TESE ECOS Ciencias Farmacêuticas USP, 2005

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UNIVERSIDADE DE S?âO PAULO FACULDADE DE CI?èNCIAS FARMAC?èUTICAS DE RIBEIR?âO PRETO

Interven?º?úo farmac?¬utica na qualidade assistencial e nas rea?º?Áes adversas da amitriptilina prescrita para pacientes ambulatoriais do Sistema ?Ünico de Sa??de de Ribeir?úo Preto (SP)

UNIVERSIDADE DE S?âO PAULO FACULDADE DE CI?èNCIAS FARMAC?èUTICAS DE RIBEIR?âO PRETO

Interven?º?úo farmac?¬utica na qualidade assistencial e nas rea?º?Áes adversas da amitriptilina prescrita para pacientes ambulatoriais do Sistema ?Ünico de Sa??de de Ribeir?úo Preto (SP)

Orientada: Elza Concei?º?úo de Oliveira Sebasti?úo Tese apresentada ?á Faculdade de Ci?¬ncias Farmac?¬uticas de Ribeir?úo Preto da Universidade de S?úo Paulo para a obten?º?úo do T?¡tulo de Doutor em Ci?¬ncias Farmac?¬uticas. ?ürea de concentra?º?úo: F?írmacos e Medicamentos.

ii AUTORIZO A DIVULGA?ç?âO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETR?öNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGR?üFICA Interven?º?úo farmac?¬utica na qualidade assistencial e nas rea?º?Áes adversas da amitriptilina prescrita para pacientes ambulatoriais do Sistema ?Ünico de Sa??de de Ribeir?úo Preto (SP)/ orientadora: Irene Rosemir Pel?í. — Ribeir?úo Preto, 2005. 170 f.:il; 30cm.

?ürea de concentra?º?úo: F?írmacos e Medicamentos) – Faculdade de Ci?¬ncias Farmac?¬uticas de Ribeir?úo Preto da Universidade de S?úo Paulo.

iii FOLHA DE APROVA?ç?âO Autora: Elza Concei?º?úo de Oliveira Sebasti?úo T?¡tulo: Interven?º?úo farmac?¬utica na qualidade assistencial e nas rea?º?Áes adversas da amitriptilina prescrita para pacientes ambulatoriais do Sistema ?Ünico de Sa??de de Ribeir?úo Preto (SP).

Prof.a Dr.a George Luiz Lins Machado Coelho Prof.a Dr.a Regina Helena Costa Queiroz

Evandro Jos?® Cesarino Prof.a Dr.a Orientadora Irene Rosemir Pel?í

iv DEDICAT?ôRIA Por voc?¬ eu suportei milhares de prova?º?Áes e lutei para conseguir o que hoje colho como fruto precioso.

v AGRADECIMENTOS ?Ç Prof.a Dr.a Irene Rosemir Pel?í, n?úo somente pela s?íbia orienta?º?úo, pioneirismo, humildade, coragem e incans?ível apoio na elabora?º?úo deste trabalho, como bem assinalou Divaldo P. de Lyra J??nior, meu ÔÇ£irm?úo de doutoradoÔÇØ, mas principalmente pela paci?¬ncia, disposi?º?úo, amizade e f?® que me concedeu neste per?¡odo ?¡mpar de minha vida.

?Ç Universidade Federal de Ouro Preto, pela oportunidade de realiza?º?úo do curso de doutorado e ao Departamento de Farm?ícia da Escola de Farm?ícia da UFOP, pela libera?º?úo total das atividades docentes para dedica?º?úo a esta pesquisa, acreditando na import?óncia da forma?º?úo cient?¡fica.

?Ç Coordena?º?úo de Aperfei?ºoamento de Pessoal do Ensino Superior (CAPES) pelo aux?¡lio financeiro pelo PICDT.

?Ç Secretaria Municipal de Sa??de de Ribeir?úo Preto (SP), pela permiss?úo da realiza?º?úo deste trabalho.

?Çs farmac?¬uticas da Divis?úo de Farm?ícia da SMSRP pela amabilidade e presteza sempre dedicados.

Aos demais farmac?¬uticos, aos gerentes das Unidades de Sa??de e aos t?®cnicos das farm?ícias visitadas, pelo apoio fundamental.

Aos meus queridos pacientes, que gentilmente me aceitaram como ÔÇ£conselheiraÔÇØ e pesquisadora. Sem voc?¬s este trabalho n?úo faria sentido! Ao Davi Casale Aragon e ao CEMEQ da FMRP/USP, pelas an?ílises estat?¡sticas.

vii RESUMO SEBASTI?âO, E.C.O. Interven?º?úo farmac?¬utica na qualidade assistencial e nas rea?º?Áes adversas da amitriptilina prescrita para pacientes ambulatoriais do Sistema ?Ünico de Sa??de de Ribeir?úo Preto (SP). 2005, 170f. Tese (Doutorado) ÔÇô Faculdade de Ci?¬ncias Farmac?¬uticas de Ribeir?úo Preto, Universidade de S?úo Paulo, Ribeir?úo Preto, 2005.

Os medicamentos antidepressivos, especialmente os tric?¡clicos s?úo indicados no tratamento farmacol??gico da depress?úo ou manejo de mialgias. Estes medicamentos t?¬m sido utilizados em larga escala na rede sanit?íria p??blica do munic?¡pio de Ribeir?úo Preto, SP, Brasil. Os objetivos desta tese foram determinar o consumo dos psicotr??picos na rede p??blica de sa??de de Ribeir?úo Preto, identificar os problemas relacionados com o medicamento amitriptilina (AMT), elaborar estrat?®gias espec?¡ficas de educa?º?úo continuada para os m?®dicos e verificar a resposta desta interven?º?úo farmac?¬utica. Os dados de consumo foram obtidos das planilhas mensais das unidades de farm?ícia, arquivados na Divis?úo de Farm?ícia da Secretaria Municipal de Sa??de de Ribeir?úo Preto. Para atingir os outros objetivos, esta pesquisa obteve os dados por meio de anamnese farmac?¬utica com os pacientes de oito unidades de sa??de. Resultou na verifica?º?úo da impress?úo dos pacientes sobre a assist?¬ncia ?á sa??de, dos fatores determinantes da prescri?º?úo de AMT, dos conhecimentos m?®dicos sobre os problemas relacionados com este medicamento, seu comportamento quanto ?á assist?¬ncia ao paciente e na resposta ?á interven?º?úo farmac?¬utica, que mostrou impacto positivo. Este trabalho ainda reafirma a aten?º?úo farmac?¬utica como pr?ítica profissional de grande utilidade e necessidade para a melhor assist?¬ncia ao paciente e como agente no uso racional do medicamento e da farmacovigil?óncia.

viii ABSTRACT SEBASTI?âO, E.C.O. Pharmaceutical intervention at health care quality and at amitriptyline adverse drug reactions prescribed for outpatients of the United Health System of Ribeir?úo Preto (SP). 2005, 170f. Thesis (Doctoral) ÔÇô Faculdade de Ci?¬ncias Farmac?¬uticas de Ribeir?úo Preto,Universidade de S?úo Paulo, Ribeir?úo Preto, 2005.

The antidepressants, specially the tricyclic ones, are indicated for the pharmacological treatment of depression and pain. This drugs have been used extensively by the public heath care of Ribeir?úo Preto, SP, Brazil. The purposes of this thesis were: to determine the psychotropic consumption at the Heath System of Ribeir?úo Preto, to identify the amitriptyline (AMT) adverse reactions and other related problems, to elaborate specific strategies of pharmaceutical continuing education to the physicians and to verify the response of this pharmaceutical intervention. Consumption data were obtained from monthly charts of the pharmacy sets, archived at the Pharmacy Division. To achieve the other purposes of this research, data were obtained from pharmaceutical anamnesis with patients from the health unities chosen. It resulted in verification of patients impression about health care received, AMT prescription determinant factors, medical knowledge about problems related to this drug and their behavior and also resulted in the pharmaceutical intervention response, which showed positive impact. This research affirms the pharmaceutical care as professional practice of great utility and necessity for better patient assistance and as agent at the rational drug use and pharmacovigilance.

1. INTRODU?ç?âO No Brasil, o uso incorreto do medicamento tem sido objeto de muitas preocupa?º?Áes ao n?¡vel da comunidade cient?¡fica, apesar da car?¬ncia quase absoluta em estudos independentes na ?írea de utiliza?º?úo dos medicamentos, al?®m da enorme condescend?¬ncia para com os laborat??rios produtores, por parte do poder p??blico no tratamento da quest?úo (ROZENFELD; RANGEL, 1988; ROZENFELD, 1989). ?ë reconhecido ainda que a quest?úo dos medicamentos, desde o ensino da terap?¬utica nos cursos m?®dicos, n?úo tem sido objeto relevante de aten?º?úo nos cursos de gradua?º?úo da ?írea da sa??de (FUCHS, 1988).

No pa?¡s, existem poucas institui?º?Áes que forne?ºam, com efici?¬ncia e idoneidade, informa?º?Áes confi?íveis sobre a farmacologia cl?¡nica e aspectos pr?íticos da utiliza?º?úo dos medicamentos: s?úo somente dezessete os Centros de Informa?º?Áes sobre medicamentos no pa?¡s, ligados ?ás universidades e conselho de farm?ícia (CFF, 2001). O governo, por sua Ag?¬ncia Nacional de Vigil?óncia Sanit?íria, n?úo atua no sentido da educa?º?úo p??blica, quanto ao uso correto e apenas recentemente, t?¬m sido tomadas algumas a?º?Áes governamentais no sentido de regulamentar as propagandas dos medicamentos, na m?¡dia. Assim, na aus?¬ncia de uma fonte segura e id??nea de informa?º?Áes, os m?®dicos s?úo ÔÇ£instru?¡dosÔÇØ por propagandas da ind??stria farmac?¬utica e os pacientes s?úo influenciados a consumirem medicamentos em quantidades crescentes, pois as propagandas maximizam as indica?º?Áes terap?¬uticas e os seus benef?¡cios, ao mesmo tempo que minimizam os riscos do seu uso (PEPE et al., 1991;

prescri?º?úo, que ?® o elo na tr?¡ade m?®dico – farmac?¬utico – paciente, interligando al?®m das a?º?Áes de cada um destes, as a?º?Áes de toda uma superestrutura onde est?úo inseridos. Se tal prescri?º?úo medicamentosa ?® executada sob bases cient?¡ficas e ?®ticas aceit?íveis ou desviadas, os eventos relacionados a esta prescri?º?úo ter?úo padr?Áes distintos, inclusive o perfil das rea?º?Áes adversas (RAM) preven?¡veis ou imprevis?¡veis, o que est?í intrinsecamente relacionado com todos os atores da cadeia dos medicamentos e suas a?º?Áes espec?¡ficas, at?® mesmo, no cumprimento ou n?úo da terap?¬utica prescrita, quer seja por pessoal de enfermagem, quando os pacientes est?úo institucionalizados, quer seja pelos pr??prios pacientes em seus domic?¡lios (HOMEDES;

HUGALDE, 1994) e no entendimento da sociedade sobre o que ?®, para que serve o medicamento e a percep?º?úo sobre o processo sa??de/doen?ºa (SEBASTI?âO, 1998).

O problema do uso (ir) racional dos medicamentos foi brilhantemente situado por Arnau e Laporte (1989), sugerindo que as prescri?º?Áes resultariam em raz?úo da freq??ente ocorr?¬ncia do que conceituaram ser o ÔÇ£reflexo espinhalÔÇØ de uma pr?ítica habitual, e que ?®, em um sentido geral, o reflexo das atitudes m?®dicas e suas expectativas em rela?º?úo ao curso da doen?ºa e ao papel que os f?írmacos podem ter no seu tratamento. Por?®m, segundo Wood (1998), a maioria dos m?®dicos n?úo usa mais do que 50 medicamentos na pr?ítica cotidiana, o que promove a familiaridade com seus riscos e benef?¡cios. Por outro lado, a maioria dos pacientes provavelmente utiliza um n??mero ilimitado de medicamentos vendidos no balc?úo (os chamados, medicamentos OTC, do ingl?¬s over the counter). Al?®m disto, muitos destes pacientes ainda recebem prescri?º?Áes de diferentes m?®dicos em um per?¡odo de 30 dias e muitos indiv?¡duos consomem mais de 3 ou mais diferentes f?írmacos (WOOD, 1998). Com este potencial de intera?º?Áes, as rea?º?Áes adversas a medicamentos (RAM) podem ser ainda mais intensificadas.

farmac?¬utica, pois o processo de utiliza?º?úo dos medicamentos ?® bastante complexo, quando envolve atividades multidisciplinares. ?ë objetivo do trabalho farmac?¬utico melhorar os ?¡ndices custo/benef?¡cio/risco dos tratamentos, procurando ainda mudar as concep?º?Áes dos seus dirigentes a respeito dos medicamentos. Esta ?® uma quest?úo de suma import?óncia, pois a implanta?º?úo deste servi?ºo pressup?Áe diminui?º?úo dos custos para o Sistema Sanit?írio (ALONSO, 1990), fator modernamente valorizado e denominado Farmacoeconomia (OMS, 1993).

A Organiza?º?úo Mundial de Sa??de (OMS), justifica e recomenda que todos os pa?¡ses, independente de seu n?¡vel de desenvolvimento, assegurem a utiliza?º?úo racional e econ??mica dos medicamentos, pois uma farmacoterapia apropriada permite obter uma aten?º?úo sanit?íria segura e econ??mica, evitando o uso inadequado dos f?írmacos, com importantes conseq???¬ncias, tanto para os pacientes quanto para a sociedade em geral (OMS, 1993).

No contexto atual, de elevados gastos com a sa??de p??blica, com doen?ºas de causas facilmente preven?¡veis, altos n?¡veis de automedica?º?úo, indica?º?Áes irracionais por pessoas sem forma?º?úo adequada e empurroterapia, a contribui?º?úo farmac?¬utica repercute favoravelmente para a melhoria da situa?º?úo ca??tica que vive este pa?¡s, pois permite formular estrat?®gias congruentes, que fomentem o uso racional desta ferramenta tecnol??gica, t?úo poderosa para a promo?º?úo, recupera?º?úo e manuten?º?úo da sa??de. A interven?º?úo farmac?¬utica junto aos m?®dicos se insere neste contexto.

2. REVIS?âO DE LITERATURA A tecnifica?º?úo da assist?¬ncia m?®dica, fruto, principalmente, de um processo capitalista que se estendeu e se evidenciou desde a explos?úo farmacol??gica, gerada pelo desenvolvimento tecnol??gico trazido pela Segunda Guerra Mundial (LUNDE, 1989), gerou o ÔÇ£paradoxo das forma?º?Áes capitalistas modernas, onde nunca o homem teve tantas possibilidades de ter sa??de e vida longa como tem nos dias atuais e, simultaneamente, nunca houve tantas doen?ºas e mortes por causas evit?íveisÔÇØ (ROZENFELD, 1989), ou seja, vivemos em uma sociedade absolutamente medicalizada, onde, como bem o diz Tempor?úo (1986): ÔÇ£surgem olhos terap?¬uticos e preventivos no trabalho, no amor, no lazer e na dor. Como se para a medicina as pessoas saud?íveis o fossem apenas em apar?¬ncia, e no fundo pacientes que n?úo se conhecemÔÇØ. Este contexto conforma um mundo, onde o medicamento, antes de ser um objeto de consumo qualquer, ?® percebido misticamente como ÔÇ£um objeto m?ígicoÔÇØ (DUPUY;

KARSENTY, 1974), obrigat??rio para remediar todas e quaisquer mazelas humanas. Esta vis?úo sobre o que ?® o medicamento ?® um dos determinantes no seu consumo/uso (SEBASTI?âO, 1997) assim como ?® um dos determinantes da alta ocorr?¬ncia de iatrogenias.

Historicamente pode ser observado que, durante muito tempo, os medicamentos foram utilizados olhando apenas os seus benef?¡cios e indica?º?Áes terap?¬uticas, n?úo levando em considera?º?úo o risco efetivo ou potencial de suas utiliza?º?Áes (SEBASTI?âO, 1997). Inserida num contexto capitalista, a rela?º?úo dial?®tica consumo/produ?º?úo, segundo o pensamento marxista demonstrou que a produ?º?úo n?úo est?í limitada a fornecer um objeto material para a necessidade, ou consumo, mas origina uma necessidade a um objeto material. Esta rela?º?úo tamb?®m atingiu o campo da sa??de, onde os mecanismos propagand?¡sticos da ind??stria tornaram esta rela?º?úo cada vez mais clara, gerando a necessidade de consumo do medicamento, crescente e diretamente proporcional ?á produ?º?úo de novos f?írmacos.

Dois epis??dios historicamente importantes foram apontados como eventos que marcaram mudan?ºas em dire?º?úo ao maior rigor nos processos de controle da comercializa?º?úo e do uso dos medicamentos: 1) mais de uma centena de mortes, na d?®cada de 30, associadas ao uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de sulfanilamida, nos Estados Unidos da Am?®rica (EUA) 2) nos anos 60, a epidemia de focomelia produzida pelo uso da talidomida durante a gravidez (LEE; HERZSTEIN, 1986). Acontecimentos como estes, associados ao crescimento da consci?¬ncia de cidadania e dos direitos dos consumidores, tornaram imperativo o conhecimento mais preciso sobre os f?írmacos a serem utilizados pela popula?º?úo, bem como sobre a investiga?º?úo das causas e conseq???¬ncias do consumo dos medicamentos em grande escala (PERINI et al., 1996).

alicer?ºada em par?ómetros farmacodin?ómicos, farmacocin?®ticos e epidemiol??gicos e n?úo h?í indicadores da elabora?º?úo de trabalhos direcionados para elucidar as quest?Áes da?¡ decorrentes.

Concorre ainda para agravar este quadro de irracionalidade, a falta de fornecimento de informa?º?Áes sistematizadas aos profissionais de sa??de e ?á sociedade, por ??rg?úos n?úo comprometidos com a produ?º?úo/comercializa?º?úo dos medicamentos. Sebasti?úo (1997) verificou que a literatura comumente utilizada pelos profissionais foi sempre produzida pela ind??stria farmac?¬utica, como o Dicion?írio de Especialidades Farmac?¬uticas (DEF) e o material promocional que, al?®m de tudo, como diversos estudos demonstraram, omitiram dados sobre RAM e superestimaram as indica?º?Áes dos produtos segundo os interesses dos produtores, quando dirigidos aos pa?¡ses em desenvolvimento. O Setor P??blico, teoricamente imparcial e por esta caracter?¡stica o indicado para organizar e divulgar informa?º?Áes sobre medicamentos para o setor sa??de, n?úo tem desenvolvido atividades sistem?íticas que contribuam para a mudan?ºa desta situa?º?úo, ?á exce?º?úo do ÔÇ£Memento Terap?¬uticoÔÇØ da Central de Medicamentos do Minist?®rio da Sa??de (VITAL, 1996).

O resultado de todo esse processo fez nascer um movimento profissional, iniciado na d?®cada de 60, que ao questionar sua forma?º?úo, suas a?º?Áes e um mercado com um fluxo ilimitado de medicamentos, criou mecanismos para corrigir os problemas relacionados com medicamentos (PRM) e permitir que os farmac?¬uticos participassem novamente da equipe de sa??de, usando seus conhecimentos para melhorar o cuidado ao paciente (HEPLER, 1987).

Estes PRM compreendem todo e qualquer evento advindo da utiliza?º?úo adequada ou n?úo de medicamentos, tais como a n?úo utiliza?º?úo da medica?º?úo prescrita, erros de administra?º?úo, RAM, intera?º?Áes medicamentosas, entre outros.

conseq??entes do uso de f?írmacos, contribui para a promo?º?úo do uso racional desses medicamentos, pois podem servir de base para formula?º?Áes estrat?®gicas (OMS, 1993).

As RAM ainda constituem um problema importante na pr?ítica do profissional da ?írea da sa??de, pois afetam negativamente a qualidade de vida do paciente, influenciam na perda de confian?ºa para com o m?®dico, aumentam os custos, podendo tamb?®m atrasar os tratamentos, pois podem ser confundidas com outras enfermidades de base (BATES et al., 1995; OBERG, 1999). Est?í bem estabelecido que as RAM s?úo causas significativas de hospitaliza?º?úo, de aumento do tempo de perman?¬ncia hospitalar e at?® mesmo de ??bito, sem, entretanto, existirem estrat?®gias de monitora?º?úo ou mesmo estudos descritivos para situarem o problema em nosso pa?¡s.

2.1 DEFINI?ç?òES DE RAM De acordo com Capell?í; Laporte (1989), os termos “rea?º?úo adversa”, “efeito indesej?ível” e “doen?ºa iatrog?¬nica” s?úo equivalentes e correspondentes. Ainda, com rela?º?úo ?ás RAM, nos artigos cient?¡ficos, diversos outros termos s?úo empregados e mesmo entre os diversos profissionais da sa??de, como: side effects, secondary effects, adverse reactions, untoward reactions, unwanted reactions, drug induced diseases e outros, resultantes da pr??pria dificuldade conceitual e problemas de tradu?º?Áes. Assim esta variedade de termos provoca sua m?í utiliza?º?úo, com conseq??ente freq???¬ncia de equ?¡vocos conceituais (ROZENFELD, 1998), provocando uma verdadeira ÔÇ£Torre de BabelÔÇØ.

que aparece ap??s a administra?º?úo de um medicamento em doses normalmente utilizadas no homem, para a profilaxia, o diagn??stico e o tratamento de uma enfermidade” (WHO, 1966). O ??rg?úo regulamentador de alimentos e medicamentos, nos EUA, o Food and Drug Administration (FDA), definiu RAM como ÔÇ£qualquer evento adverso associado com o uso de medicamentos em humanos, incluindo o seguinte: 1. um evento adverso conseq??ente do curso do uso de um produto na pr?ítica profissional; 2. um evento adverso conseq??ente de sobredoses medicamentosas; 3. um evento adverso conseq??ente de abuso de medicamentos; 4.

um evento adverso conseq??ente de retirada/abstin?¬ncia; 5. qualquer fracasso significante de uma a?º?úo farmacol??gica esperadaÔÇØ. Esta defini?º?úo alcan?ºou o n?¡vel federal e ?® a utilizada pelo Code of Federal Regulations (NELSON, 1988).

A mais not?ível distin?º?úo entre os dois conceitos emitidos pelas duas entidades internacionais foi feita pelo FDA, a que inclui as rea?º?Áes devidas ?ás sobredoses, enquanto que a defini?º?úo da OMS se aplica somente ?ás rea?º?Áes que ocorrem em doses normalmente usadas em humanos, ou seja, a defini?º?úo da OMS incluiu apenas as rea?º?Áes decorrentes do uso adequado dos medicamentos. Tais aspectos n?úo podem ser desconsiderados, pois, ?® conhecido que 25 a 50% dos pacientes, podem cometer erros na administra?º?úo de seus pr??prios medicamentos (WOOD, 1998), ou seja, na verdade, a maior parte das doen?ºas iatrog?¬nicas preven?¡veis s?úo decorrentes de erros em seu uso. Por isso, o principal escopo da defini?º?úo do FDA reflete seu uso pr?ítico na vigil?óncia p??s-marketing pelos fabricantes, com aplica?º?úo na aprova?º?úo de regulamenta?º?úo de novos f?írmacos, pois amplia a defini?º?úo e inclui certos danos conseq??entes de equ?¡vocos de utiliza?º?úo que a OMS n?úo considera como sendo RAM.

caracteriza?º?úo da rea?º?úo adversa, como a classifica?º?úo por: gravidade, mecanismos de produ?º?úo e/ou escalas de causalidade (EDWARDS; ARONSON, 2000).

a) Classifica?º?Áes e categoriza?º?Áes de RAM i) Gravidade BUSTO, 1991; PEARSON et al., 1994) em: leves, moderadas, graves ou letais. As RAM leves n?úo requerem tratamentos espec?¡ficos ou ant?¡dotos e n?úo ?® necess?íria a suspens?úo do medicamento; as moderadas exigem modifica?º?úo da terap?¬utica medicamentosa e, apesar de n?úo ser necess?íria a suspens?úo da medica?º?úo agressora, podem prolongar a hospitaliza?º?úo e exigir tratamento espec?¡fico; as RAM graves s?úo potencialmente fatais, requerem a interrup?º?úo da administra?º?úo do medicamento e tratamento espec?¡fico da rea?º?úo adversa, requerem hospitaliza?º?úo ou prolongam a estadia de pacientes j?í internados; j?í as RAM letais s?úo assim consideradas quando contribuem direta ou indiretamente para a morte do paciente.

ii) Mecanismo de produ?º?úo de RAM Pela sobreposi?º?úo dos aspectos farmacocin?®ticos ou farmacodin?ómicos (do tipo de les?úo anat??mica, bioqu?¡mica, funcional, da localiza?º?úo da les?úo e do subgrupo da popula?º?úo afetada) ?® dif?¡cil identificar o mecanismo de produ?º?úo de uma rea?º?úo adversa (CAPELL?ü;

resultam da a?º?úo exagerada, mas normal de um medicamento (ex: bradicardia causada por propranolol). S?úo dose-dependentes e previs?¡veis, pois s?úo baseadas na farmacologia do medicamento. Assim sendo, s?úo rea?º?Áes comuns e esperadas. As rea?º?Áes do Tipo B (bizarras), foram definidas como efeitos aberrantes, n?úo relacionados com a farmacologia normal do medicamento (ex: anafilaxia devido ?á penicilina), s?úo dose-independentes e por isso, imprevis?¡veis e incomuns (baixa morbidade e alta mortalidade).

Desta categoriza?º?úo cl?íssica, surgiram varia?º?Áes como as recentes classifica?º?Áes propostas por Wills e Brown (1999) e Meyboom, Lindquist e Egberts (2000).

Segundo Wills e Brown (1999), as RAM poderiam ser categorizadas como dos seguintes tipos: 1) Tipo A: s?úo RAM relacionadas com a dose do medicamento, podendo ser previs?¡vel com o conhecimento do mecanismo de a?º?úo da medica?º?úo ou excipiente. Ocorrem somente enquanto o indiv?¡duo est?í usando a medica?º?úo e desaparecem com a retirada da mesma e acontecem com alta incid?¬ncia. Exemplo: taquicardia com o uso de broncodilatador -agonista n?úo seletivo;

2) Tipo B: RAM farmacologicamente previs?¡veis que envolvem intera?º?úo do microorganismo com o hospedeiro e desaparecem com a retirada do medicamento. Exemplos: antibi??ticos selecionando cepas resistentes, superinfec?º?úo, a?º??cares contidos nos medicamentos causando c?írie dent?íria;

3) Tipo C: causadas por caracter?¡sticas qu?¡micas e pela concentra?º?úo do agente agressor e n?úo pelo efeito farmacol??gico do medicamento. Exemplos: Flebite com injet?íveis, queimadura por ?ícidos, les?úo gastrointestinal por irritante local;

alterada a formula?º?úo, cessa a RAM. Exemplos: inflama?º?úo ou fibrose em torno de implantes ou infec?º?úo no s?¡tio de uma inje?º?úo;

5) Tipo E: s?úo RAM que s?úo caracterizadas por manifesta?º?Áes de retirada, que ocorrem ap??s a suspens?úo da medica?º?úo ou redu?º?úo da dose. A reintrodu?º?úo da medica?º?úo pode melhorar o sintoma e s?úo farmacologicamente previs?¡veis. Exemplos: S?¡ndrome de abstin?¬ncia que ocorrem com a retirada abrupta de opi??ides, benzoadiazep?¡nicos (BDZ), antidepressivos tric?¡clicos (ADT), nicotina, -bloqueadores e clonidina.

6) Tipo F: s?úo rea?º?Áes que ocorrem somente em indiv?¡duos suscept?¡veis, geneticamente determinadas. Estas desaparecem com a retirada do medicamento. Exemplos: hem??lise com o uso de sulfonamidas em indiv?¡duos com defici?¬ncia de G6PD, porfiria;

7) Tipo G: s?úo RAM genot??xicas, causadas por medicamentos que promovem danos gen?®ticos irrevers?¡veis. Exemplo: talidomida provocando focomelia;

8) Tipo H: RAM decorrentes da ativa?º?úo do sistema imune, n?úo s?úo farmacologicamente previs?¡veis, n?úo s?úo relacionadas ?á dose e desaparecem com a retirada da droga. Exemplo: choque anafil?ítico por penicilina;

comparado com a baixa freq???¬ncia nos pacientes n?úo-expostos a um determinado medicamento.

iii) Causalidade e algoritmos de imputabilidade Como o efeito ben?®fico dos medicamentos, infelizmente, est?í sempre acompanhado do risco de ocorr?¬ncia de RAM indesejadas, e a morbidade/mortalidade destes efeitos indesejados normalmente podem representar um problema no diagn??stico, pois podem envolver v?írios ??rg?úos e sistemas do organismo e s?úo freq??entemente confundidos como sinais de outras doen?ºas, mas n?úo identificados especificamente como RAM (WOOD, 1998), s?úo necess?írios m?®todos de abordagem de sinais e sintomas para que seja determinado a causalidade (evid?¬ncia da associa?º?úo entre o efeito e o medicamento). Assim, em rela?º?úo ao processo de detec?º?úo em si e na busca de m?®todos mais simples para uso de n?úo-especialistas, alguns pesquisadores criaram escalas de probabilidades de imputabilidade. S?úo os chamados algoritmos de causalidade, que s?úo baseados em crit?®rios para a avalia?º?úo das RAM (KARCH; LASAGNA, 1977; NARANJO et al. 1981; BEGAUD et al. 1982), permitem estabelecer dados de incid?¬ncia mais acurados, facilitam as atividades epidemiol??gicas e de monitoramento e a tomada de decis?úo pol?¡tica (ROZENFELD, 1998). Nestes termos, os algor?¡tmos prop?Áem um sistema de pontua?º?úo, que envolve a seq???¬ncia temporal e a rela?º?úo causa-efeito de tal forma que possam ser classificadas como definidas, prov?íveis, poss?¡veis ou duvidosas.

experi?¬ncia com os medicamentos e tamb?®m impacto nos servi?ºos de sa??de onde possam ser aplicados.

2.2 INCID?èNCIA DE RAM A estimativa das taxas de ocorr?¬ncia de RAM durante a hospitaliza?º?úo foi de 30% h?í quase 30 anos atr?ís (JICK, 1974). H?í uma controv?®rsia entre as incid?¬ncias j?í publicadas, variando entre 1,5 a 35%, dependendo do rigor metodol??gico (CLASSEN et al., 1997;

Manasse (1989) em uma extensa revis?úo da literatura, concluiu que 12.000 mortes e 15.000 hospitaliza?º?Áes devido as RAM foram notificadas ao FDA, em 1987, por?®m, essas RAM notificadas representaram somente uma pequena fra?º?úo, em torno de 10% do n??mero real. Esta meta-an?ílise de 39 estudos realizados nos EUA, publicada em 1998, mostrou que as RAM letais aos medicamentos est?úo entre a sexta e quarta causa de mortes, com uma freq???¬ncia de ocorr?¬ncia de eventos graves de 6,7% (LAZAROU et al., 1998; GRUCHALLA, 2000).

As taxas de RAM que causaram admiss?úo hospitalar segundo a revis?úo de Manasse, variaram de 0,66 a 17,8%, nos artigos levantados entre os anos de 1964 a 1984, com m?®dia de 7,4%, sendo maiores as taxas encontradas quando os estudos foram prospectivos.

H?í que ser considerado nestes casos de admiss?Áes por RAM, que normalmente as pessoas que procuram hospitais s?úo aquelas que experimentaram rea?º?Áes incomuns, inesperadas e/ou de gravidade elevada. Assim, ?® importante conhecer tamb?®m o perfil de incid?¬ncia de RAM em ambiente ambulatorial.

publicados sobre a ocorr?¬ncia de RAM em pacientes ambulatoriais nos EUA, Inglaterra, Nova Zel?óndia e Canad?í, de 1973 a 1986, cujos resultados mostraram, que tamb?®m, a este n?¡vel, existiram muitas varia?º?Áes nas freq???¬ncias de pacientes que experimentaram RAM (de 1,7 a 50,6%), ou seja, os resultados s?úo determinados pelo desenho dos estudos, onde aqueles de seguimento ou monitora?º?úo ativa de pacientes, por inqu?®ritos no pr?® ou p??s consulta, mostraram ser mais efetivos para a detec?º?úo de RAM do que os estudos passivos ou de notifica?º?úo espont?ónea.

