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Resumo de Anatomia Topográfica

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Eixos e planos do corpo humano Eixo longitudinal, vertical ou crânio-caudal: parte da cabeça e desce até os p s ao longo do organismo. Pode ser considerado tanto na posição média como lateralmente (sempre que for ao Eixo sagital, de pronfundidade ou antero-posterior: parte do ventre e vai até o dorso. Perpendicularmente ao eixo longitudi- Eixo transversal ou latero-lateral: atravessa o organismo de um ombro ao outro. É homopolar.

Plano frontal ou coronal O eixo latero-lateral se desloca sobre o eixo longitudinal, divi- dindo o organismo em uma porção anterior (ventral) e outra pos- terior (dorsal), as quais são denominadas paquímeros (frente e trás). Paquímero anterior ou ventral: constituído pelas vísce- ras, por isso denominado esplâncnico. Paquímero posterior ou dorsal: constituído pelas estruturas relacionadas com o sistema nervoso, por isso denominado neural.

Paquimeria (frente e trás) O corpo humano é formado pela justaposição dos planos frontais simétricos, um ventral e outro dorsal. No en- tanto, o paquímero ventral possui a parte superiormenor que o paquímero dorsal, assim como o paquímeor dor- Paquímero dorsal ou neural: cabeça, encéfalo e canlavertebral, medula espinhal. Paquímero ventral ou esplâncnico: sistema visceralou esplâncnico (extremidade superior dentro da boca e infe- Os dois paquímeros estão envolvidos por um tegumento comum que é a pele.

Plano sagital ou de profundidade O eixo sagital se desloca sobre o eixo longitudinal, dividindo o organismo em dois antímeros(direito e esquer- do) que, apesar de serem bastante semelhantes, apresentam diferenças importantes tanto à ectoscopia como à endoscopia. Tal assimetria pode ocorrer na forma de determinados órgãos, na posição, ou em ambos os casos. A simples presença de um órgão ímpar já ocasiona asimetria.

Antimeria Assimetrias normais De forma: quando a forma dos órgãos é diferente. Ex.: pulmões, lados das faces. De posição: quando a posição em que os órgãos se encontram é desigual. Ex.: rins (o rim esquerdo é mais alto que o direito por causa da posição do fígado).

Assimetrias anormais De forma: inversão morfológica, crescimento anormal. Ex.: lobo de Riedel no fígado. · Transposição: um órgão desloca-se no sentido correto, mas não atinge o ponto normal. Ex.: apêndice, · Inversão: um órgão desloca-se no sentido contrário. Pode ser parcial, quando ocorre só com um órgão (fígado no lado esquerdo), outotal, quando ocorre com todos os órgãos da cavidade.

Plano transversal ou horizontal O eixo sagital se desloca ao longo do eixo latero-lateral, dando origem a verdadeiras ?fatias? ou metâmeros. Dermatômero: segmento de pele.

Metameria (fatias) O corpo humano é formado pela justaposição de planos transversais simétricos. Manifesta-se na porção dorsal do ser humano. Ex.: artérias intercostais, nervos raquidianos.

Estratigrafia O corpo humano é formado pela sobreposição de camadas e de tecidos. Estratigrafia é a construção do corpo em camadas. Histiotopia é a estratigrafia aplicada a uma víscera oca ou umórgão.

Localizações Holotopia: é a localização genérica dos órgãos. Ex.: o coraçoã está no tórax. Sintopia: é a localização em torno dos órgãos. Ex.: o coraçãoestá atrás do esterno, entre os pulmões, na frente Idiotopia: é a relação entre partes diversas de um mesmo órgão. Ex.: o coração tem quatro cavidades, o átrio direito está acima e atrás do ventrículo direito.

Osteologia (Sistema Ósseo) Um osso é um órgão duro, esbranquiçado e rígido, qeu possui certa elasticidade. Tem como funções a sustenta- ção do organismo, a proteção de partes moles, a movimentação (alavanca para os músculos), depósito decálcio (fosfato de cálcio, Ca3(PO4)2) e hematopoise (formação de células sanguíneas (gólbulos vermelhos, leucócitos, Os ossos agrupados em conjuntos articulados formam o esqueleto, que possui na linha média posterior uma haste óssea formada pela sobreposição de vértebras(coluna vertebral) que constitui o esqueleto axial. As vér- tebras sofrem um estruturamento por dois ossos denominados sacro e cóccix (formados pela fusão de vérte- bras) contituindo a porçãofunal da coluna vertebral. O esqueleto apendicular é formado pelas extremidades (membros).

Classificação dos ossos Ossos longos: o comprimento predomina sobre a largura e a espessura. Ex.: tíbia, úmero, fêmur, rádio e ossos dos dedos (falanges). Estão presentes nos membros. Apresentam duas porções bem definidas: epífise (proximal ou distal) e diáfise. Medula óssea é diferente de canal medular. A primeira existe em todos os ossos e a segunda Ossos planos ou chatos: comprimento e largura equivalentes predominando sobre a espessura. Ex.: escápula, Ossos curtos: equivalência de comprimento, largura e espessura. Encontrados em regiões de pouca movimen- tação, mas que suportam muita pressão (força). Ex.:carpo, tarso, ossos sesamóides (patela) Ossos irregulares: apresentam formas variadas. Ex.: coluna verteral, cintura pélvica.

Composição óssea Osso compacto: lâminas ósseas justapostas (diáfise) Fratura solução de continuidade ocorre principalmente por tração. · Vermelha: possui função hematopoiética (forma elementos do san- gue). Quando nascemos, praticamente todos os ossos possuem medula óssea vermelha. Com o envelhecimento, ocorre a substituição por me- dula amarela. Ossos que persistem com medula vermelha: esterno, costela, corpos das vértebras, bordas superiores dos ossos do quadril, epífises proximais do úmero e do fêmur (ossos longos) e ossos da base Periósteo: membrana de tecido conjuntivo que envolve os osso. Reveste todo o osso, exceto onde houver cartilagem (hialina) articular (zonas de articula- ção). É vascularizado e inervado. Dele partem fibras para o interior do osso que levam vasos sanguíneos, cuja função é fazer a nutrição do tecido ósseo. Na camada mais interna há pode osteogênico, ou seja, poder de for- mar ossos (regeneração, crescem em espessura). A camada mais externa é fibrosa. Na cartilagem articular não há periósteo.

Ossificação Membranosa: o osso é formado através de membrana de tecido conjuntivo embrionário (mesênquima). Ex.: Endocondral: forma-se um molde cartilaginoso que se ossifica posteriormente. Ossos curtos: possuem discos de crescimento no seu interior e também moldes de cartilagens. Cartilagem epifisária (zonas de cartilagem): responsáveis pelo crescimento. A cartilagem de cres cimento permanece até aproximadamente 18 anos (mulheres) e 21 anos (homens). Pode ser chamada de disco epifisial ou cartilagem de conjunção. A parte da diáfise que está em contato com a cartilagem de crescimento cha ma-se A última região que cresce é a porção do osso do quadril. O crescimento ocorre mais rápido nas zonas q ue se utilizam mais freqüentemente. Nos membros inferiores: distal do fêmur e proximal da tíbia (próximo aojoe- lho). Nos membros superiores: proximal do úmero e distal do rádio (distante do cotovelo).

Particularidades Hióide: osso situado no pescoço que não se articula com nenhum osso, pois é preso à músculos. Ossos sesamóides: ossos pequenos situados no interior dos tendões. Ex.: patela (maior sesamóide). Ossos vormianos (suturais): pequenos ossos que ficam entre os ossos do crânio. Costelas: as costelas não são ossos longos, pois não têm canal medular, sendo chamados alongados.

Artrologia Articulação é o conjunto de partes moles e duras que mantêm próximos dois (simples) ou mais de dois (com- postas) ossos.

o Sinfibrose: quando entre os extremos houver tecido fibroso interposto. Sutura: encontradas somente no crânio · Serrátil ou dentada: ossos chatos do crânio. Ex.: entre occipital e parietal, entre parietais, entre frontal e parietal · Esquindilese: onde uma das estruturas ósseas é um sulco e a outra se articula · Plana ou harmônica: quando os dois extremos ósseos são planos. Ex.: entre dois Gonfose: quando um dos extremos ósseos é um cone e o outro éuma cavidade onde ele Sindesmose: quando entre os extremos ósseos encontramos muito tecido fibroso. Ex.: tí- o Sincondrose: quando entre os extremos ósseos houver tecido cartilaginoso. Sincondrose primária: a cartilagem ali existente permanece para toda a vida. Ex.: entre Sincondrose secundária: depois do crescimento, essa cartilagem está fundid a e substitu- ída pelos ossos. Ex.: na base do crânio, entre o esfenóide e o occipital. o Típica ou verdadeira:encontrada entre os corpos das vértebras (discos intervertebrais), de teci- o Diartro-anfiartrose: o disco fibro-cartilaginoso que se situa entre os extremos ósseos apresenta um esboço de cavidade articular. Encontra-se anteriormente entre os dois ossos do quadril (sínfi- · Diartroses: móveis ou sinoviais. Localizam-se onde há grande grau de movimentação. Possuem os dois extremos ósseos revestidos por cartilagem articular. Aproximando e mantendo unidos um osso ao ou- tro se encontra uma cápsula de tecido fibroso denom inada cápsula articular , que vai de um periósteo a outro sem tocar na cartilagem articular. Revestindo internamente a cápsula, existe a membrana sinovial (não recobre a cartilagem). Essa membrana secreta um líquido viscoso, chamadolíquido sinovia,l que permite o deslizamento entre os dois ossos e a nutrição da cartilagem articular que é pouco vasculariza- Todas as diartroses possuem cavidade articular, membrana sinovial, cápsula articular, cartilagem articular e ligamentos. Algumas possuem: · Disco fibrocartilaginoso: na porção embrionária se desenvolvem dentro da articulação. Esses discos podem apresentar formato de disco (discos) e o formato de meia-lua (meniscos). Servem · Orla fibrocartilaginosa: aparece no caso de existir uma superfície articular muito rasa e outra arredondada, aumentando a profundidade da porção rasa permitindo maior congruência.

Classificação das diartroses quanto ao movimento Todas as articulações sinoviais possuem movimentos de deslizamento entre as extremidade ósseas. · Artródia ou plana: só deslizamento. Ex.: carpo, tarso, intervertebral posterior o Trocleartrose ou gínglimo: possui somente os movimentos de flexão e extensão. O eixo de o Trocóide ou pivô: movimento de rotação. Eixo longitudinal. Um dos extremos ósseos é arre- dondado e o outro é composto pelo osso e por um anel de tecido fibroso que permite a rotação. Uma das superfícies articulares tem forma cilíndriac. Ex.: rádio-ulnar proximal e atlanto-axial. o Condilartrose: os extremos ósseos são em formato de côndilo que se articula com outro osso. Ex.: fêmuro-tibial (joelho), têmporo-mandibular e atlanto-occipital.

· Biaxial: apresentam dois eixos de movimento o Selar ou encaixe recíproco: assim chamada pelo fato das faces opostas dos ossos exibirem a forma de uma sela, ou seja, côncava e convexa. Ex.: carpo-metacarpiana (1º dedo da mão). o Elipsóide: permite o movimento em duas direções. Apresenta o formato de uma elipse. Ex.: rá- o Enartrose ou esferóide: quando uma extremidade de um osso é uma esfera e a do outro é uma cavidade que se articulam. Ex.: coxo-femural e escapulo-umeral.

Tipos de movimentos Angular · No eixo tranversal · No eixo ântero-posterior o Abdução: afastamento da linha média, abertura lateral, aumenta o ângulo. o Adução: aproximação da linha média, fechamento lateral, diminui o ângulo.

Rotação · Circundação: junção de todos os movimentos (flexão + extensão + adução + abdução). Movimento em No tornozelo No antebraço e mão: No membro superior: · Rotação lateral: para fora.

Inervação e irrigação das articulações As terminações nervosas estão localizadas na cápsula articular. Os nervos que suprem uma articulação são ra- mos dos nervos que suprem a pele e os músculos que a movimentam. Os plexos arteriais peri-articulares são responsáveis pela irrigação sanguínea.

Miologia Os músculos são órgãos responsáveis pela sustentação de parte ou todo o esqueleto, pela locomoção e por fun- ções vitais como a manutenção das paredes das artéiras, da laringe, do tubo digestivo. Tônus muscular: estado em que o músculo se apresenta em semi-contração permanente. É involuntário e ela- A unidade do músculo é a célula ou fibra muscular,caracterizada pela sua contratilidade, e classificada em: Estriado esquelético (músculo da vida animal): · voluntário;

Liso (músculo da vida vegetativa): Estriado cardíaco: Os músculos têm relação com ossos (origem e inserção), articulações (movimento), fáscia profunda, vasos e Músculo satélite: mantém várias relações com os vasos e nervos, servindo como referência para a sua localiza- Loja muscular: a fáscia profunda projeta-se ao interior dos músculos em direção aos ossos, formando um compartimento de músculos com funções semelhantes,como se fossem um só. · Fascículo muscular: envolve um conjunto de fibras O nervo sempre vai estar relacionado com o músculo. Músculos estriados esqueléticos e cardíacos que fciam sem nervos atrofiam. Ponto motor é o local do músculo onde o nervo penetra e tambémde maior contração. A contração da fibra muscular é uma resposta ao estímulo dado pelo nervo. Unidade motora é a associação de neurônio, fibra nervosa e fibras musculares. Quanto maior for o número de fascículos musculares contraídos, maior será o grau de contração do músculo.

Classificação da musculatura esquelética Superficiais: situam-se acima da fáscia profunda. Ex.: músculos da face, da mão, do pescoço Profundos: situam-se abaixo da fáscia profunda. Fáscia profun da aponeurose superficial de revestimento. Curtos: são encontrados nas articulações. Têm pouca capacidade de movimento, mas apresenta grande força. Mistos: apresentam variação irregular. Ex.: no pescoço (longo e chato). Agonista: músculo principal que atua diretamente no movimento. Ex.: bíceps braqueal (flexão do braço em Antagonista: músculo eu realiza movimento contrário, mas que contribui para a harmonia do movimento. Re- Sinergista: músculo que auxilia o agonista. Ex.: coracobraquial é sinergista do bíceps braquial na flexão do Fixador: fixa determinadas articulações para realizar o movimento.

Origem, inserção e disposição de fibras Origem: é geralmente a porção proximal do músculo, que temmenor mobilidade e mais fixa. Normalmente os músculos apresentam apenas uma origem. Quando apresentarem duas, são chamados de bíceps; três, tríceps; e Inserção: é geralmente a porção distal do músculo e mais móvel. Normalmente os músculos apresentam apenas uma inserção, que pode acontecer na forma de fita, cordão cilíndrico resistente (tendão). Policaudado é cha- A disposição das fibras está relacionada ao grão de força de contração muscular. Cabo a cabo: fibras paralelas de uma extremidade à outra. Maior amplitude de contração. Peniforme: possui a forma de pena e a maior força de contração muscular, que depende do número de fibras Semi-peniforme: tem as fibras quase paralelas em forma de leque. Somente se prende em um dos lados do Quanto ao número de ventres, os músculos segmentados por tendões podem ser digástricos (dois ventres e um Músculo orbicular: possui disposição circunferencial da fibra muscular. Ex.: aberturas naturais (boca, olho).

Anexos Musculares Fáscia profunda Septos intermusculares Bainha fibrosa: representa um elemento de contenção dos tendões. Ex.: punho. Bainha sinovial: envolve a bainha fibrosa internamente e os tendões externamente. Serve para diminuir o atrito Imesotendão: continuação da membrana sinovial com função de nutrir o tendão. Bolsa sinovial: contém o líquido sinovial.

Alavancas Interfixa: ponto de apoio no meio resistência ? ponto de apoio ? potência. Ex.: tônus da nuca. Interresistente: resistência no meio ponto de apoio ? resistência ? potência. Ex.: tônus da panturrilha. Interpotente: potência no meio resistência ? ponto de apoio ? potência. Ex.: tônus do braço.

Angiologia O sistema circulatório é composto pelo coração, pelos vasos sanguíneos, pelos vasos linfáticos e linfonodos. O órgão central da circulação é o coração, que é um ocnjunto de vasos sanguíneos modificados e adaptadosà fun- Todas as células do nosso corpo precisam receber sangue, ficando próximas aos vasos sanguíneos, que recebem delas o produto de seu metabolismo. O sistema circulatório possui duas funções importantes: levar O2 e nutrien- tes a cada célula e trazer CO2 e produtos do metabolismo das células para fora do corpo. Artérias: são vasos sanguíneos que levam o sangue do coraçãoà periferia. Veias: são vasos sanguíneos que recolhem o sangue da periferia e levam-no ao coração. Coração: é um órgão muscular, oco, moldado para o perfeito funcionamento do nosso corpo. É subdividido em quatro câmaras: dois átrios , que recebem o sangue da periferia, aos quais chegam as veias; e dois ventrículos, de onde saem as artérias. A circulação obedece ao sentido átrio ventrículo. As câmaras do lado esquerdo não se comunicam com as do lado direito, sendo separadas por um septo.

Circulação Sistêmica ou grande circulação:encarregada de distribuir sangue rico em oxigênio a todos os tecidos do nos- so corpo. Inicia-se no ventrículo esquerdo do coração, que se contrai e bombeia sangue na maior artéria do cor- po, a artéria aorta, que distribui através de seus ramos o sangue para a cabeça, pescoço, tórax, abdômen, mem- bros superiores e inferiores, etc. Esse sangue passa por uma rede de pequenos vasos chamados capilares. Destas

redes de vasos vão se formar os vasos venosos, que vão trazer o sangue da periferia através de duas grandes veias: veia cava superior e veia cava inferior, que chegam até o átrio direito do coração. Os vasos são longos e Pulmonar ou pequena circulação: possui objetivos funcionais, realizar a hematose. Inicia-se no ventrículo direito do coração, que se contrai e expele o sangue rico em CO2 na artéria pulmonar que leva esse sangue aos pulmões. Nos dois pulmões teremos uma nova rede de capilares em que o sangue libera o CO2 e absorve O2. Dirige-se às quatro veias pulmonares, retornando ao átrio esquerdo do coração.

Artérias É todo vaso que sai do coração. Elas se originam dos dois ven- trículos: o esquerdo da origem à artéria aorta e odireito dá ori- gem à artéria pulmonar. A circulação no interior das artérias é feita sob um regime de alta pressão, conferindo-lhes um forma- to cilíndrico. Suas paredes são espessas e quando seccionadas mantêm sua forma. O calibre das artérias é sempre gi ual entre a emissão de dois vasos colaterais. Á medida que ela emite va- Ramo colateral: quando a artéria emite um ramo e permanece com o seu tronco principal. Esses ramos podem estar configu- Ramo terminal: quando a artéria termina em bifurcação, não Normalmente sua direção é retilínea (menor caminhoentre dois extremos), porém, em órgãos que são capazes de aumentar e diminuir o seu tamanho, a sua direção pode ser tortuosa. Ex.: Podem ser classificadas como superficiais, quando se locali- zam acima da fáscia profunda, encontradas na fáscia superfici- al, na tela subcutânea, ou profundas, quando estão abaixo da fáscia profunda. Árvore arterial: rafimicação progressiva dos vasos arteriais que resulta na árvore arterial. Esses ramos se co- municam por verdadeiras pontes chamadas de anastomoses que possuem três tipos: transversa, quando passa entre duas artérias (fígado);terminal, quando une duas artérias boca a boca (palma da mão); e convergência, quando dois vasos se unem para formar apenas um (nas artérias vertebrais).

Relações com outras estruturas Ossos: a relação com os ossos é muito importante para a localização das artérias. Durante seu desenvol- vimento, as artérias podem seccionar os ossos, provo- Articulações: as artérias principais sempre passam Músculos: na borda interia medial do bíceps braquial passa a artéria braquial, por isso, o bíceps braquail é chamado músculo satélite (aquele que acompanha o Veias: as veias que acompanham as artérias são de- Ex.: a veia subclávia é acompanhante da artéria sub- Pele: aterias superficiais.

Estrutura (túnicas) Interna: recoberta por uma camada monocelular, o tecido endotelial, que reveste todo o sistema circulatório. Nas artérias essa camada recebe o nome de endartéria. Diminui o atrito entre o sangue e o vaso. Medial: é a membrana mais espessa. Pode ser constituída por tecido elástico, muscular liso ou pelos dois. O tecido muscular serve para a artéria acomodar-se ao volume de sangue bombeado, que é controlado pelo siste- ma nervoso central de acordo com as necessidades funcionais. Ao envelhecer, sua elasticidade vai sendo perdi- Externa: é composta por tecido conjuntivo, também chamada deadventícia.

Ramescência As artérias são os grandes vasos de distribuição de sangue. Suas paredes são tão espessas que impedem qual- quer tipo de troca entre os tecidos e o sangue. Assim, as artérias se abrem em pequenos vasos, chamados arterí- olas. Das arteríolas surgem pequenos vãos, que sãopermeáveis e que permitem a troca de substâncias. São as redes de capilares. Essa rede é exclusivamente revestida pela túnica interna (endotélio), pois as túnicas interna e externa foram perdidas pelos vasos anteriores. A parede do capilar é muitíssimo delgada e semipermeável (ma- Quando a artéria (ou veia) é dita comum, ela irá se subdividir posteriormente em externa e interna.

Veias São vasos sanguíneos que trazem o sangue da periferia para o coração. Originam-se dos vasos capilares, de onde saem peque- níssimas veias, as vênulas, que se anastomosam porconvergên- cia e vão formando veias mais calibrosas, desembocando nas grandes veias cavas e, por fim, no coração. Podem ser de clibre pequeno, médio e grande. Possuem paredes colapsáveis muito mais delgadas que as artérias. Quando seccionadas, as paredes se Veias da pequena circulação: veias pulmonares, em número de Superficiais: estão acima da fáscia superficial. São aquelas que , Profundas: estão abaixo da fáscia superficial. Ex.: veia situa da Conformação interior: as veias, diferentemente das artérias, possuem no seu interior válvulas venosas: auxiliam no retorno do sangue ao coração, contrariando a gravidade e também impe- Sistema porta: são duas redes de capilares unidas por uma veia. Serve para filtra- ção e retirada de impurezas.

Estrutura (túnicas) Interna: endotélio vascular, pavimento simples. São denominados de endovias. Média: formado por tecido elástico ou tecido muscular lis o, porém em quantidade Externa: túnica adventícia.

Vasos linfáticos Existem macromoléculas em nosso organismo que não são permeáveis aos vasos capilares. O sistema encarr e- gado de retirar essas macromoléculas é o sistema linfático. Ele é um sistema auxiliar do sistema venoso. O lí- quido circulante é a linfa, incolor e constituída por glóbulos brancos. Esse líquido nasce na intimidade dos teci- dos, através dos capilares que são semelhantes aos capilares sanguíneos, porém de maior calibre e cujas paredes

são mais delgadas do que as das veias. Possuem muitas válvulas. Os capilares linfáticos têm o início em fundo cego, diferente do capilar sanguíneo que provém dabifurcação e ramificação de outro vaso. Pressão oncótica: as macromoléculas e proteínas que são absorvidas dos tecidos têm uma pressão que faz com que a molécula protéica atraia água por osmose. À medida que mais proteínas são absorvidas pelos capilares, absorve-se também mais água; logo, a pressão oncótica é a responsável pela Com os processos infecciosos do nosso corpo, é muito comum encontrarmos resíduos bacterianos e toxinas bacterianas em nossos tecidos, que irão penetrar nos vasos linfáticos. Para filtrar esses resíduos há os chamados linfonodos (es- truturas de tecido linfóide). Estão localizado nas raízes dos membros inferiores A linfa proveniente do tubo digestório possui aspecto leitoso e é rica em gurdu- ra, sendo chamada de quilo.

Grandes coletores linfáticos Ducto torácico: os linfonodos que vêm dos membros inferiores chegam até o abdômen, unindo-se aos linfono- dos que vêm do tubo digestório e das vísceras intra-abdominais e vão confluir para um reservatório linfático situado na parte mais superior da porção abdominal chamada cisterna quilíferaou cisterna de pequet, de den- tro da qual parte o ducto toráxico. O ducto toráxic o vai desembocar na confluência das veias jugular e subclávia esquerda. Pelo ducto vem a linfa da metade esquerda do tórax e do membro superior esquerdo. Assim, o ducto Ducto linfático direito: drena o quadrante superior direito do corpo e desemboca na confluência jugulo- subclávia direita.

Circulação fetal Na vida fetal não existe necessidade de respiração pulmonar, pois a oxigenação é feita através da placena. To- dos os tecidos fetais desenvolvem-se muito bem com baixa oxigenação, exceto o sistema nervoso central. Esquematização: duas artérias umbilicais (originárias das artérias ilíacas internas) placenta (oxigenação) veia umbilical (rica em O2) face inferior do fígado veia porta (ducto venoso) veia cava inferior (o sangue é enfraquecido pelo sangue vindo dos membros inferiores) átrio direito comunicação interatrial átrio esquerdo ventrículo esquerdo aorta carótida -> cérebro veia cava superior ventrículo direito artéria pulmonar (ducto arterial) aorta.

Esplancnologia Víscera é um órgão que se situa dentro de uma cavidade que pode ser torácica, pélvica ou abdominal. Podem ser maciças (ex.: fígado) ou ocas (ex.: bexiga).

Vísceras maciças Todas vísceras maciças possuem: Cápsula: formada por tecido conjuntivo intimamente ligado a ela. Ex.: no fígado se chamacápsula de Glisson. Parênquima: é onde estão contidas as células que comprem a função da víscera. Ex.: parênquima renal, filtra- Todas as vísceras maciças possuem uma entrada que se chama hilo, de onde saem e onde penetram um conjun- to de estruturas chamado pedículo. Ex.: no rim, o pedículo é formado por veias, artérias e sistema coletor de urina.

Vísceras ocas São aquelas que contêm parede e luz. No interior da luz transitam dejetos. Ex.: intestino delgado e gross, bexi- ga, estômago e vesícula biliar.

Histiotopia · Pleura: reveste as cavidades torácicas. Pode ser parietal (reveste a parede torácica), visceral (reveste a víscera) emediastínica(está em contato com o mediastino, no meio da cavi dade torácica). · Peritônio: reveste a cavidade abdomino-pélvica. Túnica vaginal: peritônio que reveste a bolsa escrotal. Muscular: camada intermediária, que pode apresentar duas ou m aisfitas musculares. As serosas podem apresentar dobras: · Meso: dobras por dentro das quais passam estrutras nobres. Ex.: mesentério (dobra do intestino), meso- · Ligamento: dobra de peritônio quevai da parede à víscera e não contêm estruturas nobres. · Omento: dobras que vão de víscera à víscera e contém estrturas nobres no seu interior. Ex.: omento Sistema respiratório: nariz, faringe, laringe, traquéia, brônquios, bronquíolos, alvéolos. Sistema digestório: boca, faringe, esôfago, estômago, intestinos delgado e grosso, fígado, pâncreas (exócrino). Sistema genital masculino: válvula seminal, próstata, glândula bulbo-uretral, ducto deferente, testículo epidí- Sistema endócrino: hipófise, epífise, paratireóides, tireóide, timo,supra-renal, pâncreas (endócrino), ovário, testículos.

Sistema tegumentar Pele: epiderme (fáscia superficial), destaca-se facilmente; derme ou cório (fáscia profunda), parte mais espessa. Anexos: pêlos, glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas, unhas e músculo eretor do pêlo (musculatura lisa). Unha: disposta nas falanges distais dos dedos das mãos e dos pés. Compõe-se da raiz, porção proximal que Pêlos: lanugem, cabelos,supercílios, cílios, barba, tragso, vibrissas, hircos, púbios. Linhas de força: linhas imaginárias que distribuem a tensão da pele em regiões determinadas. Seguem a orien- tação as fibras musculares.

Neuroanatomia O sistema nervoso põe o indivíduo em contato com omeio externo. Tem como célula fundamental o neurônio, que se divide em corpo (onde há melanina) , axônio e dendritos. Cada neurônio é unidade: · trófica: se o corpo do neurônio for destruído, morrem os prolongamentos; se for cortada parte do axô- nio, a porção distal vai degenerar porque está desconectada do corpo, que é a sua porção trófica; · funcional: há contigüidade entre um neurônio e outro, sendo que eles funcionam independentemente; Sinapse é o nome da conexão entre um neurônio e outro. A terminação de um axônio conecta-se como dendrito de outro. Há uma fenda, um espaço intersináptico on de se liberam mediadores químicos (acetilcolina, noradre- Sentido do influxo nervoso: célula polarizada ? dendrito corpo axônio. Acúmulos neuronais podem ser núcleos (dentro do neuro-eixo (encéfalo e medula espinhal) ou gânglios (fora do neuro-eixo).

Filogênese Fase difusa: irritabilidade condutibilidade contratilidade. Não há especialização. Ex.: ameba, vorticela. Fase ganglionar: Há gânglios conectados à periferia através de nervos; na porção da cabeça há gânglios cere- Encefalização: Há a presença do encéfalo, medula, bulbo, ponte, mesencéfalo, miencéfalo e hemisfério cere- Telencefalização: Hemisférios cerebrais bem desenvolvidos. Ex.: homem.

Ontogênese Formação do ovo até o completo desenvolvimento do indivíduo. Fases (3ª semana): Placa neural: na porção dorsal do ectoderma algumas células se diferenciam. Sulco neural: as células anteriores se reproduzem rapidamente e vão penetrando no corpo do embrião, forman- Tubo neural: fechamento do sulco neural que dará origem a todo o sistema nervoso central. É dividido em partes especializadas, chamada s lâmina alar (neurônios sensitivos), lâm ina basal (neurônios motores) e o sulco Crista neural: porção de transição do ectoderma não diferencia do e a parte que está originando o neuroblasto (porção diferenciada). As cristas darão origem aos gânglios raquidianos, aos gânglios do sistema nervoso autônomo e à parte medular da glândula supra- O tubo neural possui uma porção proximal que é dilatada (encéfalo primiti- vo) e uma porção distal que é afilada (medula espinhal). O encéfalo primi- tivo vai se dividir em três vesículas encefálicas primitivas: prosencéfalo (dará origem ao telencéfalo e ao diencéfalo), mesencéfalo e rombencéfalo As cavidades que existem no sistema nervoso chamam-se ventrículos, den- tro dos quais se produz um líquor, olíquido cefalorraquidiano, que se situa entre as meninges e serve para proteção e nutrição, saindo pelo IV ventrículo e snedo absorvido através do sistema venoso. Telenféfalo: possui dois hemisférios cerebrais, sendo que cada um deles é oco; portanto, possuem dois ventrículos, oschamados ven- Medula: possui o canal ependimário.

Nervos O sistema nervoso periférico divide-se em nervos cranianos (12 pares que se originam no encéfalo) e raqui- Fibra nervosa: cada fibra é formada por um axônio e, em alguns casos, por um dendrito. São elas que formam os nervos. Estão envolvidas por tecido conjuntivo (endoneuro). O conjunto de fibras nervosas forma um fascí- culo que está envolvido pelo perineuro e todo o nervo está envolto pelo epineuro. Cor branca: fibras nervosas (bainha de mielina branca).

12 pares cranianos 3º par: óculo motor inerva os músculos que movimentam o globo ocular. 8º par: vestíbulo-coclear responsável pelo equilíbrio e pela audição. 10º par: vago origina-se dentro da cavidade craniana e termina dentro da cavidade abdominal. Funções vege- 12º par: hipoglosso motricidade para a musculatura da língua.

Nervos raquidianos Plexo: troca de fibras entre nervos cervicais, lombares e sacrais. Os nervos torácicos não formam plexos por que estão entre as costelas.

Coluna vertebral Formada pela sobreposição das vértebras. Articu- la-se acima com o occipital e abaixo ela continua com uma porção de vértebras fusionadas denomi- nadas sacro e cóccix. As vértebras possuem mas- sa óssea, ou seja, o corpo vertebral. Posterior- A sucessão de forames vertebrais forma o canal vertebral, por onde passa a medula vertebral. O arco possui porções: processo espinhoso (poste- riormente) e o processo transverso (lateralmen- te). Unindo o processo transverso com o processo espinhoso encontramos a lâmina. A massa óssea do corpo das vértebras dá proteção à medula e proporciona a O processo articular é uma saliência menor onde se articulam as costelas com os corpos das vértebras (nas vértebras torácicas) e também vértebra com vértebra. Também chamados de fóvias costais. Nos processos transversos e espinhosos inserem-se músculos, permitindo o movimento das vértebras.

Vértebras cervicais ? 7 Possuem um forame no processo transverso, chamado forame transverso, por onde passa a artéria vertebral, que se insere a partir de C6. Apresentam o processo espinho- Atlas (C1): não possui corpo, possui tubérculo anterior e posterior (saliência) no lugar do processo espinhoso, nos processos transversos existem massas laterais que permitem Axis (C2): superiormente possui uma saliência chamada processo odontóide (formato C7 (proeminente): possui o processo espinhoso mais comprido das vértebras, apresen- tando uma saliência atrás do pescoço.

Vértebras torácicas ? 12 Possuem facetas articulares (mais de três de cada lado) que servem para se articularem com as costelas. O corpo é de tamanho médio. O processo espinhoso é inclinado para baixo e no seu início existirão os processos articulares inferiores e superiores, que servirão para articular uma vértebra com a outra. Além disso, possuem também incisu- ra vertebral superior e inferior que, quando combinadas entre duas vértebras, vão formar o forame intervertebral ou de conjugação, por onde vão sair nervos raquidia- nos.

Vértebras lombares ? 5 Possuem o corpo maior e os processos transversos são mais compridos e mais potentes (processos costiformes), servindo para a sustentação do peso do corpo. Possuem ainda o processo mamilar e o processo acessório.

Região sacral ? 5 vértebras fusionadas Tem formato piramidal triangular cuja base está vir ada para cima e o ápice para baixo. Tem concavidade para a frente e convexidade para trás. Na face anterior si tuam-se quatro pares de orifícios (forames sacrais ventrais ou anteriores) por onde se exteriorizam para dentro da pelve algumas raízes dos nervos raquidianos. Forma um ângulo anterior chamado de promontório. Acima, articula-se com L5. De cada lado articula-se com o osso do Nutação: movimento do sacro para frente Crista sacral lateral: fusão dos processos transversos.

Cóccix ? 4 vértebras fusionadas Curvaturas da coluna Cervical concavidade posterior: lordose Torácica convexidade posterior: cifose Lombar concavidade posterior: lordose Sacro e cóccix convexidade posterior cifose Na gravidez ocorre uma lordose fisiológica da lombar Escoliose: desvio lateral da coluna.

Articulações e ligamentos Disco intervertebral: situa-se entre os corpos das vértebras articulação anfiartrose típica ou verdadeira. A perda de altura e água no envelhecimento é denominado discopatia degenerativa.

