Saúde do adolescente

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MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção a Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas

Saúde do Adolescente: competências e habilidades Série B. Textos Básicos da Saúde

Dedicatória Aos adolescentes e jovens, que conosco compartilharam tantas histórias, tristes ou alegres, nossa gratidão pela con?ança depositada e pela oportunidade do constante aprendizado.

Apresentação ………………………………………………………………………………………………………………………. 17

Capítulo 1 – Considerações Gerais ……………………………………………………………………………………….. 19

Atenção à saúde do adolescente: mudança de paradigma …………………………………………………………. 21

Atenção ao adolescente: Considerações Éticas e legais ……………………………………………………………… 26

Promoção de saúde e Protagonismo Juvenil …………………………………………………………………………… 35

A consulta do adolescente e jovem……………………………………………………………………………………….. 41

Assistência ao Adolescente Portador de Doença Crônica………………………………………………………….. 47

Competências e habilidades na atenção integral à saúde ………………………………………………………….. 52

Capítulo 2 – Crescimento e Desenvolvimento………………………………………………………………………… 55

Crescimento e Desenvolvimento Puberal………………………………………………………………………………. 57

Ginecomastia …………………………………………………………………………………………………………………… 77

Nutrição na Adolescência …………………………………………………………………………………………………… 81

Obesidade ……………………………………………………………………………………………………………………….. 89

Adolescência, atividade física e saúde ………………………………………………………………………………….. 103

Capítulo 3 – Aspectos psicossociais …………………………………………………………………………………….. 111

Doenças Psicossomáticas ………………………………………………………………………………………………….. 113

Abuso e dependência de substâncias psicoativas……………………………………………………………………. 119

A violência na vida de adolescentes e jovens…………………………………………………………………………. 129

Transtornos psiquiátricos………………………………………………………………………………………………….. 136

Suicídio em Jovens: perspectivas sistêmicas ………………………………………………………………………….. 145

Capítulo 4 – Experiências na atenção ao adolescente e à família …………………………………………….. 153

Terapia de família ……………………………………………………………………………………………………………. 155

Saúde e Cidadania no espaço escolar ………………………………………………………………………………….. 168

Trabalho de Crianças e Adolescentes: repercussões sobre a saúde …………………………………………….. 174

Depressão e Suicídio: interpretação psicanalítica…………………………………………………………………… 189

Quando o futuro é a morte: adolescentes e jovens no trá?co de drogas …………………………………….. 195

Capítulo 5 – Sexualidade, gênero e saúde reprodutiva …………………………………………………………… 203

Sexualidade na adolescência………………………………………………………………………………………………. 205

A interpretação psicanalítica da sexualidade …………………………………………………………………………. 213

A saúde do homem adolescente: uma perspectiva de gênero aplicada ao masculino ……………………. 223

Métodos Contraceptivos ………………………………………………………………………………………………….. 231

Gravidez………………………………………………………………………………………………………………………… 242

Capítulo 6 – Ginecologia …………………………………………………………………………………………………… 257

Ginecologia ……………………………………………………………………………………………………………………. 259

Distúrbios menstruais na adolescência ………………………………………………………………………………… 272

Hirsutismo…………………………………………………………………………………………………………………….. 279

Capítulo 7 – Rins e vias urinárias ……………………………………………………………………………………….. 285

Uretrites ………………………………………………………………………………………………………………………… 287

Afecções urológicas mais freqüentes na adolescência ……………………………………………………………… 296

Criptorquia ………………………………………………………………………………………………………………… 296

Escroto agudo …………………………………………………………………………………………………………….. 299

Hidrocele …………………………………………………………………………………………………………………… 302

Orquite e Epididimite ………………………………………………………………………………………………….. 304

Para?mose………………………………………………………………………………………………………………….. 307

Fimose ………………………………………………………………………………………………………………………. 308

Varicocele…………………………………………………………………………………………………………………… 310

Infecção urinária …………………………………………………………………………………………………………… 312

Principais doenças renais na adolescência ………………………………………………………………………….. 318

Capítulo 8 – Endocrinologia ………………………………………………………………………………………………. 327

Disfunções tireoidianas na adolescência………………………………………………………………………………. 329

Diabetes Melito (DM) …………………………………………………………………………………………………….. 338

Capítulo 9 – Saúde Oral …………………………………………………………………………………………………….. 347

Saúde Oral …………………………………………………………………………………………………………………….. 349

Cárie Dental ………………………………………………………………………………………………………………. 349

Doença Periodontal……………………………………………………………………………………………………… 355

Maloclusão…………………………………………………………………………………………………………………. 362

Traumatismo Dentário …………………………………………………………………………………………………. 364

Halitose …………………………………………………………………………………………………………………….. 365

Síndrome do Respirador Bucal ………………………………………………………………………………………. 367

Glândulas Salivares………………………………………………………………………………………………………. 370

Câncer Bucal………………………………………………………………………………………………………………. 372

Lesões mais freqüentes da cavidade oral de adolescentes …………………………………………………….. 376

Doenças Sexualmente Transmissíveis na Cavidade Oral……………………………………………………… 378

Deglutição …………………………………………………………………………………………………………………. 382

Fissuras Lábio Palatinas ………………………………………………………………………………………………… 385

Capítulo 10 – Dermatologia ………………………………………………………………………………………………. 391

Problemas dermatológicos ………………………………………………………………………………………………… 393

Ectoparasitoses ……………………………………………………………………………………………………………….. 401

Manifestações cutâneas das doenças sexualmente transmissíveis………………………………………………. 407

Capítulo 11 – Doenças infecciosas ………………………………………………………………………………………. 417

Imunização em adolescentes ……………………………………………………………………………………………… 419

Doenças Infecciosas com importância epidemiologica no Brasil ……………………………………………… 428

Infecções causadas por helmintos ………………………………………………………………………………………. 456

Infecções virais ……………………………………………………………………………………………………………….. 459

Tratamento médico do adolescente HIV positivo …………………………………………………………………. 471

Capítulo 12 – Gastroenterologia …………………………………………………………………………………………. 483

Gastroenterologia ……………………………………………………………………………………………………………. 485

Doença do Re?uxo – Gastroesofageano (DRGE) …………………………………………………………………. 505

Doença Péptica Ulcerosa ………………………………………………………………………………………………….. 510

Helicobacteriose ……………………………………………………………………………………………………………… 518

Doença In?amatória Intestinal ………………………………………………………………………………………….. 519

Hepatites ………………………………………………………………………………………………………………………. 523

Pancreatites ……………………………………………………………………………………………………………………. 527

Síndromes Disabsortivas e Correlatas …………………………………………………………………………………. 528

Capítulo 13 – Aparelho respiratório ……………………………………………………………………………………. 529

Asma…………………………………………………………………………………………………………………………….. 531

Pneumonias …………………………………………………………………………………………………………………… 537

Capítulo 14 – Neurologia …………………………………………………………………………………………………… 543

Cefaléias: diagnóstico diferencial e tratamento …………………………………………………………………….. 545

Epilepsias ………………………………………………………………………………………………………………………. 550

Capítulo 15 – Doenças cardiovasculares ………………………………………………………………………………. 561

Hipertensão Arterial………………………………………………………………………………………………………… 563

Cardiopatias na adolescência …………………………………………………………………………………………….. 572

Capítulo 16 – Ortopedia e Reumatologia …………………………………………………………………………….. 585

Diagnóstico diferencial das dores nos membros na adolescência ……………………………………………… 587

Doenças Ortopédicas ………………………………………………………………………………………………………. 609

Febre Reumática……………………………………………………………………………………………………………… 616

Capítulo 17 – Visão, fala e audição ……………………………………………………………………………………… 633

Problemas oftalmológicos …………………………………………………………………………………………………. 635

A voz na adolescência ………………………………………………………………………………………………………. 638

Alterações auditivas e adolescência……………………………………………………………………………………… 643

Capítulo 18 – Ouvido, nariz e garganta …………………………………………………………………………… 647

Rinite alérgica ………………………………………………………………………………………………………………… 649

Sinusites ………………………………………………………………………………………………………………………… 657

Otites ……………………………………………………………………………………………………………………………. 661

Amigdalites ……………………………………………………………………………………………………………………. 671

Capítulo 19 – Hematologia ………………………………………………………………………………………………… 677

Problemas hematológicos mais freqüentes …………………………………………………………………………… 679

Anemias Carenciais ……………………………………………………………………………………………………… 683

Anemia falciforme ……………………………………………………………………………………………………….. 692

Anemias hemolíticas (AH) adquiridas …………………………………………………………………………….. 696

Distúrbios da Hemostasia …………………………………………………………………………………………….. 699

Púrpura trombocitopênica idiopática ……………………………………………………………………………… 702

Hemo?lias …………………………………………………………………………………………………………………. 706

Doenças neoplásicas …………………………………………………………………………………………………….. 707

Leucemia Linfocítica Aguda ………………………………………………………………………………………….. 709

Linfomas Não Hodgkin (LNH) …………………………………………………………………………………….. 714

Índice Remissivo ……………………………………………………………………………………………………………….. 717

Autores …………………………………………………………………………………………………………………………….. 747

Apresentação O interesse crescente pelo tema saúde na adolescência representaria por si só uma justi?cativa para a edição deste livro. Nas últimas décadas, a medicina intensi?cou a tendência de se trabalhar o indivíduo de acordo com a faixa etária, para melhor compreender as especi?cidades do ser humano. Talvez esteja ai o maior desa?o para quem lida com o adolescente, o atender um sujeito que se encontra em pleno processo de transformação. Conhecer suas necessidades e idiossincrasias exige um processo de crescimento para os dois, adolescente e pro?ssional. Mas existem outras justi?cativas para o livro. Hoje, a grande maioria das escolas de formação pro?ssional na área de saúde ainda não incorporou na grade curricular conteúdos técnicos que capacitem o recém-formado a atender, com competência e habilidade, este grupo, que corresponde a 30% da população brasileira. O livro “Saúde do Adolescente: competências e habilidades” integra um conjunto de instrumentos educativos que incluem dois módulos de auto-aprendizagem, um manual de orientação para facilitadores no uso dos módulos e um curso de educação à distância, via Internet, voltados para a Atenção Básica/Saúde da Família, elaborados pelo Núcleo de Estudos e Pesquisa em Saúde do Adolescente da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Os capítulos abordam aspectos éticos, legais, bem como, o manejo de diversas questões clinicas do adolescente e do jovem: crescimento e desenvolvimento, sexualidade e saúde reprodutiva, distúrbios endócrinos, nutricionais e psicossociais, saúde oral, problemas infecciosos, distúrbios da fala e da audição e as experiências na atenção ao adolescente e sua família, abrangendo os níveis de promoção, prevenção e atenção. Mais do que o simples domínio de conhecimentos, o livro busca uma re?exão sobre a prática, o que muitas vezes conduz a uma mudança de atitude. Enfatiza-se a necessidade da investigação, do trabalho em equipe e do desejo de entender o adolescente como um ser individualizado, com características próprias. Os temas mereceram uma abordagem dentro do marco conceitual de competências e habilidades. A competência signi?ca a possibili- dade de incorporar avaliar e aplicar conhecimentos e habilidades para alcançar resultados dentro de um contexto Procura-se oferecer conteúdos teóricos e experiências de atenção para que o pro?ssional de saúde aproveite estes conhecimentos no seu cotidiano, adequando a sua própria realidade. O livro não pretende ser um compêndio de?nitivo e absoluto no atendimento ao adolescente, mas uma referência que dê subsídios aos pro?ssionais de saúde para compreender a riqueza da complexidade do ser humano.

Atenção à Saúde do Adolescente: Mudança de Paradigma Maria Helena Ruzany Efetividade da atenção ao adolescente. Mudança no modelo de atendimento integral para uma modalidade participativa e interativa. Bioética. Sintonia do pro?ssional de saúde com os adolescentes.

Palavras-chave: ética, mudança de paradigma, atenção ao adolescente

Nas últimas duas décadas, a atenção à saúde do adolescente vem se tornando uma prioridade em muitos países, inclusive para instituições internacionais de fomento à pesquisa. Isto se deve à constatação de que a formação do estilo de vida do adolescente é crucial, não somente para ele, como também para as gerações futuras. De forma geral, no que se refere a organização de serviços para o atendimento a este grupo etário, observa-se que os esforços realizados no sentido da criação de programas de qualidade, tiveram até certo ponto, resultados positivos. Implementou-se um modelo de atendimento baseado na prestação da atenção integral a esta clientela, partindo-se das experiências adquiridas nos programas pioneiros de atendimento à mulher e à criança. Contudo, ainda falta muito para que os programas nacionais dêem cobertura adequada a toda população de adolescentes e jovens e para que se possa considerar que estes programas estejam integrados ao sistema de saúde, de tal forma que Neste capítulo procura-se fazer uma re?exão sobre a atenção integral ao adolescente a partir da dimensão da bioética, com o objetivo de propor uma mudança de paradigma na abordagem desta clientela.

Di?culdades no desenvolvimento do programa A especi?cidade da atenção ao adolescente é um aspecto da maior relevância na criação de um programa e?caz, apresentando-se como um grande desa?o aos gerentes. Como exemplo do que se apresenta como desa?o, podemos apontar a necessidade de adequação da linguagem e da forma de atuação dos pro?ssionais, para o alcance de um nível de compreensão dos vários segmentos que constituem esta população. Neste sentido, a condição prévia para qualquer proposta de atenção é delimitar as características da população alvo. Trata-se de um grupo heterogêneo que exige uma implementação efetiva de uma política de atenção, levar em conta as diferenças que lhe são inerentes. Estas se apresentam em relação à faixa etária (adolescência inicial, intermediária e tardia), diferença de gênero, inserção no ambiente familiar (os que têm família e moram com ela e os que não têm), no âmbito educacional (os que freqüentam a escola e os que estão fora dela), condição social (os que vivem com parceiros ou não), quanto à sua condição física (portadores ou não de doenças mentais ou físicas), quanto à moradia (os que moram em zona urbana ou rural) e os que pertencem a minorias raciais, religiosas ou Todas estas diferenças indicam que as necessidades de saúde do adolescente não podem ser encaradas de forma isolada, visto que estão intrinsecamente relacionadas com o contexto no qual está inserido (YUNES, 1993). Muitas vezes, os problemas de saúde do adolescente, aos quais os pro?ssionais desta área devem estar atentos durante o 21

atendimento, decorrem de suas di?culdades sócio-econômicas, tais como pobreza, privações, falta de moradia, ausência da família, ausência de um sistema educacional adequado, falta de capacitação laboral, falta de empre- go, violência, entre outros. Não obstante, vale enfatizar que as necessidades imediatas de amor, comida, abrigo, segurança, desenvolvimento do raciocínio lógico e dos valores morais são responsabilidades de toda a sociedade: O que um jovem vivencia de positivo ou negativo afetará sua vida presente e futura, mas, o que é mais importante, é a partir destas vivências que o adolescente poderá estabelecer novas práticas a serem assimiladas pela sociedade em geral. Todo jovem é in?uenciado pelos amigos e pelos adultos do mundo onde vive, e desta interação resultam mudanças comportamentais que vão pautar toda uma geração (RUZANY, 1994).

Adolescência e sociedade Durante a adolescência ocorrem mudanças de ordem emocional que são de extrema importância para o indi- víduo, tais como o desenvolvimento da auto-estima e da autocrítica; questionamento dos valores dos pais e dos adultos em geral (FRIEDMAN, 1994). Trata-se de um período da existência em que o sujeito começa a interagir com o mundo externo de modo mais autônomo sem, aparentemente, ter de assumir as responsabilidades da vida adulta. Contudo, esta situação é de extrema ambivalência, visto que, se por um lado não lhe é exigido assumir os compromissos da vida adulta, por outro, não lhe é permitido “comportar-se” como uma criança. Na indecisão de como se conduzir, o adolescente se arrisca, oscilando entre condutas de risco “calculado” – decorrente de uma ação pensada – e do risco “insensato”, em que, gratuitamente, se expõe, com grande chance de ocorrerem insucessos, podendo comprometer sua saúde de forma irreversível (DiCLEMENTE, 1996). A adolescência vai delineando para o sujeito, uma identidade sexual, familiar e laboral, permitindo que ele venha a exercer determinados papéis dentro da sociedade. Esta identidade é a imagem que o sujeito tem de si, e ela permanece constante e reconhecível apesar das mudanças evolutivas e dos vários papéis sociais que venha a No entanto, a adolescência não pode ser considerada um período de transição, caracterizando-se muito mais como parte de um processo de amadurecimento e de intenso aprendizado de vida (ADAMO, 1985). A tendência de ver a adolescência como “um período de transição” tem favorecido o esquecimento das necessidades desta população, o desrespeito com relação a seus direitos, e uma exigência, muitas vezes inadequada, quanto ao cumprimento de seus deveres como cidadão. Para que seja possível outro enfoque sobre o adolescente, é preciso que a sociedade valorize seu potencial de contribuição e o apóie, permitindo que seus pensamentos, desejos, idéias e críticas sejam ouvidos. Dito em outras palavras, esta postura pressupõe a abertura de um espaço para o adolescente exercer sua liberdade e participar mais ativamente de seu processo de amadurecimento.

22 Visto que a atenção ao adolescente remete para a questão da normatização dos costumes e condutas, tendo como referência uma variação entre o tradicional e o correto, não se pode pensá-la fora do âmbito da ética. Neste caso, a sociedade de?nida como um conjunto de indivíduos adultos “donos” de uma ordem vigente em cada cultura, leva ao adolescente sua ideologia de normas, atitudes e práticas que sem dúvida irão in?uenciar positiva ou negativamente sua formação.

Nesta discussão, a educação, o trabalho e a saúde passam a representar o “locus” onde a ideologia do mundo adulto é oferecida ao adolescente para ser absorvida e, dependendo de como esta relação acontece, veri?ca-se uma adesão sem questionamentos.

Mudança de paradigma na atenção à saúde do adolescente O panorama atual das ações em saúde apresenta, ao lado da prevenção e do tratamento de doenças infecto- contagiosas, a necessidade de se voltar prioritariamente para a questão da manutenção do bem maior da “saúde”, por meio da promoção de um estilo saudável de vida. Entende-se como promoção de saúde a possibilidade de “proporcionar aos povos os meios necessários para melhorar sua saúde e exercer um maior controle sobre a mesma” Conforme assinalamos na introdução deste capítulo, a saúde do adolescente tem representado um desa?o para os pro?ssionais de saúde que se dedicam a este grupo populacional. Inicialmente, buscou-se uma metodologia de atuação interdisciplinar por meio de programas de atenção integral. Esta proposta mostrou-se inovadora frente à prática médica vigente, já que até este momento a atenção se dava de forma tradicional, restringindo-se a oferecer tratamento aos pacientes a partir dos sintomas relatados. Entretanto, essa metodologia de atuação interdisciplinar não promoveu uma mudança signi?cativa com respeito aos grandes problemas de saúde da população adolescente. Os problemas persistiram: média do Índice de Massa Corporal–IMC dos adolescentes dos países em desenvol- vimento mais baixo do que nos países desenvolvidos; uso abusivo de drogas como fumo, álcool, maconha etc.; suicídio e depressão; aumento da morbi/mortalidade decorrentes de situações de risco como acidentes, violência, gravidez e DST/aids etc. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). Deste modo, torna-se necessário e urgente uma mudança na forma de prestação de serviço, visando a uma atenção que promova, realmente, uma Propor uma mudança estratégica de atuação do pro?ssional com relação ao adolescente, dentro de um enfoque de promoção da saúde e de participação juvenil efetiva, aponta para a necessidade de se re?etir sobre a questão ética, na medida em que determina que não se tenha como paradigma um modelo normativo. A condição nor- matizante se caracteriza pelo pressuposto de que há uma distinção entre “fatos e valores”, onde o observador não está envolvido com a situação e o usuário deve se comportar de acordo com as normas estabelecidas, ou seja, sem participar efetivamente do processo (SCHRAMM, 1994).

O programa brasileiro de saúde do adolescente foi concebido dentro de uma proposta de atenção integral jun- tamente com as re?exões que surgiram no Programa da Mulher e da Criança do Ministério da Saúde. Trata-se, portanto, de um programa diferenciado, em que os pro?ssionais ultrapassaram o modelo tradicional. No modelo tradicional o indivíduo deixa de ser visto em sua singularidade, uma vez que o objetivo maior é a cura da doença (HERZOG, 1987). Dizendo em outras palavras, nesse modelo o pro?ssional de saúde estabelece uma relação vertical com o cliente, outorgando-se o direito de ditar normas de conduta acreditando que, assim fazendo, proporciona ao usuário uma qualidade melhor de vida. Esta postura coloca o paciente numa posição de inferioridade e de passividade, retirando dele não só a liberdade de escolha, como também a responsabilidade por 23

No modelo de atenção integral o objetivo é ampliar a possibilidade de atuação do pro?ssional, tendo como preocupação não só a singularidade do sujeito, mas também a organização dos serviços. Com isto transforma-se o espaço antes considerado como o “lugar, por excelência, do pro?ssional” – um lugar de poder – em outro em que se busca uma interação maior dos pro?ssionais com a população assistida. Esta política de atuação signi?cou uma mudança com respeito ao modo de como se dava, até então, a relação pro?ssional usuário. Em vez de considerar que o adolescente deveria pautar sua conduta segundo um modelo pré-estabelecido, o pro?ssional passou a consi- derar o meio ambiente como um fator de importância capital na compreensão da problemática do adolescente. A dimensão ética que esta estratégia envolveu diz respeito ao fato de considerar, na relação, o adolescente como um sujeito e não mais como mero objeto de investigação.

Novo enfoque na atenção O novo enfoque de atenção integral constitui um modelo dinâmico que comporta uma transformação contí- nua, na medida em que se pauta nas necessidades globais de atendimento da população alvo. O desa?o agora é aprimorar um modelo quali?cado para alcançar outro mais e?caz, que amplie a participação dos adolescentes na A mudança a ser efetuada no novo modelo deve corresponder a uma determinada atitude frente a opções a serem priorizadas com respeito à saúde/bem estar do adolescente. Trata-se, então, de incentivar o sujeito a fazer suas próprias escolhas, propiciando um espaço re?exivo para um encontro harmônico entre as diversas alternativas A atenção ao adolescente deve ter como premissa uma re?exão sobre a liberdade. E isto é possível desde que se possa re?etir, a partir das dimensões sociais e políticas, de que modo a população adulta, melhor dizendo, a socie- dade como um todo, permitirá que os jovens participem desse projeto? Infelizmente, por enquanto, as informações são escamoteadas, por meio de códigos e barreiras institucionais que impedem o adolescente de se posicionar e O esforço atual deve se dar na relação horizontal entre pro?ssionais de saúde e usuário/adolescente, relação esta que vai permitir uma nova forma de abordagem com respeito à atenção à saúde do adolescente. Para que isto ocorra, é necessário que haja um despojamento dos saberes pré-estabelecidos. O autoritarismo que vem direcionando a ciência impede que o sujeito produza sua verdade, pois não lhe dá acesso ao conhecimento. Seria a partir desta possibilidade que o adolescente poderia vir a tomar decisões. De acordo com Garrafa (1995, p.13), “o extraordinário progresso técnico-cientí?co constatado na área médico-biológica nos últimos anos não foi acompanhado com a mesma veloci- dade por um pertinente embasamento ético que dessa sustentação às novas situações que se criaram”. A questão agora é como criar um serviço em que liberdade e responsabilidade sejam pertinentes tanto para o Esta questão coloca a necessidade de se re?etir como o pro?ssional vai-se comportar com relação a este grupo, a maneira pela qual se dará a abertura para a participação dos jovens na gestão do serviço e que pressupõe oferecer todo tipo de informação necessária, bem como uma disponibilidade, por parte do pro?ssional, para a escuta do adolescente. Esta postura deve desconsiderar regras pré-estabelecidas de comportamento e deve promover um esforço no sentido de criar, juntamente com o usuário, padrões que se adeqüem à realidade e à singularidade de 24

A informação, num sentido amplo, possibilita ao jovem dispor de um conhecimento que lhe permitirá tomar decisões quanto a sua conduta em lugar de ser submetido a valores e normas que o impedem de exercer seu direito de escolha na administração de sua própria vida. A proposta atual parte de um questionamento da qualidade da atenção que vem sendo prestada e aponta para a necessidade urgente de reformulação. Todavia, o caminho desta reforma não está claro, pois implica o repensar da participação juvenil em sua construção e de como esta participação é impedida por um código de ética gerontocrático, em que os adultos dão os desígnios dos valores e condutas sociais. Vale a proposta de se repensar os papéis dos indivíduos dentro do organismo social, para que cada um se respon- sabilize por sua própria saúde e pela saúde da coletividade, evitando agravos desnecessários, oriundos de condutas de risco. Quanto ao programa de saúde dos adolescentes e jovens, deve dar início à abertura democrática dos serviços para uma real participação juvenil, com o objetivo de reverter o quadro epidemiológico que está posto.

Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Saúde do Adolescente. Bases Programáticas. Divisão nacional de saúde materno infantil. Brasília,1989.

DICLEMENTE, R. J.; PONTON, L. E.; HANSEN W., B. New Directions for Adolescent Risk Prevention Research and Health Promotion Research and Interventions. In: ______. Handbook of Adolescent Health Risk Behavior – Issues in Clinical Child Psychology. New York: Plenum Press, 1996. p. 413-420.

FRIEDMAN, H. L. The promotion of adolescent health: principles of e?ective intervention. Mexico: Latin American and Caribbean Meeting on Adolescent Health, 1994. Mimeo.

GARRAFA, V. Fundamentação teórica. Antecedentes: a deontologia ou ética médica. In: ______. A dimensão da ética em saúde pública. São Paulo: Ed. Universidade de São Paulo; Faculdade de Saúde Pública, 1995. p. 11-13.

HERZOG, R. Sujeito da doença ou doença do sujeito? A construção do ser doente. Dissertação (Mestrado)-Departamento de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 1987.

MORENO, E.; NIREMBERG, O.; PERRONE, N. Desarrollo de un modelo evaluativo para sistemas loacales de salud: primera fase, informe ?nal. Buenos Aires; Canadá: CEADEL; IDRC, 1992.

RESTREPO, H. E. Las Políticas de Promoción de la Salud en la Organización Panamericana de la Salud. Conferencia Internacional de Promoción de la Salud. Santafé de Bogotá, Colômbia: [s.n.]: 1992. Mimeo, RUZANY, M. H.; MUNIST, M.; SOLÍS, A. Promoción de la Salud del Adolescente respecto a la sexualidad y la salud reproductiva. Adolescência un enfoque integrado. Seminario Interno. Equipo de Apoyo del FNUAP. O?cina para América Latina y El Caribe, 1994. (Colección Seminarios, n. 1) SCHRAMM, F. R. Toda ética é, antes, uma Bioética: humanidades – bioética. Brasília: Universidade de Brasília, 1994.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). UNFPA. UNICEF. Study Group on Programming for Adolescent Health. Discussion Paper, Saillon, Switzerland, 1995.

YUNES, J. Mortalidad y morbilidad de adolescentes en la región de las gg Américas. Archivos Argentinos de Pediatria, [S.l.], 1993. 25

Atenção ao Adolescente: Considerações Éticas e legais Maria Helena Ruzany Aspectos legais da atenção ao adolescente. Con?dencialidade, consentimento e privacidade. Abordagem ética da pesquisa cientí?ca, doação de órgãos, saúde reprodutiva e testagem para veri?cação do consumo de drogas. Complexidade frente a situações de morte.

Palavras-chave: legislação, ética, con?dencialidade A existência de diversos códigos que regulamentam a vida do cidadão, no Brasil e em outros países, não garante o discernimento claro dos direitos e deveres da população adolescente. Com relação ao atendimento integral à saúde, a falta de nexo entre os aspectos legais freqüentemente deixa o pro?ssional sem parâmetros de?nidos para O desa?o na formação do pro?ssional que vai lidar com o adolescente é a transmissão de atitudes éticas e legais – dentro de uma lógica harmônica e com princípios claros – na medida em que não existe um código prescritivo Neste capítulo, vamos abordar alguns aspectos polêmicos no atendimento ou que implicam tomada de decisão do ponto de vista ético ou legal.

Direitos humanos A Declaração Universal de Direitos Humanos, assinada em 10 de dezembro de 1948, foi uma conseqüência de fatos ocorridos durante a Segunda Guerra Mundial. Representantes da comunidade internacional de países da Organização das Nações Unidas (ONU) decidiram criar leis que protegessem os indivíduos de práticas autoritárias e que pudessem causar sofrimento. O documento reconhece o indivíduo como sujeito dos direitos internacionais e representa uma imposição constante para que a ONU mantenha um fórum permanente de vigilância da defesa O conteúdo básico da declaração, considerada o instrumento de direito internacional mais importante do século, diz respeito aos direitos à vida, a um processo criminal justo, à liberdade de consciência, de expressão, de pensamento, de privacidade, à família, ao casamento (MORLACHETTI, 1999). Apesar de o Brasil ter rati?cado todas as declarações de direitos humanos e contra a discriminação racial nos últimos 50 anos, incluindo o Estatuto da Criança e do Adolescente em 1990, os jovens brasileiros continuam sem seus direitos assegurados. Informes sobre a situação brasileira de Direitos Humanos e do Departamento de Estado dos Estados Unidos a?rmam que “… apesar das leis progressistas para proteção das crianças e adolescentes, milhões deles não podem ter acesso à educação, à saúde e devem trabalhar para viver. O homicídio é a maior causa de morte entre jovens de 15 a 17 anos” (apud MORLACHETTI, 1999, p. 51).

O Estatuto da Criança e do Adolescente, no capítulo II, artigo 17, sobre

“do direito à liberdade, ao respeito e à dignidade” da criança e do adolescente, prescreve: “O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais”.

Cabe aos pro?ssionais de saúde ?carem atentos quanto à quebra dos direitos humanos dos adolescentes e jovens, denunciando os infratores aos órgãos competentes e protegendo os adolescentes dos problemas que envolvem estas práticas. Muitas vezes, os médicos e outros pro?ssionais de saúde são os únicos que podem testemunhar crimes e torturas de que são vítimas adolescentes, principalmente no sistema penal, mas preservando-se em nome de uma ética questionável, não denunciam. É importante que a equipe de saúde ?que atenta e se una, frente a situações de confronto com autoridades, por um lado para proteger o adolescente que é o sujeito da atenção dos serviços e por outro, para se sentir fortalecida para não tomar atitudes omissas nessas circunstâncias.

Direito ao casamento e trabalho O Código Civil Brasileiro, no que se refere à união civil, no artigo 183, estabelece que não podem casar: inciso XII – “as mulheres menores de 16 anos e os homens menores de 18 anos”. Se assim mesmo se casarem, o casamento poderá ser anulado. Pelo artigo 185, para casamento de menores de 21 anos é “mister o consentimento de ambos os pais”. No artigo 215, o Código diz que “por defeito de idade não se anulará o casamento de que resultou gravidez” A legislação trabalhista dá permissão ao adolescente para exercer uma atividade laborativa, como aprendiz, somente a partir dos 16 anos. Contudo, lhe é permitido votar aos 16 anos, alistar-se nas Forças Armadas aos 17 Veri?cam-se como estas divergências entre as leis que lhes dizem respeito favorecem aos adolescentes adquirirem uma atitude ambígua frente a cada uma das situações que se apresentam. Por outro lado, os pro?ssionais que lidam com este grupo etário nem sempre podem se respaldar na lei para ajudar o adolescente a enfrentar este impasse.

Direito à atenção e informação Pela primeira vez a Constituição Brasileira, promulgada em 5 de outubro de 1988, no que se refere à saúde, declara a saúde um direito social, e a Lei Orgânica da Saúde, Lei n.º 8.080/90, indica a organização de um novo modelo assistencial com a prestação de serviços em nível local de promoção, proteção e recuperação da saúde. Neste modelo, a saúde é entendida como um requisito para a cidadania e envolve inter-relações entre o indivíduo, Especi?camente, o título VIII Da Ordem Social, capítulo II da Seguridade Social, seção II da Saúde e capítulo VII, estabelece os direitos da família, da criança, do adolescente e do idoso.

· Art. 198 – As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: 1) descentralizar, com direção única em cada esfera de governo; 2) atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços 27

· Art. 226 – É dever da família, da sociedade e do estado assegurar à criança e ao adolescente com absoluta prioridade o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à pro?ssionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência e opressão.

Respaldado pela Constituição Brasileira, o Estatuto da Criança e Adolescente restabeleceu o direito de o ado- lescente receber informação de uma forma ampla e democrática, para que possa tomar decisões com liberdade de De acordo com estes parâmetros, requer-se que o pro?ssional de saúde possa lidar com esta nova demanda, de maneira participativa e interativa, para que o conhecimento emerja com tranqüilidade, sem as imposições de uma relação de poder, relação que não leva à proteção dos adolescentes e jovens nem à decisão pela preservação da vida. Os adolescentes portadores de de?ciências físicas e/ou mentais também têm seus direitos assegurados por leis internacionais e nacionais. As Nações Unidas, por meio da Resolução n.º 48/96, publicou as Normas Uniformes sobre a Igualdade de Oportunidades para as Pessoas com De?ciências. Já a Resolução 46/119 marca os Princípios para a Proteção dos Doentes Mentais e para a Melhoria da Atenção de Saúde Mental. Estes documentos procuram dar subsídios técnicos para que os países busquem formas próprias para proteger este grupo populacional e evitar intervenções arbitrárias ou abusivas.

Con?dencialidade e Privacidade O acesso ao serviço de saúde é fundamental para que o adolescente busque tratamento em tempo hábil. Além disso, ele necessita privacidade e con?dencialidade na relação com os pro?ssionais de saúde como expressão de O importante não é se o pro?ssional deve abrir uma informação oriunda de uma consulta, mas sim se o adoles- cente consente com a quebra do sigilo, quer seja para a família ou para representantes da lei. O sigilo da consulta deve ser assegurado por meio de um debate nos serviços visando a um consenso entre os pro?ssionais sobre as A con?dencialidade apóia-se no artigo 103 do código de Ética Médica, que veda ao médico “revelar segredo pro?ssional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente”. A obrigação de manter a con?dencialidade não diminui apenas Independente de leis especí?cas que regem a questão de con?dencialidade, alguns princípios devem ser respeitados para que os serviços se guiem com relação ao tema. Assim, na perspectiva ética, é importante que o pro?ssional de saúde informe ao paciente, inicialmente, os limites que regem o serviço com relação à con?dencialidade. Da mesma forma, é importante que a família compreenda que a comunicação e o encaminhamento das questões com o adolescente podem ?car prejudicados se houver quebra da con?dencialidade, sem uma razão clara e consensual entre o pro?ssional e o paciente/adolescente.

Os limites legais fornecem uma base para a obrigação de denúncia, sendo necessário, em circunstâncias especiais, a quebra do sigilo em nome da segurança ou proteção do adolescente, nos casos de abuso sexual, risco de vida, dependência de drogas, entre outros. Nestas situações, é imperioso haver consenso da equipe multidisciplinar junto ao adolescente e sua família, para que ?que clara a exceção de conduta adotada na abordagem do caso, evitando que os demais usuários do serviço percam a con?ança na relação com a equipe.

Consentimento A questão da con?dencialidade está diretamente ligada ao consentimento, pois desvendar os motivos do aten- dimento ou solicitar permissão aos pais ou responsáveis para os cuidados de saúde, na perspectiva do adolescente, Para que um adolescente receba tratamento médico, segundo a lei, os pais ou responsáveis devem ?rmar um termo de consentimento. No entanto, na prática, freqüentemente isso não ocorre, pois os serviços que se propõem a dar atenção especial ao adolescente precisam aproveitar sua vinda e atendê-lo sem esta formalidade. Cabe ao pro?ssional, portanto, procurar uma solução de acordo com o bom senso, de preferência solicitando ao próprio adolescente que ?rme seu consentimento e que procure o envolvimento da família, sempre que possível. Considera-se que, para ?ns legais, o adolescente pode se responsabilizar pelo seu tratamento em circunstâncias especiais, como gravidez, paternidade precoce, evasão da residência familiar, emancipação ?nanceira, mesmo não Existem situações em que até internações são realizadas sem a presença da família, nos casos de risco de vida, atendimento a meninos/meninas de rua e emergências, tanto médico-cirúrgicas, quanto sociais. Nessas circunstân- cias sugere-se que os pro?ssionais registrem o ocorrido no Juizado de Menores, evitando serem ?agrados agindo O consentimento inclui o diálogo pro?ssional/adolescente no sentido de ser respeitado o desejo do adolescente de ser examinado ou não por ocasião da consulta. Saito (1999) aponta que “não deve ser esquecido que cada adolescente é único e que o respeito a essa individualidade deve permear a consulta”.

Aspectos éticos na atenção à saúde reprodutiva Uma situação que freqüentemente traz di?culdade para o pro?ssional de saúde é ter que lidar com o início da vida sexual do adolescente. Para que o/a adolescente receba informações e não se exponha a problemas relati- vos a atividade sexual desprotegida, os pro?ssionais precisam demonstrar tranqüilidade e segurança ao prestar o atendimento. Neste âmbito, a mulher adolescente ?ca mais vulnerável, pois muitos pro?ssionais evitam assumir a responsabilidade de informar e de prescrever contraceptivos, fundamentais para sua proteção. A família, dependendo da forma com que encara o desenvolvimento de seus ?lhos adolescentes, também se coloca, algumas vezes, como uma barreira na possibilidade de dar liberdade ao adolescente de tomar decisão sobre o momento e com quem deseja se relacionar sexualmente, impedindo que ocorra um diálogo essencial para a busca de informação por ambas as partes. E, o que é pior, muitas vezes impede que os pro?ssionais de saúde e de educação prestem informações a seus ?lhos, tornando-os possíveis vítimas de uma prática desprotegida. Como os pro?ssionais, geralmente, dependem da família para o ?nanciamento de seus serviços, ao se sentirem desautorizados 29

para informar no momento ideal, tornam-se esquivos, deixando passar oportunidades importantes de ajuda que poderiam re?etir em condutas saudáveis para o resto da vida do paciente. Vale informar que já existem muitos documentos internacionais que dão aos pro?ssionais instrumentos jurídicos de apoio e que se prestam a serem utilizados em caso de confronto com a lei. Neste contexto, um dos documentos mais importantes, publicado pela Assembléia Geral das Nações Unidas em dezembro de 1979, entrou em vigência em setembro de 1981. Trata-se da “Convenção Internacional Sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discri- minação Contra a Mulher”. Outros fóruns, tais como a Convenção da Criança e a Quarta Conferência da Mulher “Entre os direitos que a Convenção garante encontra-se o direito ao acesso ao cuidado de saúde, incluindo pla- nejamento familiar e a eliminação da discriminação neste campo de atuação – art. 12 (a). O artigo 12 (b) refere-se à obrigação de prestar serviços necessários durante a gravidez e no período posterior ao parto, prestando-se o serviço de forma gratuita quando for necessário e assegurando-se a adequada nutrição durante a gravidez e no período de O Departamento de Bioética e Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo (1999) publicaram a se- guinte recomendação: “Os pais ou responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo das consultas, como por exemplo, nas questões relacionadas à sexualidade e prescrição de métodos contraceptivos, com o expresso Outro aspecto de con?ito ético pro?ssional diz respeito ao desejo manifesto da adolescente de interromper a gravidez. Neste caso, a lei brasileira se posiciona favorável ao aborto no artigo 128 do Código Penal: II – se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.

É importante que os pro?ssionais de saúde saibam atender a urgência e fazer o encaminhamento das vítimas de estupro com agilidade para a obtenção do Boletim de Ocorrência Policial e a realização de exame de corpo delito no Instituto Médico Legal ou por médico responsável por este procedimento Os pro?ssionais devem prosseguir o acompanhamento, na medida em que esta adolescente necessitará de atendimento interdisciplinar por um certo período, independente de qual for à decisão tomada frente à possível gravidez. A família deve ser orientada para Muitas vezes o pro?ssional de saúde participa de toda uma fase de indecisão por parte da adolescente, seu par- ceiro e das famílias em relação à continuidade ou interrupção da gravidez, ?cando sujeito, inadvertidamente ou não, a expressar sua opinião baseada em valores e idéias próprias. É extremamente importante que o pro?ssional se abstenha de dar informações tendenciosas, pois só agravará a situação como um todo. Qualquer que seja a decisão da adolescente e de sua família, o pro?ssional tem que estar preparado para escutar, apoiar e ajudar, indicando, se necessário, outros serviços ou pro?ssionais para ajudar nos cuidados necessários a serem prestados e mostrando-se disponível para a continuidade do atendimento independente da decisão tomada. Com relação ao adolescente portador de alguma doença sexualmente transmissível (DST), nas duas últimas décadas problemas éticos relacionados com os cuidados de saúde tomaram maior dimensão, devido ao surgimento da aids e às situações envolvidas com sua prevenção, diagnóstico e tratamento. As questões éticas ainda não estão 30

muito bem de?nidas no manejo da aids no Brasil. Nos Estados Unidos sugere-se que os adolescentes que necessitam ser testados para aids, somente o façam após receberem aconselhamento pré e pós teste de forma apropriada, para o nível de compreensão de cada faixa etária e de acordo com suas características sociais e psicológicas. Em que pese à falta de ampla cobertura e do atendimento especializado, é importante que o acesso de adoles- centes portadores de DST, em especial da aids, seja garantido nos serviços, bem como o diagnóstico oportuno e tratamento. É também fundamental que os pro?ssionais de saúde dêem suporte à família, e/ou outros adultos responsáveis, para que ela consiga dar apoio emocional ao adolescente, razão pela qual os pro?ssionais devem assisti-la durante o período de acompanhamento do adolescente na unidade de saúde.

Testagem para veri?cação do consumo de drogas O consumo de drogas lícitas e ilícitas, que cresce assustadoramente no mundo, tem levado a um debate sem precedentes entre os pro?ssionais que lidam com adolescentes, familiares e líderes comunitários, visto que todos se sentem inseguros sobre qual seria a melhor forma de lidar com o problema. De acordo com a lei, adolescentes na faixa etária de 10 a 18 anos estão proibidos de fazer uso de qualquer droga, mesmo fumo (tabaco) e álcool, con?gurando-se como um delito a venda para este grupo etário. Por outro lado, a propaganda dessas drogas e a facilidade do acesso a outras, como cola de sapateiro, maconha e cocaína, propiciam aos adolescentes e jovens uma descon?ança sobre seus reais malefícios e uma resistência quanto a abrir mão de A questão ética que se apresenta é se as escolas e instituições que trabalham com esse grupo poderiam, ou deveriam, utilizar testagem de rotina, sem prévio consentimento, para o registro de ?agrante de seu uso entre adolescentes e jovens. Segundo a Organização Mundial de Saúde, esta medida deveria ser implementada somente se houver possibilidade de tratamento e se a população, indicada pela medida, concordar. Silber (1987) aponta que “o uso de droga é mais uma faceta na miríade de di?culdades que uma pessoa jovem pode estar passando, como desemprego, pobreza, entre outras”. Considerando que o abuso de droga sempre inter- fere com o projeto de vida do adolescente, o pro?ssional que lida com este grupo populacional deve desenvolver habilidades para detectar, precocemente, seu uso e se colocar disponível para auxiliar os jovens na luta contra a dependência.

Pesquisa cientí?ca Um importante aspecto a ser debatido entre os pro?ssionais que lidam com adolescentes e jovens se relaciona à investigação cientí?ca. Pesquisas clínico-laboratoriais, bem como aquelas que utilizam instrumentos de entrevista ou questionários para auto-aplicação, seus protocolos e projetos de investigação, devem sofrer uma avaliação ante- rior por parte dos comitês de ética institucionais. O envolvimento do responsável ou de um familiar na pesquisa é importante visto que, tendo acesso aos detalhes dos procedimentos e investigações, eles poderão decidir pelo No entanto, Strasburger (1998) observa que o consentimento ativo, isto é, ?rmado em folhas de consentimento pelos pais ou responsáveis, pode tornar-se uma burocracia que setores conservadores da sociedade utilizam para impedir a execução de pesquisas de qualidade de assuntos sensíveis, principalmente na área de sexualidade. A?rma 31

ainda que, com esta conduta, um conjunto importante de adolescentes, muitas vezes aqueles que representam o de maior risco, deixa de dar informações signi?cativas para o avanço do conhecimento. As Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde, Resolução n.º 201, de 7 de novembro de 1996, publicada pelo Ministério da Saúde em abril de 1997, abarcam quase todas as dúvidas que um pesquisador poderia ter em relação aos sujeitos de sua investigação. Alguns itens, mais relacionados com a área de saúde do adolescente, podem ser destacados: Capítulo IV – Consentimento livre e esclarecido. “O respeito devido à dignidade humana exige que toda pesquisa, após consentimento livre e esclarecido dos sujeitos, indivíduos ou grupos que por si e/ou por seus representantes Capítulo IV.1-f) A liberdade de o sujeito se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado; g) A garantia do sigilo que assegure a privacidade dos sujeitos quanto aos dados con?denciais envolvidos na pesquisa; Capítulo IV.3 – a) Em pesquisas envolvendo crianças e adolescentes, portadores de perturbação ou doença mental e sujeitos em situação de substancial diminuição em suas capacidades de consentimento, deverá haver justi?cação clara da escolha dos sujeitos da pesquisa, especi?cada no protocolo, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa, e cumprir as exigências do consentimento livre e esclarecido, por meio dos representantes legais dos referidos sujeitos, sem suspensão do direito de informação do indivíduo, no limite de sua capacidade; Capítulo IV.3 – e) Em comunidades culturalmente diferenciadas, inclusive indígenas, deve-se contar com a anuência antecipada da comunidade por meio dos seus próprios líderes, não se dispensando, porém, esforços no Capítulo V.1 – Não obstante os riscos potenciais, as pesquisas envolvendo seres humanos serão admissíveis quando: Capítulo VI – a) Oferecerem elevada possibilidade de gerar conhecimento para entender, prevenir ou aliviar um problema que afete o bem-estar dos sujeitos da pesquisa e de outros indivíduos. Em suma, cabe ao pesquisador buscar a aprovação de seu protocolo de pesquisa, nos conselhos de ética dispo- níveis, protegendo os sujeitos de sua investigação de possíveis danos inadvertidos. No que concerne à população adolescente, existe uma grande ambigüidade com relação ao consentimento livre e esclarecido. Compete ao coorde- nador da pesquisa procurar, em cada situação, a melhor forma de avançar frente ao estágio atual do conhecimento cientí?co, sem promover riscos desnecessários, e com a apresentação expressa das vantagens do estudo para melhoria da qualidade de vida desta população.

