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Estrabismo

ESTRABISMO MÚSCULOS RECTOS FITA SUPERO-EXTERNA - Está situada entre origem do r. externo e o r. su perior, sendo clivado pelo anel de Zinn, onde passam os ramos do 3,4 , n.nasal e raiz FITA SUPERO-INTERNA - clivada pelo canal óptico, onde passam o n.óptico e a artéria oftálmica .

TERMINAÇÃO · 5,5 ? 6 mm ( r.interno ) · 6,5 ? 7 mm ( r. inferior ) · 7 ? 7,5 mm ( r.externo ) · 7,5 ? 8 mm ( r. superior ) ESPIRAL DE TILLAUX · linha fictícia que reune o meio das inserções musculares .

NA INSERÇÃO ESCLERAL DOS MÚSCULOS conjuntivais GRANDE OBLÍQUO · constituído por 2 partes :1) o 1º tem origem no uf ndo órbita, na tróclea e 2) tendinosa, sai da tróclea ao globo ocular ( tendão reflectido ). Termina no quadrante postero-s upero- externo .

PEQUENO OBLÍQUO CÁPSULA DE TENON · a membrana fibrosa, que recobre e adere à esclera · a 3 mm do limbo, a cápsula de Tenon, une-se á conj untiva para formar o anel conjuntival.

· TERMINA na extremidade interna da fenda esfenoidal, divide- se em 2 ramos terminais : o ramo superior (r.superior e elevador pálpebra superior ) e o ramo inferior ( r. interno, pequeno oblíquo e recto inferior ).

N.PATÉTICO Exclusivamente motor Inerva exclusivamente o grande oblíquo . INICIA-SE por fora do MOC.

N. MOTOR OCULAR EXTERNO LEI DONDERS · a qualquer direcção do olhar, corresponde uma torç ão aparente .

LEI LISTING · as posições oblíquas ou 3ª podem resultar duma roatção ao redor dum eixo oblíquo passando pelo centro rotação .

RECTO SUPERIOR Elevador Intortor Addutor ADDUCÇÃO A 23º RECTO INFERIOR Abaixador Extortor Addutor GRANDE OBLÍQUO Abaixador intortor Abdutor ABDUCÇÃO A 39º · intortor

POSIÇÕES DIAGNÓSTICAS DO OLHAR Posição 1ª, 2ª e 3ª ÂNGULO ALFA · eixo visual faz com o eixo óptico.

ÂNGULO KAPA · ângulo entre o eixo visual e linha pupilar central ÂNGULO GAMA · ângulo entre o eixo fixação e o eixo visual .

NA PRÁTICA ÂNGULO KAPA POSITIVO · o reflexo corneano não coincide com o centro pupil a . É mais nasal (5º).

ÂNGULO KAPA NEGATIVO · um exodesvio ANTAGONISTAS HOMOLATERAIS · 3 PARES ANTAGONISTAS CONJUGADOS · 6 PARES

POSIÇÃO ANATÓMICA · é quando os olhos estão privados de toda a inervaç ão ( estado atónito Cogan ) POSIÇÃO PRIMÁRIA · é olhar para o infinito, em que os eixos visuais são paralelos .

LEI HÉRING · inervação igual ou simultânea para os músculos sin ergistas de acordo com a direcção escolhida do olhar .

SISTEMAS VERGÊNCIAS · estão na origem de reflexos de fusão, que condicio nam a visão binocular .

ESTÍMULOS RESPONSÁVEIS PELA DESLOCAÇÃO DOS OLHOS PROVÉM : · do labirinto ( reflexo vestíbulo-ocular ) · da retina ( reflexo optocinético ) · dos proprioceptivos do pescoço ( reflexo cervico-ocular ) LEI SHERRINGTON · uma contracção aumentada do músculo extraocular é acompanhada por uma diminuição do seu antagonista .

NÚCLEOS OCULOMOTORES · estão unidos pela fita longitudinal posterior · estes movimentos podem ser :voluntários, automátic os e reflexos VIAS OCULÓGIRAS · são os centros hierárquicos superiores que enviam as ordens aos núcleos oculomotores, variando consoante os movimentos oculares sejam voluntários ou reflexos .

CENTRO DE MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS · localiza-se na porção posterior da 2ª circunvoluçã o frontal REFLEXOS PSICO-ÓPTICOS ( OCCIPITAL ) · são os reflexos que exigem a participação do inter esse e · TIPOS : reflexos fusão, fixação, convergência e ac omodação.

REFLEXOS CURTOS · as fibras de associação destes reflexos situam-se no feixe longitudinal posterior · estão ligados ao sistema vestibular, cerebelo, via acústica, músculos pescoço e músculos oculares .

CENTROS SUPRANUCLEARES · centro de verticalidade, bilateralidade e convergência TIPOS MOVIMENTOS · DUCÇÃO ? unioculares · VERSÃO ? movimentos binoculares conjugados e com os eixos visuais paralelos .

TIPOS · movimento SACADA · movimento PERSEGUIÇÃO · nistagmo optocinético · VERGÊNCIA ( movimentos binoculares nos quais varia o ângulo formado pelos eixos visuais ).

MOVIMENTOS OCULARES REFLEXOS · REFLEXOS PSICO-ÓPTICOS (fixação e fusão ) · REFLEXOS POSTURAIS

REFLEXOS PSICO-ÓPTICOS São os reflexos de longo trajecto ( a partir do co rtex occipital ) , TIPOS : · FIXAÇÃO ( 1º reflexo ocular a surgir na criança ) · FUSÃO ( necessário que as 2 imagens dos 2 olhos sejam, semelhantes)

REFLEXOS POSTURAIS REFLEXOS ESTÁTICOS ? produzidos pela posição da cabeça REFLEXOS ESTATO-CINÉTICOS OU VESTÍBULO-OCULARES ? produzidos pelos movimentos da cabeça .

ESTRABISMO Caracteriza-se pelo desvio dos eixos oculares de um em relação ao outro, constante ou intermitente, concomitante ou não, e a s alterações primitivas 2ª a este desvio.

ASPECTO MOTOR ( desvio e particularidades da motilidade ocular ) SENSORIAL ( estado AV monocular e alt. visão binocular ) ASPECTO MOTOR - caracterizado pelo desvio dos eixos oculares, um em relação ao outro.

ÂNGULO ESTRABISMO - é o ângulo o qual é desviado o olho não fixador : ângulo objectivo .

DEFINIÇÕES : - segundo o seu plano - segundo o seu sentido - segundo a constante do desvio - segundo o carácter latente/patente - segundo o carácter alternativo - segundo é o mesmo em todas as direcções do olhar .

ASPECTO SENSORIAL - AMBLIOPIA - ALTERAÇÃO DA VISÃO BINOCULAR AMBLIOPIA FUNCIONAL - é unilateral - sem lesão orgânica - tipicamente reversível - AV fotópica é perturbada TESTE FILTRO DE DENSIDADE NEUTRA - AMBLIOPIA FUNCIONAL ( diminuição AV de 1 a 2 lin has ) - AMBLIOPIA ORGÂNICA ( diminuição AV marcada ) SE ESTRABISMO ALTERNANTE - a ambliopia não está presente .

ESTRABISMOS FIXAÇÃO EXCÊNTRICA NÃO PODEM SER DIAGNOSTICADOS PELO COVER TESTE - dado que o olho amblíope falha em executar o movimento de fixação quando o olho sadio é coberto .

ENTRE AS AMBLIOPIAS FUNCIONAIS DISTINGUE-SE VISÃO BINOCULAR - é um fenómeno cerebral - está ligado ao facto de que as imagens dos objec tos fixados se fazem sobre os pontos correspondentes .

HORÓPTERO - quando um objecto é fixo pelas 2 fóveas, toda uma série de pontos objectos dão as imagens sobre os pontos correspon dentes das 2 retinas .

2 TIPOS DE FENÓMENOS - CONFUSÃO - as imagens que eles recebem são cerebralmente localizadas na - DIPLOPIA - os pontos correspondentes não têm a mesma direc ção visual ADAPTAÇÃO SENSORIAL NO ESTRABISMO - é o conjunto de fenómenos : neutralização e corr espondência retiniana anormal .

NEUTRALIZAÇÃO - quando 2 imagens estão em competição, uma das 2 é escolhida e a outra é neutralizada .

NO DECURSO DO ESTRABISMO, DESENVOLVEM-SE : - os escotomas de neutralização ( um ocupa a fóvea do olho desviado e a outra o ponto zero ).

NO DECURSO DOS ESTRABISMOS ALTERNANTES : - a neutralização varia com o olho fixador ( estes escotomas são funcionais - ou seja, são induzidos pela fixação d o outro olho) ANOMALIA CORRESPONDÊNCIA RETINIANA - se a adaptação da correspondência retiniana é pe rfeita, o ponto zero do olho desviado torna-se o ponto correspondente da fóvea do olho fixador .

FIXAÇÃO EXCÊNTRICA - é um fenómeno monocular, observado em caso de ambliopia profunda .

ANOMALIA CORRESPONDÊNCIA RETINIANA ÂNGULO OBJECTIVO ÂNGULO SUBJECTIVO - é o ângulo que separa no espaço subjectivo, a imagem dum objecto transmitido pelo olho esquerdo .