Hérnia de disco: o corpo da vértebra de cma comprime o corpo da vértebra de baixo, que se desloca para trás e Ligamento longitudinal anterior: vai do atlas ao sacro pela frente do corpo, impedindo a hiperextensão. Ligamento longitudinal posterior: vai do áxis ao sacro por trás do corpo, impedindo a hiperflexão. Ligamento supra-espinhoso: bem espesso na região cervical (ligamento nucal). Movimentos da coluna: flexão (para frente), extensão (para trás), flexão lateral e rotação.

Dorso e nuca O dorso e a nuca situam-se posteriormente à coluna vertebral. A linha divisória entre o dorso e a nuca é C7 no processo espinhoso. Acima de C7 é a nuca; abaixo, o dorso.

Planos (estratigrafia) Pele: podem ou não ser encontrados pêlos, sendo que na nuca eles são mais abrangentes. Possui glândulas se- Fáscia superficial ou tela subcutânea: encontra-se gordura, vasos e nervos (C2 nervo occipital maior ou Fáscia profunda: é formada por tecido fibroso que reveste a musculatura. Apresenta dois espessamentos, cha- Musculatura 1º plano muscular Trapézio Possui uma forma triangular. Estende-se desde a coluna vertebral até a cintura escapular (clavícula eescápula). · Origem · Inserção · Invervação · Ação o As fibras médias e inferiores enquadram os ombros, ou seja, fazem a adução da escápula (pu- o Se o ombro estiver fixo, ocorre a inclinação lateral da cabeça e inclinação e extensão da coluna o Sua paralisia causa a queda do ombro.

Grande dorsal · Origem o Processos espinhosos das seis últimas vértebras torácicas e processos espinhosos das vértebras · Inserção · Invervação · Ação o Se for lesionado não consegue erguer o corpo na barra fixa.

2º plano muscular Esplênio Os esplênios dividem-se em esplênio da cabeça e esplênio do pescoço. A origem é a mesma, mas as inserções · Inserção o Da cabeça: na linha nucal superior do osso occipital e no processo mastóide do osso temporal. · Ação: extensão da cabeça, inclinação lateral e rotação: gira a cabeça para o mesmo lado do músculo que · Inervação: ramos posteriores dos nervos raquidianos cervicais.

Levantador da escápula · Inserção: parte superior da escápula (desde a espinha da escápula até o ângulo superior da escápula). · Invervação: nervo do levantador da escápula e do rombóide, que é um ramo do nervo dorsal da escapu- la.

Rombóide Divide-se em maior e menor · Origem o Menor: entre C7 e T1 o Maior: entre T2 e T5 · Ação: adução da escápula (enquadramento dos ombros) · Inervação: nervo do levantador da escápula e do rombóide, que é um ramo do nervo dorsal da escapula.

Serrátil posterior inferior 3º plano muscular Longo da cabeça · Ação: extensão da cabeça e rotação para o lado oposto.

Semi-espinhoso da cabeça · Origem: processos espinhosos de T1 a T6 · Ação: extensão da cabeça e rotação para o lado oposto.

Suboccipitais Reto posterior menor da cabeça Reto posterior maior da cabeça Oblíquo inferior da cabeça: Oblíquo superior da cabeça: Esses músculos são inervados pelos ramos posteriores dos nervos cervicais e sua ação é postural. Eles formam também o trígono suboccipital. Ao fundo do trígono, sobre o processo transversodo atlas, encontra-se a arté- ria vertebral. Cruzando o trígono está o nervo suboccipital ou C1. Passando por baixo do trígono, está o ner- vo occipital maior, C2 ou nervo de Arnold).

Eretor da espinha Divide-se em três porções: a mais externa é o músculo íleocostal, a média é o músculolonguíssimoou longo Situa-se ao longo da goteira vertebral (espaço entre os processos espinhosos e os processos transversos das vér- Invervação: ramos posteriores dos nervos raquidianos cervicais, torácicos e lombares.

Membro superior As funções do membro superior são a apreensão e manipulação de objetos e o sentido do tato. É o membro res- ponsável pela exploração do ambiente. É formado por quatro segmentos: · Cíngulo escapular: clavícula e escápula · Braço: úmero · Antebraço: rádio (lateral) e ulna (medial) · Mão: carpo, metacarpo e dedos (falanges) Ossos Cíngulo escapular Clavícula:osso longo, localizado na porção anterior e superior do corpo, na posição horizontal. Tem uma cur- vatura (S), sendo que a porção anteriormente convexa é medial e a porção posteriormente côncava é lateral. É palpável em toda sua extensão. Apresenta duas extre midades: medial (esternal, dilatada) e lateral (acromial, achatada). Sua ossificação é intramembranosa. De medial para lateral, apresenta o tubérculo costal, onde se liga o ligamento costoclavicular; o sulco do músculo subclávio ; e os tubérculos conóide e trapezóide(onde Escápula: osso chato de formato triangular que apresenta três lados: borda lateral (axilar), borda medial (vertebral) e borda superior e três ângulos:superior, lateral e inferior. A face posterior apresenta a espinha da escápula e o acrômio. Acima da espinha temos a fossa supraespinhal e abaixo a fossa infraespinhal. A face anterior ou costal é côncava para dentro adiante e apresenta a fossa subescapular. No ângulo lateral en- contramos uma superfície articular rasa, mais ou menos ovóide, chamada cavidade glenóide. Na borda superior da escápula há uma depressão chamada incisura da escápula e uma porção óssea que parece um dedo curvado, o processo coracóide.

Braço Úmero: osso longo que possui borda anterior e face posterior. Na epífise proximal encontramos as seguintes estruturas: cabeça, colo anatômico, tubérculo maior (lateral), tubérculo menor (medial), goteira intertu- bercular (por onde passa o bíceps)e o colo cirúrgico (por onde passa o nervo axilar). Na diáfise, tem-se o canal do nervo radial. Na epífise distal encontramos oepicôndilo medial (por onde passa o nervo ulnar), a tróclea (lateralmente ao côndilo medial), o sapítulo(côndilo lateral), a fossa radial (acima do sapítulo ? visão anterior) a fossa coronóide (acima da tróclea ? visão anterior) e a fossa olecraniana (acima da tróclea ? visão posterior).

Antebraço Ulna: entre a ulna e o rádio encontramos a membrana interóssea. A ulna é o osso mais medial do antebraço, parecendo uma chave-de-boca. É um osso longo e, na sua porção proximal, apresenta o olecrano, o processo coronóide, a incisura troclear (articula-se com a tróclea do úmero) e a incisura radial (articula-se com o rá- dio). Distalmente, encontra-se a cabeça e o processo estilóide da ulna (medial). Rádio: é também um osso longo, apresentando cabeça com uma fóvea que se articula com o sapítulo, e acir- cunferência articular, que se articula com a incisura radial da ulna (movimentos de pronação e supinação). Além disso, apresenta ainda uma tuberosidade onde se insere o tendão do bíceps. Na epífise disatl, há o pro- cesso estilóide do rádio (lateralmente) e a incisura ulnar, que se articula com a cabeça da ulna.

Mão Carpo: conjunto de oito ossos dispostos em duas fileiras de quatro ossos cada. De lateral para medial, na fila proximal, temos: escafóide (barco), semilunar (meia-lua), piramidal (pirâmide) e pisiforme (ervilha). Na fila distal temos trapézio, trapezóide, capitato (cabeça) e hamato (que apresenta o hâmulo do amato, gancho). oo Metacarpo: são cinco ossos. Partindo da posição anatômica, de lateral para medial, são contados de 1 a 5 . São ossos longos. A epífise proximal é chamada de base e a distal de cabeça.

Falanges: cada dedo tem três falanges: proximal, média e distal, com exceção do polegar, que possui somente duas, a proximal e a distal. Todas as epífises proximais são chamadas de base. As epífises distais dasfalanges proximais e médias são as cabeças e das epífises dsitais são as tuberosidades.

Articulações o Vascularização Rede venosa do dorso da mão Da extremidade lateral origina-se a veia cefálica , que, quando chega à união do terço médio com o terço supe- rior do braço, próximo à epífise proximal do úmerop, erfura a fáscia, deixando de ser superficial e co rre entre o músculo deltóide e o peitoral maior, no sulco delto-peitoral, passando por baixo da clavícula e desembocando Da extremidade medial origina-se a veia basílica, que perfura a fáscia na união do terço médio com o terço inferior, pouco acima da epífise distal do úmero eda fossa cubital. Assim, ou ela pode desembocar na veia braquial, ou caminhar junto às veias braquiais originando a veia axilar.

Rede venosa da palma da mão É de onde se origina a veia mediana antebraquial, que, ao alcançar a prega do cotovelo, se transforma na veia mediana do cotovelo, podendo ir para a basílica ou para a cefálica ou, ainda, bifurcar-se nas vais mediana basílicae mediana cefálica que são a anastomose entre a cefálica e a basílica.

Rede linfática Na palma da mão, existe uma riquíssima rede linfática e esses vasos sobem à raiz do membro onde há os linfo- Peitorais: situam-se na borda inferior do músculo peitoral menor. Drenam a mama. Centrais: situam-se na base da axila. A linfa dos três grupos anteriores (laterais, peitorais e posteriores) drenam Apicais: situam-se na borda superior do músculo peitoral menor. A linfa do central drena para o apical. Direito: ducto linfático. Esquerdo: ducto torácico. Toda lin fa da porção supraumbilical do tronco e do membro superior Cubitais: nos epicôndilos mediais (há em algumas pessoas).

Artérias O arco aórtico dá origem a três ramos: artéria subclávia esquerda, carótida comum esquerda e bráquioce- fálica , que passa atrás da articulação esternoclavicular direita e origina mais dos ramos: carótida comum direi- ta e subclávia direita . A subclávia direita, quando passa pela borda externa da 1ª costela, entra na axila e transforma-se em artéria axilar, que, quando ultrapassar a borda inferior do músculo redondo maior, entra no braço denominando-se artéria braquial. Ela então se bifurcará no braço, na dobra do cotovelo, formando

duas artérias: a radial e a ulnar. Tanto uma como a outra, no punho, emitem um ramo colateral chamado de palmar. O ramo palmar superficial da radial anastomosa-se boca a boca por inosculação com a ulnar, for- mando uma arcada na plama da mão: arcada palmar superficial. O ramo palmar profundo da ulnar se anas- tomosa por inosculação com a radial, formando a arcada palmar profunda. A arcada superficial emite três artérias digitais comuns ou palmares. Elas se bifurcam dando as artérias digitais próprias. A do polegar nasce diretamente da radial e a do 5º dedo nasce diretamente da ulnar. A arcada sUperficial pRofunda palmar profunda emite ramos metacárpicos palmares que desembocam nas arté- rias digitais palmares ou comuns. O ramo profundo da artéria radial vai para o l a dorso da mão e se divide em metacarpiais dorsais e, subseqüentemente, em digi- n d ai As grandes artérias (subclávia, axilar) são acompanhadas apenas de uma veia. ra l Artéria axilar A artéria subclávia recebe o nome de artéria axilar após a primeira costela e é dividida em três porções pelo 1ª porção(antes de chegar ao músculo peitoral menor): artéria torácica superior. 2ª porção(passando por baixo do músculo peitoral menor): artéria tóraco-acromial (origina artérias acromi- al, deltóidea, peitoral e clavicular) e artéria torácica lateral (desce com o nervo torácico longo). 3ª porção(após o músculo peitoral menor): artéria subescapular (origina artérias circunflexa da escápula e tóraco-dorsal), artéria circunflexa anterior do úmero e artéria circunflexa posterior do úmero.

· Tronco superior: união dos ramos anteriores de C5 e C6. Emite como ramo colateral o nervo supra- Cada tronco emite um ramo posterior e um ramo anterior, formando fascículos. A nomenclatura dos fascículos depende da sua localização em relação àartéria axilar. Dividem-se em três: · Fascículo posterior: situa-se atrás da artéria axilar. Apresenta os seguintes ramos colaterais: nervo subescapular inferior, nervo tóraco-dorsal e nervo subescapular superior. É a união dos ramos pos- teriores dos três troncos. Origina dois ramos terminais: o Nervo radial: C5 a T1 · Fascículo lateral:situa-se lateralmente à artéria axilar e origina-se da união dos ramos anteriores dos troncos médio e superior. Emite como ramos colaterais o nervo peitoral lateral. Origina dois ramos terminais: o Nervo músculo-cutâneo (perfura o músculo coraco-braquial): C5 a C7 o Raiz lateral do nervo mediano: C5 a T1 · Fascículo medial:ramo anterior do tronco inferior. Tem como ramos colaterais o nervo peitoral me- dial, o nervo cutâneo medial do braço e o nervo cutâneo medial do antebraço. Ramos terminais: Paralisia do ERB: rompimento das raízes de C5 e C6, atingindo o nervoaxilar e o músculo-cutâneo. Causa mão de garçom em gorjeta Paralisia de Kumpk: rompimento das raízes de C8 e T1.

Cintura escapular e cavo axilar Região peitoral ou anterior ? 4 músculos Origem: metade medial da clavícula, seis primeira cartilagens costais, face anterior do manúbio, corpo do es- terno e algumas fibras originam-se da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen. Esse músculo possui três cabeças (porções): clavicular, intercostal e abdominal. Inervação: nervo peitoral medial (ramo colateral do fascículomedial do plexo braquial) e nervo peitoral lateral Ação: adução e rotação medial do membro superior. Na inversão do ponto fixo, auxilia na inspiração forçada. A cabeça clavicular auxilia na flexão do braço e acabeça esternocostal auxilia na extensão do braço.

Peitoral menor Ação: abaixa e puxa a escápula adiante (abaixa o ombro, f ixa a escápula). Na inversão do ponto fixo auxilia na inspiração.

Ação: abaixar a clavícula ou elevar a 1ª costela. Na frtaura da clavícula este músculo protege as estruturas no- Fáscia clavipeitoral: é uma estrutura que envolve o músculo subclávio. Vai até o músculo peitoral menor, en- cobrindo-o e termina no assoalho do cavo axilar. Responsável pela concavidade do cavo axilar.

Serrátil anterior Inervação: nervo torácico longo (nervo respiratório de Charles Bell). A paralisação desse nervo causa a escá- Ação: roda a escápula, permitindo a abdução total.

Região deltóidea ? 1 músculo Deltóide Dá o arredondamento do ombro. Serve para a aplicação de injeções intramusculares. Origem: no terço lateral da clavícula, no acrômio e na espniha da escápula. Inervação: nervo axilar (ramo terminal do fascículo posteriordo plexo braquial). Ação: todas porções fazem a abdução do membro superior de 15º a 90º. Porção anterior: flexão e rotação med-i al do membro superior. Porção posterior: extensão e rotação lateral do membro superior.

Região escapular ? 5 músculos Supra-espinhal Infra-espinhal Redondo menor Origem: na parte inferior da fossa infra-espinhal e na borda lateral da escápula. Ação: rotação lateral do músculo superior.

Subescapular Inserção: tubérculo menor do úmero e lábio do sulco intertubercular do úmero. Ação: rotação medial do membro superior.

Manguito rotador Os músculos supra-espinal, infra-espinhal, redondo menor e subescapular emitem seus tendões que se u- nem com a cápsula articular do ombro e ajudam a fixar a cabeça do úmero na cavidade glenóide estabilizan- do a articulação escápulo-umeral. Tudo isso se chama manguito rotador.

Figuras geométricas da região escapular Quadrilátero úmero-tricipital Dentro do quadrilátero transitam o nervo axilar e a artéria circunflexa posterior do úmero, que o atravessam.

Trígono omo-tricipital Está situado ente o músculo redondo maior, o músculo redondo menor a escápula e a porção longa do tríceps. Dentro do triângulo transita a artéria circunflexada escápula. Ela não atravessa o trígono, mas seguepor baixo dele em direção à escápula.

Trígono úmero-tricipital Situa-se entre o músculo redondo maior, o úmero e a porção longa do tríceps. Dentro do triângulo transitam o nervo radial e a artéria braquial profunda, mas eles não o atravessam, mas vão seguindo a cabeça longa do tríceps para o braço.

Cavo axilar Possui a forma de pirâmide triangular: Ápice anterior: clavícula.Ápice posterior: escápula. Ápice medial: 1ª costela. Base: pele Prega anterior: borda lateral do músculo peitoral maior. Prega posterior: Músculo grande dorsal (borda late- Conteúdo: plexo braquial, linfonodos, artéria axilar e veia axilar.

Braço Veias superficiais: estão situadas acima da fáscia profunda. Originada s na mão, chegam ao braço passando Veia cefálica: está situada na porção ântero-lateral do braço. No terço superior do braço ela perfura a fáscia profunda percorrendo o sulco delto-peitoral e desembocando na veia axilar. Veia basílica:está situada na porção ântero-medial. Na união do terço médio com o terço inferior ela perfura a fáscia profunda e se funde com a veia braquial, dan do origem à veia axilar. Fáscia profunda: emite duas projeções em relação ao úmero: septo intermuscular lateral e septo intermuscular medial. Esses septos delimitam dois compartimentos: loja anterior e loja posterior.

Loja anterior ? 3 músculos Bíceps braquial É o músculo mais superficial anteriormente da loja. Dá forma ao braço. Inferiormente ela forma um potente tendão que origina uma fáscia que vai se prender ao espessamento da fáscia profunda anterior do antebr aço. É como uma expansão do bíceps: a aponeurose bicipital, em cima do nervo mediano e da artéria braquial. Origem: a porção medial (curta) origina-se no processo coracóide; a porção lateral percorre o sulco intertuber- cular do úmero emitindo um tendão fino e resistente que vai se fixar no tubérculo supra-glenoidal da escápula. Ação: flexão do antebraço em relação ao braço, flexão dobraço e, se o braço estiver em flexão, faz a supinação contra a resistência.

Córacobraquial Braquial anterior Origem: diáfise do úmero (da metade à epífise distal) Inervação: nervo músculo-cutâneo (ramo terminal do fascículolateral do plexo braquial).

Loja posterior ? 1 músculo Tríceps braquial Origem: a porção lateral se origina na diáfise do úmero, acima da goteira radial; a porção medial origina-se na diáfise do úmero, abaixo da goteira radial; e a porção longa origina-se no tubérculo infra-glenoidal. Inervação: nervo radial.

Tripé coracóide Formado pelas origens do músculo coracobraquaial, da porção curta do músculo bíceps braquial e pela inserção do peitoral menor.

Fossa cubital (ou ulnar) Elementos superficiais: veia mediana cefálica, nervo cutâneo lateral do antebraço, veia mediana basílica e Elementos no sulco bicipital medial: artéria braquial (divide-se em radial e ulnar) e nervo mediano. Elementos no sulco bicipital lateral: nervo radial (profundo) perfura o supinador.

Região olecraniana Região posterior do cotovelo. Entre o olécrano e o epicôndilo medial situa-se um sulco por onde passa o nervo ulnar (fossa epitrocleolecraniana).

Antebraço Loja anterior 1o plano ? 4 músculos epicondilianos mediais

Pronador redondo Ação: pronação e flexão da mão. Os únicos inervados pelo nervo ul- nar são o flexor ulnar do carpo e a Flexor radial do carpo metade lateral do flexor profundo Origem: epicôndilo medial. dos dedos! o Inervação: nervo mediano.

Palmar longo Flexor ulnar do carpo o 2o plano ? 1 músculo Flexor superficial dos dedos oooo Ação: flexão das falanges médias sobre as proximais, as falanges proximais sobre os metacarpos, os metacar- pos sobre o carpo e faz a flexão da articulação radeo-carpiana. Flexiona todas articulações, exceto as interfalan- Inervação: nervo mediano (entre os dois flexores dos dedos).

Flexor profundo dos dedos oooo oo oo Inervação: metade lateral (2 e 3 dedos) nervo mediano; metade medial (4 e 5 dedos) nervo ulnar.

4o plano ? 1 músculo Pronador quadrado Canal carpiano ou túnel do carpo Situa-se entre os ossos do carpo (do escafóide ao pisiforme e do trapézio ao hamato) e o retináculo flexor. Por ele transitam os tendões dos flexores superficial e profundo dos dedos, do flexor longo do polegar e o nervo mediano (entre os tendões do flexor radial do carpo e o palmar longo). A artéria radial situa-se lateralmente ao O retináculo flexor é uma faixa fibrosa que se prende lateralemente nops ossos escafóide e hamato. Serve para manter os tendões dos músculos nos seus lugares.

Loja lateral ? 4 músculos epicondilianos laterais ? 1 em cada plano Inervados pelo nervo radial. São epicondianos laterais.

o Bráquiorradial ? 1 plano o Extensor radial longo do carpo ? 2 plano Origem: epicôndilo lateral.

o o Extensor radial curto do carpo ? 3 plano o o Supinador ? 4 plano Possui duas camadas pelo interior das quais passa o nervo radial. A lesão desse nervo causa a ?mão em gota?. Origem: epicôndilo lateral.

Loja posterior ? 8 músculos ? 4 em cada plano 1o plano Extensor dos dedos Todos os extensores Inervação: nervo radial. são inervados pelo nervo radial! Extensor do mínimo Inervação: nervo radial.

Extensor ulnar do carpo o Ancôneo Inserção: olécrano da ulna. Todos músculos da arminha têm uma Ação: extensão do antebraço. origem na membrana interóssea! Inervação: nervo radial.

2o plano ? ?arminha? Abdutor longo do polegar o Inervação: nervo radial Extensor curto do polegar Inervação: nervo radial.

Extensor longo do polegar Extensor do índex o o Tabaqueira anatômica Quando o polegar está em extensão, forma-se uma dep ressão denominada tabaqueira anatômica. Limites: No fundo da tabaqueira passa a artéria radial e o assoalho é formado pelos ossos escafóide e trapézio.

Mão A mão possui duas faces: a palmar, anterior ou volar e a dorsal ou posterior. A face palmar subdivide-se em três regiões: Região tenar: constituída por um conjunto de músculos que movimentam o 1º dedo, formando uma saliência Região hipotenar: constituída por um conjunto de músculos que movimentam o 5º dedo, formando uma sali- Região palmar média: região deprimida entre as saliências radial e ulnar. No tecido celular subcutâneo, a gordura está presa dentro de septos conjuntivos, que vão da derme profunda até a fáscia. Sua função é o amortecimento dos choques e a imobilização da pele da mão, facilitando a apreen- Fáscia palmar: espessamento da fáscia profunda situado na região p almar média. Em pessoas idosas pode ha- ver contração da fáscia palmar, limitando os movimentos de extensão dos dedos. Síndrome do túnel carpiano:quando há estreitamento do do canal carpiano, comp rimindo o nervo mediano, A linha média da mão passa no 3º dedo.

Região tenar ? 4 músculos Abdutor curto do polegar Flexor curto do polegar Possui duas porções: superficial e profunda. Estão separadas pelo tendão do músculo flexor longo do polegar. Origem: superficial trapézio e retináculo dos flexores; profunda capitato Inserção: base da falange proximal do polegar. Dentro do seu tendão há um osso sesamóide externo.

Oponente do polegar Ação: oponência (encostar o polegar nas pontas dos outros dedos) Inervação: nervo mediano (ramo recorrente).

Adutor do polegar Origem: porção oblíqua trapézio, trapezóide, capitato e 2º e 3º metacarpaino; transversal 3º metacarpiano. Inserção: parte interna e medial da base da falange proximal do polegar. Sinal de Froment: sinal de lesão do nervo ulnar a pessoa não consegue fazer adução do polegar.

Região hipotenar Palmar breve (ou curto) Inervação: nervo ulnar. Todos os extensores de qual- quer dedo da mão são múscu- Abdutor do mínimo los do antebraço! Inervação: nervo ulnar.

Região palmar média ? 11 músculos Lumbricais ? 4 músculos Ação: posição intrínseca da mão (flexão das metacarpofalangeanas e extensão das interfalangeanas). Movimen- Inervação: 1º e 2º lumbricais nervo mediano; 3º e 4º lumbricais nervo ulnar.

Interósseos palmares ? 3 músculos Origem:2º,4ºe5ºmetacarpianos(estãovoltadosparaoº3dedo).O1ºdedonãootem,poisjápossuioaduotr Inervação: nervo ulnar.

Interósseos dorsais ? 4 músculos Origem: diáfises de todos os metacarpianos, convergendo pa ra o meio deles. O 5º dedo não o tem,pois já pos- Ação: abdução dos dedos (afastam-nos do 3º dedo) e lateralização do 3º dedo. Inervação: nervo ulnar.

Aponeurose extensora Quando o tendão extensor chega à articulação metacarpo-falangeana, há uma trifurcação: uma parte fica na falange proximal e as outras partes vão às falanges distais. Essa é a aponeurose extensora. Os tendões dos ex- tensores comunicam-se, por isso, quando se corta um tendão extensor a certo nível, o outro dedo não perde a extensão.

Região dorsal Essa região não possui saliências, a pele é móvel efacilmente destacável. Logo abaixo da pele está a rede veno- sa do dorso da mão. No punho há uma condensação da fáscia denomida retináculo dos extensores . Há também a tabaqueira anatômica, onde encontramos ao fundo a artéria radial e os tendões dos músculos extensor radial Entre os tendões e os ossos da mão há uma bainha (que envolve os tendões) e dentro dessa bainha há o líquido sinovial, que protege os tendões contra o atrito. As bainhas do 1º e 5º dedos vão até o punho e as dos demais dedos vão até o meio da mão.

Membro Inferior Ossos Quadril Cíngulo Pélvico Os dois ossos do quadril são unidos na linha média anterior através da sínfise púbica(articulação do tipo dia- roanfiartrose). Quando esse cíngulo se une ao sacroe cóccix chamamos de pelve ou bacia óssea.

Na vida embrionária e fetal ele é dividido em três porções: íleo(porção superior), ísquio(porção inferior) e pube (porção anterior), que se fundem formando o osso do quadril, que possui quatro bordas (superior, tam- bém chamada de crista ilíaca; posterior; anterior e inferior) e duas faces, exopélvica e endopélvica. Na face exopélvica se apresentam a cavidade cotilóide ou acetábulo, o forame obturador (abaixo do acetábu- lo, obstruído pelamembrana obturadora) e a face glútea (acima do acetábulo). Na face endopélvica são encontradas a linha arqueada (vai desde o ângulo póstero-superior ao ângulo antero- inferior, separando o abdômen, acima, da cavidade pélvica, abaixo), a fossa ilíaca(superfície côncava acima da linha arqueada), a tuberosidade ilíaca (superfície rugosa da qual saem ligamentos que conectam o sacro ao osso do quadril) e a face auricular (articulação com o sacro, em forma de pavilhão de orelha). Na borda anterior está a espinha ilíaca antero-superior(sempre palpável), a espinha ilíaca antero-inferior (logo abaixo), a eminência iliopública (saliência até o pube, também chamada de ramo ílepoúbico), a crista Na borda superior existe a espinha ilíaca póstero-superior(união da crista ilíaca com a borda anterior), a incisura isquiática maior , a espinha isquiática (contornada por feixe vásculo-nervoso (nervo puden do) que se destina à genitália externa), a incisura isquiática menor e a tuberosidade isquiática (apoio quando sentamos). Na borda inferior temos o ramo ascendente do ísquioe o ramo descendente do pube.

Coxa ? 1 osso Fêmur É o maior osso longo do corpo. Possui uma face anterior e uma borda posterior. Anteriormente, na epífise proximal, encontra-se acabeça (que se articula com o acetábulo), o colo, o trocânter maior (lateralmente), o trocânter menor (medialmente), a linha intertrocantérica (liga os dois trocânteres anteriormente). Fazendo parte da epífise distal, são encontrados o côndilo lateral, o côndilo medial e, posteri- ormente, a fossa intercondilar. Posteriormente, na epífise proximal, estão acrista intertrocantérica e a linha áspera , que se trifurca anteriormente e se bifurca posteriormente: Linha espiral Linha supracondilar medial Linha áspera Linha pectínea Linha supracondilar lateral Tuberosidade glútea Proximal Distal Em idosos é freqüente a descalcificação do colo dofêmur, provocando a fratura desse segmento.

Perna ? 2 ossos Tíbia Osso longo medial e o mais volumoso dos dois. Possui borda anterior e face posterior. Na epífise proximal, apresenta o côndilo lateral, o côndilo medial, a tuberosidade anterior da tíbia, o tubérculo intercondilar medial, o tubérculo intercondilar lateral. Na epífise distal está o maléolo medial, cuja face medial é palpável em toda sua extensão e anteriormente ao qual passa a veia safena magna.

Fíbula É um osso fino e lateral, que apresenta na epífiseproximal o ápice , a cabeça, o colo (estreitamento contornado pelo nervo fibular comum) e o maléolo lateral, por trás do qual passa a veia safena parva.

Ossos do tarso Calcâneo, cubóide, tálus (articula-se com a tíbia enele não se insere músculo algum), navicular (adiante do tálus), cuneiformes medial, intermédio e lateral.

Ossos do metatarso São cinco, e na base do 5º metatarsiano articula-seo tendão do fibular curto, que numa lesão pode arrancar uma parte do osso. As bases são chamadas de epífises proximais e as cabeças são chamadas de epífises distais.

Falanges ? 14 Todos os dedos possuem três falanges, exceto o 1º,que possui apenas duas. As epífises proximais são as bases e as epífises distais das falanges proximais e médais são chamadas de cabeças. As epífises distais dasfalanges distais são as tuberosidades.

Arcos Arco longitudinal externo: formado pelo calcâneo, pelo cubóide e pelos 4º e 5ºmetatarsianos. Arco longitudinal interno: formado pelo calcâneo, pelo tálus, pelo navicular, pelos cuneiformes e pelos 1º, 2º Arco transversal: formado somente pelos metatarsianos, na altura das suas cabeças.

Vascularização Veias O arco venoso dorsal se forma no dorso do pé e possui duas extremidades, uma medial e uma late- Da extremidade medial sai a veia safena mag- na, que passará por diante do maléolo medial, do pé para a perna. Desembocará na veia femoral, perfurando a fáscia lata da coxa no hiato safeno (grande orifício). Acompanhando essa veia pela Da extremidade lateral sai a veia safena parva, menor que a magna e passa por trás do maléolo lateral, do pé para a perna. Quando chega à metade da perna, penetra na fáscia crural da perna. Nesse mesmo local um nervo torna-se superficial, o nervo sural (sensitivo). Essa veia vai até a fossa poplítea (atrás do joelho).

Linfonodos Inguinais: situam-se junto à desembocadura da veia safena magna, abaixo do ligamento inguinal (dobra da virilha). Drenam o tronco do umbigo para baixo, o Poplíteos:situam-se na fossa poplítea.

Artérias A artéria ilíaca internavasculariza fundamentalmente as vísceras pélvicas.Os ramos que permanecem dentro da pelve são os intrapélvicos e os que saem da pelve são os extrapélvicos. Entre os ramos extrapélvicos podemos citar a arté- ria glútea superior; a glútea inferior, que se anastomosa com o ramo ascen- dente da circunflexa lateral da coxa, que vem da femoral; e a artéria obtura- dora. A artéria pudenda interna contorna a espinha isquiática indo à genitália externa. As glúteas superior e inferior e a pudenda interna exteriorizam-se pela incisura ciática maior . A artéria tibial posterior passa por trás do maléolo medial para depois se bifurcar em plantar medial e plantar lateral.

Inervação Plexo lombar Formado por ramos anteriores de L1, L2, L3 e parte de L4, recebendo ramos de T12. A formação deste plexo está na intimidade do músculo psoas maior.

O nervo ciático se exterioriza na incisura isquiática maior. Quand o ele chega ao ápice da fossa poplítea, bifur- ca-se em nervo tibial e nervo fibular comum. O nervo fibular comum contorna o colo da fíbula esitua-se late- ralmente, bifurcando-se em fibular superficial (inerva a loja lateral) e fibular profundo (inerva a loja anteri- or). O nervo tibial (inerva a loja posterior) vai passar da perna para o pé por trás do maléolo medial e se bifurcar em nervo plantar lateral e nervo plantar medial. O nervo sural é formado por um ramo do nervo tibial e um ramo do nervo fibular comum.

Região glútea Tem como limite superior a margem da crista ilíaca,como limite inferior o sulco glúteo, como limite medial o sulco interglúteo e como limite lateral a linha que vai da espinha ilíaca ântero-superior até o sulcoglúteo. Estratigraficamente, o 1º plano é formado pela peleespessa, o 2º plano pela fáscia superficial (tecido celular subcutâneo que serve como depósito de gordura, especialmente na mulher), o 3º plano músculos dispostosem dois planos (superficial e profundo) e o 4º plano pelos ossos da bacia e pela articulação coxo-femoral.

Inervação sensitiva Nervos clúnios superiores: inervam a região mais alta da região glútea. São ramos terminais do plexo lombar. Nervos clúnios inferiores: inervam a região média. São ramos do plexo sacral. Nervos clúnios inferiores: inervam a região mais inferior. São ramos do nervo cutâneo posterior da coxa (ra- mo colateral do plexo sacral).

1º plano ? 4 músculos Glúteo máximo Origem: ílio (posteriormente à linha glútea posterior), sacro (face posterior), cóccix e ligamento sacrotuberal (do sacro até a tuberosidade isquiática) e aponeurose do eretor da espinha e aponeurose glútea (fáscia glútea). Inserção: Tuberosidade glútea do fêmur e trato iliotibial da fáscia lata (cobre a coxa). Ação: extensor da coxa e do tronco (quando os membros estão fixos no chão), subir a escada e levantar quando estamos sentados.

Glúteo médio Origem: entre as linhas glúteas anterior e posterior e na superfície externa do íleo (asa do íleo). Ação: abdução e rotação medial da coxa.

Glúteo mínimo Tensor da fáscia lata Origem: lábio externo da crista ilíaca lateralmente à espinha ilíaca anterior e superior. Esse músculo é sinergista do iliopsoas na flexão e dos glúteos médio e mínimo na rotação medial. Ele eprtence à coxa, mas está citado na região glútea devido à sua inervação.

Inervação: são 6 pequenos músculos inervados por ramos do plexo sacral, exceto o obturador externo, inerva- 1. Piriforme (músculo-chave): ramos colaterais de S1 e S2 2. Gêmeo superior: nervo do obturador interno 3. Obturador interno: nervo do obturador interno 4. Gêmeo inferior: nervo do quadrado da coxa 5. Quadrado da coxa: nervo do quadrado da coxa 6. Obturador externo (só é visto na face anterior): nervo obturador Ação: rotação lateral da coxa e estabilização da articulação do quadril (coxo femoral).

Hiato suprapiriforme Buraco que fica entre o piriforme e o glúteo mínimo, através do qual transita o feixe vásculo-nervoso da artéria e do nervo glúteos superiores.

Hiato infrapiriforme Buraco que fica entre o piriforme e o gêmeo superior, através do qual transita o feixe vásculo-nervoso formado pelo nervo glúteo inferior, pelo nervo pudendo e pela artéria pudenda interna (contornam a espinha isquiá- tica), o nervo cutâneo da coxa e o nervo ciático (hérnia causa dor lombar).