Doação de órgãos 32 A doação de órgãos é facultada a adolescentes a partir dos 18 anos, devendo ser este desejo expresso à família, sendo esta, em última instância, quem decide. No entanto, esta questão encontra-se em debate entre os juristas e a sociedade, pois ainda não existe um consenso claro entre as autoridades, buscando-se o aumento de transplantes Devido à grande vulnerabilidade do adolescente e jovem a traumas e acidentes, o pro?ssional que trabalha em serviços de urgência freqüentemente enfrenta di?culdades neste âmbito. Na hora do evento de morte cerebral, a equipe de saúde passa por momentos de grande tensão e, por sua vez, a família vive momentos de angústia, insegura na tomada de decisão sobre a disponibilização de órgãos para doação.

Nesta ocasião, outras variáveis entram em jogo, como questões religiosas e éticas, pois o pro?ssional, por pre- conceitos próprios, pode tomar partido contra ou a favor da doação, impedindo que a família tenha acesso a todos Mais uma vez os pro?ssionais devem ter estes aspectos da atenção trabalhados em equipe, antes da ocorrência de eventos como este, porque a família precisa de um pro?ssional seguro e competente, e não de uma pessoa a mais para confundi-la e aumentar seu sofrimento.

Situações éticas com relação à morte A possibilidade de morte de um adolescente ou jovem é sempre uma situação impensada pela sociedade e, como não poderia deixar de ser, pelas equipes de saúde. Infelizmente, os pro?ssionais que lidam com pacientes severa- mente doentes podem ter que encarar este tipo de situação. O ideal é que tenham elaborado, previamente, junto à sua equipe a melhor forma de atuar, sem procurar fugir de uma abordagem respeitosa e carinhosa com relação ao paciente, ou à família, no momento de maior a?ição e em que eles mais necessitam de apoio. Algumas situações merecem destaque nesta questão: 1) o adolescente decide abandonar o tratamento e mani- festa o desejo de morrer; 2) o adolescente não responde ao tratamento e quer viver, mas não existe outro esquema terapêutico disponível para ser substituído; 3) a equipe sabe que há alternativas de tratamento, porém o paciente vai morrer porque não existe disponibilidade hospitalar ou técnica na área e não é possível o encaminhamento O avanço tecnológico das últimas décadas e a diversidade sócio-econômica deste mundo globalizado impõem ao pro?ssional de saúde um problema ético que até bem pouco tempo era inexistente. A informação via internet leva aos mais longínquos cantos do País o constrangimento da falta de acesso às tecnologias de ponta. O confronto com a impotência para superar, o que antes era improvável, um prognóstico sombrio de seu paciente portador de doenças graves, muitas delas, passíveis de melhoras signi?cativas ou mesmo cura com o uso das novas tecnologias, É justo que o adolescente e sua família recebam todas as informações a que têm direito, mas é importante também que não sejam alvo de um repasse de responsabilidades frente a condutas a serem seguidas. Portanto, a equipe de saúde deve sempre pesar os benefícios de informar a clientela frente a um procedimento ou tratamento Quando o adolescente decide abandonar o tratamento e faz uma opção de morrer, nem sempre o signi?cado da morte está claro. O problema é magni?cado quando a vida pode ser mantida ainda por longos períodos com o uso de procedimentos invasivos ou tratamentos penosos. Nestes casos encontram-se pacientes portadores de alguns tipos de neoplasias malignas, cardiopatias severas, patologias renais crônicas, entre outros. Novas tecnologias prolongam, mas não garantem qualidade de vida. Segundo Schowalter e cols. (1983), nestas situações passa a haver um embate entre a decisão médica de aliviar o sofrimento e a de prolongar a vida. Lantos (1989) discute que, da mesma forma que o adolescente pode ser considerado competente para decidir onde e como se tratar, ele deve ser Algumas vezes é evidente para todos que a morte é iminente, o sofrimento é grande e os esforços de prolongar a vida implicam somente estender o sofrimento. Existem casos, contudo, que o desejo de morrer está fora de proporções com relação ao sofrimento. Em todos estes casos o médico, junto com a equipe de saúde, deve ouvir o 33

paciente e sua família e procurar colaborar prestando o máximo de informações, para que uma decisão precipitada não torne ainda mais penoso o luto que vem a seguir. Sempre que possível, um pro?ssional de saúde mental deverá ser convocado para apoiar o adolescente, a família, ou mesmo a equipe de saúde, frente a estes dilemas.

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Promoção de Saúde e Protagonismo Juvenil Zilah Vieira Meirelles Maria Helena Ruzany Histórico e marco conceitual da promoção de saúde. Importância do protagonismo juvenil nos programas de atenção à saúde do adolescente. Formação de lideranças juvenis. Organização de serviços na atenção primária.

As atividades de promoção de saúde direcionadas para a população jovem são mais e?cazes quando desenvolvidas numa perspectiva de saúde coletiva, pois consideram o indivíduo dentro de seu contexto. Este enfoque facilita a abordagem de diversos problemas, como atividade sexual precoce, pressão de grupo, uso de drogas, prevenção de acidentes, violência urbana, escolha pro?ssional, entre outros. Internacionalmente, intitula-se promoção de saúde as intervenções que permitem ao jovem adquirir competência e segurança na auto gestão de sua vida.

Marco histórico conceitual Do ponto de vista histórico, a evolução do conceito de promoção de saúde acompanha a própria evolução do conceito de saúde-doença. Terris (1975), revendo a literatura, revelou que William P. Allison, da Universidade de Edimburgo, Escócia, em 1820, descreveu pela primeira vez a estreita associação entre pobreza e enfermidade a partir de suas experiências com o tifo epidêmico (1827-28) e com uma epidemia de cólera (1831-32). Na mes- ma ocasião, Villermé (1826) escreveu sobre a relação entre a pobreza e a doença como in?uência importante na mortalidade nas várias regiões de Paris e, em 1840, publicou um estudo sobre as péssimas condições de vida como causa de morte prematura de trabalhadores de fábricas de algodão, lã e seda. Virchow (1847), na Alemanha, estu- dando uma epidemia nos distritos industriais de Silésio chegou à conclusão de que suas causas eram mais sociais e econômicas do que biológicas, recomendando prosperidade, educação e liberdade. Na Grã-Bretanha, Ryle (1943), professor de Medicina Social de Oxford, correlacionou as doenças prevalentes com as condições sociais e ocupacionais. Entretanto, a terminologia “promoção de saúde”, de forma pioneira, foi usada por Henry Sigerist em 1945, quando determinou que as grandes tarefas da medicina eram as de promoção de saúde, prevenção de enfermidades e reabilitação do dano. Segundo Sigerist, promove-se saúde quando se facilita um nível de vida digna, boas condições de trabalho, educação, cultura física e recreação. Ele propôs uma ação integrada entre políticos, lideranças, trabalhadores, educadores e médicos. Os dois grandes marcos da promoção de saúde podem ser considerados os Informes Lalonde e a Carta de Ottawa. No Informe de Mc Lalonde (1974), Canadá, foram de?nidos os campos de saúde em grandes compo- nentes: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organização do cuidado médico. A Carta de Ottawa é um documento ?rmado em 1986, por ocasião da Conferência Internacional de Promoção de Saúde no Canadá, por representantes de 38 países que se comprometeram como sendo as condições fundamentais de saúde: paz, 35

moradia, educação, alimentação, salário, ecossistema favorável, utilização adequada dos recursos públicos, justiça A Carta rejeita o enfoque tradicional da educação em saúde, na qual o público exerce meramente um papel passivo de receptor dos programas educacionais desenvolvidos por pro?ssionais e especialistas. Defende a idéia de que as pessoas deveriam agir ativamente, reforçando habilidades que aumentariam suas opções para o exercício de um controle maior sobre sua própria saúde e de seu meio ambiente. Outro ponto importante é o reforço da necessidade da participação comunitária de forma efetiva para o estabelecimento de prioridades, tomada de decisão e planejamento de estratégias.

Recomendações da Organização Mundial de Saúde – OMS A OMS (1993), nos programas propostos para o novo milênio, rati?ca a importância da implementação de atividades intersetoriais de promoção de saúde e de prevenção de riscos que afetam a população em situação de vulnerabilidade. A OMS propõe: · apoiar os programas destinados a promover estilos de vida e comportamentos saudáveis, combater hábitos não saudáveis como tabagismo, uso indevido de álcool e drogas, mediante a educação, informação e ações · colaborar com a formulação de programas de promoção e proteção à saúde de grupos vulneráveis da popu- · promover e apoiar programas que objetivem a melhoria do ambiente físico e o controle de risco de saúde · promover e apoiar a criação de uma rede de participação comunitária na promoção e proteção à saúde.

Para a OMS, os principais problemas de saúde apresentam estreita relação com os estilos de vida e os fatores do meio ambiente – social, econômico e cultural. Os serviços de saúde, portanto, deveriam criar canais de negociação entre as diversas instâncias da sociedade, visando ampliar os conceitos de saúde em suas vertentes social, cultural e política, e especialmente em torno de valores, conhecimentos, atitudes e práticas individuais e coletivas que in?uenciem as condi- ções de vida da população.

Promoção da saúde e protagonismo juvenil Seguindo a orientação da Organização Pan-americana de Saúde – OPAS, o Programa de Saúde do Adolescente vem procurando atuar de forma preventiva e incentivando atividades de promoção de saúde. Entretanto, percebe- se ainda uma grande di?culdade da sociedade debater assuntos polêmicos, principalmente em questões ligadas à sexualidade, prejudicando a divulgação de informações que poderiam favorecer a adoção de práticas saudáveis de vida. Por outro lado, os pro?ssionais de saúde não encaram como sua a tarefa de participar na formação dos jovens, limitando-se ao atendimento de acordo com sua área de competência técnica. Na maioria das vezes, eles não estão capacitados para prestar uma abordagem integral na atenção ao adolescente. Estas restrições impedem uma orientação adequada dos jovens. Esta situação gera o que se chama de oportunidades perdidas de promoção 36

Atualmente existem diferentes enfoques teóricos e práticos de como fazer “promoção de saúde”. Para autores como Cerqueira (1996), a promoção da saúde representa um campo de ação amplo que exige o envolvimento da população, para que esta incorpore estilos de vida saudáveis e melhore o seu auto cuidado. Por sua vez, promover a saúde de jovens exige o desa?o da criação de estratégias mais e?cazes de participação. Campos (1999) vêem a juventude como um grupo chave para qualquer processo de transformação social. Seu potencial crítico, criativo, inovador e participativo, quando adequadamente canalizado, pode ser a mola propulsora de mudanças positivas. A conexão que se faz entre promoção de saúde, participação social e protagonismo juvenil apóia-se no processo de educação e saúde para a cidadania. Costa (2000) reforça esta fundamentação e a?rma que o paradigma que norteia a ação do “Protagonismo Juvenil” fundamenta-se num modelo de relação pedagógica pautada na solidariedade entre os adultos e os mais jovens. Esta relação signi?ca a base essencial do processo de intercâmbio entre educadores (pro?ssionais) e educandos (jovens). A partir desse convívio democrático, o jovem vai aprendendo a pensar e agir, adquirindo assim, diante da complexa realidade político-social de nosso tempo, melhores condições para decidir de forma autônoma, madura e responsável. Buscar a participação dos jovens nesse processo pedagógico de auto cuidado deve ser um desa?o permanente para os pro?ssionais de saúde. Deve-se levar em consideração que a juventude atual mantém outra relação com o mundo, com as diversidades de grupos sociais, com a mídia, os modos de produção, en?m com a própria vida. As- sim, mobilizar e aglutinar jovens pressupõe a adoção de metodologias participativas e de estratégias inovadoras. Portanto, a participação é a condição indispensável para fazer acontecer o protagonismo juvenil. Para Flis?sch (1987), o conceito de participação assume um sentido maior quando os sujeitos se encontram para uma atuação coletiva. A partir dessa atuação conjunta é que se estabelece a troca de informação entre os sujeitos. Em sentido mais amplo, o mesmo autor conceitua metodologia participativa como “toda ação que coloca os sujeitos participantes do processo como atores principais, valorizando e incorporando suas histórias de vida como ferramentas de trabalho e de construção coletiva”. Não se pode dizer que há um trabalho participativo sem antes haver convivência, isto é, uma relação de interação com os sujeitos envolvidos no processo de transformação. Em termos práticos é a partir do encontro entre pro?ssionais e população alvo (adolescentes e jovens) que esta metodologia se concretiza. Nesta perspectiva, o jovem assume um papel primordial, por sua tendência natural de interação com outros jovens. Há entusiasmo e vitalidade para a ação grupal com idéias e criatividade. Segundo Costa (2000), estas são qualidades importantes para o desenvolvimento do Protagonismo Juvenil. Deve-se criar condições para que o edu- cando (jovem) possa exercitar, de forma coletiva e crítica, essas faculdades na construção gradativa da autonomia O processo de participação juvenil exige o desenvolvimento de determinadas habilidades para que o jovem possa exercer seu papel. Primeiro é preciso identi?car lideranças juvenis e engajá-las no movimento social de proteção à saúde. O líder juvenil deve ter a capacidade de orientar o grupo na realização de atividades vinculadas a estilos de vida saudáveis. Ele se torna, ao mesmo tempo, uma referência e um modelo de comportamento para os demais jovens. O líder deve aprender a lidar com as contradições entre o mundo jovem e o adulto, tendo a capacidade de se articular coletivamente com outros jovens. Nesta mediação, a di?culdade está em encontrar a medida certa entre saber ouvir e entender o mundo adulto sem abrir mão das características e demandas especí?cas do grupo O incentivo ao protagonismo juvenil é justamente o de capitalizar a tendência dos adolescentes na formação de grupos no sentido de favorecer seu desenvolvimento pessoal e social. Todavia, os adultos devem deixar espaços 37

para que os adolescentes adotem outras formas de organização e de expressão. Portanto, torna-se premente que os jovens construam espaços de sociabilidade espontânea nas escolas, igrejas, programas sociais, entre outros. Assim, vão se preparando para enfrentar os dilemas da sociedade adulta, onde a pluralidade e o con?ito de interesses são constantes.

Organização de serviços de saúde Os serviços de saúde no nível primário de atenção devem estar estruturados a partir da lógica dos preceitos de promoção de saúde e prevenção de agravos e precisam levar em consideração a eqüidade social. Nesta ótica é importante que o pro?ssional de saúde tenha clareza de que um trabalho e?caz de promoção de saúde pressupõe uma integração intersetorial. Sugere-se uma atuação com outras áreas, que são setores importantes no processo de socialização e organização dos adolescentes e jovens, tais como esporte, lazer, cultura, justiça e religião. Eventos culturais e de lazer podem ser aproveitados pela equipe de saúde para a sensibilização e mobilização deste segmento populacional para a promoção de sua saúde. A intersetorialidade pode ser uma estratégia de articulação em rede, desenvolvendo e fortalecendo laços de solidariedade, cidadania e democracia. Por outro lado, a solidariedade entre os setores da sociedade não deixa de ser uma forma estratégica de amenizar os efeitos devastadores da pobreza, A promoção de saúde também depende da aplicação de métodos e técnicas de educação para a saúde, comuni- cação social e capacitação de diversos atores. Os serviços de atenção primária devem incorporar novas práticas de saúde, estimulando um processo de gestão comunitária, em que os jovens possam in?uir no processo de decisão Todas estas medidas se apóiam em diretrizes que favorecem o desenvolvimento humano e social, a democratização e a sustentabilidade de ações que promovam a saúde. Ao mesmo tempo, previnam, controlam e reduzem os fatores condicionantes ambientais que põem em risco a saúde dos adolescentes e jovens. Portanto, é necessário inovar na criação de estratégias que sejam mais e?cazes para ampliar a participação de jovens na organização de um serviço de saúde. A participação dos jovens é fundamental na execução das atividades e principalmente na tomada de decisão, que deve ser entendida não só como uma ação de direito, mas como uma contribuição para a sociedade civil no processo democrático. O jovem deve adquirir conhecimentos para desenvolver suas habilidades para a vida e estar motivado a atuar de maneira que promova a sua saúde e seu desenvolvimento. Neste âmbito, a Unicef (2000), em consonância com as diretrizes da OPAS, vem defendendo a importância de os jovens participarem cada vez mais dos momentos de planejamento e execução dos Programas de Saúde nas Unidades Básicas. Algumas vezes a população juvenil não está consciente de que necessita dos serviços de saúde ou não sabe que estes serviços estão disponíveis. Às vezes nem percebe as situações de risco que está passando e que poderia buscar ajuda para problemas como os ligados à saúde sexual e reprodutiva, abuso sexual e físico, uso de drogas, violência/ brigas, entre outros. A divulgação nas unidades básicas de saúde dos serviços disponíveis aos jovens nas escolas, clubes e igrejas e a revelação de experiências inovadoras por meio de publicações impressas, eletrônicas e/ou digitais, ajudam a ampliar o acesso a informações. Além disso, a articulação dos serviços de saúde com outras instituições da área, como na organização de eventos educacionais e culturais, é uma forma estratégica para a promoção de saúde. Esses eventos propiciam um intercâmbio de conhecimentos e experiências entre pro?ssionais e jovens, gerando novas formas de saber, capazes de fortalecer habilidades pessoais e pro?ssionais. 38

Portanto, os pro?ssionais de saúde devem criar condições de atuação em áreas onde os adolescentes desenvolvam atividades coletivas, visto que estes são espaços legítimos para a promoção do auto cuidado. É importante enfatizar que as informações, além de um conteúdo técnico correto, devem ser trabalhadas de forma lúdica. A programação de estratégias envolvendo os gestores locais é fundamental, para que não se perca a dimensão da continuidade das Apesar de os jovens serem freqüentemente colocados como agentes do presente, eles ainda dispõem de poucos espaços para participar da vida política e social de sua comunidade. Para alcançar a mudança social devem assu- mir o papel de protagonistas pelo menos em três enfoques: políticas públicas, práticas sociais e direito/legislação. Mesmo vivendo numa época de mudanças aceleradas, muitos jovens estão à procura de situações e de experiências que os ajudem a encontrar o sentido de sua existência, ávidos para participar na construção de um projeto de vida É neste contexto que o protagonismo juvenil emerge como alternativa válida e e?caz para permitir que o jovem vivencie e incorpore valores que se originam no grupo, e que darão as bases para a mudança de comportamento. Assim, a proposta deste tipo de protagonismo parte do pressuposto de que os jovens podem ultrapassar os limites de seu entorno pessoal e familiar, in?uindo na vida comunitária e social. Esta seria uma forma de adolescentes e jovens gerarem mudanças decisivas na realidade social, ambiental, cultural e política. Para que isto aconteça é preciso o envolvimento em processos de discussão, decisão, planejamento e execução de ações, visando à solução de problemas, lvimento do seu potencial criativo e sua força transformadora.

Referências CAMPOS, M.; SOUZA, V. O voluntariado como forma de protagonismo juvenil. In: SCHOR, N.; MOTA, M. S. F. T; BRANCO, V. C. (Org.). Cadernos de juventude, saúde e desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde, 1999.

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A consulta do adolescente e jovem Eloísa Grossman Maria Helena Ruzany Stella R. Taquette Enfoque interdisciplinar e multipro?ssional da atenção. A entrevista – particularidades e di?culdades. Ênfase em aspectos de promoção de saúde e prevenção de agravos. Organização dos serviços nos níveis de atenção: primário, secundário e terciário.

Os adolescentes atravessam um processo dinâmico e complexo de maturação. As transformações corporais, o surgimento de novas habilidades cognitivas e seu novo papel na sociedade são determinantes do questionamento de valores dos adultos que os cercam. Por isso, eles se predispõem a novas experiências testando atitudes e situações, que podem ameaçar sua saúde presente e futura, como por exemplo: acidentes, gravidez não planejada, doenças Embora os programas de atenção ao adolescente já estejam sendo implementados há quase três décadas, observam- se mudanças signi?cativas no per?l de morbi-mortalidade neste grupo populacional, com aumento de problemas que poderiam ser evitados por medidas de promoção de saúde e prevenção de agravos. Diante desse cenário, a alternativa viável e coerente é a modi?cação da ênfase dos serviços de saúde dirigidos a essa clientela. Os pro?ssionais de saúde devem incluir medidas preventivas como um componente fundamental de sua prática assistencial, ao invés da atenção estritamente biológica e curativa. A consulta desta clientela nos serviços de saúde deve ter como objetivos além da prevenção de agravos, o diagnóstico, a monitorização, o tratamento e A proposta deste capítulo é abordar situações e peculiaridades da consulta do adolescente e jovem.

A recepção nos serviços de saúde Independentemente da razão que faz com que o adolescente/jovem procure o serviço de saúde, cada visita oferece ao pro?ssional a oportunidade de detectar, re?etir e auxiliar na resolução de outras questões distintas do motivo principal da consulta. A entrevista é um exercício de comunicação interpessoal, que engloba a comuni- cação verbal e a não verbal. Para muito além das palavras, deve-se estar atento às emoções, gestos, tom de voz e A acolhida nos serviços deve ser cordial e compreensiva, para que se sintam valorizados e à vontade nos mesmos. Uma acolhida hostil, que imponha uma série de exigências, pode afastar o adolescente, perdendo-se a oportunidade de adesão ao serviço. Pelas características próprias dessa etapa do desenvolvimento, muitas vezes eles têm di?cul- dades em respeitar os horários e as datas de agendamento, determinando que o serviço construa mecanismos de organização mais ?exíveis.

Além disso, é de fundamental importância que a equipe possa ser facilmente reconhecida pela clientela – através de crachás – para permitir a identi?cação do pro?ssional a quem deve se dirigir no esclarecimento de suas dúvidas ou em busca de informações especí?cas. Os ambientes devem ser bem sinalizados, auxiliando os usuários a circularem pelos serviços.

A adequação do espaço físico Em geral, os adolescentes preferem uma sala de espera exclusiva para sua utilização nos horários de atendimento. Esse espaço deve ser, acima de tudo, acolhedor, agradável e confortável para os clientes e seus acompanhantes. Isto pressupõe locais amplos, bem ventilados e limpos, adequados para o desenvolvimento de atividades de grupo que podem ter múltiplos objetivos, tais como a apresentação do serviço, integração com a equipe e educação para a saúde. O acesso a materiais educativos (livros, revistas, vídeos, programas de informática) é de grande valor porque ajuda a aproveitar o tempo livre e permite o acesso e reforço de informações relevantes. A porta do consultório deve permanecer fechada durante a consulta, para impedir interrupções, e a sala deve ter espaço su?ciente para conter mobiliário que permita a entrevista do adolescente e de sua família. A sala de exame deve ser separada do espaço da entrevista, assegurando a privacidade do exame físico.

As ações preventivas como componentes da consulta De acordo com a Associação Médica Americana (1997), as visitas de rotina de adolescentes e jovens e suas famílias aos serviços de saúde con?guram-se como oportunidades para: 2. identi?car adolescentes e jovens que estejam sujeitos a comportamentos de risco ou que se encontrem em 4. desenvolver vínculos que favoreçam um diálogo aberto sobre questões de saúde.

Todos os adolescentes e jovens deverão receber esclarecimentos a respeito de seu crescimento físico e desen- volvimento psicossocial e sexual. Deve ser enfatizada a importância de se tornarem ativamente participantes nas Na abordagem da prevenção de acidentes de trânsito, o pro?ssional de saúde deve orientar os jovens a não dirigir alcoolizados, bem como sob os efeitos de substâncias psicoativas, e que sempre usem cintos de segurança. Devem aconselhar também que evitem provocações e revides em situações con?ituosas em vias públicas, e que tenham As vantagens da realização de atividade física regular deverão ser reforçadas, incluindo seu papel na promoção da saúde física e mental e como fator de socialização. No entanto, deve-se alertar quanto à necessidade do adequado condicionamento físico antes de exercícios ou práticas esportivas.

Os adolescentes deverão receber esclarecimentos sobre cuidados com a saúde oral, hábitos nutricionais adequa- dos, incluindo os benefícios de uma alimentação saudável e da manutenção do peso ideal. As consultas são momentos privilegiados para o aconselhamento de práticas sexuais responsáveis e seguras. O uso de preservativo deve ser enfatizado como prática indispensável na prevenção de doenças sexualmente trans- missíveis e de infecção pelo HIV. Esta é também uma oportunidade de esclarecimento de dúvidas, de conversar sobre a importância do afeto e do prazer nas relações amorosas e para alertar sobre situações de risco para abuso De acordo com os protocolos de controle de pressão arterial, todos os adolescentes e jovens deverão ter sua pressão arterial aferida anualmente. Aqueles com história familiar de hipercolesterolemia deverão ser investigados com dosagens séricas de colesterol total, bem como os adolescentes que apresentarem múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular (fumantes, hipertensos, obesos, diabéticos ou os que consomem uma dieta rica em O consumo de cigarros, álcool/drogas e anabolizantes deve ser investigado nas consultas para a adoção de medi- das preventivas e, se necessário, encaminhamento. Outros assuntos importantes são as di?culdades escolares e no trabalho. Essa abordagem deverá ser desenvolvida de forma criativa, não se revestindo de um caráter inquisitivo. O bom senso determinará a melhor forma de relacionar as inúmeras questões aqui enunciadas, tendo-se clareza de que não há obrigatoriedade de esgotar todos os tópicos em uma única ocasião. A utilização de materiais educativos é de grande ajuda no desenvolvimento de ações preventivas. Cabe ressal- tar, entretanto, a importância da prévia adequação destes às realidades locais para que se alcancem os objetivos propostos.

A entrevista – características do pro?ssional de saúde A entrevista não deve obedecer a formatos rígidos e preconcebidos, já que se trata de um grupo heterogêneo de indivíduos, com características próprias. Especi?camente em relação a esse grupo populacional, além das diversida- des de cada sujeito, há que se ressaltar aquelas relacionadas à faixa etária, adolescentes mais jovens ou mais velhos, gênero, meio familiar, adolescentes que moram com suas famílias ou não, escolaridade, entre tantas outras. Não existe um per?l especí?co de pro?ssional de saúde para o atendimento de adolescentes/jovens. Algumas características, entretanto, devem ser ressaltadas como muito importantes: – estar disponível para atender o paciente e sua família sem autoritarismos; – estar atento ao adolescente e ter capacidade de formular perguntas que auxiliem a conversação, buscando – não ser preconceituoso, evitando fazer julgamentos, especialmente no que diz respeito à abordagem de deter- – buscar de forma contínua, atualização técnica na área especí?ca de atuação pro?ssional.

Dinâmica da consulta Em termos ideais, devem existir dois momentos na consulta: o adolescente sozinho e com os familiares/acompa- nhantes. Entrevistar o adolescente sozinho oferece a oportunidade de estimulá-lo a expor sua percepção sobre o que está acontecendo com ele, e que, de forma progressiva, torne-se responsável pela própria saúde e pela condução de sua vida. Além disso, esse espaço permite que o adolescente/jovem aborde alguns aspectos sigilosos que o estejam preocupando. A entrevista com a família é fundamental para o entendimento da dinâmica e estrutura familiar e O pro?ssional de saúde não deve ?car restrito a obter informações sobre o motivo focal que levou o adolescente ao serviço de saúde e sim conhecer o cliente como um todo. Isto inclui a avaliação de como ele está se sentindo em relação às mudanças corporais e emocionais pelas quais está passando, seu relacionamento com a família e com seus pares, a forma como utiliza as horas de lazer, suas vivências anteriores no serviço de saúde, expectativas em É importante salientar que durante a anamnese podem surgir barreiras de comunicação. Além de reconhecê-las e tentar superá-las, o pro?ssional deverá buscar explorar as razões que determinam esse comportamento. Outra situação que deve ser observada é a possibilidade de o pro?ssional de saúde sentir-se seduzido pelo paciente e vice- versa. O pro?ssional deve ter clareza de seu papel e evitar outros tipos de relacionamentos que não o estritamente técnico. Uma alternativa para vencer essas di?culdades é apresentar a situação à equipe e discutir soluções ou encaminhamentos. Nesta oportunidade podem surgir outras opções no manejo do caso, incluindo a possibilidade de referência para outro pro?ssional.

O exame físico 44 O exame físico é o procedimento que apresenta o mais elevado grau de di?culdade para o pro?ssional de saúde pouco habilitado. Isso decorre do fato de que, na formação do médico ou enfermeiro, não existem disciplinas que desenvolvem esta habilidade levando em consideração o desconforto causado ao pro?ssional, pela necessidade de manipulação do corpo de um indivíduo em pleno desenvolvimento físico, sexual e pujança de vida. Dadas estas di?culdades, muitos pro?ssionais optam por não realizar o exame físico completo, resultando em oportunidades Uma alternativa para o pro?ssional em formação, ou para aqueles que não se sentem à vontade para proceder ao exame físico, é a participação de outro pro?ssional da equipe como observador durante este momento da consulta. No caso de o adolescente mostrar-se constrangido com a realização do exame físico, ou se houver algum indício de situações de sedução de ambas as partes, recomenda-se também a presença de um componente da equipe durante A explicação prévia do que e como será realizado o exame físico é importante para tranqüilizar o adolescente e diminuir seus temores. Além da ansiedade frente ao manuseio do corpo, não raro o adolescente encontra-se ansioso ante a perspectiva de achados anormais. Assim, é desejável que o pro?ssional responda a essa expectativa, O exame físico deve ser uma oportunidade de o pro?ssional abordar temas educativos com o cliente em relação a seu corpo, como por exemplo por meio da instrução do auto-exame das mamas e dos testículos. A orientação sobre hábitos higiênicos é também um aspecto importante a ser tratado neste momento.

Sempre que possível, deve-se realizar o exame físico completo na primeira consulta, incluindo-se um screening visual, pesquisa de cáries dentárias, observação cuidadosa de pele e mucosas, exame da coluna vertebral, do aparelho Na realização da consulta clínica, alguns instrumentos são fundamentais para o registro dos dados obtidos no atendimento. Frente às peculiaridades de um corpo em amadurecimento, a aferição de medidas antropométricas e a disposição dessas em grá?cos (NCHS), além do estagiamento puberal (critérios de Tanner), são imprescindíveis. Os dados relacionados à anamnese e ao exame físico devem ser registrados em formulários apropriados adotados pelos serviços.

A equipe de saúde A atenção integral à saúde dos adolescentes e jovens requer a participação de pro?ssionais de diversas discipli- nas, que devem interagir por meio de um enfoque interdisciplinar. O atendimento por equipe concentra-se no problema, evitando-se visões fragmentadas, apenas de cada especialidade e/ou disciplina. O trabalho interdisciplinar tem como principal característica a prestação do serviço a uma mesma população por meio da interconsulta ou referência. Essa atuação, mesmo com uma boa interação entre os componentes da equipe, é realizada de forma independente, às vezes em diferentes locais. Na atuação em equipe multidisciplinar, o conjunto de pro?ssionais de diferentes disciplinas interage para prestar atendimento ao cliente. Essa integração é feita por meio de discussões conjuntas, onde as decisões são compartilhadas e tomadas dentro das diferentes perspectivas, resultando em uma proposta terapêutica mais e?caz.

Níveis de atenção De acordo com o grau de complexidade, os serviços de saúde classi?cam-se em três níveis: primário, secundário e terciário. Esta hierarquização é importante para o funcionamento de uma rede de serviços que utiliza um sistema de referência e contra-referência. Para melhor efetividade, o cliente deve transitar entre os níveis de atenção sem perder a continuidade de seu atendimento, o que é garantido por meio da integração entre os três níveis. A rede de serviços de saúde deve estar organizada em níveis de complexidade crescente, com coordenação adequada entre eles.

Nível primário O nível primário corresponde à instância de maior descentralização do sistema político administrativo. Esta caracte- rística facilita a criação de mecanismos de articulação interinstitucionais e intersetoriais. Para a organização dos serviços de atenção primária, os enfoques epidemiológico, ecológico, familiar e comunitário devem ser utilizados (MORENO, 1995). A localização do serviço de saúde próxima às comunidades melhora o controle dos problemas de saúde da po- pulação adstrita, por meio de medidas de promoção de saúde e prevenção de agravos, além do acompanhamento das questões prevalentes de saúde. O gerente dos serviços deverá mobilizar, em nível local, os recursos políticos e institucionais, coordenando e facilitando os graus de participação do usuário e de suas famílias.

Nível secundário É o nível articulador entre os sistemas de baixa e alta complexidade. O nível secundário compõe-se de ambula- tórios de maior complexidade, também chamados policlínicas, como também por serviços inseridos em hospitais. Esses serviços devem assistir adolescentes e jovens referidos dos outros níveis de atenção, para um atendimento especializado e diferenciado. A característica do nível secundário é dispor de uma infra-estrutura adequada e de uma equipe interdisciplinar, na maior parte das vezes com médicos, psicólogos, enfermeiros e assistentes sociais com formação em saúde do adolescente.

Nível terciário Este nível corresponde à atenção de alta complexidade em serviço de internação hospitalar. Deve contar também com equipes multidisciplinares e com a articulação entre especialistas clínicos e cirúrgicos. As responsabilidades com o paciente devem ser compartilhadas com todos os componentes da equipe e especialistas, assegurando-se a integralidade e continuidade da atenção.

Repensando um novo paradigma A equipe pode aproveitar o momento da consulta dos adolescentes e jovens para trocar informações e perceber as novas tendências da população alvo. Deve ter em mente que, tratando-se de um segmento em constante mudança, A participação do cliente é fundamental na organização dos serviços. Esta presença poderá facilitar a adesão e cooperação do grupo de usuários, contribuindo para o aumento da qualidade da atenção prestada.

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Assistência ao Adolescente Portador de Doença Crônica Eloísa Grossman De?nição de doença crônica. Conceito de resiliência. Abordagem do adolescente portador de doença crônica e de sua família por equipe multidisciplinar.

Palavras-chave: Doença crônica, resiliência, auto cuidado As doenças crônicas são de?nidas como aquelas que provocam no indivíduo invalidez permanente ou residual, alteração patológica irreversível ou requerem períodos prolongados de supervisão, observação, atenção e/ou reabi- litação. Apesar da grande diversidade dessas doenças, o impacto nos adolescentes e em suas famílias independe do caráter especí?co do processo patológico. O estresse provocado pela doença não varia, prioritariamente, em função das características de cada uma, e sim de acordo com as limitações impostas pela enfermidade, interferência nas atividades cotidianas e nos projetos futuros, além da capacidade de os adolescentes e suas famílias lidarem com a situação. As últimas décadas registraram um grande crescimento nas intervenções médico cirúrgicas de alta complexidade e nas tecnologias de apoio, o que permitiu a sobrevivência em situações que, anteriormente, determinavam morte precoce. Por isso, hoje há uma tendência ao aumento da prevalência de doenças crônicas e incapacitantes em ado- lescentes e jovens. Estima-se que de 7% a 10% da população juvenil tem uma doença crônica importante. Este capítulo aborda dois temas: os problemas que o adolescente e sua família enfrentam quando vivem um processo de doença crônica, e a organização da assistência a esse grupo pela equipe de saúde.

O adolescente portador de doença crônica Os pro?ssionais envolvidos na assistência a adolescentes portadores de doença crônica devem estar atentos aos efeitos da doença primária, bem como às suas repercussões na saúde integral dos pacientes. A atenção prestada a essa clientela não se poderá restringir aos aspectos clínicos da doença de base, devendo estender-se ao acompanha- mento do crescimento físico e emocional e do desempenho afetivo e social. Freqüentemente, os adolescentes portadores de doenças crônicas conseguem ter uma assistência médica especí- ?ca. Contudo, geralmente os pro?ssionais de saúde não dão ênfase às ações preventivas, como imunização, saúde oral, saúde sexual e reprodutiva, monitorização do crescimento e desenvolvimento, prevenção do uso de álcool, fumo e drogas ilícitas, prevenção de problemas escolares, entre outros. Na adolescência, o indivíduo atravessa um período de busca de autonomia. Alguns não aceitam simplesmente obedecer, questionando a autoridade médica, ou de sua família, ignorando as limitações impostas por seu problema de saúde. Esta rebeldia pode culminar com atitudes extremas de negação da doença e falta de adesão ao tratamento. Durante a adolescência a imagem corporal é extremamente importante. Por isso, se houver prejuízo na aparên- cia ou se o uso de medicações provocar efeitos colaterais antiestéticos, a equipe de saúde deve ?car atenta. Uma imagem corporal insatisfatória pode causar sentimentos de desvalorização e inferioridade, criando um ciclo vicioso 47

constituído pela transgressão aos regimes terapêuticos propostos e conseqüente agravamento da doença. Por sua vez, a piora da doença pode contribuir com alterações na aparência física, prejudicando ainda mais a auto-estima. As principais características da puberdade consistem no aumento da velocidade de crescimento e na maturação sexual. O crescimento estatural é um dos indicadores mais sensíveis de disfunção orgânica durante a infância e fase inicial da adolescência. Retardo na velocidade de crescimento e a baixa estatura decorrente, além do atraso puberal, são sinais freqüentes de algumas doenças crônicas. Esses sinais poderão contribuir, junto com os demais componentes da doença, para diminuir a auto-estima, di?cultando a adaptação ao processo crônico e causando transtornos emocionais e nas relações interpessoais. A gênese da baixa estatura e do atraso puberal é complexa e multifatorial, compreendendo, entre outros fatores, nutrição inadequada, perda proteica, in?amação crônica, anoxia tissular, distúrbio ácido básico e efeitos de medicações utilizadas no tratamento. Outro aspecto relevante a ser enfrentado por adolescentes portadores de doenças crônicas é a di?culdade de estabelecer ou manter os vínculos afetivos. Entre as causas destas di?culdades podemos citar as limitações de ati- vidades físicas com prejuízos à socialização, o absenteísmo escolar e do local de trabalho devido às necessidades impostas pelo controle da doença. A exigência de repouso ou mesmo de internação hospitalar, com permanências Muitas vezes a escolarização desse grupo é interrompida ou di?cultada, já que a estrutura dos sistemas educativos tende a homogeneizar os alunos, em detrimento de suas singularidades e problemáticas individuais. As limitações de mobilidade, o agendamento de consultas e exames no horário escolar, as internações freqüentes e a interferência da própria doença em habilidades cognitivas prejudicam o aproveitamento escolar. A doença crônica pode interferir na sexualidade do adolescente. A sexualidade não é apenas um fenômeno biológico, é também social e psicológico, e só pode ser compreendida quando situada no âmbito e nas regras da cultura em que se vive. Portanto, os impedimentos motivados pela doença crônica poderão in?uenciar direta- mente a vivência da sexualidade. Observa-se, quanto à saúde sexual e reprodutiva, que alguns pro?ssionais de saúde tendem a negar a possibilidade de prática sexual destes jovens. Isto pode levar à falta de orientação sobre a utilização de contraceptivos e desvalorização das queixas referentes a di?culdades relacionadas com o namoro ou o ato sexual. Além disso, outro aspecto a ressaltar abrange as limitações especí?cas de algumas doenças quanto ao uso de métodos contraceptivos, como os anticoncepcionais orais, pelo risco das complicações decorrentes do uso. Outro aspecto relevante diz respeito às di?culdades enfrentadas por adolescentes com lesões de medula óssea ou usuários de medicações que inter?ram em sua libido. Os pro?ssionais de saúde deveriam sempre levantar este tipo de discussão quando perceberem que o sujeito poderá estar passando por essas preocupações. O diagnóstico de uma doença crônica provoca um impacto na família que não pode ser esquecido. As di?culdades decorrentes do adoecimento de um ?lho adolescente ou jovem são compartilhadas, geralmente, de forma contun- dente por seus pais e/ou por outros adultos responsáveis por ele. Entre os problemas, freqüentemente abordados nas consultas pelos pais e/ou responsáveis, encontra-se a di?culdade econômica em manter o tratamento (custo alto das medicações, gastos em transporte ao serviço de saúde, despesas com dietas especiais). Além disso, os episódios de dor e outros sintomas decorrentes da doença despertam angústia e impotência nas famílias. A adolescência costuma gerar nos pais sentimentos de estranheza em relação aos ?lhos, determinando a necessidade de mudanças na maneira de entendê-los e de agir em relação a eles. A presença da doença crônica é um fator complicador nas relações familiares. O excesso de trabalho e o tempo despendido no cuidado com o adolescente doente podem 48

A autonomia signi?ca auto governo, auto determinação, e implica no direito de o indivíduo tomar decisões sobre a saúde, relações sociais, e em última instância sobre sua vida. A aquisição de autonomia e independência de ?lhos portadores de doença crônica, uma conseqüência natural do processo de amadurecimento, leva os responsáveis a ter sentimentos ambíguos. Por um lado, sentem-se assustados e desvalorizados, porque, até então, governavam a vida dos ?lhos e tinham com eles uma relação de dependência. Por outro, sentem-se aliviados pela diminuição de responsabilidades e trabalho em relação aos cuidados do ?lho doente.

Aspectos relevantes 1. Época de instalação da doença As doenças crônicas podem originar-se na infância ou até mesmo ao nascimento. Nas duas situações, alguns pais vêem reduzidas suas expectativas em relação aos ?lhos, deixando de estimulá-los em todo o seu potencial, já outros tendem a exigir demais destes para compensar as limitações da doença. O impacto da doença na vida do adolescente tem íntima relação com a fase do desenvolvimento que ele se encontra. 2. Natureza da doença (curso, prognóstico, previsibilidade dos agravos) Dependendo da forma como a doença se manifesta, em um curso progressivo, crônica e persistente ou com períodos de exacerbações e remissões, pode haver variações no modo como o adolescente e sua família reagem. Uma doença de curso mais estável, por exemplo, geralmente propicia o desenvolvimento de processos de adaptação. Por outro lado, aquela caracterizada por grandes oscilações, com melhoras e pioras freqüentes, impede uma melhor 3. Impacto na mobilidade, nas habilidades cognitivas e na capacidade intelectual do indivíduo. As limitações de mobilidade di?cultam o desenvolvimento de autonomia. Outra di?culdade consiste na participação em atividades esportivas e de lazer, tão importantes na qualidade de vida de adolescentes e jovens. A baixa capacidade intelectual e de habilidades cognitivas interfere no entendimento da doença e consequentemente no cumprimento do plano 4. Impacto econômico nas famílias Os tratamentos e tecnologias de apoio necessários aos cuidados com o portador de doença crônica, na maioria das vezes, são onerosos. O aspecto econômico pode desestruturar as relações familiares, criando um ciclo vicioso que prejudica o tratamento.

O conceito de resiliência O estresse é considerado uma experiência universal; a reação do indivíduo a essa experiência, não depende so- mente dos agentes estressantes, mas, sobretudo, dos recursos disponíveis para lidar com eles. A resiliência tem sido de?nida como a capacidade do indivíduo de recuperar e manter um comportamento adaptado após um dano. São conhecidos alguns fatores que interferem de forma positiva na reação do adolescente aos eventos negativos viven- ciados: conexão com pelo menos um dos pais, envolvimento com a escola/comunidade, reforço da auto-estima, desenvolvimento de relações de amizade e criação de oportunidades que permitam o acesso a outros recursos.