SE A CORRESPONDÊNCIA RETINIANA É NORMAL : SE A C.R. É ANORMAL HARMONIOSA - o ângulo subjectivo é 0 ( as 2 imagens são confundidas) SE A C.R. É ANORMAL NÃO HARMONIOSA - está entre os 2 .

ETIOPATOGENIA___________________________________________ FACTORES ANATÓMICOS ( posição anatómica dos globos oculares na órbita ) FACTORES SENSORIAIS ( integridade das vias visuais ) FACTORES MOTORES ( vias motoras ) FACTORES INERVACIONAIS ( integridade dos mec. centrais de coordenação ) FACTORES ANATÓMICOS - particularidades de forma e tamanho órbita, aparelho cápsulo- ligamentar FACTORES MOTORES FACTORES SENSORIAIS FACTORES INERVACIONAIS MEC. ACOMODAÇÃO- CONVERGÊNCIA - reflexo fusão ( componente sensorial e motor )

NEUTRALIZAÇÃO__________________________________ É um mec. antidiplopia negativo, que se opõe clássi camente à correspondência retiniana anormal, fenómeno positivo ( os 2 se associam ).

SÓ É COLOCADA EM EVIDÊNCIA PELA: TIPOS DE NEUTRALIZAÇÃO - NEUTRALIZAÇÃO ESTRABISMOS CONSTANTES - NEUTRALIZAÇÃO DE HETEROFORIAS E ESTRABISMOS INTERMITENTES ( a neutralização está limitada à má cula ).

EVOLUÇÃO - a neutralização só se produz na infância . Se um desvio patológico surge mais tarde, persiste a diplopia .

IDADE LIMITE QUANTO MAIS JOVEM É A CRIANÇA TODO O TRATAMENTO ORTÓPTICO - compreende os exercícios anti neutralização .

NEUTRALIZAÇÃO DIMINUI APÓS OPERAÇÃO - se a C.R. é normal . Aumenta após operação se a C.R. é anormal.

CRIANÇA DE 6-7 ANOS - uma operação provoca uma diplopia pós-operatória . A partir desta idade, o risco de diplopia aumenta .

CORRESPONDÊNCIA RETINIANA ANORMAL_________ Quando as 2 fóveas não formam mais um par de pontos correspondentes .

É UM DOS MECANISMOS - para lutar contra a diplopia .O outro é um fenómeno negativo ? a neutralização .

FACTOR PRIMORDIAL - é a constante do desvio .Quanto mais constante, maior a hipótese de CR anormal se instalar, e inversamente.

CORRESPONDÊNCIA RETINIANA ANORMAL - será tanto mais frequente, quanto mais precoce e mais CORRESPONDÊNCIA RETINIANA ANORMAL HARMONIOSA - o novo ponto zero correspondente à mácula fixado ra pode ser o CORRESPONDÊNCIA RETINIANA ANORMAL DISARMONIOSA - pode ser um ponto entre a mácula desviada e o po nto zero .

PÓS-IMAGENS - CORRESPONDÊNCIA ANORMAL DO ESTRABISMO CONVERGENTE ( linha vertical à direita ) DO ESTRABISMO DIVERGENTE ( linha vertical à esquerda ) PARALISIAS CONGÉNITAS E ESTRABISMOS PRECOCES TÊM : - uma CR anormal.

ESTRABISMOS ACOMODATIVOS A C.R. ANORMAL - é uma adaptação, ou mais geralmente, uma tentati va de SE ESPONTÂNEAMENTE, AS CONDIÇÕES MOTORAS SE ALTERAM: - a resposta sensorial pode variar ( é o 2º tipo de dualidade : a dualidade espontânea da correspondência ).

QUANTO MAIS DISSOCIANTE O TESTE: TIPO PERFEITO DE DUALIDADE ESPONTÂNEA CORRESPONDÊNCIA - são as exotropias . A CR numa exotropia é totalm ente normal e, noutras vezes, totalmente anormal.

TRATAMENTO TODO O PROBLEMA É DOMINADO POR: AUSÊNCIA DE DUALIDADE - observa-se nos estrabismos com início no 1º ano.

DUALIDADE DE CORRESPONDÊNCIA - a reeducação é possível . O que não significa qu e ela deva ser tentada a todo o preço .

C.R. EM CRIANÇAS MENORES DO QUE 2,5 ANOS - não se pode explorar . Quando há uma alt., esta vai ser tão marcada que não se consegue recuperar uma binocular idade normal.

ESPAÇO TRIDIMENSIONAL É ELABORADO POR : - ÍNDICES MONOCULARES DE PROFUNDIDADE ( familiarização, interpretação, perspectiva, sombr as e paralaxe do movimento) - VISÃO ÚNICA BINOCULAR SINOPTÓFORO - permite apresentar a cada olho, imagens mais ou menos diferentes sob os ângulos variáveis .

WORTH dividiu a visão binocular em: 1º GRAU - PERCEPÇÃO SIMULTÂNEA ( 2 imagens totalmente 2º GRAU - FUSÃO ( as 2 imagens são semelhantes, mas alguns 3º GRAU - VISÃO ESTEREOSCÓPICA ( Imagens são idênticas, mas um pouco deslocadas ).

Mecanismos de visão binocular ÀREA PANUM Na realidade, a um ponto corresponde uma zona, uma superfície de forma mais ou menos elíptica, de grande eixo horizontal .

ANTAGONISMO RETINIANO - Se as imagens retinianas são muito diferentes, o cérebro não as pode fusionar e só uma chega à consciência. Em geral, uma imagem predomina mais ou menos.

DESENVOLVIMENTO DA VISÃO BINOCULAR - até ao 4º mês, a acomodação é impossível, dado que os - do 6º mês até aos 3 anos de idade, existe um desacordo entre a acomodação e a convergência, explicando o início tardio dos estrabismos acomodativos.

INTERESSE DA VISÃO BINOCULAR - é uma melhor percepção do espaço por uma melhor visão do relevo

EXAME DO DOENTE ESTRÁBICO Tem como objectivo estudar o desvio dos eixos oculares de 1 em relação ao outro, as suas variações, as suas reperc ussões.

INTERROGATÓRIO - idade aparecimento do estrabismo - modo de início do estrabismo - súbito - ângulo constante - dependente da fadiga - varia ao longo do dia - maior de manhã (essencialmente parético) - maior à noite ( acomodativo ) - mais importante de perto ( excesso de convergência ) - qual o olho que desvia - atitude compensadora da cabeça - contemporâneo de - doença infecciosa - doença neurológica - traumatismo - evolução de estrabismo - tratamento efectuado - atropinização - oclusão - lentes - tratamento ortóptico

- configuração das fendas palpebrais - mongolóides (A) - antimongolóides (V) - morfologia orbitofacial - globos oculares - anisocoria - colobomas irís - nistagmo ESTUDO FUNÇÃO VISUAL - r. fixação é nítida entre 2ª e 4ª semana vida - até aos 2,5 anos usam-se : - nistagmo optocinético - PEV - teste do olhar preferencial - a partir 2,5 anos usam-se uma escala de AV por desenhos ou escalas com o E ou aneis de Landolt .

SINAIS MOTORES - afirmar o desvio - estudar a motilidade ocular - medir o ângulo do estrabismo AFIRMAR O DESVIO Manobra de ecran unilateral (consiste em interpor um ecran diante dum dos olhos do doente e observar todo o movimento eventual do olho COVER TESTE NÃO TEM VALOR - quando existe ambliopia profunda se a fixação é excêntrica .

COVER TESTE PERMITE - objectivar o desvio - apreciar o carácter convergente, divergente ou s ursunvergente - permite apreciar o carácter alternante ou unilat eral do estrabismo .

COVER TESTE ALTERNADO - a fusão é muito interrompida durante muito tempo - o teste é dissociante ( contráriamente ao cover teste directo ).

ESTUDO DA DOMINÂNCIA OCULAR - é essencial - é o olho dominante que : - determina a direcção do torticolis - o grau do desvio - as indicações terapêuticas .

ESTUDO DA MOTILIDADE OCULAR EOG DUCÇÕES - serve para diferenciar os déficits devido a paralisias ou VERSÕES - é o estudo dos movimentos binoculares, os olhos estando - a sua motilidade é seguida pela lei de Héring : numa dada direcção do olhar, os músculos sinérgicos recebem u ma estimulação inervacional igual e simultânea.

OS MÚSCULOS SINERGISTAS NA TORSÃO : INCONCOMITÂNCIA SIMPLES DE VERSÃO QUANDO: - o ângulo de desvio não é o mesmo, olhando a 30º à direita e 30º á esquerda .

SÍNDROMES ALFABÉTICOS - o colocar em evidência dum inconcomitância de desvio horizontal no olhar vertical .

VERGÊNCIAS CONVERGÊNCIA ( componentes ) - REFLEXA - fusional - acomodativa - proximal - tónica TIPOS DE VERGÊNCIA - convergência - divergência - divergência vertical - ciclovergência - se os movimentos verticais dos olhos não são os mesmos em direcção e quantidade, é destruído o paralelismo dos eixos .

- a extremidade superior dos 2 meridianos verticais inclina-se para dentro CONVERGÊNCIA VOLUNTÁRIA - permite convergir voluntáriamente ( sobre o nari z ).

