Atenção à saúde da mulher

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APRESENTA?ç?âO ÔÇó Um processo de reorganiza?º?úo da Aten?º?úo B?ísica a Sa??de que tenha por refer?¬ncia o acesso e a eq??idade, implica intenso trabalho, em v?írias vertentes e movimentos.

ÔÇó Dois desses movimentos assumem papel de destaque, neste momento de reestrutura?º?úo da rede, na cidade de S?úo Paulo: ?a capacita?º?úo dos profissionais e das equipes de trabalho para fazer ?a disponibiliza?º?úo de instrumentos de apoio ao processo de trabalho dessas equipes, desses sujeitos respons?íveis pela aten?º?úo prestada ?á popula?º?úo.

APRESENTA?ç?âO ÔÇó Em 2001, a Secretaria Municipal de Sa??de decidiu investir nessa dire?º?úo. Na oportunidade a Coordena?º?úo do Programa Sa??de da Fam?¡lia identificou a necessidade de subsidiar a pr?ítica dos profissionais da rede e elaborou, de forma participativa, os primeiros protocolos, entre os quais os Protocolos de Enfermagem na Aten?º?úo ?á Sa??de do Adulto, Aten?º?úo ?á Sa??de da Crian?ºa e Aten?º?úo ?á Sa??de da Mulher.

. Em 2004, ap??s a caracteriza?º?úo geral da rede de Aten?º?úo B?ísica do Munic?¡pio, verifica-se que essa necessidade ?® ainda mais premente.

APRESENTA?ç?âO ÔÇó Neste contexto, promove-se uma 3?¬ edi?º?úo desses importantes protocolos, atualizados atrav?®s de coopera?º?úo inter institucional, os quais, espera-se, que contribu?¡am para a organiza?º?úo do trabalho nas Unidades B?ísica de Sa??de e acompanhe a travessia para o cumprimento dos compromissos do Sistema ?Ünico de Sa??de com os paulistanos.

ÔÇó A Aten?º?úo B?ísica tem, entre suas propostas, a execu?º?úo das atividades program?íticas voltadas da sa??de das mulher nas diferentes fases do ciclo de vida.

ÔÇó As a?º?Áes program?íticas realizadas pelas(os) enfermeiras(os), com enfoque na mulher gestante, consistem em um conjunto de atividade assistenciais e educativas que se iniciam pelo acompanhamento da gestante e fam?¡lia, na visita domiciliar, nos grupos educativos e na consulta de enfermagem.

ÔÇó A detec?º?úo precoce da gravidez e o in?¡cio das a?º?Áes voltadas ao pr?®- natal garantem a melhoria na qualidade de assist?¬ncia a mulher.

ÔÇó Um dos objetivos da assist?¬ncia ?á mulher no per?¡odo pr?®-natal ?®, o de escolher a gestante desde o per?¡odo inicial da gravidez assistindo-a em todos os est?ígios de mudan?ºas f?¡sicas e emocionais, al?®m de intervir na redu?º?úo dos ?¡ndices de morbimortalidade materna e perinatal bem como o de ampliar o conhecimento dos seus direitos como mulher trabalhadora.

ÔÇó A(o) enfermeira(o) tem como uma das suas atribui?º?Áes realizar a?º?Áes que levem ?á promo?º?úo, preven?º?úo e recupera?º?úo da sa??de em todas as fases do ciclo de vida.

ÔÇó Visando a organiza?º?úo das a?º?Áes da(o) enfermeira(o), assegurada pela LEP 7498/86 e reafirmadas pela Resolu?º?úo COFEN n??271/2002, um grupo de enfermeiras do PSF da capital de S?úo Paulo, indicadas no semin?írio promovido pela Coordena?º?úo do Programa Sa??de da Fam?¡lia, elaboraram o presente ?á assist?¬ncia da mulher na gesta?º?úo, durante o pr?®-natal e no puerp?®rio, procurando instrumentalizar o profissional e proporcionar qualidade no atendimento.

ACOMPANHAMENTO DO PR?ë-NATAL OBSERVA?ç?òES.: 1. Todo pr?®-natal normal pode tornar-se de m?®dio ou alto risco. O pr?®-natal tardio dever?í passar em CE imediata e agendar CM subsequente, de acordo com a idade gestacional.

2. O fluxograma apresentado ?® um indicativo de como a UBS deve organizar suas a?º?Áes para atender a mulher no momento da gesta?º?úo. Cabe ao gerente da unidade e a coordenadoria de sa??de, organizar um sistema de refer?¬ncia que permita o acesso da gestante aos servi?ºos de refer?¬ncia.

3. investigar o desejo da gravidez antes da realiza?º?úo do exame e, se necess?írio, solicitar o apoio da equipe no momento do ÔÇ£aconselhamentoÔÇØ.

4. A avalia?º?úo do risco ?® realizada O auxiliar de enfermagem dever?í a cada consulta, permitindo que se identifique problemas que necessitam de atendimento com especialista, em qualquer fase da gesta?º?úo.

INICIAR O PR?ë-NATAL ÔÇó Sorologia para HIV (ap??s esclarecimento e concord?óncia verbal da mulher) ÔÇó Sorologia de Hepatite B (HbsHg e AntiHBe) ÔÇó Sorologia para Rub?®ola ÔÇó Sorologia para Lues (VDRL) ÔÇó Tipagem sangu?¡nea (ABO) com fator Rh (no caso de Rh negativo comprovado solicitar Cooms Indireto). No caso de Rh negativo comprovado solicitar Coombs Indireto; se negativo repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24?¬ semana. Quando o Coombs for positivo, referir ao pr?® natal de alto risco.

CONSULTA DE ENFERMAGEM A primeira consulta do pr?®-natal tem como objetivo: ÔÇó acolher a mulher respeitando sua condi?º?úo emocional em rela?º?úo ?á atual gesta?º?úo, buscando esclarecer suas d??vidas, medos, ang??stias ou simplesmente curiosidades em rela?º?úo a este novo ÔÇó identifica?º?úo e classifica?º?úo de riscos, confirma?º?úo de diagn??stico, ades?úo ao pr?®-natal e Em anexo apresentamos 3 modelos de ficha para primeira consulta de pr?®-natal e acompanhamento.