A abordagem do adolescente pela equipe de saúde Independente do nível de complexidade do serviço onde o adolescente/jovem está sendo acompanhado, a equipe que o assiste deve organizar-se no sentido de estar atenta e responder às suas necessidades. O trabalho a ser desenvolvido baliza-se no entendimento da importância de se prestar assistência integral ao paciente e não apenas à sua doença. Orienta-se que o plano de tratamento tenha como meta a diminuição do impacto da doença na vida do indivíduo e sua família, evitando-se disfunções, sempre que possível, em qualquer esfera e contribuindo para que o adolescente se cuide e atinja de forma plena as suas potencialidades. É essencial fornecer ao adolescente informações sobre a sua doença, para que ele aprenda a evitar as situações que exacerbem sua condição e enfrente as limitações cotidianas impostas por ela. A inclusão do adolescente como participante ativo de seu tratamento, compartilhando a responsabilidade pelas decisões e resultados, é fundamental. Dentro dos esquemas possíveis de tratamento, deve-se permitir a participação do paciente na escolha do esquema terapêutico mais adequado, como por exemplo o horário de administração das medicações e a apresentação do remédio (pílula, líquido). O estabelecimento de uma “aliança terapêutica” parece ser a única alternativa efetiva Estimular o auto cuidado, reforçando a autonomia e independência do adolescente, é tarefa primordial da equipe de saúde em conjunto com sua família. Para isso, deve-se aproveitar as oportunidades e reforçar a con?ança do paciente em si mesmo. Um outro aspecto que pode auxiliar na conquista de autocon?ança é a troca de experiências entre adolescentes que vivenciam problemas similares de saúde. Esta interação pode ser realizada no espaço do serviço, em atividades de sala de espera, grupos terapêuticos ou ainda em programações recreativas extramuros. A atualização do calendário vacinal, salvo nas contra-indicações para as imunizações, não pode ser esquecida pelo pro?ssional de saúde. Da mesma forma, encorajar a atividade física, especialmente em equipe, tendo em vista as limitações impostas pela doença em cada situação, pode ser uma maneira de socializar o adolescente/jovem doente. Com relação a orientação nutricional, a participação do adolescente no planejamento dietético é fundamental. É importante perceber a interferência da doença e seu tratamento no crescimento, desenvolvimento e na ma- turação sexual dos adolescentes assistidos. As repercussões negativas na imagem corporal podem ser minoradas trabalhando-se preventivamente de maneira paulatina, de acordo com a evolução clínica. Observa-se uma grande associação entre doenças crônicas e depressão; portanto deve-se estar atento a comportamentos e emoções que indiquem depressão não justi?cada pela doença de base, para que esta possa ser diagnosticada precocemente e se proceda o pronto encaminhamento. Exempli?ca-se com as seguintes situações que podem ser apresentadas pelos adolescentes durante a consulta: abordagem de temáticas mórbidas, distúrbios do sono, falta de concentração, raciocínio lento, distúrbios nutricionais e faltas seguidas à escola e ao trabalho. O acesso ao serviço de saúde deve ser garantido ao adolescente, com disponibilidade de atendimento por uma equipe multidisciplinar capacitada, atenta para as exacerbações da doença e pronta para atendê-lo, se necessário até sem agendamento prévio. Em caso de emergência, o adolescente necessita conhecer alternativas de atendi- mento em outros locais. É preciso assegurar um sistema de referência e contra referência para unidades de saúde Apoiar os adolescentes nas suas di?culdades na escola e no trabalho é também uma tarefa da equipe de saúde, com parcerias interinstitucionais e intersetorias. Estas parcerias podem facilitar atividades de educação e saúde, visto que, entre outras coisas, permitem uma re?exão sobre cidadania, direitos e deveres do indivíduo. 50

A abordagem da família pela equipe de saúde Da mesma forma que os adolescentes portadores de doença crônica necessitam de cuidados especiais nos serviços de saúde, também as famílias requerem uma abordagem especí?ca. Um dos aspectos básicos a ser enfatizado é a família perceber claramente a gravidade dos problemas de seus ?lhos. Para isso, a equipe de saúde deve convencer- se de que dar aos parentes informações sobre a doença e esclarecer suas dúvidas é fundamental. Como já foi ressaltado anteriormente, além de reforçar a indispensável participação da família no tratamen- to, tê-la como parceira no treinamento dos adolescentes em seu auto cuidado melhora sua efetividade. Isso é facilmente compreendido visto que nenhum pro?ssional conseguirá estabelecer um vínculo tão forte com o seu paciente, como o vínculo entre ele e os pais e/ou responsáveis. Conviver com um ?lho portador de doença não transitória exige muita coragem e paciência. A participação da família em grupos de apoio promove uma troca de experiências com outras famílias que vivenciem situações semelhantes e ajuda a ampliar a capacidade de atuação Alertar os pais para a possibilidade de estarem negligenciando ou sobrecarregando os outros ?lhos é tarefa dos pro?ssionais de saúde. Por estarem tão envolvidos no processo de assistência ao ?lho doente, algumas vezes os pais não se dão conta de que isso pode estar ocorrendo. Assim, torna-se necessário, em algumas situações, que a equipe estimule a busca de apoio na “família ampliada” (avós, tios, primos) e na comunidade. A dinâmica familiar pode estar sendo in?uenciada pelo medo de perder o ?lho, sentimentos de culpa e impo- tência, frustrações e mágoas. O relacionamento com os ?lhos pode ?car prejudicado porque os pais se sentem confusos quanto às atitudes que devem tomar. Para atenuar estas incertezas, a equipe de saúde deve oferecer apoio, inclusive assistência especí?ca por pro?ssionais de saúde mental e assistentes sociais, sempre que for necessário. Conclui-se que uma abordagem biomédica estrita é insu?ciente e ine?caz na atenção ao adolescente portador de doença crônica. Para alcançar os objetivos de diagnosticar e monitorizar os problemas de saúde, assegurar a execução das recomendações terapêuticas, prevenir futuras complicações e especialmente melhorar a qualidade de vida, é necessário entender o adolescente como um ser concreto, em processo de crescimento e desenvolvimento, em constante relação com os outros e com modos singulares de adoecer.

Referências AMIN, R. G. O adolescente com doença crônica In: MAAKAROUN, M. F. et al. Tratado de Adolescência: um estudo multidiscipli- nar. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1991. p. 98 -106.

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PERRIN, J. M.; MAC LEAN JR, W. E. Children with Chronic Illness: The Prevention of Dysfunction. Pediatric Clinics of North 51

Competências e habilidades na atenção integral à saúde Carla Cristina Coelho Augusto Pepe O modelo construtivista de conhecimento aplicado à educação em saúde. O processo dialético ensino aprendizagem e a dinâ- mica do conhecimento. Requisitos básicos do novo pro?ssional na área de saúde do adolescente.

Palavras-chave: competências, habilidades, construtivismo Um modelo de orientação derivado das investigações no campo da psicologia cognitiva e social vem conquistando espaço nos últimos anos na área de educação, especialmente a de educação em saúde. Este modelo compreende o processo de ensino aprendizagem como resultado da relação dialética entre teoria e prática. Ao re?etir sobre o sujeito e suas necessidades, o pro?ssional analisa seu próprio trabalho e o conhecimento advindo de sua prática. A análise parte das experiências cotidianas, que resultam da união do conhecimento especializado com o operacional. As mudanças na formação dos pro?ssionais de saúde fazem parte da nova concepção de atenção à saúde integral e visam oferecer uma resposta às necessidades reais de saúde dos adolescentes. Para alcançar e?cácia e efetividade, é necessário que os pro?ssionais estejam capacitados a interagir com os adolescentes, respeitando sua cultura, conhecimentos adquiridos e proporcionando abertura para um crescimento de ambas as partes.

Competências e habilidades Antes de falar de competências e habilidades, é essencial explicitar alguns dos princípios e teorias que sustentam Este processo de construção do conhecimento deriva de uma perspectiva construtivista desenvolvida por Piaget, segundo a qual o conhecimento é uma operação que constrói seu objeto. Piaget introduz a questão da dialética entre os dois pólos do processo: o sujeito e o objeto. Para o pensador suíço, o conhecimento baseia-se na relação entre o sujeito que aprende e o objeto, mediado pela ação. Paulo Freire (1994) dizia que o conhecimento só tinha sentido se contivesse uma leitura de mundo, ou seja, se fosse signi?cativo para o sujeito. A relação entre sujeito e Reconhecer a necessidade de novos conhecimentos e habilidades, e que não existem respostas para tudo traz uma certa insegurança no dia-a-dia das unidades de saúde. Usualmente a sociedade aprecia os indivíduos que demonstram seu saber pelos feitos que realizam, estimulando assim sua competência. Desloca-se a atenção para a comparação entre as pessoas e não na complementaridade de suas contribuições. Para concentrar forças na complementaridade dos indivíduos, trabalha-se com a idéia de aliar competências e habilidades, que apontam para a realidade do trabalho, sem perder de vista atitudes e sentimentos. Entende-se competência como a capacidade de aplicar adequadamente conhecimentos, habilidades e atitudes para alcançar um determinado resultado dentro de um contexto concreto, ou seja, o saber aliado ao fazer, para que juntos ofereçam 52

As competências podem ser classi?cadas em transversais ou nucleares (competências chaves) e especí?cas. Entende- se por competências transversais aquelas que se referem às capacidades que contribuem para o desenvolvimento do trabalho como um todo: capacidade de trabalhar em equipe, interagir com as pessoas, saber buscar informações, comunicar-se e expressar idéias. Dessa forma, as competências transversais fazem parte do cotidiano do processo de trabalho, levando em consideração as questões éticas, a autonomia, a interdisciplinaridade, entre outras. As especí?cas referem-se às habilidades e capacidades técnicas de?nidas em função das necessidades do serviço no desenvolvimento de suas atividades diárias. As habilidades são o fazer propriamente dito, como efetuar medidas antropométricas, registrar em grá?cos apropriados, realizar exame físico oportuno, entre outras. Conjuntamente ao ensino por competências e habilidades, preconiza-se que o pro?ssional busque uma atualização constante e dinâmica. A área de Educação Permanente em Saúde, da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), tem como objetivo propiciar o aperfeiçoamento contínuo do pro?ssional em seu ambiente de trabalho. Segundo Roschke (1997), une-se assim o conhecimento especializado, adquirido por meio da teoria, e o conhecimento dos procedimentos ou conhecimento operacional, que foi desenvolvido a partir da experiência no trabalho, e que ajuda a identi?car, por exemplo, por que determinada ação em saúde não é adequada à determinada clientela. Dentro deste contexto, cada pro?ssional deve conhecer seus próprios limites, buscando a melhoria de suas habilidades e competências. Vale lembrar que competências e habilidades precisam caminhar lado a lado, ou seja, o pro?ssional deve preocupar-se em não somente dominar a técnica, como também saber aplicar a teoria. A relação entre competência e habilidade é dialética, ou seja, o saber e o fazer devem dialogar, para assim crescerem Para alcançar qualidade, e?ciência e e?cácia na atenção à saúde, os serviços requerem pro?ssionais com uma base sólida de conhecimentos e habilidades especí?cas, pensamento crítico para adotar a prática correta e qua- lidades pessoais indicativas de compromisso e decisões éticas. Não basta o ensino por competências para que o pro?ssional transforme suas práticas. É essencial que ele se conscientize da necessidade dessas mudanças e de que aprender a aprender consiste num grande desa?o. Para Paulo Freire, só se aprende o que se quer aprender e o que tem signi?cado para o sujeito do aprendizado.

Por um novo pro?ssional A expectativa é de que o pro?ssional ultrapasse o simples domínio de competências e construa um novo saber para aperfeiçoar a assistência a sua clientela. A formação desse pro?ssional, portanto, deve aproximar realidade da Ao aprender fazendo, os pro?ssionais encontram sentido para situações que parecem muitas vezes incompreen- síveis. Quando se deparam com uma situação já vivida ou imaginada, apóia-se em modelos anteriormente constru- ídos e nos critérios que usaram para resolvê-la, em associação aos conteúdos recém-apreendidos. Essa articulação Na medida em que o sujeito transfere conhecimentos e estratégias a outras situações e contextos, decidindo que conhecimentos e estratégias podem ajudar na solução de problemas especí?cos, está aprendendo a partir de situações de vida. Aí sim, a aprendizagem ganha sentido e forma reais.

Referências BRITO, P. E. Perspectivas em Educação a Distância em Saúde. In: CONFERENCIO PANAMERICANA DE EDUCACIÓN MEDICA, 26., 1997. Buenos Aires: [s.n.], 1997.

CAPACITAÇÃO SOLIDÁRIA. Projeto Gestores Sociais. São Paulo, [200?] FREIRE, P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários à prática educativa. São Paulo: Paz e Terra, 1996. (Coleção Leitura) _______. Pedagogia da esperança. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1994.

RIBEIRO, E. C. O.; MOTTA, J. I. J. Educação permanente como estratégia na reorganização dos serviços de saúde. Divulgação em saúde para debate, [S.l.], v.12, 1996.

ROSCHKE, M. A. Aprendizaje y conocimento signigicativo en los servicios de salud. Honduras: OPS, 1997. (Publicacion Cientí?co- técnica, n. 17).

Crescimento e Desenvolvimento Puberal Evelyn Eisenstein Karla Coelho Principais características da puberdade masculina e feminina. Avaliação do crescimento e desenvolvimento. Baixa estatura e atraso puberal: exames complementares e diagnóstico diferencial.

Palavras-chave: Puberdade, baixa estatura, atraso puberal A adolescência é uma fase dinâmica e complexa merecedora de atenção especial no sistema de saúde, uma vez que esta etapa do desenvolvimento de?ne padrões biológicos e de comportamentos que irão se manifestar durante A adolescência diz respeito à passagem da infância para a idade adulta, enquanto a puberdade refere-se às alterações biológicas que possibilitam o completo crescimento, desenvolvimento e maturação do indivíduo, assegurando a capacidade de reprodução e preservação da espécie. A puberdade se inicia após a reativação dos neurônios hipotalâ- micos baso-mediais, que secretam o hormônio liberador de gonadotro?nas. A secreção deste resulta na liberação pulsátil dos hormônios luteinizante (LH) e folículo-estimulante (FSH) pela glândula hipó?se. Isto ocorre inicial- mente durante o sono e, mais tarde, se estabelece em ciclo circadiano (BERHAMAN; VAUGHAN, 1990). O crescimento e desenvolvimento são eventos geneticamente programados, da concepção ao amadurecimento completo, porém fatores inerentes ao próprio indivíduo e outros representados por circunstâncias ambientais podem induzir modi?cações nesse processo. Fatores climáticos, sócioeconômicos, hormonais, psicossociais e, sobretudo, nutricionais são algumas das possíveis causas de modi?cação do crescimento e desenvolvimento (SAITO, 1989). Devido à grande variabilidade quanto ao início, duração e progressão das mudanças puberais, a idade cronoló- gica nem sempre está de acordo com a idade biológica. Essa última re?ete melhor o progresso do organismo em direção à maturidade. Por isso, diversos parâmetros do crescimento e desenvolvimento são analisados através de medidas de peso, altura, idade óssea, entre outras (DAMANTE et al., 1983). Esta separação entre idade cronológica e biológica depende de fatores que levarão a um desenvolvimento nem sempre harmônico. É o que chamamos de assincronia de maturação (EISENSTEIN; SOUZA, 1993).

Puberdade A puberdade, considerada uma etapa inicial ou biológica da adolescência, caracteriza-se pela ocorrência de dois tipos de mudanças no sistema reprodutivo sexual. Em primeiro lugar, as características sexuais primárias que nas meninas referem-se às alterações dos ovários, útero e vagina; e nos meninos, testículos, próstata e glândulas seminais, experimentam marcantes mudanças estruturais. Em segundo lugar, acontece o desenvolvimento das características sexuais secundárias: nas meninas, o aumento das mamas, aparecimento dos pêlos pubianos e axilares; nos meninos, o aumento da genitália, pênis, testículos, bolsa escrotal, além do aparecimento dos pêlos pubianos, axilares, faciais e mudança do timbre da voz. Paralelamente à maturação sexual são observadas outras mudanças biológicas, como as alterações no tamanho, na forma, nas dimensões e na composição corporal (quantidade da massa muscular e 57

tecido adiposo) e na velocidade de crescimento, que é o chamado estirão puberal. Este processo, marcado por alterações de diversas funções orgânicas, constitui o que se denomina processo de maturação corporal, que ocorre simultaneamente com as transformações comportamentais e psicossociais, representando a adolescência.

Principais características da puberdade 1.Crescimento: aceleração da velocidade de crescimento em altura e peso ou o estirão puberal (eixo GH e 2. Mudanças das características sexuais secundárias e maturação sexual: Gonadarca: aumento de mamas, útero e ovários nas meninas; e aumento da genitália, pênis e testículos nos meninos, devido ao aumento dos esteróides sexuais, estrogênios nas meninas e androgênios nos meninos. Adrenarca: surgimento de pêlos pubianos, pêlos axilares e faciais devido ao aumento dos androgênios produzidos Estes fenômenos são interdependentes e mantêm uma associação temporal entre si. 3. Mudanças de composição corporal: aumento da massa gordurosa nas meninas e da massa muscular nos 4. Outras mudanças corporais: voz, pressão arterial, maturação óssea, área cardíaca e respiratória, várias enzimas relacionadas às atividades osteoblásticas e do crescimento, hematócrito, hemoglobina, entre outras. O surgimento da puberdade em crianças normais é determinado basicamente por fatores genéticos quando se controlam os fatores sócioeconômicos e o meio ambiente. O desenvolvimento dos caracteres sexuais é mais tardio nas classes de menor nível sócioeconômico (COLLI; 1984a, 1984b). É comum adolescentes de diferentes grupos etários encontrarem-se no mesmo estágio de desenvolvimento. Daí, a necessidade da utilização de critérios de ma- turidade ?siológica para o acompanhamento do desenvolvimento infanto-puberal (ZERWES; SIMÕES, 1993).

Puberdade feminina O primeiro sinal da puberdade da menina consiste no aparecimento do broto mamário – este momento é chamado de telarca – podendo iniciar-se de modo unilateral, resultando numa assimetria mamária temporária. Geralmente seis meses após a telarca ocorre a pubarca ou adrenarca (surgimento dos pêlos pubianos). A menarca (primeira menstruação), fato marcante da puberdade feminina, ocorre em média aos 12 anos e seis meses no Brasil, podendo variar de nove a 15 anos. A puberdade feminina envolve toda uma transformação nos órgãos sexuais. O útero, por exemplo, também cresce, para aconchegar o feto durante a futura gravidez. A composição dos tecidos também sofre profunda mudança, especialmente com a deposição de tecido adiposo nos quadris e no abdome. Alterações no esqueleto, como o alargamento da bacia, completam o quadro da formação do contorno feminino característico.

Puberdade masculina No sexo masculino, o início da puberdade evidencia-se pelo aumento do volume dos testículos, o que ocorre em média aos 10 anos e 9 meses, mas podendo variar de nove a 14 anos. Em seguida aparecem os pêlos pubianos, em 58

torno dos 11 anos e 9 meses e o aumento do pênis. Ao mesmo tempo, ou logo após o surgimento dos pêlos, o pênis começa a aumentar em tamanho e em espessura, e a glande se desenvolve. O processo culmina na maturação sexual completa, isto é, na primeira ejaculação com sêmen (a semenarca), que ocorre por volta dos 14 a 15 anos de idade. Antes, por volta dos 13 a 14 anos, é comum a polução noturna, ou ejaculação durante o sono. O aparecimento dos pêlos axilares e faciais dá-se mais tarde, em média aos 12,9 e 14,5 anos, respectivamente. O volume testicular pode ser avaliado por palpação comparativa com o orquidômetro de Prader (conjunto-padrão de 12 elipsóides), considerando-se que se o volume encontrado for maior que 3 ml ou comprimento maior que 2,5 cm, indica que o indivíduo iniciou sua puberdade, enquanto volumes de 12 ml ou mais são considerados adultos (Figura 3). Volume testicular = comprimento + largura em cm.

Maturação sexual A classi?cação mais utilizada para avaliarmos a maturação sexual é a proposta por Tanner desde 1962, que considera as etapas de desenvolvimento de um a cinco para mamas em meninas. Quanto à genitália nos meninos, a classi?cação também varia de um a cinco (TANNER, 1962). Para ambos os sexos, a presença de pêlos pubianos também é classi?cada de um (sem pêlos ou pré-puberal) a cinco (pêlos supra-púbicos com a formação do triângulo). A classi?cação de seis é pós-puberal e normal na maioria dos adolescentes, com o aumento de pêlos pubianos nas regiões inguinais, face interna das coxas e região infra-umbilical, principalmente no sexo masculino. A avaliação da maturação sexual pode ser realizada durante o exame físico ou através de pranchas ilustrativas, onde o adolescente identi?ca o estágio de desenvolvimento de seus caracteres sexuais secundários (Anexos A e B). A auto-avaliação é uma alternativa já reconhecida em estudos brasileiros (SAITO; 1990, MATSUDO; MATSUDO, 1991), mostrando uma boa correlação (r=0,80) entre a auto-avaliação e aquela realizada por pro?ssional especializado. Vários fatores interferem na maturação sexual, alguns endógenos ou genéticos e outros exógenos ou ambientais como nível sócioeconômico, hábitos alimentares e grau de atividade física. A resultante dessas in?uências determina a época do surgimento da maturação sexual e suas variações individuais, além das características de uma determinada O intervalo de tempo entre o início da puberdade e o estágio adulto varia bastante em ambos os sexos (Figuras 2 e 3). Estima-se em três anos o período médio de desenvolvimento desde o estágio dois ao cinco de genitais e pêlos pubianos (MARSHALL; TANNER, 1970; TARANGER, 1976; LEE, 1980). No caso das meninas, é de três a quatro anos o período médio entre os estágios iniciais de desenvolvimento das mamas (M2) e pêlos pubianos (P2) e o estágio adulto (MARSHALL; TANNER, 1970; BILLEWICZ; THOMSON; FELLOWS, 1983; MATOS, 1992). A composição corporal do adolescente oscila em função da maturação sexual. A idade da menarca representa o início da desaceleração do crescimento que ocorre no ?nal do estirão puberal, e o maior acúmulo de tecido adiposo. Para os meninos, o pico de crescimento coincide com a fase adiantada do desenvolvimento dos genitais e pilosidade pubiana, momento em que também ocorre desenvolvimento acentuado de massa magra e muscular A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda para estudos de rastreamento populacional, a utilização de dois eventos de maturação para cada sexo, um inicial como marcador do estirão do crescimento e outro indi- cando que a velocidade máxima de crescimento já ocorreu. Para o sexo feminino, o marcador inicial do estirão do crescimento é a presença do broto mamário (estágio M2 de mamas) e, para indicar que a velocidade máxima 59

já ocorreu, a menarca. Já para os meninos o marcador inicial do estirão é o aumento da genitália (estágio G3) e, para indicar a velocidade máxima, o estágio quatro ou cinco de genitália ou a mudança da voz (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1995).

Velocidade de crescimento O grande incremento do crescimento físico na puberdade recebe o nome de estirão puberal. Trata-se da fase da vida, excetuando o primeiro ano, em que o indivíduo mais cresce (WILSON et al., 1998). O crescimento máximo pode alcançar em média de 9,5 cm/ano no sexo masculino, e 8,3 cm/ano no sexo feminino. Geralmente, a acele- ração do crescimento no sexo feminino acontece nas fases iniciais da puberdade, entre os estágios 2 e 3 de Tanner para mamas e pêlos pubianos. Sempre precede a menarca, que geralmente coincide com a fase de desaceleração do crescimento e com o estágio 4 de Tanner. No sexo masculino, usualmente a aceleração de crescimento ocorre nos estágios 3 e 4 de genitais. A maioria atinge a velocidade máxima do crescimento no estágio 5 (COLLI, 1979).

Avaliação do crescimento Para avaliar qualquer adolescente a respeito de seu crescimento e desenvolvimento puberal é necessário saber, O peso deve ser registrado em uma balança de braço aferida e “zerada” ou em uma balança eletrônica, com o paciente vestindo roupas leves e sem sapatos, ou adereços no vestuário, e sem objetos nos bolsos das roupas. A altura deve ser medida com haste ?xa em relação ao piso. O adolescente ?ca de pé, sem sapatos, tão ereto quanto possível, com os olhos e as orelhas alinhados horizontalmente. Uma prancheta fazendo um ângulo de 90 graus com a haste é colocada ?rmemente sobre a cabeça do paciente, enquanto o examinador exerce uma pressão suave de baixo para cima sobre o seu queixo e lembra a ele que deve manter seus calcanhares sobre o piso e fazer uma inspiração profunda, para manter a medição de sua altura dentro dos critérios antropométricos vigentes.

É importante 1. Aferir medidas de altura e peso, colocando-os em grá?cos (Figuras 4 e 5) e determinando-se os índices de altura/idade, peso/idade, peso/altura ou índice de massa corporal (peso/altura2). 2. Usar as tabelas de crescimento com atenção para o acompanhamento periódico da velocidade de crescimento 3. Investigar as principais causas de atraso, caso o crescimento pré-puberal seja menor que 4 cm/ano ou menor 5. Acompanhar semestralmente os adolescentes, e em caso de rastreamento de riscos a cada 2-3 meses.

Baixa estatura Baixa estatura e atraso puberal propiciam o sujeito a desenvolver distúrbios da auto-imagem que persistem mes- mo após o completo desenvolvimento sexual. Estas alterações são acompanhadas, frequentemente, de transtornos 60

O crescimento em altura é motivo de preocupação por parte dos pais e dos familiares, mesmo em classes menos favorecidas. A baixa estatura constitui uma queixa freqüente nos serviços que atendem adolescentes (COSTA; SOUZA, 1998). Tem sido usada como indicador de dé?cits nutricionais pregressos e das más condições de vida e saúde. A baixa estatura é estabelecida usando o critério inferior ao percentil 3 ou inferior a 2 desvios padrões (DP) ou – 2 escores-Z para altura em relação à média do referencial do NCHS, segundo a OMS (1995). Proposta de Avaliação do Crescimento e Maturação Sexual, segundo o Ministério da Saúde (1993). Avaliar em seguimento de 3 a 6 meses Normal – entre o P3 e P97 Baixa estatura – abaixo do P3 Alta estatura – acima do P97 Meninas: Puberdade Precoce – Presença de caracteres sexuais secundários antes dos 7 anos. Puberdade Tardia – Ausência de caracteres sexuais acima de 13 anos ou ausência da menarca após os 15 Meninos: Puberdade Normal – Aumento do volume testicular (diâmetro igual ou superior a 3 cm) e pêlos pubianos entre Puberdade Precoce – Presença de caracteres sexuais secundários com menos de 9 anos. Puberdade Tardia – Ausência de caracteres sexuais secundários acima de 14 anos.

Avaliação da baixa estatura ou atraso do crescimento Critérios: · Baixa estatura (grave) na ausência de outros problemas sistêmicos, genéticos e endocrinológicos com altura · Desaceleração do crescimento com velocidade em altura menor que o percentil 10. · Condições predisponentes de risco: tumores, radiação, uso de medicamentos, maus hábitos alimentares, · Cálculo da altura-alvo genético em relação aos pais.

Para meninos: (Altura do pai + 13 cm) + Altura da mãe 2 Para meninas: (Altura do pai – 13 cm) + Altura da mãe 2 61

Figura 1 – Avaliação da baixa estatura ou atraso do crescimento

Legenda Figura 1 Abreviaturas: T3 – Triiodotironina T4 – Tiroxina TSH – Hormônio estimulador da tireóide FSH – Hormônio folículo-estimulante LH – Hormônio luteinizante GH – Hormônio do crescimento GHRH – Hormônio de liberação do hormônio do crescimento SDHEA – Deidroepiandrosterona-Sulfato IGF-I – Fatores do crescimento semelhantes à insulina ou somatomedina-C IGFBP – 3 – Proteína de ligação – fator de crescimento

Figura 2 – Avaliação do atraso puberal Atraso puberal O atraso puberal pode ser de?nido como ausência de caracteres sexuais secundários por volta de 13 anos e 4 meses em meninas, e 13 anos e 8 meses em meninos (ALBANESE; STANHOPE, 1995). Para a população bra- 63

sileira, consideramos atraso puberal a ausência do desenvolvimento mamário (estágio 2) em meninas aos 13 anos ou a ausência de desenvolvimento genital no sexo masculino aos 14 anos (estágio 3), independente da presença ou não de pêlos pubianos ou axilares.

Critérios Diagnósticos para atraso puberal constitucional · Mais comum em adolescentes do sexo masculino que procuram avaliação mais precoce devido a problemas · Altura em torno ou ligeiramente abaixo do 50 percentil para idade com velocidade de crescimento limítrofe e · Atraso puberal com atraso do aparecimento dos pêlos pubianos (adrenarca). · Estatura ?nal menor que a esperada para os cálculos do alvo genético e da idade óssea, mas dentro dos limites · Ausência de qualquer doença sistêmica associada com exames laboratoriais normais. · Investigação endocrinológica normal.

Diagnóstico diferencial de atraso puberal O diagnóstico diferencial do atraso puberal pode ser dividido entre os processos associados à baixa estatura ou aqueles com estatura normal (FRIEDMAN et al., 1992).

Atraso puberal sem baixa estatura 1. Atraso puberal constitucional 2. De?ciência gonadotró?ca adquirida a. Tumores – craniofaringioma, astrocitoma, adenomas pituitários b. Trauma c. Infecções – encefalite viral, tuberculose d. Histiocitose X e. Sarcoidose 3. De?ciência gonadotró?ca isolada a. Síndrome de Kallmann b. Outras patologias com de?ciência de LH e FSH 4. Patologias adquiridas a. Infecções (p. exemplo, tuberculose) ou processos in?amatórios (por exemplo, colagenoses) b. Trauma c. Remoção cirúrgica d. Pós-radiação 64

a. Síndrome de Klinefelter 6. Doenças crônicas a. Doença cardíaca congênita ou adquirida b. Asma c. Doença intestinal in?amatória d. Lúpus eritematoso sistêmico e. Artrite reumatóide juvenil f. Anorexia nervosa g. Hipertireoidismo Atraso puberal com baixa estatura 1. Atraso puberal constitucional com baixa estatura 2. Pan-hipopituitarismo a. Congênita b. Adquirida · Infecciosa – viral, tuberculose · Pós-traumática · Tumores · Sarcoidose · Histiocitose 3. Síndromes genéticas Turner, Prader-Labhart-Willi, Alstrom’s 4. Excesso de glicocorticóides 5. Doenças crônicas a. Doença cardíaca crônica b. Asma c. Doença intestinal in?amatória d. Lúpus eritematoso sistêmico e. Artrite reumatóide juvenil f. Anorexia nervosa g. Hipotireoidismo h. Tuberculose i. Acidose tubular renal j. Insu?ciência renal crônica k. Diabetes melito 7. Nanismo psico-social ou distúrbios emocionais graves.

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Figura 4 – Diagrama dos eventos pubertários nos meninos G = Desenvolvimento dos genitais P = Desenvolvimento dos pêlos pubianos Cada segmento representa a média +/- 1 DP da idade do aparecimento

Figura 5 – Diagrama dos eventos pubertários nas meninas P = Desenvolvimento dos pêlos pubianos M= Desenvolvimento das mamas R = Menarca Cada segmento representa a média +/- 1 DP da idade do aparecimento

Figura 6 – Grá?co de altura e velocidade de crescimento (NCHS) para meninos

Figura 7 – Grá?co de altura e velocidade de crescimento (NCHS) para meninas

Figura 8 – Grá?co de curvas de altura e peso (NCHS) para sexo masculino

Figura 9 – Grá?co de curvas de altura e peso (NCHS) para sexo feminino

Ginecomastia Cláudia Braga Monteiro Abadesso Cardoso Evento freqüente na adolescência. Conceituação das causas ?siológicas e patológicas. Abordagem diagnóstica, diagnóstico diferencial e conduta.

Palavras-chave: ginecomastia, puberdade masculina, hipogonadismo O termo ginecomastia refere-se ao aumento do tecido glandular mamário no sexo masculino. Deve ser diferen- ciado da lipomastia que é o aumento do tecido adiposo presente nas pessoas obesas. O tecido mamário de homens e mulheres é semelhante ao nascimento e responde da mesma forma aos estrógenos. Os estrogênios estimulam o desenvolvimento do tecido mamário e os androgênios antagonizam este efeito. Desta forma, na adolescência o tecido mamário masculino involui e atro?a com o aumento dos níveis de testosterona. A ginecomastia ocorre quando há aumento relativo de estrogênio em relação aos níveis de testosterona. As causas de ginecomastia são classicamente divididas em ?siológicas e patológicas Fisiológicas Neonatal, puberal e senil;

Patológicas Drogas: – Drogas cardiovasculares: digoxina, verapamil, captopril, metildopa, reserpina; – Inibidores da secreção cloridropéptica: cimetidina, ranitidina, omeprazol; – Abuso de drogas: maconha, álcool, anfetaminas, heroína;

Distúrbios endócrinos: – Hipogonadismo primário: Síndrome de Klinefelter, lesão gonadal por radio ou quimioterapia; – Hipogonadismo secundário: síndrome de Kallman, tumores da região hipotálamo-hipo?sária; 77

– Doenças crônicas: insu?ciência renal crônica, cirrose hepática, ?brose cística, AIDS; – Realimentação após desnutrição;

Neoplasias: – Testiculares: tumores de células germinativas, tumores de células de Leydig ou de Sertoli; – Tumores não trofoblásticos produtores de HCG: pulmão, rim, fígado, trato gastrintestinal.

Causas ?siológicas A ginecomastia pode ocorrer como um processo ?siológico normal no período neonatal, puberal e após os 60 anos de idade (ginecomastia senil). No período neonatal é decorrente da passagem transplacentária de estrógenos. Algumas vezes há saída de secreção pela mama a qual é conhecida como “leite de bruxa”. A ginecomastia puberal é bastante frequente, podendo ocorrer em mais de 50% dos adolescentes normais. Inicia-se geralmente no início da adolescência (incidência máxima aos 13 anos) coincidentemente aos estágios II e III de Tanner. Em 55 a 95% dos casos é bilateral porém pode apresentar-se como aumento glandular doloroso, unilateral. Geralmente limita-se ao espaço subareolar porém pode atingir grandes dimensões assemelhando-se ao desenvolvimento feminino estágio III de Tanner. Involui espontaneamente em menos de um ano na metade dos casos, dentro de dois anos em 75% dos casos e dentro de três anos em 90% dos casos. A regressão espontânea é muito pouco provável nas ginecomastia volumosas.

Causas patológicas Tumores testiculares Apesar mais freqüentes em testículos disgenéticos ou criptorquídicos, podem ocorrer em testículos normais. Estes tumores causam aumento do volume testicular porém se diferenciam do aumento puberal normal pela consistência endurecida e irregularidade à palpação. Geralmente não são dolorosos, mas podem vir a ser quando Os tumores de células germinativas são os mais freqüentes nesta faixa etária. As concentrações de alfafetoproteína estão elevadas e servem como marcador para a presença de neoplasia. Os teratocarcinomas secretam HCG que serve como um marcador nesta condição.

Hipogonadismo A ginecomastia é causada por produção de?ciente de testosterona, o que leva ao aumento da relação estrogênio/ testosterona. Os pacientes apresentam hábito eunucóide (envergadura > altura) e ausência de desenvolvimento puberal.

Hiperprolactinemia Pode ser causada por uso de drogas ou tumores hipo?sários (Prolactinomas). A ginecomastia é vista em apenas 78

Síndromes de insensibilidade androgência Clinicamente estes pacientes podem apresentar-se fenotipicamente como mulheres quando há resistência an- drogênica completa. Quando a resistência é parcial, ginecomastia, micropênis e diminuição da pili?cação corporal podem apresentar-se como características principais.

Drogas Abordagem diagnóstica História: – Anamnese cuidadosa para descartar uso de drogas ou doenças sistêmicas, o crescimento rápido e progressivo pode sugerir etiologia neoplásica;

Exame físico: – Exame físico geral: investigar sinais de insu?ciência hepática ou doenças crônicas; – Proceder estadiamento puberal, veri?car a presença de hipogonadismo, sinais de hiper ou hipotireoidismo; – Testículos: avaliar tamanho, consistência, presença de massas ou atro?a; testículos pequenos e ?rmes são característicos da Síndrome de Klinefelter; genitália ambígua é indicativa de hermafroditismos, síndrome de – Ginecomastia: avaliar o diâmetro vertical e horizontal; diferenciar de excesso de tecido adiposo; massas unila- terais, endurecidas, com ou sem descarga papilar sanguinolenta são indicativas de câncer de mama (raros na adolescência); galactorréia indica hiperprolactinemia.

Exames laboratoriais Em adolescentes saudáveis sem história de uso de drogas ou evidências de doença hepática, renal ou tireoideana, o diagnóstico é provavelmente ginecomastia puberal. Não há necessidade de exames laboratoriais nestes pacientes, Se existe suspeita de ginecomastia patológica (Quadro I) devem ser solicitados: – Dosagem de HCG (gonadotro?na coriônica), testosterona, FSH, LH, estradiol, prolactina, alfafetoproteína – Ultrasonogra?a testicular;

Quadro 1 – Diagnóstico diferencial: ginecomastia puberal X patológica Fatores observáveis Ginecomastia puberal Ginecomastia patológica Início Estágio II ou III de Tanner Qualquer idade Drogas Ausentes Anamnese positiva Estado geral Adolescente saudável Sinais de doença crônica Testículos Pequenos, ?rmes ou com a presença de massas.

Tratamento Considerando-se que a ginecomastia puberal resolve-se espontaneamente na maioria dos casos, a conduta inicial é a observação clínica. Para aqueles pacientes que apresentam ginecomastia volumosa ou persistente recomendamos a correção cirúrgica

Nutrição na Adolescência Karla Coelho Evelyn Eisenstein Abordagem nutricional frente ao crescimento e desenvolvimento. Adolescência como grupo de risco nutricional. Avaliação nutricional em um contexto sócio-econômico-cultural.

Palavras-chave: nutrição, obesidade, desnutrição A adolescência é um período de crescimento rápido e de muitas modi?cações corporais, requerendo um aumento nas necessidades de energia e de nutrientes. Neste período podem aparecer novos hábitos de consumo, inclusive com re?exos na alimentação diária, explicáveis por motivos psicológicos e sócio-econômicos. Estes novos hábitos decorrem da in?uência de amigos, rebeldia contra os controles exercidos pela família, estabelecimento de novos limites, mudanças de valores, estilos de vida, busca de autonomia e identidade. Em relação à nutrição, o hábito de comer fora de casa, ou o preparo dos próprios alimentos são freqüentes entre adolescentes e repercute, em longo prazo, na saúde futura do indivíduo adulto e no padrão de consumo alimentar (DUARTE, 1993). Os adolescentes têm sido considerados um grupo de risco nutricional, devido ao aumento das necessidades nutricionais frente ao crescimento e aos hábitos alimentares irregulares. Muitos não tomam o desjejum e substi- tuem refeições por lanches rápidos de conteúdo nutricional não muito adequado (SAITO, 1993). As freqüências crescentes do excesso de peso e da obesidade também preocupam, assim como, o hábito de “fazer regime para emagrecer” que, especialmente entre as meninas, pode determinar níveis de ingestão inferiores aos recomendados Nas últimas três décadas, a antropometria nutricional conquistou reconhecimento como método de investigação cientí?ca que “se ocupa da medição das variações nas dimensões físicas e na composição global do corpo humano em diferentes idades e em distintos graus de nutrição” (JELLIFFE, 1968). Este campo da ciência alcançou avanços consideráveis, incorporando um conjunto signi?cativo de descobertas, oriundas do desenvolvimento cientí?co e À medida que foram sendo acumulados indícios sobre a in?uência da nutrição nas dimensões físicas e na composição global do corpo, sobretudo quanto ao processo de crescimento, desenvolvimento e maturação, as medidas antropométricas foram sendo transformadas, universalmente, em importantes indicadores diretos do estado nutricional e da saúde de indivíduos e de populações (VASCONCELOS, 1993). A avaliação nutricional de indivíduos ou de populações pode ser de?nida como um conjunto de ações e pro- cedimentos que têm por objetivo diagnosticar a magnitude, a gravidade e a natureza dos problemas nutricionais; identi?car e analisar os seus determinantes, com a ?nalidade de estabelecer as medidas de intervenção adequadas A antropometria é considerada importante instrumento na avaliação das condições de saúde e de nutrição de populações humanas (WATERLOW et al., 1997; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1990). Entre suas vantagens incluem-se o baixo custo, a facilidade de execução e a sensibilidade e especi?cidade dos indicadores. Por estas razões preconiza-se a utilização da antropometria nutricional nas rotinas de vigilância nutricional até nos 81

inquéritos populacionais de grande abrangência. É importante também, usar dados antropométricos obtidos durante a avaliação clínica individual, principalmente de grupos sociais mais vulneráveis, como crianças e adolescentes. O índice de massa corporal (IMC) foi recomendado como um indicador antropométrico essencial durante a adolescência (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1995). Calcula-se o IMC pela divisão do peso em quilos pela altura em metros quadrados (Kg/m2), (KEYS et al., 1972). Para a classi?cação do estado nutricional, utilizam-se pontos-de-corte do IMC segundo sexo e idade baseados no estudo de NHANES-I e II, realizado para a população americana. Este indicador tem sido utilizado em estudos de obesidade em adolescentes em países de- senvolvidos, por apresentar uma boa correlação com medidas mais especí?cas de gordura corporal (ANJOS et al., 1992; VEIGA; SIGULEM, 1994; SICHIERIi; ALLAM, 1996). Assim, o IMC é considerado um bom indicador Utilizamos como pontos de corte os critérios recomendados pela OMS (1995) e pelo manual de Vigilância Alimentar e Nutricional do SISVAN (BRASIL, 2004).

Percentil do IMC para Idade Diagnóstico Nutricional < Percentil 5 BAIXO PESO >= Percentil 5 e < Percentil 85 PESO ADEQUADO OU EUTRÓ- FICO >= Percentil 85 RISCO DE SOBREPESO < Percentil 85 e >= Percentil 90 para dobras subcutâneas tricipital e subes- capular em relação à idade OBESIDADE

82 A larga utilização do IMC como método de avaliação nutricional deve-se ao fato de apresentar uma metodolo- gia de baixo custo e fácil acesso, necessitando apenas de aferições de peso e estatura. O IMC, por apresentar boa correlação com a massa corporal em torno de 80% e menor correlação com estatura, em torno de 10%, tem sido proposto, basicamente, como indicador de obesidade (ANJOS, 1992), embora seja uma medida somática que re?ete todos os compartimentos corporais, sendo in?uenciado também pela massa livre de gordura. Para adolescentes, o IMC está signi?cativamente relacionado à gordura subcutânea e total, sendo altamente especí?co para aqueles com grande quantidade de gordura corporal (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1995). O Comitê Especializado em Diretrizes Clínicas para Prevenção de Sobrepeso em Adolescentes nos Estados Unidos (HIMES; DIETZ, 1994) também propôs a utilização deste índice, dado a sua correlação com a pressão arterial, lipídios e lipoproteínas do sangue. Seu aumento durante a adolescência parece ser indicador de fator de Uma limitação importante para a utilização do IMC na adolescência está na sua correlação com a estatura, que apesar de pequena existe. Em função do crescimento estatural acelerado de adolescentes, denominado de estirão puberal, o IMC pode tornar-se um importante indicador da adequação do crescimento e do estado nutricional, e menor da composição corporal. Sempre que possível, é importante também se realizar o exame clínico e correlacionar os estágios puberais de desenvolvimento sexual, segundo os critérios de Tanner (1962) e também recomendados pela OMS (1995). Quando isto não for possível, em pesquisas de campo ou comunitárias de rastreamento popu-

lacional, torna-se importante avaliar se a adolescente já iniciou o desenvolvimento mamário (estágio 2) sim ou não, que precede o aumento da velocidade de crescimento geralmente em 1 ano e/ou se também já ocorreu a primeira menstruação (menarca) sim ou não, que aparece geralmente 1 ano após o inicio do aumento da velocidade de crescimento. Neste período, as necessidades nutricionais, calóricas e protéicas da adolescente são maior. Para o adolescente do sexo masculino, pergunta-se geralmente sobre o aumento de genitália e inicio de pelos pubianos (estágio 3) sim ou não e que precede o aumento da velocidade de crescimento em 1 ano e/ou sobre a mudança da voz, que ocorre geralmente 1 ano após o início do estirão puberal. Neste período, as necessidades nutricionais, calóricas e protéicas do adolescente são maior. Torna-se importante sempre avaliar também, práticas esportivas, danças, ou qualquer outro tipo de desgaste calórico, além dos tipos de nutrientes que estão accessíveis, na família e na escola, nesta época de intenso crescimento e desenvolvimento puberal. Para avaliação da composição corporal, sempre que for possível, é melhor correlacionar o IMC com as medidas obtidas para as dobras cutâneas tricipital e subescapular. A combinação entre medidas de peso, altura e dobras cutâneas tem sido o método mais utilizado para avaliar a composição corporal. A de?nição de um peso adequado, que já é difícil em adultos, torna-se particularmente problemática entre adolescentes, uma vez que um padrão de peso adequado em adolescentes deve levar em conta o sexo, a idade e a estatura, bem como o estágio de maturação sexual, além da grande dispersão e variabilidade de peso entre a Um estudo com adolescentes de baixa renda no Complexo do Macaco uma área de favela do Rio de Janeiro, mostrou que a maturação sexual estava mais associada ao IMC do que à idade (COELHO, 1999). Além disso, mostrou que, para uma adolescente de 16 anos, o valor do IMC pode variar de 15 a 21 kg/m2, dependendo da fase de maturação sexual. Incluir a maturação sexual no critério de classi?cação de sobrepeso, talvez seja parti- cularmente importante, em populações que tenham sofrido alguma restrição pregressa no seu desenvolvimento O início, a duração e a velocidade do estirão puberal são in?uenciados pelo estado nutricional. Começa-se a ganhar peso em torno de 4-6 meses antes do aumento da velocidade do ganho em estatura puberal. O máximo de ganho de peso coincide com o estirão puberal nos homens, mas ocorre seis a nove meses após o estirão puberal nas mulheres. O estágio 2 do broto mamário geralmente precede o estirão em 12 meses e a menarca ocorre, quase sempre, seis a 12 meses após o máximo do estirão, no início da fase de desaceleração, restando ainda, em média, 5 a 8 cm de crescimento ?nal. Nos homens, o início das mudanças da genitália e aumento do pênis ou o estágio 3, precede o estirão. A semenarca ocorre 12 meses após o estirão puberal em média. Nesta época, aumentam as necessidades nutricionais, principalmente no teor das proteínas e calorias em geral, além dos nutrientes especí?- cos como cálcio, ferro, vitaminas B e C, correlacionados à maior velocidade de crescimento e desenvolvimento puberal. Após a menarca é importante o aumento do teor de ferro, o que também ocorre em atletas, ginastas ou A necessidade de aportes energéticos para atender as exigências associadas ao aumento da atividade física e a aceleração do crescimento é fundamental na análise do comportamento alimentar e das exigências nutricionais dos adolescentes (JACOBSON et al.,1997). Atualmente se utiliza como referência as cotas DRI (DIETARY REFERENCE INTAKES) para o planejamento dietético, acessíveis no endereço eletrônico www.nal.usda.gov/ fnic/etext/000105.html 83

Uma alimentação sadia deve ser variada, incluindo alimentos de cada um dos três grupos básicos de nutrientes, pois cada um tem sua função: · Carboidratos e lipídios (açúcares e gorduras) – respondem pela função energética ou calórica, garantindo a · Proteínas – com a função plástica ou de construção, elas possibilitam o crescimento e o desenvolvimento do · Vitaminas e sais minerais – sustentam a função reguladora, ou seja, o ritmo das reações celulares e das atividades biológicas, que ocorrem em todo o corpo.