ACOMODAÇÃO - Impulsos enviados pelas fibras Parasimpáticas do 3º par ao - Quando o músculo se contrai, a tensão das fibras da zónula relaxam-se e o cristalino toma a forma esférica devido à sua elasticidade.

ACOMODAÇÃO MEDE-SE EM : - dioptrias PONTO PRÓXIMO ACOMODAÇÃO - o ponto mais próximo que pode ver nítidamente .

PRESBÍOPE - a elasticidade do cristalino diminui, tal como o poder acomodação.

TRÍADE - ACOMODAÇÃO - CONVERGÊNCIA - MIOSE CONVERGÊNCIA - ACOMODATIVA - é a convergência que está associada ao esforço acomodativo .

VALORES DA RELAÇÃO CA/A - 3,5 convergência-acomodativa para 1 de acomodação RELAÇÃO CA/A AUMENTADA RELAÇÃO CA/A DIMINUÍDA - I. convergência .

MEDIÇÃO CONVERGÊNCIA - ângulo métrico - é a quantidade de convergência - é inversamente proporcional à D, distância de fixação em metros .

INTERESSE CA/A MÉTODO HETEROFORIA - mede-se o grau de heteroforia ou heterotropia dum doente cuja ametropia foi corrigida 1º no infinito e depois fixando um objecto a 33 cm .

ÂNGULO CONVERGÊNCIA MÉTODO GRADIENTE - Mede-se a heteroforia, sem correcção e depois com lentes côncavas, enquanto que para uma distância de 33 cm, as lentes são convexas .

VALORES ANORMAIS - heteroforia > 8 - gradiente > 4,6 MEDIÇÃO DO ÂNGULO - no espaço ou no sinoptóforo .

NO ESPAÇO - MEDIÇÃO REFLEXOS - teste Hirschberg - 7º por cada mm - COM PRISMAS SINOPTÓFORO

TESTE BRUCKNER - compara a intensidade do reflexo luminoso entre os olhos . Na presença de estrabismo, o desvio do olho tem um reflexo mais luminoso.

PRISMA DEVE SER - de base externa no estrabismo convergente e base interna no estrabismo divergente ( desvia a imagem do objecto fixado para a aresta .

MEDIÇÃO DO VALOR COM PRISMA - O cover teste prismático é para a medição objecti va do desvio ( os prismas de valor crescente são interpostos diante d um olho até que o cover teste seja negativo ).

TÉCNICA - O ecran é colocado alternativamente várias vezes diante de cada olho para dissociar a fusão, e colocam-se prismas de val or crescente diante do olho desviado até que a oclusão alternante não p rovoque movimento nem num nem noutro dos 2 olhos .

SE EXISTE INCONCOMITÂNCIA - O 1º sinal indicativo é a impossibilidade de neutralizar o ângulo objectivo de maneira estável pelos prismas ( passa rapidamente de convergente para divergente ).

SINOPTÓFORO - É um estereoscópio aperfeiçoado que coloca o doente nas condições de visão de longe.

PARA A PESQUISA DO ÂNGULO OBJECTIVO - só as miras de percepção simultânea são utilizada s ( com e sem correcção ) NUM DOENTE COM FIXAÇÃO EXCÊNTRICA - a medida faz-se unicamente pela observação dos reflexos corneanos.

ATITUDE ANORMAL DA CABEÇA E PESCOÇO - codificada segundo os 3 eixos de motilidade do pescoço - flexão/extensão - latero-flexão - rotação DEVEM ELIMINAR-SE OUTRAS CAUSAS - fibrose do esterno-cleido-mastoideu - astigmatismo mal corrigido - subluxação cristalino - ectopia macular - ptose TORTICOLIS COMPORTANDO UMA LATEROFLEXÃO CABEÇA - releva sempre uma hiper ou hipoacção dum oblíquo (paralisia do grande oblíquo - a cabeça é lateroflectida do ladooposto ).

PESQUISA AMBLIOPIA Van Noorden comparou a ambliopia estrábica a um ive berg, onde a porção mais visível será a alteração da AV, enquant o a maior parte comporta (anomalias fixação, aumento tempo retino-c ortical, anomalias PEV, movimento perseguição, anomalias pupilo-motora s, aumento estímulo luminoso).

UM SÓ ESCOTOMA No olho desviado, o escotoma do ponto zero que suprime a diplopia e o escotoma macular que suprime a confusão, formam reg ra geral um só escotoma, que se estende do ponto zero à mácula .

ESCOTOMA NEUTRALIZAÇÃO Só existe quando os 2 olhos estão abertos e desenvo lve-se em crianças antes dos 6-7 anos idade .

TESTES NEUTRALIZAÇÃO LUZES WORTH 4 pontos coloridos ( 1 vermelho, 2 verdes e 1 branco com um par de óculos vermelho-verde ) - se há neutralização olho esquerdo (2 pontos ver melhos ) - se há neutralização olho direito ( 3 pontos ver des ) - se há fusão ( 4 pontos ) TESTE VIDRO VERMELHO Diante dum olho fixador Pede-se para fixar um ponto de fixação luminosa e p assa-se uma régua de vidros vermelhos diante do olho fixador ( o doente deverá assinalar quando vê as 2 imagens - diplopia ).

TESTE PRISMA 4 DIÓPTRIAS DE BASE EXTERNA Observa-se o comportamento do outro olho : faz um movimento de abducção de 4 dioptrias e se há um escotoma de neut ralização, mantém-se nesta posição ( se não, faz convergência ).

CORRESPONDÊNCIA RETINIANA TESTES - VIDROS ESTRIADOS BAGOLINI - PÓS-IMAGENS, TESTE MÁCULO-MACULAR CUPPERS - SINOPTOFORO VIDROS ESTRIADOS BAGOLINI Sem corrigir o ângulo O estímulo único estimula a fóvea do olho fixador eo ponto zero do olho VANTAGEM: - São utilizados em condições muito próximas da v isão normal CONSISTEM: - em lentes planas opticamente, com estriações imperceptíveis, e que produzem uma faixa luminosa, quando a pessoa olha para uma fonte luminosa .

- coloca-se uma armação de 2 vidros, uma com uma estriação fina, inclinada a 45º e outra a 135º, e pede-se ao doente para fixar um ponto luminoso .

PÓS-IMAGENS HÉRING Características dos objectos reais persistirem muito tempo após a Comportam 2 estímulos que estimulam simultaneamenteas 2 máculas .

TÉCNICA: - Pede-se ao doente para fixar com cada olho durante 10 segundos a parte central dum raio luminoso, interrompido diante de 1 olho e depois horizontalmente diante do outro olho.

PÓS-IMAGENS POSITIVAS: TESTE MÁCULO-MACULAR CUPPERS Pergunta-se ao doente se a estrela se desloca em relação à luz, e qual é o número da cruz de Maddox.

SINOPTOFORO - Uso diagnóstico Cover teste directo e indirecto Medição ângulo estrabismo Medição grau fusão Determinação estado supressão e correspondência ret iniana.

TÉCNICA: - Instala-se o doente diante dum aparelho com as miras de percepção simultânea e coloca-se as miras em ângulo objectivo.

DESEQUILIBRIO OCULOMOTOR ESTRABISMO VERSUS PARALISIA SUPRANUCLEAR - estrabismo é um desequilibrio oculomotor sem alterações dos - paralisia supranuclear é uma alteração dos movim entos oculares , sem desequilibrio oculomotor.

APARECIMENTO DO DESVIO OCULAR - O primus movens é um desvio ocular, que tem como consequência a alteração da visão binocular.

IDADE INÍCIO ESTRABISMO INÍCIO TARDIO - (após 3-4 anos ), com um tratamento bem FORMAS PRECOCES ( antes 2 anos ) , a cura total é sempre difícil e por vezes impossível de obter .

VISÃO BINOCULAR NO ESTRABISMO - DESVIO INTERMITENTE - a visão binocular pode desenvolver-se num - DESVIO CONSTANTE - a visão binocular não se desenvolve .

ELEMENTO SENSORIAL É CONSEQUÊNCIA DE : - DO ELEMENTO MOTOR . Mas há frequentemente uma luta entre os 2 - uma fusão forte pode compensar um desvio se este não é muito importante ( heteroforia ).

ESTRABISMOS E HETEROFORIAS - têm as mesmas causas . Se o resultado não é o mes mo, tal dependerá da importância relativa desta causa e do poder de fusão .

ESTRABISMOS SEXO IDADE APARECIMENTO - os estrabismos divergentes são mais tardios do que os - os estrabismos convergentes surgem entre os 2-3 meses ( é raro mais tardio do que os 5 anos ).

CAUSAS VARIÁVEIS - erupção dentária - doença infecciosa ( rubéola, varíola, vaccínia ) - traumatismo craniano FACTORES ETIOLÓGICOS DO ESTRABISMO - Causas ópticas, sensoriais e anatómicas .

Causas ópticas - factores extrínsecos ( trabalho prolongado com umsó olho) - factores oculares ( anisometropia ) Causas oculares sensoriais - todas as doenças do globo, retina ou n.óptico, podem provocar um estrabismo se eles duram um tempo suficientemente longo ( feridas, córnea, cataratas congénitas, opacidades vítreo, lesão retina ).

IDADE - se estas causas agem sobre a criança jovem, está criado um estrabismo convergente .Se surge no adulto, resulta uma divergência .

