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Tromboembolismo Pulmonar

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (INTRODUÇÃO 1. Estados de Hipercoagulabilidade Primários (Trombofilias) A Embolia Pulmonar (EP) é ocasionada pela presen- ça de materiais, endógenos ou não, que chegam aos pulmões, obstruem em grau variado seus vasos, e determinam uma série de manifestações, como dispneia, hipoxemia e dor torácica. A fonte mais co- mum desse 'material' é sem dúvida nenhuma êmbo- los provenientes de trombos venosos de membros inferiores. Entretanto, existem outras substâncias que funcionam como 'êmbolos', e que se encontram no grupo de causas não trombóticas de EP. Poderíamos citar as células neoplásicas, partículas de gordura (politrauma - embolia gordurosa), as bolhas de ar, partículas de silicone etc.

A doença embólica para os pulmões encontra-se en- tre as desordens mais frequentemente identificadas em pacientes hospitalizados em unidades clínicas e cirúrgicas.

A EP e a trombose venosa profunda representam um contínuo de uma mesma entidade chamada de trom- boembolismo.

Antigamente, a presença de fatores de risco, como obesidade, pós-operatórios, restrição ao leito, uso de contraceptivos etc, eram as únicas condições associ- adas a uma maior predisposição a trombose em veias profundas dos membros e, consequentemente, nos vasos pulmonares. Nos dias de hoje, distúrbios here- ditários da coagulação, que chamamos de trombofilias, estão sendo cada vez mais identificados tanto em epi- sódios não vinculados a fatores de risco 'clássicos', como naqueles indubitavelmente associados.

Um outro desafio, desta vez na terapêutica da embolia pulmonar, consiste no emprego correto de trombolí- ticos e, mais recentemente, no uso de heparinas de baixo peso molecular.

FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA No século dezenove, Rudolph Virchow identificou uma tríade, que leva o seu nome, associada à coagu- lação no interior de um vaso: (1) trauma à parede vascular, (2) hipercoagulabilidade e (3) estase. De uma maneira clássica, a patogênese da EP foi dividi- da em fatores de risco não usuais, hereditários (pri- Atualmente, sabemos que um grande número de pa- cientes que desenvolvem EP são geneticamente pre- dispostos, mas frequentemente requerem um dos fa- tores secundários para elicitar a trombose.

A identificação de uma resposta anticoagulante pre- cária à proteína C ativada (Resistência à PCA - APC resistance), representou um dos maiores avanços no campo do estudo da coagulação nesta década. O fenótipo desta condição consiste em um fator V que não possui um sítio de clivagem aonde iria atuar a proteína C. Este fator V anormal (mutante) é denomi- nado fator V de Leiden.

Esta mutação é identificada em cerca de 3 a 7% da população caucasiana dos Estados Unidos, sendo raríssima entre negros e orientais. Em vários estudos a 'resistência à PCA' foi identificada em 10 a 64% dos casos de tromboembolismo venoso.

Recentemente, um estudo de caso-controle identifi- cou entre mulheres, que o uso de contraceptivos orais, aumentava sua chance de trombose venosa profunda cerca de quatro vezes. Por outro lado, em mulheres portadoras do fator V de Leiden que utili- zavam anticoncepcionais, esta chance era de trinta vezes.

Uma outra desordem hereditária, cada vez mais iden- tificada, é o mutante do gene da protrombina (transi- ção G para A na posição 20.210), responsável por um aumento dos níveis de protrombina. No Physicians Health Study, a prevalência deste distúrbio foi de 3,9%. Mulheres que apresentam esta condição so- mada a presença do fator V de Leiden, possuem um risco desproporcional de eventos trombóticos.

É importante termos em mente que o diagnóstico la- boratorial desses distúrbios não deve ser feito du- rante a internação do paciente. Isto deve-se a altera- ções naturais que estas proteínas sofrem durante um processo de trombose. Por exemplo, na presença de uma coagulopatia de consumo decorrente de trom- bose venosa, pode haver uma diminuição esperada da antitrombina III e das proteínas C e S. Além disso, o uso de heparina leva com frequência a uma queda nos níveis de antitrombina III.

2. Condições Adquiridas Associadas à Trombose As condições que determinam estase venosa ou dano endotelial predispõem à trombose venosa, especialmente em pacientes que já possuem trom- bofilia subclínica. Vamos aos principais fatores de risco: Pós-operatório e Trauma A estase e a imobilização associados ao pós-opera- tório podem se manter (e às vezes até mesmo aumen- tar) após a alta do paciente, pois muitos pacientes que são forçados a deambular durante a hospitaliza- ção, geralmente ficam mais restritos ao leito em casa.

Por outro lado, existem procedimentos cirúrgicos de alto risco para a TVP (Trombose Venosa Profunda) como os ortopédicos (prótese total de joelho e qua- dril), nos quais a anticoagulação profilática é manda- tória. O pós-operatório de cirurgias para malignida- des ginecológicas e da próstata também possui ris- co elevado. Cerca de 17% de pacientes que apresen- tam um episódio isolado de TVP, não associados a fatores de risco identificáveis, desenvolvem posteri- ormente uma neoplasia maligna.

A cirurgia de revascularização miocárdica está asso- ciada a um risco de 4% de EP e 20% de trombose venosa de veias profundas das pernas (a maioria assintomática).

O politraumatizado apresenta uma incidência de qua- se 58%. O trauma de medula espinhal apresenta-se como um fator de risco para EP. Nos pacientes imobi- lizados em unidades de terapia intensiva, a taxa de trombose venosa identificada pela ultra-sonografia é de 33%.

Contraceptivos, Gravidez e Puerpério O uso de contraceptivos orais possui um risco relati- vo de 3.1. Os de terceira geração, que utilizam o desogestrel ou o gestodeno como o componente pro- gestágeno, possuem um risco dobrado de trombose venosa quando comparados a outros anticoncepcio- nais. Devemos ter em mente, que não existe uma asso- ciação entre reposição de estrógenos na pós-meno- pausa e risco elevado de trombose venosa.

Na gravidez e, sobretudo, no período de 1 mês após o parto, ocorrem as principais alterações no balanço entre coagulação e fibrinólise, tendendo para um estado de hipercoagulabilidade. A EP é a principal causa de mortalidade materna em partos de nascidos vivos.

tes são submetidos com frequência. Eventualmente, a TVP pode ocorrer antes da doença manifesta. Sabe- mos que a quimioterapia para o câncer de mama en- contra-se associada com doença tromboembólica.

Acidente Vascular Encefálico Os pacientes com acidente vascular encefálico isqu- êmico possuem um maior risco para TVP de mem- bros inferiores, sobretudo no membro paralisado. A taxa desta complicação, mesmo com o uso de hepari- na profilática, pode chegar a 31%.

Catéteres Venosos Centrais As complicações trombóticas em cateteres venosos profundos geralmente encontram-se associadas à sepse induzida pelo cateter e a presença de neopla- sias malignas. Uma causa rara de trombose de veia subclávia, não relacionada a cateteres, é a trombose O uso de muletas com apoio axilar é um fator de risco para trombose da veia axilar.

Qual a Relação entre a TVP em membros inferio- res e a Embolia Pulmonar? A maioria dos êmbolos pulmonares tem origem nas veias profundas dos mem- bros inferiores e nas veias pélvicas. A trombose veno- sa na panturrilha por si só, não impõe um grande risco de EP, porém esta desordem deve ser tratada, devido à propagação do trombo para a coxa, o que determina um sério risco de embolia para os pulmões. Em um estudo feito a partir de autópsias, cerca de 83% dos pacientes com EP eram portadores de TVP, porém so- mente 19% deles manifestaram essa alteração.

Quando o trombo se desloca do seu sítio de forma- ção, ele 'sobe' pela circulação venosa, atinge cavi- dades direitas do coração e daí a circulação pulmo- nar. Se o êmbolo for extremamente grande, ele pode se alojar na bifurcação da artéria pulmonar - êmbolo em sela. Mais comumente, um grande vaso pulmo- nar é ocluído...

Uma queda na saturação arterial de oxigênio e hipoxe- mia ocorrem na maioria dos pacientes com EP. Esta queda na pressão parcial de oxigênio no sangue deve- se a um desequilíbrio entre ventilação e perfusão pul- monares.

A isquemia aos ácinos promove a liberação de diver- sos mediadores humorais, com destaque para a sero- tonina (produzida pelas plaquetas). Estas substânci- as são responsáveis pela broncoconstricção, diminui- ção da produção de surfactante e atelectasia e forma- ção de exsudato alveolar. As áreas atelectásicas, com broncoconstricção intensa e presença de exsudato nos alvéolos, recebem perfusão de sangue pobremente oxigenado que lá chegaria na 'esperança' de receber oxigênio. Entretanto, os alvéolos encontram-se co- lapsados ou a ventilação é insuficiente devido à dimi- nuição do lúmen do brônquio. Desta forma, o sangue passa da 'direita para esquerda' (shunt) sem receber oxigênio. Este mecanismo é o principal responsável pela hipoxemia observada na EP.

Por outro lado, existem áreas ventiladas porém não perfundidas, devido à obstrução na circulação pelo evento embólico. Este fenômeno contribui pouco para a queda na pressão parcial de oxigênio, porém passa a ter uma maior importância nas embolias ma- ciças...

Os mediadores humorais produzidos são responsá- veis também pela estimulação dos receptores J alveo- lares, que levam à hiperventilação, o que justifica a alcalose respiratória frequentemente encontrada. A taquipnéia e hiperpnéia tão frequentemente observa- dos na embolia pulmonar são decorrentes deste me- canismo e não da hipoxemia, tal como muitos pen- sam...

Quais as Consequências Cardiocirculatórias da Embolia? Sabemos que o impacto da EP vai depen- der da extensão da embolia e da presença ou não de doenças subjacentes. Na ausência de desordens car- diopulmonares subjacentes, a oclusão de 25 a 30% do leito vascular pulmonar vai estar associado à ele- vação significativa da pressão arterial pulmonar. A serotonina liberada pela injúria isquêmica contribui bastante para hipertensão arterial pulmonar, pois tem um importante efeito vasoconstritor. Com o aumento progressivo da resistência vascular pulmonar (obs- trução + serotonina), a hipoxemia piora e agrava ain- da mais a vasoconstrição (sabemos que a hipóxia é causa de aumento na pressão arterial pulmonar), cri- ando um 'círculo vicioso'.

O aumento importante e súbito nas pressões da arté- ria pulmonar provoca uma elevação inesperada na pós-carga ventricular direita, levando à disfunção sistólica desta câmara. A primeira consequência é a redução do débito do VD e, por conseguinte, o retor- no de sangue para as cavidades esquerdas. A repre- sentação clínica deste fenômeno, denominado COR PULMONALE AGUDO, varia de hipotensão arteri- al até o choque cardiogênico e é o mecanismo prin- cipal de óbito da embolia pulmonar. A dilatação do ventrículo direito (VD), provoca um abaulamento do septo interventricular, que vai reduzir o tamanho do ventrículo esquerdo, mais um fator para contribuir para a queda do seu enchimento (pré-carga).

Com este enchimento ventricular esquerdo precário, a perfusão coronariana encontra-se diminuída, o que pode levar à isquemia miocárdica grave, e diminui- ção do débito cardíaco (síncope, hipoperfusão visceral, etc). Somado a estes eventos, a elevação repentina na tensão da parede do miocárdio do VD Este fenômeno pode levar ao infarto de VD e cho- que. Todas estas anormalidades se perpetuam e po- dem culminar com o óbito.

[MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 1. Embolia Pulmonar A suspeita clínica de embolia pulmonar é de impor- tância fundamental para iniciarmos uma investiga- ção diagnostica. Dentre os pacientes que não pos- suem doença cardiopuimonar prévia, a dispneia pa- rece ser o principal sintoma e, a taquipnéia, o sinal mais frequentemente encontrado (tabela 1).

Nos episódios de maior gravidade, encontramos dispneia, cianose, hipotensão e síncope. Por outro lado, a dor pleurítica representa uma embolia de pe- quena monta localizada em vasos pulmonares arteri- ais distais, próximos à superfície pleural. Outros acha- dos incluem febre, sibilos, estertores.

O exame físico do aparelho cardiovascular pode re- velar um impulso ventricular direito, um componente pulmonar da segunda bulha de alta intensidade, a presença de uma quarta bulha à direita no précordio.

O padrão eletrocardiográfico, em 30-40% dos casos, mostra um padrão de sobrecarga direita moderada, que pode ser o "famoso" S,-Q.,-T3 (onda S em DI, onda Q em D3 e onda T negativa em D3) ou o blo- queio incompleto do ramo direito (padrão rSR' em Vl,V2eaVR).

Apesar de todos estes dados, na maioria dos paci- entes com EP, a história e exame físico possuem bai- xa sensibilidade, sem levar em conta que um grande número de episódios ocorrem em pacientes com do- ença cardiopuimonar pré-existente, cuja descompen- sação geralmente se assemelha, e muito, às manifes- tações de EP. Exemplos incluem a insuficiência cardí-

aca descompensada, a doença pulmonar obstrutiva crónica. Independente de tudo o que foi falado, de- vemos sempre pensar, e posteriormente investigar, a presença de EP em todo o paciente com fatores de risco clássicos, que apresentem estas manifestações clínicas descritas.

A velha dica à beira do leito - 'Devemos sempre sus- peitar de EP em todos os pacientes que desenvol- vem dispneia súbita e apresentam pulmões 'limpos ou com discreta estertoração à ausculta', não é de todo verdade, mas nos auxilia bastante...

1.1- Síndromes Clínicas da Embolia Pulmonar EP Maciça: Estes pacientes possuem trombose arte- rial de pelo menos metade do sistema arterial pulmo- Existe um risco elevado para o desenvolvimento de choque cardiogênico. Dispneia é o sintoma cardinal e a hipotensão arterial, que requer aminas, é o sinal predominante.

EP Moderada a Grande: Nesses casos, a cintigrafia de perfusão nos revela que mais de 30% dos pul- mões não encontram-se perfundidos. O ecocardio- grama evidencia um VD dilatado e hipocinético e o paciente apresenta pressão arterial normal. Estes in- divíduos, mesmo anticoagulados, estão em risco de Por essa razão, o emprego de trombolíticos ou embo- lectomia são modalidades de tratamento considera- das para esta situação clínica.

Infarto Pulmonar: Nesta situação, o êmbolo se aloja na árvore arterial distal, próximo à superfície pleural e ao diafragma. Os achados clínicos mais frequentes são dor torácica contínua, eventualmente hemoptise, somados à febre e leucocitose. Apesar de um ramo arterial pulmonar estar ocluído da EP, somente 5-7% dos pacientes evoluem para o infarto pulmonar. A razão disto é a presença da oxigenação do parênqui- ma pulmonar pelo próprio 02 alveolar e proveniente da circulação brônquica. Os pacientes com baixa PO2 alveolar ou baixa perfusão brônquica possuem um risco de infarto pulmonar maior - em torno de 30%.

Embolia Paradoxal: Os pacientes com embolia para- doxal apresentam-se com AVE devastador e embolia pulmonar. Isso ocorre devido à presença de um forame oval patente entre o átrio direito e o esquer- do. O trombo se desloca, a partir das veias da pan- turrilha, atinge cavidades direitas (emboliza para os pulmões), sendo que alguma porção sua passa atra- vés do FO para câmaras esquerdas e daí para a circu- lação sistémica, atingindo vasos cerebrais.

Embolia Pulmonar não Trombótica: Representado nesse grupo, encontram-se as embolias gordurosas, decorrentes de trauma fechado com fraturas de os- sos longos, a embolia aérea, que ocorre durante o posicionamento ou a retirada de cateteres venosos profundos, e a embolia no usuário de drogas intra- venosas, que pode ser causada por substâncias que contaminam a droga, como talco, algodão, cabelo, etc. Outra fonte de êmbolos nesses pacientes é re- presentada por embolia séptica associada à endo- cardite bacteriana aguda das valvas tricúspide ou pulmonar. A embolia por microfragmentos de silicone é um evento descrito após a injeção de silicone líqui- do por esteticistas ou cirurgiões desavisados. O qua- dro é grave e a mortalidade é de 33%.

2. Trombose Venosa Profunda A maioria dos casos de TVP não apresenta nem si- nais nem sintomas, devido à rica rede de colaterais da circulação venosa. Porém, um paciente que apre- senta um edema inexplicado de apenas um membro, especialmente quando vai até a sua raiz, tem TVP até que se prove o contrário. Os sintomas clássicos da TVP são: edema mole, aumento da temperatura, dor à palpação. O sinal de Homans, que consiste em um aumento de resistência ou dor à dorsoflexão do pé, é um sinal diagnóstico de pouca confiabilidade. Em alguns pacientes, a hemoglobina desoxigenada no sangue estagnado, confere ao membro inferior um aspecto cianótico que chamamos de phlegmasia cerúlea dolens. Em casos de edema importante do membro inferior, a pressão intersticial elevada ultra- passa à de perfusão, tornando o membro inferior pá- lido- phlegmasia cerúlea alba.

QXAMESINESPECÍFICOS Os exames inespecíficos (radiografia de tórax, ECG e gasometria arterial) devem ser solicitados no pacien- te com suspeita clínica de EP. Estes exames não con- firmam o diagnóstico, mas podem 'fortalecer' (ou 'en- fraquecer') a suspeita clínica e apontar para outros diagnósticos (ex.: pneumonia, IAM etc).

1. Radiografia de Tórax O RX de tórax em pacientes com EP é frequentemen- te anormal, entretanto, os achados são pouco espe- cíficos, e incluem: infiltrados, pequeno derrame pleural, atelectasia e discreta elevação da hemicúpula frênica. Por outro lado, um exame radiológico normal não exclui o diagnóstico, e era considerado, a bem pouco tempo atrás, como o achado principal. Desta forma, podemos suspeitar de EP em todo o paciente dispnéico e taquipnéico, cujos sintomas e sinais se iniciaram de maneira súbita, e que apresentem RX de tórax sem alterações ou com uma importante despro- porção clínico-radiológica (sintomas » RX).

Os achados específicos são raros. Comentaremos sobre alguns deles. A oligoemia localizada (sinal de Westermark), é mais bem vista quando comparamos esta hipertransparência com o pulmão contra-lateral. Ela é oca- sionada por oclusão de uma ar- téria pulmonar segmentar ou lobar. Este achado, infelizmente É mais comum nas embolias ma- ciças. A corcova de Hampton (FIGURA 1) é uma imagem hipotransparente, em forma de cunha, que apresenta-se sobre o diafragma e que representa infarto pulmonar. Uma pequena dilatação da artéria pulmonar descendente, à direita, pode ser F/gr. 1- A corcova de Hampton

encontrada. Este vaso tende a se afilar logo após a O exame radiológico do tórax serve também para afas- tarmos outras condições que podem mimetizar a EP, como a pneumonia lobar e o pneumotórax. Vale lem- brar, entretanto, que o derrame pleural e o infiltrado pulmonar inespecífico podem ocorrer tanto na pneu- monia quanto na embolia pulmonar!

2. Eletrocardiograma O ECG é útil para afastarmos a possibilidade de infarto agudo do miocárdio. A alteração mais comumente encontrada, apesar de pouco específica, é a taqui- cardia Sinusal. Em um estudo recente conduzido em 459 pacientes com EP posteriormente comprova- da, pelo menos três achados eletrocardiográficos de sobrecarga ventricular direita, dos sete principais, Vamos as principais alterações sugestivas de sobre- carga de VD:

- Bloqueio de ramo direito incompleto ou completo - S em DI e aVL > l,5mm - Zona de transição até V5 - QS em D3 e aVL, mas não em DU - Eixo do QRS > 90° - Inversão da onda T em D3e aVF ou em Via V4 - Baixa voltagem em derivação dos membros

Um padrão que pode ser encontrado na EP, e pode sugerir o diagnóstico, é o famoso padrão S1Q3T3, ou seja, onda S em DI, onda Q em D3 e T negativa em D3 - FIGURA 2.

Empregando o método ouro no diagnóstico de EP, a angiografia pulmonar, o estudo PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) relacionou diversas gasometrias arteriais de pacien- tes com e sem EP, e concluiu que o valor da pressão parcial de oxigênio no sangue não se mostrou um parâmetro confiável para suspeitarmos nem para afas- tarmos a presença de embolia para os pulmões.

Não houve diferença entre a média de pO2 encontra- da em pacientes com embolia comprovada pela angiografia (70 mmHg) quando comparada com a pO, de indivíduos nos quais a arteriografia descartou a existência de EP (72 mmHg). Além disso, em indiví- duos sem doença cardiopulmonar prévia e com EP comprovada, uma pO, maior ou igual a 80mmHg foi encontrada em 26% dos casos. Desta forma, a ob- tenção de uma gasometria arterial não deve fazer parte do algoritmo diagnóstico da EP. Um achado muito frequente é a alcalose respiratória.

Contudo a gasometria arterial é importante para o 4. Ecocardiograma O ecocardiograma se constitui em um método sim- ples, rápido e prático, para identificarmos sobrecar- ga de VD após a EP. Embora não faça parte do algoritmo diagnóstico, este método pode nos orien- tar quanto à terapêutica a ser empregada. As altera- ções observadas em episódios de EP clinicamente significativa, incluem dilatação de VD com hipocine- sia desta cavidade. Eventualmente podemos lançar mão do eco-transesofágico, quando as imagens do transtorácico forem inconclusivas.

Em pacientes com sobrecarga crónica de VD, encon- tramos hipertrofia ao invés de dilatação dessa câma- ra e, além disso, as alterações de hipocinesia descri- tas são difusas, ao contrário da EP, que apresenta hipocinesia de parede livre e base, poupando o ápi- ce (Sinal de McConnel). Como vimos acima, em pa- cientes com EP comprovada e alterações ecocardio- gráficas já citadas, é considerado o emprego de trom- bolíticos, devido ao risco aumentado de novo episó- dio embólico. Atualmente, entretanto, esta conduta é controversa...

QONFIRMAÇÃO DIAGNOSTICA 1. D-Dímero Plasmático pelo método ELISA O D-dímero é produzido a partir da degradação do coágulo de fibrina. Sempre que temos uma formação de algum trombo, é natural que o sistema fibrinolíti- co endógeno tente dissolvê-lo. Isso é exatamente o que ocorre na EP e TVP. Este fenômeno não é o sufi- ciente para recanalizar um vaso de imediato, mas é o bastante para aumentar os níveis desse produto de degradação da fibrina no sangue.

Este exame constitui-se no teste mais promissor para a triagem de pacientes com suspeita de EP. Embora os níveis do D-dímero aumentados sejam bastante sensíveis para o diagnóstico de EP. Quando medido pelo método ELISA, sabemos que níveis iguais ou superiores a 500(j.g/L (ou ng/dL), conferem uma sen- sibilidade de 96 a 98% para o diagnóstico de EP. Con- tudo, o exame não é específico. O D-dímero pode elevar-se na insuficiência cardíaca, sepse, neoplasi- as e pós-operatório.

Um método comum usado em hospitais para medir o D-dímero é a aglutinação pelo Látex, porém ele perde em sensibilidade, não sendo um exame adequado para a triagem dos pacientes suspeitos.

2. Duplex-Scan de Membros Inferiores Também denominado eco-doppler de membros in- feriores, este é o melhor exame não-invasivo para o diagnóstico da TVP no território fleo-femoral. Nos casos de EP, cerca de 30% destes apresenta um duplex-scan negativo, pelo fato da fonte de êmbo- los ser o território pélvico ou outros. Pode aconte- cer de todo o trombo da veia ter se deslocado para embolizar o pulmão, não sobrando nenhum frag- mento que possa ser detectado no exame. Um paci- ente com suspeita de EP e duplex-scan positivo, já deve ser tratado.

3. Cintigrafia Ventilação-Perfusão (V/Q) dos Pulmões A cintigrafia Ventilação-perfusão permanece o teste mais frequentemente empregado quando a EP é sus- peitada, uma vez que os sintomas e sinais clínicos, os exames de sangue, o RX de tórax e o ECG não se constituem em elementos utilizados para a confirma- ção diagnostica.

A cintigrafia de perfusão, empregando agregados de albumina marcada com tecnécio 99, consiste na inje- ção intravenosa deste radiofármaco, que sofrerá apri- sionamento ao nível dos capilares do pulmão refle- tindo o fluxo pulmonar no momento da injeção. É importante termos em mãos uma radiografia de tórax, para relacionarmos com áreas alteradas na cintigrafia de perfusão (ver a seguir).

PffUMàO A cintigrafia de ventilação ('"Xe) melhora a especifi- cidade da cintigrafia de perfusão, uma vez que áreas pouco ventiladas que tenham correspondência com sítios pouco perfundidos (V/Q matching), podem representar outras desordens localizadas que não a embolia pulmonar. Uma cintigrafia normal ou quase normal, torna o diagnóstico de EP muito pouco pro- vável.

É importante ressaltar que um estudo recente mostrou que a radiografia de tórax pode ser utili- zada no lugar da cintilografia de ventilação, sem prejuízo da acurácia, mas com custos bem me- nores.

Uma cintigrafia de alta probabilidade (FIGURA 3) apresenta duas ou mais áreas no pulmão com defei- tos de perfusão segmentares que são ventiladas normalmente (V/Q mismatch) ou um defeito de per- fusão substancialmente maior do que um infiltrado visto ao RX de tórax em região correspondente do parênquima. Infelizmente, um resultado de alta pro- babilidade encontra-se presente em menos da meta- de dos pacientes com EP, posteriormente comprova- da por angiografia, possuindo uma elevada especifi- Este laudo na presença de indícios clínicos, nos au- toriza a iniciar o tratamento.

Entretanto, a maioria dos resultados de uma cintigrafia nos fornecerão exames de probabilida- de intermediária e baixa!! O exame de probabilidade intermediária é caracteri- zado por defeitos de perfusão do mesmo tamanho que uma imagem correspondente encontrada no RX de tórax, ou um único defeito segmentar em uma área bem ventilada. Quando a nossa suspeita clínica é importante para a presença de EP, ela é encontrada em 66% dos pacientes que apresentam este laudo à cintigrafia; na ausência de suspeita clínica consis- tente, somente em 33%.

Um laudo de baixa probabilidade é representado por um ou mais de três achados: uma área de baixa ven- tilação e perfusão (V/Q matching), que corresponda a uma região normal ao Rx de tórax, defeitos de per- fusão menores do que a imagem hipotransparente

Ventilação Fig.3 - A cintigrafia de perfusão evidencia diversas áreas segmentares com defeito de perfusão. A cintigrafia de Ventilação demonstra ambos os campos pulmonares bem ventilados. Este exame é considerado de alta probabilidade.

encontrada no RX de tórax e pequenas áreas de V/Q mismatches. Na presença de fortes indícios clínicos e um laudo de cintigrafia de baixa probabilidade, a EP pode estar presente em 40% dos casos.

Desta forma, se a suspeita clínica existir, o diag- nóstico de EP deve ser perseguido exaustivamen- te, mesmo em pacientes com cintigrafia de baixa e intermediária probabilidade...

4. Tomografia Computadorizada Helicoidal (Angio-TC) Nesta modalidade de TC, o paciente é movimentado no interior do tomógrafo, após a injeção de contras- te que atinge a árvore arterial pulmonar, e a aquisição de imagens se faz de maneira muito mais rápida que na TC convencional, através de reconstruções dos vários cortes.

As desvantagens do método incluem uma baixa vi- sualização de áreas periféricas dos lobos superiores e inferiores e a dificuldade de obter imagem de vasos com disposição horizontal, principalmente na língula e lobo médio direito.

Por outro lado, a TC helicoidal identifica com gran- de sensibilidade e especificidade (95%), acometi- mento de artéria pulmonar principal e suas divi- sões lobares e segmentares. Os vasos subsegmen- tares não são bem visualizados, porém a importância do comprometimento desses vasos é questionada.

As vantagens da TC helicoidal sobre outros méto- dos inclui uma definição melhor de estruturas não vasculares, a possibilidade de diagnóstico de outras condições, como tumor de pulmão e enfisema, e a rápida realização do exame, cerca de 10 a 15 minutos.

A imagem obtida pela TC helicoidal compatível com a oclusão de um vaso pulmonar, é considerada diag- nostica, e nos autoriza a iniciar o tratamento. Este método requer uma experiência do radiologista, o que varia entre as instituições...

5. Angio-Ressonância Este exame possui uma ótima acurácia para o diag- nóstico de EP, porém necessita de maior experiência para este intuito. Parece bastante promissor.

6. Arteriografia Pulmonar Permanece como o padrão ouro para o diagnósti- co da EP. Devemos empregar este método quando as investigações, por meio de cintigrafia ou tomografia computadorizada helicoidal (TC helicoidal), se mos- trarem inconclusivas, em pacientes que necessitem do diagnóstico urgente.

Para os pacientes estáveis hemodinamicamente, e sem comprometimento respiratório grave, um estu- do não invasivo que identifique a presença de TVP, muitas vezes poupa a realização da arteriografia para o diagnóstico.

A mortalidade no estudo PIOPED foi de 0,5% e as 7. Algoritmo Diagnóstico Qual é o algoritmo diagnóstico para embolia pul- monar? No algoritmo diagnóstico, inicialmente, os pacientes com forte suspeita clínica e que apresen- tem ou não dados laboratoriais consistentes, como elevação do D-dímero, por exemplo, devem se sub- meter ou a cintigrafia ventilação perfusão ou a TC

CAPITULO 1 - TROMBOEMBOLISMO PULMONAR l 3 helicoidal (a angioressonância é de difícil execução em doentes críticos). Imagens altamente sugestivas em ambos os exames, já nos autorizam a tratar o paci- ente.

A cintigrafia de probabilidade intermediária ou baixa, com sinais e sintomas clínicos consistentes, deve ser seguida de exames não invasivos dos membros inferiores (como o duplex-scan) para pacientes está- veis. A confirmação de TVP nos autoriza a iniciar o tratamento. Por outro lado, em indivíduos que ne- cessitem de uma definição diagnostica com urgên- cia, a arteriografia é recomendada. A conduta refe- rente à TC encontra-se na FIGURA 4.

TRATAMENTO As modalidades de terapia para EP incluem o uso da heparina e warfarin, o filtro de veia cava e o emprego de trombolíticos.

1. Heparina e Warfarin A heparina não fracionada (HNF) plena ou sisté- mica, empregada na EP pela via intravenosa ou sub- cutânea, é um tratamento bastante eficaz não trom- boembolismo pulmonar, reduzindo a mortalidade de 30% para 8%, como mostra o famoso estudo PIOPED. Ela age impedindo a extensão do trombo, pois sua ligação com a antitrombina III 'inibe a coa- gulação'. É importante termos em mente que essa droga não dissolve o trombo estabelecido. Graças a ação inibitória da heparina sobre a coagulação, o sistema fibrinolítico é capaz de dissolver o trombo já formado em tempo hábil. A heparina reduz de manei- ra significativa a mortalidade nos episódios de EP.

A dose inicial é de 80U/kg de ataque, seguida de 18U/kg/h, em bomba infusora, com ajuste para ob- termos um tempo de tromboplastina parcial ativado (PTTa) cerca de 1,5 a 2,5 vezes o controle (por exem- Uma vez atingido esse objetivo, de preferência em 24h, a taxa de reembolização diminui bastante. Des- vantagens da HNF em relação à HBPM: necessidade do PTTa, pois a sua farmacocinética é imprevisível, maior chance de efeitos adversos (trombocitopenia imune, sangramento, osteopenia).

A heparina de baixo peso molecular (HBPM) deve ser empregada como terapia de escolha na trombo- se venosa profunda (TVP). Um estudo com a eno- xiparina mostrou que é melhor que a HNF em ter- mos de mortalidade. No tromboembolismo pulmo- nar (TEP), existe uma tendência atual ao seu uso no lugar da heparina não-fracionada, porém, só foi autorizada pela FDA para o tratamento de TEP as- sociado à TVP confirmada. A dose de enoxaparina é de 1 mg/kg/dia, subcutânea, a cada doze horas. O warfarin pode ser iniciado conjuntamente e as duas drogas mantidas por 5 a 6 dias, com a retirada da heparina de baixo peso seguindo as mesmas regras da heparina não fracionada. Outra indicação da he- parina de baixo peso seria a substituição da heparina não fracionada na ocorrência de trombocitopenia in- duzida por esta.

O warfarin pode ser iniciado assim que o PTTa esti- ver ajustado, isto é, a partir do 2° dia de tratamento. A dose pode ser de 5 mg ao dia. O uso precoce do warfarin sem o paciente estar anticoagulado adequa- damente com a heparina, pode levar a um estado de hipercoagulabilidade, devido a ação inicial desta dro- ga sobre a proteína C. Além disso, o warfarin requer 5 dias para depletar o fator II (trombina), daí a neces- sidade de mantermos heparina e warfarin, juntos, por esse período. Após duas aferições consecutivas (in- tervalo de 24h) de um INR entre 2 e 3, podemos sus- pender a heparina plena. O warfarin deve ser manti- do por seis meses.

a 2 vezes o limite superior da normalidade, a heparina pode ser reiniciada sem dose de ataque. Caso este valor seja superior, pedimos um novo PTT em quatro horas e reavaliamos.

Estreptoquinase: dose de ataque- 250.000 IU , Uroquinase: dose de ataque - 4.400 IU em 10 t-PA: 100 mg em infusão contínua por 2h

3. Filtro de Veia Cava Além do sangramento, o warfarin pode ocasionar um As indicações principais para a utilização do filtro de fenômeno chamado de necrose cutânea induzida pelo veia cava inferior são citadas na tabela 2. A maioria warfarin. Muitos destes pacientes são heterozigotos dos filtros são posicionados abaixo das renais. Eles para a deficiência de proteína C. A base para esta com- são posicionados através da punção da veia femoral plicação consiste em uma redução rápida da proteína direita. A venocavografia deve ser realizada após o C, pela ação do warfarin, que é mais significativa em procedimento. indivíduos já deficientes desta proteína, levando a um Tabela 2: Indicações do uso do filtro de cava inferior 1- Anticoagulação contra-indicada e EP confirmada Sangramento gastrointestinal ativo Pós-operatórios de craniotomia Complicações do uso da heparina Quimioterapia para o câncer planejada, devido a asso- ciação com trombocitopenia 2- Falha na anticoagulação Presença de episódios repetidos na vigência de anticoagulação 3-Profilaxia em pacientes de alto risco Trombose venosa progressiva e extensa Utilização em conjunto com embolectomia ou retirada do trombo por cateter 4- Doença Tromboembólica pulmonar crónica Estes pacientes manifestam inicialmente placas eritematosas em mamas, coxas e abdomen. As lesões progridem para bolhas e necrose cutânea. A biópsia revela trombose dos vasos da pele.

O que é a trombocitopenia induzida pela hepari- na? Após cinco dias de uso de heparina sistémica, cerca de 6% dos pacientes desenvolvem tromboci- topenia por um fenômeno imunológico. Acredita-se que nesses casos, a heparina seja capaz de estimular a produção de uma imunoglobulina que agrega pla- quetas (induzindo plaquetopenia) Entretanto, uma pequena minoria destes indivíduos são acometidos de trombose arterial ocasionando IAM, oclusão arterial de membros e acidentes vas- culares cerebrais isquêmicos. Isto se deve a um fe- nômeno mais intenso de agregação plaquetária, o que leva a oclusões vasculares.

5- Tromboflebite séptica de veias pélvicas 4. Terapia Intervencionista Hemodinamicistas experientes são capazes de reco- nhecer o(s) ponto(s) de obstrução por trombo no leito arterial pulmonar e, em alguns casos, desfazer a obstrução com uma das seguintes opções: (1) trom- bolítico intra-arterial, (2) embolectomia succional, (3) embolectomia por fragmentação, (4) outros métodos.

Porém, as técnicas de 'angioplastia' na embolia pul- Os pacientes com embolia maciça, instáveis hemodi- namicamente e que apresentam contraindicação ao trombolítico ou refratariedade ao trombolítico devem ser submetidos à embolectomia cirúrgica, realizada com CEC (circulação extra-corpórea). Atualmente, consegue-se uma mortalidade em torno de 40-50% nas mãos de cirurgiões experientes. Vale ressaltar que esta é uma cirurgia 'heróica' (sem ela o paciente morreria em 100% dos casos!) 5. Embolia Pulmonar Maciça Nesses casos, nenhuma heparina pode ser emprega- da. As opções são a hirudina ou o filtro de cava inferior.

2. Trombolíticos Os trombolíticos reduzem de maneira efetiva a quan- tidade, ou melhor dizendo, a carga de trombos for- mados. A uroquinase, a estreptoquinase e o t-PA estão liberados para uso. Estas drogas atuam ati- vando o plasminogênio tecidual. Devemos ter em mente que os trombolíticos devem ser administra- dos uma vez confirmado o diagnóstico de ER Suas principais indicações são: Instabilidade hemodinâmica Oxigenação severamente comprometida Defeitos de perfusão na cintigrafia ou arterio- grafia pulmonar que revelam comprometimento de metade da vasculatura pulmonar Disfunção ventricular direita evidenciada pelo Eco. Esta indicação é controversall A heparina deve ser suspensa até o término da infu- são do trombolítico. Após isso, se o PTT for inferior Devemos suspeitar de embolia pulmonar maciça, quando o paciente apresenta-se com insuficiência respiratória, choque, dissociação eletromecânica ou assistolia. A conduta inclui a administração de sali- na, aminas para suporte da pressão (dopamina e no- radrenalina) e dobutamina para 'estimular' o VD, uma vez que a maioria das mortes advém da falência des- ta câmara.

A intubação orotraqueal e a ventilação mecânica são geralmente realizados e o emprego de trombolíticos recomendado. Para os pacientes com contra-indica- ções a heparinização ou trombólise, o uso de filtro de cava é a melhor conduta.

EMBOLIA GORDUROSA O que é a embolia pulmonar gordurosa? A embolia gordurosa, uma causa não trombótica de EP, é de- corrente de politrauma com fraturas de ossos lon- gos. É a medula óssea gordurosa que 'funciona como êmbolo'. Uma síndrome, que se inicia em torno de 24 a 48h após a fratura, sendo caracterizada por:

Confusão mental, Petéquias no abdome QUADRO DE CONCEITOS I Ao contrário da embolia gordurosa, a embolia trombótica geralmente ocorre após o 59 dia de pós-operatórios ou grandes traumas, ao contrá- rio da primeira, que é precoce - antes do 3° dia.

Geralmente as gorduras neutras sofrem a ação da lipase, liberando ácidos graxos. Estes promovem uma vasculite disseminada, com extravasamento capilar nos pulmões, sistema nervoso central e vasos da derme. O tratamento é de suporte e o prognóstico é variável.