Estes nutrientes são encontrados nos seguintes alimentos: · Carboidratos (glicídios): cereais (arroz, trigo, milho, cevada, centeio), vegetais, frutas, melado e açúcares. · Lipídios (gorduras): manteiga, margarina, toucinho, óleos, carnes, laticínios, gema de ovo, leguminosas (feijão, · Proteínas: carnes, vísceras, leite e derivados, ovos, frutos do mar, peixes, leguminosas, grãos e sementes, pães · Vitaminas e sais minerais: carnes, vísceras, ovos, laticínios, cereais integrais, legumes, vegetais verde-escuros, margarinas, alimentos marinhos, frutas, sementes e grãos.

Estes alimentos devem ser divididos entre três refeições e três lanches ao dia. Não existe uma dieta padrão que sirva para todos os adolescentes. O importante é que a alimentação seja rica em proteínas, ?bras, vegetais, frutas e alimentos que contenham cálcio (leite e derivados, vegetais verde-escuros), ferro (carne, cereais, aveia) e vitaminas (frutas, verduras, cereais). E como no Brasil há alta incidência de anemia, principalmente em gestantes, mães que amamentam, bebês, crianças e adolescentes, deve-se procurar uma alimentação rica em ferro, que deve ser consumido A pirâmide alimentar constitui um meio simples de ensinar boas práticas alimentares. Apresenta a classi?cação dos alimentos em grupos nutricionais e em recomendações sobre o número de porções necessárias de cada grupo. O manual da pirâmide recomenda 6-11 porções por dia de pão, cereais e massas, 3-5 porções de legumes, vegetais ou frutas, 2-4 porções de lacticínios, 2-3 porções de carne, aves, peixes e legumes e no topo da pirâmide, para consumir Também se recomenda o hábito de se alimentar em horários regulares, o que costuma ser uma di?culdade para muitos adolescentes. As refeições devem ser um dos momentos de convivência familiar mais agradáveis do dia. Devemos conhecer os hábitos alimentares das famílias e a cultura da população em relação ao comportamento alimentar. A avaliação clínica e nutricional dos adolescentes envolve as seguintes etapas: 1. Anamnese e exame físico, considerando os dados de peso, estatura, sexo, idade, desenvolvimento puberal, além de dados prévios de crescimento e desenvolvimento psicossocial e a dinâmica familiar. 2. História patológica pregressa e história familiar, incluindo dados de altura, peso, idade e características do 3. Anamnese alimentar e balanço de ingestão e gastos diários, incluindo atividades esportivas ou trabalho, horários de alimentação, lazer e sono.

creatinina, dosagem de colesterol total e suas frações, dosagem de triglicerídeos, exame simples de urina e 5. Uso das tabelas de referência para avaliação dos percentis de crescimento de altura e peso, correlacionando 6. Avaliação dos índices de estatura/idade, peso/idade, peso/estatura e índice de massa corporal para diagnós- ticos de casos de desnutrição, anorexia, sobrepeso, obesidade ou outros problemas nutricionais associados 7. Acompanhamento da velocidade de crescimento e correlação com o ganho ou perda de peso a cada 3-4 8. Encaminhamento para pareceres especí?cos ou exames complementares de adolescentes rastreados com risco nutricional, interrupção ou de?ciências na velocidade de crescimento e maturação puberal.

Um dos desa?os do trabalho no sistema de saúde, especialmente na rede de atenção primária, consiste em transmitir aos adolescentes e à comunidade em geral noções básicas de nutrição e alimentação, respeitando os hábitos culturais daquela comunidade.

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Anexo A – Pontos de corte do IMC para adolescentes com risco de sobrepeso (Percentil 85) e sobrepeso (Percentil 95) durante a adolescência (HIMES; DIETZ, 1994).

Idade (anos) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20-24 Risco de sobrepeso Meninos Meninas Meninos 20 20 21 22 23 24 24 25 26 26 27 20 21 22 23 24 24 25 25 26 26 26 23 24 25 26 27 28 29 29 30 30 30 Sobrepeso Meninas 23 25 26 27 28 29 29 30 30 30 30

Anexo B – Pontos de corte de baixo peso e sobrepeso de adolescentes do Brasil (PESQUISA NACIONAL SOBRE SAÚDE E NUTRIÇÃO, 1989; SICHIERI; ALLAM, 1996) Idade (anos) 10 11 12 13 14 15 16 17 Risco de sobrepeso Meninos Meninas Meninos 15 15 16 16 16 17 18 19 15 15 16 17 17 18 18 18 20 20 21 22 22 23 23 23 Sobrepeso Meninas 21 22 23 23 24 25 25 25

Obesidade Maria Cristina Caetano Kuschnir João Régis Ivar Carneiro Mariângela Gonzaga Ribeiro Maria Lúcia Calazans Marília Mello Claúdia Braga Selma Correia

Distúrbio clínico-metabólico. Avaliação das medidas antropométricas: IMC e pregas cutâneas. Fatores etiopatogênicos: nutri- cionais, genéticos, sociais e psicológicos. Diagnóstico, tratamento e complicações.

Palavras-chave: obesidade, nutrição, avaliação nutricional A obesidade, de?nida como um estado em que o percentual de gordura corporal no indivíduo se encontra elevado, deve-se em última instância a um desequilíbrio entre a ingesta e o gasto de energia nas 24 horas. De acordo com a comunidade cientí?ca, a obesidade é encarada como distúrbio clínico-metabólico de origem multifatorial. Fatores genéticos, emocionais e de estilos de vida estão intimamente relacionados à gênese e/ou Crianças e adolescentes obesos são adultos obesos em potencial. O risco cumulativo para obesidade na idade adulta varia de 2,33, para crianças com peso acima do percentil 90 nos seis primeiros meses de vida, até 6,55, observado em meninos e meninas entre 10 e 13 anos de idade.

Diagnóstico A adolescência corresponde a um período da vida no qual ocorrem profundas modi?cações no crescimento e desenvolvimento do ser humano. Neste período, é extremamente difícil estabelecer uma de?nição precisa para a obesidade e o excesso ponderal. Durante o processo de crescimento e maturação, as proporções corporais, a massa óssea e a relação entre tecido gorduroso e muscular sofrem variações de diferentes magnitudes e velocidades. Por anteceder de imediato a idade adulta, a adolescência deve ser considerada de grande importância para que se esta- O Índice de Massa Corporal [IMC = peso (Kg)/ altura2 (m2)] costuma ser bom indicador de magreza ou excesso ponderal na adolescência e, por isso, é utilizado freqüentemente em estudos epidemiológicos. Segundo a Organização Mundial de Saúde, adolescentes com risco de obesidade seriam aqueles cujo IMC situa-se acima do percentil 85 para sexo e idade.

Tabela 1 – Recomendações dos pontos de corte para o diagnóstico de sobrepeso e obesidade em adolescentes segundo a OMS Indicador Variável antropométrica Pontos de corte Risco de sobrepeso IMC para a idade Percentil 85* Obeso IMC para a idade Percentil 95* * ver tabelas em anexo.

O International Obesity Task Force (IOTF), a partir de estudos realizados nos Estados Unidos, Reino Unido, Holanda, Hong Kong, Cingapura e Brasil instituiu pontos de corte para sobrespeso e obesidade para crianças e adolescentes de 5 a 18 anos (COLE et al., 2000).

Tabela 2 – Pontos de corte da IOTF para sobrepeso e obesidade Idade Sobrepeso / Sobrepeso / Obesidade / Obesidade / (anos) meninos meninas meninos meninas 10 19,84 19,86 24,00 24,11 10,5 20,20 20,29 24,57 24,77 11 20,55 20,74 25,10 25,42 11,5 20,89 21,20 25,58 26,05 12 21,22 21,68 26,02 26,67 12,5 21,56 22,14 26,43 27,24 13 21,91 22,58 26,84 27,76 13,5 22,27 22,98 27,25 28,20 14 22,62 23,24 27,63 28,57 14,5 22,96 23,66 27,98 28,87 15 23,29 23,94 28,30 29,11 15,5 23,60 24,17 28,60 29,29 16 23,90 24,37 28,88 29,43 16,5 24,19 24,54 29,14 29,56 17 24,46 24,70 29,41 29,69 17,5 24,73 24,85 29,70 29,84 18 25 25 30 30 90

Relação cintura-quadril A relação cintura-quadril compreende o quociente entre a menor circunferência entre o gradil costal e a cicatriz umbilical e a maior circunferência da extensão posterior da região glútea. Quanto maior esta relação, maior a proba- bilidade de complicações clínicas, ou seja, o predomínio de tecido adiposo na região abdominal está associado a uma incidência maior de hipertensão arterial, diabetes melito, doença coronariana e dislipidemias. Os valores normais da relação cintura-quadril para os homens é 1,0 e para as mulheres 0,85 (adultos). Este predomínio é encontrado mais co- mumente em indivíduos do sexo masculino e é denominado padrão andróide de distribuição de gordura corpórea.

Epidemiologia Estima-se que a prevalência da obesidade/sobrepeso na população adulta americana supere os 40%. O Brasil registrou um importante aumento ponderal nas últimas décadas e hoje acredita-se que aproximadamente 32,8% da população estejam acima da faixa de peso ideal. A obesidade distribui-se de forma bastante peculiar pelas di- versas regiões brasileiras. Observam-se no Nordeste valores modestos de prevalência, e nas regiões Sul e Sudeste, mais ricas e desenvolvidas, valores próximos aos obtidos pelas estatísticas americanas. Também ocorrem ligeiras diferenças entre áreas urbanas e rurais, com maior prevalência na primeira. A melhoria das condições de vida, em especial o maior acesso à alimentação por camadas mais pobres da população, e a diminuição do gasto diário de energia proporcionado por avanços tecnológicos vêm sendo apontadas como responsáveis pelo aumento dos Os resultados do “The National Health and Nutrition Examination Surveys” evidenciaram um aumento da prevalência de obesidade/sobrepeso em adolescentes americanos similares àqueles observados para a população adulta no intervalo de 1963 a 1991, de 15,1% a 21,7% para o sexo masculino e de 15,2% a 21,2% para o sexo Adolescentes brasileiros do sexo masculino de regiões mais favorecidas, como o Sul e o Sudeste, têm IMC em média pouco inferior aos americanos da mesma idade. As meninas brasileiras, no entanto, após os 13 anos de idade possuem IMC superior ao das americanas. Este fato não é observado em outras regiões. Sawaya et al (1995) observaram uma prevalência de obesidade em 21,1% das meninas e 8,9 % dos meninos entre 10 e 18 anos em São Paulo. O maior acesso das meninas aos alimentos e a diferença na composição corporal entre meninos e meninas são algumas das explicações aventadas para o fato de existirem mais meninas obesas e com IMC superiores aos dos meninos.

Fatores etiopatogênicos Aspectos genéticos Filhos de pais obesos têm maior probabilidade de apresentar esta característica, o que sugere a participação de um fator hereditário na ?siopatologia da obesidade. As evidências de que gêmeos univitelinos criados separadamente apresentavam concordância em seus IMCs e que indivíduos adotados tiveram seu peso melhor correlacionado com o de seus pais biológicos justi?cam as investigações que objetivam identi?car um gene ou um grupo de genes que 91

Pesquisas no campo da genética identi?caram um gene e seu produto protéico, a leptina. Produzida pelo tecido adiposo, ela parece atuar como um sinal de saciedade no sistema nervoso central, mais precisamente no hipotálamo. Seres humanos obesos possuem níveis séricos elevados de leptina. No entanto, talvez por uma diminuição da sen- sibilidade a esta substância, podem apresentar di?culdade em atingir o estágio de saciedade após a alimentação.

Aspectos sociais Os adolescentes encontram-se inseridos em seu meio social e com ele estabelecem trocas. In?uenciam e são in?uenciados por estilos de vida, hábitos adquiridos de sua família e depois de seus amigos e pares. Todos estes atores sociais sofrem in?uência de uma estrutura maior que contempla os aspectos históricos, econômicos, políticos e da mídia. Seus hábitos alimentares, formas de lazer, prática de atividades físicas e em última instância o modo de relacionar-se com o mundo são determinados cultural e historicamente. A obesidade para os adolescentes representa uma fonte de riscos biológicos e constitui-se em fonte de sofrimento, uma vez que interfere na sua imagem corporal, relacionamento com amigos e parceiros sexuais e até mesmo na inserção no mercado de trabalho. Estudo realizado na Universidade de Harvard mostrou, a partir da observação de adolescentes e jovens durante sete anos, que adolescentes com sobrepeso e obesidade apresentavam escolaridade mais baixa e recebiam menores salários. Na abordagem do adolescente obeso faz-se necessário conhecer seu estilo de vida, as relações familiares e sociais para que se compreenda o impacto exercido pela obesidade em sua vida.

Aspectos emocionais Em adolescentes obesos observamos em sua relação com o comer algo mais do que a simples satisfação de uma necessidade biológica. O alimento que ingerem não consiste apenas num objeto natural que atende à pura e simples ?nalidade de auto-preservação. A comida reveste-se de várias signi?cações para estes adolescentes, ultrapassando Utilizando a psicanálise no atendimento a adolescentes obesos, podemos dizer que, segundo Freud, seus distúrbios de nutrição e apetite resultam de algum processo na esfera da sexualidade. Os distúrbios orais, entre os quais se inclui a obesidade, nos revelam o que Freud chamou de “tempestade” da puberdade, na qual irrompem múltiplos, intensos e desenfreados desejos sexuais, importantíssimas transformações corporais que afetam profundamente o indivíduo em questão. Sendo assim, o corpo, a boca e aquilo que se come são meios privilegiados pelos quais os adolescentes nos apresentam simbolicamente seus impasses sexuais, di?culdades e traumas em sua história singular, O conhecimento destas características inerentes ao desenvolvimento e ao modo de ser dos adolescentes nos per- mite vislumbrar aspectos emocionais que compõem também o quadro multifatorial e multicausal dos transtornos alimentares, dentre eles a obesidade. A partir daí compreende-se que muitas vezes é fundamental a abordagem terapêutica das questões emocionais por pro?ssionais da área de saúde mental.

Aspectos nutricionais O alimento e o modo de se alimentar representam, antes de mais nada, a cultura de um povo. No caso de nós brasileiros, as origens portuguesas e africanas delinearam nosso cardápio: pratos ricos em gorduras saturadas, car- boidratos simples e carnes vermelhas salgadas. Acrescente-se a tudo isso a atual situação econômica que privilegia a aquisição de alimentos rápidos e baratos, igualmente ricos em gorduras e açúcares.

Dentro deste cenário o adolescente perpetua o que lhe é ensinado e oferecido: aqueles que têm acesso à alimen- tação comem mal em quantidade e qualidade.

Sedentarismo Não gastar as calorias adquiridas a partir da alimentação consiste num fator relevante na gênese e manutenção da obesidade. A constituição física dos seres humanos é voltada para a atividade física: andar, caçar etc. Hoje os avanços tecnológicos tornaram o homem cada vez mais sedentário, resultando em maior armazenamento de ca- lorias. Os adolescentes permanecem por longos períodos do dia sem fazer qualquer atividade física, diante de um aparelho de TV ou similares. Esta inatividade pode ser resultante de falta de oportunidades para exercer outras atividades (lazer, trabalho, prática de esportes etc.) ou se deve a quadros de apatia e/ou depressão. O conhecimento destes aspectos da vida do adolescente que está sendo assistido propicia uma abordagem adequada por parte da equipe multidisciplinar.

Obesidade e suas conseqüências Quando tratamos crianças e adolescentes obesos, estamos diante de um indivíduo que pode estar apresentando alterações físicas, e/ou emocionais e/ou sociais. Caso esta condição persista ele se tornará um adulto obeso com grande probabilidade de apresentar complicações clínicas, pondo em risco sua sobrevida a longo prazo.

O adolescente obeso hoje Aspectos psicossociais – Alteração da imagem corporal – Depressão: como causa ou conseqüência da obesidade – Di?culdade de relacionamento com amigos – Problemas escolares – Di?culdades de inserção no mercado de trabalho – Di?culdades quanto à prática de esportes Aspectos clínicos – Alterações musculo-esqueléticas – Diminuição da função respiratória – Diabetes tipo II – Hipertensão arterial – Aumento de triglicerídeos e ácido úrico – Diminuição de HDL-colesterol

O adolescente obeso amanhã Apresentará maior risco para as seguintes condições: – Hipertensão arterial – Diabetes tipo II – Infarto agudo do miocário – Acidente vascular encefálico – Nefropatias – Alterações ortopédicas – Neoplasias – Colecistopatias – Alterações endócrinas – Diminuição da função respiratória Tratamento No atendimento de saúde a adolescentes, alguns problemas são reconhecidos como multifacetados e requerem uma abordagem multidisciplinar. A aplicação desta metodologia ao controle do peso melhora as chances de um resultado positivo a longo prazo. É necessária a participação da equipe multidisciplinar porque a obesidade é A adesão aos princípios que se seguem possibilita a um indivíduo manter o peso tão próximo do normal quanto suas características ?siológicas permitirem: · aumentar a movimentação corporal, especialmente os exercícios aeróbicos; · melhorar as condições sociais e emocionais.

O tratamento de adolescentes obesos é com freqüência frustrante para o próprio adolescente e para a equipe de saúde, um vez que a maioria não conseguirá atingir o peso ideal para sua altura e idade. No entanto, devemos lembrar que a simples interrupção da curva ascendente da obesidade já pode ser considerada como sucesso terapêu- tico. Tornando mais lenta a razão de ganho de peso ou mantendo-se o peso por todo o período da adolescência, o crescimento em estatura tira partido da oportunidade de intervenção no estabelecimento de um peso mantido. A focalização na perda de peso como objetivo a curto prazo não é razoável, devido à variação individual no potencial ?siológico de perda de peso. O objetivo a curto prazo está relacionado, portanto, a uma e?cácia pessoal cada vez O adolescente não deve ?car mais de um mês sem atendimento, uma vez que sua adesão é o principal fator de sucesso terapêutico. O atendimento deve ser feito de forma individualizada, respeitando-se as características de cada adolescente, através de consultas com os vários pro?ssionais que compõem a equipe. Atividades de grupo devem propiciar ao adolescente falar sobre a obesidade e outras questões que o angustiam, como sexualidade, crescimento, projetos futuros e relacionamento familiar.

Figura 1 – Tratamento da obesidade Obs.: Diagrama das estratégias a serem desenvolvidas no tratamento da obesidade em adolescentes. O tamanho de cada elemento indica sua relativa contribuição para o efetivo controle da obesidade. Adaptado: WHO Con- sultation on Obesity/1997.

Acompanhamento médico Acompanhamento nutricional · Recomendar 4 a 6 refeições por dia, com volumes pequenos e ingesta hídrica maior que 2 litros por dia; · Considerar todos os alimentos, discutir as escolhas, quantidades e maneira de preparo; · Apoiar sempre os aspectos positivos alcançados no tratamento, procurando soluções práticas para os aspectos · Incentivar ao adolescente para se responsabilizar pelo seu tratamento; · Acompanhar sistematicamente, estabelecendo o vínculo entre o pro?ssional de saúde e o adolescente.

· O acompanhamento psicoterápico deverá estar integrado ao clínico e nutricional, ou seja, é importante que a equipe multidisciplinar conheça as di?culdades emocionais que o adolescente esteja vivendo a ?m de planejar · A participação da família é fundamental e, se necessário, deve ser encaminhada para tratamento psicológico.

A atividade física A necessidade de inclusão de um componente de exercício em qualquer programa de controle de peso já está bem documentada. A melhora na aptidão física pode reverter algumas das conseqüências metabólicas anormais do excesso de peso (por exemplo a resistência insulínica), bem como contribuir para a socialização e melhora No planejamento da atividade física, faz-se necessário compreender que os adolescentes obesos apresentam al- gumas características que os diferenciam dos demais, como por exemplo o maior risco de lesões osteomusculares. A atividade física deve ser individualizada, dando-se preferência aos exercícios aeróbicos. A equipe multidisciplinar deve ter conhecimento das atividades diárias do adolescente a ?m de que o exercício físico possa ser inserido em Os adolescentes que têm acesso a pro?ssionais da área de educação física em academias ou clubes devem ser incentivados a continuar, desde que haja integração com o tratamento proposto pela equipe de saúde. Aqueles que não desfrutam deste acesso devem ser encorajados à prática de exercícios dentro de seu ambiente, como caminhar de forma rotineira. É muito freqüente em nosso meio a prática de esportes nos campos de rua. Nestas condições devemos lembrar que o exercício não deve ser praticado em excesso e que se recomenda um aquecimento prévio. A atividade física feita sem moderação pode trazer vários transtornos ao adolescente obeso, principalmente res- piratórios e músculo-esqueléticos. Estes transtornos colocam em risco a continuidade dos exercícios. Portanto a atividade física merece uma orientação individualizada.

Complicações do tratamento · Risco de desnutrição: um aporte nutricional adequado é essencial a ?m de promover o crescimento saudá- · Risco de distúrbios do apetite: é importante que a intervenção terapêutica não propicie o surgimento de distúrbios ligados à alimentação como anorexia ou bulimia.

Em resumo, enfatizamos que a obesidade é uma condição prejudicial à saúde, acarretando conseqüências malé- ?cas a curto, médio e longo prazo.. A magnitude do problema nos adolescentes e os riscos potenciais à sua saúde, especialmente ao sistema cardiovascular, justi?cam a atenção multidisciplinar com uma abordagem realista. O tratamento deve ser planejado com ênfase na adesão do adolescente objetivando uma redução gradual do Índice de Massa Corporal.

Tabela 3 – Percentis de IMC para idade: adolescentes do sexo masculino, 10 a 19 anos* Percentis Idade 5th 15th 50th 85th 95th 10 14,42 15,15 16,72 19,60 22,60 11 14,83 15,59 17,28 20,35 23,73 12 15,24 16,06 17,87 21,12 24,80 13 15,73 16,62 18,53 21,93 25,93 14 16,18 17,20 19,22 22,77 26,93 15 16,59 17,76 19,92 23,63 27,76 16 17,01 18,32 20,63 24,45 28,53 17 17,31 18,68 21,12 25,28 29,32 18 17,54 18,89 21,45 25,92 30,02 19 17,80 19,20 21,86 26,36 30,66 *Dados de referência baseados no Primeiro Estudo do Exame Nacional de Nutrição Saúde (NHANES-I) dos Estados Unidos. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995)

Tabela 4 – Percentis de IMC para idade: adolescentes do sexo feminino, 10 a 19 anos* Percentis Idade 5th 15th 50th 85th 95th 10 14,23 15,09 17,00 20,19 23,20 11 14,60 15,53 17,67 21,18 24,59 12 14,98 15,98 18,35 22,17 25,95 13 15,36 16,43 18,95 23,08 27,07 14 15,67 16,79 19,32 23,88 27,97 15 16,01 17,16 19,69 24,29 28,51 16 16,37 17,54 20,09 24,74 29,10 17 16,59 17,81 20,36 25,23 29,72 18 16,71 17,99 20,57 25,56 30,22 19 16,87 18,20 20,80 25,85 30,72 *Dados de referência baseados no Primeiro Estudo do Exame Nacional de Nutrição Saúde (NHANES-I) dos Estados Unidos. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995)

Tabela 5 – Percentis de prega cutânea triciptal: adolescente do sexo masculino, 9-18 anos Percentis Idade 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 9.0 4.8 5.5 6.7 8.4 11.1 14.6 17.8 9.5 4.8 5.5 6.7 8.6 11.5 15.5 18.7 10.0 4.9 5.6 6.8 8.8 11.9 16.4 19.8 10.5 4.9 5.6 6.9 9.0 12.4 17.4 20.8 11.0 4.9 5.6 7.0 9.3 12.8 18.3 21.8 11.5 5.0 5.7 7.0 9.4 13.2 19.1 22.7 12.0 4.9 5.7 7.1 9.6 13.4 19.8 23.4 12.5 4.9 5.6 7.1 9.6 13.6 20.2 23.9 13.0 4.8 5.6 7.0 9.6 13.5 20.3 24.1 13.5 4.6 5.4 6.8 9.4 13.3 20.1 24.0 14.0 4.5 5.3 6.6 9.1 13.1 19.6 23.7 14.5 4.3 5.1 6.4 8.7 12.5 19.0 23.2 15.0 4.1 4.9 6.2 8.4 12.0 18.2 22.7 15.5 3.9 4.7 5.9 8.0 11.5 17.4 22.1 16.0 3.8 4.6 5.8 7.7 11.2 16.8 21.6 16.5 3.8 4.5 5.6 7.4 10.9 16.2 21.3 17.0 3.8 4.5 5.6 7.3 10.9 16.0 21.3 17.5 3.9 4.5 5.7 7.3 11.1 16.1 21.6 18.0 4.2 4.6 5.9 7.5 11.7 16.6 22.3 * Dados de referência baseados no Primeiro Estudo do Exame Nacional de Nutrição Saúde (NHANES-I) dos Estados Uni- dos. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995)

Tabela 6 – Percentis de prega cutânea triciptal: adolescente do sexo feminino, 9-18 anos Percentis Idade 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 9.0 6.0 6.8 8.4 11.0 14.1 18.5 21.2 9.5 6.0 6.8 8.5 11.2 14.5 19.1 22.0 10.0 6.1 6.9 8.6 11.4 15.0 19.8 22.8 10.5 6.2 7.0 8.8 11.6 15.4 20.4 23.5 11.0 6.3 7.2 9.0 11.9 15.9 21.1 24.2 11.5 6.4 7.3 9.2 12.2 16.4 21.6 24.9 12.0 6.6 7.6 9.5 12.6 16.9 22.2 25.6 12.5 6.7 7.8 9.8 12.9 17.5 22.8 26.2 13.0 6.9 8.0 10.1 13.3 18.0 23.3 26.8 13.5 7.1 8.3 10.4 13.7 18.5 23.8 27.4 14.0 7.3 8.5 10.7 14.1 19.0 24.2 28.0 14.5 7.5 8.8 11.1 14.5 19.5 24.7 28.5 15.0 7.7 9.1 11.4 14.8 20.0 25.1 29.0 15.5 7.9 9.3 11.8 15.2 20.5 25.5 29.4 16.0 8.0 9.6 12.2 15.6 20.9 25.9 29.8 16.5 8.2 9.8 12.5 16.0 21.3 26.3 30.1 17.0 8.4 10.0 12.8 16.3 21.7 26.7 30.4 17.5 8.5 10.2 13.2 16.6 22.0 27.0 30.7 18.0 8.6 10.4 13.5 17.0 22.2 27.3 30.9 * Dados de referência baseados no Primeiro Estudo do Exame Nacional de Nutrição Saúde (NHANES-I) dos Estados Unidos. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995)

Tabela 7 – Percentis de prega cutânea subscapular: adolescente do sexo masculino, 9-18 anos* Percentis Idade 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 9.0 3.2 3.7 4.0 4.9 6.4 10.4 13.6 9.5 3.2 3.7 4.0 5.0 6.6 10.9 14.4 10.0 3.3 3.8 4.1 5.0 6.8 11.4 15.2 10.5 3.4 3.8 4.2 5.2 7.0 11.8 15.9 11.0 3.4 3.9 4.3 5.3 7.2 12.2 16.6 11.5 3.5 3.9 4.4 5.4 7.4 12.6 17.2 12.0 3.6 4.0 4.5 5.6 7.6 13.0 17.9 12.5 3.6 4.1 4.6 5.7 7.9 13.4 18.5 13.0 3.7 4.2 4.8 5.9 8.1 13.8 19.1 13.5 3.8 4.3 5.0 6.1 8.4 14.2 19.7 14.0 3.9 4.4 5.1 6.3 8.6 14.6 20.3 14.5 4.0 4.6 5.3 6.5 8.9 15.1 20.9 15.0 4.2 4.7 5.5 6.7 9.2 15.5 21.5 15.5 4.3 4.8 5.7 7.0 9.5 16.1 22.1 16.0 4.4 5.0 5.9 7.2 9.9 16.6 22.7 16.5 4.6 5.2 6.1 7.5 10.2 17.3 23.3 17.0 4.8 5.4 6.4 7.8 10.6 18.0 24.0 17.5 4.9 5.5 6.6 8.2 11.0 18.7 24.6 18.0 5.1 5.7 6.8 8.5 11.4 19.5 25.3 * Dados de referência baseados no Primeiro Estudo do Exame Nacional de Nutrição Saúde (NHANES-I) dos Estados Unidos. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995)

Tabela 8 – Percentis de prega cutânea subscapular: adolescente do sexo feminino, 9-18 anos* Percentis Idade 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 9.0 3.6 4.0 4.6 5.8 8.4 13.6 17.2 9.5 3.7 4.0 4.8 6.1 8.9 14.5 18.2 10.0 3.8 4.1 5.0 6.4 9.4 15.3 19.2 10.5 4.0 4.3 5.2 6.7 9.9 16.2 20.2 11.0 4.1 4.5 5.4 7.0 10.4 17.0 21.2 11.5 4.3 4.6 5.7 7.3 11.0 17.8 22.2 12.0 4.5 4.8 5.9 7.7 11.5 18.6 23.2 12.5 4.6 5.1 6.2 8.1 12.1 19.3 24.1 13.0 4.8 5.3 6.4 8.4 12.6 20.1 25.0 13.5 5.0 5.5 6.7 8.8 13.2 20.8 25.8 14.0 5.2 5.7 7.0 9.2 13.8 21.5 26.6 14.5 5.4 5.9 7.2 9.5 14.3 22.1 27.4 15.0 5.5 6.2 7.4 9.9 14.8 22.7 28.1 15.5 5.7 6.3 7.7 10.2 15.4 23.2 28.7 16.0 5.8 6.5 7.9 10.6 15.8 23.7 29.2 16.5 6.0 6.7 8.1 10.9 16.3 24.2 29.7 17.0 6.1 6.8 8.2 11.2 16.7 24.6 30.1 17.5 6.2 7.0 8.4 11.5 17.1 24.9 30.4 18.0 6.3 7.0 8.5 11.7 17.5 25.1 30.6 * Dados de referência baseados no Primeiro Estudo do Exame Nacional de Nutrição Saúde (NHANES-I) dos Estados Unidos. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995)

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Adolescência, atividade física e saúde Marcelo da Silva Machado Pilar Fonseca Garcia Geraldo Albuquerque Maranhão Neto A exploração comercial da atividade física e a super?cialidade do culto ao corpo. O exercício como prática saudável. Aptidão e treinamento físico. Valências físicas básicas. Princípios, fases e tipos do treinamento desportivo.

Palavras-chave: Atividade física, promoção de saúde, anabolizantes

O ser humano necessita de movimento. O homem é um organismo ativo e o movimento, vital para seu bem estar. Assim, podemos a?rmar que a atividade física é importante para o crescimento, desenvolvimento e sobrevi- vência do indivíduo. É através do corpo que o homem se relaciona com o mundo. Corpo que será aqui entendido em sua totalidade, já que o corpo é o próprio homem. Neste sentido, podemos a?rmar que o movimento humano está intimamente ligado à forma como o indivíduo se relaciona com a sociedade e, sobretudo, a forma com que a sociedade o in?uencia. Esta constatação é extremamente necessária para entender como a nossa sociedade vem O movimento tem uma de suas maiores expressões na atividades física, que se manifesta através de diversas formas culturalmente determinadas. Assim, a dança, o esporte, a corrida, a caminhada, o jogo, a ginástica, as lutas são algumas formas de atividades físicas e, eventualmente, serão utilizadas como sinônimo.

Atividade física na adolescência Hoje em dia ouvimos com freqüência a?rmações acerca dos benefícios do esporte para a saúde. É comum ouvirmos slogans e frases como “Esporte é vida, esporte é saúde”, “quem pratica é mais saudável”, ou ainda “este esporte ou Mas até que ponto tais a?rmações são verdadeiras? O esporte possui realmente este poder terapêutico? E no caso do adolescente, até que ponto o esporte in?uencia favorável ou desfavoravelmente o crescimento e desen- Responder estas questões é fundamental ao se prescrever um programa de atividades físicas ao adolescente. O primeiro destes fatores é que a melhor atividade a ser praticada é aquela que o adolescente ou grupo de ado- lescentes tem o hábito e/ou a vontade de praticar, uma vez que sua realização pode ser feita de forma prazerosa, evitando os dissabores que pode causar uma atividade imposta ou “obrigatória”. Ao se propor a atividade deve-se evitar, ao máximo, uma especialização precoce (principalmente de algum des- porto) e exercícios que se tornem monótonos. “O programa de Educação Física, juntamente com toda a educação, deve proporcionar ampla oportunidade para os indivíduos serem criativos”.(OBERTEUFFER; ULRICH, 1976). Contudo, precisamos levar em conta que o adolescente não é um adulto em tamanho menor. Ao contrário, ao se 103

prescrever um programa de atividades físicas para o adolescente, o pro?ssional deve ter bem claro que a adolescência se caracteriza por ser uma fase evolutiva, em que acontecem intensas e profundas transformações físicas, mentais e sociais que, inexoravelmente, o conduzirão a exibir características de homem ou de mulher adultos (GOMES, Esta quase unanimidade no reconhecimento das vantagens da prática de atividade física para a obtenção da saúde se dá em função da aptidão física. Para os defensores da idéia de que a atividade física – ou os esportes – conduz a um estado de saúde, haveria uma correlação entre os índices de aptidão física e o estado de saúde dos indivíduos. Assim, Guedes & Guedes (1995) propõem o seguinte esquema:

Neste esquema, os autores a?rmam que a prática de uma atividade física regular pode in?uenciar nos índices de aptidão física, os quais, por sua vez, interferem nos níveis da prática da atividade física. Da mesma forma, os níveis de aptidão física estariam relacionados com o estado de saúde de modo recíproco. Assim, o indivíduo ao se envolver num programa de atividades teria sua aptidão física aumentada e este aumento o tornaria mais ativo e, A aptidão física é de?nida como “… um estado dinâmico de energia e vitalidade, que permita a cada um não apenas a realização das tarefas do cotidiano, as ocupações ativas das horas de lazer e enfrentar emergências impre- vistas sem fadiga excessiva, mas também evitar o aparecimento das funções hipocinéticas, enquanto funcionando no pico da capacidade intelectual e sentindo uma alegria de viver” (GUEDES; GUEDES, 1995). Em termos motores, a aptidão física visaria ao desenvolvimento de algumas valências físicas básicas: resistência cardio-respiratória, força e resistência muscular e ?exibilidade (BARBANTI, 1978a). A resistência cárdio-respiratória ou resistência aeróbica é a capacidade de suportar a fadiga nos esforços de longa duração e intensidade moderada. A de?nição de força é bastante ambígua. Em vários dicionários é apresentada como sinônimo de “saúde física”, “robustez”, “vigor”, termos que não expressam de forma clara sua manifestação nos esportes e atividades físicas. De?niremos força como sendo “a capacidade de vencer resistências externas ou contrariá-las por meio de uma ação muscular” (ZACIORSKY, 1974 apud BARBANTI, 1978b). Entende-se como resistência muscular localizada os movimentos realizados por menos de 1/6 a 1/7 do total da musculatura corporal. É aeróbica quando o trabalho muscular prolongado de pequenos grupos musculares utiliza uma intensidade de carga abaixo de 20% a 30% da força máxima destes grupos musculares. É anaeróbica quando se utiliza uma carga de mais de 50% da força má- xima deste grupos musculares. Flexibilidade constitui a capacidade de aproveitar as possibilidades de movimentos articulares o mais amplamente possível em todas as direções.

Princípios da atividade física A melhor forma de se garantir o desenvolvimento das valências físicas e, consequentemente, bons níveis de aptidão seria através de um programa bem elaborado, segundo a lógica do treinamento desportivo. Segundo esta mesma lógica, a atividade física signi?cativa deve obedecer a alguns princípios (MORENO, 1985): 1. Princípio da graduação do esforço Baseia-se na capacidade de o adolescente se adaptar ao trabalho de forma gradativa, do mais fácil ao mais difícil, 2. Princípio da universalidade É a busca do desenvolvimento global. Divide-se em: a) desenvolvimento da personalidade b) desenvolvimento harmônico-físico c) desenvolvimento da habilidade técnica 3. Princípio da alternância Refere-se à alternância entre a aplicação do estímulo (trabalho físico) e o período de descanso. Tão importante quanto a aplicação do esforço físico, o relaxamento consiste num componente do treinamento extremamente importante. Intercalá-los é imprescindível.

Fases do treinamento desportivo: 1. Período de preparação Neste período são adquiridas as bases para a aquisição da forma física; 2. Período principal ou de competição 3. Período de transição Objetiva a prevenção do sobretreinamento, a regeneração física e psíquica e a própria manutenção de estado de treinamento do indivíduo. É uma fase de descanso ativo, garantindo a sucessão de escalões do aperfeiçoamento do treinamento.

Tipos de treinamento: 1. Macrociclo Caracteriza-se por um treinamento a longo prazo, que pode ser trimestral, semestral ou anual; 2. Mesociclo 3. Microciclo Grupo de unidades de treinamento organizado de tal forma que o máximo valor de treinamento pode ser obtido As sessões de treinamento são as menores unidades na organização do processo. Sua estrutura básica consiste em aquecimento, parte principal e parte ?nal. O aquecimento visa à preparação especial do organismo para a execução das tarefas propostas. Na parte principal são realizadas as tarefas mais importantes do treino. A parte ?nal tem 105

O desenvolvimento das valências físicas básicas, através de programas de treinamento bem elaborados, desen- volveria a aptidão física do adolescente, garantindo assim a aquisição de saúde. Esta associação automática entre bons níveis de aptidão física e saúde faz com que, invariavelmente, o pro?ssional de educação física responda perguntas sobre a melhor atividade física, quantas vezes na semana deve-se praticá-la e por quanto tempo. Não é raro este pro?ssional apontar, indiscriminadamente, determinada atividade como sendo a melhor porque “mexe com o corpo todo”, duas ou três vezes por semana, durante 20 minutos. E esta fórmula, ou “receita”, é passada aos mais diversos grupos, sem levar em conta alguns fatores essenciais, tais como a individualidade biológica, seu Nesta perspectiva, os agravos à saúde do adolescente estariam ligados a fatores diretamente relacionados com a má prescrição de atividades físicas, em que se incluem o excesso de atividades, a falta de equipamentos de proteção, o uso inadequado das instalações (tais como campos ou quadras com piso irregular e com obstáculos potencial- mente perigosos, implementos mal ?xados, buracos, obstáculos naturais, etc.), além da realização de atividades sob condições climáticas desfavoráveis (calor ou frio excessivos), hidratação inadequada, gasto energético maior O risco de lesões também traz agravos à saúde. Fatores como a falta de treinamento, fadiga, ambiente frio e úmi- do, treinos mal dirigidos, supertreinamento, falta de aquecimento, idade, estados patológicos anteriores, tendência congênita, alimentação insu?ciente e o modus vivendi estão associados a este risco (TOLEDO, 1972). Grande parte destes fatores, supostamente, pode ser prevista e, portanto, passível de eliminação ou diminui- ção. Os conhecimentos bio?siológicos e a lógica do treinamento esportivo fornecem subsídios su?cientes para elaborar um programa de treinamento visando ao desenvolvimento da aptidão física, sem oferecer riscos à saúde Contudo, esta concepção, segundo a qual bons níveis de aptidão física resultariam em um bom estado de saúde, representa uma visão extremamente funcionalista a respeito do papel que a atividade física desempenha em nossa sociedade. Tal visão “…apóia-se nos fundamentos sociológicos, ?losó?cos, antropológicos, psicológicos e, enfati- camente, nos biológicos para educar o homem forte, ágil, apto, empreendedor…” (COLETIVO DE AUTORES, 1992).

Atualmente, nosso país se encontra abarrotado de anúncios e informes a respeito do “corpo perfeito” e de “modelos de saúde”, veiculados pelos meios de comunicação de massa (rádio, jornais, revistas e televisão). Porém, esta corrida pela saúde não é privilégio da chamada geração saúde. Já na década de 80, as atenções e o reconhecimento do valor do exercício regular como benefício para a saúde começavam a ser sentidos pela sociedade, embora a preocupação com a boa saúde e a longa vida tenham surgido no Iluminismo (FOUCAULT, 1985, apud PORTER, 1992). Medina (1990) observa que a sociedade de consumo criou “necessidades” na área esportiva, para justi?car a comercialização de numerosos “suportes” esportivos e de lazer, como agasalhos, camisetas, tênis, calçados especiais, quadras, raquetes, bolas e ainda medicamentos energéticos, alimentos “naturais”, revistas especializadas, maiores espaços nos meios de comunicação, grupos de dança, academias de ginástica, clínicas de emagrecimento, disse- minação das atividades físicas mais exóticas e até dezenas de faculdades de Educação Física. De repente, é preciso cuidar do corpo, tirar o excesso de gordura, melhorar a “performance sexual”. É preciso competir e, acima de tudo, 106

vencer. Vencer no esporte e vencer na vida. Mas, lembra Medina, nunca nos perguntamos o que é realmente vencer na vida.

Culto ao corpo O discurso do culto ao corpo, que cada vez ganha mais vulto, associa beleza, vigor e robustez à saúde, incutindo nas pessoas que a idéia de que obter este corpo belo e forte garante um corpo saudável. Contudo, se até pouco tempo atrás a tônica do discurso enfatizava a atividade física como produtora de saúde, hoje convive-se com a disseminação de outro que, ganhando cada vez mais espaço, vincula a atividade física, por si só, ao poder de remediar a doença… Vivemos, portanto, em uma época `neurotizada’ pela idéia da atividade É necessário então superar esta visão de saúde proposta pela aptidão física e entendê-la em uma perspectiva maior. É preciso pensar em saúde do adolescente de forma integral e não apenas o seu aspecto bio?siológico, uma vez que os agravos à saúde do adolescente não se restringem apenas a uma prescrição errada das atividades ou aos Os maiores riscos, todavia, não são fáceis de se observar e evitar. Ao contrário, apesar de cada vez mais freqüentes, escondem-se das mais variadas formas. Um destes agravos, baseado na idéia de que o corpo bonito representa o corpo saudável, é representado pelo uso cada vez mais freqüente de substâncias anabólicas associados à prática de atividades físicas. A comercialização dos anabólicos tem sido extremamente facilitada em nosso país. Tais substâncias, que recebem o nome de Esteróides Anabólicos Androgênicos, são derivadas da Testosterona, hormônio sexual masculino que aumenta o poder anabolizador e reduz o poder androgênico. As propriedades anabólicas são atribuídas a sua capacidade de estimular a maturação óssea e o desenvolvimento muscular (esti- muladora da síntese protéica). Chamamos de ação androgênica a ação responsável pelos caracteres secundários masculinos. Dentre os tipos de anabolizantes, se destacam os esteróides, que aumentam o volume do citoplasma e a síntese protéica. Os comprimidos têm maior efeito colateral hepático do que os injetáveis (aplicados por via Os principais efeitos colaterais associados à administração destas drogas são, nos homens, a diminuição dos caracteres sexuais secundários, atro?a testicular, diminuição da libido e o aumento da oleosidade da pele. Nas mulheres causa a hipertro?a do clitóris, aumento de pêlos e pode causar a oligomenorréia, dismenorréia e ame- A longo prazo, doenças graves poderão desencadear-se, dependendo das drogas empregadas, do tempo de utili- zação, das doses e da predisposição individual. As drogas de uso oral estão mais associadas aos tumores do fígado, desencadeamento da diabetes e doenças cardíacas coronarianas, devido ao maior metabolismo hepático das drogas, aumento da resistência celular à insulina e depressão do HDL – colesterol. As drogas injetáveis produzem mais ginecomastia e maior tendência para a trombose (cerebral e periférica ), devido à maior formação metabólica de No caso especí?co dos adolescentes, pode ocorrer o fechamento prematuro das linhas de crescimento nas epí- ?ses ósseas. Também estão associados ao uso dos esteróides, administrados tanto por via oral como também pelos injetáveis, a hipertensão arterial e o câncer de próstata.

