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Gastro III

Embora sejam histologicamente "benignos", os pólipos do tipo adenomatoso (os mais comuns) são conhecidamente lesões pré-malignas que antecedem, em 10-15 anos, o adenocarcinoma de cólon. Isto faz com que as neoplasias intestinais, em especial as colônicas, sejam o principal exemplo, dentro da me- dicina oncológica, da sequência patogênica adenoma-carcinoma. Por conta disso, todo pólipo colônico deve ser ressecado, seguido de uma minu- ciosa análise histológica.

O câncer de cólon (adenocarcinoma de cólon - FI- GURA 1) é o terceiro câncer em incidência nos EUA e, neste mesmo país, a segunda causa de morte oncológica (superada pelo CA de pulmão). Entretan- to, as estatísticas brasileiras, excluindo-se o câncer de pele não-melanoma, revelam o CA de cólon como o quarto câncer no homem (perdendo para o CA de próstata e o CA gástrico) e o terceiro da mulher (per- No Brasil, é a quinta causa de morte oncológica no homem e a quarta na mulher. Reveja neste momento a pág 53 do Vol VI de Nefrologia...

I - PÓLIPOS INTESTINAIS Um pólipo deve ser entendido como qualquer lesão que surja na superfície interna do trato gastrointesti- nal, projetando-se para a sua luz. Podem ocorrer de forma isolada (esporádica), ou como manifestação de determinadas síndromes hereditárias (ver adiante).

PÓLIPOS INTESTINAIS CÂNCER DE CÓLON Os pólipos são classificados em neoplásicos ou não- neoplásicos. Os neoplásicos podem ser malignos (adenocarcinoma) ou benignos (adenomatosos), en- quanto os não-neoplásicos são basicamente três: hiperplásicos (metaplásicos), inflamatórios (presen- tes nas doenças intestinais inflamatórias) e hamar- tomas (pólipos juvenis).

Assim, um pólipo não deve ser visto como uma enti- dade histopatológica, mas apenas como um termo que classifica macroscopicamente várias condições histológicas específicas, de comportamento e prog- nóstico diferente.

Os pólipos podem ser pedunculados ou sésseis (FI- GURA 2), solitários ou múltiplos, achados isolados ou parte de síndromes hereditárias (ver adiante).

A importância dos pólipos neoplásicos malignos é óbvia... Os outros tipos de pólipos têm sua impor- tância na medida em que podem assumir duas com- plicações básicas: (2) potencialidade de malignização (praticamente ex- clusiva dos adenomas).

1 - PÓLIPOS ADENOMATOSOS: OS ADENOMAS Os adenomas têm sua incidência aumentada com a idade, ocorrendo em 33% (1/3) dos indivíduos com mais de 50 anos nos EUA, atingindo uma prevalên- cia superior a 50% nos idosos. São os tumores mais frequentes do intestino grosso, correspondendo a 70% de todos os pólipos.

Do ponto de vista histopatológico, podem ser clas- sificados nos tipos: (1) Tubular ? melhor prognóstico (2) Viloso ? pior prognóstico (3) Ttabuloviloso ? prognóstico intermediário

cie é grosseiramente dividida em lóbulos por fendas que se comunicam entre si. Os adenomas vilosos (5% dos casos) tendem a ser grandes e sésseis, com superfície aveludada. Os tubulovilosos (8% dos casos) são uma 'mistura' destes dois padrões.

Todos os adenomas são displásicos, sendo possível a classificação do grau de displasia em leve, modera- da e grave. O termo "displasia" significa uma altera- ção na morfologia e arquitetura epitelial (com modifi- cação do padrão nuclear e aumento das figuras de mitose), de caráter pré-neoplásico (FIGURA 3). A displasia de alto grau é denominada carcinoma in situ (ou carcinoma não-invasivo). A propensão para a transformação neoplásica (adenocarcinoma invasivo) sempre existe, sendo de 2,5% nos próxi- mos 5 anos e de 8% nos 10 anos seguintes.

Os principais fatores de risco para a malignização de um pólipo adenomatoso são: 1-Tamanho 2- Tipo histológico (tubular, viloso ou tubuloviloso) 3- Grau de displasia Com relação ao Tamanho: a) pólipos com menos de lcm têm 1 -3% de chance de se malignizarem b) pólipos de 1 a 2cm têm 10% de chance de se malignizarem c) pólipos com mais de 2cm têm ate 40% de chance de se malignizarem (especialmente os vilosos, que costumam ter um tamanho maior).

Com relação ao Tipo Histológico: Os adenomas vilosos têm uma tendência bem maior de sofrer malignização.

Com relação ao Grau de Displasia: Quanto maior o grau de displasia, maior a chance de malignização (um conceito óbvio...).

Conclusão: pólipos vilosos grandes (> 2cm), com displasia grave, têm alta tendência a se maligniza- rem.

1.1 - Manifestações Clínicas A maioria dos pólipos adenomatosos é assintomáti- ca. Quando ocorrem sintomas, o sangramento retal (hematoquezia) é a queixa mais comum. Assim, na maioria das vezes, ou os adenomas são descobertos acidentalmente (na pesquisa de outras condições), ou são descobertos pela investigação de sangramen- to baixo em pacientes assintomáticos. Mais raramen- te, um pólipo viloso grande se associa a diarreia mucóide profusa, ou um pólipo com pedículo grande sofre prolapso através do ânus.

Os pólipos retais podem ser palpáveis pelo toque, Os exames que podem detectar os pólipos do intesti- no grosso são os radiológicos (clister opaco) e os endoscópicos (retossigmoidoscopia e colonoscopia).

mesmo que uma lesão seja diagnosticada por 1.2 - Abordagem ao paciente com Pólipo Colônico Todos os pólipos colônicos devem ser removidos para estudo histopatológico, através da colonosco- pia. O aspecto macroscópico não é capaz de diferen- ciar os pólipos adenomatosos dos pólipos não- neoplásicos. Se possível, todos os pólipos devem ser retirados para estudo!! A excisão ao mesmo tem- po é diagnostica e terapêutica e, no caso do adeno- matoso, reduz comprovadamente a incidência de adenocarcinoma de cólon no futuro.

Os pólipos pediculados devem ser removidos com uma alça de eletrocautério (FIGURA 4), enquanto os pólipos sésseis pequenos devem ser biopsiados e destruídos com pinça de "biópsia a quente".

Podem ser necessárias várias sessões de eletrocaute- rização para a ressecção completa de pólipos sésseis com uma base larga na parede do cólon. Obs.: A eletrocoagulação só pode ser feita após preparo do intestino, devido ao risco de explosão do hidrogénio e metano, produzidos pelas bactérias colônicas. A re- moção endoscópica pode não ser segura se um pólipo séssil tem mais de 3cm, ou está localizado num local de difícil acesso. O risco de sangramento ou perfura- ção é grande nas mãos de um colonoscopista inexperiente. Nestes casos, a remoção pode ser feita por laparoscopia ou laparotomia.

Após a remoção, os pólipos adenomatosos devem ser exaustivamente examinados para malignidade. A presença de carcinoma in situ (ou displasia de alto grau) não oferece risco de recidiva. O carcinoma invasivo do cólon é aquele que penetra a camada submucosa, pois a lâmina própria (mucosa) colônica não possui linfáticos... É encontrado em 3% dos pólipos ressecados. À princípio, um adenocarcino- ma invasivo indica a colectomia segmentar, porém alguns autores aceitam a cura pós-ressecção endos- cópica do pólipo quando os seguintes critérios fo- rem preenchidos: margens macro e microscópicas li- vres, histologia bem diferenciada, ausência de inva- são linfática ou venosa, ausência de invasão da has- te (no caso de um pólipo pedunculado).

Rastreamento Pós-Polipectomia ; , O acompanhamento depois da polipectomia colonoscópica é muito importante, pois a chance de novos pólipos é de 30-40% após 3 anos. Uma nova colonoscopia deve ser realizada após 3 anos, para flagrar possíveis recorrências. Na ausência de novos pólipos, o rastreamento colonoscópico pode ser marcado a cada 5 anos.

2- PÓLIPOS BENIGNOS NÃO-NEOPLÁSICOS Ao contrário dos adenomas, que são neoplasias ver- dadeiras, estes pólipos não sofrem alterações malig- nas.

Pólipos Hiperplásicos São responsáveis por 20% de todos os pólipos do cólon, e pela maioria dos pólipos do reto e sigmóide proximal.

Pólipos Juvenis São pólipos hamartomatosos, geralmente peduncu- lados e medindo l-3cm. São relativamente raros e predominam em pessoas com menos de 20 anos. Os hamartomas podem ser definidos como estruturas que resultam de crescimento celular focal excessivo, composto por células maduras normais, que, apesar de serem idênticas às do tecido sadio, não reprodu- zem a arquitetura normal dos tecidos vizinhos - São encarados como uma espécie de ligação entre as malformações e as neoplasias... Neste caso, são constituídos por múltiplos cistos, repletos de muco, revestidos por células colunares, com edema e infla- mação no estroma.

Ocorrem, como já descritos, nas doenças intestinais II - SÍNDROMES HEREDITÁRIAS DE

As principais síndromes de polipose hereditária in- cluem: 1- Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) 2- Variantes da PAF: - Síndrome de Gardner : - Síndrome de Turcot 3- Polipose Juvenil 4- Síndrome de Peutz-Jeghers CAPÍTULO 1 - POLIPOSE E NEOPLASIA INTESTINAL I 1

1- POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF) A Polipose Adenomatosa Familiar é a mais comum e o protótipo destas síndromes, aparecendo como um distúrbio autossômico-dominante (com penetração incompleta), que se caracteriza pelo surgimento de numerosos pólipos adenomatosos (adenomas), com frequência de centenas ou milhares, que atapetam todo o cólon e o reto (FIGURA 5). A doença começa na adolescência com o aparecimento de alguns pou- cos pólipos, e, com o passar dos anos, estes se de- senvolvem às centenas na luz do intestino grosso, Pólipos gástricos e duodenais também são comu- mente detectados.

Atualmente se conhece muito bem a patogênese da doença. Existe no cromossoma 5 um importante gene supressor tumoral, denominado APC (adenomotous polyposis coli), tendo a função de inibir o cresci- O indivíduo herda um alelo disfuncionante deste gene Quando o outro alelo sofre uma mutação adquirida, tornando-se disfuncionante, a polipose é deflagrada.

A probabilidade de ocorrência de câncer de cólon em indivíduos com polipose familiar aproxima-se de 100% por volta dos 40 anos de idade, estando por esta razão indicada a colectomia profilática para to- dos os pacientes com a doeça, assim que ela for de- tectada.

Existem três alternativas cirúrgicas: 1- Colectomia total (proctocolectomia) + ileostomia, 2- Colectomia subtotal + anastomose ileorretal, 3- Colectomia total + anastomose íleo-anal, com bolsa ileal.

Vale diferenciar a 'colectomia total' (= retirada do cólon e do reto) da 'colectomia subtotal ou abdomi- Alguns escolhem a preservação do reto (procedi- mento 2), o que implica num cuidadoso acompanha- mento através de sigmoidoscopia a cada 3 meses, para remoção de todos os possíveis pólipos que se desen- volvam no reto. Os pólipos retais, após colectomia subtotal podem regredir espontaneamente ou então em resposta ao ainti-inflamatório sulindac. A colectomia total com ileostomia definitiva é um pro- cedimento seguro, tecnicamente fácil, apesar modifi- car a qualidade de vida do paciente (necessidade de um estorna para evacuar). Quando factível, a maioria dos médicos e pacientes prefere o procedimento 3: colectomia total + anastomose ileo-anal com a bolsa ileal. A confecção desta bolsa foi descrita na apostila passada, no item Retocolite Ulcerativa.

Alguns cânceres extra-intestinais também têm a sua incidência aumentada na FAP, especialmente o car- cinoma papilar duodenal. Outros: carcinoma papilar ou folicular de tireóide, CA gástrico, hepatoblastoma, meduloblastoma.

nifestar em 50% dos filhos, bastando um dos pais ter o gene (e portanto, a doença). A conduta preconiza- da para os parentes de pacientes com PAF é uma retossigmoidoscopia a cada 6-12 meses, a partir de 10-12 anos de idade (adolescência). Como a polipose é difusa, não há necessidade da colonoscopia; a re- tossigmoidoscopia é suficiente...

A anormalidade genética do gene APC pode ser de- tectada, por exame de sangue, em até 87% dos ca- sos, o que aumenta a acurácia do screening em mem- bros da família.

2- VARIANTES DA PAF: SÍNDROME DE GARDNER E SíNDROME DE TURCOT

A Síndrome de Gardner é uma variante da Polipose Adenomatosa Familiar, na qual a polipose colônica está associada a tumores extra-intestinais benignos, como osteomas (principalmente cranianos e mandi- bulares - FIGURA 6) e tumores dos tecidos moles (lipomas, cistos sebáceos e fibrossarcomas); algu- mas vezes os dentes estão em maior número.

A Síndrome de Ttorcot é outra variante importante da PAF, na qual a polipose vem associada a tumores do sistema nervoso central, do tipo meduloblastoma ,· ! Todas essas síndromes de polipose adenomatosa (PAF, Gardner e Turcot) estão associadas a mutantes do gene APC. Todas possuem o mesmo potencial maligno (100% de CA colo-retal aos 40 anos) e ne- cessitam da mesma conduta terapêutica (colectomia) e o mesmo tipo de rastreamento familiar.

3- POLIPOSE JUVENIL FAMILIAR Também uma desordem autossômica dominante, carac- terizada pelo aparecimento de 10 ou mais pólipos Esses pólipos costumam ser pedunculados e medir A doença costuma se manifestar na infância ou adoles- cência, entre 4-14 anos, com sintomas do tipo hematoquezia e anemia ferropriva. Embora de natureza hamartomatosa, alguns pólipos adquirem focos CAPÍTULO 1 - POLIPOSE E NEOPLASIA INTESTINAL I «3

adenomatosos e podem se degenerar em um adenocar- cinoma colo-retal. O risco é variável, em torno de 10%, porém, algumas estatísticas sugerem um risco maior...

A síndrome de Cowden é uma polipose juvenil fami- liar (autossômica dominante) associada a pólipos hamartomatosos em pele e mucosas, além de outros tumores faciais, orais e hiperceratose palmo-plantar.

4- SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS A Síndrome de Peutz-Jeghers (outra desordem autos- sômica dominante) caracteriza-se pela existência de numerosos pólipos hamartomatosos (com histologia peculiar) ao longo de todo o trato gastrointestinal, associados a manchas melanóticas na pele e mucosas (FIGURA 7). O hamartoma desta síndrome é diferen- te de outros pólipos juvenis, por possuir tecido mus- cular envolvendo o tecido glandular, em continuida- de com a muscular da mucosa. São denominados pólipos de Peutz-Jeghers e raramente podem ser en- contrados de forma isolada e sem os demais compo- nentes da síndrome.

I 4 MEDCURSO - "Do INTERNATO À RESIDÊNCIA" Embora nesta síndrome os pólipos geralmente pre- dominem no delgado, podem ocorrer no cólon, as- sim como em qualquer parte do trajeto gastrointesti- nal (raramente ocorrem pólipos na vesícula, ureter e nariz). Episódios recorrentes de intussucepção in- testinal (propiciada por um pólipo no delgado), le- vando a obstrução intestinal mecânica podem ocor- rer. Hematoquezia e anemia ferropriva são complica- ções típicas.

Cânceres extra-intestinais podem também ocorrer em até 50% dos indivíduos afetados, como as neoplasias ovarianas, tumor testicular feminilizante, tumores pan- creáticos e de mama. Há uma incidência aumentada de adenocarcinoma de delgado e de CA colo-retal (este último com uma incidência variável na literatura). Tal como na polipose juvenil familiar, podem surgir focos adenomatosos nos hamartomas da síndrome.

5- POLIPOSES NÃO-FAMILIARES O único destaque é apara a Síndrome de Cronkhite- Canada, caracterizada pela presença de pólipos hamartomatosos + alopécia + distrofia ungueal + hi- perpigmentação cutânea.

Ill - CÂNCER COLO-RETAL O câncer de cólon (ou colo-retal) é o adenocarcino- ma, derivado do epitélio glandular colônico. Este câncer é a segunda causa de morte oncológica nos países industrializados, como os EUA, perdendo para o CA de pulmão. Porém, no Brasil ainda perde para os cânceres de próstata, mama, estômago e até de VI, capítulo de CA de próstata).

FATORES DE RISCO Dieta e Hábitos de vida A dieta tem sido implicada como um dos fatores de risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma de cólon e reto: As dietas ricas em calorias, gordura de origem animal e/ou carboidratos refinados estari- am associadas estatisticamente a uma maior incidên- cia deste câncer, enquanto as fibras vegetais exerce- riam um papel oposto. As fibras compõem o bolo fecal, acelerando o trânsito intestinal e, assim, redu- Entretanto, o resultado dos estudos recentes sobre o papel protetor das fibras vegetais contra o CAcolo- retal têm sido altamente discrepantes. O consumo de fibras possui vários benefícios comprovados à saú- de: reduz o LDL-colesterol, controla a resistência insulínica, regulariza o hábito intestinal, previne diverticulose etc. Além das fibras, o consumo de ali- mentos ricos em cálcio (laticínios não-gordurosos) e/ou ácido fólico (vegetais) também pode reduzir o risco de CA colo-retal.

Veja as recomendações atuais para a população em relação à prevenção primária do CA colo-retal: - Limitar o total de gorduras para até 20-30% do total de - Aumentar o consumo de frutas e vegetais para pelo - Ingerir 20-30g de fibra por dia - Considerar a suplementação com 3g de carbonato de cálcio

A dieta talvez explique a maior incidência do câncer Neste país, consome-se muita carne vermelha gor- durosa e pouca fibra e vegetais.

O tabagismo e o consumo de bebidas alcoólicas (es- pecialmente cerveja) aumentam levemente o risco de CA colo-retal. Os exercícios físicos regulares e o con- trole da obesidade trazem um efeito preventivo. O uso de AAS (aspirina) ou de AINE tem demonstrado, em estudos recentes, reduzir a incidência do câncer de cólon em 40%.

Podemos fazer uma analogia do CA colo-retal com a doença coronariana: em geral, as mudanças de hábitos de vida e dieta que previnem uma condição também previnem a outra...

Câncer colo-retal hereditário não-polipóide (Síndrome de Lynch) Esta síndrome é definida pelos seguintes critérios (quando todos estão presentes): 1- Presença de câncer colônico diagnosticado histologicamente em três ou mais familiares, sendo que um deles tem que ser obrigatoriamente parente 2- Pelo menos um caso de câncer colorretal se de- 3- Câncer colorretal envolvendo pelo menos duas 4- Ausência de uma síndrome de polipose hereditária.

É uma condição autossômica dominante (de pene- tração variável), responsável por 6% de todos os cânceres colo-retais. O problema está na mutação disfuncional de genes que regulam o reparo do DNA, tal como o hMSH2 e o hMSH3. Estes indivíduos desenvolvem CA colo-retal numa idade precoce (mé- dia 35-45 anos), quase sempre no cólon direito ou ceco. A chance de desenvolver a neoplasia chega a 40%. Uma característica marcante é o não desenvol- vimento de pólipos antes do adenocarcinoma. O ris- co se torna mais alto a partir dos 21 anos.

Existem dois subgrupos: - Síndrome de Lynch I: a predisposição é apenas de - Síndrome de Lynch II: a predisposição é para o CA colo-retal e também para tumores ginecológicos, es- pecialmente o carcinoma de endométrio e de ovário.

Todo indivíduo que preenche os critérios para esta condição deve ser rastreado com colonoscopia a cada 2 anos a partir dos 25 anos de idade. Após os 40 anos, o rastreamento deve ser anual.

Outras Condições ou Patologias predisponentes Poliposes hereditárias: a polipose adenomatosa fa- miliar (PAF) e suas variantes (síndromes de Gardner e de Turcot) são as doenças com a maior chance de desenvolver o CA colo-retal, chegando a 100% dos casos até os 40 anos de idade. Já vimos como deve ser o rastreamento dos familiares dessas síndromes. A poliposes juvenis hereditárias (incluindo a síndrome de Peutz-Jeghers) também predispõem ao câncer de cólon, contudo com um risco só um pouco elevado.

Doença inflamatória intestinal: a retocolite ulcerativa eleva em 10-20 vezes o risco de desenvolver CA colo- retal, especialmente os casos de pancolite com dura- ção superior a 8-10 anos. De uma forma geral, o cân- cer de cólon aparece em 2-4% dos pacientes. A colite de Crohn aumenta em 4-7 vezes o risco. Um rastrea- mento com colonoscopia a cada 2 anos está indica- do após 8 anos de doença inflamatória intestinal do cólon. Maiores detalhes no capítulo específico na apostila anterior.

Outras condições predisponentes: Há uma associa- ção de risco comprovada do CA colo-retal com a ureterossigmoidostomia (cirurgia utilizada no trata- mento cirúrgico do CA de bexiga) e com a endocardite por Streptococcus bovis.

[jREVENÇÃO E RASTREAMENTO Tal como o CA de próstata, o CA de mama e o CA de colo uterino, o CA colo-retal também possui diretri- zes para prevenção e rastreamento precoce na popu- lação geral.

Para as pessoas sem parentes de primeiro grau com história de CA colo-retal, o rastreamento deve ser iniciado após os 50 anos de idade. Para aqueles com algum parente de primeiro grau com história positi- va, recomenda-se o rastreamento a partir dos 40 anos de idade, ou 10 anos antes da idade em que o familiar desenvolveu o câncer.

Atualmente, são aceitas 4 estratégias de rastreamen- to para o CA colo-retal (em conjunto com os pólipos adenomatosos): 1- Sangue oculto nas fezes uma vez a cada ano 2- Retossigmoidoscopia flexível a cada 5 anos 3- Sangue oculto (anual) + retossigmoidoscopia (cada 5 anos) 4- Colonoscopia a cada 10 anos O sangue oculto nas fezes baseia-se na propriedade da maioria dos adenocarcinomas e de alguns adenomas de eliminarem pequenas quantidades de sangue para o lúmen intestinal. Por ser intermitente tal eliminação, podem haver resultados falso-negati- vos. Quando realizado pelo método convencional, o sangue oculto deve ser examinado em três amostras consecutivas de fezes (dois slides de cada). O indi- víduo deve restringir a ingestão 72h antes do exame os seguintes itens: carne vermelha, frango, peixe, nabo, rábano, AINE, AAS em doses > 325mg/dia.

Todos estes elementos podem provocar resultados falso-positivos. O consumo de vitamina C pode dar um resultado falso-negativo. Cerca de 1-5% da po- pulação rastreada apresenta resultado positivo. A presença de sangue oculto nas fezes deve indicar a realização de uma colonoscopia. O adenocarcinoma é encontrado em 5-15% dos casos (geralmente em estágio precoce) e pólipos adenomatosos são vis- tos em 25-50% dos casos. Estudos prospectivos demonstraram que este tipo de screening reduz em 15-30% a mortalidade por CA colo-retal.

A retossigmoidoscopia flexível alcança até 60cm do ânus, ou seja, até a flexura esplénica, detectando 60- 70% de todos os cânceres colo-retais (este número aumenta para 80% considerando que o encontro de um pólipo adeomatoso irá indicar uma colonosco- pia). De uma forma geral, durante o exame encon- tram-se pólipos adenomatosos em 10-20% dos ca- sos e o câncer em 1%. O encontro de adenoma ou carcinoma é indicação absoluta de colonoscopia, para procurar lesões sincrônicas. Alguns autores reco- mendam o conjunto retossigmoidoscopia a cada 5 anos + sangue oculto anual.

