfologia orbitofacial – globos oculares – anisocoria – colobomas ir?¡s – nistagmo ESTUDO FUN?ç?âO VISUAL – r. fixa?º?úo ?® n?¡tida entre 2?¬ e 4?¬ semana vida – at?® aos 2,5 anos usam-se : – nistagmo optocin?®tico – PEV – teste do olhar preferencial – a partir 2,5 anos usam-se uma escala de AV por desenhos ou escalas com o E ou aneis de Landolt .

SINAIS MOTORES – afirmar o desvio – estudar a motilidade ocular – medir o ?óngulo do estrabismo AFIRMAR O DESVIO Manobra de ecran unilateral (consiste em interpor um ecran diante dum dos olhos do doente e observar todo o movimento eventual do olho COVER TESTE N?âO TEM VALOR – quando existe ambliopia profunda se a fixa?º?úo ?® exc?¬ntrica .

COVER TESTE PERMITE – objectivar o desvio – apreciar o car?ícter convergente, divergente ou s ursunvergente – permite apreciar o car?ícter alternante ou unilat eral do estrabismo .

COVER TESTE ALTERNADO – a fus?úo ?® muito interrompida durante muito tempo – o teste ?® dissociante ( contr?íriamente ao cover teste directo ).

ESTUDO DA DOMIN?éNCIA OCULAR – ?® essencial – ?® o olho dominante que : – determina a direc?º?úo do torticolis – o grau do desvio – as indica?º?Áes terap?¬uticas .

ESTUDO DA MOTILIDADE OCULAR EOG DUC?ç?òES – serve para diferenciar os d?®ficits devido a paralisias ou VERS?òES – ?® o estudo dos movimentos binoculares, os olhos estando – a sua motilidade ?® seguida pela lei de H?®ring : numa dada direc?º?úo do olhar, os m??sculos sin?®rgicos recebem u ma estimula?º?úo inervacional igual e simult?ónea.

OS M?ÜSCULOS SINERGISTAS NA TORS?âO : INCONCOMIT?éNCIA SIMPLES DE VERS?âO QUANDO: – o ?óngulo de desvio n?úo ?® o mesmo, olhando a 30?? ?á direita e 30?? ?í esquerda .

S?ìNDROMES ALFAB?ëTICOS – o colocar em evid?¬ncia dum inconcomit?óncia de desvio horizontal no olhar vertical .

VERG?èNCIAS CONVERG?èNCIA ( componentes ) – REFLEXA – fusional – acomodativa – proximal – t??nica TIPOS DE VERG?èNCIA – converg?¬ncia – diverg?¬ncia – diverg?¬ncia vertical – cicloverg?¬ncia – se os movimentos verticais dos olhos n?úo s?úo os mesmos em direc?º?úo e quantidade, ?® destru?¡do o paralelismo dos eixos .

– a extremidade superior dos 2 meridianos verticais inclina-se para dentro CONVERG?èNCIA VOLUNT?üRIA – permite convergir volunt?íriamente ( sobre o nari z ).

ACOMODA?ç?âO – Impulsos enviados pelas fibras Parasimp?íticas do 3?? par ao – Quando o m??sculo se contrai, a tens?úo das fibras da z??nula relaxam-se e o cristalino toma a forma esf?®rica devido ?á sua elasticidade.

ACOMODA?ç?âO MEDE-SE EM : – dioptrias PONTO PR?ôXIMO ACOMODA?ç?âO – o ponto mais pr??ximo que pode ver n?¡tidamente .

PRESB?ìOPE – a elasticidade do cristalino diminui, tal como o poder acomoda?º?úo.

TR?ìADE – ACOMODA?ç?âO – CONVERG?èNCIA – MIOSE CONVERG?èNCIA – ACOMODATIVA – ?® a converg?¬ncia que est?í associada ao esfor?ºo acomodativo .

VALORES DA RELA?ç?âO CA/A – 3,5 converg?¬ncia-acomodativa para 1 de acomoda?º?úo RELA?ç?âO CA/A AUMENTADA RELA?ç?âO CA/A DIMINU?ìDA – I. converg?¬ncia .

MEDI?ç?âO CONVERG?èNCIA – ?óngulo m?®trico – ?® a quantidade de converg?¬ncia – ?® inversamente proporcional ?á D, dist?óncia de fixa?º?úo em metros .

INTERESSE CA/A M?ëTODO HETEROFORIA – mede-se o grau de heteroforia ou heterotropia dum doente cuja ametropia foi corrigida 1?? no infinito e depois fixando um objecto a 33 cm .

?éNGULO CONVERG?èNCIA M?ëTODO GRADIENTE – Mede-se a heteroforia, sem correc?º?úo e depois com lentes c??ncavas, enquanto que para uma dist?óncia de 33 cm, as lentes s?úo convexas .

VALORES ANORMAIS – heteroforia > 8 – gradiente > 4,6 MEDI?ç?âO DO ?éNGULO – no espa?ºo ou no sinopt??foro .

NO ESPA?çO – MEDI?ç?âO REFLEXOS – teste Hirschberg – 7?? por cada mm – COM PRISMAS SINOPT?ôFORO

TESTE BRUCKNER – compara a intensidade do reflexo luminoso entre os olhos . Na presen?ºa de estrabismo, o desvio do olho tem um reflexo mais luminoso.

PRISMA DEVE SER – de base externa no estrabismo convergente e base interna no estrabismo divergente ( desvia a imagem do objecto fixado para a aresta .

MEDI?ç?âO DO VALOR COM PRISMA – O cover teste prism?ítico ?® para a medi?º?úo objecti va do desvio ( os prismas de valor crescente s?úo interpostos diante d um olho at?® que o cover teste seja negativo ).

T?ëCNICA – O ecran ?® colocado alternativamente v?írias vezes diante de cada olho para dissociar a fus?úo, e colocam-se prismas de val or crescente diante do olho desviado at?® que a oclus?úo alternante n?úo p rovoque movimento nem num nem noutro dos 2 olhos .

SE EXISTE INCONCOMIT?éNCIA – O 1?? sinal indicativo ?® a impossibilidade de neutralizar o ?óngulo objectivo de maneira est?ível pelos prismas ( passa rapidamente de convergente para divergente ).

SINOPT?ôFORO – ?ë um estereosc??pio aperfei?ºoado que coloca o doente nas condi?º?Áes de vis?úo de longe.

PARA A PESQUISA DO ?éNGULO OBJECTIVO – s?? as miras de percep?º?úo simult?ónea s?úo utilizada s ( com e sem correc?º?úo ) NUM DOENTE COM FIXA?ç?âO EXC?èNTRICA – a medida faz-se unicamente pela observa?º?úo dos reflexos corneanos.

ATITUDE ANORMAL DA CABE?çA E PESCO?çO – codificada segundo os 3 eixos de motilidade do pesco?ºo – flex?úo/extens?úo – latero-flex?úo – rota?º?úo DEVEM ELIMINAR-SE OUTRAS CAUSAS – fibrose do esterno-cleido-mastoideu – astigmatismo mal corrigido – subluxa?º?úo cristalino – ectopia macular – ptose TORTICOLIS COMPORTANDO UMA LATEROFLEX?âO CABE?çA – releva sempre uma hiper ou hipoac?º?úo dum obl?¡quo (paralisia do grande obl?¡quo – a cabe?ºa ?® lateroflectida do ladooposto ).

PESQUISA AMBLIOPIA Van Noorden comparou a ambliopia estr?íbica a um ive berg, onde a por?º?úo mais vis?¡vel ser?í a altera?º?úo da AV, enquant o a maior parte comporta (anomalias fixa?º?úo, aumento tempo retino-c ortical, anomalias PEV, movimento persegui?º?úo, anomalias pupilo-motora s, aumento est?¡mulo luminoso).

UM S?ô ESCOTOMA No olho desviado, o escotoma do ponto zero que suprime a diplopia e o escotoma macular que suprime a confus?úo, formam reg ra geral um s?? escotoma, que se estende do ponto zero ?á m?ícula .

ESCOTOMA NEUTRALIZA?ç?âO S?? existe quando os 2 olhos est?úo abertos e desenvo lve-se em crian?ºas antes dos 6-7 anos idade .

TESTES NEUTRALIZA?ç?âO LUZES WORTH 4 pontos coloridos ( 1 vermelho, 2 verdes e 1 branco com um par de ??culos vermelho-verde ) – se h?í neutraliza?º?úo olho esquerdo (2 pontos ver melhos ) – se h?í neutraliza?º?úo olho direito ( 3 pontos ver des ) – se h?í fus?úo ( 4 pontos ) TESTE VIDRO VERMELHO Diante dum olho fixador Pede-se para fixar um ponto de fixa?º?úo luminosa e p assa-se uma r?®gua de vidros vermelhos diante do olho fixador ( o doente dever?í assinalar quando v?¬ as 2 imagens – diplopia ).

