TESE ECOS Ciencias Farmacêuticas USP, 2005

3 VISUALIZAÇÕES DOWNLOAD
Ferrari Red Power Masculino Baner Horizontal(728x90)
Cursos 24 Horas - Cursos Online com Certificado
3 VISUALIZAÇÕES DOWNLOAD

UNIVERSIDADE DE S?âO PAULO FACULDADE DE CI?èNCIAS FARMAC?èUTICAS DE RIBEIR?âO PRETO

Interven?º?úo farmac?¬utica na qualidade assistencial e nas rea?º?Áes adversas da amitriptilina prescrita para pacientes ambulatoriais do Sistema ?Ünico de Sa??de de Ribeir?úo Preto (SP)

UNIVERSIDADE DE S?âO PAULO FACULDADE DE CI?èNCIAS FARMAC?èUTICAS DE RIBEIR?âO PRETO

Interven?º?úo farmac?¬utica na qualidade assistencial e nas rea?º?Áes adversas da amitriptilina prescrita para pacientes ambulatoriais do Sistema ?Ünico de Sa??de de Ribeir?úo Preto (SP)

Orientada: Elza Concei?º?úo de Oliveira Sebasti?úo Tese apresentada ?á Faculdade de Ci?¬ncias Farmac?¬uticas de Ribeir?úo Preto da Universidade de S?úo Paulo para a obten?º?úo do T?¡tulo de Doutor em Ci?¬ncias Farmac?¬uticas. ?ürea de concentra?º?úo: F?írmacos e Medicamentos.

ii AUTORIZO A DIVULGA?ç?âO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETR?öNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGR?üFICA Interven?º?úo farmac?¬utica na qualidade assistencial e nas rea?º?Áes adversas da amitriptilina prescrita para pacientes ambulatoriais do Sistema ?Ünico de Sa??de de Ribeir?úo Preto (SP)/ orientadora: Irene Rosemir Pel?í. — Ribeir?úo Preto, 2005. 170 f.:il; 30cm.

?ürea de concentra?º?úo: F?írmacos e Medicamentos) – Faculdade de Ci?¬ncias Farmac?¬uticas de Ribeir?úo Preto da Universidade de S?úo Paulo.

iii FOLHA DE APROVA?ç?âO Autora: Elza Concei?º?úo de Oliveira Sebasti?úo T?¡tulo: Interven?º?úo farmac?¬utica na qualidade assistencial e nas rea?º?Áes adversas da amitriptilina prescrita para pacientes ambulatoriais do Sistema ?Ünico de Sa??de de Ribeir?úo Preto (SP).

Prof.a Dr.a George Luiz Lins Machado Coelho Prof.a Dr.a Regina Helena Costa Queiroz

Evandro Jos?® Cesarino Prof.a Dr.a Orientadora Irene Rosemir Pel?í

iv DEDICAT?ôRIA Por voc?¬ eu suportei milhares de prova?º?Áes e lutei para conseguir o que hoje colho como fruto precioso.

v AGRADECIMENTOS ?Ç Prof.a Dr.a Irene Rosemir Pel?í, n?úo somente pela s?íbia orienta?º?úo, pioneirismo, humildade, coragem e incans?ível apoio na elabora?º?úo deste trabalho, como bem assinalou Divaldo P. de Lyra J??nior, meu ÔÇ£irm?úo de doutoradoÔÇØ, mas principalmente pela paci?¬ncia, disposi?º?úo, amizade e f?® que me concedeu neste per?¡odo ?¡mpar de minha vida.

?Ç Universidade Federal de Ouro Preto, pela oportunidade de realiza?º?úo do curso de doutorado e ao Departamento de Farm?ícia da Escola de Farm?ícia da UFOP, pela libera?º?úo total das atividades docentes para dedica?º?úo a esta pesquisa, acreditando na import?óncia da forma?º?úo cient?¡fica.

?Ç Coordena?º?úo de Aperfei?ºoamento de Pessoal do Ensino Superior (CAPES) pelo aux?¡lio financeiro pelo PICDT.

?Ç Secretaria Municipal de Sa??de de Ribeir?úo Preto (SP), pela permiss?úo da realiza?º?úo deste trabalho.

?Çs farmac?¬uticas da Divis?úo de Farm?ícia da SMSRP pela amabilidade e presteza sempre dedicados.

Aos demais farmac?¬uticos, aos gerentes das Unidades de Sa??de e aos t?®cnicos das farm?ícias visitadas, pelo apoio fundamental.

Aos meus queridos pacientes, que gentilmente me aceitaram como ÔÇ£conselheiraÔÇØ e pesquisadora. Sem voc?¬s este trabalho n?úo faria sentido! Ao Davi Casale Aragon e ao CEMEQ da FMRP/USP, pelas an?ílises estat?¡sticas.

vii RESUMO SEBASTI?âO, E.C.O. Interven?º?úo farmac?¬utica na qualidade assistencial e nas rea?º?Áes adversas da amitriptilina prescrita para pacientes ambulatoriais do Sistema ?Ünico de Sa??de de Ribeir?úo Preto (SP). 2005, 170f. Tese (Doutorado) ÔÇô Faculdade de Ci?¬ncias Farmac?¬uticas de Ribeir?úo Preto, Universidade de S?úo Paulo, Ribeir?úo Preto, 2005.

Os medicamentos antidepressivos, especialmente os tric?¡clicos s?úo indicados no tratamento farmacol??gico da depress?úo ou manejo de mialgias. Estes medicamentos t?¬m sido utilizados em larga escala na rede sanit?íria p??blica do munic?¡pio de Ribeir?úo Preto, SP, Brasil. Os objetivos desta tese foram determinar o consumo dos psicotr??picos na rede p??blica de sa??de de Ribeir?úo Preto, identificar os problemas relacionados com o medicamento amitriptilina (AMT), elaborar estrat?®gias espec?¡ficas de educa?º?úo continuada para os m?®dicos e verificar a resposta desta interven?º?úo farmac?¬utica. Os dados de consumo foram obtidos das planilhas mensais das unidades de farm?ícia, arquivados na Divis?úo de Farm?ícia da Secretaria Municipal de Sa??de de Ribeir?úo Preto. Para atingir os outros objetivos, esta pesquisa obteve os dados por meio de anamnese farmac?¬utica com os pacientes de oito unidades de sa??de. Resultou na verifica?º?úo da impress?úo dos pacientes sobre a assist?¬ncia ?á sa??de, dos fatores determinantes da prescri?º?úo de AMT, dos conhecimentos m?®dicos sobre os problemas relacionados com este medicamento, seu comportamento quanto ?á assist?¬ncia ao paciente e na resposta ?á interven?º?úo farmac?¬utica, que mostrou impacto positivo. Este trabalho ainda reafirma a aten?º?úo farmac?¬utica como pr?ítica profissional de grande utilidade e necessidade para a melhor assist?¬ncia ao paciente e como agente no uso racional do medicamento e da farmacovigil?óncia.

viii ABSTRACT SEBASTI?âO, E.C.O. Pharmaceutical intervention at health care quality and at amitriptyline adverse drug reactions prescribed for outpatients of the United Health System of Ribeir?úo Preto (SP). 2005, 170f. Thesis (Doctoral) ÔÇô Faculdade de Ci?¬ncias Farmac?¬uticas de Ribeir?úo Preto,Universidade de S?úo Paulo, Ribeir?úo Preto, 2005.

The antidepressants, specially the tricyclic ones, are indicated for the pharmacological treatment of depression and pain. This drugs have been used extensively by the public heath care of Ribeir?úo Preto, SP, Brazil. The purposes of this thesis were: to determine the psychotropic consumption at the Heath System of Ribeir?úo Preto, to identify the amitriptyline (AMT) adverse reactions and other related problems, to elaborate specific strategies of pharmaceutical continuing education to the physicians and to verify the response of this pharmaceutical intervention. Consumption data were obtained from monthly charts of the pharmacy sets, archived at the Pharmacy Division. To achieve the other purposes of this research, data were obtained from pharmaceutical anamnesis with patients from the health unities chosen. It resulted in verification of patients impression about health care received, AMT prescription determinant factors, medical knowledge about problems related to this drug and their behavior and also resulted in the pharmaceutical intervention response, which showed positive impact. This research affirms the pharmaceutical care as professional practice of great utility and necessity for better patient assistance and as agent at the rational drug use and pharmacovigilance.

1. INTRODU?ç?âO No Brasil, o uso incorreto do medicamento tem sido objeto de muitas preocupa?º?Áes ao n?¡vel da comunidade cient?¡fica, apesar da car?¬ncia quase absoluta em estudos independentes na ?írea de utiliza?º?úo dos medicamentos, al?®m da enorme condescend?¬ncia para com os laborat??rios produtores, por parte do poder p??blico no tratamento da quest?úo (ROZENFELD; RANGEL, 1988; ROZENFELD, 1989). ?ë reconhecido ainda que a quest?úo dos medicamentos, desde o ensino da terap?¬utica nos cursos m?®dicos, n?úo tem sido objeto relevante de aten?º?úo nos cursos de gradua?º?úo da ?írea da sa??de (FUCHS, 1988).

No pa?¡s, existem poucas institui?º?Áes que forne?ºam, com efici?¬ncia e idoneidade, informa?º?Áes confi?íveis sobre a farmacologia cl?¡nica e aspectos pr?íticos da utiliza?º?úo dos medicamentos: s?úo somente dezessete os Centros de Informa?º?Áes sobre medicamentos no pa?¡s, ligados ?ás universidades e conselho de farm?ícia (CFF, 2001). O governo, por sua Ag?¬ncia Nacional de Vigil?óncia Sanit?íria, n?úo atua no sentido da educa?º?úo p??blica, quanto ao uso correto e apenas recentemente, t?¬m sido tomadas algumas a?º?Áes governamentais no sentido de regulamentar as propagandas dos medicamentos, na m?¡dia. Assim, na aus?¬ncia de uma fonte segura e id??nea de informa?º?Áes, os m?®dicos s?úo ÔÇ£instru?¡dosÔÇØ por propagandas da ind??stria farmac?¬utica e os pacientes s?úo influenciados a consumirem medicamentos em quantidades crescentes, pois as propagandas maximizam as indica?º?Áes terap?¬uticas e os seus benef?¡cios, ao mesmo tempo que minimizam os riscos do seu uso (PEPE et al., 1991;

prescri?º?úo, que ?® o elo na tr?¡ade m?®dico – farmac?¬utico – paciente, interligando al?®m das a?º?Áes de cada um destes, as a?º?Áes de toda uma superestrutura onde est?úo inseridos. Se tal prescri?º?úo medicamentosa ?® executada sob bases cient?¡ficas e ?®ticas aceit?íveis ou desviadas, os eventos relacionados a esta prescri?º?úo ter?úo padr?Áes distintos, inclusive o perfil das rea?º?Áes adversas (RAM) preven?¡veis ou imprevis?¡veis, o que est?í intrinsecamente relacionado com todos os atores da cadeia dos medicamentos e suas a?º?Áes espec?¡ficas, at?® mesmo, no cumprimento ou n?úo da terap?¬utica prescrita, quer seja por pessoal de enfermagem, quando os pacientes est?úo institucionalizados, quer seja pelos pr??prios pacientes em seus domic?¡lios (HOMEDES;

HUGALDE, 1994) e no entendimento da sociedade sobre o que ?®, para que serve o medicamento e a percep?º?úo sobre o processo sa??de/doen?ºa (SEBASTI?âO, 1998).

