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Atenção à saúde da mulher

APRESENTAÇÃO ? Um processo de reorganização da Atenção Básica a Saúde que tenha por referência o acesso e a eqüidade, implica intenso trabalho, em várias vertentes e movimentos.

? Dois desses movimentos assumem papel de destaque, neste momento de reestruturação da rede, na cidade de São Paulo: ?a capacitação dos profissionais e das equipes de trabalho para fazer ?a disponibilização de instrumentos de apoio ao processo de trabalho dessas equipes, desses sujeitos responsáveis pela atenção prestada à população.

APRESENTAÇÃO ? Em 2001, a Secretaria Municipal de Saúde decidiu investir nessa direção. Na oportunidade a Coordenação do Programa Saúde da Família identificou a necessidade de subsidiar a prática dos profissionais da rede e elaborou, de forma participativa, os primeiros protocolos, entre os quais os Protocolos de Enfermagem na Atenção à Saúde do Adulto, Atenção à Saúde da Criança e Atenção à Saúde da Mulher.

. Em 2004, após a caracterização geral da rede de Atenção Básica do Município, verifica-se que essa necessidade é ainda mais premente.

APRESENTAÇÃO ? Neste contexto, promove-se uma 3ª edição desses importantes protocolos, atualizados através de cooperação inter institucional, os quais, espera-se, que contribuíam para a organização do trabalho nas Unidades Básica de Saúde e acompanhe a travessia para o cumprimento dos compromissos do Sistema Único de Saúde com os paulistanos.

? A Atenção Básica tem, entre suas propostas, a execução das atividades programáticas voltadas da saúde das mulher nas diferentes fases do ciclo de vida.

? As ações programáticas realizadas pelas(os) enfermeiras(os), com enfoque na mulher gestante, consistem em um conjunto de atividade assistenciais e educativas que se iniciam pelo acompanhamento da gestante e família, na visita domiciliar, nos grupos educativos e na consulta de enfermagem.

? A detecção precoce da gravidez e o início das ações voltadas ao pré- natal garantem a melhoria na qualidade de assistência a mulher.

? Um dos objetivos da assistência à mulher no período pré-natal é, o de escolher a gestante desde o período inicial da gravidez assistindo-a em todos os estágios de mudanças físicas e emocionais, além de intervir na redução dos índices de morbimortalidade materna e perinatal bem como o de ampliar o conhecimento dos seus direitos como mulher trabalhadora.

? A(o) enfermeira(o) tem como uma das suas atribuições realizar ações que levem à promoção, prevenção e recuperação da saúde em todas as fases do ciclo de vida.

? Visando a organização das ações da(o) enfermeira(o), assegurada pela LEP 7498/86 e reafirmadas pela Resolução COFEN nº271/2002, um grupo de enfermeiras do PSF da capital de São Paulo, indicadas no seminário promovido pela Coordenação do Programa Saúde da Família, elaboraram o presente à assistência da mulher na gestação, durante o pré-natal e no puerpério, procurando instrumentalizar o profissional e proporcionar qualidade no atendimento.

ACOMPANHAMENTO DO PRÉ-NATAL OBSERVAÇÕES.: 1. Todo pré-natal normal pode tornar-se de médio ou alto risco. O pré-natal tardio deverá passar em CE imediata e agendar CM subsequente, de acordo com a idade gestacional.

2. O fluxograma apresentado é um indicativo de como a UBS deve organizar suas ações para atender a mulher no momento da gestação. Cabe ao gerente da unidade e a coordenadoria de saúde, organizar um sistema de referência que permita o acesso da gestante aos serviços de referência.

3. investigar o desejo da gravidez antes da realização do exame e, se necessário, solicitar o apoio da equipe no momento do ?aconselhamento?.

4. A avaliação do risco é realizada O auxiliar de enfermagem deverá a cada consulta, permitindo que se identifique problemas que necessitam de atendimento com especialista, em qualquer fase da gestação.

INICIAR O PRÉ-NATAL ? Sorologia para HIV (após esclarecimento e concordância verbal da mulher) ? Sorologia de Hepatite B (HbsHg e AntiHBe) ? Sorologia para Rubéola ? Sorologia para Lues (VDRL) ? Tipagem sanguínea (ABO) com fator Rh (no caso de Rh negativo comprovado solicitar Cooms Indireto). No caso de Rh negativo comprovado solicitar Coombs Indireto; se negativo repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24ª semana. Quando o Coombs for positivo, referir ao pré natal de alto risco.

CONSULTA DE ENFERMAGEM A primeira consulta do pré-natal tem como objetivo: ? acolher a mulher respeitando sua condição emocional em relação à atual gestação, buscando esclarecer suas dúvidas, medos, angústias ou simplesmente curiosidades em relação a este novo ? identificação e classificação de riscos, confirmação de diagnóstico, adesão ao pré-natal e Em anexo apresentamos 3 modelos de ficha para primeira consulta de pré-natal e acompanhamento.