TESTE PRISMA 4 DI?ôPTRIAS DE BASE EXTERNA Observa-se o comportamento do outro olho : faz um movimento de abduc?º?úo de 4 dioptrias e se h?í um escotoma de neut raliza?º?úo, mant?®m-se nesta posi?º?úo ( se n?úo, faz converg?¬ncia ).

CORRESPOND?èNCIA RETINIANA TESTES – VIDROS ESTRIADOS BAGOLINI – P?ôS-IMAGENS, TESTE M?üCULO-MACULAR CUPPERS – SINOPTOFORO VIDROS ESTRIADOS BAGOLINI Sem corrigir o ?óngulo O est?¡mulo ??nico estimula a f??vea do olho fixador eo ponto zero do olho VANTAGEM: – S?úo utilizados em condi?º?Áes muito pr??ximas da v is?úo normal CONSISTEM: – em lentes planas opticamente, com estria?º?Áes impercept?¡veis, e que produzem uma faixa luminosa, quando a pessoa olha para uma fonte luminosa .

– coloca-se uma arma?º?úo de 2 vidros, uma com uma estria?º?úo fina, inclinada a 45?? e outra a 135??, e pede-se ao doente para fixar um ponto luminoso .

P?ôS-IMAGENS H?ëRING Caracter?¡sticas dos objectos reais persistirem muito tempo ap??s a Comportam 2 est?¡mulos que estimulam simultaneamenteas 2 m?ículas .

T?ëCNICA: – Pede-se ao doente para fixar com cada olho durante 10 segundos a parte central dum raio luminoso, interrompido diante de 1 olho e depois horizontalmente diante do outro olho.

P?ôS-IMAGENS POSITIVAS: TESTE M?üCULO-MACULAR CUPPERS Pergunta-se ao doente se a estrela se desloca em rela?º?úo ?á luz, e qual ?® o n??mero da cruz de Maddox.

SINOPTOFORO – Uso diagn??stico Cover teste directo e indirecto Medi?º?úo ?óngulo estrabismo Medi?º?úo grau fus?úo Determina?º?úo estado supress?úo e correspond?¬ncia ret iniana.

T?ëCNICA: – Instala-se o doente diante dum aparelho com as miras de percep?º?úo simult?ónea e coloca-se as miras em ?óngulo objectivo.

DESEQUILIBRIO OCULOMOTOR ESTRABISMO VERSUS PARALISIA SUPRANUCLEAR – estrabismo ?® um desequilibrio oculomotor sem altera?º?Áes dos – paralisia supranuclear ?® uma altera?º?úo dos movim entos oculares , sem desequilibrio oculomotor.

APARECIMENTO DO DESVIO OCULAR – O primus movens ?® um desvio ocular, que tem como consequ?¬ncia a altera?º?úo da vis?úo binocular.

IDADE IN?ìCIO ESTRABISMO IN?ìCIO TARDIO – (ap??s 3-4 anos ), com um tratamento bem FORMAS PRECOCES ( antes 2 anos ) , a cura total ?® sempre dif?¡cil e por vezes imposs?¡vel de obter .

VIS?âO BINOCULAR NO ESTRABISMO – DESVIO INTERMITENTE – a vis?úo binocular pode desenvolver-se num – DESVIO CONSTANTE – a vis?úo binocular n?úo se desenvolve .

ELEMENTO SENSORIAL ?ë CONSEQU?èNCIA DE : – DO ELEMENTO MOTOR . Mas h?í frequentemente uma luta entre os 2 – uma fus?úo forte pode compensar um desvio se este n?úo ?® muito importante ( heteroforia ).

ESTRABISMOS E HETEROFORIAS – t?¬m as mesmas causas . Se o resultado n?úo ?® o mes mo, tal depender?í da import?óncia relativa desta causa e do poder de fus?úo .

ESTRABISMOS SEXO IDADE APARECIMENTO – os estrabismos divergentes s?úo mais tardios do que os – os estrabismos convergentes surgem entre os 2-3 meses ( ?® raro mais tardio do que os 5 anos ).

CAUSAS VARI?üVEIS – erup?º?úo dent?íria – doen?ºa infecciosa ( rub?®ola, var?¡ola, vacc?¡nia ) – traumatismo craniano FACTORES ETIOL?ôGICOS DO ESTRABISMO – Causas ??pticas, sensoriais e anat??micas .

Causas ??pticas – factores extr?¡nsecos ( trabalho prolongado com ums?? olho) – factores oculares ( anisometropia ) Causas oculares sensoriais – todas as doen?ºas do globo, retina ou n.??ptico, podem provocar um estrabismo se eles duram um tempo suficientemente longo ( feridas, c??rnea, cataratas cong?®nitas, opacidades v?¡treo, les?úo retina ).

IDADE – se estas causas agem sobre a crian?ºa jovem, est?í criado um estrabismo convergente .Se surge no adulto, resulta uma diverg?¬ncia .

Factores anat??micos e motores – orbit?írios ( hipertelorismo(exotropia)) – anomalias m??sculo-ligamentares ( m??sculos, anomalias inser?º?úo, ligamentos fortes ou curtos ).

HIPERMETROPIA___________________________________________ Quando se aproxima mais um objecto, mais aumenta a acomoda?º?úo e mais a converg?¬ncia .

HIPERMETROPIA FRACA HIPERMETROPIA FORTE – o espa?ºo necess?írio para acomoda?º?úo ?® fatigante – a acomoda?º?úo ?® abandonada em detrimento da vis?úo n?¡tida .

HIPERMETROPIA M?ëDIA – entre 2 e 6 dioptrias . O doente acomoda para ver nitidamente – ?® criado o estrabismo acomodativo convergente do hipermetrope .

M?ìOPE___________________________________________________ A vis?úo pr??xima ?® n?¡tida, sem que a acomoda?º?úo inte rvenha Esta acomoda?º?úo ?® fraca e a converg?¬ncia n?úo ?® soli citada.

ANISOMETROPIA___________________________________________ Se um olho v?¬ melhor de longe e outro melhor de perto, a tend?¬ncia a divergir ?® forte.

CAUSAS CENTRAIS PATOGENIA – TEORIA DONDERS( alt. refrac?º?úo ) -TEORIA MUSCULAR ( papel paralisias oculares ) – TEORIA NERVOSA( alt. fus?úo ou resultado de fraque za de fus?úo) OBST?üCULO SENSORIAL – a AV mais baixa dum olho leva ?á forma?º?úo dum desv io, mas isto n?úo ?® constante .

OBST?üCULO MOTOR – uma vez estabelecido o desvio, provoca : – alt. sensoriais ( possibilidade ambliopia e CRA) – alt. motoras ( inibi?º?úo motora e contracturas ) IMPORT?éNCIA DA IDADE – quanto mais precoce o estrabismo, mais frequente ?® a CRN e – se o in?¡cio ?® menor do que 6 meses, h?í poucas hip??teses de se desenvolver a vis?úo binocular .

AMBLIOPIA Porque o estrabismo divergente ?® mais frequentemente intermitente, contrariamente ao estrabismo convergente que ?® mais constante.

TIPOS AMETROPIA BILATERAL – defeitos refrac?º?úo importantes e bilaterais (ast igmatismo) – AV 3/10 em astigmatismo 3D e 1/10-2/10 se ?® mais forte – sobretudo os astigmatismos obl?¡quos AMBLIOPIA EX-AN?ôPSIA – Ambliopia n?úo ?® comum com opacidades anteriores cristalino, especialmente se a les?úo tem menos do que 3 mm tama nho ( ?® menos respons?ível ?ís oclus?Áes do que a ambliopia po r estrabismo ) – catarata cong?®nita total unilateral ou ptose com oclus?úo olho – c?®lulas CGE do olho fechado t?¬m uma superf?¡cie de cerca de 40% mais pequenas do que as do olho normal.

AMBLIOPIA POR DEFEITO FIXA?ç?âO – s?úo frequentes nas ambliopias unilaterais profun das AMBLIOPIA POR ANISOMETROPIA – Miopia maior do que 3 D – hipermetropia maior 1,5 D – astigmatismo maior 1D – Um olho ?® emetrope e o outro olho ametrope.