O problema do uso (ir) racional dos medicamentos foi brilhantemente situado por Arnau e Laporte (1989), sugerindo que as prescri?º?Áes resultariam em raz?úo da freq??ente ocorr?¬ncia do que conceituaram ser o ÔÇ£reflexo espinhalÔÇØ de uma pr?ítica habitual, e que ?®, em um sentido geral, o reflexo das atitudes m?®dicas e suas expectativas em rela?º?úo ao curso da doen?ºa e ao papel que os f?írmacos podem ter no seu tratamento. Por?®m, segundo Wood (1998), a maioria dos m?®dicos n?úo usa mais do que 50 medicamentos na pr?ítica cotidiana, o que promove a familiaridade com seus riscos e benef?¡cios. Por outro lado, a maioria dos pacientes provavelmente utiliza um n??mero ilimitado de medicamentos vendidos no balc?úo (os chamados, medicamentos OTC, do ingl?¬s over the counter). Al?®m disto, muitos destes pacientes ainda recebem prescri?º?Áes de diferentes m?®dicos em um per?¡odo de 30 dias e muitos indiv?¡duos consomem mais de 3 ou mais diferentes f?írmacos (WOOD, 1998). Com este potencial de intera?º?Áes, as rea?º?Áes adversas a medicamentos (RAM) podem ser ainda mais intensificadas.

farmac?¬utica, pois o processo de utiliza?º?úo dos medicamentos ?® bastante complexo, quando envolve atividades multidisciplinares. ?ë objetivo do trabalho farmac?¬utico melhorar os ?¡ndices custo/benef?¡cio/risco dos tratamentos, procurando ainda mudar as concep?º?Áes dos seus dirigentes a respeito dos medicamentos. Esta ?® uma quest?úo de suma import?óncia, pois a implanta?º?úo deste servi?ºo pressup?Áe diminui?º?úo dos custos para o Sistema Sanit?írio (ALONSO, 1990), fator modernamente valorizado e denominado Farmacoeconomia (OMS, 1993).

A Organiza?º?úo Mundial de Sa??de (OMS), justifica e recomenda que todos os pa?¡ses, independente de seu n?¡vel de desenvolvimento, assegurem a utiliza?º?úo racional e econ??mica dos medicamentos, pois uma farmacoterapia apropriada permite obter uma aten?º?úo sanit?íria segura e econ??mica, evitando o uso inadequado dos f?írmacos, com importantes conseq???¬ncias, tanto para os pacientes quanto para a sociedade em geral (OMS, 1993).

No contexto atual, de elevados gastos com a sa??de p??blica, com doen?ºas de causas facilmente preven?¡veis, altos n?¡veis de automedica?º?úo, indica?º?Áes irracionais por pessoas sem forma?º?úo adequada e empurroterapia, a contribui?º?úo farmac?¬utica repercute favoravelmente para a melhoria da situa?º?úo ca??tica que vive este pa?¡s, pois permite formular estrat?®gias congruentes, que fomentem o uso racional desta ferramenta tecnol??gica, t?úo poderosa para a promo?º?úo, recupera?º?úo e manuten?º?úo da sa??de. A interven?º?úo farmac?¬utica junto aos m?®dicos se insere neste contexto.

2. REVIS?âO DE LITERATURA A tecnifica?º?úo da assist?¬ncia m?®dica, fruto, principalmente, de um processo capitalista que se estendeu e se evidenciou desde a explos?úo farmacol??gica, gerada pelo desenvolvimento tecnol??gico trazido pela Segunda Guerra Mundial (LUNDE, 1989), gerou o ÔÇ£paradoxo das forma?º?Áes capitalistas modernas, onde nunca o homem teve tantas possibilidades de ter sa??de e vida longa como tem nos dias atuais e, simultaneamente, nunca houve tantas doen?ºas e mortes por causas evit?íveisÔÇØ (ROZENFELD, 1989), ou seja, vivemos em uma sociedade absolutamente medicalizada, onde, como bem o diz Tempor?úo (1986): ÔÇ£surgem olhos terap?¬uticos e preventivos no trabalho, no amor, no lazer e na dor. Como se para a medicina as pessoas saud?íveis o fossem apenas em apar?¬ncia, e no fundo pacientes que n?úo se conhecemÔÇØ. Este contexto conforma um mundo, onde o medicamento, antes de ser um objeto de consumo qualquer, ?® percebido misticamente como ÔÇ£um objeto m?ígicoÔÇØ (DUPUY;

KARSENTY, 1974), obrigat??rio para remediar todas e quaisquer mazelas humanas. Esta vis?úo sobre o que ?® o medicamento ?® um dos determinantes no seu consumo/uso (SEBASTI?âO, 1997) assim como ?® um dos determinantes da alta ocorr?¬ncia de iatrogenias.

Historicamente pode ser observado que, durante muito tempo, os medicamentos foram utilizados olhando apenas os seus benef?¡cios e indica?º?Áes terap?¬uticas, n?úo levando em considera?º?úo o risco efetivo ou potencial de suas utiliza?º?Áes (SEBASTI?âO, 1997). Inserida num contexto capitalista, a rela?º?úo dial?®tica consumo/produ?º?úo, segundo o pensamento marxista demonstrou que a produ?º?úo n?úo est?í limitada a fornecer um objeto material para a necessidade, ou consumo, mas origina uma necessidade a um objeto material. Esta rela?º?úo tamb?®m atingiu o campo da sa??de, onde os mecanismos propagand?¡sticos da ind??stria tornaram esta rela?º?úo cada vez mais clara, gerando a necessidade de consumo do medicamento, crescente e diretamente proporcional ?á produ?º?úo de novos f?írmacos.

Dois epis??dios historicamente importantes foram apontados como eventos que marcaram mudan?ºas em dire?º?úo ao maior rigor nos processos de controle da comercializa?º?úo e do uso dos medicamentos: 1) mais de uma centena de mortes, na d?®cada de 30, associadas ao uso do dietilenoglicol como solvente de um xarope de sulfanilamida, nos Estados Unidos da Am?®rica (EUA) 2) nos anos 60, a epidemia de focomelia produzida pelo uso da talidomida durante a gravidez (LEE; HERZSTEIN, 1986). Acontecimentos como estes, associados ao crescimento da consci?¬ncia de cidadania e dos direitos dos consumidores, tornaram imperativo o conhecimento mais preciso sobre os f?írmacos a serem utilizados pela popula?º?úo, bem como sobre a investiga?º?úo das causas e conseq???¬ncias do consumo dos medicamentos em grande escala (PERINI et al., 1996).

alicer?ºada em par?ómetros farmacodin?ómicos, farmacocin?®ticos e epidemiol??gicos e n?úo h?í indicadores da elabora?º?úo de trabalhos direcionados para elucidar as quest?Áes da?¡ decorrentes.

Concorre ainda para agravar este quadro de irracionalidade, a falta de fornecimento de informa?º?Áes sistematizadas aos profissionais de sa??de e ?á sociedade, por ??rg?úos n?úo comprometidos com a produ?º?úo/comercializa?º?úo dos medicamentos. Sebasti?úo (1997) verificou que a literatura comumente utilizada pelos profissionais foi sempre produzida pela ind??stria farmac?¬utica, como o Dicion?írio de Especialidades Farmac?¬uticas (DEF) e o material promocional que, al?®m de tudo, como diversos estudos demonstraram, omitiram dados sobre RAM e superestimaram as indica?º?Áes dos produtos segundo os interesses dos produtores, quando dirigidos aos pa?¡ses em desenvolvimento. O Setor P??blico, teoricamente imparcial e por esta caracter?¡stica o indicado para organizar e divulgar informa?º?Áes sobre medicamentos para o setor sa??de, n?úo tem desenvolvido atividades sistem?íticas que contribuam para a mudan?ºa desta situa?º?úo, ?á exce?º?úo do ÔÇ£Memento Terap?¬uticoÔÇØ da Central de Medicamentos do Minist?®rio da Sa??de (VITAL, 1996).

O resultado de todo esse processo fez nascer um movimento profissional, iniciado na d?®cada de 60, que ao questionar sua forma?º?úo, suas a?º?Áes e um mercado com um fluxo ilimitado de medicamentos, criou mecanismos para corrigir os problemas relacionados com medicamentos (PRM) e permitir que os farmac?¬uticos participassem novamente da equipe de sa??de, usando seus conhecimentos para melhorar o cuidado ao paciente (HEPLER, 1987).

Estes PRM compreendem todo e qualquer evento advindo da utiliza?º?úo adequada ou n?úo de medicamentos, tais como a n?úo utiliza?º?úo da medica?º?úo prescrita, erros de administra?º?úo, RAM, intera?º?Áes medicamentosas, entre outros.

conseq??entes do uso de f?írmacos, contribui para a promo?º?úo do uso racional desses medicamentos, pois podem servir de base para formula?º?Áes estrat?®gicas (OMS, 1993).

As RAM ainda constituem um problema importante na pr?ítica do profissional da ?írea da sa??de, pois afetam negativamente a qualidade de vida do paciente, influenciam na perda de confian?ºa para com o m?®dico, aumentam os custos, podendo tamb?®m atrasar os tratamentos, pois podem ser confundidas com outras enfermidades de base (BATES et al., 1995; OBERG, 1999). Est?í bem estabelecido que as RAM s?úo causas significativas de hospitaliza?º?úo, de aumento do tempo de perman?¬ncia hospitalar e at?® mesmo de ??bito, sem, entretanto, existirem estrat?®gias de monitora?º?úo ou mesmo estudos descritivos para situarem o problema em nosso pa?¡s.