Embora os c?ílculos obtidos a partir da simples agrega?º?úo de todos estes valores, levantados dos artigos objetos de estudo da revis?úo de Manasse (1989), sejam de baixo valor estat?¡stico, ?® interessante observar que a taxa m?®dia foi 22,3%, endossando a afirmativa de Wood (1998) de que, no ?ómbito n?úo hospitalar, estudos retrospectivos revelaram que, de maneira geral, 20% dos pacientes ambulatoriais experimentaram RAM.

Segundo Bates et al. (1995), uma taxa de 6,5% de RAM confirmadas e 5,5% potenciais foram observadas em admiss?Áes n?úo-obst?®tricas de 11 hospitais americanos num per?¡odo de 6 meses, onde as rea?º?Áes mais graves foram consideradas preven?¡veis (42%) e para cada RAM preven?¡vel, ocorriam cerca de tr?¬s RAM potenciais. Este estudo confirmou a afirmativa de que as RAM constituem na principal causa de danos iatrog?¬nicos aos pacientes que necessitam hospitaliza?º?úo, embora grande parte destes danos possa ser evitada.

ocorr?¬ncia possa contribuir para aumentar os custos de perman?¬ncia dos pacientes no ambiente hospitalar (CLASSEN et al., 1997), sobretudo aqueles oriundos do uso cr??nico, tendo implica?º?Áes negativas na melhoria da entidade nosol??gica que est?í sendo tratada.

A raz?úo para tal incid?¬ncia de RAM parece ser devido a que pacientes hospitalizados recebem em m?®dia, 10 diferentes medicamentos. Quanto mais doente o paciente, maior n??mero de medicamentos pode ser administrado e maior a probabilidade de ocorr?¬ncia de RAM e de intera?º?Áes medicamentosas entre os mesmos. J??li?á e Clap?®s (1999) relataram que a probabilidade de que possam ocorrer efeitos adversos decorrentes das intera?º?Áes medicamentosas em pacientes cuja prescri?º?úo contendo at?® cinco f?írmacos, foi de 4%, com o uso concomitante de 6 a 10 f?írmacos foi 10% e podendo chegar a 54% se prescritos de 16 a 20 medicamentos. Neste contexto, parece l??gico pensar, embora paradoxal, que quanto mais doente for o paciente internado, mais doente ficar?í ao receber tanta medica?º?úo! Paradoxal, pois pressup?Áe que a tend?¬ncia do paciente internado seja recuperar sua sa??de e bem-estar…

2.3 FARMACOEPIDEMIOLOGIA DE RAM NO BRASIL No Brasil, n?úo foram encontrados estudos espec?¡ficos que tenham demonstrado a freq???¬ncia de RAM em pacientes ambulatoriais, devido ao simples fato de que nosso pa?¡s n?úo ter contado, at?® recentemente, com um sistema nacional de farmacovigil?óncia, que desenvolvesse e incentivasse a pesquisa e a monitora?º?úo de RAM. Coelho et al. (1991), foram os primeiros brasileiros a lan?ºar o alerta internacional sobre o uso indevido do misoprostol ?á partir de estudo do uso de abortifacientes, em farm?ícias, e, desta carta ao editor, surgiram v?írios estudos de farmacovigil?óncia no sentido de comprovar a ocorr?¬ncia de malforma?º?Áes cong?¬nitas devido ?á exposi?º?úo, in ??tero, ao misoprostol (GONZALEZ et al., 1993;

Alguns trabalhos farmacoepidemiol??gicos foram encontrados no ?ómbito espec?¡fico dos estudos de utiliza?º?úo de medicamentos no Brasil, mas devem ser vistos como iniciativas isoladas e regionais. Alguns exemplos: Soibelman et al. (1986) estudaram a indica?º?úo de medicamentos por balconistas de farm?ícia em Porto Alegre, RS. Ainda nesta cidade, Dalla Costa et al. (1988) estudaram a comercializa?º?úo de medicamentos em bares, lanchonetes e armaz?®ns. Sim?Áes e Farache Filho (1988) estudaram o consumo de medicamentos na capital de S?úo Paulo. Beria et al. (1993) desenvolveram estudo, investigando padr?Áes de consumo de medicamentos por crian?ºas e seus fatores determinantes, em Pelotas, Rio Grande do Sul. Pepe et al. (1991) estudaram a oferta de medicamentos e mercado benzodiazep?¡nico, no Brasil. Sebasti?úo (1997) estudou o consumo de medicamentos veterin?írios excret?íveis pelo leite e os poss?¡veis riscos para a sa??de p??blica do consumo de res?¡duos, em Belo Horizonte, Minas Gerais. Mosegui et al. (1999) estudaram a qualidade do uso de medicamentos em idosos, na capital do Rio de Janeiro.

Assim, ?® necess?írio reconhecer a import?óncia de estudar RAM de medicamentos para o setor da sa??de, especialmente as RAM daqueles utilizados na terap?¬utica da sa??de mental, pois estas rea?º?Áes envolvem v?írios ??rg?úos e sistemas no organismo e s?úo freq??entemente confundidas como sinais de outras doen?ºas (WOOD, 1998) e assim se tratadas, muitas vezes com nova medica?º?úo, podem perpetuar o problema de doen?ºas iatrog?¬nicas.

2.4 PSICOTR?ôPICOS E SA?ÜDE MENTAL NO BRASIL E NO MUNDO Desordens mentais s?úo altamente prevalentes na pr?ítica m?®dica e existem estudos que demonstraram que, freq??entemente, n?úo s?úo diagnosticadas e n?úo s?úo tratadas. Assim, podem ser apresentadas, tanto como desordens prim?írias, como co-morbidade (REUS, 1998).

Em contraponto ao dito acima, temos fato inequ?¡voco do largo consumo mundial de medicamentos psicotr??picos, particularmente os benzodiazep?¡nicos.

A OMS define sa??de como ÔÇ£um estado de completo bem-estar f?¡sico, mental e socialÔÇØ, onde nenhum destes aspectos seja negligenciado em favor do outro (WHO, 1990).

Para isto, ?® necess?írio que o sistema de sa??de fa?ºa uma abordagem hol?¡stica, tanto do indiv?¡duo como da sociedade. Contudo, o Sistema Sanit?írio atual, muitas vezes, negligencia o treinamento de profissionais de sa??de para a aten?º?úo, o cuidado com a sa??de mental e social da popula?º?úo: a OMS divulgou, em abril de 2001, um documento resultante de uma pesquisa, no qual afirmou que 78 pa?¡ses n?úo possu?¡am nenhum tipo de aten?º?úo ?á sa??de mental, 37 n?úo possu?¡am legisla?º?úo espec?¡fica sobre esta, 69 outros n?úo possu?¡am sistemas de aten?º?úo ?á comunidade e em 73 pa?¡ses o tratamento para desordens mentais graves n?úo eram dispon?¡veis para a aten?º?úo prim?íria. Por isso, a introdu?º?úo de programas de sa??de mental em aten?º?úo prim?íria ?® essencial, pois cerca de 400 milh?Áes das pessoas vivas no mundo hoje, sofrem de desordens mentais ou de problemas psicossociais, como aqueles relacionados com o abuso de drogas ou de ?ílcool (WHO, 2001).

Nos EUA, na d?®cada de 90 (WELLS et al., 1999) de 40 a 60% dos pacientes deprimidos receberam aten?º?úo sanit?íria de m?®dicos generalistas. Embora o uso de f?írmacos no tratamento das doen?ºas psiqui?ítricas seja complicado pelas incertezas caracter?¡sticas desta cl?¡nica (ROZENFELD; PEPE, 1992; KRUSZEWSKI, 2000), existem alguns esfor?ºos no sentido de se estabelecerem crit?®rios e categoriza?º?úo de diagn??sticos, cria?º?úo de question?írios para diagn??stico diferencial, para facilitar e melhorar a abordagem do m?®dico generalista e do especialista, no intuito de evitar ou diminuir disfun?º?Áes significativas nos ?ómbitos social, ocupacional ou outras ?íreas importantes do conv?¡vio humano (WILLIAMS et al., 2000).

rela?º?úo ao seu ?ómbito de trabalho (ambulatorial ou hospitalar) para que a abordagem dos pacientes, o diagn??stico e tratamento sejam adequados e consequentemente, melhorem a qualidade de vida dos pacientes (NICHOLS; BROWN, 2000).

S?úo v?írios os fatores determinantes do aumento do n??mero de prescri?º?Áes e consumo de medicamentos psicotr??picos, entre eles, os antidepressivos. Para se ter uma id?®ia do elevado consumo atual de medicamentos para o SNC, vejamos alguns exemplos: um estudo realizado na Alemanha (FICHTER et al., 1989) mostrou que 6,9% da popula?º?úo acima de 15 anos, de uma comunidade da Bav?íria, utilizou benzodiazep?¡nicos, 3,6% utilizou barbit??ricos, 2,2% utilizou opi??ides (principalmente code?¡na), 1,8% utilizou neurol?®ptico e 1,5% um antidepressivo, pelo menos uma vez nas ??ltimas 4 semanas anteriores ?á entrevista.

Na Dinamarca, de 1991 a 1993, o uso de antidepressivos foi estudado, chegando a um aumento na preval?¬ncia anual deste consumo de 1,6% para 2,0% (ROSHOLM et al., 1997).

No Reino Unido, 3,5% da popula?º?úo acima de 15 anos utilizou psicotr??picos, sendo hipn??ticos os mais consumidos (1,0%), seguido de antidepressivos (1,1%) e ansiol?¡ticos (0,8%) no per?¡odo de 1 ano. Os cl?¡nicos gerais foram os principais prescritores (acima de 80% para cada classe) (OHAYON et al., 1998). Na Espanha, foi verificado que o uso de antidepressivos aumentou de 2,7 Doses Di?írias Definidas (DDD)/1000 habitantes/dia, em 1985, para 9,3 DDD/1000 habitantes/dia, em 1994, o que significou aumento de 247% (ALONSO et al., 1998). Outro estudo detectou que 12,5% dos adultos das Ilhas Can?írias consumiram tranquilizantes (LUJ?üN et al., 1999). Na Comunidade Aut??noma de Extremadura, os psicol?®pticos, entre idosos, foram consumidos por 13,2% da popula?º?úo estudada (ZAMORANO et al., 1999).

Alguns outros estudos de revis?úo foram realizados recentemente para verificar o consumo/uso de drogas, entre elas, os psicotr??picos na Europa (ELEKES; KOVACS, 2002) e nos EUA (SAFER et al., 2003).

No Brasil, Carlini e Mansur (1986), estudaram o consumo das subst?óncias psicoativas por adolescentes, na capital paulista e observaram que as anfetaminas, os tranquilizantes e os barbit??ricos foram consumidos nas freq???¬ncias de 4,1; 7,8 e 2,2%, respectivamente. Ainda na capital paulista, outro estudo (MARI et al., 1993) observou, durante 1 ano que 10,2% dos habitantes consumiam psicotr??picos, com uma taxa de consumo de tranquilizantes de 8,0%, sendo os cl?¡nicos gerais os maiores prescritores (46,9%), seguidos por cardiologistas (15,3%). Muza et al., (1997) realizaram um estudo similar, entre adolescentes no interior paulista (Ribeir?úo Preto) e viram que o uso de alguns medicamentos, como drogas de abuso (xaropes, anticolin?®rgicos, anfetaminas, tranquilizantes e barbit??ricos), foi utilizado na freq???¬ncia de 10,5%, mas n?úo estratificaram o consumo por subst?óncias.

(principalmente barbituratos) e 2,5% antidepressivos tric?¡clicos. Giusti et al., (2002) recentemente estudaram o consumo de drogas psicoativas, incluindo os BDZ, entre adolescentes paulistas, com rela?º?úo ao g?¬nero, verificando n?úo haver diferen?ºa entre sexo e tempo de in?¡cio ou tipo de subst?óncia utilizada. Por?®m, verificaram diferen?ºa significante do uso de BDZ com rela?º?úo ao sexo: com a tend?¬ncia de mo?ºas utilizarem mais estes medicamentos que os rapazes.

Deste modo, levando em conta tal freq???¬ncia de consumo e de prescri?º?úo de medicamentos psicotr??picos, os m?®dicos devem ser preparados a iniciar prontamente um diagn??stico e um plano terap?¬utico das desordens mentais para assegurar que a demanda dos pacientes seja real, avaliar a necessidade de uso de medicamentos para o SNC e se assim for, que estes recebam medica?º?úo adequada e que tenham o melhor resultado poss?¡vel, melhorando sua qualidade de vida nos aspectos f?¡sico, mental e social.

2.5 REA?ç?òES ADVERSAS DOS PSICOTR?ôPICOS O Brasil possui um programa de sa??de mental dentro da filosofia do Sistema ?Ünico de Sa??de – SUS (MS, 2001), que tem como prop??sito, garantir que a popula?º?úo tenha acesso ao atendimento m?®dico e aos medicamentos e, de uma Pol?¡tica Nacional de Medicamentos, que tem como prop??sito ÔÇ£garantir a necess?íria seguran?ºa, efic?ícia e qualidade dos medicamentos, a promo?º?úo do uso racional e o acesso da popula?º?úo ?áqueles considerados essenciaisÔÇØ (SPS, 2000).

n??mero de interna?º?Áes por emerg?¬ncias psiqui?ítricas, no munic?¡pio, as patologias permaneceram como problema de sa??de p??blica.

Os medicamentos em sa??de mental podem ser selecionados de acordo com a necessidade e patologia em quest?úo, isoladamente ou associados. Os medicamentos antidepressivos (tric?¡clicos, inibidores de recapta?º?úo de serotonina, inibidores da MAO), os ansiol?¡ticos benzodiazep?¡nicos ou n?úo-diazep?¡nicos, os anticonvulsivantes, os antipsic??ticos, os antiman?¡acos (carbonato de l?¡tio, valproato ou ?ícido valpr??ico), podem ser utilizados com boa resposta cl?¡nica, sen?úo completa remiss?úo dos sintomas, quando utilizados por tempo adequado. Contudo, tais medicamentos tamb?®m n?úo est?úo livres de produzirem RAM.

As RAM s?úo, em certos casos, as causas mais determinantes de abandono da terapia, quer por op?º?úo pr??pria (do paciente) ou por influ?¬ncia de terceiros (por exemplo, familiares). Algumas RAM relacionadas a estes medicamentos podem ser citadas como diminuidoras da qualidade de vida dos pacientes e portanto, determinantes do abandono: disfun?º?úo sexual, com diminui?º?úo da libido, da freq???¬ncia e qualidade das rela?º?Áes sexuais e sintomas extrapiramidais como: distonia, acatisia e acinesia, sonol?¬ncia excessiva, com apatia e desinteresse, ou o contr?írio, extrema irritabilidade, ins??nia, agita?º?úo e nervosismo, n?íuseas, v??mitos e diarr?®ia, em alguns casos movimentos involunt?írios e confus?úo mental.

Neste ponto, ?® interessante citar que um grande n??mero de RAM de outros f?írmacos que n?úo necessariamente atuam no SNC est?í relacionado com efeitos neste sistema, o que enfatiza a necessidade do conhecimento por parte dos m?®dicos e cl?¡nicos gerais sobre o uso dos medicamentos. Por exemplo, alguns medicamentos podem causar depress?úo iatrog?¬nica, facilmente confundida com desordem mental principal como os -bloqueadores, metildopa, estr??genos, cortic??ides, metoclopramida. Psicoses podem ser causadas por digoxina, isoniazida, antiinflamat??rios-n?úo-esteroidais, entre outros. Mania pode ser iatrogenicamente produzida por cortic??ides, inibidores da MAO, levodopa, entre outros.

Del?¡rios podem ser iatrogenicamente produzidos por antiarr?¡tmicos, antidepressivos, cortic??ides, antagonistas de receptor H2, entre outros (BISHOP; LEE, 1998). Epilepsia pode ser exacerbada ou crises convulsivas podem ser produzidas iatrogenicamente ap??s uso de isoniazida, medicamentos aintiinflamat??rios-n?úo-esteroidais, contraceptivos orais, teofilina, algumas vacinas, entre outros e S?¡ndrome de Parkinson pode ser produzida ou exacerbada com o uso de antagonistas dos canais de c?ílcio, metildopa e antidepressivos tric?¡clicos, para citar alguns (THOMSON; LEE, 1998).

Dentre os medicamentos antidepressivos tric?¡clicos, a amitriptilina (AMT), tem sido destacada pelo grande consumo empiricamente observado, decorrente da prescri?º?úo pelos m?®dicos da Rede Municipal de Sa??de de Ribeir?úo Preto e sua dispensa?º?úo pelos servi?ºos de Farm?ícia da SMS. Assim sendo, em fun?º?úo do exposto anteriormente, este f?írmaco foi objeto do presente estudo, tendo sido escolhido como medicamento-alvo, dentre todos os psicotr??picos.

2.6 INTERVEN?ç?òES EDUCACIONAIS Muitos estudos de interven?º?úo e t?®cnicas de educa?º?úo continuada t?¬m sido desenvolvidos e realizados ao longo do tempo, para melhorar a qualidade da prescri?º?úo e assist?¬ncia m?®dica. Podemos citar, como exemplos, os estudos de Gorell e Olszewski, que em 1966, j?í discutiam o papel do farmac?¬utico hospitalar na educa?º?úo de m?®dicos. Mannig et al.

Em 1995, Vires et al. elaboraram e executaram um curso de pequena dura?º?úo em farmacoterapia para estudantes de medicina e viram o impacto ou aumento na habilidade dos futuros m?®dicos em resolver (de forma escrita) os problemas dos pacientes. Ainda em 1995, Yakota discutiu que ÔÇ£a farmacologia cl?¡nica deveria ser um componente essencial dos programas de estudo modernos da medicina, pois existe um abismo entre a ci?¬ncia b?ísica da farmacologia e sua aplica?º?úo na terap?¬utica pr?íticaÔÇØ, afirmando que a educa?º?úo continuada dos m?®dicos, no modelo participativo, ?® estrat?®gia eficaz para promover o uso racional de medicamentos e a prescri?º?úo.

Um ensaio aleat??rio e controlado na Z?ómbia, foi realizado por Bexel et al. (1996), na forma de tr?¬s semin?írios, para avaliar a qualidade do manejo do paciente e o uso racional dos medicamentos, comprovando sua influencia no comportamento dos prescritores. A interven?º?úo educacional desenvolvida por Sleath e Collins (1997) para melhorar a prescri?º?úo, a longo prazo, de sedativos mostrou que os m?®dicos necessitam ser melhor treinados quanto ?ás quest?Áes n?úo farmacol??gicas e para lidar com pacientes que necessitam de substancias controladas.

Clarck et al. (1998) estudaram, com ensaio aleat??rio e controlado, o impacto da educa?º?úo m?®dica nos resultados apresentados pelos pacientes. Verificaram significante impacto na prescri?º?úo e comportamento dos m?®dicos, com favor?íveis respostas cl?¡nicas dos pacientes e redu?º?úo da utiliza?º?úo do sistema de sa??de. Tamb?®m em 1998, Burtonwood et al.

observaram a mudan?ºa comportamental dos prescritores, por meio de interven?º?Áes farmac?¬uticas nas prescri?º?Áes m?®dicas e afirmam o papel importante do farmac?¬utico cl?¡nico na pr?ítica m?®dica. Ainda neste ano, Geoghegan et al. observaram melhoras nos padr?Áes de prescri?º?úo m?®dica ap??s reuni?Áes com farmac?¬uticos comunit?írios.

Lundborg et al. (1999) desenharam e implementaram uma interven?º?úo educacional para m?®dicos de cl?¡nica na aten?º?úo prim?íria na Su?®cia combinando casos simulados com prescri?º?úo. Ainda em 1999, Jackson et al. desenvolveram um estudo no qual a interven?º?úo educacional (por cerca de 13 meses) envolvia uma equipe multidisciplinar (farmac?¬utico inclusive) e observaram influ?¬ncia positiva desta interven?º?úo na prescri?º?úo dos cl?¡nicos e no manejo dos problemas surgidos.

Em 2000, Parr et al. discutiram e estudaram, mais uma vez, a import?óncia da educa?º?úo e intera?º?úo multiprofissional no benef?¡cio ao paciente. Em 2001, Eijk et al.

compararam efeitos intervencionais distintos na prescri?º?úo espec?¡fica de antidepressivos altamente anticolin?®rgicos para idosos e conclu?¡ram na import?óncia da educa?º?úo continuada.

Uma interven?º?úo em forma de educa?º?úo continuada dos m?®dicos, realizada em 2001 por MacDonald e Ferguson, no Hospital John Hunter em Newcastle, mostrou sua signific?óncia na altera?º?úo do uso de antibi??ticos com significante altera?º?úo dos h?íbitos de prescri?º?úo.

Em 2003, Sellors et al. estudaram o impacto de um programa de consulta farmac?¬utica por m?®dicos de fam?¡lia e seus pacientes idosos, com rela?º?úo ao uso do sistema de sa??de e custos, mas n?úo obtiveram resultados estatisticamente significantes, embora os m?®dicos se mostrassem abertos a intera?º?úo com os farmac?¬uticos.

Desta forma, pode ser observado que existe uma grande variedade nos m?®todos de interven?º?úo como educa?º?úo na pr?ítica cl?¡nica. Revis?Áes sistem?íticas recentes indicaram que a efic?ícia destas interven?º?Áes ?® extremamente vari?ível (RICHARDS et al., 2003).

O desafio real ?® a medida do efeito das interven?º?Áes em termos de benef?¡cios concretos para o paciente, pois a maioria dos estudos parece estar mais interessada em provar a capacidade de reten?º?úo de informa?º?úo por parte dos m?®dicos ou quest?Áes administrativas da prescri?º?úo (como custos) do que propriamente a altera?º?úo na assist?¬ncia ao paciente.

ÔÇ£O risco da assist?¬ncia sanit?íria em geral, especialmente motivado pelos erros de medica?º?úo ?® um grave problema com grandes repercuss?Áes humana, assistencial e econ??mica, que est?í sendo abordado de forma priorit?íria pelas autoridades sanit?írias de alguns pa?¡sesÔÇØ.

(L?ôPEZ, 2003). Segundo esta autora, alguns conceitos fundamentais devem ser enfocados para que se possa manejar o risco: 1) errar ?® humano; 2) a seguran?ºa n?úo est?í nos indiv?¡duos, mas ?® uma caracter?¡stica de um sistema em conjunto; 3) para melhorar a seguran?ºa dos sistemas, ?® preciso aprender com os pr??prios erros; 4) a cultura geral, o fluxo de decis?Áes e os procedimentos de uma organiza?º?úo desempenham papel decisivo na seguran?ºa. Deste modo, a identifica?º?úo dos erros de medica?º?úo, sua an?ílise, avalia?º?úo, tratamento s?úo passos fundamentais para a gest?úo destes erros e onde a inclus?úo do farmac?¬utico na equipe de sa??de e o processo de educa?º?úo e informa?º?úo farmacol??gica continuada s?úo imprescind?¡veis para o uso racional dos medicamentos e a melhoria da qualidade assistencial.

3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral Verificar o impacto da interven?º?úo farmac?¬utica junto aos m?®dicos, por meio de informa?º?Áes direcionadas aos problemas relacionados com a AMT, nos aspectos cl?¡nicos e impress?Áes pessoais dos pacientes.

3.2 Objetivos Espec?¡ficos 1. Executar o levantamento do consumo dos psicotr??picos existentes na rede Municipal de Sa??de de Ribeir?úo Preto, para determinar o consumo particular de um destes, a AMT;

2. Descrever o padr?úo de RAM apresentado pelos pacientes usu?írios de AMT pela anamnese farmac?¬utica, assim como sua impress?úo sobre os aspectos qualitativos de assist?¬ncia ?á sa??de, no per?¡odo pr?®-interven?º?úo (Pr?®IF);

3. Realizar a interven?º?úo farmac?¬utica, fornecendo aos prescritores, informa?º?Áes cient?¡ficas gerais e aquelas direcionadas ao padr?úo de RAM da AMT (RAMT);

4. Verificar a resposta da interven?º?úo farmac?¬utica, no que diz respeito ?á impress?úo dos pacientes quanto aos aspectos qualitativos da assist?¬ncia ?á sa??de, do perfil de RAMT e do atendimento m?®dico aos pacientes no per?¡odo p??s- interven?º?úo (P??sIF).

4. CASU?ìSTICA E M?ëTODOS 4.1 DESENHO DO ESTUDO Para atingir os objetivos propostos, foi realizado um estudo farmacoepidemiol??gico e intervencional.

4.2 ASPECTOS ?ëTICOS O projeto foi submetido e aprovado por um Comit?¬ de ?ëtica em Pesquisa para a an?ílise do m?®todo e da adequa?º?úo da pesquisa segundo os princ?¡pios ?®ticos b?ísicos, do respeito pelas pessoas, caridade e justi?ºa (ANEXO A).

A execu?º?úo do trabalho nas unidades de sa??de foi aprovada pela dire?º?úo executiva das mesmas: Secretaria Municipal de Sa??de de Ribeir?úo Preto e pelas Ger?¬ncias das Unidades de Sa??de (US) e do Centro de Sa??de Escola (CSE), conforme ANEXOS B e C.

4.3 UNIDADES DE SA?ÜDE Ribeir?úo Preto conta com uma rede 36 US, (incluindo o CSE da Faculdade de Medicina de Ribeir?úo Preto(FMRP)/Universidade de S?úo Paulo), distribu?¡das em 5 regi?Áes geogr?íficas definidas (SMS, 2001), onde 31 s?úo possuidoras de postos de farm?ícia. Somente 10 das US da Secretaria Municipal de Sa??de de Ribeir?úo Preto (SMSRP) e o CSE foram consideradas unidades eleg?¡veis, pois nestas existe a dispensa?º?úo de psicotr??picos.

2. UBDS Vila Virg?¡nia 3. UBDS Sumarezinho (CSE/ FMRP) 4. UBDS Central 5. N??cleo de Assist?¬ncia Psico-Social I ÔÇô NAPS1 28

6. Ambulat??rio Regional de Especialidades ÔÇô NGA59 7. Ambulat??rio Regional de Sa??de Mental (ARSM) 8. Farm?ícia Central da SMSRP 9. UBS Castelo Branco 10. UBS Vila Mariana

As US de n??mero 9 e 10 (Castelo Branco e Vila Mariana) foram exclu?¡das do estudo do consumo de psicotr??picos e de RAMT por possu?¡rem prescri?º?úo irris??ria ou inexistente da AMT, respectivamente. Deste modo, somente as oito primeiras US citadas foram selecionadas para o alcance do 2o objetivo deste estudo.

4.4 LEVANTAMENTO DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS PSICOTR?ôPICOS Os dados de consumo, coletados nos meses compreendidos entre janeiro ?á dezembro de 2001 inclusive, foram obtidos a partir dos relat??rios mensais, arquivados na Divis?úo de Farm?ícia da SMSRP, ou seja, totais enviados pelos servi?ºos de farm?ícia das unidades de sa??de autorizadas a dispensar psicotr??picos. A unidade de consumo/prescri?º?úo estava registrada como formas farmac?¬uticas (FF) consumidas.

O consumo foi calculado pela diferen?ºa entre a demanda atendida de FF mediante prescri?º?úo m?®dica e a quantidade de medicamentos em estoque de cada servi?ºo de farm?ícia, para cada medicamento. Foi assumido que a dispensa?º?úo coincide com a prescri?º?úo e com o consumo, ou seja, a quantidade dispensada de acordo com a prescri?º?úo m?®dica ?® igual ?á quantidade consumida pela popula?º?úo.

terap?¬utica principal, estabelecida pelo Centro Colaborador da OMS em Metodologia e Estat?¡sticas de Medicamentos (NCM, 2001).

Foi assumido que a popula?º?úo alvo assistida pelo SUS correspondeu a 70% da popula?º?úo de Ribeir?úo Preto, segundo o ??ltimo censo demogr?ífico (IBGE, 2000), o que significou uma popula?º?úo de 353.508,4 habitantes.

quantidade do f?írmaco vendido em um ano (mg) DDD/10.000hab/dia = x10.000hab DDD te??rica (mg) x 365 dias x popula?º?úo assistida

4.5 C?üLCULO DA AMOSTRA DE PACIENTES Para o estudo das RAM induzidas pela AMT, o tamanho de amostra foi calculado com base na estimativa de pacientes que consomem o medicamento-alvo por ano, obtida no estudo pr?®vio acima descrito. A amostra m?¡nima, n= 61 + 50% de perdas, T= 90) foi calculada tomando a freq???¬ncia esperada de RAM aos antidepressivos tric?¡clicos (ADT) numa popula?º?úo estimada de pacientes, usu?íria de AMT na SMSRP, sendo considerada a incid?¬ncia m?íxima esperada de 80% (MAX et al., 1987; MAX et al., 1988; LEIJON; BOIVIE, 1989;

WATSON et al., 1992) e a pior freq???¬ncia aceit?ível de 70% com intervalo de confian?ºa de 95%.

4.6 TAMANHO DA AMOSTRA POR UNIDADES DE SA?ÜDE Para cada US foi calculado o n??mero proporcional de pacientes atendidos pela demanda de comprimidos de AMT dispensados em um ano. Este valor foi obtido tomando como base m?®dia, o consumo mensal de 30 comprimidos do medicamento por paciente (dose de 01 comprimido de 25mg ao dia) e correspondente a cerca de 5% do n??mero total estimado de pacientes atendidos por US, para fins pr?íticos (TABELA 01).

TABELA 01 ÔÇô N??mero de pacientes a serem entrevistados por US de acordo com o total de comprimidos de AMT consumidos ao ano e o n??mero estimado de pacientes atendidos por m?¬s.

Total comprimidos Unidade de Sa??de consumidos/ano Total estimado de pacientes atendidos / m?¬s N??mero m?¡nimo de pacientes a serem entrevistados por unidade UBDS Simioni 151338 NGA 59 146535 ARSM 136743 NAPS I 127327 CSE/FMRP 73543 UBDS Vila Virg?¡nia 46764 UBDS Central 27222 Farm?ícia Central (SMS) 7862 UBDS Castelo Branco 780 415 401 375 349 201 128 75 22 2 21 20 19 18 10 7 4 1 0 Total 718.114 1968 100

4.7 PACIENTES Foram selecionados, aleatoriamente, os pacientes pelo seguinte m?®todo: cada turno (manh?ú e tarde) de cada dia da semana foi determinado para a visita farmac?¬utica da pesquisadora em cada US. Neste per?¡odo, foram convidados a participarem da pesquisa at?® 04 pacientes que consecutivamente se apresentaram aos servi?ºos de dispensa?º?úo de medicamentos para o aviamento da receita de AMT. Uma consulta farmac?¬utica foi ent?úo agendada (anamnese farmac?¬utica), caso o paciente aceitasse participar. As entrevistas ocorreram em salas especialmente designadas para o trabalho, ap??s acordo com as ger?¬ncias das US.

pesquisadora, a entrevista e coleta de dados, al?®m da an?ílise de seus prontu?írios m?®dicos. A anamnese ocorreu mediante um roteiro previamente elaborado e testado, para a detec?º?úo e caracteriza?º?úo do perfil de RAMT (ANEXO F) e os dados foram passados para formul?írios espec?¡ficos.

4.8 M?ëTODO DE COLETA DE DADOS: ROTEIRO PARA A ANAMNESE FARMAC?èUTICA

O question?írio validado e elaborado por Jarernsiripornkul et al. (2002) foi utilizado como base para a constru?º?úo de uma das partes do roteiro da anamnese farmac?¬utica (ANEXO F) com os pacientes selecionados, na busca da identifica?º?úo de PRM reais (evit?íveis ou n?úo) relacionados com a AMT, ocorridos com os mesmos, decorrentes de intera?º?Áes medicamentosas e RAM e aspectos econ??micos do manejo destes problemas. O roteiro de anamnese foi submetido a um teste piloto com 10% do n??mero de sujeitos calculado e m?¡nimas modifica?º?Áes nos termos das perguntas foram necess?írias (l?®xico). O roteiro continha perguntas sobre terap?¬utica medicamentosa atual, condi?º?Áes cl?¡nicas e sintomas que apareceram no decorrer do uso da AMT. Todos os pacientes foram entrevistados pela mesma pesquisadora.