GRELHA AMSLER o olho ambl?¡ope v?¬ as linhas centrais desfocadas, enquanto que as linhas perif?®ricas t?¬m uma intensidade normal .

VALOR ANISOHIPERMETROPIA AMBLIOPIA ESTR?üBICA / AMBLIOPIA ANISOMETROPICA – anisometropia e estrabismo s?úo causas major de am bliopia unilateral AMBLIOPIA ESTR?üBICA ( a causa ?® uma diferen?ºa de fo rma ) AMBLIOPIA POR ANISOMETROPIA ( a causa ?® uma diferen?ºa de nitidez ).

AMBLIOPIA ESTR?üBICA ?ë mais intensa e r?ípida entre os 10 e os 24 meses, mas ?® nesta idade que ?® melhor revers?¡vel .

PROGN?ôSTICO REEDUCA?ç?âO AMBLIOPIA – ?® pior em caso de nistagmo ou estrabismo grande ?óngulo do que no microestrabismo .

MICROESTRABISMO – caracter?¡stica cl?¡nica ( a vis?úo de longe ?® muitoboa, contrariamente ?í vis?úo de perto que ?® muito m?í ).

VALORES – AV MENOR DO QUE 1/10 – AV 1-5/10 – AV MAIOR DO QUE 6/10 Quanto nelhor a AV no olho n?úo afectado, mais profu nda a ambliopia e menor probabilidade de responder ao tratamento .

IMPORTANTE DISTINGUIR IDADE CR?ìTICA INSTALA?ç?âO AMBLIOPIA AMBLIOPIAS ESPECIAIS – LES?òES ORG?éNICAS CUR?üVEIS – les?Áes corneanas e ca taratas – IDIOP?üTICAS ( estrabismos desconhecidos e ambliop ias inexplicadas) TESTES DIAGN?ôSTICO – testes estereopsia – cover teste ( estudo domin?óncia ocular ) – determina?º?úo AV ( n?úo ?® o valor absoluto AV, mas a diferen?ºa entre os – refrac?º?úo – estudo fixa?º?úo – fundo ocular F?ôVEA OLHO AMBL?ìOPE – T?¬m uma melhor vis?úo escot??pica, como se o olho e stivesse adaptado ?á obscuridade ( exemplificado pelos testes de filtros neutros ).

– colabora?º?úo e motiva?º?úo familiar – angular ( poder separa?º?úo ) – morfosc??pica ( poder de discrimina?º?úo e sentido de interpreta?º?úo da forma ).

ESTADIO RETINO-CORTICAL – escotoma neutraliza?º?úo macular ( n?úo atinge a ret ina toda – explica a presen?ºa de ambliopia n?úo ?® suficiente para evitar uma diplopia p??s- – modifica?º?úo valor espacial retina – incoordena?º?úo sensorio-motora ( reflexo de todo o corpo estar adaptado ao reflexo sensorial patol??gico ).

ESTADIO II – CORTICAL – pouco conhecido obs – NISTAGMO LATENTE – n?úo ?® contraindica?º?úo para tratamento de ambliopia . Doentes com nistagmo latente respondem ?á terap?¬utica com oclus?úo .

TRATAMENTO AMBLIOPIA – correc?º?úo ??ptica – oclus?úo – penaliza?º?úo ??ptica – plei??tica – prismas – cirurgia NA PR?üTICA OFTALMOL?ôGICA – o 1?? tratamento ?® a atropiniza?º?úo e oclus?úo .

OCLUS?âO DIANTE DE TODO O ESTRABISMO UNILATERAL DE CRIAN?çA OCLUS?âO – oclus?úo ambl?¡ope s?? se fixa?º?úo exc?¬ntrica e maio r do que 3 anos de idade ( Cuppers e Bangerter ).

MENOR DO QUE 4 ANOS DE IDADE REGRA – oclus?úo 1 semana por ano de vida ( mais agressiv o em crian?ºas de mais de 4 anos idade ).

CRIAN?çAS DE 1 ANO IDADE – 2/1 ou 3/1 CRIAN?çAS DE 2 ANOS IDADE – 4/1 PENALIZA?ç?âO ?ôPTICA – quando falha a oclus?úo – anisometropia artificial induzida por uma correc?º?úo assim?®trica PENALIZA?ç?âO LONGE -mais 3 D no olho director -s?? n o PENALIZA?ç?âO PR?ôXIMA – atropina olho director e mai s 3D no olho ambl?¡ope .

PLEI?ôTICA OBJECTIVOS 1 – eliminar escotoma macular ESTADIO 2 – desenvolve intelig?¬ncia visual .

TRATAMENTO COMPLETO – reservado ao ambl?¡ope com mais de 6 anos cuja fixa?º?úo exc?¬ntrica ?® acompanhada duma lat?¬ncia foveolar m?®dia ou fraca .

T?ëCNICAS PLEI?ôTICAS – CUPPERS – BANGERTERS ETAPAS TRATAMENTO – lutar contra a inibi?º?úo – normaliza?º?úo do valor espacial retina .

CUPPERS – Imagem redonda central sobre a m?ícula – deixam um ponto negro sobre a m?ícula durante 20 segundos e libertamos, colocando em marcha o interval??metro .

BANGERTER – 1?? TEMPO – utiliza?º?úo excita?º?úo luminosa macular , ap??s ter – 2?? TEMPO – excita?º?úo macular activa .

PRISMAS TIPOS: – PRISMA INVERSO – PRISMA HIPERCORRECTOR – acentua o desgate motor do olho – fixa?º?úo exc?¬ntrica nasal, e coloca-se um pri sma com a aresta interna.

CIRURGIA – tratamento motor ambliopia com fixa?º?úo exc?¬ntrica (Cupper – fadenopera?º?úo).

INDICA?ç?âO TRATAMENTO AMBLIOPIA COM FIXA?ç?âO CENTRAL – recupera?º?úo ambliopia – altern?óncia AMBLIOPIA COM FIXA?ç?âO EXC?èNTRICA – oclus?úo agressiva – cirurgia ANTES DOS 4 ANOS IDADE – tratar uma ambliopia ?® quase sempre simples e f?í cil .

HETEROFORIAS QUANDO INTERROMPEMOS A FUS?âO: TIPOS – ENDOFORIA, EXOFORIA, HIPERFORIA, CICLOFORIA ORTOFORIA – quando os 2 olhos permanecem paralelos mesmo quando a fus?úo ?® interrompida .

HETEROFORIAS FRACAS – devem ser consideradas como fisiol??gicas ( 1 a 2 D endoforia para longe e 2-3 D de exoforia para perto ).

ETIOLOGIA – factores anat??micos – sequela paralisia ocular – factores inerva?º?úo – traumatismos cranianos – efeito prism?ítico ??culos – causas ??pticas de heteroforias CAUSAS ?ôPTICAS HETEROFORIAS – meios ??pticos turvos – c??rnea dos astigmatismos – afaquia – hipermetropia ( induz endoforia devido ao esfor?ºo acomoda?º?úo ) – miopia ( induz exoforia devido ?á aus?¬ncia acomoda?º?úo ) FACTORES OCASIONAIS – fadiga geral – excesso alcool e tabaco – anox?®mia aviadores SINAIS FUNCIONAIS – cefaleias – dor ÔÇ£ fundo olhosÔÇØ – sensa?º?úo ÔÇ£olhos cansados ÔÇ£ – impress?úo de diplopia intermitente – n?íuseas e vertigem – ?á leitura ÔÇ£ as linhas surgem desfocadas e parecem misturar-se ÔÇ£ – sentem-se melhor fechando os olhos .

SINAIS OBJECTIVOS – lacrimejo – blefarite cr??nica – conjuntivite cr??nica O QUE PROVOCA SINAIS FUNCIONAIS – ?® a luta entre a fus?úo de boa qualidade e uma ten d?¬ncia muito forte ao desvio .

CAUSAS DE FADIGA VISUAL – factores extr?¡nsecos ( luminosidade ) – factores oculares ( hetroforias, pert. acomoda?º?ú o e – factores f?¡sicos ( doen?ºas gerais ) – factores psiquicos

ENDOFORIA_______________________________________________ – ?ë um desvio dos eios visuais, mantido latente pel a fus?úo ( tend?¬ncia a fazer-se para dentro ).

ETIOLOGIA – est?ítica, acomodativa, nervosa, alcool SINTOMAS – cefaleias persistem muito tempo – vis?úo de longe ?® afectada – leitura dif?¡cil no in?¡cio de cada linha .