Factores anatómicos e motores - orbitários ( hipertelorismo(exotropia)) - anomalias músculo-ligamentares ( músculos, anomalias inserção, ligamentos fortes ou curtos ).

HIPERMETROPIA___________________________________________ Quando se aproxima mais um objecto, mais aumenta a acomodação e mais a convergência .

HIPERMETROPIA FRACA HIPERMETROPIA FORTE - o espaço necessário para acomodação é fatigante - a acomodação é abandonada em detrimento da visão nítida .

HIPERMETROPIA MÉDIA - entre 2 e 6 dioptrias . O doente acomoda para ver nitidamente - é criado o estrabismo acomodativo convergente do hipermetrope .

MÍOPE___________________________________________________ A visão próxima é nítida, sem que a acomodação inte rvenha Esta acomodação é fraca e a convergência não é soli citada.

ANISOMETROPIA___________________________________________ Se um olho vê melhor de longe e outro melhor de perto, a tendência a divergir é forte.

CAUSAS CENTRAIS PATOGENIA - TEORIA DONDERS( alt. refracção ) -TEORIA MUSCULAR ( papel paralisias oculares ) - TEORIA NERVOSA( alt. fusão ou resultado de fraque za de fusão) OBSTÁCULO SENSORIAL - a AV mais baixa dum olho leva à formação dum desv io, mas isto não é constante .

OBSTÁCULO MOTOR - uma vez estabelecido o desvio, provoca : - alt. sensoriais ( possibilidade ambliopia e CRA) - alt. motoras ( inibição motora e contracturas ) IMPORTÂNCIA DA IDADE - quanto mais precoce o estrabismo, mais frequente é a CRN e - se o início é menor do que 6 meses, há poucas hipóteses de se desenvolver a visão binocular .

AMBLIOPIA Porque o estrabismo divergente é mais frequentemente intermitente, contrariamente ao estrabismo convergente que é mais constante.

TIPOS AMETROPIA BILATERAL - defeitos refracção importantes e bilaterais (ast igmatismo) - AV 3/10 em astigmatismo 3D e 1/10-2/10 se é mais forte - sobretudo os astigmatismos oblíquos AMBLIOPIA EX-ANÓPSIA - Ambliopia não é comum com opacidades anteriores cristalino, especialmente se a lesão tem menos do que 3 mm tama nho ( é menos responsável ás oclusões do que a ambliopia po r estrabismo ) - catarata congénita total unilateral ou ptose com oclusão olho - células CGE do olho fechado têm uma superfície de cerca de 40% mais pequenas do que as do olho normal.

AMBLIOPIA POR DEFEITO FIXAÇÃO - são frequentes nas ambliopias unilaterais profun das AMBLIOPIA POR ANISOMETROPIA - Miopia maior do que 3 D - hipermetropia maior 1,5 D - astigmatismo maior 1D - Um olho é emetrope e o outro olho ametrope.

GRELHA AMSLER o olho amblíope vê as linhas centrais desfocadas, enquanto que as linhas periféricas têm uma intensidade normal .

VALOR ANISOHIPERMETROPIA AMBLIOPIA ESTRÁBICA / AMBLIOPIA ANISOMETROPICA - anisometropia e estrabismo são causas major de am bliopia unilateral AMBLIOPIA ESTRÁBICA ( a causa é uma diferença de fo rma ) AMBLIOPIA POR ANISOMETROPIA ( a causa é uma diferença de nitidez ).

AMBLIOPIA ESTRÁBICA É mais intensa e rápida entre os 10 e os 24 meses, mas é nesta idade que é melhor reversível .

PROGNÓSTICO REEDUCAÇÃO AMBLIOPIA - é pior em caso de nistagmo ou estrabismo grande ângulo do que no microestrabismo .

MICROESTRABISMO - característica clínica ( a visão de longe é muitoboa, contrariamente á visão de perto que é muito má ).

VALORES - AV MENOR DO QUE 1/10 - AV 1-5/10 - AV MAIOR DO QUE 6/10 Quanto nelhor a AV no olho não afectado, mais profu nda a ambliopia e menor probabilidade de responder ao tratamento .

IMPORTANTE DISTINGUIR IDADE CRÍTICA INSTALAÇÃO AMBLIOPIA AMBLIOPIAS ESPECIAIS - LESÕES ORGÂNICAS CURÁVEIS - lesões corneanas e ca taratas - IDIOPÁTICAS ( estrabismos desconhecidos e ambliop ias inexplicadas) TESTES DIAGNÓSTICO - testes estereopsia - cover teste ( estudo dominância ocular ) - determinação AV ( não é o valor absoluto AV, mas a diferença entre os - refracção - estudo fixação - fundo ocular FÓVEA OLHO AMBLÍOPE - Têm uma melhor visão escotópica, como se o olho e stivesse adaptado à obscuridade ( exemplificado pelos testes de filtros neutros ).

- colaboração e motivação familiar - angular ( poder separação ) - morfoscópica ( poder de discriminação e sentido de interpretação da forma ).

ESTADIO RETINO-CORTICAL - escotoma neutralização macular ( não atinge a ret ina toda - explica a presença de ambliopia não é suficiente para evitar uma diplopia pós- - modificação valor espacial retina - incoordenação sensorio-motora ( reflexo de todo o corpo estar adaptado ao reflexo sensorial patológico ).

ESTADIO II - CORTICAL - pouco conhecido obs - NISTAGMO LATENTE - não é contraindicação para tratamento de ambliopia . Doentes com nistagmo latente respondem à terapêutica com oclusão .

TRATAMENTO AMBLIOPIA - correcção óptica - oclusão - penalização óptica - pleiótica - prismas - cirurgia NA PRÁTICA OFTALMOLÓGICA - o 1º tratamento é a atropinização e oclusão .

OCLUSÃO DIANTE DE TODO O ESTRABISMO UNILATERAL DE CRIANÇA OCLUSÃO - oclusão amblíope só se fixação excêntrica e maio r do que 3 anos de idade ( Cuppers e Bangerter ).

MENOR DO QUE 4 ANOS DE IDADE REGRA - oclusão 1 semana por ano de vida ( mais agressiv o em crianças de mais de 4 anos idade ).

CRIANÇAS DE 1 ANO IDADE - 2/1 ou 3/1 CRIANÇAS DE 2 ANOS IDADE - 4/1 PENALIZAÇÃO ÓPTICA - quando falha a oclusão - anisometropia artificial induzida por uma correcção assimétrica PENALIZAÇÃO LONGE -mais 3 D no olho director -só n o PENALIZAÇÃO PRÓXIMA - atropina olho director e mai s 3D no olho amblíope .

PLEIÓTICA OBJECTIVOS 1 - eliminar escotoma macular ESTADIO 2 - desenvolve inteligência visual .

TRATAMENTO COMPLETO - reservado ao amblíope com mais de 6 anos cuja fixação excêntrica é acompanhada duma latência foveolar média ou fraca .

TÉCNICAS PLEIÓTICAS - CUPPERS - BANGERTERS ETAPAS TRATAMENTO - lutar contra a inibição - normalização do valor espacial retina .

CUPPERS - Imagem redonda central sobre a mácula - deixam um ponto negro sobre a mácula durante 20 segundos e libertamos, colocando em marcha o intervalómetro .

BANGERTER - 1º TEMPO - utilização excitação luminosa macular , após ter - 2º TEMPO - excitação macular activa .

PRISMAS TIPOS: - PRISMA INVERSO - PRISMA HIPERCORRECTOR - acentua o desgate motor do olho - fixação excêntrica nasal, e coloca-se um pri sma com a aresta interna.

CIRURGIA - tratamento motor ambliopia com fixação excêntrica (Cupper - fadenoperação).

INDICAÇÃO TRATAMENTO AMBLIOPIA COM FIXAÇÃO CENTRAL - recuperação ambliopia - alternância AMBLIOPIA COM FIXAÇÃO EXCÊNTRICA - oclusão agressiva - cirurgia ANTES DOS 4 ANOS IDADE - tratar uma ambliopia é quase sempre simples e fá cil .

HETEROFORIAS QUANDO INTERROMPEMOS A FUSÃO: TIPOS - ENDOFORIA, EXOFORIA, HIPERFORIA, CICLOFORIA ORTOFORIA - quando os 2 olhos permanecem paralelos mesmo quando a fusão é interrompida .

HETEROFORIAS FRACAS - devem ser consideradas como fisiológicas ( 1 a 2 D endoforia para longe e 2-3 D de exoforia para perto ).

ETIOLOGIA - factores anatómicos - sequela paralisia ocular - factores inervação - traumatismos cranianos - efeito prismático óculos - causas ópticas de heteroforias CAUSAS ÓPTICAS HETEROFORIAS - meios ópticos turvos - córnea dos astigmatismos - afaquia - hipermetropia ( induz endoforia devido ao esforço acomodação ) - miopia ( induz exoforia devido à ausência acomodação ) FACTORES OCASIONAIS - fadiga geral - excesso alcool e tabaco - anoxémia aviadores SINAIS FUNCIONAIS - cefaleias - dor ? fundo olhos? - sensação ?olhos cansados ? - impressão de diplopia intermitente - náuseas e vertigem - à leitura ? as linhas surgem desfocadas e parecem misturar-se ? - sentem-se melhor fechando os olhos .