CONSULTA DE ENFERMAGEM Recomenda?º?Áes: 1. Ler a Ficha e o prontu?írio (avaliar realidade socioecon??mica, condi?º?Áes de moradia, composi?º?úo familiar e atendimentos anteriores), preferencialmente antes da gestante entrar na sala de atendimento.

2. Esclarecer que o pai da crian?ºa ou qualquer acompanhante pode participar do atendimento, desde que seja vontade da mulher.

CONSULTA DE ENFERMAGEM Recomenda?º?Áes: 3. Levantar as expectativas da gestante com rela?º?úo Explicar a proposta de acompanhamento do pr?®- 4. Utiliza?º?úo da Sistematiza?º?úo da Assist?¬ncia de Enfermagem (SAE): ÔÇó Entrevista com preenchimento da ficha obst?®trica (Anexos 1A ou 1B e 1C) ÔÇó Realiza?º?úo do exame f?¡sico geral e espec?¡fico;

CONSULTA DE ENFERMAGEM Recomenda?º?Áes: . Registrar os achados, diagn??sticos ou levantamento de enfermagem, plano de cuidados ou prescri?º?úo de enfermagem com: ÔÇô Solicita?º?úo do US Obst?®trico: pelo menos uma na 1?¬ metade da gesta?º?úo (antes de 20 semanas) ÔÇô Agendar coleta de citologia onc??tica, caso a ??ltima avalia?º?úo tenha ocorrido h?í mais de tr?¬s anos, sendo os 2 ??ltimos exames com diagn??stico negativo para neoplasia (segundo padroniza?º?úo do Minist?®rio da Sa??de);

DE ENFERMAGEM SUBSEQUENTES ÔÇó Palpa?º?úo obst?®trica e medida da altura uterina: anotar no gr?ífico e avaliar o crescimento fetal ÔÇó Interpreta?º?úo de exames laboratoriais e encaminhar para avalia?º?úo m?®dica, se necess?írio;

DE ENFERMAGEM SUBSEQUENTES ÔÇó Solicitar VDRL, HIV, Urina I e glicemia de jejum nos tr?¬s trimestres, n?úo sendo poss?¡vel, priorizar ÔÇó Acompanhamento das condutas adotadas pelo ÔÇó Abordagem da din?ómica familiar com a gesta?º?úo (rela?º?úo com o companheiro, filhos, outros membros da fam?¡lia);

DE ENFERMAGEM SUBSEQUENTES ÔÇó Abordagem da situa?º?úo de trabalho; sobrecarga com a gesta?º?úo, direitos trabalhistas, adapta?º?Áes ÔÇó Orienta?º?Áes de enfermagem espec?¡ficas: alimenta?º?úo, mudan?ºas do corpo, cuidados com ÔÇó Agendamento de retorno de acordo com o fluxograma de acompanhamento e/ou ÔÇó Encaminhamento nos casos de gravidez de alto risco (Anexo 3).

PARTIR DA 36?¬ SEMANA Objetivo: ÔÇóAtender a mulher e a fam?¡lia no ambiente em que vivem, atrav?®s de uma visita domiciliar (VD) previamente agendada e com participa?º?úo do maior n??mero poss?¡vel de membros da ÔÇóSugerimos que a VD comece com uma reuni?úo familiar e posteriormente passe a assumir a consulta de enfermagem no domic?¡lio, buscando envolver toda a fam?¡lia no pr?®-natal e nos cuidados com o RN e a pu?®rpera;

ÔÇóIdentificar juntamente com a fam?¡lia solu?º?Áes para poss?¡veis adapta?º?Áes no domic?¡lio que venham favorecer o ÔÇóAvaliar o Plano de cuidado aplicado pela equipe at?® o momento: ÔÇóRever com a gestante a t?®cnica de amamenta?º?úo e cuidados com as mamas;

PARTIR DA 36?¬ SEMANA ÔÇóEncontrar estrat?®gias onde a gestante possa explicitar o seu conhecimento sobre o banho e higiene do rec?®m-nascido, curativo do coto umbilical e ÔÇóConhecer o espa?ºo f?¡sico e ambiente familiar: quarto onde o RN vai dormir: ilumina?º?úo, ventila?º?úo, umidade, comportamento familiar frente ?á chegada do rec?®m-nascido;

ÔÇóIdentificar com a fam?¡lia, poss?¡vel rede de apoio para o acompanhamento da pu?®rpera e o cuidador ÔÇóRever, quanto aos sinais do parto, o momento em que deve procurar a maternidade e maneiras facilitadoras para realiza?º?úo do parto.

FREQUENTES NA GESTA?ç?âO NORMAL Segundo Minist?®rio da Sa??de – Bras?¡lia, 2000

N?íuseas, v??mitos e tonturas: N?íuseas leves: ÔÇó Explicar que esses s?úo sintomas comuns no in?¡cio da gesta?º?úo;

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N?íuseas, v??mitos e tonturas: ÔÇó evitar l?¡quidos durante as refei?º?Áes, dando prefer?¬ncia ?á ingest?úo nos intervalos; ingerir alimentos s??lidos leves antes de levantar-se, pela manh?ú.

FREQUENTES NA GESTA?ç?âO NORMAL Segundo Minist?®rio da Sa??de – Bras?¡lia, 2000 N?íuseas, v??mitos e tonturas: ÔÇó Prescri?º?úo de antiem?®ticos orais: ÔÇó Dimenidrinato 50mg + cloridrato de piridoxina 10mg – 1cp de 6 em 6 horas at?® a melhora do quadro. N?úo exceder 400mg/dia.

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Sialorr?®ia (saliva?º?úo excessiva) ÔÇó Explicar que ?® um sintoma comum no in?¡cio da ÔÇó Orientar dieta semelhante ?á indicada para n?íuseas e ÔÇó Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar l?¡quidos em abund?óncia (especialmente em ?®poca de calor).