TIPOS – I.diverg?¬ncia ( endoforia ?® maior de longe ) – Excesso converg?¬ncia ( endoforia ?® maior de perto )

EXOFORIA________________________________________________ FREQUENTE – na maioria dos casos ?® despercebida, sendo a converg?¬ncia suficiente para a compensar .

– surgem r?ípidamente cefaleias frontais TIPOS – I.converg?¬ncia ( o desvio de perto ?® maior ) – Excesso diverg?¬ncia ( o desvio de longe ?® maior )

HIPERFORIA_______________________________________________ O desvio mantido latente pela fus?úo, tem tend?¬ncia a fazer-se no sentido vertical ETIOLOGIA – par?®tica, anat??mica CONTRARIAMENTE ?ÇS OUTRAS HETEROFORIAS – as hiperforias nunca s?úo de origem refractiva ou acomodativa SINTOMAS – diplopia – posi?º?úo viciosa cabe?ºa – l?¬ melhor com um olho fechado ( sinal hiperforia ) HIPERFORIA MAIOR DE LONGE – os m??sculos em causa s?úo os r.verticais .

CICLOFORIA______________________________________________ Os olhos t?¬m tend?¬ncia a movimentar-se no seu eixo A-P ETIOLOGIA – essencial ( factores anat??micos, orbit?írios ) – por astigmatismo obl?¡quo – acomodativa

– causas oculares SINTOMAS – sintomas de fadiga visual – se houver s?? I.converg?¬ncia, os sinais s?? aparecem na vis?úo de – perturba?º?úo vis?úo panor?ómica PARA MEDIR A HETEROFORIA – deve eliminar-se esta fus?úo SINAL PATOGNOM?ôNICO HETEROFORIA – ?® o movimento de restitui?º?úo (quanto mais r?ípida ?® a restitui?º?úo, melhor ser?í a reac?º?úo de defesa contra o desvio).

TIPOS EXAMES – cover indirecto – asa Maddox ( flecha branca para a direita -endoforia ) – Hess-Lencaster – 4 pontos Worth – baguete Maddox – estere??scopio ESTUDO REAC?ç?âO DEFESA – ponto pr??ximo converg?¬ncia – exame ao sinopt??foro – ?óngulo objectivo ( CR ?® normal nas heteroforias ) – neutraliza?º?úo ( escotoma macular ) – amplitude fus?úo ( exame capital ) VALORES NORMAIS DE AMPLITUDE FUS?âO – ?® de -2?? a + 40?? HETEROFORIA QUE JUSTIFICA TRATAMENTO – heteroforia que n?úo ultrapassa a amplitude de 0?? e +15?? .

TRATAMENTO HETEROFORIAS E I.CONVERG?èNCIA – ?® um tratamento ort??ptico, que n?úo visa diminuir o ?óngulo heteroforia est?ítica, mas a fazer desaparecer os sinais funcion ais .

PRESBIOPIA N?âO CORRIGIDA PROGN?ôSTICO – exoforias s?úo f?íceis de reeducar – desvio perto ?® mais f?ícil de tratar – I.converg?¬ncia associada a heteroforia melhora o progn??stico .

TRATAMENTO – leitura com colus?úo do olho director – sinoptoforo ( luta contra a neutraliza?º?úo ) ( aumenta o poder converg?¬ncia/diverg?¬ncia ) ( aumenta a elasticidade acomoda?º?úo/converg?¬ncia )

AMPLITUDE FUS?âO EXCELENTE – quando se atingir -3 a + 40 , qualquer que seja o tipo de heteroforia EXERC?ìCIOS EM CASA – consistem em exerc?¡cios baseados na diplopia fisiol??gica e nos exerc?¡cios efectuados por estereogramas simples ( aumenta o poder converg?¬ncia e diverg?¬ncia, reservando a elasticidade de acomoda?º?úo/converg?¬ncia ).

ESTRABISMOS CONVERGENTES__ Em qualquer estrabismo aparentemente puramente horizontal, deve-se pesquisar sempre um elemento vertical que existe em mais de metade dos casos .

FREQUENCIA – os estrabismos convergentes com ou sem elemento vertical , s?úo de longe os mais frequentes ( 4 a 5 convergente s para 1 divergente ).

IDADE IN?ìCIO – PRECOCE ( antes 2 anos idade ) – TARDIO ( a partir dos 2,5 anos ) CL?üSSICAMENTE – os estrabismos monoculares s?úo mais numerosos do que os alternantes e 80% dos estrabismos convergentes s?úo ambl?¡opes .

CLASSIFICA?ç?âO 1) ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS PURAS – in?¡cio tardio ( 2,5 -3 anos ) – 5% dos casos de endotropias ( Lang ) REFRACTIVAS – ligadas a uma hipermetropia n?úo corrigida N?âO REFRACTIVAS – tipo excesso converg?¬ncia AT?ìPICAS – hipoacomodativas – hipercin?®ticas 2) ENDOTROPIAS N?âO-ACOMODATIVAS – N?úo h?í ametropia – os ??culos n?úo modificam o desvio CONG?ëNITA E PRECOCE – surgem antes de 1 ano -Van Noorden ( surgem antes 6 meses idade ) -Caracter?¡sticas – grande ?óngulo, nistagmo ressalto, torticolis, DVD ).

– ?® a forma mais frequente de estrabismo convergente ENDOTROPIA INFANTIL ?ë caracterizada pelo in?¡cio de endodesvio grande em crian?ºas menores do que 6 meses de idade . Os achados comuns incluem DVD, hiperac?º?úo m??sculos pequeno-obl?¡quo e nistagmo latente. (em geral, a quantidade de endodesvio ?® a mesma com fixa?º?úo ?á di st?óncia ou perto, sugerindo uma rela?º?úo converg?¬ncia acomodativa/acom oda?º?úo normal).

ENDOTROPIAS DE PEQUENO ?éNGULO S?úo primitivos ou 2??, caso resultem dum ?óngulo residual ap??s interven?º?úo cir??rgica .

PEQUENO ?éNGULO N?âO EVIDENTE – endoforia / tropia bem compensada – S.monofixa?º?úo Parks – microestrabismo Lang MICROESTRABISMO LANG – vis?úo binocular microestrabismo repousa sobre um a CR anormal – quase sempre unilateral e na maioria dos casos ?® convergente .

TIPOS MICROESTRABISMO – constante, descompensado, consecutivo A MAIORIA DOS MICROESTRABISMOS – descompensa para a converg?¬ncia .

PATOGENIA TRATAMENTO FORMAS RARAS_____________________________ – Estrabismo convergente da miopia cong?®nita ( a maioria permite uma boa vis?úo perto, sendo solicitada activamente a – Estrabismo de origem psico-som?ítica ( perturba?º?ú o ps?¡quica ÔÇô desvio nulo em certos momentos e enorme noutros ).

– ambliopia n?úo ?® espec?¡fica nem de DVD nem de hiperac?º?úo pequeno-obl?¡quo .

S?ìNDROMES DE BLOQUEIO__________________________ Quando em presen?ºa duma endotropia que, al?®m de todo o factor acomodativo, apresenta os espasmos de adduc?º?úo .

APRESENTAM-SE COMO: SINAIS: – in?¡cio precoce ( geralmente ?á nascen?ºa ) – ?óngulo grande e vari?ível SINAIS DE CERTEZA – nistagmo no olhar lateral – fixa?º?úo nist?ígmica – ?á oclus?úo dum olho, o nistagmo ?® vis?¡vel sobre o outro olho DIAGN?ôSTICO – Sinal de STOP ( OD resta em abduc?º?úo ) – diminui?º?úo nistagmo em adduc?º?úo – ortoforia em anestesia geral OBJECTIVOS DO TRATAMENTO ORT?ôPTICO – lutar contra a neutraliza?º?úo ( oclus?úo ) – aprender a controlar o estrabismo sem precindir da vis?úo n?¡tida SINOPT?ôFORO – obter uma fus?úo num ?óngulo vizinho de 0?? e aumentar a amplitude a partir deste ?óngulo .

TRATAMENTO DAS ENDOTROPIAS____________________________ ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS PURAS ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS REFRACTIVAS ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS N?âO REFRACTIVAS – o desvio ?® mais importante na vis?úo perto, por a umento da ENDOTROPIAS AT?ìPICAS – quer seja hipercin?®tico ou hipoacomodativo, o trat. ?® – se excesso adduc?º?úo em vis?úo perto, ?® melhorado com lentes bifocais .