SUGESTÕES BIBLIOGRÁFICAS 1. Carson, JL, Kelley, MA, Duff, A, et ai. The clinicai course of pulmonary embolism: One year follow- 2. Moser, KM. Venous thromboembolism. Am Rev 4. Goldhaber, SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med 5. Goldhaber, SZ, Visani, L, De Rosa, M. Acute pul- monary embolism: Clinicai outcomes in the Inter- national Cooperative Pulmonary Embolism Regis- Incidence of pulmonary embolism in the course of thrombophlebitis of the lower extremities. Am J 7. Moser, KM, LeMoine, JR. Is embolic risk condi- tioned by location of deep venous thrombosis? Ann 8. Weinmann, EE, Salzman, EW. Deep-vein 9. Nakos, G, Kitsiouli, El, Lekka, ME. Bronchoalveo- lar lavage alterations in pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1504.

PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS DIFUSAS Fig. 1A - Histologia do parênquima pulmonar normal - observe os septos Fig. 1B - Alveolite - septos alveolares finos. Observe também um brônquio cortado longitudinalmente.

INTRODUÇÃO 1. Definição Os septos alveolares contêm as principais células do tecido pulmonar, como os pneumócitos tipo I, os pneumócitos tipo II e as células endoteliais, repre- sentando, portanto, aquilo que chamamos de parên- quima pulmonar. O tecido conjuntivo que preenche o interior desses septos e a bainha que reveste os vasos pulmonares, brônquios e bronquíolos repre- senta o interstício pulmonar.

Um grupo grande de doenças pulmonares se carac- teriza pelo acometimento difuso e bilateral dos septos alveolares, que apresentam-se inflamados na sua fase inicial e fibrosados nas fases mais avança- das. Para este grupo, costuma-se utilizar a nomen- clatura 'Pneumopatias Intersticiais Difusas (PIDs)'. Contudo, o acometimento das células pa- renquimatosas desses septos é expressivo e, além disso, muitas das patologias deste grupo também apresentam outros tipos de lesão pulmonar, tais como o preenchimento alveolar (pneumonia) e lesão das vias aéreas distais (bronquiolite). Por esta razão, al- guns autores sugerem o nome 'Pneumopatias Pa- renquimatosas Difusas'.

Um outro ponto importante na definição deste gru- po de pneumopatias é o fato de se excluírem as cau- sas infecciosas (tais como as pneumonites intersti- ciais causadas por Mycoplasma pneumoniae, vírus, Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis) e neoplásicas (tais como o linfoma BALT e a linfangite carcinomatosa), que podem levar a um acometimen- to muito semelhante do parênquima pulmonar. Na prática médica, entretanto, estas entidades devem fazer parte da investigação de todo paciente com infiltrado pulmonar difuso!

2. Patologia A lesão característica das fases iniciais é a alveo- lite (ou simplesmente, pneumonite). definida como o acúmulo de células inflamatórias nos septos alveolares - FIGURA 1B, que encontram-se es- pessados e edemaciados. As células inflamatórias também extravasam para o lúmen, formando exsu- datos alveolares. O epitélio do alvéolo está lesado, havendo degeneração dos pneumócitos tipo I (cé- lulas planas) e proliferação dos pneumócitos tipo II (células cubóides). As células inflamatórias que predominam são macrófagos, linfócitos e/ou neu- Em um subgrupo de doenças, o infiltrado de macró- fagos e linfócitos forma nódulos de granuloma na parede dos alvéolos.

Diversas doenças incluídas neste grupo possuem a característica de não se resolverem com a reconsti- tuição do parênquima pulmonar. Ao invés disso, o infiltrado inflamatório acaba se convertendo em um processo fibrótico. A fibrose ocupa os septos al- veolares e preenche os seus espaços aéreos, levan- do à destruição progressiva do parênquima. Formam- se múltiplas áreas císticas com paredes fibróticas, que podem ser visualizadas na radiografia de tórax ou TC, sendo descritas como 'pulmão em favo de mel' ou 'faveolamento pulmonar'.

17 espessados, macrófagos no espaço alveolar, Algumas entidades, em particular as pneumoconio- ses colágenas (silicose, asbestose eta), passam qua- se que diretamente para a fase de fibrose pulmonar.

3. Principais Entidades Padrão Histopatológico: Fibrose Intersticial + Alveolite inespecífica ± Ocupação Alveolar Etiologia Conhecida 1- Pneumoconioses (silicose, asbestose eto.) 2- Induzida por drogas 3- Radioterapia 4- Aspiração de gases ou fumos 5- Doença enxerto-versus-hospedeiro 6- SARA residual 7- Pneumonias Eosinof ílicas de causa conhecida

Padrão Histopatológico: Granuloma Etiologia Conhecida 1 - Pneumonite por hipersensibilidade 2- Aspergilose broncopulmonar alérgica 3- Beriliose

Padrão Histopatológico: Granuloma Etiologia Desconhecida 1-Sarcoidose 2- Vasculites granulomatosas 3- Histiocitose X 4- Granulomatose linfomatóide

As pneumopatias intersticiais difusas são classifi- cadas conforme o tipo de inflamação alveolar (alveo- lite inespecífica versus granuloma) e de acordo com o fato de terem ou não uma etiologia conhecida.

4. Fisiopatologia Vamos fazer uma revisão dos parâmetros mais impor- tantes da Prova de Função Pulmonar. Este exame está indicado sempre que necessitamos avaliar a fun- ção respiratória de um paciente, como por exemplo quando precisamos fazer o 'risco cirúrgico' de um paciente com DPOC. Este exame nos fornece três grupos de parâmetros: (1) Volumes Pulmonares Está- ticos; (2) Volumes Pulmonares Dinâmicos e (3) Flu- xos Expiratórios. O exame é feito da seguinte forma: o paciente inspira fundo (o máximo que ele pode) e logo em seguida expira todo o ar que puder, primeiro de forma lenta e depois de forma forçada. Esta parte do exame, chamada Espirometria, determina os Volu- mes Dinâmicos e os Fluxos Expiratórios. Os Volumes Estáticos são determinados utilizando-se um outro recurso. Veja a tabela e a FIGURA 2 abaixo: Volumes Estáticos: O volume total de ar nos pulmões após uma inspiração máxima é a Capa- cidade Pulmonar Total (CPT), enquanto que o volume de ar que fica nos pulmões após uma expiração máxima é o Volume Residual (VR). A Capacidade Residual Funcional (CRF) é o que fica nos pulmões após uma expiração não-for- çada - representa a posição de repouso máximo do ciclo respiratório.

Volumes Dinâmicos: A Capacidade Vital (CV) é o volume de ar exalado após uma inspiração e expiração máximas. A Capacidade Vital Forçada (CVF) é o mesmo volume, medido com uma exa- lação forçada. O Volume Expiratório Forçado no Io seg (VEF1,O), como o nome diz, é a quantida-

Principais Parâmetros da Espirometria PARÂMETROS Homem de 40 anos, Mulher de 40 anos, 75Kge1,75cm 60Kge1,60cm de de ar que sai no 1" seg de uma expiração forçada. O índice VEF 1,0/CVF é o percentual do O seu valor normal é de 0,75-0,80 (ou 75-80%).

Fluxos Expiratórios: Os mais importantes são o fluxo máximo (Vmáx ou Peak Flow) e o fluxo médio entre 25-75% do volume expirado (FEF 25-75).

Quais são os padrões patológicos da Prova de Função 1- PADRÃO OBSTRUTIVO: Este é o padrão da obstrução das vias aéreas, encontrado na asma e na DPOC. É caracterizado pela redução dos fluxos expiratórios e dos volumes dinâmicos (especial- mente o VEFl,0), e pelo aumento dos volumes estáticos, devido ao represamento de ar no final da expiração (hiperinsuflação). Como o VEF1,O reduz muito mais do que a CVF, o índice VEFl,0/ CVF encontra-se tipicamente baixo (< 0,75). Os volumes estáticos (VR, CRF e CPT) estão eleva- dos, especialmente o VR (hiperinsuflação).

2- PADRÃO RESTRITIVO: Este é o padrão das doenças pulmonares intersticiais que levam à fibrose parenquimatosa progressiva, restringindo a ventila- ção. É caracterizado pela redução de todos os volu- mes pulmonares - estáticos e dinâmicos, com a ma- nutenção dos fluxos expiratórios. O VEF1,O reduz proporcionalmente à CVF, ou o CVF reduz mais que o VEFl ,0, mantendo normal ou elevado o índice de VEFl,0/CVF.

Volumes Estáticos A infiltração e fibrose parenquimatosa progressiva - Volume residual (VR) 1,5L 1,2L reduz a complacência estática pulmonar e reduz os - Capacidade Residual Funcional (CRF) 1,6L volumes pulmonares, revelando um padrão - Capacidade Pulmonar Total (CPT) 6,41. 4,9L restritivo na prova de função pulmonar. A capaci- Volumes Dinâmicos dade vital e a capacidade pulmonar total são os - Capacidade Vital (CV) 4.9L 3,7L primeiros volumes a se reduzirem. Na espirometria, - Capacidade Vital Forçada (CVF) 4,81. 3,3L o VEFl ,0 reduz proporcionalmente à CVF, ou o CVF - Volume Expiratório Forçado no 1 ° segundo (VEF1,0) 3,8L 2,8L reduz mais que o VEF 1,0, mantendo normal ou ele- vado o índice de VEF 1,0/CVF. Os fluxos expiratóri- - índice de Tiffenaud (VEF 1,0/CVF) 0,75-0,80 0,75-0,80 os forçados estão todos normais, se o padrão for È Fluxos Expiratórios restritivo puro. Com a progressão da doença, todos - Fluxo de pico (Vmáx ou Peak Flow) 9,4L/s 6,1 L/s os volumes pulmonares podem se reduzir: volume - Fluxo Expiratório Forçado 25-75% do volume (FEF 25-75) 3,1 L/S 2,5L/s residual, capacidade residual funcional, capacida- de pulmonar e, por fim, o volume corrente. Nas fa- "Os volumes e fluxos são considerados normais se estiverem entre 80-120% do valor previsto para o sexo, idade, altura ses avançadas, para manter o volume-minuto, o paciente torna-se cronicamente taquipnêico. Algu- mas PID, como a silicose e a sarcoidose geralmente revelam um padrão misto de comprometimento - obstrutivo + restritivo.

A redução da complacência estática aumenta o tra- balho da musculatura respiratória, principal elemen- to que explica a dispneia desses pacientes.

No início, a hipoxemia ocorre apenas aos esforços, devido ao distúrbio de difusão alvéolo-capilar. O teste de difusão com CO (monóxido de carbono) é um dos primeiros exames a se alterar na prova de função respiratória. Com o avançar do processo, o distúrbio V/Q torna-se cada vez mais grave, até que o paciente evolui para hipoxemia crónica e cor pulmonale.

Fig. 3 - Infiltrado pulmonar intersticial difuso (retículo- nodular). ,

5. Investigação Clínica Inicial As causas mais comuns de PID são a fibrose pulmo- nar idiopática, as colagenoses (arterite reumatóide, esclerodermia) e as pneumoconioses.

O principal sintoma relacionado às pneumopatias intersticiais difusas é a dispneia aos esforços, se- guida pela tosse seca. A evolução pode variar desde um curso insidioso (anos) até uma forma abrupta (dias). O protótipo deste grupo é a fibrose pulmonar idiopática, uma das causas mais comuns e mais gra- ves. O que chama atenção do quadro é o padrão radiológico que mostra um infiltrado bilateral difuso (FIGURA 3) desde o início do quadro. Contudo, em 10% dos pacientes, a radiografia de tórax é normal, com o infiltrado aparecendo apenas na TC de tórax de alta resolução (TCAR).

Em algumas doenças, os sintomas são mais graves do que poderia sugerir o infiltrado radiológico. Como exemplos, temos a fibrose pulmonar idiopática, a es- clerodermia e a silicose. Por outro lado, algumas en- tidades cursam oligossintomáticos, apesar do acha- do de extensos infiltrados pulmonares, sendo exem- plificadas pela sarcoidose, pneumonites por hiper- sensibilidade, síndromes pulmonares eosinofflicas e a pneumonite intersticial linfocítica. Estas últimas fazem diagnóstico diferencial com o linfoma BALT (bronchial associated limphoid tissue) que também inicia-se como uma doença oligossintomática.

*Padrão Radiológico: O padrão radiológico pode limitar o número de prováveis diagnósticos:

Fig. 4 - Infiltrado intersticial reticular predominando em bases.

1- Infiltrado retículo-nodular com predomínio nos lo- bos inferiores (FIGURA 4) Principais: Fibrose pulmonar idiopática Pneumonite instersticial descamativa Pneumonite intersticial aguda idiopática Artrite reumatóide Esclerodermia Asbestose Induzida por drogas Pneumonite actínica (radioterapia) Infeccioso: Pneumonias atípicas Pneumocistose Neoplasia): Linfoma BALT Linfangite carcinomatosa

2- Infiltrado nodular ou retículo-nodular com pre- domínio dos 2/3s superiores (FIGURA 5)

Fig. 5 - Infiltrado intersticial nodular predominando nos 2/3s superiores.

Principais: Sarcoidose Pneumonite por hipersensibilidade Silicose Histiocitose X Infeccioso: Tuberculose Histoplasmose Paracococidioidomicose (peri-hilar)

3- Infiltrado pulmonar associado à adenomegalia hilar ou mediastinal (FIGURA 6)

Principais: Sarcoidose Silicose Beriliose Induzida por fenitoína (pseudo-linfoma) Infeccioso: Tuberculose Histoplasmose Criptococose Paracococidioidomicose (peri-hilar) Neoplásico: Linfoma Linfangite carcinomatosa Sarcoma de Kaposi Fig. 6 - Infiltrado intersticial reticular com adenomegalia mediastinal bilateral.

4- Infiltrado pulmonar associado a derrame pleural Principais: Artrite reumatóide - LES Asbestose Pneumonite actínica Induzida por nitrofurantoína Linfangioleiomiomatose Infeccioso: Tuberculose < ·/ Histoplasmose Criptococose Paracococidioidomicose (peri-hilar) Neoplásico: Linfoma Linfangite carcinomatqsa Sarcoma de Kaposi

5- Infiltrado pulmonar com áreas de condensação alveolar Principais: - BOOP Síndromes hemorrágicas pulmonares Infeccioso: Todos Neoplásico: Carcinoma Bronquíolo-Alveolar

6- Infiltrado pulmonar com predomínio periférico ("imagem negativa do edema agudo de pulmão") Pneumonia eosinofílica crónica

* Sinais de Doença Sistémica: Diversas são as cau- sas de PID que, na verdade, são doenças multissis- têmicas nas quais o pulmão é apenas um dos ór- gãos acometidos. A sarcoidose, por exemplo, pode cursar com lesões cutâneas na face, hipercalcemia, artrite, paralisia facial, diabetes insipidus etc. A ar- trite reumatóide, o LES, a esclerodermia, a dermato- polimiosite, a doença mista do tecido conjuntivo e a síndrome de Sjõgren cada uma destas colageno- ses apresenta os seus sinais e sintomas caracterís- ticos, bem como determinados achados sorológicos (ex.: FAN positivo no LES e na esclerodermia, fator reumatóide na AR). A angeíte de Churg-Strauss e a granulomatose de Wegner são vasculites multis- sistêmicas que apresentam frequentemente o aco- metimento pulmonar.

* História Ocupacional: As pneumoconioses tornam- se os primeiros diagnósticos sugeridos em caso de uma história positiva de exposição à sílica (silicose) e ao asbesto (asbestose). Indivíduos que trabalham ou trabalharam com mineração de ouro, cobre ou esta- nho, com corte ou polimento de pedras, com jatos de areia e na indústria de sabões abrasivos estão sob risco de silicose. Aqueles que tem história prévia de trabalhar na fabricação de telhas, tubulações, fabrica- ção de freios, roupas com isolamento, construção na- val, os bombeiros encanadores e até os familiares de A exposição a poeiras orgânicas pode desenvolver pneumonite por hipersensibilidade. Os principais exem- plos são os fazendeiros que se expõem aos esporos de actinomicetos presentes no feno ("pulmão do fa- zendeiro"), os indivíduos que criam pássaros, expos- tos a proteínas presentes nas penas ou excretas des- ses animais ("pulmão do criador de pássaros") e aque- les que trabalham no conceito de ar-condicionados, expostos a bactérias termofílicas.

*História Medicamentosa: As principais drogas supostamente incrimindas na PID são: nitrofuran- toína, metotrexate, amiodarona, bleomicina, ciclo- fosfamida, bussulfan, procarbazina, nitrosuréias, fenitoína, sais de ouro e os AJNE.

* Presença de Eosinofilia Periférica: Se a contagem de eosinófilos no hemograma for maior que 5OO/mm3, deve-se pensar nas síndromes pulmonares eosinofílicas, especialmente a pneumonia eosinofilia crónica, ou então, nas pneumonites por hipersensibilidade, na aspergilose broncopulmonar alérgica, na pneumonite relacionada a medicamentos, na síndrome de Loeffler, nas pneumonias eosinofílicas idiopáticas e na angeíte de Churg-Strauss.

6. Investigação Clínica Final Se com toda essa investigação inicial, não for possível se obter o diagnóstico etiológico, deve-se proceder a outros exames. O diagnóstico geralmente necessita do histopatologia). A Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR) deve ser sempre solicita- do neste momento da investigação, não só pelo fato de ter um padrão característico em determinadas doenças (ex.: granulomatose de células de Langhans, linfangiolei- omiomatose, pneumonite por hipersensibilidade), mas principalmente por orientar mais precisamente qual a melhor área do pulmão para ser biopsiada.

A Broncofibroscopia com lavado bronco-alveolar (LBA) e com biópsia transbrônquica pode esclarecer alguns diagnósticos. Um LBA eosinofílico indica uma síndrome pulmonar eosinofílica. Um LBA linfocítico sugere sarcoidose, síndrome de Sjõgren, pneumonite intersticial linfocítica, granulomatose linfomatóide ou linfoma BALT. A biópsia transbrônquica é o exame de maior acurácia para o diagnóstico da sarcoidose (sen- sibilidade=90%).

Nos casos restantes, o diagnóstico deve ser obtido pela Biópsia Pulmonar a Céu-Aberto ou guiada pela Vídeo-Toracoscopia. Doenças como a fibrose pulmonar idiopática, a pneumonite intersticial descamativa e a BOOP só podem ser diagnosticadas dessa maneira.

PRINCIPAIS DOENÇAS 1. Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) É uma importante causa de PID, acometendo pacientes entre 40-60 anos, sem preferência Os sintomas iniciais são a dispneia aos esfor- ços de instalação insidiosa (ao longo de anos ou meses), associada à tosse seca. Apenas alguns pacientes apresentam sintomas constitucionais. O exame físico revela classi- camente os estertores crepitantes (teleinspiratórios em velcro) nos l/3s inferi- ores do hemitórax. O baqueteamento digital Este achado, entretanto, pode ser encontra- do nas formas graves de outras PIDs, como nas pneumoconioses e colagenoses. A radi- ografia de tórax tipicamente mostra um infiltrado reticular ou retículo-nodular bilate- Nas fases mais avançadas, pode-se perce- ber diversas áreas de faveolamento pulmo- nar na radiografia, marcadas pela presença de múltiplos cistos medindo 0,5-1 em. A TCAR - é fundamental para avaliar a exten- são do comprometimento pulmonar e a fase da doença. A presença de múltiplas áreas com aspecto de vidro fosco (opacificações que não chegam a obscurecer o parênquima) sig- nificam uma fase mais precoce, na qual pre- domina o processo de alveolite e exsudato mononuclear. O faveolamento visto na TCAR significa fase avançada, porém, no mesmo paciente é comum encontrarmos áre- as de vidro fosco e outras de faveolamento.

Para o diagnóstico, devemos excluir doen- ças que levam a um padrão muito semelhan- te no histopatológico, como as colageno- ses artrite reumatóide e esclerodermia e a asbestose. O que pode trazer confusão é a positividade do FAN. que pode ocorrer em 20% dos casos de FPL A confirmação obri- gatoriamente necessita de uma biópsia pul- monar a céu-aberto ou guiada por toracos- copia. O padrão histopatológico é denomi- nado pneumonite intersticial usual (UIP), caracterizada pela presença na mesma biópsia de três padrões concomitantes: (1) alveolite mononuclear, (2) fibrose alveolar e (3) áreas de faveolamento. Os tecidos brôn- quico e vascular são poupados.

O tratamento traz pouco ou nenhum gan- ho a maioria dos pacientes, que acabam evoluindo inexoravelmente para insuficiên- cia respiratória terminal em 3-8 anos (so- brevida média em 5 anos de 30-50%), ne- cessitando de transplante pulmonar. O uso de corticóide (prednisona), associado a imunossupressores (ciclofosfamida) e a drogas anti-fibrosantes (colchicina) deve ser tentado nos casos em que o exame de imagem mostra o predomínio da alveolite (infiltrados com aspecto de vidro fosco).

Fig. 7 · FPI na TCAR - infiltrado em 'vidro fosco' ou 'vidro moído', sugestivo de alveolite.

Fig. 8 - FPI na TCAR - faveolamento - fibrose avançada e destrui- ção pulmonar.

Fig. 9 - FPI no RX - faveolamento visto na radiografia simples de tórax.

Esta entidade era considerada uma variante da fibrose pulmonar idiopática, porém, trata-se de uma doença a parte e que apresenta extrema associação com o taba- gismo. É menos comum que a FPI, mas acomete a mes- ma faixa etária. O grande marco histopatologia) da doença é o extenso acúmulo de macrófagos no espa- ço alveolar (exsudato mononuclear macrofágico) as- sociado a pouca fibrose parenquimatosa. O quadro clínico-radiológico é semelhante ao da FPI, porém, o prognóstico é muito melhor. A sobrevida inédia em 10 anos excede 70% e geralmente há resposta à absti- nência ao tabaco e aos corticosteróides sistémicos.

3. Pneumonite Intersticial Aguda (Síndrome de Hamman-Rich) Trata-se de uma rara doença, marcada por um grave comprometimento alveolar agudo, levando rapida- mente à insuficiência respiratória e necessidade de ventilação mecânica. O quadro é semelhante à SARA (síndrome da angústia respiratória aguda), incluindo o grave distúrbio da troca gasosa, necessitando de PEEP e FiO2 altos para que se mantenha uma satura- ção de oxigênio adequada no sangue arterial. Um pródrome de 7-14 dias é comum, representado por um quadro viral, evoluindo para febre, tosse e dispneia franca. A radiografia mostra infiltrado alveolar bilate- ral difuso - o mesmo padrão da SARA. A mortalida- de é alta (> 60%), mas os 40% restantes que não mor- rem podem recuperar significativamente a função pul- monar.

4. Sarcoidose Dada a sua importância didática, esta doença será abordada em um capítulo à parte.

5. Silicose A exposição a poeira de sílica (dióxido de silício), o elemento mais abundante na crosta terrestre, sob a forma de quartzo, leva à forma mais comum de pneu- moconiose existente no Brasil e no Mundo. Pneu- moconiose é o termo dado às pneumopatias causa- das pela exposição a poeiras inorgânicas e como exemplos principais temos a silicose, a pneumoconi- ose dos mineiros de carvão, a asbestose, a baritose (sulfato de bário), a siderose (óxido de ferro) e a estanose (óxido de estanho), a talcose (poeira de talco) e a beriliose. No Brasil, a exposição à poeira de sílica ocorre nas seguintes atividades laborativas - tabela abaixo:

Atividades de Risco para Silicose no Brasil 1 - Indústria extrativa: mineração subterrânea e de su- perfície 2- Beneficiamento de minerais: corte de pedras, britagem, moagem e lapidação 3- Indústria de transformação: cerâmicas, fundições, j vidros, abrasivos, marmorarias, cortes e polimento de gra- nito e cosméticos 4- Atividades mistas: proféticos, cavadores de poços, artistas plásticos, jateadores de areia e borracheiros.

Os jateadores de areia são os indivíduos expostos a maior quantidade de poeira de sílica e são aqueles que fazem as formas mais graves de silicose.

A forma mais comum é a Silicose Crónica Sim- ples - FIGURA 10, com mais de 10 anos de exposi- ção (em média 20-30 anos). A fase inicial do processo é marcada pela presença de múltiplos nódulos pulmo- nares (com menos de lcm), levando à formação de um infiltrado nodular difuso predominando nos 2/3 s su- periores. Estes são os nódulos silicóticos da silicose simples ou clássica. O histopatológico do nódulo re- vela um centro acelular, com material hialino e fibrótico, contendo partículas de sílica, que podem ser demons- tradas pela microscopia com luz polarizada, evolvida por um infiltrado mononuclear. O processo pode evo- luir para a forma mais grave - a Silicose Crónica Complicada - FIGURA 11, na qual ocorre fibrose maciça, marcada pela formação de conglomerados com diâmetro acima de lcm que vão coalescendo e se tor- nando grandes massas de fibrose, predominando nos lobos superiores. Os lobos inferiores podem apresen- tar hiperinsuflação compensatória.

A silicose crónica simples muitas vezes é assintomá- tica, sendo descoberta por uma radiografia de tórax ocasional. Pode evoluir a qualquer momento para um quadro sintomático. Surge dispneia aos esforços progressiva, tosse seca, com poucos ou nenhum sin-

Fig. 10 - Silicose Crónica Simples. Infiltrado microno- dular nos 2/3s superiores

Fig. 11 - Silicose Crónica Complicada. Massas con- glomeradas de fibrose. i toma constitucional. Raramente, nota-se adenome- galia hilar na radiografia. Raramente, há calcificação dos linfonodos hilares, do tipo 'casca de ovo'. O risco de tuberculose pulmonar está bastante aumen- tado!! A associação silicose + tuberculose é chama- da Silicotuberculose. Portanto, a presença de sin- tomas constitucionais deve levar à suspeita deste diagnóstico. A presença de nódulos reumatóides associados à silicose define o diagnóstico da Sin-, drome de Caplan.

O tratamento é de suporte. Mesmo após a parada da exposição, a doença tende a progredir, com um prog- nóstico bastante sombrio, indicando, por vezes, o transplante de pulmão. A resposta ao corticóide é precária.

Caracteriza-se por um quadro respiratório de início subagudo que inicia-se meses a 5 anos após a expo- sição a grandes quantidade de poeira de sílica (jateadores de areia). O paciente evolui para insufici- ência respiratória e a radiografia mostra infiltrado alveolar bilateral, com predomínio nas bases. A mai- oria evolui para óbito. O histopatológico revela um padrão idêntico ao da proteinose alveolar - preen- chimento dos alvéolos por material proteináceo se- melhante ao surfactante pulmonar - é a silicoprotei- nose. Existe uma forma intermediária de apresenta- ção clínica - a silicose acelerada, ocorrendo após a exposição entre 5-10 anos.

Vale ressaltar que a profilaxia é fundamental, já que não há tratamento adequado, além do transplante de pulmão. Os trabalhadores devem se proteger utili- zando máscaras apropriadas, mas só isso não é sufi- ciente. Estes dispositivos apenas reduzem mas não impedem a exposição. Outros recursos devem ser utilizados, como substituição dos abrasivos, venti- lação do local, períodos de afastamento do operário, técnicas de engenharia para reduzir a concentração de poeira de sílica no ambiente de trabalho etc.

6. Asbestose As fibras de asbesto ou amianto são utilizadas na indústria de materiais isolantes. A construção de pré- dios ou a demolição dos mesmos, a fabricação de telhas, tubulações, fabricação de freios, a constru- ção naval e a profissão de bombeiros encanadores podem trazer uma exposição suficiente para causar a doença. Uma exposição por mais de 15 anos geral- mente é necessária. Os familiares de indivíduos ex- postos ao asbesto em seu trabalho podem inalar as fibras presentes suas roupas.

F/g. 72 - Asbestose. Infiltrado reticular bibasal. Obser- ve a presença de placas de cálcio na pleura mediastinal direita e um espessamento pleural à direita

nas a parada da exposição e o suporte. A evolução é variável desde um quadro estável até a rápida pro- gressão para insuficiência respiratória, necessitan- do do transplante pulmonar.

O Mesotelioma Pleural é um tumor maligno mui- to raro e, quando encontrado na prática médica, qua- se sempre está relacionado com a exposição prolon- gada ao asbesto. O tumor geralmente se manifesta 30-35 anos após esta exposição, surgindo com o pa- ciente na faixa etária entre 60-70 anos. O sintoma principal é a dor torácica não pleurítica (60-70% dos casos). A dispneia e a tosse seca ocorrem em 25% e 20%, respectivamente. O que encontramos na radio- grafia de tórax? O achado mais comum é o derrame pleural unilateral de grande monta, um pouco mais comum no lado direito. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar massas pleurais, espessamento pleural difuso que pode inclusive acometer as cisuras interlobares. Nos casos mais avançados, o pulmão é encarcerado pela pleura neoplásica, reduzindo o seu volume. O tumor costuma metastatizar localmente, atingindo a parede torácica (destruindo costelas e promovendo retrações), o pericárdio, levando ao aumento da área cardíaca e o diafragma, porta de entrada para a invasão peritoneal e abdominal. O paciente geralmente tem os primeiros sintomas quan- do a doença já está avançada e a sobrevida média é Como confirmar o diagnóstico? O exame indicado é a biópsia pleural aberta, guiada pela toracotomia ou pela video-toracoscopia (sensibilidade= 98%). A biópsia fechada (às cegas) e a toracocentese confir- mam o diagnóstico em apenas 25% e 40% dos casos, respectivamente.

O risco de carcinoma broncogênico também está aumentado, em cerca de 5 vezes. A associação entre exposição ao asbesto e tabagismo aumenta em 50 vezes a chance de Ca de pulmão!!!

A exposição ao berílio, um metal utilizado em indús- tria de alta-tecnologia. na fabricação de lâmpadas fluorescentes e de armas nucleares, pode levar a uma reação de hipersensibilidade do tipo granulomatosa, levando a um quadro muito semelhante ao da sarcoidose ou da pneumonite por hipersensibi- lidade (adiante). Surge um infiltrado pulmonar difuso retículo-nodular ou nodular e, frequen- temente, adenomegalia hilar bilateral. A sensi- bilidade aos sais de berílio deve ser confirmada para o diagnóstico, através do teste de trans- formação linfocitária ao berílio. O tratamento, além da parada da exposição ao agente, inclui o uso de corticóides sistémicos nos casos muito sintomáticos. Outros casos de pneumonite in- tersticial por hipersensibilidade a metais pesa- dos são: dióxido de titânio. pó de alumínio, cro- mo, cobalto, tungsténio.

8. Pneumonites por Hipersensibilidade A exposição continuada a determinados agen- tes orgânicos (fungos, bactérias termofílicas, proteínas animais) ou inorgânicos (isociana- tos) pode propiciar uma alveolite granuloma- tosa por uma reação de hipersensibilidade do tipo III (dependente de imuno-complexos) e IV (tardia, mediada por linfócitos T helper). A ex- posição aguda a esses agentes pode levar a febre, mal estar, tosse e dispneia após cerca de 6-8h, melhorando em alguns dias. A forma su- baguda da doença necessita de uma exposi- ção mais prolongada, podendo evoluir para uma síndrome febril associada a dispneia gra- ve, com necessidade de hospitalização. A re- cuperação pulmonar pode ou não ser comple- ta nesses casos. A forma crónica é a que mais se parece com a PID, evoluindo insidiosamen- te com dispneia aos esforços, tosse e perío- dos de febre ou exacerbação do quadro, após novas e repetidas exposições ao agente anti- gênico. Curiosamente, o tabagismo reduz a chance de um indivíduo desenvolver pneumo- nite por hipersensibilidade. por abrandar a res- posta imunológica alveolar.

Deve-se sempre suspeitar de peneumonite por hipersensibilidade quando a história profissio- nal ou de determinados hobbies de vida são compatíveis com a exposição a um determinado antígeno. Os principais exemplos são: cana de açúcar (bagassose), fazendeiros que se expõem ao feno ('pulmão do fazendeiro'), criadores que ficam expostos às excretas ou penas de pássa- ros ('pulmão do criador de pássaros'), exposi- ção à água de ar-condicionados ('pulmão do ar condicionado') ou de saunas ('pulmão da sau- na'). Diversos são os fungos que habitam esses locais, dentre eles os actinomicetos termofílicos, O pulmão do trabalhador químico é referente à hipersensibilidade aos isocianatos.

O padrão radiológico pode ser um infiltrado Eventualmente, predomina nos 2/3s superiores, como na sarcoidose e silicose. O padrão da TCAR pode ser sugestivo: infiltrado nodular bronco- cêntrico. Na dúvida diagnostica, a biópsia transbrônquica revela a presença de nódulos granulomatosos, bastante sugestivos da doen- ça. O tratamento é o afastamento da atividade que contém a fonte antigênica ou o cuidado através do uso de máscaras. Os corticóides sistémicos são indicados nos quadros mais sintomáticos. O prognós- tico é bom, contanto que a exposição continuada seja abolida.

9. BOOP A bronquioliote obliterante com pneumonia em organi- zação (BOOP) é uma entidade que sempre deve ser con- siderada como diagnóstico diferencial nos pacientes que apresentam um quadro febril e constitucional ar- rastado, associado a infiltrado pulmonar bilateral. O quadro pode se confundir com a tuberculose e até mes- mo com uma pneumonia atípica. A radiografia de tórax revela infiltrado intersticial e alveolar bilateral, com áre- as de condensação. Alguns infiltrados podem ser mi- gratórios. O padrão da TCAR é sugestivo: opacidades do tipo vidro fosco entremeadas a áreas de consolida- ção pulmonar e infiltrados nodulares. O diagnóstico deve ser dado sempre pela biópsia pulmonar a céu aberto ou video-toracoscopia-guiada, que mostra o caracte- rístico padrão de preenchimento alveolar por um tecido fibroso de granulação (pneumonia organizada) associ- ado à obliteração bronquiolar pelo mesmo tecido. O tratamento deve ser com corticóide sistémico (predni- sona), havendo boa resposta.

F/gr. 13 - BOOP no RX. Observe o infiltrado em 'vidro fosco' nas bases.

Fig. 14 - BOOP na TCAR. Observe áreas de alveolite peribrônquicas e periféricas.

São definidas como doenças que cursam com um infiltrado eosinofílico pulmonar, associado ou não à eosinofilia periférica. As entidades de etiologia conhe- cida são: (1) aspergilose broncopulmonar alérgica; (2) hipersensibilidade a drogas - exemplificada pela rea- ção ao antibiótico nitrofurantoína; (3) infestações pa- rasitárias agudas - síndrome de Lõeffler - ou crónicas - pneumonia eosinofílica tropical. As entidades de eti- ologia desconhecida são: (1) sfndromed e Lõeffler idi- opática; (2) pneumonia eosinofílica aguda; (3) pneu- monia eosinofílica crónica; (4) síndrome hipereosino- fílica; (5) angeíte granulomatosa de Churg-Strauss.

A aspergilose broncopulmonar alérgica ca- racteriza-se pela presença de infiltrados pulmona- res transitórios, com predomínio nos lobos superi- ores, bronquiectasias centrais e asma brônquica alér- gica devido à hipersensibilidade aos antígenos do Aspergillus fumigatus. O diagnóstico é confirmado pelo teste intradérmico e a dosagem das precipitinas anti-Aspergillus. O IgE plasmático total está quase sempre elevado e a asma costuma ser grave e refra- tária. O tratamento é com corticóide sistémico (pred- nisona).

A Síndrome de Lófller é caracterizada pela pre- sença de infiltrados migratórios em ambos os pul- mões, eosinofilia periférica e ausência ou presença de poucos sintomas. Trata-se de uma doença auto- limitada e que geralmente está associada ao ciclo larvário pulmonar de alguns helmintos (Áscaris lumbricóides, Strongyloides stercoralis, Necatur americanus, Ancylostoma duodenale). A pneumo- nia eosinofílica aguda manifesta-se como um quadro agudo de pneumonia, com febre alta, tosse e infiltrado pulmonar. A presença de eosinofilia perifé- rica e a não resposta a antibióticos chama atenção para o diagnóstico. O tratamento de escolha é o cor- ticóide sistémico (prednisona).

A pneumonia eosinofílica crónica é uma enti- dade que se encaixa mais no grupo das PIDs. O qua- dro clínico é marcado por sintomas constitucionais, incluindo febre alta, sudorese noturna, anorexia e perda ponderai (semelhante à BOOP) e pulmonares, como a tosse. A radiografia de tórax apresenta o clás- sico padrão de infiltrado na periferia dos campos pulmonares (a imagem negativa do edema agudo de pulmão). A eosinofilia periférica está presente em 70% dos casos. A resposta ao corticóide sistémico (pred- nisona) é dramática, ocorrendo melhora importante dos sintomas após 48h. A ausência de resposta pra- ticamente afasta o diagnóstico.

A síndrome hipereosinofílica e a angeíte de Churg-Strauss, na verdade, são doenças multissis- têmicas que acometem também o pulmão. A primeira é definida como a presença de esosinofilia periférica > 1.50O/mm3 por mais de 6 meses, associada a lesão orgânica, especialmente o coração (cardiomiopatia restritiva), o pulmão (pneumonite eosinofílica), o sis- tema retículo-endotelial (hepatoesplenomegalia) e o sistema nervoso (neuropatia). A angeíte de Churg- Strauss é uma vasculite sistémica que se manifesta com sintomas constitucionais, mononeurite múltipla, infiltrados pulmonares associados a asma brônquica ·refratária, diarréia e miocardite aguda. A eosinofilia periférica também é um importante critério clínico desta vasculite. i ; " i r

11. Granulomatose de Células de Langhans (Antiga "Histiocitose X") Esta doença ocorre em uma faixa etária precoce, inici- ando os seus sintomas entre 20-30 anos de idade. A A doença predomina no sexo masculino. Deve-se sus- peitar deste diagnóstico quando o quadro clínico de uma PID lentamente progressiva é marcado por episó- dios de pneumotórax recorrente e hemoptise. A radio- grafia de tórax tem um padrão de infiltrado retículo- nodular predominando nos 2/3s superiores e com múltiplos cistos de 0,5-1 em. A TC AR tem um padrão característico (mas não patognomônico), mostrando bem estes cistos nos lobos superiores. A rotura de um desses cistos é responsável pelo pneumotórax de re- petição. Em uma pequena percentagem de casos, há cistos ósseos (lesões líticas), especialmente, nas cos- telas. O diabetes insipidus é uma complicação descri- ta (tal como na sarcoidose). O padrão da espirometria é do tipo misto (restritivo e obstrutivo) e está associ- ado à hiperinsuflação pulmonar. O diagnóstico é pela biópsia a céu-aberto ou toracoscópica-guiada. O infiltrado parenquimatoso é caracteristicamente gra- nulomatoso. O achado patognomônico é a presença de células contendo os grânulos de Birbeck (que ca- racterizam as células de Langhans), visíveis apenas na microscopia eletrônica. O tratamento é a abstinên- cia ao tabaco, levando à melhora clínica em boa parte dos casos. Em outros, há um curso progressivo para insuficiência respiratória ao longo dos anos.