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Fraquezas e desmaios: ÔÇó Orientar a gestante para que n?úo fa?ºa mudan?ºas bruscas de posi?º?úo e evite a inatividade;

ÔÇó Indicar dieta fracionada. Sugerir ch?í ou caf?® com a?º??car como estimulante, desde que n?úo estejam contra-indicados ;

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Fraquezas e desmaios: ÔÇó Explicar ?á gestante que sentar-se com a cabe?ºa abaixada ou deitar-se em dec??bito lateral, respirando profunda e pausadamente, alivia a sensa?º?úo de fraqueza e desmaio;

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C??licas, Flatul?¬ncia e Obstipa?º?úo Intestinal: ÔÇó Em caso de c??licas, eventualmente, prescrever Hioscina 1cp, via oral, at?® 2 vezes ao dia;

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C??licas, Flatul?¬ncia e Obstipa?º?úo Intestinal: – Orientar dieta rica em res?¡duos: frutas ricas em fibras, verduras, mam?úo, ameixas e cereais integrais (ex.: Farelo de trigo);

– Recomendar que aumente a ingest?úo de l?¡quidos e evite alimentos de alta fermenta?º?úo, tais como repolho, couve, ovo, feij?úo, leite e a?º??car;

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C??licas, Flatul?¬ncia e Obstipa?º?úo Intestinal: – Recomendar caminhadas leves (se n?úo for contra-indicado);

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Hemorr??idas: ÔÇó Orientar alimentos ricos em fibras, a fim de evitar a obstipa?º?úo intestinal;

ÔÇó Evitar o uso de papel higi?¬nico colorido ou ?íspero ou utilizar umedecido e fazer higiene perianal com ?ígua e sab?úo neutro, ap??s defeca?º?úo ;

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Hemorr??idas: ÔÇó Orientar banho de assento com ch?í de camomila; 2 colheres (sopa) cheias de flor para 1 litro de ?ígua.

ÔÇó Solicitar avalia?º?úo m?®dica, caso haja dor ou sangramento anal persistente.

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Corrimento Vaginal: ÔÇó Explicar que um aumento de fluxo vaginal ?® comum na gesta?º?úo;

ÔÇó Realizar o exame especular, avaliar se o corrimento tem cor amarelada, esverdeada ou com odor f?®tido e questionar se apresenta prurido;

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Corrimento Vaginal: ÔÇó Identificada uma das situa?º?Áes acima, solicitar avalia?º?úo m?®dica.

ÔÇó Na presen?ºa de corrimento branco com grumos e pruridos (sugestivo de candidiase), seguir fluxograma de tratamento sindr??mico.

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Queixas Urin?írias: ÔÇó Explicar que, geralmente, o aumento do n??mero de mic?º?Áes ?® comum no in?¡cio e no final da gesta?º?úo.

ÔÇó Solicitar avalia?º?úo m?®dica, caso exista.dor ao urinar ou hemat??ria, acompanhada ou n?úo de febre.

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Falta de ar ou Dificuldade para Respirar: ÔÇó Esses sintomas s?úo freq??entes na gesta?º?úo, em decorr?¬ncia do aumento do ??tero ou ansiedade da gestante;

ÔÇó Ouvir a gestante e conversar sobre as suas ang??stias;

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Falta de ar ou Dificuldade para Respirar: ÔÇó Estar atento para outros achados no exame cardiopulmonar, pois pode tratar-se de doen?ºa card?¡aca ou respirat??ria;

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Dor nas Mamas: ÔÇó Recomendar o uso constante de suti?ú, com boa sustenta?º?úo, ap??s descartar qualquer altera?º?úo no Exame das mamas.

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Dor Lombar: ÔÇó Orientar exerc?¡cios para al?¡vio de dor (ex.: alongamento);

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Dor Lombar: ÔÇó Orientar como abaixar-se e sobre o posicionamento por per?¡odos prolongados, em que estiver em p?® (dobrando ou posicionando uma das pernas em um degrau);

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Cefal?®ia: ÔÇó Repouso em local com pouca luminosidade e boa ventila?º?úo;

ÔÇó Conversar com a gestante sobre suas tens?Áes, conflitos e temores;

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Cefal?®ia: ÔÇó Na presen?ºa de dor aguda e intensa, solicitar avalia?º?úo m?®dica imediata;

ÔÇó Se dor recorrente, agendar consulta m?®dica e orientar sobre os sinais de alerta, como freq???¬ncia, intensidade, etc.

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Sangramento nas Gengivas: ÔÇó Recomendar o uso de escova de dente macia e massagem na gengiva;

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Varizes: ÔÇó Evitar permanecer muito tempo em p?®, sentada ou com as pernas cruzadas;

ÔÇó Repousar (20 minutos), v?írias vezes ao dia, com as ÔÇó N?úo usar roupas muito justas, ligas nas pernas e nem meias 3/4 ou 7/8;

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C?úimbras: ÔÇó Massagear o m??sculo contra?¡do e dolorido e aplicar calor local;

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Cloasma Grav?¡dico: ÔÇó Orientar o uso de bloqueador solar (fator acima de 15);

ÔÇó Explicar que ?® comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo vari?ível, ap??s o parto;

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Estrias: ÔÇó Explicar que s?úo resultado da distens?úo dos tecidos e que n?úo existe m?®todo eficaz de preven?º?úo. As estrias, que no in?¡cio apresentavam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar nacaradas (de cor perolada);

ÔÇó Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com subst?óncias oleosas, na tentativa de preveni-las.

PADRONIZADA NA ASSIST?èNCIA AO PR?ë-NATAL Segundo Minist?®rio da Sa??de (Bras?¡lia, 2000) recomenda-se as seguintes medica?º?Áes na gesta?º?úo: ÔÇó ?ücido F??lico 5mg – 1 comprimido ao dia at?® a 14?¬ ÔÇó Sulfato Ferroso de acordo com a dosagem de Hemoglobina: ÔÇó Hb > 11g/dl, a partir da 20?¬ semana/sem anemia: Sulfato ferroso 300mg 1 dr?ígea ao dia (300mg), 30 minutos antes da refei?º?úo, acompanhado de suco c?¡trico (laranja, lim?úo, etc.), se poss?¡vel.