Dados adicionais, como exames m?®dicos, foram pesquisados nos prontu?írios dos pacientes dispon?¡veis nas US, para confirmar e confrontar os dados obtidos nas entrevistas com os pacientes.

4.9 INDICADORES DO PADR?âO DE PRM Neste estudo, as RAM e as intera?º?Áes medicamentosas com a AMT foram considerados PRM. Os indicadores do padr?úo de PRM foram: sua freq???¬ncia, sua causalidade, sua severidade e sua preventabilidade.

As intera?º?Áes medicamentosas consideradas neste estudo foram as clinicamente significantes, sejam os medicamentos prescritos ou OTC (over the counter = de venda livre).

Foi utilizada como fonte principal de informa?º?Áes sobre possibilidade de intera?º?Áes, a publica?º?úo: Drug Information from the Health Care Professional, editada pela United States Pharmacopoeial Convention (USPDI).

Foram anotadas as RAMT, relatadas pelos pacientes, de car?íter previs?¡vel e/ou preven?¡vel, de signific?óncia cl?¡nica segundo a literatura, mas tamb?®m as n?úo notificadas pela literatura e inesperadas. A comprova?º?úo das RAM ocorreu pela utiliza?º?úo do algoritmo de decis?úo de Naranjo et al. (1981). Estas foram classificadas de acordo com a gravidade relatada pelos pacientes e a preventabilidade considerada pela metodologia espec?¡fica descrita a seguir.

4.9.1 Classifica?º?úo dos sintomas relatados Como os dados fornecidos pelos pacientes s?úo limitados, foram utilizados os m?®todos de classifica?º?úo dos sintomas para determinar a preventabilidade, a severidade/gravidade dos sintomas, a causalidade envolvendo os dados relatados pelos pr??prios pacientes.

do paciente? 3. Foi necess?írio algum tipo de monitora?º?úo ou exame laboratorial que n?úo foi realizado? 4. Havia historia de alergia ou RAM pr?®vias a AMT ou ADT? 5. A RAM foi relacionada com intera?º?úo medicamentosa? 6. A RAM foi relacionada com o n?úo cumprimento do tratamento?

Segundo a literatura USPDI (2000), as seguintes disfun?º?Áes/desordens presentes nos sujeitos da pesquisa foram consideradas condi?º?Áes cl?¡nicas de risco para uso da AMT: desordem bipolar, esquizofrenia, doen?ºas sang???¡neas, hipertireoidismo, glaucoma de ?óngulo fechado, press?úo intraocular elevada, alcoolismo, disfun?º?úo hep?ítica, disfun?º?úo no trato gastro-intestinal, doen?ºas cardiovasculares, asma, disfun?º?úo renal, reten?º?úo urin?íria, doen?ºas geniturin?írias, hiperplasia prost?ítica.

Causalidade Com rela?º?úo ?á causalidade dos sintomas relatados e considerados RAMT, foi seguida a pontua?º?úo segundo o algoritmo de Naranjo et al. (1981), que ?® composto de quest?Áes a serem respondidas, sendo que cada resposta para cada quest?úo tem uma pontua?º?úo determinada. Ao final, conforme demonstrado a seguir, pode ser obtido o somat??rio da pontua?º?úo e, com isto, est?í definida a causalidade da RAM.

CAUSALIDADE PONTUACAO Definida 3 9 Prov?ível 5 ÔÇô 8 Poss?¡vel 1 ÔÇô 4 Duvidosa (condicional) ?ú 0

Severidade As vari?íveis componentes do conceito de severidade, segundo relato dos pr??prios pacientes, envolveu altera?º?úo de estilo de vida, manejo pessoal para al?¡vio dos sintomas, precipita?º?úo de consulta m?®dica por causa dos sintomas, manejo m?®dico para al?¡vio da RAMT suspeita, encaminhamento para especialista ou solicita?º?úo de exames adicionais, interna?º?úo do paciente devido ao sintoma ou interrup?º?úo da AMT.

Assim, analisando qualitativamente o relato dos pacientes, submergiu uma classifica?º?úo dos sintomas sugestivos de RAM da AMT, segundo severidade, como se apresenta a seguir: Leve: pode alterar o estilo de vida, mas n?úo foi necess?írio manejo pessoal com medicamentos. Pode ter gerado consulta m?®dica, mas n?úo necessitou altera?º?úo na terap?¬utica (dose, hor?írio, nem outros terapias) nem exames.

Moderada: pode alterar estilo de vida, pode ter necessitado manejo pessoal com medicamentos e/ou gera consulta m?®dica com prescri?º?úo (altera?º?úo terap?¬utica e/ou outras terapias), encaminhamento ao especialista. N?úo gera interna?º?úo e n?úo necessita suspender AMT. Alterou estilo de vida, gerou consulta e gerou exame (gerou preocupa?º?úo m?®dica).

Grave: altera estilo de vida, necessariamente exige tratamento medicamentoso e gerou intera?º?úo ou exigiu interrup?º?úo da AMT, mesmo que temporariamente.

4.10 ASPECTOS QUALITATIVOS DA ASSIST?èNCIA ?Ç SA?ÜDE Foi pesquisada, na anamnese farmac?¬utica, a impress?úo dos pacientes quanto a determinados aspectos, inclusive sobre o tempo de consulta e sobre a consulta m?®dica propriamente dita. Para a classifica?º?úo da qualidade de determinados aspectos, foi mostrada uma escala, tipo r?®gua (Figura 01), para que os pacientes qualificassem de p?®ssimo, ruim, razo?ível/m?®dio, bom ou ??timo/excelente cada uma das vari?íveis questionadas, sendo que cada qualifica?º?úo teria uma nota, com valores que variavam de 01 (p?®ssimo) a 05 (excelente).

?ôtimo/excelente Bom M?®dio/razo?ível Ruim P?®ssimo 05 04 03 02 01

Figura 01. Escala qualitativa utilizada para avalia?º?úo dos pacientes quanto a aspectos da assist?¬ncia m?®dico-farmac?¬utica.

4.11 PERFIL M?ëDICO Para obter o perfil profissional, conhecimentos sobre RAM e sobre o diagn??stico de depress?úo, ou seja, perfis acad?¬micos dos m?®dicos, inclusive sobre seus entendimentos sobre a AMT, foram distribu?¡dos question?írios, o que permitiu a elabora?º?úo de informa?º?úo farmac?¬utica direcionada ?ás necessidades dos prescritores acerca do problema de RAM e especificamente sobre a AMT.

Estes question?írios semi-estruturados e direcionados (ANEXO G) foram distribu?¡dos aos m?®dicos prescritores de AMT, ap??s a informa?º?úo dos termos da pesquisa (ANEXO H) e posteriormente ?á fase de anamnese com os pacientes. Com este perfil em m?úos, a interven?º?úo farmac?¬utica p??de ser desenhada.

A aplica?º?úo destes question?írios foi posterior ?á fase de anamnese dos pacientes para obten?º?úo do perfil de PRM, para que o questionamento surgido com a aplica?º?úo do mesmo n?úo interferisse na conduta m?®dica, na forma de prescri?º?úo e pudesse ser obtido um perfil mais aproximado do real, tanto das RAM sentidas pelos pacientes, quanto da qualidade da assist?¬ncia m?®dica e perfil profissional oferecido.

4.12 INTERVEN?ç?âO FARMAC?èUTICA A execu?º?úo da informa?º?úo farmac?¬utica (IF) foi realizada segundo o perfil de freq???¬ncia dos PRM previs?¡veis e preven?¡veis, de acordo com o perfil dos m?®dicos, levantado pelos question?írios distribu?¡dos para os prescritores de AMT e com as sugest?Áes m?®dicas solicitadas para de manejo das RAMT. Esta etapa (IF) foi realizada num per?¡odo de 12meses (2003).

Foi destinado um tempo de 6 meses para a espera do poss?¡vel retorno de todos os pacientes entrevistados (ao menos uma vez) a seus prescritores da AMT para permitir o manejo ou n?úo dos PRM pelos m?®dicos.

Uma reuni?úo dos farmac?¬uticos da Secretaria Municipal de Sa??de (SMS) foi agendada com os m?®dicos (psiquiatras, neurologistas, cl?¡nicos gerais e reumatologistas) e os farmac?¬uticos das US, para a exposi?º?úo das principais caracter?¡sticas da AMT (indica?º?Áes, precau?º?Áes, contra-indica?º?Áes) e a libera?º?úo da prescri?º?úo da AMT por parte dos cl?¡nicos gerais, o que at?® ent?úo n?úo era permitido.

Uma etapa de visita?º?úo m?®dica foi realizada, objetivando: Informa?º?Áes sobre os objetivos da pesquisa e principais resultados obtidos;

Fornecimento de endere?ºo eletr??nico e refer?¬ncia pessoal para posteriores informa?º?Áes necessitadas.

4.13 AN?üLISE ESTAT?ìSTICA No estudo do consumo de psicotr??picos, foi realizada a regress?úo linear, utilizando o software Microsoft Excel 2000.

A an?ílise estat?¡stica de signific?óncia de correla?º?úo de algumas vari?íveis com a preventabilidade das RAM relatadas na Pr?®IF foi realizada segundo o programa EPIINFO 6.0 Para atingir o objetivo proposto de verificar a resposta da interven?º?úo farmac?¬utica, foi utilizado o teste 2 de Stuart-Maxwell, o qual testa as hip??teses H0 (onde a distribui?º?úo da situa?º?úo Pr?®IF ?® igual ?á distribui?º?úo da P??sIF) versus H1 (onde a distribui?º?úo da situa?º?úo Pr?®IF ?® diferente da distribui?º?úo da P??sIF). Quanto aos ??rg?úos atingidos, foi utilizado o teste de McNemar, cujas hip??teses testadas s?úo as mesmas do teste 2 de Stuart- Maxwell (FLEISS et al., 1981).

4.14 CRONOGRAMA DE EXECU?ç?âO O tempo determinado para a realiza?º?úo desta pesquisa foi de 4 anos, de julho de 2001 a junho de 2005, sendo que o cronograma abaixo mostra as atividades desenvolvidas ao longo deste per?¡odo.

Anos Atividades 2001 2002 2003 2004 2005 1 sem 2 sem 1 sem 2 sem 1 sem 2 sem 1 sem 2 sem 1 sem 2 sem Levantamento bibliogr?ífico Realiza?º?úo dos aspectos burocr?íticos

Levantamento do consumo de psicotr??picos Entrevista com os pacientes (Pr?®IF)

An?ílise do perfil das rea?º?Áes adversas (Pr?®IF) Elabora?º?úo de estrat?®gias de educa?º?úo (Pr?®IF)

Interven?º?úo farmac?¬utica (IF) Re-entrevista com pacientes (P??sIF)

5. RESULTADOS 5.1 CONSUMO DE PSICOTR?ôPICOS NA REDE MUNICIPAL DE SA?ÜDE DE RIBEIR?âO PRETO

Os psicotr??picos componentes da lista padronizada pela Divis?úo de Farm?ícia da SMSRP foram identificados segundo a classifica?º?úo terap?¬utica ATC (Classifica?º?úo Anat??mica Terap?¬utica Qu?¡mica, NMC, 2001) (TABELA 02).

TABELA 02 ÔÇô Classifica?º?úo terap?¬utica dos medicamentos padronizados pela SMSRP

Medicamentos ATC Classe terap?¬utica Diazepan N05B Amitriptilina N06A Clormipramina N06A Fluoxetina N06A Imipramina N06A Acido valpr??ico N03A Carbamazepina N03A Clorpromazina N03A Fenito?¡na N03A Fenobarbital N03A Biperideno N04A Levodopa+Carbidopa N04B Carbonato de Litio N05A Haloperidol N05A Periciazina N05A Nitrazepan N05C Ansiol?¡tico Antidepressivo Antidepressivo Antidepressivo Antidepressivo Antiepil?®tico Antiepil?®tico Antipsic??tico Antiepil?®tico Antiepil?®tico Antiparkinsoniano Antiparkinsoniano Antipsic??tico Antipsic??tico Antipsic??tico Hipn??tico

O consumo das especialidades farmac?¬uticas na rede p??blica de sa??de depende da prescri?º?úo pelos m?®dicos e fundamentalmente da disponibilidade dos medicamentos nas unidades de farm?ícia, o que por sua vez, depende do processo de licita?º?úo para aquisi?º?úo.

O consumo de cada unidade de sa??de, de janeiro a dezembro de 2001, foi ent?úo consolidado m?¬s a m?¬s para cada psicotr??pico e assim, foi obtido o total global anual, o que permitiu a estimativa do consumo em DDD (Figura 02). Este indicador representa a dose m?®dia di?íria que x habitantes utilizaram por dia, dentre uma popula?º?úo assistida pelo SUS de 10.000 habitantes.

AntidepressivosAnticonvulsantesAntipark. Antipsic??ticos Periciazina1,54 Haloperidol9,6 Clorpromazina7,08 Litio3,46 Levodopa+Carbidopa7,93 Biperideno5,4 Fenobarbital32,72 Fenito?¡na10,73 Carbamazepina28,96 Ac. Valpr??ico 0,47 Imipramina9,33 Fluoxetina3,08 Clomipramina0,03 Amitriptilina18,55 BDZ Nitrazepam0,82 Diazepam96,75 0,01 0,1 1 10 100 DDD

Figura 02. Representa?º?úo gr?ífica do consumo, em DDD estimada (10.000 habitantes), dos psicotr??picos de uso ambulatorial na rede p??blica de sa??de do munic?¡pio, segundo a classe terap?¬utica (escala logar?¡tmica). Ribeir?úo Preto, 2001.

Como foi obtido o consumo mensal de cada psicotr??pico em cada US, a somat??ria nos d?í a id?®ia do consumo anual na rede sanit?íria municipal. Para estimar o n??mero de pacientes tratados ao ano, temos que utilizar o n??mero de comprimidos te??ricos/ano para o tratamento de cada psicotr??pico na indica?º?úo terap?¬utica principal.

Isso resultou no n??mero de formas farmac?¬uticas (FF) a serem consumidas por um paciente em um dia e em um ano. Dividindo-se o total real de FF consumidas no ano pelo consumo te??rico/ano/paciente, foi obtido o n??mero estimado de pacientes tratados num ano com cada psicotr??pico, na indica?º?úo terap?¬utica principal (TABELA 03).

TABELA 03 ÔÇô Estimativa do n??mero de pacientes tratados ao m?¬s com uma DDD dos medicamentos mais consumidos e a porcentagem estimada da popula?º?úo assistida e tratada com tais medicamentos. Ribeir?úo Preto, 2001.

% da Medicamentos DDD Dose(mg)/ FF FF Real Pacientes/m?¬s popula?º?úo teorica FF consumidas teoricas/ano consumo/ano assistida teoricas/dia Diazepam 10mg 10 10 1,00 365 1163501 3188 0,90 Fenito?¡na 100mg 100 100 1,00 365 415170 1137 0,32 Fenobarbital 100mg 100 100 1,00 365 408615 1119 0,32 Carbamazepina 200mg 1000 200 5,00 1825 1868497 1024 0,29 Amitriptilina 25mg 75 25 3,00 1095 718114 656* 0,19 Haloperidol 5mg 8 5 1,60 584 176502 302 0,09 Levodopa+carbidopa 600 600 1,00 365 101854 279 0,08 Clorpromazina 100mg 300 100 3,00 1095 254847 233 0,07 Diazepam 5mg 10 5 2,00 730 169779 233 0,07 Imipramina 25mg 100 25 4,00 1460 297111 204 0,06 Biperideno 2mg 10 2 5,00 1825 348328 191 0,05

Nestes termos, foi estimado que, no ano de 2001 em RP, 3.421 pacientes foram tratados com uma dose de ansiol?¡tico ao dia (0,97% da popula?º?úo atendida pelo SUS) e 1.096 indiv?¡duos tratados ao dia com um comprimido de um antidepressivo (0,31% da popula?º?úo atendida pelo SUS) (TABELA 03).

um comprimido de 25mg ao dia, cada paciente utilizaria 365 comprimidos deste medicamento ao ano. Assim, temos uma estimativa de que 1968 pacientes foram tratados de depress?úo com AMT na rede p??blica por m?¬s daquele ano. Ou seja, cerca de 97 pessoas em cada 10.000 habitantes atendidos pelo SUS utilizaram uma dose de 10mg de diazepam ao dia no ano de 2001, ou quase 1% da popula?º?úo assistida de Ribeir?úo Preto (0,97%); da mesma forma, cerca de 19 pessoas em cada 10.000 habitantes atendidos pelo SUS em RP utilizaram uma dose de 75mg de AMT cada dia durante o ano de 2001.

Deste modo, a AMT foi identificada como o 4o psicotr??pico mais utilizado pela popula?º?úo assistida (DDD) e o 1o dentre os antidepressivos (Figura 02).

A Regress?úo Linear, utilizando o software Microsoft Excel 2000, mostrou uma tend?¬ncia de consumo crescente (Figura 03) para o ansiol?¡tico (DZP 10mg) e o antidepressivo (AMT 25mg), dentre os mais consumidos. O aumento acentuado do consumo de ambos medicamentos em novembro e decl?¡nio not?ível em dezembro pode ser explicado pela ?®poca de f?®rias, onde tamb?®m a procura pelos servi?ºos de sa??de diminui.

140000 no. de comprimidos ao ano 120000 100000 DZP10mg; R2 = 0,1366 80000

60000 AMT25mg; R2 = 0,3682 40000 20000 0 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez

Figura 03. Representa?º?úo gr?ífica da varia?º?úo mensal do consumo de formas farmac?¬uticas de DZP 10mg e AMT 25mg e linha de tend?¬ncia segundo regress?úo linear. Ribeir?úo Preto, 2001.

Os dados pesquisados nos arquivos da Divis?úo de Farm?ícia da SMSRP permitiram a identifica?º?úo da origem da prescri?º?úo e, conseq??entemente, da especialidade m?®dica dos prescritores e ent?úo, dos pacientes tratados com as classes de antidepressivos e ansiol?¡ticos.

Segundo a especialidade do prescritor, pode-se observar na Figura 04, que a maioria dos pacientes tratados com ansiol?¡ticos e antidepressivos o foram por psiquiatras, embora grande parcela de cada grupo, quase 50%, tenha sido tratada por outros especialistas (reumatologia, neurologia, ambulat??rio de AIDS).

100% 80% 60% 40% 20% 0% 665 422 1823 1580 Psiquiatria Outras Cl?¡nicas

Antidepressivos Ansiol?¡ticos Figura 04. Distribui?º?úo dos pacientes tratados com as classes de medicamentos antidepressivos e ansiol?¡ticos, segundo a especialidade psiquiatria e demais. Ribeir?úo Preto, 2001.

Na Figura 05, est?úo indicados os antidepressivos e os ansiol?¡ticos padronizados pela SMSRP, de uso ambulatorial, onde o alto consumo de antidepressivos por cl?¡nicas m?®dicas pode ser explicado pelo uso cl?¡nico adicional em analgesia (enxaqueca, fibromialgia, dor orofacial, etc.). Prova disto foi a utiliza?º?úo, especialmente da AMT, por especialidades que n?úo a psiquiatria (ambulat??rio de AIDS, reumatologia e neurologia), no SUSRP, conforme j?í mencionado acima.

Imipramina 75mg Imipramina 25mg Imipramina 10mg Fluoxetina 20mg Clomipramina 10mg Amitriptilina 25mg Diazepam 5mg Diazepam 10mg Outras Cl?¡nicas Psiquiatria Sem ID.

0% 20% 40% 60% 80% 100% Figura 05. Distribui?º?úo dos pacientes tratados com antidepressivos e ansiol?¡ticos dispon?¡veis na rede p??blica, segundo a especialidade m?®dica e sem indica?º?úo. Ribeir?úo Preto, 2001.

5.2 ENTREVISTAS NA PR?ë-INTERVEN?ç?âO FARMAC?èUTICA (PR?ëIF) 5.2.1 Aspectos s??cio-econ??mico-cl?¡nicos dos sujeitos e PRM detectados

As entrevistas do Pr?®IF foram realizadas no per?¡odo compreendido entre os meses de abril a junho de 2002, tendo sido entrevistados pacientes segundo as US (TABELA 05), atingindo um total de 130 pacientes nesta fase.

Anterior ?á an?ílise dos resultados das entrevistas, foi feita, nas US de atendimento dos prescritores da AMT de cada paciente, uma busca nos prontu?írios, para a verifica?º?úo de dados relatados nas entrevistas e confirma?º?úo de outros para a imputabilidade das RAMT.

TABELA 05 ÔÇô N??mero estimado de pacientes a serem entrevistados por unidade de sa??de e n??mero de pacientes efetivamente entrevistado na Pr?®IF.

Unidade de sa??de No de pacientes No de pacientes estimado Entrevistados UBDS Simioni 21 24 NGA 59 20 23 ARSM 19 20 NAPS I 18 22 CSE/FMRP 10 15 UBDS Vila Virg?¡nia 7 13 UBDS Central 4 8 Farm?ícia Central (SMS) 1 5 Total 100 130

Foi criada uma base de dados no programa EPIINFO 6.04, composto por tr?¬s bancos de dados, interligados. Seus esqueletos est?úo demonstrados no ANEXO J, e deste modo, foi obtido o perfil s??cio econ??mico, cl?¡nico e perfil das RAMT.

4.2.2 Perfil s??cio-econ??mico dos pacientes entrevistados Foram identificadas algumas vari?íveis dos entrevistados como g?¬nero e faixa et?íria. Foram relatados pelos pacientes, o tempo de uso do medicamento e o motivo pelo qual acreditavam ter sido prescrita AMT. A suspeita de experi?¬ncias destes com RAMT tamb?®m foram consolidadas e apresentadas a seguir (Figura 06).

sexo feminino masculino faixa et?íria At?® 39a de 40 a 64a Acima de 65a estatus marital casado divorc/separado solteiro vi??vo ocupa?º?úo donas de casa sem ocupa?º?úo trabalhando escolaridade analfabetos sabem ler/1G incompleto 1G completo/ 2Gincompleto 2G completo/3G incompleto 3G incompleto renda familiar at?® 1 SM de 1 a 3 SM de 3 a 5 SM acima de 5 SM pessoas na casa moram s?? de 2 a 3 de 4 a 6 6 ou mais 0 20 40 60 80 100 120 no. de pacientes

Figura 06. Principais caracter?¡sticas s??cio-econ??micas dos entrevistados na Pr?®IF. Ribeir?úo Preto, 2002.

A maioria dos pacientes entrevistados no Pr?®IF que utilizaram AMT (n=114) foi do g?¬nero feminino, existindo uma raz?úo de sexos masculino/feminino de 12/88 (= 0,136) (Figura 3).

Quanto ?á idade, a maior parte dos pacientes participantes nesta fase da pesquisa, possu?¡a entre 40 e 64 anos, variando dos 21 aos 95, sendo a m?®dia de idade de 51,7 anos.

Tamb?®m a maioria: estava casada; era constitu?¡da por donas de casa ou pessoas sem ocupa?º?úo; possu?¡a primeiro grau de escolaridade incompleto ou somente sabiam ler.

Doceira, Funcion?írio(a) Publico Estadual, Inspetora Escolar, Manicure, Ourives, Salgadeira, Secret?íria, T?®cnico de Fog?úo a G?ís e Vendedora.

A maioria recebia at?® tr?¬s sal?írios m?¡nimos e viviam sozinhos ou com no m?íximo mais 2 pessoas na casa.

Podemos observar pela Figura 07 que quase a metade dos pacientes entrevistados gasta em m?®dia, mais de R$50,00 por m?¬s com medicamentos para si mesmo, num contexto em que 53,1% dos pacientes t?¬m renda mensal familiar de no m?íximo tr?¬s sal?írios m?¡nimos (?á ?®poca de R$200,00). Ou seja, gastam no m?¡nimo cerca de 10% da renda familiar mensal comprando medicamentos para si, qui?º?í para manejar RAM.

2 deR$201,00aR$250,00 0 maisdeR$251,00 deR$151,00aR$200,00 3

deR$101,00aR$150,00 6 deR$51,00aR$100,0019 deR$26aR$50,0027 at?®R$25,0040

nenhum gasto 33

especificamente a AMT. Foram encontrados 87,7% (n=114) dos prontu?írios, apesar dos arquivos das unidades amostrais terem sido visitados tr?¬s vezes neste prop??sito.

A maior parte dos participantes (n=80; 61,5%) utilizou este medicamento h?í mais de um ano, o que tamb?®m est?í em concord?óncia com o estudo de Bouhassira et al. (1998) cuja maioria (68%) dos pacientes entrevistados sob uso de AMT, disseram utiliz?í-lo h?í mais de um ano. Neste estudo, foi encontrado quem o usasse h?í mais de dez anos (n=5) (Figura 08).

no. de pacientes 56 60 50 40 30 20 10 0 23 24 19 8 > 1 m?¬s de 1m – 6m de 6m – 1a de 1a – 5a < 5anos tempo de uso

O motivo pelo qual os levaram ao m?®dico cuja consulta resultou na prescri?º?úo da AMT (Figura 09), foi na maioria das vezes a depress?úo (n=73; 56,2%). Por?®m, uma grande parcela dos pacientes (n=45; 34,6%) recebeu este medicamento para tratamento de mialgias, segundo seus relatos (Figura 09). Doze pacientes (9,2%) utilizavam a AMT por ambos os motivos: depress?úo e analgesia, o que ?® endossado pela literatura (PUNAY; COUCH, 2003).

Bouhsassira et al., (1998) observaram em seu estudo na Fran?ºa, uma percentagem de 22% de pacientes que n?úo utilizavam os antidepressivos para sintomas psiqui?ítricos, mas relataram serem possuidores de dores cr??nicas.

9,2% 56,2% 34,6% analgesia depress?úo ambos Considerando-se que a DDD da AMT preconizada para o tratamento da depress?úo ?® de 75mg e que a dose deve ser individualizada, de acordo com a resposta do paciente ?á medica?º?úo, seja ela positiva (efeitos esperados antidepressivos e analg?®sicos) ou negativa (efeitos adversos/RAM), a Figura 10 demonstra que 75% dos pacientes utilizam dose inferior ?á 50mg e 25% utilizaram doses maiores, chegando at?® 300% da dose superior ?á recomendada.

75mg ou mais 25% de 37,5 a 50mg 25% at?® 25mg 50% Figura 10. Dose da AMT utilizada, referida pelos pacientes entrevistados na Pr?®IF. Ribeir?úo Preto, 2002.

5.2.4 Condi?º?Áes cl?¡nicas de risco Pelos relatos, nas entrevistas, foi notado que 83,1% dos pacientes possu?¡am condi?º?Áes de risco para o uso da AMT, as quais podem ser visualizadas na TABELA 06, o que necessitaria maior avalia?º?úo da parte do prescritor da rela?º?úo benef?¡cio/risco ao decidir o uso deste medicamento pelo paciente em quest?úo.

As condi?º?Áes de risco s?úo determinadas na cl?¡nica justamente em fun?º?úo do perfil das RAMT, pois poderiam agravar o quadro cl?¡nico do paciente. Na TABELA 06 pode ser observada a freq???¬ncia dos pacientes que apresentaram tais condi?º?Áes e os que n?úo possu?¡am condi?º?úo de risco alguma. Note-se que um mesmo paciente pode ter apresentado mais de uma condi?º?úo de risco simult?ónea. A conclus?úo da condi?º?úo de risco foi tirada pela an?ílise do relato do paciente, juntamente com os dados encontrados da hist??ria cl?¡nica contida no seu prontu?írio.

Pelos dos relatos obtidos nas entrevistas e prontu?írios, pode ser conclu?¡do tamb?®m que 11,5% dos pacientes tiveram interna?º?Áes por motivos potencialmente ligados ao uso da AMT.

5.2.5 Intera?º?Áes medicamentosas Para detec?º?úo das intera?º?Áes medicamentosas, juntamente com o perfil s??cio econ??mico e uso da AMT, os pacientes foram questionados sobre o uso de outros medicamentos concomitantes a sua terap?¬utica.

Foi detectado o uso de 702 medicamentos concomitantemente com a AMT, variando o uso de 0 a 13 (houve quem n?úo utilizasse nenhuma outra medica?º?úo que n?úo o antidepressivo), com m?®dia de 5 ?? 3 medicamentos.

Pela TABELA 07 pode ser observado quais foram os medicamentos de maior freq???¬ncia, usados concomitantemente com a AMT e pela Figura 11, a maioria (86,9%;

numero de pacientes 60 40 20 0 56 42 16 15 1 0 de 1 a 2 de 3 a 5 de 6 a 9 10 ou mais no. adicional de medicamentos Figura 11. N??mero de pacientes que utilizou medicamentos concomitantemente ?á AMT, na Pr?®IF. Ribeir?úo Preto, 2002.

A maioria dos medicamentos concomitantes ?á AMT foi utilizada de modo cont?¡nuo (54%), embora grande parte fosse usada de uso sintom?ítico e freq??ente (46%) (Figura 12). A maioria dos medicamentos foi usada por indica?º?úo m?®dica (72%) (Figura 13).

Importante salientar que os medicamentos classificados como sintom?íticos, foram utilizados durante o per?¡odo de uso da AMT e, segundo o relato dos pacientes, normalmente o uso foi eventual, mas n?úo necessariamente por auto-medica?º?úo, como pode ser visto na Figura 14.

Sintom?ítico 46% C o n t?¡n u o 54% Figura 12. Freq???¬ncia do modo de uso (sintom?ítico ou cont?¡nuo) dos medicamentos utilizados concomitantemente com a AMT na Pr?®IF. Ribeir?úo Preto, 2002.

in d ic a ?º ?ú o m ?® d ic a 72% auto- m e d ic a ?º ?ú o 28% Figura 13. Indica?º?úo dos medicamentos de uso concomitante a AMT na Pr?®IF. Ribeir?úo Preto, 2002.

uso cont?¡nuo uso sintom?ítico indica?º?úo m?®dica automedica?º?úo 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Figura 14. Freq???¬ncia dos medicamentos de uso concomitante com a AMT, na Pr?®IF, segundo a indica?º?úo e o modo de uso. Ribeir?úo Preto, 2002.

Foi feito o levantamento com cada paciente, para a identifica?º?úo de potenciais intera?º?Áes com subst?óncias qu?¡micas de uso social e cotidiano, como o ?ílcool, o tabaco e a cafe?¡na, demonstrado na TABELA 08. Interessante observar que 123 dos 130 pacientes (94,6%) relataram utilizar cafe?¡na diariamente e que esta subst?óncia tem intera?º?úo importante com a AMT.

TABELA 08 ÔÇô Subst?óncias qu?¡micas socialmente permitidas e utilizadas cotidianamente pelos pacientes entrevistados na Pr?®IF. Ribeir?úo Preto, 2002.

Subst?óncias N Somente ?ílcool 1 Somente cafe?¡na 77 Somente tabaco 0 ?ülcool + cafe?¡na 12 ?ülcool + tabaco 0 Tabaco+ cafe?¡na 28 Tabaco + cafe?¡na + ?ílcool 6 Nenhuma subst?óncia 6 Total 130 Total cafe?¡na 123 Total ?ílcool 19 Total Tabaco 34

Pode ser observado pela TABELA 09, as subst?óncias que interagem com a AMT e que foram relatadas pelos pacientes como de uso concomitante, excetuando as subst?óncias de uso social, j?í demonstradas na TABELA 08. Os ansiol?¡ticos, os horm??nios sexuais femininos e os diur?®ticos foram as classes de uso mais elevado, (n=78, 35 e 26, respectivamente ÔÇô n??meros consolidados de acordo com cada f?írmaco das classes terap?¬uticas citadas), o que teoricamente poderiam levar ?á potencializa?º?úo dos efeitos sedativos, diminui?º?úo no metabolismo da AMT, diminuindo sua biodisponibilidade, e/ou aumentar o risco de hipotens?úo postural.

TABELA 09 – Subst?óncias que possuem intera?º?Áes medicamentosas com a AMT e freq???¬ncia de utiliza?º?úo, na Pr?®IF. Ribeir?úo Preto, 2002.