2.1 DEFINI?ç?òES DE RAM De acordo com Capell?í; Laporte (1989), os termos “rea?º?úo adversa”, “efeito indesej?ível” e “doen?ºa iatrog?¬nica” s?úo equivalentes e correspondentes. Ainda, com rela?º?úo ?ás RAM, nos artigos cient?¡ficos, diversos outros termos s?úo empregados e mesmo entre os diversos profissionais da sa??de, como: side effects, secondary effects, adverse reactions, untoward reactions, unwanted reactions, drug induced diseases e outros, resultantes da pr??pria dificuldade conceitual e problemas de tradu?º?Áes. Assim esta variedade de termos provoca sua m?í utiliza?º?úo, com conseq??ente freq???¬ncia de equ?¡vocos conceituais (ROZENFELD, 1998), provocando uma verdadeira ÔÇ£Torre de BabelÔÇØ.

que aparece ap??s a administra?º?úo de um medicamento em doses normalmente utilizadas no homem, para a profilaxia, o diagn??stico e o tratamento de uma enfermidade” (WHO, 1966). O ??rg?úo regulamentador de alimentos e medicamentos, nos EUA, o Food and Drug Administration (FDA), definiu RAM como ÔÇ£qualquer evento adverso associado com o uso de medicamentos em humanos, incluindo o seguinte: 1. um evento adverso conseq??ente do curso do uso de um produto na pr?ítica profissional; 2. um evento adverso conseq??ente de sobredoses medicamentosas; 3. um evento adverso conseq??ente de abuso de medicamentos; 4.

um evento adverso conseq??ente de retirada/abstin?¬ncia; 5. qualquer fracasso significante de uma a?º?úo farmacol??gica esperadaÔÇØ. Esta defini?º?úo alcan?ºou o n?¡vel federal e ?® a utilizada pelo Code of Federal Regulations (NELSON, 1988).

A mais not?ível distin?º?úo entre os dois conceitos emitidos pelas duas entidades internacionais foi feita pelo FDA, a que inclui as rea?º?Áes devidas ?ás sobredoses, enquanto que a defini?º?úo da OMS se aplica somente ?ás rea?º?Áes que ocorrem em doses normalmente usadas em humanos, ou seja, a defini?º?úo da OMS incluiu apenas as rea?º?Áes decorrentes do uso adequado dos medicamentos. Tais aspectos n?úo podem ser desconsiderados, pois, ?® conhecido que 25 a 50% dos pacientes, podem cometer erros na administra?º?úo de seus pr??prios medicamentos (WOOD, 1998), ou seja, na verdade, a maior parte das doen?ºas iatrog?¬nicas preven?¡veis s?úo decorrentes de erros em seu uso. Por isso, o principal escopo da defini?º?úo do FDA reflete seu uso pr?ítico na vigil?óncia p??s-marketing pelos fabricantes, com aplica?º?úo na aprova?º?úo de regulamenta?º?úo de novos f?írmacos, pois amplia a defini?º?úo e inclui certos danos conseq??entes de equ?¡vocos de utiliza?º?úo que a OMS n?úo considera como sendo RAM.

caracteriza?º?úo da rea?º?úo adversa, como a classifica?º?úo por: gravidade, mecanismos de produ?º?úo e/ou escalas de causalidade (EDWARDS; ARONSON, 2000).

a) Classifica?º?Áes e categoriza?º?Áes de RAM i) Gravidade BUSTO, 1991; PEARSON et al., 1994) em: leves, moderadas, graves ou letais. As RAM leves n?úo requerem tratamentos espec?¡ficos ou ant?¡dotos e n?úo ?® necess?íria a suspens?úo do medicamento; as moderadas exigem modifica?º?úo da terap?¬utica medicamentosa e, apesar de n?úo ser necess?íria a suspens?úo da medica?º?úo agressora, podem prolongar a hospitaliza?º?úo e exigir tratamento espec?¡fico; as RAM graves s?úo potencialmente fatais, requerem a interrup?º?úo da administra?º?úo do medicamento e tratamento espec?¡fico da rea?º?úo adversa, requerem hospitaliza?º?úo ou prolongam a estadia de pacientes j?í internados; j?í as RAM letais s?úo assim consideradas quando contribuem direta ou indiretamente para a morte do paciente.

ii) Mecanismo de produ?º?úo de RAM Pela sobreposi?º?úo dos aspectos farmacocin?®ticos ou farmacodin?ómicos (do tipo de les?úo anat??mica, bioqu?¡mica, funcional, da localiza?º?úo da les?úo e do subgrupo da popula?º?úo afetada) ?® dif?¡cil identificar o mecanismo de produ?º?úo de uma rea?º?úo adversa (CAPELL?ü;

resultam da a?º?úo exagerada, mas normal de um medicamento (ex: bradicardia causada por propranolol). S?úo dose-dependentes e previs?¡veis, pois s?úo baseadas na farmacologia do medicamento. Assim sendo, s?úo rea?º?Áes comuns e esperadas. As rea?º?Áes do Tipo B (bizarras), foram definidas como efeitos aberrantes, n?úo relacionados com a farmacologia normal do medicamento (ex: anafilaxia devido ?á penicilina), s?úo dose-independentes e por isso, imprevis?¡veis e incomuns (baixa morbidade e alta mortalidade).

Desta categoriza?º?úo cl?íssica, surgiram varia?º?Áes como as recentes classifica?º?Áes propostas por Wills e Brown (1999) e Meyboom, Lindquist e Egberts (2000).

Segundo Wills e Brown (1999), as RAM poderiam ser categorizadas como dos seguintes tipos: 1) Tipo A: s?úo RAM relacionadas com a dose do medicamento, podendo ser previs?¡vel com o conhecimento do mecanismo de a?º?úo da medica?º?úo ou excipiente. Ocorrem somente enquanto o indiv?¡duo est?í usando a medica?º?úo e desaparecem com a retirada da mesma e acontecem com alta incid?¬ncia. Exemplo: taquicardia com o uso de broncodilatador -agonista n?úo seletivo;

2) Tipo B: RAM farmacologicamente previs?¡veis que envolvem intera?º?úo do microorganismo com o hospedeiro e desaparecem com a retirada do medicamento. Exemplos: antibi??ticos selecionando cepas resistentes, superinfec?º?úo, a?º??cares contidos nos medicamentos causando c?írie dent?íria;

3) Tipo C: causadas por caracter?¡sticas qu?¡micas e pela concentra?º?úo do agente agressor e n?úo pelo efeito farmacol??gico do medicamento. Exemplos: Flebite com injet?íveis, queimadura por ?ícidos, les?úo gastrointestinal por irritante local;

alterada a formula?º?úo, cessa a RAM. Exemplos: inflama?º?úo ou fibrose em torno de implantes ou infec?º?úo no s?¡tio de uma inje?º?úo;

5) Tipo E: s?úo RAM que s?úo caracterizadas por manifesta?º?Áes de retirada, que ocorrem ap??s a suspens?úo da medica?º?úo ou redu?º?úo da dose. A reintrodu?º?úo da medica?º?úo pode melhorar o sintoma e s?úo farmacologicamente previs?¡veis. Exemplos: S?¡ndrome de abstin?¬ncia que ocorrem com a retirada abrupta de opi??ides, benzoadiazep?¡nicos (BDZ), antidepressivos tric?¡clicos (ADT), nicotina, -bloqueadores e clonidina.

6) Tipo F: s?úo rea?º?Áes que ocorrem somente em indiv?¡duos suscept?¡veis, geneticamente determinadas. Estas desaparecem com a retirada do medicamento. Exemplos: hem??lise com o uso de sulfonamidas em indiv?¡duos com defici?¬ncia de G6PD, porfiria;

7) Tipo G: s?úo RAM genot??xicas, causadas por medicamentos que promovem danos gen?®ticos irrevers?¡veis. Exemplo: talidomida provocando focomelia;

8) Tipo H: RAM decorrentes da ativa?º?úo do sistema imune, n?úo s?úo farmacologicamente previs?¡veis, n?úo s?úo relacionadas ?á dose e desaparecem com a retirada da droga. Exemplo: choque anafil?ítico por penicilina;

comparado com a baixa freq???¬ncia nos pacientes n?úo-expostos a um determinado medicamento.

iii) Causalidade e algoritmos de imputabilidade Como o efeito ben?®fico dos medicamentos, infelizmente, est?í sempre acompanhado do risco de ocorr?¬ncia de RAM indesejadas, e a morbidade/mortalidade destes efeitos indesejados normalmente podem representar um problema no diagn??stico, pois podem envolver v?írios ??rg?úos e sistemas do organismo e s?úo freq??entemente confundidos como sinais de outras doen?ºas, mas n?úo identificados especificamente como RAM (WOOD, 1998), s?úo necess?írios m?®todos de abordagem de sinais e sintomas para que seja determinado a causalidade (evid?¬ncia da associa?º?úo entre o efeito e o medicamento). Assim, em rela?º?úo ao processo de detec?º?úo em si e na busca de m?®todos mais simples para uso de n?úo-especialistas, alguns pesquisadores criaram escalas de probabilidades de imputabilidade. S?úo os chamados algoritmos de causalidade, que s?úo baseados em crit?®rios para a avalia?º?úo das RAM (KARCH; LASAGNA, 1977; NARANJO et al. 1981; BEGAUD et al. 1982), permitem estabelecer dados de incid?¬ncia mais acurados, facilitam as atividades epidemiol??gicas e de monitoramento e a tomada de decis?úo pol?¡tica (ROZENFELD, 1998). Nestes termos, os algor?¡tmos prop?Áem um sistema de pontua?º?úo, que envolve a seq???¬ncia temporal e a rela?º?úo causa-efeito de tal forma que possam ser classificadas como definidas, prov?íveis, poss?¡veis ou duvidosas.

experi?¬ncia com os medicamentos e tamb?®m impacto nos servi?ºos de sa??de onde possam ser aplicados.

2.2 INCID?èNCIA DE RAM A estimativa das taxas de ocorr?¬ncia de RAM durante a hospitaliza?º?úo foi de 30% h?í quase 30 anos atr?ís (JICK, 1974). H?í uma controv?®rsia entre as incid?¬ncias j?í publicadas, variando entre 1,5 a 35%, dependendo do rigor metodol??gico (CLASSEN et al., 1997;

Manasse (1989) em uma extensa revis?úo da literatura, concluiu que 12.000 mortes e 15.000 hospitaliza?º?Áes devido as RAM foram notificadas ao FDA, em 1987, por?®m, essas RAM notificadas representaram somente uma pequena fra?º?úo, em torno de 10% do n??mero real. Esta meta-an?ílise de 39 estudos realizados nos EUA, publicada em 1998, mostrou que as RAM letais aos medicamentos est?úo entre a sexta e quarta causa de mortes, com uma freq???¬ncia de ocorr?¬ncia de eventos graves de 6,7% (LAZAROU et al., 1998; GRUCHALLA, 2000).

As taxas de RAM que causaram admiss?úo hospitalar segundo a revis?úo de Manasse, variaram de 0,66 a 17,8%, nos artigos levantados entre os anos de 1964 a 1984, com m?®dia de 7,4%, sendo maiores as taxas encontradas quando os estudos foram prospectivos.