CONSULTA DE ENFERMAGEM Recomendações: 1. Ler a Ficha e o prontuário (avaliar realidade socioeconômica, condições de moradia, composição familiar e atendimentos anteriores), preferencialmente antes da gestante entrar na sala de atendimento.

2. Esclarecer que o pai da criança ou qualquer acompanhante pode participar do atendimento, desde que seja vontade da mulher.

CONSULTA DE ENFERMAGEM Recomendações: 3. Levantar as expectativas da gestante com relação Explicar a proposta de acompanhamento do pré- 4. Utilização da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE): ? Entrevista com preenchimento da ficha obstétrica (Anexos 1A ou 1B e 1C) ? Realização do exame físico geral e específico;

CONSULTA DE ENFERMAGEM Recomendações: . Registrar os achados, diagnósticos ou levantamento de enfermagem, plano de cuidados ou prescrição de enfermagem com: ? Solicitação do US Obstétrico: pelo menos uma na 1ª metade da gestação (antes de 20 semanas) ? Agendar coleta de citologia oncótica, caso a última avaliação tenha ocorrido há mais de três anos, sendo os 2 últimos exames com diagnóstico negativo para neoplasia (segundo padronização do Ministério da Saúde);

DE ENFERMAGEM SUBSEQUENTES ? Palpação obstétrica e medida da altura uterina: anotar no gráfico e avaliar o crescimento fetal ? Interpretação de exames laboratoriais e encaminhar para avaliação médica, se necessário;

DE ENFERMAGEM SUBSEQUENTES ? Solicitar VDRL, HIV, Urina I e glicemia de jejum nos três trimestres, não sendo possível, priorizar ? Acompanhamento das condutas adotadas pelo ? Abordagem da dinâmica familiar com a gestação (relação com o companheiro, filhos, outros membros da família);

DE ENFERMAGEM SUBSEQUENTES ? Abordagem da situação de trabalho; sobrecarga com a gestação, direitos trabalhistas, adaptações ? Orientações de enfermagem específicas: alimentação, mudanças do corpo, cuidados com ? Agendamento de retorno de acordo com o fluxograma de acompanhamento e/ou ? Encaminhamento nos casos de gravidez de alto risco (Anexo 3).

PARTIR DA 36ª SEMANA Objetivo: ?Atender a mulher e a família no ambiente em que vivem, através de uma visita domiciliar (VD) previamente agendada e com participação do maior número possível de membros da ?Sugerimos que a VD comece com uma reunião familiar e posteriormente passe a assumir a consulta de enfermagem no domicílio, buscando envolver toda a família no pré-natal e nos cuidados com o RN e a puérpera;

?Identificar juntamente com a família soluções para possíveis adaptações no domicílio que venham favorecer o ?Avaliar o Plano de cuidado aplicado pela equipe até o momento: ?Rever com a gestante a técnica de amamentação e cuidados com as mamas;

PARTIR DA 36ª SEMANA ?Encontrar estratégias onde a gestante possa explicitar o seu conhecimento sobre o banho e higiene do recém-nascido, curativo do coto umbilical e ?Conhecer o espaço físico e ambiente familiar: quarto onde o RN vai dormir: iluminação, ventilação, umidade, comportamento familiar frente à chegada do recém-nascido;

?Identificar com a família, possível rede de apoio para o acompanhamento da puérpera e o cuidador ?Rever, quanto aos sinais do parto, o momento em que deve procurar a maternidade e maneiras facilitadoras para realização do parto.

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Náuseas, vômitos e tonturas: Náuseas leves: ? Explicar que esses são sintomas comuns no início da gestação;

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Náuseas, vômitos e tonturas: ? evitar líquidos durante as refeições, dando preferência à ingestão nos intervalos; ingerir alimentos sólidos leves antes de levantar-se, pela manhã.

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000 Náuseas, vômitos e tonturas: ? Prescrição de antieméticos orais: ? Dimenidrinato 50mg + cloridrato de piridoxina 10mg - 1cp de 6 em 6 horas até a melhora do quadro. Não exceder 400mg/dia.

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Sialorréia (salivação excessiva) ? Explicar que é um sintoma comum no início da ? Orientar dieta semelhante à indicada para náuseas e ? Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar líquidos em abundância (especialmente em época de calor).