5.2.6 Rea?º?Áes adversas da AMT Sobre as RAMT, na Pr?®IF, quando da abordagem sobre os sintomas, 100% dos pacientes entrevistados relataram no m?¡nimo uma das rea?º?Áes imputadas ?á AMT (varia?º?úo de 1 a 25 sintomas/paciente) (Figura 15). Esta taxa de incid?¬ncia de RAMT est?í em concord?óncia com a taxa de 96,6% encontrada por Max et al. (1987) e maior que a encontrada por Leijon e Boivie (1989), de 93,3%.

Numero de pacientes 50 40 30 20 10 0 463927 11 7 de 1 a 5 de 6 a 10 de 11 a 15 de 16 a 20 de 21 a 25 numero de sintomas

Figura 15. N??mero de pacientes segundo a quantidade de sintomas relatados referentes ao uso da AMT, na Pr?®IF. Ribeir?úo Preto, 2002.

Foram relatadas 1305 rea?º?Áes pelos 130 pacientes entrevistados. A TABELA 10 mostra a freq???¬ncia das vari?íveis de rela?º?úo temporal entre o surgimento das rea?º?Áes relatadas pelos pacientes, a gravidade percebida por eles e a freq???¬ncia de ocorr?¬ncia de cada rea?º?úo mencionada.

Deve ser observado que grande parcela das rea?º?Áes suscitadas pelos pacientes tem rela?º?úo temporal positiva com o uso da AMT (89,9%), ou seja, surgiram depois do in?¡cio do uso deste antidepressivo.

pacientes se recordarem mais das rea?º?Áes que os incomodaram cotidianamente, embora se recordassem de algumas rea?º?Áes que somente os acometeram no in?¡cio do tratamento e que foram leves.

TABELA 10 ÔÇô Caracter?¡sticas e ocorr?¬ncia das RAMT relatadas na Pr?®IF. Ribeir?úo Preto, 2002.

Caracter?¡stica das RAM Numero de pacientes % Rela?º?úo temporal Positiva 1173 89,9 Negativa 132 10,1 Gravidade Forte 655 50,2 Razo?ível 401 30,7 Leve 249 19,1 Ocorr?¬ncia da RAM Somente no in?¡cio do tratamento 72 5,5 Rara 69 5,3 Ocasional 338 25,9 Freq??ente 826 63,3

A altera?º?úo da dose frente ?á ocorr?¬ncia de uma rea?º?úo foi tamb?®m pesquisada nas entrevistas. Apesar de que ?® necess?írio para o diagn??stico apurado de uma RAM a descontinua?º?úo do medicamento suspeito (WOOD, 1998), nem sempre essa atitude foi tomada com os pacientes desta pesquisa. Houve pacientes que alteraram dose por conta pr??pria ou por indica?º?úo m?®dica e perceberam uma diminui?º?úo na freq???¬ncia e/ou for?ºa da RAM, ou seja, quando a dose ?® maior, a rea?º?úo ?® pior (rela?º?úo positiva de dose).

Por?®m houve aqueles que nunca alteraram a dose por causa de rea?º?úo. Estas tr?¬s situa?º?Áes foram cruzadas com as RAM relatadas, resultando em 25,0% das rea?º?Áes com rela?º?úo positiva de dose, 25,2% n?úo alteraram a dose e a grande maioria das rea?º?Áes ocorreu independente da dose (49,6%).

Estes resultados poderiam constituir em problemas para a imputabilidade das RAMT, mas a an?ílise de outros dados obtidos com as entrevistas e aplicando a metodologia descrita anteriormente para a verifica?º?úo da causalidade das RAM relatadas (Algoritmo de Naranjo), mostrou que a maioria das RAMT foram poss?¡veis ou prov?íveis (96%). Destas, a classifica?º?úo de severidade resultou na maioria dos sintomas como leves (71%) e destas, a maioria ocorreu freq??entemente com os pacientes (67%) (Figuras 16, 17 e 18, respectivamente).

poss?¡vel prov?ível 96% duvidosa 4% moderada grave 29% leve 71% Figura 17. Severidade das RAMT poss?¡veis e/ou prov?íveis, na Pr?®IF. Ribeir?úo Preto, 2002. no in?¡cio rara 6% 4% ocasional 23% frequente 67% Figura 18. Freq???¬ncia de ocorr?¬ncia das RAMT, na Pr?®IF, de severidade moderada e/ou grave e de causalidade poss?¡vel e/ou prov?ível. Ribeir?úo Preto, 2002.

?Çs vezes, a dose do medicamento n?úo ?® alterada pelos pacientes nem pelos prescritores devido ao fato de que, como nem sempre um determinado sintoma foi associado com o uso do medicamento, em muitos casos, nem os m?®dicos t?¬m ci?¬ncia dos sintomas que acometeram seus pacientes, porque estes n?úo os mencionaram nas consultas m?®dicas. Na Figura 19 temos os tipos de RAMT que foram relatados na anamnese farmac?¬utica pelos sujeitos entrevistados.

Gastrintestinais 16,4% Cardiovasculares 10,9% ?ôrg?úos dos sentidos 8,6% Dermatol??gicas 1,7% S?¡ndrome abstin?¬ncia 2,1% End??crinas 11,2% Respirat??rias 0,5% Genito-Urin?írias 3,4% Hematol??gicas 1,1% Infec?º?Áes 0,4% Sistema Nervoso Central Neuro-musculares 31,5% 12,3%

Figura 19. Consolida?º?úo e caracteriza?º?úo dos tipos de RAM, segundo os sistemas fisiol??gicos atingidos e a freq???¬ncia de ocorr?¬ncia segundo relatos dos pacientes, na Pr?®IF.

(hiponatremia): dor de cabe?ºa, anorexia, n?íusea, irrita?º?úo g?ístrica, v??mitos, eleva?º?úo Neuromusculares: (extrapiramidais = parkinsonismo, s?¡ndrome neurol?®ptica maligna, distonia aguda, acatisia, discinesia tardia) Formigamento, dorm?¬ncia nos membros superiores e inferiores, parestesia. S?¡ndrome parkinsoniana: tremores, rigidez, acinesia (movimentos mais lentos), perda do equil?¡brio, com tonteira, andar cambaleante (ataxia); Distonia aguda ou tardia: crises ocul??giras, dificuldades em falar (disfonia) ou espasmos musculares (movimentos anormais cabe?ºa e do pesco?ºo); Discinesia tardia: espasmos musculares r?¡tmicos da cabe?ºa, l?¡ngua, mand?¡bula, boca reflexa, extremidades ou tronco; S?¡ndrome neuroleptica maligna: febre, rigidez, altera?º?úo do Efeitos anticolin?®rgicos perif?®ricos: sialosquese, gosto ruim na boca, rouquid?úo, dificuldade de engolir, vis?úo borrosa, midr?¡ase, dor nos olhos, secura ocular, dist??rbios Efeitos anticolin?®rgicos no SNC: sonol?¬ncia, dist??rbio da concentra?º?úo, esquecimento, desorienta?º?úo, confus?úo mental, disartria (dificuldade em conceitualizar), fraqueza, cansa?ºo, moleza alucina?º?Áes, del?¡rios, pesadelos, sonambulismo, ansiedade, agita?º?úo, problemas para dormir, convuls?úo, agressividade, zumbidos, aumento do apetite; S?¡ndrome serotonin?®rgica: confus?úo, desorienta?º?úo, movimentos anormais, reflexos exagerados, febre, sudorese, diarr?®ia, hipo ou S?¡ndrome de abstin?¬ncia; quando envolve os seguintes sintomas: ansiedade, agita?º?úo, sudorese, diarr?®ia, ondas de calor ou frio, n?íusea, sempre associados a diminui?º?úo de dose ou n?úo tomada do medicamento.

TABELA 11 ÔÇô Freq???¬ncia dos sintomas relatados pelos pacientes na Pr?®IF, com incid?¬ncia maior ou igual a 1% do total das RAM relatadas, independente de severidade, mas de causalidade poss?¡vel ou prov?ível. Ribeir?úo Preto, 2002.

Rea?º?úo adversa n % Boca seca com ou sem altera?º?úo de paladar 102 7,8 Sonol?¬ncia 93 7,1 Ganho de peso 67 5,1 Hipotens?úo ortost?ítica 63 4,8 Fraqueza cansa?ºo moleza 62 4,7 Aumento no apetite 56 4,3 Constipa?º?úo 55 4,2 Tonteira 49 3,8 Batimentos card?¡acos alterados 45 3,4 Nervosismo problemas para dormir 43 3,3 Dificuldades sexuais 40 3,1 Zumbido no ouvido 40 3,1 Confus?úo mental 30 2,3 Vis?úo borrosa 29 2,2 Tremores musculares 29 2,2 S?¡ndrome de abstin?¬ncia 28 2,1 N?íusea, v??mitos, irrita?º?úo g?ístrica 27 2,1 Dificuldade para urinar 27 2,1 Del?¡rios ou alucina?º?Áes 21 1,6 Ansiedade 21 1,6 Dor de cabe?ºa 21 1,6 Esquecimento 21 1,6 Movimentos mais lentos 19 1,5 Dor nos olhos 19 1,5 Disfonia (dificuldade para falar) 18 1,4 Dist??rbios na concentra?º?úo 17 1,3 Ard?¬ncia ou coceira nos olhos 16 1,2 Andar cambaleante 16 1,2 Parestesia 16 1,2 Aumento da press?úo arterial 14 1,1 Perda de cabelo 13 1 Total 1117 85,5

Utilizando a metodologia de Pearson et al. (1994), para determina?º?úo da preventabilidade (capacidade de prevenir a ocorr?¬ncia) das RAM, foi obtido o resultado de que 78,8% (n = 1029) das rea?º?Áes relatadas (independente da causalidade) foram consideradas preven?¡veis. Considerando somente as RAM poss?¡veis e prov?íveis, 978 seriam consideradas preven?¡veis (TABELA 12), ou seja, 95,0% das RAMT poss?¡veis e/ou prov?íveis foram consideradas preven?¡veis.

A TABELA 12 demonstra a freq???¬ncia das RAMT segundo relato dos pacientes, de acordo com os sistemas fisiol??gicos atingidos e a sua propor?º?úo.

TABELA 12 ÔÇô Classifica?º?úo das rea?º?Áes relatadas pelos entrevistados na Pr?®IF, consideradas preven?¡veis e de causalidade poss?¡vel/prov?ível de terem sido causados pela AMT, segundo ??rg?úos ou sistemas fisiol??gicos afetados e segundo ocorr?¬ncia. Ribeir?úo Preto, 2002.

?ôrg?úo/sistema/tipo da rea?º?úo f % Sistema nervoso central 377 38,5 Gastrintestinais 165 16,9 Cardiovasculares 132 13,5 ?ôrg?úos dos sentidos 98 10,0 Neuro-musculares 76 7,8 End??crinas 63 6,4 Genito-urin?írias 33 3,4 Respirat??rias 7 0,7 Dermatol??gicas 2 0,5 Hematol??gicas 1 0,1 Outros S?¡ndrome de abstin?¬ncia 22 2,2 Aumento da incid?¬ncia de Infec?º?Áes 2 0,2 Total 978 100,0 A TABELA 13 mostra a freq???¬ncia dos sintomas considerados preven?¡veis, a propor?º?úo da probabilidade da RAM ter sido causada pela AMT, a severidade, a ocorr?¬ncia e os motivos pelos quais as RAMT foram consideradas preven?¡veis.

TABELA 13 ÔÇô Freq???¬ncia dos sintomas relatados na Pr?®IF, considerados preven?¡veis e de grande probabilidade de terem sido causados pela AMT, segundo causalidade, severidade, freq???¬ncia de ocorr?¬ncia e motivo de preventabilidade. Ribeir?úo Preto, 2002.

Vari?íveis f % Probabilidade de ter sido causada pela AMT Poss?¡vel 436 44,6 Prov?ível 542 55,4 Severidade Leve 679 69,4 Moderada 277 28,3 Grave 22 2,2 Freq???¬ncia de ocorr?¬ncia segundo relato do paciente Freq??ente 628 64,3 Ocasional 253 25,9 Somente no in?¡cio do tratamento 52 5,3 Raro 44 4,5 Motivo de preventabilidade* Paciente j?í apresentava condi?º?úo cl?¡nica de risco anteriormente ao uso da AMT 425 43,5 Paciente havia apresentado anteriormente a rea?º?úo com outros ADT 26 2,7 Paciente utilizava outros medicamentos que interagem com AMT 813 83,1 Baixa ades?úo do paciente envolvida 22 2,2 *Para alguns sintomas, mais de um motivo de preventabilidade estava associado, por isso, n?úo totalizou em 978 sintomas

Deste modo, a correla?º?úo entre preventabilidade e algumas vari?íveis consideradas relevantes foi realizada, para determinar a exist?¬ncia e o grau de signific?óncia estat?¡stica. As vari?íveis foram: o sexo, a faixa et?íria, a dose relatada utilizada, o tempo de uso do medicamento, a causalidade determinada, a severidade classificada e o tipo de rea?º?úo segundo sistemas fisiol??gicos atingidos (TABELA 14).

TABELA 14 ÔÇô Correla?º?úo entre preventabilidade das RAMT e outras vari?íveis com as respectivas an?ílises estat?¡sticas, na Pr?®IF. Ribeir?úo Preto, 2002.

Vari?ível Preventabilidade Total de RAM Estat?¡stica Preven?¡vel N?úo preven?¡vel G?¬nero OR = 1,19 Feminino 916 251 1167 RR = 1,15 Masculino 113 26 139 p > 0,4 Idade (anos) 176 73 249 2 = 42,78 ?ú39 674 196 870 GL = 2 40-64 179 8 187 p << 0,05* 365 Dose utilizada (em comprimidos) ao dia 472 117 589 2 = 18,87 ?ú 1 446 103 549 GL = 2 1,5 - 3 111 57 168 p <<0,05* 34 Tempo de uso da AMT OR = 0,78 At?® 1 ano 388 89 477 RR = 0,82 Mais de 1 ano 641 188 829 p < 0,1 Causalidade 2 = 15,83 Prov?ível 542 142 684 GL = 2 Poss?¡vel 436 135 571 p <<0,05* Duvidosa 51 0 51 Severidade Leve 723 218 941 2 = 8,92 Moderada 282 57 339 Gl = 2 Grave 24 2 23 p < 0,05 Tipo da rea?º?úo Gastrintestinal 2 8 10 Cardiovascular 142 2 143 Hematol??gica 5 14 19 Dermatol??gica 4 18 22 End??crina 120 96 216 2 = 369,23 Anticolin?®rgica SNC 412 15 427 Gl = 10 Neuro-muscular 78 77 155 p << 0,05* Anticolin?®rgica perif?®rica 241 39 280 Outras 3 2 5 S?¡ndrome abstin?¬ncia 22 6 28 Total 1029 (78,8%) 277 (21,2%) 1306 (OR = Odds Ratio; RR = Risco relativo; 2 = Qui quadrado; p = probabilidade e GL = Graus de Liberdade)

A an?ílise estat?¡stica de signific?óncia de correla?º?úo de algumas vari?íveis com a preventabilidade das RAM relatadas, mostrou que o g?¬nero e tempo de uso da AMT n?úo indicou correla?º?úo positiva com a preventabilidade das RAMT (p>0,05). Contudo, as vari?íveis: idade, dose utilizada (em comprimidos ao dia), causalidade e tipo da rea?º?úo relatada tiveram rela?º?úo estatisticamente significante com a preventabilidade das mesmas (p< 0.05).

5.2.7 Aspectos qualitativos da assist?¬ncia ?á sa??de na Pr?®IF Impress?úo dos pacientes

Os 130 pacientes entrevistados no Pr?®IF, em 2002, emitiram sua impress?úo quanto a sua sa??de em geral, sua qualidade de vida, sobre a AMT, o atendimento na US, o atendimento do m?®dico prescritor da AMT, sufici?¬ncia de tempo da consulta e sufici?¬ncia da informa?º?úo m?®dica sobre RAMT fornecida pelo prescritor. Os resultados podem ser observados na Figura 20.

N??mero de pacientes 140 120 100 80 60 40 20 0 p?®ssimo ruim razo?ível bom excelente p?®ssimo ruim razo?ível bom excelente p?®ssimo ruim bom razo?ível excelente p?®ssimo ruim bom razo?ível excelente p?®ssimo ruim razo?ível bom excelente insuficiente suficiente insuficiente suficiente sa??de em geral qualidade de vida sobre a AMT atendimento na UBS atendimento m?®dico tempo de consulta medica sobre RAM Figura 20. Impress?úo dos 130 pacientes sobre alguns aspectos assistenciais e pessoais, na Pr?®IF. Ribeir?úo Preto, 2002.

A maioria dos pacientes entendia que sua sa??de, em geral, ?® no m?¡nimo razo?ível (83,1%; n=108), assim como sua qualidade de vida (74,6%; n=97). Quanto ?á impress?úo sobre a AMT, a maioria a considerava um bom e/ou excelente medicamento (84.6%; n=110). Para o atendimento na US e o atendimento do m?®dico que os acompanhava, os pacientes identificaram como bom e/ou excelente (69,2%; n= 90 e 84,6%; n=110, respectivamente).

Com rela?º?úo ao tempo de consulta, a maioria (75,4%; n=98) entendeu que este foi suficiente para contar todos os sintomas que sentiram. Contudo, 24,6% (n=32) dos pacientes reclamaram deste tempo, dizendo ser insuficiente, tendo que resumir suas queixas ou mesmo deixar de mencion?í-las ao m?®dico. Por outro lado, grande parte (78,5%; n=102) deles identificou como insuficientes as informa?º?Áes m?®dicas dadas sobre RAMT.

Prontu?írios m?®dicos A procura dos prontu?írios, na Pr?®IF, foi feita para cada um dos 130 pacientes, entretanto, foram encontrados somente 114. Nestes, foi observado que o n??mero de consultas por paciente variou de 01 a 123, com a m?®dia de 11,5 ?? 14,0.

Dos 114 prontu?írios, somente em 51 (44,7%) foram encontradas anota?º?Áes dos m?®dicos de RAMT suspeitas.

Em 66 prontu?írios (57,9%), foi verificada a presen?ºa de solicita?º?úo e/ou resultado dos exames necess?írios para a monitora?º?úo, tanto do andamento da terap?¬utica da AMT, quanto das RAMT suspeitas, como pode ser visto na TABELA 15, de acordo com a freq???¬ncia de apari?º?úo de cada exame.

TABELA 15 ÔÇô Exames de monitora?º?úo recomendados para pacientes em uso de AMT e n??mero de pacientes monitorados, constantes nos prontu?írios m?®dicos na Pr?®IF. Ribeir?úo Preto, 2002.

Exames Pacientes monitorados 1.Hemograma 19 2.Glicose 18 3.Aferi?º?úo da Press?úo Arterial (PA) 0 4.Eletrocardiograma 11 5.Testes de glaucoma 0 6.Exames dentais 0 7.Determina?º?úo da fun?º?úo hep?ítica 6 8. Determina?º?úo da fun?º?úo renal 8 9.Determina?º?úo plasm?ítica de antidepressivos tric?¡clicos 4 Nenhum exame solicitado 78

Embora 46,3% das RAMT tenham alterado o estilo de vida dos pacientes ou interferiram na sua ocupa?º?úo, somente 31,6% (n = 412) destas rea?º?Áes geraram ao menos uma consulta m?®dica. A maioria das vezes, os pacientes n?úo tomaram nenhuma atitude a respeito dos sintomas que sentiam ou manejaram as rea?º?Áes eles pr??prios (26,9%). Por outro lado, das consultas requeridas por causa das rea?º?Áes (n = 412), somente 230 (55,8%) geraram um manejo m?®dico, como pode ser observado na TABELA 16.

TABELA 16 ÔÇô Tipos de manejo das rea?º?Áes realizado pelos m?®dicos reclamadas em consulta na Pr?®IF, segundo relato dos pacientes. Ribeir?úo Preto, 2002.

5.3 INDICADORES DO PERFIL M?ëDICO Para obter o perfil profissional (seus conhecimentos sobre RAM, diagn??stico de depress?úo e de mialgias trat?íveis com a AMT) e para melhor defini?º?úo da estrat?®gia de interven?º?úo (informa?º?Áes a serem dadas), foram enviados question?írios aos 32 m?®dicos (neurologistas, psiquiatras, reumatologistas e infectologistas) das US estudadas.

Foram recebidos 13 (40,6%) question?írios respondidos pelos m?®dicos, cujos principais resultados est?úo demonstrados nas Tabelas 17 a 23 e Figuras 21 a 23.

A maioria dos respondentes foi do sexo masculino (77%; n=10), com idade entre 31 e 40 anos (54%; n=7), atuantes na especialidade de neurologia (31%; n=4). Tamb?®m a maioria atuava na especialidade h?í mais de 10 anos (46%; n=6) e trabalhava no SUS h?í mais de 6 anos (69%; n=9) (Figura 21).

Importante enfatizar que as respostas, excetuando as de g?¬nero, idade, especialidade e tempo de atua?º?úo, n?úo foram ??nicas e excludentes, pois cada m?®dico poderia ter respondido mais de uma op?º?úo para cada pergunta e, portanto, o total de cada uma n?úo resultou em 100% dos respondentes.

Com rela?º?úo a sua atividade por setor, 100% dos respondentes afirmou que trabalhava no setor p??blico, mas houve m?®dicos que atuavam em cl?¡nicas pr??prias ou particulares e at?® professores de universidades, concomitantemente ?á aten?º?úo no setor p??blico.

Ainda quanto ao perfil de atua?º?úo, a Figura 21 mostra que 85% (n=11) dos respondentes atuava no n?¡vel de aten?º?úo secund?írio e que todos trabalhavam nos turnos da manh?ú e tarde e 53% afirmou atender de 16 a 40 pacientes ao dia (n=7).

e/ou enfermidades com terapias n?úo medicamentosas (23%; n=3 em ambas enfermidades). A maioria (46%) acreditava que poderia diagnosticar e tratar depress?úo com medicamentos, independente da especialidade. Apenas um dos 13 respondentes afirmou que o manejo da depress?úo n?úo se aplicava a sua especialidade m?®dica. Quanto ?ás dores, a maioria (77%) acreditava que podia diagnosticar mialgias, embora menor propor?º?úo (69%) acreditava que poderia trat?í-las, com medicamentos, ou n?úo.

% de respostas 0 20 40 60 80 100 masculino feminino

neuro lo gia psiquiatria reumatologia infectologista meno s de 1 de 1-3 de 3-6 de 6-8 de 8-10 acima de 10

menos de 30 31a 40 41a 50 acima de 51 meno s de 1 de 1-3 de 3-6 de 6-8 de 8-10 acima de 10 ?? respondeu

N?úo Especializa?º?úo M estrado Doutorado P??s-Doc Publico coop.m?®dica clinicapropria universidade prim?íria secund?íria terci?íria manh?ú tarde no ite at?® 10 de 1-15 de 16-20 de 21-30 de 31-40 mais de 41

Quanto ?ás quest?Áes sobre suas limita?º?Áes: todos os respondentes estavam autorizados pela SMSRP a prescrever os medicamentos dispon?¡veis na rede p??blica para a terap?¬utica dessas condi?º?Áes/enfermidades; nenhum acreditava haver uma defici?¬ncia em tratamentos efetivos contra depress?úo ou mialgias; nenhum acreditava que o tempo da consulta fosse pouco para anamnese adequada, um destes entendeu que o tempo da consulta era pouco para a educa?º?úo ou orienta?º?úo do paciente; nenhum acreditava que seus conhecimentos sobre os crit?®rios diagn??sticos (da depress?úo ou mialgias) eram incompletos, mas alguns acreditavam que os conhecimentos sobre o tratamento destas o eram (23%; n = 3) (TABELA 17).

TABELA 17ÔÇô Impress?úo m?®dica sobre suas responsabilidades, habilidades, limita?º?Áes de atua?º?úo e diagn??stico e/ou tratamento da depress?úo e de mialgias. Ribeir?úo Preto, 2003.

Impress?Áes N % Impress?úo sobre sua atua?º?úo quanto a depress?úo Diagnosticar depress?úo ?® minha responsabilidade 6 46 Tratar pacientes deprimidos ?® minha responsabilidade 3 23 Eu posso diagnosticar depress?úo 6 46 Eu posso tratar depress?úo com medicamentos 6 46 Eu posso tratar depress?úo com terapias n?úo medicamentosas 3 23 N?úo se aplica a especialidade 1 8

Impress?úo sobre sua atua?º?úo quanto ?ás dores Diagnosticar dor ?® minha responsabilidade 6 46 Tratar pacientes com mialgias ?® minha responsabilidade 3 23 Eu posso diagnosticar mialgias 10 77 Eu posso tratar mialgias com medicamentos 6 46 Eu posso tratar mialgias com terapias n?úo medicamentosas 3 23

Limita?º?Áes pr??prias para o tratamento de depress?úo/dores Meu conhecimento sobre tratamento dessas condi?º?Áes/enfermidades ?® incompleto 3 23 O tempo da consulta ?® pequeno para que eu aconselhe ou eduque o paciente 1 8 As op?º?Áes terap?¬uticas padronizadas pela Secretaria Municipal de Sa??de s?úo limitadas 8 62 Nenhuma limita?º?úo 1 8

Todos acreditavam que poderiam diagnosticar, mas somente alguns admitiram serem incapazes de tratar tais enfermidades.

Ainda na TABELA 17, est?úo demonstradas as impress?Áes dos m?®dicos sobre as limita?º?Áes dos pacientes para o seguimento da terap?¬utica. A maioria acreditava que os principais limitantes eram a consulta do paciente por um profissional da sa??de mental (77%), a relut?óncia dos pacientes em usar antidepressivos (38%) ou ainda as preocupa?º?Áes dos pacientes com RAM (31%).

Quando questionados quanto a sua impress?úo sobre a percentagem m?íxima de pacientes que os procuravam, cujo diagn??stico resultava em depress?úo ou mialgias, acreditavam que era de 23 e 17%, respectivamente para as enfermidades (Figura 22). E quando questionados sobre a freq???¬ncia m?íxima de prescri?º?úo de ADT, para tais enfermidades, a m?®dia foi de 41%, tanto para a depress?úo quanto para mialgias.

% m?®dia das respostas 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 41 41 23 17 com depressao com dores para depressao para dores M?®dia da frequencia m?íxima de pacientes que atende M?®dia da frequencia m?íxima de prescri?ºao de ADT

Figura 22. M?®dias das freq???¬ncias m?íximas dos pacientes, com depress?úo e mialgias e da prescri?º?úo de ADT para as mesmas. Ribeir?úo Preto, 2003.

conceito. Inclusive, ningu?®m acreditou que sobredoses e/ou inefic?ícia do medicamento pudessem ser consideradas RAM. A grande maioria (85%) acreditava que o termo RAM estivesse ligado aos efeitos colaterais ou ?ás rea?º?Áes de hipersensibilidade (77%) (Figura 23).

N?úo respondeu Qualquer manifesta?º?úo clinica durante o per?¡odo de uso do medicamento Efeitos inesperados

Exame laboratorial alterado Rea?º?Áes idiossincr?íticas Rea?º?Áes de hipersensibilidade

Efeitos t??xicos Efeitos colaterais 0 2 4 6 8 10 12 numero de respondentes

Figura 23. Entendimento dos m?®dicos sobre a conceitua?º?úo do termo RAM. Ribeir?úo Preto, 2003.

O questionamento quanto ?á postura m?®dica na anamnese revelou que 100% dos respondentes afirmou questionar sobre a ocorr?¬ncia de RAM nas consultas e 69% afirmou que somente alguns pacientes se queixavam de rea?º?Áes indesejadas (TABELA 18).

Quanto ao uso de medicamentos concomitantemente com a AMT, 77% dos m?®dicos respondeu que todos os pacientes s?úo questionados. Nenhum m?®dico admitiu esquecer de perguntar sobre outros medicamentos aos pacientes, nem pensava que era irrelevante tal questionamento (TABELA 18).

sobre RAM. O motivo estava ligado: a receios de baixa ades?úo por parte dos pacientes, ?á cren?ºa na n?úo-necessidade, ?á falta de tempo para informar ou ainda o baixo n?¡vel intelectual dos pacientes para poder compreender tais rea?º?Áes (TABELA 18).

Quest?Áes N % Sim 13 100 N?úo 0 0

Quantidade de pacientes que se queixam sobre RAM Muitos 4 31 Alguns 9 69 Nenhum 0 0

Freq???¬ncia de questionamento sobre uso de outros medicamentos na anamnese Todos os pacientes s?úo questionados 10 77 Alguns pacientes espec?¡ficos, porque t?¬m determinada condi?º?úo/enfermidade 3 23 Alguns pacientes espec?¡ficos porque usam determinados medicamentos 2 15 n?úo, nunca 1 8 as mais comuns 10 77 as mais graves 8 62 as mais inc??modas 6 46 ?ís vezes 1 8

tenho medo de causar baixa ades?úo a terap?¬utica pelo paciente 1 8 n?úo h?í tempo suficiente 1 8 n?úo v?¬ necessidade 1 8 baixo n?¡vel intelectual 1 8

farmacologia (77%), o DEF (62%) e sites espec?¡ficos da internet (54%). Outras fontes de informa?º?úo tamb?®m foram citadas, como podem ser observadas na TABELA 19.

TABELA 19 – Conhecimento dos m?®dicos sobre os problemas relacionados com os medicamentos antidepressivos tric?¡clicos. Ribeir?úo Preto, 2003.

Quest?Áes N % Conhecimento sobre perfil de RAM dos ADT Sim, sei todas as RAM 5 38 Sei somente as mais freq??entes 8 62 Sei somente as de maior gravidade 4 31 Sim, sei manejar todas rea?º?Áes/intera?º?Áes 6 46 Somente as de maior gravidade 2 15 Somente as de maior freq???¬ncia 5 38 N?úo sei 1 8 N?úo respondeu 1 8

Sim 11 85 N?úo 2 15 Qual a fonte de informa?º?úo normalmente recorrida para sanar a duvida sobre PRM? Livros farmacologia 10 77 Colegas 1 8 DEF 8 62 Panfletos de laborat??rios 3 23 Memento terap?¬utico 3 23 Revistas cient?¡ficas 3 23 Palestras 1 8 Discuss?úo de casos cl?¡nicos 1 8 Professor 1 8 Sites espec?¡ficos da Internet 7 54 Sites de busca geral 2 15

Interessante observar na TABELA 20, que 53% dos m?®dicos acreditava que a freq???¬ncia de viv?¬ncia de RAM pelos pacientes na pr?ítica di?íria, estava abaixo de 30%. Uma freq???¬ncia de ocorr?¬ncia acima de 50% era do entendimento de apenas 23% dos m?®dicos, versus a freq???¬ncia de 100% de viv?¬ncia de RAM pelos pacientes entrevistados, segundo seus relatos.

TABELA 20 – Impress?úo dos m?®dicos sobre freq???¬ncia de RAM na pr?ítica di?íria. Ribeir?úo Preto, 2003.

Freq???¬ncia (%) de pacientes que vivenciam RAM na pr?ítica di?íria N % Menos de 10 4 30 De 10-20 2 15 De 20-30 1 8 De 30-40 2 15 De 40-50 1 8 De 50-60 2 15 De 60-70 1 8 Acima de 70 0 0

A impress?úo dos m?®dicos acerca dos fatores que determinavam ou influenciavam na sua prescri?º?úo de AMT foi respondida como sendo pelas indica?º?Áes do ADT mencionado, principalmente para manejo de mialgias e dores (92%) e de depress?úo em menor propor?º?úo (62%). Contudo, houve quem admitiu prescrever por press?úo dos pacientes e pela falta de conhecimento de outros medicamentos com as mesmas indica?º?Áes. A indisponibilidade de outros antidepressivos na rede foi um fator importante, citado por 69% dos respondentes (TABELA 21).

Determinantes da prescri?º?úo de AMT n % Prescrevo para tratamento de depress?úo 8 62 Prescrevo para manejo de mialgias/dor 12 92 Prescrevo para manejo de problemas reumatol??gicos inespec?¡ficos 2 15 Prescrevo para manejo de Ins??nia 2 15 Prescrevo para manejo de doen?ºas som?íticas 1 8 Prescrevo por solicita?º?úo/press?úo/expectativas dos pacientes 1 8 Indisponibilidade de outros antidepressivos na rede 9 69 A AMT possui rela?º?úo risco/benef?¡cio/custo favor?ível quando comparado com outras op?º?Áes terap?¬uticas 3 23 Falta-me conhecimento de outros medicamentos 1 8

modernos para o tratamento da depress?úo e, novamente, o fato de que era o ??nico antidepressivo dispon?¡vel na rede (TABELA 22).