SINAIS OBJECTIVOS - lacrimejo - blefarite crónica - conjuntivite crónica O QUE PROVOCA SINAIS FUNCIONAIS - é a luta entre a fusão de boa qualidade e uma ten dência muito forte ao desvio .

CAUSAS DE FADIGA VISUAL - factores extrínsecos ( luminosidade ) - factores oculares ( hetroforias, pert. acomodaçã o e - factores físicos ( doenças gerais ) - factores psiquicos

ENDOFORIA_______________________________________________ - É um desvio dos eios visuais, mantido latente pel a fusão ( tendência a fazer-se para dentro ).

ETIOLOGIA - estática, acomodativa, nervosa, alcool SINTOMAS - cefaleias persistem muito tempo - visão de longe é afectada - leitura difícil no início de cada linha .

TIPOS - I.divergência ( endoforia é maior de longe ) - Excesso convergência ( endoforia é maior de perto )

EXOFORIA________________________________________________ FREQUENTE - na maioria dos casos é despercebida, sendo a convergência suficiente para a compensar .

- surgem rápidamente cefaleias frontais TIPOS - I.convergência ( o desvio de perto é maior ) - Excesso divergência ( o desvio de longe é maior )

HIPERFORIA_______________________________________________ O desvio mantido latente pela fusão, tem tendência a fazer-se no sentido vertical ETIOLOGIA - parética, anatómica CONTRARIAMENTE ÀS OUTRAS HETEROFORIAS - as hiperforias nunca são de origem refractiva ou acomodativa SINTOMAS - diplopia - posição viciosa cabeça - lê melhor com um olho fechado ( sinal hiperforia ) HIPERFORIA MAIOR DE LONGE - os músculos em causa são os r.verticais .

CICLOFORIA______________________________________________ Os olhos têm tendência a movimentar-se no seu eixo A-P ETIOLOGIA - essencial ( factores anatómicos, orbitários ) - por astigmatismo oblíquo - acomodativa

- causas oculares SINTOMAS - sintomas de fadiga visual - se houver só I.convergência, os sinais só aparecem na visão de - perturbação visão panorâmica PARA MEDIR A HETEROFORIA - deve eliminar-se esta fusão SINAL PATOGNOMÓNICO HETEROFORIA - é o movimento de restituição (quanto mais rápida é a restituição, melhor será a reacção de defesa contra o desvio).

TIPOS EXAMES - cover indirecto - asa Maddox ( flecha branca para a direita -endoforia ) - Hess-Lencaster - 4 pontos Worth - baguete Maddox - estereóscopio ESTUDO REACÇÃO DEFESA - ponto próximo convergência - exame ao sinoptóforo - ângulo objectivo ( CR é normal nas heteroforias ) - neutralização ( escotoma macular ) - amplitude fusão ( exame capital ) VALORES NORMAIS DE AMPLITUDE FUSÃO - é de -2º a + 40º HETEROFORIA QUE JUSTIFICA TRATAMENTO - heteroforia que não ultrapassa a amplitude de 0º e +15º .

TRATAMENTO HETEROFORIAS E I.CONVERGÊNCIA - é um tratamento ortóptico, que não visa diminuir o ângulo heteroforia estática, mas a fazer desaparecer os sinais funcion ais .

PRESBIOPIA NÃO CORRIGIDA PROGNÓSTICO - exoforias são fáceis de reeducar - desvio perto é mais fácil de tratar - I.convergência associada a heteroforia melhora o prognóstico .

TRATAMENTO - leitura com colusão do olho director - sinoptoforo ( luta contra a neutralização ) ( aumenta o poder convergência/divergência ) ( aumenta a elasticidade acomodação/convergência )

AMPLITUDE FUSÃO EXCELENTE - quando se atingir -3 a + 40 , qualquer que seja o tipo de heteroforia EXERCÍCIOS EM CASA - consistem em exercícios baseados na diplopia fisiológica e nos exercícios efectuados por estereogramas simples ( aumenta o poder convergência e divergência, reservando a elasticidade de acomodação/convergência ).

ESTRABISMOS CONVERGENTES__ Em qualquer estrabismo aparentemente puramente horizontal, deve-se pesquisar sempre um elemento vertical que existe em mais de metade dos casos .

FREQUENCIA - os estrabismos convergentes com ou sem elemento vertical , são de longe os mais frequentes ( 4 a 5 convergente s para 1 divergente ).

IDADE INÍCIO - PRECOCE ( antes 2 anos idade ) - TARDIO ( a partir dos 2,5 anos ) CLÁSSICAMENTE - os estrabismos monoculares são mais numerosos do que os alternantes e 80% dos estrabismos convergentes são amblíopes .

CLASSIFICAÇÃO 1) ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS PURAS - início tardio ( 2,5 -3 anos ) - 5% dos casos de endotropias ( Lang ) REFRACTIVAS - ligadas a uma hipermetropia não corrigida NÃO REFRACTIVAS - tipo excesso convergência ATÍPICAS - hipoacomodativas - hipercinéticas 2) ENDOTROPIAS NÃO-ACOMODATIVAS - Não há ametropia - os óculos não modificam o desvio CONGÉNITA E PRECOCE - surgem antes de 1 ano -Van Noorden ( surgem antes 6 meses idade ) -Características - grande ângulo, nistagmo ressalto, torticolis, DVD ).

- é a forma mais frequente de estrabismo convergente ENDOTROPIA INFANTIL É caracterizada pelo início de endodesvio grande em crianças menores do que 6 meses de idade . Os achados comuns incluem DVD, hiperacção músculos pequeno-oblíquo e nistagmo latente. (em geral, a quantidade de endodesvio é a mesma com fixação à di stância ou perto, sugerindo uma relação convergência acomodativa/acom odação normal).

ENDOTROPIAS DE PEQUENO ÂNGULO São primitivos ou 2º, caso resultem dum ângulo residual após intervenção cirúrgica .

PEQUENO ÂNGULO NÃO EVIDENTE - endoforia / tropia bem compensada - S.monofixação Parks - microestrabismo Lang MICROESTRABISMO LANG - visão binocular microestrabismo repousa sobre um a CR anormal - quase sempre unilateral e na maioria dos casos é convergente .

TIPOS MICROESTRABISMO - constante, descompensado, consecutivo A MAIORIA DOS MICROESTRABISMOS - descompensa para a convergência .

PATOGENIA TRATAMENTO FORMAS RARAS_____________________________ - Estrabismo convergente da miopia congénita ( a maioria permite uma boa visão perto, sendo solicitada activamente a - Estrabismo de origem psico-somática ( perturbaçã o psíquica ? desvio nulo em certos momentos e enorme noutros ).

- ambliopia não é específica nem de DVD nem de hiperacção pequeno-oblíquo .

SÍNDROMES DE BLOQUEIO__________________________ Quando em presença duma endotropia que, além de todo o factor acomodativo, apresenta os espasmos de adducção .

APRESENTAM-SE COMO: SINAIS: - início precoce ( geralmente à nascença ) - ângulo grande e variável SINAIS DE CERTEZA - nistagmo no olhar lateral - fixação nistágmica - à oclusão dum olho, o nistagmo é visível sobre o outro olho DIAGNÓSTICO - Sinal de STOP ( OD resta em abducção ) - diminuição nistagmo em adducção - ortoforia em anestesia geral OBJECTIVOS DO TRATAMENTO ORTÓPTICO - lutar contra a neutralização ( oclusão ) - aprender a controlar o estrabismo sem precindir da visão nítida SINOPTÓFORO - obter uma fusão num ângulo vizinho de 0º e aumentar a amplitude a partir deste ângulo .

TRATAMENTO DAS ENDOTROPIAS____________________________ ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS PURAS ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS REFRACTIVAS ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS NÃO REFRACTIVAS - o desvio é mais importante na visão perto, por a umento da ENDOTROPIAS ATÍPICAS - quer seja hipercinético ou hipoacomodativo, o trat. é - se excesso adducção em visão perto, é melhorado com lentes bifocais .

ENDOTROPIAS NÃO-ACOMODATIVAS - ASSIMÉTRICA MONOCULAR - corrige um ângulo de 10 a 20º ( recuo r.interno associado a -ASSIMÉTRICA BINOCULAR - ângulo maior do que 20º, deve-se acrescentar um 3º músculo - CIRURGIA SIMÉTRICA - ressecção bilateral r.externos ou recuo bilatera l r.internos - menor 10º ( só um r.externo é ressecado ) - maior do que 10º ( os 2 r. externos são ressecados ) - Na maioria endotropias, a adducção é muito forte .

MAIS DIFÍCIL DE TRATAR - ângulos entre 12-16º FADENOPERAÇÃO CUPPERS_______________________ - também chamada miopexia retro-equatorial .

CUPPERS VERSUS CIRURGIA CONVENCIONAL - Toda a cirurgia convencional dos músculos oculares tem como objectivo modificar a posição de repouso do globo ocular Modificar as anomalias estáticas, sem agir sobre as perturbações - É o contrário da operação do ?fio? .Ela não modi fica o ângulo em posição primária, mas diminui ou suprime as per turbações inervacionais .

TÉCNICA - Coloca-se o fio a 14 mm . Raramente se ultrapassa este valor, excepto para o r.externo onde o Cuppers vai até aos 22 mm .