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Fraquezas e desmaios: ? Orientar a gestante para que não faça mudanças bruscas de posição e evite a inatividade;

? Indicar dieta fracionada. Sugerir chá ou café com açúcar como estimulante, desde que não estejam contra-indicados ;

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Fraquezas e desmaios: ? Explicar à gestante que sentar-se com a cabeça abaixada ou deitar-se em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente, alivia a sensação de fraqueza e desmaio;

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Cólicas, Flatulência e Obstipação Intestinal: ? Em caso de cólicas, eventualmente, prescrever Hioscina 1cp, via oral, até 2 vezes ao dia;

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Cólicas, Flatulência e Obstipação Intestinal: - Orientar dieta rica em resíduos: frutas ricas em fibras, verduras, mamão, ameixas e cereais integrais (ex.: Farelo de trigo);

- Recomendar que aumente a ingestão de líquidos e evite alimentos de alta fermentação, tais como repolho, couve, ovo, feijão, leite e açúcar;

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Cólicas, Flatulência e Obstipação Intestinal: - Recomendar caminhadas leves (se não for contra-indicado);

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Hemorróidas: ? Orientar alimentos ricos em fibras, a fim de evitar a obstipação intestinal;

? Evitar o uso de papel higiênico colorido ou áspero ou utilizar umedecido e fazer higiene perianal com água e sabão neutro, após defecação ;

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Hemorróidas: ? Orientar banho de assento com chá de camomila; 2 colheres (sopa) cheias de flor para 1 litro de água.

? Solicitar avaliação médica, caso haja dor ou sangramento anal persistente.

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Corrimento Vaginal: ? Explicar que um aumento de fluxo vaginal é comum na gestação;

? Realizar o exame especular, avaliar se o corrimento tem cor amarelada, esverdeada ou com odor fétido e questionar se apresenta prurido;

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Corrimento Vaginal: ? Identificada uma das situações acima, solicitar avaliação médica.

? Na presença de corrimento branco com grumos e pruridos (sugestivo de candidiase), seguir fluxograma de tratamento sindrômico.

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Queixas Urinárias: ? Explicar que, geralmente, o aumento do número de micções é comum no início e no final da gestação.

? Solicitar avaliação médica, caso exista.dor ao urinar ou hematúria, acompanhada ou não de febre.

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Falta de ar ou Dificuldade para Respirar: ? Esses sintomas são freqüentes na gestação, em decorrência do aumento do útero ou ansiedade da gestante;

? Ouvir a gestante e conversar sobre as suas angústias;

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Falta de ar ou Dificuldade para Respirar: ? Estar atento para outros achados no exame cardiopulmonar, pois pode tratar-se de doença cardíaca ou respiratória;

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Dor nas Mamas: ? Recomendar o uso constante de sutiã, com boa sustentação, após descartar qualquer alteração no Exame das mamas.

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Dor Lombar: ? Orientar exercícios para alívio de dor (ex.: alongamento);

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Dor Lombar: ? Orientar como abaixar-se e sobre o posicionamento por períodos prolongados, em que estiver em pé (dobrando ou posicionando uma das pernas em um degrau);

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Cefaléia: ? Repouso em local com pouca luminosidade e boa ventilação;

? Conversar com a gestante sobre suas tensões, conflitos e temores;

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Cefaléia: ? Na presença de dor aguda e intensa, solicitar avaliação médica imediata;

? Se dor recorrente, agendar consulta médica e orientar sobre os sinais de alerta, como freqüência, intensidade, etc.

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Sangramento nas Gengivas: ? Recomendar o uso de escova de dente macia e massagem na gengiva;

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Varizes: ? Evitar permanecer muito tempo em pé, sentada ou com as pernas cruzadas;

? Repousar (20 minutos), várias vezes ao dia, com as ? Não usar roupas muito justas, ligas nas pernas e nem meias 3/4 ou 7/8;

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Cãimbras: ? Massagear o músculo contraído e dolorido e aplicar calor local;

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Cloasma Gravídico: ? Orientar o uso de bloqueador solar (fator acima de 15);

? Explicar que é comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo variável, após o parto;

FREQUENTES NA GESTAÇÃO NORMAL Segundo Ministério da Saúde - Brasília, 2000

Estrias: ? Explicar que são resultado da distensão dos tecidos e que não existe método eficaz de prevenção. As estrias, que no início apresentavam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar nacaradas (de cor perolada);

? Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substâncias oleosas, na tentativa de preveni-las.

PADRONIZADA NA ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL Segundo Ministério da Saúde (Brasília, 2000) recomenda-se as seguintes medicações na gestação: ? Ácido Fólico 5mg - 1 comprimido ao dia até a 14ª ? Sulfato Ferroso de acordo com a dosagem de Hemoglobina: ? Hb > 11g/dl, a partir da 20ª semana/sem anemia: Sulfato ferroso 300mg 1 drágea ao dia (300mg), 30 minutos antes da refeição, acompanhado de suco cítrico (laranja, limão, etc.), se possível.

PADRONIZADA NA ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL ? Hb < 11g/dl e > 8g/dl anemia leve e moderada:

a) Solicitar exame parasitológico se fezes; se positivo, encaminhar para avaliação médica e tratamento;

PADRONIZADA NA ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL ? Hb < 11g/dl e > 8g/dl anemia leve e moderada:

c) Repetir a dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias; se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até atingir 11 g/dl, quando deverá ser iniciada a dose de suplementação (1 drágea ao dia);

PADRONIZADA NA ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL ? Obs.: O acompanhamento e tratamento da anemia diagnosticada através da dosagem de hemoglobina será realizado pela(o) enfermeira(o) e o médico generalista, de acordo com o fluxograma de atendimento.