Os casos de morte parecem ser decorrentes do uso contínuo prolongado ou de doses abusivas. As causas dos óbitos registrados foram infartos, trombose cerebral, hemorragia hepática, sangramento de varizes do esôfago, miocardiopatia, metástase de tumores da próstata e do fígado, infecções por depressão da imunidade e ainda O uso dos esteróides em geral está relacionado à busca de melhores resultados da performance física. Atletas e treinadores despreparados costumam desconsiderar os riscos do uso destes produtos. Da mesma forma, pessoas que não são atletas e que buscam o chamado corpo perfeito dentro do padrão de beleza socialmente aceito, também É fundamental, portanto, desmiti?car a idéia de que ser atleta é sinônimo de ser saudável, da mesma forma que associar ter corpo bonito, forte e vigoroso com ser saudável. Ao adolescente que deseja ser atleta, devemos alertar que para se alcançar as vitórias e bater recordes, muitas vezes o atleta se submete a um treinamento árduo e não salutar. Ele precisa saber que pro?ssionais inescrupulosos podem levá-lo a consumir drogas que futuramente Da mesma forma, esta associação automática entre saúde e beleza, bons níveis de aptidão física e saúde, pode signi?car outro agravo à saúde do adolescente, já que tal associação, feita principalmente pelos meios de comuni- cação, vem favorecendo a mercantilização do corpo. Reportagem recente de uma revista especializada em atividade física ilustra bem a exposição que o corpo vem tendo como mercadoria. O título desta reportagem “Elas mudaram o corpo para a fama”, narra as providências tomadas por algumas estrelas da televisão para esculpir as formas para o sucesso. Na mesma edição da revista, outro artigo destaca algumas `dicas’ para esculpir o corpo. “Quer mudar seu corpo também? Tem que trabalhar.” é o título deste artigo, assinado por um personal trainer. Segundo ele, “para esculpir o corpo é necessário, antes de tudo, investir em emagrecimento, enrijecimento e hipertro?a […]”. Sob este aspecto, é importante ressaltar que este mercado do corpo não se restringe apenas à venda do serviço atividade física. Está associada uma in?nidade de produtos (bens de consumo) que têm na supervalorização do corpo perfeito a sua explosão de vendas. A?nal, o consumo de produtos aumenta em uma relação direta com o crescimento de um serviço (MARX; HEGEL, 1926 apud CARVALHO, 1998). Desta forma, o serviço atividade física impulsionou, e até mesmo originou, a comercialização de diversos produtos, que prometem sempre a mesma Tratando o corpo como mercadoria a saúde vem sendo confundida, intencionalmente ou não, com boa forma física, com o corpo perfeito. E na busca deste perde-se a dimensão do ser humano, robotizando-o, neurotizando-o e alienando-o. Na reportagem citada, aparecem ?guras bastante conhecidas do público em geral, com seus “corpos esculturais”, passando assim para a sociedade um padrão de beleza e saúde. Nesta miti?cação do corpo, todos precisam se parecer com as estrelas da televisão, todos têm que ter corpos esculturais e belos. Será que saudáveis? O que a reportagem não deixa claro é que esta rotina de cuidados transforma estas pessoas em operárias do cor- po, com uma jornada de trabalhos físicos de até quatro horas por dia, além de outros “cuidados” e procedimentos com o corpo (até mesmo cirúrgicos), difíceis de serem seguidos pelas pessoas comuns. Uma vez aceito, a busca por este padrão de beleza e de saúde torna-se constante e árdua. E assim, o que temos é uma experiência desumanizante do indivíduo, já que ele só é entendido como cidadão quando interessa à lógica da produtividade lucrativa. Quem o consegue é aceito pela sociedade e passa também a vincular este modelo. Quem não o atingiu “é porque não se esforçou o bastante ou não consumiu o produto certo”. E a ciranda do corpo 108

Não se trata de negar os benefícios da prática de atividades físicas. Se trata, pois de uma busca, necessária e até mesmo urgente, de superar a visão do corpo como um simples objeto, um utensílio cuja preocupação básica é o rendimento (no caso dos atletas) e a produtividade tecida pelo lucro (representada pelos modelos e padrões de beleza socialmente aceitos). Da mesma forma, devemos discutir se a atividade física, por si só, tem o poder de promover a saúde e até mesmo curar, tal como aparece no discurso atual, amplamente propagado pela mídia e até A prática esportiva, a atividade física e, em especial, a educação física não podem mais continuar se preocupando apenas com o corpo biológico. Esta prática não pode ser mais alienante. Não pode mais servir aos interesses de quem deseja o lucro acima de tudo, os recordes em detrimento do ser humano, ao sentimento de culpa das vítimas Pensar em saúde, levando-se em conta apenas o enfoque bio?siológico e da aptidão física exposto no esquema proposto por Guedes & Guedes (1995) é pensar em um modelo de saúde extremamente precário, uma vez que o ser humano não é apenas biológico. Não se pode pensar em atividade física como promotora de saúde se esta estiver dissociada das questões básicas de sobrevivência do homem, como alimentação, habitação, saneamento, Concluindo, a sociedade brasileira tem superestimado o papel da atividade física em relação à saúde. Assim, a atividade física, ao mesmo tempo que canaliza a atenção da sociedade para sua capacidade de delinear corpos saudáveis, fortes, belos, contribui para que os outros determinantes do setor de saúde e do quadro social brasileiro O esporte, a atividade física e principalmente a educação física só poderão ser entendidos como promotores de saúde se engajados nos movimentos em defesa das condições mínimas para que o adolescente e sua família possam viver dignamente. Assim, bem mais que garantir um adulto ativo ?sicamente, buscaremos o desenvolvimento do ser humano integralmente ativo.

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Doenças Psicossomáticas Stella R. Taquette De?nição de doença psicossomática. Mecanismos emocionais envolvidos na gênese da doença e na relação médico-paciente. Teorias e abordagem psicossomáticas. Sintomas psicossomáticos mais comuns na adolescência.

Palavras-chave: psicossomática, relação médico-paciente, sintomas psicossomáticos

Toda doença humana é psicossomática, já que incide num ser que tem corpo e mente inseparáveis anatômica e funcionalmente. Por isso a expressão doença psicossomática não é muito adequada, pois nela está subentendido que existem outras doenças que não são psicossomáticas, ou seja, uma separação psique-soma. Corpo e mente são indivisíveis e dentro desta ótica todas as doenças são psicossomáticas, porque atingem tanto a psique como o soma. Entretanto, na visão biologicista da medicina atual e na estrutura curricular da maioria das escolas médicas, observa-se uma fragmentação do ser humano, que é estudado por partes e sistemas e não como um todo. Em conseqüência, neste quadro que se desenha, aprende-se a tratar de doenças e não de pessoas doentes, que têm uma Este capítulo visa destacar a importância dos mecanismos emocionais envolvidos na gênese das doenças e na relação médico-paciente, valorizando a psique e tentando compreender de forma global o que se passa com o Esta visão mais holística do paciente torna-se fundamental nesta etapa da vida que é a adolescência, por ser um período de muitas e grandes transformações, com a vivência de novos con?itos e reativação de antigos (OUTEI- RAL, 1991). Na adolescência, em especial, é indispensável a visão integral do ser humano. É necessário enfatizar que a doença tem um caráter social e cultural, embasada não só nas condições sociais e econômicas da população como nas relações sociais de produção (LAURELL, 1986). O adoecer sofre também profundas in?uências de questões culturais e sociais. Determinados sintomas em uma classe social podem não ser considerados sintomas em outra. A percepção das sensações é desigual nas diversas classes sociais. Por exemplo, as sensações que se seguem a uma refeição farta podem ser de mal estar, peso no estômago para as classes superiores, e podem signi?car euforia pós-prandial, estar forrado, satisfeito para as classes populares (BOLTANSKI, 1989). A interpretação que os indivíduos dão à sua doença e a seus sintomas difere conforme conceitos morais, culturais e religiosos. Estas diferenças culturais delimitam formas de percepção e interpretação dos con?itos, provocando somatização em uns e verbalização em outros. Os sintomas das doenças têm representações diferentes para cada pessoa. A relação do indivíduo com seu próprio corpo determina sua forma de adoecer e os cuidados consigo Ao se atender um paciente, deve-se compreender o possível signi?cado deste sintoma. A doença não acontece por acaso, nem é um fato isolado na vida do indivíduo. Ela ocorre no momento em que o organismo está vulnerável, em função da história pessoal, bagagem genética, situação social. O organismo sofre agressões do meio interno e externo que perturbam a sua homeostase gerando a doença.

Teorias psicossomáticas Diversas teorias tentam explicar a relação existente entre as manifestações biológicas e psicológicas. Didaticamente podemos dizer que duas correntes se destacam. A primeira delas se baseia no efeito que as emoções provocam no organismo por meio do sistema nervoso e seus neurotransmissores (psico?siologia). A segunda corrente fundamenta- se na teoria psicanalítica, que tenta esclarecer alguns mecanismos psicológicos envolvidos na gênese das doenças. Em relação à psico?siologia, a literatura médica relata várias pesquisas. Alguns trabalhos clássicos, como o de Cannon (MELLO FILHO, 1978), comprovam as modi?cações ?siológicas nos estados de fome, raiva e medo, que acontecem por in?uência do sistema nervoso vegetativo. Outra teoria, de McLean (PONTES, 1975), descreve como unidade funcional básica o arco-re?exo, que capta os estímulos do mundo exterior pela via aferente ou sensorial, assim como do mundo interior e por meio do centro nervoso, que se distribui ao longo do neuro eixo, alcança a via eferente ou efetora que transmite os impulsos para as vísceras, aparelho locomotor e outras regiões. A este conjunto de estruturas deu-se o nome de sistema límbico, que compreende o córtex cerebral (lobo temporal e zonas inferiores do lobo frontal), área septal, complexo amigdalóide, hipocampo e hipotálamo. O sistema lím- bico, ao receber os estímulos internos ou externos, transforma-os em uma atividade somática ou física (um grito, uma expressão facial, um movimento súbito do corpo, uma alteração circulatória, digestiva, etc.) A percepção do sistema límbico não é intelectual. É o substrato anatômico que estabelece a ligação entre o afeto, pensamento e No teoria do desenvolvimento, segundo a psicanálise, o indivíduo no primeiro ano de vida só reage aos estímulos externos por meio do sistema nervoso vegetativo. Ele ainda não tem capacidade de verbalizar ou de se expressar por gestos, pois não dispõe de coordenação motora para isso. Portanto nesta fase a comunicação é pré-verbal e as funções vegetativas são de grande ajuda na compreensão dos processos psicossomáticos. A possibilidade de somatizar é um mecanismo de defesa ?xado na fase oral do desenvolvimento. Sempre que a relação mãe e ?lho não estiver boa, o bebê reagirá ?sicamente (PILZ, 1991). Esta fase inicial do desenvolvimento do ser humano, em que a relação mãe e ?lho é fundamental, deixa marcas para o resto da vida. Quando o indivíduo enfrentar momentos de crise, poderá reagir reativando processos psicossomáticos com os quais resolverá seus problemas passados. Spitz (1988), em seu trabalho de observação de bebês no primeiro ano de vida, chamou a atenção para as reações psicossomá- ticas dos bebês que não recebiam os cuidados adequados nesta fase. O eczema infantil aparece como reação a um tratamento materno hostil e ansioso, a depressão anaclítica e o marasmo são conseqüências da privação materna parcial ou total. O autor conclui que os distúrbios na formação das primeiras relações objetais do bebê resultam provavelmente em grave prejuízo às relações futuras do ser, na adolescência e idade adulta. Winnicott (1990), com sua larga experiência clínica e pesquisas cientí?cas, ressalta a importância dos primeiros cuidados do bebê em sua vida futura. Ele ressalta que um desenvolvimento saudável da psique humana favorece o desenvolvimento físico e que di?culdades emocionais podem gerar situações somáticas graves. Segundo a teoria psicossomática de Pierre Marty (DEBRAY, 1995), o indivíduo reage a traumas conforme sua organização evolutiva mental. Cada indivíduo tem uma forma peculiar de reagir e de somatizar os traumas, dependendo de sua história de vida e bagagem genética. O ser humano é um sistema complexo de interações que pode estar em equilíbrio ou não. Um trauma externo pode ser mais desorganizante para uns do que para outros, dependendo da organização interna de cada um. Quando uma pessoa sofre um trauma, há um movimento de desorganização interna que atinge primeiro as estruturas mais evoluídas, recentemente adquiridas durante o desenvolvimento. Conhecendo-se 114

a economia psicossomática de uma pessoa, podemos prever seu modo de reação mais provável frente aos traumas e como ele se organiza posteriormente.

Abordagem psicossomática A freqüência em serviços de saúde de pacientes com sintomas denominados psicossomáticos é grande. Segundo Smith (1990), a incidência de problemas psicológicos entre adolescentes americanos chega a aproximadamente 25% (ansiedade, depressão, desordens alimentares e somatizações). No Brasil, Crespin (1986), em levantamento com 630 adolescentes de consultório particular sobre os motivos das consultas, constatou que as queixas sócio –psicosomáticas foram as mais numerosas, representando 32,69% do total. Entretanto, mesmo os sintomas que não são denominados psicossomáticos têm um conteúdo psicológico latente, que quase sempre não é exteriorizado, e cuja compreensão é desejável para a melhora da doença. Na abor- dagem psicossomática busca-se dar ênfase não só aos sintomas que levaram o paciente ao serviço de saúde como Quando se identi?ca um componente psicológico importante que agrava a doença, o pro?ssional de saúde en- caminha o paciente a um psiquiatra ou psicólogo. Freqüentemente, entretanto, a pessoa não aceita ou ?nge aceitar esta orientação e não procura o psicoterapeuta. Quando o pro?ssional de saúde dá ouvidos às questões emocionais, identi?ca algumas causas e permite ao paciente compreender que há sentimentos vinculados a seus sintomas, esta atitude torna mais provável a aceitação da necessidade de se submeter à psicoterapia. Este comportamento em si do pro?ssional de saúde já caracteriza a psicoterapêutica. Balint (1988), em seu livro O médico, seu paciente e a doença, analisa a relação médico paciente e constata que o remédio mais usado em medicina é o próprio médico. Este também precisa ser conhecido em sua posologia, reações colaterais e toxicidade. A anamnese da consulta clínica com abordagem psicossomática objetiva conhecer o máximo a respeito da do- ença do paciente e também dele e do ambiente em que vive. Às vezes o paciente faz relatos que, aparentemente, não têm relação com a doença, porém mais tarde se revelam extremamente importantes na compreensão de seu quadro clínico. Alguns dados que normalmente não são privilegiados na anamnese clínica tradicional devem ser valorizados na abordagem psicossomática, como os listados a seguir: · perguntar ao paciente o que ele acha que tem, qual a possível causa de sua doença; · investigar os vínculos mais signi?cativos do paciente: mãe, pai, irmãos, amigos, namoradas; · perguntar sobre o cotidiano em família, na escola e comunidade em que vive; · investigar os modelos de somatização e de desordem orgânica familiar.

A coleta destes dados e a anamnese tradicional ajudam a contextualizar melhor a doença. O paciente se torna co-responsável pelo tratamento, deixando sua postura passiva para agir ativamente na sua melhora e proporcionar um menor custo da terapia, com menos medicamentos e exames complementares.

Sintomas Psicossomáticos comuns na adolescência Na adolescência os sintomas psicossomáticos freqüentementes têm relação com o estágio de desenvolvimento. Na fase precoce (11 a 14 anos) as mudanças do corpo, a masturbação, a homossexualidade normal são os principais estressores. Na adolescência média (14 a 17 anos) os con?itos que aparecem são de tentativa de independência da família e em relação ao início dos relacionamentos amorosos. Na fase tardia (17 a 20 anos) os principais problemas são relativos ao início pro?ssional, preocupações com o futuro, questões espirituais e ?losó?cas. Os sintomas psicossomáticos mais comuns na adolescência são: cefaléia, dor no peito, dor abdominal e fadiga persistente (STRASBURGER, 1991; GREENE, 1997).

Cefaléia A investigação clínica habitual deve ser feita afastando-se alguma doença de base, como a de causa neuro- lógica, oftalmológica, otorrinolaringológicas, etc. A cefaléia sem causa orgânica bem de?nida geralmente é de intensidade leve ou moderada, e não impede o adolescente de continuar exercendo as atividades normais do seu dia-a-dia. Freqüentemente é difusa, crônica, intermitente e acontece no decorrer ou ?nal do dia. Raramente o paciente acorda com dor pela manhã ou no meio da noite. É comum o adolescente relacionar a dor ao cansaço, estresse ou preocupação. Na investigação diagnóstica, o pro?ssional de saúde deve averiguar a presença de algo que esteja provocando estresse nos ambientes em que o adolescente vive: lar, escola, trabalho. Outro dado comum A consulta clínica com abordagem psicossomática favorece a compreensão pelo paciente da origem dos sintomas e é um momento em que ele tem oportunidade de expor seus temores. Isso provoca um alívio de sua ansiedade, pois muitas vezes o adolescente pensa ter um problema grave como um tumor cerebral. O tratamento também pode ser feito com o controle do estresse e com a administração de medicamentos analgésicos, vasoconstritores e antidepressivos.

Dor no peito É comum em pacientes ansiosos e deprimidos; geralmente não tem relação com esforço físico, nem com outros sintomas cardíacos ou respiratórios associados. O exame físico é normal. Deve ser observada com atenção a dor acompanhada de palpitações, que podem indicar a presença de uma arritmia cardíaca. Quando não se encon- tram outros fatores orgânicos que justi?quem a dor, deve-se aprofundar as questões relacionadas a determinados tipos de estresse que não são regularmente relatados, como abuso sexual, medo de gravidez, etc. Às vezes a dor é similar a problemas cardíacos ocorridos em familiares próximos. O tratamento inclui a orientação ao paciente sobre a possível origem dos sintomas, intervenção no meio ambiente com afastamento dos possíveis estressores, relaxamento, psicoterapia e medicamentos ansiolíticos ou antidepressivos nos casos mais graves.

Dor abdominal É uma dor geralmente mal de?nida, de localização imprecisa, sem relação com a ingestão de alimentos ou com o funcionamento intestinal. É crônica, de pequena ou moderada intensidade, às vezes acompanhada de palidez e dor de cabeça. A dor costuma melhorar com o repouso adequado, alimentação saudável, orientação sobre a abolição do uso do fumo e controle do uso de chicletes, refrigerantes e bebidas alcoólicas.

Fadiga crônica Os pais se queixam muito do cansaço e sonolência excessiva dos ?lhos adolescentes. Nestes casos deve ser investigada a associação com problemas infecciosos, imunológicos e alérgicos crônicos. A etiologia porém perma- nece mal de?nida e alguns autores atribuem este cansaço crônico a um quadro depressivo latente. A melhora dos sintomas se dá com orientação sobre mudança de hábitos de vida, retomada de atividades físicas prazerosas e o uso de antidepressivos em situações mais incapacitantes.

Considerações ?nais A abordagem psicossomática privilegia o doente e não a doença e tenta compreender seu signi?cado. Relacionar um sintoma físico a um problema emocional requer cuidado, paciência e raramente se consegue numa primeira consulta. Para isso é necessário recolher uma história minuciosa, focalizando a investigação no paciente e não em seus sintomas e dar-lhe chance de expor seus sentimentos. A doença muitas vezes é uma escapatória a uma situação de con?ito ou aparece pela necessidade de atenção e carinho, necessidade de ser cuidado. Alguns pro?ssionais de saúde, quando identi?cam que a origem dos sintomas do paciente não está numa patologia orgânica, tendem a classi?car a doença como “psicológica” e desvalorizá-la, não dando a devida atenção ao sofrimento do paciente. Deve-se lembrar que mesmo não tendo um substrato anatômico que justi?que o sintoma, o paciente o sente e A abordagem psicossomática diminui o tempo de tratamento, evita exames complementares desnecessários e abrevia o sofrimento do paciente.

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PILZ, S. C. Distúrbios psicossomáticos na adolescência I. In: MAAKAROUN, M. F. et al. Tratado de adolescência. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1991. p. 524-32.

STRASBURGER, V. C.; BROWN, R. T. Psychosomatic disorders. In: ____. Adolescent medicine: a pratical guide. Boston: Little Brown and Company, 1991. p. 447-67.

Abuso e dependência de substâncias psicoativas Sonia Regina Lambert Passos A di?culdade dos pro?ssionais de saúde em lidar com adolescentes e jovens usuários de drogas. Descrição das drogas mais utilizadas e seus efeitos, psíquicos e físicos. Formas de intervenção e tratamento.

O uso de substâncias psicoativas pelos jovens tem aumentado, apesar dos riscos bem propagados e da imple- mentação de medidas preventivas e educativas abrangentes. Os pro?ssionais de saúde envolvidos no atendimento primário a crianças e adolescentes devem ser capazes de identi?car os estágios progressivos do abuso de substâncias, bem como as manifestações de intoxicação e abstinência das diversas drogas, como estimulantes, depressores e perturbadores do sistema nervoso central.

Fatores de risco A etiologia do abuso de substâncias pelos adolescentes é desconhecida. O problema, multifatorial, engloba fatores genéticos ou familiares, in?uências dos companheiros, traços individuais, in?uências sociais e psicológicas. Os traços de personalidade infantil incluem rebeldia, agressividade, problemas de controle emocional e de relação interpessoal, hábitos de sono e alimentação irregulares, in?exibilidade e distração fácil, sintomas depressivos (baixa auto-estima), atividade delinqüente e a busca insaciável de novidades e comportamentos perigosos. As in?uências sociais incluem a propaganda e o exemplo de comportamento dos adultos, existência de restrições legais (idade mínima para dirigir e consumir álcool e tabaco), deterioração da vizinhança e ausência de controle paterno. Pode haver história de abuso físico ou sexual na infância destes jovens. Quatro elementos estão inversa- mente associados ao uso de drogas: · envolvimento regular com atividades religiosas e escolares organizadas; · con?ança nas expectativas, normas e valores gerais da sociedade.

Avaliação básica Os pro?ssionais de saúde têm a oportunidade única de intervir na prevenção e tratamento do abuso de subs- tâncias. A intervenção nos problemas comportamentais numa fase inicial, conferindo aos pais permissão para estabelecer limites e readquirir o controle de seus próprios lares, e o esclarecimento do comportamento de alto risco do adolescente podem melhorar a vida dos ?lhos. O diagnóstico de abuso de substâncias envolve alto nível de suspeição. É preciso que o pro?ssional de saúde aprenda a lidar com sua própria negação acerca da possibili- 119

dade de uso de drogas pelo adolescente. Não se deve ver o paciente fora do contexto de sua família; muitas vezes o comportamento dele re?ete uma disfunção familiar (ou consumo de álcool e drogas por familiares). Períodos de estresse, sentimentos de tristeza e redução da auto-estima estão relacionados freqüentemente aos con?itos familiares ou com colegas e di?culdades escolares. É importante estabelecer o sentido do sigilo com os pacientes, esclarecendo-se que ele poderá ser quebrado em nome de sua segurança ou proteção. O reconhecimento imediato e a intervenção precoce aumentam as chances de reduzir as complicações conhe- cidas de morbi mortalidade ligadas ao abuso de substâncias, bem como implica redução considerável do custo ao sistema de saúde.

Quadro 1 – indícios clínicos de abuso crônico de substâncias pelos adolescentes Alterações Hábitos Desempenho Comportamento físicas pessoais acadêmico psicológico redução da me- comportamento emagrecimento uso de colírios mória para fatos arriscados recentes alterações do raciocínio oscilações do hipertensão padrão de sono e prejudicado humor apetite olhos veerme- menos atenção repetência depressão lhos com a higiene perda de interesse falta às aulas/ irritação nasal reação de pânico por esportes vadiagem resfriados ou amigos/ problemas com os paranóia alergias/sibilos interesse novos professores rouquidão/tosse mudança no problemas com suspensão crônica vestuário amigos ou família interesses musicais picada de agulha expulsão furto novos O abuso de substâncias está entre os problemas de saúde mais complexos e difíceis de diagnosticar e abordar. A história cuidadosa, o exame físico completo e habilidoso, um índice elevado de suspeita e uma relação de con?ança com o paciente são fundamentais para a avaliação de um adolescente que possa estar desenvolvendo os efeitos do Algumas vezes a con?rmação qualitativa das substâncias psicoativas das quais o adolescente pode estar abusando é obtida pelos ensaios laboratoriais dos líquidos orgânicos. As indicações desses exames são: monitorar a abstinência em programas de tratamento; casos de suspeita de intoxicação aguda (ataxia, entorpecimento, sonolência, delírios, agitação, alucinação, coma, convulsões, dor torácica ou arritmia); e exames anti-dopping em atividades esportivas. O adolescente envolvido em acidente automobilístico grave, ou em algum acidente passível de comprometimento do seu raciocínio, deve ser submetido a uma testagem para veri?car a possibilidade de uso de drogas. O teste fornece apenas evidência do uso recente de substâncias, mas não indica o padrão de utilização da droga (via, freqüência, dose ou ocasião do último uso), nem o nível de disfunção ou susceptibilidade à dependência das drogas. 120

Con?rmado o consumo este deve ser caracterizado quanto ao tipo, freqüência, via, idade de início, tratamento anteriores e duração dos períodos de abstinência (caso existam). Deve-se perguntar sobre consumo de medicamentos psicotrópicos prescrito por médicos na infância e outros transtornos psiquiátricos e co-morbidade.

Prevenção e intervenção precoce A redução do risco de consumo de drogas por meio de atividades preventivas e de promoção da saúde tornou- se uma tendência importante da assistência à saúde na década de 90. Os pro?ssionais que assistem adolescentes têm o papel fundamental de ajudar a assegurar que todos os jovens sejam competentes e motivados a fazer opções sensatas, enquanto estiverem formando hábitos para toda a vida. A capacidade de manter os comportamentos saudáveis exige que os adolescentes tenham conhecimento, atitudes, habilidades, recursos e motivação especí?cos. A intervenção preventiva deve incentivar: a comunicação familiar e a disciplina; o convívio social com grupo de companheiros (hobbie e lazer em comum); os vínculos com a escola e a participação em atividades comunitárias A equipe de atenção básica à saúde está em posição ideal para identi?car os problemas relacionados com abuso de substâncias psicoativas nas crianças e adolescentes e suas famílias. Embora a detecção do abuso de substâncias seja mais fácil nos que já se encontram gravemente afetados, o desa?o para os pro?ssionais de saúde é identi?car os indivíduos na fase inicial do envolvimento com drogas e intervir de forma oportuna. Quando um adolescente estiver em dúvida sobre a necessidade de buscar tratamento para um problema causado pelo álcool ou outras drogas, as melhores estratégias são as que trazem insight e aumentam a motivação e garantem um compromisso ?rme com a mudança. As intervenções breves adequadas ao contexto da assistência primária apresentam como pontos positivos um investimento curto de tempo e recursos e a ênfase para as técnicas de auto- ajuda e auto tratamento. Geralmente, as intervenções mais promissoras incorporam princípios comportamentais A intervenção breve é um elemento de transição no processo contínuo de assistência contra o abuso de subs- tâncias, que se pretende esteja em algum ponto entre a pro?laxia e o tratamento. Ela pode ser diferenciada quanto à população alvo indicada para a intervenção e a pro?laxia. Por outro lado as questões relativas aos objetivos e estratégias ajudam a de?nir os limites entre intervenção breve e tratamento. Os serviços de intervenção breve podem ser diferenciados da pro?laxia porque, no primeiro caso, concentram- se nos indivíduos já usuários, em vez da população geral. As populações alvo têm sido de?nidas de acordo com variados critérios: o consumo de qualquer substância ao longo da vida; a presença de padrões de consumo sugestivos de abuso; a ocorrência de conseqüências relacionadas com o uso de drogas, ou a existência de fatores de risco que reconhecidamente estejam associados aos adolescentes que abusam de substâncias psicoativas. A indicação de intervenção breve nos casos de consumo de drogas ao longo da vida (experimentação) resulta em que quase todos os adolescentes necessitem deste tipo de serviço e ignora a evidência de que muitos reduzem sua utilização durante os últimos anos da adolescência e não desenvolvem problemas graves na vida adulta. A intervenção breve se justi?ca nos seguintes casos: consumo regular em idade precoce; uso prolongado de quantidades moderadas; uso apesar de conseqüências deletérias, risco à saúde, ou em circunstâncias impróprias, como por exemplo antes de dirigir.

Foram identi?cados cinco níveis no processo terapêutico (educativo) dos pacientes: · cognitivo (por meio do fornecimento de conhecimentos, conceitos e conscientização sobre os fatores e com- · apoio social.

As intervenções breves despendem menos tempo do que normalmente se gasta com os programas de trata- mento e geralmente se destinam a ser praticadas por pro?ssionais de saúde que não são especialistas em abuso de substâncias. Elas enfatizam a auto-ajuda e o auto tratamento; podem atingir grande número de pacientes; e são consideravelmente menos dispendiosas do que os métodos terapêuticos convencionais.

Intervenções breves As intervenções breves incluem uma avaliação geral, por meio da qual o paciente recebe uma apreciação estrutu- rada sobre sua situação e com ela a oportunidade de re?etir com cuidado sobre sua condição atual. As intervenções breves enfatizam a responsabilidade do indivíduo pela possível mudança de comportamento, muitas vezes por meio de mensagens explícitas como “Cabe a você decidir o que fazer em relação a essa situação” ou “Ninguém pode decidir por você ou alterar seu hábito de beber, se você não o quiser”. Para realizarem intervenções breves nos problemas relacionados com abuso de substâncias, os pro?ssionais de saúde precisam: · conhecer as técnicas das intervenções para a educação e modi?cação comportamental dos pacientes; · possuir habilidades para entrevistar e avaliar pacientes, com o objetivo de fazer análises precisas sobre o risco · ter habilidades para promover a saúde e ajudar os adolescentes a reduzir o risco ou manter comportamentos saudáveis.

Com conhecimento e habilidades insu?cientes, os pro?ssionais de saúde podem se sentir inseguros para intervir A intervenção breve voltada para o abuso de substâncias deve fornecer ao adolescente informações, recursos e apoio necessários para ajudá-lo a superar as barreiras e modi?car o comportamento. Estilos declaradamente diretivos e confrontadores tendem a produzir níveis elevados de resistência pelo paciente, enquanto que um estilo mais empático está associado a menor resistência e maior aderência aos planos terapêuticos. O principal impacto da intervenção breve é motivacional: estimular uma decisão e comprometer o indivíduo com a mudança em um contexto mais interpessoal. Entre as características do paciente que prevêem menor probabilidade de resposta à intervenção breve estão a pouca motivação ou vontade para mudar; tentativas prévias de tratamento fracassadas; níveis elevados de dependência psicológica ou física de uma ou mais substâncias e apoio social insu?ciente. A motivação é um estado de predisposição interna ou susceptibilidade à mudança, que pode variar de uma ocasião para outra e é in?uenciada por fatores externos. Motivação signi?ca a probabilidade que uma pessoa tem 122

de iniciar, continuar e seguir uma estratégia de modi?cação especí?ca. Desta forma, as tentativas de motivar os pacientes devem enfatizar o que eles fazem, e não o que eles dizem, e também precisam ser especí?cas para um comportamento ou ação. O objetivo é suscitar ou evidenciar discrepâncias entre os efeitos do consumo de drogas e os planos para o futuro do paciente (uso de maconha X prática de futebol). As pessoas atravessam uma série de estágios durante a modi?cação de um comportamento problemático (contem- plação, decisão, ação). A identi?cação do estágio de predisposição à mudança de cada adolescente é um elemento fundamental da avaliação durante seu aconselhamento acerca dos problemas relacionados ao abuso de substâncias, que norteará o modo de atuação do terapeuta. O indivíduo em estágio de contemplação necessita ser auxiliado a ter consciência (insight) de sua situação, somente quando atingir o estágio de tomada de decisão voluntária para mudanças é que são sugeridas estratégias para mudança de hábitos e decisões.

Tipos de drogas – classi?cação As drogas psicotrópicas são classi?cadas em três grupos, de acordo com a atividade que exercem no cérebro: · depressores (álcool, tranqüilizantes, ansiolíticos, opiáceos e inalantes); · perturbadores (tetrahidrocanabinol – THC) ou maconha, cogumelos, lírio ou trombeta, mescalina, dietilamina do ácido lisérgico (LSD), ecstasy e anticolinérgicos.

A falta de informação é um dos motivos que permitem alguém experimentar drogas. De acordo com a Orga- nização Mundial de Saúde – OMS, cinco fatores propiciam o abuso de drogas: · insatisfação com a qualidade de vida (vida sedentária e/ou carência de opções de lazer); · facilidade de acesso às drogas.

Abuso x dependência A pessoa que usa uma droga busca na substância nela contida os possíveis efeitos agradáveis, mas toda droga tem seus efeitos adversos ou colaterais, advindos da intoxicação ou abstinência. Quando se fala em uso de drogas é necessário distinguir-se entre uso, abuso e dependência. A freqüência do consumo ajuda a diferenciar o tipo de usuário. A experimentação não envolve repercussões na saúde física ou psíquica do indivíduo, fato que ocorre na categoria de abuso. Entre aqueles que abusam de substâncias podemos distinguir níveis segundo a freqüência do consumo: o usuário leve é aquele que já usou drogas, mas no último mês o consumo não foi diário nem semanal; o moderado é o que faz uso freqüente mas não diário; e o grave ou A identi?cação dos dependentes é feita avaliando-se a quantidade e os efeitos da droga na qualidade de vida da pessoa. A presença de pelo menos três dos seguintes aspectos caracteriza o estágio de dependência: presença de compulsão pelo uso de drogas; consciência desta compulsão; consumo além do que pretendia; tentativas repetidas 123

de reduzir a quantidade consumida sem sucesso; redução nas horas de lazer e na freqüência ao trabalho (escola) devido ao tempo gasto tentando obter e consumir drogas; consumo para atenuar os sintomas de abstinência e a necessidade de doses crescentes para obter o mesmo efeito (fenômeno de tolerância). Os dependentes atendidos no Núcleo de Estudos e Pesquisas em Atenção ao Uso de Drogas – NEPAD da Uni- versidade do Estado do Rio de Janeiro–UERJ, têm o seguinte per?l: homens, jovens (média de 24 anos), brancos, separados, instruídos até o segundo grau e nível de absorção pro?ssional abaixo do que as pesquisas apontam para a faixa etária na Região Sudeste. Cerca de 87% são dependentes de cocaína. Destes, um terço só consome cocaína e dois terços consomem cocaína e outras drogas. Entre os pacientes que procuraram o Nepad no período de 1986 a 1993, houve uma redução de 67% na proporção de dependentes de maconha. Simultaneamente ocorreu um aumento de 50% no total de dependentes de cocaína. As médias de idade na fase inicial (idade de experimentação) revelam que o consumo de drogas começa com os solventes, álcool, benzodiazepínicos e xaropes, passando para a maconha, e por último a cocaína (em alguns casos sob a forma crack). Em média estes pacientes procuram ajuda cerca de oito anos após o início do consumo de drogas.

Sintomas de intoxicação e abstinência segundo os tipos de drogas Depressores Intoxicação – apresenta-se em quatro fases, a saber: 1.ª fase – bem-estar, euforia leve e tonteiras (com inalantes podem ocorrer perturbações auditivas e visuais, 2.ª fase – redução da ansiedade e do estado de alerta (sonolência), relaxamento muscular, voz pastosa, visão embaçada. Com inalantes pode ocorrer desorientação temporo espacial, perda do controle e dor de cabeça. 3.ª fase – redução acentuada do estado de alerta, descoordenação ocular e motora (ataxia), fala enrolada, redução dos re?exos (hiporre?exia) e das capacidades de raciocínio e concentração (interferem no aprendizado e na execução 4.ª fase – inconsciência, convulsões, depressão cárdio-respiratória, coma e morte. Os opiáceos (heroína, ópio, mor?na e xaropes) podem causar dependência em até uma semana. Os sintomas de intoxicação com narcóticos consistem de estado de torpor, contração da pupila (miose), constipação intestinal O uso injetável de drogas pode gerar in?amação e obstrução das veias (trombo?ebite), embolia, endocardite, acidentes vasculares cerebrais e, no caso daqueles que compartilham agulhas e seringas, hepatite e aids. Abstinência: de maneira geral manifesta-se com irritabilidade, ansiedade, insônia, tensão muscular, sudorese, dor no corpo (mialgia) ou cãibras. No caso dos opiáceos, os sintomas podem se tornar dramáticos e requerem tra- tamento em regime de internação: sofrimento psíquico, avidez pela droga, ansiedade, medo, alucinações, cãibras, cólicas abdominais, dor muscular, sensação de mal estar, vômitos, diarréia, corrimento nasal e lacrimejamento (gripe), aumento da freqüência cardíaca e respiratória, e da pressão arterial, convulsões, coma e morte. A abstinên- cia alcoólica apresenta-se mais freqüentemente como um quadro descomplicado (ressaca) com tremores, dor de cabeça e fotofobia. A ocorrência de convulsões prediz a evolução para apresentações mais graves do tipo delirium tremens que cursam com febre, desequilíbrio hídrico e eletrolítico acentuados, aumento das freqüências cardíaca e respiratória, idéias delirantes, alucinações auditivas e visuais (pequenos animais, microzoopsias). 124

As convulsões também podem ocorrer na interrupção de benzodiazepínicos (sedativos ou calmantes), após uma utilização por mais de 60 dias contínuos. A retirada deve ser gradual e coordenada por um médico. Existem dezenas de remédios que exigem receita médica à base dos ansiolíticos benzodiazepínicos (nome químico termi- nado em pam: diazepam, bromazepam, clobazam, clorazepam, estazolam, ?urazepam, ?unitrazepam, lorazepam, nitrazepam, uma exceção é o clordiazepóxido). Por outro lado são comercializados com inúmeros nomes fantasia (noan ®, valium ®, calmociteno ®, dienpax ®, psicosedin ®, frontal ®, frisium ®, lexotan ®, lorax ®, urbanil ®). Estes medicamentos são em alguns países os mais prescritos por pro?ssionais não especialistas em consultas de clínica geral, o que resulta na sua utilização fora de indicações precisas. Os remédios ?cam disponíveis nos domicílios sujeitos ao consumo por outros familiares, especialmente adolescentes e adultos jovens. Pesquisas recentes em ca- pitais brasileiras e outros países sobre o uso não médico de drogas psicotrópicas revelam que os ansiolíticos ocupam o segundo lugar geral na preferência, sendo este uso mais intenso nas meninas do que nos meninos. A tendência Os barbitúricos, que são também sedativos hipnóticos e anti-epilépticos, (fenobarbital,gardenal ® e butabarbital), requerem cuidados extras porque sua dose letal é muito próxima à terapêutica, comparativamente aos benzodiaze- pínicos. É importante ter em mente que os efeitos tóxicos dos depressores são somatórios e que o uso concomitante de vários deles, com álcool por exemplo, é perigoso. Outra questão relevante do consumo de benzodiazepínico é o efeito tóxico em mulheres grávidas, com possíveis conseqüências teratogênicas ou má formação no feto. Um grande número de produtos comerciais, como esmaltes, colas, tintas, tíner, propelentes, gasolina, remo- vedores, vernizes, contém solventes ou inalantes. Eles podem ser aspirados tanto involuntária (exposição ocupa- cional) quanto voluntariamente. O baixo custo e a facilidade de acesso contribuem para o uso ilícito de droga O uso crônico de solventes (inalantes) pode levar à destruição de neurônios, causando lesões irreversíveis do cérebro, apatia, di?culdade de concentração e dé?cit de memória, lesões da medula óssea, dos rins, do fígado e dos nervos periféricos que controlam os músculos do corpo (neuropatias periféricas e transtornos da marcha, até paralisia).

Estimulantes A nicotina é o ingrediente ativo do tabaco. Esta é a droga que mais rapidamente provoca dependência. O uso crônico causa comprovadamente danos aos pulmões (doenças obstrutivas crônicas, bronquite e en?sema e câncer), ao coração e está implicada em vários tipos de neoplasias (câncer de pulmão, boca, bexiga e intestino). A cafeína é o mais conhecido estimulante e está presente no café, cacaueiro (chocolate), chás e refrigerantes à base de cola. O teor de cafeína varia nas apresentações: uma xícara de café (70 mg), café expresso (400 mg), uma garrafa de coca-cola (80 mg) e uma barra de chocolate de 124g (80 mg). A cafeína é letal na dose de 10 gramas (100 xícaras de café). Doença coronariana, isquemia miocárdica, úlcera gástrica e diabetes ocorrem em países com As anfetaminas são drogas sintéticas (fabricadas em laboratório) estimulantes da atividade do sistema nervoso central. São prescritas em remédios para emagrecer e casos de hiperatividade na infância, mas são consumidas ilicitamente por indivíduos que desejam ?car com menos sono (pessoas que trabalham à noite) ou ligadas (dar onda). As substâncias são a dietilpropiona (dualidâ, inibex ®), fenproporex (desobesi-M ®, lipomax ®), mazindol 125

(dasten ®, fagolipo ®) e metilfenidato (ritaline ®). Semelhantes à cocaína, as anfetaminas apresentam como principais diferenças o efeito de duração maior pela metabolização mais lenta e o custo menor. A cocaína é o segundo estimulante capaz de provocar rapidamente dependência. Gera grande avidez, e devido a seu custo elevado suscita envolvimento criminal, trá?co e prostituição. O fato de ser rapidamente metabolizada acarreta a necessidade de doses freqüentemente repetidas para a manutenção ou repetição do efeito obtido inicial- mente. Pode ser aspirada, fumada (crack) ou injetada. Por meio do fumo atinge o cérebro da maneira mais rápida: Os efeitos físicos agudos dos estimulantes são: · aumento da pupila (midríase , a vista ?ca embaçada, prejudicando a visão); · agitação motora, falta de apetite e de sono, palidez cutânea (vasoconstrição).

O consumo compulsivo leva a esgotamento físico e exaustão, o que culmina na redução do rendimento no trabalho e/ou escola. Muitas vezes são utilizados depressores (especialmente bebidas alcoólicas ou calmantes) para Os efeitos psíquicos agudos são: · insônia, inapetência, excitação, agitação psíquica, euforia, sensação arti?cial de autocon?ança e auto-estima, idéias de perseguição (paranóia).

Após alguns anos de consumo, pode provocar delírio de perseguição (psicose anfetamínica) no contexto do uso, o qual pode persistir na abstinência geralmente por algumas semanas e mais raramente de?nitivamente, desenca- deando um quadro psicótico crônico.

Perturbadores 126 Alucinações consistem em percepções sem objeto, isto é, a pessoa percebe (ouve ou vê) coisas sem que elas exis- tam. Pessoas que tomam determinadas substâncias ditas perturbadoras ou alucinógenas apresentam estes sintomas. A maioria destas drogas vem da natureza (plantas): maconha ou marijuana ou hashish; daime (caapi e chacrona), no Peru é conhecido como Ayahuasca ou “vinho da vida”; jurema; cogumelos (psylocibe cubensis e paneoulus). Outras substâncias são sintetizadas, como o LSD e medicamentos anticolinérgicos (artane, akineton). A maconha e os anticolinérgicos foram referidos respectivamente como a segunda e terceira drogas na freqüência de consumo Efeitos físicos agudos: olhos vermelhos (hiperemia conjuntival), boca seca (xerostomia), taquicardia (mais de 120 batimentos por minuto), pupilas dilatadas (midríase). Podem ocorrer efeitos tóxicos, como febre alta (hiper- Efeitos físicos crônicos do uso da maconha: esterilidade masculina em 50 a 60% dos casos (reduz a produção de testosterona), inibição sexual, bronquite (devido ao alcatrão misturado à droga). Efeitos psíquicos agudos: delírios (juízo errado do que vê ou ouve) ou alucinações. As reações são variáveis, às vezes agradáveis (boa viagem), com sons incomuns e cores brilhantes. Outras, desagradáveis (má viagem), com visões terri?cantes e deformações do corpo. Estes efeitos podem durar de um a três dias, no caso dos alucinógenos.