Fig. 15 - Histiocitose X na TC AR. Observe múltiplos cistos e o infiltrado intersticial.

12. Linfangioleiomiomatose É uma rara doença de mulheres jovens, em fase mens- trual, caracterizada por um infiltrado pulmonar de células musculares lisas, predominando na região peribrônquica e perivascular. A formação de múlti- plos cistos leva ao pneumotórax espontâneo recor- rente e o comprometimento pleural é muito frequente (às vezes o único), manifestando-se como derrame pleural. O padrão da espirometria é semelhante ao da histiocitose X, havendo também hiperinsuflação pulmonar. O diagnóstico deve ser confirmado pela biópsia. A evolução mais frequente é a progressão para insuficiência respiratória em 10 anos. O trata- mento de escolha é a progesterona.

13. Síndromes Hemorrágicas Pulmonares Aqui consideram-se duas entidades: (1) síndrome de Goodpasture; (2) hemossiderose pulmonar idio- pática. A primeira é uma doença auto-imune, marcada pela presença de anticorpos anti-membra- na basal alveolar e glomerular. A doença apresenta- se como uma síndrome pulmão-rim recorrente, com dispneia, hemoptise franca e glomerulonefrite com insuficiência renal aguda. A anemia ferropriva é bastante comum. A doença acomete mais indivídu- os jovens do sexo masculino. A doença deve ser diferenciada das vasculites que cursam com hemop- tise e glomerulite, da pneumonite lúpica e da lep- tospirose. O diagnóstico é feito pela biópsia renal, utilizando-se a imunofluorescência. O tratamento é com plasmaférese, corticóides e imunossupresso- res sistémicos. A hemossiderose pulmonar idiopá- tica é uma doença mais branda que a primeira, mani- festando-se com hemoptises recorrentes e infiltra- dos alveolares bilaterais predominando na faixa etária pediátrica ou adolescente. A anemia ferropri- va está quase sempre presente. A hepatoespleno- megalia ocorre em 20% dos casos. Ao longo dos anos, o paciente evolui com um infiltrado interstici- al permanente, associado à fibrose progressiva do parênquima. Os corticóides sistémicos não interfe- rem na história natural da doença.

14. Protelnose Alveolar Rara entidade, geralmente associada a outras do- enças, como leucemias, pneumoconioses, exposi- ção a solventes. O paciente apresenta crises de tos- se, eliminando grande quantidade de um líquido proteináceo. A radiografia de tórax mostra conden- sação alveolar com predomínio nas bases e a biópsia transbrônquica confirma o diagnóstico, mostrando a ocupação alveolar por um material lipoproteináceo PAS-positivo. O tratamento é a la- vagem bronco-alveolar maciça. A doença pode es- Algumas infecções pulmonares oportunísticas são frequentes nestes pacientes, especialmente a no- cardiose (Nocardia asteroides), a tuberculose, a pneumocistose, a citomegalovirose e as micoses pulmonares.

15. Pneumonites Linfocíticas e Linfomas Uma causa rara de PID, a pneumonite interstici- al linfocítica está frequentemente associada a outras doenças, como a SIDA (geralmente em cri- anças), a hipogamaglobulinemia e a síndrome de Sjõgren. Pode ser idiopática. A evolução pode ser para piora progressiva, estabilização ou resposta ao corticóide sistémico. A granulomatose linfo- matóide é, na verdade, um linfoma de células T angiocêntrico, promovendo um infiltrado granulo- O linfoma BALT deve sempre ser considerado no diagnóstico diferencial com as PIDs. Caracteriza-se por um quadro oligossisntomático associado a um infiltrado misto difuso bilateral. A adenomegalia Trata-se de um linfoma de células B de baixo grau de malignidade e boa resposta à quimioterapia.

SARCOIDOSE Fig. 1: Adenopatia Hilar Bilateral Simétrica da Sarcoidose Fig. 2: O Granuloma

A Sarcoidose é uma doença sistémica crónica que se caracteriza pelo acúmulo de linfócitos e fagócitos mononucleares em determinados órgãos, de maneira a formar granulomas não-caseosos (FIGURA 2) que causam desarranjos em suas estruturas teciduais.

O pulmão é o órgão mais frequentemente afetado, mas qualquer parte do corpo pode ser atingida, como pele, olhos e gânglios.

A doença tem seu pico de incidência em indivíduos com vinte a quarenta anos de idade, e, contrariando as estatísticas das principais formas de lesão pulmo- nar, parece ser menos comum entre fumantes do que em não-fumantes.

ETIOLOGIA A etiologia ainda não é bem esclarecida, mas uma variedade de agentes infecciosos e não-infecciosos Na verdade, acredita-se que a doença resulte de uma resposta imunológica anormal dos processos que envolvem os linfócitos T auxiliares (lembrar que es- tes são responsáveis pela liberação de fatores qui- miotáticos para fagócitos mononucleares, quando na presença de um antígeno).

Assim, a primeira manifestação histopatológica da doença traduz-se no acúmulo de células inflamatóri- as mononucleares, predominantemente linfócitos T auxiliares e fagócitos mononucleares, nos órgãos afetados.

PATOLOGIA Este processo inflamatório é seguido pela formação de granulomas. O granuloma típico da Sarcoidose (não-caseoso - FIGURA 2) é uma estrutura com- pacta, composta por um agregado de fagócitos mo- nonucleares, circundados por uma coroa de linfóci- tos T auxiliares, e, às vezes, de linfócitos B.

Não há evidências de que o granuloma possa lesar o parênquima circundante através da liberação, pe- las células inflamatórias, dos mediadores inflamató- rios - isto é, não há evidências de que o processo in- flamatório por si cause alguma alteração patológica importante.

A Sarcoidose causa comprometimento nos tecidos afetados porque os granulomas causam a distorção de suas arquiteturas (vitais para suas funções). Se um número suficiente de estruturas vitais para a fun- ção de um órgão estiver envolvido, a doença torna- se clinicamente aparente.

Portanto, enquanto a necropsia mostra que os indi- víduos com Sarcoidose possuem os granulomas em quase todos os órgãos (doença difusa), a expressão clínica só ocorre nos órgãos onde os granulomas estão em maior número e especialmente naqueles em que a arquitetura é decisiva para os processos fisio- lógicos - e o caso dos pulmões e olhos.

Ex.: A maioria dos indivíduos com Sarcoidose tem inflamação granulomatosa do fígado, mas geralmen-

27 Sarcóide te não apresentam sintomas específicos, provavel- mente porque o processo patológico não modifica No caso dos pulmões, os granulomas distorcem a parede dos alvéolos, brônquios e vasos sanguíne- os, alterando as trocas gasosas normais, e sendo percebido pelo indivíduo como dispneia.

Outros locais onde a Sarcoidose se exterioriza, não por causar disfunção clinicamente evidente, mas por estar diretamente exposta, inclui a pele e diversos gânglios sistémicos.

rio e a formação de granulomas, ocorrem em ambien- A atividade da doença não pode ser avaliada por testes sanguíneos - enquanto existe um aumen- to marcante do número de células T auxiliares nos sítios da doença, o número de células T au- xiliares no sangue está normal, ou mesmo dis- cretamente diminuído.

3- Se a doença for suprimida, espontaneamente ou pelo tratamento, a inflamação reduz-se em intensida- de e o número de granulomas diminui. A involução dos granulomas determina a formação de cicatrizes se a inflamação persistir por um período curto de tempo, e as alterações causadas pelos granulo- mas não forem muito extensas, a tendência natu- ral do órgão é retomar suas funções normais, se a inflamação persistir por um período longo de tempo, e as lesões forem suficientemente ex- tensas, de modo que as células parenquimato- sas restantes não consigam restabelecer a ar- quitetura normal do tecido, o processo fibrótico pode determinar perda funcional permanente do órgão acometido.

4- É importante ressaltar que o granuloma sarcoi- dótico é idêntico, morfológica e imunologicamente, a granulomas gerados por outras enfermidades, sendo, portanto, fundamental afastar outras doen- ças granulomatosas antes de firmar-se o diagnósti- co de sarcoidose.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A Sarcoidose é uma doença sistémica, podendo aco- meter vários órgãos e causar uma sintomatologia muito variada. Um aspecto marcante para a clínica desta doença é o fato dos pulmões estarem quase sempre envolvidos. A grande maioria dos pacientes se apresenta com sintomas pulmonares.

FORMAS DE APRESENTAÇÃO 1. Assintomática Algumas vezes a Sarcoidose é detectada em um indi- víduo completamente assintomático, geralmente por um exame de rotina, como um RX de tórax. Neste caso, são achados com mais frequência a adenopatia hilar bilateral simétrica, com ou sem infiltrado pulmo- nar associado.

2. Aguda Em outros casos, a Sarcoidose aparece com sinais e sintomas de doença aguda, desenvolvendo-se de forma repentina ao longo de algumas semanas.

Os indivíduos que iniciam com este tipo de evolução costumam apresentar sintomas gerais como febre, astenia e anorexia, que podem ser tanto leves quan- to extenuantes. São comuns também os sintomas pulmonares, como tosse, dispneia e um vago des- conforto retroesternal.

Foram identificadas 2 síndromes básicas da Sarcoi- dose aguda:

11- SÍNDROME DE LÒEFGREN, caracterizada j | pelo complexo: ________ ^ .

2- eritema nodoso : nas hilar bilateral (e paratraqueal) I irlandesas e' 4- artrite periférica aguda ou poliartralgia | P°rt°- riquenhas J2- SÍNDROME DE HEERFORDT-WALDENSTRÕM (FIGURA 3), que descreve indivíduos com: 1-febre 2-aumento da parótida 3- uveíte anterior : 4- paralisia do nervo facial

3. Crónica A forma insidiosa de Sarcoidose desenvolve-se ao longo de meses, e geralmente está associada a quei- xas respiratórias, sem sintomas gerais sistémicos.

apenas 10% dos indivíduos que apresentam Sar- coidose de aparecimento insidioso, desenvolvem sintomas em outros órgãos, a Sarcoidose de início insidioso é a que mais frequentemente evolui para a cronicidade, com lesão permanente dos pulmões e outros órgãos.

Fig. 3: A síndrome de Heerfordt-Waldenstrõm COMPROMETIMENTO DE ÓRGÃOS ESPECÍFICOS

Apesar do fato da Sarcoidose representar uma doen- ça sistémica, e alguma evidência de inflamação po- der ser detectada em quase todos os órgãos na mai- oria dos pacientes, ela é clinicamente importante devido às anormalidades pulmonares, e, em menor grau, ao comprometimento dos gânglios, pele e olhos.

1. Pulmões r Noventa por cento dos indivíduos portadores de Sarcoidose apresentam um RX de tórax anormal em algum momento de sua evolução. Metade costuma desenvolver anomalias pulmonares permanentes (fibróticas).

O comprometimento pulmonar da Sarcoidose carac- teriza-se primariamente por uma pneumonia intersti- cial, no qual o processo inflamatório envolve os al- Os principais sintomas pulmonares incluem dispneia e tosse seca.

A dispneia geralmente é causada por comprometi- mento do parênquima (por fibrose ou pelo próprio granuloma), mas pode também resultar de obstrução granulomatosa das vias aéreas superiores. A disp- neia aguda, secundária a um pneumotórax, desen- volve-se também ocasionalmente em pacientes com doença pulmonar fibrótica mais avançada.

Pode haver atelectasias, resultantes tanto da granu- lomatose endobrônquica, quanto da compressão por gânglios hilares aumentados.

A pleura está comprometida em até 5% dos casos, quase sempre dando origem a derrames pleurais. Tais derrames costumam se resolver em semanas, mas podem resultar em espessamento pleural crónico.

A hemoptise é rara, mas pode ocorrer em associação 2. Vias Aéreas Superiores A mucosa nasal está comprometida em 20% dos pa- cientes com Sarcoidose, geralmente manifestando- se sob a forma de obstrução nasal. Todas as estrutu- ras orais podem ser comprometidas, com sintomato- logia variada e pode haver rouquidão (quando a la- ringe é acometida), sibilos e dispneia alta obstrutiva.

3. Linfonodos A adenopatia é muito característica da Sarcoidose: Os gânglios intratorácicos estão aumentados em até 90% dos pacientes, principalmente os hilares (FIGURAS 4a e 4b). A adenopatia hilar é geralmen- te bilateral e simétrica.

A adenopatia periférica é também muito comum, com- prometendo principalmente os gânglios cervicais, axi- lares e inguinais, mas em geral não são importantes e frequentemente passam despercebidos pelo pacien- te. São geralmente indolores à palpação, não-aderen- tes, e geralmente não ulceram. A adenopatia raramen- te causa problema para o indivíduo afetado, entretan- to, se for maciça, pode ser desfigurante e comprome- ter a função de vários órgãos por compressão.

Fig. 4b Fig. 5: Lúpus Pérnio eritema nodoso erupções maculopapulosas nódulos eritematosos sensíveis lúpus pérnio (FIGURA 5) O eritema nodoso, caracterizado por nódulos erite- matosos sensíveis na superfície anterior das pernas, não é comum na Sarcoidose crónica, mas é muito típico da forma aguda, em combinação com sintomas sistémicos gerais e poliartralgias (Lõefgren). O eritema nodoso estaria associado à Sarcoidose como uma reação secundária a uma vasculite subcutânea ines- pecífica.

Granulomas sarcoídicos também ocorrem diretamen- te na pele, produzindo uma variedade de lesões maculares e papulares assintomáticas. Podem apare- cer erupções maculopapulares elevadas, com menos São comuns na face, em torno dos olhos e nariz, no dorso e extremidades.

As placas são lesões indolores, violáceas, frequen- temente elevadas, e ocorrem em geral na face, região glútea e extremidades. Os nódulos subcutâneos são muito comuns no tronco e nas extremidades.

O lúpus pérnio (FIGURA 5) caracteriza-se por le- sões endurecidas, azuladas e brilhantes, no nariz, bochechas, lábios, orelhas, dedos e joelhos. Em ge- ral, a mucosa nasal está comprometida.

Granulomas da Sarcoidose também podem se desen- A Sarcoidose cutânea raramente causa maiores pro- blemas, embora possa ser esteticamente desfigurante.

5. Olhos . ' O comprometimento dos olhos ocorre em cerca de 25% dos pacientes com Sarcoidose, e pode provo- car cegueira. Dos casos de comprometimento ocu- lar, 75% desenvolve uveíte anterior. Sintomas co- muns são fotofobia, lacrimejamento e turvação vi- sual. Pode haver síndrome de ceratoconjuntivite seca, quando houver comprometimento das glân- dulas lacrimais.

Lembrar que o quadro de uveíte anterior, associado a parotidite e paralisia facial define a síndrome de Heerfordt.

6. Medula Óssea e Baço O comprometimento da medula óssea é descrito em até 40% dos casos de Sarcoidose, mas raramente existem alterações hematológicas significantes. Em- bora a esplenomegalia ocorra em até 10% dos paci- entes, as consequências do comprometimento es- plênico grave são semelhantes as de uma esplenec- tomia...

7. Pâncreas, Intestino e Fígado Embora a biópsia hepática revele o comprometimen- to deste órgão em até 90% dos casos, em geral isto não se torna clinicamente evidente. Da mesma for- ma, manifestações clínicas intestinais, ou relaciona- das ao comprometimento do pâncreas, são bastante incomuns.

8. Rins Além dos granulomas renais serem raros, quando Como os granulomas da Sarcoidose podem ser res- ponsáveis por uma produção anormal de vit.D ativa, é sabido que esta condição pode ser acompanhada de hipercalcemia.

Esta hipercalcemia é quem geralmente dá origem às manifestações renais da Sarcoidose, ou seja, através de nefrocalcinose ou nefrolitíase.

9. Sistema Nervoso Qualquer parte do sistema nervoso pode ser acome- tida pela Sarcoidose, dando origem a sintomas dos mais diversos. O nervo craniano mais comumente comprometido é o facial, mas qualquer nervo pode ser afetado.

A mononeuropatia ou a polineuropatia dos nervos periféricos provoca perda sensorial, parestesias ou fraqueza motora.

Pode haver meningite asséptica, geralmente de ins- talação insidiosa - a meningite sarcóide - importan- te diagnóstico diferencial com a meningite por BK.

Granulomas dentro do parênquima cerebral podem produzir sintomas de lesão expansiva, como cefaléias, convulsões ou sintomas locais.

10. Glândulas Endócrinas O aumento da parótida é um aspecto clássico da sar- coidose, embora apareça clinicamente apenas em 10% dos pacientes, (lembrar síndrome de Heerfordt).

O eixo hipotálamo-hipofise é a parte mais compro- metida do sistema endócrino, manifestando-se ge- ralmente por diabetes insípido. O hipopituarismo é raro. O comprometimento da córtex supra-renal, resultando em insuficiência glandular, tem sido descrito.

11. Coração Embora frequentemente existam granulomas cardía- cos nas necrópsias de pacientes com sarcoidose, assim como no fígado, os sintomas clínicos são infreqiientes (menos de 5% dos casos). Quando ocor- re comprometimento cardíaco, este pode se manifes- tar de muitas formas: bloqueios, arritmias, angina, aneurismas, derrame pericárdico e ICC.

O cor pulmonale é uma apresentação infreqiiente, que ocorre em associação a uma fibrose pulmonar avançada.

12. Ossos - Articulações - Músculos O comprometimento ósseo envolve mais frequente- mente as falanges, os metacarpos e metatarsos.

· manifestações externas incluem deformidades · pode haver osteoporose e formação de cistos (FIGURA 7).

Fig.6 Como já dito, na sarcoidose pode haver artrite agu- da. Esta se manifesta como poliartrite (por vezes mi- gratória) das grandes articulações, como tornozelos, joelhos, punhos e cotovelo. Habitualmente há re- gressão sem deformidades articulares.

Assim como o fígado, os músculos frequentemente apresentam granulomas assintomáticos no seu inte- rior. Miosite aguda ou miopatia crónica, com eleva- ção das enzimas musculares são incomuns.

Obs.: a gota pode complicar a sarcoidose, presumi- velmente devido a superprodução de purinas nos granulomas disseminados.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS As anormalidades radiológicas que ocorrem na sar- coidose foram arbitrariamente classificadas da se- guinte maneira: GRAU ZERO ausência de alterações radiológicas GRAU I aumento dos linfonodos mediastinais sem anormalidades do parênquima (50-60%) GRAUJIA^ acometimento dos linfonodos mediastinais com doença difusa do parênquima (40-50%) GRAU IÍB doença parenquimatosa difusa sem acometimento dos linfonodos mediastinais (15%) GRAU III Indícios de doença mais crónica com fibrose, como as retrações em "favo de mel" ou retração hilar

As anormalidades do parênquima mais frequente- mente se revelam como um infiltrado retículo- nodular. Entretanto: lesões grandes e conglomeradas podem estar presentes em associação a retração hilar (diag- os infiltrados parenquimatosos são por vezes algodonosos, e apresentam um padrão alveolar, pode haver grandes nódulos, únicos ou múlti- plos, que podem ser confundidos com tumores, nódulos pequenos podem produzir um padrão em raras situações pode haver derrame pleural os linfonodos mediastinais e hilares podem apresentar calcificações ditas "em casca de ovo" (diagnóstico diferencial com silicose), além de alterações bolhosas, podem surgir ver- dadeiras cavidades que, algumas vezes, contêm atelectasia lobar pode ser causada por granulo- mas endobrônquicos, e pode haver bronquec- tasía pós-obstrutiva.

A TC pode mostrar o aumento dos linfonodos mais claramente, detectando linfonodos do mediastino ou abaixo da carina que muitas vezes passam desperce- bidos nas radiografias convencionais do tórax.

QABORATÓRIO Não é comum a elevação significativa do VHS, exceto na síndrome de Lõefgren. : ' Em geral, os achados mais comuns são: Linfopenia .,.:., Hiperglobulinemia Hipercalcemia/hipercalciúria Quando há meningite asséptica, o líquor mostra pleocitose inespecífica e elevação de proteínas.

Níveis séricos elevados da enzima conversora da angiotensina I e II (ECA) têm sido relatados na sar- coidose desde o clássico trabalho de Lieberman. Este fato tem sido encontrado com frequência que varia em torno de 40 a 90%, sendo que estudo internacio- nal envolvendo 12 centros e 1.941 pacientes com sarcoidose demonstrou sensibilidade de 57%. A ECA parece ser produzida pelo granuloma sarcoidótico sob influência T-linfocítica, tem ação quimiotáxica para macrófagos, podendo aumentar sua função fagocítica entre outras. Parece ser, portanto, mais um modulador do processo granulomatoso na sarcoi- dose. Entretanto, esta enzima também pode ser en- contrada, em torno de 10%, em outras enfermida- des, algumas delas de difícil diagnóstico diferencial com a sarcoidose, como a pneumonite por hipersen- sibilidade (alveolite alérgica extrínseca), linfoma, tu- berculose miliar, beriliose, silicose, asbestose, coccidioidomicose, hanseníase e doença de Gaucher, entre outras. Destarte, a dosagem desta enzima deve ser avaliada com critérios na composição diagnosti- ca da sarcoidose, pois apresenta taxa de falsa negatividade em torno de 40% e falsa positividade em torno de 10%. A dosagem sérica da ECA tem sido estudada como marcador de atividade na sarcoido- se, refletindo a presença sistémica de granulomas e não somente o acometimento pulmonar. No acome- timento pulmonar, a ECA costuma estar mais elevada nos graus II e III e menos nos graus I e 0, traduzindo maior acometimento granulomatoso. Portanto, a ECA denota a atividade da fase granulomatosa sistémica da enfermidade, tendo por isso pouca relação com estudos de lavagem broncoalveolar e cintigrafia por gálio 67, que podem detectar a presença de alveolite ainda em fase pré-granuloma ou com poucos granu- lomas. A dosagem sérica da ECA não é, portanto, bom previsor da intensidade da alveolite na sarcoi- dose. Sua dosagem também não tem o menor valor como avaliador de prognóstico e nem é, por si só, indicador de terapia, pois valores iniciais não são O uso de corticóide ou a diminuição da atividade da enfermidade baixam seus níveis séricos. Estes fatos fazem com que esta enzima seja de grande valor na monitoração do tratamento da enfermidade.

A lisosima costuma estar elevada na sarcoidose e Os maiores valores são mais encontrados no grau II, nos pacientes com sintomas e com lesões extra- torácicas. Tem pouco valor diagnóstico pois encon- tra-se elevada em diversas outras doenças como tu- berculose, beriliose, silicose e leucemias. Tem sido identificada em macrófagos e células epitelióides, porém, preferencialmente, em granulomas jovens e não antigos. Tem comportamento semelhante ao da ECA, mas com menor especificidade, tendo com isso pouco valor na prática clínica.

DIAGNÓSTICO O diagnóstico da sarcoidose é baseado em três pila- res que devem, de maneira geral, estar presentes: Assim, o diagnóstico de sarcoidose deve ser sus- peitado pela clínica, e confirmado por exames com- plementares. Entretanto, é comum que os achados clínicos sejam mais sutis, e, além disto, como a sar- coidose pode acometer qualquer órgão... nem sem- pre a clínica indica uma suspeita forte, podendo ha- ver confusão com várias outras doenças.

lhante pode ser encontrado no linfoma, na tubercu- lose, na paracoccidioidomicose, na brucelose e no carcinoma broncogênico.

A Biópsia Seja a apresentação clínica clássica ou não, o acha- do microscópico de um processo mononuclear gra- nulomatoso é decisivo para o diagnóstico.

Na ausência de acometimento cutâneo o pulmão é o Quando o método utilizado é a biópsia transbrôn- quica, através de um broncoscópio de fibra óptica: 60% dos pacientes que têm RX normal, revelam 90% dos pacientes que têm alterações no RX, revelam granulomas típicos.

Se a biópsia transbrônquica for negativa, mas hou- ver forte suspeita de sarcoidose, com comprometi- mento de parênquima ao RX, está indicada a repeti- ção do exame.

Outros métodos que podem ser utilizados para ob- tenção do material pulmonar são: a) mediastinoscopia b) biópsia pulmonar a céu aberto Não se deve realizar biópsias "às cegas" de locais como por exemplo as conjuntivas, glândulas lacri- mais, gengiva, etc. pois não fornecerão resultados compensadores. Entretanto, se estes órgãos estive- rem comprometidos, a biópsia pode ser útil. Caso existam lesões de pele, nódulos subcutâneos ou musculares, estes também devem ser submetidas a biópsia, pois são de fácil acesso e podem ser diag- nósticos. A biópsia de um eritema nodoso mostra frequentemente uma paniculite ou vasculite inespe- cífica, e, por conseguinte, não é diagnostica. Como já dito, as biópsias hepática e dos linfonodos fre- Obs: os granulomas típicos de sarcoidose não po- dem conter micobactérias, fungos ou material refrátil.

TRATAMENTO O tratamento da sarcoidose praticamente se baseia no uso de corticóide. As lesões granulomatosas da sarcoidose são, na maioria das vezes, extremamen- te sensíveis aos corticóides e estes devem sempre ser usados quando indicados, em qualquer das suas formas de administração. Entretanto, a sarcoidose é enfermidade de etiologia desconhecida, com gran- de diversidade de apresentação clínica e de evolu- ção variada, de certo modo, imprevisível, e que apre- senta grande taxa de resolução espontânea. Estes fatos fazem com que exista grande dificuldade de análise dos diversos estudos existentes quanto ao tratamento, gerando opiniões distintas. Apesar de existir certa dúvida quanto à influência que os cor- ticoesteróides possam ter na história natural da sarcoidose, seguramente esta droga previne a fibrose ocular e cegueira, previne a fibrose e hiper- tensão pulmonar, normaliza o metabolismo cálcico evitando possível nefrocalcinose e insuficiência re- nal, e alivia, de maneira eficaz, a sintomatologia gera- da pela enfermidade.

Pacientes com grau I, especialmente com eritema nodoso, devem ser observados sem tratamento, ape- sar de James et ai terem demonstrado regressão das linfonodomegalias com tratamento (corticóide ou antiinflamatório não esteróide), em 1 de cada 2, e regressão espontânea somente em 1 de cada 6 paci- Havendo piora, obviamente, trata-se.

Dificuldade maior existe quanto à indicação terapêu- tica no grau II. Sendo este sintomático deve ser tratado. Quando assintomático mas com captação aumentada de gálio-67, aumento da ECA sanguínea e alta relação CD4:CD8 no LBA também deve ser tratado. Alguns estudiosos, entretanto, preconizam a observação clínica por seis meses neste grau radi- ológico, quando este se apresenta assintomático e sem grande disfunção pulmonar. Caso haja piora ou não melhora após seis meses, trata-se. Posição con- trária a esta se baseia no fato que os corticoesterói- des são capazes de abortar o processo inflamatório granulomatoso existente evitando a possível gera- ção de fibrose, devendo-se tratar todo grau II.

O grau III apresenta grau de resolução espontânea pequena e, praticamente, deve sempre ser tratado. O LBA, a cintigrafia por gálio-67 e, principalmente, a dosagem sérica da ECA, devem ser usados no acom- panhamento do tratamento.

O grau IV já apresenta importante fibrose, tendo, portanto, os corticoesteróides pouca ação. Porém, na presença de sinais de atividade da enfermidade, onde a cintigrafia por gálio-67 pode ser extremamen- te útil, um curso de corticoesteróide deve ser tenta- do. Diante da ausência de captação na cintigrafia por gálio-67, indiscutivelmente, não há indicação de corticoterapia.

No que tange a sarcoidose extratorácica existe con- senso. Destarte, devem ser tratadas com corticoes- teróides lesões de órgãos vitais como o SNC e cora- ção, acometimento ocular, lesões hepáticas e renais importantes, envolvimento esplênico (principalmen- te com anemia, leucopenia, trombocitopenia e he- morragia), o acometimento de vias aéreas superiores (pois, frequentemente, indicam cronicidade da en- fermidade), hipercalcemia e hipercalciúria persisten- te, lesões glandulares com ressecamento ocular e bucal por acometimento lacrimal e das parótidas, tiroidites, lesões cutâneas, especialmente as defor- mantes e o lúpus pérnio, e, quando intenso, o aco- metimento articular, ósseo e muscular.

As diversas formas de aplicação de corticoesterói- des podem ser usadas. Assim, a pulsoterapia tem lugar especial na neurosarcoidose, que tem morbi- dade importante e aumento da mortalidade. A dose usada deve ser de 500mg de metilprednisolona IV em dias alternados ou lg a cada semana num total de 4 a Colírios e pomadas oftálmicas com corticóides po- dem ser tentados no acometimento ocular, porém se houver uveíte posterior, corticóide sistémico deve ser usado. Corticóides tópicos inalatórios podem ser usados no tratamento de manutenção da sarcoidose pulmonar crónica e, especialmente, das vias aéreas superiores. Lesões cutâneas podem ser tratadas com cremes/pomadas ou até mesmo injeções locais de corticóides, claro que na dependência da extensão destas lesões.

Não existe forma única de regime de tratamento na sarcoidose. A maioria dos autores utiliza a predniso- na na dose de 20 a 60mg diários, geralmente em dose única, que é gradualmente reduzida até a dose de manutenção de 5 a lOmg diários ou 10 a 20mg em dias alternados. Recaídas podem ocorrer em torno de 25% dos pacientes, geralmente quando diminui- se a dose para 10 a 15mg/dia ou mesmo após o trata- mento. Doses maiores, isto é, 60 a 80mg, podem ser necessárias na presença de uveíte aguda, cardiopa- tia sarcoidótica, hipercalcemia persistente e acome- timento pulmonar extenso.

Praticamente não há substituto para os corticóides no tratamento da sarcoidose, entretanto, outras dro- gas podem ser usadas, geralmente quando há algum impedimento no uso daqueles, em determinadas si- tuações especiais ou como uma alternativa para se diminuir e/ou espaçar as doses de corticóide. Antiin- flamatórios não hormonais, por exemplo, podem ser usados na vigência de eritema nodoso, poliartralgi- as e irite aguda. Hidroxicloroquina é útil no tratamen- to de lesões fibróticas crónicas pulmonares e cutâ- neas. A dose utilizada é de 200mg em dias alternados por 9 meses. Este esquema, de modo geral, evita a toxicidade ocular, porém se faz necessário um acom- panhamento oftalmológico. Metotrexate pode ser usado no tratamento do lúpus pérnio e lesões cutâ- neas crónicas, mas também em certas lesões pulmo- nares crónicas, com o intuito de diminuir e espassar as doses de corticóide. É geralmente usado na dose Outras drogas imunossupressoras como azatioprina (50mg 3x/dia/3 meses), ciclofosfamida (50mg 1 x/dia/ 3 meses) e clorambucil (5mg xx/cia/3 meses) também podem ser usadas com o intuito principal de espassar e diminuir a dose de corticóide.

Em situações especiais pode ser considerada a pos- sibilidade de transplante de órgãos (pulmonar, cardí- aco e hepático), sendo fato interessante a ocorrên- cia de granulomas nos órgãos transplantados, mes- mo com imunoterapia efetiva.

^EFINIÇÃO ^ , O termo câncer de pulmão se aplica a neoplasias Os linfomas, os mesoteliomas e os sarcomas não se enquadram nesta definição.

O carcinoma broncogênico é responsável por cerca de 90% das neoplasias malignas de pulmão. Este tu- mor habitualmente é dividido em 2 grupos - carcino- ma broncogênico de pequenas células e os carcino- mas broncogênicos não-pequenas células (carcino- ma epidermóide, adenocarcinoma e carcinoma de grandes células anaplásico).

Fig. 1 - Nódulo pulmonar de 3cm, espiculado. Trata-se de um Carcinoma Broncogênico - o maior responsável pelas mortes oncológicas atualmente.

||PIDEMIOLOGIA O câncer de pulmão representa uma verdadeira 'pandemia', que teve seu início no século XX, com a industrialização do tabagismo. Corresponde à segun- da neoplasia maligna mais comum no sexo masculi- no e no feminino - tabela a seguir. Não esqueça que o quarto câncer mais comum no sexo masculino é o câncer de bexiga.

CÂNCER DE PULMÃO Cânceres Mais Frequentes de Acordo com o Sexo Homens Mulheres Próstata (41%) Mama (31%) Pulmão (13%) Pulmão (13%) Cólon (9%) Cólon (11%)

Pelo seu alto potencial maligno, o CA de pulmão é o líder entre as causas de morte oncológica, sendo res- ponsável por 31% dos casos de morte por câncer em homens e por 25% em mulheres. A sobrevida em 5 anos deste câncer (equivalente à cura) continua sen- do desapontadora, com apenas 13% dos pacientes atingindo esta marca. Esta pequena chance de cura vem do fato de a maioria dos casos (55% dos pacien- tes) quando o diagnóstico é obtido, o tumor já apre- senta metástases à distância. Somente 15% dos indi- víduos possuem doença local, enquanto 25% já apre- sentam disseminação para linfonodos regionais. En- tretanto, na presença de doença localizada, observa- mos uma melhora da sobrevida, que pode alcançar em algumas séries até 50-70% em 5 anos. Em termos de malignidade, o CA de pulmão perde para poucos cân- ceres, como o de esôfago, estômago e pâncreas.

De acordo com estatísticas americanas, a partir de 1984 tem sido notado um pequeno declínio na incidência do carcinoma broncogênico em homens (provavel- mente resultado de campanhas contra o fumo); entre- tanto, a incidência no sexo feminino continua paulati- namente elevando-se. Este fenômeno faz com que 47% dos pacientes com a doença sejam mulheres.

[JTIOLOGIA O principal fator de risco para o câncer de pulmão indubitavelmente é o tabagismo. Cerca de 90% dos homens e 80% das mulheres com a doença são (ou foram) tabagistas. As substâncias carcinogênicas conhecidas do fumo incluem os hidrocarbonetos aro- máticos policíclicos, as N-nitrosamina tabaco-espe- cíficas (do inglês: TSNA) e os aldeídos voláteis. A nicotina, substância do tabaco responsável pela de- pendência química e pelos efeitos cardiovasculares, também está implicada na carcinogênese, uma vez que derivados nicotínicos são capazes de inibir a apoptose das células cancerígenas do epitélio brôn- quico. Na verdade, a queima do tabaco, durante o fumo, libera mais de 4.000 substâncias, entre elas a nicotina, o monóxido de carbono e diversos carcino- gênios. Todas essas substâncias são divididas em parte gasosa (ex.: monóxido de carbono) e parte particulada ou alcatrão (nicotina e demais carcino- gênios).

O consumo de cigarros é o tipo mais carcinogênico de tabagismo. Sabemos também que o número de cigar- ros possui uma correlação direta com o surgimento do carcinoma broncogênico. Uma carga tabágica (núme- ro de maços consumidos ao dia multiplicado pelo nú- mero de anos que o indivíduo fuma ou fumou, repre- sentada pela unidade maços-ano) considerada de alto risco é representada por um valor maior do que 20 maços/ano. Para uma mesma carga tabágica, as mu- Os estudos mostram que quem fuma mais de 10 cigar- ros por dia durante muitos anos tem uma chance 10 vezes maior de contrair CA de pulmão em relação aos não tabagistas. Aqueles que fumam mais de 20 cigar- ros por dia, a chance aumenta para 20 vezes. O consu- mo de charutos ou de caximbos também aumenta o risco de câncer de pulmão, porém, em menor intensi- dade (em torno de 3 vezes). Talvez, isto venha do fato do charuto e caximbo serem tipos de fumo não tragáveis (a nicotina é absorvida pela mucosa oral). Esses tipos de fumo estão também relacionados ao aumento do risco de câncer de boca.

Os fumantes passivos possuem também um risco re- lativo de cerca de 1,3 vezes de desenvolver câncer de pulmão, principalmente após algumas décadas de exposição. Isto justifica diversos casos relatados de carcinoma broncogênico em filhos de pais fumantes ou em cônjuges de fumantes, mesmo se essas pesso- as nunca fumaram ativamente. O encontro de carcinogênios conhecidos no sangue desses fuman- tes passivos comprova a relação.

Nos indivíduos que param de fumar existe uma redu- ção significativa do risco somente após cerca de 15- 20 anos. O risco realmente torna-se bem menor, mas ainda um pouco maior que da população que nunca fumou.

Existem diversos outros tipos de câncer relaciona- Cânceres Relacionados ao Tabagismo Pulmão Cabeça e pescoço Boca Bexiga Esôfago Pâncreas

radônio (produto radioativo derivado do urânio que se impregna no solo) e a outros carcinógenos indus- triais (arsénico, halo-éter, cromo, níquel, gás mostar- da, hidrocarboneto aromático policíclico, cloreto de vinila, metal duro eta)- O asbesto aumenta impressi- onantemente o risco quando associado ao tabagis- mo (50 vezes*), comprovando um efeito sinérgico. A exposição ao asbesto em não-fumantes eleva o risco em 5 vezes.

Algumas alterações genéticas podem ser observa- das nas células tumorais de pacientes com carcino- ma broncogênico: (1) ativação, através de mutações, de oncogenes dominantes como os da família ras (principalmente o gene K-ras encontrado no adeno- carcinoma). Este achado está relacionado a mau prog- nóstico em pacientes com câncer não-pequenas cé- lulas; (2) amplificação, rearranjo ou perda de contro- le sobre a transcrição, de oncogênese da família myc (C-, N- e L-); alterações em todos os genes desta família são encontradas no câncer de pequenas cé- lulas, enquanto modificações no c-myc são observa- das no câncer de pulmão não-pequenas células; (3) defeitos (perda de alelos) também têm sido observa- dos em genes supressores tumorais (oncogenes recessivos), como o rb (gene do retinoblastoma) e o p53. Estes distúrbios são encontrados mais frequen- temente no carcinoma de pequenas células.

(JlPOS HISTOLÓGICOS Como vimos antes, o Carcinoma broncogênico re- Este é um tumor originário da célula do epitélio brôn- quico, bronquiolar ou alveolar - pneumócito tipo II (este último, no caso específico do carcinoma bronquíolo-alveolar). Outras formas raras de neo- plasias malignas incluem os linfomas (inclusive o BALT), os mesoteliomas e os tumores de células do estroma.