Coxa ? 11 músculos Na fáscia superficial está a veia safena magna, que se desloca de medial para lateral, penetra na fásc ia lata e desemboca na veia femoral. Em torno da veia estão os linfonodos inguinais. Hiato safeno: buraco enorme da fáscia cavosa (parte da fáscia lat a) por onde penetra a veia safena magna.

Loja anterior ? 3 músculos Iliopsoas Formado por dois corpos musculares: o psoas maior (mais medial) e o ilíaco (mais medial, originário da fossa ilíaca) que se unem em um mesmo tendão. Na bainha desse músculo passa o nervo femoral. Inervação: ramos colaterias do plexo lombar e nervo femoral (parte inferior). Caso haja paralisia desse músculo, quem assume sua função é o tensor da fáscia lata.

Sartório Inserção: côndilo medial da tíbia Ação: flexor da coxa e da perna, abdução da coxa e rotação lateral da coxa. Faz o movimento de colocar o tor- nozelo sobre outro o joelho.

Quadríceps Origem: o reto femoral origina-se na espinha ilíaca ântero-inferior, os vastos originam-se do fêmur, sendo o lateral da linha intertrocantérea, o medial da parte medial da diáfise, e o intermédio da diáfise late ral. Inervação: nervo femoral.

Loja medial ? 5 músculos Pectíneo Origem: pelve Adutor longo Ação: adução da coxa.

Adutor breve Adutor magno Seus tendões formam orifícios ósteo-fibrosos com ofêmur, sendo que o orifício mais baixo chama-sehiato adutor (passa a artéria femoral que muda para artéria poplítea) e pelos outros orifícios passam os ramos perfurantes (ramos da artéria femoral profunda). A porção mais inferior desse músculo tem função extensora do Inervação: nervo obturador na ação de adução e nervo ciático na ação de extensão. Ação: adução do membro inferior e extensão pela parte mais inferior.

Músculo grácil Inserção: côndilo medial da tíbia, um pouco abaixo da inserção do sartório. Inervação: nervo obturador.

Semi-tendíneo Semi-membranáceo Origem: tuberosidade isquiática. Músculos da pata de ganso: Inserção: côndilo medial da tíbia. Sarney governa sem Tancredo. Sartório, Grácil e Semi-tendíneo Ação: extensão da coxa e flexor da perna.

Trígono femoral No trígono encontramos lateralmente onervo femoral e medialmente a artéria e a veia femorais envoltas pela bainha femoral. O nervo femoral não está envolvido pela bainha. O anel inguinal é a abertura do canal dentro Normalmente no canal femoral há gorduras e linfonod os. Pode acontecer a penetração de uma alça do intestino no canal femoral por um aumento da pressão. A isso se dá o nome de hérnia femoral (abaixo do ligamento in- guinal) ou hérnia inguinal (acima do ligamento inguinal). Essa hérnia pode comprimir a veia femoral. No terço médio da coxa, após a confluência do músculo sartório com o adutor longo, a artéria femoral entra em um compartimento chamado canal adutor, tornando-se artéria poplítea. Nesse canal há um nervo que vai acompanhar a veia safena magna e o nervo safeno.

Perna Fáscia superficial: anteriormente e medialmente está a veia safena magna. Posteriormente, subindo pela linha média está a veia safena parva. Lateralmente a ela está o nervo sural, que dá sensibilidade à face posterior da perna.

Loja anterior ? 4 músculos Tibial anterior o o Extensor longo do hálux (1 dedo) Ação: extensão do hálux.

Extensor longo dos dedos Fibular terceiro o Loja lateral ? 2 músculos Inervada pelo nervo fibular superficial.

Fibular longo o Fibular curto Passa por trás do maléolo lateral. Quando se torce o pé e se faz a inversão, é comum esse músculo arrancar a o Origem: terço médio da fíbula.

o Loja posterior superficial ? 3 músculos Gastrocnêmios ou gêmeos Ação: flexão plantar e flexão da perna sobre a coxa.

Sóleo Entre a tíbia e a fíbula, esse músculo emite um aroc tendíneo, oarco solear, pelo qual transitam a artéria tibial Ação: flexão plantar Plantar ou plantar delgado Inserção: calcâneo (desce junto ao sóleo e aos gêmeos, mas não participa do tendão de Aquiles). Ação: flexão plantar.

Loja posterior profunda ? 4 músculos Poplíteo Flexor longo dos dedos Inserção: falange distal dos quatro últimos Ação: flexão dos dedos e auxilia a evitar a inversão.

Flexor longo do hálux Tibial posterior Parece uma pena Fossa poplítea De anterior para posterior, temos: artéria poplítea, veia poplítea (mais lateral que a artéria), nervo fibular comum (mais lateral ainda), nervo tibial e nervo fibular comum. Essas estruturas estão envoltas por tecido celular subcutâneo. Aí se en- Na porção superior da fossa poplítea há a bifurcação do nervo ciático . A veia safena parva desemboca na veia poplítea. Nesse ponto também se superficializa o nervo sural (que dá sensibilidade para a face posterior da perna). Profundamente há as veias geniculadas (ao redor do joelho), que desembocam na veia poplítea. O nervo tibial e a artéria tibial posterior transitam para dentro do anel do sóleo (mais profundamente).

Parte anterior do joelho O joelho possui articulação do tipo condilartrose e é formado pelos côndilos femorais, pela tíbia e pela fíbula. Possui os seguintes ligamentos, que auxiliam na manutenção das articulações: ligamento colateral medial ou interno (do fêmur até a tíbia),ligamento colateral lateral ou externo (do fêmur até a cabeça da fíbula)l,iga- mento cruzado anterior (é o mais importante) e ligamento cruzado posterior. Quando se retira a patela, encontram-se os meniscos, que protegem a cartil agem hialina entre o fêmur e a tíbia.

Pé Composto por duas porções: dorsal e plantar. Os músculos do pé atuam conjuntamente como mola, auxiliando a manutenção dos arcos.

Porção dorsal ? 2 músculos Possui pouco tecido celular subcutâneo. Nela existe o arco venoso dorsal, onde se forma a veia safena magna. A veia safena parva origina-se mais látero-posterio rmente. Há também filetes do nervo fibular, que dão a sensi- bilidade para essa área. Abaixo da pele e da rede v enosa há dois ou três tendões: extensor longo dos dedos (late- ral) extensor longo do hálux (medial) fibular terce iro (inconstante).

Extensor curto dos dedos Extensor curto do hálux Porção plantar medial Abdutor do hálux Ação: abdução do hálux (linha média: 2º dedo).

Flexor curto do hálux Adutor do hálux ? 2 porções Origem: oblíqua a partir dos cuneiformes e transversa a partir das 3ª, 4ª e 5ª cabeça dos metatarsianos. Ação: adução do hálux.

Região plantar lateral ? 2 músculos Abdutor do dedo mínimo Flexor curto do mínimo Inervação: nervo plantar lateral.

Região plantar intermédia Possui a aponeurose plantar, abaixo da tela subcutânea, que vai desde o calcâneo até os extremos dos cinco de- dos. Sua inflamação é chamada defascite plantar.

Flexor curto dos dedos Quadrado plantar Lumbricais ? 4 Inserção: flanages proximais dos dedos dorsalmente e articulações metatarso-falangeanas. Inervação: o 1º é inervado pelo nervo plantar medial e os demais pelo nervo plantar lateral. Ação: auxiliar na flexão metatarso-falângica dos 2º, 3º4, º e 5º dedos.

Interósseos plantares ? 3 Interósseos dorsais ? 4 Esplancnocranio O esplancnocrânio corresponde à face anterior da cabeça, sendo o início do tubo digestório e do aparehlo respi- ratório. É formado por seis ossos pares e dois ossos ímpares.

Ossos ímpares Maxilar É formado pela união das duas maxilas. Apresenta um processo para cima para a articulação com o osso frontal, o processo frontal. Também possui um processo para baixo, onde se implantam os dentes superiores, o pro- cesso alveolar e um processo lateral, onde se articula com o osso zigomático, o processo zigomático . Há também uma verdadeira prateleira posteriormente, chamada de processo palatino, que denota, dentro da cavidade oral, a abóbada palatina. É um osso pneumático, pois possui em seu interior o seio maxilar, o maior de todos os seios paranasais.

O maxilar contém o forame infra-orbital, por onde se exteriorizam as fibras da segunda porção do quinto par craniano (trigêmeo), o nervo maxi- lar.

Mandibular É o osso mais forte da face e o único do esplanc- nocrânio que possui uma articulação móvel. A mandíbula é um osso em forma de ferradura que possui um corpo e um ramo. O local de junção O corpo da mandíbula apresenta externamente um forame denominado forame mental, por onde se exterioriza a porção sensitiva (nervo mental) da terceira porção (nervo mandibular) do quinto par craniano (trigêmeo). Esse forame está localizado A borda superior do corpo mandibular é formada pela parte alveolar, destinada aos dentes inferiores. Em pesso- as idosas, os processos alveolares são reabsorvidos na ausência dos dentes. A protuberância mental (queixo) é uma elevação óssea triangular localizada inferiormente à sínfise da mandíbul,aregião de fusão das duas me- Internamente se nota uma linha diagonal chamada de linha milo-hióidea, ponto de inserção do músculo milo- hióideo. Adiante e acima da linha há a fóvea sublingual, que aloja a glândula sublingual. Atrás da linha há a fóvea submandibular, onde se localiza a glândula submandibular. Bem na linha média há duas saliências, as espinhas mentais ou processos gênis, ponto de inserção para o músculo gênio-hiódeo. Na parte externa do ramo da mandíbula há uma porção superior e anterior chamada de processo coronóide, ponto de inserção de músculos que movimentam a mandíbula. Atrás desse processo há uma depressão, a inci- sura da mandíbula, e mais posteriormente há o processo condilar, que possui cabeça e colo. A cabeça articu- la-se com o osso temporal, numa condilartrose denominada ATM (articulação têmporo-mandibular). Na parte interna dos ramos há uma pequena cabeça chamada de língula. Posteriormente há o forame mandi- bular, por onde transita o nervo alveolar inferior (ramo sensitivo do nervo mandibular), a artéria e a veia alveolares inferiores. O nervo sai pelo forame mental do lado correspondente com o nome de nervo mental. A anestesia do alveolar inferior acarreta anestesia em todos os dentes mandibulares do mesmo lado, metade da língua e inclusive do queixo.

Ossos pares Nasal Ligados por uma articulação do tipo sutura pla- na na linha média, esses ossos possuem uma borda lateral que irá se articular com o osso ma- xilar, uma borda superior que irá se articular com o osso frontal e uma borda inferior que irá se articular com as cartilagens nasais. A porção inferior do nariz é cartilaginosa.

Zigomático Apresenta ângulos bem definidos. Os ângulos inferior e anterior articulam-se com o maxilar. O ângulo superior (processo frontal) articula-se com o frontal e o ângulo posterior (processo temporal) articula-se com o temporal, forman- do a arcada zigomática.

Lacrimal Está situado dentro da cavidade orbitária. Sua bord a superior articula-se com o frontal, a borda inferior com a concha nasal inferior, a borda posterior com o etmóide e a borda anterior com o maxilar. Sua borda anterior faz, junto com o maxilar, a fossa do saco lacrimal, que é o início doconduto naso-lacrimal, que se termina dentro do hiato inferior do nariz.

Palatino Possui duas porções, uma vertical e outra horizontal, denominadas respectivamente de lâmina vertical e lâmi- na lateral. A junção dessas lâminas determina um prolongamento na lâmina vertical, o processo piramidal. Nesse processo, entre o palatino e o maxilar, encontra-se o forame palatino maior, por onde transitam os ner- vos palatinos. O palatino forma também o quarto posterior do teto da cavidade nasal, junto com o maxilar su- A abóbada palatina corresponde ao céu da boca. A porção anterior é formada pelo processo palatino do maxi- lar e a porção óssea mais posterior é formada pelaporção horizontal do osso palatino.

Concha nasal inferior Tem um formato quadrangular e situa-se dentro da cavidade nasal. Possui borda anterior livre e borda posterior articulada com o maxilar. Também se articula com o esfenóide. As conchas nasais médias e superiores fazem parte do etmóide.

Vômer Apresenta uma borda posterior que vai formar as coanas (orifícios posteriores do nariz), uma borda interior articulada com o palatino e o maxilar, uma borda superior e anterior que se articula com o etmóide e uma borda superior e posterior que se articula com o esfenóide (esquindilese). Faz parte do septo nasal, juntamente com a cartilagem septal.

Músculos da mímica São músculos de localização muito superficial que se inserem sob a pele e agem sobre ela. São todos inervados Fronto-occipital: é digástrico, separado em dois ventres pela gálea aponeurótica. Levanta o supercílio e dá Auriculares: são três, sendo eles inferior, superior e posterior. Movimentam a orelha para cima, para baixo e Orbicular do olho: possui três porções. A orbitária, mais externa, fecha o olho fortemente. A palpebral fecha o olho suavemente e a lacrimal não pode ser visualizada, pois está dentro do osso lacrimal. Corrugado do supercílio: abaixa o supercílio (tristeza) e aproxima os supercílios, causando rugas verticais Prócero: vai do osso frontal ao nasal, causando rugas verticais (preocupação). Nasal: possui duas porções. A transversa fecha o nariz e a alar sobe o nariz. Orbicular da boca: é o arcabouço dos lábios. Possui uma porção orbicular (profunda) e uma porção labial (su- Levantador do lábio superior e da asa do nariz: mais medial, faz a abertura da narina e a elevação do lábio. Levantador do ângulo da boca: lateral ao levantador do lábio superior, acentua o sulco naso-labial e também Bucinador: tem origem entre a mandíbula e os processos pterigóides. É perfurado pelo ducto parotídeo (de Zigomáticos maior e menor: o maior é lateral e o menor é medial. Elevam o canto da boca (sorrizo). Mental: bem na linha média.

Músculos da mastigação Masseter: vai do arco zigomático ao ângulo da mandíbula. Eleva a mandíbula e fecha fortemente a boca. É contraído no tétano. Na sua borda anterior, encontar-se a artéria facial. A parótida superpõe-se à borda poste- rior do masseter. O ducto parotídeo (de Stenon)então cruza este músculo e, na sua borda anterior, curva-se para depois perfurar o músculo bucinador. Entre o masseter e o bucinador está a gordura de Bichat. Temporal: insere-se no processo coronóide da mandíbula, passando por trás do arco zigomático. Possui fibras anteriores, posteriores e verticais, sendo que todas elevam a mandíbula, e as fibras posteriores também fazem a Pterigóideo medial: tem a mesma direção do masseter e vai pro ângulo damandíbula. Encontra-se internamen- te ao ramo da mandíbula, nas fossas zigomáticas. Eleva a mandíbula e faz sua protrusão. Pterigóideo lateral: possui duas porções. Insere-se no colo da mandíbula(ATM). Faz a protrusão da mandíbu- O relaxamento de todos os músculos faz a boca abrir (abaixar a mandíbula).

Vascularização e inervação Artérias Artéria facial: é a principal artéria da face. É ramo da carótida externa, surgindo na borda inferior da mandíbu- la, na frente do músculo masseter. Curva-se ao redor da borda inferior da mandíbula, onde fica imediatamente sob o músculo platisma. Sobe num trajeto sinuoso, cruzando a mandíbula, o músculo bucinador e a maxila, situando-se profundamente ao zigomático maior e ao levantador do lábio superior. Passa cerca de um ded o late- ralmente ao ângulo da boca e dá ramos para o lábio e para a face lateral do nariz. Segue ao longo do nariz até o ângulo medial do olho, sendo chamada nesse trajeto de artéria angular.

Artéria temporal superficial: é um dos ramos terminais da carótida externa (o outro é a artéria maxilar). Origina-se atrás do colo da mandíbula, profundamente à parótida, e sobe sobre o processo zigomático do osso temporal. Termina no couro cabeludo.

Veias Veia facial: é a principal veia da face. Começa no ângulo medialdo olho como veia angular pela junção das veias supratroclear e supra-orbitária . Desce pela face com um trajeto mais retilíneo queo da artéria e abaixo da borda da mandíbula se une ao ramo anterior daveia retromandibular. Desemboca na veia jugular interna. Veia temporal superficial: se une à veia maxilar para formar a veia retromandibular atrás do colo da man- Veia retromandibular: Desce no interior da parótida e divide-se em dois ramos: o anterior, que se une à veia facial; e o posterior, que se une à veia auricular posterior para formar a veia jugular externa.

Nervos Nervo trigêmeo (V par): é o principal nervo sensitivo geral para a cabeça eé o nervo motor para os músculos da mastigação. Divide-se em: · Nervo oftálmico: entra na órbita pela fissura orbital superior, antes se dividindo em três ramos: nasoci- liar; frontal, que se divide ainda em supratroclear e supra-orbitário ; e lacrimal. · Nervo maxilar: possui três ramos que passam por forames de mesmo nome no osso maxilar, sendo eles · Nervo mandibular: é a única divisão que conduz, além de fibras sensitivas, fibras motoras (para os músculos da mastigação). Dá quatro ramos sensitivos: o bucal, o aurículo-temporal, o alveolar inferi- or e o lingual. O nervo alveolar inferior é um dos ramos terminais (o outro é o lingual). Passa no forame da mandíbula e entra no canal da mandíbula, onde emite ramos para os dentes inferiores. Divide-se nos ramos terminais mental e incisivo. O nervo mental emerge do forame mental e supre a pele do queixo, lábio inferior e gengiva. O nervo lingual dá a sens ibilidade geral para os dois terços anteriores da língua. Nervo facial: supre os músculos da mímica. Dá a sensibilidade especial para os 2/3 anteriores da língua e a sensibilidade geral para uma pequena área ao redor da orelha. Dá motricidade visceral para as glândulas sub- mandibulares, sublinguais e intralinguais. Emerge do crânio pelo forame estilomastóideo e logo entra na paróti- da. Segue superficialmente a ela e depois emite seus cinco ramos terminais, cujos nomes indicam as regiões supridas por eles: · Temporal: supre os músculos da órbita e da fronte acima do arco zigomático. · Zigomático: supre as regiões zigomática, orbitária e infra-orbi tária. · Cervical: supre o platisma (músculo superficial do pescoço).

Órbita O globo ocular ocupa um terço da cavidade orbitária. O restan- te da cavidade é formado por gordura, fáscias, nervos, vasos, músculos e a glândula e o saco lacrimais.

escura firmemente aderida à retina, rica em vasos sanguíneos, que se dilata anteriormente para formaro corpo ciliar. O corpo ciliar é rico em musculatura lisa, possui os processos ciliares, que prendem o corpo ciliar ao cristalino. A musculatura lisa do corpo ciliar é que altera a curvatura do cristalino para ajustar o foco das ima- gens. O cristalino está preso aos processos ciliare s através do ligamento suspensor do cristalino. É nos pro- cessos ciliares que vai ser produzido o humor aquoso, líquido que circula pelas câmaras posteriores e anterior do olho. No ângulo iridocorneal (entre a íris e a córnea) há a reabsorção desse lqíuido, que é drenado para o seio venoso da esclera (canal de Schlemm). Então, o humor aquoso é produzido nos processos ciliares (na câmara posterior do olho), passa para a câmara anterior através da pupila e é reabsorvido no ângulo (ou limbo) iridocorneal. Se houver alguma doença no ângulo iridocorneal, a reabsorção do humor aquoso pode ficar preju- dicada, o que pode provocar um aumento da pressão intraocular (glaucoma). A írisfica entre a córnea e o cris- talino e dá a cor aos olhos (sua camada externa é pigmentada). A abertura central da íris é apupila. A íris tam- bém contém musculatura lisa que controla o diâmetroda pupila permitindo a maior ou menor passagem de luz Camada nervosa interna: é a mais interna. A retina não ocupa toda a camada interna do globo ocular: próxi- mo ao sexo anterior, ela se termina em uma borda serrilhada, a chamada ora serrata. A retina possui uma ca- mada pigmentada e outra nervosa. Há fotorreceptores em toda a retina, mas a maior concentração está bem no pólo posterior do olho, na zona chamada mácula lútea (zona amarelada e pobre em vasos sanguíneos). No cen- tro da mácula lútea já uma depressão, a fóvea central, que é o ponto de maior concentração de fotorreceptores, O nervo óptico penetra na esclera, na carióide e se continua com a retina. No centro do nervo óptico penetram a artéria central da retina. Ambas se ramificam na superfície interna da retina, no fundo do olho. Exatamente no ponto em que o nervo óptico chega à retina é a chamada papila óptica. Aí não existem fotorreceptores, por isso ela também é chamada de ponto cego da retina. A papila é medial e inferior à mácula lútea. Na metade posterior do olho há veias que atravessam diagonalm ente a esclera (saem da corióide e vão para fora). São as veias vorticosas.

Vascularização A artéria oftálmica (ramo da maxilar, que é ramo da carótida externa) entra na órbita pelo canal óptico (junto com o nervo óptico ? II par) e dá o principal suprimento sanguíneo à órbita. Ela emite artéria central da re- tina, que perfura o nervo óptico, fazendo trajeto em seu interior, até emergir na papila óptica (no fundo do olho) A drenagem venosa é feita através das veias oftálmicas (superior e inferior), que passam pela fissura orbital superior e drenam para o seio cavernoso.

Nervos da órbita Incluem os nervos que passam através da fissura óptica superior (III, IV, V1 e VI pares cranianos) e o que passa no canal óptico (II par). O II par vai formar a retina. Os pares III, IV e VI inervam os músculos do globo ocular. O par V1 (divisão oftálmica do nervo trigêmeo) inerva a glândula lacrimal, a pálpebra, o corpo ciliar e a íris.

Pálpebras As pálpebras são pregas móveis que protegem o globo ocular de lesões, excesso de luz e ainda mantêm a córnea úmida. São revestidas externamente por pele fina e internamente pela túnica conjuntiva da pálpebra. A conjun- tiva da pálpebra reflete-se para o olho, onde recob re a esclera e a córnea com o nome de conjuntiva bulbar. Nos locais de reflexão da conjuntiva da pálpebra pa ra o olho, formam-se recessos que são chamados de fórni- As pálpebras são reforçadas por densas faixas de tecido conjuntivo, os chamados tarsos (superior e inferior). Incrustadas nos tarsos estão as glândulas tarsais, cuja secreção lubrifica as margens das pálpebras e impede que uma grude na outra quando os olhos estão fechados. Entre o tarso e a pele da pálpebra estão as fib ras do músculo orbicular do olho (porção palpebral). Nas margens das pálpebras estão os cíliose, associadas a eles, estão as glândulas ciliares, que são glândulas sebáceas. A obstrução dos ductos dessas glândulas causa o ter- çol.

Glândula lacrimal Está localizada no canto súpero-lateral da órbita e produz a lágrima. O ducto da glândula lacrimal abre-se no fórnice superior da conjuntiva. No ângulo medial do olho há uma área avermelhada, o lago lacrimal, onde está alojada a carúncula lacrimal (pequeno monte de pele modificada e úmida). O lago lacrimal é um pequeno re- servatório de lágrima. Do lago lacrimal a lágrima é drenada para o saco lacrimal e daí ela passa parao ducto nasolacrimal, que por fim se abre no meato inferior da cavidade nasal.

Meios refrativos do olho Córnea: é a porção anterior, transparente, pertencente à 1ª camada do globo ocular (camada fibrosa externa). Possui uma curvatura que faz o raio luminoso sofrer uma refração. A córnea é um tecido conjuntivo avascular, nutrido pelo humor aquoso e tecidos adjacentes. Por ser avascular, ela tem baixo índice de rejeição quando transplantada. Atrás da córnea está a câmara anterior do olho. Depois, atrás da câmara anterior, vem a pupila Humor aquoso: é uma solução aquosa e transparente que proporcionaos nutrientes para a córnea e o cristalino, que são avasculares. Está circulando nas câmaras anterior e posterior. É produzido nos processos ciliares e, de- pois de passar pela pupila no seu trajeto da câmara posterior para a anterior, drena para o seio venoso da escle- ra, também chamado de canal de Schlemm. O canal de Schlemm localiza-se no ângulo iridocorneal. O humor Cristalino: é uma lente biconvexa de tecido conjuntivo denso envolvida por uma cápsula ancorada ao corpo ciliar e à retina pela zônula ciliar (ligamento suspensor do cristalino). A zônula ciliar também é chamada de Humor vítrio:é um gel que preenche todo o espaço posterior do olho. É produzido uma vez na vida e ali fica sem ser reabsorvido ou reproduzido. No centro dele existe um canal que na vida embrionária era ocupado por uma artéria que ia até o cristalino para nutrir as estruturas anteriores. A artéria se destitui e fica apenas um ca- nal, o canal hialóide.

Músculos do globo ocular Músculos retos: todos têm origem comum em um tendão circular que contorna o canal óptico e a fissura orbi- tal superior, o tendão anular comum ou anel tendinoso de Zinn. Inserem-se adiante do equador do olho. Os músculos retos lateral e medial estão num mesmo plano horizontal, e os retos superior e inferior estão num mesmo plano vertical. O reto superior faz o olhar para cima; o reto inferior, olhar para baixo; o reto medial, olhar para dentro; e o reto lateral, olhar para fora. Com exceção do reto lateral, inervado pelo abducente (VI par), todos os outros retos são inervados pelo nervo óculomotor (III par). Oblíquo superior:tem origem no osso esfenóide (mas algum professor disse que a origem é comum no anel tendinoso de Zinn). Vem pela porção medial até o ângulo súpero-medial do olho, onde passa por dentro de uma tróclea e aí as fibras mudam de direção e vêm para porção superior posterior e lateral do globo ocular. Tem como ação olhar para fora e para baixo (olhar de rabo de saia) e é inervado pelo nervo troclear (IV par). Oblíquo inferior:tem origem no ângulo ínfero-medial da cavidade orbtiária (sai da frente do globo ocular). Insere-se na porção inferior, posterior e lateral do globo ocular. Tem como ação olhar para fora e para cima e Levantador da pálpebra superior: tem origem no osso esfenóide e insere-se na pálpebra superior. Tem o mesmo trajeto do reto superior e sua ação é levantar a pálpebra superior, abrindo o olho. É inervado p elo nervo Resumindo a inervação desses músculos, todos são inervados pelo óculomotor (III par), exceto o reto lateral, que é inervado pelo abducente (VI par) e o oblíquosuperior, que é inervado pelo troclear (IV par).

Boca A cavidade oral é formada por duas partes: o vestíbulo da bocae a cavidade própria da boca. Ela tem como limite anterior os lábios , lateral as bochechas, superior o palato, inferior os músculos milo-hióideo e gênio- O vestíbulo é um espaço semelhante a uma fenda enter os lábios e as bochechas externamente e os dentes e as gengivas internamente. O vestíbulo comunica-se como exterior através da rima da boca e com o interior (cavi- dade própria da boca) através dos espaços interdentários e espaço retro-molar, situado atrás do último molar.

É no vestíbulo que se situa a abertura da glândulaparótida, através do ducto de Stenon ou ducto parotídeo, situ- Os lábios são pregas musculares móveis que circundam a boca e contêm o músculo orbicular da boca e osvasos e nervos labiais superiores e inferiores. São formados por uma porção muscular coberta de mucosa internamen- te e de pele externamente, com uma zona de transição. Acima do lábio superior, na linha média, fica uma de- pressão chamada de filtro, que vai do septo nasal até o lábio. Dois sulcos laterais vêm da asa do nariz em dire- ção ao ângulo da boca: os sulcos naso-labiais. Na parte interna dos lábios superior e inferior, vamos encontrar uma prega na linha média, mais pronunciada no lábio superior, chamada frênulo, que vai até a gengiva. A estratigrafia dos lábios apresenta superficialmen te uma pele com pêlos, na qual se prende o músculo orbicu- lar dos lábios , e profundamente camadas submucosa e mucosa. As artérias nutridoras dessa região (labiais superiores e inferiores) são ramos da artéria facial e formam uma arcada arterial. A cavidade da boca tem como limite anterior os dentes maxilares e mandibulares, lateral as bochechas, posteri- or o istmo das fauces, superior o palato e inferior os músculos gênio-hióideo e milo-hióideo. As bochechas têm essencialmente a mesma estrutura que os lábios, com os quais elas são contínuas. O principal músculo das bochechas é o bucinador. Ele comprime a bochecha contra os dentes molares e empurra o alimen- to para as faces oclusais dos dentes. Externamente ao bucinador, vamos encontrar a gordura de Bichat.

Dentes Existem 20 dentes decíduos(primários). O primeiro dente irrompe entre 6 e 8 meses e o último entre 20 e 24 meses de idade. A erupção dos dentes permanentes (secundários), normalmente 16 em cada arco (3 molares, 2 pré-molares, 1 canino e 2 incisivos em cada meio arco), em geral está completa aos 18 anos, com exceção dos A articulação do dente com o alvéolo dentário é dotipo gonfose. O dente é constituído porcoroa, colo e raiz. A coroa projeta-se a partir da gengiva, a raiz é fixada no alvéolo dental por um tecido periodental fibroso. A coroa é externamente revestida por esmalte e a raiz por cemento. A dentina compõe a maior parte do dente internamente. A polpa está localizada internamente à dentina e comunica-se com a raiz, por onde penetram Os nervos alveolares superior e inferior, ramos da segunda e terceira porções do quinto par respectivamente, inervam os dentes superiores e inferiores.

Palato O palato forma o teto da cavidade da boca e o assoalho das cavidades do nariz. É composto de duas regiões: palato duro (dois terços anteriores ou parte óssea) e palato mole (terço posterior ou parte fibromuscular). O palato duro é formado pelos processos palatinos fundidos do osso maxilar anteriormente e pela lâmina hori- zontal dos ossos palatinos posteriormente. O palatino se articula com o maxilar e com o processo pterigóide do esfenóide. Recobrindo a parte óssea do teto da cavidade bucal vamos encontrar um grande número de glândulas e uma mucosa extremamente aderente ao osso. Essa mucosa está fundida ao periósteo, formando o conjunto O palato mole é a parte posterior, fibromuscular, do palato e está fixo à margem posterior do palato duro. Es- tende-se póstero-interiormente como uma margem curva livre, na qual há um processo cônico pendente media- no: a úvula. Na deglutição, o palato mole move-se posteriormente para proteger a cavidade do nariz da entrada de alimentos. Lateralmente o palato mole é contínuocom a parede da faringe e é unido à língua e à fairnge pe- los arcos palatoglosso e palatofaríngeorespectivamente. As tonsilas palatinas (amígdalas) localizam-se entre O ramo terminal da artéria maxilar, a artéria esfeno-palatina, vasculariza a abóbada palatina e o assoalho da cavidade nasal e exterioriza-se pelo forame incisivo, posterior aos dentes incisivos centrais. A inervação é dada pelo nervo palatino.

Língua A cavidade bucal é quase totalmente preenchida pela língua quando a boca está fechada. A língua é um rógão fundamentalmente muscular com fibras em todas as direções. Apresenta uma base e um corpo numa face dor- sal que está em contato com o palato e uma face inf erior. O corpo (parte anterior, oral) e a base (parte posterior, raiz, terço posterior) são divididos no dorso por um sulco terminal em forma de V. No ápice desse V há o fo-

rame cego da língua, um remanescente da abertura doducto tireoglosso embrionário , que era ligado à glân- dula tireóide em desenvolvimento. Na parte anterior há quatro tipos de papilas linguais: as grandes papilas valadas, que formam o V lingual e têm receptores gustativos; as papilas foliadas, situadas lateralmente; as papilas filiformes, numerosas e compridas, com terminações nervosas sensíveis ao tato; e as papilasfungifor- mes, semelhantes a cogumelos, com pintas rosas ou vermelhas que também contêm receptores gustativos. Na parte posterior não há papilas, mas há nódulos l infáticos conhecidos como tonsilas linguais. Relaciona-se com a epiglote posteriormente, a qual fecha a laringe superiormente através das pregas glosso-epiglóticas me- dial e lateral. O espaço que se situa entre a epiglote e a base da língua chama-sevalécula e serve para acumu- A parte inferior da língua apresenta uma mucosa extremamente fina e intensamente vascularizada. Localiza-se aí uma prega de mucosa, ofreio da língua. Lateralmente a ele vamos encontrar os ductos excretores (um de cada lado) das glândulas submandibulares (ducto de Warton, carúnculas sublinguais) e, mais lateralmente, Os músculos da língua são divididos em intrínsecose extrínsecos. Os intrínsecos têm origem e inserçãodentro da língua e os extrínsecos vêm de regiões vizinhaasté a língua, sendo eles opalatoglosso, estiloglosso, o hio- glosso e o genioglosso. Todos os músculos da língua são inervados pelonervo hipoglosso (XII) exceto o pala- toglosso, que é inervado pelo nervo vago (X). A inervação sensitiva da língua se dá diferentemente para os dois terços anteriores e o terço posterior. No primeirocaso a sensibilidade geral é dada pelo nervo lingual (ramo do mandibular ? V par). A sensibilidade gustativa é dada pelo nervo corda do tímpano, ramo de VII (porção in- termediária, nervo de Wrisberg), excetuando-se as papilas valadas. No caso delas, a sensibilidade, tanto geral como especial, é dada pelo glossofaríngeo(IX par). O vago (X par, através de ramos do nervo laríngeo interno) inerva uma pequena porção anterior àepiglote.

Nariz O nariz contém o órgão periférico do olfato. É dividido em nariz interno e externo. O nariz interno forma a ca- vidade nasal. O nariz externo apresenta um ápice (ponta) e uma raiz (extremidade presa na face). Entre o ápice e a raiz, localiza-se o dorso nasal. As narinas são as aberturas que comunicam a cavidade nasal com o exterior e são separadas pelo septo nasal. Os principais componentes desse septo são a lâmina perpendicular do et- móide, o vômer e a cartilagem septal. Lateralmente às narinas ficam as asas nasais. O limite ósseo da abertura anterior do nariz é chamado de abertura piriforme. A parte óssea do nariz consiste de ossos nasais, processos frontais da maxila e parte nasal do osso frontal. A parte cartilaginosa é formada por cinco cartilagens principais: duas laterais, duas alares e uma septal. As cavidades, cujas entradas são as narinas, comunicam-se posteriormente com a nasofaringe através das coa- nas, cujos limites ósseos são dados pela lâmina horizontal do osso palatino, pelo vômer e pelo processo pteri- góide do osso esfenóide. São revestidas por túnica mucosa, com exceção do vestíbulo nasal, que é revetsido por pele. A túnica mucosa continua-se posteriormente com a nasofaringe, superior e lateralmente com os seios pa- ranais e superiormente com o saco lacrimal e a túnica conjuntiva. O terço superior da mucosa é aregião olfa- Os limites do nariz são os seguintes: Parede medial: formada pela lâmina perpendicular do etmóide, pelo vômer e pela cartilagem do septo nasal Teto: é curvo e estreito, formado pelas cartilagens laterais e alares, pelo osso nasal, pela lâmina crivosa do Assoalho: formado pelo processo palatino do maxilar e pela lâmina horizontal do palatino. A fissura lábio- palatina é uma má formação genética que ocorre no assoalho, ocasionando uma fenda comunicante entre a ca- Parede lateral: formada pelos ossos nasais, pelo maxilar, pelo lacrimal, pela lâmina perpendicular do palatino, pelo processo pterigóide do esfenóide, pela concha nasal inferior e o etmóide (conchas nasais média e superior). As conchas nasais (superior, média e inferior) dividem a cavidade do nariz em três meatos. Esses meatos são importantes porque neles estão as comunicações da cavidade nasal com outras estruturas. Meato superior: é uma passagem estreita entre as conchas nasais superior e média, na qual se abrem as células etmoidais posteriores. Acima e posteriormente à concha nasal superior (no recesso esfeno-etmoidal) há o óstio do seio esfenoidal, ponto de drenagem do seio esfenoidal.