- síndromes bloqueio - ambliopia com fixação excêntrica - algumas paralisias oculares

ESTRABISMOS DIVERGENTES_____________________ Os estrabismos divergentes não diferem dos converge ntes sómente pelo sentido do desvio. O aspecto clínico é, em geral, muito diferente .

SÃO CARACTERIZADOS PELO: SEXO - as mulheres são mais atingidas INÍCIO - é mais tardio ( 7-8 anos de idade ) AMBLIOPIAS ESTÁ PRESENTE - uma dualidade espontânea de correspondência . É normal quando o doente controla, ou é inteiramente anormal quando o estrabismo é manifesto QUANDO O ESTRABISMO DIVERGENTE SE MANIFESTA - a neutralização é importante .

ELEMENTO SENSORIAL - tem uma maior importância nos estrabismos divergentes, do que nos estrabismos convergentes .

VISÃO PANORÂMICA INFLUÊNCIA DA LUZ NA DESCOMPENSAÇÃO DA FUSÃO - é conhecida - as exotropias fecham um olho com o sol - Van Noorden diz que a amplitude de fusão diminui em condições de forte intensidade luminosa.

EXODESVIOS PROVÉM: - Excesso do centro de divergência ( desvio maior em longe ) - Déficit do centro de convergência ( desvio maior em perto ) EXOTROPIA INTERMITENTE - A flutuação entre foria e tropia é muito mais fre quente nos exodesvios A fase de manifestação pode precipitar-se por luz b rilhante, sono, Com o tempo, a fase manifesta mostra uma tendência a aumentar, afectando 1º a fixação à distância e depois a fixação de perto .

FORMAS CLÍNICAS: - EXOTROPIAS PRIMITIVAS - intermitente (longe/perto) - constante - EXOTROPIAS SECUNDÁRIAS - sensorial ( por problema dióptrico ) - consecutiva - passagem à divergência duma endotropia - iatrogénica ( após intervenção cirúrgica ) - EXOTROPIAS COM EXCESSO ADDUCÇÃO - são em geral hipermetropes e não têm visão bino cular - EXOTROPIAS DE GRANDE ÂNGULO - 40-50º , que podem ser intermitentes .

AMBLIOPIA______________________ FUNCIONAL - é excepcional ORGÂNICA - alta miopia - lesões corioretinianas - catarata traumática adulto - ferida corneana - organização vítreo - atrofia óptica MIOPIA - médias e altas, é inútil uma acomodação e a conve rgência não é - resulta numa I.convergência com tendência à divergência, ajustada pela posição em repouso em exoforia .

EXOFORIA 2ª À ENDOTROPIA - um gesto cirúrgico muito generoso, pode transformar uma endotropia em exotropia ( por falta operatória ou por indicaçã o mal colocada ).

TRATAMENTO ORTÓPTICO_______________________________ __ Os estrabismos divergentes , em particular os intermitentes, são uma das grandes indicações da ortóptica .

INTERESSA ELIMINAR: REGRAS - ângulo desvio ( prever intervenção cirúrgica se f or maior do que - a presença de ortoforia de perto é a favor dum excesso de - se a exoforia de perto for grande, a cirurgia é necessária .

OBJECTIVOS ORTÓPTICA - lutar contra a neutralização ( oclusão total é r aramente indicada) - tomada consciência da diplopia - provocar o endireitamento eixos - aumento da elasticidade acomodação/convergência CIRURGIA_________________________________________________ Nas exotropias, não operamos antes da idade ortópti ca ( o elemento sensorial tem maior influência ).

SE A CRIANÇA ESTÁ EM IDADE ORTÓPTICA (5-6 ANOS) - devem-se fazer várias sessões breves para melhor ar o estado sensorial pelos exercícios ortóptica e operar quando se tiver obtido a melhora .

EFEITO ANESTESIA GERAL - se o desvio aumenta, o efeito da cirurgia é mais pronunciado FORÇA E ELASTICIDADE MÚSCULO - quanto mais importante, maior o seu efeito .

CIRURGIA MAIS LARGA - numa exotropia do que numa endotropia ( devido a que as ducções num estrabismo divergente são menos pertur badas do que num estrabismo convergente .

TORNAM POSSÍVEL UMA CIRURGIA TARDIA - o carácter intermitente das exotropias e a eficá cia da ortóptica pós-operatória .

EXOTROPIAS CONSTANTES - a reeducação dá poucos resultados sobre o estrab ismo sem visão binocular .

EXOTROPIAS INTERMITENTES - sessões de reeducação pré-operatória para lutar contra a - operar se necessário e depois .( sem reeducação a recidiva é frequente ).

EM CASO DE AMBLIOPIA ORGÂNICA UNILATERAL TÉCNICA: - EXOTROPIAS ( excesso de divergência)- favorece-se o recuo r.externos .

- EXOTROPIAS ( I.convergência ) - favorece-se a ressecção dos r.internos .

TRATAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO-INDICAÇÕES EM FUNÇÃO DA IDADE - antes da idade ortóptica - deve esperar-se a cirurgia, mantendo uma boa alternância, sobretudo se tem lugar uma reeducação - à idade ortóptica - nas formas constantes não se deve utilizar após os 12 anos idade, senão expõe-se a criar dipl opias por vezes incuráveis .

FUNÇÃO DO TIPO ESTRABISMO - ENDOTROPIAS - o tratamento pré-operatório deve limitar-se à utilização duma penalização e sectores, esperando a operação pelos 3 anos idade. Será sómente se o ângulo diminu i de maneira - EXOTROPIAS - lentes terapeûticas permitem obter a intermitência, ao menos em visão de perto .O porte permanente de prismas associados às lentes terapêuticas permitem compensar o desvio e reeducar a visão binocular ant es operação.

DESVIOS MENORES OU IGUAIS A 10º - a ortóptica permite evitar a intervenção cirúrgi ca - MOORE pensa que o tratamento ortóptico pré-operatório é facultativo .

TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO OBJECTIVOS - compensar o ângulo pós-operatório e/ou favorecer a fusão (ortóptica e prisma quando há CRN). Se houver CRA, os prismas provocam um aumento do desvio .

APÓS A INTERVENÇÃO - se há divergência - no doente hipermetrope, devem suprimir-se as - se há convergência - no hipermetrope, a atitude c lássica é conservar as lentes .

IDADE DA OPERAÇÃO - partidários da operação precoce ( menores do que 2 anos ) - partidários da operação tardia (após os 5 anos - idade ortóptica)

OPERAÇÃO PRECOCE - argumentos anátomo-fisiológicos - argumentos técnicos - argumentos psicológicos e sócio-económicos INDICAÇÕES CIRURGIA RETROINSERÇÃO - R.INTERNO ( 1,5 graus correcção por mm recuo ) - R. EXTERNO ( 0,8-1 graus correcção por mm recuo ) RESSECÇÃO - R.INTERNO E R.EXTERNO ( 1 grau de correcção por mm de ressecção ).

ESTRABISMOS HORIZONTAIS COM COMPONENTE VERTICAL ELEMENTO VERTICAL 1º - Malbran chamou-lhe estrabismos oblíquos.

ELEMENTO VERTICAL - pode ser a causa inicial A MAIORIA DOS ESTRABISMOS COM UM ELEMENTO VERTICAL 1º - são os estrabismos convergentes .

NA MAIORIA DOS CASOS, ESTE ELEMENTO VERTICAL 1º COMPONENTES DO SÍNDROME VERTICAL - ELEMENTO VERTICAL - elevação ou abaixamento em adducção - ELEMENTO ALAFABÉTICO - inconcomitância horizonatl no - ELEMENTO TORSIONAL - aprecia-se pelo sinal de Bielsohowsky .

FORMAS CLÍNICAS TÍPICAS - elevação bilateral em adducção (V) - abaixamento bilateral em adducção (A) ELEVAÇÃO EM ADDUCÇÃO - é o tipo mais frequente - é geralmente devido a um espasmo do pequeno-oblíquo.

HIPERACÇÃO PEQUENO-OBLÍQUO - parésia grande oblíquo homolateral - parésia r.superior oposto - espasmo pequeno-oblíquo - inserção anormal r. interno .

HIPERTROFIAS PÓS-OPERATÓRIAS - uma deslocação vertical devida a um músculo r.v ertical é visível em abducção e a dum oblíquo é visível em adducção.

ELEMENTO VERTICAL 2º - existe sobretudo em endotropias, onde provoca uma eleveção em adducção ( aparência de espasmo do pequeno-oblíquo ).

ACÇÃO ELEVADORA PEQUENO-OBLÍQUO - é mais importante do que a acção depressora do g rande oblíquo - o arco de contacto do pequeno-oblíquo é maior .Além disso, o pequeno-oblíquo faz com o eixo visual um ângulo masi pequeno (5º) do que o grande oblíquo.

ELEMENTO VERTICAL 2º A EXOTROPIA - Reveste a forma duma hiperforia do olho desviado ( será uma manifestação do fenómeno de Charles Bell ).

D.D. ELEMENTOS VERTICAIS 1º E 2º - o elemento vertical 1º deve ser sempre operado,enquanto que o - se um elemento vertical se observa do lado do olho director, quase de certeza que é 1º . Por definição, o elemento vertical 2º só se observa sobre o olho desviado horizontalmente .