A colonoscopia é o mexame de maior sensibilidade (quase 100%) para detectar pólipos ou cânceres colo- retais. Contudo, é um método mais dispendioso, desconfortável e com possíveis complicações. O Colégio Americano de Gastroenterologia já está re- comendando a colonoscopia como método de ras- treamento de escolha.

Um exame extremamente recente, chamado colonos- copia virtual, tem sido testado para o screening do câncer colo-retal. Trata-se de uma TC helicoidal tridimensional que repsoduz a imagem típica de como seria a colonoscopia daquele paciente.

UROLOGIA E PATOGENIA Os adenocarcinomas do cólon podem ser de 2 tipos: lesões polipóides e lesões anulares constritivas. A lesão polipóide é mais comum no lado direito (cólon ascendente), e a lesão constritiva, que pode causar sintomas de obstrução, é mais comum no lado es- querdo (cólon descendente).

Em termos de localização, está havendo uma recente "migração" do CA colo-retal do cólon esquerdo para o cólon direito. Pela estatística registrada no Sabinston (última edição), temos os seguintes percentuais: reto (43%), sigmóide (25%), cólon as- cendente (18%), cólon transverso (9%), cólon des- cendente (5%). Ou seja, 70% dos casos estão à es- querda, até a flexura esplénica (alcançáveis pela re- tossigmoidoscopia flexível).

Os cânceres colorretais se iniciam como lesões epiteliais intramucosas, geralmente surgindo a partir de pólipos adenomatosos (mas nem sempre...). En- quanto crescem, penetram na submucosa, invadem os linfáticos, e ganham acesso aos linfonodos e teci- dos vizinhos, assim como aos órgãos à distância. É interessante colocar que a mucosa do cólon não possui vasos linfáticos, então o tumor só é conside- rado invasivo quando alcança a submucosa (ultra- passa a muscular da mucosa). ;

O carcinoma de cólon pode disseminar-se: (1) através da parede do intestino até a gordura pericolônica e o mesentério, invadindo os órgãos (2) através dos linfáticos para os linfonodos regionais (4) para toda a cavidade peritoneal, e para os pul- mões e ossos.

Os cânceres retais podem invadir diretamente a va- gina, a próstata, a bexiga, os ureteres e os ossos da pelve, como também podem produzir metástases para os pulmões e fígado.

O adenocarcinoma de cólon tem uma peculiaridade interessante no que diz respeito à sua instalação: a velocidade de crescimento é muito lenta quando com- parada à imensa maioria das outras neoplasias ma- lignas. O tempo médio que os cânceres de cólon le- vam para dobrarem de tamanho gira em torno de 620 dias (mais de 20 meses!!!), embora seja certo que este período deva variar com a anatomia do segmen- to afetado, e com seu suporte sanguíneo.

Muito tem se compreendido a respeito da patogê- nese do CA colo-retal, especialmente na chamada sequência adenoma-carcinoma. Há uma forte pre- disposição genética e uma importante relação com a expressão de proto-oncogenes (mutação pontual do Ki-ras e amplificação do c-myc) e a disfunção ou depleção de genes supressores tumorais (APC, DCC, p53) ou ligados ao reparo do DNA (hMSH2, hMSH3).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Nas fases precoces, o CA colo-retal é totalmente as- sintomático. As principais manifestações do câncer de cólon são: sangramento (oculto ou exteriorizado), dor abdominal, alteração do hábito intestinal (cons- tipação ou diarreia) e a presença de massa abdomi- nal palpável. Mais raramente, o adenocarcinoma abre seu quadro com emagrecimento, obstrução mecâni- ca, perfuração intestinal com sinais de peritonite, fístulas, ascite carcinomatosa ou sinais de metásta- se hepática.

CA do cólon esquerdo (descendente, sigmóide): pre- domina a alteração do hábito intestinal (constipação progressiva, ou constipação alternada com hiperdefecação ou diarreia). Estes sintomas vem do fato do cólon esquerdo ser de menor calibre e conter fezes semi-sólidas, ao invés de líquidas.

CA do cólon direito (ascendente, ceco): predomina a perda de sangue oculto nas fezes e a anemia fer- ropriva. Estes tumores são altamente sangrantes, mas raramente causam obstrução do fluxo fecal, devido ao maior calibre do cólon e por conter fezes líquidas. Geralmente, esses tumores são maiores ao diagnóstico.

CAPÍTULO 1 - POLIPOSE E NEOPLASIA INTESTINAL 1 5

CA retal: predomina a hematoquezia de pequena monta, persistente ou intermitente. Cosntipação, tenesmo, eliminação de muco e sintomas relaciona- dos à invasão dos órgãos adjacentes (uropatia obs- trutiva, hematúria, fístulas vaginais) podem dominar o curso da doença.

As principais complicações das metástases são a hepatomegalia dolorosa, a ascite carcinomatosa, a disfunção da bexiga, o corrimento e sangramento vaginal e o comprometimento pulmonar e ósseo. As metástases de pulmão resultam, em geral, de metás- tases hepáticas.

[jylAGNOSTICO A anamnese cuidadosa (incluindo a história familiar) é fundamental. Deve-se suspeitar de carcinoma de cólon em todo paciente (especialmente se for idoso) que desenvolva sangramento retal, dor abdominal, modificação dos hábitos intestinais, emagrecimento e anemia. O exame físico pode revelar evidências da síndrome de Peutz-Jeghers e de Gardner, assim como pode evidenciar massa abdominal ou sinais de me- tástases (como hepatomegalia).

O toque retal permite o diagnóstico do câncer de reto distai e pode ser o primeiro grande indício de malignidade na investigação destes pacientes.

O laboratório pode confirmar anemia ferropriva ou revelar alterações das enzimas hepáticas, sugerindo doença metastática. Os exames condirmatório são: (1) retossigmoidoscopia flexível (2) clister opaco (3) colonoscopia - o melhor e mais completo O clister opaco (exame contrastado do cólon) costu- ma revelar apenas os tumores mais avançados, quan- do demonstra o famoso sinal da "maça mordida" (FI- GURA 1C). A colonoscopiaé um exame obrigatório após o diagnóstico de um câncer

QlSTÓRIA NATURAL E ESTADIAMENTO Os dois sistemas de Estagiamento de que dispomos são o TNM e o antigo, e posteriormente modificado, sistema de Dukes. Recentemente a American Joint Comitee on Câncer tem recomendado o primeiro. A tabela 2 descreve o estagiamento TNM e faz uma correlação entre os dois sistemas.

O estadiamento clínico do CA de cólon não-retal não costuma ser confiável... A TC de abdome contrasta- da pode revelar metástase hepática e acometimento nodal à distância. O estadiamento T e o estadiamen- to N só podem ser determinados com precisão du- No CA retal, os métodos de estadiamento clínico são mais confiáveis... A ultra-sonografia endoscópica trans-retal está cada vez mais sendo usada no esta- diamento do câncer retal. Em geral, pode-se determi- nar com exatidão a profundidade da lesão e o acome- timento de linfonodos regionais.

MEDCURSO - "Do INTERNATO À RESIDÊNCIA" É importante termos em mente que a dosagem do Antígeno Carcinoembrionário (CEA) não tem valor diagnóstico, pela sua baixa sensibilidade (negativo em mais de 50% dos casos) e especificidade (positi- vo em outros cânceres ou mesmo doenças benig- nas). Exemplos: tabagismo, cirrose hepática, neopla- sias do ovário e pâncreas. Contudo, a quantificação pré-operatória tem valor prognóstico. Valores acima Na prática, só se utiliza o CEA para o controle de cura após a cirurgia curativa para o CA colo-retal (ver adiante).

^RATAMENTO E PROGNÓSTICO 1 -Cirúrgico Na grande maioria dos pacientes a cirurgia curati- va é possível. Mesmo nos casos de metástases à dis- tância, o tumor deve ser ressecado, para evitar com- plicações abdominais futuras (obstrução, perfura- ção). Como veremos, nos casos de metástase hepá- tica limitada, existe chence de cura.

A abordagem operatória atual para o tratamento do carcinoma do cólon deve incluir a excisão do seg- mento acometido, com margens de segurança, so- mada à ressecção dos linfáticos regionais e supri- mento vascular (ressecção em bloco). Além do pre- paro mecânico do cólon, a profilaxia antibiótica deve ser feita com associação de metronidazol e aminoglicosídeo, ou cefoxitina isolada ou amoxacilina clavulanato. As doses devem ser administradas no momento da indução anestésica, durante o ato ope- ratório e mantidas por cerca de 24 horas de pós-ope- ratório. A neomicina e a eritromicina base por via oral podem também ser empregadas, em doses de 1 gra- ma às 13h, 14h e 23h no dia anterior à cirurgia (proce- dimentos eletivos realizados às 8:00).

Cerca de 90% dos tumores podem ser adequada- mente ressecados, e a mortalidade cirúrgica gira em torno de 2-10%. A cirurgia tem como princípios a restauração da continuidade e a manutenção, na medida do possível, da função intestinal.

A extensão da ressecção vai depender da localiza- ção da neoplasia. Vamos rever as condutas princi- pais: Tumores no Ceco e Cólon Ascendente: Colectomia direita e ressecção de pequeno segmento do íleo distai e metade direita do Cólon Transverso (Hemicolectomia Direita) Tumor localizado na Flexura Esplénica: Ressecção do Cólon Transverso distai (metade esquerda), Có- lon Descendente e Cólon Sigmóide (Hemicolectomia Esquerda). ' · !

Tumor localizado no Sigmóide: Excisão proximal - Sigmoidectomia - sem ressecção de nenhuma por- ção do cólon transverso e preservação do reto. A drenagem linfática e a vascularização do sigmóide permitem ao cirurgião esta conduta.

Tumores localizados no Reto O tratamento do câncer retal possui peculiaridades cirúrgicas e clínicas. A princípio, existem três op- ções operatórias: (1) ressecção abdominal baixa (RAB), (2) ressecção abdominoperineal (RAP), (3) excisão local.

Ressecção Abdominal Baixa (RAB): ressecção an- terior ou abdominal de retossigmóide, preservando- se o reto distai. Indicada para os tumores além de 12cm da margem anal. Para os tumores localizados entre 7 e 12cm, quando palpáveis ao toque e de pe- queno tamanho, podem ser manejados com a ressecção abdominal baixa com anastomose colo- anal.

Ressecção Abdominoperineal (RAP ou Cirurgia de Miles): ressecção de todo reto e sigmóide por via abdominal e perineal, com colostomia definitiva. In- dicada em tumores localizados a menos de 7cm da margem anal.

Excisão local: retirada de um disco de reto conten- do todo o tumor. É uma opção para tumores polipóides pequenos e bem diferenciados no reto.

Recentemente, com a utilização dos grampeadores cirúrgicos circulares endoluminais, a ressecção ab- dominal pode ser feita para tumores localizados até 2 a 3 cm da margem anal. Entretanto esta conduta não está ainda descrita nos livros texto referências de concurso.

A quimio-radioterapia pré-operatória (neoadju- vante) têm sido empregadas para o carcinoma retal com sucesso. Esta modalidade terapêutica reduz a massa tumoral e permite procedimentos cirúrgi- cos extensos localmente. Com isso, a ressecção abdominal baixa tem sido empregada com maior frequência.

2 - Terapia Adjuvante Chamamos de terapia adjuvante aquela realizada após a cirurgia de ressecção tumoral, visando exter- minar as micrometástases remanescentes.

o seu principal agente. Esta estratégia reduz a recor- rência do tumor em 40% e prolonga modestamente a sobrevida. Alguns trabalhos recentes demonstram su- perioridade no uso por seis meses durante o pós-ope- ratório da combinação de 5-FU e Ácido Folínico.

3 - Prognóstico após a Cirurgia É bastante dependente do estadiamento patológico, realizado pelo histopatológico do tumor e dos linfo- nodos biopsiados. De acordo com o Sabiston, te- mos os seguintes resultados: sobrevida em 5 anos Estágio I (Dukes A) 88% Estágio II (Dukes B) 73% Estágio III (Dukes C) 45% Estágio IV (Dukes D) 4%

4 - 'Follow-up' Pós-Operatório O padrão de seguimento pós-operatório é variável de acordo com as diversas associações médicas de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva, com re- petidas mudanças ao longo dos anos. Isto se dá à partir do crescente conhecimento sobre a história natural do carcinoma colo-retal...

Uma das propostas de seguimento pós-operatório é composta de: a) Clister opaco e colonoscopia após 2 a 3 meses da c) Dosagem do CEA a cada 3 meses por 2 anos e depois a cada 4 meses por mais 2 anos e, então, anu- almente. Um aumento do CEA normalmente indica recidiva tumoral.

5 - Cirurgia para as Metástases Hepáticas A cirurgia para a ressecção de metástases trouxe uma esperança para pacientes que antes eram considera- dos condenados pela doença. A excisão de áreas de comprometimento neoplásico secundário em fígado (FIGURA 8), por exemplo, está associada à sobrevi- da de 25-40% em cinco anos. Antes a mortalidade era de 100% em três anos. As ressecções têm que ser anatómicas, isto é, devem respeitar a divisão he- pática por segmentos e manter uma margem de segu- rança de no mínimo 1 cm. Múltiplas lesões bilobares são abordadas com ressecções atípicas (ressecções que não seguem as cisuras hepáticas). Considera- mos inoperáveis os pacientes com tumor primário ainda não controlado, com doença cardiopulmonar grave ou metástases extra-hepáticas extensas. Ge- ralmente, os pacientes que se beneficiam deste pro- cedimento são aqueles que possuem até três metás- tases. Sabemos que indivíduos com mais de 4 lesões têm sobrevida, em cinco anos, mínima ou pratica- mente nula.

Pulmonares As ressecções de metástases pulmonares só devem ser indicadas após laparoscopia, para nos certificar- mos que não existe doença intraabdominal (princi- palmente metástases hepáticas), e em pacientes com boa reserva cardiopulmonar para tolerar o procedi- mento. Infelizmente a doença metastática pulmonar isolada ocorre somente em 10% dos pacientes que se encontram no estágio D.

CAPITULO 1 - POLIPOSE E NEOPLASIA INTESTINAL 1 7

SUGESTÕES BIBLIOGRÁFICAS Colorectal câncer: Current trends in initial clinicai 2. Steinberg, SM, Barkin, JS, Kaplan, RS, et ai. Prognos- tic indicators of cólon tumors. The Gastrointestinal 3. Goodman, D, Irvin, TT. Delay in the diagnosis and prognosis of carcinoma of the right cólon. Br J Surg 4. Macrae, FA, St John, DJ. Relationship between pat- terns of bleeding and hemoccult sensitivity in pa- tients with colorectal cancers or adenomas. Gas- 5. Panwalker, AP. Unusual infections associated with Analysis of a diagnostic strategy for patients with suspected tumors of unknown origin. J Clin Oncol 7. Polissar, L, Sim, D, Francis, A. Survival of colorectal câncer patients in relation to duration of symptoms and other prognostic factors. Dis Cólon Rectum Clinicai highlights from the National Câncer Data 9. Kee, F, Wilson, RH, Gilliland, R, et ai. Changing site 10. Mamazza, J, Gordon, PH. The changing distribu- tion of large intestinal câncer. Dis Cólon Rectum Increasing incidence of cecal and sigmoid carci- 12. Langevin, JM, Nivatvongs, S. The true incidence of synchronous câncer of the large bowel: A prospec- 13. Passman, MA, Pommier, RF, Vetto, JT. Synchro- nous cólon primaries have the same prognosis as 14. Fante, R, Roncucci, L, Di Gregorio, C, et ai. Fre- quency and clinicai features of multiple tumors of the large bowel in the general population and in patients with hereditary colorectal carcinoma. Cân- 15. Niederhuber, JE. Cólon and rectum câncer: Pat- terns of spread and implications for workup. Cân- 16. Durdey, P, Weston, PMT, Williams, NS. Colonoscopy or barium enema as initial investigation of colonic Colorectal carcinoma missed on double contrast barium enema study: A problem in perception. AJR 18. Tinetti, ME, Stone, L, Cooney L, et ai. Inadequate barium enemas in hospitalized elderly patients: In- 19. Friedman, SL, Wright, TL, Altman, DF. Gastrointes- tinal Kaposi's sarcoma in patients with acquired immunodeficiency syndrome: Endoscopic and au- Primary colorectal non-Hodgkirís lymphoma. Ann 21. Marshall, JB, Bodnarchuk, G Carcinoid tumors of the gut: Our experience over three decades and review of 22. Spread, C, Berkel, H, Jewell, L, et ai. Cólon carci- ^ p noid tumors: A population-based study. Dis Cólon 23. Van der Schouw, YT, Verbeek, ALM, Wobbes, T, et ai. Comparison of four serum tumour markers in the diagnosis of colorectal carcinoma. Br J Câncer - 1992; 66:148.

date of recommendations for the use of tumor mark- ers in breast and colorectal câncer: clinicai prac- 25. Taylor, AJ, Youker, JE. Imaging in colorectal carci- 27. Eisenberg, B, Decosse, JJ, Harford, F, et ai. Carci- 28. Cohen, AM, Tremiterra, S, Candeia, F, et ai. Prog- 67:1859. 51. 29. Willett, CG, Tepper, JE, Cohen, AM, et ai. Failure patterns following curative resection of colonic car- 30. Jass, JR. Lymphocytic infiltration and survival in rectal câncer. J Clin Path 1986; 39:585. 52. 31. Fielding, LP, Pettigrew, N. College of American Pa- thologísts Conference XXVI on clinicai relevance of colorectal câncer working group. Arch Pathol Lab site, and prognosis in colorectal câncer. Scand J 33. Jessup, JM. Clinicai prognostic factors in resect- 55. able colonic and rectal câncer patients. In: Câncer of the Cólon, Rectum, and Anus, Cohen, AM, 34. Martinzez-Lopez, E, Abad, A, Monzo, M, et ai. Al- 114:1180. 58. Survival and acquired genetic alterations in cance of allelic deletions and aneuploidy in nostic significance of allelic loss at chromosome 18q21 for stage II colorectal câncer. Gastroenterol- and p53 overexpression predict the clinicai behav- ior of colorectal câncer: A Southwest Oncoiogy N, et ai. Association of p53 mutations with short and survival in colorectal câncer patients. Câncer 41. Lowe, SW, Bodis, S, McCIatchey, A, Remington, L, 42. Eppert, K, Scherer, SW, Ozcelik, H, et ai. MADR2 MAD-related protein that is functionally mutated in 43. Jen, J, Kim, H, Piantadosi, S, et ai. Allelic loss of 44. Thibodeau, SN, Bren, G, Schaid, D. Microsatellite 45. Lothe, RA, Peltomaki, P, Meling, Gl, et ai. Genomic instability in colorectal câncer: Relationship to clini- 46. Gryfe, R, Kim, H, Hsieh, ET, et ai. Tumor 69. microsatellite instability and clinicai outcome in young patients with colorectal câncer. N Engl J Med 2000; 342:69.

Gafa, R, Maestri, I, Matteuzzi, M, et ai. Sporadic colorectal adenocarcinomas with high-frequency Chen, WD, Eshleman, JR, Aminoshariae, MR, et ai. Cytotoxicity and mutagenicity of frameshift-in- ducing agent ICR191 in mismatch repair-deficient cólon câncer cells [In Process Citation]. J Natl Burt, RW, DiSario, JA, Cannon-Albright, L. Genet- ics of cólon câncer: Impact of inheritance on cólon Lynch, HT, Smyrk, TC, Watson, P, et ai. Genetics, natural history, tumor spectrum, and pathology of hereditary nonpolyposis colorectal câncer: An up- Identification of hereditary nonpolyposis colorectal câncer in the general population: The 6-year expe- Laken, SJ, Petersen, GJ, Gruber, SB, et ai. Fam/I- ial colorectal câncer in Ashkenazim due to a hy- Spirio, L, Olschwang, S, Groden, J. Alleles of the APC gene: An attenuated form of familial polypo- Mecklin, JP, Jarvinen, HJ. Tumor spectrum in cân- cer family syndrome (hereditary nonpolyposis Watson, P, Lynch, HT. Extracolonic câncer in he- reditary nonpolyposis colorectal câncer. Câncer Lynch, HT, Smyrk, TC. Identifying hereditary Eddy DM. Screening for colorectal câncer. Ann Winawer, SJ, Zauber, AG Gerdes, H, et ai. Risk of colorectal câncer in the families of patients with adenomatous polyps. National Polyp Study Ekbom, A, Helmick, C, Zack, M, et ai. Ulcerative colitis and colorectal câncer: A population-based Risk and natural history of colonic neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis and D'Haens, GR, Lashner, BA, Hanauer, SB. Perícho- langitis and sclerosing cholangitis are risk factors for dysplasia and câncer in ulcerative colitis. Am J Greenstein, AJ, Sachar, DB, Smith, H, et ai. Cân- cer in universal and left-sided ulcerative colitis: Gillen, CD, Walmsley RS, Prior, P, et ai. Ulcerative colitis and Crohn's disease: A comparison of the Adami, HO, McLaughlin, J, Ekbom, A, et ai. Cân- cer risk in patients with diabetes mellitus. Câncer Ragozzino, M, Melton, LJ 3d, Chu, CP, Palumbo, PJ. Subsequent câncer risk in the incidence co- hort of Rochester, Minnesota, residents with dia- Diabetes mellitus and colorectal câncer risk. Cân- Hu, FB, Manson, JE, Liu, S, et ai. Prospective study of adult onset diabetes mellitus (Type 2) and risk of colorectal câncer in women. J Natl Câncer Inst Giovannucci, E. Insulin and cólon câncer. Câncer Koenuma, M, Yamori, T, Tsuruo, T. Insulin and in- sulin-like growth factor 1 stimulate proliferation of metastatic variants of cólon carcinoma 26. Jpn J Câncer Res 1989; 80:51. ;

DLVERTICULOSE INTESTINAL HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA L?Js divertículos podem ser adquiridos ou congéni- tos, e afetar tanto o intestino delgado quanto o có- lon. De forma análoga ao descrito para os divertícu- los esofágicos, os divertículos congénitos são herniações de toda a espessura da parede intestinal, enquanto que os divertículos adquiridos, muito mais frequentes, consistem em herniações da mucosa atra- vés da camada muscular, mais comumente em pon- tos de menor resistência (como nos pontos de entra- da das artérias retas colônicas).

Os divertículos adquiridos, assunto central deste capítulo, na verdade, são pseudo-divertículos, pois têm as suas paredes formadas apenas por mucosa e submucosa.

DlVERTICULOSE DO CÓLON A prevalência da doença diverticular é elevada em populações de países industrializados, com cifras variando de 5% em indivíduos por volta dos 40 anos, 30% aos 60 anos até 65% naqueles com 85 anos ou mais. A distribuição por sexo é igual. A diverticulose talvez ocorra com mais frequência em pacientes que, na juventude, tiveram síndrome do cólon irritável.

Os divertículos geralmente são múltiplos e, apesar de ocorrerem mais comumente no sigmoide, podem ser encontrados em qualquer região do cólon. Cos- tumam variar de 3mm a 3cm.

21 A sua patogênese é proveniente do fenómeno da pulsão. Um aumento da pressão intra-colônica for- ça a camada mucosa e submucosa do cólon pro- vocando a sua herniação através de pequenas fen- das na camada muscular, por onde penetram os vasos retos. Uma dieta pobre em fibras vegetais (alimentos não digeridos) é o principal fator de risco para desenvolver os divertículos. A pauci- dade de fibras aumenta a pressão intra-colônica, por reduzir o volume do bolo fecal: com um lúmen menor, as paredes colônicas podem se tocar em alguns pontos, criando compartimentos de alta pressão durante os movimentos de peristalse. Uma dieta rica em fibras, por outro lado, reduz a inci- dência desta patologia.