Meato médio: é mais comprido e largo do que o superior. A parte ântero-superior desse meato leva a uma aber- tura afunilada, o infundíbulo etmoidal, através do qual ele se comunica com o seio frontal pelo ducto fronto- nasal. O infundíbulo é a parte superior dohiato semilunar. Próximo ao hiato, abrem-se as células etmoidais anteriores. Inferior a elas está o óstio do seio maxilar. Superiormente ao hiato há uma saliência produzida pela massa lateral do labirinto etmoidal que é chamada de bulla etmoidal, que é formada pelas células etmoidais médias. Na borda superior do meato médio, junto à extremidade anterior, há uma dobra de mucosa denominada Meato inferior: situa-se inferiormente à concha nasal inferior. Abre-se nesse meato o ducto naso-lacrimal, O vestíbulo do nariz possui pêlos, glândulas sebáceas e sudoríparas. É delimitado pelo límen nasi. Acima do límen, encontra-se oátrio , que é a parte anterior do nariz, adiante das conchas nasais. A porção ântero-superior do septo nasal é vascularzi ada pelas artérias etmoidais anterior e posterior, a por- ção ântero-inferior pelaartéria palatina maior e a póstero-inferior pela artéria esfeno-palatina, ambas ramos A inervação dos dois terços inferiores é dada pelonervo nasopalatino, ramo do maxilar. Ramos do maxilar também inervam a parede lateral. Ramos do nervo oftálmico inervam a porção anterior do nariz.

Orelha A orelha se divide em três porções: orelha externa,média e interna, tendo duas funções: equilíbrio eaudição. A orelha externa é dividida da média pela membrana dotímpano.

ântero-inferiormente. A membrana timpânica é quasetoda tensa, mas existe uma porção superior flácida. A membrana movimenta-se em resposta às vibrações que chegam pelo meato acústico externo. Esses movimen- tos são transmitidos através dos ossículos da audição (martelo, bigorna, estribo), que estão na orelha média, A inervação da membrana dá-se pelo nervo aurículo-temporal, que vem do mandibular (V3). A face externa é A otite média é uma inflamação da orelha média. Uma incisão na membrana do tímpano (meringotomia) deve ser feita na porção anterior da membrana (das 11 às6 horas), pois atrás da membrana do tímpano passao nervo corda do tímpano, ramo do facial (VII). Se esse nervo for lesado, perde-se o sentido da gustação. O primeiro neurônio do nervo corda do tímpano está em um gângilo no interior da porção petrosa do osso temporal, deno- minado gânglio geniculado.

Orelha média Está situada dentro da porção petrosa do osso temporal. Abrange a cavidade timpânica, que está diretamente medial à membrana do tímpano e orecesso epitimpânico, que está acima da membrana. A orelha média co- munica-se anteriormente com a nasofaringe através da tuba auditiva. Póstero-superiormente, a cavidade co- munica-se com as células mastóideas pelo antro mastóideo. A mucosa da cavidade é a mesma da tuba auditi- va, do antro mastóideo e das células mastóideas. Contém os ossículos da audição (martelo, bigorna e etsribo), os músculos estapédio e tensor do tímpanoe o nervo corda do tímpano (ramo de VII). Como limites a cavidade timpânica apresenta uma parede lateral, uma parede medial, uma parede anterior, uma Teto (parede tegmentar): é formado pelo tegmen timpani, uma lâmina fina de osso que separa a cavidade do Assoalho (parede jugular): é formado por uma camada de osso que separa a cavidade da veia jugular interna. Parede anterior (parede carotídea): relaciona-se com a carótida interna. Superiormente, temos o óstio da tuba auditiva, que faz comunicação da orelha média com a nasofaringe. Há também o semicanal do músculo Parede posterior (parede mastóidea): há, nessa parede, uma abertura que faz a comunicação da cavidade com as células mastóideas (no processo mastóideo) chamada adito do antro mastóideo. Inferior e anterior ao antro Parede lateral (membranácea): formada pela membrana do tímpano erecesso epitimpânico (mais superior, Parede medial (parede labiríntica):separa a cavidade timpânica da orelha interna. Apresenta uma saliência chamada de promontório (provocada pela cóclea); um orifício ovalado, chamadojanela vestibular; e um ori- fício arredondado, chamadojanela coclear. É chamada labiríntica, pois se relaciona com o labirinto ósseo da Entre a parede medial e a lateral estão situados três ossículos: o martelo a bigorna e o estribo (menor deles), de lateral para medial. O martelo está articulado com a bigorna que está articulada com o estribo através de diar- troses. O músculo tensor do tímpano prende-se ao martelo e o músculo estapédio prende-se ao estribo. As on- das sonoras fazem o tímpano vibrar e essa vibraçãoé transmitida pelos ossículos à orelha interna. Osmúsculos possuem a função de amortecer essa vibração, a fimde que ela não agrida o nervo coclear. Ao contrair o tensor do tímpano, há a permissão do controle da vibraçãoda membrana do tímpano e, ao contrair o estapédio erduz- se a amplitude oscilatória, puxando o estribo para trás, impedindo o seu movimento excessivo. O músculo ten- sor do tímpano é inervado pelo nervo mandibular (V3) e o músculo estapédio é inervado pelo nervo facial (VII O óstio da tuba auditiva está localizado na parede anterior da cavidade timpânica que a comunica com a farin- ge. O terço posterior da tuba é ósseo e os dois terços anteriores são cartilaginosos. A tuba tem de 3 a 4 cm e sua função é de equalizar a pressão na orelha média coma pressão atmosférica, permitindo o livre movimento da membrana do tímpano.

branoso está mergulhado dentro de um labirinto ósseo que está dentro da porção petrosa do osso temporal. Entre o labirinto ósseo e o membranoso há perilinfa, dentro do labirinto membranoso há endolinfa. O labirinto ósseo é composto de três partes: cóclea, vestíbuloe canais semicirculares, apresentando duas aberturas: a janela oval (vestibular) e a janela redonda (coclear), que ligam o labirinto ósseo à orelha média. A cóclea contém o ducto coclear, a parte que se relaciona com a audição. Faz duas voltas e meia em torno de O vestíbulo contém outrículo e o sáculo , partes do aparelho do equilíbrio. É contínuo antreiormente com a cóclea e posteriormente com os canais semicirculares e com a fossa posterior da base do crânio através do a- Os canais semicirculares são três: anterior, posterior e lateral, que acompanham os planos do corpo humano e são responsáveis pelo equilíbrio. Eles se dispõem em ângulos retos entre si. Alojados no interior dos canais O labirinto membranoso é formado por três pares principais: sáculo e utrículo, situados no vestíbulo;ductos semicirculares (anterior posterior e lateral), situados nos canais semicirculares; e ducto coclear, situado na có- clea. Essas partes comunicam-se entre si: o utrículo comunica-se com os ductos semicirculares; o sácul o comu- nica-se com o ducto coclear através do ducto reuniens (de união); e o sáculo e o utrículo comunicam-se por meio do ducto utrículo-sacular, de onde se originao ducto endolinfático . O ducto endolinfático termina-se em uma bolsa de fundo cego, chamada saco endolinfático , que é um reservatório para o excesso de endolinfa for- Dentro do sáculo e do utrículo há áreas de epitélio sensoriais chamadas de máculas . As células pilosas das má- culas são inervadas por fibras da divisão vestibular do nervo vestíbulo-coclear (VIII par). Os neurônoi s sensiti- vos primários estão localizados no gânglio vestibular, no meato acústico interno. Os ductos semicirculares contêm cada um uma ampola que comporta também uma área sensorial, a crista am- pular, com células pilosas (semelhantes às das máculas) inervadas pelos neurônios sensitivos do gânglio vesti- bular. A crista ampular registra os movimentos da endolinfa, produzidos pela rotação da cabeça nos planos dos O ducto coclear é um tubo espiral, como um parafuso. O seu teto é formado pela membrana vestibular e seu assoalho pela membrana espiral ou basilar, que forma a rampa timpânica. O receptor dos estímulos auditvos é o órgão espiral (de Corti), que contém células pilosas que respondem às vibrações induzidas na endolinfa pe- las ondas sonoras. Dentro da rampa vestibular e da rampa timpânica encontramos perilinfa e dentro do ducto coclear encontramos endolinfa.

Resumo da audição O estímulo auditivo é enviado pelas vibrações do tmípano para o martelo, a bigorna e o estribo. Passa pela jane- la vestibular, para a perilinfa, que vai pela rampa vestibular até a ponta do parafuso (ducto coclear) a partir de onde, pela hilicotrema (extremidade do parafuso, um orifício), passa paraa rampa timpânica e vai até a mem- brana da janela timpânica (tímpano secundário). Essas vibrações passam paraa endolinfa, onde serão captadas pelas células pilosas, onde estão os receptores da audição.

Região cervical Passando-se um plano adiante do corpo das vértebras cervicais teremos duas porções: atrás do plano, a nuca e, A região cervical forma um quadrilátero cujos limit es são: Superior: borda inferior da mandíbula (base) mais a linha que vai do ângulo da mandíbula até o processo mas- tóide Inferior: clavícula (face superior), no início da qual há aincisura jugular. Na linha média encontramos os seguintes elementos palpáveis, situados de superior a inferior: 1. osso hióide: é um osso com formato de uma ferradura, cuja concavidade está para trás. Divide-se em corpo, corno maior e corno menor. É o único osso do corpo que não se articula com nenhum outro.

- membrana tireo-hióidea 2. cartilagem tireóide - ligamento crico-tireóideo 3. cartilagem cricóide - ligamento crico-traqueal o 4. 1 s anéis da traquéia Estratigrafia 1. Pele: é fina e possui dobras (linhas de força) no sentido transversal, por isso, para realizar incisões com 3. Músculo platisma: músculo da mímica 4. Retirando o platismo, há uma veia que vai do ângulo da mandíbula até a metade da clavícula: é aveia jugular externa. Ela é formada pela união da veia auricular com o ramo posterior da retromandibu- lar. De cada lado da linha media, há a veia jugular anterior (às vezes unidas pelo arco venoso jugu- lar), que é menos calibrosa que a jugular externa. No meio da borda posterior do músculo esternoclei- domastóideo há um ponto nervoso, de onde saem nervos da profundidade para a superfície e vão dar a sensibilidade do pescoço. São eles os três supraclaviculares, o auricular magno (que é o maior e a- companha a veia jugular externa), o occipital menor e o transverso do pescoço. 5. A fáscia profunda emite prolongamentos para o interior da região cervical: a fáscia pré-traqueal en- volve a glândula tireóide, a traquéia e o esôfago, a bainha carotídea envolve o feixe vásculo- nervoso do pescoço e a fáscia pré-vertebral envolve os músculos que estão ao lado da coluna verte- bral.

Músculos Superficial ? Platisma Inserção: suas fibras vão para cima e medialmente, inserindo-se na borda da mandíbula e algumas na comissu- Ação: expressão facial.

Lateral ? Esternocleidomastóideo É o músculo chave da região cervical, dividindo-a em dois grandes triângulos: o trígono anterior e o rtígono o posterior. No trígono posterior há um importante elemento: o 11 par craniano (nervo acessório), que se locali- za em uma perpendicular que se traça entre o processo mastóide e o ângulo da mandíbula. Inserção: no processo mastóide.

o Anterior ? 8 músculos Infra-hióideos Atuam em grupo para baixar a laringe, o osso hióide e o assoalho da boca, permitindo a ação dos supra- Esterno-hióideo: superficial. Origina-se no esterno e se insere no osso hióide.

Omo-hióideo: superficial. É um músculo digástrico que se origin a na margem superior da escápula e se insere Esterno-tireóideo: profundo. Origina-se no esterno e vai até a linha obliqua da cartilagem tireóide. Tireo-hióideo: profundo. Origina-se na cartilagem tireóide e vai até o osso hióide. É uma ?continuação? do esterno-tireóideo.

Supra-hióideos Estilo-hióideo: vai do processo estilóide do osso temporal até o osso hióide. Puxa o osso hióide para trás. Digástrico: origina-se medialmente no processo mastóide, atravessa o tendão do estilo-hióideo e vai se inserir na mandíbula. Possui ventre anterior e ventre posterior. Puxa o mento para baixo e para trás. Milo-hióideo: forma o diafragma (assoalho) da boca. Origina-se na linha milo-hioidea e se insere no osso hiói- Genio-hióide: está acima do milo-hióideo. Origina-se nos processos geni e insere-se no osso hióideo (corpo). Reduz o assoalho da boca.

Inervação Alça cervical: está localizada adiante da bainha carotídea e vai dar inervação para os seguintes músculos: es- terno-hióideo, omo-hióideo e esterno-tireóideo. O músculo tireo-hióideo é inervado por um ramo que vemdire- tamente de C1, sendo que esse nervo também faz parte da alça cervical, juntamente com C2 e C3. O nervo hi- Nervo facial: inerva o estilo-hióideo e o ventre posterior do digástrico.

a Nervo alveolar inferior: é um ramo do nervo mandibular (3 porção do trigêmeo ? V par) e inerva o milo- Ramo de C1: inverva o gênio-hióideo.

Látero-vertebral São os músculos escalenos anterior, médio e posterior. Originam-se dos processos transversos das vértebras a cervicais. Os músculos escalenos anterior e médio inserem-se na face superior da 1 costela, e o posterior na a À frente do escaleno anterior há o sulco da veia su bclávia e atrás há o sulco da artéria subclávia. Ac ima da arté- ria estão se exteriorizando os troncos do plexo braquial. Adiante do escaleno anterior desce o nervo frênico, ramo de C3, C4 e C5 que percorre o tórax e inerva o diafragma. São inervados pelos nervos cervicais e têm como ação flexionar lateralmente a coluna e auxiliar a respiração durante a dispnéia (falta de ar).

Trígonos A região cervical é dividida em dois grandes triângulos pelo músculo esternocleidomastóideo, o posterior e o anterior.

Trígono posterior Limites: borda posterior do esternocleidomastóideo, clavícula e borda anterior do músculo trapézio. Esse trígono é dividido em dois triângulos pelo ventre inferior do músculo omo-hióideo: Trígono occipital:é o maior. Encontramos nesse trígono o XI par cranaino (nervo acessório) e a veia jugular Trígono supraclavicular:é o menor. Está acima da clavícula. Encontramos aío plexo braquial.

Trígono anterior Limites: borda anterior do esternocleidomastóide, borda inferior da mandíbula e linha média. É dividido em: Trígono submandibular:que tem por limites o ventre posterior do digástri co, o ventre anterior do digástrico e a borda da mandíbula. Na área desse triângulo está a glândula submandibular, nervo hipoglosso (XII par), nervo Trígono carotídeo ou vascular:que tem por limites a borda anterior do esternocleidomastóideo, o ventre pos- terior do digástrico e o ventre superior do omo-hióideo. Na área desse triângulo está a artéria carótida comum, que se bifurca. O local exato dessa bifurcação é a borda superior da cartilagem tireóide. Também está presente Trígono muscular ou glandular:é limitado pela linha média, pela borda anterior do esternocleidomastóideo e pelo ventre superior do omo-hióideo. Na área desse trígono estão localizadas as glândulas tireóide e paratireói- de.

Feixe vásculo-nervoso do pescoço É formado pela artéria carótida comum, pela veia jugular interna e pelo nervo vago (X par). A veia jugular interna começa na base do crânio, noforame jugular e desce até a articulação esterno-clavicular, A artéria carótida comum do lado esquerdo sai diretamente do arco aórtico, e a do lado direito sai do tronco arterial braquio-cefálico que se bifurca à altura da articulação esterno-clavicular direita. A carótida sobe até a borda superior da cartilagem tireóide, onde se bifurcará em carótida interna e carótida externa, que dará uma série de ramos e, ao colo da mandíbula, vai bifurcar-se em artéria temporal superficial e artéria maxilar, que dará como ramo a artéria meníngea média (entra no crânio pelo forame espinhoso). Quando a artéria carótida comum se bifurca, apresenta uma pequena dilatação que invade a carótida interna: o seio carotídeo. Ele é um centro barorreceptor, isto é, regula a pressão sanguínea. Ocorpo carotídeoé um cen- tro quimiorreceptor que está atrás do seio carotídeo e regula as mudanças químicas do sangue, principalmente CO2. Quando há taquicardia paroxística, costuma-se fazer uma massagem no seio carotídeo de um lado só. O coração pára e logo após retorna o seu ritmo normal. Das carótidas do pescoço, a única que emite ramoscolate- rais é a carótida externa, sendo eles: tireóidea superior, faríngea ascendente, lingual, facial, occipital e auri- colar posterior.

A veia jugular interna está em situação lateral à artéria e recebe sangue dos ramos venosos que possuem o mesmo nome dos ramos arteriais da carótida externa. Às vezes as veias tireóidea superior, lingual e fa cial u- nem-se e formam o tronco tíreo-línguo-facia.l A cadeia de linfonodos cervicais está junto ao feix e vásculo-nervoso, sendo que o linfonodo jugulo-dig ástrico está no ângulo da mandíbula e apresenta-se aumentado quando há amigdalite aguda. Confunde-se com a ca- O nervo vago (X par craniano) está situado atrás da artéria carótida e da veia jugular interna, e dá dois ramos: os nervos laríngeos superior e inferior. O nervo laríngeo superior se divide eminterno e externo. O externo é motor. O interno, sensitivo, penetra junto com a artéria laríngea superior em um orifício da membran tireo- hióidea. Já o nervo laríngeo inferior, também chamado recorrente inerva a maioria dos músculos da laringe (voz). Possui origens diferentes: o lado direito origina-se na base do pescoço e contorna a artéria subclávia, enquanto o lado esquerdo origina-se no tórax e contorna o arco aórtico. O nervo laríngeo inferior passa entre os ramos da artéria tireóidea inferior. Quando lesionado, o paciente fica sem voz.

Glândulas tireóide e paratireóides Tem o formato da letra H. As partes verticais do H são os lobos, e a parte horizontal é o istmo, que está firme- oo mente preso aos 2 e 3 anéis traqueais. O pólo superior do lobo é o ápice e o inferior é a base. Cada lobo tem formato triangular piramidal: · Face medial: relaciona-se acima com a laringe e a faringe e abaixo com a traquéia e o esôfago. · Face posterior: relaciona-se com o feixe vásculo-ne rvoso do pescoço. Em alguns casso parte do istmo o lobo piramidal, que é o resquício doconduto tireoglosso, que vem do forame A glândula tireóide é uma víscera maciça que está nevolta pela fáscia pré-traqueal. O seu ápice é vascularizado pela artéria tireóidea superior (ramo da carótida externa), e a base pela artéria tireóidea inferior (ramo da subclávia). O sangue da tireóide sai pelas veias tireóideas superior e média que drenam para a veia jugular interna. A veia tireóidea inferior drena para a veia bráquio-cefálica esquerda. As paratireóides situam-se na face posterior da glândula tireóide em dois pares, um superior e outro inferior.

Artéria subclávia Relaciona-se com o escaleno que a divide em três porções: pré-escalênica, retro-escalênica e pós-escaêlnica. Porção pré-escalênica: 1. artéria vertebral 2. artéria torácica interna mamária interna 3. tronco tireocervical a. artéria tireóidea inferior (passa por trás do feixe vásculo-nervoso do pescoço) b. artéria supra-escapular c. artéria cervical transversa (transversa do pescoço) d. artéria cervical ascendente Porção retro-escalênica: 4. Tronco costo-cervical a. artéria cervical profunda b. artéria torácica superior Porção pós-escalênica: 5. artéria escapular posterior (inconstante) Cadeia látero-vertebral do simpático No pescoço, há porções da cadeia látero-vertebral do simpático: · Gânglio cervical superior: está atrás do feixe vásculo-nervoso do pescoço. · Gânglio cervical médio ? inconstante.

· Gânglio cervical inferior: quase sempre está fundido com o 1 o gânglio torácico, formando o antigo gânglio estrelado e atual gânglio cérvico-torácico. Situa-se atrás da artéria vertebral. Síndrome de Horner:pode ocorrer uma doença no ápice do pulmão que transmita para a pleura e atinja esse gânglio. A pessoa fica com o rosto seco, pálpebras caídas e midríase.

Faringe É uma porção comum ao aparelho digestório e respiratório. É uma formação cilíndrica que se dispõe longitudi- nalmente desde a base do crânio até a borda inferior da cartilagem cricóide, que é o mesmo plano de C6. Tem estrutura músculo-mucosa e é dividida em 3 porções: · Nasofaringe: comunica-se com a cavidade nasal. Vai desde a base do crânio até o palato mole. · Orofaringe: comunica-se com a cavidade oral. Vai desde o palato mole até a cartilagem epiglote. · Laringo-faringe: relaciona-se com a laringe. Vai desde o plano que passa na cartilagem epiglote até a Relações anteriores: a parede anterior da faringe é aberta em quase toda sua extensão. Acima há as coanas, que comunicam a cavidade nasal com a nasofaringe, sendo separadas por um septo nasal. Mais abaixo há o ist- mo das fauces que comunicam a cavidade da boca com a orofaringe. Inferiormente está o ádito da laringe , que Relações laterais: na porção cefálica (mais superior), relacionam-se com a carótida interna IX, X, XI e XII pares cranianos. Na porção cervical, relaciona-se com o feixe vásculo-nervoso do pescoço. Relações posteriores: com a face anterior dos corpos vertebrais das seis primeiras vértebras cervicais. Entre a parede posterior da faringe e os corpos vertebrais, existe um espaço virtual chamado espaço retro-faríngeo, que possui tecido conjuntivo frouxo. Ele se continua através do esôfago, entrando no tórax até o intestino. Uma lesão nas áreas mais superiores pode descer e causa r sérias complicações.

Nasofaringe O teto mantém relações com o osso esfenóide e a porção basilar do occipital. Na parede lateral encontramos uma saliência chamada tórus tubal, que protege o óstio faríngeo da tuba auditiva, dada pela extremidade A tuba auditiva comunica a nasofaringe com a cavidade timpânica do ouvido médio. Essa tuba auditiva na sua parte medial é óssea e na lateral é cartilaginosa eestá dentro da porção petrosa do osso temporal. Quando subi- mos a serra, diminui a pressão atmosférica e aumenta a pressão dentro da cavidade timpânica, empurrando a membrana do tímpano para fora (vibra menos ? sensação de surdez). Com o bocejo, o ar de dentro sai para compensar a pressão externa diminuída e aí recuperma os o mecanismo de vibração da membrana do tímpano. A porção mais superior é chamada de fórnice. Nesse local, há acúmulo de tecido linfático, send o, portanto, chamado de amídala faríngea(1 na figura). No adulto, esse acúmulo desaparece, mas na criança pode hiper- trofiar e infeccionar, formando a adenóide. Há também um certo acúmulo de tecido linfático no tórus tubal que se chama amígdala tobal (2 na figura) O assoalho é formado pelo palato molehorizontalizado. A parede anterior apresenta as coanas e a parede poste- rior o espaço retro-esofágeo Orofaringe O teto é formado pelo palato mole. A parede posterior relaciona-se com o espaço retro-esofágeo. O istmo da faringe é uma comunicação entre a nasofaringe e a orofaringe. A parede anterior apresenta o istmo A parede lateral possui várias estruturas: arco palatofaríngeo; fossa tonsilar, preenchida por acúmulo de tecido linfático: tonsila ou amig- Na parte posterior da língua há acúmulo de tecido linfático: são as ton- O anel linfático de Waldeyer é o conjunto dos acúmulos linfáticos em torno das cavidades nasal e oral.

Laringo-faringe Comunica-se anteriormente com o adito da laringe e póstero-lateralmente é muscular. De cada lado da cartila- gem epiglote há um recesso chamado seio ou recesso piriforme, por onde passa o líquido em direção ao esô- fago.

Músculos da faringe Servem para auxiliar a deglutição e condução dos alimentos e dividem-se em dois tipos: constritores e eleva- dores da faringe.

Constritores São três músculos que se sobrepõe como se fosse um telhado. Originam-se em uma rafe mediana posterior e suas fibras vão para baixo e para o lado. Conduzem o alimento até o esôfago e a contração ocorre de cima para Superior: origina-se na parte lateral da língua, na linha miulo-hióidea da mandíbula, nalâmina pterigóidea do esfenóide e no ligamento pterigomandibular (a partir desse ligamento esse músculo se chama bucinador). Inferior: insere-se nas cartilagens tireóide e cricóide.

Elevadores Supra-hióideos, estilo-faríngeo, palato-faríngeo esalpingo-faríngeo. Esses músculos são inervados peol nervo glossofaríngeo(IX par) e pelo plexo faríngeo(nervo vago e ramos do gânglio simpático superior). A inerva- ção motora é dada praticamente pelo nervo vago. A inervação sensitiva é dada pelo plexo faríngeo com lagu- mas variações: a nasofaringe é inervada pelo ramo maxilar do nervo trigêmeo (V par) e a orofaringe pelo ramo tonsilar do glossofaríngeo(IX par). A laringo-faringe é toda inervada pelo ramo laríngeo interno do nervo vago (X par).

Vascularização A faringe é vascularizada pela artéria faríngea ascendentee pela artéria tireóidea superior, ambas ramos da artéria carótida externa. O plexo venoso faríngeo ofrma na parede posterior da faringe o coxim venoso da fa- ringe que possibilita a passagem suave do bolo alimentar pela nasofaringe e pela orofaringe. A drenagem linfá- tica é feita para cadeias linfáticas cervicais profundas .

Laringe É um órgão que está colocado na parte alta da árvor e respiratória. Possui duas funções: fonação e seruma vál- vula importante na abertura da árvore respiratória.

Está na região anterior cervical e é palpável tanto no homem como na mulher, sendo que no primeiro é mais É formada por estruturas rígidas. Isso é necessárioporque a pressão interna negativa poderia levar as paredes a colabarem.

Cartilagens da laringe Cartilagem tireóide: tem a forma de um livro aberto. Possui dois cornos superiores que se arti- culam com o osso hióide e dois cornos inferiores que se articulam com a cartilagem cricóide. Tem uma parte superior chamada de incisura da carti- lagem tireóide e um ângulo interno denominado Cartilagem cricóide: tem o aspecto de um anel, onde a porção posterior é dilatada e se chama lâ- mina da cricóide e a porção anterior é o anel da Cartilagem epiglote: possui o aspecto de uma folha de árvore. O pecíolo situa-se junto ao ânguloentrante da cartilagem tireóide, de modo que o restante da Cartilagens aritenóides: são duas cartilagens que possuem a forma de um tronco de pirâmide de base triangu- lar. Colocam-se sobre a porção superior da lâmina da cricóide com a base para baixo. Essa articulação é do tipo As cartilagens prendem-se umas às outras por ligamentos: Ligamento cricotireóideo: une a cartilagem tirróide à cartilagem cricóide. Ese ligamento é importante, pois é uma das vias de acesso de urgência à traquéia quando há obstrução das vias respiratórias mais altas. O processo Ligamento cricoaritenóideo: liga a cartilagem cricóide à cartilagem aritenóide.

Músculos da laringe Há dois tipos de músculos na laringe: os extrínsecos, que são os infra-hióideos; e os intrínsecos, queservem para movimentar internamente as estruturas cartilaginosas e começam e terminam na laringe. Músculo cricotireóideo: está entre o anel da cricóide e a cartilagem tireóide. Faz a cartilagem tireóide girar em direção à cricóide e as duas cartilagens aproximarem-se. Faz o alongamento das cordas vocais (tensão) gerando Músculo tiroaritenóideo: Está entre o processo vocal da aritenóide e o ângulo entrante da cartilagem tireóide. Tem função antagônica ao cricotireóideo, fazendo o encurtamento (relaxamento) das cordas vocais e produzin- do som grave. Esse músculo é envolvido por lâmina elástica na borda livre. Esses músculos anteriores estão relacionados com a laringe fonadora apenas. Os seguintes músculos estão rela- cionados com a função de válvula: Músculo cricoaritenóideo posterior: vai desde o processo muscular da aritenóide até a placa da cricóide. Ele gira a cartilagem aritenóide fazendo o processo vocal se afastar da linha média. Assim, afastam-se as cordas Músculo cricoaritenóideo lateral: vai do processo muscular da aritenóide até o anel da cricóide. Gira o pro- cesso vocal da aritenóide em direção à linha médiae fecha as cordas vocais para que possamos falar. Faz a adu- Para existir fonação precisa-se de adução (cricoaritenóideo lateral), tensão (cricotireóideo) e relaxamento (tire- oaritenóideo). A intensidade do som (forte ou fraco) depende da pressão de ar da musculatura respiratória.

2. Pecíolo da epiglote 3. Corno superior da cartilagem tireóide 4. Incisura tireóidea superior 5. Cartilagem tireóidea 6. Corno inferior da cartilagem tireóide 7. Porcesso superior da cartilagem arite- nóide 8. Cartilagem aritenóide 9. Processo lateral da cartilagem arite- nóide 10. Processo vocal da cartilagem arite- nóide 11. Lâmina da cartilagem cricóide 12. Cartilagem cricóide 13. Corno inferior do osso hióide 14. Ligamento lateral 15. Osso hióide 16. Membrana tireo-hióidea 17. Ligamento cricotireóideo 18. Primeira cartilagem traqueal

Cordas vocais O músculo tireoaritenóideo está revestido por mucosa, constituindo a corda vocal. O espaço entre as duas cor- das vocais é a glote. Quando ela está ocluída há fonação e quando está aberta ocorre ventilação. Caso haja ede- Acima da prega vocal está a prega vestibular, que s erve de proteção. Entre essas duas pregas existe um espaço que é o ventrículo. A glote delimita três áreas:porção supraglótica, porção glótica e porção infraglótica.

Inervação O nervo vago desce e dá inicialmente dois ramos, o nervo laríngeo superior e o nervo laríngeo inferior, O nervo laríngeo superior se divide em duas partes.O nervo laríngeo interno, que perfura a membrana tíreo- hióidea e vai dar a inervação sensitiva para a porção supra-glótica. Caso esse nervo seja lesado, não haverá mais o reflexo de tosse, isso é, quando cai um alimento ocorre pressão e abdução rápida, então esse alimento sobe e cai no esôfago. A outra parte do nervo laríngeo superior é o laríngeo externo, que vai dar a inervação para o músculo cricotireóideo. Caso esse nervo seja lesado não ocorrerá mais a a gudização da voz. O nervo laríngeo inferior, também chamado recorrente, vai inervar todo o resto da laringe, dando sensibilida- de às porções glóticae infra-glótica. Além disso, vai dar a inervação motora ao restante dos músculos. Se esse nervo for lesado, o paciente perde a adução e a abdução do mesmo lado. Se forem os dois lados, fica com adu- ção paralítica e é preciso fazer traqueostomia.

Ossos Vértebras torácicas Possuem facetas articuladas. Os processos espinhosos são longos e inclinados (da 3ª à 9ª VT) diminuinod a mo- vimentação entre as vértebras torácicas. São em número de 12.

Esterno É um osso chato que fica na parte anterior da caixa toráxica, sudividido em três porções: o manúbrio (superi- or), de T3 a T4; o corpo (intermediária), de T4 a T9; e o processo xifóide (inferior). O manúbrio é delimitado com o corpo do externo por uma junção que existe entre os dois que se faz com uma angulação anterior, podendo ser palpada, chamada ângulo de Louis ou ângulo esternal. Superiormente o ma- núbrio tem uma incisura, uma borda superior meio côncava, chamada incisura jugular ou fúrcula do esterno. Lateralmente há mais duas superfícies articulares que servem para a articulação esterno-clavicular (única articulação que conecta o esqueleto dos membros superiores com o esqueleto axial), chamados incisura clavi- cular. Também há superfícies articulares para a articulação do manúbrio do esterno com a primeira costela. Junto à junção manúbrio-esternal, encontramos a superfície articular para a articulação da segunda costela. O esterno é um osso fisiologicamente importante por possuir medula óssea vermelha durante toda a vida e ser o maior fabricante de células sanguíneas depois daadolescência. É o osso que usamos para fazer exame de me- O apêndice ou processo xifóide ao nascimento está separado do esterno e começa a ossificação entre o 3º e o 6º anos de vida. Algumas pessoas têm o apêndice xifóide projetado para frente.

Costelas São ossos alongados que possuem duas faces: a externa (olha para fora) e a interna (olha para dentro). Na ex- tremidade posterior têm cabeça, colo, tubérculo costal (saliência) e corpo. Formam arcos costais com uma curvatura mais acentuada posteriormente. Na parte interna das costelas e junto da sua borda inferior encontra- mos um sulco chamado sulco costal (mais pronunciado na parte posterior) onde encontramos o feixe vásculo- São exceções das características acima a 1ª e a 2cªostelas que apresentam face superior, face inferior, borda medial e borda lateral. Na face superior da 1ª costela encontramos uma saliência que serve para inserção mus- cular do músculo escaleno anterior, o tubérculo escalênico. Os sulcos anterior e posterior ao tubérculo escalê- nico são produzidos por vasos que passam por aí:a veia subclávia (anteriormente) e a artéria subclávia (pos- teriormente). Na face superior da segunda costela, encontramos o tubérculo do músculo serrátil anterior. As duas últimas costelas são rudimentares, sem tubérculo costal, chamadas costelas flutuantes (não se articulam Subdividem-se os 12 pares de costelas em: Costelas verdadeiras: são os 7 pares superiores (da 1ª à 7ª costelas) quearticulam-se posteriormente com a Costelas falsas: possuem uma cartilagem costal que vai se unir à cartilagem costal da 7ª costelae através dela se articulam com o esterno. A isso se denomina rebordo ou margem costal. São a 8ª, a 9ª e a 10ª costelas. Costelas flutuantes: são as 11ª e 12ª costelas. Não se articulam anteriromente com o esterno. Todas as costelas se articulam anteriormente com o esterno, exceto as flutuantes, através de um segmento de cartilagem chamado cartilagem costal. Da 1ª à 7ª csotelas isso acontece diretamente com o esterno, e da 8ª à 10ª Habitualmente a 1ª cartilagem costal se funde com oosso do manúbrio, podendo não haver uma cavidade arti- cular com membrana sinovial. A articulação costelo-esternal é sinovial com grande mobilidade. Cada costela se Os indivíduos podem se classificados morfologicamente com base no na abertura do ângulo infra-esternal: · Longilíneo: ângulo < 90º · Brevelíneo: ângulo > 90º

A caixa torácica da criança é circular, sendo a respiração abdominal, enquanto a caixa torácica do adulto é elíp- tica, sendo a respiração torácica.