Entre as conseqüências preocupantes, felizmente raras do uso agudo de alucinógenos, está a ocorrência de delírio persecutório, de grandeza ou ataque de pânico, com a tomada de atitudes prejudiciais a si e aos outros. Efeitos psíquicos crônicos: O uso crônico da maconha e das drogas alucinógenas interfere na capacidade de aprendizado e memória. Provoca uma síndrome conhecida como amotivacional: apatia, falta de ânimo e iniciativa; tudo parece sem importância. Há o risco de desencadear psicose aguda ou piorar uma doença psíquica controlada por medicamentos. Com perturbadores geralmente não ocorre o desenvolvimento do fenômeno de tolerância e Cogumelos e Daime: provocam alucinações, náuseas e vômitos, sensação de bem estar, relaxamento, hilarida- de, angústia, tremores, sudorese, perturbação da capacidade de calcular tempo e espaço, problemas de memória e raciocínio lento.

Tratamento Os usuários de droga não devem ter receio de procurar ajuda de um pro?ssional, porque estão protegidos pelo sigilo previsto no Código Brasileiro de Deontologia Médica (artigo 44). Uma vez diagnosticada a dependência de drogas, deve-se incentivar o adolescente a iniciar um tratamento. É fundamental que o paciente queira se tratar e para isso o primeiro passo é o estímulo que o pro?ssional de saúde tenta imprimir com vistas à motivação do paciente. O tipo de tratamento é geralmente ambulatorial e envolve múltiplas abordagens, desde a individual psicanalítica à terapia familiar, terapia ocupacional, complementada pelos grupos de mútua ajuda. As internações são indicadas nos casos graves: falência do tratamento ambulatorial, uso Um aspecto importante a ter em mente é que estes indivíduos podem apresentar outro diagnóstico psiquiátrico em co-morbidade com o de dependência de drogas. Geralmente trata-se de um quadro depressivo (cerca de 70%) ou um transtorno de personalidade do tipo anti-social ou borderline (cerca de 30%). A e?cácia dos diferentes tipos de tratamento ainda é tema controverso na medicina, não existindo ainda um método 100% e?caz. Mas não há dúvida de que algum tratamento é melhor do que nenhum, pela redução nas taxas de morbi-mortalidade relacionada ao consumo de drogas (overdose, suicídios, acidentes, infecções) e dos ín- dices de desemprego e criminalidade entre os dependentes que aderem aos programas terapêuticos. Os tratamentos que recebem maior adesão são aqueles que utilizam maior quantidade de recursos do programa e/ou quando há envolvimento de algum familiar do paciente (terapia de família ou atendimentos às mães). Num estudo feito no Nepad a prescrição de algum medicamento (em geral um antidepressivo ou benzodia- zepínico) na primeira consulta foi o fator mais fortemente associado à adesão ao tratamento (e inversamente ao A permanência de um paciente em tratamento possibilita a investigação pormenorizada de sua história, o es- tabelecimento de vínculos terapêuticos mais estreitos, a escolha apropriada do esquema de tratamento dentro do conhecimento disponível à época (matching) e no caso de instituições de pesquisa, contribui para o avanço do conhecimento.

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A violência na vida de adolescentes e jovens Zilah Meirelles Regina Herzog Os efeitos da violência urbana na saúde de adolescentes e jovens. A presença da violência nas relações sociais entre os jovens e a in?uência dos meios de comunicação na construção de mitos que reforçam comportamentos agressivos.

Palavras-chave: violência urbana, meios de comunicação e políticas públicas

A violência na adolescência constitui matéria de re?exão de diversas áreas do saber. Quando dizemos que hoje em dia muito se fala sobre o assunto, isto não signi?ca que só recentemente a violência passou a fazer parte de nosso cotidiano. É inegável que ao longo da história o fenômeno sempre esteve presente. Porém, dependendo das circunstâncias, os atos de violência podiam ser justi?cados em nome de uma causa maior ou considerados uma Atualmente, a violência está de tal forma disseminada, assumindo as mais variadas formas, que se tornou quase impossível precisar suas causas e propor medidas e?cazes para sua extinção. Esta questão se torna ainda mais complexa quando as agressões dirigem-se à população infanto-juvenil. A ação violenta envolvendo crianças, adolescentes e jovens, em fase de crescimento e desenvolvimento, pode deixar seqüelas que os acompanham em sua vida adulta, impedindo o sujeito de estabelecer para si próprio critérios que lhe facultem o exercício de sua A violência contra crianças e adolescentes é bastante abrangente. Pode-se apontar um quadro de situações des- favoráveis como o abandono; o extermínio; os maus tratos; os abusos físico, sexual e psicológico; a exploração do trabalho infanto-juvenil; entre outros. Mas a?nal por que nos dias de hoje violência e a adolescência apresentam um vínculo tão forte? É a questão que este capítulo procura analisar.

A violência nas relações humanas O homem possui capacidades que o distinguem de todas as outras espécies, entre elas a de discernimento, que o permite julgar, apreciar, optar, tornando-o sujeito do processo histórico-social e dotado de um valor essencial: a liberdade. A grande questão é como entender o exercício dessa liberdade, levando em conta a liberdade de seu semelhante? E, nesta perspectiva, como avaliar uma ação violenta sob o prisma de uma quebra de um contrato entre duas partes? A história dos povos e da sociedade tem sido permeada por violações dos direitos humanos, porque nela se observa, segundo Veronese (1998), “…uma tendência de se reprimir as necessidades das pessoas, dos agrupamentos humanos ou mesmo de povos inteiros”. Na medida em que o homem é impedido de se desenvolver plenamente, dá-se início a um processo de violência, que se pode manifestar nas mais variadas formas, servindo-se de diferentes meios. A violência atinge a integridade da pessoa, a sua moral e o seu corpo, em outras palavras, atinge a estrutura 129

O termo violência refere-se à vida de relação do ser humano: relação com o mundo, com os outros e consigo próprio. Provém do latim vis, que comporta a idéia de força, vigor e potência, podendo também designar o emprego da força. De acordo com Dadoun (1998, pg. 10), “vis serve para marcar o caráter essencial, a essência de um ser”. Nesta última acepção, é possível dizer que a violência é algo inerente ao ser humano, ou seja, faz parte da natureza humana, o que leva o referido autor a defender a idéia de um homo violens. Em contrapartida, também se fala da violência como algo externo ao homem, algo que lhe é impingido, sendo que toda resposta, mesmo que violenta, passa a ser vista como uma reação ou forma de defesa, por parte do homem às tentativas de cerceamento de sua liberdade. Assim, por um lado fala-se do homem como agressor nato e, de outro, como vítima. O problema que ambas posições apresentam decorre do fato de se atribuir à violência uma essencialidade, em lugar de vê-la como um fenômeno que implica uma relação. Não se trata de considerar uma relação simples com papéis bem de?nidos, o violentador e o violentado, mas de pensar o que não funciona na relação entre dois sujeitos, ou mesmo do sujeito consigo próprio quando emerge uma situação de confronto, sem emitir, de modo apressado, juízos de valor. Porém, quando se situa a violência em um ou em outro pólo, a única preocupação parece ser a de conter, educar ou mesmo reprovar, sem se efetuar uma re?exão maior sobre o que, num primeiro olhar, se Por um lado, fatores políticos, econômicos, sociais e culturais criam situações em que a violência é perpetrada aos seres humanos, mas não se pode negar que o ser humano age com impulsividade em determinadas situações. Ou seja, não é tão simples precisar a origem e os motivos da violência. Nessa perspectiva, este fenômeno requer uma avaliação cuidadosa antes que se rotule um comportamento ou uma situação como violentas. Por que, na sociedade contemporânea, violência e adolescência mantêm um vínculo tão forte? A violência contra adolescentes e jovens é mais visível hoje devido aos meios de comunicação, que são velozes em apresentar os fatos violentos, potencializando este fenômeno de forma tão negativa. Todavia, como observa Veronese (1998), a violência tem sido de tal modo banalizada, que a população acaba deixando-se levar, cada vez mais, pela ação violenta. A violência que deveria assombrar, conduzindo a ações positivas, abrindo um espaço de resistência para estimular atitudes construtivas e não punitivas, acaba por tornar omisso o ser humano. E assim, a indignação inicial dá lugar à passividade, ao descaso ou, no outro extremo, pode conduzir a uma atitude sombria, Com tantos sofrimentos e mortes de adolescentes e jovens, o futuro do nosso país parece envolto em um ima- ginário de violência que revela um modelo social perverso. Situações antes consideradas excepcionais passam a ser vistas como corriqueiras: coisas do cotidiano. Esta constatação pode nos levar aos seguintes questionamentos: que mundo queremos? Que juventude estamos formando? Que tipo de impacto a violência vem causando nos corpos e nas mentes daqueles que serão os adultos do Brasil do amanhã ?

Adolescentes e jovens: entre perpetradores e vítimas Falta de preparo, estrutura organizacional de?citária, modelo econômico concentrador e excludente, situação de pobreza; todos estes fatores têm uma importância fundamental na análise da situação com que nos defrontamos nos dias de hoje. Acrescente-se a isso as transformações vertiginosas que vêm ocorrendo em todos os setores da sociedade: a questão da globalização, por exemplo, suscita, entre os pro?ssionais de várias áreas, uma discussão acalorada sobre o futuro da sociedade e, mais especi?camente, do adolescente. 130

Aqui cabe uma ressalva: apesar da pertinência de considerações de caráter social, econômico e político, que levam a uma intensi?cação da violência na adolescência, não podemos dizer que as sociedades mais justas se encontrem livres desta questão, ou mesmo, que tenham a questão sob controle. Se olharmos para a nossa própria realidade, vamos nos deparar com situações de violência na população adolescente de classe média e alta. Por exemplo, o caso do grupo de adolescentes em Brasília que ateou fogo no índio Galdino, da tribo Pataxó. Casos como este nos obrigam não a relativizar os aspectos sócio-econômicos, mas indagar o que há para além deles, ou juntamente com eles, que possa nos ajudar a compreender melhor a questão da violência na adolescência. Por outro lado, o reconhecimento da categoria, adolescência pela sociedade é recente. Até então, dividia-se o desenvolvimento humano entre infância, maturidade e velhice, ?cando o adolescente ora identi?cado com a criança, ora com o adulto. Neste sentido, só há pouco tempo o adolescente passou a ter um lugar na sociedade e podemos dizer que, enquanto a violência, na atualidade, se alastrou, perdendo uma determinada circunscrição, em contrapartida o adolescente passou de direito a ocupar um lugar na sociedade. Cabe perguntar que lugar é esse. Nas transformações vertiginosas que caracterizam os tempos atuais, a sociedade parece ter perdido referên- cias fundamentais para o convívio social, que lhe permitiam legislar e estabelecer modelos de justiça, igualdade e fraternidade. A sensação de desterritorialização, de uma ausência de certezas sobre si próprio e sobre o mundo, de falta de perspectivas futuras,é tão intensa que o ser humano tem di?culdade de sustentar seus valores e passar para as novas gerações um sentido para a vida. De certo modo este quadro acaba estabelecendo um solo fértil para o Numa de?nição, bem simples, a adolescência se caracteriza por um período de grandes transformações biop- sicossociais. O que marca este processo é uma busca de identidade que, paradoxalmente, se pretende distinta, diferente de tudo que esteja instituído. Talvez seja mais apropriado dizer que se trata, para o adolescente, de uma busca de singularidade, busca que comporta uma ambigüidade. Estamos habituados a considerar o adolescente como um transgressor em virtude de sua recusa em aceitar normas e limites. Parafraseando uma velha canção, diz-se que o adolescente é “um rebelde sem causa”. Estas designações não são destituídas de sentido se entendemos este processo como uma busca de singularidade. Contudo, tornam-se problemáticas quando o sentido dado tem O adolescente não se ?xa em nenhum modelo, acompanhando com aparente facilidade as mudanças que ocorrem no mundo. É esta aparente labilidade emocional que faz com que o adolescente seja percebido pela sociedade como alguém sem um papel de?nido, em última análise, como um irresponsável de quem muito se exige e, para quem, pouco se concede. Mesmo que não seja preconceituosa, esta designação deixa implícita a necessidade de medidas educativas que, na maior parte das vezes, não levam em conta a labilidade emocional como constituinte do próprio processo em que se encontra inserido o adolescente, além de ser de fundamental importância em sua busca de identidade. As medidas educativas têm como objetivo maior adaptar o adolescente à realidade, tornando-o responsável e propi- ciando a inserção no universo adulto. Dois aspectos merecem consideração: em primeiro lugar, a grande contradição é que o que se denomina como realidade comporta um elevado grau de violência social. Na prática, é como se alguém ordenasse ao adolescente que aprenda a conviver em sociedade segundo determinadas regras, sendo-lhe oferecido como modelo uma sociedade onde o que impera é uma ausência de referências. Em segundo lugar, a tarefa de educar, formar um adolescente, exige que se tenha presente não só sua capacidade de aprender, mas, fundamentalmente, seu potencial afetivo, principal condição para que o adolescente estabeleça laços que possibilitem, no futuro, uma 131

Uma saída seria conscientizar a população adulta a ocupar, com mais propriedade, este lugar de modelo com o qual o adolescente deveria identi?car-se. Trata-se de uma proposta pertinente, mas a desigualdade que se acentua cada vez mais di?culta a viabilização de tal projeto. Apesar disso, não devemos desistir da empreitada. A questão da violência é de tal complexidade que leva aqueles que se dedicam ao tema a distinguir suas variadas formas de apresentação a partir dos aspectos que conformam determinadas situações. Assim, por exemplo, podemos falar de violência urbana para mostrar como um crescimento desordenado das cidades propicia a violência; ou de violência intradomiciliar, procurando circunscrever, no convívio familiar, as causas da violência. Ações sociais e políticas nas áreas do trabalho, da saúde e da educação certamente reduzem os con?itos existentes. Devemos ter presente que normas, preceitos e leis não são instituídos de modo independente da própria sociedade. Quando o que se denomina violência se caracteriza por um excesso ou um desvio daquilo que é a norma, corre-se o risco de forçar a obediência a leis que, muitas vezes, estão a serviço de uns poucos. Com relação à necessidade de escutar as reivindicações afetivas do adolescente, podemos detectar nas situações de violência (urbana, intradomiciliar, social e outras) a ausência deste aspecto. Conforme assinalamos acima, vio- lência signi?ca força , potência , vigor, palavras que certamente servem para de?nir a adolescência. Isto porque, se podemos detectar no adolescente uma labilidade emocional, não podemos esquecer que ela expressa, antes de tudo, sua potência para investir sua emoção, mesmo que momentaneamente, em tudo o que faz e em todos com quem lida. A liberdade, para o adolescente, diz respeito à possibilidade de deixar ?uir seu afeto. Longe de ser negativo, o que se chama de irresponsabilidade tem muito mais a ver com o fato de que esta força afetiva ainda Neste quadro todas as normas, preceitos, limites impostos são vivenciados pelo adolescente como impeditivos da expressão de seus anseios e desejos. Na medida em que esses anseios e desejos são difusos, a busca se torna de- sordenada, visando tão somente a uma satisfação imediata. Em sua relação com o mundo, com os outros e consigo próprio, nenhum critério de avaliação é levado em conta. Para ele, pensar, ponderar, aguardar uma ocasião mais propícia são palavras vazias e toda ação precede a avaliação, fazendo com que a satisfação momentânea de seus desejos acabe por acarretar um con?ito. Em outras palavras, o impulso para a realização de um desejo é de tal intensidade que torna difícil, para o adolescente, levar em conta a realidade. Por este motivo, toda análise sobre a questão da violência, em suas várias modalidades urbana, social, intradomiciliar, institucional, e que envolve a adolescência, deve dar relevo ao aspecto afetivo constituinte de sua formação. Conforme sublinhamos acima, o processo de busca de uma identidade comporta uma ambigüidade, pois se nos referimos à necessidade de o adolescente se distinguir entre os demais, veri?camos, em contrapartida, que uma das características mais marcantes é sua identi?cação com grupos de sua faixa etária ou, segundo seus próprios termos, o pertencimento a sua tribo. Nesta identi?cação ocorre um apagamento das diferenças e uma idealização sem crí- tica daquele ou daqueles que dentro das tribos são os mais bem sucedidos, segundo a perspectiva do adolescente. Se por um lado esta situação corresponde a um processo normal de desenvolvimento, também pode derivar de di?culdades emocionais no espaço familiar. Quando a falta de habilidade da família em lidar com o adolescente e as próprias di?culdades de ordem econômica despertam nos pais um comportamento agressivo, o con?ito de gerações di?culta o adolescente a enxergar em casa um modelo com o qual possa se identi?car. Aí ele se volta para sua tribo. O que se depreende da fala dos adolescentes é uma carência afetiva que acabará por comprometer seu desenvolvimento. Além disso, uma situação como esta também pode gerar, da parte do adolescente, atitudes 132

Esta situação é paradigmática do que se caracteriza como violência social. O ser humano está inserido num universo onde a relação entre os pares é vital. Ou seja, é fundamental que no processo de desenvolvimento o adolescente estabeleça laços sociais que lhe permitam fazer parte de um grupo. Se ele não encontra um espaço no seio da família, certamente irá procurar em outros lugares. Na atualidade, o modelo com o qual o adolescente irá se identi?car está tão destituído de referências seguras, tão banalizado em termos de quaisquer valores, que se torna difícil forjar sua própria identidade. Além do mais, o social implica, por de?nição, uma renúncia de sa- tisfação imediata na medida em que é preciso levar em conta o outro. Se não é fácil para o ser humano, de uma forma geral, concordar em abrir mão da satisfação imediata, para o adolescente, que se vê e se sente como dono do mundo, esta tarefa é muito mais árdua. Nesta dimensão, as exigências da vida em sociedade são percebidas, A formação do adolescente precisa considerar que a própria construção da identidade pressupõe que um outro os pais, os educadores, a sociedade funcione ao mesmo tempo como agente propiciador (modelo) e como aquele que impõe limites. Exercer este duplo papel requer, antes de tudo, sensibilidade. Por outro lado, sabemos que aquele que serve de modelo também tem uma expectativa em relação ao adolescente. E esta expectativa pode estar comprometida com os próprios ideais do adulto, sonhos irrealizados, desejos frustrados, impedindo, muitas vezes, o adolescente de dar voz a seus anseios. Se esta atitude não é devidamente dimensionada, certamente podemos estar diante de uma relação que se con?gura como violenta. Deste modo, se por um lado é bastante difícil para o adulto exercer este duplo papel, por outro o trabalho do adolescente também não é simples. O vigor que o adolescente imprime, em sua busca de identidade, vai exigir que este processo de identi?cação com o outro não A violência se caracteriza por uma relação onde se veri?ca uma quebra de contrato entre duas partes. Na questão da adolescência, outro fator se soma a isso: trata-se do aspecto afetivo que permeia suas relações e que, no processo de busca de identidade, precisa ser levado em consideração.

Violência, juventude e políticas públicas A violência é um tema corrente na vida da população infanto-juvenil. Pode-se situar uma rede de ações violentas a que este segmento populacional está sujeito: o abandono social; a agressão física, psicológica e sexual; a exploração no mercado informal de trabalho; a exclusão do sistema educacional; o trá?co de drogas. São situações que vão de encontro aos direitos humanos mais elementares e que exigem uma reação não apenas do estado mas de toda a sociedade, visto que o adolescente se constitui no elo mais fraco do sistema de poder. Daí surge a questão de como garantir que esta população seja ouvida e defendida quando tiver seus direitos violados ou ameaçados. Os conselhos tutelares, hoje presentes em quase todos os municípios brasileiros, procuram responder a essa demanda. Contudo, sua estrutura organizacional ainda é bastante de?citária para dar conta das complexidades sociais que giram em torno desse segmento populacional. O combate à violência contra crianças e adolescentes re?ete a preocupação com a posição frágil que eles ocupam na sociedade, merecendo cuidados e ações especiais a serem promovidos não só pelo Estado mas, também, pela sociedade como um todo. A despeito de todo o esforço e das atuais diretrizes que conferem um direito inalienável a este segmento po- pulacional, a violência contra crianças e adolescentes continua aumentando assustadoramente. Para a ONU, o modelo econômico brasileiro é de?nido como concentrador e excludente, responsável pela violência que abate os 133

mais pobres, principalmente nos grandes centros urbanos. O Conselho Estadual de Defesa dos Direitos da Pessoa Humana a?rma que o Brasil ainda não encontrou o caminho para a implantação de políticas sociais que atendam devidamente às crianças e adolescentes;

Torna-se urgente a formulação de políticas sociais para o cumprimento de normas, princípios e legislações, no sentido de fazer valer o Estatuto da Criança e do Adolescente como instrumento prioritário para a atenção integral e equidade (…). Os estereótipos que existem sobre a infância e a adolescência pobre constituem uma inversão de abordagem com cruéis re?exos de estigma na sua vida cotidiana, criando mitos imutáveis e naturais, que geram indiferenças nos setores sociais quanto ao signi?cado e a magnitude do problema, além de interferir na elaboração e no cumprimento das políticas sociais. (SOUZA, 1993, p. 14).

134 Na verdade, incomoda à sociedade trazer à tona a miséria cotidiana de um país marcado pela crescente desigual- dade social. O adolescente de camadas desfavorecidas no meio urbano passa a fazer parte de um grupo que apresenta diversos estereótipos aos olhos da sociedade. Embora o índice de jovens com práticas infracionais corresponda, no universo dos jovens em situação de risco, a uma fração pequena, é a partir deles que a sociedade reage. É o grupo que se encontra mais a descoberto em termos de rede de apoio, ?cando portanto sujeito a violências sociais. Por outro lado, a situação de pobreza das famílias de grupos populacionais cada vez mais numerosas, especialmente em área urbana, faz com que os mecanismos necessários às famílias para criar suas crianças e formar seus adolescentes Yunes se refere a este aspecto, salientando;

(…) as condições de extrema pobreza, o abandono ou a expulsão de crianças e adolescentes, faz com que este grupo, se encontre em vulnerabilidade social. O fenômeno representado pelas crian- ças e adolescentes na rua, especialmente da rua, representa, quem sabe, a maior expressão do fracasso de qualquer projeto macro social. (YUNES, 1993, pg. 5).

O mesmo autor esboça alguns pontos de discussão, que reforçam esta lógica, tais como a falta de políticas que valorizem a criança e o adolescente; o conjunto de valores da sociedade que acaba não garantindo um desenvolvi- mento favorável deste grupo e, por último, a indiferença existente em todos os setores sociais quanto à magnitude do problema, que pode trazer danos não só para o grupo afetado, de crianças e adolescentes, como para toda a Evidentemente, o processo de constituição da cidadania de crianças e jovens não se dá sem engendrar contradi- ções e ambigüidades. Lavinas (1997, pg. 21) aborda este aspecto ao a?rmar que a ambivalência “é a expressão de que as velhas contradições entre gerações ganharam novos conteúdos e novas con?gurações, necessitando, hoje, de novas formas de regulação para serem legitimadas pelo estado”. Em síntese, muito ainda se tem a percorrer na luta pelos direitos da infância e adolescência das camadas mais pobres de nossa população. Toda sociedade é responsável pela tarefa de reagir contra o avanço da violência e do descaso com os direitos humanos. A idéia de responsabilidade social, isto é, de que todos somos indispensáveis neste processo de reação, não apenas consolida a concepção de que não mais devemos esperar que o Estado paternalista seja o único solucionador de con?itos, mas nos conduza a uma re?exão sobre a integração co-participativa. Daí a importância de ações de engajamento, de investimentos na não violência, visando investir profundamente na con?ança no ser humano, nas suas riquezas e potencialidades de edi?cação de uma sociedade mais humanitária, justa e solidária.

Não podemos esquecer que o Estatuto da Criança e do Adolescente considera, desde 1990, a criança e o adolescente como cidadãos, com direitos. As instituições devem assumir o compromisso de romper com a “cultura” que coisi?ca este grupo etário, retirando-o da condição de objeto, passível de exploração e violência, e elevando-o à condição de autores da própria história, o que implica, necessariamente, uma mudança de valores, idéias e condutas.

Referências MINAYO GOMEZ, C.; MEIRELLES, Z. V. Crianças e adolescentes trabalhadores: um compromisso para a saúde coletiva. Cadernos de Saúde Pública, [S.l], v. 13, p. 135-140, 1997. Suplemento 2.

YUNES, J. Mortalidade por causas violenta na adolescência e juventude: um desa?o para região das Américas. Revista Brasileira de Epidemiologia, [S. l.], 1999.

Transtornos psiquiátricos Sheila Abramovitch Maria Lúcia Moreira Características psíquicas do adolescente e sua vulnerabilidade. Limites entre o normal e o patológico. Esquizofrenia hebefrênica. Transtornos alimentares: anorexia e bulimia nervosas. Transtornos do humor: depressão e mania. Diagnóstico e tratamento.

Palavras-chave: Transtornos psiquiátricos, diagnóstico, tratamento

136 A adolescência, fenômeno que surge com o início da puberdade, surpreende o jovem e convoca-o a mudanças na sua posição subjetiva frente ao mundo que o cerca. Se historicamente datada a partir de um acontecimento físico, desencadeador do processo, seu término é impreciso, a espera da elaboração de questões, suscitadas por aquelas A adolescência, ao trazer consigo o novo, compele o sujeito a ressigni?car vários conteúdos desalojados de um lugar até então confortavelmente instalados. O fato biológico, ao de?agrar repercussões no psiquismo, gera rede?nições nas relações sóciopsicoculturais e aponta para uma questão maior: a de que não se é mais tão criança e que a infância já terminou. A contar com o pouco mais de uma década vividos na dependência dos pais, chega a hora de dar um passo à frente, diante dos novos desa?os e das novas exigências. Sabemos, porém, que nem sem- pre isso é possível, que há um real impossível de simbolizar, que pode manifestar-se sob a forma de um sintoma psíquico, como, por exemplo, no comportamento irreverente dos adolescentes. Outras vezes, ele pode se mostrar provocador, onipotente ou até mesmo triste e indefeso, indicando uma inde?nição de valores e de postura, sem no entanto ser considerado um comportamento patológico, mas sim próprio de um ser em transformação. As tantas pressões frente a um padrão exigido de comportamento poderão também, em alguns casos, dependendo da Por outro lado, essa fase “nem tão criança nem tão gente grande” deixa o jovem exposto a vicissitudes, das quais ele nem sempre dispõe de elementos signi?cantes para enfrentá-las, constituindo-se verdadeiros impasses para o sujeito. As saídas encontradas poderão levá-lo à elaboração de certos conteúdos até a maturidade, ou então, encaminhá-lo para a delinqüência, ao uso de drogas, às psicoses ou até mesmo ao suicídio. A imposição de normas de conduta rígidas aos jovens, que não deixam lugar para a individualidade e subjeti- vidade, típica dos valores capitalistas, de consumo desenfreado, exigem relações rápidas e prontas, massi?cadas e grupais, tornando o sujeito excluído das possibilidades de diferença e particularidade. Reforçam, assim, a tendência própria dos adolescentes de agruparem-se em bandos e rejeitarem os rivais, contribuindo para a segregação dentro da própria comunidade. Por isso, o adolescente deve ser analisado dentro do contexto social a que pertence e com Se encontramos muitas dúvidas na adolescência, também vemos um momento de realização, em que podem ser concretizadas algumas das escolhas até então postergadas pela pouca idade, como a eleição do parceiro ou da pro?ssão, indicando que há grati?cações entre as tantas preocupações que assolam o universo adolescente. Abre- se, também, a possibilidade de realização do desejo ao viabilizar-se a relação sexual, pois as pulsões sexuais agora uni?cadas, ao encontrarem-se com o real do sexo e com um gozo até então desconhecido, mobilizam uma resposta do sujeito, podendo levá-lo à satisfação e realização pessoal (FREUD, 1980).

Lembramos que a adolescência não é obrigatoriamente um momento problemático e de sofrimento e que ela deve ser acolhida e suportada no âmbito familiar e social, por tudo de novo que comporta, sinalizando as mudanças e reformas necessárias à sociedade.

O limite entre o normal e o patológico É importante, para o pro?ssional de saúde que lida com adolescentes identi?car o que seja um comportamento próprio para essa idade e encaminhar ao psiquiatra os casos considerados patológicos. Aceita-se o fato de um adolescente ser questionador, empreendedor e até mesmo revolucionário. Em contra- partida, esse mesmo jovem pode se mostrar triste, ambivalente, oscilando entre sentimentos de prazer e orgulho e de culpa e desapontamento. A agressão verbal e mesmo a hostilidade aos pais é tolerada. Considera-se patológico um jovem apreensivo, com medos e culpas, ou então com exagerada ansiedade em relação ao sexo, a doenças ou aos estudos, que cheguem a prejudicar sua vida de relação. Exigem cuidados redo- brados o adolescente com um comportamento descon?ado, impulsivo, deprimido ou com queixas hipocondríacas e o constante sentimento de fracasso, com interesses limitados que podem evoluir até a apatia. Quando o adolescente apresenta-se isolado, com retirada do convívio social, ou com inibição psicomotora (depressão) irritabilidade, intolerância e até violência, relacionados ao uso de drogas, devemos estar alertas para ele não atentar contra a própria vida. Os atos de delinqüência, agressividade, ascetismo, ritualismo e de obsessão e compulsão são manifestações psicopatológicas importantes, que devem ser examinadas pelo especialista. É preo- cupante, também, a presença de somatizações, como, por exemplo, colite, gastrite ou enxaqueca de repetição. E, ?nalmente, a presença de sintomas psicóticos evidenciados pela mudança de comportamento no jovem, que começa a falar frases desconexas e sem sentidos, com persistente infantilismo, acompanhado por um sentimento A adolescência, portanto, é palco de ensaios e erros, momento de transição e de passagem, em que o normal pode se confundir com o patológico. Então, o que seria um comportamento adequado para esse grupo? Veremos como a Psiquiatria (KAPLAN, 1995), entre outros ramos da ciência, propõe estudar o fenômeno da adolescência. Ela o divide em três fases: 1. Adolescência inicial (early adolescence) – predomínio dos fenômenos relacionados à puberdade, compreenden- do desde as primeiras mudanças corporais até os 14 anos. Destacam-se aí as mudanças endócrinas e o surgimento 2. Adolescência intermediária (midadolescence) – ocorre a dependência dos grupos sociais, a busca por inde- pendência dos pais e prazeres desconhecidos, podendo surgir nessa fase uma vulnerabilidade para depressão, além da exacerbação de tendências políticas e de preocupações ?losó?cas. É o momento em que se inicia a formação 3. Adolescência tardia (late adolescence) – compreende a faixa dos 18 aos 21 anos, em que encontramos a consolidação do senso de identidade e a saída para a maturidade.

Na impossibilidade de se descrever, em um só capítulo, todos os transtornos psiquiátricos que podem incidir na adolescência, selecionamos, para um melhor detalhamento, a esquizofrenia, os transtornos alimentares e a depressão, por serem os diagnósticos de maior incidência no ambulatório de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, do HUPE-UERJ. Observamos que não atendemos às patologias relacionadas ao consumo abusivo de drogas. 137

Esquizofrenia Kraepelin, no ?nal do século XIX, distingue os quadros que afetam o juízo, daqueles que acometem o afeto (psicose maníaco-depressiva). Em 1906, descreve uma entidade nosológica chamada demência precoce, para um grupo de entidades mórbidas que tinham em comum o início na juventude e a evolução demencial, diferenciando-o Em 1911, E. Bleuler cunha o termo esquizofrenia, do grego cisão da mente ou mente dividida, por discordar da idéia kraepeliniana (1906) de que todos os casos terminam em deterioração do pensamento e que iniciam obrigatoriamente em indivíduos jovens, pois não são nem tão precoces nem tão devastadores assim. Bleuler (1911) descreve, então, os três sintomas primários fundamentais, para se estabelecer o diagnóstico de esquizofrenia: · perturbação da associação das idéias (frases quebradas, desconexas e que não fazem sentido); · perturbação da vontade (ambitendência ou desmotivação).

Acentua, ainda, a atitude dereística do esquizofrênico, isto é, seu desligamento da realidade e o conseqüente autismo (recolhimento sobre si mesmo) que se manifesta por meio da falta de iniciativa. Desse modo, muitas vezes se faz alusão ao sistema de Bleuler (1911) como sendo aquele dos quatro “As”: associação, autismo, afeto e ambivalência. Além desses sintomas, acrescenta outros, acessórios, que vem a ser os delírios e as alucinações. Os transtornos esquizofrênicos, portanto, são caracterizados por distorções no curso, na forma e no conteú- do do pensamento, levando ao sentimento de que os atos mais íntimos do sujeito são conhecidos pelos outros, levando-o a desenvolver delírios explicativos, a ponto de que forças naturais ou sobrenaturais trabalhem de forma a in?uenciar suas idéias e ações. Assim sendo, o paciente pode ver a si próprio como pivô de tudo o que acontece As alucinações, especialmente as auditivas, podem comentar sobre o comportamento ou o pensamento do esquizofrênico, gerando a sensação de perseguição ou de ameaça. A percepção é freqüentemente perturbada: cores ou sons podem aparecer excessivamente vívidos ou alterados e um detalhe irrelevante de um simples objeto pode ser mais importante que o próprio objeto como um todo. A consciência permanece clara e a capacidade intelectual Com a evolução do quadro clínico, o pensamento se torna vago, elíptico e obscuro e sua expressão em palavras, algumas vezes faz-se incompreensível. São freqüentes as interrupções no curso do pensamento e o paciente pára de falar no meio de uma frase, percebidos por ele como retirados de sua cabeça por um agente exterior. O humor é super?cial ou incongruente. A ambivalência afetiva, o afeto inadequado ou embotado, alheado à perturbação da vontade, manifestam-se como inércia, negativismo ou estupor. A evolução do esquizofrênico segue um curso crônico, podendo ocorrer, também, recuperação, principalmente se não houver recidivas após o Devido ao fato da esquizofrenia ser um transtorno que se inicia tipicamente antes dos 25 anos de idade e persiste por toda a vida, acometendo indiscriminadamente as pessoas de diferentes raças e classes sociais, o diagnóstico baseia-se inteiramente na história psiquiátrica e no exame psíquico, pois inexistem exames laboratoriais especí?cos. Há uma queda dos ideais e valores, em que o jovem encontra-se perplexo e discordante frente ao mundo e tenta dar um sentido, por meio da reconstrução desse mundo fragmentado, com a formação dos delírios. 138

A di?culdade de atenção e concentração inviabilizam muitas vezes o retorno do adolescente à escola, ao trabalho e ao convívio social, após a primeira manifestação da doença 1.° surto. Há referências de uma maior incidência nas classes sociais menos favorecidas, consideradas expostas a um nível maior de fatores estressantes. Acrescenta-se, também, o fato de que quando um membro da família ou parentes de 1.º grau são esquizofrênicos, torna-se maior o risco de aquele jovem ser acometido.

Esquizofrenia Hebefrênica Dentre os tipos clínicos encontrados na esquizofrenia – catatônico, hebefrênico, paranóide e simples – desta- camos o hebefrênico, que é a apresentação mais comum nessa faixa etária. A hebefrenia, que vem de Hebis, deusa da juventude em grego, caracteriza-se pelo comportamento pueril, risos imotivados, desagregação do curso do pensamento (o não falar coisa com coisa) a aparência descuidada e muitas vezes agressiva. Essa forma se inicia, usualmente, entre os 15 e os 25 anos e tende a ter um prognóstico pobre devido ao rápido desenvolvimento dos sintomas negativos (embotamento afetivo e a perda da vontade). Nesses casos os delírios e as alucinações são fugazes e fragmentários e o comportamento irresponsável e imprevi- sível. O afeto inadequado acompanha-se de risadinhas, caretas, maneirismos, brincadeiras e queixas hipocondríacas. O pensamento, por estar desorganizado, aparece como um discurso repleto de divagações e incoerências. A orientação terapêutica preconizada para os pacientes esquizofrênicos é o tratamento multidisciplinar, em que se conjugam a farmacoterapia, a psicoterapia individual e familiar, a terapia ocupacional e as o?cinas terapêuticas, entre outras. Uma rede de serviços: hospital-dia, hospital-noite ou Centro de Atenção Psicossocial – CAPS, ofe- recem um maior suporte ao jovem, principalmente após o primeiro surto, a ?m de que não se aliene dentro da doença mental, isolado da comunidade, como eram os antigos modelos manicomiais. Em relação aos psicofármacos, os antipsicóticos (neurolépticos) são as drogas de eleição. Lembramos que em psiquiatria as medicações são sintomáticas e de que não existe um remédio que cure a esquizofrenia e sim uma substância química que pode ajudar na angústia, na perplexidade, nas alucinações, na organização do pensamento entre outros tantos sintomas.

Transtornos alimentares Os transtornos relacionados à alimentação, como os vômitos e a falta de apetite, freqüentes na adolescência, podem levar a um quadro de desidratação importante, e até à necessidade de internação. A partir da década de 70, a anorexia e a bulimia nervosa tornaram-se os principais transtornos alimentares da adolescência. Eles vêm assumindo um lugar de destaque na prática clínica, assim como de reconhecida prevalência aliada às di?culdades Os casos não responsivos à terapia são associados a uma signi?cativa mortalidade: entre 5 e 20% dos pacientes morrem como resultado dessas patologias. As formas crônicas são desenvolvidas em 25% dos pacientes, incluindo Os adolescentes que têm transtornos alimentares experimentam uma variedade de complicações metabólicas e seqüelas psicossociais, incluindo a co-morbidade com os transtornos afetivos (depressão) e de ansiedade. Além disso, podem apresentar isolamento social decorrente de freqüentes intercorrências médicas. 139

Anorexia nervosa A anorexia nervosa é um transtorno mental, em que veri?cam-se limitações dietéticas auto-impostas e padrões peculiares de manejo da comida, com uma signi?cativa perda de peso, induzida e/ou mantida pelo paciente. Há uma obsessão por magreza e um pavor de engordar, somados a uma perturbação da imagem corporal (acham-se É mais freqüente nas adolescentes do sexo feminino, iniciando-se tipicamente aos 13 anos e culminando aos 17-18 anos. É causada por uma interação de fatores socioculturais, biológicos e psíquicos, considerando-se a vulnerabilida- de daquela adolescente em particular. Associa-se ao quadro de desnutrição, o comportamento bizarro: uma escolha dietética restrita, exercícios físicos exagerados, vômitos e purgação induzidos, ocasionando alterações eletrolíticas. Para se ?rmar o diagnóstico, considera-se a perda ponderal de pelo menos 15% do peso original e a ausência de doença física conhecida, que responda pela perda de peso, o que requer uma série de exames clínicos e laboratoriais. O anoréxico recusa-se a manter o peso normal para sua idade e altura e, nas mulheres, há amenorréia. Geralmente, A di?culdade de um diagnóstico preciso deve-se à freqüente associação com os quadros de histeria e de depres- são. Na literatura têm sido descritas diversas situações ansiogênicas, que ocorrem pouco antes do aparecimento da anorexia: alterações quanto ao desempenho escolar, perfeccionismo, medos irrealistas de fracasso e ainda, um terço das jovens encontravam-se com o peso corporal levemente acima do normal. O comportamento dirigido à perda de peso ocorre em segredo, os pacientes recusam-se a comer com suas famílias ou em lugares públicos. Eles diminuem drasticamente a ingesta de alimentos, principalmente os que são ricos em carboidratos e lipídios. A evidência de que o paciente está pensando em comida o tempo todo, revela- se por meio da paixão em colecionar receitas e de preparar refeições elaboradas para os outros. Alguns pacientes oscilam entre a restrição e a orgia alimentar, geralmente à noite, seguindo-se ao ritual de indução ao vômito ou Dentre as várias explicações psicodinâmicas para o fenômeno encontrado na anorexia da adolescente, selecio- namos: · a resposta fóbica ao alimento como resultante das tensões sexuais geradas pelas próprias alterações físicas, relacionadas à puberdade. A desnutrição leva à diminuição do interesse sexual, o que pode proteger a jovem · uma relação sedutora e dependente com o pai, culpando-se pela agressividade em relação à mãe. A possibilidade da realização dos impulsos edipianos em relação ao progenitor explicariam o sentimento de ambivalência: o · a perturbação da auto-percepção (imagem corporal), implica na negação do corpo, através da fadiga, fraqueza e fome e poderá incidir tanto em uma estrutura neurótica quanto psicótica. Assim sendo, o mesmo fenômeno psicopatológio manifestar-se-á por sintomas psiquiátricos distintos.

Em nossa experiência clínica, temos observado pelo menos 3 tipos de anorexias: · aquela relacionada com uma complicada relação mãe-?lho, em um contexto familiar bastante perturbado; · a relacionada com práticas culturais de culto ao “corpo perfeito”, em que temos tanto a presença de anorexia quanto a de bulimia, e 140

· uma forma, provavelmente, ligada a causas genéticas, que levará o paciente à morte, independente do trata- mento.

Quanto ao tratamento combinam-se várias técnicas: intervenção psicoterápica, familiar e medicamentosa. A maioria dos casos requer tratamento ambulatorial, mas quando não se consegue aumentar o peso, ou então, a perda de peso atinge 30% ou mais do peso corporal, é necessária a hospitalização. Muitas vezes, considera-se a internação como um recurso para afastar o paciente de uma relação simbiótica e perversa, geralmente entre mãe e ?lho, a ?m de se romper com o círculo vicioso instalado (mãe que come pela ?lha, obriga-a a comer, etc …). Quanto ao diagnóstico diferencial, freqüentemente encontramos sintomas depressivos, obsessivos ou de transtorno de personalidade associados, a diferenciação portanto, torna-se difícil. Deve-se indicar o uso de antidepressivos, antipsicóticos ou ansiolílitos, em função dos sintomas predominantes. No entanto, não podemos desconsiderar que estamos diante de um organismo fragilizado, que poderá estar comprometido quanto à absorção de medicamentos. Mesmo prescrevendo pequenas doses, existe a possibilidade da não absorção. Causas somáticas que levam à perda de peso em pacientes jovens, como as doenças debilitantes crônicas, os tumores cerebrais e as doenças intestinais (Crohn ou síndrome de má absorção) devem ser pensadas.

Bulimia nervosa A bulimia nervosa é caracterizada por repetidos ataques de hiperfagia e uma preocupação excessiva com o con- trole do peso corporal, levando o paciente a adotar medidas extremas, a ?m de mitigar os efeitos “de engordar”. O termo deve ser restrito à forma do transtorno relacionada à anorexia nervosa, em virtude de compartilharem a mesma psicopatologia. A distribuição etária e por sexo é similar àquela encontrada na anorexia, porém a idade de apresentação tende a ser ligeiramente mais tardia. O transtorno pode ser visto como uma seqüela da anorexia Geralmente, a anoréxica, ao começar a melhorar, ganhar peso, retornar sua menstruação, entra em um padrão pernicioso de hiperfagia e vômitos, o que lhe causa novamente alterações eletrolíticas e complicações físicas (te- tania, crises epiléticas, arritimias cardíacas e fraqueza muscular) retomando à perda de peso e à sintomatologia Freqüentemente encontramos quadros de bulimia associados à depressão, o que requer a prescrição de antidepres- sivos e inibidores do apetite. O tratamento segue as linhas gerais daquele empregado para a anorexia nervosa.

Transtornos do humor Humor refere-se ao estado emocional interior de um indivíduo e afeto, à expressão exterior do conteúdo emo- cional. As condições patológicas do humor são chamadas de depressão e de mania, quando deprimido ou exaltado, O paciente com humor deprimido demonstra perda de energia e de interesses, sentimentos de culpa, di?culdade de concentração, perda do apetite e pensamento de morte e suicídio. Outros sinais e sintomas incluem alterações da capacidade cognitiva, fala e das funções vegetativas (sono, apetite, atividade sexual e outros ritmos biológicos estão diminuídos). Todo sujeito apresenta oscilações de humor em resposta a eventos da vida cotidiana, mas para 141

alguns estas respostas assumem um caráter inadequado em temos de severidade, caracterizando um transtorno. São divididos em: – Episódio depressivo.

Transtornos depressivos e bipolar O humor exaltado demonstra-se por meio do comportamento expansivo, pensamento exibindo fuga de idéias, sono diminuído, auto-estima elevada e das idéias de grandeza. O paciente com humor deprimido, ao contrário do maníaco, apresenta perda de energia e interesse, sentimentos de culpa, di?culdade de concentração, perda do A mania, considerada uma defesa contra a depressão, em adolescentes é erroneamente diagnosticada como sociopatia ou esquizofrenia. Os sintomas da mania nessa faixa etária podem incluir desde problemas escolares, meditações ?losó?cas, sintomas obsessivo-compulsivos, queixas somáticas, irritabilidade, brigas, comportamentos anti-sociais, abuso de drogas ou álcool e até mesmo tentativas de suicídio. Embora muito desses quadros possam ser vistos na adolescência como um todo, devem ser considerados como sintomas graves e entrarem no diagnóstico A depressão caracteriza-se por uma ampla gama de sintomas que podem incluir sentimentos de tristeza, auto- depreciação, desvalia, abandono, culpa, desesperança, idéias de suicídio, apatia, incapacidade de sentir prazer e mesmo uma angústia tal que suplanta as experiências que conhecemos como ditas normais. Trata-se da dor d’alma, da dor de existir e designa as perdas da vida de um sujeito, que podem até se manifestar por meio de sintomas psicóticos, como as idéias delirantes e alucinações. Acrescenta-se a esse quadro as alterações físicas; sono, apetite, sexualidade e perda ou o ganho de peso.