ENDOTROPIAS N?âO-ACOMODATIVAS – ASSIM?ëTRICA MONOCULAR – corrige um ?óngulo de 10 a 20?? ( recuo r.interno associado a -ASSIM?ëTRICA BINOCULAR – ?óngulo maior do que 20??, deve-se acrescentar um 3?? m??sculo – CIRURGIA SIM?ëTRICA – ressec?º?úo bilateral r.externos ou recuo bilatera l r.internos – menor 10?? ( s?? um r.externo ?® ressecado ) – maior do que 10?? ( os 2 r. externos s?úo ressecados ) – Na maioria endotropias, a adduc?º?úo ?® muito forte .

MAIS DIF?ìCIL DE TRATAR – ?óngulos entre 12-16?? FADENOPERA?ç?âO CUPPERS_______________________ – tamb?®m chamada miopexia retro-equatorial .

CUPPERS VERSUS CIRURGIA CONVENCIONAL – Toda a cirurgia convencional dos m??sculos oculares tem como objectivo modificar a posi?º?úo de repouso do globo ocular Modificar as anomalias est?íticas, sem agir sobre as perturba?º?Áes – ?ë o contr?írio da opera?º?úo do ÔÇ£fioÔÇØ .Ela n?úo modi fica o ?óngulo em posi?º?úo prim?íria, mas diminui ou suprime as per turba?º?Áes inervacionais .

T?ëCNICA – Coloca-se o fio a 14 mm . Raramente se ultrapassa este valor, excepto para o r.externo onde o Cuppers vai at?® aos 22 mm .

– s?¡ndromes bloqueio – ambliopia com fixa?º?úo exc?¬ntrica – algumas paralisias oculares

ESTRABISMOS DIVERGENTES_____________________ Os estrabismos divergentes n?úo diferem dos converge ntes s??mente pelo sentido do desvio. O aspecto cl?¡nico ?®, em geral, muito diferente .

S?âO CARACTERIZADOS PELO: SEXO – as mulheres s?úo mais atingidas IN?ìCIO – ?® mais tardio ( 7-8 anos de idade ) AMBLIOPIAS EST?ü PRESENTE – uma dualidade espont?ónea de correspond?¬ncia . ?ë normal quando o doente controla, ou ?® inteiramente anormal quando o estrabismo ?® manifesto QUANDO O ESTRABISMO DIVERGENTE SE MANIFESTA – a neutraliza?º?úo ?® importante .

ELEMENTO SENSORIAL – tem uma maior import?óncia nos estrabismos divergentes, do que nos estrabismos convergentes .

VIS?âO PANOR?éMICA INFLU?èNCIA DA LUZ NA DESCOMPENSA?ç?âO DA FUS?âO – ?® conhecida – as exotropias fecham um olho com o sol – Van Noorden diz que a amplitude de fus?úo diminui em condi?º?Áes de forte intensidade luminosa.

EXODESVIOS PROV?ëM: – Excesso do centro de diverg?¬ncia ( desvio maior em longe ) – D?®ficit do centro de converg?¬ncia ( desvio maior em perto ) EXOTROPIA INTERMITENTE – A flutua?º?úo entre foria e tropia ?® muito mais fre quente nos exodesvios A fase de manifesta?º?úo pode precipitar-se por luz b rilhante, sono, Com o tempo, a fase manifesta mostra uma tend?¬ncia a aumentar, afectando 1?? a fixa?º?úo ?á dist?óncia e depois a fixa?º?úo de perto .

FORMAS CL?ìNICAS: – EXOTROPIAS PRIMITIVAS – intermitente (longe/perto) – constante – EXOTROPIAS SECUND?üRIAS – sensorial ( por problema di??ptrico ) – consecutiva – passagem ?á diverg?¬ncia duma endotropia – iatrog?®nica ( ap??s interven?º?úo cir??rgica ) – EXOTROPIAS COM EXCESSO ADDUC?ç?âO – s?úo em geral hipermetropes e n?úo t?¬m vis?úo bino cular – EXOTROPIAS DE GRANDE ?éNGULO – 40-50?? , que podem ser intermitentes .

AMBLIOPIA______________________ FUNCIONAL – ?® excepcional ORG?éNICA – alta miopia – les?Áes corioretinianas – catarata traum?ítica adulto – ferida corneana – organiza?º?úo v?¡treo – atrofia ??ptica MIOPIA – m?®dias e altas, ?® in??til uma acomoda?º?úo e a conve rg?¬ncia n?úo ?® – resulta numa I.converg?¬ncia com tend?¬ncia ?á diverg?¬ncia, ajustada pela posi?º?úo em repouso em exoforia .

EXOFORIA 2?¬ ?Ç ENDOTROPIA – um gesto cir??rgico muito generoso, pode transformar uma endotropia em exotropia ( por falta operat??ria ou por indica?º?ú o mal colocada ).

TRATAMENTO ORT?ôPTICO_______________________________ __ Os estrabismos divergentes , em particular os intermitentes, s?úo uma das grandes indica?º?Áes da ort??ptica .

INTERESSA ELIMINAR: REGRAS – ?óngulo desvio ( prever interven?º?úo cir??rgica se f or maior do que – a presen?ºa de ortoforia de perto ?® a favor dum excesso de – se a exoforia de perto for grande, a cirurgia ?® necess?íria .

OBJECTIVOS ORT?ôPTICA – lutar contra a neutraliza?º?úo ( oclus?úo total ?® r aramente indicada) – tomada consci?¬ncia da diplopia – provocar o endireitamento eixos – aumento da elasticidade acomoda?º?úo/converg?¬ncia CIRURGIA_________________________________________________ Nas exotropias, n?úo operamos antes da idade ort??pti ca ( o elemento sensorial tem maior influ?¬ncia ).

SE A CRIAN?çA EST?ü EM IDADE ORT?ôPTICA (5-6 ANOS) – devem-se fazer v?írias sess?Áes breves para melhor ar o estado sensorial pelos exerc?¡cios ort??ptica e operar quando se tiver obtido a melhora .

EFEITO ANESTESIA GERAL – se o desvio aumenta, o efeito da cirurgia ?® mais pronunciado FOR?çA E ELASTICIDADE M?ÜSCULO – quanto mais importante, maior o seu efeito .

CIRURGIA MAIS LARGA – numa exotropia do que numa endotropia ( devido a que as duc?º?Áes num estrabismo divergente s?úo menos pertur badas do que num estrabismo convergente .

TORNAM POSS?ìVEL UMA CIRURGIA TARDIA – o car?ícter intermitente das exotropias e a efic?í cia da ort??ptica p??s-operat??ria .

EXOTROPIAS CONSTANTES – a reeduca?º?úo d?í poucos resultados sobre o estrab ismo sem vis?úo binocular .

EXOTROPIAS INTERMITENTES – sess?Áes de reeduca?º?úo pr?®-operat??ria para lutar contra a – operar se necess?írio e depois .( sem reeduca?º?úo a recidiva ?® frequente ).

EM CASO DE AMBLIOPIA ORG?éNICA UNILATERAL T?ëCNICA: – EXOTROPIAS ( excesso de diverg?¬ncia)- favorece-se o recuo r.externos .

– EXOTROPIAS ( I.converg?¬ncia ) – favorece-se a ressec?º?úo dos r.internos .

TRATAMENTO PR?ë-OPERAT?ôRIO-INDICA?ç?òES EM FUN?ç?âO DA IDADE – antes da idade ort??ptica – deve esperar-se a cirurgia, mantendo uma boa altern?óncia, sobretudo se tem lugar uma reeduca?º?úo – ?á idade ort??ptica – nas formas constantes n?úo se deve utilizar ap??s os 12 anos idade, sen?úo exp?Áe-se a criar dipl opias por vezes incur?íveis .

FUN?ç?âO DO TIPO ESTRABISMO – ENDOTROPIAS – o tratamento pr?®-operat??rio deve limitar-se ?á utiliza?º?úo duma penaliza?º?úo e sectores, esperando a opera?º?úo pelos 3 anos idade. Ser?í s??mente se o ?óngulo diminu i de maneira – EXOTROPIAS – lentes terape??ticas permitem obter a intermit?¬ncia, ao menos em vis?úo de perto .O porte permanente de prismas associados ?ás lentes terap?¬uticas permitem compensar o desvio e reeducar a vis?úo binocular ant es opera?º?úo.

DESVIOS MENORES OU IGUAIS A 10?? – a ort??ptica permite evitar a interven?º?úo cir??rgi ca – MOORE pensa que o tratamento ort??ptico pr?®-operat??rio ?® facultativo .

TRATAMENTO P?ôS-OPERAT?ôRIO OBJECTIVOS – compensar o ?óngulo p??s-operat??rio e/ou favorecer a fus?úo (ort??ptica e prisma quando h?í CRN). Se houver CRA, os prismas provocam um aumento do desvio .