Músculos e ventilação Vários músculos estão relacionados com a caixa torá cica, sendo que muitos deles se relacionam com o ombro. O grande motor da respiração (75%) é omúsculo diafragma. Os 25% restantes são da movimentação da caixa torácica. As articulações envolvidas são as costocondrais, as costovertebrais, as esternocostais e a manú- A cada inspiração temos que aumentar o volume da caixa torácica crânio caudalmente (músculo diafragma), látero-lateralmente (movimentação da caixa torácica ) e ântero-posteriormente, conseqüente do movimento das articulações costo-vertebrais através de eixos longitudinais dos colos das costelas, resultando na elevação e a- baixamento das suas extremidades anteriores e (movimento em alavanca de bomba manual). Há o movimento superior do esterno na articulação manúbrio-esternal e num aumento do diâmetro ântero- Algumas estruturas perfuram o diafragma: aorta e ducto torácico em T12, esôfago em T10 e veia cava inferior em T8.

Músculos intercostais Dividem-se em interno, externo e íntimo e são inervados pelos nervos intercostais. A ação dos intercostais com a 1ª costela, fixada pelos músculos escalenos e elevada (inspiração), é tracionar todas as outras paraadiante. No momento da expiação relaxa-se a contração do escaleno e contrai-se o músculo quadrado lombar (12ª coset la ao osso ilíaco), baixando a 12ª costela.

Intercostal externo Vai da borda superior de uma costela à borda inferior da outra em todos os espaços intercostais. Nasce junto à coluna vertebral, suas fibras vão da borda inferior de uma costela obliquamente para diante em direção à borda Elevam as costelas, ampliando a cavidade torácica: inspiração. Fixam os espaços intercostais.

Intercostal interno Suas fibras têm sentido antagônico ao do externo. Sua ação é abaixar as costelas: expiração. Fixam osespaços intercostais. No Netter consta que a parte intercondral desses músculos pode também elevar as costelas, auxili- ando na inspiração.

Intercostal íntimo É a dissociação das fibras do músculo intercostal interno que existe da metade do arco costal para trá s. Entre os músculos intercostais interno e íntimo passa ofeixe vásculo-nervoso intercostal .

Músculo transverso do tórax Também chamado músculo triangular do esterno. São pequenas fibras musculares que vão da cartilagem costal à face posterior do esterno.

Feixe vásculo-nervoso intercostal Está localizado no sulco costal entre cada costela, tendo superiormente a veia intercostal, no meio a artéria in- tercostal e inferiormente o nervo intercostal. O sulco costal é mais nítido na parte posterior da cosetla e vai de- saparecendo anteriormente. O feixe está muito mais protegido das agressões externas na metade posterior das costelas do que na metade anterior, por isso, para puncionar o espaço intercostal, punciona-se na parte posterior.

Artérias intercostais posteriores: são ramos mais calibrosos, provenientes diretamente da aorta torácica . Colocam-se logo abaixo da veia intercostal. A 1ª ea 2ª costelas vão receber ramos provenientes da artéria inter- Artérias intercostais anteriores: são ramos da artéria torácica interna, que é ramo da artéria subclávia, que desce por trás (dentro da caixa torácica, junto às bordas laterais do esterno). As artérias intercostais anteriores vão se anastomosar com as intercostais posteriores, dando artérias mais cali- brosas a cada espaço intercostal.

Mediastino É um espaço dentro da caixa torácica que tem por limite anterior o esterno; posterior, as vértebras torácicas; inferior o diafragma; e superior à abertura superior da cavidade torácica, linha que vai da porção superior do a esterno até a porção superior da primeira costela e lateralmente pelas 1 s costelas. As paredes laterais são as O mediastino é dividido por uma linha imaginária que vai do ângulo esternal até a porção inferior da quarta vértebra torácica (T4) em duas partes: mediastino superior e mediastino inferior.

Mediastino superior Camadas de diante para trás: a a a a a a 6 camada: nervosa. Contém a cadeia látero-vertebral do simpático.

Mediastino inferior Mediastino inferior anterior: apresenta tecido celular subcutâneo (gorduroso), linfonodos e a artéria torácica Mediastino inferior posterior: contém a aorta torácica, o esôfago e o plexo esofágico, a cadeia látero-vertebral do simpático, o nervo vago, o sistema ázigos (rede venosa que faz a drenagem da parede torácica e lomb ar) e o ducto torácico (canal torácico) que traz a linfa da parte inferior do corpo.

Pleura É a serosa que está revestindo a cavidade torácica. No período embrionário, a cavidade celomática se divide em duas serosas: uma que está abaixo e vai revestir to do o abdome, o peritônio, e uma que está acima e vai revestir A pleura é uma membrana lisa e lubrificada dividida em pleura parietal, que se prende ao pericárdio e está intimamente unida à parede do tórax; e a pleura visceral, que é uma continuação da pleura parietal, ligada in- A pleura parietal divide a caixa toráxica em duas c avidades pleurais sem comunicação e recebe nomes confor- me a sua localização: pleura diafragmática , pleura costal e pleura mediastínica. A dobra onde a pleura pari- etal se transforma em pleura visceral chama-se ligamento pulmonar. Pode ocorrer um empiema (coleção de pus dentro da cavidade) devido a uma infecção no pulmão, então os cirurgiões retiram esse ligamento. A inervação da pleura parietal é dada pelos nervosintercostais (pleura costal) e pelo nervo frênico (pleuras dia- fragmática e mediastínica). A pleura visceral é insensível.

Traquéia Está situada no quarto plano do mediastino superior . Tem como limite superior a borda da cartilagem cricóide (entre C6 e C7). Acompanha a linha média e, na região cervical, possui 2 a 3 cm de comprimento. Perfura o

tórax onde possui 5 a 6 cm de comprimento. Seu limite inferior é entre T5 e T6 (imediatamente abaixo do limi- te entre o mediastino superior e o inferior), bifurcando-se em dois brônquios principais (direto e esquerdo). A traquéia está inclinada no sentido anterior acima e posterior abaixo (no mediastino inferior). Na altura da incisura jugular, a traquéia torna-se mais profunda, por isso, a traqueostomia é um processo eletivo. A traquéia é formada por um esqueleto cartilaginosocomposto por anéis incompletos, onde a porção posterior é desprovida de cartilagem e é composta por tecido conjuntivo frouxo e músculo liso (músculo traqueal). Tal estrutura tem como função permitir que a traquéia aumente de tamanho na inspiração e diminua na expiração. O número de anéis varia entre 16 a 20. Os anéis estãounidos pelo ligamento anular. A prega que se forma na bifurcação da traquéia chama-se carina.

Relações Na região cervical, a traquéia relaciona-se anteriormente com o istmo da glândula tireóide, posteriormente com o esôfago e lateralmente com o feixe vásculo-nervoso do pescoço (carótida comum, veia jugular internae nervo No tórax, relaciona-se anteriormente com o arco aórtico e com o tronco bráquiocefálico, posteriormente se rela- ciona com o esôfago, lateralmente à direita se relaciona com o tronco braquicefálico e lateralmente à esquerda se relaciona com a artéria carótida comum esquerda e o arco aórtico.

Vascularização A região cervical é vascularizada por ramos da artéria tireóidea inferior (ramo do tronco tireocervical da sub- clávia) e pela veia tireóidea inferior, que drena para o tronco braquiocefálico esquerdo. A região torácica é vascularizada por ramos das artérias brônquicas (ramos da aorta) e pelas veias que drenam para o sistema ázigos .

Brônquios Brônquios principais ou de 1ª ordem Possuem a mesma constituição da traquéia (anéis incompletos). O brônquio direito é mais verticalizado e cali- broso que o esquerdo. É praticamente a continuação da traquéia. Quando aspiramos algum objeto, provavel- mente ele esteja no brônquio direito. O brônquio esquerdo é mais horizontalizado e é praticamente o dobro do Os brônquios principais bifurcam ou trifurcam, dando origem ao brônquios lobares ou de 2ª ordem.

Brônquios lobares ou de 2ª ordem Cada um desses brônquios vai para um lobo do pulmão. Esses brônquios se dividem e originam brônquios segmentares, ou de 3ª ordem.

Brônquios segmentares ou de 3ª ordem · O primeiro vai para o lobo superior e origina 3 brônquios segmentares. · O terceiro vai para o lobo inferior e origina 4 brônquios segmentares e 1 um brônquio segmentar que está mais para cima e não acompanha a árvore brônqu ica. O brônquio que vai para o lobo inferior é Ao todo são 10 brônquios segmentares · O primeiro vai para o lobo superior e origina 4 brônquios segmentares. · O segundo vai para o lobo inferior e origina 4 brônquios segmentares e um brônquio segmentar que não se relaciona com a árvore brônquica.

Os brônquios segmentares, por sua vez, dividem-se em bronquíolos, que terminam por formar os alvéolos pulmonares, local onde ocorre a hematose: troca de CO2 por O2.

Pulmões Apresentam quatro faces: Base pulmonar: está em contato com o diafragma. Na face anterior, a base pulmonar está à altura da 6ª costela Mediastínica:está em contato com o mediastino. Nessa face há a p enetração dos pedículos e temos uma série de acidentes ou impressões.

Pulmão direito Apresenta três lobos (superior, médio e inferior), separados por duas grandes fissuras: a fissura oblíqua, que separa o lobo superior do inferior, acompanha o trajeto da 6ª costela, sendo contínua na face costal einterrom- Na face mediastínica, o pulmão apresenta relação com certas estruturas que, nos cadáveres, deixam uma série de acidentes ou impressões: · Sulco do esôfago (mais posterior).

Sintopia do pedículo pulmonar direito De anterior para posterior: · Veia pulmonar superior direita (vai para o lobo superior) · Artéria pulmonar direita · Brônquio lobar superior direito · Brônquio lobar inferior direito · Veia pulmonar inferior direita De cima para baixo: · Brônquio lobar superior direito · Artéria pulmonar direita · Brônquio lobar inferior direito · Veia pulmonar superior direita · Veia pulmonar inferior direita Pulmão esquerdo Apresenta dois lobos (superior e inferior) reparados por uma fissura, a fissura oblíqua. As seguintesimpressões apresentam-se na face mediastínica esquerda: · Impressão cardíaca · Arco da artéria aorta (acima do pedículo) · Sulco do esôfago (na frente do anterior).

Sintopia do pedículo pulmonar esquerdo De anterior para posterior: · Veia pulmonar superior · Artéria pulmonar · Brônquio principal · Veia pulmonar inferior esquerda De cima para baixo: · Artéria pulmonar · Veia pulmonar superior · Brônquio principal · Veia pulmonar inferior Segmentação O pulmão direito possui três brônquios lobares e, ao · Brônquio lobar superior: apical, anterior e pos- · Brônquio lobar inferior: superior (afastado), ba- sal anterior, basal lateral, basal posterior e basal medial. Os quatro últimos formam a pirâmide basal. O pulmão esquerdo possui dois brônquios lobares e, ao todo, nove segmentos. · Brônquio lobar superior: ápico-posterior, anterior, lingular superior, lingular inferior. · Brônquio lobar inferior: superior (afastado), basal anterior, basal lateral, basal posterior e basal medial.

Inervação da árvore tráqueobrônquica Toda a inervação da árvore traqueobrônquica é dada pelo sistema nervoso autônomo: o parassimpático pelo nervo vago e o simpático pela cadeia látero-vertebr al. Os nervos da pleura parietal se originam dos nervos in- tercostais e do frênico.

Vascularização arterial sistêmica (de nutrição) As artérias brônquicas irrigam o pulmão, sendo a artéria brônquica direita um tronco comum da 3ª, da 4ª e da 5ª intercostal. As artériasbrônquicas esquerdas superior e inferior são ramos diretos da aorta. A drenagem venosa é feita pelas veias que têm os mesmos nomes das artérias. A esquerda drena para o sistema ázigos , e a direita para o tronco bráquio-cefálico direito .

Coração É o órgão central da circulação. Está localizado no tórax, na porção média do mediastino inferior, dentro do saco pericárdico . Descansa sob o diafragma (centro tendinoso do diafragma), entre os dois pulmões, e se con- É um órgão eminentemente muscular, como uma bomba muscular. Tem o formato de pirâmide de três lados com ápice (inferior, anterior e esquerdo) e base (superior, posterior e direita). As faces são as partes musculares que compõem os ventrículos, enquanto que a emergência dos grandes vasos que entram e saem do coração e os átrios são considerados estruturas da base do coração.

A pirâmide é propriamente dita ventricular, com seu ápice esquerdo e anterior. Possui três lados: face anterior (esterno- costal, está em contato com o esterno e com as cost elas), face inferior (diafragmática descansa sob o centro tendi noso do diafragma) e face lateral (esquerda, pulmonar, está em conta- Observando-se a face anterior ou esternocostal, nota-se um sulco átrio-ventricular coronário que faz a volta pelo cora- ção e chega até a borda lateral esquerda da emergência da artéria pulmonar (vaso mais anterior de todos). É contínuo e Do sulco coronário, anteriormente, um segundo sulco parte em direção ao ápice do coração. É o sulco interventricular anterior. Ele corresponde, na profundidade, ao septo que separa o ventrículo direito do ventrículo esquerdo.Na face anterior, predomina a câmara ventricular direita. Esses sulcos são preenchidos por gordura, em meio a qual há as artérias Ainda na face anterior, observamos o átrio direito e uma expansão anterior desse átrio que se projeta por dian- te da emergência da artéria aorta: é aaurícula direita, de forma triangular. A aurícula esquerdatem a forma Observando-se a base do coração (posterior, superior e direita), têm-se os dois átrios e os vasos que entram e saem do coração. Há um sulco entre os átrios, o sul co interatrial. Há outro sulco que vai da veia cava superior até a veia cava inferior: é osulco terminal, situado no átrio direito e corresponde, no seu in terior, a uma saliên- cia: a crista terminal. Nesse ponto, fundem-se as duas porções embrionariamente distintas do átrio direito. Atrás do sulco estão as porções do coração que se originam do primitivo seio venoso do embrião. Há, na base, a artéria pulmonar, que tem um tronco comum e se bifurca, abaixo do arco da aorta, dando ori- gem aos ramos esquerdo e direito da artéria pulmonar (um para cada pulmão). Há o arco aórtico, as veias Na vista póstero-inferior ou face diafragmática, há um sulco que parte do sulco coronário e vai ao ápi ce do co- ração: é o sulco interventricular posterior, que faz a divisão posterior e medial do ventrículo direito e ventrí- Há uma continuidade entre o sulco interatrial e o s ulco interventricular posterior com o sulco coronár io dividin- do-os. Esse cruzamento dos sulcos chama-se cruz cordis. É um ponto de reparo importante para identificar o seio venoso coronário, que desemboca no átrio direi to do coração exatamente no ponto da cruz cardíaca. Na face lateral (pulmonar) esquerda a cavidade que predomina é o ventrículo esquerdo.

Sintopia Atrás da parede posterior do coração está a parede anterior do esôfago. Essa sintopia é importante, pois, em casos de lesão da valva mitral, o átrio esquerdo se dilata e se projeta para trás , empurrando o esôfago e facili- O coração, derivado de um vaso sanguíneo, possui astrês camadas características: interna, revestida por endoté- lio, é o endocárdio ; média, o músculo cardíaco, é omiocárdio ; e a externa, serosa, é o pericárdio . As espessuras do miocárdio são variáveis de câmara para câmara. Os átrios possuem o miocárdio delgado, pois a sua capacidade de bomba é pequena. O ventrículo direito tem que bombear sangue para a pequena circulação, sua capacidade de bomba é um pouco maior e o miocárdio também. O ventrículo esquerdo possui o miocárdio três vezes mais desenvolvido que o do ventrículo drieito, pois ele bombeia o sangue através da artériaaorta para todo o corpo, necessitando de maior musculatura. Qualquer lesão pode hiper ou hipotrofiar a musculatura des- O septo interventricular acompanha a mesma espessura da parede do ventrículo esquerdo, pois a dinâmicade contração dos ventrículos é diferente: o ventrículoesquerdo tem o formato de cone e, quando se contrai, o faz simetricamente; o ventrículo direito se acopla contra o septo interventricular e se contrai contra ele. O septo

interventricular é 90% muscular, porém, na porção mais alta, junto ao plano atrioventricular, há uma p arede Os átrios são câmaras predominantemente posteriores e os ventrículos são anteriores. A câmara mais anetrior do coração é o ventrículo direito. A mais posterioré o átrio direito. A mais da direita é o átrio direito e a mais da esquerda é o ventrículo esquerdo.

Átrio direito Estende-se desde a veia cava superior até a veia cava inferior (trazem o sangue do corpo para o coração). É alongado. A parede do átrio atrás do sulco termin al é completamente lisa. A parede do átrio adiante do sulco terminal é trabeculada por saliências musculares, ochamado músculo pectíneodos átrios. Ele se continua na aurícula direita, projetando-se adiante dos vasos arteriais (artéria aorta). O septo interatrial é a parede que separa o átrio direito do átrio esquerdo. O centro do septo interat rial tem for- ma oval: é a fossa oval. Na vida embrionária, essa fossa oval comunicava o s dois átrios ( forame de Botal ou fossa interatrial), mas no nascimento esse forame se fecha e fica uma membrana translúcida. A borda ântero-superior da fossa oval é bem saliente, pois aí passa um feixe muscular. Essa saliênciaé o limbo da fossa oval. Os cirurgiões usam o limpo para fazer correções de septo interatrial. A persistência da comuni- cação entre os dois átrios é a lesão cardíaca maisfreqüente entre todas as lesões congênitas. Junto à desembocadura da veia cava inferior e do seio coronário há duas pregas de endocárdio: a válvula da veia cava inferior (de Eustário ) e a válvula do seio coronário (de Theresial), que, na realidade, não são vál- vulas. A válvula da veia cava inverior na circulação fetal, conduzia o sangue que chegava da veia cava inferior A parte anterior do átrio direito é composta por um enorme orifício que comunica o átrio direito com o ventrí- culo direito: o forame atrioventricular direito. É o maior de todos e possui um mecanismo valvular que obs- trui esse forame durante os movimentos cardíacos. Possui três folhetos: valva tricúspide.

Ventrículo direito É a câmara mais acidentada. Há trabéculas musculares simples, que são saliências na parede da câmara. Há saliências musculares que ligam um ponto do ventrículo a outro que são ditas de 2ª ordem. Há, ainda, outras saliências bem mais desenvolvidas, de formato cônico, onde no ápice do cone se prende o mecanismo valv ular: são os músculos papilares. No ventrículo direito existem três músculos papialres: anterior (e maior deles), O sangue vem do átrio direito de trás para diante, passa pela valva tricúspide na contração do átrio direito e chega ao ventrículo direito. Na contração do ventrcíulo direito, o sangue vai para cima em direção à artéria pulmonar. Forma-se um verdadeiro funil em direção àartéria pulmonar. A porção mais anterior e superior cha- Entre o orifício da valva pulmonar e o orifício átiro-ventricular, existe uma saliência muscular, que vai da pare- de anterior do ventrículo direito até a parede posetrior, em direção ao septo interventricular, chamada crista supra-ventricular e trabécula septo-marginal. Isso não existe no ventrículo esquerdo, onde há uma continui- dade entre os orifícios.

Átrio esquerdo No átrio esquerdo desembocam as quatro veias pulmonares. Suas paredes são lisas com exceção da aurícula esquerda, que possui forma de dedo de luva e se projeta à frente em direção aos vasos arteriais, que possui músculo pectíneo, semelhante ao do átrio direito. Possui septo inte ratrial com a fossa oval e é mais horizontali- O orifício átrio-ventricular esquerdo é um pouco menor que o direito e possui um sistema valvular de dois fo- lhetos: a valva bicúspide ou mitral.

Ventrículo esquerdo Dentro do ventrículo esquerdo há menor número de saliências musculares que o ventrículo direito, com dois músculos papilares: o anterior (que é o mais desenvolvido de todos) e o posterior.

Sua parede é bem mais espessa que a do ventrículo direito. Junto à valva atrioventricular esquerda, sem nenhum feixe muscular no meio, está o anel da valva da artéria aorta. Isso implica que lesões na valva mitral quase sempre comprometem a artéria aorta e vice-versa. Não ocorre no ventrículo direito.

Mecanismo valvular cardíaco e esqueleto fibroso O coração está ancorado dentro do saco pericárdico pelos grandes vasos e possui na sua estruturação um esque- leto fibroso. O esqueleto fibroso é composto por quatro anéis fibrosos que se situam nos orifícios átrioventricu- lares e ventrículo-arteriais, que dão a forma paraesses orifícios. São eles oanel pulmonar, o anel aórtico, o anel tricúspide e o anel mitral. Esses anéis são unidos uns aos outros pelo trígono fibroso do coração. O anel pulmonar é contíguo com o anel aórtico e o anel aótrico une-se aos anéis bicúspide (mitral) e tricúspide pelos trígonos fibrosos direito e esquerdo. O trígono firboso pode se calcificar, por erros do sistema metabólico. Não existe nenhuma continuidade entre as fibras musculares dos átrios e as fibras musculares dos ventr ículos. Os anéis fibrosos servem de inserção das fibras musculares: para trás, fibras musculares dos átrios; p ara frente, A diástole é a dilatação e a sístole é a contraçãoN. o momento da diástole, o coração se enche de sangue e os ventrículos estão dilatados. As valvas tricúspide emitral estão abertas. Elas correspondem a folhetos valvulares que se prendem ao anel da válvula e que possuem uma borda livre cheia de filetes tendinosos que irão se inserir Na válvula mitral (esquerda) há os folhetos ântero- septal e póstero-lateral. O conjunto dos filetes tendinosos é chamado de cordoália tendinosa . Na válvula tricúspide há os folhetos anterior, po sterior e septal. No momento da diástole, as valvas ventrículo-arteriais estão fechadas. Elas são constituídas por tecido muito elástico dispos- tos em três folhetos valvulares que se encontram no centro dos vasos. No momento em que há a contração dos ventrículos, a pressão projeta esses folhetos valvulares contra a parede dos vasos e o sangue flui através delas. Quando cessa a contração, os folhetos voltam ao normal, obstruindo a volta do sangue aos ventrículos. No momento da sístole, as valvas átrio-ventriculares (tricúspide e mitral) vão inflar, como se fossem um pára- quedas. Por causa da força do sangue, os folhetos irão um de encontro ao outro, obstruindo o retorno de sangue do ventrículo para o átrio. O músculo papilar prende os folhetos tendinosos, impedindo que eles retornem ao átrio. Além disso, no momento em que o ventrículo se contrai, os músculos papilares também se contraem, dando sustentação ao pára-quedas. O sangue, não podendo retornar, vai forçar as valvas ventrículo-arteriais e sair. A válvula pulmonar possui três folhetos: um folheto anterior e dois folhetos posteriores, um esquerdo e outro direito. A válvula aórtica possui três folhetos: dois folhetos anteriores, um direito e outro esquerdo; e um folheto posterior.

Sistema marca-passo O coração tem o seu sistema intrínseco que gera o mi pulso nervoso, conduz o impulso e faz o acoplamento des- se impulso que é a contração cardíaca. Esse sistemaresponde à inervação do sistema nervoso autônomo (cora- O coração possui células especializadas, que são células musculares diferenciadas capazes de gerar um estímulo elétrico e conduzi-lo com facilidade através do órgão. Essas células se agrupam em dois nódulos e há feixes Nódulo sinusal ou sino-atrial: está localizado no átrio direito, junto à desemboca dura da veia cava superior. Nódulo átrio-ventricular: está localizado na porção mais baixa do septo inter-atrial. Os feixes que conectam esses nódulos são chamados de feixes internodais (em número de três). A célulamio- cárdica normal é capaz de gerar um impulso espontaneamente e conduzir esse impulso. As células diferenciadas Do nódulo átrio-ventricular parte um feixe de fibras muito protegido no septo interventricular membranoso chamado feixe de His. É o único feixe que comunica a musculatura do átr io com a do ventrículo, atravessando o trígono fibroso do coração e passando na porção membranosa do septo interventricular. Nesse momento, ele se bifurca, dando um ramo para o ventrículo direitoe outro para o ventrículo esquerdo. Todas essas fibras estão na porção mais superficial do miocárdio, junto ao endocárdio. Os ramos que vão aos ventrículos se distribuem por todo o interior deles em fibras que formam uma rede: a rede de Purkinje. O ramo esquerdo se divide em anterior e posterior, que vão respectivamente aos músculos papilares anterior e posterior no ventrícuol esquer- do.

A estrutura que mais rapidamente se recupera após uma contração cardíaca é o nódulo sinusal. É ele quepode gerar um estímulo primariamente, comandando o funcionamento do coração. O estímulo gerado no nódulo s-i nusal propaga-se aos dois átrios célula a célula (o estímulo é uma alteração do potencial elétrico dasmembranas celulares), atingindo pelos feixes internodais rapidamente o nódulo átrio ventricular. O nódulo atrioventricular possui a função de segurar o estímulo para que o restante das células atriais seja atingido pelo estímulo inicial. Assim, haverá a contração muscular (pelo deslizamento das miofribrilas celulares) de todo o átrio. Os átrios direito e esquerdo se contraem simultaneamente. No momento em que os átrios se contraem, o nódulo átri o- ventricular, que estava segurando o estímulo, libera-o. O estímulo se propaga rapidamente pelo feixe de His, pelos seus dois ramos e, em seguida, pela Rede de Purkinje, fazendo os ventrículos se despolarizarem ese con- Existe certa sincronia entre os ventrículos. O ventrículo esquerdo se contrai um pouquinho antes que oventrícu- lo direito. Nas crianças pode se identificar essa sincronia (desdobramento do segundo ruído do coração). Com o nascimento, o ventrículo direito começa a se desenvolver, pois no seu período fetal ele não tinha funcionamen- to, então, levam-se alguns anos para completar o seu desenvolvimento, explicando a sincronia mais acentuada Pode ocorrer uma obstrução na artéria sinusal (nutre o núdulo sinusal) acarretando uma falha no nódulo sinusal. Imediatamente, na seqüência de hierarquia, o nódulo atrioventricular assume o ritmo do coração, sendo um es- tímulo que vai se propagar ao mesmo tempo para os átrios e os ventrículos, desorganizando a seqüênciada con- tração. A freqüência do nódulo atrioventricular é menor que a freqüência do nódulo sinusal. Se o nódulo atrioventricular for obstruído, quem asume é, em primeiro lugar, o feixe de His; em segundo lu- gar, os ramos do feixe de His; e, em terceiro lugar, qualquer célula do miocárdio ventricular. Contudo, a fre- qüência cardíaca será muito baixa, não compatível ocm o organismo (30 batimentos por minuto) e será ne cessá- rio o uso de marca-passo artificial, que é um aparelho que gera estímulos a intervalos regulares de tempo (a mesma quantidade de carga elétrica que seria descaregada pela estimulação própria do coração). A atividade elétrica de cada um dos componentes do sistema marca-passo pode ser registrada através de eletro- dos colocados na superfície do corpo. O somatório dos valores de potência registrados por esses eletrodos é o que chamamos de eletrocardiograma, um registro dos gráficos da atividade elétrica cíclica do coração b( atimen- tos) dada pelos componentes do sistema de condução do coração.

Circulação cardíaca A irrigação do coração é feita pelasartérias coronárias, uma direita e uma esquerda, ambas ramos do primei- ro segmento da artéria aorta, logo na sua origem, nos seios de Valssal, que estão nos dois folhetos anteriores (direito e esquerdo) da valva aórtica. Elas se distribuem na superfície do coração. A artéria coronária direita se coloca imediatamente no sulco coronário do ventrículo direito. Dá um ramo que vai para o nódulo sinusal, a artéria sinusal, e continua no sulco atrioventricular direito à direita, indo para a parte posterior do coração. Quando chega à cruz cordis, ela se angula e desce pelo sulco interventricular poste- rior, emitindo um ramo chamado artéria interventricular posterior. Ela continua no sulco coronário ainda e dá A artéria coronária esquerda dá um tronco bem curto (aproximadamente 1,5 cm) e, em seguida, bifurca-se em artéria coronária circunflexa, que segue o sulco coronário à esquerda e dá ramos para o ventrículo esquerdo; e artéria interventricular anterior, ou descendente anterior, que desce pelo sulco interventricular anterior. A artéria interventricular anterior é a principal artéria que irriga o septo interventricular. A artériacircunflexa irri- A obstrução dessas artérias por acúmulo de gorduraou processo degenerativo é que leva aos quadros de angina ou infarto do miocárdio (morte do músculo cardíaco por falta de irrigação). É a maior causa de morte na nossa civilização.

cardíaca está junto ao sulco interventricular anterior, acompanhando a artéria descendente anterior. Coleta o sangue do septo interventricular e, quando chega ao sulco coronário, dirige-se para a esquerda e vai e m direção à cruz cordis. Em um determinado momento, ela recebe a veia oblíqua do átrio esquerdo (de Marshall) e forma o chamado seio venoso coronário . A veia oblíqua do átrio esquerdo é a primitiva veia cava superior esquerda que atrofiou. O seio venoso coronário desemboca no átrio direito, junto à desembocadura da veia cava inferior. Na cruz cordis ocorre a desembocadura da veia cardíaca média, que acompanha a artéria interventricularposte- rio no sulco interventricular posterior. Ocorre também a desembocadura da veia cardíaca pequena, que acom- panhava a artéria coronária direita.

Pericárdio É o envoltório do coração, composto por duas porções: o folheto interno e o folheto externo O folheto interno, que recebe imediatamente o coração, é seroso e dividido em dois folhetos. O folheto visceral está grudado no coração e reflete na emergência dos grandes vasos, indo formar o folheto parietal. O folheto parietal recobre internamente uma lâmina de pericárdio fibrosa muito grossa que cobre todo o coração: o saco Forma-se uma cavidade virtual entre os dois folhetos serosos, onde há uma lâmina muito tênue de líquido sero- so que permite o deslizamento dos folhetos. Pode ocorrer um processo inflamatório nesse local, com coleção de até dois ou três litros dentro dessa cavidade. A ese processo inflamatório dá-se o nome de pericardite, que O folheto externo, que é o pericárdio fibroso, forma o saco pericárdico (espesso, resistente). Está fi rmemente aderido ao centro tendinoso do diafragma e se continua com a bainha adventícia dos grandes vasos. Possui al- guns ligamentos que se prendem ao esterno na frente e à coluna vertebral torácica atrás. O pericárdio separa todas as veias das artérias Esôfago O esôfago é um tubo muscular e membranoso que inicia no limite inferior da faringe e termina onde começa o estômago. Tem a função de conduzir o bolo alimentar a partir da faringe até o interior do estômago. É um órgão comprido que passa por três diferentes regiões do corpo: região cervical, cavidade torácica e cavidade ab- dominal. Apresenta curvaturas no sentido látero-lateral e ântero-posterior. O limite superior é a projeção da margem inferior da cartilagem cricóide, que fica à altura de C6, ou na margem inferior do músculo constritor inferior da faringe. O limite inferior dá-se no interior da cavidade ab dominal, na O esôfago possui uma luz virtual, isto é, quando o esôfago está vazio, a parede posterior está colada à anterior, e a luz aparece com o aspecto de uma fenda, que não mede mais que 2,5 cm. Essa luz se torna real quando pas- Esse órgão mede no total 25 cm, sendo 5 cm na região cervical, 18 cm na cavidade torácica e 2 cm na ca vidade abdominal. Na sua excursão pelas diferentes regiões, o esôfago apresenta algumas relações. Na região cervical, anteriormente, está a traquéia; posteriormente, estão colados os corpos das vértebras cervicais; e lateralmente estão os lobos da tireóide, o feixe vásculo-nervoso do pescoço, o nervo vago e o nervo laríngeo recorernte. No tórax, anterior e lateralmente à esquerda temos o arco aórtico; anterior e abaixo do arco aórtico temos o brôn- quio principal esquerdo; anterior e mais abaixo ainda temos o saco pericárdico e o átrio esquerdo. Rel aciona-se também com o nervo vago e na, porção torácica, com a artéria aorta descendente. Também apresenta alguns estreitamentos no seu percurso. O estreitamento cricóideo está ao nível da região cervical e é determinado pela constrição do músculocricofaríngeo (parte do músculo constritor inferior da fa- ringe), sendo o mais estreito de todos; o estreitamento aórtico é determinado pela compressão do arco aórtico; o estreitamento brônquico é determinado pelo brônquio principal esquerdo; e o estreitamento diafragmático é determinado pelo hiato esofágico do diafragma. 90% dos corpos estranhos que passam pelo estreitamento cri- cóideo saem pelo ânus. Quando alguém ingere soda cáustica, os estreitamentos serão mais atingidos e impedi- rão que o líquido passe, agravando as lesões nessasáreas e diminuindo ainda mais a luz dos estreitame ntos. No exame chamado fibroendoscopia é introduzido um aparelho de fibra óptica que excursiona através do esôfago O esôfago está aderido à traquéia por tecido conjuntivo frouxo.

Histiotopia A primeira camada, adventícia, é mais externa. Só há serosa no esôfago abdominal (peritônio). A segunda camada, muscular, são fibras dispostas de duas maneiras: longitudinal externa e circular interna. As fibras externas começam na placa da cartilagem cricóide dos dois lados e vão de anterior para posterior, deter- minando uma área triangular junto com o músculo constritor inferior da faringe: é o trígono de Laimer. É uma área mais fraca, portanto, sujeita a protrusões (espécie de hérnia) formando odivertículo de Zenker(saco ou mucosa saindo para fora da muscular), onde restos de alimentos podem se depositar e a pessoa engasga-se e tem mau hálito. A camada longitudinal dá sustentaçã o e a circular serve para fazer as constrições. A terceira camada, submucosa, possui gânglios e vasos (veias e artérias). Ali está o plexo venoso submucoso. A quarta camada, mucosa, é formada por epitério pavimentoso estratificado não queratinizado, próprio para suportar o atrito.

Curvaturas No sentido látero-lateral, o esôfago tem a forma de uma letra S invertida e alargada. O esôfago começa na linha média, um pouco mais para a esquerda, entra no tórax e faz uma curvatura para a direita e depois volta para a esquerda, indo para o diafragma. A importância clínica é saber de que lado se fará uma incisão: na região cervi- cal mais para a esquerda, no tórax alto mais para a direita, no tórax baixo mais para a esquerda. No sentido ântero-posterior, o órgão acompanha a coluna vertebral até aproximadamente T7. A esse níve,l já no mediastino pôstero-inferior, ele abandona as vértebras, pois a aorta ascendente passa por trás dele. À altura de O nervo frênico passa à frente dos pedículos pulmonares e o nervo vago passa atrás. O nervo vago, a pa rtir da emissão do nervo laríngeo recorrente, desce ao ladodo esôfago.