Impress?Áes sobre a AMT n % Possui baixo custo 3 23 ?ë eficaz contra a depress?úo 4 31 ?ë eficaz em mialgias 2 15 ?ë bem tolerado em doses baixas ou medias 2 15 Possui contra-indica?º?Áes importantes limitantes 3 23 Possui diversos efeitos colaterais 2 15 ?ë obsoleto para tratamento da depress?úo 1 8 A posologia ?® incomoda 1 8 ?ë o ??nico ADT dispon?¡vel na rede 1 8 Deve ser prescrito por profissionais da sa??de mental 1 8 Nenhuma impress?úo adicional 6 46

Para que fosse poss?¡vel direcionar as informa?º?Áes farmac?¬uticas aos prescritores, foi questionado qual seria a melhor forma de educa?º?úo continuada sobre medicamentos e RAM, para a sua pr?ítica di?íria. Os m?®dicos preferiram, em sua maioria, receber o material na US em que trabalham ou diretamente via e-mail/Internet. Grande parte citou os semin?írios da equipe de farm?ícia e terap?¬utica como sendo uma forma interessante de atualiza?º?úo (TABELA 23).

5.4 INTERVEN?ç?âO FARMAC?èUTICA 5.4.1 Solicita?º?úo de sugest?Áes de manejo dos PRM encontrados

Foi enviada uma carta aos prescritores de AMT, do SUSRP, contendo abordagem geral de m?®todos, principais resultados obtidos, objetivos do estudo e solicita?º?úo de sugest?Áes (participa?º?úo m?®dica) para a elabora?º?úo de um guia consensual de manejo de RAMT, para diminuir a incid?¬ncia daquelas preven?¡veis e n?úo preven?¡veis, inclusive.

Ap??s 1 a 2 semanas foi feita a coleta das sugest?Áes de manejo. Para os n?úo respondentes foram enviados um ÔÇ£lembreteÔÇØ e solicita?º?úo de colabora?º?úo. Um total de 14 prescritores respondeu a esta solicita?º?úo, que ap??s ter sido consolidada, foi anexada ?á apostila, descrita a seguir.

5.4.2 Informa?º?Áes farmac?¬uticas fornecidas aos prescritores Foi elaborada uma apostila contendo informa?º?Áes relevantes sobre a AMT, com base: ?À nas respostas obtidas dos m?®dicos respondentes ao question?írio enviado;

?À nas sugest?Áes fornecidas pelos m?®dicos sobre manejo dos principais PRM encontrados.

Assim, foi enviada, via gerente das US, uma apostila para cada prescritor, composta por duas partes: a) monografia cient?¡fica sobre os ADT; b) artigo cient?¡fico sobre abordagem cl?¡nica de doen?ºas iatrog?¬nicas (ANEXO I).

a) A monografia cient?¡fica sobre os ADT continha as seguintes informa?º?Áes: 1. Categoria 2. Indica?º?Áes 3. Precau?º?Áes antes de usar o medicamento 3.1 Sensibilidade cruzada ou problemas relacionados 3.2 Gravidez 3.3 Aleitamento materno 3.4 Pediatria 3.5 Geriatria 3.6 Odontologia 3.7 Condi?º?Áes cl?¡nicas de risco 4. Posologia 5. Monitora?º?úo do paciente 6. Intera?º?Áes medicamentosas 7. Rea?º?Áes adversas 7.1 Necessitam de aten?º?úo m?®dica 7.2 Necessitam de aten?º?úo m?®dica apenas se continuam ou incomodam 7.3 Sintomas de superdosagem aguda 7.4 Sintomas de s?¡ndrome de abstin?¬ncia 8. Manejo das principais rea?º?Áes adversas, segundo sugest?Áes dos m?®dicos do SMSRP e da literatura 8.1 Estrat?®gias sugeridas para melhorar a seguran?ºa no uso da AMT 9. Mecanismo de a?º?úo 10. Farmacocin?®tica 11. Refer?¬ncias bibliogr?íficas utilizadas

b) O artigo cient?¡fico anexado ?á apostila foi: GRUCHALLA, R.S., 2000. Clinical assessment of drug-induced disease. The Lancet, 356:1505-1511. (texto original, n?úo traduzido).

5.4.3 Visita?º?úo m?®dica Dos 32 m?®dicos prescritores, 22 foram visitados pela pesquisadora para obten?º?úo da impress?úo sobre o trabalho. Ap??s tr?¬s tentativas de visita?º?úo para cada m?®dico, n?úo foram encontrados 10 prescritores (motivos: afastamento = 4; Evas?Áes = 6).

O tempo m?®dio de entrevista com os 22 encontrados foi de 13 minutos (varia?º?úo de 1 a 58min).

Neste tempo de conversa?º?úo, alguns t??picos e temas que surgiram foram sendo discutidos com cada prescritor. Inicialmente foram questionados sobre o recebimento do material fornecido. Em caso negativo, uma nova c??pia foi entregue, em m?úos. Foi questionado, em seguida, se o material foi ou estava sendo utilizado na pr?ítica cl?¡nica di?íria e se necessitavam de fontes de informa?º?úo adicionais e complementares. Foi questionada tamb?®m a impress?úo individual sobre o trabalho realizado e foi demonstrada disponibilidade para discuss?úo de quaisquer t??picos e temas relacionados com RAM, especialmente com a AMT, sobre as pol?¡ticas de sa??de ou outros assuntos pertinentes. Deste modo, os temas e t??picos que emergiram das entrevistas est?úo apresentados na TABELA 24.

TABELA 24 ÔÇô Temas e t??picos emergidos nas entrevistas com os prescritores. Ribeir?úo Preto, 2003.

5.5 VERIFICA?ç?âO DA INTERVEN?ç?âO FARMAC?èUTICA 5.5.1 Entrevistas na P??s-Interven?º?úo

Ap??s a Pr?®IF e a etapa de IF, como estabelecido na metodologia, foi aguardado um tempo de 6 meses para que os pacientes pudessem retornar a seus m?®dicos e para que fosse percebido, na P??sIF, alguma altera?º?úo comportamental dos prescritores no aspecto assistencial.

Assim, foram convidados para re-entrevista na p??s-interven?º?úo (P??sIF), todos os 130 pacientes da Pr?®IF. Para cada paciente foi enviado um telegrama, convidando para a consulta farmac?¬utica na US onde era atendido pelo prescritor de AMT. Caso o paciente faltasse, foram re-convidados mais 2 vezes. Os motivos das perdas est?úo mostrados na Figura 24. Foi utilizado na P??sIF, o mesmo roteiro e m?®todo de entrevistas da Pr?®IF.

Endere?ºo inexistente 6% Faleceram 2% Faltaram 34% Entrevistados 50% Mudaram 8%

Foram encontrados e entrevistados 65 pacientes, que ?® a sub-amostra dos 130 inicialmente entrevistados (Pr?®IF) e cujo perfil s??cio-econ??mico foi mantido. Estes 65 pacientes re-entrevistados ?® que foram considerados como indicadores para a verifica?º?úo do impacto da interven?º?úo farmac?¬utica, pois suas respostas Pr?®IF e P??sIF puderam ser comparadas.

O perfil dos entrevistados, no P??sIF, como sub-amostra dos entrevistados na Pr?®IF, n?úo sofreu altera?º?úo: a maioria dos entrevistados nesta fase foi constitu?¡da por mulheres (86%), com rela?º?úo masculino/feminino de 0,140, muito pr??xima ?á raz?úo entre sexos da amostra do Pr?®IF, que foi de 0,139. Os entrevistados no P??sIF possu?¡am idade que variou de 23 a 89 anos, com m?®dia de 55,2 anos (DP = 13,61), sendo 12% os pacientes at?® 39 anos, 62% os pacientes entre 40 e 64 anos e 26% os pacientes acima de 65 anos; os entrevistados no P??sIF utilizaram a AMT para depress?úo (59%), para analgesia (29%) ou para ambas finalidades (12%). Os h?íbitos de consumo de subst?óncias como cafe?¡na, tabaco e ?ílcool n?úo foram alterados pelos pacientes, conforme relato dos mesmos nas entrevistas P??sIF, assim como permaneceram as suas condi?º?Áes s??cio-econ??micas (status marital, escolaridade, ocupa?º?úo, n??mero de componentes da fam?¡lia e renda familiar) e as suas condi?º?Áes cl?¡nicas.

5.5.2 Rea?º?Áes adversas Os resultados a seguir apresentados s?úo relativos aos 65 pacientes entrevistados nos per?¡odos Pr?®IF e P??sIF.

Os entrevistados no P??sIF continuaram a relatar RAMT enquanto usavam este medicamento (100%). Apesar de que em alguns casos o m?®dico tenha retirado a AMT ou alterado o antidepressivo, as RAM aqui citadas s?úo referentes ao per?¡odo em que os pacientes ainda utilizavam a AMT.

categoriza?º?Áes, foi poss?¡vel estabelecer compara?º?Áes para verificar o n?¡vel de signific?óncia entre os per?¡odos Pr?®IF e P??sIF, mostrados nas TABELAS 27 a 30.

TABELA 25 ÔÇô Tipos de RAMT, segundo ??rg?úos relacionados, distribu?¡dos nos per?¡odos pr?® e p??s-interven?º?úo. Ribeir?úo Preto, 2004.

Tipos de RAMT Pr?®IF % P??sIF % p 0,011* Anticolin?®rgicos perif?®ricos 143 21,1 120 23,8 0,012* Anticolin?®rgicos do SNC 221 32,5 169 33,5 <0,001* End??crinos 105 15,5 62 12,3 0,083 Neuromusculares 82 12,1 61 12,1 0,005* Cardiovasculares 79 11,6 59 11,7 0,157 S?¡ndrome de abstin?¬ncia 17 2,5 17 3,4 0,014* Hematol??gicos 12 1,8 7 1,4 0,008* Dermatol??gicos 14 2,1 6 1,2 0,564 Gastrointestinais 4 0,6 3 0,6 0,320 Outros (infec?º?Áes) 2 0,3 1 0,2 Total 679 100,0 505 100,0 * p < 0,05 = diferen?ºa estatisticamente significativa Pode ser observado pela TABELA 25 e Figura 25, que os tipos de RAMT do Pr?®IF foram mantidos semelhantes no P??sIF, em termos de freq???¬ncia. Os tipos de RAMT mais relatados pelos 65 pacientes entrevistados foram, principalmente, os efeitos anticolin?®rgicos (perif?®ricos ou no SNC), seguidos pelos efeitos end??crinos, neuromusculares e cardiovasculares. Qualitativamente podem ser identificadas tais rea?º?Áes, demonstradas na TABELA 26.

Anticol. Perif?®ricos 24% Cardiovasculares 12% Dermatol??gicos 1% Gastrointestinais 1% Anticol. SNC 34% End??crinos 12% Outros Sindr. Abst. 0% Neuromusculares Hematologicos 3% 12% 1%

TABELA 26 ÔÇô Freq???¬ncia das rea?º?Áes adversas relatadas pelos pacientes, no P??sIF, com incid?¬ncia maior ou igual a 1% do total das RAM relatadas, independente de severidade, mas de causalidade poss?¡vel ou prov?ível. Ribeir?úo Preto, 2004.

Causalidade Pr?®IF % P??sIF % 0 (duvidosa) 0 0 0 0 De 1 a 4 (poss?¡vel) 472 69,5 135 26,7 De 5 a 8 (prov?ível) 207 30,5 370 73,3 9 (definida) 0 0 0 0 Total RAM 679 100 505 100

Quanto ?á causalidade das RAMT, no Pr?®IF e P??sIF, pode ser observado pela TABELA 27 que n?úo houve rea?º?Áes classificadas como duvidosas nem definidas. Contudo, a freq???¬ncia de ocorr?¬ncia das prov?íveis e poss?¡veis foi invertida, sendo que no P??sIF, a causalidade das RAMT foi maior para as prov?íveis, mas n?úo estatisticamente diferente.

Apesar disso, houve diferen?ºa (Pr?®If/P??sIF) estatisticamente significante para as RAMT poss?¡veis (p< 0,001).

Severidade Pr?® % P??sIF % 2 P Graves 106 15,6 92 18,2 4,84 0,028* Moderadas 327 48,2 109 21,6 33,00 < 0,001* Leves 246 36,2 304 60,2 0,20 0,655 Total 679 100,0 505 100,0 * p < 0,05 = diferen?ºa estatisticamente significativa

Em rela?º?úo ?á severidade das RAMT, a TABELA 28 demonstra que as RAM moderadas foram mais freq??entes no per?¡odo Pr?®IF, diminuindo em mais de 50% no per?¡odo P??sIF. As RAM leves ocuparam o primeiro lugar em ocorr?¬ncia no P??sIF. Houve diferen?ºa significativa entre o Pr?®If e P??sIF nas severidades tipo graves e moderadas.

Preventabilidade Pr?®IF % P??sIF % Paciente j?í apresentava condi?º?úo cl?¡nica impeditiva de uso da AMT 245 36,1 185 36,6 Paciente usava outros medicamentos que interagem com a AMT 465 68,5 367 72,7 RAM relacionada com n?úo-ades?úo 13 1,9 13 2,6 Hist??ria pr?®via de alergia a AMT ou ADT 30 4,4 21 4,2 RAM n?úo preven?¡veis 125 18,4 72 14,3 Total 679 100,0 505 100,0

Quando os dados apresentados na TABELA 29 s?úo observados, pode ser percebido que, apesar do n??mero de RAMT relatadas ter diminu?¡do, a freq???¬ncia de ocorr?¬ncia da preventabilidade (em %) foi mantida muito similar nos dois per?¡odos, sendo que o principal motivo de preventabilidade em ambos foi a quest?úo da intera?º?úo medicamentosa com a AMT, apesar do n??mero de medicamentos ter diminu?¡do no P??sIF (TABELA 30).

A an?ílise estat?¡stica revelou que as RAMT n?úo preven?¡veis no Pr?®IF s?úo estatisticamente diferentes das RAMT da P??sIF ( 2 = 12,00; p = 0,005) e que, agrupadas as RAMT preven?¡veis, estas n?úo foram significativamente diferentes entre si nos dois per?¡odos de IF ( 2 = 3,00; p = 0,083). Qualitativamente, pode ser observado na TABELA 30 que houve um aumento do numero de RAMT preven?¡veis no P??sIF, assim como as RAMT relacionadas com a n?úo-ades?úo.

TABELA 30 ÔÇô N??mero de medicamentos usados concomitantemente com a AMT, relatados pelos pacientes nos per?¡odos Pr?®IF e P??sIF. Ribeir?úo Preto, 2002-2004.

Desta forma, a TABELA 30 foi criada para mostrar o n??mero de medicamentos usados concomitantemente com a AMT, nos dois per?¡odos da interven?º?úo farmac?¬utica, e mostra que houve uma redu?º?úo deste n??mero, onde a maioria dos pacientes no P??sIF utilizou at?® 5 medicamentos adicionalmente ?á AMT (90,8%), invertendo a freq???¬ncia do Pr?®IF, que foi a maioria utilizar acima de 3 medicamentos adicionais (89,3%).

5.5.3 Aspectos qualitativos da assist?¬ncia ?á sa??de: Impress?úo dos pacientes

Utilizando o mesmo m?®todo qualitativo do Pr?®IF (escala visual tipo r?®gua) para identificar a impress?úo dos pacientes quanto a alguns aspectos relacionados com a assist?¬ncia ?á sa??de nas US, foi obtida a TABELA 31, que compara as impress?Áes dos mesmos pacientes nos per?¡odos Pr?®IF/P??sIF.

TABELA 31 ÔÇô Impress?úo dos pacientes quanto aos aspectos qualitativos da assist?¬ncia ?á sa??de nos per?¡odos Pr?®IF e P??sIF. Ribeir?úo Preto, 2002-2004.

Itens Impress?úo Pr?®IF % P??sIF % P Sua sa??de em termos gerais Excelente 7 10,8 12 18,5 Bom 19 29,2 13 20,0 Razo?ível 30 46,2 29 44,6 0,318 Ruim 6 9,2 3 4,6 P?®ssimo 3 4,6 8 12,3 Sua qualidade de vida Excelente 8 12,3 6 9,2 Bom 20 30,8 19 29,2 Razo?ível 25 38,5 32 49,2 0,010* Ruim 1 1,5 7 10,8 P?®ssimo 11 16,9 1 1,5 Sobre a AMT Excelente 18 27,7 19 29,2 Bom 37 56,9 26 40,0 Razo?ível 8 12,3 13 20,0 0,171 Ruim 1 1,5 5 7,7 P?®ssimo 1 1,5 2 3,1 Atendimento na unidade de sa??de Excelente 21 32,3 17 26,2 Bom 25 38,5 27 41,5 Razo?ível 9 13,8 14 21,5 0,348 Ruim 5 7,7 6 9,2 P?®ssimo 5 7,7 1 1,5 Atendimento m?®dico Excelente 28 43,1 28 43,1 Bom 29 44,6 25 38,5 Razo?ível 6 9,2 9 13,8 0,844 Ruim 1 1,5 1 1,5 P?®ssimo 1 1,5 2 3,1 Tempo de consulta m?®dica Insuficiente 17 26,2 19 29,2 0,715 Suficiente 48 73,8 46 70,8 Informa?º?Áes fornecidas pelos m?®dicos sobre a AMT e suas RAM Insuficiente 49 75,4 41 63,1 0,144 Suficiente 16 24,6 24 36,9 Informa?º?Áes fornecidas pelos farmac?¬uticos sobre a AMT e suas RAM Insuficiente 62 95,4 63 96,9 0,564 Suficiente 3 4,6 2 3,1

Os n??meros apresentados na TABELA 31 mostram a impress?úo dos pacientes sobre os aspectos assistenciais (atendimento m?®dico, tempo de consulta, atendimento na US, informa?º?Áes fornecidas pelos m?®dicos e farmac?¬uticos sobre a AMT e suas RAM) e aspectos pessoais (sa??de em geral, qualidade de vida e sobre a AMT).

Aspectos assistenciais: houve um aumento na impress?úo positiva (excelente ou bom) quanto ao atendimento na US e ligeira diminui?º?úo da impress?úo positiva em rela?º?úo ao atendimento m?®dico, com manuten?º?úo da impress?úo sobre o tempo de consulta (suficiente).

As informa?º?Áes fornecidas pelos m?®dicos aos pacientes mostraram um ligeiro aumento na impress?úo positiva, enquanto que as informa?º?Áes fornecidas pelos farmac?¬uticos mostraram, tamb?®m, um ligeiro aumento na impress?úo negativa (ÔÇ£ruim ou p?®ssimoÔÇØ).

Com rela?º?úo aos aspectos pessoais e sobre a AMT, os pontos mais not?íveis foram: apesar da impress?úo de ter piorado sua sa??de em geral (aumento da freq???¬ncia de ÔÇ£p?®ssimoÔÇØ), os pacientes relataram aumento na impress?úo positiva do item sa??de.

Identificaram que sua qualidade de vida piorou, embora a impress?úo ÔÇ£p?®ssimoÔÇØ tenha diminu?¡do notavelmente. E sobre a AMT, houve um aumento da impress?úo negativa dos entrevistados, classificando-a mais freq??entemente como ÔÇ£ruim ou p?®ssimaÔÇØ.

5.5.4 Assist?¬ncia m?®dica Para analisar o comportamento m?®dico no per?¡odo P??sIF, foram visitadas em 2004, as US na busca dos prontu?írios dos 65 pacientes entrevistados. Caso os prontu?írios n?úo fossem encontrados, foram procurados em at?® 2 outros dias diferentes. Somente 9 n?úo foram encontrados.

Os indicadores de assist?¬ncia m?®dica anteriormente definidos: relato de suspeita de RAMT, explicita?º?úo do manejo da AMT ou outras provid?¬ncias medicamentosas ou n?úo- medicamentosas e explicita?º?úo da solicita?º?úo de exames laboratoriais de monitora?º?úo do uso da AMT foram pesquisados nos prontu?írios, como demonstrado nas Tabelas 32 a 35.

TABELA 32 – Relato de suspeita de RAMT constantes nos prontu?írios nos per?¡odos Pr?®IF e P??sIF. Ribeir?úo Preto, 2002-2004.

P??sIF Pr?®IF % %

Sim 21 32,3 42 64,6 N?úo 35 53,8 14 21,5 N?úo encontrados 9 13,8 9 13,8 65 Total 65 100,0 100,0

Pela TABELA 32, foi observado aumento na freq???¬ncia de relato ou anota?º?Áes de suspeita de RAMT em 100% dos prontu?írios no per?¡odo P??sIF, com diferen?ºa estatisticamente significante ( 2 = 14,23; p< 0,001).

Foi observado melhora em todas informa?º?Áes mencionadas nos prontu?írios. Pode ser percebido na TABELA 33, que ocorreu aumento no manejo espec?¡fico da AMT, diminui?º?úo da prescri?º?úo de outros medicamentos em adi?º?úo, aumento no manejo da terap?¬utica do paciente, aumento da orienta?º?úo e/ou prescri?º?úo n?úo-medicamentosa e aumento no encaminhamento para interna?º?úo.

2 Manejo Pr?®IF P??sIF P

N?úo mencionaram manejo nos prontu?írios 62 56 4,50 0,034* Manejo espec?¡fico da AMT 13 44 23,44 < 0,001* Prescreveram outros medicamentos em adi?º?úo 44 32 4,80 0,029* Manejaram a terap?¬utica do paciente 4 20 11,64 < 0,001* Orienta?º?úo e/ou prescri?º?úo n?úo-medicamentosa 13 40 20,83 < 0,001* Encaminharam para interna?º?úo 18 7 5,26 0,022* * p < 0,05 = diferen?ºa estatisticamente significativa

Quanto ao manejo espec?¡fico da AMT, pode ser observado pela TABELA 34 que, dos prontu?írios encontrados e observados, a maioria n?úo apresentou altera?º?úo da dose ou do uso da AMT, mas quando foi necess?írio o manejo m?®dico, os profissionais ajustaram a dose da AMT, suspenderam seu uso ou mudaram de medicamento antidepressivo.

Manejo da AMT F %

Ajuste de dose 12 18,5 Mudan?ºa de antidepressivo 9 13,8 Retirada da AMT 10 15,4 Sem altera?º?úo na dose ou uso da AMT 32 49,2 Suspens?úo tempor?íria de seu uso 2 3,1 Total de prontu?írios 65 100,0

TABELA 35 – Exames de monitora?º?úo da AMT, constantes nos prontu?írios consultados nos per?¡odos pr?® e p??s-interven?º?úo. Ribeir?úo Preto, 2002-2004.

Exames Pr?®IF % P??sIF %

Hemograma 6 9,2 7 10,8 Glicose 5 7,7 7 10,8 Aferi?º?úo da Press?úo Arterial 0 0,0 16 24,6 Eletrocardiograma 3 4,6 8 12,3 Testes de glaucoma 0 0,0 0 0,0 Exames dentais 0 0,0 0 0,0 Determina?º?úo da fun?º?úo hep?ítica 1 1,5 1 1,5 Determina?º?úo da fun?º?úo renal 3 4,6 2 3,1 Determina?º?úo plasm?ítica de ADT 1 1,5 0 0,0 Prontu?írios n?úo encontrados 9 13,8 9 13,8 N?úo mencionados exames nos prontu?írios 48 73,8 33 50,8 Total de prontu?írios 65 100,0 65 100,0

6. DISCUSS?âO Um estudo recente realizado num Hospital Universit?írio de Ribeir?úo Preto, SP (SANTOS et al, 2000) mostrou que do total de atendimentos do servi?ºo regionalizado de emerg?¬ncias psiqui?ítricas, num per?¡odo de 2 meses (n = 487 pacientes), 10,9% foram pacientes diagnosticados como portadores de depress?úo maior.

O diagn??stico da depress?úo maior pode ser definido como uma depress?úo persistente do humor e do interesse ou do prazer, marcadamente diminu?¡dos, por todas ou pela maioria das atividades, por no m?¡nimo duas semanas, em combina?º?úo com determinado perfil de sintomas, como tristeza, desesperan?ºa, autodeprecia?º?úo e lentid?úo mental, sentimentos de frustra?º?úo, inclusive com pensamentos de morte ou suic?¡dio (DMS-4). Basicamente, ?® quando o indiv?¡duo experimenta mais frustra?º?úo do que a sua capacidade de toler?óncia (FIGUEIREDO et al., 1997).

Neste contexto, ?® importante considerar os resultados de pesquisas, que apontam que os dist??rbios depressivos s?úo as condi?º?Áes mais comuns entre os pacientes de aten?º?úo prim?íria, podendo sua preval?¬ncia variar ente 7 a 70% dos pacientes (NICHOLS, 2000), mas que depende enormemente do crit?®rio diagn??stico utilizado e da popula?º?úo estudada. Embora as depress?Áes leves a moderadas sejam as mais comuns e a depress?úo maior muito menos detectada, normalmente todos os tipos s?úo tratados com medicamentos antidepressivos.

Importante destacar que sentimentos depressivos e de tristeza s?úo experi?¬ncias comuns dos seres humanos e que a maioria pode ser confundida com paciente deprimido se um diagn??stico adequado n?úo for realizado.

onde o uso dos servi?ºos entre estes pacientes ?® de 50 a 100% mais alto que os pacientes sem dist??rbios de depress?úo (KATZELNICK et al., 2000). Estudo relativamente recente mostrou o aumento do n??mero de prescri?º?Áes de antidepressivos por psiquiatras, que foi mais significativo entre os pacientes com desordens psiqui?ítricas menos severas (OLFSON et al., 1998). Neste ponto, conv?®m tamb?®m observar que o uso incorreto e n?úo monitorado dos medicamentos antidepressivos pode levar ?á morbidade induzida e at?® ?á mortalidade, no caso de doses t??xicas (HOLLISTER, 1972).

6.1 CONSUMO DE PSICOTR?ôPICOS Os presentes resultados mostraram que o consumo de psicotr??picos da cidade de Ribeir?úo Preto foi mais evidente com rela?º?úo ao DZP e AMT, com regress?úo linear indicativa de consumo crescente para esta ??ltima especialidade farmac?¬utica, no ano de 2001. Estes dados tamb?®m indicaram que, no que diz respeito a AMT, outras especialidades cl?¡nicas prescreveram este f?írmaco, dentre eles, a neurologia, reumatologia e cl?¡nica de AIDS (SEBASTI?âO; PEL?ü, 2004, v.2).

Os antidepressivos, especialmente os tric?¡clicos, t?¬m sido considerados como adjuvantes analg?®sicos de prop??sito m??ltiplo e de uso em dores neurop?íticas, cuja import?óncia tem sido reconhecida h?í d?®cadas e cujos dados de efic?ícia vem sendo avaliados e confirmados (PORTENOY, 2000; TOMKINS et al., 2001; MCQUAY, 2002).

Se a AMT for utilizada para tratamento de mialgias e dores em geral, o n??mero de pacientes tratados ao ano deve ser recalculado, pois a DDD refere-se a sua indica?º?úo terap?¬utica como antidepressivo. Como ÔÇ£analg?®sicoÔÇØ, a dose te??rica a ser utilizada ?® 1/3 daquela antidepressiva, o que conseq??entemente eleva em 3 vezes o numero estimado de pacientes tratados com este psicotr??pico, passando a ser o 2o mais consumido.

Nichols e Brown (2000) discutem que muitos estudos identificam a dificuldade no diagn??stico correto de desordens mentais, inclusive depress?úo, devido ?á necessidade de avalia?º?úo do estado mental e emocional dos pacientes, o que requer treinamento espec?¡fico dos m?®dicos. Assim, pode ser deduzido que, se um diagn??stico correto de desordem mental n?úo ?® facilmente obtido por um n?úo especialista, a prescri?º?úo para tratamento desta desordem estar?í seriamente comprometida.

A quest?úo do problema de ÔÇ£nervosÔÇØ (termo usado pelos autores) e seu controle foi abordada por uma pesquisa realizada no interior do Esp?¡rito Santo (ROSEMBERG, 1994;

ROZEMBERG; MANDERSON, 1998). Os autores observaram que, das pessoas ÔÇ£acometidasÔÇØ, 88% utilizaram algum psicotr??pico para al?¡vio dos sintomas, os quais em grande parte foram devidos ao trabalho excessivo ou estresse por problemas financeiros e que 47% dos entrevistados reportaram ser dependentes dos medicamentos. O autor comenta que o uso excessivo dos psicotr??picos sugere medicaliza?º?úo e contribui para a manuten?º?úo do problema de ÔÇ£nervosÔÇØ, pois propicia a perpetua?º?úo do consumo.

Uma pesquisa de colabora?º?úo internacional realizada pela OMS, em 1991, sobre o impacto da monitora?º?úo de BDZ, em 4 pa?¡ses, revelou que a maioria dos m?®dicos entrevistados prescreviam tais medicamentos para as seguintes indica?º?Áes: dist??rbios do sono, ansiedade, depress?úo, dores nas costas, nervosismo e tens?úo, convuls?Áes epil?®pticas, infarto do mioc?írdio, s?¡ndrome de estresse, agressividade, angina pectoris, t?®tano, hipertireoidismo e doen?ºas psicossom?íticas (WHO, 1991).

Botega et al., (1995) afirmaram que o padr?úo mais comum de sintomas na assist?¬ncia prim?íria foi ÔÇ£de natureza indiferenciada, compreendendo uma combina?º?úo de preocupa?º?Áes excessivas, ansiedade, depress?úo e ins??niaÔÇØ e apresentaram certos sintomas vegetativos, como fadiga, taquicardia, anorexia, diminui?º?úo da libido, entre outros, que podem confundir o diagn??stico de transtornos do humor.

Assim, instrumentos adequados de avalia?º?úo cl?¡nica s?úo necess?írios, pois do contr?írio, a freq???¬ncia dos transtornos afetivos, pode ser superestimada e conseq??entemente, a prescri?º?úo de ansiol?¡ticos e/ou antidepressivos, pode ser inflacionada, gerando ÔÇ£medicamentaliza?º?úoÔÇØ de sintomas ou mesmo prescri?º?úo resultante da press?úo dos pacientes por um BDZ.

Bendtsen et al., (1999) observaram, numa abordagem semiqualitativa, que entre cl?¡nicos gerais suecos, h?í v?írias raz?Áes adicionais d??bias para prescri?º?úo de BDZ, que n?úo condi?º?Áes controladas, onde o medicamento seria a escolha adequada. Por exemplo, prescri?º?úo por limita?º?úo de tempo, por recomenda?º?úo de um superior e pela expectativa (press?úo) dos pacientes. Apesar de tais motivos produzirem dilemas nos prescritores, uma minoria deixa de prescrever BDZ.

A presen?ºa de ansiedade ou de ins??nia n?úo s?úo necessariamente indica?º?Áes para prescri?º?úo destes medicamentos, pois estes sintomas podem ser controlados com terapias de rela?º?úo risco/benef?¡cio mais favor?ível ou com outros medicamentos (PATHARE; PATON, 1997). Os BDZ deveriam ser reservados para desordens mais graves, principalmente o DZP, de meia-vida longa, deveria ser utilizado para controle de ansiedade severa. Para ins??nia, um BDZ de meia vida curta, poderia ser o indicado. Por?®m, em qualquer dos casos, um diagn??stico correto, com identifica?º?úo das causas dos sintomas e o tratamento destas, ?® passo fundamental.

A adequa?º?úo da assist?¬ncia m?®dica nestes casos pressup?Áe que os m?®dicos deveriam receber treinamento para diagnosticar e tratar as desordens mentais, como dito anteriormente, para ter a seguran?ºa de que o medicamento prescrito ?® o necess?írio para aquele paciente, na dose e tempo de uso corretos e que obtenham desta terap?¬utica, o melhor resultado poss?¡vel, com rela?º?úo benef?¡cio/risco o mais favor?ível poss?¡vel (REUS, 1998).

pacientes para controle de rea?º?Áes adversas, pois os psicotr??picos s?úo sabidamente medicamentos que provocam efeitos indesejados, verdadeiramente inc??modos, rea?º?Áes que envolvem v?írios ??rg?úos e sistemas no organismo e s?úo freq??entemente confundidas com sinais de outras doen?ºas (Wood, 1998) e assim, se tratadas, muitas vezes, com nova medica?º?úo, perpetuam o problema das doen?ºas iatrog?¬nicas.