PADRONIZADA NA ASSIST?èNCIA AO PR?ë-NATAL ÔÇó Hb < 11g/dl e > 8g/dl anemia leve e moderada:

a) Solicitar exame parasitol??gico se fezes; se positivo, encaminhar para avalia?º?úo m?®dica e tratamento;

PADRONIZADA NA ASSIST?èNCIA AO PR?ë-NATAL ÔÇó Hb < 11g/dl e > 8g/dl anemia leve e moderada:

c) Repetir a dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias; se os n?¡veis estiverem subindo, manter o tratamento at?® atingir 11 g/dl, quando dever?í ser iniciada a dose de suplementa?º?úo (1 dr?ígea ao dia);

PADRONIZADA NA ASSIST?èNCIA AO PR?ë-NATAL ÔÇó Obs.: O acompanhamento e tratamento da anemia diagnosticada atrav?®s da dosagem de hemoglobina ser?í realizado pela(o) enfermeira(o) e o m?®dico generalista, de acordo com o fluxograma de atendimento.

A visita domiciliaria da pu?®rpera dever?í ser realizada assim que ela chegar ao domic?¡lio e at?® o 7?? dia ap??s o parto, visando acolher e garantir toda assist?¬ncia de enfermagem. (Anexo 4)

II – Ouvir e orientar a parturiente em rela?º?úo ?ás suas ansiedades, d??vidas e poss?¡veis dificuldades;

f. Verificar sinais vitais, avaliar a fun?º?úo g. Avaliar presen?ºa de dor abdominal e c??lica;

Sinais da ÔÇ£Boa PegaÔÇØ ÔÇó Orientar os cuidados com as mamas para preven?º?úo de fissuras.

IV – Identificar a din?ómica familiar e a rede de V – Avaliar situa?º?úo vacinal e encaminhar a parturiente, se necess?írio, para receber a dupla viral e 3?¬ dose da dT.

VI – Refor?ºar as orienta?º?Áes do planejamento VII – Programar a consulta m?®dica de puerp?®rio para 40 dias.

Queixas mais freq??entes na pu?®rpera A – Fissuras ÔÇó Se as fissuras aparecem, procurar acalmar a m?úe, lavar os seios no momento do banho, podendo usar sobre os mamilos, nos intervalos das mamadas, qualquer um dos seguintes produtos caseiros: ÔÇó polpa da casca da banana verdolenga (n?úo totalmente madura) e o pr??prio leite.

Queixas mais freq??entes na pu?®rpera A – Fissuras ÔÇó Se poss?¡vel, expor os seios ao Sol ou luz de l?ómpada comum aproximadamente 30 a 40 cm por 10 a 15 minutos 2 vezes ao dia, para ajudar na cicatriza?º?úo.

Queixas mais freq??entes na pu?®rpera B – Mastites Inflama?º?úo da mama caracterizada por edema, dor rubor e febre n?úo necessariamente de origem infecciosa.

Queixas mais freq??entes na pu?®rpera B – Mastites ÔÇó Limpar os mamilos antes e depois das mamadas, para evitar que fiquem res?¡duos de leite;

Queixas mais freq??entes na pu?®rpera B – Mastites ÔÇó Fazer o beb?¬ mamar nas 2 mamas, em cada mamada, iniciando por aquela que foi ofertada por ??ltimo;

ÔÇó N?úo deixar o beb?¬ morder o mamilo para que n?úo ÔÇó Se ap??s a amamenta?º?úo, a mama n?úo esvaziar, proceder a retirada do leite com ordenha manual.

O c?óncer de colo uterino constitui um dos graves problemas de sa??de que atinge as mulheres em todo o mundo, sendo os pa?¡ses em desenvolvimento respons?íveis por aproximadamente 80% desses casos.

Segundo estudo realizado pela Funda?º?úo Oncocentro de S?úo Paulo (1997/1998), o C?óncer de colo uterino, apesar de apresentar queda na sua taxa padronizada de mortalidade, ainda ocupa lugar de destaque como causa de ??bito nas mulheres.

Apesar de verificar-se progressivo aumento de coletas nos servi?ºos p??blicos de sa??de, apenas 15% da popula?º?úo feminina, acima de 20 anos, realiza o teste de papanicolaou (S?úo Paulo, 2001).

Diante deste quadro, a(o) enfermeira(o), assim como os outros profissionais de sa??de, devem atuar na sensibiliza?º?úo das mulheres para a realiza?º?úo do exame de papanicolaou e no auto-exame das mamas, al?®m da busca ativa durante visitas domiciliares, consulta de enfermagem, grupos educativos e reuni?Áes com a comunidade.

O resultado desta sensibiliza?º?úo ?® o aumento da demanda, levando at?® as Unidades B?ísicas de Sa??de um n??mero significativo de mulheres com a s?¡ndrome de corrimento vaginal, que necessitam de uma conduta mediata e imediata.

A(o) enfermeira(o), geralmente ?® o profissional de refer?¬ncia dentro da unidade, sendo o supervisor da coleta de papanicolaou, ele necessita muitas vezes tomar algumas condutas diante de uma queixa avaliada.

COLETA DO PAPANICOLAOU Obs.: – A coleta do papanicolaou poder?í ser realizada pelo auxiliar de enfermagem, treinado e com a supervis?úo da(o) enfermeira(o).

– Para coleta do exame em situa?º?Áes especiais, como pacientes com transtornos mentais ou menor de idade, solicitar a presen?ºa de um membro da fam?¡lia e/ou enfermeira(o).

– Nas mulheres virgens, a coleta do papanicolaou dever?í ser realizada pelo m?®dico.

ENFERMAGEM GINECOL?ôGICA Entrevista: Dados de identifica?º?úo, aspectos sociais e emocionais, hist??ria familiar, antecedentes pessoais, hist??ria obst?®trica, m?®todo contraceptivo usado (encaminhar para planejamento familiar se necess?írio);

ENFERMAGEM GINECOL?ôGICA Exame f?¡sico: Mamas, abd??men, identificar poss?¡veis pintas ou manchas sugestivas de CA de pele, avaliar a cavidade bucal, inspe?º?úo da genit?ília externa e coleta de material para citologia onc??tica.