A visita domiciliaria da puérpera deverá ser realizada assim que ela chegar ao domicílio e até o 7º dia após o parto, visando acolher e garantir toda assistência de enfermagem. (Anexo 4)

II - Ouvir e orientar a parturiente em relação às suas ansiedades, dúvidas e possíveis dificuldades;

f. Verificar sinais vitais, avaliar a função g. Avaliar presença de dor abdominal e cólica;

Sinais da ?Boa Pega? ? Orientar os cuidados com as mamas para prevenção de fissuras.

IV - Identificar a dinâmica familiar e a rede de V - Avaliar situação vacinal e encaminhar a parturiente, se necessário, para receber a dupla viral e 3ª dose da dT.

VI - Reforçar as orientações do planejamento VII - Programar a consulta médica de puerpério para 40 dias.

Queixas mais freqüentes na puérpera A - Fissuras ? Se as fissuras aparecem, procurar acalmar a mãe, lavar os seios no momento do banho, podendo usar sobre os mamilos, nos intervalos das mamadas, qualquer um dos seguintes produtos caseiros: ? polpa da casca da banana verdolenga (não totalmente madura) e o próprio leite.

Queixas mais freqüentes na puérpera A - Fissuras ? Se possível, expor os seios ao Sol ou luz de lâmpada comum aproximadamente 30 a 40 cm por 10 a 15 minutos 2 vezes ao dia, para ajudar na cicatrização.

Queixas mais freqüentes na puérpera B - Mastites Inflamação da mama caracterizada por edema, dor rubor e febre não necessariamente de origem infecciosa.

Queixas mais freqüentes na puérpera B - Mastites ? Limpar os mamilos antes e depois das mamadas, para evitar que fiquem resíduos de leite;

Queixas mais freqüentes na puérpera B - Mastites ? Fazer o bebê mamar nas 2 mamas, em cada mamada, iniciando por aquela que foi ofertada por último;

? Não deixar o bebê morder o mamilo para que não ? Se após a amamentação, a mama não esvaziar, proceder a retirada do leite com ordenha manual.

O câncer de colo uterino constitui um dos graves problemas de saúde que atinge as mulheres em todo o mundo, sendo os países em desenvolvimento responsáveis por aproximadamente 80% desses casos.

Segundo estudo realizado pela Fundação Oncocentro de São Paulo (1997/1998), o Câncer de colo uterino, apesar de apresentar queda na sua taxa padronizada de mortalidade, ainda ocupa lugar de destaque como causa de óbito nas mulheres.

Apesar de verificar-se progressivo aumento de coletas nos serviços públicos de saúde, apenas 15% da população feminina, acima de 20 anos, realiza o teste de papanicolaou (São Paulo, 2001).

Diante deste quadro, a(o) enfermeira(o), assim como os outros profissionais de saúde, devem atuar na sensibilização das mulheres para a realização do exame de papanicolaou e no auto-exame das mamas, além da busca ativa durante visitas domiciliares, consulta de enfermagem, grupos educativos e reuniões com a comunidade.

O resultado desta sensibilização é o aumento da demanda, levando até as Unidades Básicas de Saúde um número significativo de mulheres com a síndrome de corrimento vaginal, que necessitam de uma conduta mediata e imediata.

A(o) enfermeira(o), geralmente é o profissional de referência dentro da unidade, sendo o supervisor da coleta de papanicolaou, ele necessita muitas vezes tomar algumas condutas diante de uma queixa avaliada.

COLETA DO PAPANICOLAOU Obs.: - A coleta do papanicolaou poderá ser realizada pelo auxiliar de enfermagem, treinado e com a supervisão da(o) enfermeira(o).

- Para coleta do exame em situações especiais, como pacientes com transtornos mentais ou menor de idade, solicitar a presença de um membro da família e/ou enfermeira(o).

- Nas mulheres virgens, a coleta do papanicolaou deverá ser realizada pelo médico.

ENFERMAGEM GINECOLÓGICA Entrevista: Dados de identificação, aspectos sociais e emocionais, história familiar, antecedentes pessoais, história obstétrica, método contraceptivo usado (encaminhar para planejamento familiar se necessário);

ENFERMAGEM GINECOLÓGICA Exame físico: Mamas, abdômen, identificar possíveis pintas ou manchas sugestivas de CA de pele, avaliar a cavidade bucal, inspeção da genitália externa e coleta de material para citologia oncótica.

ENFERMAGEM GINECOLÓGICA Exame físico das mamas: Inspeção Estática

? Colocar a cliente sentada, com o tronco desnudo e os braços apoiados na coxa.

? Observar: simetria, tamanho, contorno, forma, pigmentação areolar, aspecto da papila, presença de abaulamento e/ou retrações, saída espontânea de secreção e características da pele.