Os principais subtipos do carcinoma broncogênico serão descritos abaixo e abordados preferencialmente neste texto:

1. Carcinomas Não-Pequenas Células 1.1- Carcinoma Epidermoide (Escamoso, Espinocelular)

Representa cerca de 29% dos casos (nos EUA), sendo o mais comum entre os homens fumantes. O tumor epidermoide tem geralmente localização cen- tral ou proximal e apresenta-se como tumoração brônquica exofítica, melhor visualizada à broncofi- broscopia. É a causa mais comum de hipercalcemia paraneoplásica (secreção do peptídeo PTH-símile - ver adiante). O tumor cavita em 10 a 20% dos casos.

1.2- Adenocarcinoma Está presente em 32% dos pacientes com carcino- ma broncogênico (nos EUA), atualmente considera- do o tipo histológico mais frequente, tendo suplan- tado o carcinoma epidermoide quando a estatística não separa por sexo, idade ou raça. No sexo femini- no, nos jovens (< 45 anos) e nos não-fumantes, o Fig. 2 - Carcinoma Bronquíolo-Alveolar, um subtipo raro de adenocarcinoma. Geralmente manifesta-se como um nódulo ou massa pulmonar, mas eventualmente apre- senta-se com um infiltrado alveolar localizado ou difuso.

adenocarcinoma é o tipo de longe mais comum. Ge- ralmente de localização periférica, é o subtipo mais encontrado na citopatologia positiva do líquido pleural e no aspirado nodular transtorácico. É a cau- sa mais comum da osteoartropatia hipertrófica - uma síndrome paraneoplásica - seguido de perto pelo epidermoide.

O carcinoma bronquíolo-alveolar é um subtipo de adenocarcinoma, representando apenas 3% do total dos carcinomas broncogênicos. É derivado das célu- las alveolares (pneumócitos tipo II) e apresenta-se como massa, lesão difusa multinodular ou infiltrados alveolares (assemelhando-se a uma pneumonia - FI- GURA 2). Este carcinoma se caracteriza por infiltrar e se espalhar pelos os epaços alveolares, sem invadir os septos (crescimento 'lepídico'). Existem dois tipos his- tológicos: mucinoso (derivado das células calicifor- mes) e não-mucinoso (derivado dos pneumócitos tipo II). Este segundo pode se manifestar com a expectora- ção de grande quantidade de muco.

1.3- Carcinoma de Grandes Células Anaplásico Na verdade, a sua histologia parece ser um carcino- ma epidermoide ou adenocarcinoma tão indiferenci- ado que não pode ser classificado como nenhum desses subtipos histológicos. Perfaz 9% dos ca- sos; é o subtipo menos comum. Apresenta pior prog- Localização mais periférica, podendo sofrer cavitação em até 10% dos pacientes.

2. Carcinoma de Pequenas Células {Oat Cell ou Aveno-Celular)

O oat cell é responsável por 18% dos casos de câncer de pulmão. Esta variedade apresenta o pior prognóstico e maior agressividade entre os carcino- mas broncogênicos (tempo de duplicação em torno de 30 dias versus 200 dias para o carcinoma não- pequenas células. Geralmente de localização central, possui 70% de chance de metástases à distância no momento do diagnóstico. A maioria dos casos tam- bém apresenta invasão do mediastino, incluindo os linfonodos). O nome aveno-celular ou oat cell vem do fato das células neoplásicas deste tumor terem sido comparadas a grãos de aveia. As células são um pouco maior que os linfócitos, sendo derivadas pro- vavelmente das células neuro-endócrinas argentafins (tal como o tumor carcinóide). O carcinoma aveno- celular é a causa mais comum da maioria das síndro- mes paraneoplásicas (hormonais, excetuando-se a hipercalcemia, e neurológicas).

gPRESENTAÇÃO CLÍNICA Muitos pacientes com carcinoma broncogênico não procuram assistência médica até o surgimento dos sintomas. A tabela a seguir resume as principais apre- sentações clínicas dos tumores de pulmão.

Sintomas de Apresentação do Carcinoma Broncogênico Assintomático - Nódulo na radiografia de tórax -15% | Sintomas do Tumor ! -Tosse 75% - Hemoptise 35% - Chiado localizado Invasão Intra-torácica - Dor torácica -30% - Dispneia -Rouquidão -15% - Síndrome da veia cava superior - 5% - Síndrome de Pancoast - 5% Metástase à distância 30% i - Dor óssea - Cefaléia, náuseas e vómitos, déficit neurológico focal Síndrome paraneoplásica 10%

A tosse é o sintoma mais comum, ocorrendo em cerca de 75% dos pacientes; ela pode ser ocasionada por invasão da mucosa brônquica pelo tumor, pela pneu- monite pós-obstrutiva ou atelectasia, pelo derrame pleural ou pela cavitação da neoplasia. A dispneia ocorre em até metade dos casos, sendo resultado da obstrução de grandes vias aéreas pela massa tumo- ral. Nesta situação pneumonite e atelectasia podem ser observadas. Outras causas de dispneia são a disseminação linfangítica do carcinoma e o derrame pleural.

Hemoptise é observada em 35% dos indivíduos acometidos. Suas causas incluem necrose do tumor, ulceração da mucosa, erosão de vasos intra-toráci- cos, pneumonia pós-obstrutiva e tromboembolismo pulmonar, fenómenos que ocorrem isoladamente ou em combinações variadas. A dor torácica é queixa importante em 40% dos pacientes, sendo ocasiona- da por invasão da pleura parietal, parede torácica ou mediastino. Outras causas incluem infecção e doen- ça tromboembólica.

trajeto intra-torácico do nervo laríngeo recorrente esquerdo. Neste caso, o tumor invadiu os linfonodos mediastinais da janela aorto-pulmonar, por onde pas- sa este nervo. O surgimento de turgência jugular, pul- so paradoxal e alargamento da silhueta cardíaca de- nota acometimento pericárdico com tamponamento.

A extensão intra-pulmonar do próprio tumor se dá por via linfática (linfangite ocasionando hipoxemia e dispneia) ou pelo surgimento de novas massas no parênquima.

A presença de derrame pleural pode ou não signi- ficar comprometimento pleural pelo tumor. Algumas causas incluem obstrução linfática, pneumonite pós- obstrutiva, hipoalbuminemia, tromboembolismo ou a presença de alguma outra desordem não relaciona- da ao carcinoma broncogênico (insuficiência cardí- aca, por exemplo). Contudo, o derrame pleural ma- ligno é mais comum, apresentando-se como derra- mes de moderado a grandes volumes e que reacu- mulam rapidamente após toracocentese. O líquido pleural é um exsudato com predominância linfocíti- ca. A citologia do derrame é positiva em cerca de 50- 60% dos casos na primeira coleta e pode aumentar Aquele de maior positividade citológica é o adeno- carcinoma. A biópsia pleural às cegas acrescenta muito pouco ao diagnóstico.

O tumor localizado no sulco superior do pulmão leva à famosa síndrome de Pancoast-Tobias Esta é caracterizada por dor no ombro e/ou escápula ipsi- lateral e dor na distribuição do nervo ulnar (com atrofia muscular e paresia distal). A destruição radi- ológica da primeira e segunda costelas é comumen- te observada. O envolvimento das raízes C8 e T l , pela extensão tumoral no ápice pulmonar, justifica as manifestações. O subtipo histológico mais frequen- temente envolvido é o carcinoma epidermóide (52% dos casos), embora o carcinoma de grandes células (23%) e o adenocarcinoma (23%) possam também ser encontrados. Atualmente a ressonância magnética de tórax é o exame que melhor delineia o tumor, por realizar cortes no plano coronal.

A síndrome de Claude-Bernard-Horner (miose, ptose, enoftalmia e anidrose facial ipsilateral), oca- sionada pelo comprometimento dos gânglios simpá- ticos cervicais, geralmente coexiste com a síndrome de Pancoast. Para alguns autores ela compõe a sín- drome de Pancoast.

A Síndrome de Veia Cava Superior está relaci- onada ao carcinoma broncogênico originado no lobo superior do pulmão direito. O carcinoma de pe- quenas células é o subtipo mais comumente encon- trado. Suas manifestações incluem edema e conges- tão facial, edema das extremidades superiores, circu- lação colateral proeminente, visível na região supe- rior do tórax, e turgência jugular. Outros sintomas in- cluem tosse, síncope (que pode ser precipitada pela tosse) e ortopnéia. Os achados no RX simples são de um mediastino alargado, presença de uma massa pulmonar (usualmente no lobo superior direito) e derrame pleural ipsilateral (25% dos casos). Os ho- mens entre 50 e 70 anos são mais frequentemente afetados. O carcinoma broncogênico é causa de 65- 80% dos casos, seguido de longe pelos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin (especialmente o subtipo mediastinal fibrosante de grandes células B). Em cer- ca de 10-20% dos casos, a síndrome pode ser cau- sada por doenças benignas, como a mediastinite fibrosante pós-infecção fúngica ou micobacteriana ou a trombose da cava, geralmente precipitada pela permanência de um catéter venoso profundo.

Antes considerada uma emergência oncológica, a síndrome de veia cava superior ocasionada pelo car- cinoma broncogênico permite um tempo hábil para a realização do diagnóstico histológico antes de seu tratamento. A obtenção do material pode ser feita através de mediastinoscopia, mediastinostomia, aná- lise citológica do escarro, broncofibroscopia ou bi- ópsia de medula óssea. As opções terapêuticas são a poliquimioterapia, empregada no carcinoma de pe- quenas células, e a radioterapia.

Complicações Locais As principais complicações locais do carcinoma broncogênico são: (1) derrame pleural, (2) cavitação - FIGURA 3, (3) atelectasia - FIGURA 4 e (4) pneu-

Fig. 4 - Atelectasia da língula do pulmão esquerdo, devi- do à compressão brônquica por um carcinoma bronco- gênico.

monia pós-obstrutiva. O tumor que mais cavita é o carcinoma epidermóide. Deve ser diferenciado do abscesso pulmonar bacteriano por ter os bordos ir- regulares. A atelectasia é decorrente da compressão de um brônquio lobar ou principal. No último caso, temos todo o pulmão atelectasiado. A ocorrência de pneumonias de repetição sempre no mesmo local fala a favor de uma lesão obstrutiva brônquica - esta le- são pode ser um carcinoma broncogênico.

Doença Metastática Segundo o Tratado de Patologia Robins (última edi- ção), os locais mais frequentemente envolvidos por metástases são: adrenais (50% dos casos), fíga- do (30-50%), OSSOS (20%) e cérebro (20%). Estes percentuais foram obtidos em pacientes que morre- ram de CA de pulmão (não valem para a apresenta- ção do câncer)... As metástases adrenais são obser- vadas como aumento unilateral assintomático da glândula, visualizado à tomografia computadorizada (TC). A insuficiência supra-renal é rara. O diagnósti- co diferencial desta lesão é o adenoma adrenal. Em casos de dúvidas, sobretudo quando existe a possi- bilidade de cirurgia curativa, uma biópsia percutâ- nea guiada por TC é recomendada. As metástases hepáticas são mais frequentemente encontradas no carcinoma de pequenas células (até 25% dos pacien- tes à apresentação) do que no tumor de não-peque- nas células.

As metástases para o sistema nervoso central po- dem envolver os hemisférios cerebrais, o cerebelo e as meninges. O carcinoma de pequenas células e o Os sintomas podem ser focais (convulsão) ou não focais (cefaléia). O comprometimento da medula es- pinhal, na verdade, geralmente é derivado de uma metástase óssea vertebral e pode levar à síndrome As metástases para o esqueleto são osteolíticas e comprometem as costelas, corpos vertebrais e os- sos longos.

Síndromes Paraneoplásicas As síndromes paraneoplásicas representam um con- junto de distúrbios ocasionados pelo tumor, não ten- do relação com sua presença física nem com suas metástases. Estas manifestações muitas vezes ocor- rem antes da detecção clínica e laboratorial do carci- noma broncogênico. O carcinoma de pequenas célu- las é o subtipo mais frequentemente relacionado com as diversas síndromes.

A Hipercalcemia é uma das síndromes paraneo- plásicas mais comuns, estando relacionada ao car- cinoma epidermóide. A produção de um peptídio relacionado ao paratormônio ocasiona o distúrbio metabólico. Esta substância tem exatamente o mes- mo efeito do PTH - induz a atividade osteoclástica e inibe a excreção renal de cálcio. O quadro clínico- laboratorial é muito parecido com o hiperparatireoi- dismo primário (hipercalcemia, hipofosfatemia, aci- dose metabólica hiperclorêmica e aumento do AMP cíclico urinário).

células (oat cell). O ADH produzido pela célula tumoral promove a retenção de água livre nas por- ções distais do néfron, ocasionando hiponatremia, que pode ser grave e comprometer o estado de cons- ciência do paciente. O diagnóstico inclui hipona- tremia, osmolaridade sérica baixa (<270mOsm/L) e osmolaridade urinária inapropriadamente elevada (>200mOsm/L de água) em um paciente euvolêmico e sem edema de membros inferiores. É necessário que desordens endócrinas, adrenais e da função renal sejam afastadas. Na ausência de manifesta- ções neurológicas, o tratamento é restrição hídrica (lL/dia). Em pacientes sintomáticos, recomenda-se o uso de diurético de alça somado a infusão de solução salina hipertônica a 3%.

A Síndrome de Cushing é ocasionada devido à produção, pelas células tumorais, de ACTH. Está mais relacionada ao carcinoma de pequenas células (oat cell). Os poucos pacientes com este distúrbio apresentam um prognóstico reservado. As manifes- tações clássicas do hipercortisolismo crónico não costumam estar presentes, pela rapidez de instala- ção da síndrome. O paciente pode apresentar pletora facial, ganho ponderai centrípeto, hipertensão arte- rial, hiperglicemia e hipocalemia. Inicialmente obser- vamos elevação do cortisol urinário livre e a não su- pressão do cortisol com baixas doses de dexameta- sona (teste de Liddle). A não supressão do cortisol com altas doses de dexametasona somada a níveis elevados de ACTH no soro (>200pg/mL), nos indi- cam a presença de secreção ectópica de ACTH. Nes- ta situação, uma TC de tórax é mandatória, uma vez que o tumor de pulmão é a causa mais comum desta síndrome.

A Osteoartropatia Pulmonar Hipertrofies apre- senta-se com baqueteamento digital, aumento e dor dos tecidos moles das extremidades (periostite de ossos longos - tíbia, fíbula, rádio e ulna, metacarpos, metatarsos) e sinovite de grandes articulações peri- féricas (punhos, cotovelos, tornozelos, joelhos), ge- ralmente simétrica. O sinal radiológico da periostite da tíbia pode ser visto na FIGURA 5. Esta síndrome pode ser eventualmente confundida com artrite reu- matóide. A VHS elevada e a boa resposta aos AINE muitas vezes atrasa o reconhecimento desta condi- ção, que na verdade é um marco semiológico de uma provável neoplasia intratorácica. O adenocarcinoma é o subtipo usualmente encontrado: o carcinoma epi- dermóide é responsável por até 38% dos casos.

As manifestações neurológicas ocorrem devido a fe- nómenos autoimunes. Existem determinados antíge- nos que são compartilhados entre as células tumorais e os diversos componentes do tecido nervoso.

A Síndrome Miastênica de Eaton-Lambert é encontrada em 1 a 3% dos pacientes com carcinoma de pequenas células. A célula tumoral exibe canais

As principais síndromes paraneoplásicas do câncer de pulmão Mais comum no carcinoma epidermóide. Secreção tumoral de substância PTH-símile. Quadro semelhante ao hiperparatireoidismo primário, com hi- percalcemia grave e hipofosfatemia.

Mais comum no carcinoma de pequenas células (oat cell). É relacionada a Subaguda/crônica (rara): Faseies cushingóide, obesidade centrípeta, estrias violáceas abdominais.

Mais comum no carcinoma de pequenas células (oat cell). Hiponatremia progressiva e severa (dilucional), levando a sinais e sintomas neurológi- j cos (convulsões, torpor, coma) quando Na < 120 mEq/L.

Mais comum no adenocarcinoma (Harrísorís). Edema e dor nas extremida- des dos ossos longos da porção distal dos membros (rádio e ulna, tíbia, fíbula, metacarpos e matatarsos), baqueteamento digital e sinais de periostose na radiografia convencional.

; Mais comum no carcinoma de pequenas células (oat cell). Fraqueza mus- cular, predominando nos grupos musculares proximais, auto-anticorpos anti- canais de cálcio do axônio da junção neuro-muscular, reduzindo a liberação de acetileolina na fenda. Eletroneuromiografia com padrão característico.

Encefalite límbica, poliradiculopatia, mielopatia, miopatia, neuronopatia motora, anormalidades do plexo braquial, afasia e dismotilidade gastroin- : testinal.

Mais comum no carcinoma de pequenas células (oat cell). Ataxia bilateral, náuseas, disartria e nistagmo (síndrome cerebelar), de instalação subaguda.

Hipercoagulabilidade: Síndrome de Trousseau e Endocardite marântica (em- CID, anemia, granulocitose e eritroblastose.

Hipercalcemia paraneoplásica Síndrome de Cushing Síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH)

Osteopatia hipertrófica e baqueteamento digital Síndrome de Eaton-Lambert

Presença do Anti-Hu Degeneração cerebelar subaguda Síndromes Hematológicas

Fig. 5 - Reação periosteal típica da periostite de cálcio mediados por voltagem exatamente iguais aos dos neurônios pré-sinápticos da placa motora (terminação neuro-muscular). O indivíduo com esta desordem produz anticorpos contra este canal (de- monstrados no soro), o que interfere na liberação de acetileolina na fenda sináptica após a passagem do potencial de ação. As manifestações incluem fraque- za muscular proximal, hiporreflexia e disfunção autó- noma. Até metade dos pacientes obtém melhora dos sintomas com o tratamento do câncer. A diferença clínica com a miastenia gravis é o fato de poupar a musculatura ocular e bulbar. A eletroneuromiografia tem um padrão característico, denominado incremen- tal do miopotencial, ao contrário da miastenia que tem um padrão decremental).

A Degeneração Cerebelar Subaguda é caracte- rizada por ataxia de evolução lenta, que ocorre como consequência da degeneração das células de Purkinje do córtex do cerebelo. As manifestações incluem vertigem, nistagmo, ataxia, disartria e diplopia. Ela é a mais comum dentre as síndromes paraneoplásicas que envolvem o sistema nervoso central. Esta de- sordem associa-se ao carcinoma de pequenas célu- las (oat cell), mas também à doença de Hodgkin e ao carcinoma de mama e ovário. No caso dos tumores ginecológicos, identificamos no líquor e no soro de metade dos pacientes um anticorpo dirigido contra as células de Purkinje (anti-Yo).

Existem outras manifestações neurológicas associa- das com auto-anticorpos neuronais - antineuronal nuclear autoantibodies (ANNA-1). Estes autoanti- corpos (compostos de IgG policlonal), também co- nhecidos como anti-Hu, reconhecem uma família de proteínas ligadas ao RNAm nuclear, expressas tanto nas células do oat cell quanto em células presentes no tecido nervoso. As manifestações neurológicas precedem, em mais de 90% dos casos, o aparecimen- to do câncer.

As desordens envolvidas com a presença do anti-Hu são: encefalite límbica, poliradiculopatia, mielopatia, miopatia, neuronopatia motora, anormalidades do plexo braquial, afasia e dismotilidade gastrointestinal.

Os anticorpos dirigidos contra as células da retina podem ser observados raramente em pacientes com câncer de pulmão. Nestes casos, o tumor de peque- nas células encontra-se presente. Fotossensibilida- de, perda visual e estreitamento do calibre das artéri- as retinianas podem ser encontrados.

Os distúrbios hematológicos são encontrados em cerca de 1 a 8% de pacientes com carcinoma bronco- gênico. Destacam-se as síndromes de hipercoagula- bilidade, manifestas como tromboflebite migratória Anemia, leucocitose, leucoeritroblastose e coagula- ção intravascular disseminada são alterações tam- bém descritas.

As síndromes dermatológicas estão presentes em cerca de 1% ou menos dos pacientes com câncer de pulmão. A dermatomiosite e a acantose nigricans são as principais. A caquexia é uma síndrome paraneo- plásica comum e possui causa multifatorial.

DIAGNÓSTICO O screening de indivíduos assintomáticos acima de 45 anos que fumam cerca de 20 cigarros ou mais por dia, através de citologia de escarro e radiografias de tórax, não mostrou alterar a sobrevida. Mesmo o uso de tomografias helicoidais de tórax de forma periódi- ca não demonstraram benefícios. Estes estudos são feitos em grandes populações e têm como objetivo principal mensurar o custo-benefício. Na prática, o bom senso pode indicar a radiografia de tórax nos indivíduos tabagistas que chegam ao seu consultó- rio ou ambulatório - lembre-se que os poucos cân- ceres de pulmão que são curados geralmente são diagnosticados na fase assintomática por uma radi- ografia de tórax.

A citologia do escarro possui uma sensibilidade de 60-70% para tumores de localização central, revelan- do-se um exame de baixa acurácia para os tumores mais periféricos. Se positivo, confirma o diagnóstico.

O diagnóstico histopatológico requer a obtenção de tecido para análise. Os métodos utilizados são descritos a seguir: - Biópsia brônquica ou transbrônquica através de broncofibroscopia (sensibilidade de 70-80% para - Biópsia transtorácica por agulha guiada por TC (sensibilidade de 95% para nódulo periférico > 2 em). Pode ser utilizada também em pacientes nos quais a broncofibroscopia não obteve sucesso ou - Biópsia a céu aberto.

Vale ressaltar que a biópsia transtorácica está relaci- onada a maior chance de complicação, ocorrendo pneumotórax em cerca de 20-30% dos casos, geral- mente pequeno e auto-limitado. Pacientes com baixa reserva pulmonar não devem ser submetidos a este exame.

Uma das grandes missões do patologista é a diferen- ciação entre os tumores de pequenas células e os de não-pequenas células, uma vez que a terapêutica e o prognóstico diferem significativamente.

__ ^STADIAMENTO Deve ser anatómico e fisiológico. O primeiro deter- mina a localização do tumor e nos guia para a forma de terapêutica a ser empregada. O estadiamento fisi- ológico refere-se à capacidade que determinado pa- ciente apresenta de suportar os diversos tratamen- tos propostos (cirurgia, radioterapia e cirurgia). Nes- te caso, a condição cardiopulmonar tem importância fundamental.

Os pacientes com carcinoma não-pequenas células são estadiados de acordo com a classificação TNM (próxima tabela e FIGURA 6 - pág. seguinte). Apro- ximadamente 30-40% dos indivíduos apresentam-se com doença passível de cura cirúrgica (estágios I, II e alguns casos de IIIA), enquanto 33% já encontram- se no estádio IV (metástases à distância).

O carcinoma de pequenas células possui um es- quema simples de estadiamento, não sendo utilizado o TNM. No estágio limitado, a doença está confina- da a um hemitórax e linfonodos regionais (mediasti- nal, hilar contra-lateral e usualmente supraclavicula- res ipsilaterais). No estágio avançado, a dissemina- ção tumoral ultrapassa estes limites, sendo infeliz- mente encontrada em 70% dos pacientes na apre- sentação inicial.

Procedimentos Gerais de Estadiamento Todo paciente com câncer de pulmão deve ter sua ana- mnese bem feita, assim como seu exame físico. Detalhes como o seu índice de performance diário (performance status) deve ser estabelecido. Este parâmetro avalia a in- fluência do câncer no dia-a dia do paciente, isto é, até que ponto o tumor influencia de forma negativa a realiza- Na verdade, é uma escala que avalia o estado geral do paciente. Os índices mais empregados nos Estados Uni- dos são o Karnofsky Performance Scale e o Eastern Coopperative Oncology Group, possuindo ambos cor- relação com a sobrevida. Em pacientes com estádios precoces do tumor (I e II, por exemplo), um índice desfa- vorável fala a favor de uma doença mais avançada do que a detectada pelos métodos habituais de avaliação.

Os exames empregados para estadiamento clínico incluem: (1) Broncofibroscopia nos fornece material para análise histopatológica além de informação a respei- to do tamanho do tumor, localização, grau de obstru- ção brônquica e possível recorrência. O exame não é realizado em todos os pacientes.

(2) TC de tórax (ideal: com extensão para andar superior do abdome - fígado e suprarrenais) - indi- cada em todos os casos. Avalia tamanho do tumor e envolvimento nodal, e possível extensão pleural. No caso do oat cell é empregada para se avaliar respos- ta à terapia, uma vez que o tratamento cirúrgico não é recomendado na maioria dos casos.

(3) Mediastinoscopia com Biópsia de Linfo- nodos - indicado em todos os casos do carcinoma

Estadiamento TNM do Carcinoma Broncogênico Não-Pequenas Células T=TUMOR '· TO = Não Evidenciado - Ausente na imagem e citologia negativa. j T1= Pequeno e Periférico -< 3cm, periférico, envolto por parênquima. j T2 = Grande ou Proximal ou Pleura Visceral - > 3cm ou com atelectasia/penumonia pós-obstrutiva, ou no j brônquio fonte com distância > 2cm da carina, ou invadindo pleura visceral. T3 = Minimamente Invasivo (Ressecável) - no brônquio fonte com distância < 2cm da carina, ou com atelectasia | pulmonar total, ou invadindo parede torácica, oudiafragma, ou pleura mediastinal, oupericárdio parietal. I T4 = Invasivo e Irressecável - invadindo traquéia ou carina ou grandes vasos ou coração ou esôfago ou corpo í vertebral, ou D. pleural neoplasia), ou D. pericárdico neoplásico. j J N = LINFONODO NO = Sem Acometimento - Não invade linfonodos. I N1 = Hilares Ipsilaterais - Invade os linfonodos peribrônquicos ou hilares do mesmo lado. 1 N2 = Mediastinais Ipsilaterais - Invade os linfonodos mediastinais do mesmo lado ou subcarinais. I N3 = Contralaterals ou Supraclaviculares/Escalenos - Invade os linfonodos contralaterais (hilares ou medias- tinais), ou linfonodos supraclaviculares ou escalenos (qualquer lado). , M = METÁSTASE À DISTÂNCIA ] MO = Sem Metástase à Distância - Nenhum sinal ou indício de mestástase à distância. ; M1 = Hilares Ipsilaterais - Invadindo osso ou cérebro ou fígado ou suprarrenal eto.

Tumor Operável Estágio I - (T1 ouT2)N0M0 Estágio II -(T1ouT2)N1 MO T3N0M0 Estágio IIIA -T3(N0-2)M0 (T1-3)N2M0

Fig. 6 Estadiamento TMN Peribrõnquicos HUares ipsilaterais não-pequenas células quando há aumento dos lin- fonodos na TC de tórax. Eventualmente os aumen- tos linfonodais podem ser decorrentes de reação in- flamatória. Além disto, pode haver comprometimento metastático em linfonodos de tamanho normal. A mediastinostomia anterior esquerda (procedimento de Chanberlain) é realizada para lesões no lobo su- perior do pulmão esquerdo, uma vez que o arco aórtico dificulta o exame dos linfonodos da janela aórtica através da mediastinoscopia. Em ambos os procedimentos a anestesia geral é requerida.

Estadiamento^ TMN ipsilaterais Subcarinais (4) TC Crânio - indicada nos casos de sintomas neurológicos (incluindo cefaléia) ou de doença lo- calmente avançada.

(5) Cintilografia Óssea - indicada nos casos de dor óssea ou de doença localmente avançada (está- gio III).

(6) Aspirado de Medula Óssea - no caso de carcinoma de pequenas células quando houver alte- rações sugestivas de invasão medular.

Estadiamento TMN Mediastinais contralaterais Hiiares contralaterais Escalenos Supraclavicutarat

Veja a tabela seguinte comparando a sobrevida em 5 anos (cura) com o estadiamento do carcinoma broncogênico não-pequenas células.

Está9io . ? Sobrevida em 5 anos IA-T1 NOMO | 61% I B - T 2 N 0 M 0 j 38% I I A - T 1 N1 MO i 34% I I B - T 2 N 1 M 0 ! 24% T3 NO MO ; 22% IIIA-T3N1 MO · 9% T1-2-3N2M0 13% IIIB-T4N0-1-2M0 í 7% T1-2-3-4N3M0 ' 3% IV - qualquer T ou N M1 j 1 %

(3) Paralisia de cordas vocais e do nervo frênico (4) Derrame pleural maligno (5) Tamponamento cardíaco (6) Tumor dentro de 2cm da carina (potencialmente curável pela radioterapia) (7) Metástases para o pulmão contra-lateral (8) Tumor endobrônquico bilateral (potencialmente curável pela radioterapia) (9) Metástases para linfonodos supraclaviculares (10) Metástases para linfonodos mediastinais con- tra-laterais (potencialmente curável pela radiotera- pia) (11) Envolvimento do tronco pulmonar principal.

QUADRO DE CONCEITOS I Em resumo, não há benefício em termos de sobrevida se operar um tumor T4 ou N3 ou M1, isto é, se ele for estágio IIIB ou IV!

Estadiamento Fisiológico Como vimos antes, o estadiamento fisiológico defi- ne a operabilidade de um tumor, isto é, se o paciente é capaz de tolerar os diversos procedimentos envol- vidos na terapia anti-tumoral. É frequente a presença de DPOC e doenças cardiovasculares no paciente com carcinoma broncogênico. Antes do procedimen- to cirúrgico, o fumo tem que ser interrompido, a ane- mia corrigida e as infecções e as arritmias, tratadas.

As contra-indicações a ressecção cirúrgica incluem: IAM nos últimos 6 meses, volume expiratório força- do no primeiro segundo (FEV,) menor que 1L. reten- ção de CO2 e hipertensão pulmonar grave.

Em pacientes com FEV, entre 1.1 e 2.4L o julgamento tem que ser criterioso. Um valor do FEV! maior ou igual a 2.5L permite a operação (lobectomia, pneumonectomia).

Após um criterioso estadiamento clínico e fisiológi- co, os pacientes com carcinoma não-pequenas célu- las candidatos a cirurgia (de acordo com seu TNM) são representados na tabela seguinte. Definimos um tumor como irressecável quando ele invade estrutu- ras a ponto de impedir a sua retirada total durante a cirurgia.

i Tumores não-pequenas células candidatos a terapia Operável Estádio I Estádio II TINO T2N0 TINI T2N1 T3N0 Localizada

BRATAMENTO Estádio IIIA T3(Nl-2) Localmente avançada 1. Carcinoma Não-Pequenas Células Estádio I ali

É praticamente a única terapia escolhida. A cirurgia com intenção curativa é recomendada para os paci- entes nos estádios I e II; infelizmente apenas 20 a 25% dos indivíduos apresentam-se nesta fase da doença. Apenas 30% dos pacientes ressecados para a cura da doença sobrevivem em 5 anos. As opera- ções standard são a lobectomia, a bilobectomia ou a pneumonectomia (para os tumores centrais). A lobectomia é a cirurgia mais realizada. A ressecção através da vídeotoracoscopia (VATS) pode ser em- pregada para lesões periféricas e em pacientes que não tolerem procedimentos cirúrgicos mais extensos devido a sua função pulmonar. Durante a cirurgia deve ser observado o grau de invasão tumoral e a biópsia de congelação (linfonodos) deve obrigatori- amente ser feita. Muitos pacientes clinicamente em estádios localizados de doença, podem apresentar, na verdade, estádios avançados após a avaliação cirúrgica (estadiamento patológico).

Outros Nos pacientes com doença estádio I, a radioterapia adjuvante (pós-operatória) teve efeito deletério na sobrevida; em pacientes estádio II, não interferiu na sobrevida.

Estádio IIIA e IIIB Cirurgia Os pacientes em estádio IIIA. do tipo T3N1 podem ser tratados apenas com a cirurgia curativa. Uma das grandes controvérsias, entretanto, no tratamento do câncer de pulmão não-pequenas células é a indica- ção cirúrgica em pacientes que se apresentam com N2. Estes indivíduos podem ser divididos em 2 gru- pos - doença mínima (foco microscópico em um gânglio) e doença avançada (doença detectável pela TC). No primeiro caso, a cirurgia está sempre indica- da; no segundo caso, é fundamental uma terapia neoadjuvante (pré-operatória) para tornar o tumor ressecável. Apesar do estádio IIIB do tipo (T1-3)N3 ser à princípio inoperável, o avanço dos protocolos de terapia neoadjuvante podem permitir que estes tumores localmente avançados possam ser retirados com sucesso, com benefícios na sobrevida. O está- gio IIIB do tipo T4 é considerado inoperável.

Terapia Neoadjuvante (Pré-operatória) A radioterapia torácica combinada com quimiotera- pia à base de cisplatina antes da cirurgia (radio-qui- mioterapia neoadjuvante) têm obtido algum sucesso em pacientes com estádio IIIA e IIIB que apresentam tumores inoperáveis. Este protocolo está sempre in- dicado, apesar dos estudos mostrarem apenas um pequeno aumento da sobrevida, mas um melhor con- trole local do tumor.

Os tumores de Pancoast (um tipo de T3) usualmente encontram-se em estádio HB, IIIA ou IIIB. A terapêu- tica inclui radio-quimioterapia neoadjuvante segui- das pela ressecção cirúrgica.

Estádio IV Cerca de 1/3 dos pacientes com tumores não-peque- nas células apresentam-se em Ml no momento do diagnóstico. Nesta situação não existem opções cu- rativas. O manejo consiste em terapia paliativa e con- trole da doença. A radioterapia é empregada para o controle das metástases cerebrais e para a terapia da síndrome de veia cava superior. Esta terapia pode ser empregada em outras situações e apresenta as seguintes taxas de resposta clínica: melhora da tos- se crónica (50%), da hemoptise (80%), da dor (65%) e da dispneia (45%). A obstrução brônquica pode ser manejada com ressecção com laser, através da BFO, posicionamento de stents ou braquiterapia (uso local de sementes radioativas).

2. Carcinoma de Pequenas Células A terapia da doença limitada consiste em 4 ciclos de quimioterapia com cisplatina e etoposídeo, associa- da a sessões de irradiação torácica em pelo menos 2 dos ciclos. Uma resposta completa é conseguida em até metade dos pacientes. A sobrevida em 5 anos é observada em 15% dos casos.

Em situações raras, isto é, indivíduos com doença localizada e ressecável (estádio I e II sem linfonodos acometidos), a cirurgia é recomendada. Nesta situa- ção a sobrevida em 5 anos pode chegar a 25%, prin- cipalmente se a quimioterapia adjuvante for acres- centada ao plano terapêutico.

A doença que está no estádio avançado é manejada somente com quimioterapia. A taxa de resposta é de Poucos pacientes sobrevivem além de 5 anos (cerca de 5%).

Em pacientes com bom performance status, boa fun- ção pulmonar e com apenas um sítio de doença ex- tensa, a radioterapia pode ser acrescentada ao es- quema terapêutico.

entes que sobrevivem 2 anos ou mais). Infelizmente esta conduta não tem demonstrado um aumento sig- nificativo da sobrevida.

QUTROS TUMORES DIAGNÓSTICOS 1. Carcinóide É um tumor derivado das células neuro-endócrinas argentafins do epitélio brônquico (células de Kulchitsky), sendo também denominados Adeno- mas Brônquicos. Raramente estão relacionados à síndrome carcinóide (diarréia, broncoespasmo, ru- bor facial), manifestando-se como hemoptise ou si- nais de obstrução brônquica (atelectasia, pneumo- nia pós-obstrutiva). Na maioria das vezes, os carci- nóides brônquicos são benignos e são chamados de 'Carcinóides Típicos'. Alguns tumores são menos diferenciados e têm um comportamento maligno - são chamados de 'Carcinóides Atípicos' ou 'Carci- nomas de Células de Kulchitsky'.

2. Metástases de Outros Órgãos Quais são os tumores mais encontrados como causa de múltiplas metástases pulmonares por dissemina- ção hematogênica? Veja a tabela.

Múltiplas metástases pulmonares hematogênicas Mama Cólon, reto Rim Colo uterino Melanoma Tireóide Coriocarcinoma Sarcomas ósseos Testículo Ovário

Quando o aspecto é micronodular (miliar), as hipó- teses mais prováveis são: tireóide, melanoma, rim e ovário. As metástases solitárias podem ser causa- das pelos tumores de mama, colo-retal, rim, colo uterino, melanoma. As metástases linfangiomatosas podem ser derivadas dos seguintes tumores: carci- noma broncogênico, estômago, mama, pâncreas, próstata.

IJÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO 1. Introdução O nódulo pulmonar solitário (NPS) é definido como uma densidade radiológica circunscrita cercada por parênquima pulmonar aerado normal, que apresenta formas diversas e tamanho variando de 0,8-3cm (0,8- 4cm, para alguns autores). Sabemos que a maioria dos nódulos com diâmetro superior a 4cm são malig- nos e então são chamados de 'massa pulmonar'.

As causas de NPS são o carcinoma broncogênico (% variável), os granulomas infecciosos ou não-in- fecciosos (% variável), os hamartomas (6%), adeno- mas brônquicos (2%), metástases (3%) e condições diversas outras (linfonodos intra-pulmonares, infarto pulmonar e mal-formação arteriovenosa). Quando o câncer de pulmão apresenta-se como NPS. a sobre- vida em 5 anos dos pacientes operados (cura) é de 50-70%. Como a chance de cura da neoplasia malig- na do pulmão depende da precocidade da interven- ção cirúrgica, a maioria dos autores recomenda uma abordagem agressiva para os nódulos sugestivos de malignidade através de toracotomia ou, mais recentemente,a video-toracoscopia (VATS), a menos que existam contra-indicações ao procedimento.

QUADRO DE CONCEITOS II A causa mais comum de nódulo benigno é o granuloma pós-infeccioso (ex.: tuberculoma, histoplasmoma). O hamartoma é o tumor be- nigno de pulmão mais comum, mas só é res- ponsável por 6% dos casos de NPS.

Por outro lado, métodos mais sofisticados de imagem, como a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) e a tomografia por emissão de pósitrons (PET), aumentaram a porcentagem de acerto nos nódulos malignos ressecados (90 a 100%) nos anos 90. Concluímos que estes exames indicam com maior precisão a possibilidade de uma lesão ser maligna.

2. Benignidade x Malignidade O grande dilema vivido por clínicos e pneumologistas é decidir como investigar ou acompanhar o NPS.

À princípio, 4 parâmetros devem ser inicialmente ana- lisados: (1) idade do paciente, (2) história de tabagis- mo, (3) tamanho do nódulo, e (4) velocidade de cresci- mento do nódulo. Veja a Tabela.

Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores pré-TCAR | ; Sugestivos de Malignidade - Idade > 50 anos - História de tabagismo - Diâmetro > 2cm - Crescimento ou surgimento nos últimos | i

2 anos Sugestivos de Benignidade - Idade < 35 anos - História negativa para tabagismo - Diâmetro < 2cm - Mesmo diâmetro há 2 anos A história de tabagismo, principalmente quando a carga tabágica é considerável (> 20 maços-ano), a A avaliação do Rx de tórax é importante. Radiogra- fias dos últimos 2 anos devem ser obtidas. Se a lesão encontrava-se presente, o seu 'não crescimento' neste período fala a favor de benignidade, enquanto um aumento progressivo do seu tamanho nos diz exatamente o contrário. Um tempo de duplicação entre 20-400 dias é compatível com nódulo maligno, en- quanto que um tempo de duplicação < 20 dias ou superior a 400 dias parece mais típico de nódulo be- nigno. A duplicação refere-se ao volume do nódulo, mas vale ressaltar que o volume é proporcional ao cubo do diâmetro (a fórmula do volume nodular é dada pela expressão: V = 4/37tR'). Um outro dado a ser avaliado é a presença de calcificações. Deter- minados padrões sugerem muito uma lesão benigna - FIGURA 8, dentre eles destacam-se - tabela abai- xo. As calcificações excêntricas podem ocorrer em lesões malignas!! Padrões Benignos de Calcificação · Central ; · Difusa ' · Salpicada · · Laminada concêntrica j · Em 'pipoca' - hamartoma - FIGURA 7!

A: Central. B: Laminado concêntrico. C: Difuso. D: em A Tomografia Computadorizada de Alta Re- solução (TCAR) (cortes de 1 a 3mm) é o melhor exame para se começar a avaliação de um NPS visto na radiografia de tórax simples. É capaz de detectar e definir padrões de calcificação não visualizados no RX, observar melhor os bordos da lesão, determinar a densidade da lesão e presença ou não de nódulos A presença de áreas de densidade gordurosa no meio do nódulo indica que se trata de um hamartoma ? tumor benigno.

Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores da TCAR Sugestivos de malignidade: - Padrões de calcificação 'maligna': - Padrões de contorno do nódulo: i Borda irregular, borda espiculada, coroa radiadaj - Coef.de atenuação na TC < 164 unid Haunsfield - Reforço do contraste na TC Sugestivos de Benignidade: I - Padrões de calcificação 'benigna': Calcificação difusa, ou laminar, ou central, oi 'em pipoca' (hamartoma) - Coef. de atenuação na TC > 185 unid Haunsfielc - Áreas com densidade de gordura (hamartoma)! - Sem reforço do contraste na TC

Recentemente, a TCAR melhorou a sua capacidade de sugerir doença benigna ou maligna, pela utiliza- ção de duas estratégias. A primeira é a determinação quantitativa da densidade do nódulo: nódulos com densidade maior do que 185 unidades Haunsfield provavelmente são benignos e menor que 164 uni- dades Haunsfield. A TCAR Dinâmica com Re- forço de Contraste, é a segunda estratégia... Estu- dos recentes mostraram que a repetição da imagem após injeções seriadas de contraste iodado é extre- mamente útil para o diagnóstico do NPS. Se houver reforço de contraste da lesão, sugere malignidade, pipoca'. E: Salpicado. F: Excêntrico.

Isto significa que quando não há reforço de contras- te, a chance de ser um nódulo benigno é muito gran- de (mais de 90%).

3. Conduta Critérios altamente sugestivos de benignidade: (1) não crescimento em 2 anos, (2) idade < 35 anos, (3) não-fumante ativo nem passivo, (4) padrões de cal- cificação característicos, (5) densidade muito eleva- da na TCAR, (5) não-reforço do contraste na TCAR dinâmica. Na presença desses critérios, o paciente deve apenas ser observado e acompanhado. Nestes casos realizam-se radiografias (ou TCAR) a cada 3 meses durante 1 ano e depois a cada 12 meses. Se qualquer crescimento significativo for notado, um diagnóstico histológico se faz necessário.

Nos pacientes que não preenchem os critérios acima (casos indeterminados), ou quando há sugestão de malignidade (tamanho > 3cm, idade > 65anos, bor- dos espiculados, sinal do cometa) a abordagem do nódulo deve sempre ser invasiva - com a obtenção de material para análise histológica.

Esta pode ser realizada por: i · Biópsia guiada por broncofibroscopia: indicada para os NPS centrais > 2cm

· Biópsia Aspirativa Transtorácica com Agulha Fina: indicada para os nódulos mais periféricos em pacientes com boa reserva pulmonar.

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS zSDIENCIA MEDICA - 2004 1SPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 1- Um fumante de 55 anos submeteu-se à radiografia para chek-up, onde foi evidenciado um nódulo solitário de 2,8cm, espiculado no lobo superior do pulmão direito. O paciente negava emagrecimento e A tomografia (TC) confirmou o achado e não mostrou outras anormali- dades. Levando-se em conta a probabilidade de malignidade, a me- lhor conduta imediata é: a) realizar TC com contraste para avaliar o grau de realce b) toracotomia imediata c) broncofibroscopia com biópsia dirigida por radioscopia d) punção aspirativa transtorácica e) repetir a TC a cada seis meses para avaliar o crescimento ou estabi- lidade

ESDIENCIA MEDICA - 2004 OSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 2- Estertores em velcro nas bases pulmonares em um indivíduo ex- fumante de 60 anos de idade, com dispneia progressiva há um ano, associados a infiltrado reticular bibasal com faveolamento sugere o seguinte diagnóstico: a) pneumonia intersticial inespecífica com fibrose b) pneumonia descamativa c) bronquiolite respiratória com doença pulmonar intersticial d) fibrose pulmonar idiopática e) pneumonia em organização criptogenética

RESDIENCIA MEDICA - 2004 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 3- As alterações pulmonares que ocorrem na embolia pulmonar são decorrentes, principalmente, de: a) áreas extensas de microatelectasias por deficiência de suríactante pulmonar b) alterações na ventilação/perfusão c) liberação de substâncias vasoativas na circulação, principalmente a serotonina d) influência indireta da queda do débito cardíaco e) obstrução mecânica da árvore pulmonar pelo trombo

RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO - FESP 4- Mulher de 55 anos, negra, vem ao ambulatório de Nefrologia enca- minhada pela Clínica Médica, por ser hipertensa e ter clearance de creatinina calculado em 33 ml/min e creatinina sérica de 0,75mg/dL Há cerca de três meses, vem apresentando dispneia, ortopnéia e tos- se. Ao exame, edema periorbitário. Taquipnéia, dispneia, edema de membros inferiores ++/4+, mais acentuado em MIE, além de aumento do volume desse membro. Jugulares túrgidas a 60° com refluxo hepatojugular presente. Ausência de hepatoesplenomegalia. PA = 160X100mmHg, FR = 36ipm, FC = 110bpm. RCR 2T BNF. Pulmões O exame que melhor definiria o diagnóstico é: a) cintilografia pulmonar ventilação / perfusão b) angiografia pulmonar c) dímero D d) ecocardiograma bidimensional com Doppler RESIDÊNCIA MÉDICA - 2004 FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO - FESP Tabagista de 40 cig/dia há 35 anos. Trabalhou em minas de carvão por 15 anos. Raio X de tórax mostra múltiplos nódulos periféricos. O res- tante do exame físico é normal. Fator reumatóide presente. O diagnós- tico mais provável é: a) síndrome de Felty b) síndrome de Caplan c) doença de Still d) câncer pulmonar

RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 FUNDA ~Ã" cefr0LA DE SERVIÇO PÚBLICO - FESP 6- Homem de 50 anos, tabagista, tem diagnóstico de DPOC, vem apre- sentando tosse com secreção fluida e dispneia. Foi feito raio X de tó- Neste caso, o tipo de tumor de pulmão mais provável é: a) pequenas células b) células escamosas c) adenocarcinoma d) carcinoma de grandes células

RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO - FESP 7- Neste caso, a ressecção cirúrgica requer, como exames pré-opera- tórios, a espirometria e: a) RX de tórax b) gasometria arterial c) cintilografia pulmonar d) broncoscopia

RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 8- Paciente feminino, de 32 anos, em uso de contraceptivos orais, apre- senta dispneia súbita com taquipnéia e dor pleurítica. A radiografia do tórax demonstrou sinais de derrame pleural e condensação na base pulmonar esquerda com formato de aspecto triangular. Esses dados favorecem a hipótese de: a) embolia pulmonar d) atelectasia b) pneumonia pneumocócica e) carcinoma broncogênico c) pneumonia estafilocócica

RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 10- Paciente feminino, de 21 anos, com queixa de dispneia progressi- va, realizou radiografia do tórax que evidenciou alargamento mediastinal Pulmões sem alterações. Identifique o diagnóstico mais provável: a) Sarcoidose b) Teratoma c) Tuberculose d) Silicose e) Carcinoma broncogênico

RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 11-0 diagnóstico de silicose, usualmente, é estabelecido: a) pela análise de albumina no lavado broncoalveolar b) no lavado broncoalveolar c) no exame de escarro induzido d) somente pela tomografia computadorizada de alta resolução e) com bases clínicas e radiológicas sem confirmação histopatológica

RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 12-0 tumor carcinóide representa 85% a 90% dos chamados adenomas brônquicos, atingindo em 90% dos casos pacientes com menos de 55 anos, sem preferência por sexo. Assinale as manifestações clínicas mais frequentes nos tumores carcinóides brônquicos centrais: a) atelectasia e dispneia grave b) febre e broncoespasmo perene c) infecções recorrentes e insuficiência respiratória d) hemoptise e tosse persistente e) derrame pleural e hemoptise

RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 13- Aponte o exame mais sensível para diagnóstico etiológico de síndrome do derrame pleural por adenocarcinoma: a) Cyfra21-1 pleural b) Histopatológico pleural c) Antígeno carcinoembrionário d) Desidrogenase lática e) Citopatológico pleural

RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 14- Paciente com câncer de pulmão apresenta uma dosagem sérica de sódio de 118mEq/L, potássio de 3,9mEq/L, cloreto de 88mEq/L e bicarbonato de 24mEq/L. A possibilidade mais provável é a de secre- ção inapropriada de: a)GH b) ACTH c) TSH d) PTH e)ADH PNEUMOLOGIA - VOLUME 1/2004 47

RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 15- No diagnóstico laboratorial do tromboembolismo pulmonar pode- mos afirmar que: a) a quantificação plasmática do dímero D por ELISA tem baixa sensibi- lidade b) a quantificação plasmática do dímero D por ELISA tem especificidade semelhante aos métodos de diagnóstico por imagem c) a quantificação plasmática do dímero D por ELISA tem baixa especificidade d) a quantificação plasmática do dímero D por ELISA tem baixo valor preditivo negativo

RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP Leia o caso clínico abaixo e responda às duas próximas questões.

Homem de 55 anos trabalhou por 22 anos em fábrica de produção de materiais eletrônicos de alta tecnologia. Queixa-se há algum tem- po de tosse seca e falta de ar. Nega outros sintomas, como hemoptise, febre, chiado no peito e dor torácica. Os exames do aparelho respira- tório e cardiovascular são normais. Rx de tórax mostra pequenas opacificações bilaterais, reticulonodulares e linfonodomegalia hilar Biópsia pulmonar aberta mostrou formação granulomatosa e pneumonite intersticial.

1 6 - 0 provável agente responsável pela doença descrita é: a) fibra de vidro c) cobalto b) zircônio d) berílio

RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP 17- Dentre os agentes citados abaixo, o que também poderia causar uma pneumonite intersticial é: a) sílica c) dióxido de titânio b) óxido de ferro d) fibra de algodão

RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO - SP 1 8 - 0 tabagismo causa ou agrava diversas doenças. Assinale, dentre as abaixo, a doença pulmonar que ocorre com menor frequência em fumantes, quando comparados aos não fumantes: a) fibrose pulmonar idiopática b) bronquiolite respiratória c) pneumonia de células descamativas d) síndrome de Goodpasture e) pneumonite de hipersensibilidade

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO - SP 20- Na avaliação de um doente com nódulo pulmonar solitário indeterminado em um dos lobos superiores, qual dos fatores abaixo a) escarro sanguinolento b) espículas visíveis no Rx de tórax c) nódulo difusamente calcificado no Rx de tórax d) doente do sexo feminino, não fumante e) radiografia de tórax normal há dois anos

RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 21- Homem com 54 anos, branco, lavrador, fumante (30 maços.ano), alcoólatra (2 cálices/dia), vem ao seu consultório (médico geral), quei- xando-se de aumento da intensidade da tosse e perda de peso há 6 meses e, há 3 meses, rouquidão. Traz uma radiografia de tórax que mostra o hilo esquerdo empastado. Assinale a alternativa CORRETA: a) este paciente deve ser encaminhado ao posto de saúde para pes- quisa e tratamento de tuberculose b) deve-se pedir exame de escarro para pesquisar tuberculose e neoplasia c) deve-se encaminhá-lo para broncoscopia com hipótese diagnostica de neoplasia pulmonar d) deve ser encaminhado ao otorrinolaringologista devido à rouquidão e) deve-se pesquisar blastomicose, pois o paciente é lavrador, e a blastomicose de laringe justificaria sua rouquidão e o aumento dos linfonodos hilares justificaria o seu empastamento

RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE - UNI-RIO 22- Um homem assintomático, de 25 anos, sem antecedentes mórbidos familiares de neoplasia, que fumara cerca de dois cigarros/dia por 2 me- ses na idade de 15 anos é encaminhado para esclarecimento de nódulo pulmonar de aproximadamente 8 mm de diâmetro. Nova análise por ima- gem, após 30 dias, evidencia rápido crescimento do nódulo que, agora, mede 16 mm, possui margens bem definidas e densidade alta. A melhor conduta seria: a) ressecção do lobo pulmonar acometido b) exérese videolaparoscópica do nódulo c) toracotomia diagnostica d) investigação menos invasiva e) antibiótico de amplo espectro

RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA 23- Senhora, 38 anos, foi submetida à cirurgia para explorar massa localizada em tórax. A constatação cirúrgica foi de que a massa estava invadindo o pericárdio e os nervos frênicos. O patologista, a partir da congelação, sugeriu que se tratava de um tumor de timo com natureza benigna.

A conduta adequada é: a) fazer nova congelação b) fazer uma ressecção tão completa quanto possível c) fechar o tórax e planejar irradiação d) fechar o tórax e esperar a lâmina preparada com parafina e) usar braquiterapia imediatamente RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA 24- Um nódulo solitário de pulmão é descoberto em um paciente fu- mante e assintomático de 55 anos sem evidência de doença O manejo apropriado dessa condição é: a) radiografar o tórax a cada 3 meses para controle b) fazer punção aspirativa c) tomografar o tórax a cada 3 meses para controle d) proceder ressecção pulmonar após avaliação da condição pulmo- nar do doente e) dosar alfa feto-proteína

RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO - MEC 25- Um homem de 56 anos, tabagista há 38 anos, tossidor crónico, apresenta numa radiografia de tórax de rotina um nódulo pulmonar solitário. A tomografia computadorizada de tórax confirma uma lesão de 2,2 em com realce pós-contraste, espiculada e com calcificação periférica ténue, localizada no terço distal do lobo superior esquerdo. Não há adenomegalias mediastinais. Traz uma prova de função pul- monar recente com volume expiratório forçado no primeiro segundo 50% do previsto. A melhor conduta é: a) iniciar radioterapia, uma vez que o paciente não apresenta condições b) broncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia transbrônquica da c) observar um possível crescimento do nódulo com tomografias mensais d) iniciar esquema tríplice para tuberculose pulmonar e acompanhar com e) ressecção cirúrgica do nódulo, dada a alta probabilidade de malignidade.

RESIDÊNCIA MEDICA -2002 UNIVERSIDADE np sãn pâin a - IIGP 26- Com o atentado terrorista ao World Trade Center, em 11 se setem- bro de 2001, a população novaiorquina ficou exposta a um agente quí- mico que foi utilizado na construção dos prédios para evitar ou diminuir as possibilidades de incêndio. Os riscos ocupacionais aos quais os trabalhadores que construíram o prédio estiveram submetidos, em 1973, passam agora também para a população geral, rente ao desabamento do prédio, caracterizando-se como um problema de saúde pública e ambiental a ser acompanhado nas próximas décadas. Esse agente, que provoca alterações pulmonares, agudas e crónicas, além de um tumor, o mesotelioma de pleura é: a) a silica d) a lã de vidro b) o asbesto e) o alumínio c) o berilio

RESIDÊNCIA MEDICA - 2002 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP 28- Indivíduos que trabalham por muitos anos em construção civil po- dem ter exposição moderada ao asbesto. Dentre as doenças abaixo, a que pode ser decorrente dessa exposição ocupacional é: a) carcinoma pulmonar de células escamosas b) carcinoma broncogênico c) sarcoma de pulmão d) sarcoma da pleura

RESIDÊNCIA MEDICA - 2002 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLIOO - FESP 29- Grande fumante procura atendimento médico com quadro de enoftalmia, miose e ptose palpebral à esquerda, além de tosse crónica. Rx de tórax mostra imagem de condensação em lobo superior do pulmão esquerdo. O diagnóstico compatível com esse caso é câncer de pulmão com: a) síndrome de Pancoast c) síndrome de Horner b) síndrome de Eaton-Lmbert d) síndrome paraneoplásica

RESIDÊNCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 30- As atividades desenvolvidas na indústria extrativa (mineração sub- terrânea e de superfície - no beneficiamento de minerais, como no corte, britagem, moagem e lapidação) e na indústria de transformação (com atividades em cerâmicas e fundições), são atividades de risco, que expõem o trabalhador, principalmente: a) ao mercúrio d) ao zinco b) à sílica cristalina ou ao quartzo e) ao chumbo c) ao enxofre

RESIDÊNCIA MEDICA - 2002 POLÍCIA MILITAR DE MINAS GERAIS 31- Considerando-se o câncer pulmonar de pequenas células, assina- le a opção CORRETA: a) o câncer pulmonar de pequenas células é bastante sensível à quimioterapia b) em geral começa como um tumor periférico c) a presença de metástases nos gânglios torácicos linfáticos é pouco comum neste tipo de tumor d) confirmado o diagnóstico do câncer pulmonar de pequenas células, o tratamento é sempre cirúrgico

RESIDÊNCIA MEDICA - 2002 POLÍCIA MILITAR DE MINAS GERAIS 32- Sobre o câncer de pulmão, qual o tipo histológico mais frequente e qual o de maior sobrevida em 5 anos, respectivamente: a) câncer de células escamosas, bronquioloalveolar b) adenocarcinoma e seus subtipos, câncer de pequenas células c) câncer de células escamosas, carcinóide d) adenocarcinoma e seus subtipos, carcinóide

RESIDÊNCIA MEDICA - 2002 ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL · AMRIGS 33- Os fatores abaixo estão comprovadamente relacionados à etiologia do carcinoma de pulmão, EXCETO: a) tabagismo passivo d) dieta rica em betacarotenos b) exposição ao asbesto e) história familiar de neoplasia c) radiações ionizantes PNEUMOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDÊNCIA MEDICA - 2001 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 34- Assinale a alternativa INCORRETA: a) o carcinoma epidermóide de pulmão localiza-se, preferencialmente, em brônquios grandes e está relacionado ao hábito de fumar b) o carcinoma broncogênico de pequenas células é uma neoplasia de origem neuroendócrina, de comportamento muito agressivo, tendendo a ocorrer em múltiplos focos na periferia dos pulmões c) pneumonias de repetição podem estar associadas a um carcinoma broncogênico e alertar para a presença do tumor d) no grupo dos carcinomas de grandes células incluídos carcinomas epidermóides e adenocarcinomas pouco diferenciados e) os adenocarcinomas estão mais relacionados a cicatrizes pulmona- res e, menos frequentemente, associados ao hábito de fumar do que os outros carcinomas de pulmão

RESIDÊNCIA MEDICA - 2001 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 35- São elementos fundamentais para o diagnóstico das pneumoconi- oses: a) história ocupacional e radiografia do tórax b) radiografia do tórax e espirometria c) lavado bronco-alveolar e radiografia do tórax d) broncoscopia e biópsia transbrônquica e) biópsia pulmonar, espirometria

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2001 INST. DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 36- Diversos fatores etiológicos são associados ao carcinoma brônqui- a) a nicotina e seus metabólitos não participam da carcinogênese pul- monar b) o risco de câncer de pulmão não é aumentado em fumantes de charuto e cachimbo c) esposas não fumantes de maridos fumantes tem risco 20 a 30 vezes maior de desenvolver câncer de pulmão d) beta-caroteno, presente em vegetais, reduz o risco de câncer de pulmão em grandes fumantes e) ingestão de vitamina A reduz o risco de câncer de pulmão, especial- mente em fumantes

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS RESIDÊNCIA MEDICA - 2001 INST. DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 38- Dispneia, febre, hipoxemia e infiltrado difuso com nódulos mal-de- finidos foram observados em indivíduo após limpeza de gaiolas de pássaros. O diagnóstico mais provável é: a) psitacose d) febre Q b) pneumonia de hipersensibilidade e) legionelose c) histoplasmose

'ESIDENCIA MEDICA - 2001 VSI DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 39- Uma menina de três anos de idade, raça negra, é atendida com quadro de vómitos pós-alimentares e tosse. Relata dor abdominal inter- mitente. Está afebril, desnutrida de primeiro grau e descorada. A auscul- ta pulmonar revela roncos e sibilos disseminados. O RX de tórax mostra infiltrado difuso na base esquerda e ápice direito. Hemograma com 9,5 g/dl de hemoglobina e 26 de hematócrito. VCM de 68, Leucograma com 8.000 leucócitos (2% bastonetes, 60% segmentados, 10% eosinófilos, 28% linfócitos). O quadro pulmonar é sugestivo de: a) asma brônquica b) pneumonia linfócita c) síndrome da pneumonia afebril d) broncopneumonia de evolução atípica pela desnutrição e) síndrome de Lõeffler

RESIDÊNCIA MEDICA - 2001 VSI DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 40- Em paciente portador de sarcoidose, assintomático respiratório, onde a radiografia de tórax demonstra adenomegalia hilar bilateral e os exames laboratoriais comprovam hipercalciúria e hipercalcemia, qual a) acompanhamento clínico rigoroso c)pulsoterapiacomciclofosfamida b) corticosteróides oral d) methotrexate

RESIDÊNCIA MEDICA - 2001 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 41 - O achado de nódulo pulmonar com predominância de áreas com densi- dade de gordura na tomografia computadorizada sugere o diagnóstico de: a) tuberculoma b) metástase pulmonar de neoplasia óssea c) adenoma brônquico d) hamartoma

RESIDÊNCIA MEDICA - 2001 IMIUFDQinAnF FFDFRAl OH R/D HF .IA WP7RO - IIFR.I 42- Paciente de 65 anos, aposentado, trabalhou durante 20 anos em No momento com dor torácica em hemitórax esquerdo. A radiografia de tórax revela espessamento pleural desse mesmo lado, com retração dos espaços intercostais. Ao exame físico apresenta queda importante do estado geral. A melhor conduta é: a) considerar o diagnóstico de mesotelioma maligno e recomendar biópsia pleural aberta b) recomendar fisioterapia respiratória por tratar-se de fibrotórax c) pensar em tuberculose com sequela pleural e iniciar de imediato o tratamento com esquema tríplice d) afastar a possibilidade de malignidade com broncofibroscopia e biópsia RESIDÊNCIA MEDICA - 2001 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP 43- O câncer mais comum no sexo masculino é o de: a) pulmão c) próstata b) cólon d) linfoma

RESIDÊNCIA MEDICA - 2001 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP 44- O mesotelioma está relacionado à exposição crónica a: a) sílica b) berílio c) alumínio d) asbesto

RESIDÊNCIA MEDICA - 2001 HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS - HNMD 45- Qual o tipo histológico mais comum em pacientes com câncer de a) carcinoma de células escamosas b) adenocarcinoma c) carcinoma bronquioloalveolar d) carcinoma de células gigantes e) carcinóide brônquico

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2000 lirJIVFRGinADF FSTADIIAI HF CAMPINAS - UNICAMP 46- Uma paciente, com 58 anos, vem apresentando hemoptise e tosse seca há quatro semanas. Refere emagrecimento de 10 kg em quatro meses. É tabagista (45 cigarros/dia desde os 20 anos de idade). A radiografia de tórax detecta imagem nodular com cerca de 2 em de diâmetro, em região periférica do lobo superior do pulmão direito, as- sociado a alargamento do mediastino superior. A broncoscopia com biópsia evidenciou adenocarcinoma moderadamente diferenciado e primário de pulmão. É correto: a) a paciente tem indicação de radioterapia neoadjuvante b) a broncoscopia não tem valor diagnóstico sem o resultado de lavado brônquico c) a paciente deve ser submetida a exames de estadiamento clínico (TNM) d) esta paciente tem indicação de mediastinoscopia, bem como todos os pacientes com diagnóstico de neoplasia primária de pulmão e) paciente com neoplasia de pulmão são sempre submetidos a quimioterapia

RESIDÊNCIA MEDICA - 2000 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP 48- A associação de sintomas pulmonares, eosinofilia e alterações ra- diológicas caracterizam a síndrome de Lóffler, que pode ser causada por áscaris e: a) enteróbios, tricocéfalos e giárdia b) giárdia, enteróbios e estrongilóides c) tricocéfalos, necator e ancilóstomo d) estrongilóides, ancilóstomo e necator

RESIDÊNCIA MEDICA - 2000 INST. DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 49- Qual câncer pulmonar é o tipo celular mais comumente associado a) carcinoma espinocelular d) carcinoma de grandes células b) adenocarcinoma e) carcinoma de células alveolares c) carcinoma de pequenas células

RESIDÊNCIA MEDICA - 2000 INST. DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 50- No tumor de Pancoast-Tobias, a síndrome clínica é caracterizada por: a) dor torácica irradiada para o pescoço, febre e edema do membro superior ipsilateral ao tumor b) dor torácica tipo pleurítica, síndrome de Claude-Bernard-Horner, atrofia do membro superior ipsilateral ao tumor c) dor no ombro irradiada para o membro superior ipsilateral na sua face radial e destruição óssea d) dor localizada no ombro, braço, dedos, escápula ou porção superior do tórax ipsilaterais ao tumor, associada à síndrome de Claude-Bernard- Horner e destruição óssea e) dor localizada no tórax e ombro ipsilateral ao tumor associada à dispneia ventilatório-dependente

RESIDÊNCIA MEDICA - 2000 INST. DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 51- Dentre as afirmações abaixo, assinale a incorreta: a) os tumores pulmonares do tipo carcinóide típico, carcinóide atípico e carcinoma de células pequenas são classificados como tumores neuroendócrinos b) a caquexia provocada pela neoplasia de pulmão é frequentemente uma manifestação inicial da doença c) a síndrome de veia cava superior é provocada pela obstrução parci- al ou total do fluxo sanguíneo dentro deste vaso d) aproximadamente 65 a 80% dos casos de síndrome de veia cava superior devem-se a um carcinoma broncogênico e) a osteoartropatia hipertrófica é um processo incomum que geral- mente está associada a uma malignidade intratorácica

RESIDÊNCIA MEDICA - 2000 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP 52- Os adenomas brônquicos do tipo carcinóide são derivados das células de Kulchitsky, tal como ocorre com o seguinte tumor maligno pulmonar: a) sarcoma b) cilindroma c) histiocitoma invasivo d) carcinoma de pequenas células PNEUMOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDÊNCIA MEDICA - 2000 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP 53- Qual a neoplasia maligna de pulmão que mais frequentemente a) carcinoma epidermóide b) carcinoma de pequenas células c) carcinoma indiferenciado de grandes células d) adenocarcinoma e) carcinoma de células gigantes

RESIDÊNCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO - UFES 54- Um paciente com carcinoma de pulmão apresentando síndrome de Cushing. O diagnóstico histológico mais provável da lesão pulmonar é: a) carcinoma indiferenciado de pequenas células b) carcinoma epidermóide c) carcinoma adenoescamoso d) carcinoma de grandes células e) não existe síndrome de Cushing associada a carcinoma de pulmão

RESIDÊNCIA MEDICA - 2000 HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS - MINAS GERAIS 55- A doença ocupacional pulmonar que acomete os trabalhadores da fiação do algodão é chamada: a) asbestose b) elaioconiose c) silicose d) bissinose e) antracose

RESIDÊNCIA MEDICA - 1999 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP a) o diagnóstico por imagem de calcificação praticamente exclui malig- nidade b) o diagnóstico por imagem de espícula fala a favor de malignidade c) citologia negativa do material aspirado por punção percutânea fala a favor de benignidade d) na hipótese diagnosticada o tamanho do nódulo não deve ser leva- do em consideração e) a citologia de escarro é um exame de baixa positividade para o diag- nóstico etiológico

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS 1ESIDENCIA MEDICA - 1999 HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS - HNMD 58- Correlacione as informações radiológicas pulmonares e clínicas da 1â coluna com as patologias prováveis na 2- coluna e assinale a alternativa correta.

1- cavidades em lobo superior em paciente emagrecido 2- enchimento alveolar difuso em paciente HIV positivo 3- lesões multinodulares, algumas com cavitação, em paciente com sinusite e cilindros hemáticos ao EAS 4- adenopatia hilar bilateral em homem negro, jovem, assintomático ( ) Pneumocystis carinii ( ) granulomatose de Wegener ( ) sarcoidose ( ) tuberculose pulmonar

e) (1) (4) (2) (3) RESIDÊNCIA MEDICA - 1999 ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 59- Em relação ao adenocarcinoma e ao carcinoma epidermóide de I - Ambos são associados com osteoartropatia pulmonar hipertrófica II- Paciente com menos de 60 anos de idade, em bom estado geral, com carcinoma epidermóide de 2,5 em de diâmetro, localizado no lobo superior direito, tem indicação cirúrgica com bom prognóstico III- Radioterapia deve ser realizada somente nos pacientes considera- a) apenas I b) apenas II c) a p e n a s I d) apenas I e II e) a p e n a s I, II e I

RESIDÊNCIA MEDICA - 1999 INIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - UFPR 60- Na Doença Pulmonar Intersticial, o que avalia a atividade da doença: a) lavado broncoalveolar b) gasometria c) espirometria d) cintilografia com tecnécio e) nenhuma das anteriores

RESIDÊNCIA MÉDICA - 1999 !NiVi=osiDADE FEDFRAJ DO P « ? P W 7 0 SANTO - UFES 61- Qual o carcinoma do pulmão cresce como células bem diferencia- a) carcinoma de células escamosas b) carcinoma anaplásico c) carcinoma de grandes células d) carcinoma de pequenas células ("oat cell") e) carcinoma bronquiolo-alveolar RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 62- Os elementos fundamentais para o diagnóstico de silicose pulmo- nar, são: a) biópsia de pulmão e espirometria b) história ocupacional e radiografia de tórax c) radiografia de tórax e espirometria d) broncoscopia e biópsia pulmonar e) história ocupacional e tomografia computadorizada de tórax

RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 63- Paciente masculino com 65 anos, tabagista (30 cigarros/dia há 45 anos), refere tosse persistente nos últimos meses, acompanha de Apresenta inapetência moderada e nega outras queixas. Nega antece- dentes familiares de neoplasias. Ao exame físico apresenta-se em re- gular estado geral, corado, hidratado, afebril, eupnéico, com dedos hipocráticos. PA=140X80 mmHg, pulso = 80 bpm, FR = 30 ipm. À propedêutica pulmonar apresenta tórax simétrico, sem abalamentos ou retrações, com elasticidade diminuída ++, com roncos esparsos, sem outros ruídos adventícios. A ausculta cardíaca é normal. A se- quência da investigação diagnostica deverá ser: a) radiografia simples de tórax ( PA e P) seguida tomografia computadorizada b) citologia do escarro e pesquisa da BAAR, radiografia simples de tórax (PA e P), tomografia computadorizada de tórax seguido de broncofibroscopia c) tomografia computadorizada de tórax seguida de broncofibroscopia d) radiografia simples de tórax (PA e P) e broncofibroscopia e) broncofibroscopia com citologia de escarro e pesquisa de BAAR

RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 64- Assinale a alternativa INCORRETA: a) o carcinoma broncogênico é o tumor maligno visceral mais frequen- te no sexo masculino b) o carcinoma epidermóide e o basocelular incidem mais em áreas da pele expostas ao sol c) oncogenes estão normalmente presentes no genoma humano e podem ser ativados por translocações cromossômicas d) imunodeficiências congénitas ou adquiridas predispõem ao apareci- mento de neoplasias malignas, geralmente linfomas e) melanomas originados em nevos pigmentados intradérmicos geral- mente crescem limitados à pele

RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 66- Entre as doenças profissionais em nosso meio, destaca-se as pneumoconioses, sobretudo a silicose devido a sua elevada incidên- cia e gravidade. Quais das alternativas abaixo está INCORRETA em a) doença pulmonar de caráter irreversível e progressivo b) o diagnóstico necessita de Raio X de tórax e da história ocupacional c) a tuberculose pulmonar é uma e suas complicações d) pode ser prevenida somente com uso de máscaras contra poeiras no local de trabalho e) a prova de função pulmonar apresenta distúrbio ventilatório misto nos casos avançados

RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO - FESP 67- A síndrome do tumor de sulco superior do pulmão (Pancoast) ca- racteriza-se por: a) rouquidão, atelectasia, febre b) diarréia, hipercalcemia, caquexia c) tosse, broncoaspiração e exoftalmia d) dor no ombro, enoftalmia, ptose palpebral e) dislexia, ataxia e desvio da comissura labial

RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PF RUÇO - UFPE 68- Considerando os carcinomas pulmonares, qual a alternativa correta: c) O carcinoma epidermóide origina-se habitualmente em área de d) O carcinoma de pequenas células (oat-cell) é o tipo mais agressivo, e) São menos frequentes que os sarcomas.

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 69- Paciente com achado de nódulo pulmonar em lobo superior direito, com diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão, apresenta na tomografia de mediastino linfonodo de 1,5cm em região para-traqueal esquerda. A conduta é: a) radioterapia exclusiva, pois o estágio da doença é IV b) lobectomia e esvaziamento ganglionar bilateral c) nodulectomia e quimioterapia d) radioterapia, quimioterapia e branquiterapia e) mediastinoscopia com biópsia e, se exame de congelação negativo para neoplasia, lobectomia radical

RESIDÊNCIA MEDICA-1997 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 70- Radiografia de tórax evidenciando acometimento pulmonar difuso e linfonodos mediastinais, é MENOS comum em: a) sarcoidose . b) histoplasmose c) linfangite carcinomatosa d) pneumonia por Pneumocystis carinii e) tuberculose PNEUMOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 71- A pneumonia de Lóeffler está relacionada a : b) Fase larvária das helmintíases e) Hipersensibilidade a agentes inespecíficos.

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 72- A silicose é: a) Pneumoconiose fibrogênica causada pela inalação de poeiras com alto conteúdo em sílica cristalina que é frequente em nosso meio entre b) Pneumoconiose não fibrogênica causada pela inalação de poeiras com alto conteúdo em sílica cristalina que é frequente em nosso meio c) Pneumoconiose fibrogênica causada pela inalação de poeiras de alto conteúdo em amianto e que é frequente em nosso meio entre d) Pneumoconiose não fibrogênica causada pela inalação de poeiras com alto conteúdo em amianto e que é frequente em nosso meio entre e) Pneumoconiose fibrogênica causada pela inalação de poeiras com alto conteúdo em carvão que é frequente em nosso meio entre fundidores de metais.