ENFERMAGEM GINECOL?ôGICA Exame f?¡sico das mamas: Inspe?º?úo Est?ítica

ÔÇó Colocar a cliente sentada, com o tronco desnudo e os bra?ºos apoiados na coxa.

ÔÇó Observar: simetria, tamanho, contorno, forma, pigmenta?º?úo areolar, aspecto da papila, presen?ºa de abaulamento e/ou retra?º?Áes, sa?¡da espont?ónea de secre?º?úo e caracter?¡sticas da pele.

ENFERMAGEM GINECOL?ôGICA Exame f?¡sico das mamas: Inspe?º?úo Din?ómica

ÔÇó A cliente permanece sentada e solicita-se a eleva?º?úo dos bra?ºos ao longo do segmento cef?ílico e que ela coloque as m?úos atr?ís da nuca, fazendo movimentos de abrir e fechar os bra?ºos.

ÔÇó Observar; presen?ºa de retra?º?Áes ou exacerba?º?Áes de assimetrias, al?®m de verificar comprometimento do plano muscular em caso de carcinoma.

ENFERMAGEM GINECOL?ôGICA Exame f?¡sico das mamas: Palpa?º?úo da regi?úo axilar ÔÇó A cliente permanece sentada. Apoia o bra?ºo do lado a ser examinado, no bra?ºo do examinador

Palpa?º?úo da regi?úo supraclavicular ÔÇó A cliente permanece sentada. Palpar a regi?úo supraclavicular ?á procura de linfonodos palp?íveis.

ENFERMAGEM GINECOL?ôGICA Exame f?¡sico das mamas: Palpa?º?úo das mamas Iniciar a palpa?º?úo com a face palmar dos dedos sempre de encontro ao gradeado costal, de forma suave, no sentido hor?írio, partindo da base da mama para a papila, inclusive o prolongamento axilar ÔÇó Observar a presen?ºa ou aus?¬ncia de massa palp?ível isolada.

Express?úo de ar?®ola e papila mam?íria ÔÇó A cliente permanece deitada. Pressionar a ar?®ola entre os dedos polegar e indicador, observando presen?ºa de secre?º?úo.

ENFERMAGEM GINECOL?ôGICA Exame f?¡sico ginecol??gico: Inspe?º?úo da regi?úo vulvar ÔÇó Observar presen?ºa de les?Áes cut?óneas da regi?úo ano vulvar como les?Áes atr??ficas acentuadas, processos inflamat??rios reacionais difusos.

ÔÇó Observar a distribui?º?úo dos p?¬los e do tecido adiposo e a morfologia da regi?úo pubiana (podem ser alteradas nas insufici?¬ncias hormonais ou em certas afec?º?Áes cut?óneas).

ÔÇó Observar o vest?¡bulo (sede de ulcera?º?Áes de v?írias naturezas), presen?ºa de hipertrofia do clit??ris.

ENFERMAGEM GINECOL?ôGICA Exame f?¡sico ginecol??gico: Inspe?º?úo da regi?úo vulvar ÔÇó Observar meato uretral em busca de anomalias de desenvolvimento, presen?ºa de secre?º?Áes.

ÔÇó Observar o orif?¡cio vaginal em busca de secre?º?Áes, presen?ºa de prolapso dos ??rg?úos genitais internos.

ÔÇó Observar presen?ºa de abcessos da gl?óndula de Bartholin Exame especular ÔÇó Inspecionar o colo uterino anotando: cor, lacera?º?Áes, les?Áes, ulcera?º?Áes (deve ser feito no momento da retirada do esp?®culo).

PAPANICOLAOU* 1) Queixa atual 2) Data da ??ltima menstrua?º?úo 3) In?¡cio da atividade sexual 4) Identificar, especificar e anotar: a) Corrimento: colora?º?úo, odor e prurido;

PAPANICOLAOU* 5) Questionar: A) Para a escolha do esp?®culo B) Identificar fatores que interferem na coleta: ÔÇó Gesta?º?úo;

PAPANICOLAOU* 6) Observar e anotar ap??s coleta: ÔÇó Integridade do colo, utilizando as figuras ao lado para a descri?º?úo dos achados;

ÔÇó Presen?ºa de corrimento, sangramento ou dor no procedimento.

PAPANICOLAOU* 6) Orientar o retorno para avalia?º?úo do resultado do exame, de acordo com a rotina do servi?ºo;

deve-se convocar as clientes cujo os exames *Quando a coleta de papanicolaou for realizada pelo auxiliar de enfermagem, o mesmo dever?í demonstrar e explicar ?á usu?íria o auto-exame das mamas.

6.1) Manter as salas preparadas com os materiais necess?írios ÔÇó Esp?®culo P, M, G;

6.2) No momento do exame deve ser levantado o prontu?írio 6.3) Humaniza?º?úo do atendimento

ÔÇó Saber ouvir e esclarecer para a mulher poss?¡veis d??vidas ou ang??stias.

6.4) Descrever para a mulher, em grupo ou individualmente, como ser?í realizada a coleta do exame, possibilitando a sua familiariza?º?úo com os materiais (kit educativo pr?ítico: esp?®culo, escova, esp?ítula e l?ómina) e demonstrar a t?®cnica do auto-exame das mamas;

6.5) Realizar entrevista da cliente com o preenchimento da 6.6) Anotar no prontu?írio: idade, data da coleta, DUM, se poss?¡vel, anotar o ??ltimo resultado do papa, descrever a acuidade, avalia?º?úo e orienta?º?úo de enfermagem e o retorno;

6.7) Estar atenta para as seguintes situa?º?Áes: ÔÇó Suspeita de gravidez ou gravidez confirmada, n?úo realizar a coleta endocervical (escova cervical);

ÔÇó Virgindade n?úo informada anteriormente, solicitar ou encaminhar para agendamento de coleta m?®dica.