H?í que ser considerado nestes casos de admiss?Áes por RAM, que normalmente as pessoas que procuram hospitais s?úo aquelas que experimentaram rea?º?Áes incomuns, inesperadas e/ou de gravidade elevada. Assim, ?® importante conhecer tamb?®m o perfil de incid?¬ncia de RAM em ambiente ambulatorial.

publicados sobre a ocorr?¬ncia de RAM em pacientes ambulatoriais nos EUA, Inglaterra, Nova Zel?óndia e Canad?í, de 1973 a 1986, cujos resultados mostraram, que tamb?®m, a este n?¡vel, existiram muitas varia?º?Áes nas freq???¬ncias de pacientes que experimentaram RAM (de 1,7 a 50,6%), ou seja, os resultados s?úo determinados pelo desenho dos estudos, onde aqueles de seguimento ou monitora?º?úo ativa de pacientes, por inqu?®ritos no pr?® ou p??s consulta, mostraram ser mais efetivos para a detec?º?úo de RAM do que os estudos passivos ou de notifica?º?úo espont?ónea.

Embora os c?ílculos obtidos a partir da simples agrega?º?úo de todos estes valores, levantados dos artigos objetos de estudo da revis?úo de Manasse (1989), sejam de baixo valor estat?¡stico, ?® interessante observar que a taxa m?®dia foi 22,3%, endossando a afirmativa de Wood (1998) de que, no ?ómbito n?úo hospitalar, estudos retrospectivos revelaram que, de maneira geral, 20% dos pacientes ambulatoriais experimentaram RAM.

Segundo Bates et al. (1995), uma taxa de 6,5% de RAM confirmadas e 5,5% potenciais foram observadas em admiss?Áes n?úo-obst?®tricas de 11 hospitais americanos num per?¡odo de 6 meses, onde as rea?º?Áes mais graves foram consideradas preven?¡veis (42%) e para cada RAM preven?¡vel, ocorriam cerca de tr?¬s RAM potenciais. Este estudo confirmou a afirmativa de que as RAM constituem na principal causa de danos iatrog?¬nicos aos pacientes que necessitam hospitaliza?º?úo, embora grande parte destes danos possa ser evitada.

ocorr?¬ncia possa contribuir para aumentar os custos de perman?¬ncia dos pacientes no ambiente hospitalar (CLASSEN et al., 1997), sobretudo aqueles oriundos do uso cr??nico, tendo implica?º?Áes negativas na melhoria da entidade nosol??gica que est?í sendo tratada.

A raz?úo para tal incid?¬ncia de RAM parece ser devido a que pacientes hospitalizados recebem em m?®dia, 10 diferentes medicamentos. Quanto mais doente o paciente, maior n??mero de medicamentos pode ser administrado e maior a probabilidade de ocorr?¬ncia de RAM e de intera?º?Áes medicamentosas entre os mesmos. J??li?á e Clap?®s (1999) relataram que a probabilidade de que possam ocorrer efeitos adversos decorrentes das intera?º?Áes medicamentosas em pacientes cuja prescri?º?úo contendo at?® cinco f?írmacos, foi de 4%, com o uso concomitante de 6 a 10 f?írmacos foi 10% e podendo chegar a 54% se prescritos de 16 a 20 medicamentos. Neste contexto, parece l??gico pensar, embora paradoxal, que quanto mais doente for o paciente internado, mais doente ficar?í ao receber tanta medica?º?úo! Paradoxal, pois pressup?Áe que a tend?¬ncia do paciente internado seja recuperar sua sa??de e bem-estar…

2.3 FARMACOEPIDEMIOLOGIA DE RAM NO BRASIL No Brasil, n?úo foram encontrados estudos espec?¡ficos que tenham demonstrado a freq???¬ncia de RAM em pacientes ambulatoriais, devido ao simples fato de que nosso pa?¡s n?úo ter contado, at?® recentemente, com um sistema nacional de farmacovigil?óncia, que desenvolvesse e incentivasse a pesquisa e a monitora?º?úo de RAM. Coelho et al. (1991), foram os primeiros brasileiros a lan?ºar o alerta internacional sobre o uso indevido do misoprostol ?á partir de estudo do uso de abortifacientes, em farm?ícias, e, desta carta ao editor, surgiram v?írios estudos de farmacovigil?óncia no sentido de comprovar a ocorr?¬ncia de malforma?º?Áes cong?¬nitas devido ?á exposi?º?úo, in ??tero, ao misoprostol (GONZALEZ et al., 1993;

Alguns trabalhos farmacoepidemiol??gicos foram encontrados no ?ómbito espec?¡fico dos estudos de utiliza?º?úo de medicamentos no Brasil, mas devem ser vistos como iniciativas isoladas e regionais. Alguns exemplos: Soibelman et al. (1986) estudaram a indica?º?úo de medicamentos por balconistas de farm?ícia em Porto Alegre, RS. Ainda nesta cidade, Dalla Costa et al. (1988) estudaram a comercializa?º?úo de medicamentos em bares, lanchonetes e armaz?®ns. Sim?Áes e Farache Filho (1988) estudaram o consumo de medicamentos na capital de S?úo Paulo. Beria et al. (1993) desenvolveram estudo, investigando padr?Áes de consumo de medicamentos por crian?ºas e seus fatores determinantes, em Pelotas, Rio Grande do Sul. Pepe et al. (1991) estudaram a oferta de medicamentos e mercado benzodiazep?¡nico, no Brasil. Sebasti?úo (1997) estudou o consumo de medicamentos veterin?írios excret?íveis pelo leite e os poss?¡veis riscos para a sa??de p??blica do consumo de res?¡duos, em Belo Horizonte, Minas Gerais. Mosegui et al. (1999) estudaram a qualidade do uso de medicamentos em idosos, na capital do Rio de Janeiro.

Assim, ?® necess?írio reconhecer a import?óncia de estudar RAM de medicamentos para o setor da sa??de, especialmente as RAM daqueles utilizados na terap?¬utica da sa??de mental, pois estas rea?º?Áes envolvem v?írios ??rg?úos e sistemas no organismo e s?úo freq??entemente confundidas como sinais de outras doen?ºas (WOOD, 1998) e assim se tratadas, muitas vezes com nova medica?º?úo, podem perpetuar o problema de doen?ºas iatrog?¬nicas.

2.4 PSICOTR?ôPICOS E SA?ÜDE MENTAL NO BRASIL E NO MUNDO Desordens mentais s?úo altamente prevalentes na pr?ítica m?®dica e existem estudos que demonstraram que, freq??entemente, n?úo s?úo diagnosticadas e n?úo s?úo tratadas. Assim, podem ser apresentadas, tanto como desordens prim?írias, como co-morbidade (REUS, 1998).

Em contraponto ao dito acima, temos fato inequ?¡voco do largo consumo mundial de medicamentos psicotr??picos, particularmente os benzodiazep?¡nicos.

A OMS define sa??de como ÔÇ£um estado de completo bem-estar f?¡sico, mental e socialÔÇØ, onde nenhum destes aspectos seja negligenciado em favor do outro (WHO, 1990).

Para isto, ?® necess?írio que o sistema de sa??de fa?ºa uma abordagem hol?¡stica, tanto do indiv?¡duo como da sociedade. Contudo, o Sistema Sanit?írio atual, muitas vezes, negligencia o treinamento de profissionais de sa??de para a aten?º?úo, o cuidado com a sa??de mental e social da popula?º?úo: a OMS divulgou, em abril de 2001, um documento resultante de uma pesquisa, no qual afirmou que 78 pa?¡ses n?úo possu?¡am nenhum tipo de aten?º?úo ?á sa??de mental, 37 n?úo possu?¡am legisla?º?úo espec?¡fica sobre esta, 69 outros n?úo possu?¡am sistemas de aten?º?úo ?á comunidade e em 73 pa?¡ses o tratamento para desordens mentais graves n?úo eram dispon?¡veis para a aten?º?úo prim?íria. Por isso, a introdu?º?úo de programas de sa??de mental em aten?º?úo prim?íria ?® essencial, pois cerca de 400 milh?Áes das pessoas vivas no mundo hoje, sofrem de desordens mentais ou de problemas psicossociais, como aqueles relacionados com o abuso de drogas ou de ?ílcool (WHO, 2001).

Nos EUA, na d?®cada de 90 (WELLS et al., 1999) de 40 a 60% dos pacientes deprimidos receberam aten?º?úo sanit?íria de m?®dicos generalistas. Embora o uso de f?írmacos no tratamento das doen?ºas psiqui?ítricas seja complicado pelas incertezas caracter?¡sticas desta cl?¡nica (ROZENFELD; PEPE, 1992; KRUSZEWSKI, 2000), existem alguns esfor?ºos no sentido de se estabelecerem crit?®rios e categoriza?º?úo de diagn??sticos, cria?º?úo de question?írios para diagn??stico diferencial, para facilitar e melhorar a abordagem do m?®dico generalista e do especialista, no intuito de evitar ou diminuir disfun?º?Áes significativas nos ?ómbitos social, ocupacional ou outras ?íreas importantes do conv?¡vio humano (WILLIAMS et al., 2000).

rela?º?úo ao seu ?ómbito de trabalho (ambulatorial ou hospitalar) para que a abordagem dos pacientes, o diagn??stico e tratamento sejam adequados e consequentemente, melhorem a qualidade de vida dos pacientes (NICHOLS; BROWN, 2000).

S?úo v?írios os fatores determinantes do aumento do n??mero de prescri?º?Áes e consumo de medicamentos psicotr??picos, entre eles, os antidepressivos. Para se ter uma id?®ia do elevado consumo atual de medicamentos para o SNC, vejamos alguns exemplos: um estudo realizado na Alemanha (FICHTER et al., 1989) mostrou que 6,9% da popula?º?úo acima de 15 anos, de uma comunidade da Bav?íria, utilizou benzodiazep?¡nicos, 3,6% utilizou barbit??ricos, 2,2% utilizou opi??ides (principalmente code?¡na), 1,8% utilizou neurol?®ptico e 1,5% um antidepressivo, pelo menos uma vez nas ??ltimas 4 semanas anteriores ?á entrevista.

Na Dinamarca, de 1991 a 1993, o uso de antidepressivos foi estudado, chegando a um aumento na preval?¬ncia anual deste consumo de 1,6% para 2,0% (ROSHOLM et al., 1997).

No Reino Unido, 3,5% da popula?º?úo acima de 15 anos utilizou psicotr??picos, sendo hipn??ticos os mais consumidos (1,0%), seguido de antidepressivos (1,1%) e ansiol?¡ticos (0,8%) no per?¡odo de 1 ano. Os cl?¡nicos gerais foram os principais prescritores (acima de 80% para cada classe) (OHAYON et al., 1998). Na Espanha, foi verificado que o uso de antidepressivos aumentou de 2,7 Doses Di?írias Definidas (DDD)/1000 habitantes/dia, em 1985, para 9,3 DDD/1000 habitantes/dia, em 1994, o que significou aumento de 247% (ALONSO et al., 1998). Outro estudo detectou que 12,5% dos adultos das Ilhas Can?írias consumiram tranquilizantes (LUJ?üN et al., 1999). Na Comunidade Aut??noma de Extremadura, os psicol?®pticos, entre idosos, foram consumidos por 13,2% da popula?º?úo estudada (ZAMORANO et al., 1999).