Depressão – histórico A depressão tem sido registrada desde a antigüidade, a começar pelo rei Saul, personagem bíblico, ou então, na história de Ajax, encontrada na Ilíada, de Homero; ambos os textos descrevem uma síndrome depressiva. Por volta de 450 A.C, Hipócrates usa o termo mania e melancolia para descrever distúrbios mentais. Kraepelin, em 1896, baseado em psiquiatras franceses e alemães, descreve o conceito de psicose maníaco-depressiva (PMD), contendo a maioria dos critérios diagnósticos empregados pelos psiquiatras de hoje em dia. A ausência de um curso de demência e de deterioração na PMD a diferencia da esquizofrenia (demência precoce). Por meio de um eixo que liga o luto, a tristeza, a depressão e a melancolia, abordaremos a depressão na adolescência. Os jovens têm tendência à depressão? Não é uma manifestação típica dessa fase, pois ainda guardam a ilusão de poderem vir a realizar os seus sonhos e projetos de vida. Eles, certamente, podem encontrar-se em uma fase de introspecção, brigas de namorados, notas baixas, confronto com autoridades, o que deixa qualquer um triste e desmotivado. O que pode vir a alterar esse curso é o apoio da família, da sociedade e da escola, reforçando ou não algumas tendências individuais. Tanto o excesso de rigor, quanto a ausência de lei, referências, suporte e limites às próprias pulsões podem entristecer e mesmo deprimir. Será a intensidade desses sinais e sintomas que nos farão 142

pensar em uma patologia. A depressão é freqüentemente diagnosticada pelo clínico, ginecologista ou outros pro- ?ssionais e quando chega ao psiquiatra, já tornou-se um quadro mais grave. O aumento dos casos de depressão, referida como o mal do século, nas cidades urbanas, deve-se em parte pela competição desenfreada em se apossar de bens de consumo materiais, em detrimento das relações com outras pessoas, o que deixa o homem sozinho no meio de seus pares. Depressão pela morte de um ente querido, pela queda dos ideais almejados, por um amor que partiu, pela dispensa de um emprego ou por não ter dinheiro para a compra de um desejo. Assim sendo, os pacientes deprimidos têm maior risco de suicídio, a medida que começam a melhorar e a recuperar sua energia, podendo planejar e executar o ato; enquanto estão depressivos não têm motivação para concretizá-lo (o suicídio é a terceira causa de morte na adolescência nos USA). A depressão, quando se inicia na adolescência, tem maior probabilidade a reincidências e quando não tratada adequadamente, tende ao curso crônico e arrastado, com desempenho acadêmico de?ciente e interrupção ou atrasos no desenvolvimento psicossocial. Encontramos nesse estágio o abuso de drogas e álcool, suicídio e o transtorno da conduta associados ao quadro depressivo.

Descrição e curso clínico O aparecimento de um estado depressivo, durante a adolescência, apresenta-se de forma aguda e nitidamente delineado, quando comparado ao das crianças, que tende a ser insidioso e de difícil precisão. Tipicamente, mania, hipomania e ciclotimia começam durante ou após a puberdade, mas provavelmente o início da doença depressiva ocorreu antes da pubescência. O início do episódio depressivo pode ser difícil de diagnosticar, pois muitas vezes esses jovens são viciados em drogas e só aparece o quadro de depressão após a desintoxicação, O sentimento de querer sair de casa ou de não ser compreendido e aprovado, a inquietação e a agressividade são sintomas comuns. O enfado, a relutância em cooperar nas atividades em família e o retraimento social levam o adolescente a isolar-se no seu quarto. As di?culdades na escola, como a desatenção ao professor e à matéria dada, alheados ao descuido com a aparência pessoal e a emotividade aumentada geram uma particular sensibilidade à As alucinações, quando presentes, são compatíveis com o humor depressivo: uma única voz, de conteúdo de- preciativo e mesmo suicida, falando de fora da cabeça do indivíduo. As ilusões depressivas assumem os temas de culpa, doença física, morte, punição merecida, inadequação pessoal ou perseguição. Quanto à etiologia do trans- torno depressivo, parecem os mesmos referidos aos adultos, independente da idade de aparecimento. Os fatores genéticos e ambientais, segundo a constatação de que gêmeos idênticos não têm uma taxa de concordância de 100%, sugeriria também a contribuição de fatores não genéticos. Estudos têm revelado que um traço bioquímico herdado pode estar presente em algumas crianças cujos pais sofrem de depressão; a serotonina e a noradrenalina Torna-se evidente que os transtornos de humor concentram-se nas mesmas famílias. Quanto mais parentes de 1.º e de 2.º graus apresentarem transtornos do humor, maior a probabilidade de sua prole ser afetada e mais precoce será a idade de aparecimento. O fato de um pai ser deprimido duplica o risco da prole e, quando ambos os pais são depressivos, quadriplicam as chances de uma criança vir a desenvolver um transtorno do humor, antes dos 18 anos. As recaídas dos pais afetam diretamente a relação com essa criança jovem que crescerá em um meio fragilizado, aprendendo a usar esse tipo de resposta e também se afetando com essa relação. 143

Tratamento A farmacoterapia conjugada à psicoterapia tem se revelado o tratamento mais e?ciente do que o emprego de um desses em separado. A indicação de antidepressivo deve ser clara e precisa, uma vez que, ainda não se descobriu a pílula da felicidade, nem o remédio capaz de curar todos os males d’alma. A hospitalização está indicada nos casos com risco de vida, pois o comportamento suicida requer a proteção contra os seus próprios impulsos.

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Suicídio em Jovens: perspectivas sistêmicas Carlos Felipe d’Oliveira Motivos e circunstâncias envolvidas. Estudo sociológico de Durkheim. Características gerais das famílias de adolescentes que tentam suicídios. Perspectiva sistêmica. A mídia e o suicídio.

Palavras-chave: depressão, suicídio, visão sistêmica “Existe apenas um verdadeiro problema ?losó?co e este é o suicídio” Construindo pontes na História Por que adolescentes se suicidam? Quem são os adolescentes que se suicidam? Será possível desenhar algum Ninguém sabe realmente por que os seres humanos cometem suicídio. A escritora americana Cynthia Ozick, em Arte e Ardor e Metáfora e Memória (1988), escreveu a seguinte re?exão sobre o último trabalho de Primo Levi (sua nota de suicídio): “… O suicídio é um dos mistérios do desejo humano, com ou sem uma nota de adeus Pessoas ?cam perplexas, desorientadas, confusas, oprimidas, miti?cam as razões, quando se confrontam com o suicídio, principalmente se este acontece muito próximo. Indagações são feitas freqüentemente quando ocorre um suicídio entre adolescentes, e se procurarmos uma única resposta, provavelmente estaremos cometendo equívocos. Podemos falar das circunstâncias, dos eventos críticos passados ou recentes, das histórias de família, dos sentimen- tos envolvidos, do uso e abuso de drogas. Podemos nos aproximar das histórias re?exivas, com suas características universais e também particulares que falam do humano, entre a vida e a morte. Sem dúvida estas histórias re?exivas são narrativas úteis que podem ser de vital importância para aqueles que convivem com a idéia do suicídio na sua rede social (família, escola, lugar de trabalho, associações de vários tipos, etc.). A família tem sido a rede social mais estudada em sua relação com o suicídio e os pais tem demonstrado uma grande di?culdade em superar a morte de um ?lho. No caso de um suicídio, não somente suporta a culpa de haver sobrevivido, mas também a de se considerar responsável, de alguma maneira (LANDAU-STANTON; STANTON, 1988). No pensamento transcrito no início do artigo, Albert Camus questiona o signi?cado da vida. Kauders (1934) a?rma que “os motivos do suicídio não os administra a morte, nem ao pensamento da morte, mas a vida mesmo”. Garma (1948) segue no mesmo caminho e diz que “a morte, como negação da existência, não é a única ?nalidade do suicida, a ?nalidade tem que ver com a vida”. Estas a?rmações têm sido encontradas nos relatos feitos por pesquisadores em cartas, notas ou histórias de outros tempos e culturas. Durante os grandes estudos historiográ?cos sobre a morte, realizados nos anos 70 e 80, o suicídio esteve ausente. A principal razão desta ausência é documentária: as fontes de informação na morte voluntária são diferentes daquelas que registram as mortes naturais. Os registros paroquiais não eram úteis porque aqueles que tiravam a própria vida 145

não tinham direito religioso. Uma vez que o suicídio era considerado um crime, os historiadores tinham que consultar os arquivos judiciais; e como estas fontes eram muito fragmentárias, deviam ser complementadas com uma ampla variedade de outras fontes, como as cartas, as memórias, os diários, as notas, as crônicas, os jornais e as obras literárias (MINOIS, 1999). O silêncio e a invisibilidade que sempre acompanharam o suicídio têm di?cultado as observações O suicídio deve ser compreendido como um ato violento e complexo do ser humano, e quando envolve jovens, cujas vidas nos parecem tão cheias de futuro, torna-se ainda mais questionável. Estas indagações são bastante antigas. Estão presentes no clássico trabalho de Emile Durkheim (1897) O Suicídio: um Estudo Sociológico, uma referência obrigatória para os pesquisadores do tema. Concordamos com Leenaars (1996) que a grande maioria dos estudos a respeito do suicídio segue uma corrente de pensamento mecanicista, modelo de pensamento do qual estamos Quando escolheu trabalhar neste tema, Durkheim sabia de sua complexidade e das diversas inter-relações que apresentava entre vários saberes. Um grande desa?o, como ele mesmo relata, devido à grande di?culdade meto- dológica que apresentava. Ele era o primeiro acadêmico a estudar a sociedade usando os métodos da ciência; o primeiro sociólogo. Estudou por que a taxa de suicídio numa população re?ete diretamente a estabilidade social. Neste estudo observou também como o suicídio entre jovens adolescentes, na Europa do século XIX, mantinha características diferentes daquelas entre indivíduos de outras faixas etárias. Um aspecto que aumenta a importância do trabalho de Durkheim é a sua distância no tempo, uma questão importante para se estudar, um fenômeno que se movimenta lentamente como o suicídio, e que tem sido mantido Em seu trabalho, Durkheim introduziu a questão da coesão social como correlato importante, in?uenciando a taxa de suicídio numa sociedade. Ele fugiu da explicação relacionada à doença nervosa e descreveu como o modo de vida dos europeus re?etia-se sobre o comportamento das pessoas e sobre a taxa de suicídio. O conceito de coesão social para Durkheim estava associado à questão relacional, do ponto de vista do comportamento social, Durkheim estudou a estrutura familiar a partir do estado civil, do gênero do cônjuge e do número de ?lhos. Mostrou que homens e mulheres casados, com idades entre 16 e 25 anos, se suicidavam duas vezes mais do que os não casados. Mas que a partir desta idade aumentava muito mais o número de suicídios na categoria dos não casados. Segundo os dados apresentados por Durkheim, a relação conjugal antes dos 25 anos não funcionava como um fator protetor do ato suicida. E que outra categoria se associaria a esta faixa etária? Além das duas apontadas, A proposição de que a imunidade contra o suicídio aumentava com a densidade da família foi postulada por Durkheim em um artigo publicado na Revue Philosophique, em 1888. Para o sociólogo, densidade correspondia Quando Durkheim diz que existe uma imunidade provocada pelo fato de que indivíduos casados acima de 25 anos apresentam menor probabilidade de cometerem o suicídio do que os não casados, está se restringindo a uma relação linear, que não envolve outras informações da rede social dos indivíduos, senão aquelas referentes exclusivamente à relação conjugal, com toda uma extrema variabilidade, ainda que ele incluísse outras categorias como casados com ?lhos e sem ?lhos.

Aqui parece-me que reside uma das grandes lacunas no estudo do suicídio e de suas correlações. E esta lacuna não poderá ser preenchida enquanto métodos cartesianos de abordagem continuarem a ser propostos no estudo correlacional, ou se tentar compreender o suicídio como um fenômeno complexo, mas insistirmos em causali- dades lineares independentes. Segundo Watzlawick, “toda relação se dá num espaço e num tempo, e esta é uma característica do indivíduo com o outro (o objeto)”. Roth e Schweger a?rmam que “todas as propriedades dos objetos derivam de suas interações”. Estes conceitos das propriedades dos objetos e suas relações abrem um leque de possibilidades para diversos estudos de fenômenos complexos no campo psicossocial. Se considerarmos a densidade coletiva unicamente como uma expressão demográ?ca (casal e número de ?lhos), desprezando outras expressões importantes, esta poderá perder a qualidade adquirida da interação de elementos distintos e nos levar a aproximações pouco signi?cativas sobre seu papel no suicídio. O conceito de densidade familiar é útil no estudo do suicídio e da sua relação com as estruturas familiares. Esta categoria complexa, que envolve interações psicossociais, tem como uma de suas di?culdades metodológicas a delimitação dos conceitos funcionais de limites e fronteiras. Trata-se aqui do problema da resolução de fenômenos Gostaria de apresentar algumas características gerais, encontradas em famílias de adolescentes que tentaram o suicídio, com base numa ampla revisão bibliográ?ca feita nos últimos 20 anos por Barry Wagner (1997) que ajuda a construir o conceito de densidade. Estas características podem ser compreendidas em duas grandes dimensões, que se inter-relacionam numa rede de propriedades complexas: uma envolve a comunicação familiar e a outra, a habilidade ecológica (no que diz respeito à relação com o ambiente) da família e de seus membros para resolver seus problemas. As características observadas incluíram a ausência de comunicação direta, comunicação indireta, fuga de argumentos, indiferença entre uns e outros; indiferença às intenções suicidas, alto grau de segredamento dentro da família, desencorajamento em expressar emoções, embora freqüentemente existissem fortes sentimentos As di?culdades de comunicação entre os membros diminuem as possibilidades das famílias de utilizarem suas habilidades, constituindo estruturas menos ?exíveis, com menor capacidade evolutiva, que di?cultam ou impedem melhores respostas diante de alterações de vários tipos, associando-se a círculos viciosos, ou tóxicos, com freqüentes níveis de tensão e de crises. Cobb et al. (1996) observam estas estruturas familiares em estudo com adolescentes Para Luhman (1995), a “comunicação seleciona os enlaces formados pelos sistemas sociais e se con?rma como a unidade básica dos sistemas sociais”.

Um contexto sistêmico: sistema e rede social A incorporação do conceito rede social na prática clínica expande a capacidade descritiva, explicativa e terapêu- Perto dos anos 70, surgiu nos Estados Unidos uma nova corrente de idéias em torno da questão do suicídio, que abordou de início a concepção tradicional que vinculava o suicídio com a depressão (entendida em linhas gerais como a raiva voltada contra si mesmo), mas apresentou outro conceito sobre a origem da autodestruição. O novo enfoque a?rmava que a origem das alterações emocionais deveria ser entendida com base nos contextos inter-relacionais, e partiu daí para buscar explicações para o suicídio. 147

Dentro deste marco referencial, Shneidman (1980) descreveu um tipo de suicídio ao qual chamou “diádico”, clas- si?cado como “aquele em que a morte se relaciona primariamente com desejos e necessidades profundas e insatisfeitas que se vinculam ao par signi?cativo na vida da vítima. Estes suicídios são principalmente sociais e relacionais”. Esta categoria se aproximava muito daquela descrita por Durkheim como suicídio anômico, em que “as neces- sidades do indivíduo e sua satisfação são reguladas pela sociedade. As condições para o suicídio anômico tendem ao máximo quando esta regulação está perturbada. O indivíduo não consegue lidar com a crise e escolhe o suicídio como saída para o problema”. O suicídio anômico ocorre quando há uma súbita alteração da relação do indivíduo com a sociedade. Wenz (1978), após investigação com adolescentes com risco de suicídio, conclui: “Sem importar a geração, todos os membros de uma família estão envolvidos no processo que leva a atos suicidas um ou mais dos seus membros. As tentativas de suicídio adolescente podem ser vistas como uma forma extrema de reação diante da anomia familiar, e a tentativa de suicídio é somente um sintoma de um processo que envolve toda a família”. Para falarmos do suicídio a partir de uma perspectiva sistêmica, é preciso nos assentarmos sobre alguns conceitos. Um deles lembra que o ser humano é basicamente um ser social e qualquer aproximação que façamos dele tem que levar em consideração o indivíduo e os contextos sociais aos quais pertence. Maturana (1997) propõe que os homens formam sistemas sociais porque estão destinados a tal comportamento por necessidade de vínculo, em virtude da sua estrutura biológica. Nós, seres humanos, seres sociais, pertencemos simultaneamente a diferentes Entre os diferentes sistemas sociais a que pertence um indivíduo simultaneamente, haverá um ou alguns que se tornam, em um determinado momento de sua vida, mais signi?cativos do que outros, ou que podem mesmo ser vivenciados como vitais. A partir da história das interações entre os sistemas, vão-se gerando os domínios de O conceito de domínio de existência, trazido por Humberto Maturana (1997), pode ser explicado da seguinte maneira: quando interatuamos com outros, o fazemos desde uma de?nição de nós mesmos diante do outro, desde um âmbito particular de nossas vidas, como por exemplo nas relações amorosas, de amizade, etc. Cada domínio de existência é distinguido por uma série de coerências de conduta em que umas são possíveis e outras não. A explicitação dos domínios de existência clari?ca a de?nição da relação que se estabelece, facilitando o en- contro. Quando este não ocorre, a relação se torna ambígua, confusa. O que manejamos em diversos domínios de existência é parte da vida. Ao relacionarmos todos de forma explícita ou implícita, consciente ou inconsciente, escolhemos fazê-lo desde um domínio. Privilegiamos um sobre os demais e de?nimos uma relação. Pode ocorrer uma relação de simultaneidade de domínios de existência, como quando um irmão mais velho exerce ora a função de pai ora de irmão sobre os outros irmãos. Estas relações não são explicitadas provocando situações de ambigüi- Por que existem atos suicidas que ?nalizam num suicídio e outros que, por mais graves que sejam em suas conse- qüências físicas, ?cam na tentativa? Poderíamos falar de dois sistemas disfuncionais diferentes? Ou seja, há indivíduos dentro de determinados sistemas signi?cativos que realizam várias tentativas de suicídio e nunca o completam, e ou- tros em outro tipo de sistemas, que o completam. Ao mesmo tempo, diversos trabalhos apontam uma continuidade entre tentativas e suicídios completados, aumentando o risco de adolescentes completarem o suicídio a cada tentativa (BRENT, 1996). Além de várias tentativas de um indivíduo, algumas famílias tendem a repetir as tentativas por meio de vários de seus membros (LANDAU-STANTON; STANTON, 1988; KUNSTMANN, 1995). Esta diversidade de categorias implica abordagens e intervenções distintas em relação ao atendimento dos jovens e suas famílias. 148

Do ponto de vista sistêmico, apresentamos alguns aspectos que podem envolver a estrutura dos sistemas. Um deles é a ausência de limites funcionais dentro do sistema e dos subsistemas, quando os indivíduos atuam em um mesmo nível hierárquico, que se caracteriza por uma confusão de domínios de existência. Estas seriam relações em que um ou mais membros do sistema operam simultaneamente na interação desde domínios de existência diferentes, sem explicitar de que domínio o está fazendo. Surge assim ambigüidade e confusão relacional. Neste patamar podemos considerar os níveis de incerteza, angústia e agressão inerentes, pelo nível de confusão de iden- Outro aspecto importante é que as tentativas de suicídio tendem a se repetir quando os sistemas não mudam sua organização, tornando-se parte integrante do modo de relação e aumentando o grau de complexidade desta Talvez a tentativa do suicídio seja um ato extremo, último, o ?m de uma escalada de tentativas por de?nir os domínios de existência. Podemos entender a tentativa de suicídio não como um ato pessoal, nem tampouco interacional diádico , mas considerar todo o sistema signi?cativo envolvido, o que é extremamente complexo. Neste sistema, ocorre uma demanda de de?nir domínios de existência em um sistema caracterizado por uma Este processo pode ampliar as habilidades ecológicas da família e de seus membros, e tornar possível sair dos ciclos viciosos das tentativas. Quaisquer que sejam as possibilidades encontradas, o terapeuta deve abandonar inter- pretações lineares que o levem ao não acolhimento das contribuições que os membros da família trazem ao processo Luhman (1995) chama a atenção para a exclusão da teoria geral dos sistemas na reformulação da teoria dos sistemas sociais. Para ele, a sociologia foi excluída da pesquisa cooperativa de várias ciências e provou ser incapaz de aprender com o contexto interdisciplinar . Acreditamos que um encontro da teoria geral dos sistemas com o material sociológico e com contextos interdisciplinares pode ser útil para aprofundarmos o estudo do suicídio, particularmente neste momento em que registra um aumento importante na população jovem.

Comunicação e imitação: a mídia e o suicídio Não poderia ?nalizar este artigo sem chamar a atenção para um aspecto importante que envolve a in?uência da mídia em geral sobre o suicídio e todas as outras formas de violência, já que é uma questão que deve estar na Durkheim já havia chamado a atenção do quadro de contágio no suicídio um século atrás, quando falou do papel da imitação no desenvolvimento do suicídio, e o papel que os jornais tinham na opinião pública. Este mesmo problema foi discutido no início da década de 90, nos Estados Unidos, por consultores do Centro de Controle de Doenças de Atlanta e pro?ssionais da mídia. Deste encontro surgiram recomendações a serem seguidas pelos meios de comunicação na transmissão das informações referentes aos suicídios, principalmente devido a seu efeito Diversas pesquisas publicadas demonstraram o efeito de histórias de suicídio sobre casos de imitação de suicídio, gerando o chamado efeito Werther (PHILLIPS, 1988). Pesquisas têm coberto tanto a divulgação de notícias pelos jornais como por histórias por meio da televisão (STACK, 1999). Embora não haja, comprovadamente, um au- mento na taxa social de suicídios após a veiculação destas histórias, o que pode ocorrer é uma imitação do método 149

do suicídio. Entre os vários fatores assinalados que interferem neste comportamento, encontramos características das histórias (suicídio de celebridades; reais ou ?ctícias), a cobertura da notícia (era pré e pós-TV), o canal da mídia (em que as notícias dos jornais provocam um grande impacto porque permanecem por mais tempo, enquanto aquelas veiculadas pela TV desaparecem depois que a notícia termina) e outros. O aumento do efeito Werther sobre os mais jovens (adolescentes e adultos jovens) pode relacionar-se à menor integração social deste contingente, em função de menor rede social, como os vínculos provocados pelo casamento e pela família, pelas redes associativas e de trabalho. Se as histórias envolvem jovens, aumenta o risco de contami- Portanto, pro?ssionais e mídia devem trabalhar em conjunto na elaboração de recomendações que impeçam a promoção desta contaminação pelo suicídio.

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Terapia de família Berenice Fialho Moreira Família contemporânea – contextualização e dados estatísticos atuais. Família em terapia. Relato de caso clínico. Famílias com ?lhos adolescentes. Visão sistêmica.

Palavras-chave: terapia de família; ciclos de vida; visão sistêmica

A adolescência não existe à parte de um contexto social de?nido. Não é possível avaliar e atender um adoles- cente separadamente de seu contexto social. Por isso a Terapia de Família foi buscar nos conceitos oriundos da Teoria Geral dos Sistemas (Bertalan?y), da Teoria da Comunicação (Bateson) e da Cibernética (Wiener) outras formas de pensar e atuar. Tais conceitos são fundamentais para uma nova prática terapêutica focada nas relações interpessoais e centrada em suposições sobre o comportamento e a interação humana. Vamos apresentar a Terapia de Família como uma forma de intervenção terapêutica e?caz para se trabalhar com adolescentes e suas di?culdades. Iniciamos lembrando que o adolescente emerge de um ambiente social especí?co que é a sua família. Estar, com seus membros adultos, representa uma fonte dos relacionamentos duradouros e do sustento ?nanceiro primário do adolescente. É, portanto, o primeiro contexto para se lidar. Que família concreta Ter ?lhos adolescentes signi?ca um momento de passagem componente do ciclo vital de uma família. E ter ?lhos adolescentes implica tarefas especí?cas. Em tal momento – ?lhos tornando-se adultos, pais vendo modi?car-se sua autoridade e as funções protetoras – é fácil considerar o adolescente sintomático e responsável pelos problemas vividos pela família. Esta atribuição do problema a um membro familiar especí?co pode expressar, de fato, um aviso de que podem existir problemas no próprio sistema familiar. É por isso que a Terapia de Família deve ser entendida como um recurso disponível para se lidar com este momento de passagem.

O que há de novo na nova família São evidentes as transformações intensas nos valores e comportamentos familiares, expressas de forma social e legal: lei do divórcio, estatuto da mulher casada, lei das relações estáveis, direito a voto aos 16 anos, estatuto da criança e do adolescente e recentemente, o novo código civil (janeiro 2003). Ao mesmo tempo, se olharmos a família por dentro vamos encontrar um quadro marcado por transformações especí?cas: redução do número de ?lhos, aceitação consensual da separação, constituição de novos casamentos, mudança do papel tradicional da mulher e até discussões sobre o direito de união legal dos homossexuais. Mudanças em curso chamam atenção para novas questões oriundas da Tecnologia da Reprodução, que tornam tecnicamente possível a criança ter um total de cinco “pais”: três tipos de mães (genética, gestacional e de criação) Em pesquisa realizada em 1998, com 100 famílias de classe média que freqüentaram sessões de terapia de família, procuramos quanti?car e especi?car as características presentes neste conjunto. Os resultados foram apresentados no 3º Congresso Brasileiro de Terapia de Família sob o título “O que há de novo na nova família”. As característica 155

analisadas abrangeram questões como o tempo de convivência do casal, a diferença de idade entre eles, números de ?lhos, média de idade dos ?lhos, situação do vínculo matrimonial e atividade pro?ssional do casal, o que nos permitiu dizer, por exemplo, que as famílias oriundas de um primeiro e único casamento representavam apenas 47% do total e eram apenas uma das inúmeras maneiras de se viver hoje “em família”. Tomando como parâmetro o modelo de família que prevaleceu durante décadas (casal com ?lhos, ele o provedor, ela a dona de casa responsável pelo lar e os ?lhos, mantendo seu vínculo matrimonial ao longo da vida), observamos que menos da metade dos casos nesse levantamento expressa esta realidade. A família, na maioria das vezes, está caracterizada pela separação do casal e posterior união com outro parceiro, situação que pode ocorrer várias vezes no decorrer de uma vida. Isto vai implicar outras características familiares no mundo dos ?lhos. Outro dado analisado referiu-se à entrada dos recursos ?nanceiros necessários à manutenção e sobrevivência da unidade familiar. Nossa intenção foi demarcar os casais com dupla renda, isto é, marido e esposa contribuem para a manutenção da casa. Este dado altera radicalmente o modelo tradicional em que o homem aparecia como o único provedor e tanto a mulher, quanto os ?lhos eram seus dependentes.

Tabela 1 – Estudo de 100 famílias segundo a situação econômica Situação econômica das famílias estudadas % Famílias com “dupla renda” 59 Famílias com a mulher dona de casa 15 A mulher é separada e trabalha 15 A mulher é viúva e trabalha 7 A mulher vive de pensão 1

Se a maioria absoluta é de “famílias” com a mulher contribuindo para a sobrevivência de todos, os demais casos também indicam outro aspecto relevante neste processo de transformação da família: o da mulher como a provedora exclusiva. Fica evidente a mudança radical do papel da mulher, em sua maioria com um papel ativo na manutenção da família, reforçado ainda pelos 23% dos casos em que, sem o homem presente na família, ela No universo pesquisado, a família se compõe de casais de mesma geração, com idades bastante próximas e vi- vências sociais comuns. A média de ?lhos é de 2,01, demonstrando uma redução de tamanho da grande família. Os grupos com quatro e cinco ?lhos são integrados por casais com 50 anos ou mais, sendo três dessas famílias Consideramos o casal atual e, em situações de separação, incluímos os ?lhos de outras uniões de um dos mem- bros atuais, geralmente residindo com este membro ou tendo guarda compartilhada. Podemos detectar na análise destas 100 famílias que as 53 com ocorrência de separação constituem formas muito diversi?cadas de constituição da família. Tais formas vão da família uniparental – adulto separado ou viúvo vivendo com os ?lhos seus dependentes – até verdadeiros arranjos entre membros que não são ligados por 156

Isso nos leva a enfatizar a perspectiva do ?lho, pois é a família dele que se altera em sua constituição quando os pais se separam. E o ?lho não dispõe de condições para evitar as conseqüências e os efeitos daquela separação. Os pais se separaram, o ?lho ?cou com a mãe. Mas como os pais moram em municípios diferentes, o ?lho quase Vejamos um caso: menina de 10 anos tem um irmão de 11. A mãe se separou e o pai se casou de novo e tem dois ?lhos. A mãe também se casou de novo com um pai de dois ?lhos. De repente ela tem irmãos, meio irmãos e irmãos legais, mas não biológicos. Temos assim um quadro em que estão presentes ?lhos de várias idades, algo não diferenciado do usual, mas com vinculação familiar bem distinta, conforme as ?guras adultas que compõem o quadro atual. São padrastos e madrastas por ruptura de casamento anterior e não por morte do antigo cônjuge Uma menina de nove anos relata sua di?culdade de dar nome às novas relações familiares: “No meu aniversário era difícil apresentar as pessoas entre si. Minha mãe separou-se de meu pai, mas ambos estavam lá. Ela com meu meio irmão de um ano e quatro meses e o meu pai com meu meio irmão de seis meses. Além deles estavam na festa o ?lho de quatro anos da atual mulher de meu pai e os dois ?lhos do novo marido de minha mãe e que têm Uma adolescente de 13 anos tenta explicar sua situação familiar: “Minha família é maluca. Meu pai é maluco, só arranja confusão. Minha mãe é maluca. Todo mundo é maluco. Quem eu considerei meu pai foi o João, que namorou minha mãe durante oito anos. Gosto muito dele. Acontece que depois que eles se separaram, ele não quis mais me ver. Por quê? Acho tudo maluco. Agora minha mãe está morando com o Márcio. Ele é muito chato. Não adianta-o querer me mandar porque ele não é nada meu. Ele só é meu padrasto. E eu tenho pai.” As “separações” e a “família” Convém não esquecermos que o processo familiar ocorre no tempo. As relações aí existentes vão-se constituin- do e se desenvolvendo no cotidiano das atividades regulares; as pessoas envolvidas crescendo/envelhecendo. A ocorrência de separações e de novas uniões pode ser um componente do processo, mas com os ?lhos participando deste processo em condições distintas dos adultos envolvidos diretamente. Podemos dizer que os ?lhos sofrem os efeitos de todo o processo em condições de dependência.

Tabela 2 – Estudo de 100 famílias e situações encontradas Situações encontradas nos casos de separação % Separações sem nenhum outro ?lho 17 Separações e nova união sem outros ?lhos 4 Separações, novas uniões com novos ?lhos – Total 33 Separações, novas uniões, com novos ?lhos do pai e da mãe 4 Separações, novas uniões, com novos ?lhos, só do pai 10 Separações, novas uniões, com novos ?lhos, só da mãe 19

Se a realidade se apresenta com tantas variações, ?ca difícil tornar claro o termo “família”, ainda mais quando correlacionamos idealmente família com casal e ?lhos . Se os adultos têm domínio com referência às relações – este é meu ?lho, este não é – os ?lhos se vêem diante de um panorama de relações cuja denominação não é consistente com a realidade. Podem chamar as crianças que participam do mesmo ambiente doméstico de irmãos , embora alguns só sejam por parte de pai ou de mãe e outros nem isso.

A família, o adolescente e a Terapia de Família Das 100 famílias estudadas, 47 delas têm ?lhos adolescentes. Recorrem à Terapia de Família para tentar solu- Em 28 dos 47 casos pesquisados, há ocorrência de um processo de separação dos pais em curso. Em dez deles, o pai ou a mãe são alcoólatras. Há um caso do pai e seus ?lhos serem usuários de droga ilícita. Há situações de segundo matrimônio e de família uniparental. Em sete casos, há manifestações de violência física entre adultos e ?lhos, e na maioria das vezes há referência à brigas entre o casal, entre os irmãos ou envolvendo todos os familiares. Nas queixas registradas na primeira consulta, o mais comum é referir-se ao problema escolar dos ?lhos (não quer mais estudar , não se adapta à escola , não quer passar de ano , não faz deveres nem trabalhos) ou às di- ?culdades de exercer a autoridade com os ?lhos ( não tem regras , não tem limites , não tem hora , não tem rotina , não me atende), indicando problemas de relacionamento. Há queixas referindo-se ao adolescente que não quer crescer, é dependente, não tem amigos ou àquele que não quer nada , não tem limites , é agressivo , rebelde , sempre quer fazer o que tem vontade , muitas vezes expressando uma di?culdade dos pais em aceitar o Como há famílias em segundo matrimônio, ocorrem casos com problemas de relacionamento entre ?lhos do primeiro e do segundo casamento de um ou ambos os cônjuges e seus parceiros anteriores. Em muitos dos casos com aspectos legais relacionados à guarda compartilhada, há di?culdades de os pais biológicos fazerem e mante- rem os acordos. Ocorrem disputas pelos ?lhos, envolvendo inclusive a família de origem (tios, avós), com os pais Nas informações das queixas, podem-se perceber como os ?lhos adolescentes enfrentam suas di?culdades, exigin- do dos pais (biológicos ou não) atitudes defensivas ou atuantes. É a ?lha de 16 anos que não quer mais estudar. É anoréxica, fóbica. É o ?lho de 17 anos que abandonou a escola. É o ?lho adolescente tímido, isolado, sem amigos. É o ?lho (a) agressivo(a) ou deprimido(a), obrigando os pais a estabelecer regras e limites sem a ocorrência de sua A realidade familiar descrita indica a intensidade dos relacionamentos na família quando da presença de ?lhos adolescentes. Estes, sendo parte do sistema familiar, reagem com seus recursos, afetando-o em seu funcionamento. À medida em que expressam seu desenvolvimento físico e emocional, vão participando das ocorrências cotidianas da família, esta, no caso aqui, indicando di?culdades de relacionamento entre o casal e brigas (entre o casal, entre irmãos, entre pais e ?lhos) são mencionadas como algo incômodo e difícil de se lidar. Evidentemente, nestas famílias as queixas vieram dos familiares adultos, referindo-se ao que ocorre em sua família e na relação com os ?lhos e outros adultos envolvidos. Caso os adolescentes fossem os portadores das queixas , talvez as mencionassem de outra forma, mas envolvendo os mesmos participantes.

Quando o adolescente sai do contexto familiar de origem para construir seu próprio contexto, este processo costuma exigir muito esforço para todos da família. E é este processo que se espera que o adolescente venha a construir.

Um caso clínico Isa buscou terapia para poder lidar com sua ?lha Sasha, de 13 anos, que não gosta de estudar e tem um desem- penho escolar medíocre. Já repetiu o ano por duas vezes, está sempre mudando de escola e ultimamente tem saído de casa sem avisar para onde vai, algumas vezes passando a noite fora. A mãe trabalha muito, num local distante, passando em geral 11horas fora de casa. Sente-se angustiada, acha que não consegue cuidar sozinha da ?lha, chora muito, tem medo do que pode vir a acontecer com ela. Não tem familiares com quem contar, pois sua mãe já morreu e seu pai casou de novo, mora no Nordeste e está muito doente. O único irmão de Isa mora em São Paulo. Isa se separou do marido um ano depois que a ?lha nasceu, quando ele começou a namorar uma amiga do casal, a se drogar e a não trabalhar. Sasha não teve mais contato com o pai desde os três anos de idade. A mãe foi clara ao dizer que não tinha interesse em facilitar qualquer contato com o pai, dadas as características mencionadas Isa e Sasha constituem uma família uniparental, um sistema com características próprias. Tal sistema vem ganhando relevância pelo aumento signi?cativo de famílias com um único progenitor, na maioria dos casos do Na primeira sessão Sasha pouco falou, muito tímida, com a mão no rosto, tapando o nariz, que diz ser muito feio. É uma menina muito bonita, mas não parece perceber isto. Quando o terapeuta insiste, perguntando o que ela acha que está acontecendo com a família, responde depois de pensar muito – falando num tom de voz baixo – que isto não é uma família. Tento entender o que ela quer dizer e não me explica. Apenas faz um gesto com as mãos em tom desquali?cador: “Isto?” Em outro momento consegue dizer que a mãe insiste para que ela estude, e ela não gosta, e que a mãe sai para trabalhar e não deixa o almoço pronto para ela. Sobre o nariz, diz que quer Durante o atendimento Sasha reclamou que a mãe ?ca controlando, não a deixando sair, não querendo que vá a festas. A mãe diz que ?ca telefonando para ela do trabalho, de manhã, para acordá-la e assim não perder o horário da escola. Depois telefona no horário que ela deveria estar voltando da escola. Muitas vezes veri?ca que ela não saiu de casa e ?ca desesperada com a situação. A mãe fala da di?culdade que tem em buscar a ?lha nas festas, pois não tem carro, táxi custa caro e tem medo de sair de madrugada. A ?lha resolve, então, dormir na casa das pessoas, o que a deixa angustiada, pois não sabe quem são estas pessoas, e ?ca imaginando o que pode acontecer com ela. Pede que a ?lha ao menos lhe telefone avisando, o que geralmente não acontece. A mãe diz que não sai É signi?cativo que estas famílias, ao se apresentarem, o fazem como se lhes estivesse faltando algo. A mãe, em geral muito ansiosa com o sintoma do(a) ?lho(a), demonstra um sentimento de incapacidade para exercer a auto- ridade de vida, com a sensação de uma perda de controle da pessoa sob sua responsabilidade. O adolescente que a acompanha reclama da relação com o progenitor, de que não é atendido naquilo de que está precisando, reforçando aquele sentimento de incapacidade e desquali?cação da mãe, pela di?culdade da família 159

Estes aspectos ?cam mais evidentes quando as mães trabalham fora por um longo período e o ?lho(a) ?ca sozinho(a) ou com algum adulto substituto. O adolescente dispõe de uma autonomia à qual o progenitor reage e se ressente por não estar mais tempo em casa para exercer o controle que julga devido. Este ?ca muito angustiado e tende a querer aumentar o controle à distância, telefonando do trabalho, deixando ordens ou até bilhetes pela Estas famílias apresentam di?culdades quanto à hierarquia, com tendência a indiscriminação entre progenitor e ?lho/s e di?culdades por parte do progenitor para estabelecer regras e limites, bem como estabelecer formas O processo de individuação do adolescente é sentido como ameaçador tanto para o progenitor quanto para o adolescente. Se este começa a ampliar as suas relações e o progenitor também, o adolescente tem medo de deixar de ser o centro das atenções, sente-se órfão e começa a criticar as companhias da mãe, querendo saber aonde vai e o que faz. Já o progenitor muitas vezes faz o mesmo, criticando as companhias dele, e diante do crescimento do Progenitor e ?lhos ?cam presos neste dilema. O crescimento do ?lho pode levar à separação, ao fato de que cada um tenha seu espaço de?nido, com projetos próprios. Mas se isto ocorrer, há o medo de que a família acabe, Continuar juntos, embolados, signi?ca negar o crescimento. Muito freqüentemente o sintoma que estes adolescentes apresentam é de problemas escolares ligados à adaptação e/ou aprendizagem. E na relação familiar O adolescente quer soltar-se e negociar novas possibilidades, mas não quer ser “solto demais”. Há um pedido de atenção do adolescente, de que ele seja cuidado, para tratar dos seus projetos. O único progenitor deve aprender a lidar com os interesses dos ?lhos que não são seus próprios interesses. Observa-se também tendência do progenitor único a se misturar com os ?lhos em projetos semelhantes. Estes familiares apresentam-se empobrecidos, no sentido de que progenitor e ?lho tendem a ?car juntos, sintônicos, deixando de usar outros recursos, tanto familiares, quanto de amizade e de instituições. O progenitor ausente, por morte ou distanciamento, tende a não ser mencionado. E muitas vezes quando ocorre aparece o medo de que as coisas ruins que foram identi?cadas no progenitor se manifestem no ?lho. Um aspecto presente no funcionamento deste novo sistema familiar diz respeito a não se considerar como sistema próprio que é. Carrega a suposição de estar desorganizado, que é transitório, buscando a recomposição daquilo que a sociedade entende como família: dois progenitores e ?lhos. De modo não explícito esta nova organização ou sistema familiar vem para a terapia com uma demanda não mencionada de encontrar aquela recomposição, tal Os temas básicos que lidamos nestas terapias são: – introduzir a conversa sobre o outro progenitor – o ausente do sistema; – Ampliar recursos – buscar contatos com familiares, ampliar a rede de amigos, possibilidade de participar de instituições (igreja, clubes, espaços de conversa, grupos de auto-ajuda, etc).

Consideramos que, no primeiro momento, o papel do terapeuta é reforçar a pessoa do progenitor único, centrar-se nele como indivíduo, dar condições ao progenitor para lidar com a nova situação que se encontra. Aos poucos vai-se constituindo o subsistema terapeuta progenitor, numa parceria que reforça a hierarquia existente Nesta etapa estamos atendendo à demanda de recomposição do modelo de família aceito pela sociedade. Embora transitório, permite a redução da intensa ansiedade presente e abre perspectivas para a rediscussão de sua realidade Nos sistemas uniparentais o progenitor único está, normalmente, sem a possibilidade de apoio, já que o ponto de vista dos adolescentes tende a prevalecer para evitar possíveis con?itos diretos. A mãe e/ou o pai, aceitando a posição de ?lho (a) adolescente, se sentem superados e começam a duvidar dos seus próprios valores e critérios sobre o que seria correto e apropriado para os ?lhos. Temos observado que muitas vezes o adolescente se apresentam Por isso, neste momento o terapeuta deve procurar criar um clima de apoio e ajuda adulto/adulto, já que o progenitor único se sente muito sozinho, formando com ele um subsistema, transitório. Num outro momento atua-se ampliando recursos. Com isto queremos dizer conversar com os membros da família no sentido de levantar a questão. Em que outros contextos, indivíduos, familiares, organizações ou insti- No decorrer de toda a terapia, tem-se o objetivo de trabalhar o processo de discriminação entre progenitor e ?lho. Pensamos que, na medida em que o pai ou a mãe se estrutura com interesses próprios, pode aceitar os inte- resses autônomos do ?lho(a). Por isto mesmo é preciso trabalhar com as distintas visões de cada um, a posição e Observamos que há uma tendência à invasão nos domínios de cada um, nas famílias atendidas de mãe e ?lha. Sentimentos como a inveja da mãe diante da mulher que a ?lha está-se tornando, pelo fato de chamar atenção dos homens, pelos amigos que a ?lha tem. O crescimento da ?lha mulher conecta à mãe com seu envelhecimento, com questões relacionadas a sua sexualidade, à solidão, o medo do futuro. Procuramos introduzir perguntas sobre o futuro e sobre os projetos de cada um. E na medida em que se vão delineando os interesses individuais, busca-se mostrar que as diferenças não signi?cam só separação, mas enrique- Com relação ao terceiro ausente do sistema, o outro progenitor, observa uma tendência à não se falar dele, ?cando silenciado. Como construir uma conversa em que ele seja mencionado? O próprio adolescente pode ser uma fonte de ajuda, em geral ele tem curiosidade sobre esta ?gura muitas vezes desconhecida, mas não pergunta na medida em que, muitas vezes, não tem autorização para fazer isso. Recursos como a utilização do genograma (a árvore genealógica da família), fotogra?as, histórias, cartas, presentes podem ser um desencadeador desta conversa. Todos os temas acima estiveram presentes na terapia de Isa e Sasha, que durou três anos com frequência quinzenal. Sasha preparou-se para conhecer o pai, com a autorização da mãe – num encontro em que o pai estava drogado (situação habitual na sua vida). Como tinha três irmãos de outros casamentos do pai, procurou conhecê-los entrando em contato e combinando um encontro com eles. Assim ?cou sabendo de algumas histórias da família do pai, além de ampliar a rede familiar. Isa foi ao Nordeste com a ?lha visitar o pai, sua atual mulher e a família. Foram muitos bem recebidos e passaram a se corresponder com freqüência. O irmão de Isa que morava em São Paulo passou a vir mais ao Rio, por motivo de trabalho, o que gerou uma nova aproximação entre os irmãos. Além disso, Isa passou a ter mais contato com a cunhada, a quem fazia muitas restrições. Isa resolveu investir num sonho antigo, que se 161

pôde transformar em realidade. Quando se separou do pai de Sasha ele lhe deixou um terreno que ela nunca foi ver, nem regularizou a situação. A partir da terapia de família, legalizou o terreno e construiu sua casa. Sasha conseguiu terminar o primeiro grau e, ainda com muita di?culdade, tenta fazer um supletivo. Quer trabalhar, pois decididamente “detesta” estudar.