6.2 USO DOS ANTIDEPRESSIVOS A literatura refere indica?º?Áes diversas para os antidepressivos, especialmente os tric?¡clicos, para manejo e tratamento da depress?úo mental como indica?º?úo principal e no al?¡vio dos sintomas de epis??dios depressivos maiores, desordem bipolar tipo depressiva, distimia e depress?Áes at?¡picas. Algumas condi?º?Áes associadas ou acompanhadas de depress?úo que s?úo tratadas com ADT incluem alcoolismo, doen?ºa org?ónica ou doen?ºa de Parkinson e agita?º?úo ou ansiedade (MACQUAY, 2002).

Tamb?®m t?¬m sido relatadas indica?º?Áes: a) no tratamento adjunto da enurese; b) no tratamento da dor neurog?¬nica; c) na profilaxia da dor de cabe?ºa vascular, incluindo a enxaqueca, e s?¡ndrome da dor de cabe?ºa mista (USPDI, 2000).

Com base nessas indica?º?Áes e segundo delibera?º?úo da Comiss?úo de Padroniza?º?úo de Medicamentos da SMSRP, a AMT (comprimidos de 25mg) foi disponibilizada para a prescri?º?úo das especialidades de neurologia, psiquiatria, reumatologia e ambulat??rios de AIDS da rede sanit?íria p??blica e, mais recentemente, liberada a sua prescri?º?úo por cl?¡nicos gerais.

pacientes com o humor normal ou deprimido, para o controle da dor cr??nica grave, como no c?óncer; enxaqueca ou dores de cabe?ºa di?írias cr??nicas por contra?º?úo muscular, desordens reum?íticas, dor facial at?¡pica, neuralgia p??s-herp?®tica, neuropatia p??s-traum?ítica e neuropatia diab?®tica ou outras neuropatias perif?®ricas (USPDI, 2000).

Revis?Áes sistem?íticas e meta-an?ílises foram realizadas para a confirma?º?úo ou consolida?º?úo dos dados de uso dos antidepressivos em manejos de mialgias dos mais diversos tipos, pois a experi?¬ncia cl?¡nica e os r?ípidos avan?ºos na pesquisa b?ísica e cl?¡nica, t?¬m demonstrado que as op?º?Áes da farmacoterapia analg?®sica t?¬m sido expandidas enormemente ao longo dos anos (PORTENOY, 2000).

Como exemplo, citamos a meta-an?ílise de 38 artigos publicados, de ensaios cl?¡nicos randomizados, realizada por Tomkins et al. (2001), que revela que h?í fortes evid?¬ncias de que os antidepressivos sejam eficazes na redu?º?úo da dor de cabe?ºa cr??nica, sendo os tric?¡clicos e os inibidores da recapta?º?úo de serotonina, igualmente eficazes.

Discutem ainda que, embora n?úo seja poss?¡vel esclarecer se os efeitos antidepressivos dos medicamentos nas dores de cabe?ºa s?úo independentes da diminui?º?úo da depress?úo, os ADT efetivamente aliviam s?¡ndromes dolorosas que n?úo est?úo relacionadas com a depress?úo, com grande a moderada efic?ícia. As doses utilizadas para o efeito analg?®sico foram inferiores ?ás preconizadas para o efeito antidepressivo, bem como o tempo necess?írio para o al?¡vio da dor, diferente daquele para o in?¡cio do efeito antidepressivo. Concluem ainda que a AMT e o pizotifeno s?úo os f?írmacos que foram estudados em um n??mero suficiente de pacientes para demonstrar benef?¡cios estatisticamente significantes, sendo esta evid?¬ncia substancial (TOMKINS et al., 2001).

apresentaram RAM menores e 4% com rea?º?Áes mais graves que necessitaram a interrup?º?úo do tratamento. A revis?úo realizada por McQuay et al. (1996) relatou a utiliza?º?úo dos ADT em neuropatia diab?®tica, neuralgia p??s-herp?®tica, dor facial at?¡pica e dor central.

Como resultado destes efeitos, os antidepressivos tamb?®m t?¬m sido usados no manejo da dor em pacientes aid?®ticos, pois a dor ?® altamente prevalente em pacientes portadores do v?¡rus HIV e ?® considerada um dos sintomas de alta signific?óncia cl?¡nica, segundo Breitbart et al (1996), podendo ser de origem som?ítica, neurop?ítica e visceral.

Apesar de que estes autores afirmem que a dor nos pacientes aid?®ticos varie em intensidade de acordo com o est?ígio da doen?ºa, a preval?¬ncia de dor persistente varia de 40 a 60% dos pacientes, e esta preval?¬ncia e intensidade parecem ser compar?íveis ?á dor experimentada por pacientes com c?óncer. No estudo realizado por Breitbart et al (1996), observou-se que 10% dos pacientes aid?®ticos foram tratados com antidepressivos como adjuvantes analg?®sicos.

Por?®m, esta percentagem de pacientes foi considerada pelos autores como inadequada, pois um n??mero maior de pacientes poderia ser beneficiado de suas a?º?Áes analg?®sicas.

Esses dados da literatura endossam os resultados encontrados nesta tese, onde a AMT foi amplamente prescrita por m?®dicos n?úo psiquiatras e para manejo de dores al?®m da depress?úo, fato este endossado tamb?®m por Punay & Couch (2003). Bouhassira et al., (1998) observaram em seu estudo na Fran?ºa, uma porcentagem de 22% de pacientes que n?úo utilizavam os antidepressivos para sintomas psiqui?ítricos, mas relataram serem possuidores de dores cr??nicas.

6.3 PERFIL PESSOAL E S?ôCIO-ECON?öMICO DOS PACIENTES Os resultados obtidos neste estudo, onde a raz?úo entre os sexos (masculino/feminino) para uso de antidepressivos ?® maior para as mulheres, foram semelhantes aos observados no estudo de Bouhassira et al. (1998), que foi de 27/73 e ?á de Simon et al. (1999), que foi de 28/72. Estes estudos foram realizados com pacientes sob uso de antidepressivos em geral e n?úo especificamente de AMT como o presente trabalho. Por?®m, podem ser indicativos de uma tend?¬ncia maior de uso deste f?írmaco e da classe, por mulheres e mesmo da preval?¬ncia maior da depress?úo entre as mesmas (REMICK, 2002), pois Fleck et al. (2001) j?í haviam afirmado que a depress?úo ?® um problema freq??ente, tendo preval?¬ncia entre pacientes de aten?º?úo prim?íria de 10%, mais freq??ente entre mulheres do que em homens de 2 a 3 vezes e que ?® um transtorno recorrente e incapacitante, embora Hildebrandt et al.

(2003) tenham afirmado em seu estudo que n?úo exista diferen?ºa na severidade ou na sintomatologia da depress?úo entre os sexos.

pelos resultados obtidos neste trabalho. O aumento da ansiedade pode resultar destes efeitos adversos, conduzindo possivelmente a um aumento das doses, por?®m desnecess?íria. A presen?ºa das doen?ºas cardiovasculares aumenta o risco de problemas na condu?º?úo card?¡aca, arritmias, taquicardia, choque, insufici?¬ncia card?¡aca congestiva ou infarto do mioc?írdio (USPDI, 2000).

Os estudos farmacoepidemiol??gicos e de farmacovigil?óncia s?úo importantes para determinar, al?®m da incid?¬ncia de RAM, os fatores de risco para sua ocorr?¬ncia. Podemos citar como exemplo, alguns estudos que demonstraram que quanto maior a idade do paciente, maior o risco de ocorr?¬ncia de certas RAM, associado ?á probabilidade de comorbidades e disfun?º?Áes renais (BATES et al., 2000). Foi observada uma freq???¬ncia de 21,7% de notifica?º?Áes de rea?º?Áes entre idosos na regi?úo da Sic?¡lia, It?ília. Destes, 12,6% das RAM foram causadas por medicamentos que atuam no SNC (CUTRONEO et al., 1999). Contudo, algumas RAM s?úo inversamente relacionadas com a idade, por exemplo, dor de cabe?ºa causada por nitratos, como cita Zuccal?á et al. (2000). Estes autores sugeriram que a alta incid?¬ncia de determinadas RAM, entre idosos, esteja relacionada mais a politerapia do que propriamente ?á idade, mas que, de qualquer forma, o impacto da idade na freq???¬ncia de RAM n?úo pode ser desconsiderado.

Uma das RAM de maior signific?óncia para os idosos, ?® o risco de queda associado ao uso de psicotr??picos, particularmente antidepressivos e ansiol?¡ticos, devido aos efeitos cardiovasculares e no sistema nervoso central, devido ?á vis?úo borrosa, altera?º?Áes na coordena?º?úo, na cogni?º?úo, letargia, diminui?º?úo psicomotora, ataxia e del?¡rio (CHAIMOWICZ et al., 2000). A incid?¬ncia de queda aumenta com a idade e aumenta o risco de interna?º?úo, onerando o sistema de sa??de, pois cerca de 30% dos idosos experimentaram uma queda em um ano e 5% destes sofreram fraturas (20 a 40% no f?¬mur) (CHAIMOWICZ et al., 2000).

Importante analisar tamb?®m algumas vari?íveis s??cio-econ??micas como status marital, escolaridade, ocupa?º?úo, n??mero de componentes da fam?¡lia e renda familiar, que podem estar relacionadas com a epidemiologia da depress?úo e da dor, assim como de seu tratamento e dos aspectos cognitivos e ainda que ?® elevada a faixa et?íria dos pacientes componentes da amostra desta pesquisa.

Mazure et al. (2000) afirmaram, em seu estudo, que quest?Áes de aspecto cognitivo e ocorrr?¬ncia do que chamaram de ÔÇ£eventos adversos na vidaÔÇØ s?úo fatores importantes para a susceptibilidade ?á depress?úo. Whooley et al. (2002) afirmaram que existe associa?º?úo entre a depress?úo e o baixo status s??cio-econ??mico, especialmente o desemprego (ou a n?úo ocupa?º?úo) e baixos ganhos mensais. No presente estudo, os resultados mostram grande n??mero de pacientes n?úo casados (vi??vos, solteiros, separados/divorciados), a maioria dos entrevistados era donas-de-casa ou pessoas sem ocupa?º?úo, possu?¡a primeiro grau de escolaridade incompleto ou somente sabiam ler. A maioria dos entrevistados recebia at?® no m?íximo tr?¬s sal?írios m?¡nimos e viviam sozinhos ou, com no m?íximo, mais duas pessoas. Portanto, resultados coerentes com as condi?º?Áes patol??gicas e com as afirmativas dos autores supracitados.

6.4 REA?ç?òES ADVERSAS E OUTROS PRM RELACIONADOS AOS ANTIDEPRESSIVOS

A maioria dos efeitos indesej?íveis s?úo decorrentes, muitas vezes da pr??pria farmacodin?ómica dos antidepressivos e o efeito esperado ?® dependente da adapta?º?úo dos receptores aos neurotransmissores, que estar?úo em maior quantidade ap??s o uso continuado destes medicamentos (MORENO et al, 1999). Por?®m, algumas rea?º?Áes indesej?íveis n?úo s?úo dose-dependente e est?úo relacionadas com as caracter?¡sticas individuais de cada paciente (BORG; ?ûHMAN, 2000).

O mecanismo de a?º?úo mais aceito dos antidepressivos no tratamento da depress?úo ?® o aumento da concentra?º?úo de norepinefrina nas sinapses e/ou de serotonina no SNC, induzido pelos ADT. Esta teoria sugere que estes neurotransmissores s?úo aumentados por meio da inibi?º?úo de sua recapta?º?úo pela membrana neuronial pr?®-sin?íptica. A AMT parece ser mais potente que os outros tric?¡clicos em bloquear a recapta?º?úo da serotonina, pois os seus metab??litos tamb?®m s?úo inibidores poderosos da recapta?º?úo da norepinefrina (USPDI, 2000;

Investiga?º?Áes recentes t?¬m mostrado que, ap??s tratamento a longo-prazo com antidepressivos, mudan?ºas na sensibilidade dos receptores p??s-sin?ípticos beta-adren?®rgicos e o aumento da resposta dos sistemas adren?®rgicos e seroton?®rgicos ao est?¡mulo fisiol??gico e do ambiente contribuem para o seu mecanismo de a?º?úo (MORENO et al, 1999). Os antidepressivos podem produzir a dessensibiliza?º?úo dos receptores alfa-2 ou beta adren?®rgicos e dos autorreceptores da serotonina, equilibrando o sistema noradren?®rgico e ent?úo corrigindo a produ?º?úo desregulada das monoaminas dos pacientes deprimidos. As mudan?ºas nos receptores resultantes da administra?º?úo cr??nica dos ADT parecem correlacionar melhor com a a?º?úo antidepressiva do que o bloqueio da recapta?º?úo sin?íptica de neurotransmissores, e pode tamb?®m explicar o atraso de 2 a 4 semanas na resposta terap?¬utica (USPDI, 2000; MORENO et al, 1999, FLECK et al., 2001).

Assim, como demonstrado pelos resultados obtidos na presente tese, os ADT produzem proeminentes efeitos anticolin?®rgicos perif?®ricos e centrais devido a sua potente e alta afinidade de liga?º?úo pelos receptores muscar?¡nicos (o aumento da atividade colinoceptiva no c?®rebro tem sido associado com depress?úo cl?¡nica), efeitos sedativos (devido ?á forte afinidade de liga?º?úo aos receptores H1 da histamina, embora as a?º?Áes centrais da histamina sejam pouco conhecidas) e hipotens?úo ortost?ítica (devido ao bloqueio alfa). Em adi?º?úo, os ADT s?úo agentes antiarr?¡tmicos classe 1A que, como a quinidina, em doses terap?¬uticas, causam condu?º?úo ventricular moderadamente lenta e em superdose podem causar grave bloqueio de condu?º?úo e ocasional arritmia ventricular (USPDI, 2000; MORENO et al, 1999).

Moreno et al. (1999) selecionaram algumas rea?º?Áes adversas dos ADT, que envolvem particularmente o sistema nervoso auton??mico e o cardiovascular e as relacionaram de acordo com o bloqueio dos receptores espec?¡ficos, como pode ser observado na Lista 1.

Lista 1 – Rea?º?Áes adversas esperadas pela a?º?úo Anticolin?®rgicos Boca Seca Vis?úo Turva Aumento da press?úo ocular Reten?º?úo urin?íria Taquicardia Constipa?º?úo Ganho de peso Confus?úo Disfun?º?Áes sexuais Serotonin?®rgicos Fadiga Tontura Altera?º?Áes de sono Irritabilidade Ganho de peso Hipotens?úo Disfun?º?Áes sexuais dos antidepressivos sobre os diferentes

Histamin?®rgicos Sonol?¬ncia Seda?º?úo Fadiga Tontura N?íusea Ganho de peso Hipotens?úo Potencializa?º?úo de drogas depressoras centrais

Como pode ser observado, os sintomas descritos pela literatura, foram citados pelos pacientes entrevistados, endossando sua ocorr?¬ncia na ÔÇ£vida realÔÇØ. A taxa de incid?¬ncia de RAMT, poss?¡veis ou prov?íveis (96%) encontrada no presente estudo, foi relatada no trabalho rec?®m publicado (SEBASTI?âO; PEL?ü, 2004, v.3) e est?í em concord?óncia com a taxa de 96,6% encontrada por Max et al. (1987) e muito pr??xima da encontrada por Leijon e Boivie (1989), que foi de 93,3%.

A incid?¬ncia de efeitos indesejados com ADT normalmente varia entre 15 a 30% (LADER, 1983). Contudo, uma revis?úo sistem?ítica feita por McQuay et al. (1996) observou que especificamente a AMT utilizada em doses que variavam de 12,5 a 150mg para tratamento de dor neurop?ítica, a porcentagem de pacientes que apresentaram RAM variou de 57,1 a 96,6% (MAX et al., 1987; MAX et al., 1988; LEIJON; BOIVIE, 1989; WATSON et al., 1992).

As RAM, relacionadas pela literatura, imputadas aos ADT, especificamente AMT s?úo as seguintes (USPDI, 2000; MORENO et al, 1999; BORG; ?ûHMAN, 2000, SCHWEITZER; MAGUIRE, 2001): Necessitam de aten?º?úo m?®dica: a) Incid?¬ncia menos freq??ente: efeitos anticolin?®rgicos (sialosquese, paladar desagrad?ível, obstipa?º?úo intestinal, reten?º?úo urin?íria, dificuldades na acomoda?º?úo visual, ressecamento ocular e nasal); batimentos card?¡acos r?ípidos, lentos ou irregulares; tremores musculares finos, especialmente nos bra?ºos, m?úos, cabe?ºa e l?¡ngua; hipotens?úo ortost?ítica;

nervosismo ou inquieta?º?úo; s?¡ndrome de Parkinson; disfun?º?úo sexual (diminui?º?úo do desejo sexual, retardo ejaculat??rio, inibi?º?úo do orgasmo, incha?ºo nos test?¡culos);

Necessitam de aten?º?úo m?®dica apenas se continuam ou incomodam: a) Incid?¬ncia mais freq??ente: tonteira; sonol?¬ncia; sialosquese; dor de cabe?ºa;

aumento do apetite; n?íusea, cansa?ºo ou fraqueza moderados; paladar desagrad?ível; ganho de peso;

Sintomas de superdosagem aguda: confus?úo mental; convuls?Áes; dist??rbio de concentra?º?úo; sonol?¬ncia grave; aumento da pupila; batimentos card?¡acos r?ípidos, lentos ou irregulares; febre; alucina?º?Áes; inquieta?º?úo e agita?º?úo; dispn?®ia ou problemas para respirar;

Sintomas de s?¡ndrome de abstin?¬ncia: a) Ocorrendo ap??s a suspens?úo brusca da medica?º?úo, devido ao rebote colin?®rgico: dor de cabe?ºa; n?íuseas, v??mitos ou diarr?®ia; problemas no sono, sonhos v?¡vidos;

b) Ocorrendo com a suspens?úo gradual depois de tratamento a longo prazo: irritabilidade; inquieta?º?úo e problemas no sono, com sonhos v?¡vidos.

A maioria dos sintomas aqui descritos, consolidados pela literatura, foram encontrados neste estudo, por meio da anamnese farmac?¬utica, indicando a necessidade de maior assist?¬ncia ao paciente que vivencia RAM (SEBASTI?âO; PEL?ü, 2004, v.3).

grande variedade de medicamentos usados concomitantemente com a AMT, tanto no pr?® quanto no p??s-interven?º?úo, isto constitui um PRM preocupante e que deveria ser inquietante por parte dos m?®dicos e demais profissionais da sa??de. A IF foi positiva neste aspecto pois o manejo no P??sIF mostrou diminui?º?úo da prescri?º?úo m?®dica e do n??mero de medicamentos adicionais.

Como as prescri?º?Áes m?®dicas devem ser necess?írias, seguras, eficazes e econ??micas, Williams et al. (2000) criaram um sistema de ?¡ndice de qualidade da prescri?º?úo baseado na capacidade de evitar intera?º?Áes medicamentosas potenciais, pois como visto, os PRM ADT, especificamente a AMT ?® um problema que merece especial interesse. Algumas RAM destes medicamentos consideradas pelos m?®dicos como n?úo s?®rias, podem acarretar em baixa qualidade de vida dos pacientes (como disfun?º?úo sexual), o que acaba por gerar, no m?¡nimo, descumprimento da terap?¬utica e insatisfa?º?úo (MICHELS, 1999). Especificamente para a AMT, o risco de descumprimento da terap?¬utica aumenta com o passar do tempo e com a dose (WILLIAMS et al., 2000), onde os eventos adversos (o que inclui comportamento humano e n?úo somente RAM) para a AMT s?úo determinantes da n?úo ader?¬ncia, levando ?á baixa efic?ícia terap?¬utica.

Por outro lado, estas RAM podem levar a outros problemas, como dito anteriormente, doen?ºas iatrog?¬nicas mais graves que, se n?úo pesquisadas adequadamente, acabam por serem tratadas como doen?ºas de base, perpetuando o uso das mais variadas classes medicamentosas que, por sua vez, podem gerar PRM, piorando o perfil das RAM pelas intera?º?Áes medicamentosas.

pacientes e tamb?®m quanto ?ás rea?º?Áes incidentes, pois a s?¡ndrome de abstin?¬ncia est?í relacionada ?á baixa ades?úo pelos pacientes, devido ?á viv?¬ncia de efeitos indesejados.

6.5 ASSIST?èNCIA M?ëDICA Os resultados aqui apresentados sugerem que os m?®dicos no Pr?®IF se mostraram como atores passivos na assist?¬ncia ao paciente, muito embora o n??mero de atendimentos por dia tivesse sido alto. Mostram tamb?®m, uma melhora na qualidade assistencial no P??sIF, embora nem sempre percebida pelos pacientes, mas apontada pelas altera?º?Áes comportamentais, principalmente no que diz respeito ?á anota?º?Áes nos prontu?írios.

Outro aspecto relevante ?® a quest?úo da impress?úo m?®dica sobre a incid?¬ncia de RAM, pois estes pareciam n?úo crer na alta ocorr?¬ncia de rea?º?Áes indesejadas nos seus pacientes, talvez devido exatamente ?á falha no conhecimento do conceito de RAM ou ainda o confundimento de RAM com doen?ºas de base (como a pr??pria depress?úo, as mialgias ou ansiedade). Muito do que ?® preconizado internacionalmente como sendo RAM n?úo foi considerado como tal pelos m?®dicos respondentes.

Existe uma contradi?º?úo patente entre os relatos dos pacientes e dos prescritores quanto a esta assist?¬ncia na consulta m?®dica. Enquanto, por um lado, alguns pacientes se queixaram do tempo de consulta (que julgaram insuficiente), do atendimento m?®dico e da falta de informa?º?Áes sobre RAM, por outro lado, os m?®dicos se queixaram de que os pacientes n?úo revelaram suas necessidades ou sintomas, considerados PRM. Ziegler et al. (2001) afirmam que a maioria dos pacientes (76,2%) deseja saber sobre todas as poss?¡veis RAM e pensam que os m?®dicos n?úo devem ser discretos na informa?º?úo sobre medicamentos.

sugere falta de conhecimento mais aprofundado, tanto quanto sobre o tema em quest?úo quanto sobre t?®cnicas de comunica?º?úo como sugere Graham (1995) em seu artigo de opini?úo.

Outro fato interessante a ser observado nos resultados ?® que n?úo foram encontradas nos prontu?írios analisados na Pr?®IF, as anota?º?Áes sobre a aferi?º?úo da Press?úo Arterial, embora pr?ítica habitual da consulta m?®dica, o que se conFigurava em uma l?ístima, pois poderia ser referencial para outros m?®dicos com os quais o paciente viesse a consultar e ter tal par?ómetro cl?¡nico freq??entemente monitorado. J?í no P??sIF, este par?ómetro foi anotado, n?úo na totalidade dos prontu?írios estudados, mas uma parcela not?ível, sinalizando para o desenvolvimento de uma maior preocupa?º?úo dos m?®dicos quanto a este par?ómetro.

Embora os m?®dicos, no Pr?®IF sempre suscitassem a quest?úo da indisponibilidade de outros antidepressivos na rede sanit?íria, esta justificativa para prescri?º?úo de AMT pareceu ser equivocada, pois a imipramina, a clormipramina e a fluoxetina tamb?®m estavam dispon?¡veis, levando a crer que pudesse existir um direcionamento por parte da Divis?úo de Farm?ícia da SMSRP para a prescri?º?úo preferencial de AMT, em detrimento dos outros antidepressivos. No P??sIF, foi observado que o manejo das RAMT incluiu a retirada da AMT e prescri?º?úo de outros antidepressivos dispon?¡veis na rede, mais adequados ?ás condi?º?Áes cl?¡nicas dos pacientes.

e sugerem um despreparo de todos os profissionais para lidar com PRM, fato endossado por Mestriner (2003).

6.6 INTERVEN?ç?âO FARMAC?èUTICA No per?¡odo P??sIF, os resultados apontam que as RAMT relatadas pelos pacientes continuam as mesmas, com rela?º?úo ao tipo de ??rg?úos envolvidos, muito provavelmente pela farmacologia da AMT, embora a severidade tenha diminu?¡do. A causalidade das RAMT relatadas melhorou e as RAMT preven?¡veis permaneceu quase a mesma, embora o n??mero de medicamentos usados concomitantemente com a AMT tenha diminu?¡do, inclusive com diminui?º?úo da prescri?º?úo de medicamentos adicionais por parte dos m?®dicos.

Os resultados apontam que ocorreu melhora na qualidade assistencial, pois os indicadores tanto de manejo de RAMT quanto de anota?º?Áes e monitora?º?úo do uso da AMT foram significativos: o fato do aumento de anota?º?Áes nos prontu?írios de solicita?º?Áes e exames laboratoriais para monitora?º?úo da AMT pode ser visto como um resultado positivo da interven?º?úo, pois apontam para uma altera?º?úo de comportamento dos prescritores, melhorando a quest?úo assistencial.

Endossando esta percep?º?úo, houve um aumento na impress?úo positiva dos pacientes quanto ao atendimento nas US e na impress?úo sobre as informa?º?Áes fornecidas aos pacientes pelos m?®dicos, apesar da manuten?º?úo da impress?úo sobre o tempo de consulta (ÔÇ£suficienteÔÇØ).

m?®dicos que trabalhavam no SUS no momento da IF, a altern?óncia de profissionais, com troca de m?®dicos para substituir outros em f?®rias, licen?ºas ou novas contrata?º?Áes, criou a possibilidade de que os pacientes pudessem ser atendidos por m?®dicos diferentes, em ?®pocas diferentes, originando um poss?¡vel vi?®s no presente estudo. Essa altern?óncia de profissionais no SUS n?úo permite assegurar que os m?®dicos que atendem hoje aos pacientes ambulatoriais sejam os mesmos que foram sujeitos da IF, nem nas re-entrevistas do P??sIF. O modo de trabalho dos profissionais da medicina no SUS n?úo permite fazer um estudo no qual haja maior rigor na avalia?º?úo, com interven?º?úo educacional randomizada e ensaio controlado. Por isso foi escolhida a forma indireta de avalia?º?úo da IF, por meio de entrevista com os ÔÇ£clientesÔÇØ dos profissionais do SUS: os pacientes. Ademais, este estudo n?úo avaliou a efic?ícia da IF a longo prazo.

Al?®m disto, a dificuldade de trabalhar no SUS, foi percebido que os pacientes n?úo discutiam com seus m?®dicos sobre a medica?º?úo. Permanece a perpetua?º?úo do mito dos doutores como deuses, aliado ao medo de incomodar o prescritor e receio de descontinuar o tratamento. Desta forma, mesmo quando os pacientes s?úo questionados por seus m?®dicos sobre o medicamento e as RAM, a omiss?úo de informa?º?Áes sobre o que lhes incomoda, h?í a manuten?º?úo da medica?º?úo, com a impress?úo m?®dica de que os pacientes est?úo bem e que a AMT foi a melhor op?º?úo terap?¬utica.

Interven?º?Áes repetidas s?úo necess?írias para sustentar altera?º?Áes comportamentais (EIJK et al., 2001) e requerem per?¡odos longos de seguimento. A constru?º?úo de rela?º?Áes terap?¬uticas para que se alcance mudan?ºas significativas e mensur?íveis s?úo necess?írias (LYRA-J?ÜNIOR, 2005) para diminuir as dificuldades inerentes ao trabalho tais como as acima citadas e manter a educa?º?úo continuada, principalmente interven?º?Áes como a utilizada neste trabalho.

Contudo, as interven?º?Áes farmac?¬uticas na ?írea cl?¡nica, no SUSRP, est?úo ainda longe de serem consideradas atividades cotidianas, pois o n??mero e a forma?º?úo dos profissionais farmac?¬uticos da rede p??blica de RP ?® insuficiente para a expans?úo das atividades que priorizam a rela?º?úo m?®dico/farmac?¬utico/paciente de forma cl?¡nica, em benef?¡cio do paciente, estando priorizadas atualmente apenas as atividades administrativas (aquisi?º?úo, distribui?º?úo e acesso ao medicamento) (MESTRINER, 2003).

Os profissionais da sa??de devem aprender que, ?ás vezes (inclusive dentro de uma mesma ?írea de atua?º?úo, mas com outra fun?º?úo e forma?º?úo ÔÇô formal ou informal), o ÔÇ£outroÔÇØ pode ajudar se existe respeito m??tuo, com trabalho de equipe, colocando, responsavelmente, cada tijolo para construir a pir?ómide e n?úo se atar a pr?®-conceitos que, talvez fa?ºam perder conhecimentos e o compartilhamento da experi?¬ncia de assistir melhor ao paciente: objetivo de todo exerc?¡cio profissional (PEPE; CASTRO, 2000).

Os profissionais da sa??de est?úo todos tratando de biologia, qu?¡mica, fisiologia, cl?¡nica, bio?®tica, f?¡sica e algum outro conhecimento que aborde a verdadeira solu?º?úo para melhorar o estado de sa??de do paciente, finalidade de todos.

Com a esperan?ºa de alcan?ºar este aprendizado na incorpora?º?úo de mais humanidade ?á ci?¬ncia, talvez se possam vencer maiores desafios, capacitando e incluindo o profissional farmac?¬utico na equipe multidisciplinar de sa??de.

7. CONCLUS?òES 1. Uma porcentagem elevada da popula?º?úo atendida ambulatorialmente pelo SUS consome DZP ou AMT, sendo que existe uma tend?¬ncia linear de crescimento deste consumo para ambos os f?írmacos, marcadamente para o antidepressivo.

2. A maioria das prescri?º?Áes de ansiol?¡ticos e antidepressivos foi feita por especialistas em psiquiatria, mas grande parcela do consumo, teve como origem a prescri?º?úo por m?®dicos de cl?¡nicas de neurologia, reumatologia e ambulat??rio de AIDS, indicando grande utiliza?º?úo da AMT para controle de outros transtornos que n?úo os psiqui?ítricos, provavelmente mialgias e dores em geral.

3. Alta incid?¬ncia de RAMT nos pacientes ambulatoriais no SUSRP, endossa os valores encontrados por outros estudos. O perfil das RAM a AMT ?® de rea?º?Áes esperadas, bem conhecidas pela cl?¡nica m?®dica e literatura cient?¡fica.

4. A maioria das RAMT obtida por relato de pacientes foi considerada de causalidade prov?ível e/ou poss?¡vel e preven?¡vel.

5. Tais RAMT poderiam ser facilmente manejadas n?úo medicamentosamente pelo m?®dico ou mesmo pelo farmac?¬utico pois a maioria destas podem ter sua severidade ou freq???¬ncia de ocorr?¬ncia diminu?¡das com ajustes de doses ou orienta?º?Áes de altera?º?Áes do estilo de vida ou de pequenos h?íbitos, orientando o paciente sobre inclusive a n?úo utiliza?º?úo de determinados medicamentos que interagem com a AMT e podem ser causadores das RAM quando n?úo potencializadores dos efeitos indesejados.

diversas informa?º?Áes extras que, quando analisadas conjuntamente podem permitir aos profissionais de sa??de, prevenir a ocorr?¬ncia de PRM.

7. Os dados obtidos pela anamnese farmac?¬utica sugerem grande potencial do farmac?¬utico como monitorador, notificador de RAM, podendo auxiliar na assist?¬ncia ao paciente, melhorando seu bem-estar e na ades?úo ?á terap?¬utica.

8. Os resultados indicaram que h?í necessidade de melhor forma?º?úo farmacol??gica dos prescritores, particularmente nas quest?Áes que envolvem os PRM e o seu envolvimento com a equipe multidisciplinar de sa??de.

9. A utiliza?º?úo da AMT pela rede p??blica de sa??de de Ribeir?úo Preto, embora esteja em conformidade com aquela mundial, deve ser melhor estudada por meio de avalia?º?Áes multidimensionais, para determinar o risco-custo-benef?¡cio destas terapias.