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 73- Em carcinoma brônquico periférico de lobo superior esquerdo, a presença de rouquidão recente indica que a tomografia computadori- zada de tórax deverá revelar adenomegalia: a) No hilo esquerdo b) Na cadeia pré-vascular c) Na janela aorto-pulmonar d) No recesso ázigo-esofagiano e) No espaço retro-cava

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 74- Infiltrado intersticial micronodular é achado frequente em: a) silicose b) proteinose alveolar c) fibrose pulmonar idiopática d) asbestose e) esclerodermia

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 76- Em um paciente com eritema nodoso, a presença de linfoadenopatia hilar bilateral e uma resposta negativa ao PPD sugerem o diagnóstico de: a) sarcoidose d) paracoccidioidomicose b) tuberculose e) leishmaniose c) histoplasmose ^

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 MINISTÉRIO DA SAÚDE - CONCURSO NACIONAL 77- O sintoma inicial mais frequente no câncer de pulmão é: a) tosse d) dor torácica b) hemoptise e) perda de peso c) hemoptóico

ESIDENCIA MEDICA - 1997 OSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS - HNMD 78- Assinale a alternativa que indica uma manifestação de extensão a) caquexia d) polimiosite b) tromboflebite venosa migratória e) baquetamento digital c) síndrome de Horner

ESIDENCIA MEDICA - 1997 OSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS - HNMD 79- A asbestose, frequentemente, se associa com: a) tuberculose pleural b) silicose c) mesotelioma maligno da pleura d) DPOC e) bronquiectasia

RESIDÊNCIA MEDICA - 1996 'ONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA 80- Sobre a doença intersticial pulmonar crónica, é CORRETO afirmar: a) a radiografia do tórax demonstra padrão retículo nodular caracterís- tico, porém o raio X normal não exclui o diagnóstico b) o padrão gasométrico é geralmente PCO2 elevado e a hipoxemia não piora com o exercício c) a doença não cursa com hipertensão pulmonar, mesmo nas formas mais graves d) os volumes pulmonares mantêm-se elevados no curso da doença e) a tomografia computadorizada de alta resolução, embora seja extre- mamente útil em pneumologia, não ajuda no diagnóstico da doença

RESIDÊNCIA MEDICA - 1996 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 81- Não constituem contra-indicações absolutas de ressecção no car- cinoma broncogênico: a) síndrome da veia cava superior b) derrame pericárdico neoplásico c) derrame pleural neoplásico d) metástase a distância e) nenhuma das hipóteses anteriores RESIDÊNCIA MEDICA - 1996 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO DE JANEIRO - UERJ 82- A síndrome paraneoplásica é uma condição frequente no carcino- ma de pulmão. Dentre as situações apresentadas abaixo, a que não pode ser associada a ela é: a) "clearance de água livre" diminuído b) manifestações trombóticas c) hiperpotassemia d) neuromiopatias e) hipercalcemia

RESIDÊNCIA MEDICA - 1996 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO DE JANEIRO - UERJ 83- Os principais tipos histológicos da neoplasia pulmonar são: a) cilindroma, melanoma e carcinoma de células gigantes b) carcinoma escamoso, carcinoma oat cell e mesotelioma c) tumor carcinóide, sarcoma e carcinoma de grandes células d) carcinoma bronquíolo-alveolar, carcinoma de células claras e carcinossarcoma e) carcinoma epidermóide, carcinoma indiferenciado de pequenas cé- lulas e adenocarcinoma

RESIDÊNCIA MEDICA - 1996 ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 84- Em relação à neoplasia de pulmão, considere as seguintes afirma- I - O fumo é um fator de risco proporcional à quantidade de cigarros II - As decisões terapêuticas baseiam-se na diferenciação entre III -A síndrome paraneoplásica é comum e pode mimetizar uma doen- a) apenas I d) apenas I e III b) apenas II . e) I, II e III c) apenas III

RESIDÊNCIA MEDICA - 1996 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA 85- O principal fator de risco para o desenvolvimento do mesotelioma da pleura é a exposição prévia a: a) sílica b) níquel c) cádmio d) asbestos e) hidrocarbonetos

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2003 HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO - SP 87- Assinale a alternativa INCORRETA em relação à embolia pulmonar: a) embolia pulmonar e trombose venosa profunda são duas manifesta- ções da mesma doença b) a causa hereditária mais comum na população branca de trombofilia é a resistência à proteína C ativada, também conhecida como fator V de Leiden c) achados eletrocardiográficos típicos (P. pulmonale, hipertrofia ventricular direita, desvio do eixo para a direita, bloqueio do ramo direi- to) ocorrem em 5% ou menos dos casos d) níveis plasmáticos elevados de D-dímero, um produto de degrada- ção da fibrina, têm especificidade de mais de 95% para o diagnóstico e) a angio-TC negativa exclui a possibilidade de embolia em artérias lobares

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2003 HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO - SP 88- Paciente de 50 anos chega ao Pronto Socorro com quadro de in- tensa dispneia e cianose. O RX de tórax não revela nenhuma anorma- lidade. O provável diagnóstico é: a) mixoma de átrio esquerdo d) pneumotórax hipertensivo b) feocromocitoma e) tamponamento cardíaco c) tromboembolismo pulmonar

RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO - FESP 89- Dentre as medidas mecânicas abaixo, para a profilaxia da trombo- se venosa profunda, a mais eficaz é: a) elevação mecânica das pernas b) compressão elástica das pernas c) compressão pneumática da panturrilha d) estimulação elétrica dos músculos da panturrilha

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2003 INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER - INÇA 90- Paciente de 65 anos, sem antecedentes mórbidos pessoais, é ad- mitido no pronto socorro com fratura do colo do fêmur, ocorrida há 4 horas devido a queda. Após doze horas, teve alteração do nível de consciência, entrando em coma, insuficiência respiratória aguda e apa- recimento de petéquias nas conjuntivas oculares e tronco. Qual o diag- a) acidente vascular encefálico b) broncoaspiração de conteúdo gástrico c) embolia gordurosa d) endocardite infecciosa e) atelectasia pulmonar

RESIDÊNCIA MEDICA - 2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA 91- O procedimento que condiz com a realidade na introdução do tra- tamento do trombo embolismo pulmonar é: a) contra-indicar a introdução do tratamento, se o Rx de tórax for normal b) usar heparinas de baixo peso em dose profilática c) usar cumarínicos d) usar trombolíticos e) introduzir dose plena de heparina PNEUMOLOGIA - VOLUME 1/2004 55

RESIDÊNCIA MEDICA - 2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA 92- Em relação a trombo embolismo pulmonar, é incorreto afirmar: a) arteriografia pulmonar é considerada "padrão ouro" para diagnósti- co de trombo embolismo pulmonar b) Rx de tórax normal em paciente com dispneia e hipoxemia aguda sem bronco-espasmo deve sempre levantar suspeita de trombo embolismo pulmonar c) o eletrocardiograma pode apresentar sobrecarga no ventrículo direi- to, mas o padrão clássico S1Q3T3 sempre está presente d) uma cintilografia pulmonar de alta probabilidade para trombo embolismo pulmonar demonstra dois ou mais defeitos grandes (> 75% de um segmento) de perfusão sem anormalidade ventilatória ou radio- lógica correspondente e) a mensuração dos níveis plasmáticos dos dímeros (produtos de degradação da fibrina) encontra-se geralmente acima de 500 mcg/L, nos casos confirmados de trombo embolismo pulmonar

RESIDÊNCIA MEDICA - 2002 CCWC""? UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA Para responder as duas próximas questões, identifique APENAS Uma mulher de 55 anos chega ao pronto-socorro queixando-se de dispneia e dor torácica ventilatório dependente. Refere ter caído e le- sado o quadril esquerdo há 4 dias, tendo sido imobilizada devido à dor articular. Ontem sentiu dor e notou edema na perna esquerda. Não há antecedentes médicos relevantes. Suas únicas medicações incluem terapia de reposição hormonal, com combinação de estrógenos e 93- Dos testes relacionados o que, utilizado isoladamente, não permi- te fazer o diagnóstico é: a) D-dímero b) ultra-sonografia vascular c) venografia d) pletismografia de impedância e) cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão

RESIDÊNCIA MEDICA - 2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA 94- São opções terapêuticas apropriadas a esse caso, EXCETO: a) heparina de baixo peso molecular subcutânea b) heparina não fracionada em infusão fixa, 1 .OOOU/hora após bólus de 5.000U c) heparina não fracionada ajustada para o peso, 80U/kg em bólus, seguida por infusão de 18U/kg/hora d) cumarínicos orais para tratamento a longo prazo e) suspensão da terapia de reposição hormonal

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS RESIDÊNCIA MEDICA - 2001 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP 96- A mais comum expressão eletrocardiográfica da tromboembolia pulmonar é: a) taquicardia sinusal c) fibrilação atrial b) inversão de onda T em V6 d) onda Q em V3

1ESIDENCIA MEDICA - 2001 iOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 97- Assinale a afirmativa INCORRETA em relação ao tromboembolis- mo pulmonar: a) a indicação de trombolítico pode ser feita pela análise do ecocardiograma, quando ocorre disfunção do ventrículo direito b) o trombolítico pode ser utilizado em até 12 semanas após o fenôme- no tromboembólico c) o eletrocardiograma é um exame bastante específico aparecendo com frequência sobrecarga ventricular direita e desvio do eixo para a direita em mais de 70% dos pacientes d) a presença de choque revela em geral obstrução da árvore pulmo- nar superior a 50% e) a cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão tem boa sensibili- dade e especificidade para o diagnóstico

1ESIDENCIA MEDICA - 2000 1OSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 98- Observa-se a maior incidência de tromboembolia pulmonar na se- guinte condição: a) obesidade c) pós-operatório b) neoplasia maligna d) uso de contraceptivo oral

RESIDÊNCIA MEDICA - 1999 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 99- Paciente de 16 anos, previamente sadia, porém usuária de cocaí- na há 4 meses, apresentou quadro súbito de dispneia intensa. Ao exa- me físico a PA= 145x95mmHg e encontrava-se intensamente dispnéica, cianótica +++/4 e com diversos sibilos pulmonares. A radiografia do tórax era normal. O provável diagnóstico è : a) Crise asmática d) Edema pulmonar induzido por droga b) Embolia pulmonar e) Arritmia cardíaca c) Emergência hipertensiva

1ESIDENCIA MEDICA - 1999 iOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 100- Em relação ao tromboembolismo pulmonar, assinale a alternativa a) As alterações endoteliais são os principais fatores predisponentes da trombose venosa b) O principal foco embolígeno são as cavidades cardíacas diretas, principalmente o átrio direito c) As alterações eletrocardiográficas sugestivas (tipo S1Q3T3) e so- brecarga ventricular direita são frequentes, ocorrendo em mais de 50% dos pacientes d) A cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão é um exame com e) A principal função da heparina é lisar o trombo em árvore pulmonar e assim minimizar os efeitos hemodinâmicos na pequena circulação RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 101- O exame considerado padrão para o diagnóstico de embolia pul- monar, é: a) radiografia simples de tórax b) cintilografia pulmonar de ventilação - perfusão c) arteriografia pulmonar d) ressonância nuclear magnética de tórax e) tomografia computadorizada de tórax

RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 102- Com relação ao tromboembolismo pulmonar agudo, é correto afirmar: a) cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão é método diagnósti- co de alta sensibilidade, mas de muito baixa especificidade b) presença de febre afasta o diagnóstico c) maioria dos pacientes apresenta alterações pulmonares visualizadas no estudo radiológico do tórax d) uma pressão de oxigênio arterial normal exclui o diagnóstico

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 103- O sintoma mais frequente do tromboembolismo pulmonar no pós- operatório é: a) hemoptise b) dor pleurítica c) dispneia d) síncope

RESIDÊNCIA MEDICA - 1996 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA 104- O melhor exame para diagnóstico de tromboembolismo pulmonar é: a) RX de tórax b) ECG c) cintilografia para obtenção da relação ventilação/perfusão d) arteriografia

MEDICO EFETIVO - ESPECIALIDADE: CLINICA MEDICA - 1996 SECRET. MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO - SMS/RJ 105- São fatores de risco para o tromboembolismo pulmonar, EXCETO: a) uso de estrogênios d) obesidade b) puerpério e) climatério c) carcinoma

sempre que necessitamos avaliar a função respiratória de um paciente, como por exemplo quando precisamos fazer o 'risco cirúrgico' de um paciente com DPOC. Este exame nos fornece três grupos de parâmetros: (1) Volumes Pulmonares Estáticos; (2) Volumes Pulmonares Dinâmicos e (3) Fluxos Expiratórios. O exame é feito da seguinte forma: o paciente inspira fundo (o máximo que ele pode) e logo em seguida expira todo o ar que puder, primeiro de forma lenta e depois de forma forçada. Esta parte do exame, chamada Espirometria, determina os Volumes Dinâmicos e os Fluxos Expiratórios. Os Volumes Estáticos são determinados utilizando-se um outro recurso. Veja a tabela e a figura abaixo.

Principais Parâmetros da Espirometria PARÂMETROSHomem de 40 anos, 75Kg e 1,75cm Mulher de 40 anos, 60Kge1,60cm Volumes Estáticos - Volume residual (VR) - Capacidade Residual Funcional (CRF) - Capacidade Pulmonar Total (CPT) 1,5L 2,2L 6,4L 1,2L 1,6L 4,9L Volumes Dinâmicos - Capacidade Vital (CV) - Capacidade Vital Forçada (CVF) - Volume Expiratório Forçado no 1o segundo (VEF 1,0) - índice de Tiffenaud (VEF 1,0/CVF) 4,9L 4,8L 3,8L 0,75-0,80 3,7L 3,3L 2,8L 0,75-0,80 Fluxos Expiratórios - Fluxo de pico (Vmáx ou Peak Flow) - Fluxo Expiratório Forçado 25-75% do volume (FEF 25-75) 9,4L/s 3,1 L/s 6,1 L/s 2,5L/s *Os volumes e fluxos são considerados normais se estiverem entre 80-120% do valor previsto para o sexo, idade, altura e peso.

1 seg 25% 75% Tempo em Volume i Segundos Expirado j

- Volumes Estáticos: O volume total de ar nos pulmões após uma inspiração máxima é a Capacidade Pulmonar Total (CPT), enquanto que o volume de ar que fica nos pulmões após uma expiração máxima é o Volume Residual (VR). A Capacidade Residual Funcional (CRF) é o que fica nos pulmões após uma expiração não-forçada-representa a posição de repouso máximo do ciclo respiratório. ' - Volumes Dinâmicos: A Capacidade Vital (CV) é o volume de ar exalado após uma inspiração e expiração máximos. A Capacidade Vital Forçada (CVF) é o mesmo volume, medido com uma exalação forçada. O Volume Expiratório Forçado no 1 o seg (VEF 1,0), como o nome diz, é a quantidade de ar que sai no 1 o seg de uma expiração forçada. O índice de Tiffenaud é o percentual do ar total exalado (CVF) que sai no 1 o seg (VEF 1,0), isto é, é a relação VEF 1,0/CVF. O seu valor normal é de 0,75-0,80 (ou 75-80%).

1- PADRÃO OBSTRUTIVO: Este é o padrão da obstrução das vias aéreas, encontrado na asma e no DPOC. É caracterizado pela redução dos fluxos expiratórios e dos volumes dinâmicos (especialmente o VEF 1,0), e pelo aumento dos volumes estáticos, devido ao represamento de ar no final da expiração (hiperinsuflação). Como o VEF 1,0 reduz muiuto mais do que a CVF, o índice de Tiffenaud encontra-se tipicamente baixo (< 0,75). Os volumes estáticos (VR, CRF e CPT) estão elevados, especialmente o VR.

2- PADRÃO RESTRITIVO: Este é o padrão das doenças pulmonares intersticiais que levam à fibrose parenquimatosa progressiva, restringindo a ventilação. É caracterizado pela redução de todos os volumes pulmonares - estáticos e dinâmicos, com a manutenção dos fluxos expiratórios. O VEF 1,0 reduz proporcionalmente à CVF, mantendo normal o índice de Tiffenaud.

Voltemos ao enunciado da questão: o paciente tem uma Capacidade Vital (CV) reduzida, mas a relação entre VEF 1,0 e CV (equivalente ao índice de Tiffenaud) está normal. Portanto, o padrão é Pneumopatia Restritiva.

2 COMENTÁRIO As pneumoconioses são diagnosticadas por critérios eminentemente clínicos e radiológicos (anamnese, exame físico e radio- grafia de tórax). A história de exposição ocupacional ao agente (ex.: sílica, asbesto) em conjunto com um padrão radiológico típico confirma o diagnóstico, não havendo necessidade de outros exames na maioria das vezes. As pneumoconioses mais importantes do nosso meio são a silicose, a asbestose e a pneumoconiose dos mineiros de carvão.

3 COMENTÁRIO Esta mulher nefropata de meia idade apresenta dispneia progressiva, taquipnéia e ortopnéia por um quadro bem provável de insuficiência cardíaca congestiva descompensada. O edema predominante do membro inferior esquerdo associado ao padrão eletrocardiográfico S1Q3T3 (figura) nos sugere tromboembolismo pulmonar, que pode ser o fator precipitante da insuficiência cardíaca. Pergunta-se o melhor exame para DEFINIR o diagnóstico. Qual é o exame considerado padrão-ouro para este diagnóstico? É a angiografia pulmonar. Este exame deve ser solicitado caso a cintilografia pulmonar ventilação-perfusão seja duvidosa, embora seja um exame invasivo...

4 COMENTÁRIO Esta questão é sobre os subtipos histológicos principais do carcinoma broncogênico (CA de pulmão). São eles: (1) carcino- ma epidermóide ou de células escamosas, (2) adenocarcinoma, (3) carcinoma anaplásico de grandes células, (4) carcinoma de pequenas células ou oatcell. Vamos analisar as assertivas acima... OpçãoA-correta: o carcinoma epidermóide tem localização mais proximal ou central (grandes brônquios), aparecendo como massas exofíticas na broncocospia; tem uma grande correlação com o tabagismo. Opção B - errada: o carcino- ma de pequenas células (oatcell) realmente é de provável origem nas células neuro-endócrinas do epitélio brônquico e tem um comportamento bastante agressivo, porém, é um tumor de localização tipicamente central (e não periférica), como diz a assertiva. Opção C - correta: quando temos um tumor obstruindo um determinado brônquio, o paciente fica propenso a ter episódios repetidos de pneumonia da área que drena para este brônquio. Opção D - correta: segundo os livros de patologia, o carcinoma anaplásico de grandes células provavelmente é um carcinoma epidermóide ou um adenocarcinoma tão indiferenciado que as características morfológicas destes últimos não se desenvolvem. Opção E - correta: o adenocarcinoma é o subtipo mais relacionado ao sexo feminino, à idade jovem (< 45 anos) e à ausência de história prévia de tabagismo. Podem se desenvolver a partir de cicatrizes pulmonares.

5 COMENTÁRIO Este paciente trabalhou durante 20 anos fabricando lonas de freio - o que isto sugere? Exposição ao asbesto! As fibras de asbesto ou amianto são utilizadas na indústria de materiais isolantes. A construção de prédios ou a demolição dos mesmos, a fabricação de telhas, tubulações, freios, a construção naval e a profissão de bombeiros encanadores podem trazer uma exposição suficiente para causar as doenças relacionadas ao asbesto. Uma exposição por mais de 15 anos geralmente é necessária. As roupas dos indivíduos expostos ficam repletas de fibras de asbesto, que eventualmente podem ser inaladas por suas esposas no ambiente domiciliar. Agora vamos lembrar: quais são as doenças relacionadas ao asbesto?

Doenças Relacionadas ao Asbesto 1- Asbestose - pneumoconiose relacionada ao asbesto: é uma pneumopatia intersticial difusa semelhante à fibrose 2- Carcinoma broncogênico - já foi provado que o asbesto é um fator de risco independente para o CA de pulmão, principalmente nos indivíduos tabagistas. Esta associação (fumo + exposição ao asbesto) é sinérgica para causar este câncer, aumentando o seu risco em mais de 50 vezes!! 3- Mesotelioma - um tumor maligno derivado do mesotélio (camada que reveste as serosas do corpo - pleura, peritônio e pericárdio). O mesotelioma pleural é bem mais frequente que o peritoneal e o pericárdico.

O mesotelioma pleural é um tumor maligno muito raro e, quando encontrado na prática médica, quase sempre está relacionado com a exposição prolongada ao asbesto. O tumor geralmente se manifesta 30-35 anos após esta exposição, surgindo com o paciente na faixa etária entre 60-70 anos. Os sintomas são exatamente os do paciente acima: dor torácica não pleurítica é o mais frequente (60-70% dos casos). A dispneia e a tosse seca ocorrem em 25% e 20%, respectivamente. O que encontramos na radiografia de tórax? O achado mais comum é o derrame pleural unilateral de grande monta, um pouco mais comum no lado direito. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar massas pleurais, espessamento pleural difuso que pode inclusive acometer as cisuras interlobares. Nos casos mais avançados, o pulmão é encarcerado pela pleura neoplásica, reduzindo o seu volume. O tumor costuma metastatizar localmente, atingindo a parede torácica (destruindo costelas e promovendo retrações), o pericárdio, levando ao aumento da área cardíaca e o diafragma, porta de entrada para a invasão peritoneal e abdominal. O paciente geralmente tem os primeiros sintomas quando a doença já está avançada e a sobrevida média é de 6-18 meses, pouco influenciada pelo tratamento. Como você está percebendo, parece ser o caso do paciente do enunciado. Como confirmar este diagnóstico? O exame indicado é a biópsia pleural aberta, guiada pela toracotomia ou pela video-toracoscopia (sensibilidade= 98%). A biópsia fechada (às cegas) e a toracocentese confirmam o diagnóstico em apenas 25% e 40% dos casos, respectivamente. Por isso, você deve marcar, sem sombra de dúvida, a opção A.

6 COMENTÁRIO A silicose (pneumopatia decorrente à inalação da poeira de sílica cristalina ou quartzo) é a pneumoconiose mais frequente no Brasil e no Mundo. As principais atividades laborativas que levam a este exposição no Brasil estão na tabela abaixo. A resposta é opção B.

Atividades de Risco para Silicose no Brasil 1- Indústria extrativa: mineração subterrânea e de superfície 2- Beneficiamento de minerais: corte de pedras, britagem .moagem e lapidação 3- Indústria de transformação: cerâmicas, fundições, vidros, abrasivos, marmorarias, cortes e polimento de granito e cosméticos 4- Atividades mistas: proféticos, cavadores de poços, artistas plásticos, jateadores de areia e borracheiros.

7 COMENTÁRIO A TCAR (tomografia computadorizada de alta resolução) é um exame de grande valia na avaliação do nódulo pulmonar solitário. Pode identificar, por exemplo, certos padrões de benignidade ou malignidade no nódulo. Um deles é a presença de áreas com densidade de gordura dentro do nódulo. Este achado caracteriza um tumor benigno pulmonar chamado hamartoma. É o tumor benigno mais comum do pulmão e é formado por vários tipos de tecido - gordura, epitélio, fibrose, cartilagem e calcificação. O padrão de calcificação característico é chamado 'em pipoca'.

8 COMENTÁRIO Analisemos as opções... Opção A - correta: a mediastinoscopia realmente é o melhor método para avaliar e biopsiar os linfonodos mediastinais. A técnica é realizada utilizando-se um videoscópio que é introduzido via fúrcula esternal. Todos os sítios linfonodais devem ser analisados e biopsiados, para o estadiamento N. Opção B - errada: a invasão da parede torácica não contraindica a cirurgia, pois é um critério para T3. O estádio T3(N0-2)M0 é IMA e, portanto, ainda operavel. A cirurgia pode ser a ressecção em bloco do pulmão e arcos costais acometidos. O tumor só é considerado inoperável se tiver critério para T4, N3 ou M1. Opção C - correta: a TC de crânio está indicada sempre que há indícios de comprometimento neurológico (cefaléia, déficit neurológico focal etc). Se houver metástase cerebral (M1), o tumor à princípio não deve ser operado. A exceção à regra é a metástase cerebral única em pacientes com tumor pulmonar operavel e em boas condições físicas (situação de apenas 10-15% dos casos com metástase cerebral). Opção D - correta: o derrame pleural no CA de pulmão pode ser decorrente de obstrução da drenagem linfática pelo tumor ou da invasão da pleura parietal. No primeiro caso, o tumor ainda é considerado operavel. A invasão da pleura parietal cursa com um derrame pleural contendo células neoplásicas na citologia - por ser considerado um critério para T4, o tumor neste caso é inoperável. Opção E - correta: a toracoscopia pode ajudar no estadiamento do CA de pulmão, especialmente em casos suspeitos de invasão dos grandes vasos.

9 COMENTÁRIO A bissinose não é uma pneumoconiose... Trata-se de uma doença ocupacional pulmonar, mas que afeta basicamente as vias aéreas, provocando um padrão obstrutivo, com broncoespasmo e hiperprodução de muco. O indivíduo que trabalha na indústria têxtil, com tecidos de algodão, linho ou cânhamo pode inalar as fibras destes produtos que agem sobre as vias aéreas, provocando uma síndrome denominada bissinose. Estes pacientes geralmente apresentam um aperto no peito, dispneia e sibilância após a jornada de trabalho da segunda-feira ("Aperto no Peito da Segunda-Feira"), melhorando de seus sintomas no restante dos dias, porém cerca de 10-25% dos casos podem cronificar seus sintomas que permanecem nos outros dias. O tratamento inclui anti-histamínicos e broncodilatadores, além do afastamento de suas atividades industriais neste tipo de atividade.

Questão conceituai. Quais são os tumores mais encontrados como causa de múltiplas metástases pulmonares por dissemi- nação hematogênica? Tabela.

Múltiplas Metástases Pulmonares hematogênicas ||SjSJ| MamaTireóide ^ ^ Cólon, reto Coriocarcinoma Rim Sarcomas ósseos Colo uterino Testículo Melanoma Quando o aspecto é micronodular (miliar), as hipóteses mais prováveis são: tireóide, melanoma, rim e ovário. As metástases solitárias podem ser causadas pelos tumores de mama, colo-retal, rim, colo uterino, melanoma. As metástases linfangiomatosas podem ser derivadas dos seguintes tumores: carcinoma broncogênico, estômago, mama, pâncreas, próstata. i

11 COMENTÁRIO Veja, o paciente tem um carcinoma broncogênico não-pequenas células - vamos estagiá-lo pelo TNM. Lembre-se: o que torna inoperável um carcinoma não-pequenas células? Se ele for T4 (estágio IIIB), N3 (estágio IIIB) ou M1 (estágio IV). Muito bem... Ele éT4? A princípio não (T4 = invasão das estruturas do mediastino do tipo carina, traquéia, esôfago, coração, grandes vasos ou da pleura parietal, com derrame pleural de citologia positiva). Ele é N3? Esta é a grande dúvida, pois N3 é a invasão de linfonodos contralaterais (hilares ou mediastinais) ou dos linfonodos supraclaviculares ou escalenos (independente do lado). O paciente tem um linfonodo aumentado (> 1cm) no mediastino contralateral. A biópsia deste linfonodo pela mediastinoscopia é mandatória - se ele for maligno, o tumor passa a ser inoperável, pois será um N3. A resposta é a opção E.

12 COMENTÁRIO Analisemosasopções...OpçãoA-correta:aemboliapulmonarquasesempreéprovenientedeumtromboquesedeslocou I de uma veia profunda, geralmente no território dos membros inferiores ou na rede pélvica. Opção B - correta: a resistência à proteína C ativada (fator j V de Leiden) é uma mutação hereditária do fator V, que passa a resistir parcialmente à inativação fisiológica pela proteína C ativada (um anticoagulante { endógeno). É responsável pela maioria dos casos de trombofilia hereditária em pacientes da raça branca. Opção C - errada: um estudo mostrou que ? cerca de 76% dos pacientes com embolia pulmonar manifesta na fase aguda pelo menos três achados eletrocardiográficos de sobrecarga de VD (ver j tabela). A sobrecarga aguda desta câmara cardíaca é decorrente de um súbito aumento na pressão da artéria pulmonar pela embolia. Opção D - totalmente errada: o D-dímero é um produto de degradação da fibrina, liberado sempre que existe formação de trombo recente no organismo. É um exame bastante sensível para o diagnóstico da embolia pulmonar (S= 98%), sendo utilizado como triagem, porém, é inespecífico: Alterações Eletrocardiográficas no TEP pode estar elevado no IAM, na insuficiência cardíaca, no pós-ope- - BRD novo incompleto ou completo ratório, na sepse etc. Opção E - correta: apesar de ser um exage- - Onda S em D1 e aVL > 1,5mm ro utilizar a palavra "exclui", o conceito desta opção está correto - - Zona de transição (RS) até V5 - QS em D3, mas não em D2 a angio-TC é um exame de alta sensibilidade (95%) para o diag- - Desvio do eixo do QRS para direita nóstico da embolia pulmonar localizada nas artérias pulmonares - Inversão da onda T em D3 e aVF, ou de V1 a V4 ou em seus ramos lobares. Como você percebe, existem duas respostas (duas assertivas erradas) para esta questão...

13 COMENTÁRIO A heparina não-fracionada venosa ainda é a terapia de escolha na TEP, pois os grandes estudos, que mostraram benefício clínico, foram realizados com esta forma de terapia. A dose começa com uma boius de 5.000-10.OOOUIV, seguido de infusão contínua com 1 .OOOU/ h, ajustada a posteriori pela relação do PTTa, que deve se manter entre 1,5 a 2,5. A heparina reduz significativamente a mortalidade da TEP, ao estabilizar a fonte emboligênica, evitando novas embolias.

1 4 COMENTÁRIO A questão acima tenta nos confundir, pois todas as opções podem cursar com trombose venosa profunda e portanto, embolia pulmonar. Contudo os compêndios médicos, bem como a prática clínica diária mostram que os pacientes em pós-operatório tem muito mais chance de desenvolver esta patologia, muitas vezes após a alta hospitalar, especialmente em cirurgias de quadril e joelho. Portanto a opção correta é a C.

15 COMENTÁRIO Sem dúvida a opção correta é a letra E, pois a baixa de estrogênio não predispõe ao TEP, muito pelo contrário, pois a reposição hormonal que normalmente é feita nesta época com estrógenos é um fator altamente trombogênico. A puérpera reúne as três condições básicas para fazer trombose venosa profunda e embolia: estase por repouso no leito, estado de hipercoagulabilidade e lesões da parede do endotélio, sendo portanto uma condição altamente emboligênica. A carcinomatose produz vários fatores de vasoconstrição e coagulação, precipitando a trombose e os obesos além de apresentarem mais estase sanguínea, deambularem menos, ainda podem ser hipertensos e diabéticos, condições que podem alterar a parede endotelial. t

PNEUMOLOGIA-VOLUME 1/2004 um distúrbio ventilação/perfusão (V/Q), com áreas mal ventiladas e bem perfundidas e áreas mal perfundidas e mal ventiladas. Isto leva à hipoxemia l e aumento do drive respiratório (alcalose respiratória). Se a obstrução acometer mais de 40-50% da árvore brônquica, o cor pulmonale agudo, com instabilidade hemodinâmica resultante, ocorrerá. Já que temos que escolher uma resposta, ficaremos com a opção B, pois em nosso julgamento é j

17 COMENTÁRIO Questão simples... Um quadro de dispneia súbita em uma paciente com mais de 30 anos que usa contraceptivos orais sempre deve aventar a hipótese de tromboembolismo pulmonar (TEP). O derrame pleural e a condensação em forma triangular são achados típicos do TEP, tornando a hipótese ainda mais provável. A condensação triangular é a imagem clássica do infarto pulmonar, que apresenta a base do triângulo voltada para a pleura e o ápice voltado para o hilo (figura). Esta imagem é também chamada de "corcova de Hampton". O infarto pulmonar complica cerca de 5-10% dos casos de TEP.

18 COMENTÁRIO Questão conceituai. O câncer de pulmão pode estar associado a diversas síndromes paraneoplásicas, entre elas uma que se manifesta com hiponatremia. Trata-se da SIADH: síndrome da secreção inapropriada do ADH, associada ao carcinoma do tipo pequenas células ou oat cell. Este hormônio é produzido pelas células tumorais e age provocando a retenção de água livre, por exercer a sua ação no túbulo coletor dos néf rons, reabsorvendo água sem acompanhamento de solutos. A hiponatremia é progressiva e pode ter gravidade suficiente para levar a um quadro neurológico potencialmente fatal.

19 COMENTÁRIO Cuidado para não marcar a opção errada numa questão simples como esta! Este paciente tem um tumor maligno no lobo superior do pulmão. Por contiguidade, pode invadir estruturas que podem determinar algumas síndromes clínicas sugestivas. Asíndrome de Pancoast é caracterizada pela compressão do plexo braquial. O paciente refere dor no membro superior, paresia e posteriormente atrofia muscular distal. A síndrome de Horner (ou de Claude-Bernard-Horner) deve-se à compressão do plexo simpático cervical. Manifesta-se com a tétrade: (1) ptose palpebral, (2) miose, (3) enoftalmia, (4) anidrose -todos esses sinais ipsilaterais ao plexo acometido (mesmo lado do tumor). Essas duas síndromes que acabamos de descrever não são paraneoplásicas. Síndrome paraneoplásica tem um conceito diferente: é uma manifestação à distância de um câncer, não por invasão metastática, mas sim pela produção de substâncias humorais pelas células do tumor. Essas substâncias podem ser hormônios (ex.: ACTH, ADH, peptídeo PTH-símile) ou auto-anticorpos. A síndrome de Eaton-Lambert é um exemplo de paraneoplasia. O tumor produz auto-anticorpos que reagem com os canais de cálcio pré-sinápticos placas motoras, determinando uma síndrome miastênica.

2 0 COMENTÁRIO Mesmo não sabendo a taxa de duplicação celular em cada um dos tipos histológicos do carcinoma broncogênico, você deve saber qual o mais agressivo... Sem dúvida é o carcinoma de pequenas células (oat cell). Este tumor é extremamente invasivo e cresce com extrema rapidez. A sobrevida média sem tratamento é de apenas alguns meses. Com o tratamento (radio-quimioterapia) não chega a 2 anos, com uma baixíssima taxa de cura (5-10%). Então ficamos com a opção B. Só para se ter uma idéia, o período de duplicação do volume nodular oscila entre 20- 400 dias nas lesões malignas. O carcinoma de pequenas células (oat cell) se duplica em apenas 30 dias, enquanto que o adenocarcinoma se duplica em 180 dias, ou seja, o primeiro tem um crescimento 6 vezes superior ao segundo.

21 COMENTÁRIO As pneumoconioses são pneumopatias intersticiais difusas causadas pela inalação de poeiras inorgânicas, como a sílica (silicose), o asbesto (asbestose) etc. O diagnóstico deve sempre se basear em um quadro clínico-radiológico compatível associado a uma história de exposição característica. Por exemplo: se um paciente apresenta-se com tosse seca e dispneia aos esforços, radiografia de tórax com infiltrado nodular difuso predominando nos 2/3 superiores e tem uma história ocupacional de jateador de areia por muitos anos, o diagnóstico está praticamen- te confirmado. Os outros exames (lavado bronco-alveolar, biópsia) somente são necessários em alguns poucos casos de dúvida diagnostica.

na síndrome paraneoplásica da hipercalcemia, causada pela secreção tumoral de um peptídeo PTH-símile. O paciente evolui com um quadro clínico- laboratorial semelhante ao hiperparatireoidismo primário, com aumento dos níveis de cálcio e queda dos níveis de fosfato. O AMP cíclico urinário está elevado, pela ação PTH-símile, mas os níveis séricos do hormônio PTH estão baixos, já que o peptídeo PTH-símile não é reconhecido pelos testes imunológicos como PTH. A maioria das outras síndromes paraneoplásicas do CA de pulmão (SIADH, Cushing, Eaton-Lambert, degeneração cerebelar subaguda) estão associadas ao carcinoma broncogênico de pequenas células (oat cell). A osteartropatia hipertrófica está mais relacionada ao adenocarcinoma e ao carcinoma epidermóide.

24 COMENTÁRIO Um paciente de 55 anos e fumante com um nódulo pulmonar solitário possui uma chance alta de malignidade. Só para complementar, existe uma escala de risco, na qual uma idade entre 50-59 anos, confere um risco relativo de 1,5 vezes, enquanto que o tabagismo confere um risco relativo de até 4 vezes. Veja a tabela simplificada.

Fatores de Risco para Malignidade no Nódulo j Pulmonar Solitário ; Fator de risco Risco relativo 1- Idade < 35 anos 36-44 anos 45-49 anos 50-59 anos 60-69 anos 70-83 anos 2- Tabagismo nos últimos 9 anos 1 -9 cigarros/dia 10-20 cigarros/dia 21-40 cigarros/dia > 41 cigarros/dia 0,1 0,3 0,7 1,5 2,1 5,7

0,3 1,0 2,0 3,9 3- Diâmetro do nódulo < 1,5cm 1,5-2,2cm 2,3-3,2cm 3,3-4,2cm 4,3-5,2cm 5,3-6,0cm 0,1 0,5 1,7 4,3 6,6 29,4 Suponhamos que o nódulo deste paciente tenha um diâmetro entre 2-3cm (risco = 1,7) e ele seja tabagista de 1,5 maços/dia (risco = 2,0). Com a sua idade de 55 anos (risco = 1,5), teremos um risco calculado (RR) de malignidade de 1,7 x 2,0 x 1,5 = 5 vezes. Em termos percentuais, utilizamos a fórmula: % de risco = RR x 100, no caso acima, a conta será: 5 x 100 = 83% 1 + RR 1 + 5 Segundo os consensos internacionais, quando a probabilidade de malignidade está acima de 70%, recomenda-se a abordagem cirúrgica, atualmente realizada através da toracoscopia (VATS: video assisted thoracic surgery), um procedimento com bem menos morbidade do que uma toracotomia exploradora convencional. Com uma probabilidade intermediária, entre 3-69%, recomenda-se a biópsia transtorácica por agulha fina, se o nódulo for periférico. Este exame, na verdade, analisa o citopatológico do aspirado do nódulo. O exame é feito guiado pela TC de tórax. Se a probabilidade for baixa (< 3%), deve-se optar apenas pela observação clínica e radiológica. Pode-se acrescentar outros dados ao cálculo da probabilidade de malignidade, tais como o crescimento do tumor (dado importantíssimo, mas que só pode ser determinado com a presença de uma radiografia prévia), o aspecto na TCAR (tipo de calcificação, borda do nódulo) etc. Existe uma outra tabela de risco contemplando estes outros parâmetros. Só para se ter uma idéia, se o nódulo continua do mesmo tamanho nos últimos 2 anos, o risco relativo é de 0,01 (100 vezes menor) e se ele tiver crescido entre 7 dias e 2 anos, o risco é de 3,4 vezes. Em relação à borda do nódulo na TC ou RX, a presença de uma borda irregular ou espiculada traz um risco relativo de 5,4 vezes. Um nódulo difusamente calcificado na TC possui um risco próximo a zero de ser maligno... Este cálculo e esta tabela são apenas para ilustrar... Você não precisa memorizá-la e nem fazer este cálculo (ainda mais numa prova de residência!). Mas isto comprova o conceito de que um nódulo pulmonar solitário em um paciente grande fumante, com mais de 50 anos, deve ser considerado maligno até se prove o contrário. Aconduta então deve ser a ressecção do nódulo, com análise histopatológica, após avaliar a capacidade funcional pulmonar do paciente. Com a VATS (no lugar da toracotomia convencional), mesmo pacientes com DPOC moderado podem tolerar muito bem o procedimento.

25 Comentário Questão conceituai. A fonte de êmbolo mais comum na TEP é o sistema venoso profundo íleo-femoral, seguido pelas veias Questão conceituai. A fonte de êmbolo mais comum na TEP é o sistema venoso profundo íleo-femoral, seguido pelas veias pélvicas. O exame mais apropriado para analisar a presença de trombo neste território é o eco-doppler íleo-femoral.

PNEUMOLOGIA - VOLUME 1/2004 e evitar o seu aumento progressivo, não sendo capaz de lisá-lo. As drogas capazes de lisar os trombos são conhecidas como trombolíticos e as mais utilizadas para o tratamento do TEP são o rTpa (alteplase) e a estreptoquinase. Assim restam as opções A, C e D. A análise da opção A é bastante fácil, pois sem dúvida a lesão do endotélio é um fator emboligênico, fazendo parte da descrição da tríade de Virchow (estase, lesão endotelial e hipercoagulabilidade), mas sabemos pela prática clínica, que a simples imobilização do paciente em diversas situações é o fator mais frequente de desencadeamento de TEP, observando-se uma grande incidência desta patologia nos pós-operatórios. Eliminamos assim, portanto esta questão. Ficamos entre duas opções: C e D. Analisemos a C. Apesar da alteração eletrocardiográfica mais típica de embolia pulmonar ser S1, D3, Q3, não é a mais comum, além de não ser mais específica, podendo ocorrer no cor pulmonale por outras causas. Por eliminação ficamos com a opção D, pois o método cintilográfico é bastante sensível, embora tenha muitas limitações.

27 COMENTÁRIO ClassicamenteaexpressãoeletrocardiográficadaemboliapulmonaréopadrãoS1,Q3eT3,ouseja,aparecimentodeuma onda S em DI, onda Q em DIU e inversão da ondaT em DIU. Graus incompletos de bloqueio de ramo direito também podem surgir. Contudo, em virtude da própria fisiopatogenia da embolia e sua resultante sobrecarga cardíaca e estímulo adrenérgico, com certeza o achado mais comum é o aparecimento de taquicardia sinusal, sendo a opção correta a letra A. As opções B e D estão erradas e apesar de poder haver o aparecimento de fibrilação atrial, este não é o achado mais comum.