Famílias com ?lhos adolescentes: etapa do ciclo vital familiar As teorias evolutivas clássicas interpretaram a adolescência como o ?m da infância e o término do desenvolvi- mento. Contudo, o grande interesse despertado nos últimos 20 anos pelo desenvolvimento do adulto nos leva a considerar que a evolução do indivíduo não termina ao ?nalizar a adolescência e que as mudanças produzidas no indivíduo, uma vez iniciada a idade adulta, não são meras deteriorações e sim adaptações e integrações contínuas. Desde o “descobrimento” do desenvolvimento no adulto, os teóricos dos sistemas familiares propuseram vários Carter & McGoldrick (1995) estudaram o processo intrafamiliar durante diferentes etapas; propuseram tarefas familiares apropriadas a cada uma e o “processo emocional de transição” requerido para que as famílias passassem de uma etapa à seguinte. Uma das tarefas propostas era deslocar a relação progenitor/?lho de modo a possibilitar ao adolescente entrar e sair do sistema. Este enfoque reconhecia, além disso, os tipos de tarefas em que estavam comprometidos outros membros da família, de modo que, durante a adolescência do ?lho, os pais podiam ocupar- se de assuntos como centrar-se nas questões conjugais e pro?ssionais próprias da meia idade. A identi?cação destas etapas do desenvolvimento familiar levou a um exame dos processos familiares que ocorrem neste período. Os autores descreveram processos emocionais de transição de cada etapa; denominaram “?exibilidade crescente das fronteiras familiares para incluir a independência dos ?lhos” ao processo emocional decisivo para a etapa rotulada Em sua descrição, os autores lembram que, nesta etapa, as famílias com ?lhos adolescentes veri?cam haver necessidade de modi?cação das fronteiras; antes, com ?lhos menores, razoavelmente de?nidas e precisas. “Tais fronteiras, agora, devem ser permeáveis”.Reconhecem com isso ser muito difícil os pais imporem uma autoridade total. Ter ?lhos adolescentes implica lidar com outra realidade, em que estes “podem e realmente abrem a família para um conjunto de novos valores”, na medida em que aqueles trazem para dentro do mundo de sua família seus amigos e relações, com valores e ideais às vezes distintos. Tal fato leva muitas famílias a perder seu rumo neste estágio, caso permaneçam fechadas, ou até ameaçadas, por estes novos valores, com freqüência por estarem ou Como dizem Carter & McGoldrick, tais famílias podem tentar manter um controle total dos aspectos da vida de seus ?lhos, exatamente num momento em que estes, por seu desenvolvimento, tornam quase impossível alcançar este objetivo. E ai, dizem os dois autores, “ou o adolescente se retrai com relação aos envolvimentos apropriados à sua idade atual, ou os pais tornam-se frustrados ao perceberem sua própria impotência.” Daí a importância da ?exibilidade das fronteiras entre pais e ?lhos. Fronteiras ?exíveis capazes de permitir a aproximação dos adolescentes nos momentos em que não conseguirem manejar as coisas sozinhas; capazes ainda de permitir seu processo de afastamento, experimentando graus crescentes de independência, quando se acharem prontos para isso. É uma etapa que exige esforços especiais de todos os membros da família na medida em que se vão modi?cando as suas funções, uns em relação aos outros. Não se pode esquecer que este é também o momento 162

em que os ?lhos adolescentes começam a valorizar de modo independente seus próprios relacionamentos, tanto com a família ampliada, sendo necessários ajustes entre os pais e avós, quanto com seu círculo pessoal de relações Nessa situação, a Terapia de Família pode ajudar os membros da família a enfrentar os novos padrões de com- portamento e modi?car a visão de si mesmos, de modo a lidar com a crescente independência da nova geração, sem perda das fronteiras e estruturas capazes de favorecer o desenvolvimento contínuo de toda a família. É fato reconhecido a ocorrência nesta etapa da “crise da metade da vida” no relacionamento conjugal de um ou de ambos os cônjuges, numa exploração das satisfações e insatisfações pessoais, pro?ssionais e conjugais. E, normalmente, é um período em que ocorre uma intensa renegociação do casamento, chegando às vezes à decisão de separar-se e divorciar-se.

Visão sistêmica da família – um pouco de história A terapia de família nasceu e prosperou no caldeirão dos programas inovadores da psiquiatria comunitária do pós-guerra dos anos 50, e sua ênfase nas relações do indivíduo com seu entorno social. O “social”, nesta época, foi focado no meio mais in?uente e imediato, a família, e mais tarde, ampliou-se para a concepção das redes sociais. Os aportes teóricos vieram de outros campos da ciência, como a cibernética, a biologia, a química, a teoria dos sistemas, conhecimentos que, tradicionalmente, não são referências básicas para o desenvolvimento de teorias e As ?guras que parecem ter exercido maior in?uência sobre o campo da família na sua infância, foram o teórico da informação Claude Shannon, o cibernético Norbert Wiener, o teórico de sistemas gerais, Ludwig von Bertalan?y e o antropólogo e ciberneticista Gregory Bateson. Acrescentamos outros pensadores cujos textos são referências, como o biólogo Humberto Matunara, o ciberneticista e físico Heinz von Foester, o prêmio Nobel de química Ilya Os conceitoschave do pensamento de sistemas estão relacionados com a integridade, a organização e a regulação. E aqui há um ponto muito importante e que altera uma série de concepções estabelecidas da maneira de ver as pessoas e a família: os fatos familiares são estudados dentro do contexto em que estão ocorrendo; nos fatos é dada ênfase às conexões e relações entre os participantes, em vez de dar tais ênfases às características individuais de cada um. O ponto de partida é que cada parte do sistema só pode ser compreendida no contexto da totalidade. Assim, cada membro isolado da família só pode ser estendido no contexto da família (totalidade), vista como um sistema familiar. A consequência desta relação parte totalidade é que uma mudança em qualquer das partes afetará todas as A totalidade (no caso, a família) regula-se por si mesma, através de uma série de circuitos de retroalimentação (feedback) e a informação entra e sai por meio desses circuitos, buscando manter a estabilidade ou homeostasis. Estas idéias constituíram o desenvolvimento da cibernética da 1.ª ordem, ou cibernética dos sistemas observados. O conceito central desta nova epistemologia é a idéia da circularidade. Este conceito questiona os modelos utili- zados na área de saúde mental, baseados na causalidade linear, um fato causa o outro. Agora, considera-se que cada fato ou comportamento vincula-se de modo circular a inúmeros outros fatos e comportamentos isolados. Outra concepção signi?cativa desta nova epistemologia, diz respeito à cibernética dos sistemas observantes ou cibernética da segunda ordem, denominação dada por von Foester, referindo-se aos sistemas auto-organizadores. 163

Nesta cibernética, toda observação é função dos pontos de referência e inclusive dos valores do observador, e não apenas um atributo do observado. A observação afeta o observado. O observador, com suas limitações, pres- supostos e preconceitos, organiza o observado. Pode-se, portanto, dizer que não existe uma descrição objetiva da A adoção desta nova conceituação revela a insu?ciência dos modelos anteriores baseados nas noções de estabilidade e controle dos sistemas. Ordem e desordem, determinismo e probabilidade são combinados como partes essenciais Nos sistemas organizadores, estabilidade e mudança são processos entrelaçados, complementares, espontâneos e em relação recursiva, em que nenhum é o fundamento do outro. Eles não existem separadamente. Observador e observado constituem-se num sistema organizado.

Os efeitos desta evolução Esta in?uência da cibernética foi traduzida para a prática clínica, apresentando variações conceituais e estilísticas. Muitos são os modelos de atendimento desenvolvidos pelos terapeutas de família. Os primeiros estudos centraram-se na comunicação entre as pessoas, considerando que este era causador de problemas na relação. Virginia Satir (1964) desenvolveu no trabalho clínico as terapias de comunicação. Aqueles que operavam com ma visão cibernética mais ortodoxa, observaram os processos interativos sem outros pressupos- tos além dos fornecidos por essa lente, e centraram sua atividade clínica, no desenvolvimento de estratégias para modi?car os padrões interativos que perpetuavam o problema, Haley, Madanes e Watzlawick. As terapias breves, como as desenvolvidas por De Shazer, Watzlawick, Weakland e Fish, entre outros, baseiam-se na hipótese de que a maneira como as pessoas procuram resolver os problemas, constitui o problema. O trabalho terapêutico é focado na sugestão de soluções diferentes dos problemas, partindo da hipótese de que as pessoas procuraram resolver de maneira infrutífera os problemas pelos quais consultam, mas que não têm uma maneira de gerar, por elas mesmas, O Modelo Estrutural de Salvador Minuchin foi in?uenciado, tanto pela cibernética, como por elementos da antropologia estrutural de Claude Lévi-Strauss e por práticas centradas em famílias de setores marginais. Desen- volveu a hipótese de que os problemas estruturais (as fronteiras entre subsistemas de equilíbrio organizacional) da família e do seu entorno social, constituem o problema. Em consequência da formulação, este enfoque desenvolveu metodologias para formalizar as relações entre subsistemas, por meio do traçado de mapas estruturais das relações interpessoais, que por sua vez, se tornaram o ponto de partida para desenvolver estratégias poderosas e de enorme in?uência no campo, destinadas a modi?car as relações familiares e extra familiares, de poder e responsabilidade O Modelo de Milão, de Pallazzoli, Prata, Cecchin e Boscoli, colocaram a ênfase na geração de hipóteses sobre os processos intergeracionais explicativos e justi?cativos dos problemas atuais. Desenvolveram intervenções de não mudança, como uma estratégia, baseando-se na hipótese de que a recomendação de mudança é redundante, já que as pessoas que consultam, o fazem, porque procuram, sem êxito, mudar. Essa redundância gera estabilidade, ao passo que a recomendação de não mudança, possui um efeito paradoxal desestabilizante. Também foram propostas por esta equipe o questionamento circular, a conotação positiva, entre outras técnicas. Com o salto epistemológico produzido pelas concepções da cibernética de 2.ª ordem, se legitimou um novo 164

nível de análise dos processos sistêmicos. Temas como conhecimento, a linguagem, a construção do sentido e da subjetividade, são reintroduzidos. Questiona os modelos anteriores, repensando o lugar do terapeuta e o que é a terapia. A questão da neutralidade do terapeuta passa a ser discutida, substituindo-a por uma postura de interesse O Modelo das Narrativas, desenvolvido por Sluzki e Packman, considera a narrativa como o campo das histórias em comum, compartilhadas pelas famílias (de fato, ser parte de uma família implica, necessariamente, compartilhar histórias, descrições, valores, relatos), pelos grupos sociais (desde as ideologias compartilhadas por um grupo reli- gioso, até as mitologias compartilhadas por uma cultura). In?uenciados pelo construtivismo, operam com certas idéias bem especí?cas: primeiro a história, contadas pelas famílias expressa restrições que contribuem para manter a razão pela qual consultam; a razão da consulta forma parte da história, de maneira recursiva. Em segundo lugar, a terapia procura facilitar através da conversação terapêutica, a produção de uma história diferente por parte da família. As novas histórias podem ser simplesmente uma nova combinação de elementos da história precedente, ou podem compreender novos elementos que abrem uma gama de possibilidades de comportamentos alternativos. Em outras palavras, estas novas histórias, ao contrário da primeira, não trazem como corolário a manutenção do comportamento problemático. Esta concepção terapêutica pretende ajudar as famílias a produzir um novo relato Para concluir, não há um único modelo clínico a ser seguido. Há quase tantos modelos, como terapeutas. “Temos parâmetros organizadores que podemos adotar em nossa prática clínica. Mas estes parâmetros, no caso da terapia construtivista, ou de segunda ordem, referem-se, basicamente, à coerência da prática com a teoria, com a posição epistemológica. Não há regras a serem seguidas, nem a única maneira de alcançar tal coerência. Portanto, mesmo dentro destes parâmetros, inúmeros modelos clínicos são possíveis. Serão validados ou não pelo recurso aos próprios parâmetros, pela comunidade que os utiliza e pela comunidade social”(RAPIZO, 1996, p.99).

Re?exões ?nais A Terapia de Família com ?lhos adolescentes, baseada na visão sistêmica relacional, tem como principal objetivo liberar o sistema paralisado e possibilitar maior ?exibilidade, pois algumas famílias apresentam muitas di?culdades de fazer a transição nessa etapa do ciclo de vida. Não se adaptam às mudanças e se tornam sintomáticas. Os temas relacionados aos adolescentes têm a ver com a construção da identidade, o desenvolvimento da auto- As famílias que lidam com as tarefas da adolescência vivem mudanças na sua estrutura e organização, não con- seguindo muitas vezes oferecer diferentes movimentos e proteção para que os adolescentes possam crescer, o que No entanto, a maioria das famílias, depois de um auto grau de confusão e perturbação, é capaz de mudar as normas e os limites e reorganizar-se para permitir aos adolescentes maior autonomia e independência. No período de adolescência, os encaminhamentos para terapia familiar atingem grande demanda. Nesse mo- mento do ciclo de vida, muitas famílias chegam a impasses em que é necessária uma ajuda. Ajuda esta que podem procurar por si mesmas ou por indicação da escola, médicos ou outros sistemas externos em que estejam envolvidos em algum ponto do processo de crescimento.

O contexto do adolescente envolve dois componentes: o mundo doméstico, da família e as redes a que o adoles- cente está ligado; e o mundo “lá fora”, escola, amigos, rua, outros grupos de pertinência. Lidar com o adolescente é lidar com esta dualidade. Ao mesmo tempo em que depende emocional e economicamente da família, ele já tem autonomia su?ciente para estabelecer relações e participar de outros grupos, muitas vezes desconhecidos do mundo doméstico. As expectativas de cada membro da família com relação a este processo de autonomia, ao estabeleci- mento das diferenças entre os seus membros, questões relacionadas ao controle do adolescente e a autoridade dos pais, bem como o momento do casal conjugal, permeiam as queixas dos pais. Além de ser afetado intensamente pelo contexto familiar, o adolescente in?uencia o contexto do qual faz parte. A simples presença de um adolescente na terapia indica a existência de pressões sobre a família. E cabe ao tera- peuta prestar atenção aos demais membros da família. Ele sabe que está diante de uma situação dinâmica em que mudanças intensas estão em curso. E trabalha com a concepção de que é preciso levar a família (o adolescente e os demais membros ) a encontrar neles mesmos os recursos para as mudanças e mobilizá-los. Como enfrentar estas A terapia de família trabalha buscando o encaminhamento, a saída que cada família vai dar às di?culdades sen- tidas, o que tem a ver com a ?exibilidade e/ou rigidez relacional diante das situações, as expectativas com relação ao ?lho adolescente, a situação do casal conjugal e o parental, as histórias familiares e o momento atual. Assim, podemos dizer que cada família tem uma trajetória especí?ca que lhe é peculiar. O que é bom e fun- ciona numa família não necessariamente se aplica à outra. O respeito às diferenças e às especi?cidades traz como possibilidade soluções novas, maneiras novas de encarar velhos problemas, alternativas de encaminhamento até Incapazes de fazer as mudanças necessárias que facilitem o crescimento, os progenitores tentam soluções ine?cientes para satisfazer as demandas da adolescência, repetem padrões disfuncionais que podem levar a um comportamento sintomático. O trabalho terapêutico consiste em construir, junto com a família e respeitando as singularidades e o momento da sua história, uma nova maneira de conviver em que todos se sintam mais confortáveis e satisfeitos.

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Saúde e Cidadania no espaço escolar Jurema Alves Pereira da Silva Claudia Regina Menezes da Rocha Regina Abramovitch Katz Integração saúde, escola e comunidade. Relação educação e saúde no espaço escolar. Projeto Saúde e Cidadania.

Palavras-chave: educação em saúde, saúde escolar, cidadania Este capítulo apresenta a experiência do Núcleo de Estudos de Saúde do Adolescente – NESA no projeto Saúde e Cidadania no Espaço Escolar, que abriu frentes de trabalho da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ e permitiu a articulação entre ensino, pesquisa e extensão na área de educação formal. O projeto é desenvolvido por uma equipe multipro?ssional nas escolas públicas de Vila Isabel, prioritariamente nas escolas do Morro dos Macacos. A estrutura sanitária e ambiental desta comunidade faz parte de um conjunto social representado pela precariedade das condições de vida, ausência de saneamento básico, moradias de?cientes, problemas com a coleta de lixo, falta de água, iminência de desabamentos de encostas em períodos de chuvas. A população conta com um grande número de migrantes de outros estados do Brasil, que acabam por residir em locais sem infra-estrutura e inserir-se no mercado informal para a sobrevivência da família. A exemplo de outras áreas carentes no Estado do Rio, esta comunidade convive com o trá?co de drogas, que se impõe como um poder paralelo capaz de exercer grande in?uência sobre o cotidiano, o que gera con?itos internos e invasões da polícia. Mas este clima de insegurança e constantes situações de violência não impede uma intensa vida sociocultural, evidenciada nas associações de moradores, centros comunitários, quatro escolas públicas municipais de 1.º grau, organizações religiosas, creches e projetos de educação ambiental e saúde. A proposta de parceria no espaço da escola traz consigo determinadas concepções acerca da educação e da saúde. A primeira entende educação como um processo integrado por práticas sociais e políticas, que compõem a dinâmica de funcionamento da sociedade. A segunda concepção pressupõe uma perspectiva ampliada do conceito de saúde. De acordo com a Carta de Ottawa, documento resultante da 1.ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, em 1986, no Canadá: A saúde é o maior recurso para o desenvolvimento social, econômico e pessoal, assim como uma importante dimensão da qualidade de vida. Fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos podem tanto favorecer como prejudicar a saúde. …As condições e os recursos fundamentais para a saúde são paz, habitação, educação, alimenta- ção, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade. (BUSS, 1999).

Neste sentido, considera-se fundamental resgatar também o discurso sanitarista que constrói o conceito de saúde ampliada, com enfoque a partir das determinações sociais, o que teve sua consagração no movimento social organizado em torno da questão da saúde, na 8.ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986. Esta in?uenciou a Constituição Federal de l988, fornecendo as diretrizes legais para a consolidação da máxima “A saúde como direito de todos e dever do Estado”, dentro do conjunto das condições de vida da população. 168

O trabalho no Morro do Macacos mostrou à equipe o valor que os adolescentes e a família dedicam à escola. Além de ser uma das primeiras instituições com a qual o indivíduo mantém contato, é um local eminentemente coletivo, que proporciona ao adolescente experimentar sua identidade para além da família. Na escola o adolescente pode escolher suas próprias amizades e desenvolver seus interesses. Identi?ca-se com seu grupo e pode formular seus primeiros projetos para o futuro. O indivíduo adquire consciência da sociedade, percebe os condicionamentos e diferenças sociais e discute as alternativas de mudança. A partir de um conceito amplo de adolescência, nota-se a riqueza de se trabalhar a saúde no espaço escolar.

A adolescência precisa ser tomada não como uma abstração universalmente aplicável e só concre- tizada ao nível individual, mas transformada em categorias objetivas, que expressem condições socialmente dadas de saúde e doença, aplicáveis coletivamente, signi?cativas e estratégicas para as ações abrangentes e impactantes na saúde em sua expressão coletiva. (AYRES, 1989, p. 25) Quando o espaço escolar incorpora as atividades de educação em saúde, o trabalho ganha nova dimensão e se torna mais e?caz, sobretudo em se tratando de adolescentes.

Como pro?ssional de saúde pública, atuando em atenção primária, nosso campo de ação e abrangência implicaria, necessariamente, a dimensão do concreto da vida dos adolescentes no processo saúde-doença, que subsidiasse a prática educativa de alcance coletivo em educação em saúde e que desse conta das várias formas de relação dos adolescentes nas esferas da vida nas cidades, da cultura, do trabalho, da instituição educacional, da relações familiares, da sexualidade, do lazer, etc. (MONTEIRO; PERES, 1992, p. 132) As ações desenvolvidas pela equipe multipro?ssional contam com a colaboração das diversas modalidades envol- vidas no treinamento da Atenção Primária do Nesa, entre elas as de residentes, bolsistas de extensão e estagiários de serviço social, enfermagem, medicina, nutrição e psicologia. Uma das estratégias é estimular a interdisciplinaridade, para superar a fragmentação dos saberes e ações pro?ssionais. Nesta perspectiva, experimentam-se espaços conjuntos de prática e supervisão entre as diversas categorias, buscando construir a relação teoria/prática através das etapas de planejamento, execução e avaliação do processo de trabalho em equipe multidisciplinar. O projeto de parceria entre as áreas de educação e saúde ajuda na formação dos treinandos, pro?ssionais e dos próprios alunos, porque propicia questionamentos e geram novas perspectivas de conhecimento.

A superação desses desa?os certamente implica a capacidade de atuar dentro da dialética do velho e do novo, ou seja, da crítica à forma fragmentária da produção da vida humana em todas as suas dimensões e, especi?camente, na produção e socialização do conhecimento e na construção de novas relações sociais que rompam com a exclusão e alienação. (FRIGOTTO, 1995, p. 47)

A questão da saúde no espaço escolar Historicamente a saúde chega à escola numa perspectiva higienista, transmitindo noções de limpeza e cuidados pessoais ao aluno. Posteriormente, a saúde passa a intervir tentando justi?car clinicamente o fracasso escolar. Numa visão conservadora, “fracasso escolar” é o termo utilizado para de?nir o mau desempenho do aluno, representado por episódios de repetência, descompasso entre sua idade e a escolaridade (a chamada defasagem idade/série), até 169

O aluno deixa a escola estigmatizado pelo rótulo do insucesso e reforça a concepção de que a família é respon- sável pelo fracasso. A questão do fracasso escolar ganha uma abordagem clínica e razões biológicas são utilizadas Entretanto, entendendo a escola como um espaço dentro de um contexto sócio-econômico e cultural, podemos perceber a marca do autoritarismo, geralmente impressa na relação professor e aluno, o enfoque no caráter individual, a concepção de falência e incompetência das famílias das camadas populares, dentro da pedagogia meritocrática, que privilegia os considerados mais capazes. Outra questão é a dupla face do currículo, a explícita contemplada pelas disciplinas e a oculta, com os valores e ideologias acerca dos fatores envolvidos nesta questão. Seria, portanto, lícito perguntar não sobre os motivos da evasão escolar, mas acerca de um processo de exclusão, em que a estrutura e a ideologia da instituição escola contribuem para a inadaptação e a conseqüente saída do aluno deste sistema. Os estudantes adolescentes são geralmente os mais atingidos pela evasão escolar, pois após sucessi- vos fracassos, vivem nesta fase um processo de transformação e busca da identidade, caracterizado por rebeldias e Assim, a ligação entre a vida cotidiana do educando na sua comunidade e a organização do currículo tratado na escola rede?ne o sentido e o papel da escola. Quando se respeitam as questões culturais, sócio antropológicas, os saberes e experiências da comunidade, põe-se em evidência o senso comum, criando condições para a produção e acesso a novos saberes e ao conhecimento socialmente produzido e sistematizado.

Histórico das ações do projeto Ao ampliar suas ações para o nível secundário em 1986, o Nesa tornou-se referência no atendimento a escola- res com problemas de saúde, sem resolução na atenção primária (postos e centros municipais de saúde). Isto foi possível por meio da assinatura de um convênio entre a UERJ e as secretarias municipais de Educação e Saúde do Rio de Janeiro. Destacamos, no entanto, que esta aproximação se deu inicialmente através de demandas clínico individuais, sem uma perspectiva de construção de práticas educativas em saúde nas escolas. O processo de institucionalização do Programa de Atenção Primária do Nesa tomou como parâmetros o trabalho já desenvolvido no CIEP Salvador Allende, no bairro de Vila Isabel, pela Faculdade de Enfermagem da UERJ e os projetos aids e a Escola1 e PAPOS2, que mostraram à equipe do Nesa as diversas possibilidades de um O trabalho no CIEP começou com uma pesquisa entre os professores para levantar expectativas com relação à equipe de saúde e à apresentação de propostas para implementação. Foram realizadas atividades de educação em saúde com estudantes, por meio de jogos, vídeos educativos e dinâmicas de grupo. Estas atividades ?zeram com que os pro?ssionais de saúde tivessem contato com questões importantes referentes ao cotidiano dos alunos na escola e das suas representações sobre escola, família, sexualidade e outros aspectos de sua vida. Houve alguns problemas no encaminhamento porque alguns professores defendiam o predomínio de aspectos ligados à higienização e ao controle de comportamentos. Muitos alunos não entendiam o motivo de participarem

170 1 Projeto de parceria interinstitucional entre a Secretaria de Estado de Saúde/SES/RJ, Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Fundação Oswaldo Cruz, para capacitação de pro?ssionais de educação dos municípios na área de sexualidade e prevenção de doenças sexualmente e AIDS, no período de 1992 a 1997. Este projeto encontra-se atualmente institucionalizado na 2ª 2 Coordenadoria Regional de Educação no município do Rio de Janeiro Projeto PAPOS signi?ca Prevenção à AIDS, Promoção e Orientação em Saúde e Sexualidade e foi desenvolvido na Atenção Primária do NESA, no período de 1993 a 1995.

das atividades, talvez porque os professores não estivessem tão comprometidos com a mobilização destes estudantes. Outro aspecto refere-se ao envolvimento do professor nestes momentos. Na maioria das vezes, as professoras ausentavam-se da sala de aula e não nos procuravam para saber como as atividades tinham transcorrido. Apenas uma professora demonstrou interesse em permanecer e requerer a participação da equipe de saúde em sala de aula. No mesmo período conseguiu-se um espaço no treinamento de professores, realizado quinzenalmente, em que se transmitiam relatos sobre o trabalho realizado. Depois vieram as discussões de temas pertinentes como sexualidade, Estatuto da Criança e do Adolescente (conselhos tutelares) e violência doméstica. A abordagem coletiva com os professores foi também bastante difícil, porque a maioria contestava as propostas que visavam a um entendimen- to diferenciado dos alunos, das famílias e daquela comunidade, vistos habitualmente como culpados por suas condições precárias de vida. Entretanto, foi possível conhecer melhor o ponto de vista da escola e as condições de trabalho destes pro?ssionais, por meio da troca de experiências e de informações. O trabalho no CIEP Salvador Allende incluía a perspectiva de buscar uma aproximação entre a equipe de saúde e a família, mas quando foram propostas reuniões nos ?nais de semana, a equipe da escola argumentou que os pais só viriam se distribuíssemos algo, o que sustenta uma relação assistencialista e paternalista com a população. Apesar das di?culdades, conseguimos participar de uma reunião de pais e ter contato com um grupo de mães de alunos de uma turma da escola, o que foi grati?cante, pois estas demonstravam interesse em abordar questões relacionadas à saúde para, segundo elas, ter melhores condições de orientar seus ?lhos. Argumentavam que não sabiam lidar com questões como sexualidade, o que di?cultava o diálogo na família. Ao longo de dois anos, a equipe envolvida no projeto deparou-se com vários questionamentos sobre como desenvolver um trabalho diferenciado de saúde escolar que ultrapassasse o modelo biomédico e conservador. Não se poderia restringir mais o trabalho a apenas uma escola e manter uma participação eventual em outras escolas através dos convites enviados para eventos de saúde, que reproduzissem uma prática transmissora de informações. A equipe resolveu ampliar o trabalho para outras duas escolas públicas do bairro. A escolha levou em conta o número de alunos matriculados.

Articulação fundamental Atualmente a equipe multipro?ssional conta com uma assistente social, uma médica, uma enfermeira e treinandos de Psicologia (um bolsista de extensão) e Serviço Social (duas estagiárias e uma residente). Nesta mesma comunidade de Vila Isabel o Nesa mantém há nove anos um serviço de atenção primária a adolescentes, o ambulatório avançado para adolescentes localizado no Morro do Pau da Bandeira, oferecendo a adolescentes de 12 a 20 anos atividades de promoção de saúde e assistência nas áreas de clínica médica, saúde A articulação do trabalho nas escolas com uma unidade assistencial insere-se numa proposta de integração entre saúde, educação e comunidade, que considera a escola um espaço privilegiado para a promoção de saúde. Este conceito pressupõe a valorização da cidadania e exige o envolvimento dos diversos atores que compõem este universo: estudantes, pro?ssionais de educação, familiares, líderes comunitários e pro?ssionais de saúde. Em 1998, a equipe dedicou-se principalmente a efetivar suas ações em três frentes de atuação: construção de um espaço de re?exão entre pro?ssionais de educação, saúde e lideranças comunitárias; treinamento de estudantes 171

de graduação e pós-graduação, relacionando as discussões teóricas com as experiências vividas no cotidiano; e, principalmente, a organização da 1.ª feira de saúde em escola aberta à comunidade, na Escola Municipal Mário de Andrade, mobilizando cerca de 1500 pessoas. A feira teve três atividades centrais: prestação de serviços através de exposição e distribuição de material educativo, o?cinas de educação em saúde e uma gincana sobre o tema. Esta proposta permitiu a aproximação com os fóruns de participação da escola, grêmio estudantil e conselho escola comunidade. Todos tiveram participação fundamental no processo de planejamento e realização da feira de saúde, que estreitou a articulação com diversas unidades da UERJ e outras instituições governamentais e não governamentais. A feira estimulou a escola a incluir atividades e discussões sobre temas relacionados à adolescência, Esta experiência teve bastante êxito, apesar de um certo descrédito, por parte dos professores, quanto à partici- pação dos alunos e da família. Em 1999, o evento passou a incorporar as três escolas alvo do projeto e as lideranças comunitárias, na feira de saúde interescolar e comunitária, da qual participaram cerca de duas mil pessoas, entre estudantes e gente da comunidade. A equipe de saúde participou prestando orientações e desenvolvendo dinâmi- cas educativas sobre direitos da criança e do adolescente, sexualidade e distribuição de preservativos, na quadra Entre os temas desenvolvidos destacamos: meio ambiente, saúde do trabalhador adolescente e orientação vo- cacional, drogas, recursos institucionais, saúde oral, primeiros socorros e prevenção de acidentes. As atividades de prestação de serviço mais procuradas foram: vacinação, veri?cação da pressão arterial, peso e altura antropométrica, dosagem de glicose, teste de esforço físico e avaliação da voz. A feira teve ainda apresentação de coral, contadores de história, des?le de peças de vestuário confeccionadas com preservativos/camisinhas e uma encenação sobre prevenção às doenças sexualmente transmissíveis e aids, show de música infanto-juvenil e uma gincana interescolar A equipe entende que só tem sentido a organização de uma atividade interinstitucional deste tipo, se o objetivo for aproximar diferentes segmentos da comunidade e concretizar outras ações em conjunto que visem promover a saúde e a cidadania, principalmente dos excluídos. Desta forma, acredita-se que a feira realmente cumpriu ao propósito de articular estudantes, pro?ssionais de educação e saúde e a comunidade na construção de atividades As ações deste projeto comprovam a viabilidade de uma parceria entre saúde e educação, ultrapassando ranços históricos que muitas vezes serviram para enquadrar, controlar e reprimir as atitudes e comportamentos de crianças e adolescentes, reforçando o caráter autoritário e discriminatório das práticas pro?ssionais na educação e na saúde. Os eixos operacionais devem pautar-se em ações que envolvam o trabalho com pro?ssionais, alunos, família, comunidade e a articulação intersetorial, por exemplo a justiça, possibilitando uma socialização maior de infor- A participação de fóruns, como o conselho escola e comunidade e o grêmio estudantil, é importante na discussão sobre as questões apresentadas na escola. Ao estimular o envolvimento da população com a escola, estas agremiações trazem a visão das famílias dos adolescentes, da comunidade e dos estudantes organizados coletivamente. Experi- ências desta natureza permitem aos pro?ssionais vislumbrar a possibilidade de construir práticas coletivas de saúde também participativas e, especialmente, compreender o espaço de trabalho como um lugar de questionamento e re?exão visando à transformação.

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Trabalho de Crianças e Adolescentes: repercussões sobre a saúde

Carmen Ildes Rodrigues Fróes Asmus Suyanna Linhales Barker Carmen Maria Raymundo Conceito de trabalho infanto-juvenil; legislação. Tipo de atividades e riscos no processo produtivo. Repercussões sobre a saúde. Descrição do Programa de Saúde do Trabalhador Adolescente – PSTA.

Palavras-chave: trabalho infanto-juvenil, legislação, riscos à saúde

A Organização Internacional do Trabalho – OIT inclui as crianças trabalhadoras no grupo daquelas em “cir- cunstâncias especialmente difíceis” (SALAZAR, 1993). Crianças e adolescentes possuem certas habilidades que os adultos precisam ou buscam, como rapidez e agilidade, e em geral são destemidos frente ao perigo. Por outro lado, levam desvantagem nas relações de força e, por isso, estão sujeitos a condições inadequadas de trabalho e O trabalho diminui o tempo disponível da criança e do adolescente destinado ao lazer, vida em família, educação e a oportunidade de estabelecer relações de convivência com seus pares e outras pessoas da comunidade. Além disso, experimentam um papel con?itante na família, no local de trabalho e na comunidade, pois como trabalhadores, são forçados a agir como adultos, mas, no entanto, não podem fugir a sua natural condição infantil (MILLAR, 1990). Estes fatores constituem uma fonte de stress emocional, afetando o desenvolvimento mental e físico em O relatório Situação Mundial da Infância 1997, do (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂN? CIA, 1997, enfoca a questão do trabalho precoce, enfatizando que as medidas de intervenção devem reforçar as estruturas básicas da sociedade, como a necessidade de serviços básicos, de estratégias de desenvolvimento social, medidas para a geração de renda, e de proteção legal para a criança, sua família e sua comunidade (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 1997).

Dimensão do problema A definição de infância, adolescência e juventude é fundamental para permitir a compreensão clara do proble- ma. No entanto, as instituições nacionais e internacionais, os pesquisadores e a sociedade de uma forma geral não utilizam sempre as mesmas definições. A Organização Mundial de Saúde define adolescência como a faixa etária entre 10 e 19 anos e juventude como a faixa entre 15 e 24 anos (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE LA SALUD, 1995a). Para a OIT, os critérios de idade são definidos pelas disposições legais estabelecidas quanto à idade mínima para admissão a um emprego, que varia de acordo com os países. A Convenção n.o 138 da OIT estabelece, como norma geral, 15 anos como a idade mínima para o ingresso no mercado de trabalho, porém admite uma exceção para os países com dificuldades econômicas, diminuindo este limite para 14 anos. A maioria das nações da América Latina tem estabelecido 14 anos como a idade mínima para admissão no emprego. Desta 174

forma, a OIT considera como criança todo menor de 15 anos, que é o limite inferior estabelecido para admissão a um emprego. Adolescente é considerado o indivíduo na faixa etária entre 15 e 18 anos completos, idade mínima estabelecida para o emprego sem restrições (ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 1997); (ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL PROGRAMME ON THE ELIMINATION OF CHILD LABOUR, Tomando como base os critérios definidos pela OIT, trabalho infantil é aquele realizado por crianças meno- res de 15 anos que trabalham ou se empregam com o objetivo de ganhar o próprio sustento e o de suas famílias (ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 1993?; ?ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL PROGRAMME ON THE ELIMINATION OF CHILD LABOUR, 1997b), qualquer que seja sua condição laboral (trabalhador assalariado, autônomo, trabalhador familiar não remunerado, etc). É uma definição denomi- nada como restrita porque exclui as tarefas domésticas não remuneradas e os serviços voluntários na comunidade. No entanto, uma segunda definição, chamada de ampliada, estabelece como trabalho infantil qualquer atividade que não seja educativa formativa, nem lúdica, com uma finalidade econômica, impedindo assim a freqüência à escola, a convivência da criança com seus pares, e prejudicando seu desenvolvimento biopsicosocial. O trabalho infanto-juvenil ou do adolescente é aquele realizado por indivíduos, de ambos os sexos, maiores de 15 anos e menores de 18 anos. No Brasil a partir do ano 2000, esta faixa é de 16 a 18 anos, sendo admissível o trabalho de adolescentes entre 14 e 16 anos desde que inseridos em cursos pro?ssionalizantes.

As estatísticas o?ciais não re?etem a realidade. É difícil o acesso de dados consistentes já que o sistema de coleta não consegue determinar onde se situa a grande maioria das crianças e adolescentes, ou seja, o trabalho informal, o doméstico e com familiares. O próprio fato de o trabalho infantil ser ilegal faz com que ele seja escondido e ne- gado por empresários, familiares e pela própria criança. Desta forma, não são con?áveis os dados o?ciais acerca da situação de trabalhadores menores de 10 anos. Praticamente toda informação estatística o?cial relativa ao trabalho A OIT estima a existência no mundo de 250 milhões de crianças menores de 15 anos trabalhando. Deste total, cerca de um quarto tem menos de 10 anos (62,5 milhões). Na América Latina este número chegaria a 15 milhões de crianças trabalhadoras, o que representa mais ou menos 5% da população economicamente ativa da região (ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 1997); (ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL As informações disponíveis para a primeira metade dos anos 90 em alguns países da América Latina – Brasil, Costa Rica, Equador, Guatemala, México e Peru – são variáveis (tabela 1). Em alguns países mostram um cresci- mento do número de meninas e meninos trabalhadores, e em outros apontam para uma estabilização. Esta última pode ser conseqüência da saturação do mercado de trabalho pelo desemprego maciço de adultos, que irão competir com as crianças em um mercado de trabalho cada vez mais restrito, ou da di?culdade de aferição de dados dos chamados trabalhos invisíveis – doméstico, com familiares, na rua (ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 1997); (ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL PROGRAMME ON THE ELIMINATION OF CHILD LABOUR, 1997d).

Tabela 1 – Evolução das taxas de participação laboral na população de 10-14 anos de idade em países selecionados Países 1990 1992 1993 1994 1995 Brasil 17,5 22,4 20,4 Colômbia(1) 15,8 Costa Rica(1) 13,3 12,8 12,8 Equador 12,9 30,3 Guatemala 18(2) 23,8(3) México 4,4(4) Peru(5) 10,6 16,2 Fonte: OIT-OPEC (1997). Notas: (1)12 – 14 anos (2)1989 (3)Censo (4)Censo (5)6 – 1 – anos A tabela 2 refere-se a dados da população economicamente ativa (em números absolutos e percentuais) de al- guns países de América Latina, na faixa etária de 10 a 14 anos, em 1995. Pode-se observar que a participação das meninas neste grupo é importante, embora ainda inferior à participação dos meninos.

Tabela 2 – População economicamente ativa e taxa de participação da população da faixa etária de 10 a 14 anos de idade, Países das regiões das américas, dados disponíveis pela OIT em 1995 Homens Mulheres Países Pop. Ativa % Pop. Ativa % Total Total Bolívia 192.793 29.749 15,4 193.429 24.800 12,8 Brasil 8.866.695 2.495.839 28,1 8.715.656 1.300.133 14,9 El Salvador 341.876 66.078 19,3 319.300 19.438 6,1 Honduras 389.965 69.546 17,8 388.749 18.718 4,8 México 5.495.651 864.134 15,7 5.438.843 369.219 6,8 Peru 328.819 7.400 2,3 342.139 12.222 3,6 Suriname 8.523 53 0,6 7.474 Fonte: ILO Yearbook of Labour Statistics (ILO, 1996)

Segundo a Pesquisa Nacional de Amostragem Domiciliar (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATISTICA, 1993) realizada pelo IBGE, na faixa etária de 10 a 14 anos existem no Brasil 17.588.115 pessoas, sendo que destas 3.599.747 (20.5%) são economicamente ativas. É interessante notar a participação importante da mão-de-obra feminina, mesmo nesta faixa etária. São 8.914.921 homens, sendo 2.350.591 (26.4%) economica- mente ativos, e 8.673.194 mulheres, sendo 1.249.156 (14.4%) economicamente ativas. Pode-se pensar que apesar dos fatores culturais, ainda reinantes, que preservam a menina até uma idade mais tardia como ajudante nas tarefas de casa e empurram o menino para ganhar dinheiro fora de casa, a crise econômica tem levado precocemente um número crescente de meninas para o trabalho externo. A região Nordeste tem a maior taxa de atividade (27,7) seguida pela região Sul (25,8) região Centro-Oeste (20,7) região Norte-urbana (16,1) e região Sudeste (13,1). Estes dados apresentam signi?cativa melhora. Segundo a Pesquisa Nacional de Amostragem Domiciliar (INS- TITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATISTICA, 2001) realizada pelo IBGE, na faixa etária de 10 a 14 anos existem no Brasil 16.664.591 pessoas, sendo que 2.141.721 (21,8%) são economicamente ativas. É interessante notar a participação importante da mão-de-obra feminina, mesmo nesta faixa etária. São 8.441.876 homens, sendo 1.416.588 (16,7%) economicamente ativos, e 8.222.715 mulheres, sendo 725.133 (8,8%) eco- nomicamente ativas. Pode-se pensar que apesar dos fatores culturais, ainda reinantes, que preservam a menina até uma idade mais tardia como ajudante nas tarefas de casa e empurram o menino para ganhar dinheiro fora de casa, a crise econômica tem levado precocemente um número crescente de meninas para o trabalho externo. A região Nordeste tem um número crescente de meninas para o trabalho externo. A região Nordeste tem a maior taxa de atividade (18,3) seguida pela região Sul (12,9) região Centro-Oeste (10,0) região Norte-urbana (7,8) e região Sudeste (6,4).

Tipos de trabalho e riscos dos processos produtivos Na atividade de produção o ser humano transforma, através do trabalho e com o auxílio de objetos (instrumentos), os insumos em produtos. O crescimento e a diversi?cação dos processos produtivos no mundo atual ocasionaram uma multiplicação dos fatores de risco para a população e determinaram que as informações existentes sobre os efeitos destes sobre a saúde sejam insu?cientes e não adequadas, seja as especi?cidades individuais, ou mesmo de determinados grupos populacionais, em especial para os considerados grupos mais vulneráveis da população, as As crianças e adolescentes estão envolvidos nos mais diferentes tipos de trabalho e, portanto, expostos aos diversos tipos de riscos dos processos produtivos. Os mais comuns são o doméstico, o trabalho com familiares, a agricultura, o trabalho no pequeno comércio urbano e na rua, onde se inclui a prostituição. Nos quadros I, II, III e IV, apresenta-se uma síntese dos principais riscos à saúde de crianças e adolescentes, gerados em algumas atividades de produção selecionadas, assim como as características e as condições de trabalho destas atividades. Nos países em desenvolvimento, crianças e adolescentes trabalham principalmente nas zonas rurais, nove em cada 10 na agricultura, e vêm aumentando sua participação no mercado urbano, onde se empregam sobretudo no pequeno comércio (meninos) e serviços domésticos (meninas). Segundo a Comissão Econômica para América Latina e Caribe (ECLAC), a proporção de crianças e adolescentes que trabalham na zona urbana e rural varia am- plamente entre os países latino-americanos, variando de 6% a 32% nas zonas urbanas e de 15% a 55% nas zonas 177

No Brasil, estima-se que três milhões de crianças entre 10 e 14 anos trabalhem nas plantações de sisal, chá, cana- de-açúcar e tabaco. São freqüentemente mal remunerados, ou sem remuneração, com longas jornadas de trabalho sob condições insalubres ou inadequadas à sua idade, sem direitos legais respeitados, sem acesso a escola, brincadeiras, atividades sociais e apoio emocional por parte da família e amigos e expostos a abusos físicos e sexuais.

Quadro 1 – Tipos de atividades e riscos dos processos produtivos.* Tipo de Características Riscos à Segurança e Condições de Trabalho Atividade do Trabalho Saúde no Trabalho Coleta do barro; dar liga Jornada excessiva; ausência · Riscos de acidentes: picadas de ao barro; molhar o barro; de vínculo empregatício; peso animais, cortes, máquinário des- carregar os fornos; operar excessivo (150kg em média); protegido, exposição à eletricidade, m á q u i n a s ; q u e i m a r o s salário inferior ao mínimo. queimadura. tijolos nos fornos; trans- · Riscos ergonômicos: esforço porte de tijolos e telhas físico excessivo, postura inade- para secagem; enformar quada. e desemformar os tijolos; · Riscos mecânicos: mutilações Cerâmica/Olaria carregar lenhas para alimen- pelo uso de motosserra. tar os fornos; empinhar os · Riscos biológicos: dermatoses; tijolos; corte de telhas. contaminação pela água, doenças · Riscos químicos: por exposição · Riscos físicos: umidade tempe- Tipo de Características Riscos à Segurança e Condições de Trabalho Atividade do Trabalho Saúde no Trabalho Serviços gerais – limpeza Falta de higiene, ambientes · Riscos ergonômicos: por car- de entulhos, coleta de pó insalubres e perigosos, falta de regamento de peso excessivo; por de serragem, serra circular, saneamento, de água potável, postura inadequada. destopadeira. de instalações sanitárias; contato · Riscos físicos: exposição à ruído Laminadoras – corte lami- com produtos tóxicos. excessivo, calor, vibrações. Madeireira/ nar, secagem e colagem de · Riscos de Acidentes: por uso de Produção de Móveis máquinas sem proteção e fiação lâminas, carregamento e · Riscos químicos: exposição à Movelaria – serrar. aplai- agentes químicos (amônia, cola, nar, preparar e envernizar thinner, solventes e vernizes), poeira a madeira. e inseticida.

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