ENFERMAGEM GINECOLÓGICA Exame físico das mamas: Inspeção Dinâmica

? A cliente permanece sentada e solicita-se a elevação dos braços ao longo do segmento cefálico e que ela coloque as mãos atrás da nuca, fazendo movimentos de abrir e fechar os braços.

? Observar; presença de retrações ou exacerbações de assimetrias, além de verificar comprometimento do plano muscular em caso de carcinoma.

ENFERMAGEM GINECOLÓGICA Exame físico das mamas: Palpação da região axilar ? A cliente permanece sentada. Apoia o braço do lado a ser examinado, no braço do examinador

Palpação da região supraclavicular ? A cliente permanece sentada. Palpar a região supraclavicular à procura de linfonodos palpáveis.

ENFERMAGEM GINECOLÓGICA Exame físico das mamas: Palpação das mamas Iniciar a palpação com a face palmar dos dedos sempre de encontro ao gradeado costal, de forma suave, no sentido horário, partindo da base da mama para a papila, inclusive o prolongamento axilar ? Observar a presença ou ausência de massa palpável isolada.

Expressão de aréola e papila mamária ? A cliente permanece deitada. Pressionar a aréola entre os dedos polegar e indicador, observando presença de secreção.

ENFERMAGEM GINECOLÓGICA Exame físico ginecológico: Inspeção da região vulvar ? Observar presença de lesões cutâneas da região ano vulvar como lesões atróficas acentuadas, processos inflamatórios reacionais difusos.

? Observar a distribuição dos pêlos e do tecido adiposo e a morfologia da região pubiana (podem ser alteradas nas insuficiências hormonais ou em certas afecções cutâneas).

? Observar o vestíbulo (sede de ulcerações de várias naturezas), presença de hipertrofia do clitóris.

ENFERMAGEM GINECOLÓGICA Exame físico ginecológico: Inspeção da região vulvar ? Observar meato uretral em busca de anomalias de desenvolvimento, presença de secreções.

? Observar o orifício vaginal em busca de secreções, presença de prolapso dos órgãos genitais internos.

? Observar presença de abcessos da glândula de Bartholin Exame especular ? Inspecionar o colo uterino anotando: cor, lacerações, lesões, ulcerações (deve ser feito no momento da retirada do espéculo).

PAPANICOLAOU* 1) Queixa atual 2) Data da última menstruação 3) Início da atividade sexual 4) Identificar, especificar e anotar: a) Corrimento: coloração, odor e prurido;

PAPANICOLAOU* 5) Questionar: A) Para a escolha do espéculo B) Identificar fatores que interferem na coleta: ? Gestação;

PAPANICOLAOU* 6) Observar e anotar após coleta: ? Integridade do colo, utilizando as figuras ao lado para a descrição dos achados;

? Presença de corrimento, sangramento ou dor no procedimento.

PAPANICOLAOU* 6) Orientar o retorno para avaliação do resultado do exame, de acordo com a rotina do serviço;

deve-se convocar as clientes cujo os exames *Quando a coleta de papanicolaou for realizada pelo auxiliar de enfermagem, o mesmo deverá demonstrar e explicar à usuária o auto-exame das mamas.

6.1) Manter as salas preparadas com os materiais necessários ? Espéculo P, M, G;

6.2) No momento do exame deve ser levantado o prontuário 6.3) Humanização do atendimento

? Saber ouvir e esclarecer para a mulher possíveis dúvidas ou angústias.

6.4) Descrever para a mulher, em grupo ou individualmente, como será realizada a coleta do exame, possibilitando a sua familiarização com os materiais (kit educativo prático: espéculo, escova, espátula e lâmina) e demonstrar a técnica do auto-exame das mamas;

6.5) Realizar entrevista da cliente com o preenchimento da 6.6) Anotar no prontuário: idade, data da coleta, DUM, se possível, anotar o último resultado do papa, descrever a acuidade, avaliação e orientação de enfermagem e o retorno;

6.7) Estar atenta para as seguintes situações: ? Suspeita de gravidez ou gravidez confirmada, não realizar a coleta endocervical (escova cervical);

? Virgindade não informada anteriormente, solicitar ou encaminhar para agendamento de coleta médica.

? Em seguida que ela retire a parte inferior da roupa, dando-lhe um lençol para que se cubra;

? Introduzir o espéculo sem lubrifica-lo com óleo ou vaselina, recomenda-se em casos de pessoas idosas ou de vagina ressecada o uso do espéculo umedecido com soro fisiológico;

? Introduza-o em posição vertical e ligeiramente inclinado (inclinação de 15°);

? Iniciada a introdução faça uma rotação de 90 graus deixando-o em posição transversa, de modo que a fenda da abertura do espéculo fique na posição horizontal;

? Uma vez introduzido totalmente na vagina abra-o lentamente com delicadeza e, se ao visualizar o colo houve grande quantidade de muco ou secreção, seque-o delicadamente com uma gaze montada em uma pinça, sem esfregar para não perder a qualidade do material a ser colhido.