ÔÇó Em seguida que ela retire a parte inferior da roupa, dando-lhe um len?ºol para que se cubra;

ÔÇó Introduzir o esp?®culo sem lubrifica-lo com ??leo ou vaselina, recomenda-se em casos de pessoas idosas ou de vagina ressecada o uso do esp?®culo umedecido com soro fisiol??gico;

ÔÇó Introduza-o em posi?º?úo vertical e ligeiramente inclinado (inclina?º?úo de 15??);

ÔÇó Iniciada a introdu?º?úo fa?ºa uma rota?º?úo de 90 graus deixando-o em posi?º?úo transversa, de modo que a fenda da abertura do esp?®culo fique na posi?º?úo horizontal;

ÔÇó Uma vez introduzido totalmente na vagina abra-o lentamente com delicadeza e, se ao visualizar o colo houve grande quantidade de muco ou secre?º?úo, seque-o delicadamente com uma gaze montada em uma pin?ºa, sem esfregar para n?úo perder a qualidade do material a ser colhido.

ÔÇó Utilize a esp?ítula de madeira tipo Ayres, do lado que apresenta reentr?óncia;

ÔÇó Encaixe a ponta mais longa da esp?ítula no orif?¡cio externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem na mucosa ectocervical em movimento de 360 graus, em torno de todo o orif?¡cio, procurando exercer uma press?úo firme mais delicada, sem agredir o colo, para n?úo prejudicar a qualidade da amostra;

2 – Realizar coleta da ectocervice e fazer um esfrega?ºo na l?ómina utilizando 1/3 do espa?ºo dispon?¡vel.

3 – Com a outra ponta da esp?ítula, realizar coleta no fundo de saco, fazendo um esfrega?ºo na l?ómina ocupando mais 1/3 do espa?ºo dispon?¡vel.

4 – Com a escovinha, realizar a coleta da endocervice, fazendo um esfrega?ºo na l?ómina, ocupando o restante do espa?ºo dispon?¡vel (exceto em gestantes).

5 – Fazer a fixa?º?úo da l?ómina imediatamente ap??s a coleta, armazenando as l?óminas separadamente em recipiente adequado.

1. Verificar habilidade no manuseio do preservativo e estimular o seu uso em todas as rela?º?Áes sexuais, mesmo com parceiro ??nico;

2. Informar sobre preservativo feminino, viabilizando o 3. Em caso de prurido, indicar o preparo e a utiliza?º?úo do banho de assento, v?írias vezes ao dia com ch?í de camomila;

4. Esclarecer os riscos de se ter v?írios parceiros sem o 5. Orientar o uso de roupas mais folgadas e de algod?úo que facilitem a ventila?º?úo e diminua a umidade local;

8. Evitar a rela?º?úo sexual no per?¡odo de tratamento caso 9. Import?óncia do retorno ap??s 15 dias de t?®rmino do tratamento;

10. Orientar que, diante de qualquer d??vida ou rea?º?úo medicamentosa, deve-se procurar algum profissional da equipe para melhores esclarecimentos;

11. Orientar higiene pessoal mais freq??ente durante o fluxo menstrual;

12. Orientar a n?úo ingerir bebida alco??lica durante o tratamento e at?® 24 horas ap??s a sua conclus?úo;

Compara?º?úo entre Sistema Bethesda, Papanicolaou, Sistema NIC e Displasia: CLASSES Papanicolaou

I II II/III II/III III DESCRI?ç?âO GRADA?ç?âO NIC Normal Normal Atipia reativa/ inflamat??ria Atipia Atipia Suspeita Atipia Atipia com HPV Atipia, atipia condilomatosa ou coilocit??lica Displasia Leve NIC I SISTEMA BETHSEDA

Compara?º?úo entre Sistema Bethesda, Papanicolaou, Sistema NIC e Displasia: CLASSES Papanicolaou

III III IV V DESCRI?ç?âO GRADA?ç?âO NIC Displasia Moderada NIC II Displasia Acentuada NIC III Carcinoma in situ NIC III C?óncer Invasivo C?óncer Invasivo SISTEMA BETHSEDA

SIL de alto grau (HSIL) SIL de alto grau (HSIL) SIL de alto grau (HSIL)

No sistema Bethesda as les?Áes cervicais escamosas s?úo divididas em 4 categorias:

No sistema Bethesda, as les?Áes glandulares s?úo divididas em 6 categorias:

ANEXO 3 – GRAVIDEZ DE ALTO RISCO ÔÇó Polidr?ómnio ÔÇó Malforma?º?úo fetal em gesta?º?úo anterior ÔÇó Suspeita de retardo do crescimento intra-uterino ÔÇó Suspeita de rub?®ola

Obs.: Outros casos n?úo inclusos nesta rela?º?úo dever?úo ser individualizados e os casos de urg?¬ncia dever?úo ser encaminhados ao pronto-socorro.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo) GONZALO VECINA NETO, Secret?írio Municipal da Sa??de, no uso das atribui?º?Áes que lhe s?úo conferidas por Lei, Considerando que a porcentagem de adolescentes usu?írias do SUS que engravidam, muitas delas de forma n?úo planejada e cada vez mais jovens, permanece Considerando o Projeto Nascer Bem – gravidez saud?ível e parto seguro, implantado pela Prefeitura do Munic?¡pio de S?úo Paulo, em que o Planejamento Familiar tem fundamental import?óncia, n?úo s?? pela garantia de um direito constitucional dos cidad?úos mas tamb?®m pela oportunidade dos casais planejarem o n??mero de filhos que desejam ter, assim como o intervalo entre as gesta?º?Áes;

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo)

Considerando que a gravidez indesejada leva, freq??entemente, ao aborto em condi?º?Áes inseguras, causando seq??elas e at?® a morte de mulheres; e

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo) RESOLVE: Art. 1?? – Instituir o Protocolo para o fornecimento de contraceptivos revers?¡veis na Rede de Aten?º?úo B?ísica do Munic?¡pio de S?úo Paulo, com a finalidade de ampliar e agilizar a oferta dos m?®todos aos usu?írios do SUS de forma segura e com acompanhamento adequado.