Duas complicações clássicas da doença diverticular do cólon podem ocorrer: a diverticulite e hemorragia digestiva baixa. Cerca de 25% dos pacientes com diverticulose desenvolve diverticulite, enquanto 15% apresentam sangramento.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A maioria dos pacientes com diverticulose não-com- plicada é assintomática, e os divertículos são fre- quentemente descobertos por um clister opaco ou uma retossigmoidoscopia ou colonoscopia realiza- dos por outros motivos (FIGURA 1). Quando um enema opaco mostra os divertículos num paciente com sintomas gastrointestinais, deve-se pensar na síndrome do cólon irritável, pois esta última encon- tra-se fortemente associada à diverticulose colônica, na chamada forma "dolorosa" ou hipertrófica" da doença diverticular.

Como já estudamos na apostila passada, os sinto- mas da síndrome do cólon irritável podem ser des- conforto abdominal inespecífico, cólica recorrente (frequentemente aliviada por defecação ou elimina- ção de gases), flatulência, e alterações do hábito in- testinal (constipação intercalada com diarreia).

TRATAMENTO O tratamento da diverticulose não-complicada é ba- seado nas seguintes recomendações: (1) Aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras: (2) Suplementação dietética de fibras: Psyllium (4) Antiespasmódicos/Analgésicos (não usar opiáceos, pois aumentam a pressão intracolônica).

COMPLICAÇÕES Agora descreveremos uma das duas complicações A diverticulite será descrita em outro capítulo desta apostila... K

1- HEMORRAGIA DIVERTICULAR DO CÓLON O sangramento à partir de um divertículo é a principal causa de hemorragia digestiva baixa significativa em pacientes com mais de 50 anos.

O sangramento digestivo baixo ocorre em cerca de 15% dos pacientes com diverticulose intestinal. Em- bora os divertículos sejam mais comuns no sigmóide, a hemorragia diverticular é proveniente do cólon di- reito em 70-90% dos pacientes, mostrando a maior propensão a sangrar dos divertículos à direita. O san- gramento ocorre na maioria dos casos na ausência de inflamação aguda ou crónica. Ou seja, é difícil a asso- ciação do sangramento diverticular com a diverticulite.

Acredita-se que quando o divertículo se forma ele tende a "carregar" uma das artérias penetrantes (va- sos retos) com ele. O vaso pode ficar aprisionado e tracionado na cúpula da estrutura diverticular, sepa- O trauma mecânico decorrente de fezes endurecidas pode provocar erosão mucosa e fragilidade da pare- de arterial queentão torna-se propensa ao rompi- mento. Os divertículos do cólon direito têm maior chance de sangrar por serem maiores e terem uma base mais larga, expondo uma extensão maior da ar- téria penetrante à erosão.

1.1- Manifestações Clínicas A maior parte dos pacientes com doença diverticular sangrante apresenta-se apenas com sangramento oculto, embora até 50% dos casos evoluam com exteriorização do sangramento, sob a forma de hematoquezia (eliminação de sangue vivo pelo reto) , geralmente autolimitada (é comum a história de sur- tos intermitentes e esporádicos de eliminação de san- gue vivo).

Entretanto, 5% dos pacientes apresentam sangra- mento maciço. Estes necessitarão de ressuscitação volêmica e intervenção terapêutica imediata. Com muita frequência os doentes deste grupo estão na sexta e sétima décadas de vida e apresentam-se com co-morbidades (doença coronária, nefropatia etc), o que eleva muito a taxa de mortalidade da hemorragia exsangiiinante.

Devemos ter em mente que a doença diverticular é a causa principal, em adultos, de sangramento maciço do trato digestivo inferior (30-50%), seguida de per- to pela angiodisplasia (20-30% dos casos, com esta- tísticas bastante variáveis). O adenocarcinoma de cólon, apesar de ser uma causa frequente de sangra- mento baixo, raramente apresentam-se como hemor- ragia maciça. O mesmo vale para o sangramento hemorroidário.

Geralmente, a dor abdominal encontra-se ausente e o exame físico do abdome é 'inocente'. O sangra- mento é indolor e sem sinais de proctite (tenesmo, urgência fecal). É muito difícil se observar no mes- mo paciente hemorragia diverticular e diverticulite.

Cerca de 70% dos pacientes terão seu sangramento interrompido de maneira espontânea antes de che- gar ao hospital. O risco de novo sangramento é de 30%, porém aumenta para 50% após o segundo episódio...

1.2- Diagnóstico: Abordagem Diagnostica ao Paciente com Hemorragia Digestiva Baixa Diante de um paciente com hemorragia digestiva baixa maciça, os exames diagnósticos só poderão ser realizados após a estabilização hemodinâmica do paciente, utilizando-se soros cristalóides (soro fisio- lógico, Ringer) e concentrados de hemácia.

É importante memorizarmos que o sangramento con- tinuado em pacientes instáveis hemodinamicamente Fig.2 - Sangramento - uma das complicações possí- veis da Doença Diverticular.

a despeito de medidas de reposição volêmica são candidatos a intervenção cirúrgica sem tempo hábil para a localização precisa do sangramento, portan- to, uma colectomia subtotal (retirada de todo o có- lon, mas poupando o reto) com anastomose ileorretal.

A grande maioria dos paciente estabiliza pron- tamente às primeiras medidas de reposição e o sangramento pára espontaneamente em 90% dos casos, antes da necessidade de se transfundir mais do que duas bolsas de hemácias. O san- gramento entretanto pode permanecer de forma intermitente.

O objetivo diagnóstico primário é descobrir aonde está o sítio sangrante!! Uma vez descoberto o sí- tio, a terapêutica depende do tipo de lesão, ou seja da sua etiologia (divertículo, angiodisplasia etc).

Antes de tudo, temos que afastar duas possíveis fontes de sangramento fáceis de investigar: (1) gastro- duodenal e (2) âno-retal. A hemorragia digestiva alta (acima do ligamento de Treitz), geralmente causada por úlcera péptica sangrante, pode se manifestar even- tualmente como hematoquezia, caso o sangramento seja volumoso e o efeito catártico do sangue aumente o trânsito intestinal. A estimativa é de que 10% dos casos Um catéter naso-gástrico é de grande auxílio: a saída de sangue vivo confirma hemorragia alta, enquanto que a presença de bile exclui, pois a bile vem do duodeno (se houvesse sangramento duodenal, o sangue certa- mente apareceria...). Não saindo nem sangue e nem bile, somente uma endoscopia digestiva alta será capaz de confirmar ou afastar a hemorragia alta, pois há casos de sangramento ativo duodenal associado a espasmo do piloro, que não deixa passar o sangue para o estômago. Devemos lembrar que todo o paciente com hemorragia digestiva baixa deve ser submetido a exa- me proctológico (anoscopia) com o intuito de afastar vasos hemorroidários como sítio atua! de sangramen- to. Eventualmente, a rotura de hemorróidas se manifes- ta com sangramento de grande monta, especialmente em pacientes com hipertensão porta ou distúrbio da hemostasia.

Uma vez afastada hemorragia alta e hemorróidas como causa do episódio atual, a muito grande a chance do sangramento ser proveniente do cólon, mais comumente do cólon direito.

Se o paciente não estiver apresentando um sangra- mento copioso no momento, o próximo exame de- verá ser a colonoscopia, após um preparo adequa- do do cólon. A acurácia diagnostica oscila entre 70-85%. Após estabilização do quadro, este exame deve ser feito o quanto antes, para que seja capaz de detectar o ponto sangrante. Na ausência de um foco de sangramento ativo ou recente, não pode- mos fechar o diagnóstico - o simples encontro de divertículos, pólipos ou angiodisplasias pode ser apenas coincidência, uma vez que são lesões co- muns na população (principalmente os mais ido- sos). Muitas vezes, teremos que nos contentar com um diagnóstico presuntivo. A colonoscopia tem a vantagem de ser também um método terapêutico (ver adiante).

Em caso de sangramento contínuo de grande mon- ta, a colonoscopia perde a sua acurácia: a presen- ça de grande quantidade de sangue no cólon atra- palha a identificação do sítio sangrante... Entre- tanto, alguns autores preconizam a colonoscopia sem preparo (de emergência), já que o sangue fun- ciona como catártico. Nas mãos de um colonosco- pista experiente, a origem do sangramento é loca- lizada em até 50% dos casos e corrigida em até 40% das vezes.

Hemorragia digestiva baixa contínua de grand emonta é uma indicação tradicional para a angiografia mesentérica seletiva, reiterada pelo Colégio Americano de Gastroenterologia e pela So- Se o paciente realmente estiver sangrando no mo- mento do exame (numa taxa superior a 0,5- lmL/min), é possível estabelecer com exatidão o sítio da he- morragia e ainda controlá-la através da infusão intra- arterial de vasopressina. A maioria dos snagramentos encontra-se no território da mesen- térica superior (que irriga até a metade do cólon transverso). Os riscos são inerentes ao método, considerado invasivo e ainda utiliza doses altas de contraste iodado. Uma cintilografia com hemácias marcadas (com 99mTc) pode ser indicada antes da angiografia, para averiguar a presença do sangra- mento e a sua localização aproximada (qual o quadrante) - FIGURA 3. Se a cintilografia for nega- tiva, é por que a angiografia será negativa. Assim, pode-se evitar a realização desnecessária deum exa- me invasivo... A cintilografia detecta um sangramen- to ativo com alta sensibilidade (acima de 0,1 mL/min).

1.3-Tratamento As medidas iniciais, como já comentamos, visam o controle dos sinais vitais, pela reposição de soro fisiológico ou Ringer em dois acessos venosos peri- féricos. Uma perda superior a 1.500mL deve indicar a reposição de um concentrado de hemácias. Lembre- se que o hematócrito só irá refletir a perda sanguínea a partir do terceiro dia (fase da hemodiluição).

Uma vez estável hemodinamicamente, o diagnóstico é feito em conjunto com a terapêutica, já que a maio- ria das lesões sangrantes no cólon podem ser con- troladas e tratadas pela colonoscopia.

Lesões sangrantes ativas ou coágulos, localizados no colo do divertículo sangrante, poderão receber aplicações de adrenalina ou eletrocoagulação com dispositivos bipolares (Gold probe). Ainda que não seja possível o controle da hemorragia através do tratamento endoscópico (por indisponibilidade de endoscopista experiente ou por insucesso), a locali- zação da área sangrante possibilita adequado plane- CAPÍTULO 2 - DIVERTICULOSE I NTESTINAL 2 3

diminui em muito a mortalidade neste grupo de pa- cientes. Devemos lembrar os possíveis efeitos cola- terais da droga que incluem isquemia cerebral, coronariana e mesentérica, hiponatremia e sobrecar- Cirurgia para a Hemorragia Digestiva Baixa

A cirurgia de emergência deve ser indicada em todos 3. os indivíduos com instabilidade hemodinâmica per- sistente que continuem a sangrar mesmo com as me- didas terapêuticas descritas acima. Devemos lembrar que em cerca de 1/3 dos doentes com sangramento maciço não há tempo hábil para identificarmos o local 5. exato do sangramento. A operação pode ser direcio- Deve ser realizada uma Ressecção do Segmento Aco- metido com Anastomose Primária (mortalidade de 20 a 30%), pois geralmente o sangue "limpa e prepara" o cólon. A cirurgia não direcionada é realizada quando o sítio de perda sanguínea não foi identificado em tempo hábil, na maior parte das vezes por sangramen- to incoercível e volumoso. A proposta cirúrgica nes- tes casos é a Colectomia Abdominal 'SubotaT com Deoretoanastomose (mortalidade de 30 a 50%).

DIVERTICULOSE DO DELGADO Os divertículos do delgado podem ocorrer em qual- quer parte do seu trajeto, mas os locais mais acome- tidos são o duodeno e o jejuno (com a exceção do diverticulo de Meckel).

Na maioria das vezes, os divertículos do delgado são assintomáticos, e descobertos acidentalmente por estudos radiológicos da porção superior do tra- to gastrointestinal. Em alguns casos, entretanto, es- tes divertículos podem estar associados a sinais clí- nicos próprios, e até a complicações, como sangra- mento e a inflamação.

Alguns poucos pacientes com divertículos duode- nais justapapilares desenvolvem icterícia colestática e pancreatite, resultantes da obstrução da ampola de Vater pela parede diverticular.

Os divertículos jejunais são menos comuns que os duodenais, mas também podem sofrer, como qual- quer diverticulo, as principais complicações temidas.

Divertículos jejunais múltiplos podem estar associa- dos à síndrome de má-absorção, relacionada a hiper- proliferação bacteriana no seu interior (FIGURA 4).

O diverticulo de Meckel (FIGURA 5) é a mais fre- quente das anomalias congénitas do aparelho di- gestivo - A "boca" do diverticulo é larga, seu com- primento atinge aproximadamente 5cm, e se origina na borda anti-simétrica do íleo. Seu saco diverticu- lar pode ser recoberto por mucosa normal, ou, es- tranhamente, ser revestido por mucosa gástrica, duodenal ou até pancreática (FIGURA 6).

O diverticulo de Meckel é geralmente assintomático, e nos casos raros em que há sintomas ou complicações, estes ocorrem em crianças com menos de 10 anos. O tratamento, se indicado, é cirúrgico.

SUGESTÕES BIBLIOGRÁFICAS Gear, JS, Ware, A, Fursdon, P, et ai. Symptom- less diverticular disease and intake of dietary Aldoori, WH, Giovannucci, EL, Rimm, EB, Wing, AL, et ai. A prospective study of diet and the Painter, NS, Burkitt, DP. Diverticular disease of the cólon, a 20th century problem. Clin Gastro- Casarella, WJ, Kanter, IE, Seaman, WB. Right- sided colonic diverticula as a cause of acute Meyers, MA, Alonso, DR, Gray GF, et ai. Patho- genesis of bleeding colonic diverticulosis. Gas- Fischer, MG, Farkas, AM. Diverticulitis of the cecum and ascending cólon. Dis Cólon Rec- Sugihara, K, Muto, T, Morioka, Y et ai. Diver- ticular disease of the cólon in Japan. A review Ngoi, SS, Chia, J, Goh, MY, et ai. Surgical man- agement of right cólon diverticulitis. Dis Cólon Rodkey, GV, Welch, CE. Changing patterns in Konvolinka, CW. Acute diverticulitis under age Parks, TG. Natural history of diverticular dis- Acute left colonic diverticulitis: A prospective analysis of 226 consecutive cases. Surgery Rao, PM, Rhea, JT, Novelline, RA, et ai. Helical CT with only colonic contrast material for diag- nosing diverticulitis: Prospective evaluation of Birnbaum, BA, Balthazar, EJ. CT of appendici- Computed tomography in the evaluation of di- Padidar, AM, Jeffrey, RB Jr, Mindelzun, RE, et ai. Differentiating sigmoid diverticulitis from carcinoma on CT scans: Mesenteric inflam- mation suggests diverticulitis. AJR Am J Ambrosetti, P, Robert, J, Witzig, J-A, et ai. Prog- nostic factors from computed tomography in Computed tomography in acute left colonic di- Hachigian, MP, Honickman, S, Eisenstat, TE, et ai. Computed tomography in the initial man- agement of acute left-sided diverticulitis. Dis Trenker, SW, Thompson, WM. Questions and Yacoe, ME, Jeffrey, RB Jr. Sonography of ap- pendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North Sonography in acute colonic diverticulitis: A Mayo, WJ, Wilson, LB, Giffin, HZ. Acquired di- verticulitis of the large intestine. Surg Gynecol Painter, NS, Burkitt, DP. Diverticular disease of the cólon: A deficiency disease of Western civi- lization. Br Med J 1971; 2:450.

·j A apendicite aguda é considerada a causa mais co- mum de abdome agudo não traumático. Esta de- sordem pode ocorrer em qualquer idade, entretanto encontra-se mais frequente na segunda e na terceira décadas de vida.

ANATOMIA O apêndice vermiforme é composto por uma estrutura tubular, alongada, de aproximadamente 6 a lOcm de comprimento e que tem origem na parede póstero- medial do ceco, no local onde ocorre a confluência das tênias cólicas. Apresenta um mesoapêndice que lhe confere mobilidade e no qual encontramos a arté- ria e a veia apendiculares, ramos dos vasos ileoceco- cólicos.

Podemos encontrar o apêndice em diversas localiza- ções, apesar da posição fixa de sua base {FIGURAS 1e2).

Anterior: pélvico ou pré-ileal e Posterior: retrocecal fiSIOPATOLOGIA A patogênese se correlaciona, primariamente, com a obstrução do lúmen apendicular, sendo as causas APENDICITE AGUDA

mais comuns a hiperplasia dos folículos linfóides (60% dos casos - Sabiston) de origem infecciosa e a obstrução mecânica a exemplo dos fecalitos (35% dos casos - Sabiston), ascaris, bário e outros corpos estranhos (sementes e restos de vegetais) e tumores (carcinóide, o mais comum).

Com a obstrução do lúmen apendicular, a secreção se acumula e soma-se a este processo de estase in- tensa, proliferação bacteriana (principalmente E.coli e B.fragilis).

Em consequência, ocorre aumento da pressão intra- luminal e distensão do apêndice, que por sua vez compromete não só o retorno venoso mas também o suprimento arterial. Estes eventos resultam em um estado de isquemia que pode evoluir para necrose e perfuração.

A distensão estimula fibras aferentes viscerais e pro- duz dor peri-umbilical ou epigástrica mal definida (dor visceral), característica da fase inicial da apendicite.

Algumas horas após, a dor torna-se referida no metâmero de origem embriológica comum (fossa ilíaca direita). Entretanto somente quando o processo in- flamatório ultrapassar a serosa e entrar em contato com o peritônio parietal ocorrerá estimulação da inervação aferente parietal, com a característica mu- dança do padrão da dor, agora bem localizada no

27 quadrante inferior direito, intensa e acompanhada A perfuração do apêndice gangrenado pode causar um abscesso localizado (periapendicular) ou, nos casos mais graves, peritonite generalizada com consequen- te formação de múltiplos abcessos intraperitoneais (pelve, subhepático, subdiafragmático e entre alças).

QUADRO CLINICO A apresentação característica da apendicite aguda inicia-se com um quadro de anorexia, seguido de dor abdominal, inicialmente em epigástrio ou mesogástrio, de moderada intensidade (às vezes com cólicas ab- dominais sobrepostas). Após cerca de 12 horas do aparecimento do quadro álgico, a dor se localiza em fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney, situado no limite entre o terço médio e lateral de uma linha traçada da espinha ilíaca ântero-superior direita ao umbigo {FIGURA 2).

Variações na localização da dor ocorrem na depen- dência da posição anatómica da ponta do apêndice: quando retrocecal (dor no flanco ou na região lom- bar), pélvico junto à bexiga (dor em região suprapúbica ou ao toque retal ou exame ginecológico).

vómitos e alteração do hábito intestinal (constipação ou diarreia). Afebre raramente ultrapassa 38,3°C Quan- do ela o faz, nos sugere a presença de abscesso.

A perfuração do apêndice, apresenta-se com dois quadros clínicos distintos: perfuração bloqueada com formação de abscesso periapendicular, ou per- furação para o peritônio livre com peritonite genera- lizada. No primeiro caso, o paciente pode se encon- trar oligossintomático, queixando-se de algum des- conforto em fossa ilíaca direita. Pode haver massa palpável (plastrão).

No segundo caso, a dor abdominal é de grande in- tensidade e difusa, com presença de abdome em tá- bua (rigidez generalizada). Nestes casos a tempera- tura encontra-se muito elevada (39°C a 40°C) e o pa- ciente pode evoluir para sepse.

Ao exame físico, habitualmente, encóntra-se tempe- ratura em torno de 38°C, hipersensibilidade à palpa- ção no ponto de McBurney com defesa abdominal inicialmente voluntária e depois involuntária.

Pode-se encontrar alguns dos seguintes sinais: 1 Blumberg - descompressão dolorosa indican- 2 Rovsing - dor na fossa ilíaca direita quando se 3 Lapinsky - dor à compressão da fossa ilíaca di- reita enquanto o paciente eleva o membro inferi- 4 Lenander- diferencial das temperaturas axilar e retal maior do que um grau (isto é, a temperatura retal encontra-se mais elevada do que comumente 5 Sinal do psoas - dor a extensão da coxa direita seguida de sua abdução, com o paciente deita- 6 Sinal do obturador- dor em região hipogástrica ao realizar a rotação interna e passiva da coxa direita flexionada com o paciente em decúbito dorsal. j-:, 0 toque retal é mandatório e, quando indicado, deve complementá-lo o exame ginecológico,, A apendicite aguda tem uma apresentação clínica variável de acordo com a faixa etária acometida: 1 Na criança, o quadro é atípico caracterizado por febre alta, letargia, vómitos mais intensos e epi- sódios diarreicos mais frequentes. Por vezes, correlaciona-se a um diagnóstico tardio, princi- palmente nas menores de dois anos, quando a apendicite é incomum. A progressão do procesr so inflamatório nessa faixa etária é mais rápida, ,;. ocorrendo uma taxa de perfuração maior que nos jovens e adultos (entre 15 e 65%). O omento maior ainda é imaturo e incapaz de conter a per- furação, sendo a peritonite generalizada mais frequente. Estes fatores explicam a maior morbi- 2 No idoso, assim como na criança, a doença é mais grave. A apresentação clínica é também atípica. A temperatura é menos elevada e a dor abdominal é mais insidiosa, ocasionando um diagnóstico tardio, com maior incidência de per- ' furacão (maior ainda do que na criança) e con- 3 Na gestante, é a emergência cirúrgica extra- uterina mais comum, ocorrendo com maior fre- quência nos dois primeiros trimestres. O diag- nóstico de apendicite, principalmente em fases avançadas de gestação, apresenta dificuldades, decorrentes tanto do deslocamento do apêndi- ce pelo útero gravídico (superior e lateralmente) como pelos próprios sintomas da gestação como 4 Nos pacientes com SIDA, existem causas espe- cíficas de apendicite a exemplo do linfoma não- No que tange a etiologia infecciosa, os agentes principais são o Cryptosporidium e o CMV. Con- siderando que o paciente com SEDA frequente- mente apresenta queixas abdominais crónicas e relata alteração de trânsito intestinal, o diagnós- tico costuma ser feito tardiamente, com uma maior incidência de perfuração.

Apendicite Crónica ou Recorrente A apendicite crónica é representada por surtos de dor abdominal em fossa ilíaca direita, recorrentes, sem pre- sença de irritação peritoneal. Embora seja questiona- da por muitos autores, esta condição tem sido cada vez mais reconhecida, principalmente em crianças. A obstrução parcial intermitente da luz do apêndice pa- rece justificar todos estes achados. Os critérios diag- nósticos incluem: (1) história de mais de um mês com ataques recorrentes (três ou mais) de dor abdominal em quadrante inferior direito, (2) sensibilidade a pal- pação no quadrante inferior direito sem evidências de irritação peritoneal e (3) achados radiológicos no es- tudo baritado que variam de preenchimento incom- pleto até a não visualização do apêndice após 24h do uso do contraste. O não esvaziamento de contraste do apêndice preenchido após 72h também é um im- portante sinal diagnóstico. O tratamento cirúrgico (apendicectomia) desta condição parece aliviar os sin- tomas da maioria dos pacientes

DIAGNÓSTICO É predominantemente baseado na história e no exa- me físico e com auxílio eventual de alguns exames complementares, cuja realização, deve-se ressaltar, não deve adiar a intervenção cirúrgica oportuna.

No exame clínico, em geral, observa-se a seguinte sequência cronológica de aparecimento dos sinto- mas: anorexia ?» dor abdominal ?> vómitos ?> dor abdominal localizada em fossa ilíaca direita. Irritação peritoneal associada à dor em FID, em paciente do sexo masculino traz forte suspeita clínica para o di- agnóstico de apendicite, principalmente na presen- ça de plastrão.