AP?ôS A INTERVEN?ç?âO – se h?í diverg?¬ncia – no doente hipermetrope, devem suprimir-se as – se h?í converg?¬ncia – no hipermetrope, a atitude c l?íssica ?® conservar as lentes .

IDADE DA OPERA?ç?âO – partid?írios da opera?º?úo precoce ( menores do que 2 anos ) – partid?írios da opera?º?úo tardia (ap??s os 5 anos – idade ort??ptica)

OPERA?ç?âO PRECOCE – argumentos an?ítomo-fisiol??gicos – argumentos t?®cnicos – argumentos psicol??gicos e s??cio-econ??micos INDICA?ç?òES CIRURGIA RETROINSER?ç?âO – R.INTERNO ( 1,5 graus correc?º?úo por mm recuo ) – R. EXTERNO ( 0,8-1 graus correc?º?úo por mm recuo ) RESSEC?ç?âO – R.INTERNO E R.EXTERNO ( 1 grau de correc?º?úo por mm de ressec?º?úo ).

ESTRABISMOS HORIZONTAIS COM COMPONENTE VERTICAL ELEMENTO VERTICAL 1?? – Malbran chamou-lhe estrabismos obl?¡quos.

ELEMENTO VERTICAL – pode ser a causa inicial A MAIORIA DOS ESTRABISMOS COM UM ELEMENTO VERTICAL 1?? – s?úo os estrabismos convergentes .

NA MAIORIA DOS CASOS, ESTE ELEMENTO VERTICAL 1?? COMPONENTES DO S?ìNDROME VERTICAL – ELEMENTO VERTICAL – eleva?º?úo ou abaixamento em adduc?º?úo – ELEMENTO ALAFAB?ëTICO – inconcomit?óncia horizonatl no – ELEMENTO TORSIONAL – aprecia-se pelo sinal de Bielsohowsky .

FORMAS CL?ìNICAS T?ìPICAS – eleva?º?úo bilateral em adduc?º?úo (V) – abaixamento bilateral em adduc?º?úo (A) ELEVA?ç?âO EM ADDUC?ç?âO – ?® o tipo mais frequente – ?® geralmente devido a um espasmo do pequeno-obl?¡quo.

HIPERAC?ç?âO PEQUENO-OBL?ìQUO – par?®sia grande obl?¡quo homolateral – par?®sia r.superior oposto – espasmo pequeno-obl?¡quo – inser?º?úo anormal r. interno .

HIPERTROFIAS P?ôS-OPERAT?ôRIAS – uma desloca?º?úo vertical devida a um m??sculo r.v ertical ?® vis?¡vel em abduc?º?úo e a dum obl?¡quo ?® vis?¡vel em adduc?º?úo.

ELEMENTO VERTICAL 2?? – existe sobretudo em endotropias, onde provoca uma eleve?º?úo em adduc?º?úo ( apar?¬ncia de espasmo do pequeno-obl?¡quo ).

AC?ç?âO ELEVADORA PEQUENO-OBL?ìQUO – ?® mais importante do que a ac?º?úo depressora do g rande obl?¡quo – o arco de contacto do pequeno-obl?¡quo ?® maior .Al?®m disso, o pequeno-obl?¡quo faz com o eixo visual um ?óngulo masi pequeno (5??) do que o grande obl?¡quo.

ELEMENTO VERTICAL 2?? A EXOTROPIA – Reveste a forma duma hiperforia do olho desviado ( ser?í uma manifesta?º?úo do fen??meno de Charles Bell ).

D.D. ELEMENTOS VERTICAIS 1?? E 2?? – o elemento vertical 1?? deve ser sempre operado,enquanto que o – se um elemento vertical se observa do lado do olho director, quase de certeza que ?® 1?? . Por defini?º?úo, o elemento vertical 2?? s?? se observa sobre o olho desviado horizontalmente .

HIPERFORIA ALTERNANTE ( DVD) – Sob oclus?úo, cada olho desvia para cima, enquant o que em posi?º?úo 1?¬, e os olhos abertos, os globos oculares est?úo ?á mesma altura .

O PONTO CAPITAL FEN?ôMENO BIELSCHOWSKY – colocando um vidro fumado adiante do olho fixador, o olho oposto desvia para baixo .

PATOGENIA DOS ESTRABISMOS VERTICAIS – desconhecida – fala-se de fen??menos musculares – para outros ?® de origem labir?¡ntica – outros acausa ?® supranuclear.

S?ìNDROMES ALFAB?ëTICOS – definidos como inconcomit?óncias verticais dos estrabismos horizontais .

ELEVA?ç?âO OU ABAIXAMENTO NO OLHAR – podem variar o valor do ?óngulo horizontal do estrabismo (designa-se esta varia?º?úo de ?óngulo pelo nome de s?¡ndrome A ou V).

O MENTO EM CASO DE S?ìNDROME A OU V – ?® elevado ou abaixado, dado que esta posi?º?úo per mite a vis?úo binocular .

A MAIORIA DOS S?ìNDROMES EM V – sejam endotropias ou exotropias est?úo associadas a hiperac?º?úo do pequeno-obl?¡quo .

S?ìNDROME EM V – o ?óngulo da exotropia diminui ao passar do olhar para cima, para o olhar para baixo .

S?ìNDROME EM A – se a exotropia aumenta ao passar do olhar para cima , para o olhar para baixo .

NAS ENDOTROPIAS MALFORMA?ç?òES FACIAIS – associadas com s?¡ndromes A e V ( configura?º?úo mongol??ide fenda palpebral no s?¡ndrome A) ( configura?º?úo antimongol??ide fenda palpebral no s ?¡ndrome V S?ìNDROME A ( valores ) – diferen?ºa do ?óngulo horizontal entre o olhar para cima e para S?ìNDROME V – deve exigir 15D.

TIPOS CL?ìNICOS – variam segundo se trata dum s?¡ndrome em A ou V e se o estrabismo ?® convergente ou divergente .

FREQU?èNCIA – 5 s?¡ndromes em V para 1 s?¡ndrome em A OUTRO TIPO – s?¡ndrome Y, lambda e X ELEMENTO VERTICAL – eleva?º?úo em adduc?º?úo no s?¡ndrome V e abaixamento em adduc?º?úo no s?¡ndrome A .

ELEMENTO SENSORIAL – o estado de vis?úo binocular , e particularmente CR, depende de 2 factores : idade in?¡cio estrabismo e constante do?óngulo .

EXOTROPIAS EM V – devida a uma hiperac?º?úo dos rectos externos

EXOTROPIA EM A NAS ENDOTROPIAS – ocorre o inverso INDICA?ç?âO CIR?ÜRGICA ( EXOTROPIA EM V) – enfraquecimento r. externos INDICA?ç?âO CIR?ÜRGICA ( EXOTROPIA EM A) – refor?ºo r. internos INIDICA?ç?òES CIR?ÜRGICAS NAS ENDOTROPIAS – ocorre o inverso.

S?ìNDROMES DE RETRAC?ç?âO_______________________ PATOGENIA – discut?¡vel – opini?úo mais aceite ?® que resulta duma fibrose m ais ou menos extensa de alguns m??sculos oculares .

TIPOS – s?¡ndrome retrac?º?úo (Stilling-Duane ) – s?¡nd. bainha grande obl?¡quo ( Brown ) – fibrose difusa .

S?ìNDROME DA BAINHA GRANDE-OBL?ìQUO (S.BROWN) CARACTER?ìSTICAS – eleva?º?úo normal ou ligeiramente diminu?¡da em abduc?º?úo – teste duc?º?úo for?ºada positivo – depress?úo do olho em adduc?º?úo ETIOPATOGENIA – alt. cong. bainha grande obl?¡quo – alt. cong. tend?úo grande obl?¡quo – alt. adquirida na bainha do tend?úo ou estruturas adjacentes : Brown p??s-cir??rgico .

CL?ìNICA – n?úo eleva em adduc?º?úo TORTICOLIS INDICA?ç?òES CIR?ÜRGICAS – compromisso est?®tico – torticolis T?ëCNICAS CIR?ÜRGICAS – cirurgia sobre o tend?úo grande obl?¡quo ( tenectomia) – quanto mais pr??ximo da tr??clea maior o debilitamento m??sculo

ESTRABISMO FIXO__________________________________ A fibrose , em lugar de atingir s?? o r.externo, pode ser mais ou menos difusa e estender-se a muitos ou a todos os m??sculos oculares .