Alguns outros estudos de revis?úo foram realizados recentemente para verificar o consumo/uso de drogas, entre elas, os psicotr??picos na Europa (ELEKES; KOVACS, 2002) e nos EUA (SAFER et al., 2003).

No Brasil, Carlini e Mansur (1986), estudaram o consumo das subst?óncias psicoativas por adolescentes, na capital paulista e observaram que as anfetaminas, os tranquilizantes e os barbit??ricos foram consumidos nas freq???¬ncias de 4,1; 7,8 e 2,2%, respectivamente. Ainda na capital paulista, outro estudo (MARI et al., 1993) observou, durante 1 ano que 10,2% dos habitantes consumiam psicotr??picos, com uma taxa de consumo de tranquilizantes de 8,0%, sendo os cl?¡nicos gerais os maiores prescritores (46,9%), seguidos por cardiologistas (15,3%). Muza et al., (1997) realizaram um estudo similar, entre adolescentes no interior paulista (Ribeir?úo Preto) e viram que o uso de alguns medicamentos, como drogas de abuso (xaropes, anticolin?®rgicos, anfetaminas, tranquilizantes e barbit??ricos), foi utilizado na freq???¬ncia de 10,5%, mas n?úo estratificaram o consumo por subst?óncias.

(principalmente barbituratos) e 2,5% antidepressivos tric?¡clicos. Giusti et al., (2002) recentemente estudaram o consumo de drogas psicoativas, incluindo os BDZ, entre adolescentes paulistas, com rela?º?úo ao g?¬nero, verificando n?úo haver diferen?ºa entre sexo e tempo de in?¡cio ou tipo de subst?óncia utilizada. Por?®m, verificaram diferen?ºa significante do uso de BDZ com rela?º?úo ao sexo: com a tend?¬ncia de mo?ºas utilizarem mais estes medicamentos que os rapazes.

Deste modo, levando em conta tal freq???¬ncia de consumo e de prescri?º?úo de medicamentos psicotr??picos, os m?®dicos devem ser preparados a iniciar prontamente um diagn??stico e um plano terap?¬utico das desordens mentais para assegurar que a demanda dos pacientes seja real, avaliar a necessidade de uso de medicamentos para o SNC e se assim for, que estes recebam medica?º?úo adequada e que tenham o melhor resultado poss?¡vel, melhorando sua qualidade de vida nos aspectos f?¡sico, mental e social.

2.5 REA?ç?òES ADVERSAS DOS PSICOTR?ôPICOS O Brasil possui um programa de sa??de mental dentro da filosofia do Sistema ?Ünico de Sa??de – SUS (MS, 2001), que tem como prop??sito, garantir que a popula?º?úo tenha acesso ao atendimento m?®dico e aos medicamentos e, de uma Pol?¡tica Nacional de Medicamentos, que tem como prop??sito ÔÇ£garantir a necess?íria seguran?ºa, efic?ícia e qualidade dos medicamentos, a promo?º?úo do uso racional e o acesso da popula?º?úo ?áqueles considerados essenciaisÔÇØ (SPS, 2000).

n??mero de interna?º?Áes por emerg?¬ncias psiqui?ítricas, no munic?¡pio, as patologias permaneceram como problema de sa??de p??blica.

Os medicamentos em sa??de mental podem ser selecionados de acordo com a necessidade e patologia em quest?úo, isoladamente ou associados. Os medicamentos antidepressivos (tric?¡clicos, inibidores de recapta?º?úo de serotonina, inibidores da MAO), os ansiol?¡ticos benzodiazep?¡nicos ou n?úo-diazep?¡nicos, os anticonvulsivantes, os antipsic??ticos, os antiman?¡acos (carbonato de l?¡tio, valproato ou ?ícido valpr??ico), podem ser utilizados com boa resposta cl?¡nica, sen?úo completa remiss?úo dos sintomas, quando utilizados por tempo adequado. Contudo, tais medicamentos tamb?®m n?úo est?úo livres de produzirem RAM.

As RAM s?úo, em certos casos, as causas mais determinantes de abandono da terapia, quer por op?º?úo pr??pria (do paciente) ou por influ?¬ncia de terceiros (por exemplo, familiares). Algumas RAM relacionadas a estes medicamentos podem ser citadas como diminuidoras da qualidade de vida dos pacientes e portanto, determinantes do abandono: disfun?º?úo sexual, com diminui?º?úo da libido, da freq???¬ncia e qualidade das rela?º?Áes sexuais e sintomas extrapiramidais como: distonia, acatisia e acinesia, sonol?¬ncia excessiva, com apatia e desinteresse, ou o contr?írio, extrema irritabilidade, ins??nia, agita?º?úo e nervosismo, n?íuseas, v??mitos e diarr?®ia, em alguns casos movimentos involunt?írios e confus?úo mental.

Neste ponto, ?® interessante citar que um grande n??mero de RAM de outros f?írmacos que n?úo necessariamente atuam no SNC est?í relacionado com efeitos neste sistema, o que enfatiza a necessidade do conhecimento por parte dos m?®dicos e cl?¡nicos gerais sobre o uso dos medicamentos. Por exemplo, alguns medicamentos podem causar depress?úo iatrog?¬nica, facilmente confundida com desordem mental principal como os -bloqueadores, metildopa, estr??genos, cortic??ides, metoclopramida. Psicoses podem ser causadas por digoxina, isoniazida, antiinflamat??rios-n?úo-esteroidais, entre outros. Mania pode ser iatrogenicamente produzida por cortic??ides, inibidores da MAO, levodopa, entre outros.

Del?¡rios podem ser iatrogenicamente produzidos por antiarr?¡tmicos, antidepressivos, cortic??ides, antagonistas de receptor H2, entre outros (BISHOP; LEE, 1998). Epilepsia pode ser exacerbada ou crises convulsivas podem ser produzidas iatrogenicamente ap??s uso de isoniazida, medicamentos aintiinflamat??rios-n?úo-esteroidais, contraceptivos orais, teofilina, algumas vacinas, entre outros e S?¡ndrome de Parkinson pode ser produzida ou exacerbada com o uso de antagonistas dos canais de c?ílcio, metildopa e antidepressivos tric?¡clicos, para citar alguns (THOMSON; LEE, 1998).

Dentre os medicamentos antidepressivos tric?¡clicos, a amitriptilina (AMT), tem sido destacada pelo grande consumo empiricamente observado, decorrente da prescri?º?úo pelos m?®dicos da Rede Municipal de Sa??de de Ribeir?úo Preto e sua dispensa?º?úo pelos servi?ºos de Farm?ícia da SMS. Assim sendo, em fun?º?úo do exposto anteriormente, este f?írmaco foi objeto do presente estudo, tendo sido escolhido como medicamento-alvo, dentre todos os psicotr??picos.

2.6 INTERVEN?ç?òES EDUCACIONAIS Muitos estudos de interven?º?úo e t?®cnicas de educa?º?úo continuada t?¬m sido desenvolvidos e realizados ao longo do tempo, para melhorar a qualidade da prescri?º?úo e assist?¬ncia m?®dica. Podemos citar, como exemplos, os estudos de Gorell e Olszewski, que em 1966, j?í discutiam o papel do farmac?¬utico hospitalar na educa?º?úo de m?®dicos. Mannig et al.

Em 1995, Vires et al. elaboraram e executaram um curso de pequena dura?º?úo em farmacoterapia para estudantes de medicina e viram o impacto ou aumento na habilidade dos futuros m?®dicos em resolver (de forma escrita) os problemas dos pacientes. Ainda em 1995, Yakota discutiu que ÔÇ£a farmacologia cl?¡nica deveria ser um componente essencial dos programas de estudo modernos da medicina, pois existe um abismo entre a ci?¬ncia b?ísica da farmacologia e sua aplica?º?úo na terap?¬utica pr?íticaÔÇØ, afirmando que a educa?º?úo continuada dos m?®dicos, no modelo participativo, ?® estrat?®gia eficaz para promover o uso racional de medicamentos e a prescri?º?úo.

Um ensaio aleat??rio e controlado na Z?ómbia, foi realizado por Bexel et al. (1996), na forma de tr?¬s semin?írios, para avaliar a qualidade do manejo do paciente e o uso racional dos medicamentos, comprovando sua influencia no comportamento dos prescritores. A interven?º?úo educacional desenvolvida por Sleath e Collins (1997) para melhorar a prescri?º?úo, a longo prazo, de sedativos mostrou que os m?®dicos necessitam ser melhor treinados quanto ?ás quest?Áes n?úo farmacol??gicas e para lidar com pacientes que necessitam de substancias controladas.

Clarck et al. (1998) estudaram, com ensaio aleat??rio e controlado, o impacto da educa?º?úo m?®dica nos resultados apresentados pelos pacientes. Verificaram significante impacto na prescri?º?úo e comportamento dos m?®dicos, com favor?íveis respostas cl?¡nicas dos pacientes e redu?º?úo da utiliza?º?úo do sistema de sa??de. Tamb?®m em 1998, Burtonwood et al.

observaram a mudan?ºa comportamental dos prescritores, por meio de interven?º?Áes farmac?¬uticas nas prescri?º?Áes m?®dicas e afirmam o papel importante do farmac?¬utico cl?¡nico na pr?ítica m?®dica. Ainda neste ano, Geoghegan et al. observaram melhoras nos padr?Áes de prescri?º?úo m?®dica ap??s reuni?Áes com farmac?¬uticos comunit?írios.

Lundborg et al. (1999) desenharam e implementaram uma interven?º?úo educacional para m?®dicos de cl?¡nica na aten?º?úo prim?íria na Su?®cia combinando casos simulados com prescri?º?úo. Ainda em 1999, Jackson et al. desenvolveram um estudo no qual a interven?º?úo educacional (por cerca de 13 meses) envolvia uma equipe multidisciplinar (farmac?¬utico inclusive) e observaram influ?¬ncia positiva desta interven?º?úo na prescri?º?úo dos cl?¡nicos e no manejo dos problemas surgidos.

Em 2000, Parr et al. discutiram e estudaram, mais uma vez, a import?óncia da educa?º?úo e intera?º?úo multiprofissional no benef?¡cio ao paciente. Em 2001, Eijk et al.

compararam efeitos intervencionais distintos na prescri?º?úo espec?¡fica de antidepressivos altamente anticolin?®rgicos para idosos e conclu?¡ram na import?óncia da educa?º?úo continuada.