Os exames laboratoriais, nos casos não complica- dos, mostram leucocitose moderada (10.000 a 15.0000

,'ffBW cél/mm3) com neutrofilia e desvio para esquerda dis- creto ou moderado, que pode estar ausente em al- guns casos, principalmente em idosos.

A sedimentoscopia poderá estar alterada, nos casos em que o apêndice localiza-se próximo ao ureter ou a bexiga, ocorrendo hematúria e/ou piúria, mas sem bacteriúria.

A avaliação radiológica inicial consiste na Rotina para Abdome Agudo, que além de excluir outras afecções pode mostrar níveis líquidos na fossa ilíaca direita, ou um fecalito em topografia do apêndice, o que é raro mas auxilia no diagnóstico.

O apagamento do psoas à direita, a posição antálgica e o desaparecimento da gordura pré-peritoneal ipsilateral também contribuem com a hipótese diag- nostica de apendicite.

A Ultra-sonografia (US) tem limitações se hou- ver grande distensão abdominal ou o paciente for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou mesmo líquido fora de alça. A US é o primeiro exame realizado em pacientes com diag- nóstico duvidoso de apendicite aguda. Os critéri- os sonográficos incluem um apêndice não compressível (compressão exercida pelo transdu- tor) com 7mm ou mais de diâmetro ântero-posteri- or, presença de apendicolito, interrupção da eco- genicidade da submucosa e massa ou líquido peri- apendicular. Nas mãos de radiologistas habitua- dos com o método, a sensibilidade supera a 85% e a especificidade ultrapassa a 90%.

A Tomografia Computadorizada (TC) está reserva- da para casos que apresentam exame clínico e acha- dos laboratoriais equívocos, principalmente se hou- ver achados inflamatórios abdominais (descompres- são dolorosa, febre, leucocitose etc). Com as novas técnicas utilizando cortes de 0,5 a lmm, a acuraria da TC aumentou significativamente. Os achados suges- tivos de apendicite incluem inflamação periapendi- cular (abscesso, coleção líquida, edema, fleimão), espessamento do apêndice e distensão com diâme- tro ântero-posterior maior do que 5 a 7mm. O borra- mento da gordura mesentérica é achado tomográfico que traduz inflamação.

A cintigrafia com leucócitos marcados com tecnécio localiza o processo inflamatório na fossa ilíaca di- reita, sendo raramente empregado. A experiência com este método é pequena e sua realização tecni- camente mais elaborada. O estudo com medicina nuclear estaria indicado naqueles pacientes com di- agnóstico duvidoso (em que a suspeita de apendi- cite permanece) que apresentam TC e US negati- vos.

Exames pouco realizados incluem o enema baritado, que é diagnóstico quando mostra falha de enchi- mento do apêndice, mas é evitado pelo risco de per- furação. Como último recurso, persistindo a incerte- za diagnostica, pode-se efetuar a laparoscopia (in- vestigação e terapêutica).

CAPÍTULO 3 - CONDIÇÕES INFLAMATÓRIAS FOCAIS DOS INTESTINOS 29

^AGNÓSTICO DIFERENCIAL Diversas doenças podem mimetizar o quadro de ab- dome agudo por apendicite. Entre as mais frequen- tes (75% dos casos), observam-se: linfadenite me- sentérica, doença inflamatória pélvica (DIP), ruptura de folículo ovariano, cisto ovariano torcido e gastro- enterite aguda.

A linfadenite mesentérica é a afecção mais comu- mente confundida com apendicite na criança, ocor- rendo, geralmente, após episódio de infecção do tra- to respiratório superior e caracterizada por apresen- tar dor com localização pouco definida, geralmente com discreta defesa voluntária e raramente com de- fesa involuntária. Náusea e vómitos são menos fre- quentes e intensos. Pode estar acompanhada, em 20% dos casos, de linfadenopatia generalizada. Os exames laboratoriais são de pouca valia no diagnós- tico diferencial, sendo este feito através da avalia- ção evolutiva do paciente.

As doenças ginecológicas representam a condição que impõe grandes dificuldades para o diagnóstico diferencial. Dentre estas, a doença inflamatória pélvica (DIP) é a mais frequente, em especial os abs- cessos tubo-ovarianos e as salpingites. O diagnós- tico diferencial entre apendicite aguda e doença in- flamatória pélvica (DIP) pode ser bastante difícil, particularmente em mulheres sexualmente ativas, onde o diagnóstico correto é muitas vezes feito so- mente após laparoscopia ou mesmo laparotomia. Al- guns dados clínicos podem sugerir a etiologia do quadro álgico. Na DIP, a dor é tipicamente bilateral e, geralmente, há história prévia de contato sexual recente ou uso de dispositivo intra-uterino. Via de regra, a dor possui mais de 2 dias de evolução e já se inicia difusamente no abdome inferior, sem a mi- gração epigástrio ?* fossa ilíaca direita, típica da apendicite. Febre alta (> 38 graus C) é característica da DIP, enquanto que os vómitos ocorrem com mai- or frequência na apendicite (verificam-se náuseas e vómitos em apenas 50% dos casos de DIP). O exa- me ginecológico evidencia dor durante a mobiliza- ção do colo uterino, o que pode também ocorrer na apendicite; entretanto, a presença de leucorréia e o esfregaço revelando diplococos gram negativos selam praticamente o diagnóstico. Ambas as condi- ções evoluem com leucocitose e desvio à esquer- da, com tendência a maiores valores na DIP. O tra- tamento desta é eminentemente clínico, baseado na antibioticoterapia.

Outro importante diagnóstico diferencial se faz com a ruptura de folículo ovariano (de Graaf) e que tem como aspecto mais importante dor, que ocorre na metade do ciclo menstrual (mittelschmerz), em geral sem leucocitose e sem febre. A história clínica asso- ciada aos achados ultrassonográficos geralmente fazem o diagnóstico.

Merece destaque também a prenhez tubária rota, que quando compromete a tuba direita pode apre- sentar intensa dor em fossa ilíaca direita, normal- mente acompanhada de distensão abdominal. En- tretanto, sobressai a anemia aguda, hipotensão e história de atraso menstrual decorrentes do hemo- peritônio. A dosagem de beta-HCG, quando positi- va, confirma o diagnóstico.

Outras afecções compreendem: gastroenterites virais, que são auto-limitadas, com vómitos precedendo dor abdominal em cólica seguida de diarreia aquosa; úl- cera péptica perfurada, que pode apresentar dor em fossa ilíaca direita pela drenagem postural de suco gástrico pela goteira parietocólica direita; intussus- cepção intestinal; doenças inflamatórias do íleo ter- minal, como a enterite regional (doença de Crohn), tuberculose intestinal, febre tifóide e a diverticulite de Meckel; além de doenças outras tais como infec- ção e litíase do trato urinário e hematoma da bainha do reto abdominal.

(jRATAMENTO É sempre cirúrgico, e deve ser o mais precoce possí- vel, respeitando-se o tempo necessário para realiza- Pode-se optar pela cirurgia convencional, aberta, ou a apendicectomia vídeo-laparoscópica, principalmen- te nos pacientes em que há dúvida diagnostica. No último procedimento a ligadura do coto apendicular é feito através de Endoloop com fio inabsorvível de polipropileno (Prolene).

Nas cirurgias abertas pode ser empregada a incisão transversa no quadrante inferior direito (Davis- Rockey) ou oblíqua (McArthur-McBurney).

Em adultos, a cirurgia vídeo-laparoscópica apresen- ta menor incidência de dor pós-operatória e permite um retorno mais precoce às atividades diárias. Estes benefícios não são demonstrados em crianças pe- quenas.

Deve-se iniciar antibioticoterapia ainda no pré-ope- ratório, que será mantida por 24 h nos casos iniciais sem perfuração, ou por tempo mais prolongado nos casos de perfuração, abscessos ou peritonite. Es- quemas possíveis preconizam o uso de cefoxitina ou associação de anaerobicida (clindamicina ou metro- nidazol) com aminoglicosídeo ou cefalosporina de 3a geração.

Nos casos de coleções bem localizadas, com loja de- finida, pode-se colocar drenos. Esta estratégia deve ser evitada no caso de peritonite difusa.

É importante lembrar que em 2 a 5% dos casos de apendicite, os pacientes se apresentam com início dos sintomas há mais de 5 dias do diagnóstico se apresentando com plastrão (=fleimão) ou abscesso periapendicular. Estes pacientes devem ser tratados inicialmente com antibióticos (gentamicina e metro- nidazol), hidratação venosa e dieta zero. A ultrasso- nografia e a tomografia computadorizada podem ser usadas para confirmar esta evolução e para guiar uma eventual punção aspirativa terapêutica (no caso de abscesso). A cirurgia imediata nestes casos de apendicite tardia/complicada por abscesso pode ser nociva, uma vez que está associada com maior mor- bidade pós-operatória e com maior risco de lesão de estruturas adjacentes. Felizmente, estes pacientes res- pondem bem à terapia clínica inicial, já que o proces- so inflamatório foi "contido". A apendicectomia po- derá ser realizada 6 a 10 semanas após a resolução do quadro.

Apendicectomia Incidental Em pacientes submetidos a cirurgias outras, como colecistectomia ou histerectomia, o apêndice deve ser ressecado? A princípio os cirurgiões descordam desta conduta.

No entanto existem determinadas situações, princi- palmente quando a laparotomia é realizada para es- clarecimento de um abdome agudo, em que a ressecção de um apêndice não comprometido é aconselhável. Mulheres com dor pélvica crónica devem ter seu apêndice ressecado caso elas se sub- metam a um procedimento cirúrgico diagnóstico ou terapêutico para alguma outra condição. Com esta conduta, novos episódios álgicos não poderão ser atribuídos a uma apendicite aguda. O mesmo pen- samento se aplica para casos de intussuscepção intestinal.

Questionada no passado, a apendicectomia inciden- tal é recomendada para pacientes com doença de Chron que submetem-se a laparotomia (geralmente por complicações da doença). Nesses pacientes, a ausência do apêndice afastará com segurança uma apendicite aguda como causa de dor em quadrante inferior direito do abdome que estes indivíduos pos- sam vir a apresentar no futuro.

Sendo assim aquela pergunta que nos fazemos quando avaliamos um paciente com enterite regio- nal "É atividade de doença ou apendicite aguda?" não será mais necessária. Imaginem as consequên- cias de uma imunossupressão (em caso de diag- nóstico equívoco) em um indivíduo com apendicite aguda...

MPLICAÇÕES O abscesso de parede representa a complicação mais frequente da apendicite aguda; sua incidência alcan- ça cerca de 90% dos casos quando há necrose apendicular.

Outras complicações encontradas são os abscessos intracavitários, as deiscências de planos da parede abdominal com evisceração ou eventração, as hérni- as incisionais, hemorragias intracavitárias, a sepse e condições mais raras tais como a pileflebite, as fístulas enterocutâneas e a pneumatúria (perfuração para a bexiga).

A tomografia computadorizada é o exame de escolha para identificarmos o fleimão periapendicular e os abscessos intracavitários.

SUGESTÕES BIBLIOGRÁFICAS 1. Fitz, RH. Perforating inflammation of the vermiform appendix with special reference to its early diagno- 2. Addiss, DG, Shaffer, N, Fowler, BS, Tauxe, RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in Appendicitis: Why so complicated? Analysis of 5755 4. Daehlin, L. Acute appendicitis during the first three years of life. Acta Chir Scand 1982; 148:291.

6. Colson, M, Skinner, KA, Dunnington, G. High nega- 7. Hale, DA, Molloy, M, Pearl, RH, et ai. Appendec- 225:252. 25. 8. White, JJ, Santillana, M, Haller, JA Jr. Intensive in- hospital observation: A safe way to decrease un- 10. Silen, W. Cope's Early Diagnosis of the Acute Ab- p.71. 27. 11. Buschard, K, Kjaeldfaard, A. Investigation and analy- sis of the position, fixation, length, and embryology of the vermiform appendix. Acta Chirurgica 12. Lau, WY, Teoh-Chan, CH, Fan, ST, et ai. The bacte- riology and septic complication of patients with ap- 13. Bennion, RS, Baron, EJ, Thompson, JEJr, et ai. The bactehology of gangrenous and perforated appen- Appendectomy. Improving care through quality 16. Silen, W. Cope's Early Diagnosis of the Acute Ab- 17. Bell, RH, Rikkers, LF, Mulholland, MW. Digestive tract Surgery: A Text and Atlas, 1st edition, 18. Garcia Pena, BM, Mandl, KD, Kraus, SJ, et ai. Ultra- sonography and limited computed tomography in the diagnosis and management of appendicitis in chil- ' dren. JAMA 1999; 282:1041.

sonography on the diagnosis and treatment of acute Jeffrey, RB Jr, Laing, FC, Townsend, RR. Acute ap- Radiology 1988; 167:327.

men: Findings and impact on diagnosis and treat- Sivit, CJ, Applegate, KE, Stallion, A, et ai. Imaging Rao, PM, Rhea, JT, Novelline, RA, et ai. Effect of of patients and use of hospital resources. N Engl J Andersen, BR, Kallehave, FL, Andersen, HK. Antibi- oties versus placebo for prevention of postoperative Hicsonmez, A. Comparative trial of four antibiotic Eur J Surg 1997; 163:591.

Schropp, KP, Kaplan, S, Golladay, ES, et ai. A randomized clinicai trial of ampicillin, gentamicin and clindamycin versus cefotaxime and clindamycin in children with ruptured appendicitis. Surg Gynecol Siewert, B, Raptopoulos, V. CT of the acute abdó- men: Findings and impact on diagnosis and treat- Nitecki, S, Assalia, A, Schein, M. Contemporary management of the appendiceal mass. Br J Surg Nguyen, DB, Silen, W, Hodin, RA. Interval appen- dectomy in the laparoscopic era. J Gastrointest Surg Blair, NP, Bugis, SP, Turner, LJ, MacLeod, MM. Re- view of the pathologic diagnoses of 2,216 appen- Deans, GT, Spence, RA. Neoplastic lesions of the Nguyen, DB, Silen, W, Hodin, RA. Appendectomy in the Pre- and Postlaparoscopic Eras. J Gastrointest McCahill, LE, Pelligrini, CA, Wiggins, T. A clinicai outeome and cost analysis of laparoscopic versus Minne, L, Varner, D, Burnell, A, et ai. Laparoscopic vs open appendectomy. Prospective randomized study of outeomes. Arch Surg 1997; 132:708.

...,.JES!lfflU"J!- Hellberg, A, Rudberg, C, Kullman, E, et ai. Prospec- tive randomized multicentre study of laparoscopic Frazee, RC, Roberts, JW, Symmonds, RE, et ai. A prospective randomized trial comparing open ver- Andersson, RE, Hugander, A, Thulin, AJ. Diagnostic aceuracy and perforation rate in appendicitis: Asso- ciation with age and sex of the patient and with appen- Korner, H, Sondenaa, K, Soreide, JA, et ai. Incidence of acute nonperíorated and perforated appendicitis: Age- specific and sex-specific analysis. World J Diagnostic laparoscopy in 1043 patients with sus- Rucinski, J, Fabian, T, Panagopoulos, G et ai. Gan- grenous and perforated appendicitis: A meta-ana- lytic study of 2532 patients indicates that the inci- Tamir, IL, Bongard, FS, Klein, SR. Acute appendici- Sharp, HT. Gastrointestinal surgical conditions dur- Andersen, B, Nielsen, TF. Appendicitis in pregnancy: Diagnosis, management and complications. Acta Mourad, J, Elliott, JP, Erickson, L, Lisboa, L. Appen- dicitis in pregnancy: New Information that contra- dicts long-held clinicai beliefs. Am J Obstet Gynecol Richards, C, Daya, S. Diagnosis of acute appendi- Bailey, LE, Finley RK Jr, Miller, SF, Jones, LM. Acute Um, HK, Bae, SH, Seo, GS. Diagnosis of acute ap- Babaknia, A, Parsa, H, Woodruff, JD. Appendicitis Viktrup, L, Hee, P. Fertility and long-term complica- tions four to nine years after appendectomy during Savrin, RA, Clausen, K, Martin, EW Jr, Cooperman, M. Chronic and recurrent appendicitis. Am J Surg Barber, MD, McLaren, J, Rainey, JB. Recurrent ap- Crabbe, MM, Norwood, SH, Robertson, HD, Silva, JS. Recurrent and chronic appendicitis. Surg Gynecol Obstet 1986; 163:11.

D iverticulite é um termo utilizado para designar inflamação de um ou mais di- vertículos, que tanto pode ser mínima, quanto potencialmente levar a ulceração, abscesso, perfuração, obstrução, formação de fístulas e peritonite.

A causa provável da inflamação diverticular do có- lon é, como já dito, mecânica: restos do conteúdo luminal se alojam no seu interior e se endurecem, formando fecalitos que acabam comprometendo o suprimento sanguíneo da frágil parede do divertículo (composta apenas de mucosa e serosa). Surgem com isso ulcerações, que ficam expostas às substâncias irritativas e bactérias do conteúdo luminal...

A infecção e o processo inflamatório podem levar à: 1 microperfurações na parede dos divertículos, as quais podem gerar abscessos mesentéricos e 2 microperfurações que se estendem para espa- ços livres, gerando fístulas para órgãos adja- 3 um divertículo ou abscesso podem abrir para a cavidade peritoneal, determinando peritonite 4 com a inflamação repetida, a parede intestinal se espessa, e a luz se estreita, podendo ocorrer obstrução.

UJANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Nos casos graves, a diverticulite aguda se caracteriza por febre, leucocitose, dor abdominal baixa (sigmóide), que piora com defecação e sinais de irritação peritoneal: defesa e dor à descompressão. A dor e a hipersensibilidade local ocorrem mais comumente no quadrante inferior esquerdo, pois os divertículos são 'mais numerosos neste local. Entretanto, elas podem ocorrer no quadrante superior direito, simulando apen- dicite aguda... Dor em cólica com distensão abdomi- nal sugere obstrução do cólon, ou até de delgado (por aderências). A dor associada à micção e a pneumatúria sugere aderência à bexiga e fístulas vesicais.

A fístula mais comumente encontrada se estabelece Ao exame, frequentemente pode ser palpada uma massa no quadrante inferior esquerdo, e, se a diverticulite for próxima ao reto, o toque retal pode demonstrar uma massa dolorosa.

DlVERTICULITE Em Resumo: A diverticulite deve ser suspeitada em todo paciente que desenvolva dor em QIE, que piora com defecação, e que eventualmente está associada com sinais de Ao exame, o paciente pode estar com febre, e pode haver massa palpável no local dador.

KlAGNÓSTICO A dor e a hipersensibilidade em baixo ventre, associ- ados a distúrbios da função intestinal, e, talvez, san- gramento retal, levam a três hipóteses diagnosticas: carcinoma de cólon, doença intestinal inflamatória e diverticulite. Nesta situação, é fundamental a realiza- ção de uma endoscopia baixa para exclusão dos di- agnósticos diferenciais.

Quando o quadro é mais pronunciado, e se suspeita especificamente de diverticulite aguda, o procedi- mento diagnóstico ideal é a Tomograúa Computa- dorizada. Esta demonstra o sigmóide com paredes espessadas e revela a presença de abscessos peridi- verticulares, fístulas e coleções líquidas intra-abdo- minais

O emprego do clister opaco ou endoscopia digesti- va baixa na fase aguda pode levar à perfuração de um abscesso peridiverticular e consequências ca- tastróficas. Devemos lembrar que esses métodos são os mais empregados para o diagnóstico da doença diverticular não complicada por inflamação.

A ultra-sonografia tem sua eficácia diminuída pela frequente presença de distensão de alças de delga- do e pequeno volume de alguns abscessos.

Em muitos pacientes, a distorção causada pela infla- mação impede a diferenciação correia entre o câncer e a diverticulite, podendo ser necessária a extração cirúrgica para o diagnóstico correto.

A doença de Crohn do cólon deve ser suspeitada quando os sinais clínicos de diverticulite estiverem associados com doença ano-retal persistente ou re- corrente, especialmente as fístulas.

JJRATAMENTO 1- Conduta Clínica e Indicações de Cirurgia Eletiva A severidade do processo inflamatório e infeccioso

31 Pacientes com sintomas mínimos e poucos sinais Uma dieta líquida sem resíduos e um esquema anti- biótico oral, com espectro para bastonetes gram ne- gativos e germes anaeróbios é recomendado por sete a dez dias (ciprofloxacin e metronidazol).

A utilização de morfina como opção analgésica não é recomendada, pois esta droga leva a um aumento na pressão intra-colônica.

Doentes que exibem sinais de inflamação exuberan- tes com febre, leucocitose com desvio, descompres- são dolorosa em flanco e fossa ilíaca à esquerda e região suprapúbica, merecem ser internados. Nestes indivíduos, o tratamento consiste em dieta zero com repouso intestinal, hidratação venosa e antibiotico- terapia parenteral (cefalosporina de 3a geração + metronidazol). O emprego de meperidina como analgesia é recomendado devido a seu efeito em re- laxar a musculatura lisa do cólon.

Em pacientes que não complicam, notamos uma melho- ra das manifestações em 48 a 72 h. Estes podem rece- ber alta e completar o esquema antibiótico com fármacos orais em casa por mais sete a dez dias. Após três a quatro semanas do término de tratamento, torna- se necessário uma avaliação do intestino grosso. Esta se faz através de clister opaco e/ ou colonoscopia.

Após o primeiro episódio de diverticulite no qual não houve necessidade de tratamento cirúrgico, a grande maioria dos pacientes podem ser acompa- nhados clinicamente. Devemos prescrever uma die- ta rica em fibras e agentes hidrofílicos de sementes gelatinosas (MetamucilR) para o tratamento da cons- tipação intestinal associada.

Em geral, 20 a 30% dos indivíduos que sofreram seu primeiro episódio de diverticulite terão recorrência da doença. Até então não existe indicação de cirurgia eletiva. Por outro lado, os pacientes após o seu se- gundo episódio terão uma chance maior de recorrer (50 a 60% dos casos), sendo essa recidiva acompa- nhada de manifestações graves da doença (absces- sos, fístulas e perfurações). Assim, à partir do segun- do episódio de diverticulite, o tratamento cirúrgico eletivo começa a ser considerado...

Entretanto, após o terceiro episódio de diverticulite não-complicada, está indicada a ressecção eletiva do segmento intestinal mais acometido (geralmente o sigmóide), após 4 a 6 semanas de resolução da inflamação aguda.

A exceção ao que foi dito é constituída por pacientes com menos de 40 anos. Nestes, o seu primeiro surto já é mais grave por si só, requerendo cirurgia de ur- gência em 50 a 75% dos casos. Caso o nosso trata- mento clínico seja bem sucedido, devemos indicar cirurgia eletiva com veemência, não "esperando" um segundo episódio, já que o segundo episódio é ge- ralmente refratário ao tratamento clínico.

2- Conduta Cirúrgica de Emergência Independente se o episódio de inflamação diverticu- lar é o primeiro, o segundo ou o terceiro, existem algumas situações que nos fazem indicar procedi- mentos operatórios durante a evolução de um surto agudo. Vamos a elas:

A perfuração, com peritonite purulenta (decorrente de ruptura de um abscesso pericólico) ou peritonite fecal (elevada mortalidade), requer ressuscitação volêmica, antibioticoterapia e laparotomia de urgên- cia. Nela o cirurgião resseca o segmento perfurado e irriga a cavidade abdominal com solução salina aquecida.