HIPERFORIA ALTERNANTE ( DVD) - Sob oclusão, cada olho desvia para cima, enquant o que em posição 1ª, e os olhos abertos, os globos oculares estão à mesma altura .

O PONTO CAPITAL FENÓMENO BIELSCHOWSKY - colocando um vidro fumado adiante do olho fixador, o olho oposto desvia para baixo .

PATOGENIA DOS ESTRABISMOS VERTICAIS - desconhecida - fala-se de fenómenos musculares - para outros é de origem labiríntica - outros acausa é supranuclear.

SÍNDROMES ALFABÉTICOS - definidos como inconcomitâncias verticais dos estrabismos horizontais .

ELEVAÇÃO OU ABAIXAMENTO NO OLHAR - podem variar o valor do ângulo horizontal do estrabismo (designa-se esta variação de ângulo pelo nome de síndrome A ou V).

O MENTO EM CASO DE SÍNDROME A OU V - é elevado ou abaixado, dado que esta posição per mite a visão binocular .

A MAIORIA DOS SÍNDROMES EM V - sejam endotropias ou exotropias estão associadas a hiperacção do pequeno-oblíquo .

SÍNDROME EM V - o ângulo da exotropia diminui ao passar do olhar para cima, para o olhar para baixo .

SÍNDROME EM A - se a exotropia aumenta ao passar do olhar para cima , para o olhar para baixo .

NAS ENDOTROPIAS MALFORMAÇÕES FACIAIS - associadas com síndromes A e V ( configuração mongolóide fenda palpebral no síndrome A) ( configuração antimongolóide fenda palpebral no s índrome V SÍNDROME A ( valores ) - diferença do ângulo horizontal entre o olhar para cima e para SÍNDROME V - deve exigir 15D.

TIPOS CLÍNICOS - variam segundo se trata dum síndrome em A ou V e se o estrabismo é convergente ou divergente .

FREQUÊNCIA - 5 síndromes em V para 1 síndrome em A OUTRO TIPO - síndrome Y, lambda e X ELEMENTO VERTICAL - elevação em adducção no síndrome V e abaixamento em adducção no síndrome A .

ELEMENTO SENSORIAL - o estado de visão binocular , e particularmente CR, depende de 2 factores : idade início estrabismo e constante doângulo .

EXOTROPIAS EM V - devida a uma hiperacção dos rectos externos

EXOTROPIA EM A NAS ENDOTROPIAS - ocorre o inverso INDICAÇÃO CIRÚRGICA ( EXOTROPIA EM V) - enfraquecimento r. externos INDICAÇÃO CIRÚRGICA ( EXOTROPIA EM A) - reforço r. internos INIDICAÇÕES CIRÚRGICAS NAS ENDOTROPIAS - ocorre o inverso.

SÍNDROMES DE RETRACÇÃO_______________________ PATOGENIA - discutível - opinião mais aceite é que resulta duma fibrose m ais ou menos extensa de alguns músculos oculares .

TIPOS - síndrome retracção (Stilling-Duane ) - sínd. bainha grande oblíquo ( Brown ) - fibrose difusa .

SÍNDROME DA BAINHA GRANDE-OBLÍQUO (S.BROWN) CARACTERÍSTICAS - elevação normal ou ligeiramente diminuída em abducção - teste ducção forçada positivo - depressão do olho em adducção ETIOPATOGENIA - alt. cong. bainha grande oblíquo - alt. cong. tendão grande oblíquo - alt. adquirida na bainha do tendão ou estruturas adjacentes : Brown pós-cirúrgico .

CLÍNICA - não eleva em adducção TORTICOLIS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS - compromisso estético - torticolis TÉCNICAS CIRÚRGICAS - cirurgia sobre o tendão grande oblíquo ( tenectomia) - quanto mais próximo da tróclea maior o debilitamento músculo

ESTRABISMO FIXO__________________________________ A fibrose , em lugar de atingir só o r.externo, pode ser mais ou menos difusa e estender-se a muitos ou a todos os músculos oculares .

FORMA MAIS FREQUENTE - onde os olhos estão em endotropia CAUSA - fibrose dos 2 rectos internos, onde a inserção é muito mais posterior do que normalmente .

O MELHOR MEIO DE DIAGNOSTICAR OS CASOS FRUSTRES - é o teste de ducção forçada TRATAMENTO - ressecção r.interno combinado com ressecção conj . e cápsula Tenon

PSEUDOESTRABISMOS_____________________________ CAUSAS - distância interpupilar pequena (estrabismo convergente) - ângulo alfa mais importante ( eixos ópticos divergem) - dorso nariz muito largo ou estreito - epicantus ( a causa mais frequente ) PSEUDO-EXOTROPIA - hipertelorismo - ampla separação entre os 2 olho s causada por um crescimento desproporcional dos olhos.

DEVEM ELIMINAR-SE: - alt. refracção mal corrigida - astenopia acomodativa - presbiopia de início DEVE ELIMINAR-SE A DIPLOPIA MONOCULAR - astigmatismo - catarata em início - iridodiálise ATÉ AOS 6 MESES DE IDADE - não se deve confundir um estrabismo ou uma paral isia ocular com as incoordenações oculares normais nesta idade .

PARALISIAS OCULOMOTORAS_____________________ Os estrabismos paralíticos são as desordens oculomotoras causadas pela interrupção da condução nervosa para 1 ou vári os músculos A ausência de contracção muscular que resulta provo ca um déficit e um desvio que aumenta no campo de acção do músculo par alisado : são os estrabismos concoomitantes .

O DÉFICIT MOTOR PODE SER: - total ( paralisia ) - parcial ( parésia ) Durante o parto, o traumatismo obstétrico e um aumento de pressão intracraniano transitório provoca as paralisias do 6º par ( frequentemente fugazes ) DESVIO 1º - a ausência de influxo nervoso provoca uma ausência de contracção DESVIO 2º - para que o olho atinja a posição primária a parti r da sua nova posição do equilíbrio, o músculo paralisado recebe um suplemento de inervação . O desvio do olho ?são? ou desvio 2º é superior aodesvio primário .

ESTRABISMO INCONCOMITANTE - o desvio e a diplopia aumenta no campo de acção d o músculo paralisado Em fixação monocular do olho atingido, surgem os fe nómenos subjectivos de desorientação e falsas localizações : é o past-pointing .

EVOLUÇÃO - para a concomitância, segundo o esquema de Bielschowsky, explica- se pelas leis de Héring e Sherrington .

REGRESSÃO - com recuperação mais ou menos total da motilidade ( nos choques traumáticos obstétricos )- a duração é de cerca de 6 meses . Corresponde à velocidade de regeneração duma fibra nervosa ( 1mm Do ponto de vista clínico, pode haver um restitutioad integro. Mas se a recuperação é muito longe, a persistência de contra cturas fixa os devios.

EM FIXAÇÃO BINOCULAR - assim que esteja totalmente terminada o desenvolvimento da visão binocular, a consequência major duma paralisia é uma diplopia .

O DIAGNÓSTICO DE ESTRABISMO PARALÍTICO - faz-se com a constatação duma limitação do movime nto, um desvio em posição primária e um torticolis onde se estudam os diversos componentes, horizontal, vertical e torsional .

O ESTUDO DA DIPLOPIA NAS DIFERENTES POSIÇÕES DO OLH AR - O DESVIO AO COVER TESTE PRISMÁTICO, OS EXAMES COORDIMÉTRICOS, O SINOPTOFORO FAZEM PARTE do estudo da cinética ocular .

TRATAMENTO CORRECÇÃO- ÓPTICA - para manter uma isocuidade e diminui os fenómenos de hiperconvergência .

- OCLUSÃO - sobre o olho paralítico para evitar o estabelecmi ento de contracturas sobre o olho são e os fenómenos desagr adáveis de - uma oclusão parcial ( tipo sectores) pode ser ut ilizado.

- PRISMAS - indicação ideal - sobre o olho paralisado dominante, diminui os desvios 2º e a - sobre o olho são dominante, evitam a diplopia .

- CIRURGIA - só após 6 meses de evolução e quando o diagnósti co de patologia intracraniana evolutiva foi eliminado .

- INJECÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - paralisando o músculo antagonista homolateral, impedem a instalação de contracturas e perda de visão binocul ar .

- sinais gerais ( vertigens, náuseas e vómitos ) SINAIS OBJECTIVOS - atitude viciosa cabeça - desvio objectivo

EXAME DUMA PARALISIA OCULOMOTORA - INTERROGATÓRIO - modo início - sinais acompanhantes ( cefaleias) - trat. efectuados - antecedentes pessoais e familiares : traumatismos, - INSPECÇÃO - pesquisa de atitude viciosa cabeça e desvio ocular - EXAME DA MOTILIDADE OCULAR - estudo movimentos oculares ( ducção, versão, co ver test) - EXAME DIPLOPIA - exame vidro vermelho (OD) - campo visual binocular - teste Hess- óculos vermelhos-verde --- vermelho diante do olho direito e verde no olho esquerdo .

INTERPRETAÇÃO HESS-LANCASTER - o olho atingido é sempre mais pequeno, dado que o desvio 1º é sempre inferior ao desvio 2º .

PARALISIA 6º PAR_______________________________________ A sintomatologia é simples : déficit abducção, endo desvio em posição 1ª A EVOLUÇÃO - faz-se rápidamente para uma contracção dos 2 r.in ternos, antagonista O evoluir para a concomitância é tanto mais marcada se o olho parético é o olho dominante .