Uma interven?º?úo em forma de educa?º?úo continuada dos m?®dicos, realizada em 2001 por MacDonald e Ferguson, no Hospital John Hunter em Newcastle, mostrou sua signific?óncia na altera?º?úo do uso de antibi??ticos com significante altera?º?úo dos h?íbitos de prescri?º?úo.

Em 2003, Sellors et al. estudaram o impacto de um programa de consulta farmac?¬utica por m?®dicos de fam?¡lia e seus pacientes idosos, com rela?º?úo ao uso do sistema de sa??de e custos, mas n?úo obtiveram resultados estatisticamente significantes, embora os m?®dicos se mostrassem abertos a intera?º?úo com os farmac?¬uticos.

Desta forma, pode ser observado que existe uma grande variedade nos m?®todos de interven?º?úo como educa?º?úo na pr?ítica cl?¡nica. Revis?Áes sistem?íticas recentes indicaram que a efic?ícia destas interven?º?Áes ?® extremamente vari?ível (RICHARDS et al., 2003).

O desafio real ?® a medida do efeito das interven?º?Áes em termos de benef?¡cios concretos para o paciente, pois a maioria dos estudos parece estar mais interessada em provar a capacidade de reten?º?úo de informa?º?úo por parte dos m?®dicos ou quest?Áes administrativas da prescri?º?úo (como custos) do que propriamente a altera?º?úo na assist?¬ncia ao paciente.

ÔÇ£O risco da assist?¬ncia sanit?íria em geral, especialmente motivado pelos erros de medica?º?úo ?® um grave problema com grandes repercuss?Áes humana, assistencial e econ??mica, que est?í sendo abordado de forma priorit?íria pelas autoridades sanit?írias de alguns pa?¡sesÔÇØ.

(L?ôPEZ, 2003). Segundo esta autora, alguns conceitos fundamentais devem ser enfocados para que se possa manejar o risco: 1) errar ?® humano; 2) a seguran?ºa n?úo est?í nos indiv?¡duos, mas ?® uma caracter?¡stica de um sistema em conjunto; 3) para melhorar a seguran?ºa dos sistemas, ?® preciso aprender com os pr??prios erros; 4) a cultura geral, o fluxo de decis?Áes e os procedimentos de uma organiza?º?úo desempenham papel decisivo na seguran?ºa. Deste modo, a identifica?º?úo dos erros de medica?º?úo, sua an?ílise, avalia?º?úo, tratamento s?úo passos fundamentais para a gest?úo destes erros e onde a inclus?úo do farmac?¬utico na equipe de sa??de e o processo de educa?º?úo e informa?º?úo farmacol??gica continuada s?úo imprescind?¡veis para o uso racional dos medicamentos e a melhoria da qualidade assistencial.

3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral Verificar o impacto da interven?º?úo farmac?¬utica junto aos m?®dicos, por meio de informa?º?Áes direcionadas aos problemas relacionados com a AMT, nos aspectos cl?¡nicos e impress?Áes pessoais dos pacientes.

3.2 Objetivos Espec?¡ficos 1. Executar o levantamento do consumo dos psicotr??picos existentes na rede Municipal de Sa??de de Ribeir?úo Preto, para determinar o consumo particular de um destes, a AMT;

2. Descrever o padr?úo de RAM apresentado pelos pacientes usu?írios de AMT pela anamnese farmac?¬utica, assim como sua impress?úo sobre os aspectos qualitativos de assist?¬ncia ?á sa??de, no per?¡odo pr?®-interven?º?úo (Pr?®IF);

3. Realizar a interven?º?úo farmac?¬utica, fornecendo aos prescritores, informa?º?Áes cient?¡ficas gerais e aquelas direcionadas ao padr?úo de RAM da AMT (RAMT);

4. Verificar a resposta da interven?º?úo farmac?¬utica, no que diz respeito ?á impress?úo dos pacientes quanto aos aspectos qualitativos da assist?¬ncia ?á sa??de, do perfil de RAMT e do atendimento m?®dico aos pacientes no per?¡odo p??s- interven?º?úo (P??sIF).

4. CASU?ìSTICA E M?ëTODOS 4.1 DESENHO DO ESTUDO Para atingir os objetivos propostos, foi realizado um estudo farmacoepidemiol??gico e intervencional.

4.2 ASPECTOS ?ëTICOS O projeto foi submetido e aprovado por um Comit?¬ de ?ëtica em Pesquisa para a an?ílise do m?®todo e da adequa?º?úo da pesquisa segundo os princ?¡pios ?®ticos b?ísicos, do respeito pelas pessoas, caridade e justi?ºa (ANEXO A).

A execu?º?úo do trabalho nas unidades de sa??de foi aprovada pela dire?º?úo executiva das mesmas: Secretaria Municipal de Sa??de de Ribeir?úo Preto e pelas Ger?¬ncias das Unidades de Sa??de (US) e do Centro de Sa??de Escola (CSE), conforme ANEXOS B e C.

4.3 UNIDADES DE SA?ÜDE Ribeir?úo Preto conta com uma rede 36 US, (incluindo o CSE da Faculdade de Medicina de Ribeir?úo Preto(FMRP)/Universidade de S?úo Paulo), distribu?¡das em 5 regi?Áes geogr?íficas definidas (SMS, 2001), onde 31 s?úo possuidoras de postos de farm?ícia. Somente 10 das US da Secretaria Municipal de Sa??de de Ribeir?úo Preto (SMSRP) e o CSE foram consideradas unidades eleg?¡veis, pois nestas existe a dispensa?º?úo de psicotr??picos.

2. UBDS Vila Virg?¡nia 3. UBDS Sumarezinho (CSE/ FMRP) 4. UBDS Central 5. N??cleo de Assist?¬ncia Psico-Social I ÔÇô NAPS1 28

6. Ambulat??rio Regional de Especialidades ÔÇô NGA59 7. Ambulat??rio Regional de Sa??de Mental (ARSM) 8. Farm?ícia Central da SMSRP 9. UBS Castelo Branco 10. UBS Vila Mariana

As US de n??mero 9 e 10 (Castelo Branco e Vila Mariana) foram exclu?¡das do estudo do consumo de psicotr??picos e de RAMT por possu?¡rem prescri?º?úo irris??ria ou inexistente da AMT, respectivamente. Deste modo, somente as oito primeiras US citadas foram selecionadas para o alcance do 2o objetivo deste estudo.

4.4 LEVANTAMENTO DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS PSICOTR?ôPICOS Os dados de consumo, coletados nos meses compreendidos entre janeiro ?á dezembro de 2001 inclusive, foram obtidos a partir dos relat??rios mensais, arquivados na Divis?úo de Farm?ícia da SMSRP, ou seja, totais enviados pelos servi?ºos de farm?ícia das unidades de sa??de autorizadas a dispensar psicotr??picos. A unidade de consumo/prescri?º?úo estava registrada como formas farmac?¬uticas (FF) consumidas.

O consumo foi calculado pela diferen?ºa entre a demanda atendida de FF mediante prescri?º?úo m?®dica e a quantidade de medicamentos em estoque de cada servi?ºo de farm?ícia, para cada medicamento. Foi assumido que a dispensa?º?úo coincide com a prescri?º?úo e com o consumo, ou seja, a quantidade dispensada de acordo com a prescri?º?úo m?®dica ?® igual ?á quantidade consumida pela popula?º?úo.

terap?¬utica principal, estabelecida pelo Centro Colaborador da OMS em Metodologia e Estat?¡sticas de Medicamentos (NCM, 2001).

Foi assumido que a popula?º?úo alvo assistida pelo SUS correspondeu a 70% da popula?º?úo de Ribeir?úo Preto, segundo o ??ltimo censo demogr?ífico (IBGE, 2000), o que significou uma popula?º?úo de 353.508,4 habitantes.

quantidade do f?írmaco vendido em um ano (mg) DDD/10.000hab/dia = x10.000hab DDD te??rica (mg) x 365 dias x popula?º?úo assistida

4.5 C?üLCULO DA AMOSTRA DE PACIENTES Para o estudo das RAM induzidas pela AMT, o tamanho de amostra foi calculado com base na estimativa de pacientes que consomem o medicamento-alvo por ano, obtida no estudo pr?®vio acima descrito. A amostra m?¡nima, n= 61 + 50% de perdas, T= 90) foi calculada tomando a freq???¬ncia esperada de RAM aos antidepressivos tric?¡clicos (ADT) numa popula?º?úo estimada de pacientes, usu?íria de AMT na SMSRP, sendo considerada a incid?¬ncia m?íxima esperada de 80% (MAX et al., 1987; MAX et al., 1988; LEIJON; BOIVIE, 1989;

WATSON et al., 1992) e a pior freq???¬ncia aceit?ível de 70% com intervalo de confian?ºa de 95%.

4.6 TAMANHO DA AMOSTRA POR UNIDADES DE SA?ÜDE Para cada US foi calculado o n??mero proporcional de pacientes atendidos pela demanda de comprimidos de AMT dispensados em um ano. Este valor foi obtido tomando como base m?®dia, o consumo mensal de 30 comprimidos do medicamento por paciente (dose de 01 comprimido de 25mg ao dia) e correspondente a cerca de 5% do n??mero total estimado de pacientes atendidos por US, para fins pr?íticos (TABELA 01).

TABELA 01 ÔÇô N??mero de pacientes a serem entrevistados por US de acordo com o total de comprimidos de AMT consumidos ao ano e o n??mero estimado de pacientes atendidos por m?¬s.

Total comprimidos Unidade de Sa??de consumidos/ano Total estimado de pacientes atendidos / m?¬s N??mero m?¡nimo de pacientes a serem entrevistados por unidade UBDS Simioni 151338 NGA 59 146535 ARSM 136743 NAPS I 127327 CSE/FMRP 73543 UBDS Vila Virg?¡nia 46764 UBDS Central 27222 Farm?ícia Central (SMS) 7862 UBDS Castelo Branco 780 415 401 375 349 201 128 75 22 2 21 20 19 18 10 7 4 1 0 Total 718.114 1968 100

4.7 PACIENTES Foram selecionados, aleatoriamente, os pacientes pelo seguinte m?®todo: cada turno (manh?ú e tarde) de cada dia da semana foi determinado para a visita farmac?¬utica da pesquisadora em cada US. Neste per?¡odo, foram convidados a participarem da pesquisa at?® 04 pacientes que consecutivamente se apresentaram aos servi?ºos de dispensa?º?úo de medicamentos para o aviamento da receita de AMT. Uma consulta farmac?¬utica foi ent?úo agendada (anamnese farmac?¬utica), caso o paciente aceitasse participar. As entrevistas ocorreram em salas especialmente designadas para o trabalho, ap??s acordo com as ger?¬ncias das US.

pesquisadora, a entrevista e coleta de dados, al?®m da an?ílise de seus prontu?írios m?®dicos. A anamnese ocorreu mediante um roteiro previamente elaborado e testado, para a detec?º?úo e caracteriza?º?úo do perfil de RAMT (ANEXO F) e os dados foram passados para formul?írios espec?¡ficos.