Os abscessos pericólicos e intramesentéricos loca- lizados são acompanhados de sinais clínicos de irritação peritoneal restrita. Taquicardia e leucoci- tose encontram-se presentes e possuem correlação direta com o grau de inflamação. A detecção da co- leção purulenta pela tomografia computadorizada, seguida de sua drenagem percutânea guiada pelo método, veio transformar esta situação de uma con- dição cirúrgica, antigamente emergencial, em semieletiva.

Desta forma, o abscesso é drenado e a dieta zero, a antibioticoterapia e o suporte nutricional parenteral mantidos. Após cerca de 10 a 14 dias da drenagem, um procedimento cirúrgico definitivo é realizado.

As fístulas colo vesicais (mais comuns), manifes- tam-se com infecção urinária, associada ou não à sepse, e pneumatúria. É importante termos em mente que não existe nesses casos necessidade emergencial de uma intervenção cirúrgica.

Devemos primeiro controlar o quadro infeccioso e em seguida preparar adequadamente o sigmóide. Na maioria das vezes, o cirurgião habilidoso consegue identificar o trajeto fistuloso, descolar o intestino da parede espessada da bexiga e ressecar o segmento colônico sem retirar parte da bexiga. Esta última é fechada, quando necessário, em duas camadas.

Quais as Cirurgias empregadas no tratamento da Em situações que nos permitem indicar uma inter- venção eletiva, o procedimento de escolha é a ressecção do sigmóide com anastomose primária tér- mino-terminal por sutura manual ou com auxílio do grampeador cirúrgico.

As ressecções em situações emergenciais, são ge- ralmente realizadas em dois tempos. Caso o cólon encontre-se limpo e o intestino vascularizado, com margens de ressecção normais, sem edema e sem tensão, o procedimento em um tempo, como o des- crito acima, pode ser feito.

Em caso de necessidade de ressecção em dois tem- pos dispomos de três modalidades: 1 Sigmoidectomia com colostomia terminal e fístula 2 Colostomia terminal e fechamento do coto retal 3 Anastomose primária com proteção desta anas- tomose (derivação protetora) feita através de uma ileostomia ou transversostomia.

A primeira opção ainda é a mais adequada, pois a cirurgia de Hartmann possui uma reconstrução de trânsito mais trabalhosa.

SUGESTÕES BIBLIOGRÁFICAS 1. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. The Standards Task Force. The Ameri- can Society of Cólon and Rectal Surgeons. Dis Có- 2. Wong, WD, Wexner, SD, Lowry, A, et ai. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticuli- tis?supporting documentation. The Standards Task Force. The American Society of Cólon and Rectal 3. Surgical treatment of diverticulitis. Patient Care Committee of the Society for Surgery of the Alimen- 4. Stollman, NH, Raskin, JB. Diagnosis and manage- Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gas- 5. Kohler, L, Sauerland, S, Neugebauer, E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: Results of a consensus development conference. The scientific Committee of the European Association for Endo- scopic Surgery. Surg Endosc 1999; 13:430.

OBSTRUÇÃO INTESTINAL Hzeri emos que um quadro de obstrução intestinal en- contra-se presente, sempre que o conteúdo ruminai do intestino é impedido de progredir distalmente de maneira habitual. Podemos dividir as causas princi- pais desta desordem em dois grandes grupos: Obs- truções Mecânicas e Funcionais.

I - OBSTRUÇÕES MECÂNICAS Uma obstrução intestinal é considerada mecânica quando existe uma barreira física (anatómica) dificul- tando a passagem do conteúdo luminal do intestino.

As obstruções mecânicas podem ser classificadas em algumas categorias, em função do tipo, da gravi- dade e de suas possíveis complicações: (1) Obstruções completas e incompletas: prognóstico e evolução clínica piores para a primeira variedade.

(2) Obstruções simples e estranguladas: nas obs- truções simples não observamos comprometimen- to do suprimento sanguíneo arterial - por outro lado, as obstruções estranguladas se caracterizam por um comprometimento da vasculatura esplâncnica com consequente isquemia e necrose do segmento intestinal. Como exemplo citamos o vólvulo, as invaginações (intussuscepção) e as obstruções em alça fechada.

(3) Obstruções em Alça Fechada: o segmento intes- tinal encontra-se ocluído nas suas duas extremida- des. Um exemplo clássico é a obstrução colônica com válvula íleocecal competente.

Devemos ter em mente que uma obstrução simples, se não diagnosticada e tratada a tempo, pode, ao longo de horas a dias, evoluir com comprometimen- Por outro lado, as obstruções em alça fechada pro- gridem mais rapidamente para o estrangulamento...

35 Uma outra forma de classificarmos as obstruções intestinais mecânicas diz respeito à localização do processo patológico responsável: Intraluminal, se localizado na própria parede do intestino (causas intrínsecas) ou Extra-intestinal (causas extrínsecas).

1- LESÕES INTRALUMINAIS As neoplasias são as causas clássicas deste tipo de obstrução. Atenção: o adenocarcinoma do cólon é a principal causa de obstrução do intestino grosso.

O íleo biliar, uma condição rara decorrente de uma fístula colecistoentérica (vesícula biliar-duodeno), pode causar obstrução intestinal quando o cálculo, que ganha o tubo digestivo, migra distalmente e se impacta em regiões de menor diâmetro ao longo do tubo digestivo. Os dois pontos mais comuns de obs- trução são o ângulo de Treitz (junção duodeno- jejunal) e a válvula íleo-cecal (FIGURA 1).

Outras causas importantes incluem a infestação por Ascaris Lumbricoides em crianças, os bezoares e outros corpos estranhos (crianças e pacientes com retardo mental), obstrução por mecônio (neonatos) e fezes endurecidas = enterolitos (indivíduos idosos e acamados).

2- LESÕES INTRÍNSECAS DA PAREDE INTESTINAL A intussuscepção se caracteriza pela invaginação de um segmento intestinal (proximal), que damos o nome de intussuscepto, para o interior de uma por- ção de uma alça localizada imediatamente distai. É natural que a peristalse acentue este movimento. A alça invaginada diminui e muito o diâmetro luminal.

Em adultos, os tumores, pólipos e o divertículo de Meckel estão quase sempre presentes em casos de invaginação. Nas crianças esta desordem acontece aparentemente sem causas anatómicas associadas, sendo mais comuns em crianças bem-nutridas.

Na criança as alterações da parede intestinal que levam à obstrução são de um modo geral congénitas. Citamos a atresia intestinal, as duplicações e as estenoses.

A doença de Crohn e a enterocolite actínica. por pro- moverem estenoses, também podem ser, eventual- mente, responsáveis por quadros obstrutivos.

3- LESÕES EXTRÍNSECAS À PAREDE INTESTINAL As bridas ou adesões, decorrentes de manipulações cirúrgicas prévias do abdome, são a principal causa de obstrução intestinal do adulto. Geralmente a brida obstrui por angulação ou forma verdadeira faixa que comprime a alça intestinal. São fatores de risco para o desenvolvimento de aderências pós-operatórias: infecções intra-abdominais, isquemia tissular e cor- pos estranhos intra-abdominais (gazes, fio de sutu- ra, etc). As bridas são muito mais comuns nas cirur- gias de abdome inferior (colectomia, apendicectomia e cirurgias ginecológicas) e menos frequentes nas cirugias altas (vias biliares e estômago).

As hérnias externas, como as inguinais, as femorais, as incisionais e, mais raramente, as umbilicais, podem levar à obstrução intestinal. O reparo eletivo das hér- nias tem como principal indicação a prevenção deste quadro. As obstruções intestinais completas são mais frequentemente causadas por hérnias. Da mesma for- ma, as obstruções com estrangulamento de alças são mais comumente associadas a hérnias, notadamente as hérnias femorais. Pacientes com obstrução de in- testino delgado, sem história de cirurgia prévia e sem evidências de hérnias externas devem levantar sus- peita clínica de Hérnia Interna, sendo as mais comuns as hérnias paraduodenais e obturatórias.

Nesta condição, o intestino gira sobre si mesmo, pro- Nestes casos o comprometimento da vasculatura intestinal se faz de maneira muito precoce (estrangu- lamento).

Os vólvulos que devemos memorizar são os do del- gado, considerados do intestino médio embrionário e decorrentes de má-rotação intestinal e aqueles ori- ginários do cólon, sendo o sigmóide o local mais comum, seguido pelo ceco. Os vólvulos cecais ten- dem a surgir em pacientes mais jovens...

Abscessos intra-abdominais podem se formar usan- do uma alça intestinal como uma de suas paredes. À medida que o abscesso se expande, comprime a luz intestinal dificultando a passagem do seu conteúdo.

As neoplasias malignas primárias de intestino delga- do são raras. Assim, as obstruções neoplásicas de intestino delgado são mais comumente originárias de invasão local de neoplasias intra-abdominais adjacen- tes (p.ex, neoplasias ginecológicas) ou de metástases hematogênicas de melanomas ou câncer de mama.

Por outro lado, as neoplasias malignas constituem a principal causa de obstrução colônica, sendo res- ponsáveis por mais de 50% dos casos. A imensa maioria destas neoplasias é representada por adeno- carcinomas. Pacientes com câncer de cólon que se submetem a cirurgia de urgência por quadro de obs- trução têm pior prognóstico do que aqueles que so- frem cirurgia eletiva.

O quadro abaixo reúne as causas de obstrução in- testinal de acordo com a faixa etária: Lactentes e Crianças: Intussuscepção, Hérnias ; Adultos: Aderências (causa mais comum de obstru- ção intestinal do adulto), Hérnias e Neoplasia Maligna do Cólon (causa mais comum de obstrução do intesti- no grosso).

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: O gráfico anterior é basea- do no Sabiston (Tratado de Cirurgia). No Sleisenger (Tratado de Gastroenterologia), a segunda causa mais comum de Obstrução de Intestino Delgado são as Hérni- as, com 25% dos casos, seguidas pelas neoplasias, com 10%. Assim, preste atenção se a questão pertence à área cirúrgica ou área clínica...

QATOGÊNESE 1- OBSTRUÇÃO MECÂNICA SIMPLES DO INTESTINO DELGADO

A obstrução mecânica do intestino invariavelmente causa acúmulo de secreções e gás proximal ao sítio de oclusão. Sabemos que a quantidade de líquidos produzida diariamente pelo tubo digestivo e glându- las anexas chega a cerca de 10 a 12 litros, e a maior parte dos gases intestinais são provenientes da de- glutição (68%) e fermentação a partir de bactérias (22%). Os gases deglutidos possuem um elevado teor de nitrogénio que não é absorvido pela mucosa intestinal, o que vem agravar ainda mais a situação...

A peristalse de luta das alças inicialmente sobrevêm, porém após cerca de 10 a 12 horas, ela é seguida por atonia e distensão abdominal.

Normalmente, o jejuno e o íleo proximal são pratica- mente estéreis (livres de bactérias). Com a obstru- ção, há um supercrescimento bacteriano no intesti- no delgado, o que gera a hipersecreção de líquidos pela parede intestinal através de um mecanismo ain- da desconhecido (acredita-se que uma enterotoxina bacteriana possa estar envolvida). A ação do grande número de bactérias sobre o conteúdo intraluminal torna-o de aspecto fecalóide.

O aumento da pressão intraluminal ocasiona certa compressão das veias da parede, levando à dificul- dade do retorno venoso e extravasamento de líqui- dos localmente, explicando o edema de alça visto nas radiografias.

Estes microorganismos em excesso, mesmo na au- sência de necrose e isquemia de parede, podem even- tualmente sofrer translocação, processo responsá- vel pelas manifestações sépticas que eventualmente surgem durante os quadros de obstrução intestinal.

nal provoca vómitos reflexos que agravam as perdas Nas obstruções altas (acima do ângulo de Treitz), pre- dominam distúrbios eletrolíticos (alcalose metabólica hipoclorêmica) e volêmicos, porém notamos um au- mento mais discreto da circunferência abdominal.

A obstrução de porções distais do delgado está en- volvida com uma maior perda de líquidos para o inte- rior da alça distendida, o que pode levar à hemocon- centração, azotemiapré-renal e, ocasionalmente, cho- que. Entretanto as anormalidades dos eletrólitos séricos se fazem de maneira menos intensa devido à menor perda de ácido clorídrico.

2- OBSTRUÇÕES ESTRANGULADAS Como vimos anteriormente, as obstruções em alça fechada, o vôlvulo e a intussuscepção intestinal, são condições que mais comumente favorecem o apare- cimento desta variedade de obstrução.

Uma vez presente esta desordem, ocorre um rápido comprometimento da circulação arterial associada à Com isto ocorre um intenso extravasamento de plas- ma e sangue para o interior do lúmen do segmento Se a obstrução se tornar suficientemente prolonga- da, poderá haver sofrimento das alças, necrose e até mesmo perfuração.

A proliferação bacteriana torna-se intensa, o que so- mada à necrose da parede intestinal favorece o sur- gimento de peritonite com exsudação intensa e sepse, tornando o quadro clínico de extrema gravidade.

3- OBSTRUÇÕES DO CÓLON Nesta localização a obstrução intestinal costuma cur- sar com menor perda volêmica e menor incidência de distúrbios hidroeletrolíticos graves. Entretanto, a obstrução colônica com uma válvula íleocecal com- petente (85% dos indivíduos) nada mais é que uma obstrução "em alça fechada", com grande risco de se tornar uma obstrução estrangulada quando a pres- são intraluminal supera a pressão capilar.

Nos casos de obstrução do intestino grosso, o ceco que possui um maior diâmetro (lei de LaPlace: Pres- são = Tensão x Diâmetro), é um local de risco para a ruptura (principalmente quando seu diâmetro é mai- or do que 13 cm), provocando manifestações graves de peritonite bacteriana.

Entretanto, deve-se ter sempre em mente que "a ne- cessidade de cirurgia de urgência é determinada pela presença de obstrução colônica completa e não pela mensuração do diâmetro cecal".

Por outro lado, o adenocarcinoma de cólon consti- tui-se na causa mais frequente de obstrução do có- lon, e diversos autores afirmam que mesmo nesses pacientes, o sítio mais comum de perfuração locali- za-se em áreas próximas ao tumor e não no ceco.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 1- OBSTRUÇÃO MECÂNICA DE DELGADO O principal sintoma da obstrução mecânica do del- gado é a dor abdominal em cólica na região média do abdome, que tem caráter reincidente (o paciente se apresenta relativamente assintomático nos períodos intercrise).

Um borborigmo audível é quase sempre relatado pelo próprio paciente, simultaneamente com o episódio de cólica.

As cólicas tendem a se tornar menos graves à medi- da que progride a distensão, em virtude do compro- metimento da motilidade do delgado edemaciado - conclui-se que a dor em cólica da obstrução não tem origem na distensão, mas nas vigorosas contrações que tentam vencê-la, (no íleo adinâmico não é espe- rada a dor em cólica). Quando existe estrangulamen- to, a dor pode ser contínua e localizada, tornando difícil o diagnóstico.

Uma outra manifestação sempre presente num epi- sódio de obstrução são os vómitos, que são tanto mais precoces quanto mais alta for a obstrução - quando a obstrução ileal é alta, os vómitos inicial- mente contêm bile e muco, enquanto na obstrução ileal baixa os vómitos tendem a ser fecalóides (cor marrom-alaranjada, odor fétido) resultante da exces- siva proliferação bacteriana.

Os soluços também são comuns. , Nos casos de obstrução mecânica completa é espe- rada a constipação e a dificuldade de eliminação de gases. Na obstrução parcial, entretanto, podemos encontrar um quadro de diarreia, conhecido como diarreia paradoxal, que encontra justificativa na in- tensa hiperproliferação bacteriana geralmente inicia- da sempre que há estase do bolo alimentar na luz do intestinal (o excesso de bactérias no delgado atrapa- lha de diversas maneiras os processos absortivos, culminando em diarreia).

É raro o aparecimento de sangue nas fezes, mesmo no paciente com obstrução completa (podendo ocor- rer, entretanto, nos casos de intussuscepção).

Embora na prática exista grande dificuldade no diag- nóstico diferencial entre obstruções simples e obstru- ções estranguladas, a presença persistente e refratá- ria ao tratamento clínico de certos sinais e sintomas faz suspeitar-se prontamente de estrangulamento: · Oligúria; ·, · Febre; e ' [_ · Leucocitose. __ ;

CAPÍTULO 4 - OBSTRUÇÃO INTESTINAL 3 T 2- OBSTRUÇÃO MECÂNICA DE CÓLON

Dor abdominal e distensão são os sintomas mais fre- A obstrução mecânica do cólon pode produzir os mesmos sintomas da obstrução mecânica do delga- do, porém com uma intensidade mais variável - em pacientes idosos e estóicos, ocasionalmente não há queixas de dor...

A presença de dor intensa e persistente e os demais sintomas e sinais já descritos na obstrução de delga- do sugerem a presença de estrangulamento.

Os sintomas da fase aguda podem se desenvolver ao longo de 1 semana. Os vómitos surgem mais tar- diamente, ou mesmo não ocorrem, principalmente se houver competência da válvula ileo-cecal. Os vómi- tos fecalóides são bastante raros.

Como o carcinoma é a causa mais comum de obstru- ção do cólon, são frequentes nestes casos o início insidioso dos sintomas, hiporexia e perda de peso imotivados, história de sangramento retal e altera- ções dos hábitos intestinais (constipação progres- siva, tenesmo e fezes em fitas).

Na obstrução colônica, a constipação tem caráter progressivo, e desenvolve-se junto com a incapaci- dade de eliminar gases. Por outro lado, o vôlvulo de sigmóide se apresenta de forma aguda, lembrando muito a obstrução do delgado, com dor, distensão abdominal importante e constipação.

EXAME FÍSICO No exame físico, durante a inspeção, é interessante procurarmos evidências de cicatrizes antigas. Em al- A presença de febre muitas vezes indica a possibili- dade de estrangulamento. O surgimento de hipoten- são e taquicardia nos faz pensar em desidratação, peritonite ou em ambas condições.

A ausculta abdominal nos revela períodos de peristalse exacerbada intercalados com silêncio ab- dominal. Nas fases iniciais podemos identificar in- clusive borborigmos (ruídos intestinais audíveis sem o auxílio do estetoscópio). A medida que a distensão progride a peristalse tende a diminuir...

A distensão abdominal geralmente encontra-se pre- sente e tende a ser tanto maior quanto mais aboral for a obstrução. Um discreto desconforto durante a palpação é comum. Entretanto, quando identifica- mos descompressão dolorosa e defesa localizada, a possibilidade de estrangulamento com peritonite mais uma vez nos vem a mente. Massa palpável é encontrada em menos de um terço dos casos de obs- trução colônica maligna...

sangue na luva nos faz suspeitar de carcinoma ou DIAGNÓSTICO

Tem como base os achados no exame físico soma- dos aos resultados de exames complementares. O primeiro item já foi discutido acima. Vamos nos de- ter na avaliação radiológica, que todos os pacien- tes com suspeita de obstrução intestinal devem ser submetidos.

1 - RADIOGRAFIA DO ABDOME A rotina radiológica para abdome agudo (tórax, ab- dome em pé, deitado e em decúbito lateral com raios horizontais) pode nos dar importantes informações, como distensão de alças, níveis hidroaéreos, edema de parede e parada de progressão gasosa no nível da obstrução.

Nas obstruções do delgado as alças distendidas ten- dem a ocupar uma posição mais central (FIGURAS 3e4). Notamos também com clareza o desenho das válvulas coniventes que ocupam quase todo o diâ- metro da alça.

Os níveis hidroaéreos múltiplos são comuns na po- sição ortostática e em decúbito lateral. A ausência de ar no cólon pode ser observada. Este achado carac- teriza uma obstrução completa de delgado, o que terá importantes implicações terapêuticas, como veremos mais adiante.

Nas obstruções do cólon com válvula íleocecal com- petente, notamos distensão deste segmento, que ocupa a periferia das radiografias de abdome. As haustrações colônicas ocupam apenas uma parte do diâmetro transverso da parede. A ausência de gás na ampola retal pode ser notada em casos de oclusão completa deste segmento.

O íleo paralítico apresenta-se com distensão gasosa Existem casos duvidosos quanto à localização do processo obstrutivo. Nesta situação, exames con- trastados poderão ser utilizados: trânsito de delga- do ou enteróclise com sulfato de bário ou ainda um enema baritado ou com contraste hidrossolúvel pode nos ajudar a esclarecer o diagnóstico. Uma imagem clássica, por exemplo, é vista no vôlvulo do sigmóide - Imagem em bico de pássaro.

A tomografia computadorizada (TC) pode ser útil para diagnosticar a obstrução do intestino delgado, mui- tas vezes determinando a causa com precisão. É par- ticularmente útil nos pacientes com história de neo- plasia prévia, nas obstruções pós-operatórias e na- queles pacientes obstruídos sem história prévia de cirurgias. A demonstração de uma zona de transição caracterizada por uma alça distendida com ar e líqui- dos de um lado, e outra alça distai à obstrução, colapsada, quase sempre sela o diagnóstico. Nas obstruções completas a sensibilidade e especifici- dade chega a 90%. ' I Além das vantagens descritas acima, a TC diag- nostica com precisão o estrangulamento de alça de- corrente de um vôlvulo por exemplo. Vemos na ima- gem tomográfica uma alça dilatada em forma de U ou C, com a distribuição radial de vasos mesentéri- cos tracionados e convergentes em direção ao seg- mento que sofreu a torção. A grande desvantagem da TC é que esta somente detecta sinais sugesti- vos de estrangulamento em estádios avançados e irreversíveis...

Resumindo, as radiografias simples de abdome são diagnosticas em mais de 60% dos casos. Entretanto, em 20 a 30% dos casos torna-se necessária a complementação propedêutica com TC e/ou estu- dos baritados.

2- EXAMES ENDOSCÓPICOS Todo paciente com suspeita de obstrução colônica A colonoscopia é contra-indicada pois a insuflação de ar para a realização do procedimento pode levar a perfuração intestinal

TRATAMENTO A abordagem terapêutica das obstruções intesti- nais mecânicas deve obedecer uma sequência de questionamentos que auxiliam na tomada de deci- sões: Ia Pergunta: A obstrução tem sede no Intestino Delgado ou no Intestino Grosso?

-Dicas: Analise a presença e grau de vómitos e distensão abdomi- nal e o padrão da distribuição de gases nas radiografias simples de abdome.

-Dicas: A ausência de flatos e de evacuações sugere obstrução to- tal, assim como a ausência de ga- ses na ampola retal. Lembrar que a presença de diarreia no início do quadro pode significar esvaziamen- to do conteúdo intestinal distai à obstrução ou uma diarreia parado- xal 3a Pergunta: A obstrução é simples ou há evidênci- as de estrangulamento?

I -Dicas: O achado de taquicardia, ! taquipnéia, alteração de consciên- cia, oligúria, febre, leucocitose e/ ou dor persistente e intensa, a des- peito de sondagem nasogástrica e hidratação venosa adequada sugere estrangulamento. Procure por sinais radiográficos de sofri- mento de alças (edema de parede, perda de pregueado/haustrações, pneumatosis intestinalis, etc).

Na maioria dos casos o tratamento da obstrução in- testinal é cirúrgico. É importante que os pacientes depletados em volume e com distúrbios hidroeletro- líticos (hipocalemia, hipocloremia) sejam tratados cli- nicamente por um período de cerca de 12 a 24 horas antes da operação.

O manejo clínico, principalmente para os indivíduos com obstrução do delgado que possuem uma história de vómitos repetidos, envolve sucção nasogástrica e hidratação venosa utilizando soro fisiológico com o intuito de elevar a pressão venosa central para 5 a 10 cm H,O. A diurese obviamente deve também ser monitorizada. Com a presença de débito urinário po- demos iniciar reposição de cloreto de potássio. Anti- bioticoterapia com cobertura para bactérias Gram-ne- gativas e anaeróbios deve ser iniciada sobretudo na existência de sinais indicando estrangulamento.