Vascularização Na região cervical, o esôfago é suprido pelas artérias esfoágicas speriores, que são ramos da artéria tireóidea inferior, que é ramo do tronco tireocervical (que éramo da artéria subclávia). No tórax, é irrigado pelas artérias esofágicas médias, que podem ser ramos diretos da artéria aorta, das artérias brônquicas, das artérias mediastinais (ramos da artéria aorta) ou das artérias intercostais posteriores. No abdome, ele é suprido pelas artérias esofágicas inferiores, que são ramos da artéria gástrica esquerda, que é ramo do tronco celíaco, que vem da artéria aorta abdominal.

Drenagem venosa Na região cervical são as veias esofágicas superiores , que drenam para a veia tireóidea inferior, que drena para No tórax são as veias esofágicas médias, que drenam para as veias intercostais posteriores, que vão para o sis- No abdome, são as veias esofágicas inferiores , que drenam para a veia gástrica esquerda, que dre na para o Na submucosa do estômago há uma riqueza de vasos e nervos. As veias formam o plexo venoso submucoso. Ele comunica as veias da porção baixa com veias da porção média do esôfago, formando aanastomose porto- Em pacientes que possuem cirrose hepática (destruição dos hepatócitos) ocorre cicatrização da área lesada por tecido fibroso sem função, então a função da veia porta fica comprometida e o sangue segue a rota alternativa: da veia gástrica esquerda vai para o plexo submucos o venoso, daí vão para a veia ázigos e então para a cava. Com isso, as veias do plexo esofágico dilatam-se, f ormando as varizes esofágicas e provocando sangrame ntos no esôfago e posterior vômito (vermelho).

Inervação O esôfago é inervado pelo sistema nervoso autônomo com ramos do simpático , que penetram no interior do esôfago, e ramos do parassimpático , através do nervo vago, que, em determinado momento, vai trocar ramos com os plexos mioentérico e submucoso. São responsáveis pela motilidade do e sôfago e movimentos peristál- Quando os nervos vagos se aproximam dos brônquios, trocam fibras entre si (o direito e o esquerdo), na frente e atrás do esôfago, e após se separam, formando o tronco vagal esquerdo e o tronco vagal direito. À medi da que se aproximam do diafragma, o tronco vagal esquerdo passa a ser anterior e o tronco vagal direito passa a ser posterior. Depois, se dirige ao estômago e vai inervar a porção responsável pela produção de ácido e também Antigamente, usava-se a vagotomia para tratar úlcera, então, a localização do vago era muito importante para essa cirurgia.

Aorta torácica Origina-se no interior do ventrículo esquerdo, saipela base cardíaca, ascende em direção à cúpula (prate mais alta do tórax) e recurva-se 270º, formando oarco aórtico. A parte da aorta que ascende é dita aorta ascenden- te. Mais ou menos no limite do mediastino superior com o inferior, ela se curva e forma o arco aórtico. A partir daí, ela se recurva e se coloca junto à coluna, chamando-se aorta descendente, que possui duas porções: a aor- A aorta possui três válvulas: a anterior direita, a anterior esquerda e a posterior, que também são chamadas de válvulas sigmóideas .

Ramos A artéria aorta ascendente dá como ramos as artérias coronárias direita e esquerda. O arco aórtico tem o tronco bráquiocefálico direito, que da a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda. A aorta descendente tem os ramos parietais, que obedecem o princípio da metameria. Dela saem as artérais in- tercostais posteriores para todos os espaços intercostais, exceto para o 1º e o 2º, que são supridos pela ateria intercostal suprema (ramo do tronco costo-cervical, um ramo da subclávia). Os ramos viscerais da aort a des- cendente são as artérias brônquicas, as artérias esofágicas e as artérias mediastínicas.

Drenagem linfática do esôfago, da traquéia e dos br ônquios Os brônquios e a porção média do esôfago drenam para linfonodos bronco-mediastinais. A traquéia cervical e o esôfago cervical drenam para linfonodos profundos (jugulares internos). A porção distal do esôfago drena para os linfonodos celíacosou para linfonodos que estão próximos à artéria gástrica esquerda, ditos linfonodos gástricos esquerdos (cárdicos do estômago). Os brônquios e a traquéia drenam para linfonodos traquibronquiais e, em última análise, para linfonodos cervicais profundos.

Sistema ázigos É um sistema de veias que se situa no mediastino posterior, imediatamente adiante e lateral à coluna vertebral. Existem pequenas veias na parede posterior do abdome de distribuição segmentar que drenam para a veia cava inferior: são as veias lombares. Existe uma veia de posição ascendente que faz uma anastomose entre essas veias lombares, a veia lombar ascendente direita. Essa veia ascendente une-se à 12ª veia intercostal posteri- or direita (subcostal) junto à borda inferior da 12ª costela.No momento dessa união entre a veia lombar ascen- dente direita e a 12ª veia intercostal posterior direita tem início aveia ázigos (direita). Ela vai receber sangue das 11ª, 10ª, 9ª, 8ª, 7ª, 6ª, 5ª, e 4ª veias intercios sptoasteriores direitas ou subcostais. São as veias que fazem a drenagem de toda a parede direita do tórax. No momento em que a veia ázigos recebe a 4ª veia intercostal, ela contorna o pedículo pulmonar direito(formando um cajado) e drena para a veia cava superior. No lado esquerdo, existe uma veia lombar ascendente esquerda, que se une com a veia subcostal esquerda e dá origem à veia hemiázigos , que recebe sangue das 11ª, 10ª e 9ª veias intercostais posteriores esquredas. No momento em que a veia hemiázigos receber a 8ª veia intercostal, ela cruza a linha média (à altura de T8) e vai desembocar na veia ázigos. As 8ª, 7ª, 6ª, 5ª, e 4ª veias intercostais posteriosresquerdas unem-se e dão

origem à veia hemiázigos acessória , que cruza a linha média e drena para a ázigos ou desemboca na hemiázi- A veia do 1º espaço intercostal é chamada deveia intercostal suprema e drena para as veias braquiocefálicas esquerda e direita. A 1ª veia intercostal suprema esquerda desembocana veia hemiázigos acessória ou na veia braquiocefálica esquerda. A 2ª veia intercostal une-se com a 4ª veia intercostal, formando então asveias inter- costais superiores direita e esquerda que drenam para as veias braquiocefálica esquerda ou para o sistema O sistema ázigos pode representar uma via alternati va (circulação colateral) do sangue entre os sistemas cava superior e cava inferior e entre o sistema porta e cava superior.

Ducto torácico É um longo canal que inicia na cavidade abdominal, percorre todo o mediastino posterior e chega à região cer- vical. Termina na confluência da veia jugular interna com a veia subclávia do lado esquerdo. Faz a dre nagem Inicia na frente de L1, onde há uma bolsa: a cisterna quelífera, que recebe linfa dos membros inferiores, ab- dome e pelve. A partir daí, sobe com o nome de canal ou ducto torácico. Quando ele passa pelo diafragm a está situado posteriormente à artéria aorta (no hiato aórtico) e sobe por diante dos corpos vertebrais torácicos . Na altura de T4, desvia suavemente para o lado esquerdo e sobe, desembocando póstero-superiormente à conflu- ência júgulo-subclávia esquerda. À direita há o ducto linfático direito, que irá d esembocar na confluência O ducto torácico está atrás do esôfago e tem, à sua direita, a veia ázigos. À sua esquerda está a arté ria aorta. O ducto torácico faz a drenagem dos membros inferio res, do abdome, do membro superior esquerdo, do tórax esquerdo e da metade esquerda da cabeça e do pescoço.

Cadeia látero-vertebral do simpático Existe uma série de gânglios que se colocam de cada lado da coluna vertebral e pertencem ao sistema nervoso Na porção torácica, existem onze gânglios de cada lado. Partem desses gânglios fibras pré-ganglionares, que irão formar nervos que irão até algum órgão do corpo humano. O primeiro gânglio torácico funde-se, na maio- ria das pessoas com o último gânglio cervical, formando o gânglio estrelado, situado posteriormente à conflu- Aproximadamente do 2ª ao 5º ou 6º gânglio, formame-sos plexos aórtico, pulmonar e brônquico (parte sim- pática). Os 6º, 7º, 8º e 9º gânglios formam um neorvque perfura o diafragma e vai até o gânglio celícao do ab- O 9º e o 10º gânglios formam um nervo que perfura aparede posterior do abdome (diafragma) e vai até os ple- xos abdominais, mais especificamente o plexo renal. É o nervo esplâncnico menor. O 11º gânglio forma um nervo bem mais fino, que pode não existir, o nervo esplâncnico imo (mínimo), que vai também até o plexo celíaco.

Abdome É a maior cavidade que temos no nosso corpo. Ele guarda a grande maioria dos órgãos do sistema digestório. Não possui arcabouço ósseo, tendo suas paredes musculares. Apenas a parte posterior é formada pelas vérte- bras, de T12 até a última sacral, pois há continuidade entre abdome e pelve (separados por um plano na linha Limites da parede ântero-lateral (da borda lateral do músculo quadrado lombar à linha média inferior): Superior: dado pela margem ou rebordo costal direito e esquerdo. Na linha média há o processo xifóide. Inferior: dado pelo ligamento inguinal, pelo tubérculo púbico e pela crista púbica. Posterior: dado pelo 12º arco costal e corpos vertebrais de T12 a L5 (sem considerar a pelve). Anterior e inferior: terço anterior da crista ilíaca e espinha ilíacanâtero-superior.

Limites da cavidade abdominal: Assoalho: músculo diafragma pélvico (está na altura do terço superior da bacia). O abdome possui saliências e reentrâncias externamente: Prega inguinal: está situada abaixo do ligamento inguinal e forma a raiz da coxa. Abaixo dela há o sulco in- Cicatriz umbilical: antigo local de fixação do cordão umbilical no feto. Está ao nível de L3, L4. O abdome pode ser dividido de duas maneiras: em quatro e em nove quadrantes. A divisão em quatro quadrantes é a mais simples: quadrantes superiores direito e esquerdo e inferiores direito e esquerdo. A apendicite inicia-se com dor na região umbilical e depois se localiza no quadrante inferior direito. A divisão em nove quadrantes é feita da seguinte forma: traça-se ma linha que vai da metade da clavícula até a metade do ligamento inguinal de cada lado. Traça-se então outra linha que passa pelo rebordo costal (10 costela e parte superior de L3) e outra que passa à altura da espinha ilíaca ântero-superior (e de L5), dandoorigem a nove quadrantes, que são: · Região umbilical: intestino delgado, pân- · Região hipogástrica: genitália interna femi- · Fossa ilíaca direita: cólon cecal e apêndice · Fossa ilíaca esquerda: sigmóide e cólon es- Quanto à estratigrafia, divide-se nas seguintes camadas: Pele: é fina e recoberta de pêlos com linhas de força nosentido transversal Fáscia areolar (de Camper): possui gordura em disposição areolar. É aí que encontramos vasos e nervos su- Fáscia lamelar (de Scarpa): possui gordura disposta em lâminas. Termina na fáscia lata e funde-se com a fás- A artéria epigástrica superficial ou também subcutânea abdominal é responsável pela vascularização da pele e é ramo da artéria femoral. Transita (pela metadedo ligamento inguinal) entre a fáscia areolar e a fáscia lame- lar. Vasculariza a pele e a gordura de toda a parede ântero-lateral do abdome. A veia epigástrica-torácica ou tóraco-epigástrica faz a drenagem venosa de toda a pele da parede antero- lateral do abdomem. Situada também na fáscia areolar. Desemboca na veia axilar e serve como anastomose A inervação cutânea é toda segmentar através de nevros intercostais (ramos ventrais) a partir de T5, T6 até L1, sendo que o ramo intercostal de T10 está na altura da cicatriz umbilical.

Músculos ? grupo anterior Músculos reto do abdome direito e esquerdo Inserção: 6ª e 7ª costelas (face anterior) e apêndice xifóid.e

Esse músculo apresenta inserções tendíneas, que são encontro da porção anterior com a posterior da bainha do reto, sendo envolvido por ela. Sua margem lateral é a linha semilunar (convexa para fora da 9ª cartilagem cos- tal ao tubérculo púbico). Na linha média as aponeuroses da bainha do reto se unem formando a linha alba (branca). Sua inervação penetra posterior e lateralmente.

Músculo piramidal Músculos ? grupo ântero-lateral Músculo oblíquo externo É um músculo largo e mais superficial. O terço lateral é carnoso (fibra muscular) e os dois terços mediais são aponeuróticos. Suas fibras correm de lateral para medial e de cima para baixo. A porção fixa (carnosa) tem ori- gem superior da 7ª à 12ª costela, havendo uma intedrigitação com as fibras do músculo serrátil anterior. A in- serção, inferior, dá-se no lábio exerno da crista i líaca. A porção aponeurótica apresenta suas fibrasde lateral para medial e de cima para baixo, relacionando-se com a parte anterior da parede ântero-lateral do abdome com a espinha ilíaca anterior e superior e com o tubérculo púbico.

Músculo oblíquo interno É um músculo largo e profundo ao oblíquo externo. Suas fibras vão de lateral para medial e de baixo para cima. Tem origem na fáscia tóraco-lombar (posteriormente), nos dois terços anteriores do lábio interno da crista ilíaca e no terço lateral do ligamento inguinal. A inserção das fibras mais posteriores dá-se da 9ª à 12ª cotsela e se interdigitam com o músculo grande dorsal. As fibras mais anteriores inserem-se formando a aponeurose no gra- deado costal (rebordo costal) e formam a bainha do reto. Possui uma borda livre que é arqueada e, junto com a aponeurose do músculo transverso do abdome, forma o tendão conjunto ou foice inguinal.

Músculo transverso do abdome Também é um músculo largo profundo ao oblíquo intenro. Suas fibras vão de lateral para medial e no sentido horizontal. Tem origem igual ao oblíquo interno, nafáscia tóraco-lombar, nos dois terços anteriores da crista ilíaca e no terço lateral do ligamento inguinal. Insere-se na bainha do reto, sendo que nos dois terços superiores é posterior e no terço inferior é anterior. Tambémse insere abaixo da espinha ilíaca anterior e superior acompa- nhando o oblíquo interno e formando o tendão conjunto.

Bainha do reto É formada pelas aponeuroses dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome. Nos dois terços superiores a aponeurose do oblíquoexterno passa pela frente do reto, a aponeurose do oblíquo interno se delamina: uma passa pela frente e outra passa por trás. A aponeurose do transverso passa po r trás. Elas formam um estojo aponeurótico dentro do qual o reto está. Na linha média há o encontro entre as a poneu- No terço inferior (quatro centímetros abaixo do umbigo até o púbis) todas as aponeuroses passam pela frente do reto. Por trás do reto resta o resquício da aponeurose do músculo transverso chamada de fáscia transversal . Quando retiramos o músculo reto, observa-se a linha arqueada: é o momento em que a aponeurose posterior se encontra com a anterior. É também chamada de arco de Douglas. Abaixo da linha arqueada só há fáscia trans- Todos os nervos que inervam o reto do abdome entram pela margem lateral do músculo. Quando incisamos a cavidade abdominal, temos que fazê-lo pela linha média, para evitar lesões nesses nervos e, se pudermos, no Encontraremos, na bainha do reto, os vasos epigástricos (inferiores e superiores) . Os vasos epigástricos infe- riores estão localizados entre a bainha posterior e o músculo reto. São ramos da artéria ilíaca externa e vão se anastomosar com um ramo terminal da artéria torácica interna, que são os vasos epigástricos superiores . A par-

tir dessa anastomose, irão partir vários ramos que vão vascularizar de forma segmentar o músculo reto do ab- dome e os outros músculos.

Ação dos músculos Os músculos abdominais fazem a sustentação das vísceras, compressão e movimentação do tronco. A sustentação das vísceras mantém-nas no interior da cavidade abdominal. Na posição supina ou decúbito dor- Na compressão abdominal os oblíquos e o transverso fazem a cinta muscular para manobras de aumento de pressão intra-abdominal de expulsão da entrada do ar (tosse, espirro, cantar) e a manobra de Valsalva para esvaziamento do reto (evacuar), esvaziamento da bexiga (urinar) e expulsão do feto do canal de parto. A movimentação do corpo consiste-se na aproximação ente o tórax e a pelve. O reto do abdome é contraído quando estamos em decúbito dorsal e vamos levantar e os oblíquos fazem a flexão do tronco quando estamos em decúbito lateral. Esses músculos possuem efeito estabilizador sobre a coluna vertebral.

Inervação É segmentar, feita pelos nervos tóraco-abdominais, ramos ventrais de T6 a T12 e L1. Reto: ramos anteriores de T6 a T11 (ramos anteriores dos seis últimos nervos torácicos segundo Moore). Piramidal: nervo subcostal + nervo ílio hipogástrico (L1) ? é essencialmente cutâneo com algumas fibras moto- ras.

Drenagem linfática Região inguinal A região inguinal possui importância cirúrgica porque, junto com o umbigo, é uma das regiões mais frágeis da parede abdominal e, por isso, é sede muito freqüente de hérnias inguinais. Está situada abaixo do umbigo e pos- sui a forma de um triângulo que tem por limite medial a margem lateral do músculo reto do abdome, por limite superior a linha que passa nas espinhas ilíacas anterior e superior, e como limite ântero-lateral o ligamento in- O ligamento inguinal é dependência da aponeurose domúsculo oblíquo externo. É um espessamento dessa apo- neurose que se insere na espinha ilíaca ântero-superior e no tubérculo púbico. A estratigrafia da região inguinal é composta por nove planos: · Fáscia areolar (de Camper), onde está a artéria epi gástrica superficial. · Músculo oblíquo externo nessa área é representado por aponeurose que, ao chegar à espinha ilíaca ânte- ro-superior, se espessa e forma o ligamento inguinal. Antes de chegar ao tubérculo púbico, a aponeurose divide-se em pilar medial (insere-se na crista púbica) e pilar lateral (insere-se no tubérculo púbico) e forma o anel inguinal superficial por onde passa no homem o funículo espermático e na mulher o li- gamento redondo do útero. Por ambos passa o nervo ílioinguinal(L1) (???). A aponeurose do múscu- lo oblíquo externo também forma: o Ligamento íleo-pectíneo:que vai do ligamento inguinal (porção central) atéo ramo do púbis e divide a região inguinal em trígono muscular, mais lateral e formado pelo músculo íleo psoas e pelo nervo femoral; e trígono vascular, mais medial e formado pela artéria e pela veia femorais. o Ligamento lacunar (de Gimbernat): são fibras que se refletem da extremidade medial do li- gamento inguinal para a linha pectínea do osso púbsi. Na borda livre desse ligamento há o linfo- o Ligamento pectíneo (de Cooper):está em cima do ramo do púbis e encontra-se com o ligamen- to lacunar.

o Anel femoral: · Músculo oblíquo interno: forma com a sua aponeuroseo anel inguinal profundo. · Músculo transverso do abdome: irá acompanhar as fibras do músculo oblíquo interno e, junto com ele, formará o tendão conjunto, que irá em direção ao reto do abdome e formará um arco, inserindo-se no · Peritônio.

Trígono de Hasselbach Tem como limite súpero medial o tendão conjunto (oblíquo interno e transverso abdominal), como limite infe- rior o ligamento inguinal e como limite lateral os vasos epigástricos inferiores (ramos da ilíaca externa). Esse trígono é muito frágil e é por onde passam ashérnias diretas.

Hérnia É a protrusão de uma estrutura, víscera ou órgão apartir da cavidade à qual pertence. Na região inguinal há dois Hérnia direta: é quando ela passa diretamente da cavidade intra-abdominal para o triângulo de hasselbach, medialmente aos vasos epigástricos inferiores. É co ngênita ou adquirida. Trígono de William-Hessert écomo é Hérnia indireta: vai por dentro do conduto peritônio-vaginal, que está dentro do funículo espermático, que atravessa o anel inguinal profundo, canal inguinal, anel inguinal superficial. É congênita.

Canal inguinal Começa no anel profundo (dependência do oblíquo inetrno e do transverso do abdome) e termina no anel super- ficial (dependência do oblíquo externo), sendo o meio de passagem, no homem, do funículo espermático. O assoalho é o ligamento inguinal, o teto é o músculooblíquo interno e o tendão conjunto, a parede posterior é a fáscia transversal e a parede anterior é o músculo oblíquo externo (aponeurose). Quando os músculos oblíquo interno e transverso doabdome se contraem, reforçam a parede abdominal da região inguinal, impedindo a protrusão do conteúdo intra-abdominal. Quando o indivíduo possui a inserção do tendão conjunto na margem lateral do reto e não no tubérculo púbico, suas chances de ter hérnias inguinais di- retas são muito maiores.

Ex.: cólon ascendente, cólon transverso, duodeno e pâncreas. As secundárias foram revestidas totalmente por peritônio e, com o desenvolvimento embrionário, tornaram-se extraperitoniais. As primárias sempre foram chamadas de retroperitoniais, pois estão situadas junto à parede posterior, atrás do peritônio. Ex.: rim e cólon Em um corte transversal ao nível de T4 podem ser observados na cavidade abdominal algumas goteiras: as go- teiras parieto-cólica esquerda e mesêntero-cólica esquerda, contínuas com aescavação reto-vesical e reto uterina (também chamadas de fundo de saco de Douglas); e as goteiras parieto-cólica direita e mesêntero- cólica direita, contínuas com orecesso hepato-renal e com a bolsa omental. Transversalmente ao nível de T12, percebe-se a bolsa omental ou retrocavidade dos epíplons, que possui uma abertura natural que é dada pelo forame epiplóico ou omental ou de Winslobe, que tem à sua frente o pedículo hepático e atrás a veia cava inferior e o pilar direito do diafragma. A entrada cirúrgica para a bolsa Em um corte sagital mediano percebe-se o mesocólon transverso que divide a cavidade abdominal em dois compartimentos: o andar supramesocólico e o andar inframesocólico. O omento maior é chamado de polí- cia da cavidade, pois ele possui um tropismo para infecções, procurando bloqueá-las. É usado para enxertos, pois é ricamente vascularizado. O espaço retovesical representa a porção mais baixa da cavidade no homem e é dito fundo de saco de Douglas. Na mulher ele é representado pelo espaço reto-uterino e pode ser punsionado Na mulher, a cavidade peritonial comunica-se com o exterior através dos óstios das tubas uterinas. No homem, a cavidade abdominal é fechada. Por essa razão, as infecções de peritônio-pelve são mais freqüentes namulher. A vista interna da parede abdominal anterior nos apresenta na linha média a prega umbilical mediana, provo- cada pelo úraco obliterado. De cada lado há as pregas umbilicais mediais provocadas pelas artérias umbili- cais obliteradas. Mais lateral estão as pregas umbilicais laterais que contém os vasos epigástricos inferiores . Entre as pregas há espaços: as fossetas vesicais direita e esquerda (ou supravesicais); a fosseta inguinal me- dial, que corresponde ao trígono de Hasselbach (hérniasdiretas); e a fosseta inguinal lateral, que corresponde ao anel inguinal profundo (hérnias indiretas).

Inervação O peritônio visceral é pobremente inervado e sua sensibilidade é mais para distensão. Podemos cortar a víscera e o paciente não sente. Já o peritônio parietal é ricamente inervado e possui inervações diferentes para as se- guintes regiões: · O peritônio que forra a superfície inferior do diafragma é inervado pelo nervo frênico. Pode dar dor re- ferida ao ombro e à região cervical, pois o frênicocorresponde a C3 e C4. · O peritônio que forra a parede ântero-lateral do abdome é inervado pelos nervos tóraco-abdominais e pelo nervo subcostal (porção ventral de T12). Provoca dor ao nível dos espaços intercostais e pode até · O peritônio que forra a parede posterior é inervado pelos nervos lombares.

Dobras de peritônio Meso: dobra de peritônio que vai da parede à víscera conetndo estruturas nobres em seu interior. Ligamento: vai da parede à víscera e não contém vasos em seuinterior. Ligamento intervisceral é aquele que Omento ou Epíplon:vai de víscera a víscera e contém estruturas nobrens o seu interior.

Tubo digestório do embrião A alça umbilical divide-se em duas porções: a porção fina, que dará origem ao jejuno-íleo; e a porçãogrossa, que originará o ceco, o cólon ascendente e o cólon transverso. O intestino terminal dará origem ao cólon des- Da parede posterior às posições do sistema disgestório há uma dobra de peritônio: os mesos, que, conforme a região, receberão os seguintes nomes: mesoesôfago, mesogástrio, mesoduodeno, mesentério comum e meso terminal.Há uma dobra de peritônio que vai desde o esôfago, passa pelo estômago e vai até o duodeno até a parede anterior: é o mesogástrio anterior.

Com o tempo, começa desenvolver-se o no interior do mesogástrio anterior o fígado, dividindo-o em duas par- tes: uma que vai da parede ao fígado, e não possuiestruturas nobres no seu interior, é o ligamento falciforme; e outra, que vaido fígado até o estômago, que é o omneto gástro-hepático (menor), ligado na fissrua do l igamento O tubo digestório sofre uma rotação de 270º no senitdo anti-horário. Parte dele fica junto à parede e outra parte fica livre. A dobra de peritônio começa a se movimentar até que os peritônios parietal e visceral se fundam e se desintegrem, formando a fáscia de coalescência, e o cólon ascendente fica acolado à parede posterior tornando- se uma víscera retroperitonial secundária. A fáscia de coalescência não possui vascularização e o cirurgião usa essa fáscia para descolar a víscera da parede, pois ela é facilmente descolável.

Andar supramesocólico Está situado acima do mesocólon transverso, tendo-o como limite inferior. Seu limite superior é o músculo dia- fragma, seu limite posterior é o peritônio parietal posterior, e o limite anterior é a parede Aântero-lateral do abdome. Ele possui várias estrutuaras.

Esôfago abdominal Possui aproximadamente dois centímetros e é a únicaporção do esôfago que possui revestimento peritonial na sua parte anterior. É vascularizado por ramos da artéria gástrica esquerda e das artérias frênicas inferiores.

Estômago Está em continuidade com o esôfago e sua função é de armazenar e receber o conteúdo alimentar para a digestão. Possui duas aber- turas: a superior, chamada esôfago-gástrica (cárdia ); e a inferior, O estômago assemelha-se à letra J e é achatado no sentido ânte- ro-posterior, de modo que possui duas faces e duas bordas: a face anterior relaciona-se com as vísceras, a face posterior relaciona- se com uma porção da bolsa omental, a borda medial é menor que a lateral e tem uma concavidade que olha para o fígado sen- do chamada de pequena curvatura, e a borda lateral é maior e possui uma convexidade relacionada com o baço sendo chamada Na passagem do esôfago para o estômago, forma-se uma angulação: é o ângulo esôfago-gástrico ou ângulode His. É um dos elementos que irá formar o esfíncter esofágico inferior, cuja função é impedir que o conteúdo gástrico reflua para o esôfago. Essa válvula é chamada de válvula de Von Gubaroff. O estômago possui uma parede preparada para suportar a acidez. Quando ocorre o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, vai HCl junto e queima a mucosa esofágica distal, provocand o esofagite, que possui quatro graus. O grau IV chama-se O estômago é dividido em três regiões: fundo, corpoe região pilórica, que se divide em antro pilórico e canal pilórico. O piloro possui a configuração de um esfíncter que fica constantemente fechado e só se abre na passa- gem do alimento e impede o refluxo do alimento do duodeno para o estômago. A mucosa do antro pilórico é praticamente lisa; já a mucosa do estômago é pregueada, para permitir o dilatamento do estômago, sendo mais pregueada no corpo e no fundo e mais lisa à medida que chegamos ao antro e canal pilórico.

Musculatura O estômago possui uma camada muscular composta de três feixes: longitudinal, que acompanha as curvaturas maior e menor do estômago; circular, que envolve as faces do estômago e as curvaturas; e oblíquo, queestá abaixo das circulares. No piloro há grande quantida de de fibras circulares, para abrir e fechá-lo. No corte ao nível de L1 (T12 ? L1) encontramos a retrocavidade dos epíplons ou bolsa omental, que possui como relações anteriores o estômago, o omento (ou ligamento) gastro-hepático e o fígado. Posteriormente há o pâncreas, o ligamento gastro-esplênico, a veia cavainferior, os rins e a artéria aorta e o baço. Comunica-se com a grande cavidade peritonial pelo forame epiplóico (ou omental, ou de Wislow) e é por essa via que, no caso de uma facada, pode entrar sangue na bolsa omental. A via cirúrgica para a bolsa omental faz-se através do omento gastrocólico (maior).

Vascularização Os últimos ramos aórticos no tórax são as artériasfrênicas superiores. Após cruzar o hiato óstio-fibroso do dia- fragma, ao nível de T12, a aorta dá dois ramos que são as artérias frênicas inferiores. Mais ou menos a um centímetro do hiato aórtico, anet riormente, a aorta emite o tronco celíaco, que setrifurca, dando três camos: a artéria gástrica esquerda, que vai para a esquerda para trás e para cima indo em d ireção à curvatura menor do estômago; a artéria lienal ou esplênica, que vai para a esquerda e em direção ao baço; e a A artéria gástrica esquerda, antes de entrar na curvatura menor, dá ramos para o esôfago: as artérias esofágicas A artéria hepática comum vai em direção ao figado e, quando chega próximo ao piloro, emite um ramo calibro- so: a artéria gastroduodenal, que desce por entre o duodeno e o pâncreas, bifurcando-se atrás da cabeça do pân- creas em artéria gastro-epiplóica direita, que vai para a curvatura maior, e artéria pancreatoduodenal superior. No momento em que a hepática comum dá a gastroduode nal, muda de nome, virando hepática própria, e dá outro ramo: a gástrica direita, que vai par a peque na curvatura do estômago e se anastomosa com a artéria gás- trica esquerda, formando o arco vascular da pequena curvatura do estômago. A artéria lienal ou esplênica vai pela borda superior do pâncreas em direção ao baço. Próximo ao hilodo baço ela dá uma série déramos, sendo o mais calibroso e inferior a artéria gastro-epiplóica esquerda, que vai para a curvatura maior do estômago e se anastomosa com a artéria gastro-epiplóica direita, formando o arco vascular da grande curvatura do estômago. No omento gastro-esplênico, a lienal origina as artérias gástricas curtas ou A artéria pancreátoduodenal superior, que está na c abeça do pâncreas, irá se bifurcar, uma passando pela frente e a outra por trás: artéria pancreatoduodenal superior e anterior e artéria pancreatoduodenal superior e posterior. A artéria aorta continua descendo e dá outro ramo: a artéria mesentérica superior, que dá origem a um fino ra- mo, chamado artéria pancreáticoduodenal inferior, que dará um ramo da frente e outro atrás, formando a artéria pancreato-duodenal inferior e anterior e a artéria pancreatoduodenal inferior e posterior. Essas artérias vão se anastomosar com as artérias pancreatoduodenais superiores, formando um arco vascular da cabeça do pâncreas. Esse arco é uma via de anastomose entre o tronco celíaco e a mesentérica superior. A artéria hepática própria, após originar a artéria gástrica direita, vai em direção ao fígado e, no pedículo hepá- tico, se bifurca em artéria hepática direita e artéria hepática esquerda.

Drenagem venosa A cada artéria corresponde uma veia de mesmo nome. Toda drenagem venosa do terçoinferior do esôfago até o terço superior do reto via para o sistema porta (veia interposta entre duas redes capilares). A veia porta se forma a partir de dois grandes troncos: a veia lienal ou esplênica recebe a veia mesentérica inferior fomando o tronco comum esplenomesentérico, e a veia mesentérica superior vai se juntar ao tronco comum formando a veia por- Para localizar o piloro, o cirurgião tem duas maneiras: apalpar o piloro ou achar a veia pré-pilórica (de Mayo), que é o limite entre o estômago e o duodeno e drena para a veia gástrica direita. As veias gástrica di reita e es- querda, localizadas na curvatura menor do estômago irão drenar par a veia porta. As veias gastroepiplóicas direita e esquerda, que estão na curvatura maior do estômago, desembocam direta- mente na veia porta ou na veia esplênica, que formará a veia porta, ou ainda drenam para a veia mesent érica superior.

Drenagem linfática É feita para seis grupos de linfonodos: os suprapilóricos, os subpilóricos, os gastro-epiplóicos direito e esquerdo, os gástri- Possuem importância cirurgica, pois em cirurgias de adenocar- cinoma no estômago é preciso saber as regiões gástricas que Área 2: drena para l. esplênicos e l. gastro-epipló ico esquerdo.

Inervação O estômago é inervado pelo sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático, sendo maior o número d e O nervo vago chega ao estômago através do tronco vagal anterior, que dá alguns ramos e se coloca na cu rvatura menor do estômago, indo até o piloro, onde termina em pequenos ramos, tendo o nome de nervo de Latarget. No piloro, a inervação é motora. Ao longo da curvatura menor, o nervo de Latarget dará ramos para as f aces A inervação simpática é dada por gânglios celíacos,gânglios renais e gânglios mesentéricos superiores. Esses gânglios trocam fibras entre si, formando o plexo celíaco, que irá trocar fibras com a cadeia látero-vertebral do smpático através de dois nervos: o nervo esplâncnico maior e o nervo esplâncnico menor. O gânglio celíaco também terá comunicação com os troncos vagais anterior e posterior.

Baço É um órgão discóide que não pertence ao sistema digestório, mas se relaciona com as vísceras da cavidade ab- dominal. Seu eixo longitudinal está ao longo da 10ª costela, sendo que ele se localiza entre a 9ª e a11ª costelas. Está situado pronfundamente no hipocôndrio esquerdo e jamais é palpável. Possui duas extremidades: a anterior Possui duas margens: a inferior e a superior. Na superior há uma série de reentrâncias, significando que na sua Possui duas faces: a diafragmática e a visceral. Pe la face visceral se relaciona com o estômago (face gástrica), com o rim esquerdo (face renal) e com o ângulo esplênico do cólon (face cólica). É nessa face que está o hilo do baço, onde se encontra a artéria (mais superior)e a veia (mais inferior) esplênicas. Sua função é a produção de linfócitos B e a hemocaetrese (destruição de hemáceas velhas).

da pelo mesocólon transverso e apresentando posteriormente o pedículo renal direito e a cabeça do pânrceas. A terceira porção cruza a linha média dentro da picaaortomesentérica junto com a veia renal resquerda e está por diante da veia cava inferior, da artéria aorta, do psoas e do processo uncinado do pâncreas, apresentando anteri- ormente a raiz do mesentério. A quarta porção está à esquerda da artéria aorta. Todas as regiões relacionam-se anteriormente com as alças intestinais jejuno-ileais, exceto a parte suprameso- cólica.