10. A interven?º?úo farmac?¬utica ?® pr?ítica que deve ser estimulada pelos gestores de sa??de, pois seu impacto ?® positivo na altera?º?úo comportamental dos m?®dicos, como provado nesta tese, com benef?¡cios evidentes para os pacientes.

11. Finalmente, foi reafirmado que a aten?º?úo farmac?¬utica ?® uma pr?ítica profissional de grande utilidade e necessidade para melhorar a assist?¬ncia ao paciente e como agente no uso correto do medicamento e da farmacovigil?óncia.

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ANEXO D – PROTOCOLO DE OBTEN?ç?âO DO TERMO DE CONSENTIMENTO A SER PREENCHIDO PELO PESQUISADOR

T?¡tulo do protocolo de pesquisa: Farmacovigil?óncia e avalia?º?úo do impacto de interven?º?úo farmac?¬utica Coordena?º?úo do estudo e Institui?º?úo de Ensino: Prof.a Elza Concei?º?úo de Oliveira Sebasti?úo (EF/UFOP) Prof.a Irene Rosemir Pel?í (FCF/USP RP) Avalia?º?úo do risco da pesquisa: (x) sem risco ( ) risco m?¡nimo ( ) risco baixo ( ) risco m?®dio ( ) risco maior Dura?º?úo total do estudo: 2 anos Esclarecimentos sobre garantias do paciente participante da pesquisa a serem fornecidos ao sujeito Acesso, a qualquer tempo, ?ás informa?º?Áes, riscos e benef?¡cios relacionados a pesquisa, inclusive Total liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade durante a pesquisa; Disponibilidade de assist?¬ncia nas unidades de sa??de do Munic?¡pio para manejar as rea?º?Áes adversas/intera?º?Áes detectadas na entrevista;

DADOS DE IDENTIFICA?ç?âO DO SUJEITO DA PESQUISA OU REPRESENTANTE LEGAL Nome do paciente: Documento de identidade n: ?ôrg?úo expedidor: Sexo: ( )Masculino ( ) Feminino Data nascimento: ___/____/____ Respons?ível Legal: Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc): Documento de identidade n: ?ôrg?úo expedidor: Sexo: ( )Masculino ( ) Feminino Data nascimento: ___/____/____ Endere?ºo: Bairro: Cidade: Telefone: Ponto de refer?¬ncia: Melhor dia da semana para a entrevista: Data da nova entrevista:

Obten?º?úo do consentimento p??s-informado O registro das explica?º?Áes em anexo ser?í fornecido para o sujeito da pesquisa ou seu representante legal para que leia e assine, consentindo na coleta de dados. Caso o paciente ou seu representante legal n?úo possa ou consiga ler, o pesquisador ir?í ler em voz alta e pedir?í que assine, em caso de concord?óncia, o termo de consentimento p??s informado.

ANEXO E – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO A pesquisa que o(a) Sr(a) est?í sendo convidado (a) a participar tem a inten?º?úo de conhecer os sintomas que possam aparecer ap??s tomar alguns rem?®dios, para que esta informa?º?úo possa ser levada aos profissionais de sa??de e assim, que eles possam escolher melhor os medicamentos a serem usados para outras pessoas.

O(a) Sr(a) dever?í responder a um question?írio, quando eu for lhe entrevistar em sua casa em uma data que iremos marcar, se o (a) Sr(a) puder e quiser participar da pesquisa. Caso seja visto algum sintoma grave com o uso dos medicamentos que o(a) Sr(a) estiver tomando, o(a) Sr(a) ser?í encaminhado ao cl?¡nico para que lhe examine.

Em nenhum momento deste estudo, as pessoas que estar?úo trabalhando com seu material (suas respostas) saber?úo que ele ?® seu, bem como sua participa?º?úo na pesquisa n?úo modificar?í o tipo e a qualidade do atendimento m?®dico que o(a) Sr(a) est?í ou poder?í estar recebendo no futuro, nesta unidade de sa??de.

Se o(a) Sr(a) n?úo quiser ou n?úo puder mais participar da pesquisa, poder?í pedir aos pesquisadores o seu desligamento do estudo a qualquer momento.

DECLARO QUE, AP?ôS CONVENIENTEMENTE ESCLARECIDO E TER ENTENDIDO O QUE ME FOI EXPLICADO, ACEITO PARTICIPAR DA PESQUISA

ANEXO F – ROTEIRO DE ANAMNESE FARMAC?èUTICA Uso de medicamentos em geral 5. Se sim quais? Posso ver as caixas para tomar nota do nome comercial? 6. Lembra-se de outros que tenha tomado nos ??ltimos 15 dias? Se sim quais? 10. Cada vez que toma, quantos comprimidos (ou gotas, ou ml, ou c?ípsulas, ou inje?º?Áes…) 13. Se mulher: est?í gr?ívida? Se n?úo, usa p?¡lulas ou inje?º?Áes anticoncepcionais (para evitar 14. O(a) sr(a) est?í se sentindo bem? Tem alguma coisa que o est?í incomodando fisicamente? Se 15. Tem alguma coisa que o (a) est?í chateando? Se sim, o qu?¬?

Para a AMT especificamente ÔÇô pesquisa de RAM 4. Depois de tomar este medicamento, sentiu algo diferente, ou que n?úo esperava, ou que incomodou, na cabe?ºa, na boca? no corpo (tronco)? bra?ºos, m?úos, pernas e p?®s? no est??mago? no intestino? ao urinar? no cora?º?úo? Na pele? Ficou mais triste, ou mais animado(a)? Teve problemas relacionados ?í vida sexual depois que come?ºou a usar o rem?®dio? Algum outro tipo de rea?º?úo, sintoma ou inc??modo de qualquer outro jeito ou 5. (Para cada rea?º?úo), quando come?ºou? Quanto tempo depois de come?ºar a usar o 6. J?í havia sentido algo assim ou parecido antes? Se sim, explique como era. 7. O(a) sr(a) considera esta rea?º?úo como leve, um pouco forte ou muito forte? 11. Houve alguma ?®poca em que tomava dose mais forte (alta) deste medicamento? 13. Houve alguma ?®poca em que tomava dose mais menor (baixa) deste medicamento? 15. O(a) sr(a) Parou de tomar o medicamento por causa da rea?º?úo? Melhorou quando parou? 16. Diminuiu a dose (partiu comprimidos ao meio, diminuiu a quantidade) por causa da rea?º?úo? 17. Depois que diminuiu ou parou, voltou a tomar o rem?®dio? Se sim, a rea?º?úo voltou a aparecer? Se sim, qual a for?ºa da rea?º?úo? Ela voltou a aparecer da mesma forma que antes? 18. O(a) sr(a) acredita que existe algum outro medicamento ou doen?ºas que possam Ter causado a rea?º?úo? Se sim, quais e porqu?¬? Algu?®m lhe disse isso ou O(a) sr(a) ?® que acha? 19. O(a) sr(a) acredita que o medicamento pode ser o causador desta rea?º?úo? Se sim, porqu?¬? Se n?úo, o qu?¬ acredita ser o causador? Porqu?¬?

Outros fatores causais 1. O(a) sr(a) procurou algum m?®dico para reclamar desta rea?º?úo? Se sim o m?®dico ?® do SUS ou de conv?¬nio m?®dico? Se sim, qual conv?¬nio e pode me dizer o quanto paga por m?¬s? Se do SUS, qual a unidade de sa??de que se consulta com maior freq???¬ncia ou que tem prontu?írio?

2. Essas rea?º?Áes fizeram o(a) sr(a) diminuir o ritmo de trabalho, mesmo sem faltar? Explique 3. Fez algum exame por causa da rea?º?úo? Se sim qual, quanto pagou? Se n?úo, fez algum exame de laborat??rio (sangue, urina, fezes, outros) nos ??ltimos 12 meses? Se sim, posso ver 4. Precisou comprar ou usar algum outro rem?®dio para fazer diminuir ou parar a rea?º?úo? Se 5. O(a) sr(a) foi internado por causa da rea?º?úo? Se sim, por quantos dias? O hospital ?® p??blico ou particular? Se particular, se importa de dizer quanto foi e como pagou? 6. Deixou de trabalhar para ir ao m?®dico por causa desta rea?º?úo? Se sim, por quantos dias? Teve licen?ºa do trabalho para ir ao m?®dico? Se n?úo, deixou de ganhar por hora trabalhada? 7. Tem alergia a alguma coisa (comida, bebidas, rem?®dios, poeira, mofo, produtos para pele, 8. O(a) sr(a) usa bebidas alco??licas? Se sim, qual quantidade e quantas vezes por semana? 9. O(a) sr(a) fuma cigarro, charuto, cachimbo, cigarro de palha? Se sim, qual quantidade por dia 10. O(a) sr(a) bebe caf?®, ch?ís (quais), refrigerante (quais), come chocolate ou alimentos que o 11. O(a) sr(a) tem problemas no cora?º?úo? Nos rins? No f?¡gado? No est??mago? ?ë diab?®tico(a)? Se sim, como sabe?H?í quanto tempo tem este(s) problema(s)? J?í foi internado por causa disso? Explique.

Satisfa?º?úo em rela?º?úo a qualidade da farmacoterapia Usando a escala visual, aponte o n??mero ou a Figura que mais se encaixa na resposta ?ás seguintes perguntas: 3. O que o(a) sr(a) acha sobre o medicamento amitriptilina? Porqu?¬? Com o uso deste medicamento, o(a) sr(a) considera que sua sa??de melhorou? Porqu?¬? Explique. 4. Como o(a) sr(a) classificaria a qualidade do atendimento do centro de sa??de? Porqu?¬? 5. Como o(a) sr(a) classificaria a qualidade do atendimento m?®dico? Porqu?¬? 6. Como o(a) sr(a) classificaria o tempo de consulta m?®dica na unidade de sa??de? 7. O m?®dico lhe explica ou informa sobre as rea?º?Áes adversas (efeitos) da amitriptilina? 8. O(a) farmac?¬utico (a) lhe explica ou informa sobre as rea?º?Áes adversas (efeitos) da amitriptilina?

ANEXO G ÔÇô QUESTION?üRIO DE OBTEN?ç?âO DO PERFIL M?ëDICO 1. Sexo: Masculino Feminino 2. Idade: 20-30; 31-40; 41-50; 51-60; mais de 60 anos 3. Qual sua especialidade: 4. Qual universidade e em que ano se formou?

menos de 1 ano de 1 a 3 anos de 3 a 6 anos de 6 a 8 anos de 8 a 10 anos mais de 10 anos menos de 1 ano de 1 a 3 anos de 3 a 6 anos de 6 a 8 anos de 8 a 10 anos mais de 10 anos 7. Tem p??s-gradua?º?úo? N?úo Especializa?º?úo mestrado doutorado p??s-doutorado 8. Qual o setor o(a) Dr(a) atua em que ?írea e per?¡odo do dia (pode haver mais de uma op?º?úo) Setor ?ürea Per?¡odo P??blico (SUS) Aten?º?úo Prim?íria Aten?º?úo Secund?íria Hospital Manha Tarde Noite Cooperativa m?®dica Aten?º?úo Prim?íria Aten?º?úo Secund?íria Hospital Manha Tarde Noite Cl?¡nica pr??pria Aten?º?úo Prim?íria Aten?º?úo Secund?íria Hospital Manha Tarde Noite Outro: Outra: Manha Tarde Noite Outro: Outra: Manha Tarde Noite Outro: Outra: Manha Tarde Noite

At?® 10 De 11 a 15 De 16 a 20 De 21 a 30 de 31 a 40 Mais de 41

10. Das afirmativas abaixo, por favor, marque um x na(s) op?Áes que melhor reflete(m) sua opini?úo a. Sobre o diagn??stico da depress?úo: Diagnosticar depress?úo ?® minha responsabilidade Tratar pacientes deprimidos ?® minha responsabilidade Eu posso diagnosticar depress?úo Eu posso tratar depress?úo com medicamentos Eu posso tratar depress?úo com terapias n?úo medicamentosas b. Sobre o diagn??stico de mialgias: Diagnosticar dor ?® minha responsabilidade Tratar pacientes com mialgias ?® minha responsabilidade Eu posso diagnosticar mialgias Eu posso tratar mialgias com medicamentos Eu posso tratar mialgias com terapias n?úo medicamentosas c. O que limitaria sua atua?º?úo no diagn??stico e tratamento de depress?úo/mialgias? Meu conhecimento sobre crit?®rios diagn??sticos ?® incompleto Meu conhecimento sobre tratamento dessas condi?º?Áes/enfermidades ?® incompleto Creio haver uma defici?¬ncia em tratamentos efetivos contra depress?úo Creio haver uma defici?¬ncia em tratamentos efetivos contra mialgias O tempo da consulta ?® pouco para anamnese adequada O tempo da consulta ?® pouco para que eu aconselhe ou eduque o paciente As op?º?Áes terap?¬uticas padronizadas pela Secretaria Municipal de Sa??de s?úo limitadas N?úo estou autorizado(a) pela SMS a prescrever os medicamentos dispon?¡veis na rede p??blica para a terap?¬utica dessas condi?º?Áes/enfermidades

Paciente tem preocupa?º?Áes sobre rea?º?Áes adversas Paciente tem relut?óncia em consultar um profissional da sa??de mental outros limitantes: ___________________________________________________________ e. Qual a freq???¬ncia aproximada (em %) de pacientes que consultam com o Dr? Com depress?úo: Com mialgias: f. Qual a freq???¬ncia aproximada que o(a) Dr(a) prescreve antidepressivos tric?¡clicos para Depress?úo: Qual op?º?úo terap?¬utica mais prescrita: Mialgias: Qual op?º?úo terap?¬utica mais prescrita: g. Quais seriam os fatores que influenciariam e levariam o(a) Dr(a) a prescrever amitriptilina? Continua?º?úo de prescri?º?úo anterior Perda de prescri?º?úo Pela indica?º?úo: tratamento de depress?úo Manejo de mialgias/dor Manejo de problemas psiqui?ítricos inespec?¡ficos Manejo de problemas reumatol??gicos inespec?¡ficos Manejo de Ins??nia Manejo de Doen?ºas som?íticas Baixo risco de abuso Solicita?º?úo/press?úo/expectativas dos pacientes Manuten?º?úo da rela?º?úo m?®dico/paciente Limita?º?úo de tempo para diagn??stico mais espec?¡fico Disponibilidade de antidepressivos na rede Rela?º?úo risco/benef?¡cio/custo quando comparado com outras op?º?Áes terap?¬uticas Outros motivos:__________________________________________________________________________ 11. O termo rea?º?Áes adversas segundo seu entendimento, est?í relacionado com (uma ou mais op?º?Áes) Efeitos colaterais Efeitos t??xicos Rea?º?Áes de hipersensibilidade Rea?º?Áes idiossincr?íticas Exame laboratorial alterado Overdose Inefic?ícia Efeitos inesperados Nenhuma das anteriores Outras rea?º?Áes: (citar) 12. Quando o(a) Dr(a) faz a anamnese cl?¡nica, lembra-se de questionar o paciente sobre o uso anterior de medicamentos? sim n?úo Se sim, Porqu?¬: 13. Os pacientes normalmente se queixam sobre rea?º?Áes adversas? Muitos alguns nenhum.

outros motivos: ________________________________________________ n?úo conhe?ºo bem o rol das rea?º?Áes adversas tenho medo de causar baixa ades?úo a terap?¬utica pelo paciente me esque?ºo n?úo h?í tempo suficiente outros motivos: ___________________________________________________ 18. O(a) Dr(a) tem ou j?í teve d??vida sobre rea?º?Áes adversas/intera?º?Áes? Sim n?úo Se sim, a qual fonte de informa?º?úo recorre(u) (uma ou mais op?º?Áes) Nenhuma Livros farmacologia (citar) Centro de informa?º?úo sobre medicamentos (citar) Canal m?®dico (TV) Colegas DEF PDR Panfletos de laborat??rios Memento terap?¬utico Revistas cient?¡ficas (citar) Congressos Palestras Discuss?úo de casos cl?¡nicos Professor Sites espec?¡ficos da Internet (citar) Sites de busca geral (tipo yahoo, altavista, cad?¬, etc) 19. Na sua opini?úo, qual a freq???¬ncia (em %) de pacientes que vivenciam rea?º?Áes adversas na pr?ítica di?íria? __________ 20. A melhor forma de educa?º?úo continuada sobre medicamentos e rea?º?Áes adversas para a sua pr?ítica di?íria seria: Semin?írios em grupo (equipe de farm?ícia e terap?¬utica ÔÇô farmac?¬uticos, m?®dicos, enfermeiras) Semin?írios em grupo (m?®dicos) Visita de representantes de laborat??rio Palestras de farmac?¬uticos Correspond?¬ncia direta de artigos/estudos por email/internet Correpond?¬ncia direta artigos/ estudos por correios Material disponibilizado para a unidade de sa??de onde trabalho Outra forma: ______________________________________________________________________ 21. Gostaria de emitir alguma opini?úo a respeito especificamente do medicamento amitriptilina?

22. Caso seja de seu interesse receber artigos de educa?º?úo continuada sobre medicamentos e rea?º?Áes adversas, favor escrever seu email e/ ou endere?ºo postal para correspond?¬ncia: 23. Assinatura do participante e data

ANEXO H ÔÇô ESCLARECIMENTOS AOS M?ëDICOS DOS TERMOS DA PESQUISA

Ribeir?úo Preto, ___ de _________de 2003 Prezado(a) Doutor(a):

O(a) Sr.(a) est?í sendo convidado(a) a participar da pesquisa Farmacovigil?óncia e avalia?º?úo do impacto de interven?º?úo farmac?¬utica.

Esta pesquisa, que foi aprovada pela Secretaria Municipal de Sa??de de Ribeir?úo Preto e por um Comit?¬ de ?ëtica em Pesquisa (FMRP/USP), faz parte de minha tese de doutoramento em Ci?¬ncias Farmac?¬uticas e tem como meta principal, conhecer e discutir o perfil da utiliza?º?úo de alguns medicamentos na rede p??blica, seus determinantes e conseq???¬ncias.

A primeira parte desta pesquisa, o perfil das rea?º?Áes adversas vivenciado por pacientes que utilizam amitriptilina j?í foi realizado. O material obtido ser?í avaliado e a partir da an?ílise, os resultados ser?úo em breve disponibilizados para seu conhecimento.

Assim, como parte importante do trabalho e para o melhor entendimento do problema, gostar?¡amos de conhecer alguns detalhes espec?¡ficos de seu perfil de forma?º?úo acad?¬mica e atua?º?úo profissional, al?®m de seu conhecimento sobre rea?º?Áes adversas e tratamento da depress?úo e de mialgias.

Desta forma e com estes dados, al?®m de estabelecer as melhores estrat?®gias de informa?º?úo para os profissionais de sa??de, poderemos propor ?á Secretaria Municipal de Sa??de, com base em dados concretos, alternativas com respeito a melhores op?º?Áes terap?¬uticas para o tratamento e manejo de depress?úo e/ou mialgias.

Fundamental esclarecer que, em nenhum momento desse estudo, as pessoas que estar?úo trabalhando com seu material saber?úo que ele ?® seu, ou seja, est?í garantido o sigilo de seus dados confidenciais. Necess?írio tamb?®m se faz enfatizar que sua participa?º?úo ou n?úo neste estudo n?úo ter?í nenhuma implica?º?úo negativa trabalhista.

Por?®m, sua participa?º?úo ?® essencial, pois ?® atrav?®s deste tipo de pesquisa que esperamos poder aumentar o nosso conhecimento, por exemplo, sobre as rea?º?Áes que mais ocorrem com o uso de determinados medicamentos e como podemos fazer com que diminua em quantidade e severidade, fazendo com que o uso de medicamentos seja mais seguro e adequado, com maior benef?¡cio para quem recebe medicamentos e para o sistema de sa??de como um todo.

A vantagem para o(a) Dr.(a) ?® que, participando deste estudo, receber?í informa?º?Áes cient?¡ficas de profissionais da ?írea de sa??de, sem nenhum ??nus, atualizadas e que o(a) capacitar?í ainda mais na sua pr?ítica cotidiana.

Caso queira se informar de mais detalhes sobre a pesquisa, sinta-se ?á vontade para esclarec?¬-las com Prof.a Elza Concei?º?úo de Oliveira Sebasti?úo (elzacos@fcfrp.usp.br) ou (0**31) 9974.4008.

Se estiver de acordo em participar da pesquisa, por favor, responda ao question?írio em anexo e o entregue (lacrado) no servi?ºo de farm?ícia da sua unidade de sa??de.

ANEXO I ÔÇô APOSTILA FORNECIDA AOS PRESCRITORES AMITRIPTILINA Monografia para sua utiliza?º?úo racional

Elza Concei?º?úo de Oliveira Sebasti?úo (PG)1,2 Irene Rosemir Pel?í (PQ)1 2Escola de Farm?ícia, EF/UFOP

1. Categoria ……………………………………………………………………………………………………………….144

2. Indica?º?Áes………………………………………………………………………………………………………………144

3. Precau?º?Áes antes de usar o medicamento ……………………………………………………………………144

3.1 Sensibilidade cruzada ou problemas relacionados…………………………………………………………… 144

3.2 Gravidez …………………………………………………………………………………………………………………… 144

3.3 Aleitamento materno ……………………………………………………………………………………………………… 4

3.4 Pediatria ……………………………………………………………………………………………………………………. 145

3.5 Geriatria ……………………………………………………………………………………………………………………. 145

3.6 Odontologia ………………………………………………………………………………………………………………. 145

3.7 Condi?º?Áes cl?¡nicas de risco……………………………………………………………………………………………… 5

4. Posologia ……………………………………………………………………………………………………………….146

5. Monitora?º?úo do paciente ………………………………………………………………………………………….147

6. Intera?º?Áes medicamentosas ………………………………………………………………………………………147

7. Rea?º?Áes adversas…………………………………………………………………………………………………….151

7.1 Necessitam de aten?º?úo m?®dica …………………………………………………………………………………….. 151

7.2 Necessitam de aten?º?úo m?®dica apenas se continuam ou incomodam…………………………………. 151

7.3 Sintomas de superdosagem aguda ………………………………………………………………………………… 152

7.4 Sintomas de s?¡ndrome de abstin?¬ncia ……………………………………………………………………………. 152

literatura* ………………………………………………………………………………………………………………….152

8.1 Estrat?®gias sugeridas para melhorar a seguran?ºa no uso da AMT ……………………………………… 155

9. Mecanismo de a?º?úo …………………………………………………………………………………………………155

10. Farmacocin?®tica ………………………………………………………………………………………………….1566

APRESENTA?ç?âO Prezado(a) doutor(a), Conforme informado em material anterior, apresentamos o Guia anexo ÔÇ£AmitriptilinaÔÇØ, como resultado de uma compila?º?úo de artigos cient?¡ficos e de sugest?Áes dadas sobre manejo de rea?º?Áes adversas do referido medicamento Sabe-se que nenhum medicamento est?í livre de produzir efeitos indesejados. Assim, os m?®dicos necessitam estar precavidos sobre as poss?¡veis rea?º?Áes adversas e saberem precisamente como sobre agir caso estas ocorram.

As rea?º?Áes adversas constituem um problema comum na cl?¡nica m?®dica e s?úo diagnosticadas dentro de grupos cl?¡nicos ?á partir de rela?º?úo temporal positiva com o uso do medicamento. A maioria delas ?® dose-dependente e s?úo resolvidas ou minimizadas quando a dose ?® reduzida. Por?®m, as RAM dose-independentes (como alergias e idiossincrasias) n?úo mostram uma rela?º?úo t?úo ??bvia dose-resposta, mas resolvem normalmente quando o medicamento ?® descontinuado. Deste modo, a monitora?º?úo dos pacientes, com espa?ºo adequado para o questionamento e relato dos pacientes sobre o andamento de sua sa??de e poss?¡veis rea?º?Áes adversas ?® importante para monitora?º?úo da seguran?ºa do uso do medicamento, mas tamb?®m para a manuten?º?úo da sua qualidade de vida e garantia de que o tratamento estar?í sendo continuado (Pirmohamed et al, 1998).

Algumas caracter?¡sticas dos pr??prios pacientes podem ser determinantes na escolha ou n?úo de determinados medicamentos, como por exemplo, a idade. V?írios estudos apontam que pacientes acima de 65 anos experienciam mais RAM preven?¡veis que os de faixas et?írias mais baixas (Thomas & Brennan, 2000).

Especialmente tratando-se dos antidepressivos tric?¡clicos – ADT, uma meta-an?ílise sobre RAM versus dose utilizada mostrou que doses mais baixas de ADT, embora n?úo sejam t?úo efetivas quanto as mais elevadas (mas se mostraram mais eficazes que placebo), resultam em menor abandono da terap?¬utica devido a RAM (Furukawa et al, 2002).

Rea?º?Áes adversas podem ser previs?¡veis ou imprevis?¡veis, dependendo do n?¡vel de conhecimento sobre sua farmacologia. Deste modo, quanto mais estudado um medicamento, maior o perfil das RAM conhecidas. Se s?úo conhecidas, podem ser evitadas ou manejadas quando da sua ocorr?¬ncia. Neste caso, elas se tornariam preven?¡veis.

A preventabilidade de uma RAM e sua capacidade de ser evit?ível, est?í ligada ?ás condi?º?Áes cl?¡nicas dos pacientes, dose, rota e freq???¬ncia de administra?º?úo segundo peso, idade e condi?º?úo de sa??de do mesmo, monitora?º?úo requerida atrav?®s de testes laboratoriais freq??entes para avalia?º?úo quantitativa do medicamento (concentra?º?úo plasm?ítica t??xica) ou de altera?º?Áes de alguma fun?º?úo org?ónica, hist??ria pr?®via de alergia ou intoler?óncia ao medicamento, envolvimento de intera?º?Áes medicamentosas, e mesmo baixa ades?úo terap?¬utica do paciente (Pearson et al, 1994; Cullen et al, 2000; Gandhi et al, 2003; Gurwitz et al, 2003).

Deste modo, o presente trabalho tem como meta informar e servir de base de dados confi?ível para o(a) Dr(a), para que rea?º?Áes adversas possam ser evitadas ou tenha sua ocorr?¬ncia e sua severidade diminu?¡das quando usadas por novos pacientes.

N?úo pretendemos com isso, condenar a AMT, induzindo a exclus?úo desta de seu rol de op?º?Áes terap?¬uticas, mas somente fornecer dados para que este medicamento seja melhor utilizado.

Os objetivos s?úo dar ao (?á) Dr(a), as principais informa?º?Áes sobre a amitriptilina, de forma direta e cient?¡fica sobre os seguintes t??picos: ?À principais rea?º?Áes adversas e intera?º?Áes medicamentosas ?À contra-indica?º?Áes e condi?º?Áes cl?¡nicas de risco dos pacientes para avalia?º?úo do risco-benef?¡cio de seu uso ?À precau?º?Áes manejo das principais RAM quando ocorrerem, de forma n?úo medicamentosa ou sugest?úo de manejo da pr??pria AMT ?À farmacodin?ómica e farmacocin?®tica

Todo o material utilizado nesta compila?º?úo est?í relacionado ao final do Guia, tendo sido cuidadosamente selecionado como fonte de informa?º?úo.

Os originais dos artigos poder?úo ser disponibilizados, mediante manifesto expl?¡cito do(a) Dr(a), via correio eletr??nico. Para tanto, basta enviar email para elzacos@hotmail.com.

Com este material elaborado, esperamos estar contribuindo para a melhoria tanto das condi?º?Áes de trabalho dos m?®dicos quanto do uso do medicamento em quest?úo e a conseq??ente qualidade de vida dos pacientes que necessitam utilizar a amitriptilina.

AMITRIPTILINA 1. CATEGORIA 2. INDICA?ç?òES Tratamento da depress?úo mental para al?¡vio dos sintomas dos epis??dios depressivos principais, desordem bipolar do tipo depressivo, distimia e depress?Áes at?¡picas. Tamb?®m est?í indicado em algumas condi?º?Áes associadas ou acompanhadas por depress?úo como alcoolismo, doen?ºas org?ónicas como convuls?Áes ou doen?ºa de Parkinson e agita?º?úo ou ansiedade.

Tratamento tempor?írio adjunto de enurese noturna em crian?ºas acima de 6 anos de idade, ap??s causas org?ónicas poss?¡veis terem sido descartadas por exames apropriados.

Manejo da dor neurog?¬nica cr??nica severa em pacientes com humor normal ou deprimido, como c?óncer, enxaqueca e dor facial at?¡pica, neuralgia p??s-herp?®tica, neuropatia pos-traum?ítica e neuropatias perif?®ricas diab?®ticas ou outras.

Embora a amitriptilina e alguns outros ADT possam ser usados no manejo/al?¡vio da dor noturna causada por ??lcera p?®ptica, seu uso est?í largamente suplantado por antagonistas dos receptores histam?¡nicos H2, omeprazol, lanzoprazol e sucralfato.

3. PRECAU?ç?òES ANTES DE USAR O MEDICAMENTO Para uma boa escolha de qualquer medica?º?úo, o risco de utiliz?í-lo deve ser contra-balanceado com seus benef?¡cios . Para os ADT em geral, o seguinte deve ser considerado:

3.1 Sensibilidade cruzada ou problemas relacionados Pacientes que s?úo sens?¡veis a um ADT espec?¡fico podem ser sens?¡veis ?á AMT e possivelmente ?á outros medicamentos como a carbamazepina, maprotilina e trazodona. Hist??ria de outras alergias tamb?®m deve ser pesquisada.

3.2 Gravidez N?úo foram feitos ainda estudos em mulheres gr?ívidas. Contudo, existem relatos de rec?®m-nascidos com espasmos musculares e problemas card?¡acos, respirat??rios e urin?írios quando suas m?úes usaram ADT imediatamente antes do parto. Estudos em animais j?í mostraram que AMT pode provocar efeitos teratog?¬nicos quando usada em doses muitas vezes acima da humana.

3.3 Aleitamento materno ADT foram encontrados em pequenas quantidades no leite materno na raz?úo aproximada de 0,4:1,5 leite/plasma.

3.4 Pediatria Embora os ADT sejam geralmente n?úo recomendados para uso em crian?ºas abaixo de 12 anos, a AMT ?® utilizada em crian?ºas acima de 6 anos com depress?úo maior, contudo, a efic?ícia n?úo est?í definitivamente determinada. Em crian?ºas cima de 6 anos a AMT ?® utilizada para manejo da enurese noturna.

As crian?ºas s?úo especialmente mais sens?¡veis aos efeitos deste medicamento, o que pode aumentar a chance de RAM durante o tratamento. Contudo, as RAM desaparecem com o uso continuado em crian?ºas utilizando este medicamento com o prop??sito de enurese noturna. As RAM mais comuns em pediatria s?úo nervosismo, problemas para dormir, cansa?ºo, e desconforto g?ístrico moderado. Se os efeitos persistem ou s?úo inc??modos, o m?®dico dever?í reavaliar o uso.

3.5 Geriatria Por causa da lentifica?º?úo das taxas de metaboliza?º?úo e excre?º?úo e/ou maior quantidade de tecido adiposo nos pacientes idosos, estes pacientes normalmente requerem doses mais baixas e aumento gradual das doses para evitar toxicidade. Os idosos tamb?®m apresentam aumento na sensibilidade aos efeitos anticolin?®rgicos, como reten?º?úo urin?íria (especialmente em homens idosos com hipertrofia prost?ítica), del?¡rio anticolin?®rgico e efeito sedativos e hipotensivos aumentados. Ansiedade aumentada pode resultar destas RAM, possivelmente levando a aumento desnecess?írio de doses. Se doen?ºa cardiovascular est?í presente, aumentam o risco de efeitos de condu?º?úo, arritmias, taquicardia, convuls?Áes, insufici?¬ncia card?¡aca congestiva ou infarto do mioc?írdio.

3.6 Odontologia Os efeitos anticolin?®rgicos perif?®ricos da AMT podem inibir ou diminuir a secre?º?úo salivar, especialmente em pacientes idosos ou de meia-idade, o que contribui para o desenvolvimento de c?íries e doen?ºas periodontais, candid?¡ase oral ou mesmo desconforto.