2 8 COMENTÁRIO Muito boa questão... Analisemos as assertivas... Opção A correta: a arteriografia pulmonar (realizada por cateterismo cardíaco direito) é o exame padrão-ouro. Os demais exames são para triagem do paciente suspeito e a sua acurácia é medida sempre em relação ao padrão- ouro. Opção B correta: todo pacientes com taquidispnéia de início agudo, sem anormalidade radiológica (ou com discretas anormalidades radiológicas), deve ser suspeitado de ter um TEP. Apesar de ser frequente o encontro de alterações no RX de tórax, estas alterações geralmente são discretas e desproporcionais ao quadro clínico respiratório do paciente. Opção C errada: o padrão eletrocardiográf ico dito "clássico" para TEP (S1Q3T3) não é exatamente um achado clássico - muitos pacientes com TEP não apresentam este padrão e muitos indivíduos podem ter este padrão na ausência de TEP. O padrão S1Q3T3 (onda S em D1, onda Q em D3 e onda T negativa em D3) passa a ser mais sugestivo quando aparece agudamente em um paciente com taquidispnéia súbita. Veja o ECG na figura. Opção D correta: a cintilografia pulmonar na TEP se divide no componente de perfusão e no componente de ventilação. O critério de alta probabilidade é um defeito de perfusão segmentar, na ausência de um defeito de ventilação ou imagem radiológica. Opção E correta: pelo método ELISA, uma dosagem acima de 500mcg/L do D-dímero plasmático está quase sempre presente (sensibilidade^ 98%) em pacientes com o diagnóstico de TEP. O problema do D-dímero é a sua baixa especificidade, pois pode estar presente em outras patologias.

2 9 COMENTÁRIO Todo o paciente que se apresenta agudamente com taquidispnéia sem uma explicação aparente e ainda com uma radiografia de tórax normal ou mostrando alterações leves (não compatíveis com a gravidade do quadro) deve ter como uma das hipóteses diagnosticas prováveis o tromboembolismo pulmonar. Para as outras opções, faltam dados importantes: o feocromocitoma vem sempre associado à hipertensão arterial e taquicardia; o pneumotórax hipertensivo é revelado na radiografia; o tamponamento cardíaco leva à turgência jugular e ao pulso paradoxal; o mixoma atrial esquerdo causa surtos repetidos de dispneia e cianose desencadeados pela posição ortostática.

3 0 COMENTÁRIO Veja a tabela das drogas pneumotóxicas, ou seja, que podem provocar fibrose intersticial pulmonar. Drogas relacionadas Aciclovir Amiodarona Azatioprina Bleomicina Bussulfan Clorambucil Ciclofosfamida Sais de ouro à Fibrose Intersticial Pulmonar Melfalan Metotrexate Metissergida Mitomicina C Nitrofurantoína Procarbazina Sulfonamidas Observe que a maioria destas 15 drogas (cerca de 9 delas) são agentes citotóxicos utilizados em quimioterapia oncológica. A amiodarona, a bleomicina, a ciclofosfamida e a nitrofurantoína (antibiótico para tratar ITU em gestantes) são os agentes mais clássicos!

31 COMENTÁRIO A caquexia, a tromboflebite migratória (síndrome de Trosseau), a polimiosite e o baqueteamento digital são consideradas síndromes paraneoplásicas do tumor de pulmão, não sendo decorrentes, portanto, de extensão regional do tumor. A síndrome de Horner (ptose, miose, enoftalmia e perda ipsilateral da sudorese) deve-se ao comprometimento do simpático por crescimento regional de um tumor no ápice do pulmão, geralmente carcinoma epidermóide. , , . . . . . .

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO-COMENTÁRIOS 32 COMENTÁRIO O RX de tórax clássico da silicose é um infiltrado pulmonar bilateral nodular ou micronodular com predomínio nos 2/3s superiores. A proteinose alveloar, como o nome sugere, manifesta-se com infiltrado alveolar (tipo algodonoso). Afibrose pulmonar idiopática, com um infiltrado reticular ou retículo-nodular difuso, predominando nos 1/3s inferiores. A asbestose manifesta-se com a radiografia semelhante à da fibrose pulmonar idiopática, muitas vezes associada a áreas de calcificação pleural. O RX de tórax do acometimento pulmonar da esclerodermia é idêntico i

3 3 COMENTÁRIO É importante sabermos, diante de um paciente com infiltrado pulmonar difuso e adenopatia mediastinal, quais são as patologias mais prováveis - tabela.

Pneumopatias Intersticiais com Adenopatia Hilar/Mediastinal ' J f f l H l Causas infecciosas: - Tuberculose - Histoplasmose - Criprococose - Paracococidioidomicose Causas neoplásicas: I - Linfangite carcinomatosa - Linfoma - Sarcoma de Kaposi Causas não-infecciosas não-neoplásicas - Sarcoidose - uma das causas mais comuns - Silicose (raro)

3 4 COMENTÁRIO O que não poderemos deixar de solicitar para este paciente? O exame de escarro, destacando-se a citologia (pesquisa de neoplasia) e BAAR (pesquisa de tuberculose) e a radiografia simples de tórax (PA e perfil) são métodos extremamente baratos e devem iniciar a avaliação do paciente acima. Carcinoma broncogênico e tuberculose são, de longe, as hipóteses mais prováveis (na verdade, a hipótese provável é CA de pulmão, pela presença do baqueteamento digital). Se o diagnóstico não for esclarecido até então, o próximo passo é a solicitação de uma TC de tórax, para identificar algum suposto nódulo pulmonar ou mediastinal que não apareceu no RX, seguida de uma broncofibroscopia, para avaliar a presença de alguma lesão endobrônquica sugestiva de neoplasia e para colher o lavado bronco-alveolar (novamente para a citologia e BAAR). A opções que melhor se encaixa é a opção B. Vale lembrar: a citologia do escarro tem uma boa sensibilidade (60-70%) para as lesões centrais, mas não para as periféricas (ex.: nódulo pulmonar solitário).

35 COMENTÁRIO Analisemos as opções... A presença de calcificação com padrões do tipo difuso, laminado concêntrico, em 'pipoca' falam | muito a favor de nódulo benigno. Mas a calcificação excêntrica pode ocorrer em alguns poucos nódulos malignos - opção A duvidosa. A presença de ' espículas nos bordos do nódulo, um aspecto visualizado na TCAR (alta resolução), indica malignidade - opção B correta. A citologia negativa da aspiração percutânea de um nódulo pulmonar realmente sugere benignidade, já que em mãos experientes o procedimento tem uma sensibilidade que pode chegar a 95% - opção C correta. O tamanho do nódulo sempre deve ser levado em consideração na avaliação do seu diagnóstico, se benigno ou maligno. Quanto maior o nódulo, maior a chance de ser maligno. Quando acima de 3-4cm, a chance é maior que 60% e então passa a ser chamado de 'massa pulmonar' - opção D errada. Acitologia do escarro realmente é um exame de baixa sensibilidade para a investigação do nódulo solitário. Se for negativa, de forma nenhuma afasta malignidade. Este fato é explicado pela localização periférica da maioria destes nódulos.

3 6 COMENTÁRIO O carcinoma de pequenas células {oatcell) possui três características importantes a saber: (1) comportamento extremamente agressivo, (2) boa resposta à radioquimioterapia, (3) grande propensão a síndromes paraneoplásicas. É o tipo histológico mais relacionado a síndromes paraneoplásicas. As principais estão na tabela abaixo.

Principais Síndromes Paraneoplásicas do Carcinoma de Pequenas Células 1- SIADH - síndrome da secreção inapropriada do ADH - levando à hiponatremia 2- Síndrome de Cushing - secreção de ACTH ectópico 3- Síndrome de Eaton-Lambert - liberação de auto-anticorpos que bloqueiam os «canais de cálcio pré-sinápticos da placa motora, dando uma síndrome clínica semelhante à miastenia gravis 4- Degeneração cerebelar aguda j ^ B ^ P r i n c i p a i s Síndromes Paraneoplásicas dos Carcinomas Não-Pequenas Células 1- Osteoartropatia hipertrofies - adenocarcinoma, seguido pelo epidermóide 2- Hipercalcemia (peptídeo PTH-símile) - epidermóide

radiografia de tórax geralmente mostra um infiltrado broncopneumônico ou intersticial unilateral. O curso da doença não tratada pode evoluir com melhora espontânea ou, eventualmente, com piora e até mesmo o óbito. A droga de escolha é a tetraciclina ou a doxiciclina. Por que então afirmamos que este paciente não tem psitacose?? Por um motivo simples: o período de incubação desta doença é de 5-15 dias e o enunciado dá a entender que os sintomas começaram logo após a limpeza da gaiola de pássaros. Então qual o provável diagnóstico? Um quadro de dispneia, febre, hipoxemia (cianose) e infiltrado pulmonar difuso que ocorre algumas horas após a exposição a pássaros (especialmente pombos) é a pneumonite por hipersensibilidade (ou alveolite alérgica extrínseca). Trata-se de uma resposta imunológica mediada por imunocomplexos, desencadeada por antígenos presentes no excremento ou nas penas do pássaro. Este é apenas um exemplo... Existe uma infinidade de antígenos orgânicos e inorgânicos capazes de causar este tipo de afecção, presentes em fungos ambientais (mofos, micróbios termofílicos), animais e alguns produtos químicos industriais. Alguns exemplos clássicos são: 'pulmão do aficionado em pássaros'; 'doença do criador de pombos'; 'doença do pulmão do fazendeiro' ou 'febre do feno'. Existem dois tipos clínicos de pneumonite por hipersensibilidade: forma aguda e forma crónica. O paciente do enunciado tem a forma aguda: quadro abrupto que se inicia 2-9h após a exposição e resolve espontaneamente após 1-3 dias. O RX de tórax mostra caracteristicamente infiltrados nodulares bilaterais (paciente acima), com predomínio nas bases. Aforma crónica inicia-se lentamente, semelhante à tuberculose, sarcoidose ou uma fibrose pulmonar idiopática. O infiltrado pulmonar é difuso, mas predomina nos 2/3s superiores. A biópsia geralmente revela granulomas não-caseosos, pneumonite intersticial e, eventualmente, bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP-símile). O tratamento nas duas formas baseia-se no afastamento da fonte entigênica e, em casos mais graves, o uso de corticóide sistémico.

3 8 COMENTÁRIO Esta questão é para 'pegar' aqueles que estudam por livros antigos! A resposta desta questão mudou recentemente, de acordo com as novas estatísticas. O adenocarcinoma, por razões desconhecidas tem substituído o carcinoma epidermóide como tipo histológico mais frequente para a população total de pacientes com CA de pulmão (independente do sexo, idade e raça), tal como tem ocorrido no CA de esôfago! Isto foi observado no estudo do Instituto Nacional do Câncer nos EUA, que obteve dados de 60.515 pacientes com câncer de pulmão no período de 1983-1987. Veja as estatísticas - tabela.

Frequência Relativa dos Tipos Histológicos do CA de Pulmão Adenocarcinoma 32% Carcinoma epidermóide 29% Carcinoma de pequenas células (oat cell) 18% Carcinoma anaplásico de grandes células 9% Outros ou não-especificados 12% Vale ressaltar mais uma coisa: o adenocarcinoma é de longe o tipo histológico mais comum dos pacientes não fumantes, das mulheres e dos pacientes mais jovens com CA de pulmão.

3 9 COMENTÁRIO Esta questão é difícil por exigir um conhecimento mais detalhado sobre os fatores de risco do carcinoma broncogênico. E além disso, está errada, pois não há resposta correta... Vamos analisar cada uma das assertivas. Opção A- errada: quando a folha do tabaco é queimada, a fumaça resultante contém mais de 4.000 substâncias. O termo 'alcatrão' refere-se à matéria particulada da fumaça do tabaco e é justamente aonde encontram-se as mais de 40 substâncias com potencial carcinogênico, como as N-nitrosaminas e os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos. A nicotina é classicamente implicada na dependência química ao cigarro e possui alguns efeitos cardiovasculares conhecidos. Segundo dados da literatura (incluindo o Harrinson), certos derivados diretos da nicotina são altamente carcinogênicos. contribuindo certamente para a patogênese do câncer de pulmão. Um efeito conhecido, por exemplo, é a inibição da apoptose das células cancerígenas... Opção B - errada: o risco de câncer de pulmão é elevado em fumantes de charuto ou cachimbo (cerca de 3 vezes), não tanto como nos fumantes de cigarro (cerca de 10-20 vezes). Opção C - errada: o fumo passivo aumenta o risco de câncer de pulmão, como revelam os estudos com filhos ou esposas de fumantes. Porém, o aumento não é tão pronunciado como na assertiva acima. O aumento é de apenas 1.5 vezes. Opção D -também errada: estudos iniciais mostraram que o consumo de vegetais ricos em beta-caroteno (ex.: frutas amarelas) tinha um efeito protetor contra o câncer de pulmão em grandes fumantes. Porém, o responsável pelo efeito protetor provavelmente não foi o beta-caroteno: dois recentes estudos randomizados revelaram que a administração desta substância NÃO reduziu o risco deste câncer nos fumantes (e ainda mostrou uma tendência a aumentar este risco). Opção E - errada: os mesmos estudos com o beta-caroteno também utilizaram os retinóides (derivados da vitamina A), não revelando nenhuma queda no risco de câncer de pulmão. QUESTÃO SEM RESPOSTA.

4 0 COMENTÁRIO O carcinoma de pequenas células é também chamado de oat cell (aveno-calular): células em forma de grãos de aveia. E o tipo histológico mais agressivo, com um tempo de duplicação celular de apenas 30 dias (comparado a 250 dias para o adenocarcinoma) e geralmente se apresenta como um tumor central (opção B errada), já com invasão dos linfonodos torácicos mediastinais (opção C errada) e com metástase à distância. O tratamento cirúrgico não aumenta a sobrevida deste câncer, portanto, não está via de regra indicado (opção D errada), a não ser nos raros casos de nódulo pulmonar solitário, sem metástase mediastinal ou sistémica. A terapia é baseada na quimioterapia e na radioterapia, pois o tumor revela-se bastante quimiossensível e radiossensível, porém, não o suficiente para garantir uma chance razoável de cura (esta oscila apenas entre 5-10%).

41 COMENTÁRIO Sem dúvida o sintoma mais frequente na embolia pulmonar é a dispneia, pois a primeira alteração após a oclusão de um vaso pulmonar é redução dos alvéolos perfundidos com aumento do espaço morto, dificuldade de troca respiratória e hipoxemia. Asíncope ocorre apenas em casos de embolia maciça, que certamente são mais raros. A hemoptise decorre da hipertensão arterial pulmonar, sendo um pouco mais tardio na fisiopatologia e a dor pleurítica costuma ser a mais tardia pois necessita do processo inflamatório, o qual demanda tempo para instalar-se. A opção correta é a C.

de tórax apresenta infiltrado nodular predominando nos 2/3s superiores (silicose simples) ou a presença de massas aglomeradas de fibrose (silicose complicada). O paciente pode estar completamente assintomático, apesar da alteração radiográf ica, ou desenvolver um quadro de sintomas respiratórios progressivos, que podem evoluir de forma grave. A única opção que se encaixa é a opção A.

4 3 COMENTÁRIO Trata-se de uma paciente com um carcinoma broncogênico não-pequenas células (neste caso, um adenocarcinoma) com um provável estadiamento N2 ou N3, já que o mediastino está alargado (veja neste momento a revisão do estadiamento TNM do carcinoma broncogênico não-pequenas células nas tabelas abaixo). O alargamento do mediastino geralmente significa invasão tumoral para os linfonodos mediastinais - portanto o N deste paciente pode ser N2 (mediastinais ipsilaterais) ou N3 (mediastinais contralaterais). O estadiamento deste paciente tem que ser complementado por uma TC de tórax e, se ainda houver dúvidas, por uma mediastinoscopia com biópsia de linfonodos suspeitos ou representativos dos principais sítios mediastinais. É fundamental sabermos se o paciente é N2 ou N3.0 estádio T1N2 é IMA. Neste caso, ainda há benefício com a cirurgia e uma pequena chance de cura, aumentada pela radio-quimioterapia neoadjuvante (pré-operatória), visando a redução da massa tumoral. O estádio T1N3 é IIIB. Neste caso, não há benefício com a cirurgia - dizemos então que o tumor é 'inoperável'. Para facilitar a memorização do estadiamento, grave a seguinte regra: se o paciente for T4 ou N3 ele está no estágio IIIB, ou seja, o tumor é inoperável. Se o paciente for T3N1 ou N2, ele ainda pode ser operável, pois estará no estádio MIA. Vale ressaltar que se for M1 (metástase à distância), o tumor também é considerado inoperável. No paciente da questão, o próximo exame a ser solicitado é a TC de tórax, para se completar o estadiamento clínico, pois a radiografia convencional não suficiente (ainda mais para avaliar o mediastino...).

Estadiamento TNM do Carcinoma Broncogênico Não-Pequenas Células T=TUMOR TO = Não Evidenciado - Ausente na imagem e citologia negativa T1= Pequeno e Periférico -< 3cm, periférico, envolto por parênquima T2 = Grande ou Proximal ou Pleura Visceral - > 3cm ou com atelectasia/penumonia pós-obstrutiva, ou no brônquio fonte com distância > 2cm da carlna, ou invadindo pleura visceral T3 = Minimamente Invasivo (Ressecável) - no brônquio fonte com distância < 2cm da carina, ou com atelectasia pulmonar total, ouinvadindo parede torácica, oudiafragma, ou pleura mediastinal, ou pericárdio parietal T4 = Invasivo e Irressecável - invadindo traquéia ou carina ou grandes vasos ou coração ou esôfago ou corpo vertebral, ou D. pleural neoplásico, ou D. pericárdico neoplásico.

N = LJNFONODO NO = Sem Acometimento - Não invade linfonodos N1 = Hilares Ipsilaterais- Invade os linfonodos peribrônquicos ou hilares do mesmo lado N2 = Mediastinais Ipsilaterais - Invade os linfonodos mediastinais do mesmo lado ou subcarinais Paciente Acima: N3 = Contralaterais ou Supraclavlculares/Escalenos - Invade os linfonodos contralaterais (hilares ou medi- : À princípio astinais), ou linfonodos supraclaviculares ou escalenos (qualquer lado) N2 ou N3 M = METÁSTASE À DISTÂNCIA | Paciente Acima: MO = Sem Metástase à Distância - Nenhum sinal ou indício de mestástase à distância. À principio N1 = Hilares Ipsilaterais - Invadindo osso ou cérebro ou fígado ou suprarrenal etc. MO Tumor Operável Tumor Inoperável Estágio l-(T1ouT2) NOMO Estágio IIIB-T4(N0-3)M0 (T1-4)N3M0 Estágio II - (T1 ouT2)N1 MO Estágio IV - (T1-4)(N0-3)M1 T3N0M0 Estágio MIA-T3(N0-2)M0 (T1-3)N2M0

44 COMENTÁRIO A resposta correta deve ser a letra (d), pois o exame considerado padrão ouro para o diagnóstico de embolia pulmonar é a arteriografia onde há a possibilidade da visualização direta da obstrução do vaso. Existe no entanto o inconveniente de ser um exame invasivo, caro e não isento de riscos. O raio x de tórax pode não evidenciar qualquer tipo de alteração, só apresentando o sinal clássico de rampton no caso de embolia periférica e infarto pulmonar. O ECG pode evidenciar achados típicos, porém não específicos de embolia aguda, achados estes que podem ser vistos no cor pulmonale crónico. A cintigrafia pulmonar é bastante sensível, mas tem especificidade menor do que a arteriografia.

um padrão característico de um nódulo maligno. Neste caso, ficaremos com a opção B: este nódulo deve ser ressecado por toracotomia. Uma biópsia de congelação deve ser realizada: se for positiva para malignidade (carcinoma broncogênico), o estadiamento cirúrgico deve ser meticulosamente realizado e providenciada a cirurgia curativa.

4 6 COMENTÁRIO Este paciente possui a famosa síndrome de Claude-Bernard-Horner, ou simplesmente síndrome de Horner, constituída por ptose palpebral, enofatalmia (o oposto de exoftalmia), miose e anidrose hemifacial. Asíndrome não precisa ser completa, manifestando-se eventualmente apenas com alguns de seus componentes. A compressão da cadeia ganglionar simpática cervical ipsilateral por um tumor é a causa mais comum da síndrome de Horner periférica. Este tumor quase sempre é um carcinoma broncogênico do sulco superior pulmonar, chamado tumor de Pancoast. Este tumor também comprime o plexo braquial, provocando dor acentuada no membro superior ipsilateral, acompanhada de fraqueza muscular e atrofia no mesmo membro.

4 7 COMENTÁRIO A dosagem do D-dímero pelo método ELISA quantitativo é considerado um importante exame de triagem no diagnóstico do tromboembolismo pulmonar (TEP). O D-dímero nada mais é do que um produto da degradação da fibrina, elevando-se no plasma em qualquer síndrome trombótica, como o TEP e o IAM. O exame tem uma boa sensibilidade, ou seja, quando negativo, praticamente afasta TEP (alto valor preditivo negativo). Em compensação, a sua especificidade é baixa: quando positivo deve indicar a realização de exames para confirmar o TEP, como a cintilografia de ventilação-perfusão ou a angiografia pulmonar (este último, o padrão-ouro). A opção correta é a opção C.

4 8 COMENTÁRIO Estamos diante de um paciente fumante de meia idade, que apresenta piora da tosse, perda ponderai e rouquidão há 3 meses. Somente por este histórico, a hipótese mais provável já é o carcinoma broncogênico (CAde pulmão). A rouquidão NÃO é um achado comum na tuberculose e nem na blastomicose sul-americana (paracoccidioidomicose). Além disso, a radiografia de tórax na tuberculose desta faixa etária costuma mostrar um infiltrado ou uma lesão cavitária no lobo superior ou segmento 6 (segmento superior do lobo inferior), enquanto que a paracoccidioidomicose revela em geral um infiltrado alveolar peri-hilar bilateral. No CA de pulmão, a rouquidão é observada inicialmente em 15% dos casos, indicando um mau prognóstico, pela invasão do nervo laríngeo recorrente. A conduta é realizar uma broncofibroscopia para pesquisa da neoplasia e identificar o tipo histológico. Os tumores que atingem o nervo laríngeo recorrente geralmente acometem os brônquios centrais, sendo facilmente visualizados na broncoscopia (pensar no carcinoma epidermóide ou no carcinoma de pequenas células, pois são os dois tumores tipicamente centrais). Ficaremos então com a opção C.

4 9 COMENTÁRIO Analisando o caso clínico, não há dúvidas quanto à ALTÍSSIMA probabilidade deste nódulo ser maligno: grande fumante, borda espiculada na TC, calcificação excêntrica, realce pós-contraste. Pela TC, não há indícios de metástase mediastinal. Trata-se aparentemente de um carcinoma broncogênico de localização periférica (provável não-oat cell) e estágio clínico T1 NOMO (estágio IA). A sobrevida média em 5 anos (provável cura) é bastante alta (em torno de 70%). A cirurgia curativa, portanto, está indicada. Mas será que a reserva pulmonar do paciente permite uma pneumonectomia?? Ele tem um VEF1,0 de 50% do previsto. O valor previsto para um homem adulto, de 75Kg e 1,75m de altura, é de aproximadamente 3,8L. Ou seja, 50% do previsto deve ser algo em torno de 2L. Pelo consenso, a pneumonectomia é contraindicada quando o VEF1,0 está menor que 1L. A contraindicação seria um VEF1,0 < 30% do previsto... Conclusão: a conduta para este caso, sem dúvida, é a ressecção cirúrgica do nódulo que, se confirmar a malignidade pela biópsia de congelação, deve-se converter a cirurgia para uma cirurgia curativa (pneumonectomia).

5 0 COMENTÁRIO Grande Harrinson!! Esta questão certamente foi retirada da tabela da pág. 563 da última edição deste livro, no capítulo sobre câncer de pulmão. Veja a tabela.

Tipos Histológicos do CA de pulmão - frequência e sobrevida em 5 anos wmmmmÊmmmÊmimmiimmmÊ Tipo histológico Frequência Sobrevida em 5 anos (provável cura) 1) Adenocarcinoma (e subtipos) 32% 17% - Carcinoma bronquioloalveolar 3% 42% 2) Carcinoma epidermóide 29% 15% 3) Carcinoma de pequenas células (oat cell) 18% 5% 4) Carcinoma de grandes células 9% 1 1 % 5) Carcinóide 1 % 83% 6) Carcinoma mucoepidermóide 7) Carcinoma adenóide cístico 8) Sarcoma e outros tumores conectivos 9) Outros e carcinomas não-especificados 0,1% <0,1% 0,1% 11% 39% 48% 30% NA

Você já percebeu que a correta é a opção D. Saiba que o carcinoma epidermóide tem uma frequência muito próxima ao adenocarcinoma e, em algumas estatísticas, chega a "ganhar" do adenocarcinoma... Grande Harrinson!!

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTÁRIOS de infarto pulmonar, ou ser decorrente de outra causa que curse com a embolia e até a predisponha, como carcinomatose, portanto, não afasta o diagnóstico. A opção C é a correta, pois sabe-se que mais de 50% dos casos de embolia pulmonar cursam com algum tipo de alteração radiológica, embora muitas não sejam específicas e um raio x normal não exclua o diagnóstico. A opção D obviamente está errada, pois embolias leves ou iniciais podem cursar com gasometria normal.

5 2 COMENTÁRIO Temos um caso bastante sugestivo de TEP! Uma paciente de 55 anos, que usa anticoncepcionais hormonais e sofreu uma fratura no quadril há 4 dias. A evolução também é típica: dispneia e dor torácica pleurítica de início súbito, 1 dia após um quadro agudo de edema no membro inferior esquerdo (suspeito de TVP). Vamos analisar os exames das opções acima... A ultrassonografia vascular (eco-doppler íleo-femoral), a venografia e a pletismografia de impedância são exames de excelente acurácia para o diagnóstico de trombose venosa profunda. A cintilografia pulmonar de ventiiação-perfusão pode praticamente confirmar o diagnóstico de embolia pulmonar, se revelar um padrão de alta probabilidade nesta paciente (defeito de perfusão segmentar na ausência de defeito de ventilação). Sobrou o D-dímero. Este teste serve como triagem, dada a sua alta sensibilidade (se for negativo, praticamente afasta TEP), contudo teme especificidade baixa, não sendo nunca usado para a confirmação diagnostica.

5 3 COMENTÁRIO Questão conceituai. A exposição ao asbesto (fibra de amianto) é praticamente o único fator de risco para o mesotelioma pleural, um tumor de alta malignidade e baixíssima chance de cura. As fibras de asbesto ou amianto são utilizadas na indústria de materiais isolantes. A construção de prédios ou a demolição dos mesmos, a fabricação de telhas, tubulações, a construção naval e a profissão de bombeiros encanadores podem trazer uma exposição suficiente para causar a doença. Uma exposição por mais de 15 anos geralmente é necessária. Os familiares de indivíduos expostos ao asbesto em seu trabalho podem inalar as fibras presentes suas roupas.

5 4 COMENTÁRIO Atosse é o sintoma inicial mais frequente do câncer de pulmão, ocorrendo em 75% dos casos. As frequências de apresentação estão colocadas entre parênteses logo após cada manifestação: hemoptise (35%), dor torácica (30%), perda ponderai (20-30%). Hemoptóido é um tipo de hemoptise.

55 COMENTÁRIO Como em toda pneumoconiose, os elementos fundamentais ao diagnóstico da silicose são a história ocupacional, o quadro clínico e a radiografia de tórax - resposta: opção B. Vale lembrar que esta é a principal pneumoconiose no Brasil e no Mundo. É uma pneumopatia causada pela inalação contínua da poeira da sílica (quartzo). Os achados clássicos no RX de tórax da silicose são: infiltrado pulmonar bilateral nodular, predominando nos 2/3s superiores (silicose simples) ou infiltrado com presença de grandes massas aglomeradas (silicose complicada). A história ocupacional inclui as seguintes atividades laborativas - tabela.

Atividades de Risco para Silicose no Brasil 1- Indústria extrativa: mineração subterrânea e de superfície 2- Beneficiamento de minerais: corte de pedras, britagem ,moagem e lapidação 3- Indústria de transformação: cerâmicas, fundições, vidros, abrasivos, marmorarias, cortes e polimento de granito e cosméticos 4- Atividades mistas: proféticos, cavadores de poços, artistas plásticos, jateadores de areia e borracheiros.

5 6 COMENTÁRIO A importância de avaliar a atividade inflamatória da doença pulmonar intersticial não está totalmente estabelecida, porém, sabemos que a cintilografia com 99mTc-DTPA (dietileno-triamene penta-acetato) - o mesmo radioisótopo utilizado na cintilografia de perfusão renal - é o exame melhor para realizar tal avaliação. O clearance deste radioisótopo dos pulmões mede a permeabilidade do epitélio pulmonar, que está caracteristicamente elevada durante a atividade inflamatória da doença, normalizando-se durante a fase estável. Contudo, não sabemos como usar os dados da cintilografia para indicar ou não a terapia com corticosteróides.

5 7 COMENTÁRIO Analisemos as opções... Opção A - correta: os tumores pulmonares neuro-endócrinos são aqueles derivados das células argentafins de Kulchitsky presentes no epitélio brônquico. Os principais são o carcinoma de pequenas células (oat cell) e os tumores carcinóides - típico e atípico. O tumor carcinóide atípico, na verdade, é um carcinóide de aspecto e comportamento maligno. Opção B - errada: a caquexia ocorre em menos de 30% dos casos de carcinoma broncogênico, geralmente associada a tumores maiores que produzem grande quantidade de citoquinas do tipo fator de necrose tumoral alfa. Portanto, não é uma manifestação inicial frequente do câncer de pulmão. Os sintomas iniciais mais comuns desta neoplasia são: tosse, hemoptise, dor torácica. Opção C e D - corretas: a síndrome da vaia cava superior é realmente provocada por uma obstrução parcial ou total do fluxo sanguíneo por esta veia, devido a uma obstrução extrínseca ou intrínseca. Na maioria das vezes (90% dos casos), a causa é a compressão extrínseca por um tumor maligno. O mais frequente é o carcinoma broncogênico (responsável por mais de 70% dos casos), seguido de longe pelo linfoma Hodgkin ou Não-Hodgkin. Uma minoria (10% dos casos) de síndrome da veia cava superior tem causa benigna, como por exemplo a trombose relacionada a catéter venoso profundo e a mediastínite fibrosante relacionada a infecções fúngicas ou micobacterianas. Opção E - correta: a osteoartropatia hipertrófica é definida como uma periostite e uma sinovite que acomete a extremidade distal dos ossos longos, manifestando-se como dor e tumefação simétrica dos punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos. O paciente refere dor à palpação da extremidade distal do osso e pode ou não ter sinais de artrite. Esta síndrome, frequentemente associada ao baqueteamento digital, é muito sugestiva de neoplasia pulmonar maligna e está mais comumente relacionada aos carcinomas broncogênicos não-pequenas células.

e uma radiografia com infiltrado reticular bibasal e faveolamento se encaixa perfeitamente na síndrome da pneumopatia intersticial difusa (PID), cuja causa mais comum e característica é a fibrose pulmonar idiopática. Esta doença manifesta-se geralmente entre 50-60 anos de idade e tem o tabagismo como um fator de risco comprovado. O diagnóstico exige a biópsia pulmonar a céu aberto de uma área representativa, determinada pela TCAR (TC de alta resolução). O padrão histológico é chamado de UIP (pneumonite intersticial usual), contendo áreas de alveolite, fibrose e faveolamento (formação de pequenas cavidades fibróticas, semelhantes a um favo de mel). O prognóstico não é bom e a maioria dos pacientes evolui futuramente com insuficiência respiratória e hipertensão arterial pulmonar, necessitando do transplante pulmonar.

5 9 COMENTÁRIO O paciente que será submetido a uma provável toracotomia com pneumonectomia ou lobectomia precisa ter uma função respiratória razoável, caso contrário, não irá tolerar a cirurgia, pois a chance de insuficiência respiratória nos pós-operatório é grande. Por isso, a espirometria (para calcular o VEF1,0, ou volume expirado no primeiro segundo) e a gasometria arterial em ar ambiente são exames fundamentais no pré-operatório desses pacientes. Em caso de DPOCF avançado, a gasometria pode mostrar hipoxemia grave e hipercapnia (retentor crónico de CO2), o que provavelmente contra-indicará o procedimento curativo.

6 0 COMENTÁRIO Não compliquemos o que é simples... O exame citopatológico pleural é o padrão-ouro para o diagnóstico do acometimento pleural pelo adenocarcinoma, geralmente pulmonar. O exame tem uma sensibilidade razoável, principalmente quando pelo menos duas amostras de líquido pleural são colhidas. O exame irá revelara presença de células epiteliais com atipia e um arranjo glandular, características de um adenocarcinoma. Só para lembrar: um adenocarcinoma pulmonar com invasão pleural é considerado inoperável, pois não há chance de cura no momento.

61 COMENTÁRIO Questão difícil e detalhista. As opções A, B e C são pneumopatias que possuem o tabagismo como fator de risco inegável. A pneumonia instersticial descamativa (DIP) é uma entidade idiopática, definida pela presença de macrófagos nos espaços alveolares, sem fibrose intersticial. É mais comum na faixa etária entre 30-50 anos, ocorrendo APENAS em fumantes. O prognóstico é bom com o uso de corticosteróides e, principalmente, com o cancelamento do tabagismo. A bronquiolite respiratória é um subtipo de DIP (também sempre relacionada ao tabagismo), caracterizando-se pelo acometimento dos alvéolos da parede dos bronquíolos respiratórios. Em relação à síndrome de Goodpasture (opção D), não há menção sobre o efeito do tabagismo como fator de risco. Sobrou a opção E... Aliteratura é bastante clara ao afirmar que o tabagismo reduz o risco de pneumonite por hipersensibilidade, ao diminuir a resposta imunológica dos alvéolos aos antígenos implicados. Esta entidade (também chamada de "alveolite alérgica") é descrita como uma reação imunológica dos alvéolos a determinadas substâncias orgânicas ou inorgânicas do meio ambiente. Afonte de antígenos geralmente é um fungo ou uma bactéria termofílica. Os tipos mais frequentes são o "pulmão do fazendeiro", o "pulmão do criador de pássaros", o "pulmão do ar condicionado" etc.

6 2 COMENTÁRIO Um nódulo pulmonar solitário é definido pela presença de uma lesão pulmonar única visível no exame de imagem (geralmente radiografia de tórax), cercada por parênquima, que apresenta um diâmetro menor ou igual a 3cm, para alguns autores, ou menor ou igual a 4cm, para outros. Uma lesão superior a 3-4cm é chamada de 'massa pulmonar', sendo mais provavelmente maligna. O nódulo pulmonar solitário pode ser benigno ou maligno, sendo um dos grandes desafios para o clínico descobrir a natureza deste nódulo. A princípio, 4 parâmetros devem ser inicialmente analisados: (1) idade do paciente, (2) história de tabagismo, (3) tamanho do nódulo, e (4) velocidade de crescimento do nódulo. Veja a Tabela.

| Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores pré-TCAR Sugestivos de Malignidade - Idade > 50 anos - História de tabagismo - Diâmetro > 2cm - Crescimento ou surgimento nos últimos 2 anos Sugestivos de Benignidade - Idade < 35 anos - História negativa para tabagismo - Diâmetro < 2cm - Mesmo diâmetro há 2 anos

A análise dos exames de imagem, radiografia de tórax e principalmente a TCAR (TC de alta resolução) podem trazer uma ajuda preciosa na probabilidade de malignidade ou benignidade. Veja a Tabela.

Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores da TCAR Sugestivos de malignidade: - Padrões de calcificação 'maligna': Calcificação excêntrica, ou amorfa, ou salpicada - Padrões de contorno do nódulo: Borda irregular, borda espiculada, coroa radiada - Coeficiente de atenuação na TC < 185 unidades Hounsfield · Reforço do contraste na TC Sugestivos de Benignidade: Padrões de calcificação 'benigna': Calcificação difusa, ou laminar, ou central, ou 'em pipoca' (hamartoma) Coeficiente de atenuação na TC > 185 unidades Hounsfield · Áreas com densidade de gordura (hamartoma) - Sem reforço do contraste na TC Como você pode perceber, o padrão difuso de calcificação do nódulo é bastante sugestivo de benignidade.

manifestando-se como fibrose pulmonar difusa com ou sem derrame pleural, (2) carcinoma broncogênico ou (3) mesotelioma pleural ou peritoneal - tumor maligno originário da pleura ou do peritônio. O câncer mais comumente associado ao asbesto é o carcinoma broncogênico, já que o mesotelioma é um tumor bastante raro, mesmo nesses pacientes. Dois subtipos histológicos são relatados: carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma. O tabagismo tem um efeito sinérgico. O pico de incidência após a exposição à fibra é de 15-20 anos (menor que o do mesotelioma pleural - 30-35 anos).

6 4 COMENTÁRIO Não há o que 'pestanejar' nesta questão... O mesotelioma - um tumor derivado das serosas, geralmente a pleura - está quase sempre relacionado à exposição prévia prolongada ao asbesto, tipo de fibra utilizada na indústria de materiais isolantes (ex.: telhas), na construção de prédios e navios.

6 5 COMENTÁRIO O tumor do sulco superior do pulmão manifesta-se com uma síndrome famosa - a síndrome de Pancoast-Tobias (ou simplesmente síndrome de Pancoast). Esta síndrome deve-se à compressão ou invasão de três estruturas: (1) plexo braquial, (2) gânglios simpáticos cervicais, (3) arcos costais superiores. O acometimento do plexo braquial leva inicialmente à dor contínua ipsilateral no ombro, escápula e membro superior nos dermátomos referentes ao nervo ulnar (raízes C8 e T1). O quadro acaba evoluindo com paresia e atrofia muscular distal. O acometimento dos gânglios simpáticos cervicais é responsável pela síndrome de Claude-Bernard-Horner ipsilateral, descrita pela tétrade: ptose palpebral, miose, enoftalmia, anidrose hemifacial. A invasão dos arcos costais superiores leva à destruição óssea. Como você está percebendo a opção que melhor se encaixa na definição é a opção D. O tipo histológico do tumor de Pancoast geralmente é o carcinoma epidermóide. Em termos de estadiamento, por definição é um T3 (invasão da parede torácica), portanto pode ser um tumor operável.