Pâncreas É uma glândula mista retroperitonial cuja secreção exócrina se chama suco pancreático e contém várias enzi- mas que agem sobre lipídios e glicídios, e a secreãço endócrina são os hormônios insulia e glucagon, produzi- É achatado ântero-posteriormente e possui faces anterior, relacionada com o estômago e a raiz do mesocólon transverso, posterior e, às vezes, inferior. É subdividido em cabeça, que se encaixa e adere perfeitamente ao arco duodenal e está sobre a veia cava inferior, os vasos renais direitos e a veia renal esquerda; colo, que é um estreitamento após a cabeça onde está a incisura do pâncreas, feita pelos vasos mesentéricos superiores; corpo; O pâncreas está fixo na parede posterior, sendo retroperitoneal com exceção de uma pequena porção da cauda (dentro do ligamento pancreato-esplênico) que se mistura ao ligamento gastro-esplênico. A cabeça é dilatada e sede de tumores, que se estendem até o arco duodenal. A espessura da glândula pancreáti- ca (a cabeça, no caso) é atravessada pelo ductocolédoco da vesícula biliar, que vai desembocar junto com o ducto pancreático na papila maior do duodeno. A sec reção pancreática é extremamente lesiva aos tecidos; é uma secreção proteolítica. Quando há pancreatite, a secreção destrói os tecidos ao seu redor. A pancreatite é subproduto da intoxicação alcoólica e secundariamente é causada pela obstrução da papila maior. O pâncreas possui um ducto pancreático principal (de Wirsung), que vai desde a cauda, passando pelo corpo, pelo colo e pela cabeça, desembocando junto ao duodeno em sua papila maior. Com freqüência há o ducto pan- creático acessório (de Santorini), que desemboca na papila menor do duodeno. O ducto pancreático princ ipal e o ducto colédoco unem-se na ampola hepatopancreática e vão para a papila maior. Há esfíncteres nos ductos e na ampola. O esfíncter da ampola é o mais potente echama-se esfíncter de Oddi, que sofre espasmos sobação Da cabeça do pâncreas há uma expansão de tecido pancreático que envolve por trás a artéria mesentérica speri- or: é o lobo uncinado (língula).

Vascularização do duodeno e do pâncreas O tronco celíaco dá a artéria hepática comum, que dá a artéria gastroduodenal, que dá a artéria gastro-epiplóica direita e se continua com o nome de artéria pancreatoduodenal superior, que se coloca junto à cabeça do pân- Da artéria mesentérica superior se origina a artérai pancreato duodenal inferior, que também dá um ramo ante- rior e um posterior, que irão se anastomosar com os ramos da porção duodenal superior, vascularizando a cabe- ça do pâncreas e o arco duodenal. A borda vascularizada do duodeno é a que está em oposição à cabeça pancre- ática. O corpo e a cauda do Pâncreas recebem vascularização da artéria esplênica, que corre na borda superior do pâncreas até chegar ao hilo do baço.

Drenagem venosa Drenagem linfática Dá-se para dois grupos de linfonodos profundos: o d o tronco celíaco, que drena a metade superior do duodeno e o corpo do pâncreas; e os mesentéricos superiores, que drenam a porção inferior do duodeno e a parte do pân- creas que está abaixo do mesocólon transverso.

Inervação É autônoma e vem através da parede adventícia das artérias. O sistema parassimpático é suprido pelo nervo vago e o simpático pelos nervos esplâncnicos maior e menor.

Para chegar à parede posterior do duodeno, faz-se a manobra de Kocker. É feia uma incisão do peritônio que recobre a segunda porção do duodeno lateralmente, liberando-o.

Fígado O fígado é a maior víscera do corpo. Corresponde, on adulto, a 2% do peso corporal e, no lactente, a certa de 5% (como é relativamente grande nas crianças, produz a maior parte da proeminência de seus abdomes). Localiza-se no hipocôndrio direito, estendendo-se à região epigástrica e, em alguns casos, invade o hi pocôndrio esqueedo. Tem como limite superior o 4º espaço intercostal (ou ao nível do 5º arco costal), superior eposteri- ormente está a 9ª costela, superior e anteriormente está protegido pelas seis últimas costelas (rebordo costal). A face superior ou diafragmática está intimamente rel acionada com o músculo diafragma. A face inferior ou vis- Pela face diafragmática, observamos que o fígado está dividido por um ligamento: é o ligamento falciforme, que vem da divisão do mesogástrio anterior e prende o fígado à parede anterior do abdome. O ligamentofalci- forme divide o fígado em dois grandes lobos: direito (maior) e esquerdo (menor). Essa é uma divisão anatômica O ligamento redondo, na margem livre do ligamento falciforme, origina-se da obliteração da veia umbilical. A face diafragmática está separada da face visceral por uma margem fina (aguda margem inferior). Essa mar- gem encontra-se coberta pelo rebordo costal. No fígado normal não é possível palpar a margem inferiorjusta- Quando há doença (isuficiência cardíaca direita, tumor do colo direito), o fígado encontra-se aumentado (hepa- tomegalia) e conseguimos palpá-lo. A sua margem ine rior está romba (arredondada). A superfície do fígado é lisa. No fígado patológicaosuperfície se encontra rugosa. Na face visceral há uma série de acidentes (conjunto de sulcos profundos que lembram a letra H). A perna es- querda do H é composta pelo ligamento redondo e pelo sulco do ligamento venoso. A perna direita do H é composta pela fossa da vesícula biliar (fosseta cítsica) e pelo sulco da veia cava inferior. A barra do H é coposta pela porta do fígado, correspondendo ao hilo. É o local onde penetram a artéria hepática própria, a veia porta e saem os canais biliares. Segundo Moore, ?a porta do fígado contém a veia porta, a artéria hepática própria, o Na vida embrionária, o ramo esquerdo da veia porta se comunicava com a veia cava inferior através do ducto venoso, porque nesse estágio todo o metabolismo é feito pela placenta e, então, o sangue que circulava pelo tubo digestório (que drena para a veia porta) não necessitava passar pelo fígado para atingir a circulação geral. Com o nascimento, o fígado tem que trabalhar; logo,o ducto venoso oblitera-se (regride) deixando o sulco do Por ocasião dos acidentes da face visceral, o fígado é dividido em quatro lobos (divisão anatômica). O lobo direito está à direita da barra direita do H. O lobo esquerdo está à esquerda da barra esquerda do H. O lobo qua- drado está na frente da porta do fígado, entre o sulco da vesícula biliar e o sulco do ligamento redondo. O lobo caudado está atrás da porta do fígado, entre o sulco da veia cava inferior e o sulco do ligamento venoso. Possui O ligamento falciforme se dirige posteriormente, dividindo a face diafragmática em lobo direito e esqu erdo e, em certo momento, ele se divide: dá um folheto supe rior e um inferior. Uma lâmina que vai para a direita e ou- tra que vai para a esquerda. Esse é o ligamento coronário, que prende o fígado ao diafragma. Em determinado momento, as lâminas do ligamento coronário se afastam e deixam uma área nua (não recobe rta por serosa) que se encontra acolada ao diafragma. À medida que o ligamento coronário se torna mais lat eral, ele aproxima suas duas lâminas até o momento em que osdois folhetos se acolam e se prendem ao diafragma. Essa aproximação dos folhetos do coronário à direita e àesquerda chama-se ligamento triangular do fígado. Todos os ligamentos citados anteriormente sustentam o fígado, porém eles podem ser cortado que o fígaod não cai. O pedículo hepático, que também sustenta o fíagdo pode ser cortado juntamente que ele não cairá. O fígado fica preso à cavidade abdominal pela veia cava inferior. Ela tem importante papel na sustentação do fígado, pois dentro dele ela ? que tem trajeto posterior ? recebe as veias hepáticas, que não fazem aprte do p edículo e que estão espalhadas por todos os segmentos do fígado, fixando o parênquima hepático dessa forma. O princi- pal meio de sustentação do fígado é, portanto, a viea cava inferior.

Na face diafragmática do fígado, observamos recessos peritoniais: são os espaços subfrênicos ou supra- hepáticos. O ligamento falciforme divide o espaço supra-hepático em direito e esquerdo. À direita, o e spaço supra-hepático está dividido em anterior e posterio r, cujo limite é dado pelo ligamento coronário. A á rea nua do fígado está localizada entre esses dois espaços. Há também um grande espaço subepático. À esquerda, há o es- paço supra-hepático e o espaço subepático, que está dividido em anterior e posterior. Em um indivíduo que está em decúbito dorsal (deitado) o espaço mais baixo da cavidade peritonial é o espaço supra-hepático posterior e direito (hepato-renal). Se o indivíduo estivesse em pé, o espaço mais baixoseria, no homem, a escavação retovesical e, na mulher, a escavação reto-uterina. O espaço subhepático posterior esque- rod está na bolsa omental, portnato é abordado naturalmente pelo forame epiplóico e cirurgicamente pelo liga- O sangue que entra pela veia porta sai através de pequenas veias que não se unindo para formar as grandes vei- as hepáticas direita e esquerda, que desembocam na veia cava inferior. Eventualmente, se houver uma terceira veia hepática (veia hepática média), ela desembocar á no ramo esquerdo da veia hepática esquerda ou dir eito da Quase todo o sangue do tubo digestório (estômago, intestino delgado, e quase todo intestino grosso) drena para a veia porta, para no fígado ser metabolizado. Depois disso, o sangue volta à circulação geral pelas veias hepá- O pedículo hepático é o limite anterior do forame omental, sendo composto pela veia porta, que é o elemento mais posterior; pela artéria hepática própria, que está no meio e mais anterior; e pela via biliar ext ra-hepática (hepatocolédoco), que está mais lateral e no mesmo plano que a artéria hepática própria.

Segmentação hepática Todos os elementos do pedículo heático ? a tríade biliar ? estarão presentes em todos os segmentos do fígado: a veia porta, como responsável por 70% do sangue que penetra no fígado; a artéria hepática, como responsável por 30% do suprimento sanguíneo do segmento, possuindo função nutricional; e o ducto biliar (canais biliares), responsável por coar alguns elementos do metabolism o e que estarão presentes na bile para auxiliar na digestão. A veia porta segue na margem direita livre do omento menor atrás do ducto colédoco e da artéria hepática e na frente do forame omental. Na extremidade direita da porta do fígado, ela termina ao se dividir em doisramos (direita e esquerda), cada um suprindo aproximadamente metade do fígado e dando a divisão funcional dofíga- do. A divisão funcional do fígado se dá por um plano que passa pela fossa da vesícula biliar e pela fissura da veia cava inferior. Funcionalmente, o lobo quadrado, o lobo caudado e o lobo esquerdo pertencerão ao grande A face diafragmática apresenta os seguintes segment os no lobo direito: anterior-inferior (V), anterior-superior (VIII), posterior-superior (VII) e posterior-inferior (VI). No lobo esquerdo ela apresenta os seguintes segmen- tos: medial-superior (IV), medial-inferior (IV), lateral-superior (II) e lateral-inferior (III). Na face visceral, além desses segmentos anteriores temos o lobo caudado, que se divide em processo caudado e Via biliar intra-hepática é o conjunto de canais biliares que estão dentro do fígado.

Vias biliares extra-hepáticas São de dois tipos: as principais, compostas pelo ducto hepático direito, pelo ducto hepático esquerdo, pelo duc- to hepático comum e pelo ducto colédoco; e as acessórias, compostas pela vesícula biliar e pelo ductocístico Dentro do fígado, os canais biliares vão se juntando e aumentando de tamanho, até que saem dois grandes tron- cos: o tronco hepático direito, que recolhe toda a bile produzida pelo lobo funcional direito; e o tronco hepático esquerdo, que recolhe toda a bile produzida pelo lobo funcional esquerdo. Os dois ductos hepáticos se juntam para formar o ducto hepático comum. No momento em q ue o ducto hepático comum recebe o ducto cístico, passa a se chamar ducto colédoco.

Vesícula biliar É uma pequena bolsa que tem como função concentrar e armazenar a bile, que é produzida constantemente pelo fígado. A bile emulsiona as gorduras. A colecistocinina é o hormônio que sinaliza a contração da vesíucla. Está intimamente relacionada com o fígado na sua parte posterior, sendo que nas partes anterior e inferior está recoberta por peritônio. Divide-se em três porções:o fundo, sua extremidade larga (9ª cartilagem costal e linha média clavicular); o corpo, sua porção intermediária e principal; e o colo, a porção angulada que faz a transição Eventualmente o colo pode estar dilatado e ser então chamado de ampola de Hartmann. É no colo que os cálcu- los biliares (pedras) que se formam na vesícula trancam, provocando as cólicas biliares, que podem evoluir para uma infecção na vesícula, provocando colesticite aguda. A colestectomia é a retirada da vesícula. O colo da vesícula é torcido de tal forma que sua mucosa apresenta uma prega espiral que impede o refluxo de bile (a não ser sob pressão). O ducto colédoco vai excursionar desde uma porção que está acima do duodeno até a papila maior, tendo quatro porções: a porção supraduodenal, que é a via de acesso preferencial ao canal colé- doco e está junto à artéria gastroduodenal; a porção retroduodenal; a porção retropancreática; e a porção intra- mural, quando invade a parede duodenal para desembocar na papila maior. O esfíncter hepatopancreático (de Oddi) comanda o fechamento e a abertura da papila maior e é contraído por morfina e dilatado por buscopan. A ampola hepatopancreática é uma dilatação que se encontra imediatamente antes do esfíncter de Oddi e que é devida ao enconrto do ducto pancreático principal e o colédoco, onde os cál- O colédoco, quando está passando por trás do duodeno, se faz acompanhar por uma artéria que é ramo daarté- ria hepática própria: a artéria gastroduodenal esquerda. A vesícula biliar é vascularizada pela artérai cística, que é ramo da artéria hepática própria ou da artéria hepática direita. A Artéria Cística atinge a vesículapelo colo através da região conhecida como trígono de Calot,delimitado pelo dueto hepático comum medialmente, p elo ducto cístico látero-inferiormente e pelo hilo hepático látero-superiormente.

Intestino delgado ? jejuno-íleo O jejuno-íleo está situado no andar inframesocólicoe possui seis a sete metros de comprimento. Colca-se sob a forma de alças intestinais, que estão presas à parede posterior pelo mesentério. É uma víscera intraperitonial. Não há uma demarcação precisa de onde começa o íleoe termina o jejuno; a sua transição dá-se gradativamen- te. Os 2/5 iniciais são de ejuno e os 3/5 distais são de íleo. A porção final do intestino desemboca no ceco, na junção íleo-cecal. Próximo à região umbilical encotnraremos predominantemente alças de jejuno. Nas fossas ilíacas e região hipogástrica estarão situadas prferencialmente as alças de íleo. A histiotopia desse órgão é composta pelas seguintes camadas: mucosa, submucosa, muscular ? camada circu- lar interna, muscular ? camada longitudinal externa e serosa, no caso, o peritônio. O jejuno-íleo possui duas bordas: a mesentérica, onde está implantado o mesentério, e a antimesentérica. Possui uma mucosa rica em glândulas mucosas e plexos nervosos na submucosa e entre as camadas musculares. Existem diferenças entre as alças de jejuno e as alças de íleo. As alças de jejuno são mais calibrosa,s a parede delas é mais espessa, a mucosa é mais pregueada, esão mais vascularizadas, por isso têm coloração mais rósea,

sendo os vasos retos (artérias que vascularizam diretamente o intestino) e mais longos, possuindo menos arcos arteriais e menos gordura e linfonodos. Já as alças de íleo são menos calibrosas, têm a parede mais fni a, a mu- cosa menos pregueada e são menos vascularizadas, sendo que os vasos retos são mais curtos e possuem muitos arcos arteriais. No íleo terminal há muitos folícuols linfáticos isolados ou unidos (placas de Peyer), dando cor O mesentério é como se fosse um leque preso à parede posterior e preso na borda livre ao tubo digestório. Seu comprimento na parede posterior é de aproximadamente 15 a 16 centímetros. Estende-se desde a esquerdade L2 até a articulação sacro-ilíaca direita, cruzandoa parede posterior e tem sua borda livre mede de 6 a 7 metros, sendo todo pregueado. Entre a raiz do mesentério e o cólon ascendente temos a goteira mesenterocólica direita, fechada em baixo. Entre a raiz do mesentério e o cólon descendente há a goteira mesenterocólica esquerda, a- Divertículo de Meckel é a anomalia mais comum do intestino delgado. É a manutenção de um divertículo que conecta o intestino delgado ao umbigo (primitivo conduto vitelino do embrião) queeventualmente permanece permeável. Como o trânsito intestinal aí fica bloqueado, é sede freqüente de processos inflamatórios (diverticu- lite) que são corrigidos cirurgicamente. Está a 50 centímetros da válvula íleo-cecal.

Vascularização É toda feita pela artéria mesentérica superior (2ºramo ímpar da artéria aorta), que está entre 1 e 15, centímetro abaixo do trnco celíaco. Situa-se na parede posterior, acompanhando a raiz do mesentério. É côncava para a direita e convexa para a esquerda. Na sua convexidade dá os ramos que são as artérias jejuno-ileais (12 a 20 ramos) que cruzam o mesentério e vão em direção à borda mesentérica do intestino delgado. Antes de chegarem lá, anastomosam-se formando os arcos arteriais, que são em pequeno número no jejuno e em maior número no Os arcos arteriais dão origem aos vasos retos, que vascularizam um segmento de intestino cada um. São mais longos e calibrosos no jejuno e mais curtos e finos no íleo. Quando os vasos retos chegam à borda intestinal, ou eles se bifurcam, ou um chega à frente e outro atrás alternadamente, de modo que cada vaso reto vascularize um A circulação é menos intensa na borda antimesentérci a, por isso, as incisões são feitas preferencialmente nessa A artéria mesentérica superior origina-se atrás do colo do pâncreas, formando com a artéria aorta a pinça aorto- mesentérica por onde passam a veia renal esquerda, o processo uncinado do pâncreas e a junção da terceira com O primeiro ramo da artéria mesentérica superior é aartéria pancreato-duodenal inferior, que forma o arco vas- cular da cabeça do pâncreas. Para a direita, a artéria mesentéricada três ramos: a artéria cólica médai, que vas- culariza o cólon transverso; a artéria cólica direita, que vasculariza o cólon ascendente; e a artéria íleo-cólica (íleo-biceco-apendico-cólica). A artéria íleo-cólaicdá cinco ramos: o ramo ileal, que se anastomosa c om a por- ção final da artéria mesentérica superior; a artérai cecal anterior; a artéria cecal posterior; a artéria apendicular; e o ramo cólico, que se anastomosa com a artéria cólica direita.

Drenagem venosa e linfática Dá-se para veias que acompanham as artérias. As veias ejuno-ileais drenam para a veia mesentérica superior, que atrás do colo do pâncreas se une com a veia esplênica, formando a veia porta, que vai para o fígado. A drenagem linfática converge para linfonodos que e stão na emergência da artéria mesentérica superior.

Inervação É feita pelo sistema nervoso autônomo, sendo o simpático representado pelos nervos esplâncnicos e o paras- simpático pelo nervo vago. Formam plexos na emergência dos grandes vasos que se espalham através da parede adventícia das artérias e chegam ao intestino delgado.

Intestino grosso Tem aproximadamente um metro e meio. Inicia na válv ula íleo-cecal, que tem como função não permitir que o conteúdo do intestino grosso retorne ao intestino delgado (válvula competente). Quando há obstrução do intes- tino grosso e a válvula deixa retornar, ela é dita incompetente. O intestino grosso tem a forma de um quadrado: o quadrado cólico.

A primeira porção do intestino grosso chama-se ceco e está situada abaixo da válvula íleo-cecal. A parte mais baixa do ceco, que se relaciona com os órgãos intrapélvicos, chama-se de pólo cecal e é onde se encontra o a- Seguindo-se ao ceco está a segunda porção do intestino grosso, que é o colo ascendente. Quando ele chega pró- ximo ao fígado, muda de direção e se torna horizonatl. Esse ponto é a flexura direita ou hepática do colo. O cólon ascendente é retroperitonial secundário. A fáscia que prende o cólon ascendete à parede posterior chama- A porção horizontal é o cólon transverso, que segueaté se aproximar do baço e curva-se para baixo. Ese ponto é a flexura esquerda ou esplênica do colo. O colo transverso é a maior porção e a porção que tem maiormobili- A porção que desce é o cólon descendente e vai atéo ponto de bifurcação da artéria aorta (L4-L5) parase hori- zontalizar e depois se verticalizar, transformando-se em cólon sigmóide, que apresenta posteriormente os vasos ilíacos externos esquerdos, o plexo sacral esquerdo e o músculo piriforme esquerdo. O cólon descendente é retroperitonial secundário e o sigmóide é intraperitonial. Ao nível de S3, o cólon sigmóide passa a chamar-se O apêndice cecal é sede freqüente de infecções (apendicite), pois é uma estrutura fechada cuja porta de entrada é a mesma de saída. Então, quando ela se obstrui, oapêndice incha, colabando as veias e as artérias eprovocan- A camada muscular longitudinal externa do intestino delgado no intestino grosso está disposta em forma de fitas chamadas de tênias do cólon. As tênias fazemo intestino grosso ter esse aspecto bocelado, cheio de sácu- los, chamado de haustro. Há três tênias: a tênia anterior, que é livre; a tênia omental, onde está preso o omento maior, situada anterior e superiormente; e a tênia mesocólica, onde está preso o mesocólon transverso (no colo A mucosa do instestino delgado é pregueada (pregas coniventes) e a mucosa do intestino grosso é lisa, com eventuais pregas ditas válvulas semilunares (pregas falciformes). A principal função do intestino grosso é ab- sorver água. A porção externa do intestino delgado é lisa e a do intestino grosso é bocelada (haustros). A parede do intestino grosso é mais fina que a do intestino delgado e a sua luz é maior. No intestino grosso há pelotões de gordura externamente revestidos por peritônio. São os apêndices epiplóicos, presentes em maior número nos cólons descendente e sigmóide.

Vascularização A vascularização da metade direita é dada pela artéria mesentérica superior. Da artéria aorta, um pouco abaixo da terceria porção do duodeno, anteriormente e à esquerda, surge a artéria mesentérica inferior, que dá os seguintes ramos: artéria cólica esquerda, que vai para a metade esquerda do có- lon transverso e para o cólon descendente; artérias sigmóideas, que são duas ou três, sendo que a superior anas- tomosa-se com o ramo descendente da cólica esquerda; e a artéria retal superior. A artéria cólica esquerda vai se bifurcar em um ramo que vai para baixo e se anastomosa com as artérias sig- móideas formando arcos vasculares, e em um ramo que vai para cima e se anastomosa com a artéria cólica mé- A artéria da qual se originam os vasos retos chama-se artéria marginal e vai desde as anastomoses da artéria cólica média, passando pela cólica esquerda, continuando pelas sigmóideas até próximo à artéria retalsuperior. A anastomose cólica esqueda ? cólica média comunicaas artérias mesentéricas superior e inferior. O intestino delgado é mais vascularizado que o intestino grosso.

Drenagem venosa As veias têm o mesmo nome das artérias. A veia mesentérica superior drena o sangue da metade direita do in- testino grosso e a veia mesentérica inferior drena o sangue da metade esquerda do intestino grosso atrave's de suas tributárias: veia cólica esquerda, veias sigmóideas e veia retal superior. A inervação é igual à do intestino delgado.

Drenagem linfática É feita pelos seguintes grupos: linfonodos paracólicos, que estão marginando o intestino grosso; linfonodos que acompanham as artérias (cólicos médios, sigmóideos,etc.); e linfonodos mesentéricos superiores e inferiores, O apêndice cecal encontra-se no pólo cecal e é aí uqe ocorre o encontro das três tênias do cólon. É vasculariza- do pela artéria apendicular (ramo da íleo-cólica, que é ramo da mesentérica superior). Para encontraro apêndice segue-se a tênia livre até o seu final. As regiõesmais comuns de encontrá-lo é a retro-cecal e a pélvica. O a- pêndice cecal é um órgão linfóide.

Sistema porta O sistema porta é uma veia interposta entre duas redes de capilares. No caso do sitema porta-hepático, uma rede A veia porta hepática é formada pela união das veias mesentérica superior e lienal, que recebe a veia mesentéri- ca inferior. Também pode ser formada pela união da veia mesentérica superior com o tronco esplênico mesenté- As veias mesentérica superior, mesentérica inferior, esplênica e renal esquerda formam o quadrado de Rogie. No centro desse quadrado está saindo a artéria mesentérica superior. O sistema porta leva todo o sangue que é colhido do tubo digestório para o interior do fígado (onde é metabolizado) e, após, é recolhido para acirculação A primeira é através do esôfago, pelo plexo venososubmucoso. Uma parte drena para a veia gástrica esq uerda que vai para a porta e outra parte vai para o sistema ázigos e daí para a cava superior. Quando ocorre obstrução A segundo é através de uma das tributárias da veia mesentérica inferior, que é a veia retal superior.Ela, por sua vez, comunica-se com as veias retais médias e inferiores, que drenam para a ilíaca interna, que vai para a cava inferior. Quando ocorre obstrução do fígado, essasveias incham e provocam as hemorróidas. A terceira é em torno do umbigo, onde há veias paraumbilicais. Essas veias possuem comunicação com veias que drenam a parede ântero-lateral do abdome e que são tributárias das veias epigástricas superficiais , que dre- nam para a veia femoral, que vai para a veia ilíaca, que vai, por sua vez, para a veia cava inferior. A quarta é pelas veias retro-peritoniais, que drenam par as veias mesentéricas superiores ou inferiores, que vão para a veia porta e drenam também para a cava inferior ou para a ilíaca externa, que vai para a cava.

Rim O rim tem como função a uropoese (produção de urina) e a regulação da excreção de produtos do metabolismo, como a uréia, por exemplo. Por esse órgão transitam, por dia, duzentos litros de sangue, sendo formados apenas entre um e dois litros de urina. O rim faz, portanto, a regulação da homeostase.

Os rins estão situados no retroperitônio, na fossa lombar e dentro de um estojo chamado de loja renal. O rim direito é mais baixo que o rim esquerdo (assimetria normal de posição), pois o fígado está do lado direito. Esse órgão possui a forma de um grão de feijão e cor vermelho-amarronzad a. É uma víscera macissa, posuin- do uma cápsula, um parÊnquima e um estroma. Tem dua s margens: lateral (conveza) e medial (côncava), na qual está o pedículo renal. Tem também duas extremidades que separam as margens: superior (pólo superior) e a inferior (pólo inferior). Apresenta, ainda, duas faces: anterior e posterio. O pedículo renal entra no rim através do hilo renale penetra no parênquima por meio do seio renal, que possui Apresenta como elementos de sustentação a fáscia transversalis que, à medida eu ela se aproxima da extremi- dade superior do rim, se delamina em lâmina posterior (retro-renal) ou de Zuckerkandle e lâmina posterior. En- tre o rim e as lâminas posterior e anterior há uma quantidade apreciável de gordura: a gordura peri-re nal. Entre a parede posterior e a lâmina posterior há mais gordura: a gordura para-renal ou corpo adiposo de Gerota. Ptose renal é a queda do rim (abaixa sua posição) quandoa pessoa emagrece bastante e consome a gordura de susten- tação. A veia renal não tem muito papel na sustentação. As lâminas são fechadas acima pelo septo intersuprar- renorrenal, que separa o rim da supra-renal. Abaixo, as lâminas são abertas, pois, na vida embrionária, no pólo inferior do rim, estavam situadas as gônadas, que descem e fazem uma invaginação no peritônio, deixando o As relações posteriores são iguais para os dois lados. A parte superior do rim se relaciona com o diafragma e com a 12ª costela. As partes média e inferior relacionam-se, de lateral para medial, com o músculo transverso do abdome, com o músculo quadrado lombar e com o músculo psoas maior. Os nervos ílio-hipogástrico e íilo- Anteriormente, os rins se relacionam superiormente com a glândula supra-renal. Do lado direito, superiormente, há o fígado e a 2ª e a 3ª porções do duodeno, infieorr e lateralmente está o cólon ascendente e transverso na flexura direita do cólon e, inferior e medialmente, alças de intestino delgado. O lado esquerdo se relaciona su- periormente com o estômago e o baço, média e inferiormente com a flexura esquerda do cólon e com alças de Interna e macroscopicamente o rim possui duas partes. A camada cortical possui grande população de néfrons (unidade funcional onde se dá a filtração glomerular). A cortical penetra na medula formando as colunas renais (de Bertin). A camada medular forma as pirâmides renais, que são raiadas. São os raios medulares. O áp ice das pirâmides está voltado para dentro do sistema coletor. É cheio de furos, chamada de zona crivosa. Os furos são os canais coletores que desembocam no sistema coletor maior. Há treze a quinze pirâmides renais no interior da medula, que vão desembocar nos cálices menores, que vão se unir e formar três cálices maiores (superior, mé- dio e inferior). O conjunto desses cálices irá form ar a pelve renal, que é uma dilatação do sistema coletor que irá acabar continuando com o nome de ureter.

Vascularização É dada pelas artérias renais direita e esquerda, que se originam da artéria aorta na mesma altura da artéria me- sentérica superior (L1-L2) na sua face lateral. A artéria renal, antes de penetrar no seio renal, divide-se em qua-

tro ramos pré-piélicos (que passam na frente da pelve renal): superior, anterior e superior, anterior e inferior, e inferior; e um ramo retro-piélico (que passa atrás da pelve renal): posterior. Esses ramos dirigem-se para a medula originando as artérias interlobares, que estão entre as pirâmides renais e irão contorná-las, sendo, nesse momento, chamadas d e artérias arqueadas. As últimas, por sua vez, na periferia da medula, irão originar as artérias interlobulares, que são precursoras das artérias aferentes. A vascularização é do tipo segmentar e terminal (não há anastomoses en tre os segmentos).

Segmentação É dada pelas artérias. Se cortarmos um dos ramos da artéria renal, o segmento vascularizado por ela será necro- sado. Na face anterior temos os segmentos superior, ântero-superior, ântero-inferior e inferior. Na face posterior temos os segmentos superior (maior que inferior), posterior, e inferior.

Drenagem linfática Dá-se para linfonodos lombares, que estão dispostos ao lado da aorta e junto à emergência das artériasrenais. Daí vai para a cisterna do quilo e circulação gera.l Inervação A simpática vem do plexos plexos celíaco e mesentérico e da cadeia látero-vertebral, que formam o plex o renal, enviando fibras que acompanham as artérias renais e suas bifurcações. A parassimpática vem do vago.

Pedículo renal Glândula supra-renal É um par de glândulas que está situado nos pólos superiores dos rins (direito e esquerdo). Estão dentro da loja renal, mas separadas dos rins por um septo de tecido conjuntivo: septo suprainterrenorrenal. Têm o formato de Relacionam-se posteriormente com o diafragma. A glândula direita relaciona-se anteriormente com a porção nua do fígado, com a via cava inferior e com o duodeno. A glândula da esquerda relaciona-se anteriormente A glândula supra-renal é formada por dois terços decórtex, que secreta hormônios que regulam o metabolismo energético e de minerais (glicocorticoides e aldosterona) e um terço medular, que secreta dois hormônios: a adrenalina e a noradrenalina, que comandam os batimentos cardíacos, a dilatação da pupila, o peristalitsmo, etc. Essas glândulas não possuem fibras nervosas pós-ganglionares, chegando nelas apenas fibras pré-ganglionares. Alguns autores consideram-na um grande gânglio do sistema nervoso simpático. Ela leva as fibras para o plexo celíaco, que é um emaranhado de nervos situados emtorno da artéria aorta. O córtex não é inervado, apenas a medula.

Vascularização Possuem rica vascularização. As artérias supra-renais superiores são ramos da artéria frênica inferior. As arté- rias supra-renais médias são ramos da artéria aortae a artéria supra-renal inferior é ramo das artérais renais di- Existem variações em que as artérias gonadais podem emitir ramos para a parte inferior da glândula supra- renal.

Drenagem venosa Há apenas uma veia calibrosa que drena a glândula, e o local por onde sai essa veia chama-se de hilo da glându- la supra-renal. Do lado direito, a veia supra-renal vai para a veia cava inferior. Do lado esquerdo, a veia supra- renal vai, juntamente com a veia frênica inferior, drenar para a veia renal esquerda.

Ureter O ureter inicia-se ao nível do estreitamento da pelve renal. É um tubo muscular, com luz, que possui de vinte a vinte e cinco centímetros. Sai da pelve renal e pasa pela frente do músculo psoas maior e, quando chega na porção mais inferior do abdome, cruz pela frente dos vasos ilíacos, entra na pelve e chega à bexiga pela sua face póstero-inferior. Apresenta movimentos peristálticos, fazendo a urina chegar até a bexiga. Posteriormente, relaciona-se em o músculo psoas maior, com os vasos ilíacos e com a parede posterior da pel- ve. Anteriormente, o ureter direito relaciona-se com os vasos que vão até o cólon ascendente, com a raiz do mesentério, com as alças intestinais e com os vasos gonadais direitos. Já o ureter esquerdo se relacio na anteri- ormente com os vasos cólicos esquerdos (mais superior), com as alças intestinais, com os vasos gonadais es- O ureter não possui calibre uniforme, tendo estreitamentos: o primeiro logo que deixa se der pelve renal, o se- gundo quando transita sobre os vasos ilíacos e o terceiro dentro da parede da beciga, na porção intra-mural.

Vascularização É do tipo segmentar. Cada artéria que está próxima ao ureter emite ramos que, ao chegar ao ureter, dão ramos superiores e inferiores. São elas a artéria renal, os vasos gonadais, a artéria ilíaca comum, a artérai vesical infe- A drenagem venosa dá-se por veias de mesmo nome das artérias: veia renal, veias gonadais, veias ilíacas, veia vesical e veias uterina e testicular.

Inervação É feita pelo sistema nervoso autônomo simpático e p arassimpático. A inervação dolorosa é dada por nervos que emitem ramos ao longo do ureter, sendo, portanto, segmentar.

Cadeia látero-vertebral do simpático lombar Não há o mesmo número de gânglios à direita e à esquerda. Antigamente se fazia muita simpatectomia, que é a retirada de alguns gânglios lombares de pessoas possuidoras de doenças como a poliomielite ou então para pro- vocar a vasodilatação dos membros inferiores (pois o parassimpático irá atuar). Anteriormente e à direita, relaciona-se com a veia cava inferior. Do lado direito, a cadeira látero-ve rtebral do Há dois, três ou quatro gânglios de cada lado (depende da pessoa) que emitem pequenos ramos que vão ser de- nominados de nervos esplâncnicos lombares, indo anastomosar-se com o plexo celíaco ao redor da aorta, fa- zendo parte do plexo aórtico e, mais inferiormente, participando do plexo hipogástrico.