FORMA MAIS FREQUENTE – onde os olhos est?úo em endotropia CAUSA – fibrose dos 2 rectos internos, onde a inser?º?úo ?® muito mais posterior do que normalmente .

O MELHOR MEIO DE DIAGNOSTICAR OS CASOS FRUSTRES – ?® o teste de duc?º?úo for?ºada TRATAMENTO – ressec?º?úo r.interno combinado com ressec?º?úo conj . e c?ípsula Tenon

PSEUDOESTRABISMOS_____________________________ CAUSAS – dist?óncia interpupilar pequena (estrabismo convergente) – ?óngulo alfa mais importante ( eixos ??pticos divergem) – dorso nariz muito largo ou estreito – epicantus ( a causa mais frequente ) PSEUDO-EXOTROPIA – hipertelorismo – ampla separa?º?úo entre os 2 olho s causada por um crescimento desproporcional dos olhos.

DEVEM ELIMINAR-SE: – alt. refrac?º?úo mal corrigida – astenopia acomodativa – presbiopia de in?¡cio DEVE ELIMINAR-SE A DIPLOPIA MONOCULAR – astigmatismo – catarata em in?¡cio – iridodi?ílise AT?ë AOS 6 MESES DE IDADE – n?úo se deve confundir um estrabismo ou uma paral isia ocular com as incoordena?º?Áes oculares normais nesta idade .

PARALISIAS OCULOMOTORAS_____________________ Os estrabismos paral?¡ticos s?úo as desordens oculomotoras causadas pela interrup?º?úo da condu?º?úo nervosa para 1 ou v?íri os m??sculos A aus?¬ncia de contrac?º?úo muscular que resulta provo ca um d?®ficit e um desvio que aumenta no campo de ac?º?úo do m??sculo par alisado : s?úo os estrabismos concoomitantes .

O D?ëFICIT MOTOR PODE SER: – total ( paralisia ) – parcial ( par?®sia ) Durante o parto, o traumatismo obst?®trico e um aumento de press?úo intracraniano transit??rio provoca as paralisias do 6?? par ( frequentemente fugazes ) DESVIO 1?? – a aus?¬ncia de influxo nervoso provoca uma aus?¬ncia de contrac?º?úo DESVIO 2?? – para que o olho atinja a posi?º?úo prim?íria a parti r da sua nova posi?º?úo do equil?¡brio, o m??sculo paralisado recebe um suplemento de inerva?º?úo . O desvio do olho ÔÇ£s?úoÔÇØ ou desvio 2?? ?® superior aodesvio prim?írio .

ESTRABISMO INCONCOMITANTE – o desvio e a diplopia aumenta no campo de ac?º?úo d o m??sculo paralisado Em fixa?º?úo monocular do olho atingido, surgem os fe n??menos subjectivos de desorienta?º?úo e falsas localiza?º?Áes : ?® o past-pointing .

EVOLU?ç?âO – para a concomit?óncia, segundo o esquema de Bielschowsky, explica- se pelas leis de H?®ring e Sherrington .

REGRESS?âO – com recupera?º?úo mais ou menos total da motilidade ( nos choques traum?íticos obst?®tricos )- a dura?º?úo ?® de cerca de 6 meses . Corresponde ?á velocidade de regenera?º?úo duma fibra nervosa ( 1mm Do ponto de vista cl?¡nico, pode haver um restitutioad integro. Mas se a recupera?º?úo ?® muito longe, a persist?¬ncia de contra cturas fixa os devios.

EM FIXA?ç?âO BINOCULAR – assim que esteja totalmente terminada o desenvolvimento da vis?úo binocular, a consequ?¬ncia major duma paralisia ?® uma diplopia .

O DIAGN?ôSTICO DE ESTRABISMO PARAL?ìTICO – faz-se com a constata?º?úo duma limita?º?úo do movime nto, um desvio em posi?º?úo prim?íria e um torticolis onde se estudam os diversos componentes, horizontal, vertical e torsional .

O ESTUDO DA DIPLOPIA NAS DIFERENTES POSI?ç?òES DO OLH AR – O DESVIO AO COVER TESTE PRISM?üTICO, OS EXAMES COORDIM?ëTRICOS, O SINOPTOFORO FAZEM PARTE do estudo da cin?®tica ocular .

TRATAMENTO CORREC?ç?âO- ?ôPTICA – para manter uma isocuidade e diminui os fen??menos de hiperconverg?¬ncia .

– OCLUS?âO – sobre o olho paral?¡tico para evitar o estabelecmi ento de contracturas sobre o olho s?úo e os fen??menos desagr ad?íveis de – uma oclus?úo parcial ( tipo sectores) pode ser ut ilizado.

– PRISMAS – indica?º?úo ideal – sobre o olho paralisado dominante, diminui os desvios 2?? e a – sobre o olho s?úo dominante, evitam a diplopia .

– CIRURGIA – s?? ap??s 6 meses de evolu?º?úo e quando o diagn??sti co de patologia intracraniana evolutiva foi eliminado .

– INJEC?ç?âO DE TOXINA BOTUL?ìNICA – paralisando o m??sculo antagonista homolateral, impedem a instala?º?úo de contracturas e perda de vis?úo binocul ar .

– sinais gerais ( vertigens, n?íuseas e v??mitos ) SINAIS OBJECTIVOS – atitude viciosa cabe?ºa – desvio objectivo

EXAME DUMA PARALISIA OCULOMOTORA – INTERROGAT?ôRIO – modo in?¡cio – sinais acompanhantes ( cefaleias) – trat. efectuados – antecedentes pessoais e familiares : traumatismos, – INSPEC?ç?âO – pesquisa de atitude viciosa cabe?ºa e desvio ocular – EXAME DA MOTILIDADE OCULAR – estudo movimentos oculares ( duc?º?úo, vers?úo, co ver test) – EXAME DIPLOPIA – exame vidro vermelho (OD) – campo visual binocular – teste Hess- ??culos vermelhos-verde — vermelho diante do olho direito e verde no olho esquerdo .

INTERPRETA?ç?âO HESS-LANCASTER – o olho atingido ?® sempre mais pequeno, dado que o desvio 1?? ?® sempre inferior ao desvio 2?? .

PARALISIA 6?? PAR_______________________________________ A sintomatologia ?® simples : d?®ficit abduc?º?úo, endo desvio em posi?º?úo 1?¬ A EVOLU?ç?âO – faz-se r?ípidamente para uma contrac?º?úo dos 2 r.in ternos, antagonista O evoluir para a concomit?óncia ?® tanto mais marcada se o olho par?®tico ?® o olho dominante .

QUANDO O DESVIO ?ë INTENSO: – o quadro cl?¡nico tem o aspecto dum estrabismo convergente ou de paralisia bilateral 6?? par ( ocorre sobretudo nas paralisias traum?íticas graves ).

TIPOS CL?ìNICOS – Variam segundo a intensidade dos fen??menos, segundo o olho fixador – paralisia 6?? par em doentes com diabetes usualmente resolve espont?óneamente dentro de alguns meses ( n?úo h?í ass ocia?º?úo com – paralisia 6?? par cr??nica ?® uma indica?º?úo para investiga?º?úo posterior, nomeadamente uma les?úo compressiva .

TRATAMENTO – correc?º?úo ??ptica de hipermetropia – prismas base temporal – cirurgia em fun?º?úo do quadro cl?¡nico A PARALISIA 6?? PAR PRODUZ UMA ENDOTROPIA MAIOR ?Ç DIST?éNCIA do que de perto, dado que o m??sculo r.externo recebe uma maior inerva?º?úo ?á dist?óncia do que de perto, onde ?® relativamente relaxado porque os olhos est?úo a convergir .

A DIPLOPIA HORIZONTAL ASSOCIA?ç?âO – com a paralisia 7?? par . O n??cleo 6?? par situa-se na ponte . O 7?? nervo corre ao redor deste n??cleo anterior que sai do c?®rebro .

PARALISIA DO 4?? PAR____________________________________ FUN?ç?òES – pela sua inser?º?úo escleral das fibras posterior, o grande obl?¡quo – pela sua inser?º?úo escleral das fibras anteriores , ?® abdutor .A sua paralisia leva ?á converg?¬ncia no campo inferior- donde o – pelas suas fibras anteriores, o grande obl?¡quo ?®intortor . A sua paralisia provoca uma excyclotors?úo do globo .