6 6 COMENTÁRIO Vamos fazer um apanhado geral sobre as síndromes paraneoplásicas do carcinoma broncogênico e os tipos histológicos Síndromes Paraneoplásicas do CA de Pulmão Hipercalcemia pelo peptídeo PTH-símile Carcinoma epidermóide Osteoartropatia hipertrófica e baqueteamento digital Adenocarcinoma (1o lugar) Carcinoma epidermóide (2o lugar) Ginecomastia e lactorréia (gonadotrofina coriônica) Carcinoma de grandes células SIADH (hiponatremia) Síndrome de Cushing (hipercortisolismo) Carcinoma de pequenas células (oat cell) Síndromes neurológicas: - Síndrome de Eaton-Lambert (miastenia-símile) - Degeneração cerebelar subaguda Carcinoma de pequenas células (oat cell) Como você pode perceber, ficamos com a opção A.

6 7 COMENTÁRIO O exame considerado padrão ouro para o diagnóstico de embolia pulmonar é a arteriografia pulmonar, por evidenciar a árvore brônquica. Esta é uma questão conceituai, mas certamente poderíamos eliminar logo inicialmente o raio X simples, opção A e a ressonância magnética, opção D. Apesar da tomografia e da cintilografia serem excelentes para o diagnóstico, não são capazes de evidenciar a anatomia arterial pulmonar como a angiografia.

6 8 COMENTÁRIO Essa questão, a princípio, parece difícil mas se analisarmos com calma chegaremos facilmente à resposta. No caso devemos procurar a opção incorreta. Na opção A podemos dizer que o ecocardiograma com certeza é um exame fundamental para indicação do uso do trombolítico, pois a hipotensão associada a disfunção aguda de VD é indicativo de embolia maciça. A questão B está incorreta, pois os "Trials" mais recentes recomendam o uso do trombolítico num período máximo de 21 dias, após o diagnóstico do TEP. A opção C está correta com relação aos casos de embolia maciça ou moderada, onde em mais de 76% das dos casos ocorrem sinais de sobrecarga ventricular direita e desvio do eixo elétrico para a direita . A opção D está certa, pois quando há obstrução de mais de 50 % da árvore pulmonar, ocorre um aumento súbito da pós-carga do ventrículo direito (hipertensão arterial pulmonar), fazendo com que o ventrículo se distenda e desvie o septo interventricular para o interior do ventrículo esquerdo, levando a uma redução do enchimento desta câmara e consequente diminuição do débito cardíaco, gerando hipotensão. Além disso a distensão do VD leva a uma diminuição do fluxo coronariano e déficit de relaxamento do VE e diminuição de sua força contrátil. Finalmente a opção E está correta pois sem dúvida faz parte do algoritmo de diagnóstico do TEP a realização da cintilografia pulmonar por sua elevada sensibilidade e (>80%) e especificidade.

6 9 COMENTÁRIO Mais clássico que isso, impossível!! Este paciente teve o quadro clássico da embolia gordurosa, caracterizado pela tríade taquidispnéia + confusão mental + petéquias no tronco, que aparece entre 12-48h após uma fratura de osso longo (geralmente o fêmur). É diferenciada do tromboembolismo pulmonar por ocorrer precocemente, enquanto que este último é mais tardio (geralmente após 5o dia do trauma ou da cirurgia ortopédica). A embolia gordurosa é decorrente da liberação de partículas de gordura que se deslocam da medula óssea logo após o trauma. As petéquias disseminadas são explicadas por uma vasculite de pequenos vasos, resultado da liberação de ácidos graxos no sangue. O tratamento é apenas o de suporte.

broncogênico. Nos últimos 25 anos o adenocarcinoma suplantou o carcinoma epidermóide, sendo considerada a variedade de tumor de pulmão mais | comumente encontrada em ambos os sexos e em todas as raças. |

71 COMENTÁRIO É incrível, mas existem questões como esta. NÃO presente no enunciado e NENHUMA na resposta correta, um tanto estranho e mal elaborado, não acham? Bem vamos tentar resolver este enigma. As opções (a) a (d) descrevem condições que contra-indicam a ressecção curativa do câncer de pulmão. Deu para entender por que a (e) é a correta?

7 2 COMENTÁRIO Esta questão é de oncologia e não de pneumologia. Mas só de olhar a opção A, já percebemos que está completamente errada. Qual é o tumor maligno visceral mais comum no sexo masculino? É o adenocarcinoma de próstata (40% dos casos). O carcinoma broncogênico é o segundo mais comum (13%).

7 3 COMENTÁRIO A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistémica idiopáti- Quando Tratar a Sarcoidose ca, de fundo provavelmente auto-imune. Pode afetar diversos órgãos e sistemas, mas tem uma predileção para os linfonodos mediastinais e pelo parênquima pulmonar. O - Envolvimento do SNC achado mais frequente é a adenopatia hilar bilateral simétrica com ou sem um infiltrado - Envolvimento ocular pulmonar intersticial difuso. Os pacientes, em sua maioria, estão assintomáticos ou - Envolvimento cardíaco oligossintomáticos (como o caso em questão) e o prognóstico é benigno, não necessi- - Sintomas respiratórios tando nenhum tratamento. Atendência é para remissão espontânea. Contudo, alguns - Prova de função pulmonar com alteração significativa casos devem ser tratados com corticóide sistémico (prednisona), nos casos de sinto- - Hipercalcemia ou hipercalciúria mas significativos ou quando há ameaça a algum órgão nobre. Na tabela ao lado, estão O último item está presente neste paciente, portanto, a resposta da questão deve ser a opção B - iniciar corticosteróides por via oral, como a prednisona 40mg/dia. A hipercalcemia na sarcoidose é decorrente da síntese e liberação autónoma de 1,25 (OH)2 vitamina D (calcitriol) pelos macrófagos do granuloma sarcóide. O calcitriol aumenta a absorção intestinal de cálcio e fosfato, promovendo hipercalcemia e hiperfosfatemia. A hiperfiltração renal de cálcio e fosfato resultante pode levar ao depósito parenquimatoso de fosfato de cálcio, produzindo nefrocalcinose e insuficiência renal progressiva. Os corticóides inibem a produção de calcitriol pelas células do granuloma permitindo o controle da hipercalcemia, assim evitando a progressão da lesão renal.

7 4 COMENTÁRIO As fibras de asbesto ou amianto são utilizadas na indústria de materiais isolantes. A construção de prédios ou a demolição dos mesmos, a fabricação de telhas, tubulações, freios, a construção naval e a profissão de bombeiros encanadores podem trazer uma exposição suficiente para causar a doença. Uma exposição por mais de 15 anos geralmente é necessária. Os familiares de indivíduos expostos ao asbesto em seu trabalho podem inalar as fibras presentes suas roupas. A doença evolui de forma insidiosa, com sinais e sintomas muito semelhantes aos da Fibrose Pulmonar Idiopática (protótipo das pneumopatias intersticiais difusas). A radiografia de tórax mostra um infiltrado reticular ou retícuio-nodular predominando nos lobos inferiores. Um achado característico é a presença de placas de calcificação pleural ou espessamento pleural. O mesotelioma pleural é um tumor maligno altamente ligado à exposição ao asbesto. O risco de carcinoma broncogênico também está aumentado. O diagnóstico é feito pelo quadro clínico-radiológico compatível, associado à história de exposição. Na dúvida, a biópsia pulmonar revela os corpúsculos de asbesto, quando examinada pela microscopia de luz polarizada. O tratamento é apenas a parada da exposição e o suporte. A evolução é variável desde um quadro estável até a rápida progressão para insuficiência respiratória, necessitando do transplante pulmonar.

75 COMENTÁRIO Apesar do carcinoma de células escamosas (epidermóide) ser o tipo histológico mais comum do câncer de pulmão em homens fumantes, este tumor costuma ser central (brônquios principais ou lobares) e não periférico. O adenocarcinoma é o tumor periférico mais comum e, portanto, é o provável diagnóstico deste paciente. O carcinoma de pequenas células (oat cell) geralmente é central; o carcinoma de grandes células é periférico, porém é o carcinoma broncogênico mais raro.

7 6 COMENTÁRIO Esta paciente possui uma massa que está comprimindo a árvore respiratória central ou os pulmões, provocando dispneia progressiva. O aspecto radiológico refere calcificações de permeio. Este é o aspecto clássico do teratoma na radiografia e na TC. Trata-se de um tumor derivado de remanescentes de células germinativas no mediastino anterior que originam uma mistura de tecidos: gorduroso, ósseo, cartilaginoso etc. A mistura de densidades define o teratoma na TC de tórax. Calcificações esféricas ou irregulares são típicas, sugerindo muito o diagnóstico. Na maioria das vezes, o teratoma é benigno; quando maligno, é mais bem denominado teratocarcinoma. O cisto dermóide é uma variante do teratoma, sendo constituído de tecidos derivados apenas da camada ectodérmica, enquanto que o teratoma apresenta tecidos de todas as três camadas (ectoderma, endoderma e mesoderma). O tratamento do teratoma é a ressecção cirúrgica.

pulmonar adjacente. A invasão do nervo frênico NÃO é critério de inoperabilidade, indicando a ressecção completa do tumor, se possível poupando o nervo (se o tumor estiver apenas aderido e não invadindo). Se os dois frênicos estiverem invadidos, a recomendação é para ressecar o nervo mais acometido e poupar o outro, apenas dissecando-o do nervo. Isto quase sempre é factível. É fundamental uma prova de função respiratória (espirometria) pré-operatória, para avaliar se o paciente tem condições de tolerar a ressecção unilateral do nervo frênico. ·!

78 COMENTÁRIO Fatores de Risco para o CA de Pulmão 1-Tabagismo ativo (10-20x) 6- Radiação ionizante 2- Tabagismo passivo (1,5x) 7- Exposições industriais: arsénico, halo-éter, cromo, nf? 3- Tabagismo de charuto ou cachimbo (3x) quel, gás mostarda hidrocarboneto aromático policíclico, 4- Exposição ao asbesto* (5x) cloreto de vinila, metal duro etc. 5- Exposição ambiental ao radônio (poluente do ar e 8- Doença pulmonar prévia (PID, DPOC, cicatrizes) do solo, derivado das minas de urânio) 9- História familiar positiva "Ação sinérgica com o tabaco: o risco aumenta em 10-20X com o tabaco, em 5X só com a exposição ao asbesto, mas em 50-90X quando a exposição é dupla (o risco se multiplicou!).

A dieta rica em betacarotenos (frutas amarelas), segundo diversos estudos, parece reduzir a incidência de CA de pulmão. Contudo, dois estudos | realizados com a administração de retinóides e beta-caroteno em fumantes não mostraram redução do risco (pelo contrário, houve uma tendência de ! aumento do risco...). Conclusão: não há nada ainda comprovado sobre o efeito dos nutrientes no risco de CA de pulmão.

7 9 COMENTÁRIO A síndrome de Lóeffler é uma pneumonia eosinof ílica migratória e transitória causada pelo ciclo larvário pulmonar de determinados vermes, como o Áscaris lumbricóides, Necatur americanus, Ancylostoma duodenalis e Strongyloides stercoralis. A opção correta é a opção D.

J 8 0 COMENTÁRIO Este paciente preenche critérios para o diagnóstico de uma importante vasculite sistémica que frequentemente acomete o pulmão - a síndrome de Churg-Strauss. Trata-se de uma vasculite que geralmente se manifesta com mononeurite periférica múltipla (70% dos casos), infiltrados pulmonares alveolares não-cavitários (70% dos casos), lesões cutâneas purpúricas ou nodulares, sintomas constitucionais e um laboratório contendo eosinofilia > 10% em quase todos os casos, aumento da IgE em 75% dos casos e positividade do p-ANCA em 70% dos casos. Um ponto importante da síndrome é o componente asmático que normalmente precede o componente vasculítico por vários anos.

81 COMENTÁRIO Esta questão é BASTANTE específica na área de patologia. Mas vamos comentá-la, através dos conceitos do "Grande Robins"... Existe um tumor que se origina no epitélio bronquiolar ou alveolar, originando-se das células caliciformes (tipo mucinoso) ou dos pneumócitos tipo II (tipo não- mucinoso de células claras). Estamos falando do carcinoma bronquíolo-alveolar, um subtipo de adenocarcinoma broncogênico. Este tumor tem a característica de crescer no interior dos espaços alveolares, sem invadir o os septos alveolares (padrão de crescimento 'lepídico'), funcionando como uma doença de ocupação alveolar (pneumonia-símile). Este tumor pode se manifestar como um nódulo ou massa periférica, ou ainda como um infiltrado pulmonar pneumônico progressivo, neste último caso fazendo diagnóstico diferencial com diversas formas de infiltrado pulmonar (infecciosas e não-infecciosas).

8 2 COMENTÁRIO O tumor de Pancoast (tumor do sulco superior do pulmão) manifesta-se com uma síndrome decorrente da invasão ou compressão das seguintes estruturas: (1) plexo braquial, (2) gânglios simpáticos cervicais, (3) arcos costais superiores. O acometimento do plexo braquial leva ao quadro ipsilateral de dor na escápula, ombro e membro superior no território do nervo ulnar (raízes C8 e T1), enquanto que o acometimento do simpático cervical leva à síndrome de Claude-Bernard-Horner também ipsilateral (ptose palpebral, miose, enoftalmia e anidrose hemifacial). Resposta: opção D.

^8 3 U H O que mais chama atenção nesta questão é a presença d e eosinofilia ( > 400 eosinófilos/mm3) e m u m paciente com quadro COMENTÁRIO respiratório e infiltrado pulmonar bilateral. Existe uma gama de doenças que justificam esta associação - tabela abaixo.

Pneumopatias Eosinofílicas 1- Síndrome de Lõeffler (infestação por vermes com ciclo pulmonar) 5- Pneumonia eosinofílica tropical (infestação pela W. bancroftií) 2- Pneumonia eosinofilia por drogas 6- Aspergilose broncopulmonar alérgica 3- Pneumonia eosinofílica aguda idiopática 7- Angeíte de Churg-Strauss 4- Pneumonia eosinofílica crónica 8- Síndrome hipereosinofílica idiopática

mucosa duodenal e por isso causam anemia ferropriva no paciente. Os ancilostomídeos compõem a lista de vermes com ciclo pulmonar que podem estar implicados na síndrome de Loeffler. Esta síndrome ocorre durante a passagem das larvas do verme pelo pulmão, promovendo uma reação de hipersensibilidade alveolar e bronquiolar. Surgem infiltrados pulmonares migratórios, tosse seca, roncos e sibilos, um quadro que lembra muito a asma brônquica. A dispneia quando ocorre costuma ser leve e a doença é auto-limitada. Como a infestação se mantém, a criança sempre deve ser tratada para a verminose - neste caso, há uma boa resposta ao mebendazol 10Omg 12/12h por 3 dias.

Principais Vermes Implicados na Síndrome de Lõeffler Áscaris lumbricóides Strongyloides stercoralis Necatur americanus Toxocara canis Ancytostoma duodenale Schistossoma mansoni

8 4 COMENTÁRIO Este caso clínico traz poucas informações e devemos nos ater aos dados descritos para não errarmos. Vamos portanto por eliminação. A opção Aapesar de ser bastante frequente em jovens desta idade não deve ser a correta, pois a adolescente era previamente sadia e não tinha história de asma. Portanto, dificilmente abriria um quadro de asma de forma tão aguda. Além disso o quadro de clínico de mal asmática não começa com dispneia súbita, e é um quadro de piora progressiva da dispneia. Pulemos propositalmente a opção B. A opção C está descartada pois os níveis tensionais embora estejam ligeiramente elevados, ainda se encontram dentro da faixa de normalidade e o exame físico não sugere edema agudo de pulmão. A opção D poderia ser justificada do mesmo jeito, pois embora o edema agudo de pulmão possa cursar com sibilos decorrentes de broncoespasmo, o mecanismo deste é por transudação de plasma dos capilares pulmonares para o interior dos alvéolos, o que apareceria ao raio X de tórax como um infiltrado algodoado. No caso em questão o raio X de tórax está normal, falando contra ao EAP, seja por qualquer causa. Não foi descrita a pulsação da doente, além do que arritmia cardíaca cursa com hipotensão e síncope e não com dispneia intensa e cianose. Por eliminação chegamos a conclusão de que a opção B deve ser a correta, pois a embolia pulmonar maciça cursa com severo broncoespasmo, por hipoxemia, liberação de fatores neuro-hormonais locais e mecanismos barorreceptores pulmonares

85 COMENTÁRIO Tendo-se como base que a trombose venosa profunda, principal causa de embolia pulmonar, decorre da tríade clássica de Virchow (estase, hipercoagulabilidade e lesão do endotélio), podemos facilmente inferir que a profilaxia é resultante da eliminação destes fatores. Analisemos cada opção. Na opção A certamente a colocação de um filtro de veia cava evita que trombos localizados na pelve e veias femorais (principais fontes de trombos) migrem para a circulação pulmonar. Na opção B as meias de compressão elástica, bem como os dispositivos pneumáticos, têm sido cada vez mais utilizados na prática clínica atual, por serem baratos e fáceis de manipularem. Além disso a deambulação precoce elimina a estase do sangue nas veias das pernas e esta é a opção correta. A opção C é incorreta pois a posição de Tremdelemburg, que consiste na inclinação de todo o tronco cerca de 45 graus com a cabeça pendendo, só deve ser utilizada para casos de síncope ou hipotensão. A opção D está errada pois apesar do uso de aspirina poder ser utilizado como farmaco preventivo, o enfaixamento dos membros além de não prevenir a trombose pode ainda precipitá-la.

86 COMENTÁRIO Dentre as manifestações paraneoplásicas do carcinoma de pulmão, a elevação do potássio sérico não encontra-se incluída. O clearance de água livre diminuído refere-se a secreção de hormônio antidiurético (ADH) pelo carcinoma de pequenas células. As síndromes neurológicas-miopáticas são paraneoplasias descritas com o tumor de pulmão. A síndrome miastênica de Eaton-Lambert e a cegueira cortical são relacionadas ao tumor de pequenas células, enquanto a degeneração cerebelar subaguda, a polineuropatia periférica e a polimiosite podem ser encontradas em qualquer tipo histológico. A produção de PTH ectópica pelo carcinoma epidermóide justifica a hipercalcemia e a hipofosfatemia encontradas em alguns pacientes com neoplasia maligna de pulmão. As manifestações trombóticas incluem a tromboflebite migratória (síndrome de Trosseau) e a endocardite trombótica não-bacteriana.

8 7 COMENTÁRIO Atenção!! O que lhe sugere esta apresentação clínica? Sarcoidose é claro. Esta é uma doença multissistêmica de etiologia desconhecida que caracteriza-se pela formação de granulomas não-caseosos em vários tecidos como o pulmão, linfonodos, pele, olhos e fígado. Dentre as apresentações clínicas da doença, o enunciado refere-se a síndrome de Lõfgren, descrita como eritema nodoso acompanhado de linfadenopatia hilar bilateral (faltou artrite...). A anergia ao PPD está presente em todas as formas de sarcoidose.

88 COMENTÁRIO Como já vimos em outras questões, o carcinoma broncogênico de pequenas células (oatcelt) é um tumor de provável origem neuro-endócrina, sendo, sem sombra de dúvida, o tipo histológico de comportamento mais agressivo - opção D correta. Sem tratamento, o paciente geralmente morre semanas a poucos meses após o diagnóstico. Todas as outras opções estão erradas. O tipo mais frequente é o adenocarcinoma, mas não o subtipo bronquiolo-alveolar. O segundo tipo mais comum (bem próximo) é o carcinoma epidermóide. Todos os tipos histológicos estão associados ao tabagismo, especialmente o epidermóide e o carcinoma de pequenas células (oatcelt). Os carcinomas epidermóides geralmente originam-se do epitélio brônquico, e não alveolar. O tumor que se origina do epitélio alveolar é o carcinoma bronquiolo-alveolar (um subtipo raro de adenocarcinoma). Os sarcomas pulmonares são tumores muito raros, compondo apenas < 1% dos casos.

8 9 COMENTÁRIO Assim como os tumores carcinóides típicos e atípicos dos brônquios, o carcinoma broncogênico de pequenas células (oat cell) também parece ser derivado do tecido neuro-endócrino - células argentafins de Kulchitsky. A prova disto é a presença comum dos grânulos secretórios típicos dessas células.

radiografia de tórax), cercada por parênquima, que apresenta um diâmetro menor ou igual a 3cm, para alguns autores, ou menor ou igual a 4cm, para outros. Uma lesão superior a 3-4cm é chamada de 'massa pulmonar', sendo mais provavelmente maligna. O nódulo pulmonar solitário pode ser benigno ou maligno, sendo um dos grandes desafios para o clínico descobrira natureza deste nódulo. À princípio, 4 parâmetros devem ser inicialmente analisados: (1) idade do paciente, (2) história de tabagismo, (3) tamanho do nódulo, e (4) velocidade de crescimento do nódulo. Veja a Tabela. Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores pré-TCAR Sugestivos de Malignidade - Idade > 50 anos - História de tabagismo - Diâmetro > 2cm - Crescimento ou surgimento nos últimos 2 anos Sugestivos de Benignidade - Idade < 35 anos - História negativa para tabagismo - Diâmetro < 2cm - Mesmo diâmetro há 2 anos A análise dos exames de imagem, radiografia de tórax e principalmente a TCAR (TC de alta resolução) podem trazer uma ajuda preciosa na probabilidade de malignidade ou benignidade. Veja a Tabela.

Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores da TCAR Sugestivos de malignidade: - Padrões de calcificação 'maligna': Calcificação excêntrica, ou amorfa, ou salpicada · Padrões de contorno do nódulo: Borda irregular, borda espiculada, coroa radiada · Coeficiente de atenuação na TC < 185 unidades Hounsfield Reforço do contraste na TC Sugestivos de Benignidade: · Padrões de calcificação 'benigna': Calcificação difusa, ou laminar, ou central, ou 'em pipoca' (hamartoma) - Coeficiente de atenuação na TC > 185 unidades Hounsfield - Áreas com densidade de gordura (hamartoma) - Sem reforço do contraste na TC

Como você pode observar, a TCAR contribui sobremaneira na determinação da probabilidade de malignidade ou benignidade do nódulo, sendo o exame mais indicado... Recentemente, uma técnica chamada TC dinâmica com reforço de contraste tem sido de grande valia na avaliação do nódulo pulmonar solitário. Os estudos demonstraram que o aumento da densidade após a infusão seriada de contraste iodado indica malignidade, com sensibilidade= 98% e especificidade= 58%. O não aumento da densidade é fortemente preditivo de benignidade - opção E correta. As outras opções da questão estão erradas... Opção A: o PPD e a sorologia para fungos são exames de pouca ajuda neste caso, pois em nosso meio mais de 30% da população adulta tem PPD positivo e muitos já tiveram contato com fungos. Nada impede um paciente PPD positivo desenvolver um CA de pulmão... Opção B: a citologia de escarro não faz parte do algoritmo de pesquisa dos nódulos solitários, talvez pela sua baixa sensibilidade. Opção C: não tem cabimento iniciarmos a investigação solicitando exames para tumores não pulmonares, muito menos com TC de crânio. Opção D: não podemos dizer que a probabilidade de malignidade é baixa neste caso, pois o paciente é fumante e o nódulo surgiu nos últimos três anos.

91 COMENTÁRIO Temos um indivíduo jovem (25 anos), tabagista leve (2 cigarros/dia por 2 meses), que apresenta um nódulo pulmonar solitário de 8mm que cresceu até 16mm em apenas 30 dias. Sabemos que o tempo de duplicação do volume do nódulo é importante para sugerir benignidade ou malignidade. De uma forma geral, um tempo entre 20-400 dias sugere malignidade, enquanto que um tempo < 20 dias e maior que 400 dias é mais compatível com benignidade (muito rápido: lesão inflamatória aguda; muito lento: tumor benigno, granuloma). Muito cuidado neste momento!!!! Eu falei tempo de duplicação do VOLUME do nódulo, e não do seu diâmetro. Sabemos que o volume do nódulo é proporcional ao cubo do seu diâmetro (na verdade, o raio; veja a fórmula: V = 4/37tR3). Sem fazer nenhuma conta, nós já sabemos que se o diâmetro dobrar (como aconteceu com o paciente acima), é porque o volume está aumentado em cerca de 8 vezes. Vamos checar pela fórmula? Um nódulo de 8mm de diâmetro (4mm de raio) tem um volume de calculado de 268mm3 (0,268cm3), enquanto que um nódulo de 16mm (8mm de raio), possui um volume calculado de 2.144mm3 (2,144cm3). Perceba que houve um aumento de exatamente 8 vezes. Bem... você já está concluindo que o tempo de duplicação deste nódulo não é de 30 dias. Na verdade, em 30 dias, este nódulo octuplicou de volume. Conclusão imediata: se em 30 dias, ele octuplicou, é porque em 15 dias ele quadruplicou, e em 7,5 dias ele duplicou... O tempo de duplicação do volume deste nódulo então é de 7,5 dias - totalmente compatível com um nódulo inflamatório benigno. Por isso, ficaremos com a opção D. Dá para acertar a questão sem fazer estes cálculos? Sim, pelo bom senso... Um nódulo que cresceu significativamente em 1 -2 meses muito provavelmente é inflamatório, pois o crescimento é rápido de mais para um carcinoma broncogênico!

como o berílio, é o dióxido de titânio. Veja o trecho do Harrinson no item "Beriliose", logo após descrever a lesão pulmonar pelo berílio: "Otherhard metais, including aluminum powders, chromium, cobalt, titanium dioxide. and tungsten, mayproduce an intersticial pneumonitis, but this is rare. "Agora convenhamos... Este é o cúmulo do rodapé de livro. Uma questão de residência de péssima categoria!!

9 3 COMENTÁRIO Questão clássica de prova... A presença de múltiplos nódulos reumatóides na radiografia de tórax, associados à pneumoconiose dos mineiros de carvão, nos leva ao diagnóstico da síndrome de Caplan. Inicialmente descrita neste tipo de pneumoconiose, a síndrome de Caplan também pode definir a associação dos nódulos reumatóides pulmonares com a silicose.

9 4 COMENTÁRIO O carcinóide brônquico é um tumor incomum, quando comparado ao carcinoma broncogênico. Entretanto, o seu diagnóstico é de suma importância, pois costuma ser curável pela ressecção e apresenta um potencial de complicações e de comportamento maligno (metástases). Manifesta-se geralmente com tosse persistente, hemoptise e/ou atelectasia. O tumor quase sempre é central, acometendo um brônquio principal ou lobar, daí a sua tendência a causar tosse e hemoptise. A síndrome carcinóide, caracterizada pela secreção de serotonina pelo tumor (diarréia, rubor facial, broncoespasmo, lesão da valva tricúspide) e a síndrome de Cushing (secreção ectópica de ACTH) são complicações raras deste tumor.

9 5 COMENTÁRIO Estamos diante de um quadro clássico de uma doença que está longe de ser rara, porém muito pouco reconhecida pelos clíni- cos - a beriliose. A exposição ao berílio, um metal antes utilizado na fabricação de lâmpadas fluorescentes e atualmente usado na indústria eletrônica de alta tecnologia e de armas nucleares, pode levar a uma reação de hiperssensibilidade do tipo granulomatosa. levando a um quadro muito semelhante ao da sarcoidose ou da pneumonite por hiperssensibilidade. Surge um infiltrado pulmonar difuso retículo-nodular ou nodular e, frequentemente, adenome- galia hilar bilateral (igual à sarcoidose!!). A sensibilidade aos sais de berílio deve ser confirmada para o diagnóstico, através do teste de transformação linfocitária ao berílio. O tratamento, além da parada da exposição ao agente, inclui o uso de corticóides sistémicos nos casos muito sintomáticos.

6 COMENTÁRIO Questão simples. Vamos correlacionar... Qual doença que cursa classicamente com cavitação em lobo superior e leva à perda ponderai? É a tuberculose pulmonar, patologia endémica no nosso meio. O infiltrado pulmonar difuso (instersticial, alveolar ou misto) é o padrão encontrado na pneumocistose, infecção pulmonar predominante nos pacientes com SIDA. As lesões multinodulares e cavitadas nos pulmões em um paciente que tem sinusopatia e sinais no EAS de glomerulonefrite (cilindros hemáticos), muito provavelmente tem a granulomatose de Wegener- uma Vasculite sistémica necrosante granulomatosa. Adenopatia hilar bilateral assintomática é uma das formas mais comuns de apresentação da sarcoidose, ujTna doença granulomatosa sistémica de etiologia desconhecida. Esta doença predomina no sexo feminino e na raça negra. Relacionando as colunas, ficamos com a opção B.

9 7 COMENTÁRIO Analisemos as opções... A silicose é uma pneumopatia de caráter irreversível e pode progredir mesmo após a suspensão à exposição à poeira de sílica - opção A correia. A silicose ocorre devido à fagocitose das partículas de sílica pelos macrófagos alveolares que então são ativados e liberam substâncias oxidantes e pró-inflamatórias. Existem três formas clínicas da silicose - a forma aguda, a forma acelerada e a forma crónica ('silicise clássica'). Esta última pode ser totalmente assintomática ou pode se manifestar com um quadro insidioso de tosse seca e dispneia aos esforços, iniciado 20-30 anos após exposição. A radiografia de tórax é clássica, mostrando um infiltrado nodular difuso, predominando nos 2/3s superiores (silicose simples) ou a presença de massas aglomeradas fibróticas (silicose complicada). Juntando-se o aspecto radiológico com a história ocupacional positiva, pode-se confirmar o diagnóstico, sem utilizar outros exames - opção B correta. A prova de função pulmonar pode ser solicitada quando há dúvidas sobre o comprometimento funcional do paciente. O padrão mais encontrado é o misto (obstrutivo + restritivo) - opção E correta. Um aspecto interessante da silicose é o aumento significativo do risco de tuberculose - ao que chamamos de silicotubercubse - opção C correta. Todo paciente com diagnóstico de silicose deve ser rastreado para tuberculose e quando o quadro respiratório está piorando, muitas vezes indica-se uma terapia empírica para tuberculose. A prevenção da silicose é de extrema importância, já que a doença já instalada não tem tratamento. O uso de máscaras contra poeiras no local de trabalho não é suficiente para a sua prevenção - opção D errada. Estes dispositivos apenas reduzem mas não impedem a exposição. Outros recursos devem ser utilizados, como substituição dos abrasivos, ventilação do local, períodos de afastamento do operário, técnicas de engenharia para reduzir a concentração de poeira de sílica no ambiente de trabalho etc.

9 8 COMENTÁRIO Analisemos as assertivas... Assertiva I - correta: a osteartropatia hipertrófica é descrita como a presença de edema e dor nas extremidades dos ossos longos das extremidades distais dos membros (rádio, ulna, metacarpos e tíbia, fíbula, metatarsos), baqueteamento digital, derrame articular (grandes articulações) e sinais de periostose na radiografia convencional (figura). O adenocarcinoma é o tipo histológico mais encontrado, seguido pelo carcinoma epidermóide. Assertiva II - correta: um paciente que possui um tumor< 3cm, sem invasão de nenhuma estrutura, há mais de 2cm da carina, sem pneumonia ou atelectasia satélite, é classificado como T1. O estágio final será IA (T1N0M0). Com a ressecção, a sobrevida em 5 anos (provável cura) está em torno de 70% (prognóstico considerado muito bom para este tumor tão agressivo). Assertiva III - errada: a radioterapia pode ser indicada no tratamento do carcinoma broncogênico não-pequenas células como um entre dois objetivos: (1) terapia paliativa, (2) terapia neoadjuvante. A radioterapia paliativa é indicada nos casos inoperáveis para alívio dos sintomas e melhora da qualidade de vida. Aterapia neoadjuvante (pré-operatória) é feita de rotina no paciente com estágio IMA (doença localmente avançada). A parte principal deste tratamento é a quimioterapia (cisplatina + etoposídeo), mas a radioterapia pode ser adicionada (quimio-radioterapia). Alguns estudos demonstram um benefício em relação à sobrevida. Portanto, a assertiva III está errada.

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTÁRIOS 9 9 COMENTÁRIO Até que enfim uma questão fácil do Hospital dos Servidores de SP!! Não há nem o que pensar - marquemos a opção B. Os vermes que têm ciclo pulmonar (principais em nosso meio: Áscaris lumbricóides, Necatur amerícanus, Ancylostoma duodenale e Strongyloides stercoralis) podem provocar uma pneumonite eosinofílica devido á hipersensibilidade às formas larvárias desses vermes. É a síndrome de Lõeffler, caracterizada por um quadro transitório e auto-limitado de tosse seca e sibilância e marcada pelo aparecimento no RX de tórax de infiltrados migratórios.

1 0 0 COMENTÁRIO O nervo laringeu recorrente esquerdo forma um arco, passando por baixo da crossa da aorta e subindo em direção à laringe. Durante a formação deste arco, ele passa pela janela aorto-pulmonar, um dos sítios clássicos de invasão mediastinal esquerda do carcinoma broncogênico. A rouquidão é um sinal de mau prognóstico, pois quase sempre significa a compressão deste nervo pelos linfonodos metastáticos desta região.

1 0 1 COMENTÁRIO O jateador de areia é a profissão com a maior exposição à poeira de sílica. A quantidade desta poeira inalada é tão grande, se o trabalhador estiver desprotegido, que pode causar uma forma gravíssima e potencialmente fatal de silicose - a silicose aguda ou silicoproteinose alveolar. O paciente evolui meses após a exposição com um infiltrado alveolar difuso, predominando em bases. O histopatológico é extremamente semelhante ao da proteinose alveolar idiopática. Estes pacientes evoluem com insuficiência respiratória e óbito. Não há tratamento.

1 0 2 COMENTÁRIO Questão muito simples... A doença pulmonar intersticial possui uma infinidade de causas, tendo como protótipo a fibrose intersticial pulmonar idiopática (histopatologicamente a UIP - pneumonite intersticial usual). Todas elas, ou pelo menos a maioria delas, apresenta diversas características em comum. Vejamos quais... O padrão na espirometria é restritivo, ou seja, há redução de todos os volumes pulmonares, especialmente a capacidade vital (opção D errada). A gasometria em repouso costuma ser normal nas fases iniciais, havendo hipoxemia induzida pelo exercício, já que o distúrbio fisiológico clássico é a perda da capacidade de difusão da membrana alvéolo-capilar (opção B errada). Nos casos graves, surge hipoxemia em repouso e hipóxia pulmonar, provocando vasoconstricção e, conseqúentemente, hipertensão arterial pulmonar (opção C errada). A radiografia de tórax encontra-se alterada em 90% dos casos, demonstrando um infiltrado retículo-nodular bilateral difuso (em 10% dos casos, a radiografia de tórax pode ser normal) - opção A correta. A TC de alta resolução (TCAR) é o exame de imagem de maior sensibilidade, estando sempre indicado para confirmar o diagnóstico e para orientar a etiologia e o melhor local ou maneira de biópsia pulmonar.

1 0 3 COMENTÁRIO Assertiva I - correta: sem dúvida, o tabagismo é um fator de risco proporcional à quantidade de cigarros fumados. Em um estudo, o risco de CA de pulmão foi de 9% para os que fumaram menos de 25 cigarros por dia contra 18% para aqueles que consumiram mais de 25 cigarros por dia. Assertiva II - errada: as decisões terapêuticas no carcinoma broncogênico só dependem de três fatores: (1) carcinoma de pequenas células versus nãt> pequenas células (termo que engloba todos os outros tipos histológicos: carcinoma epidermoide, adenocarcinoma e o de grandes células); (2) o estadiamento TNM, e (3) a capacidade funcional do paciente. Portanto, a diferenciação entre adenocarcinoma e carcinoma epidermoide NÃO modifica a decisão terapêutica. Assertiva III correta: as síndromes paraneoplásicas são descritas como sinais e sintomas à distância, mas que são causados pela liberação de substâncias humorais pelo tumor primário, e não pela presença de metástases. São entidades comuns e podem simular metástases à distância. Por exemplo, uma síndrome chamada degeneração cerebelar subaguda paraneoplásica pode ser facilmente confundida com uma metástase cerebelar.

1 0 4 COMENTÁRIO A maioria dos médicos só conhece a forma medicamentosa de profilaxia da trombose venosa profunda e embolia pulmonar, baseada na administração de baixas doses de heparina não-f racionada ou de heparina de baixo peso molecular. Porém, não podemos esquecer de que existem medidas mecânicas que também são eficazes para este objetivo. Dentre elas, a mais efetiva, sem dúvida, é a compressão pneumática da panturrilha. Um aparelho de compressão intermitente pode ser acoplado à panturrilha, agindo através da melhora do retorno venosos, prevenindo a estase sanguínea e ainda, por mecanismos desconhecidos, possui um mecanismo estimulador da fibrinólise, ao reduzir os níveis plasmáticos do PAI- 1 (inibidor do ativador do plasminogênio-1). Esta técnica tem a vantagem de ser praticamente isenta de efeitos adversos quando respeitadas suas duas contraindicações: (1) isquemia arterial periférica, (2) pacientes que já se encontram acamados por mais de 72h, pois a compressão pneumática pode deslocar trombos recém-formados. A maior vantagem é a sua utilização sem problemas em pacientes com alto risco de sangramento (como no pós- operatório de neurocirurgia), que não podem receber a profilaxia com drogas anti-trombóticas. A sua eficácia está comprovada em pacientes de risco moderado para tromboembolismo, porém, naqueles de alto risco (cirurgia de quadril ou joelho), previne apenas a trombose da panturrilha, mas não a íleo- femoral. Atualmente, a compressão pneumática está indicada principalmente no pós-operatório de neurocirurgia. O aparelho deve permanecer em atividade continuamente, até que o paciente volte a deambular.

^1^0_5_ _ _ _ _ de COMENTÁRIO Enunciado estranho: o que é um procedimento que "condiz com a realidade"? Era melhor perguntar logo qual é o tratamento escolha do tromboembolismo pulmonar: heparina venosa plena. Já foi provado que esta droga reduz a mortalidade do paciente de 20-30% para 8%, ao estabilizar a fonte embólica (trombo venoso profundo). Por isso, ficamos com a opção E. Mas ainda criticando o enunciado: usar trombolíticos não é condizente com a realidade??? E se o paciente com TEP tiver instabilidade hemodinâmica? O tratamento deve ser heparina + trombolítico!

1 0 6 COMENTÁRIO Os mesoteliomas pleurais e peritoneais estão relacionados a exposição ao asbesto, sendo fundamental uma detalhada história ocupacional de pacientes suspeitos. Não existe nesses pacientes uma relação com tabagismo. Uma exposição por um período somente de um a dois anos muitas vezes é o suficiente para o desenvolvimento da neoplasia. Esta geralmente ocorre cerca de 30 a 35 anos após a exposição. Devemos lembrar que, ao contrário do que muitos pensam, o tumor maligno mais frequentemente encontrado em indivíduos que se expõem ao asbesto é o carcinoma broncogênico (escamoso ou adenocarcinoma). O intervalo entre a primeira exposição e o aparecimento da neoplasia de pulmão costuma ser de 15 a 19 anos.

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