? Utilize a espátula de madeira tipo Ayres, do lado que apresenta reentrância;

? Encaixe a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem na mucosa ectocervical em movimento de 360 graus, em torno de todo o orifício, procurando exercer uma pressão firme mais delicada, sem agredir o colo, para não prejudicar a qualidade da amostra;

2 - Realizar coleta da ectocervice e fazer um esfregaço na lâmina utilizando 1/3 do espaço disponível.

3 - Com a outra ponta da espátula, realizar coleta no fundo de saco, fazendo um esfregaço na lâmina ocupando mais 1/3 do espaço disponível.

4 - Com a escovinha, realizar a coleta da endocervice, fazendo um esfregaço na lâmina, ocupando o restante do espaço disponível (exceto em gestantes).

5 - Fazer a fixação da lâmina imediatamente após a coleta, armazenando as lâminas separadamente em recipiente adequado.

1. Verificar habilidade no manuseio do preservativo e estimular o seu uso em todas as relações sexuais, mesmo com parceiro único;

2. Informar sobre preservativo feminino, viabilizando o 3. Em caso de prurido, indicar o preparo e a utilização do banho de assento, várias vezes ao dia com chá de camomila;

4. Esclarecer os riscos de se ter vários parceiros sem o 5. Orientar o uso de roupas mais folgadas e de algodão que facilitem a ventilação e diminua a umidade local;

8. Evitar a relação sexual no período de tratamento caso 9. Importância do retorno após 15 dias de término do tratamento;

10. Orientar que, diante de qualquer dúvida ou reação medicamentosa, deve-se procurar algum profissional da equipe para melhores esclarecimentos;

11. Orientar higiene pessoal mais freqüente durante o fluxo menstrual;

12. Orientar a não ingerir bebida alcoólica durante o tratamento e até 24 horas após a sua conclusão;

Comparação entre Sistema Bethesda, Papanicolaou, Sistema NIC e Displasia: CLASSES Papanicolaou

I II II/III II/III III DESCRIÇÃO GRADAÇÃO NIC Normal Normal Atipia reativa/ inflamatória Atipia Atipia Suspeita Atipia Atipia com HPV Atipia, atipia condilomatosa ou coilocitólica Displasia Leve NIC I SISTEMA BETHSEDA

Comparação entre Sistema Bethesda, Papanicolaou, Sistema NIC e Displasia: CLASSES Papanicolaou

III III IV V DESCRIÇÃO GRADAÇÃO NIC Displasia Moderada NIC II Displasia Acentuada NIC III Carcinoma in situ NIC III Câncer Invasivo Câncer Invasivo SISTEMA BETHSEDA

SIL de alto grau (HSIL) SIL de alto grau (HSIL) SIL de alto grau (HSIL)

No sistema Bethesda as lesões cervicais escamosas são divididas em 4 categorias:

No sistema Bethesda, as lesões glandulares são divididas em 6 categorias:

ANEXO 3 - GRAVIDEZ DE ALTO RISCO ? Polidrâmnio ? Malformação fetal em gestação anterior ? Suspeita de retardo do crescimento intra-uterino ? Suspeita de rubéola

Obs.: Outros casos não inclusos nesta relação deverão ser individualizados e os casos de urgência deverão ser encaminhados ao pronto-socorro.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo) GONZALO VECINA NETO, Secretário Municipal da Saúde, no uso das atribuições que lhe são conferidas por Lei, Considerando que a porcentagem de adolescentes usuárias do SUS que engravidam, muitas delas de forma não planejada e cada vez mais jovens, permanece Considerando o Projeto Nascer Bem - gravidez saudável e parto seguro, implantado pela Prefeitura do Município de São Paulo, em que o Planejamento Familiar tem fundamental importância, não só pela garantia de um direito constitucional dos cidadãos mas também pela oportunidade dos casais planejarem o número de filhos que desejam ter, assim como o intervalo entre as gestações;

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo)

Considerando que a gravidez indesejada leva, freqüentemente, ao aborto em condições inseguras, causando seqüelas e até a morte de mulheres; e

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo) RESOLVE: Art. 1º - Instituir o Protocolo para o fornecimento de contraceptivos reversíveis na Rede de Atenção Básica do Município de São Paulo, com a finalidade de ampliar e agilizar a oferta dos métodos aos usuários do SUS de forma segura e com acompanhamento adequado.