O D?ëFICIT TORSIONAL ?ë COMPENSADO DE 2 MANEIRAS: – por uma inerva?º?úo suplementar enviada ao r.superi or – colocar em repouso a fun?º?úo de inciclotors?úo O doente adopta um torticolis da cabe?ºa inclinada sobre a esp?ídua oposta .Esta inclina?º?úo da cabe?ºa leva a uma excyclotors?úo do olho par?®tico : h?í uma estimula?º?úo do pequeno -obl?¡quo e o r.inferior e o colocar em repouso do grande obl?¡quo e do r.superior Ao inverso, uma inclina?º?úo da cabe?ºa sobre a esp?ídu a do mesmo lado que o grande obl?¡quo paralisado leva a uma inerva?º?úo da incyclotors?úo do olho atingido , um colocar em actividade do grande obl?¡quo e r.superior .

A ac?º?úo depressora do grande obl?¡quo paralisado n?úo contrabalan?ºa mais a ac?º?úo elevadora do r.superior .H?í uma hipertropia d o olho paralisado ( Sinal de Bielschowsky) EVOLU?ç?âO PARA CONCOMIT?éNCIA – hipertonia pequeno-obl?¡quo homolateral – hiperactividade r.inferior contralateral – inibi?º?úo r.superior contralateral DIAGN?ôSTICO – baseado na presen?ºa de torticolis, desvios verticais e sinal de Bielschowsky positiva e excyclotors?úo .

ETAPAS PARKS – olho mais alto ao covert test em posi?º?úo 1?¬ – estudo dos desvios no olhar lateral ( uma hipertropia esquerda que aumenta no olhar ?á direita, pode ser devida a hipoac?º?úo r.superior direito ou grande obl?¡quo esquerdo – Manobra Bielschwosky, positivo, sinal de atingimento les?úo obl?¡quo esquerd .

GRANDE DIFEREN?çA COM UMA DVD COM A EXTORS?âO – ?® a aus?¬ncia eleva?º?úo bilateral em posi?º?úo Uma paralisia 4?? par unilateral t?¡picamente produzum exciclodesvio 2-8?? .A presen?ºa dum excyclodesvio maior 10?? sugere fortemente uma paralisia 4?? par Um padr?úo V endotropia ?® comum na paralisia 4?? par.

ETIOLOGIAS – paralisias cong?®nitas ( anomalias inser?º?úo ) – traum?íticas ( traumatismos frontais ) D.D. PARALISIA CONG?ëNITA E ADQUIRIDA 4??PAR – a presen?ºa de grande amplitude fusional vertical, particularmente com 10 dioptrias ou mais, sugere uma hipertropia cong?®nita . O tilt da cabe?ºa para o lado oposto sugere uma hipertropia cong?®nita .

PARALISIA DO 3?? PAR__________________________________ O n. motor ocular comum inerva toda a musculatura ocular extr?¡nseca, excepto o r. externo e o grande obl?¡quo . Inerva igualmente a musculatura ocular intr?¡nseca e o elevador p?ílpebra superior .

QUADROS CL?ìNICOS – diferentes segundo a localiza?º?úo das les?Áes, dos n??cleos ou ramos terminais .

PARALISIA TOTAL 3?? PAR OFTALMOPLEGIA INTERNA – paralisia acomoda?º?úo e paralisia esfincter da ?¡ris, lenado a uma m?¡driase . O envolvimento pupilar elimina a miastenia , raz?úo pela qual o Edrofr??nio ( tensilon) n?úo est?í indicado .

OFTALMOPLEGIA EXTERNA – paralisia r.interno causando EXOTROPIA – paralisia pequeno-obl?¡quo e r. inferior causando uma – paralisia r.superior e elevador causando uma PTOSE PARALISIAS PARCIAIS – frequentes – a aus?¬ncia de oftalmoplegia interna ?® o caso mais frequente OBS: Na paralisia 3?? par em doentes diab?®ticos, a maioria tem uma dor no in?¡cio, a pupila t?¡picamente n?úo ?® envolvida, e a progress?úo do d?®ficit raramente se estende mais do que alguns dias .

ETIOLOGIA – na crian?ºa, ?® pouco frequente – no adulto, ?® mais frequentemente causada por diabetes ou aneurisma O ENVOLVIMENTO PUPILAR – significa que o doente deve ter uma les?úo compre ssiva, como um aneurisma da art?®ria comunicante posterior ( se o TAC ?ë NORMAL, deve ser executada uma arteriografia .

EVOLU?ç?âO – depende da causa, do local da les?úo, do grau de paralisia e da contrac?º?úo do olho fixador.

DOEN?çAS SNC – hipertens?úo intracraniana ( 6?? par) – tumores ( o atingimento do 6?? par ?® o mais freuente ) – afec?º?Áes vasculares ( aneurisma intracraniano- paralisia – esclerose em placas ( 6?? par) – meningites ( 6?? par) – encefalites (3??par ) – miastenia ( teste prostigmina faz desaparecer a ptose e a diplopia) PARALISIAS OCULARES RECIDIVANTES – diabetes – esclerose em placas – arteriosclerose – s?¡filis EM PRESEN?çA DE PARALISIA DEVEMOS PENSAR – etiologia viral ( jovem ) – etiologia vascular ( idoso ) EVOLU?ç?âO – depende da causa – restitui?º?úo ad integrum – regress?úo parcial – passagem ?á concomit?óncia PSEUDO SINAL DE GRAEFE – em repouso – ptose completa – aquando do movimento ( converg?¬ncia, adduc?º?úo e abaixamento ÔÇô a ptose desaparece ).

PROGN?ôSTICO – quando surge a paralisia ocular isolada, a retitui?º?úo ad integrum – em mais de 80% dos casos, as paralisias curam completamente num tempo que varia de 3-6 meses .

TRATAMENTO – precoce ( trat . m?®dico ) – tardio ( sequelas – cirurgia frequente ) TRATAMENTO PRECOCE – oclus?Áes ( sobre o olho paralisado, de modo a evitar a hiperac?º?úo macissa do sinergista contralateral que leva a um – prismas – faz romper o c?¡rculo vicioso desvio-dpi lopia, que se – ort??ptica – conv?®m melhorar a zona de fus?úo e au mentar a amplitude .

CIRURGIA – CONTRAINDICADA – a les?úo ainda evolui – o doente compensa por uma atitude viciosa que n?úo o incomoda – paralisia completa do 3?? par.

INDICA?ç?òES OPERAT?ôRIAS – objectivo ?® obter uma simetria de movimentos – se n?úo pudermos chegar ?á ortoforia completa, deveremos obter o grau mais elevado de concomit?óncia) – o ideal ?® obtermos o paralelismo em todas as direc?º?Áes do olhar DESVIO VERTICAL MAIOR DE LONGE – ?® devido aos rectos verticais SE ?ë MAIOR DE PERTO – ?® devido aos obl?¡quos QUANDO OPERAR – se paralisia cong. deve operar-se qualquer que seja a idade – se se trata de paralisia adquirida ( n?úo se deve operar antes dos 6 meses de estabiliza?º?úo ).

REGRA GERAL – refor?ºar um m??sculo deficiente – enfraquecer um m??sculo hiperactivo 4 OPERA?ç?òES POSS?ìVEIS – refor?ºo m??sculo paralisado – refor?ºo antagonista oposto – enfrquecimento sinergista oposto – enfraquecimento antagonista homolateral OPERA?ç?âO MAIS L?ôGICA – ?® o refor?ºo do m??sculo paralisado, porque s?? ele pode dar motilidade verdadeiramente normal nesta direc?º?úo do olhar .

ATITUDE VICIOSA – TORTICOLIS OCULAR – ?® uma atitude compensada para lutar contra a diplopia devido ?á paralisia ocular .

OBJECTIVO DA ATITUDE VICIOSA PAR?ëSIA DO R.INTERNO ?ë COMPENSADA POR : – inclina?º?úo da cabe?ºa para tr?ís ( para favorecer o olhar para baixo, o que, por sua vez, favorece a converg?¬ncia ).

SE A PARALISIA ?ë CONG?ëNITA, A ATITUDE COMPENSADORA ?ë ADOPTADA – no momento em que a vis?úo binocular se desnvolve entre os 18 meses e os 2 anos .

PARALISIAS SUPRANUCLEARES 1) PARALISIA UNILATERAL DE ELEVA?ç?âO – fala-se de paralisia supranuclear devido ?á conserva?º?úo de eleva?º?úo reflexa aquando da oclus?úo das p?ílpebras . O sinal de Charles Bell ?® preservado.

2) PARALISIAS BILATERAIS DOS 2 ELEVADORES ( S. PARINAUD ) – pelo contr?írio, o abaixamento da cabe?ºa provoca u ma eleva?º?úo sin?®rgica dos 2 olhos .

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