Parede posterior do abdome Músculo psoas Origem: nos corpos vertebrais das vértebras lombares e nos discos intervertebrasi. Se faz através de arcos ten- Inserção: suas fibras convergem para um ventre muscular cilíndrico que atravessa a pelve, passa por baixo do Em 40% das pessoas há um músculo psoas menor, que está adiante do corpo do psoas e tem um longo tendão O músculo psoas maior irá se inserir junto com as fibras do músculo ilíaco, que está junto à fossa ilaíca do qua- Ação: é o mais potente flexor da coxa sobre o quadril. Responsável pela tração dos corpos lombares, fazendo, Inervação: dentro do músculo psoas se unem as fibras que irão formar o plexo lombar. O psoas é inervado pe- los ramos anteriores do plexo lombar. O íleo é inevr ado pelo nervo femoral. Os ramos terminais do plexo lom- bar se exteriorizam nas margens lateral e medial e na face anterior do músculo psoas maior. Na margem lateral há os nervo ílio-hipogástrico, ílio-inguinal e cutâneo lateral da coxa e femoral. Na face anterior está o nervo gênitofemoral e na margem medial está o nervo obturador.

Músculo quadrado lombar Origem: na 12ª costela e nos processos transversos das véretbras lombares. Ação: quando isolada é a inclinação lateral da coluna; quando em conjunto auxiliam na extensão do tronco. Inervação: ramos nervosos das raízes anteriores do plexo lombar.

Músculo diafragma É o músculo que separa o tórax do abdome. Possui fibras radiadas que se entrecruzam na porção média domús- culo, formando o centro tendinoso do músculo diafragma, que possui aspecto trifolhado e é muito resistente. Origem: possui três origens. A porção anterior são duas fitas que se originam do esterno e vão em direção ao centro tendíneo. A porção lateral tem as origens costais, que são as mais amplas. A porção posterior têm ori- gens vertebrais. São dois feixes musculares chamados de pilares, que se inserem na coluna vertebral lombar, Entre os pilares do lado direito e esquerdo forma-se o arco tendinoso mediano (ligamento tendinoso mediano). Essas inserções continuam desde a coluna lombar atéo ápice do processo transverso de L1, o arco que se for- ma aí é o arco tendinoso medial. Do processo transverso de L1 até a 12ª costela se forma o arco tendinoso late- ral. O arco tendinoso mediano dará passagem para a artéria aorta e para o ducto torácico. O arco tendinoso me- dial dará passarem para o músculo psoas. O arco tendinoso lateral dará passagem para o músculo quadrado Ação: o músculo diafragma é o responsável por 75% da respiração, aumentando a cavidade torácica no sentido Entre as origens costais e vertebrais, mais comumente à esquerda, na transição entre os arcos tendinosos medial e lateral, existe uma parte frágil de músculo, formando o trígono vértebro-costal (de Boctalec), que pode ser sede de hérnias abdominais para dentro do tórax (principalmente de estômago). O músculo diafragma é subdividido em cúpula diafragmática direita, que é mais alta do que a esquerda, pois abaixo dela está o fígado; centro tendinoso do diafragma, que está entre as cúpulas e nele está fixo o saco peri- cárdico; e cúpula diafragmática esquerda, que se re laciona com o fundo gástrico. Inervação: é dada pelos dois nervos frênicos (C4). O nervo frênico direito cruza o centro tendinoso do dia- fragma junto à veia cava inferior. O nervo frênico esquerdo cruza o diafragma na porção muscular da cúpula O centro tendinoso possui três folíolos: um anterior, um direito e um esquerdo. Na junção do folíolo anterior com o direito há o hiato da veia cava inferior em T 8. A veia cava se fixa às paredes do hiato, fazendo ela sofrer tração na inspiração e enviar seu sangue do abdome para o tórax. É o mais anterior. O hiato esofágico (T10) está circundado pelo pilar direito, na porção muscular do diafragma, que ajuda a impedir o refluxo do alimento no esôfago. O hiato aórtico (T12) está entre a coluna vertebral lombar e os pilares direito e esquerdo, no arco Outras estruturas que cruzam o diafragma posteriormente são a veia ázigos (à direita), a veia hemiázig os (à es- querda), os nervos esplâncnicos maior e menor e a cadeia látero-vertebral do simpático. Os rins estão na frente dos músculos psoas e quadrado lombar e sua abordagem cirúrgica faz-se pela região lombar. O diafragma é um músculo esquelético voluntário.

Vascularização do diafragma É feita, principalmente, pelas artérias diafragmáticas inferiores ou frênicas inferiores, que são os primeiros ra- mos da artéria aorta abdominal; pelas artérias diafragmáticas ou frênicas superiores, que são ramos terminais da artéria torácica interna; pela artéria músculofrênica, que é ramo terminal da artéria torácica-interna; e pela arté- ria pericárdio-frênica, que passa junto ao nervo frênico adiante do pedículo pulmonar e também irá orgi inar as artérias frênicas superiores.

Pelve Formara por um conjunto de quatro ossos (bacia): dois ossos do quadril (anterior e lateralmente) que formam a cintura pélvica, e o sacro e o cóccix (posterior). Há uma linha que delimita e divide a pelve em falsa pelve, que pertence ao abdome e está situada entre as foss as ilíacas interna dos ossos do quadril, onde encontramos

parte do intestino delgado, do cólon sigmóide, a válvula íleo-cecal, etc.; e a pelve verdadeira, também dita obstétrica, e está abaixo da linha, onde encontramos as vísceras pélvicas. Essa linha divisória é a linha terminal e vai desde o promontório, passa pela asa do sacro, pela borda do osso A sínfise púbica é uma articulação do tipo anfiartorse diartoanfiartrose que possui ligamentos: o ligamento púbico superior e inferior (arqueado), que fica entre os ramos descendentes do púbis no ângulo sub-púbico e Os ossos do quadril são irregulares, chatos e mais maciços e consistentes que os outros. Na face exopélvica tem o acetábulo , a face glútea do osso ilíacoe o forame obturatório. A face endopélvica apresenta a fossa ilíaca, a linha pectíneae a face auricular, onde se articula com o sacro. A borda superior apresenta a crista ilíaca superior. A borda inferior apresenta o ramo ascendente do ísquioe o ramo descendente do púbis. Na bor- da anterior estão as espinhas ilíacas ântero-inferior e ântero-superior, entre as quais passa o nervo cutâneo lateral da coxa; a eminência íleo-púbica, entre a qual e a espinha ilíaca ântero-inferiorpassa o músculo íleo-psoas; a superfície e a crista pectíneae o tubérculo púbico. A borda posterior apresenta as espinhas ilíacas póstero-superior e póstero-inferior, a espinha isquiática e o túber isquiático .

Ligamentos da pelve Ligamento sacro-espinhal: é o mais anterior e vai desde a face anterior do sacro até a espinha isquiática. Ligamento sacro-tuberal: é o mais posterior, mais longo e mais vertical. Vai desde a face posterior do sacro Esses ligamentos foram os forames isquiáticos maior (sacro tuberal) e menor (sacro-es pinhal) e limitam a Pelo forame ciático maior passam o músculo piriforme, o nervo glúteo superior, a artéria glútea superior, a artéria pudenda interna, a artéria glútea inferior, o nervo pudendo e o nervo ciático . Pelo forame ciático menor passam o músculo obturado interno e o feixe vásculo-nervoso pudendo .

Diferenças entre pelve masculina e feminina O ângulo formado entre os ramos descendentes do púbis e a sínfise púbica (ângulo subpúbico) é maior nas mulheres (obtuso) e menor nos homens (agudo), para proporcionar a saída do bebe. Os homens possuem os ossos mais maciços e robustos com saliências mais pronunciadas. Nas mulheres, os ossos são mais frágeis e translúcidos, sendo também mais móveis. Nas mulheres o sacro é mais largo, nos ho- mens é mais estrito, alto e curvo. Nas mulheres a abertura superior da pelve é mais larga. A pelve é angulada e está voltada para frente e para baixo, possuindo nas mulheres os diâmetros:

O diâmetro mais estreito da cavidade pélvica em quea cabeça do feto atravessa é o diâmetro obstétrico. A abertura superior possui três diâmetros principais: ântero-posterior (conjugado), oblíquoe transverso.

Existem quatro tipos de forma da abertura superior da pelve: Ginecóide: arredondada, perfaz de 43 a 50% das pelves femininas. É a mais fácil para passar o bebê. Platipelóide: achatada.

Vascularização Artéria gonadal (ovariana nas mulheres e testicular nos homens): é ramo da artéria aorta, dois centímetros Artéria retal superior: é a continuação da artéria mesentérica inferior. Artéria sacral mediana: ramo da artéria aorta, um pouco antes da sua bifurcação. Artéria ilíaca interna (hipogástrica):que é a mais importante e pode dar dois tipos de ramos, os intrapélvicos Ramos intrapélvicos: artéria glútea superior, artéria glútea inferior, artéria pudenda interna (dá a artéria retal Ramos parietais: artéria íleo-lombar e artérias sacrais laterais superior e inferior. Ramos viscerais: divide-se em grupo anterior, grupo médio e grupo posterior. Grupo anterior (urinário): artéria vesical inferior e artéria vesical superior(é o que sobrou da umbilical) Grupo médio (genital): artéria vésicodeferencial, artéria prostática, artéria vaginal, artéria uterina. A artéria ilíaca interna pode ser dividida em tronco anterior e posterior. Tronco anterior: artérias obturatória, umbilical, retal média, uterina, vaginal, vesical inferior, vesicais superio- Tronco posterior: artérias íleo-lombar, sacrais laterais e glútea superior. A ramescência é extremamente variável.

Inervação É dada pelos seguintes nervos: Pudendo: contorna a espinha isquiática após ter saído da cavidade pélvica pelo forame ciático maior, depois entra novamente na pelve pelo forame ciático menor e vai para o períneo. Inerva a genitália externa. Alguns ramos do plexo sacral comunicam-se com a cadeia látero-vertebral do simpático. O sistema nervos o parassimpático é representado pelos nervos esplâncnicos-pélvicos, vindos do plexo sacral e irão formar o ple- xo hipogástrico inferior. Esse plexo vem como uma continuação do plexo celíaco. O sistema nervoso simpáti- co também possui nervos esplâncnicos vindo de sua cadeira látero-vertebral. A pelve apresenta 4 a 5 gânglios (mediais aos forames sacrais anteriores). Uma cadeira une-se ao gânglio de Walter (cocígeo, ímpar) noápice do cóccix.

Bexiga É uma víscera oca situada na pelve. Quando cheia, pode acumular até 300 mL de urina, sendo variável de pes- soa para pessoa. Quando está cheia, faz saliência para dentro da pelve e quando está vazia encontra-se achatada. A sua face superior (relações: jejuno-íleo e sigmódie) é recoberta por peritônio, euqnato que a face inferior não Na bexiga há um entrelaçamento de fibras musculares em todas as direções na sua camada muscular. Chama- mos essa musculatura própria de músculo detrussor. Ele é inervado por ramos do plexo hipogástrico (simpáti- co e parassimpático), sendo que o parassimpático é que esvazia a bexiga. Relações anteriores: sínfise púbica e espaço retro-púbico ou pré-vesical(fica entre a bexiga e o púbis), onde A bexiga, quando vazia, tem a forma triangular e achatada e está abaixo da linha superior do púbis. Quando está distendida, passa da linha superior do púbis e permite esvaziamento através de punções supra-púbicas. Relações posteriores: no homem, o reto. Entre o reto e a bexiga, mais inferiormente, há a vesícula seminal, o A esse espaço entre o reto e a bexiga damos o nome de aponeurose próstato-peritonial de Denonvillier. Mais Na mulher, temos o útero e a vagina (parede anterior), separada da bexiga pela fáscia retrovesical ou pré- vaginal. Atrás deles há o espaço vesico-uterino. En tre o útero e o reto há o espaço reto-uterino. A mucosa da vagina é enrugada, exceto na porção triangular formada pelo ósteo uretral e os dois ósteos urete- rais em que a mucosa é lisa. É o trígono de Liewtawd (vesical). Há uma saliência que vai de um ósteo ureteral a outro, a prega interureteral. Há outra saliência no ósteo uretral: a úvula.

Vascularização Artérias vesicais superiores: ramos da artéria umbilical, antes dela obliterar. Artéria vesical inferior: na mulher é ramo da uterina ou vaginal, no homem éramo da vésico-deferencial. A drenagem venosa dá-se para o plexo venoso (plexo vesical) que se situa adiante e abaixo da bexiga, e daí vai A drenagem linfática dá-se para linfonodos ilíacos internos e externos, linfonodos inguinais e linfonodos hipo- gástricos.

Reto e canal anal O reto é a última porção do intestino grosso. Inicia-se na altura de S3 até o músculo elevador do ânus, quando o Possui uma porção mais dilatada inferiormente que é a ampola retal. É composto pelas seguintes camadas: serosa (peritônio) só na frente, fáscia retal (subserosa), muscular circular e longitudinal sem tênias, submucosa e mucosa. A camada mucosa possui saliÊncias para o interior da sua luz denominadas válvulas retais, em nú-

mero de três, chamadas válvulas de Houston: uma para a direita, também chamada de Kohlrausch, e duas para a O canal anal é a porção final do reto. O reto possui a flexura sacral, que é o seu início. Ao nível do assoalho pélvico (ou no diafragma urogenital) há outra dobra, para adiante, chamada de flexura pélvia. Posteriormente o reto relaciona-se com o sacro e o cóccix, separados dele pela fáscia retro-retal. Anteriormente nas mulheres se relaciona com a parede posterior da vagina e o colo do útero e nos homens com a aponeurose próstato-peritonial, com o canal deferente e a próstata e a vesícula seminal. Superiormente relaciona-se com as O reto transita pelo períneo e aí ele é dito canaal nal. Há um espaço entre o ísquio e o reto: é a fosa ísquio- O canal anal possui dois esfíncteres: oesfíncter anal interno, que é composto por musculatura circular invo- luntária; e o esfíncter anal externo, composto por musculatura circular voluntária. Tam bém no canal anal há saliências alongadas (de 5 a 10) que são as colunas retais ou anais de Morgagni, sendo que as suas porções inferiores se unem formando as pregas anais. Entre cada duas colunas e uma prega forma-se um fundo de saco: as valvas anais e os seios anais. Ao nível da base das colunas há uma troca de mucosa para epitélio sem pêlos. A essa linha divisória dá-se o nome de linha pectínea. Abaixo dessa linha é o canal anal anatômico. A linha pectínea também é ditalinha anorretal. Um pouco mais abaixo do epitélio sem pêlos aparece o epitélio com pêlos e a linha que os divide chama-se linha ano-cutânea.

Vascularização Artéria retal superior (hemorroidária superior): é a continuação da artéria mesentérica inferior. Quando chega ao reto, se bifurca em S3 ou S4 dando ramos à direita e à esquerda. A drenagem venosa é feita para plexos venosos superificais acima da linha pectínea que formam ashemorrói- das. Através desses plexos venosos, as veias retais superiores anastomosam-se com as médias e inferiores, porporcionando uma anastomose porto-cava, pois as veias retais superiores drenam para a mesentérica infe- rior (vai para a veia porta) e as veias retais média e inferior drenam para a veia ilíaca interna(vai para a cava, A drenagem linfática dá-se para linfonodos ilíacos (externos e internos), que drenam a porção mais alta do reto, e para linfonodos inguinais e ilíacos, que drenam as porções média e inferior do reto.

Inervação Dá-se pelo nervo hipogástrico inferior . O sistema nervoso simpático origina os nervos esplâncnicos lomba- res. O nervo pudendo inerva a parte mais externa do canal anal.

Genitália masculina É composta por uma série de órgãos que têm por objetivo produzir o espermatozóide e conduzi-lo ao meio ex- terno.

zona chamada rede testicular, junto aos pólos superiores dos testículos ? ondeestão os ductos eferentes que O corpo do epidídimo está junto à borda póstero-lateral dotestículo, facilmente palpável. A porção mais inferi- or é a cauda do epidídimo, de onde se reflete oducto deferente, no pólo inferior do testículo. Os espermatozóides produzidos no testículo são armazenados ao longo do epidídimo, noducto epididimário , O ducto deferente possui paredes musculares muito espessas. Estende-se desde o pólo inferior do testículo, na bolsa escrotal, atravessa o canal inguinal penetrando na cavidade abdominal (entre o peritônio parietal e a pare- de lateral da pelve. Segue na parede lateral descendo até a proximidade do assoalho da bexiga aonde irá se unir com o ducto excretor da vesícula seminal, formando oducto ejaculatório. Os ductos deferentes contornam os ureteres (na sua desembocadura na bexiga), tornando-se mediais às vesículas seminais. É chamado de funículo espermático o ducto deferente; a artéria testicular (ramo da aorta em L2); a artéria vésico-deferencial (ramo da ilíaca interna); oplexo pampiniforme, que cobre o funículo espermático e drena para a veia testicular, que drena à esquerda para a veia renal esquerda e à direita para a veia cava inferior (vari- cocele são varizes no plexo); o ramo genital do nervo genito-femoral e os ramos do nervo ílio-inguinal. O funículo espermático é contornado por estruturas da parede ântero-lateral do abdome. Entre elas podemos destacar: prolongamentos das fibras musculares do músculo oblíquo interno, que irão formar omúsculo cre- máster ; a fáscia espermática externa , que é a continuação das aponeuroses do músculo oblíquo externo; e a fáscia espermática interna , que é a continuação da fáscia transversal.

Vesículas seminais São glândulas tubulares que produzem grande parte do líquido seminal. É uma secreção espessa e lubrificante. É um tubo longo (15 a 16 cm), enovelado, que fica junto à parede posterior da bexiga e está lateralmente à por- ção terminal (ampola) do ducto deferente. O ducto excretor da vesícula seminal une-se à porção afilada do ducto deferente, formando o ducto ejaculatório. Essa união acontece dentro da espessura da próstata. O ducto ejaculatório abre-se na uretra prostática .

Próstata É a mais desenvolvida das glândulas da genitália masculina. O maior volume de líquido seminal vem da secre- ção prostática. É uma secreção líquida. É sede de doença mais freqüente no homem adulto (hipertrofia, tumores malignos (2ª mais freqüente). Possui o aspecto de um tronco de cone, com a base voltada para cima e o ápice descansando sobre o diafragma urogenital do períneo. Está fixa ao colo da bexiga, atravessada em toda sua ex- Na parede posterior da uretra prostática há uma sal iência denominada de verumontanum (colículo seminal). No seu centro há uma depressão: utrículo prostático (corresponde ao útero feminino no desenvolvimento em- brionário). De cada lado há os óstios dos ductos ejaculatórios. Ao longo e lateralmente, na uretra prostática, há os óstios dos ductos excretores da próstata (seios prostáticos , dos dois lados do veromontanum). A próstata possui uma cápsula fibro-muscular, assim como toda via espermática, que se contrai no momen to da A próstata possui consistência lisa e elástica. Essa consistência muda nas doenças, por isso se faz exame de próstata através de palpação da parede anterior doreto (toque retal).

Glândulas bulbo-uretrais (de Cowper) Estão situadas na espessura do diafragma urogenital, no esfíncter externo da uretra. São em número dedois e possuem o formato e tamanho aproximado de uma ervilha. Colaboram com uma secreção que vai enriquecer o sêmen. Possuem ductos excretores longos que desembocam na uretra peniana.

Pênis Está preso no períneo pela sua raiz, no chamado espaço superficial do períneo. A raiz do pênis é formdaa pelos dois corpos cavernosos que estão fixados nos ramos ísqui-púbicos dos ossos da bacia e por uma porção ímpar mediana ? bulbo do pênis ? que está presa ao centro tendínoso do períneo.

Os corpos cavernosos e o bulbo são contornados por musculatura responsável pela compressão dessas estr utu- ras. São formados por tecido erétil, todo trabeculado. Adiante da raiz está o corpo do pênis, que é formado pela fusão dos dois corpos cavernosos e pelo prolongamento do bulbo esponjoso central e anteriormente. O bulbo esponjoso se dilata anteriormente, formando a glande, de aspecto cônico, que se posiciona sobre a extremidade anterior dos corpos cavernosos. No centro da glande está o óstio externo da uretra. O pênis é recoberto por pele frouxa, sem gordura na fáscia superficial, assim como a bolsa escrotal. E ssa pele irá se fixar atrás da glande em um estreitamento ch amado de colo do pênis. Com isso, há uma prega de pele que sobra e pode cobrir parcial ou até totalmente a glande peniana e é denominada prepúcio. O prepúcio posui uma prega que se fixa na glande ventralmente: é o frênulo do prepúcio, que se prolonga lateralmente e prende-se ao O colo do pênis (ou da glande) é a sede mais freqüente das lesões traumáticas ou infecciosas venéreas (cancro mole, herpes). O frênulo do prepúcio também é bastante lesado e pode ser rompido por ocasião do ato sexual. A uretra peniana atravessa todo o corpo esponjoso, desde o bulbo esponjoso até a glande. Fimose é uma doença caracterizada pela impossibilidade deexpor a glande do pênis, pois a abertura do prepú- cio é muito estreitada. É corrigida cirurgicamente, a fim de não causar infecções na glande. A retirada do pre- púcio é denominada circuncisÃo ou postectomia. A parafimose ocorre quando há um estrangulamento da Os corpos cavernosos e o corpo esponjoso são cobertos por uma fáscia superficial. Abaixo dela tem teci do fi- broso esbranquiçado: a túnica albugínea (como no testículo). A fáscia superficial possui algumas fibras muscu- lares lisas, sendo chamada de músculo dartos. Esse músculo também está presente na bolsa escrotal e é impor- O tecido erétil é todo trabeculado e recebe sangueatravés das artérias que estão no centro dos corposcavenosos e no corpo esponjoso. Quando há estimulação erótica o sistema nervoso autônomo parassimpático faz as arté- rias permitirem o fluxo sanguíneo que enche os corpos cavernosos e esponjoso e tem-se a ereção do pênis. O sistema nervoso simpático é responsável pela ejacul ação. A inervação sensitiva é dada pelo nervo pudendo. A vascularização do pênis é feita pelas artérias dorsais do pênis, que originam as artérias profundas (caverno- sas). Atravessando o corpo esponjoso estão as artérias bulbo-uretrais. A artéria dorsal do pênis é ramo da artéria A drenagem venosa dá-se para as veias dorsal superf icial (geralmente drena para a veia safena), superficial late- ral e dorsal profunda (atravessa a sínfise púbica edrena para as veias do espaço de Ketzwes), que drenam para a A uretra masculina apresenta um estreitamento no colo da bexiga, a dilatação prostática, o estreitamento mem- branoso (diafragma urogenital), a dilatação do bulbo, o estreitamento peniano, a fossa navicular (maior dilata- ção) e o estreitamento do meato (menor dilatação).

Genitália feminina Ovário Possui a forma ovóide com pólo superior, pólo inferior, face medial, face lateral, borda posterior (livre) e borda anterior (está presa a uma dobra de peritônio chamada ligamento largo). O ovário é parcialmente recoberto por peritônio, sendo uma víscera (a única) realmente intraperitonial, pois está dentro da cavidade periton ial. Tem a cor esbranquiçada e uma região amarelada: o corpo lúteo, fruto da expulsão de um óvulo. O ovário está preso por várias estruturas: o ligamento tubo-ovariano vai do pólo superior do ovário até a tuba uterina, o ligamento próprio do ovário (útero-ovariano) vai do pólo inferior do ovário até o ângulo do útero, o mesovário prende a borda anterior do ovário ao ligamento lar go, e o ligamento suspensor do ovário possui os vasos gonadais. Existe um ligamento que vai desde o ligamento largo até a tuba uterina: é omesosalpinge. A face lateral do ovário está junto à parede da pel ve em uma depressão dita fosseta ovariana, relacionando-se com operitônio parietal da pelve verdadeira. Adiante dela está o ligamento largo, acima está a trompa e atrás os vasos hipogástricos. A face medial relaciona-se com alças jejuno-ileais. O ovário possui, internamente, duas camadas: a medular e a cortical. Na cortical estão localizados os folículos ovarianos, que vão formar os óvulos. Além disso, o ovário vai produzir dois tipos de hormônios: estrógenos e progesterona, que têm por função produzir as características sexuais secundárias femininas (mamas, etc.) e pre-

parar o endométrio do útero para receber o óvulo fecundado. Se não ocorrer fecundação, há descamação do endométrio e a mulher menstrua.

Vascularização A artéria ovariana é ramo da artéria aorta. Penetra no ligamento suspensor do ovário (prende o ovário até a bainha do músculo psoas maior) e vai para o mesovário. Também passa por trás do ligamento tubo-ovariano. A artéria ovariana, ao passar pelo ligamento tubo-ovariano, dá um ramo: a artéria tubária externa, que vascula- riza a tuba uterina. A artéria tubária interna origina-se da artéria uterina, que se anastomosa com a artéria ova- A drenagem venosa dá-se para veias ovarianas. A veia ovariana esquerda drena para a veia renal esquerda e a veia ovariana direita drena para a veia cava inferior.

Tuba uterina As tubas uterinas ligam o útero até o ovário. É um tubo oco, que possui quatro porções: intra-mural (atravessa a parede uterina), istmo da tuba uterina (mais afilado), ampola da tuba uterina (mais dilatada) e pavilhão (a- presenta franjas ou fimbrias que captam o óvulo para dentro da tuba na ovulação. A fecundação ocorre geral- mente na ampola. A tuba uterina tem uma abertura na cavidade uterina e outra na cavidade peritonial. Após ocorrer a fecundação, o ovo progride através da tuba com o auxílio dos cílios existentes na sua mucosapregue- ada e com a ajuda dos movimentos peristálticos, che gando até o útero, onde sofrerá nidação. Pode acontecer do óvulo não atingir o útero depois de fecundado, desenvolvendo-se na tubauterina. É uma gravidez ectópica e o feto deve ser retirado, pois não conseguirá crescer muito e poderá até matar a mãe. A estratigrafia da tuba uterina se baseia em uma serosa (peritônio), uma camada muscular longitudinal externa A vascularização é feita pelas artérias tubárias externa (ramo da artéria ovariana) e interna (ramo da artéria uterina). A drenagem venosa é feita para a veia ilíaca interna e para a veia ovariana.

Útero É um órgão muscular que tem a forma de um cone, cuja base é superior e o ápice inferior. Apresenta uma borda superior e duas bordas laterais. A borda superior é chamada de fundo do útero. Tem um estreitamento chama- do de istmo (quando não houver gestação). Acima do istmo é o corpo, abaixo é o colo do útero ou cérvix. Du- rante a gravidez, o istmo mistura-se com o corpo e desaparece, sendo chamado de segmento inferior (onde se Possui alguns ligamentos. O ligamento largo ? que possui três dependências: mesovário , mesossalpinge e mesométrio ? fixa o útero até as paredes laterais da pelve. É uma dobra de peritônio que envolve o útero pela frente e por trás. O ligamento uterossacral vai desde o istmo do útero até o sacro. O ligamento cardinal vai desde o istmo até as paredes laterais da pelve. O ligamento redondo do útero passa pelo canal inguinal e vai Apesar desses ligamentos fixarem o útero, quem dá a verdadeira sustentação é omúsculo levantador do ânus. O colo do útero não se dilata na gravidez e sua luz, justmente com a luz da vagina, forma o canal cervical. Possui três camadas. O perimétrio é o peritônio, que está frouxamente aderido às bordas laterais do útero e firmemente preso ao seu corpo. O miométrio é uma camada muscular, onde podem se desenvolver miomas uterninos. O endométrio varia conforme o estágio do ciclo menstrual e desca ma na menstruação. O colo do útero está envolvido pela vagina em sua porção final: anteriormente se prende entre os dois terços superiores e o terço inferior do colo; posteriormente se prende entre o terço superior e os dois terços inferiores do colo. O espaço entre o colo e a vagina forma um fundo de saco e é chamado de fórnice da vagina. A sua parte posterior é mais profunda e relaciona-se com o fundo de saco de Douglas (espaço reto-uterino). No útero temos dois ângulos: o ângulo entre o corpoe o colo do útero chama-se flexão e faz anteflexão e retro- flexão; o ângulo entre o eixo da pelve e o útero chama-se versão e faz anteversão e retroversão. O óstio externo do útero muda conforme os seguintes tipos de mulheres: nulípara(nunca teve filhos, redondo e pequeno), primípara(teve um filho, redondo e maior que o da nulípara), multípara(teve vários filhos, arre- dondado e bem maior).

A vascularização do útero é feita pelaartéria uterina, que é ramo intrapélvico da artéria ilíaca interna(tronco anterior). A 1,5 cm do istmo do útero ela cruza o ureter por diante e após tem um trajeto tortuoso pela borda lateral do útero. A drenagem venosa dá-se para a veia uterina que vai para a veia ilíaca interna.

Vagina É uma estrutura músculo-membranosa que vai desde o colo do útero (internamente) até a vulva (externamente). Possui uma parede anterior e uma posterior que são praticamente acoladas. Ao nível do colo uterino a vagina tem forma arredondada, ao nível da vulva tem formaverticalizada e entre o colo e a vulva é horizontalizada. A vagina tem três camadas: adventícia, muscular (maior parte longitudinal) e mucosa com pregas transversais A vascularização da vagina é feita pelaartéria vaginal, que pode ser ramo direto da artéria hipogástrica, da retal inferior e da artéria uterina.

Genitália externa É formada mais externamente pelos grandes lábios (que contêm gordura). Une-se anteriormente na comissura dos lábios . Posteriormente eles não se unem e perdem-se no períneo. Adiante dos grandes lábios e sobre a sín- fise púbica há umaregião elevada coberta de pêlos púbios chamada de monte de vênus (ou púbico) com gordu- ra. Entre os grandes lábios e a coxa há o sulco genito-femoral. Por dentro dos grandes lábios há os pequenos lábios (sem gordura). Na porção superior há duas partes: a superior chamada de prepúcio do clitóris e a inferi- or, chamada de frênulo do clitóris. A porção que está entre os pquenos lábios é o vestíbulo. É no vestíbulo que Na abertura da vagina, em mulheres virgens, há uma membrana: o hímen.Logo após a primeira relação sexual, o que resta do hímem é denominado denódulos hienais. Após a primeira gestação, é chamado decarúnculas Os bulbos esponjosos na mulher estão separados pela abertura da vagina e também são recobertos por músculo bulbo-esponjoso. Os corpos cavernosos estão junto dos ramos ísquio-púbicos e irão se unri anteriormente para Na extremidade inferior do bulbo esponjoso há uma g lândula: a glândula de Bartholis (glândulas vestibula- res maiores), que desembocam na vagina, no sulco ninfo-himenal. Junto ao óstio uretral há as glândulas de Skeme (em maior número). A uretra tem mais ou menos 4 cm e se abre anteriormente à vagina. O septo ure- A inervação é feita pelo nervo pudendo.

Períneo É a porção que forma o limite inferior do tronco na abertura inferior da pelve. Estuda-se na posição anatômica: decúbito dorsal, coxas abduzidas e fletidas. Para os anatomistas os limites do períneo são, superiormente, a sin- fise púbica, inferiormente, o ápice do cóccix e, lateralmente, as tuberosidades isquiáticas . Situa-se na parte superior das coxas, na parte inferior dos glúteos e no monte púbico. Tem o aspecto de um lo- sango, que pode ser dividido em dois triângulos: o trígono urogenital(anteriormente) e o trígono anal(poste- riormente). A linha que os divide vai de um tuber isquiático a outro.

Trígono Anal É o trígono posterior, onde se encontra o orifícioanal e a ampola retal. A pele do orifício anal apresenta uma A estratigrafia da região compõe-se pela pele; pela fáscia superficial do períneo; pela fáscia profunda do períneo; pelo músculo esfíncter externo(ou estriado) do anus, que não tem importância significativa no me- canismo da defecação (esfíncter social); pelomúsculo levantador do ânus, que vai atuar significativamente no mecanismo da defecação e faz o assoalho posterior da pelve, juntamente com o músculo coccígeo. Ele dá a sustentação às vísceras da pelve e tem a of rma de um cone virado para baixo, apresentando três fascí- culos musculares: um grupo que vai desde a sínfise púbica até o cóccix (pubo-coccígeo), um grupo que vai desde a sínfise púbica até a porção posterior do rteo, onde se misturam contornando-o (pubo-retal, quando es- sas fibras relaxam o reto se retifica e ocorrre a defecação); e um grupo que vai do íleo ao cóccix í( leo-

coccígeo). O músculo coccígeoestá atrás do músculo elevador do ânus e vai desde a espinha isquiática até o O diafragma pélvico é formado pelo músculo levantador do ânus e pelo músculo coccígeo. A ação dos músuc- los é dar sustentação para as vísceras pélvicas. Omúsculo levantador do ânus tem como principal função atuar na defecação.

Trígono urogenital A estratigrafia da região compõe-se por pele, fáscia perineal superficial , fáscia perineal profunda e espaço perineal superficial, que tem como limites superior a fáscia inferior do diafragma urogenital , e inferior a fáscia perineal profunda . Esse espaço contém os seguintes elementos: bulbo esponjoso; com o músculo bul- boesponjoso; corpos cavernosos, com o músculo íquio-cavernoso; músculo transverso superficial do perí- neo; e na mulher há as glândulas vestibulares maiores (Bartholin). Continuando a estratigrafia, temos o espa- ço perineal profundo, que corresponde ao diafragma urogenital e tem como limites superior a fáscia superi- or do diafragma urogenital; e inferior a fáscia inferior do diafragma urogenital . Esse espaço contém o músculo transverso profundo do períneoe o músculo esfíncter estriado da uretra(relacionado com o me- canismo da micção: quando relaxa, urinamos). No homem há as glândulas bulbo-uretrais. O diafragma urogeni- tal é formado pelo músculo transverso profundo do períneo e pelo esfíncter estriado da uretra. Entre o trígono urogenital e o trígono anal, bem nocentro, há um acúmulo de tecido fibroso e elástico chamado Na fossa ínquio-analestão presentes os vasos hemorroidais inferiores (indo ao ânus) de cada lado, e os vasos pudendos internos, que junto com o nervo pudendo e o nervo dorsal do pênis e do clitóris formam o canal pu- Quando a criança está com dificuldades de passar pela vagina, para mãe não lacerar o músculo levantador do ânus, faz-se uma epistomia, que é um corte desse músculo. Após a passarem do bebê, reconstrói-se o músculo A fossa ísquio-anal comunica-se amplamente atrás do reto no espaço retro-retal. Essa fossa é sede freqüente de abcessos (coleção de pus) que podem seguir dois caminhos: ir rompendo as estruturas e descendo até sair pela pele, formando uma fístula cutânea; ou podem fazerum orifício na parede do reto, formando uma fístulanal. No músculo levantador do ânus há duas fáscias: a fá scia superficial do diafragma pélvico e a fácia profunda do diafragma pélvico.

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