§ Único - Garantir o cumprimento deste protocolo através da publicação anexa à esta Portaria, para conhecimento dos Gerentes, Gestores e Profissionais de Saúde da Rede Pública do SUS do Município de São Paulo.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo)

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo) A atuação dos Profissionais de Saúde na atenção à Saúde Sexual e Reprodutiva, com ênfase na anticoncepção, deve seguir um Fluxo de Atendimento dentro da UBS, para facilitar a organização do processo de trabalho e melhorar a qualidade da assistência prestada. Propomos que, preferencialmente, o usuário seja encaminhado para as Atividades Educativas em Saúde Sexual e Reprodutiva - Planejamento Familiar e a seguir encaminhado para a Consulta Médica e/ou Consulta de Enfermagem. Esta consulta de enfermagem está respaldada na Lei do Exercício Profissional 7.498/86 e na Resolução 271/02, onde determinam que cabe ao Enfermeiro, como integrante da equipe, realizar prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotinas aprovadas pela instituição de saúde.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo)

Preferencialmente, a primeira consulta individual ou do casal deverá ser no mesmo dia em que participar da atividade educativa. Não havendo esta possibilidade (por dificuldade pessoal ou por que a UBS não dispõe de grupo formado), o usuário deverá ser encaminhado para uma consulta médica ou de enfermagem, onde as atividades de orientação e educação serão individuais, de modo a garantir o acesso ao serviço.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo)

Anticoncepção na adolescência: Em relação aos usuários adolescentes, a Lei Federal 8.069/90 - Estatuto da Criança e do Adolescente reconhece-os como sujeitos de direitos, devendo ser assegurado atendimento à criança e ao adolescente por meio do Sistema Único de Saúde, garantindo o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo)

Os Códigos de Ética Médica (art. 103) e de Ética do Enfermeiro - COREN/SP (art. 29) determinam a importância do sigilo profissional no atendimento aos menores de idade, inclusive em relação a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios, salvo quando a não revelação possa acarretar danos aos pacientes. A Sociedade de Pediatria de São Paulo e a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia referendam estas recomendações.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo)

O Fórum 2002 em Contracepção: Adolescência e Ética, organizado pela Unidade de Adolescentes do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas - FMUSP, reunindo profissionais de Saúde, da Justiça e de Comissões de Bioética, concluiu que a prescrição de contraceptivos às meninas menores de 14 anos não constitui ato ilícito, desde que não haja situação de abuso ou vitimização e que a adolescente detenha capacidade de autodeterminação com responsabilidade e consciência a respeito dos aspectos que envolvem a sua saúde e a sua vida.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo)

Os adolescentes, estando entre a população mais vulnerável às DSTs/AIDS, devem ser orientados para a "Dupla Proteção", ou seja, devem usar um método de barreira (Preservativo masculino ou feminino) associado a outro método ( por exemplo, um método hormonal como a pílula combinada ou a pílula do dia seguinte ou ainda os injetáveis).

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo) Critérios Clínicos de Elegibilidade: Após a escolha do método contraceptivo de sua preferência, o usuário receberá este método de acordo com os critérios clínicos de elegibilidade (classificados de 1 a 4 em ordem crescente de restrições ao uso) preconizados pela OMS e adotados pelo Ministério da Saúde: CATEGORIA 3 - Método de última escolha; e CATEGORIA 4 - Método é contra-indicado na situação clínica encontrada, podendo o contraceptivo ser prescrito pelo Médico ou Enfermeiro conforme o critério no qual o método se enquadrar.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo)

A) Métodos Comportamentais: - Sinto-térmico (sintomas e sinais de ovulação associados à temperatura basal e muco cervical).

Enquadram-se na Categoria 1 - não existem condições clínicas que restrinjam o seu uso, podendo ser orientado e acompanhado por qualquer Profissional de Saúde bem treinado.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo) B) Métodos de Barreira: - PRESERVATIVO MASCULINO: Categoria 1 - não existem condições clínicas que restrinjam o seu uso, podendo ser orientado, fornecido e acompanhado por qualquer Profissional de Saúde bem Exceto no caso de alergia ao látex (não se enquadra ao preservativo de plástico), quando o método muda para a Categoria 3 - Método de última escolha, pois os riscos decorrentes do seu uso superam os benefícios, sendo - PRESERVATIVO FEMININO: Categoria 1, idem ao masculino (*) - lembrar que o preservativo feminino é de poliuretano, sendo mais raros os casos de alergia.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo) (*) Atuação do Profissional de Saúde: a) Primeira consulta (feita preferencialmente com o casal): - Avaliar o grau de participação masculina na prática da - Explicar detalhadamente e discutir com os usuários a - Fornecer preservativos em quantidade suficiente para o primeiro mês de uso, considerando a freqüência de - Considerar o oferecimento de outro método contraceptivo, para uso associado ao preservativo (por exemplo, a contracepção de emergência), com vista à redução do risco de gravidez por falha de uso do método nos grupos de maior risco, como nos adolescentes.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo)

b) Consultas de retorno: - Podem ser feitas por qualquer profissional de saúde, - O fornecimento sistemático dos métodos não precisa estar vinculado à consulta com profissional de saúde.