A discrasia sang???¡nea causada por AMT, embora rara, pode resultar em aumento da incid?¬ncia de infec?º?Áes microbianas, atraso em recupera?º?úo e hemorragia gengival. Se ocorre agranulocitose, leucopenia ou trombocitopenia, revis?úo odontol??gica peri??dica deve ser feita at?® que a contagem sangu?¡nea seja restabelecida. Orienta?º?Áes gerais apropriadas sobre higiene bucal, incluindo escova?º?úo, uso de fio-dental e uso de palitos de dentes devem ser dadas aos pacientes em uso de AMT.

3.7 Condi?º?Áes cl?¡nicas de risco a) ?ë contra-indicada sua prescri?º?úo durante o per?¡odo imediato de recupera?º?úo ao infarto do mioc?írdio.

b) Dever?í ser avaliada a rela?º?úo risco-benef?¡cio na presen?ºa de: – desordem bipolar (virada para fase hipoman?¡aca ou man?¡aca pode ser acelerada e ciclo r?ípido revers?¡vel entre mania e depress?úo pode ser induzido em alguns pacientes. A AMT deve ser descontinuada e o L?¡tio considerado para uma remiss?úo sustentada) – esquizofrenia (psicose pode ser ativada)

– crises convulsivas (limiar convulsivo pode ser diminu?¡do)

– doen?ºas sangu?¡neas ou dist??rbios hem?ítol??gicos (podem ser agravados)

– alcoolismo ativo ou tratado ( depress?úo no SNC pode ser potencializada)

– disfun?º?úo hep?ítica (metabolismo da AMT pode ser alterado)

– disfun?º?úo no trato gastrintestinal (risco de ?¡leo paral?¡tico)

– doen?ºas cardiovasculares especialmente em crian?ºas e idosos (aumentado o risco de rea?º?Áes como arritmias, bloqueio card?¡aco, ICC, infarto do mioc?írdio ou AVC) – asma (pode ser agravado)

– disfun?º?úo renal (excre?º?úo pode ser alterada) – reten?º?úo urin?íria (pode ser agravada)

– doen?ºas genito-urin?írias (podem ser mascaradas) – hiperplasia prost?ítica (risco aumentado de reten?º?úo urin?íria)

– sensibilidade conhecida a ADT, ?á carbamazepina, maprotilina ou trazodona (risco de sensibilidade cruzada)

4. POSOLOGIA A dosagem deve ser individualizada para cada paciente. Embora com a dose inicial se possa produzir uma a?º?úo sedante, s?úo necess?írias de 1 a 6 semanas de tratamento para se obter a resposta antidepressiva desejada. No tratamento de manuten?º?úo, a dose di?íria pode ser reduzida para, em geral, 1 s?? dose ao deitar, durante 6 meses a 1 ano. Em pacientes de idade avan?ºada, adolescentes ou pacientes com doen?ºa cardiovascular ?® prefer?¡vel fracionar a dose.

?À Dose usual para adultos: oral, inicialmente 25mg, 2 a 4 vezes ao dia, ajustando gradualmente a dosagem. Dose m?íxima em pacientes ambulatoriais: at?® 150mg/dia. Hospitalizados: at?® 300mg/dia.

?À Em adolescentes, inicialmente 10mg, 3 vezes ao dia e 20mg ao deitar, ajustando gradualmente a dose, at?® um m?íximo de 100mg/dia.

?À Crian?ºas, de 6 a 12 anos: 10 a 30 mg/dia ?À Doses geri?ítricas usuais: inicialmente 25mg ao deitar, ajustando gradualmente a dose at?® um m?íximo de 10mg 3 vezes ao dia e 20mg ao deitar, respeitando o limite de 100mg/dia.

?ë prefer?¡vel que a dose seja distribu?¡da ao longo do dia sendo a maior parte concentrada a noite, por exemplo: 1/4 da dose pela manh?ú, 1/4 a tarde e 1/2 a noite, assim os efeitos colaterais dever?úo incomodar menos pois se manifestar?úo com mais intensidade enquanto o paciente estiver dormindo. Para abrandar os efeitos colaterais a dose deve ser elevada lentamente e ao fim do tratamento retirada lentamente tamb?®m, com alguns dias de intervalo entre uma e outra redu?º?úo. Em geral o m?®dico retira aproximadamente 20% da dose a cada redu?º?úo.

5. MONITORA?ç?âO DO PACIENTE Para uma segura utiliza?º?úo da AMT, os seguintes testes de monitora?º?úo deveriam ser solicitados com freq???¬ncia: – contagem de c?®lulas sang???¡neas (normalmente para pacientes em uso por per?¡odo extenso e naqueles que apresentarem dor de garganta e/ou febre) – aferi?º?úo da press?úo arterial e freq???¬ncia card?¡aca, testes de glaucoma, determina?º?Áes da fun?º?úo hep?ítica e da fun?º?úo renal (necess?írios a intervalos regulares durante a terapia para detectar desenvolvimento de RAM que podem n?úo ser evidentes para o paciente)

– monitora?º?úo da fun?º?úo card?¡aca (ECG pode ser necess?írio para os idosos, crian?ºas e pacientes com doen?ºas card?¡acas pr?®vias, ou pacientes que utilizam antiarr?¡tmicos (quinidina, procainamida ou disopiramida) antes do in?¡cio da AMT para refer?¬ncia.

– Supervis?úo cuidadosa de pacientes com tend?¬ncia suicida (como medida de prote?º?úo)

– Exames dentais (recomendados ao menos semestralmente) – Determina?º?Áes plasm?íticas da AMT (recomendada para os pacientes que n?úo respondem ao tratamento, quando h?í aumento das RAM, para pacientes de risco, quando h?í d??vida na ades?úo terap?¬utica do paciente ou como medida de maximiza?º?úo da resposta. A amostra deve ser coletada imediatamente antes da 1a dose matinal ou no m?¡nimo, 8 horas ap??s a dose

6. INTERA?ç?òES MEDICAMENTOSAS Importante salientar que o uso concomitante de outros medicamentos com os ADT podem exacerbar as rea?º?Áes adversas j?í esperadas ou atuar como sinergistas ou antagonistas dos efeitos cl?¡nicos. Assim, as principais intera?º?Áes medicamentosas dos antidepressivos tric?¡clicos (ADT) e inclusive da amitriptilina (AMT) s?úo: Medicamentos Mecanismo da intera?º?úo / manejo Adrenocorticortic??ides, glicocortic??ides (Dexametasona, Betametasona, Beclometasona, Metilprednisolona) Os ADT n?úo aliviam e podem exacerbar a depress?úo ?ülcool ou outras medica?º?Áes que produzem depress?úo do CNS* (acido valpr??ico, ?ílcool, amitriptilina, atenolol, benzodiazep?¡nicos, biperideno, buclizina, carbamazepina, carisoprodol, clonidina, clordiazep??xido, clormezanona, clorpromazina, code?¡na, dexclorfeniramina, dimenidrato, divalproato, escopolamina, fenito?¡na, fenobarbital, fluoxetina, gabapentina, haloperidol , metildopa, nalbufina, olanzapina, orfenadrina, paroxetina, periciazina, prometazina, propranolol, risperidona, sertralina, tioridazina, timolol, tramadol, clormezanona, O uso simult?óneo com ADT pode resultar em s?®ria potencializa?º?úo da depress?úo do CNS, depress?úo respirat??ria, e efeitos hipotensivos; cautela ?® recomendada, e a dose de um ou de ambos agentes deveria ser reduzida. Al?®m disso, os ADT podem aumentar os efeitos do ?ílcool, especialmente durante os primeiros dias de tratamento; em pacientes que usam ?ílcool excessivamente, os ADT podem aumentar o perigo inerente de qualquer tentativa de suic?¡dio.

Medicamentos Mecanismo da intera?º?úo / manejo Amantadina ou anticolin?®rgicos ou outras medica?º?Áes com atividade anticolin?®rgica ou antidiscin?®ticos ou antihistam?¡nicos (AMT, beladona, biperideno, buclizina, carbamazepina, dexclorfeniramina, digoxina dimenitrado, escopolamina,ipatr??pio, orfenadrina prometazina, clorpromazina, periciazina, O uso simult?óneo com ADT pode intensificar os efeitos anticolin?®rgicos, especialmente os de confus?úo mental, alucina?º?Áes e pesadelos, por causa das atividades anticolin?®rgicas secund?írias destes. O uso simult?óneo pode potenciar os efeitos depressores sobre o SNC dos antihistam?¡nicos ou dos ADT. O uso simult?óneo com ADT pode bloquear a metaboliza?º?úo da atropina e de compostos relacionados, e assim sendo, os pacientes devem ser aconselhados a informar o mais rapidamente poss?¡vel sobre o aparecimento de problemas gastrointestinais, pois pode ocorrer ?¡leo paral?¡tico Anticoagulantes derivados da cumarina ou da indandiona O uso simult?óneo com ADT, especialmente da amitriptilina ou da nortriptilina, pode aumentar a atividade anticoagulante, possivelmente mediante a inibi?º?úo do metabolismo enzim?ítico do Anticonvulsivantes (Fenitoina, gabapentina, ?ícido valpr??ico, divalproato) Os ADT podem potencializar a depress?úo do SNC, diminuir o limiar das crises convulsivas quando tomado em doses elevadas, e diminuir os efeitos da medica?º?úo anticonvulsivante; pode haver a necessidade de um ajuste da dose do anticonvulsivante para o controle das crises convulsivas. A monitoriza?º?úo das concentra?º?Áes s?®ricas de ambos medicamentos pode ser Agentes antihipertensivos (Clonidina*, reserpina, metildopa e guanetidina diur?®ticos: (clortalidona, hidroclorotiazida, furosemida, espironolactona) Pode haver a revers?úo dos efeitos hipotensivos da clonidina*, reserpina, metildopa e guanetidina com o uso simult?óneo. O uso simult?óneo de antidepressivos tric?¡clicos com clonidina pode provocar potencializa?º?úo dos efeitos depressivos sobre o snc. Com diur?®ticos h?í aumento do risco de Agentes antitire??ideos* O uso simult?óneo com antidepressivos tric?¡clicos Com horm??nios tire??ideos* (Levotiroxina) O uso simult?óneo com ADT pode aumentar os efeitos t??xicos e terap?¬uticos de ambos medicamentos, possivelmente devido ao aumento Os efeitos t??xicos incluem arritmias card?¡acas e Barbit??ricos (fenobarbital) ou carbamazepina Concentra?º?Áes plasm?íticas e efeitos terap?¬uticos dos ADT podem ser reduzidos durante o uso simult?óneo com barbit??ricos, especialmente fenobarbital, ou carbamazepina, devido ao aumento do metabolismo resultante da indu?º?úo das enzimas microssomais hep?íticas.

Medicamentos Mecanismo da intera?º?úo / manejo Bupropiona, clozapina, ciclobenzaprina, haloperidol, loxapina, maprotilina, molindona, fenotiazinas (acetofenazina clorpromazina, flufenazina, mesoridazina, metotrimeprazina, periciazina, perfenazina, pipotiazina, proclorperazina, promazina, tiopropazato, tioproperazina, tioridazina, trifluoperazina, trifluopromazina)* ou tioxantinas (Aminofilina, Cafe?¡na, proveniente de medicamentos ou de alimentos, acebrofilina): Os efeitos sedativos e anticolin?®rgicos tanto destas medica?º?Áes quanto dos ADT podem ser prolongados e intensificados; estas medica?º?Áes podem aumentar o risco de ataques epil?®pticos por diminui?º?úo do limiar convulsivo e deveriam ser Depress?Áes psic??ticas respondem bem ?á combina?º?úo de adte agentes antipsic??ticos, mas ambas medica?º?Áes devem ser inicialmente administradas em doses mais baixas e aumentadas apenas quando clinicamente indicado. O uso simult?óneo de fenotiazinas pode aumentar as concentra?º?Áes s?®ricas dos ADT, devido ?á inibi?º?úo do metabolismo; reciprocamente, os tric?¡clicos podem inibir o metabolismo da fenotiazina; tamb?®m o risco de s?¡ndrome neurol?®ptica maligna pode ser Cimetidina* A cimetidina pode inibir o metabolismo dos ADT e aumentar suas concentra?º?Áes plasm?íticas, provocando toxicidade; pode ser necess?írio diminuir a dose dos tric?¡clicos em 20 a 30% quando a cimetidina ?® usada simultaneamente; o paciente deve ser cuidadosamente observado para seda?º?úo, Coca?¡na O uso simult?óneo com ADT pode aumentar o risco de arritmias card?¡acas; se o uso da coca?¡na ?® necess?írio em pacientes recebendo tric?¡clicos, recomenda-se que a coca?¡na seja administrada com cuidado, em dose reduzida, e junto ?á monitora?º?úo Contraceptivos orais ou medica?º?úo respositora hormonal contendo estr??geno Possivelmente os pacientes que usam cronicamente este horm??nio e concomitantemente aos ADT podem Ter um aumento na biodisponibilidade dos tric?¡clicos, levando a toxicidade, obscurecendo os efeitos terap?¬uticos e piorando a depress?úo; pode ser dose-dependente e ajustes na dosagem do Dissulfiram ou etoclorvinol O uso simult?óneo com ADT, especialmente a AMT, pode resultar em del?¡rio transit??rio. Tamb?®m, os efeitos antidepressivos sobre o SNC podem ser aumentados quando o etoclorvinol ?® usado simultaneamente com ADT Terapia eletroconvulsiva Embora a terapia eletroconvulsiva possa ser usada junto com ADT, deve-se ter cautela pois os riscos podem estar aumentados Outros medicamentos que causam rea?º?úo extrapiramidal* (amozapina, droperidol, haloperidol, loxapina, metoclopramida, metirosina, molindona, paroxetina, fenotiazinas, pimozida, alcal??ides da rawolfia, risperidona, tacrina, tioxantenos O uso simult?óneo com amoxapina e possivelmente com outros tric?¡clicos pode aumentar a gravidade e frequ?¬ncia de efeitos extrapiramidais.

Medicamentos Mecanismo da intera?º?úo / manejo Fluoxetina e outros inibidores da recapta?º?úo da serotonina (paroxetina) O uso simult?óneo com tric?¡clicos tem produzido aumento de suas concentra?º?Áes plasm?íticas, possivelmente devido ?á inibi?º?úo de seu metabolismo. Alguns cl?¡nicos recomendam a redu?º?úo da dose dos adt em cerca de 50% se usado Metilfenidato Concentra?º?Áes s?®ricas de ADT podem ser aumentadas devido ?á inibi?º?úo do metabolismo Tamb?®m, o uso simult?óneo pode antagonizar os efeitos do metilfenidato Metrizamida* A administra?º?úo de metrizamida intratecal pode diminuir o limiar das crises convulsivas e aumentar o risco de tais crises em pacientes submetidos ao tratamento com ADT sendo recomendado suspender os tric?¡clicos durante pelo menos 48 horas antes e Inibidores da monoamino-oxidase* (IMAO); incluindo furazolidona, procarbazina e selegilina: O uso simult?óneo com ADT tem resultado em aumento da incid?¬ncia de epis??dios hiperpir?®ticos, entretanto, estudos recentes t?¬m mostrado que alguns ADT com IMAO podem ser usados simultaneamente para depress?úo refrat?íria com nenhum efeito adverso se ambas medica?º?Áes s?úo iniciadas simultaneamente em doses mais baixas que as usuais, e aumentando-se gradualmente as doses, ou se o IMAO ?® gradualmente acrescentado ao tric?¡clico, tamb?®m em baixas doses; o ADT n?úo deveria ser acrescentado a um regime pr?®-existente de IMAO; os ADT mais comumente usados nesta terapia combinada s?úo a amitriptilina, a doxepina, e a trimipramina. A imipramina, a desipramina, a nortriptilina, protriptilina, e clomipramina n?úo s?úo recomendadas para uso em tal regime por causa da Nafazolina oft?ílmica, ou oximetazolina nasal ou oft?ílmica ou fenilefrina nasal ou oft?ílmica ou xilometazolina nasal Se ocorrer absor?º?úo sist?¬mica significativa, o uso simult?óneo com ADT pode potencializar efeitos Pimozida O uso simult?óneo com ADT pode potencializar arritmias card?¡acas, que s?úo visualizadas no ECG Probucol A prolonga?º?úo aditiva do intervalo QT pode aumentar o risco de taquicardia ventricular.

Medicamentos Mecanismo da intera?º?úo / manejo Simpatomim?®ticos* (dobutamina, dopamina, efedrina, epinefrina, isoproterenol, mefentermina, metaraminol, metoxamina, norepinefrina, feniefrina) O uso simult?óneo com os ADT pode potencializar os efeitos cardiovasculares, provocando provavelmente arritmias, taquicardia ou hipertens?úo grave ou hiperpirexia; a fentolamina pode controlar a rea?º?úo adversa. A absor?º?úo sist?¬mica significativa de epinefrina oft?ílmica pode tamb?®m potencializar os efeitos cardiovasculares. Tamb?®m, deve ser evitado o uso de anest?®sicos locais com vasoconstritores ou utilizar uma quantidade m?¡nima de vasoconstritor. O uso simult?óneo com ADT pode diminuir o efeito Tabagismo O uso de cigarros pode diminuir as concentra?º?Áes plasm?íticas dos ADT, devido a poss?¡vel aumento no metabolismo Ritonavir O uso simult?óneo pode aumentar as concentra?º?Áes plasm?íticas dos ADT, levando a efeitos adversos.

7. REA?ç?òES ADVERSAS A AMT ?® potente anticolin?®rgico e por esta caracter?¡stica seus efeitos colaterais s?úo, na maioria, explicados. Enquanto os efeitos terap?¬uticos exigem um per?¡odo de lat?¬ncia, o mesmo n?úo acontece com os efeitos colaterais. Estes aparecem imediatamente ap??s a ingest?úo da AMT e s?úo respons?íveis pelo grande n??mero de pacientes que abandonam o tratamento antes dos resultados desejados. Da?¡ a import?óncia do acompanhamento do paciente e manejo das RAM.

As rea?º?Áes adversas relacionadas pela literatura imputadas aos antidepressivos tric?¡clicos, especificamente amitriptilina s?úo as seguintes:

7.1 Necessitam de aten?º?úo m?®dica Incid?¬ncia menos frequente: Efeitos anticolin?®rgicos (del?¡rio ou alucina?º?Áes, obstipa?º?úo intestinal, reten?º?úo urin?íria, dificuldades na acomoda?º?úo visual, ressecamento ocular, nasal); batimentos card?¡acos r?ípidos, lentos ou irregulares; tremores musculares finos, especialmente nos bra?ºos, m?úos, cabe?ºa e l?¡ngua; hipotens?úo ortost?ítica; nervosismo ou inquieta?º?úo; s?¡ndrome de parkinson (dificuldade na fala ou para engolir, perda do controle do equil?¡brio, andar cambaleante, movimentos mais lentos, tremores de dedos ou m?úos); disfun?º?úo sexual (diminui?º?úo do desejo sexual, retardo ejaculat??rio, inibi?º?úo do orgasmo, incha?ºo nos test?¡culos);

Incid?¬ncia rara: Agranulocitose ou outras discrasias sangu?¡neas (vermelhid?úo ou manchas amarronzadas na pele, dor de garganta e febre, hemorragias incomuns); rea?º?úo al?®rgica (sensibilidade aumentada ?á luz solar, rashes cut?óneos e coceira, incha?ºo de rosto e l?¡ngua) ; alopecia; ansiedade; aumento das mamas em homens e mulheres; galactorr?®ia em mulheres; icter?¡cia colest?ísica; crises convulsivas; s?¡ndrome de secre?º?úo inadequada do horm??nio antidiur?®tico (irritabilidade, fraqueza, tens?úo muscular); incha?ºo testicular; tinido/zumbido; sangramento gengival.

7.2 Necessitam de aten?º?úo m?®dica apenas se continuam ou incomodam Incid?¬ncia mais freq??ente: Tonteira; sonol?¬ncia; sialosquese; paladar desagrad?ível, dor de cabe?ºa; aumento do apetite (especialmente por doces); n?íusea, cansa?ºo ou fraqueza moderados; ganho de peso.

Incid?¬ncia menos freq??ente: Diarr?®ia; transpira?º?úo excessiva; palpita?º?Áes/queima?º?úo; problemas para dormir; v??mito.

7.3 Sintomas de superdosagem aguda Confus?úo mental; convuls?Áes; dist??rbio de concentra?º?úo; sonol?¬ncia grave; aumento da pupila; batimentos card?¡acos r?ípidos, lentos ou irregulares; febre; alucina?º?Áes; inquieta?º?úo e agita?º?úo; dispn?®ia ou problemas para respirar; cansa?ºo ou fraqueza n?úo habituais graves; v??mitos.

Tendo em vista a grande afinidade prot?®ica dos ADT, sua elimina?º?úo por di?ílise ou diurese ?® muito dif?¡cil. Nos casos de intoxica?º?úo est?í indicado o uso de anticolenester?ísicos (Prostigmina IM ou EV) e medidas de sustenta?º?úo geral.

7.4 Sintomas de s?¡ndrome de abstin?¬ncia Ocorrendo ap??s a suspens?úo brusca da medica?º?úo, devido ao rebote colin?®rgico: dor de cabe?ºa; n?íuseas, v??mitos ou diarr?®ia; problemas no sono, sonhos v?¡vidos; excita?º?úo n?úo habitual;

Ocorrendo com a suspens?úo gradual depois de tratamento a longo prazo: Irritabilidade; inquieta?º?úo; problemas no sono, com sonhos v?¡vidos.

GASTRINTESTINAIS N?íusea, v??mitos, irrita?º?úo g?ístrica Dificuldades para engolir Constipa?º?úo MANEJO N?âO MEDICAMENTOSO *Dieta com alimentos fibrosos e laxantes *Evitar tabagismo *Estimular exerc?¡cios *Considerar redu?º?úo tempor?íria da dose ou administra?º?úo com alimentos e anti?ícidos. *Esperar pelo desenvolvimento de toler?óncia *Evitar laxantes (medicamentos) Ingerir a medica?º?úo ap??s refei?º?Áes, preferencialmente ap??s jantar, se dose noturna ??nica Aumento gradual da dose Evitar-se alimentos irritantes g?ístricos, ?ícidos

CARDIOVASCULARES Hipotens?úo ortost?ítica Batimentos card?¡acos irregulares Aumento da press?úo arterial Diminui?º?úo da press?úo arterial MANEJO N?âO MEDICAMENTOSO *Observar a utiliza?º?úo de outros medicamentos que podem estar potencializando a ocorr?¬ncia das RAM e retirar o desnecess?írio, caso poss?¡vel *Orienta?º?úo quanto a mudan?ºa postural *Selecionar bem pacientes que apresentem tais condi?º?Áes cl?¡nicas antes de prescrever Controle da press?úo arterial Dieta hiposs??dica Dividir doses em v?írias tomadas di?írias Aumento gradual da dose Aumentar hidrata?º?úo oral

NEURO-MUSCULARES Dor de cabe?ºa Tremores musculares Tonteira Parestesia nas extremidades Movimentos mais lentos Dificuldade para falar MANEJO N?âO MEDICAMENTOSO *Observar a utiliza?º?úo de outros medicamentos que podem estar potencializando a ocorr?¬ncia das RAM e retirar o desnecess?írio, caso poss?¡vel *Aumento gradual da dose inicial *Considerar redu?º?úo da dosagem Fazer exerc?¡cios f?¡sicos e medidas de relaxamento muscular, Alongamentos Retornos ao prescritor para avalia?º?úo

END?ôCRINAS/METAB?ôLICAS Dificuldades sexuais Ganho de peso Aumento no tamanho das mamas MANEJO N?âO MEDICAMENTOSO Orienta?º?úo posol??gica, Aumentar atividade f?¡sica e recreativa *Orienta?º?úo Diet?®tica (redu?º?úo carboidratos) *Considerar redu?º?úo da dosagem ou troca de antidepressivo

GENITO-URIN?üRIAS Dificuldade para urinar MANEJO N?âO MEDICAMENTOSO *Observar a utiliza?º?úo de outros medicamentos que podem estar potencializando a ocorr?¬ncia das RAM e retirar o desnecess?írio, caso poss?¡vel *Redu?º?úo da dosagem Aumentar hidrata?º?úo oral Est?¡mulos externos do reflexo da mic?º?úo Retornos ao prescritor para avalia?º?úo

RESPIRAT?ôRIAS Falta de ar MANEJO N?âO MEDICAMENTOSO *Selecionar bem pacientes que apresentem tais condi?º?Áes cl?¡nicas antes de prescrever, pacientes com DPOC ou asma Redu?º?úo da dosagem

8.1 Estrat?®gias sugeridas para melhorar a seguran?ºa no uso da AMT 1. Determine a hist??ria de boa resposta terap?¬utica pr?®via pelo paciente a outros antidepressivos 2. Caso negativo de uso anterior, avaliar as caracter?¡sticas do paciente e do medicamento: considerar estado cl?¡nico pr?®vio, perfil de RAM, conveni?¬ncia por custo, prefer?¬ncia do paciente e risco de intera?º?úo com outros medicamentos que sejam necess?írios para o paciente (outros tratamentos e medicamentos de uso eventual, ou automedica?º?úo) 3. Iniciar com 1/3 ou ?¢ da dose necess?íria 4. Se RAM ocorrem, avaliar a possibilidade de toler?óncia, considerar redu?º?úo tempor?íria da dose ou tratamento n?úo medicamentoso adjunto 5. Se RAM inaceit?íveis continuam, suspender o medicamento por 1 semana e reiniciar. Considerar intera?º?Áes de medicamentos como causas de RAM 6. Avaliar a resposta terap?¬utica ap??s 6 semanas na dose estipulada. Se a resposta ?® inadequada, aumentar gradualmente a dose tanto quanto tolerado pelo paciente 7. Se a resposta do paciente ?® inadequada ap??s atingida a dose m?íxima, considere suspender o medicamento e trocar por outro antidepressivo assim como tratamento adjunto. No caso da AMT, obter exame de n?¡vel plasm?ítico para guiar tratamento posterior.

9. MECANISMO DE A?ç?âO O mecanismo de a?º?úo mais aceito dos antidepressivos no tratamento da depress?úo (e possivelmente da bulimia nervosa) refere que os ADT aumentam a concentra?º?úo de norepinefrina nas sinapses e/ou de serotonina no Sistema Nervoso Central. Esta teoria sugere que estes neurotransmissores s?úo aumentados por meio da inibi?º?úo de sua recapta?º?úo pela membrana neuronal pr?®-sin?íptica. A amitriptilina parece ser mais potente que os outros tric?¡clicos em bloquear a serotonina, embora, atrav?®s de seus metab??litos, eles tamb?®m tornam-se inibidores poderosos da recapta?º?úo da norepinefrina (USP, 2000; Moreno et al, 1999).

Investiga?º?Áes recentes t?¬m mostrado que, ap??s tratamento a longo-prazo com antidepressivos, mudan?ºas na sensibilidade dos receptores p??s-sin?ípticos beta-adren?®rgicos e aumento da resposta dos sistemas adren?®rgicos e seroton?®rgicos ao est?¡mulo fisiol??gico e do ambiente contribuem para o mecanismo de a?º?úo (Moreno et al, 1999). Os antidepressivos podem produzir a dessensibiliza?º?úo dos receptores alfa-2 ou beta adren?®rgicos e dos autorreceptores da serotonina, equilibrando o sistema noradren?®rgico, e ent?úo corrigindo a produ?º?úo desregulada das monoaminas dos pacientes deprimidos. As mudan?ºas nos receptores resultantes da administra?º?úo cr??nica dos antidepressivos tric?¡clicos parecem correlacionar melhor com a a?º?úo antidepressiva do que o bloqueio da recapta?º?úo sin?íptica de neurotransmissores, e pode tamb?®m explicar o atraso de 2 a 4 semanas na resposta terap?¬utica (Moreno et al, 1999; USP, 2000).

Como antineur?ílgico, o exato mecanismo pelo qual os ADT aliviam a dor cr??nica ainda permanece desconhecido. Alguns estudos apoiam a teoria de que o al?¡vio da dor resulta da melhora da depress?úo. Contudo, outros estudos apontam que a dor pode ser aliviada sem mudan?ºas significativas na depress?úo. A atividade analg?®sica pode ser causada pelas altera?º?Áes nas concentra?º?Áes de monoaminas no SNC, especialmente a serotonina e por efeitos diretos ou indiretos no sistema opioide end??geno e necessita atingir concenta?º?úo plasm?ítica de estado de equil?¡brio, para produzir tal efeito terap?¬utico.

Tamb?®m aparecem importantes efeitos antimuscar?¡nicos perif?®ricos e centrais devido a sua potente e alta afinidade de uni?úo aos receptores muscar?¡nicos ( o que explica seu uso como anti-enur?®tico); efeitos sedantes por sua grande afinidade de uni?úo pelos receptores H1 da histamina (o que explica seu uso como agente anti??lcera) e poss?¡veis efeitos depressores mioc?írdicos semelhantes aos produzidos pela quinidina.

10. FARMACOCIN?ëTICA ?ë bem e rapidamente absorvida por via oral. Metaboliza-se exclusivamente no f?¡gado, por efeito de primeira passagem, e seu metab??lito ativo ?® a nortriptilina. A uni?úo a prote?¡nas ?® elevada no plasma e em tecidos (>90%). A elimina?º?úo ?® principalmente renal, durante v?írios dias, e n?úo ?® dializ?ível por sua alta uni?úo ?ás prote?¡nas. Sua meia-vida ?® de 9 a 36 horas. ?ë um dos antidepressivos tric?¡clicos com maior efeito sedante. AMT e seu metab??lito, nortriptilina atravessam a placenta e distribuem-se no leite materno.

Importa, em rela?º?úo ?á farmacocin?®tica dos ADT e assim da AMT, o conhecimento do per?¡odo de lat?¬ncia para a obten?º?úo dos resultados terap?¬uticos antidepressivos. Normalmente estes resultados s?úo obtidos ap??s um per?¡odo de 15 dias de utiliza?º?úo da droga e, n?úo raro, podendo chegar at?® 30 dias.

11. REFER?èNCIAS BIBLIOGR?üFICAS UTILIZADAS ________________. Management of antidepressant side effects. HARRISSON’S principles of internal medicine. 14th ed. McGraw-Hill, 1998. CDROM.

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ANEXO J ÔÇô ESQUELETO DA BASE DE DADOS DO EPIINFO PARA A AN?üLISE DAS ENTREVISTAS 1. PACI.REC

ESTUDO DAS REACOES ADVERSAS IMPUTADAS A AMITRIPTILINA NO SUS/RP EM 2002 ============================================================================== IDPAC PACIENTE < > UBS < > NUMERO < > ============================================================================== DADOS PESSOAIS Folha 1/3 SEXO < > IDADE < > ESTADO CIVIL < > OCUPACAO < > ESCOLARIDADE < > RENDA FAMILIAR < > (R$) MORADIA < > (pessoas na casa) INTERACOES= UTILIZA OUTROS MEDICAMENTOS? < > AMITRIPTILINA OBJETIVO < > D=depressao; A=analgesia; DA= ambos; NS=nao sabe TEMPO DE USO < > MODO DE USO < >cp/dia ================================================================================ =============================================================================== CONFUNDIDORES Folha 2/3 VICIOS < > T=Tabagismo, A=Alcoolismo, C=Cafeina PAC POSSUI COND.RISCO? < > CONDICOES? < > 0.desordem psiquiatrica 1.des.bipolar 2.esquizofrenia 3.doencas sanguineas 4.hipertireoidismo 5.glaucoma ang.fechado 6.pressao intraocular elevada 7.alcoolismo 8.disfuncao hepatica 9.disf TGI 10.doencas cardiovasculares 11.asma 12.disf renal 13.ret urinaria 14.doen genitourinaria 15.hip prostatica 16.alegia a outros ADT, carmamazepina, maprotilina ou trazodona PROBLEMAS MEDICOS outros confundidores ? < > INTERNACOES POR MOTIVOS POTENCIALMENTE RELACIONADOS A RAM DE AMT? < > GASTO MENSAL EXTRA COM MEDICAMENTOS < >(R$) que nao consegue no sus

2. INT.REC ============================================================================== INTERACOES MEDICAMENTOSAS COM AMITRIPTILINA ============================================================================== IDPAC PACIENTE < > =============================================================================== Medicamento concomitante a amt < > Objetivo do uso < > Uso < > continuo/sintomatico Tempo de uso < > (ANO MESES) Indicado por < >

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