?º ?Ünico – Garantir o cumprimento deste protocolo atrav?®s da publica?º?úo anexa ?á esta Portaria, para conhecimento dos Gerentes, Gestores e Profissionais de Sa??de da Rede P??blica do SUS do Munic?¡pio de S?úo Paulo.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo)

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo) A atua?º?úo dos Profissionais de Sa??de na aten?º?úo ?á Sa??de Sexual e Reprodutiva, com ?¬nfase na anticoncep?º?úo, deve seguir um Fluxo de Atendimento dentro da UBS, para facilitar a organiza?º?úo do processo de trabalho e melhorar a qualidade da assist?¬ncia prestada. Propomos que, preferencialmente, o usu?írio seja encaminhado para as Atividades Educativas em Sa??de Sexual e Reprodutiva – Planejamento Familiar e a seguir encaminhado para a Consulta M?®dica e/ou Consulta de Enfermagem. Esta consulta de enfermagem est?í respaldada na Lei do Exerc?¡cio Profissional 7.498/86 e na Resolu?º?úo 271/02, onde determinam que cabe ao Enfermeiro, como integrante da equipe, realizar prescri?º?úo de medicamentos estabelecidos em programas de sa??de p??blica e em rotinas aprovadas pela institui?º?úo de sa??de.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo)

Preferencialmente, a primeira consulta individual ou do casal dever?í ser no mesmo dia em que participar da atividade educativa. N?úo havendo esta possibilidade (por dificuldade pessoal ou por que a UBS n?úo disp?Áe de grupo formado), o usu?írio dever?í ser encaminhado para uma consulta m?®dica ou de enfermagem, onde as atividades de orienta?º?úo e educa?º?úo ser?úo individuais, de modo a garantir o acesso ao servi?ºo.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo)

Anticoncep?º?úo na adolesc?¬ncia: Em rela?º?úo aos usu?írios adolescentes, a Lei Federal 8.069/90 – Estatuto da Crian?ºa e do Adolescente reconhece-os como sujeitos de direitos, devendo ser assegurado atendimento ?á crian?ºa e ao adolescente por meio do Sistema ?Ünico de Sa??de, garantindo o acesso universal e igualit?írio ?ás a?º?Áes e servi?ºos para a promo?º?úo, prote?º?úo e recupera?º?úo da sa??de.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo)

Os C??digos de ?ëtica M?®dica (art. 103) e de ?ëtica do Enfermeiro – COREN/SP (art. 29) determinam a import?óncia do sigilo profissional no atendimento aos menores de idade, inclusive em rela?º?úo a seus pais ou respons?íveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus pr??prios meios, salvo quando a n?úo revela?º?úo possa acarretar danos aos pacientes. A Sociedade de Pediatria de S?úo Paulo e a Federa?º?úo Brasileira de Ginecologia e Obstetr?¡cia referendam estas recomenda?º?Áes.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo)

O F??rum 2002 em Contracep?º?úo: Adolesc?¬ncia e ?ëtica, organizado pela Unidade de Adolescentes do Instituto da Crian?ºa do Hospital das Cl?¡nicas – FMUSP, reunindo profissionais de Sa??de, da Justi?ºa e de Comiss?Áes de Bio?®tica, concluiu que a prescri?º?úo de contraceptivos ?ás meninas menores de 14 anos n?úo constitui ato il?¡cito, desde que n?úo haja situa?º?úo de abuso ou vitimiza?º?úo e que a adolescente detenha capacidade de autodetermina?º?úo com responsabilidade e consci?¬ncia a respeito dos aspectos que envolvem a sua sa??de e a sua vida.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo)

Os adolescentes, estando entre a popula?º?úo mais vulner?ível ?ás DSTs/AIDS, devem ser orientados para a “Dupla Prote?º?úo”, ou seja, devem usar um m?®todo de barreira (Preservativo masculino ou feminino) associado a outro m?®todo ( por exemplo, um m?®todo hormonal como a p?¡lula combinada ou a p?¡lula do dia seguinte ou ainda os injet?íveis).

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo) Crit?®rios Cl?¡nicos de Elegibilidade: Ap??s a escolha do m?®todo contraceptivo de sua prefer?¬ncia, o usu?írio receber?í este m?®todo de acordo com os crit?®rios cl?¡nicos de elegibilidade (classificados de 1 a 4 em ordem crescente de restri?º?Áes ao uso) preconizados pela OMS e adotados pelo Minist?®rio da Sa??de: CATEGORIA 3 – M?®todo de ??ltima escolha; e CATEGORIA 4 – M?®todo ?® contra-indicado na situa?º?úo cl?¡nica encontrada, podendo o contraceptivo ser prescrito pelo M?®dico ou Enfermeiro conforme o crit?®rio no qual o m?®todo se enquadrar.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo)

A) M?®todos Comportamentais: – Sinto-t?®rmico (sintomas e sinais de ovula?º?úo associados ?á temperatura basal e muco cervical).

Enquadram-se na Categoria 1 – n?úo existem condi?º?Áes cl?¡nicas que restrinjam o seu uso, podendo ser orientado e acompanhado por qualquer Profissional de Sa??de bem treinado.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo) B) M?®todos de Barreira: – PRESERVATIVO MASCULINO: Categoria 1 – n?úo existem condi?º?Áes cl?¡nicas que restrinjam o seu uso, podendo ser orientado, fornecido e acompanhado por qualquer Profissional de Sa??de bem Exceto no caso de alergia ao l?ítex (n?úo se enquadra ao preservativo de pl?ístico), quando o m?®todo muda para a Categoria 3 – M?®todo de ??ltima escolha, pois os riscos decorrentes do seu uso superam os benef?¡cios, sendo – PRESERVATIVO FEMININO: Categoria 1, idem ao masculino (*) – lembrar que o preservativo feminino ?® de poliuretano, sendo mais raros os casos de alergia.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo) (*) Atua?º?úo do Profissional de Sa??de: a) Primeira consulta (feita preferencialmente com o casal): – Avaliar o grau de participa?º?úo masculina na pr?ítica da – Explicar detalhadamente e discutir com os usu?írios a – Fornecer preservativos em quantidade suficiente para o primeiro m?¬s de uso, considerando a freq???¬ncia de – Considerar o oferecimento de outro m?®todo contraceptivo, para uso associado ao preservativo (por exemplo, a contracep?º?úo de emerg?¬ncia), com vista ?á redu?º?úo do risco de gravidez por falha de uso do m?®todo nos grupos de maior risco, como nos adolescentes.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo)

b) Consultas de retorno: – Podem ser feitas por qualquer profissional de sa??de, – O fornecimento sistem?ítico dos m?®todos n?úo precisa estar vinculado ?á consulta com profissional de sa??de.