4.8 M?ëTODO DE COLETA DE DADOS: ROTEIRO PARA A ANAMNESE FARMAC?èUTICA

O question?írio validado e elaborado por Jarernsiripornkul et al. (2002) foi utilizado como base para a constru?º?úo de uma das partes do roteiro da anamnese farmac?¬utica (ANEXO F) com os pacientes selecionados, na busca da identifica?º?úo de PRM reais (evit?íveis ou n?úo) relacionados com a AMT, ocorridos com os mesmos, decorrentes de intera?º?Áes medicamentosas e RAM e aspectos econ??micos do manejo destes problemas. O roteiro de anamnese foi submetido a um teste piloto com 10% do n??mero de sujeitos calculado e m?¡nimas modifica?º?Áes nos termos das perguntas foram necess?írias (l?®xico). O roteiro continha perguntas sobre terap?¬utica medicamentosa atual, condi?º?Áes cl?¡nicas e sintomas que apareceram no decorrer do uso da AMT. Todos os pacientes foram entrevistados pela mesma pesquisadora.

Dados adicionais, como exames m?®dicos, foram pesquisados nos prontu?írios dos pacientes dispon?¡veis nas US, para confirmar e confrontar os dados obtidos nas entrevistas com os pacientes.

4.9 INDICADORES DO PADR?âO DE PRM Neste estudo, as RAM e as intera?º?Áes medicamentosas com a AMT foram considerados PRM. Os indicadores do padr?úo de PRM foram: sua freq???¬ncia, sua causalidade, sua severidade e sua preventabilidade.

As intera?º?Áes medicamentosas consideradas neste estudo foram as clinicamente significantes, sejam os medicamentos prescritos ou OTC (over the counter = de venda livre).

Foi utilizada como fonte principal de informa?º?Áes sobre possibilidade de intera?º?Áes, a publica?º?úo: Drug Information from the Health Care Professional, editada pela United States Pharmacopoeial Convention (USPDI).

Foram anotadas as RAMT, relatadas pelos pacientes, de car?íter previs?¡vel e/ou preven?¡vel, de signific?óncia cl?¡nica segundo a literatura, mas tamb?®m as n?úo notificadas pela literatura e inesperadas. A comprova?º?úo das RAM ocorreu pela utiliza?º?úo do algoritmo de decis?úo de Naranjo et al. (1981). Estas foram classificadas de acordo com a gravidade relatada pelos pacientes e a preventabilidade considerada pela metodologia espec?¡fica descrita a seguir.

4.9.1 Classifica?º?úo dos sintomas relatados Como os dados fornecidos pelos pacientes s?úo limitados, foram utilizados os m?®todos de classifica?º?úo dos sintomas para determinar a preventabilidade, a severidade/gravidade dos sintomas, a causalidade envolvendo os dados relatados pelos pr??prios pacientes.

do paciente? 3. Foi necess?írio algum tipo de monitora?º?úo ou exame laboratorial que n?úo foi realizado? 4. Havia historia de alergia ou RAM pr?®vias a AMT ou ADT? 5. A RAM foi relacionada com intera?º?úo medicamentosa? 6. A RAM foi relacionada com o n?úo cumprimento do tratamento?

Segundo a literatura USPDI (2000), as seguintes disfun?º?Áes/desordens presentes nos sujeitos da pesquisa foram consideradas condi?º?Áes cl?¡nicas de risco para uso da AMT: desordem bipolar, esquizofrenia, doen?ºas sang???¡neas, hipertireoidismo, glaucoma de ?óngulo fechado, press?úo intraocular elevada, alcoolismo, disfun?º?úo hep?ítica, disfun?º?úo no trato gastro-intestinal, doen?ºas cardiovasculares, asma, disfun?º?úo renal, reten?º?úo urin?íria, doen?ºas geniturin?írias, hiperplasia prost?ítica.

Causalidade Com rela?º?úo ?á causalidade dos sintomas relatados e considerados RAMT, foi seguida a pontua?º?úo segundo o algoritmo de Naranjo et al. (1981), que ?® composto de quest?Áes a serem respondidas, sendo que cada resposta para cada quest?úo tem uma pontua?º?úo determinada. Ao final, conforme demonstrado a seguir, pode ser obtido o somat??rio da pontua?º?úo e, com isto, est?í definida a causalidade da RAM.

CAUSALIDADE PONTUACAO Definida 3 9 Prov?ível 5 ÔÇô 8 Poss?¡vel 1 ÔÇô 4 Duvidosa (condicional) ?ú 0

Severidade As vari?íveis componentes do conceito de severidade, segundo relato dos pr??prios pacientes, envolveu altera?º?úo de estilo de vida, manejo pessoal para al?¡vio dos sintomas, precipita?º?úo de consulta m?®dica por causa dos sintomas, manejo m?®dico para al?¡vio da RAMT suspeita, encaminhamento para especialista ou solicita?º?úo de exames adicionais, interna?º?úo do paciente devido ao sintoma ou interrup?º?úo da AMT.

Assim, analisando qualitativamente o relato dos pacientes, submergiu uma classifica?º?úo dos sintomas sugestivos de RAM da AMT, segundo severidade, como se apresenta a seguir: Leve: pode alterar o estilo de vida, mas n?úo foi necess?írio manejo pessoal com medicamentos. Pode ter gerado consulta m?®dica, mas n?úo necessitou altera?º?úo na terap?¬utica (dose, hor?írio, nem outros terapias) nem exames.

Moderada: pode alterar estilo de vida, pode ter necessitado manejo pessoal com medicamentos e/ou gera consulta m?®dica com prescri?º?úo (altera?º?úo terap?¬utica e/ou outras terapias), encaminhamento ao especialista. N?úo gera interna?º?úo e n?úo necessita suspender AMT. Alterou estilo de vida, gerou consulta e gerou exame (gerou preocupa?º?úo m?®dica).

Grave: altera estilo de vida, necessariamente exige tratamento medicamentoso e gerou intera?º?úo ou exigiu interrup?º?úo da AMT, mesmo que temporariamente.

4.10 ASPECTOS QUALITATIVOS DA ASSIST?èNCIA ?Ç SA?ÜDE Foi pesquisada, na anamnese farmac?¬utica, a impress?úo dos pacientes quanto a determinados aspectos, inclusive sobre o tempo de consulta e sobre a consulta m?®dica propriamente dita. Para a classifica?º?úo da qualidade de determinados aspectos, foi mostrada uma escala, tipo r?®gua (Figura 01), para que os pacientes qualificassem de p?®ssimo, ruim, razo?ível/m?®dio, bom ou ??timo/excelente cada uma das vari?íveis questionadas, sendo que cada qualifica?º?úo teria uma nota, com valores que variavam de 01 (p?®ssimo) a 05 (excelente).

?ôtimo/excelente Bom M?®dio/razo?ível Ruim P?®ssimo 05 04 03 02 01

Figura 01. Escala qualitativa utilizada para avalia?º?úo dos pacientes quanto a aspectos da assist?¬ncia m?®dico-farmac?¬utica.

4.11 PERFIL M?ëDICO Para obter o perfil profissional, conhecimentos sobre RAM e sobre o diagn??stico de depress?úo, ou seja, perfis acad?¬micos dos m?®dicos, inclusive sobre seus entendimentos sobre a AMT, foram distribu?¡dos question?írios, o que permitiu a elabora?º?úo de informa?º?úo farmac?¬utica direcionada ?ás necessidades dos prescritores acerca do problema de RAM e especificamente sobre a AMT.

Estes question?írios semi-estruturados e direcionados (ANEXO G) foram distribu?¡dos aos m?®dicos prescritores de AMT, ap??s a informa?º?úo dos termos da pesquisa (ANEXO H) e posteriormente ?á fase de anamnese com os pacientes. Com este perfil em m?úos, a interven?º?úo farmac?¬utica p??de ser desenhada.

A aplica?º?úo destes question?írios foi posterior ?á fase de anamnese dos pacientes para obten?º?úo do perfil de PRM, para que o questionamento surgido com a aplica?º?úo do mesmo n?úo interferisse na conduta m?®dica, na forma de prescri?º?úo e pudesse ser obtido um perfil mais aproximado do real, tanto das RAM sentidas pelos pacientes, quanto da qualidade da assist?¬ncia m?®dica e perfil profissional oferecido.

4.12 INTERVEN?ç?âO FARMAC?èUTICA A execu?º?úo da informa?º?úo farmac?¬utica (IF) foi realizada segundo o perfil de freq???¬ncia dos PRM previs?¡veis e preven?¡veis, de acordo com o perfil dos m?®dicos, levantado pelos question?írios distribu?¡dos para os prescritores de AMT e com as sugest?Áes m?®dicas solicitadas para de manejo das RAMT. Esta etapa (IF) foi realizada num per?¡odo de 12meses (2003).

Foi destinado um tempo de 6 meses para a espera do poss?¡vel retorno de todos os pacientes entrevistados (ao menos uma vez) a seus prescritores da AMT para permitir o manejo ou n?úo dos PRM pelos m?®dicos.

Uma reuni?úo dos farmac?¬uticos da Secretaria Municipal de Sa??de (SMS) foi agendada com os m?®dicos (psiquiatras, neurologistas, cl?¡nicos gerais e reumatologistas) e os farmac?¬uticos das US, para a exposi?º?úo das principais caracter?¡sticas da AMT (indica?º?Áes, precau?º?Áes, contra-indica?º?Áes) e a libera?º?úo da prescri?º?úo da AMT por parte dos cl?¡nicos gerais, o que at?® ent?úo n?úo era permitido.

Uma etapa de visita?º?úo m?®dica foi realizada, objetivando: Informa?º?Áes sobre os objetivos da pesquisa e principais resultados obtidos;

Fornecimento de endere?ºo eletr??nico e refer?¬ncia pessoal para posteriores informa?º?Áes necessitadas.

4.13 AN?üLISE ESTAT?ìSTICA No estudo do consumo de psicotr??picos, foi realizada a regress?úo linear, utilizando o software Microsoft Excel 2000.

A an?ílise estat?¡stica de signific?óncia de correla?º?úo de algumas vari?íveis com a preventabilidade das RAM relatadas na Pr?®IF foi realizada segundo o programa EPIINFO 6.0 Para atingir o objetivo proposto de verificar a resposta da interven?º?úo farmac?¬utica, foi utilizado o teste 2 de Stuart-Maxwell, o qual testa as hip??teses H0 (onde a distribui?º?úo da situa?º?úo Pr?®IF ?® igual ?á distribui?º?úo da P??sIF) versus H1 (onde a distribui?º?úo da situa?º?úo Pr?®IF ?® diferente da distribui?º?úo da P??sIF). Quanto aos ??rg?úos atingidos, foi utilizado o teste de McNemar, cujas hip??teses testadas s?úo as mesmas do teste 2 de Stuart- Maxwell (FLEISS et al., 1981).