QUANDO O DESVIO É INTENSO: - o quadro clínico tem o aspecto dum estrabismo convergente ou de paralisia bilateral 6º par ( ocorre sobretudo nas paralisias traumáticas graves ).

TIPOS CLÍNICOS - Variam segundo a intensidade dos fenómenos, segundo o olho fixador - paralisia 6º par em doentes com diabetes usualmente resolve espontâneamente dentro de alguns meses ( não há ass ociação com - paralisia 6º par crónica é uma indicação para investigação posterior, nomeadamente uma lesão compressiva .

TRATAMENTO - correcção óptica de hipermetropia - prismas base temporal - cirurgia em função do quadro clínico A PARALISIA 6º PAR PRODUZ UMA ENDOTROPIA MAIOR À DISTÂNCIA do que de perto, dado que o músculo r.externo recebe uma maior inervação à distância do que de perto, onde é relativamente relaxado porque os olhos estão a convergir .

A DIPLOPIA HORIZONTAL ASSOCIAÇÃO - com a paralisia 7º par . O núcleo 6º par situa-se na ponte . O 7º nervo corre ao redor deste núcleo anterior que sai do cérebro .

PARALISIA DO 4º PAR____________________________________ FUNÇÕES - pela sua inserção escleral das fibras posterior, o grande oblíquo - pela sua inserção escleral das fibras anteriores , é abdutor .A sua paralisia leva à convergência no campo inferior- donde o - pelas suas fibras anteriores, o grande oblíquo éintortor . A sua paralisia provoca uma excyclotorsão do globo .

O DÉFICIT TORSIONAL É COMPENSADO DE 2 MANEIRAS: - por uma inervação suplementar enviada ao r.superi or - colocar em repouso a função de inciclotorsão O doente adopta um torticolis da cabeça inclinada sobre a espádua oposta .Esta inclinação da cabeça leva a uma excyclotorsão do olho parético : há uma estimulação do pequeno -oblíquo e o r.inferior e o colocar em repouso do grande oblíquo e do r.superior Ao inverso, uma inclinação da cabeça sobre a espádu a do mesmo lado que o grande oblíquo paralisado leva a uma inervação da incyclotorsão do olho atingido , um colocar em actividade do grande oblíquo e r.superior .

A acção depressora do grande oblíquo paralisado não contrabalança mais a acção elevadora do r.superior .Há uma hipertropia d o olho paralisado ( Sinal de Bielschowsky) EVOLUÇÃO PARA CONCOMITÂNCIA - hipertonia pequeno-oblíquo homolateral - hiperactividade r.inferior contralateral - inibição r.superior contralateral DIAGNÓSTICO - baseado na presença de torticolis, desvios verticais e sinal de Bielschowsky positiva e excyclotorsão .

ETAPAS PARKS - olho mais alto ao covert test em posição 1ª - estudo dos desvios no olhar lateral ( uma hipertropia esquerda que aumenta no olhar à direita, pode ser devida a hipoacção r.superior direito ou grande oblíquo esquerdo - Manobra Bielschwosky, positivo, sinal de atingimento lesão oblíquo esquerd .

GRANDE DIFERENÇA COM UMA DVD COM A EXTORSÃO - é a ausência elevação bilateral em posição Uma paralisia 4º par unilateral típicamente produzum exciclodesvio 2-8º .A presença dum excyclodesvio maior 10º sugere fortemente uma paralisia 4º par Um padrão V endotropia é comum na paralisia 4º par.

ETIOLOGIAS - paralisias congénitas ( anomalias inserção ) - traumáticas ( traumatismos frontais ) D.D. PARALISIA CONGÉNITA E ADQUIRIDA 4ºPAR - a presença de grande amplitude fusional vertical, particularmente com 10 dioptrias ou mais, sugere uma hipertropia congénita . O tilt da cabeça para o lado oposto sugere uma hipertropia congénita .

PARALISIA DO 3º PAR__________________________________ O n. motor ocular comum inerva toda a musculatura ocular extrínseca, excepto o r. externo e o grande oblíquo . Inerva igualmente a musculatura ocular intrínseca e o elevador pálpebra superior .

QUADROS CLÍNICOS - diferentes segundo a localização das lesões, dos núcleos ou ramos terminais .

PARALISIA TOTAL 3º PAR OFTALMOPLEGIA INTERNA - paralisia acomodação e paralisia esfincter da íris, lenado a uma mídriase . O envolvimento pupilar elimina a miastenia , razão pela qual o Edrofrónio ( tensilon) não está indicado .

OFTALMOPLEGIA EXTERNA - paralisia r.interno causando EXOTROPIA - paralisia pequeno-oblíquo e r. inferior causando uma - paralisia r.superior e elevador causando uma PTOSE PARALISIAS PARCIAIS - frequentes - a ausência de oftalmoplegia interna é o caso mais frequente OBS: Na paralisia 3º par em doentes diabéticos, a maioria tem uma dor no início, a pupila típicamente não é envolvida, e a progressão do déficit raramente se estende mais do que alguns dias .

ETIOLOGIA - na criança, é pouco frequente - no adulto, é mais frequentemente causada por diabetes ou aneurisma O ENVOLVIMENTO PUPILAR - significa que o doente deve ter uma lesão compre ssiva, como um aneurisma da artéria comunicante posterior ( se o TAC É NORMAL, deve ser executada uma arteriografia .

EVOLUÇÃO - depende da causa, do local da lesão, do grau de paralisia e da contracção do olho fixador.

DOENÇAS SNC - hipertensão intracraniana ( 6º par) - tumores ( o atingimento do 6º par é o mais freuente ) - afecções vasculares ( aneurisma intracraniano- paralisia - esclerose em placas ( 6º par) - meningites ( 6º par) - encefalites (3ºpar ) - miastenia ( teste prostigmina faz desaparecer a ptose e a diplopia) PARALISIAS OCULARES RECIDIVANTES - diabetes - esclerose em placas - arteriosclerose - sífilis EM PRESENÇA DE PARALISIA DEVEMOS PENSAR - etiologia viral ( jovem ) - etiologia vascular ( idoso ) EVOLUÇÃO - depende da causa - restituição ad integrum - regressão parcial - passagem à concomitância PSEUDO SINAL DE GRAEFE - em repouso - ptose completa - aquando do movimento ( convergência, adducção e abaixamento ? a ptose desaparece ).

PROGNÓSTICO - quando surge a paralisia ocular isolada, a retituição ad integrum - em mais de 80% dos casos, as paralisias curam completamente num tempo que varia de 3-6 meses .

TRATAMENTO - precoce ( trat . médico ) - tardio ( sequelas - cirurgia frequente ) TRATAMENTO PRECOCE - oclusões ( sobre o olho paralisado, de modo a evitar a hiperacção macissa do sinergista contralateral que leva a um - prismas - faz romper o círculo vicioso desvio-dpi lopia, que se - ortóptica - convém melhorar a zona de fusão e au mentar a amplitude .

CIRURGIA - CONTRAINDICADA - a lesão ainda evolui - o doente compensa por uma atitude viciosa que não o incomoda - paralisia completa do 3º par.

INDICAÇÕES OPERATÓRIAS - objectivo é obter uma simetria de movimentos - se não pudermos chegar à ortoforia completa, deveremos obter o grau mais elevado de concomitância) - o ideal é obtermos o paralelismo em todas as direcções do olhar DESVIO VERTICAL MAIOR DE LONGE - é devido aos rectos verticais SE É MAIOR DE PERTO - é devido aos oblíquos QUANDO OPERAR - se paralisia cong. deve operar-se qualquer que seja a idade - se se trata de paralisia adquirida ( não se deve operar antes dos 6 meses de estabilização ).

REGRA GERAL - reforçar um músculo deficiente - enfraquecer um músculo hiperactivo 4 OPERAÇÕES POSSÍVEIS - reforço músculo paralisado - reforço antagonista oposto - enfrquecimento sinergista oposto - enfraquecimento antagonista homolateral OPERAÇÃO MAIS LÓGICA - é o reforço do músculo paralisado, porque só ele pode dar motilidade verdadeiramente normal nesta direcção do olhar .

ATITUDE VICIOSA - TORTICOLIS OCULAR - é uma atitude compensada para lutar contra a diplopia devido à paralisia ocular .

OBJECTIVO DA ATITUDE VICIOSA PARÉSIA DO R.INTERNO É COMPENSADA POR : - inclinação da cabeça para trás ( para favorecer o olhar para baixo, o que, por sua vez, favorece a convergência ).

SE A PARALISIA É CONGÉNITA, A ATITUDE COMPENSADORA É ADOPTADA - no momento em que a visão binocular se desnvolve entre os 18 meses e os 2 anos .

PARALISIAS SUPRANUCLEARES 1) PARALISIA UNILATERAL DE ELEVAÇÃO - fala-se de paralisia supranuclear devido à conservação de elevação reflexa aquando da oclusão das pálpebras . O sinal de Charles Bell é preservado.

2) PARALISIAS BILATERAIS DOS 2 ELEVADORES ( S. PARINAUD ) - pelo contrário, o abaixamento da cabeça provoca u ma elevação sinérgica dos 2 olhos .

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