Diafragma: Enquadra-se em uma das 3 Categorias: – Categoria 1 – n?úo existem condi?º?Áes cl?¡nicas que restrinjam o seu uso, pode ser orientado, dispensado e acompanhado por Enfermeiro (**).

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo) – Categoria 2 – m?®todo pode ser usado com restri?º?Áes, as vantagens geralmente superam riscos poss?¡veis ou comprovados, como nos casos de doen?ºa card?¡aca valvular complicada por Hipertens?úo Pulmonar, Fibrila?º?úo atrial e hist??ria de Endocardite Bacteriana sub-aguda e nas usu?írias com baixo risco para infec?º?úo pelo HIV e outras DST, podendo ser orientado, fornecido e acompanhado por Enfermeiro (**).

– Categoria 3 – ?® o m?®todo de ??ltima escolha, pois os riscos poss?¡veis e comprovados superam os benef?¡cios do m?®todo, nos casos de alergia ao l?ítex (n?úo se aplica ao diafragma de silicone) ou de hist??ria de S?¡ndrome do Choque T??xico, sendo necess?írio acompanhamento rigoroso pelo m?®dico.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo) (**) Atua?º?úo do Profissional de Sa??de: a) Primeira consulta: – Agendar retorno em uma semana, com o diafragma – Na ocorr?¬ncia de coito desprotegido orientar a mulher para o uso de anticoncep?º?úo de emerg?¬ncia.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo)

b) Primeiro retorno (uma semana ap??s a primeira consulta): – Verificar se a coloca?º?úo do diafragma est?í correta, – Agendar novo retorno em 30 dias, recomendando que a mulher traga consigo o diafragma.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo) Obs.: A ?ürea Tem?ítica de Sa??de da Mulher recomenda o uso do diafragma sem a Gel?®ia espermaticida ?á base de nonoxinol-9 pois h?í trabalhos mostrando que sua efic?ícia n?úo se altera e al?®m disso ele pode aumentar o risco de transmiss?úo sexual do HIV e outras DST por provocar les?Áes (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal. Em rela?º?úo ?ás UBS(s) que n?úo tiverem os medidores de diafragma, esta ?ürea Tem?ítica recomenda que utilizem o pr??prio diafragma como medidor (um para cada numera?º?úo), tomando o cuidado de fazer uma perfura?º?úo no meio para n?úo ser utilizado e esteriliz?í-lo no autoclave.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo) C) Anticoncep?º?úo Hormonal Oral: Contracep?º?úo de emerg?¬ncia: Oral apenas com progestog?¬nio (C??digo REMUME G03AC01 ou SUPRI 11.064.009.047.0040-9 – Levonorgestrel 0,75mg) Tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas ou os 2 comprimidos de uma vez at?® 72 horas, podendo o prazo ser ampliado at?® 5 dias ap??s a rela?º?úo sexual desprotegida.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo)

Obs.: 1 – Para se coibir abusos, os casos em que a mesma usu?íria solicitar a contracep?º?úo de emerg?¬ncia mais de uma vez em um per?¡odo inferior a 30 dias, 2 – A prescri?º?úo efetuada pelo enfermeiro s?? ter?í 3 – Depois do atendimento de urg?¬ncia, a usu?íria deve ser encaminhada para o trabalho educativo (em grupo ou individual).

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo) Anticoncepcional oral combinado (p?¡lula combinada): (C??digo REMUME G03AA07 ou SUPRI 11.064.009.047.009-3 – Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg) Pode se enquadrar em uma das 4 Categorias. Deve ser prescrito e acompanhado pelo Minip?¡lula (oral com apenas progestog?¬nio): (C??digo REMUME G03AC01 ou SUPRI 11.064.009.049.0011-4 – Noretisterona, Acetato 0,35mg) Indicada para ser usada durante amamenta?º?úo. Pode se enquadrar em todas as Categorias (igual ?á p?¡lula combinada). Deve ser prescrito e acompanhado pelo m?®dico.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo) D) Anticoncep?º?úo Hormonal Injet?ível: Hormonal injet?ível trimestral (injet?ível apenas com progestog?¬nio): (C??digo REMUME G03AC06 – Medroxiprogesterona, Acetato 150mg/ml) Pode se enquadrar em todas as Categorias (de 1 a 4). Deve ser prescrito e acompanhado pelo m?®dico.

Hormonal injet?ível mensal (injet?ível com Estrog?¬nio e Progestog?¬nio): (C??digo REMUME G03 AC50 – Valerato de Estradiol 5 mg + Enantato de noretisterona 50 mg) Deve ser prescrito e acompanhado pelo m?®dico.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo)

E) Dispositivo Intra Uterino (DIU): (C??digo REMUME G02BA ou SUPRI 11.065.004.001.6595-8 – DIU T de Cobre 380) Pode se enquadrar em todas as Categorias (de 1 a 4). Deve ser indicado, inserido e acompanhado pelo m?®dico.

Obs.: Para a elabora?º?úo deste Protocolo contamos com a valiosa colabora?º?úo das ?üreas Tem?íticas de Sa??de do Adolescente e do Jovem e de Assist?¬ncia Farmac?¬utica.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo)

Bibliografia: * Johns Hopkins Population Information Program. Pontos Essenciais da Tecnologia da Anticoncep?º?úo – Setembro de * Minist?®rio da Sa??de. Planejamento Familiar – Manual para o Gestor e Manual T?®cnico. S?®rie A. Normas e Manuais T?®cnicos – 2.002.

ANEXO 5 – PORTARIA 295/04 – SMS.G / (Di?írio do Munic?¡pio de S?úo Paulo) * Maria Jos?® de Oliveira Ara??jo e Carmem Simone Grilo Diniz. O lugar do Diafragma como m?®todo anticoncepcional no Brasil. Coletivo Feminista – Sexualidade e Sa??de – Preventing disease by protecting the cervix: the unexplored promisse of internal vaginal barrier devices. Lippincott, Willians & Wilkins – 2.001.

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