É importante termos em mente que indivíduos que se apresentam com hérnias externas encarceradas, evi- dências de estrangulamento (dor contínua, febre, taquicardia, leucocitose) e com sinais de irritação peritoneal devem ser operados de imediato.

Por outro lado existem algumas condições que po- dem ser tratadas inicialmente apenas com medidas clínicas de suporte. Um exemplo é a obstrução intes- tinal por brida. A grande maioria destes pacientes responde a dieta zero, sucção nasogástrica e hidra- tação venosa. A divisão cirúrgica das adesões pode ser feita em um segundo tempo.

Outras condições que respondem a terapêutica clíni- ca incluem as obstruções intestinais em pós-operató- rios de cirurgias abdominais, as oclusões intestinais decorrentes de doença de Crohn em atividade e al- guns casos de obstrução associada à malignidade.

Em pacientes com vôlvulo do sigmóide, a obstrução pode ser aliviada através de sigmoidoscopia. Entre- tanto estes indivíduos devem ser submetidos à ci- rurgia com fixação de alça na mesma internação, uma vez que as recidivas são frequentes. A intussuscep- ção íleocecal em crianças responde à redução hidros- tática.

2- CIRÚRGICO É importante ter em mente que sempre que o estado clínico do paciente permitir, deve-se tentar tornar eletivos ou semieletivos os casos de tratamento ci- rúrgico. Isto é particularmente viável nos casos de obstrução parcial simples de intestino delgado.

A conduta operatória vai depender da etiologia e da localização da obstrução. Em uma hérnia encarcerada sem maiores problemas, o procedimento envolve re- dução e reparo da hérnia. A intussuscepção do adulto é sempre cirúrgica uma vez que, na grande maioria dos casos, existe doença na parede intestinal.

As estenoses refratárias decorrentes de doença de Crohn podem ser ressecadas ou, alternativamente, submetidas a estricturoplastia.

O manejo operatório das bridas constitui-se de divi- são cirúrgica das adesões e, durante o ato operató- rio, o cirurgião deve propelir manualmente o conteú- do luminal até o ceco, com o objetivo de identificar outros possíveis sítios de oclusão. Independente- CAPÍTULO 4 - OBSTRUÇÃO INTESTINAL

mente da etiologia, a viabilidade da alça deve ser Para isso, colocamos o segmento intestinal por so- bre compressas aquecidas por cerca de 10 a 15 minu- tos. Decorrido este tempo, observamos a presença ou não de batimentos arteriais na arcada vascular, a existência de peristalse assim como a coloração da alça intestinal (a cor púrpura e vermelho escura indi- ca intenso sofrimento isquêmico). O uso intra-ope- ratório de sonar doppler pode ser útil para indentificar alças viáveis. Em caso de dúvidas quanto à interpre- tação dos achados, a ressecção cirúrgica desta por- ção do intestino deve ser realizada.

As condutas nas doenças que envolvem o cólon divergem um pouco das acima descritas. Em casos de obstrução do cólon esquerdo, o cirurgião realiza uma colostomia (geralmente transversostomia), res- seca a porção do intestino acometida pelo tumor e, no mesmo procedimento, anastomosa os segmentos colônicos proximal e distai à alça intestinal ressecada.

Nesses casos a colostomia tem a função de "prote- ger" a anastomose. Em um segundo tempo cirúrgico, a colostomia é fechada quando a anastomose cica- triza. Alguns trabalhos têm demonstrado bons resul- tados cirúrgicos, com baixa morbidade em pacientes que se submetem à ressecção seguida de anastomo- se primária término-terminal. Isto pode ser viável naqueles pacientes em que se conseguiu realizar um mínimo preparo colônico, nos casos cirúrgicos ditos semieletivos.

As lesões obstrutivas do cólon direito e ceco são tratadas com colectomia direita e íleo-transverso anastomose.

- OBSTRUÇÕES FUNCIONAIS 1-ÍLEO PARALÍTICO É uma condição extremamente comum na prática clí- nica, sendo caracterizado pela parada de eliminação de gases e fezes na ausência de obstrução intestinal mecânica. Associam-se ao quadro náuseas, vómitos e distensão abdominal. A dor é imprecisa e não tipo cólica, como ocorre nas obstruções mecânicas... E os ruídos hidroaéreos encontram-se diminuídos des- de o início do quadro, ao contrário dos borborigmos das obstruções mecânicas.

O tratamento envolve jejum oral, drenagem nasogás- trica, hidratação e correção de distúrbios eletrolíticos quando presentes. Medicamentos predisponentes devem ser substituídos.

Se os sintomas perdurarem por mais de 5 dias, deve ser realizada propedêutica mais pormenorizada no sentido de tentar identificar fatores causais tais como abscessos intra-abdominais. A TC é bastante útil nestes casos.

2- PSEUDO-OBSTRUÇÃO INTESTINAL Esta condição, como o próprio nome diz, é caracteri- zada por uma severa dismotilidade de todo o tubo digestivo. Pode ser classificada como aguda ou cró- nica e primária (relacionada a distúrbios neuromus- culares) ou secundária a doença sistémica.

Dentre as causas secundárias, destacamos a escle- rodermia, o mixedema, o diabetes mellitus, a doença de Parkinson e os acidentes vasculares encefálicos.

A sintomatologia é amplamente variável, conforme a região predominantemente atingida. Entretanto, os sintomas são geralmente crónicos (mais de 3 meses de evolução) e baseiam-se em distensão abdominal e dor abdominal de intensidade e características di- versas. Casos graves podem cursar com náuseas e vómitos (raramente fecalóides). Pode haver diarreia, constipação ou alternância entre ambos.

Os princípios que regem o manejo da pseudo-obs- trução intestinal são: 1.° Estabeleça a suspeita diagnostica com bases clí- nicas.

2.° Exclua uma obstrução mecânica com estudos 4.° Realize uma avaliação fisiológica com estudos manométricos.

5.° Desenhe um plano terapêutico escalonado base- ado em: i -Suspensão de fármacos agravantes: antide- -Uso racional de fármacos procinéticos: domperidona, cisaprida, bromoprida, eritro- micina, octreotide, misoprostol, etc.

6.° Reconheça e trate o supercrescimento bacteriano e a má-absorção (com esteatorréia e desnutrição): testes respiratórios e antibioticoterapia intermitente são as medidas indicadas. O tratamento com dietas elementares pobres em resíduos e suporte nutricio- nal na maioria das vezes não é bem sucedido.

A pseudo-obstrução colônica aguda, também conhe- cida como síndrome de Ogilvie. tem como apresenta- ção clínica uma dilatação marcante do cólon. As con- infarto agudo do miocárdio e sepse. O tratamento envolve colostomia descompressiva ou mesmo Recentemente, o neostigmine tem sido usado com grande sucesso na síndrome de Olgivie, evitando muitos procedimentos cirúrgicos....

rizada por episódios recorrentes de dor abdominal e distensão. Estes indivíduos geralmente possuem uma evolução desfavorável.

SUGESTÕES BIBLIOGRÁFICAS adhesiolysis: Inpatient care and expenditures in the tive adhesions: Ten-year follow-up of 12,584 pa- tients undergoing lower abdominal surgery. Dis 3. Beck, DE, Opelka, FG, Bailey, HR, et ai. Incidence of small-bowel obstruction and adhesiolysis after erratum appears in Dis Cólon Rectum 1999 Long-term outcome after hospitalization for small- 5. Zbar, RI, Crede, WB, McKhann, CF, Jekel, JF. The postoperative incidence of small bowel obstruction following Standard, open appendectomy and chole- mies for trauma: A prospective study of morbidity. J 7. Wright, HK, O'Brien, JJ, Tilson, MD. Water ab- sorption in experimental closed segment obstruc- 8. Megibow, AJ, Balthazar, EJ, Cho, KC, et ai. Bowel 9. Brolin, RE, Krasna, MJ, Mast, BA. Use of tubes and radiographs in the management of small bowel the Índex operation influence the course and out- come ofadhesive intestinal obstruction?. EurJ Surg Serum D(-)-lactate leveis as an aid to diagnosing 167{6):575. 35. 12. Lange, H, Jackel, R. Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acute abdominal small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 14. Peck, JJ, Milleson, T, Phelan, J. The role of com- follow-through in management of small bowel ob- struction. Am J Surg 1999; 177:375.

evaluation of plain films, ultrasound and CT in the diagnosis of intestinal obstruction. Acta Radiol 1999; 40:422. 39. Ogata, M, Imai, S, Hosotani, R, et ai. Abdominal ultrasonography for the diagnosis of strangulation Faulk, DL, Anuras, S, Freeman, JB. Idiopathic Brolin, RE, Krasna, MJ, Mast, BA. Use of tubes and Stewardson, RH, Bombeck, CT, Nyhus, LM. Criti- cai operative management of small bowel obstruc- tion. Ann Surg 1978; 187:189. 42. Silen, W, Hein, MF, et ai. Strangulation obstruction Prospective evaluation of diagnostic capability. Am prospective, randomized trial of short versus long tubes in adhesive small-bowel obstruction. Am J radiographs in the management of small bowel Intraoperative determination of small intestinal vi- ability following ischemic injury: A prospective, and fluorescein) compared with Standard tílinical judgment. Ann Surg 1981; 193:628.

Determination of viability of ischemic intestine by Redaelli, CA, Schilling, MK, Búchler, MW. Intraop- chemic injury in acute mesenteric infarction. Dig Surg 1998; 15:55. 51. Robles, R, Parrilla, P, Escamilla, C, et ai. Gas- bowel obstruction: Withdrawal of hydrochlorothiaz- Non-steroidal anti-inflammatory induced diaphragm Vanek, VW, Al-Salti, M. Acute pseudo-obstruction 400 cases. Dis Cólon Rectum 1986; 29:203.

thetic deprivation: A new clinicai syndrome. Br Med J 1948; 2:671. (Reprinted in Dis Cólon Rectum Ogilvie's syndrome: Colonoscopic decompression and analysis of predisposing factors. Dis Cólon Johnston, G, Vitikainen, K, Knight, R, et ai. Chang- ing perspective on gastrointestinal complications in patients undergoing cardiac surgery. Am J Surg Johnson, CD, Rice, RP. The radiologic evaluation of gross cecal distension. AJR Am J Roentgenol 1985; 145:1211.

CAPÍTULO 4 - OBSTRUÇÃO INTESTINAL 41 Ogilvie's syndrome: A new approach to an oldprob- Turegano-Fuentes F, Munoz-Jimenez F, Del Valle- Hernandez E, et ai. Early resolution of Ogilvie's syndrome with intravenous neostigmine: A simple, Ponec, RJ, Saunders, MD, Kimmey, MB. Neostig- mine for the treatment of acute colonic pseudo- Bonacini M, Smith, OJ, Pritchard T. Erythromycin as therapy in acute colonic pseudo-obstruction Armstrong, DN, Ballantyne, GH, Modlin, IM. Eryth- romycin for reflex ileus in Ogilvie's syndrome. Lan- MacColl C, MacConnelI KL, Baylis B, et ai. Treat- ment of acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie's Percutaneous cecostomy for Ogilvie syndrome: Kukora, JS, Dent, TL. Colonoscopic decompres- Rex, DK. Acute colonic pseudo-obstruction Sloyer, AF, Panella, VS, Demas, BE, et ai. Ogilvie's syndrome. Successful management without Messmer, JM, Wolper, JC, Loewe, CJ. Endoscopic assisted tube placement for decompression of acute colonic pseudo-obstruction. Endoscopy Jackson, BT. Bowel damage from radiation. Proc R Mann, WJ. Surgical managemenf of radiation en- Galland, RB, Spencer, J. Surgical management of Thaker, P, Weingarten, L, Friedman, IH. Stenosis of the small intestine due to nonocclusive ischemic Zollinger, RM Jr. Primary neoplasms of the small Martin, RG Malignant tumors of the small intes- Touloukian, RJ. Protocol for the nonoperative treat- ment of obstrueting intramural duodenal hematoma Blunt abdominal trauma resulting in intestinal ob- Stringer, MD, Pablot, SM, Brereton, RJ. Paediatric Nagorney, DM, Sarr, MG, Mcllrath, DC. Surgical management of intussusception in the adult. Ann Newsom, BD, Kukora, JS. Congenital and acquired internai hérnias: Unusual causes of small bowel Bergstein, JM, Condon, RE. Obturator hérnia: Cur- Lo, CY, Lorentz, TG, Lau, PW. Obturator hérnia presenting as small bowel obstruction. Am J Surg Management of bowel obstruction in advanced and terminal câncer patients. Ann Oncol 1993; 4:15.

64. Butler, JA, Cameron, BL, Morrow, M, et ai. Small bowel obstruction in patients with a prior history of DL. Intestinal obstruction in câncer patients. An assessment of risk factors and outcome. Am Surg 1986; 52:434. 73. 66. Tang, E, Davis, J, Silberman, H. Bowel obstruction benign and malignant diseases. Dis Cólon Rectum port of patients with end-stage malignant bowel obstruction using hydration and venting gastros- tomy. Am J Surg 1986; 152:100. ' 76. Home parenteral nutrition for patients with inoper- 70. Khoo, D, Hall, E, Motson, R, et ai. Palliation of ma- J Câncer 1994; 30A:28.

octreotide, scopolamine butylbromide, and hydra- tion in symptom control of patients with inoperable dence and risk of early postoperative small bowel Frager, D, Medwid, SW, Baer, JW, et ai. CTof small- nosis and determining the degree and cause. AJR Pickleman, J, Lee, RM. The management of patients with suspected early postoperative small bowel ob- struction. Ann Surg 1989; 210:216. 83. Postlaparoscopic small bowel obstruction. Rethink- Ibrahim, IM, Wolodiger, F, Sussman, B, et ai. 84. Laparoscopic management of acute small-bowel Franklin, ME Jr, Dorman, JP, Pharand, D. Laparo- Surg Laparosc Endosc 1994; 4:289. 85. Strickland, P, Lourie, DJ, Suddleson, EA, et ai. Is laparoscopy safe and effective for treatment of acute small-bowel obstruction?. Surg Endosc 1999; 13:695.

Weigelt, JA, Snyder, WH 3d, Norman, JL. Compli- High molecular weight dextran?effect on adhe- Becker, JM, Dayton, MT, Fazio, VW, et ai. Preven- tion of postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluronate-based bioresorbable mem- brane: A prospective, randomized, double-blind Wiseman, DM, Trout, JR, Franklin, RR, Diamond, MP. Metaanalysis of the safety and efficacy of an adhesion barrier (Interceed TC7) in laparotomy. J Use of bioresorbable membrane (sodium hyalur- onate + carboxymethylcellulose) after controlled bowel injuries in a rabbit model. Dis Cólon Rec- tum 2000; 43:182.

Tzianabos, AO, Cisneros, RL, Gershkovich, J, et ai. Effect of surgical adhesion reduction devices on the propagation of experimental intra-abdomi- nal infection. Arch Surg 1999; 134:1254.

DOENÇA VASCULAR INTESTINAL As porções intra-abdominais do trato gastrointesti- nal recebem o seu suprimento sanguíneo de 3 artéri- as relativamente grandes, que se originam da aorta:

1-TRONCO CELÍACO 2-ARTÉRIAMESENTÉRICASUPERIOR 3-ARTÉRIAMESENTÉRlCAESFERIOR

O tronco celíaco é o mais superior, originando-se no ponto de encontro da aorta com o diafragma, e seus ramos irrigam o fígado, as estruturas biliares (artéria hepática), o baço (artéria esplénica), o estômago (ar- térias gástricas), e parte do pâncreas. Além de ser responsável pela irrigação do estômago e das vísceras abdominais sólidas, também contribui com alguns ramos para a circulação mesentérica.

A artéria mesentérica superior se origina um pouco mais abaixo que o tronco celíaco, e emite ramos que irrigam os intestinos delgado e grosso, desde a por- ção distai do duodeno até a porção distai do cólon transverso. Estes ramos intestinais formam uma sé- rie de 3 a 4 arcadas, antes de penetrarem na parede intestinal: são as artérias retas.

Embora haja uma enorme potencialidade das outras arcadas vasculares desenvolverem colaterais se ne- cessário, as artérias retas parecem ser terminais (sem conecções anastomóticas importantes), e isto torna bastante favorável a evolução para infarto segmen- tar, no caso de uma oclusão seletiva (como nas vas- culites).

A artéria mesentérica inferior é a mais caudal e a menor das três, irrigando a porção distai do cólon transverso, o cólon descendente, o sigmóide, e as porções proximais do reto. Seus ramos fazem uma série de arcadas que terminam em artérias retas, de modo semelhante ao que ocorre para a mesentérica superior.

1- Os COLATERAIS A artéria mesentérica superior emite ramos para o jejuno, íleo e cólon proximal. Estes ramos formam uma complexa rede de arcadas vasculares (ou seja, estes ramos se intercomunicam) dentro do mesentério e até dentro da parede intestinal.

(a) Entre a mesentérica superior e o tronco celíaco, a rede colateral é feita pelas arcadas pancreatoduode- nais.

(b) Entre a mesentérica superior e a inferior também existe um sistema de colaterais, formado pelas artéri- as marginais de Drumond e a artéria de Meandro (ou arco de Riolan)

45 Obs.: A artéria de Meandro corre pelo mesocólon esquerdo, e pode dilatar-se absurdamente, de forma que sua identificação numa arteriografia (normalmen- te ela não é identificada) indica a presença de uma doença oclusiva grave de uma das artérias mesenté- ricas.

Assim, o suprimento sanguíneo da porção intra-ab- dominal do trato gastrointestinal é ricamente dotado de intercomunicações e anastomoses, que ajudam a protegê-lo de possíveis doenças vasculares oclusi- vas. Caso haja um processo oclusivo crónico (que progrida gradualmente), estas intercomunicações permitirão um fluxo colateral suficiente para evitar a isquemia.

Isto acontece de tal monta, que, dependendo da ve- locidade de instalação de determinada doença, se preciso, todo o trato gastrointestinal pode ser ade- quadamente irrigado por apenas uma das 3 grandes artérias (!). Por outro lado, como já citado, a situação muda de figura caso estejam acometidas diretamente as artérias retas...

b) porção superior do reto (junção retossigmóide) A isquemia é o resultado final da interrupção (ou As manifestações clínicas da isquemia intestinal va- riam desde sintomas crónicos leves, até episódios catastróficos, na dependência de 3 fatores básicos: 1- segmento afetado (calibre do vaso, capacidade de formação de colaterais, etc.) 2- grau do comprometimento (obstrução parcial / completa) 3- rapidez do processo (isquemia aguda / crónica) O clínico deve ficar atento para conseguir diagnosti- car uma síndrome de isquemia intestinal, qualquer que seja sua forma de apresentação.

SINDROMES INTESTINAIS ISQUÊMICAS CRÓNICAS 1 - ANGINA ABDOMINAL

Esta rara síndrome ocorre quando pelo menos duas das principais artérias que irrigam os intestinos es- tão comprometidas por grave aterosclerose.

As manifestações clínicas costumam girar em torno de dor perigástrica intermitente, que caracteristica- mente surge 15 a 30 min após as refeições, e duram por 1 a 2 h (período no qual o consumo de oxigénio é aumentado pela digestão). Como a dor se relaciona à alimentação, os pacientes podem apresentar perda de peso por "medo" de ingerir alimentos.

Perceber que a localização da dor fica em função do segmento intestinal afetado: a dor mesogástrica típi- ca citada acima diz respeito a isquemia de delgado - quando o cólon é acometido, isto se dá mais fre- quentemente nas regiões ditas "divisoras das águas", que correspondem a flexura esplénica e ao retossigmóide, ficando a dor localizada nos quadran- tes inferiores (principalmente retal ou sacra), associ- ada comumente à incontinência fecal.

A angina abdominal mesogástrica sugere o compro- metimento da mesentérica superior, enquanto a an- gina dos quadrantes inferiores, retal ou sacra, suge- re comprometimento da mesentérica inferior (que ir- riga o cólon).

Apesar da frequente presença de aterosclerose em outros vasos sugerir o diagnóstico, este só pode ser dado por arteriografia, que deve demonstrar esteno- se importante (obstrução) de mais de 50% de pelo menos duas das três artérias principais. Como a an- gina abdominal é uma síndrome crónica, é frequente a arteriografia demonstrar também a presença de vá- rios colaterais...

Cerca de metade dos pacientes com infarto intestinal agudo (ver adiante) relatam alterações prévias su- gestivas de angina abdominal, de modo bastante análogo ao que ocorre no coração (angina pectoris e IAM). Os sintomas vão se tornando mais frequen- tes e intensos, culminando em isquemia mesentéri- ca aguda trombótica.

Como a angina intestinal pode evoluir para infarto, deve ser seriamente considerada a realização de es- tudos arteriográficos, no sentido de confirmar um diagnóstico naqueles pacientes candidatos à cirur- gia vascular abdominal. O tratamento bem sucedido da isquemia intestinal crónica pode evitar a progres- são para infarto êntero-mesentérico.

Em resumo: A angina abdominal (assim como a pectoris) é uma doença obstrutiva crónica das artéri- as que irrigam os intestinos, resultante de aterosclerose. Devemos suspeitá-la em todo pacien- te que desenvolve dor abdominal em cólicas, que caracteristicamente surge 15 a 30 min após as refei- ções, e dura por 1 a 2h. Os pacientes costumam estar emagrecidos por terem 'medo' de se alimentar. No exame físico, deve-se procurar evidências de aterosclerose em outros locais (como sopro carotídeo, femural, etc), mas deve-se ter em mente que o diagnóstico de angina abdominal exige arteri- ografia.

2- SÍNDROME DE COMPRESSÃO CELÍACA Em algumas pessoas, a dor abdominal recorrente se associa à estenose isolada do tronco celíaco. Estas pessoas, geralmente mulheres jovens, queixam-se de dores epigástricas de frequência e duração variáveis.

A estenose do tronco celíaco é causada por uma compressão pelo ligamento arqueado do diafragma, que em alguns indivíduos tem uma implantação anor- mal. Em alguns casos, entretanto, a compressão pode ser devida a estenose por tecido neurofibroso do gânglio celíaco, ou espessamento da íntima do pró- prio vaso. A dor pode ou não estar relacionada à alimentação, e geralmente não se acompanha de ná- useas e vómitos.

Um sopro epigástrico (que não se irradia para o ab- dome inferior) é o único achado físico que tem sido descrito com frequência, estando presente na maio- ria dos casos, e tendo origem na própria estenose do tronco celíaco. Na angiografia (aortografia abdomi- nal), incidências laterais mostram a estenose do tron- co celíaco junto à sua origem.

mesentéricos, não seria de se esperar que a obstru- ção isolada do tronco celíaco determinasse isquemia (4) pacientes submetidos à cirurgia para esta síndro- me não raramente voltam a apresentar os mesmos sintomas, apesar da descompressão do tronco celíaco.

Alguns investigadores acreditam que a dor não seja verdadeiramente isquêmica, mas possa originar-se do gânglio celíaco (que então costuma ser removido ou destruído pela maioria das técnicas cirúrgicas).

Uma minuciosa busca de outras doenças deverá sem- pre preceder o tratamento da suposta síndrome de compressão celíaca, e a cirurgia deve ficar reservada para aqueles pacientes com estenose documentada por arteriografia, que, de qualquer forma, teriam que se submeter a uma laparotomia exploradora por cau- sa de uma dor abdominal incapacitante e de causa desconhecida.