4.14 CRONOGRAMA DE EXECU?ç?âO O tempo determinado para a realiza?º?úo desta pesquisa foi de 4 anos, de julho de 2001 a junho de 2005, sendo que o cronograma abaixo mostra as atividades desenvolvidas ao longo deste per?¡odo.

Anos Atividades 2001 2002 2003 2004 2005 1 sem 2 sem 1 sem 2 sem 1 sem 2 sem 1 sem 2 sem 1 sem 2 sem Levantamento bibliogr?ífico Realiza?º?úo dos aspectos burocr?íticos

Levantamento do consumo de psicotr??picos Entrevista com os pacientes (Pr?®IF)

An?ílise do perfil das rea?º?Áes adversas (Pr?®IF) Elabora?º?úo de estrat?®gias de educa?º?úo (Pr?®IF)

Interven?º?úo farmac?¬utica (IF) Re-entrevista com pacientes (P??sIF)

5. RESULTADOS 5.1 CONSUMO DE PSICOTR?ôPICOS NA REDE MUNICIPAL DE SA?ÜDE DE RIBEIR?âO PRETO

Os psicotr??picos componentes da lista padronizada pela Divis?úo de Farm?ícia da SMSRP foram identificados segundo a classifica?º?úo terap?¬utica ATC (Classifica?º?úo Anat??mica Terap?¬utica Qu?¡mica, NMC, 2001) (TABELA 02).

TABELA 02 ÔÇô Classifica?º?úo terap?¬utica dos medicamentos padronizados pela SMSRP

Medicamentos ATC Classe terap?¬utica Diazepan N05B Amitriptilina N06A Clormipramina N06A Fluoxetina N06A Imipramina N06A Acido valpr??ico N03A Carbamazepina N03A Clorpromazina N03A Fenito?¡na N03A Fenobarbital N03A Biperideno N04A Levodopa+Carbidopa N04B Carbonato de Litio N05A Haloperidol N05A Periciazina N05A Nitrazepan N05C Ansiol?¡tico Antidepressivo Antidepressivo Antidepressivo Antidepressivo Antiepil?®tico Antiepil?®tico Antipsic??tico Antiepil?®tico Antiepil?®tico Antiparkinsoniano Antiparkinsoniano Antipsic??tico Antipsic??tico Antipsic??tico Hipn??tico

O consumo das especialidades farmac?¬uticas na rede p??blica de sa??de depende da prescri?º?úo pelos m?®dicos e fundamentalmente da disponibilidade dos medicamentos nas unidades de farm?ícia, o que por sua vez, depende do processo de licita?º?úo para aquisi?º?úo.

O consumo de cada unidade de sa??de, de janeiro a dezembro de 2001, foi ent?úo consolidado m?¬s a m?¬s para cada psicotr??pico e assim, foi obtido o total global anual, o que permitiu a estimativa do consumo em DDD (Figura 02). Este indicador representa a dose m?®dia di?íria que x habitantes utilizaram por dia, dentre uma popula?º?úo assistida pelo SUS de 10.000 habitantes.

AntidepressivosAnticonvulsantesAntipark. Antipsic??ticos Periciazina1,54 Haloperidol9,6 Clorpromazina7,08 Litio3,46 Levodopa+Carbidopa7,93 Biperideno5,4 Fenobarbital32,72 Fenito?¡na10,73 Carbamazepina28,96 Ac. Valpr??ico 0,47 Imipramina9,33 Fluoxetina3,08 Clomipramina0,03 Amitriptilina18,55 BDZ Nitrazepam0,82 Diazepam96,75 0,01 0,1 1 10 100 DDD

Figura 02. Representa?º?úo gr?ífica do consumo, em DDD estimada (10.000 habitantes), dos psicotr??picos de uso ambulatorial na rede p??blica de sa??de do munic?¡pio, segundo a classe terap?¬utica (escala logar?¡tmica). Ribeir?úo Preto, 2001.

Como foi obtido o consumo mensal de cada psicotr??pico em cada US, a somat??ria nos d?í a id?®ia do consumo anual na rede sanit?íria municipal. Para estimar o n??mero de pacientes tratados ao ano, temos que utilizar o n??mero de comprimidos te??ricos/ano para o tratamento de cada psicotr??pico na indica?º?úo terap?¬utica principal.

Isso resultou no n??mero de formas farmac?¬uticas (FF) a serem consumidas por um paciente em um dia e em um ano. Dividindo-se o total real de FF consumidas no ano pelo consumo te??rico/ano/paciente, foi obtido o n??mero estimado de pacientes tratados num ano com cada psicotr??pico, na indica?º?úo terap?¬utica principal (TABELA 03).

TABELA 03 ÔÇô Estimativa do n??mero de pacientes tratados ao m?¬s com uma DDD dos medicamentos mais consumidos e a porcentagem estimada da popula?º?úo assistida e tratada com tais medicamentos. Ribeir?úo Preto, 2001.

% da Medicamentos DDD Dose(mg)/ FF FF Real Pacientes/m?¬s popula?º?úo teorica FF consumidas teoricas/ano consumo/ano assistida teoricas/dia Diazepam 10mg 10 10 1,00 365 1163501 3188 0,90 Fenito?¡na 100mg 100 100 1,00 365 415170 1137 0,32 Fenobarbital 100mg 100 100 1,00 365 408615 1119 0,32 Carbamazepina 200mg 1000 200 5,00 1825 1868497 1024 0,29 Amitriptilina 25mg 75 25 3,00 1095 718114 656* 0,19 Haloperidol 5mg 8 5 1,60 584 176502 302 0,09 Levodopa+carbidopa 600 600 1,00 365 101854 279 0,08 Clorpromazina 100mg 300 100 3,00 1095 254847 233 0,07 Diazepam 5mg 10 5 2,00 730 169779 233 0,07 Imipramina 25mg 100 25 4,00 1460 297111 204 0,06 Biperideno 2mg 10 2 5,00 1825 348328 191 0,05

Nestes termos, foi estimado que, no ano de 2001 em RP, 3.421 pacientes foram tratados com uma dose de ansiol?¡tico ao dia (0,97% da popula?º?úo atendida pelo SUS) e 1.096 indiv?¡duos tratados ao dia com um comprimido de um antidepressivo (0,31% da popula?º?úo atendida pelo SUS) (TABELA 03).

um comprimido de 25mg ao dia, cada paciente utilizaria 365 comprimidos deste medicamento ao ano. Assim, temos uma estimativa de que 1968 pacientes foram tratados de depress?úo com AMT na rede p??blica por m?¬s daquele ano. Ou seja, cerca de 97 pessoas em cada 10.000 habitantes atendidos pelo SUS utilizaram uma dose de 10mg de diazepam ao dia no ano de 2001, ou quase 1% da popula?º?úo assistida de Ribeir?úo Preto (0,97%); da mesma forma, cerca de 19 pessoas em cada 10.000 habitantes atendidos pelo SUS em RP utilizaram uma dose de 75mg de AMT cada dia durante o ano de 2001.

Deste modo, a AMT foi identificada como o 4o psicotr??pico mais utilizado pela popula?º?úo assistida (DDD) e o 1o dentre os antidepressivos (Figura 02).

A Regress?úo Linear, utilizando o software Microsoft Excel 2000, mostrou uma tend?¬ncia de consumo crescente (Figura 03) para o ansiol?¡tico (DZP 10mg) e o antidepressivo (AMT 25mg), dentre os mais consumidos. O aumento acentuado do consumo de ambos medicamentos em novembro e decl?¡nio not?ível em dezembro pode ser explicado pela ?®poca de f?®rias, onde tamb?®m a procura pelos servi?ºos de sa??de diminui.

140000 no. de comprimidos ao ano 120000 100000 DZP10mg; R2 = 0,1366 80000

60000 AMT25mg; R2 = 0,3682 40000 20000 0 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez

Figura 03. Representa?º?úo gr?ífica da varia?º?úo mensal do consumo de formas farmac?¬uticas de DZP 10mg e AMT 25mg e linha de tend?¬ncia segundo regress?úo linear. Ribeir?úo Preto, 2001.

Os dados pesquisados nos arquivos da Divis?úo de Farm?ícia da SMSRP permitiram a identifica?º?úo da origem da prescri?º?úo e, conseq??entemente, da especialidade m?®dica dos prescritores e ent?úo, dos pacientes tratados com as classes de antidepressivos e ansiol?¡ticos.

Segundo a especialidade do prescritor, pode-se observar na Figura 04, que a maioria dos pacientes tratados com ansiol?¡ticos e antidepressivos o foram por psiquiatras, embora grande parcela de cada grupo, quase 50%, tenha sido tratada por outros especialistas (reumatologia, neurologia, ambulat??rio de AIDS).

100% 80% 60% 40% 20% 0% 665 422 1823 1580 Psiquiatria Outras Cl?¡nicas

Antidepressivos Ansiol?¡ticos Figura 04. Distribui?º?úo dos pacientes tratados com as classes de medicamentos antidepressivos e ansiol?¡ticos, segundo a especialidade psiquiatria e demais. Ribeir?úo Preto, 2001.

Na Figura 05, est?úo indicados os antidepressivos e os ansiol?¡ticos padronizados pela SMSRP, de uso ambulatorial, onde o alto consumo de antidepressivos por cl?¡nicas m?®dicas pode ser explicado pelo uso cl?¡nico adicional em analgesia (enxaqueca, fibromialgia, dor orofacial, etc.). Prova disto foi a utiliza?º?úo, especialmente da AMT, por especialidades que n?úo a psiquiatria (ambulat??rio de AIDS, reumatologia e neurologia), no SUSRP, conforme j?í mencionado acima.

Imipramina 75mg Imipramina 25mg Imipramina 10mg Fluoxetina 20mg Clomipramina 10mg Amitriptilina 25mg Diazepam 5mg Diazepam 10mg Outras Cl?¡nicas Psiquiatria Sem ID.

0% 20% 40% 60% 80% 100% Figura 05. Distribui?º?úo dos pacientes tratados com antidepressivos e ansiol?¡ticos dispon?¡veis na rede p??blica, segundo a especialidade m?®dica e sem indica?º?úo. Ribeir?úo Preto, 2001.

5.2 ENTREVISTAS NA PR?ë-INTERVEN?ç?âO FARMAC?èUTICA (PR?ëIF) 5.2.1 Aspectos s??cio-econ??mico-cl?¡nicos dos sujeitos e PRM detectados

As entrevistas do Pr?®IF foram realizadas no per?¡odo compreendido entre os meses de abril a junho de 2002, tendo sido entrevistados pacientes segundo as US (TABELA 05), atingindo um total de 130 pacientes nesta fase.

3 VISUALIZAÇÕES DOWNLOAD