Diafragma: Enquadra-se em uma das 3 Categorias: - Categoria 1 - não existem condições clínicas que restrinjam o seu uso, pode ser orientado, dispensado e acompanhado por Enfermeiro (**).

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo) - Categoria 2 - método pode ser usado com restrições, as vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados, como nos casos de doença cardíaca valvular complicada por Hipertensão Pulmonar, Fibrilação atrial e história de Endocardite Bacteriana sub-aguda e nas usuárias com baixo risco para infecção pelo HIV e outras DST, podendo ser orientado, fornecido e acompanhado por Enfermeiro (**).

- Categoria 3 - é o método de última escolha, pois os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método, nos casos de alergia ao látex (não se aplica ao diafragma de silicone) ou de história de Síndrome do Choque Tóxico, sendo necessário acompanhamento rigoroso pelo médico.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo) (**) Atuação do Profissional de Saúde: a) Primeira consulta: - Agendar retorno em uma semana, com o diafragma - Na ocorrência de coito desprotegido orientar a mulher para o uso de anticoncepção de emergência.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo)

b) Primeiro retorno (uma semana após a primeira consulta): - Verificar se a colocação do diafragma está correta, - Agendar novo retorno em 30 dias, recomendando que a mulher traga consigo o diafragma.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo) Obs.: A Área Temática de Saúde da Mulher recomenda o uso do diafragma sem a Geléia espermaticida à base de nonoxinol-9 pois há trabalhos mostrando que sua eficácia não se altera e além disso ele pode aumentar o risco de transmissão sexual do HIV e outras DST por provocar lesões (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal. Em relação às UBS(s) que não tiverem os medidores de diafragma, esta Área Temática recomenda que utilizem o próprio diafragma como medidor (um para cada numeração), tomando o cuidado de fazer uma perfuração no meio para não ser utilizado e esterilizá-lo no autoclave.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo) C) Anticoncepção Hormonal Oral: Contracepção de emergência: Oral apenas com progestogênio (Código REMUME G03AC01 ou SUPRI 11.064.009.047.0040-9 - Levonorgestrel 0,75mg) Tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas ou os 2 comprimidos de uma vez até 72 horas, podendo o prazo ser ampliado até 5 dias após a relação sexual desprotegida.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo)

Obs.: 1 - Para se coibir abusos, os casos em que a mesma usuária solicitar a contracepção de emergência mais de uma vez em um período inferior a 30 dias, 2 - A prescrição efetuada pelo enfermeiro só terá 3 - Depois do atendimento de urgência, a usuária deve ser encaminhada para o trabalho educativo (em grupo ou individual).

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo) Anticoncepcional oral combinado (pílula combinada): (Código REMUME G03AA07 ou SUPRI 11.064.009.047.009-3 - Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg) Pode se enquadrar em uma das 4 Categorias. Deve ser prescrito e acompanhado pelo Minipílula (oral com apenas progestogênio): (Código REMUME G03AC01 ou SUPRI 11.064.009.049.0011-4 - Noretisterona, Acetato 0,35mg) Indicada para ser usada durante amamentação. Pode se enquadrar em todas as Categorias (igual à pílula combinada). Deve ser prescrito e acompanhado pelo médico.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo) D) Anticoncepção Hormonal Injetável: Hormonal injetável trimestral (injetável apenas com progestogênio): (Código REMUME G03AC06 - Medroxiprogesterona, Acetato 150mg/ml) Pode se enquadrar em todas as Categorias (de 1 a 4). Deve ser prescrito e acompanhado pelo médico.

Hormonal injetável mensal (injetável com Estrogênio e Progestogênio): (Código REMUME G03 AC50 - Valerato de Estradiol 5 mg + Enantato de noretisterona 50 mg) Deve ser prescrito e acompanhado pelo médico.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo)

E) Dispositivo Intra Uterino (DIU): (Código REMUME G02BA ou SUPRI 11.065.004.001.6595-8 - DIU T de Cobre 380) Pode se enquadrar em todas as Categorias (de 1 a 4). Deve ser indicado, inserido e acompanhado pelo médico.

Obs.: Para a elaboração deste Protocolo contamos com a valiosa colaboração das Áreas Temáticas de Saúde do Adolescente e do Jovem e de Assistência Farmacêutica.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo)

Bibliografia: * Johns Hopkins Population Information Program. Pontos Essenciais da Tecnologia da Anticoncepção - Setembro de * Ministério da Saúde. Planejamento Familiar - Manual para o Gestor e Manual Técnico. Série A. Normas e Manuais Técnicos - 2.002.

ANEXO 5 - PORTARIA 295/04 - SMS.G / (Diário do Município de São Paulo) * Maria José de Oliveira Araújo e Carmem Simone Grilo Diniz. O lugar do Diafragma como método anticoncepcional no Brasil. Coletivo Feminista - Sexualidade e Saúde - Preventing disease by protecting the cervix: the unexplored promisse of internal vaginal barrier devices. Lippincott, Willians & Wilkins - 2.001.

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