SÍNDROMES INTESTINAIS ISQUÊMICAS AGUDAS 1- INFARTO AGUDO DO INTESTINO: INFARTO ENTEROMESENTÉRICO

As várias causas de isquemia intestinal mesentérica aguda apresentam-se com quadros clínicos bastan- te diferentes, podendo ser separadas, etiológica e clinicamente, nas seguintes síndromes principais: 1- trombose de artéria mesentérica 2- embolia de artéria mesentérica 3- infarto mesentérico não-oclusivo 4-colite isquêmica 5- trombose venosa mesentérica As 4 maiores causas de isquemia mesentérica agu- da do intestino delgado são: i

·Embolia da artéria mesentérica superior: 50% ·Isquemia mesentérica não-oclusiva: 20 a 30% ·Trombose da artéria mesentérica superior: 15 a 25 % ·Trombose da veia mesentérica: 5 % OBS: A vasculite mesentérica é uma outra causa de isquemia mesentérica aguda do intestino delgado, embora rara.

O comentário a seguir serve para qualquer destas síndromes intestinais, e deve ficar bem memorizado, de forma a ser sempre cogitado frente a um paciente com 'abdome agudo':

Como existem outras causas muito mais comuns de 'abdome agudo', não se suspeita inicialmente de infarto intestinal (principalmente se for embólico). Nas palavras de Bergan, "O paciente é tratado conservadoramente, enquanto o intestino morre" 1.1- Trombose de Artéria Mesentérica

Como já visto, a oclusão gradual de uma (ou até duas) das 3 artérias mesentéricas principais, pode não produ- zir sintomas, em virtude do desenvolvimento de uma rede colateral adequada. Entretanto, quando o fluxo sanguíneo intestinal cai abaixo de determinado valor, pode haver necrose isquêmica das áreas irrigadas.

A aterosclerose avançada de dois dos principais ra- mos abdominais da aorta é a principal causa de trom- bose arterial mesentérica aguda- as outras causas são: - Trauma abdominal - Sepse - Aneurisma dissecante da aorta - Displasia fibromuscular ^ - Vasculites sistémicas ,, · · ··· ! l : QBS: . ; . : ; j . ..: : ' _. ' .

l.Não parece haver associação entre trombose me- 2.0 fato de que a trombose mesentérica aguda geral- mente acomete as origens da artéria mesentérica su- perior ou do tronco celíaco e considerando que pelo menos 2 artérias esplâncnicas maiores estão geral- mente envolvidas, a revascularização na trombose mesentérica aguda torna-se particularmente difícil.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O sintoma mais importante é a dor abdominal inten- sa, que inicialmente tende a ser em cólica e se locali- zar na região periumbilical, mas que com a progres- são da isquemia, pode se tornar mal localizada (difusa) e constante. A partir de então, as manifesta- ções sistémicas tornam-se proeminentes e intensas, incluindo taquicardia, hipotensão, febre, leucocito- se e presença de sangue no aspirado gástrico, vómi- tos ou fezes.

As queixas álgicas são frequentemente despropor- cionais aos achados no exame físico e de laborató- rio, e sintomas gastrointestinais inespecíficos tam- bém podem fazer parte do quadro, como anorexia, náuseas, vómitos, diarreia e constipação.

Ao contrário do que se espera, a peristalse está nor- mal (podendo até estar aumentada), mesmo na pre- sença de infarto grave (!!!). Entretanto, no geral, isto acontece somente no inicio do processo isquêmico (a hipóxia das camadas musculares intestinais mani- festa-se inicialmente por aumento do peristaltismo e esvaziamento intestinal). Com o avançar do proces- so, sobrevêm paralisia e dilatação das alças.

O abdome pode revelar-se hipersensível e distendido, e o quadro clínico pode simular uma obstrução in- testinal aguda. Caso haja necrose isquêmica trans- mural, surgem sinais de peritonite, frequentemente acompanhada de líquido peritoneal sanguinolento (nesta fase, a peristalse está ausente e o prognósti- co é extremamente sombrio).

CAPITULO 5 - DOENÇA VASCULAR DOS INTESTINOS QTIOPATOGENIA É difícil fazer um diagnóstico precoce de infarto mesentérico agudo, já que a história não costuma ajudar muito (a não ser quando revela evidências prévias de angina abdominal), e o quadro clínico, como já visto, geralmente é inespecífico.

Como a aterosclerose é a principal causa da trombo- se aguda, os pacientes com esta síndrome costu- mam ser mais idosos, e apresentarem evidências de aterosclerose em outros locais (coronárias, cerebrais e membros inferiores). Como também é um processo crónico, cerca de metade dos pacientes apresentam uma história prévia de angina mesentérica.

O diagnóstico de infarto intestinal depende da ex- clusão de outras afeções intra-abdominais que po- dem se manifestar de modo idêntico, como pancreatite aguda, perfuração de víscera oca e obstrução intes- tinal. Lembrar do que foi dito anteriormente: como existem outras causas muito mais comuns de 'abdo- me agudo', não se suspeita inicialmente de infarto intestinal agudo, e "o paciente é tratado conservado- ramente, enquanto o intestino morre"...

Uma dica importante para diferenciação das outras causas de abdome agudo (principalmente as condi- ções inflamatórias intestinais) é a medida da tempe- ratura retal: ao contrário destas condições, o infarto enteromesentérico cursa com temperatura retal me- nor que a axilar.

Os exames laboratoriais costumam mostrar uma leu- cocitose importante (até 25.000) com desvio para esquerda, e o hematócrito pode estar elevado devi- do à perda de plasma pelo intestino isquêmico (leu- cocitose + hemoconcentração). A amilase sérica está elevada em 50% dos casos, mas nunca em níveis tão altos quanto os esperados para uma pancreatite. A lipase sérica também pode se elevar minimamente As enzimas que refletem uma destruição tecidual (TGO, TGP, LDH e creatinofosfoquinase) só se elevam nas fases tardias do processo, quando sobrevêm a necrose intestinal. A fosfatase alcalina também se eleva, às custas da isoenzima de origem intestinal.

Uma máxima de grande valia para o diagnóstico pre- coce de isquemia mesentérica aguda é que "qual- quer abdome agudo que evolua com acidose metabó- lica significa isquemia intestinal, até que se prove o contrário".

Sugeriu-se que uma elevação da concentração de fosfatos no plasma e líquido peritoneal poderia ser um indicador sensível de infarto intestinal. Um au- mento precoce e acentuado do fosfato sérico foi per- cebido por Jamieson em quase todos os seus casos de isquemia mesentérica aguda. Infelizmente, este exame não é realizado como rotina para avaliação dos pacientes com quadro de dor abdominal aguda.

calcificações arteriais que sugerem aterosclerose mesentérica avançada, o principal fator de risco para isquemia aguda. Em fases mais tardias, quando já existe necrose tecidual, as radiografias podem mos- trar distensão acentuada e edema das alças, assim como a presença de gás na parede intestinal, peritôneo ou em ramos do sistema porta.

A angiografia abdominal é o método mais importante para o diagnóstico precoce de pacientes com sus- peita de isquemia mesentérica aguda: "Todo pacien- te com suspeita clinica de isquemia mesentérica agu- da deve ser submetido a uma angiografia de emer- gência, antes da laparotomia exploradora".

A angiografia mesentérica é relativamente menos sensível para o diagnóstico de trombose da artéria mesentérica superior.

Os resultados da arteriografia podem apontar para a etiologia subjacente: (1) na trombose aguda (oclusão não embólica), cos- tuma haver oclusão na artéria mesentérica em sua origem, oclusão de outras artérias, e circulação cola- (2) na embolia, podem ser demonstrados êmbolos únicos ou múltiplos, com obstrução parcial da arté- ria mesentérica superior e de seus ramos. Não cos- tuma haver colaterais por causa da natureza aguda.

A angiorressonância magnética e o ultra-som com Doppler são técnicas de sensibilidade e especifici- dade ainda inconclusivas na isquemia mesentérica e, assim, devem ser consideradas como técnicas ex- perimentais para este fim.

Entretanto, alguns autores fazem o seguinte comen- tário: Em pacientes com suspeita de infarto intesti- nal, a decisão de realizar minuciosos estudos radiográficos (como angiografia) tem que ser indivi- dualizada. Por exemplo, para aqueles que estão com hipotensão, acidose e sinais de peritonite (sugerin- do que já tenha ocorrido a perfuração), para que realizá-los ? A cirurgia está indicada de qualquer forma, e não pode ser adiada... Quando em estágios não tão avançados, a angiografia pode ser útil tanto para confirmar um diagnóstico quanto para avaliar a extensão da oclusão. Entretanto, sua interpretação é frequentemente difícil, e o julgamento clínico deve- se basear apenas em parte neste exame.

Os exames de US e TC mostraram-se promissores como meios rápidos e não-invasivos para confirmar um diagnóstico de infarto intestinal agudo, através da identificação de alterações características no as- pecto do mesentério e da parede intestinal (ainda estão por serem definidas a sensibilidade e a especi- ficidade destas técnicas de diagnóstico por imagem).

(jRATAMENTO O tratamento dos pacientes instáveis deve ser cirúr- gico, e, assim são fundamentais medidas como: (1) aspiração nasogástrica (2) reposição hidroeletrolítica (3) antibioticoterapia de largo espectro Nos pacientes considerados estáveis, deve-se reali- zar uma angiografia com contraste e um vasodilata- dor como a papaverina (para diminuir o vasoespasmo frequentemente observado num paciente com isque- mia intestinal).

Durante uma cirurgia, o principal objetivo é a remo- ção da porção intestinal necrosada, e, caso o pacien- te tolere uma cirurgia mais prolongada, deve ser ten- tado a revascularização (bypass). O cirurgião frequen- temente enfrenta uma situação de duas faces: por um lado, tentar não deixar no paciente nenhuma par- te de intestino necrosada. Por outro, evitar a "sín- drome do intestino curto".

Para a definição da quantidade de alça a ser ressecada, existem alguns sinais clínicos a serem observados. As alças isquêmicas devem ser colocadas em uma com- pressa esterilizada com soro morno e deixadas por cerca de dez minutos. Neste segmento intestinal deve ser observado sua coloração (alças de cor púrpura indicam um prognóstico ruim), peristalse, presença de pulsação arterial e sangramento nas superfícies de corte (se positivo o sangramento, bom sinal).

Costuma ser necessário realizar uma cirurgia de revi- são 12 a 36h após, no sentido de identificar segmen- tos que, neste período, se definiram como inviáveis.

Sem cirurgia, o índice de mortalidade de um infarto intestinal extenso é de 100%, e, mesmo com a cirur- gia, o índice de mortalidade ainda é superior a 50%.

As vasculites, como as que ocorrem no LES, PAN, vasculite reumatóide e outras, podem causar infartos intestinais segmentares que não se relacionam com a distribuição das grandes artérias (lembrar do com- prometimento das artérias retas). Quando apenas as artérias e arteríolas intramurais estão acometidas, a angiografia pode não mostrar oclusão vascular.

As complicações mais sérias como as perfurações são raras, em relação às doenças oclusivas das gran- des artérias mesentéricas. Como em alguns casos a doença melhora espontaneamente, o paciente pode desenvolver estenose segmentar, demonstrável por estudos baritados.

t Após a recuperação do episódio agudo, indica-se o uso crónico de antiagregantes plaquetários, como a aspirina, os quais reduzem o risco de isquemia recor- rente.

1.2- Embolia de Artéria Mesentérica O paciente com esta condição sempre tem uma cardiopatia emboligênica, como: a) IAM recente (trombos murais) b) arritmias cardíacas (em particular a fibrilação atrial) c) miocardiopatias (chagas) d) doença valvular esquerda (sopros) e) vegetações de uma endocardite bacteriana esquerda f) placas ateroscleróticas da aorta (torácica ou ab- dominal alta) A artéria mais acometida pela embolia é a mesentéri- ca superior, tanto em função do seu calibre, quanto em função da obliqiiidade com que se origina da aorta. Mais de 20% das isquemias mesentéricas embólicas são múltiplas. Além da embolia arterial, há geralmente também uma vasoconstrição arteriolar associada que piora em muito a oferta de sangue ao segmento entérico acometido.

camente, os pacientes descrevem súbita e intensa dor mesogástrica em cólicas, acompanhada de vómi- tos e diarreia. Quando o diagnóstico não é feito e o tratamento não instituído imediatamente, a embolia mesenterica leva ao infarto intestinal - perceber que a embolia é um fenómeno oclusivo agudo, e, apesar da existência de um plexo alternativo potencial, a velocidade do processo obstrutivo pode inviabilizar o desenvolvimento eficaz dos colaterais.

As considerações diagnosticas e terapêuticas são as mesmas da trombose intestinal aguda, já que a embolia mesenterica não deixa de ser uma forma de oclusão aguda: a angiografia revela a oclusão da ar- téria mesenterica superior e a ausência de colaterais (que evidenciam a natureza aguda do processo), e a TC pode sugerir fortemente o diagnóstico numa fase precoce da evolução da doença.

O surgimento abrupto de um quadro abdominal ca- racterizado por intensa dor em cólicas, num paciente com circunstâncias clínicas que predispõem ao embolismo, são os principais indícios para suspeição de embolia mesenterica.

O tratamento é cirúrgico, com remoção dos possí- veis segmentos infartados, e posterior revisão dos tecidos viáveis.

1.3-Infarto Intestinal Não-Embólico Em alguns pacientes, achados clínicos sugestivos de oclusão arterial mesenterica (ou de embolia me- senterica) ocorrem sem que se consiga demonstrar uma obstrução do fluxo arterial. Nestes pacientes, o distúrbio básico consiste na vasoconstrição funcio- nal das pequenas artérias do mesentério, que pode ocorrer como resultado de diversos estímulos.

As principais condições relacionadas à vasocons- trição arteriolar mesenterica são choque, ICC, hipóxia grave e uso de determinadas drogas como diuréti- cos, a cocaína, e, principalmente, o digital.

"Quase todos os pacientes com infarto intestinal não- oclusivo estão recebendo altas doses de digital, que é uma droga que causa vasoconstrição esplâncnica".

A dor abdominal não costuma ser intensa, e geral- mente não é o sintoma inicial. Não raramente uma isquemia intestinal não-oclusiva se inicia com mele- na ou hematoquezia. O quadro clínico tende a evo- luir mais lentamente do que nos processos oclusivos, e o prognóstico é pior em função da doença de base.

O tratamento de escolha consiste na infusão intra- arterial de papaverina (30 a 60 mg/h) por catéter angiográfico colocado diretamente na artéria mesen- terica superior. Simultaneamente ao uso de papaverina, procura-se melhorar as condições cardí- acas do paciente e suspender todos os digitálicos e vasopressores.

A laparotomia só está indicada se: 1- aparecerem sinais de irritação peritoneal 2- existirem sinais angiográficos de infarto intestinal (ausência de contraste em determinado segmento) 3- confirmar um diagnóstico duvidoso No passado, a isquemia não-oclusiva era quase invari- avelmente fatal. Atualmente, o uso da papaverina tem melhorado bastante o prognóstico desta condição.

Da mesma forma que na trombose arterial mesenteri- ca, recomenda-se o uso crónico profilático de aspiri- na, após a recuperação do quadro agudo.

1.4- Colite Isquêmica A colite isquêmica afeta mais frequentemente a popu- lação idosa, em virtude da maior incidência das doen- Assim como nas doenças arteriais do delgado, o qua- dro clínico varia em função da extensão do compro- metimento e da velocidade de sua instalação.

Como já visto, as regiões do cólon mais atingidas pela isquemia são as ditas "divisoras das águas": flexura esplénica e retossigmóide.

Quando a isquemia é aguda, os sintomas são a dor abdominal baixa de inicio súbito, em cólica, associa- Ao exame físico, o paciente pode apresentar: 1- dor à palpação do lado esquerdo do abdome, as- 2- evidências de aterosclerose sistémica.

Quando atendidos pela primeira vez, os pacientes podem relatar episódios anteriores semelhantes, que vinham ocorrendo de modo intermitente.

A colite isquêmica típica cursa com dor nos qua- drantes inferiores e diarreia mucossanguinolenta, sendo que, nos casos graves, evolui para dilatação do cólon (megacólon tóxico) e o risco de perfuração, o que resultaria em abdome agudo típico. Se o qua- dro agudo cessar espontaneamente, pode haver re- cuperação completa, ou graus variáveis de fibrose e estenose.

A retossigmoidoscopia tanto pode revelar alterações do cólon como úlceras, etc, quanto pode ser normal, " e a angiografia não tem se mostrado útil nestes paci- entes.

O clister-opaco costuma mostrar um quadro caracte- rístico de edema e hemorragias intramurais, incluindo o sinal das "impressões digitais" (FIGURA 5), es- treitamento tubular e irregularidade "em dentes de serra" - entretanto, este exame pode ser prejudicial na condição aguda, já que existe o risco de perfuração.

Pode ser muito difícil de se diferenciar a colite isquêmica das outras doenças do cólon que também determinam colite, como as doenças intestinais in- flamatórias, colite infecciosa, diverticulite, etc.

O tratamento, na maioria dos casos, deve ser clínico, no sentido de corrigir os fatores "desencadeantes", como choque, uso de digital, correção do diabetes, hidratação venosa, antibioticoterapia, etc, mas quan- CAPÍTULO 5 - DOENÇA VASCULAR DOS INTESTINOS 49

do o processo evolui para necrose, o tratamento deve ser cirúrgico. Nestes casos, a mortalidade é superior a 50%.

A aspirina não tem eficácia comprovada no trata- 1.5- Trombose de Veia Mesenterica A TVM é responsável por 5% dos casos de isquemia intestinal, quase sempre envolvendo a mesenterica superior. O mecanismo de necrose intestinal se expli- ca pela congestão vascular intensa do segmento dre- nado pela veia ocluída. Isto gera grande edema da parede do segmento acometido e efluxo de líquidos para o lúmen intestinal, levando a hipotensão sisté- mica e aumento da viscosidade sanguínea e diminu- indo o aporte de sangue para aquele segmento.

Outras condições incluem: deficiências de antitrom- bina III, proteína S e proteína C (8 a 10% dos casos), anticorpos antifosfolípides (4%), mutação no gene (2) Hipercoagulabilidades adquiridas: várias con- dições estão associadas, sendo as mais comuns a hemoglobinúria paroxística noturna e as síndromes mieloproliferativas.

Além das causas mais frequentes já citadas, diversas outras condições também podem estar associadas ao desenvolvimento de trombose no leito esplénico: a) estase no leito venoso mesentérico (como hiper- tensão porta, ICC) b) neoplasias intra-abdominais c) processos inflamatórios intra-abdominais (peritonite, abscesso, doenças intestinais inflamató- rias, pancreatite) d) cirurgias e traumatismos abdominais e) uso de anticoncepcionais orais Na sua forma de apresentação mais típica, os sinto- mas se iniciam gradualmente, com desconforto ab- dominal progressivo ao longo de semanas, às vezes acompanhado por diarreia sanguinolenta e distensão abdominal. Em alguns casos, os sintomas surgem abruptamente, indicando infarto intestinal agudo.

Os achados ao exame físico são inconsistentes, em- bora possa haver sinais de irritação peritoneal sobre a alça infartada. A punção de um pequeno volume de líquido peritoneal sanguinolento é típica, sendo um importante indício diagnóstico em pacientes com uma evolução clínica subaguda.

A angiografia seletiva da artéria mesentérica superi- or revela um intenso espasmo das artérias que se dirigem para o segmento intestinal acometido e au- sência de drenagem venosa, mas é inespecífica.

O diagnóstico pré-operatório é quase impossível - o achado mais comum à laparotomia é o de um infarto extenso de delgado, com edema e hemorragias no mesentério (ao secionar-se o mesentério, podem ser exprimidos coágulos frescos de suas veias).

O tratamento de escolha consiste na ressecção do segmento infartado e embolectomia, com hepariniza- ção no peroperatório e pós-operatório, seguida por anticoagulação oral por tempo prolongado. Uma inex- plicada deterioração do estado clínico no pós-ope- ratório inicial indica a necessidade de cirurgia de re- visão, para investigar possível trombose recorrente (comum).

De modo geral, o prognóstico é mais favorável do que o dos pacientes com doença arterial mesentéri- ca, sendo de apenas 20% a mortalidade relatada (ain- da alta !).

1.6- Síndrome da Artéria Mesentérica Superior A síndrome da artéria mesentérica superior é carac- terizada por dor epigástrica, plenitude, e vómitos pós- não se alimentam para não provocarem os sintomas, e referem perda de peso.

Todos os sintomas desta síndrome resultam da com- pressão da terceira porção do duodeno entre a veia mesentérica superior (anteriormente) e as estruturas fixas posteriores do retroperitoneo (principalmente a aorta). Mais comumente, os pacientes com esta síndrome se encaixam em uma destas situações: 8.

(1) forma congénita (2) emagrecimento rápido e consistente* (3) crescimento rápido sem ganho de peso corres- pondente (4) imobilização gessada em hiperflexão da coluna (5) imobilização supina (6) ulcera duodenal (*) a artéria mesentérica superior é sustentada por um coxim fibroelástico e adiposo, que determina sua angulação com a aorta. Nos indivíduos que perdem muito peso rapidamente, a redução deste coxim pode fazer a mesentérica inferior 'cair' so- O diagnóstico deve ser confirmado por SEED, aortografia e US - os estudos baritados mostram distensão das primeiras porções do duodeno, e as incidências laterais da aortografia (assim com o US) mostram diminuição do ângulo aortomesentérico.

Os diagnósticos diferenciais incluem os distúrbios generalizados da motilidade gastrointestinal, como 17.

O tratamento inicial deve ser clínico, com dieta líqui- do-pastosa e hipercalórica, em refeições pequenas, para facilitar o esvaziamento gástrico e estimular o ganho de peso. Como a posição do corpo influencia no ângulo aortomesentérico, os pacientes devem não haja melhora com o tratamento clínico, está indi- cada a cirurgia. 20.

feito quando tiverem sido excluídas as outras cau- sas de estase duodenal. Como não estão sendo usa- dos critérios estritos, a síndrome da artéria mesenté- rica superior está sendo diagnosticada, atualmente, 23.

SUGESTÕES BIBLIOGRÁFICAS 1. McKinsey, JF, Gewertz, BL. Acute mesenteríc is- 2. Reinus, JF, Brandt, LJ, Boley, SJ. Ischemic dis- eases of the bowel. Gastroenterol Clin North Am 3. Ottinger, LW. Mesenteric ischemia. N Engl J Med Rosenblum, GD, Boyle, CM, Schwartz, LB. The Surg Clin North Am 1997; 77:289.

I. Acute superior mesenteric artehopathy and Different risks of thrombosis in four coagulation defects associated with inherited thrombophilía: Thomas, DP, Roberts, HR. Hypercoagulability in venous and arterial thrombosis. Ann Intern Med Boley, SJ, Brandt, LJ, Sammartano, RJ. History of mesenteric ischemia. The evolution of a diagnosis Rhee, RY, Gloviczki, P. Mesenteric venous throm- High prevalence of thrombophilic genotypes in Provan, D, 0'Shaughnessy, DF. Recent advances de Visser, MC, Rosendaal, FR, Bertina, RM. A reduced sensitivity for activated protein C in the absence of factor V Leiden increases the risk of Rodeghiero, F Tosetto, A. Activated protein C re- sistance and factor V Leiden mutation are inde- pendent risk factors for venous thromboembo- Increased risk for venous thrombosis in carriers of the prothrombin G?>A20210 gene variant. Ann Sudhakar, CB, Al-Hakeem, M, MacArthur, JD, Surripio, BE. Mesenteric ischemia secondary to cocaine abuse: Case reports and literature re- Frequent factor II G20210A mutation in idiopathic Leiden factor V mutation in four patients with small Wilcox, MG, Howard, TJ, Plaskon, LA. Current theories of pathogenesis and treatment of nonocclusive mesenteric ischemia. Dig Dis Sei Endress, C, Gray, DG, Wollschlaeger, G. Bowel ischemia and períoration after cocaine use. AJR Bassiouny, HS. Nonocclusive mesenteric is- Serum D(-)-lactate leveis as an aid to diagnosing Bakal, CW, Sprayregen, S, Wolf, EL. Radiology in intestinal ischemia. Angiographic diagnosis and Taourel, PG, Deneuville, M, Pradel, JA. Acute mesenteric ischemia: Diagnosis with contrast- Li, KC. Magnetic resonance angiography of the visceral arteries: Techniques and current appli- Two-dimensional MR angiography in the evalua- tion of abdominal veins with gradient refocused Boley, SJ, Treiber, W, Winslow, PR, et ai. Circula- tory responses to acute reduetion of superior me- McBride, KD, Gaines, PA. Thrombolysis of a par- tially occluding superior mesenteric artery Cardiovasc Intervent Radiol 1994; 17:164.

CAPITULO 5 - DOENÇA VASCULAR DOS INTESTINOS Treatment of acute mesenteric venous thrombosis with transjugular intramesenteric urokinase infu- perior mesenteric arterial embolism: Local fibrin- 204:775. 50. 30. Klempnauer, J, Grothues, F, Bektas, H, Pichlmayr, R. Long-term results after surgery for acute me- 31. Petitti, DB, Strom, BL, Melmon, KL. Duration of warfarin anticoagulant therapy and the probabili- 32. Abdu, RA, Zakhour, BJ, Dallis, DJ. Mesenteric 101:383. 53. 33. Poplausky, MR, Kaufman, JA, Geller, SC, Waltman, AC. Mesenteric venous thrombosis treated with urokinase via the superior mesenteric artery. Gas- proved outcome by identification of high-risk nonocclusive mesenteric ischemia, aggressive reexploration, and delayed anastomosis. Am J Surg 1995; 170:577. 55. 35. Moawad, J, Gewertz, BL. Chronic mesenteric is- chemia. Clinicai presentation and diagnosis. Surg 36. Poole, JW, Sammartano, RJ, Boley, SJ. Hemody- 37. Reinus, JF, Brandt, LJ, Boley, SJ. Ischemic dis- 57. eases of the bowel. Gastroenterol Clin North Am Duplex ultrasonography in evaluation of splanchnic 39. Harward, TR, Smith, S, Seeger, JM. Detection of celiac axis and superior mesenteric artery occlu- 40. Moneta, GL, Lee, RW, Yeager, RA, et ai. Mesen- 41. Gentile, AT, Moneta, GL, Lee, RW, et ai. Useful- examinations for predicting high-grade superior Breath-hold ultrafast three-dimensional gado- linium-enhanced MR angiography of the aorta and AJR Am J Roentgenol 1996; 166:971.

senteric circulation: Three-dimensional MR an- giography with a gadolinium-enhanced multiecho 44. Burkart, DJ, Johnson, CD, Reading, CC, Ehman, RL. MR measurements of mesenteric venous flow: Prospective evaluation in healthy volunteers and patients with suspected chronic mesenteric is- 45. Li, KC, Hopkins, KL, Dalman, RL, Song, CK. Si- multaneous measurement of flow in the superior mesenteric vein and artery with cine phase-con- trast MR imaging: Value in diagnosis of chronic mesenteric ischemia. Work in progress. Radiol- 46. Boley, SJ, Brandt, LJ, Veith, FJ, et ai. A new pro- vocative test for chronic mesenteric ischemia. Am Small bowel tonometry is more accurate than gas- tric tonometry in detecting gut ischemia. J Appl Physiol 1998; 85:1770.

occlusive gastrointestinal ischaemia: A clinicai re- view with special emphasis on the diagnostic value of grafting for chronic mesenteric ischemia. Surg Clin Allen, RC, Martin, GH, Rees, CR, et ai. Mesenteric Matsumoto, AH, Tegtmeyer, CJ, Fitzcharles, EK, et ceral arterial stenoses: Results and long-term clini- Yamakado, K, Takeda, K, Nomura, Y, et ai. Relief of superior mesenteric artery compressed by the false lumen of an aortic dissection. Cardiovasc Intervent Radiol 1998; 21:66. 77. Waybill, PN, Eneea, NA. Use of a Palmaz stent deployed in the superior mesenteric artery for Rose, SC, Quigley, TM, Raker, EJ. Revasculariza- of operative arterial bypass grafting and percutane- ous transluminal angioplasty. J Vasc Interv Radiol Rosenblum, JD, Boyle, CM, Schwartz, LB. The Gandhi, SK, Hanson, MM, Vernava, AM, et ai. Is- chemic colitís. Dis Cólon Rectum 1996; 39:88. · Reinus, JF, Brandt, LJ, Boley, SJ. Ischemic dis- Hagihara, PF, Emst, CB, Griffen, WO. Incidence of Longo, WE, Lee, TC, Barnett, MG, et ai. Ischemic Van Damme, H, Creemers, E, Limet, R. Ischaemic colitis following aortoiliac surgery. Acta Chir Belg sigmoidoscopy. A reliable determinant of colonic ischemia following ruptured abdominal aortic an- intestinal ischaemia after aortoiliac surgery: A com- Redaelli, CA, Schilling, MK, Carrel, TP. Intraop- Doppler flowmetry for surgery of ruptured abdomi- role of intravenous fluorescein in the detection of pHi monitoring of the sigmoid cólon after aortoiliac surgery. A five-year prospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20:273.

95. Rohner, P, Pittet, D, Pepey, B, et ai. Etiological agents of infectious diarrhea: Implications for re- quests for microbial culture. J Clin Microbiol 96. Smerud, MJ, Johnson, CD, Stephens, DH. Diag- nosis of bowel infarction: A comparison of plain films and CT scans in 23 cases. AJR Am J 97. Ritz, JP, Runkel, N, Berger, G Buhr, HJ. [Prog- nostic factors in mesenteric infarct]. Zentralbl 98. Balthazar, EJ, Yen, BC, Gordon, RB. Ischemic colitis: CT evaluation of 54 cases. Radiology 99. Taourel, PG, Deneuville, M, Pradel, JA, et ai. Acute mesenteric ischemia: Diagnosis with contrac- 100. Dignan, CR, Greenson, JK. Can ischemic colitis be differentiated from C difficile colitis in biopsy 101. Mitsudo, S, Brandt, LJ. Pathology of intestinal is- 102. Price, AB. Ischaemic colitis. Curr Top Pathol 103. Wolf, EL, Sprayregen, S, Bakal, CW. Radiology in intestinal ischemia. Plain film, contrast, and 104. lida, M, Matsui, T, Fuchigami, T, et ai. Ischemic colitis: Serial changes in double-contrast barium Diagnostic imaging of mesenteric infarction. Ra- 106. Zamir, G, Reissman, P. Diagnostic laparoscopy 107. Slutzki, S, Halpern, Z, Negri, M, et ai. The laparoscopic second look for ischemic bowel 108. Kleinhaus, S, Sammartano, R, Boley, SJ. Effects of laparoscopy on mesenteric blood flow. Arch 109. Wasser, MN, Geelkerken, RH, Kouwenhoven, M, et ai. Systolically gated 3D phase contrast MRA of esenteríc arteries in suspected mesenteric 110. Shirkoda, A, Konez, O, Shetty, AN, et ai. Mesen- teric circulation: Three-dimensional MR angiog- raphy with a gadolinium-enhanced multiecho gra- dient-echo technique. Radiology 1997; 202:257.

111. Ernst, O, Asnar, V, Sergent, G, et ai. Comparing contrast-enhanced breath-hold MR angiography and conventionai angiography in the evaluation of mesenteric circulation. AJR Am J Roentgenol 112. Shirkhoda, A, Konez, O, Shetty, AN, et ai. Con- trast-enhanced MR angiography of the mesenteric 113. Roobottom, CA, Dubbins, PA. Significant disease of the celiac and superior mesenteric arteries in asymptomatic patients: Predictive value of Dop- Duplex ultrasonography in evaluation of splanch- 115. Danse, EM, Van Beers, BE, Jamart, J, et ai. Prog- nosis of ischemic colitis: Comparison of color doppler sonography with early clinicai and labo- 116. Moneta, GL, Lee, RW, Yeager, RA, et ai. Mesen- 117. Williams, RA, Wilson, SE. Effect of intra-arterial Collateral blood flow in segmentai intestinal is- chemia: Effects of vasoactive agents. Surgery Intra-operative colonic irrigation in the manage- ment of left-sided large bowel emergencies. Br J 120. Hanisch, E, Schmandra, TC, Encke, A. Surgical strategies ? anastomosis or stoma, a second look ? when and why?. Langenbecks Arch Surg 121. Mosdell, DM, Doberneck, RC. Morbidity and mor- 122. Welch, GH, Shearer, MG, Imrie, CW, et ai. Total 123. Guivarc'h, M, Roullet-Audy, JC, Mosnier, H, Boche, Dis Cólon Rectum 1997; 40:1448.

125. Huddy SP, Joyce, WP, Pepper, JR. Gastrointesti- nal complications in 4473 patients who underwent 126. Houe, T, Thorboll, JE, Sigild, U, et ai. Can colonoscopy diagnose transmural ischaemic coli- tis after abdominal aortíc surgery? An evidence- 127. Betzler, M. [Surgical technical guidelines in in- 128. Condat, B, Pessione, F, Heleno, DM, et ai. Recent portal or mesenteric venous thrombosis: In- creased recognition and frequent recanalization 129. American Gastroenterological Association Medi- cai Position Statement: Guidelines on intestinal 130. Hassan, HA, Raufman, JP. Mesenteric venous 131. Ryu, R, Lin, TC, Kumpe, D, et ai. Percutaneous mesenteric venous thrombectomy and thromboly- sis: Successful treatment followed by liver trans- 132. Eldrup-Jorgensen, J, Hawkins, RE, Bredenberg, CE. Abdominal vascular catastrophes. Surg Clin 133. Rhee, RY, Gloviczki, P. Mesenteric venous throm- 134. Longo, WE, Ballantyne, GH, Gusberg, RJ. Is- chemic colitis: Patterns and prognosis. Dis Cólon 136. Parish, KL, Chapman, WC, Williams, LF Jr. Is- chemic colitis. An ever-changing spectrum? Am II. Ischemic colitis and chronic mesenteric is- 138. Simi, M, Pietroletti, R, Navarra, L, Leardi, S. Bowel stricture due to ischemic colitis: Report of three cases requiring surgery. Hepatogastroenterology 139. Oz, MC, Forde, KA. Endoscopic alternatives in the management of colonic strictures. Surgery 140. Profili, S, Bifulco, V, Meloni, GB, et ai. [A case of ischemic stenosis of the colon-sigmoid treated with self-expandable uncoated metallic prosthe- sis]. Radiol Med (Torino) 1996; 91:665.

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS RESIDÊNCIA MEDICA -2004 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV.DE SÃO PAULO - FMUSP 1 - Homem branco com 70 anos de idade, dá entrada no pronto-socorro com queixa de, há 2 dias, dor em cólica na região peri-umbilical, acompa- nhada de obstipação e vómitos, intermitentes, sem mudanças no hábito intestinal, inclusive flatulência. O exame clínico revela distensão abdomi- nal, ruídos hídro-aéreos aumentados e de timbre metálico, descompressão brusca (DB) negativa e o toque retal é normal. Indique o procedimento diagnóstico imediato a ser realizado: a) colonoscopia b) angiografia mesentérica c) radiografia simples de abdome d) trânsito intestinal e) enema opaco

RESIDÊNCIA MEDICA -2004 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SÃO PAULO - FMUSP 2- Menino de 12 anos de idade procura o pronto atendimento com queixa de dor epigástrica intensa, há 1 dia. Refere inapetência e náusea. Nega febre, diarreia ou qualquer doença prévia. Ao exame físico encontra-se em bom estado geral, consciente, orientado, corado, hidratado, eupnêico, afebril. Murmúrios vesiculares presentes, bilateralmente, sem ruídos ad- ventícios. Abdome plano, com dor em fossa ilíaca direita (FID) e epigástrio, com sinais de Blumberg e Rovsing presentes. A conduta é: a) indicar imediatamente a realização de laparotomia com incisão no pon- to de McBurney b) prescrever analgésicos e antiácidos por via oral com liberação para seguimento ambulatorial c) solicitar ultra-sonografia abdominal de urgência; se o resultado for normal introduzir analgésicos e bloqueador de receptor H2 para uso domiciliar d) solicitar ultra-sonografia abdominal de urgência; se o resultado for nor- mal manter o paciente em observação por 24 horas e) solicitar Rx de abdome e hemograma, manter o paciente em observa- ção por 24 horas

SESIDENCIA MEDICA -2004 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 3- Paciente de 40 anos, sexo feminino, procurou o pronto-socorro por ter apresentado, durante cerca de 20 dias, hematoquezia, que cessou há 1 semana. Nega emagrecimento ou febre. A conduta correta a ser adotada neste caso é: a) realizar toque retal e solicitar exame proctológico b) solicitar enema opaco e colonoscopia c) solicitar hemograma e pesquisa de sangue oculto nas fezes para con- firmar a suspeita de sangramento retal d) solicitar ultra-som abdominal e transvaginal e) observar a evolução do caso e solicitar a avaliação de um especialista em caso de retorno dos sintomas

RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 4- A conduta preferencial a ser adotada em paciente de 80 anos com obstrução intestinal por volvo de sigmóide é: a) colonoscopia descompressiva b) cirurgia de Hartmann c) sigmoidectomia com anastomose primária d) sigmoidostomia em alça RESIDÊNCIA MEDICA -2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 5- Um paciente assintomático, com história de câncer colo-retal em três Deve ser investigado com: a) colonoscopia b) retossigmoidoscopia a cada 5 anos c) sangue oculto nas fezes anualmente d) toque retal anual

RESIDÊNCIA MEDICA -2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 6- O "screening" deve iniciar-se a partir de: a) adolescência c) 40 anos b) 50 anos d) 60 anos

RESIDÊNCIA MEDICA-2004 I irJIVFRSIDA DF FFDFRA L DO ni<~> HF. IA NFIRD - 11FR. I 7- Paciente de 62 anos vem à emergência com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre a alteração do ritmo intestinal. Apresen- tou quadro semelhante há 6 meses, tendo melhorado com antibióticos, sem saber precisar tipo e dose da medicação utilizada. Nega emagreci- mento. História patológica pregressa sem dados relevantes. Ao exame físico apresenta-se febril, temperatura axilar 38,4°C, abdómen doloroso à palpação profunda somente na fossa ilíaca esquerda, descompressão Hemograma evidencia 17.800 leucócitos, com desvio para esquerda. O exame complementar que deve ser solicitado para confirmar a principal hipótese diagnostica é: a) clister opaco c) tomografia computadorizada b) rotina de abdómen agudo d) retossigmoidoscopia

RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 8- Mulher, 80 anos, hipertensa, acamada, vem à emergência com dor abdominal difusa, de forte intensidade, há 12 horas. PA = 90 X 70mmHg, FC = 120bpm, FR = 36irpm. A gasometria arterial mostra pH = 7,25, HCO3 = 16mEq/L, PaCO2 = 35mmHg, PaO2 = 90mmHg. Leucócitos = 13.000/mm3. O exame físico mostra grande distensão abdominal, ausên- cia de peristalse e fibrilação atrial. A rotina radiológica para abdómen agudo revela distensão de alças de delgado e cólon, com espessamento parietal e níveis hidro-aéreos. O diagnóstico cirúrgico provável é: a) diverticulite aguda c) infarto entero-mesentérico b) úlcera gástrica perfurada d) colecistite aguda alitiásica

RESIDÊNCIA MEDICA -2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 10- Homem, 70 anos, sem comorbidades, apresenta sangramento de pequena monta ao evacuar. A colonoscopia identifica pólipo no sigmóide de 2cm, séssil e que foi ressecado. O histopatológico revela adenoma viloso com displasia de alto grau. A conduta é: a) ressecção segmentar do sigmóide b) conduta expectante, aguardando novo episódio de sangramento c) colonoscopias seriadas com biópsias d) ressecção endoscópica de 1cm da mucosa ao redor do pólipo

RESIDÊNCIA MÉDICA -2004 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ Há dois dias iniciou quadro de dor abdominal difusa, localizada posteri- ormente na região superior do flanco direito, acompanhada de náuseas. O exame físico mostra útero compatível com 8o mês de gestação e dor à palpação e descompressão na região anterior do abdómen, no limite do flanco com hipocôndrio direito. A temperatura exilar é de 38°C. O exame ultra-sonográfico revela apenas a presença de feto normal, compatível com a idade gestacional, sem outras alterações. O hemograma mostra leucocitose de 15.600 leucócitos com 8% de bastões e ausência de O diagnóstico mais provável no caso é: a) salpingíte b) colecistite c) apendicite d) pielonef rite

RESIDÊNCIA MEDICA -2004 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE- UFF 12- Um paciente foi submetido à colectomia por adenocarcinoma. A peça cirúrgica evidenciou, à histopatologia, tumor invadindo a submucosa, dois linfonodos pericólicos comprometidos e não foi feita avaliação de metástase a distância. De acordo com a classificação TNM, pode-se afirmar que o estadiamento para o caso é: a)T2N1 MO b)T1 N1 MX c)T1 N2M1 d) T2 N2 M1 e)T2N1MX

RESIDÊNCIA MEDICA -2003 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SÃO PAULO - FMUSP 13- Paciente do sexo masculino com 55 anos de idade, branco, vem ao pronto-socorro com queixa de dor abdominal peri-umbilical, em cólica, há 2 dias, com obstipação e vómitos intermitentes. Nega parada de elimina- ção de gases ou quadro similar pregresso. O exame clínico revela distensão abdominal e ruídos hidroaéreos de timbre metálico. Não há sinais de irritação peritoneal, o toque retal não revela massas palpáveis e não há fezes na ampola retal. Indique o passo diagnóstico inicial subsequente a ser realizado: a) colonoscopia b) angiografia mesentérica c) radiografia simples de abdome d) trânsito intestinal e) enema opaco GASTROENTEROLOGIA - VOLUME 3/2004 - INTESTINOS PARTE II

RESIDÊNCIA MEDICA -2003 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SÃO PAULO - FMUSP 14- Paciente do sexo feminino, com 54 anos de idade, apresentou sangramento anal após evacuação. Procurou serviço médico por suspei- tar tratar-se de hemorróidas. A toque retal foi constatada lesão polipóide pedunculada a 2 cm da linha pectínea. Foi submetida à retossigmoidoscopia rígida e biópsia da lesão, cujo resultado mostra adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado. A ultra-sonografia transretal para estadiamento revelou lesão T1 NO e a tomografia computadorizada de abdome não mostrou metástase hepática. A conduta imediata é: a) amputação abdominoperineal de reto b) ressecção local c) colonoscopia d) retossigmoidectomia com excisão total do mesorreto e reconstrução primária e) quimioterapia e radioterapia neoadjuvante para ressecção posterior

RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP a) radioterapia b) diverticulite c) doença de Crohn d) neoplasia colônica e) colite ulcerativa

RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 16- Quanto à apendicite aguda é CORRETOafirmar: a) a causa mais frequente em idosos é obstrução por adenocarcinoma de apêndice b) a antibioticoterapia deve ser iniciada mesmo antes da definição diagnostica c) a tomografia deve ser utilizada especialmente na dúvida diagnostica d) a laparotomia diagnostica não deve ser realizada em situações de dú- vida e) a peritonite localizada contra-indica o tratamento vídeo laparoscópico

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS RESIDÊNCIA MEDICA -2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 18- Paciente do sexo masculino, 70 anos de idade, portador de miocardiopatia com fibrilação atrial crónica e usuário habitual de ácido- acetil-salicílico, comparece à Unidade de Atendimento de Urgência quei- xando-se de fortes dores abdominais, vómitos de coloração negra e eva- cuações sanguinolentas. Exames realizados demonstram leucocitose (25.300 glóbulos brancos), amilase sérica com valores duas vezes supe- riores aos normais e o RX simples do abdome mostra distensão de alças intestinais, principalmente do intestino delgado. Em relação à conduta a ser adotada para o caso, pode-se dizer que se trata, provavelmente, de: a) pancreatite aguda edematosa e o tratamento deve ser cirúrgico de urgência b) úlcera perfurada e o tratamento deve ser clínico até que os níveis de amilase sérica normalizem-se c) quadro de suboclusão em alça cega por tumor de cólon esquerdo e o tratamento deve ser cirúrgico através da cirurgia de Hartmann d) isquemia mesentérica maciça e o tratamento cirúrgico não deve ser postergado e) íleo biliar e a conduta cirúrgica deve ser imediata

RESIDÊNCIA MEDICA -2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL PA 19-0 câncer colorretal está sendo frequentemente diagnosticado em nosso meio. Em relação a esta patologia, assinale a afirmativa CORRETA: a) os hábitos alimentares não influenciam na etiopatogenia b) o megacólon chagásico e a doença diverticular são patologias que frequentemente estão associadas ao câncer colorretal c) os pacientes portadores de Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI) e Doença de Chron frequentemente desenvolvem câncer colorretal nos pri- meiros 3 anos de atividade destas doenças d) os pacientes portadores de pólipos adenomatosos colônicos raramen- te desenvolvem carcinoma colorretal e) os portadores de RCUI desenvolvem câncer colorretal quando apresen- tam a forma extensa desta patologia, em que os tumores são multicêntricos e localizam-se no hemicólon direito

RESIDÊNCIA MEDICA-2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 20- Assinale a alternativa correta em relação à moléstia diverticular do cólon: a) o divertículo é uma projeção sacular da parede do cólon, composta por todas as camadas (mucosa, muscular e serosa) b) durante a crise de diverticulite, o enema baritado do cólon é o exame indicado para o seu diagnóstico c) com frequência apreciável, os enfermos da moléstia diverticular podem apresentar colecistite calculosa e câncer gástrico (tríade de Saint) d) a opção de tratamento clínico da crise de diverticulite deve incluir antibioticoterapia com espectro de ação específica para bactéria gram positiva e) quando o quadro clínico e exames complementares indicarem perfura- ção do divertículo, está indicado o tratamento cirúrgico

RESIDÊNCIA MEDICA -2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPIf " ~ " ' " ' " " " 21 - Mulher, 80 anos, com dor abdominal e obstipação crónica, apresenta- se afebril, taquicárdica, abdome distendido com som timpânico à percus- são, sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia simples abdominal sugere a presença de volvo de sigmóide. A conduta a ser tomada é: a) administração de laxativos e limpeza com enemas b) enema baritado c) ressecção do sigmóide d) sigmoidoscopia descompressiva e) colostomia transversa RESIDÊNCIA MEDICA -2003 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 22- Homem, 40 anos, com adenocarcinoma de sigmóide. Na colonoscopia foram evidenciados quatro adenomas no cólon direito que foram resseca- dos endoscopicamente. Pai faleceu aos 48 anos de adenocarcinoma de reto, tio paterno de 52 anos em tratamento de neoplasia de cólon ascen- dente, primo paterno submetido a colonoscopia que demonstrou três pólipos em cólon ascendente. O provável diagnóstico desta família é: a) polipose familiar hereditária b) câncer colo-retal hereditário não polipose c) síndrome de Gardner d) síndrome deTurcot

RESIDÊNCIA MEDICA -2003 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 23- Um paciente com quadro de obstrução intestinal apresenta vómitos Neste caso, devemos suspeitar que o sítio da oclusão localiza-se no: a) íleo b) reto c) cólon d)jejuno

RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 24- Um paciente de 49 anos foi submetido, há dois anos, à duodenopancreatectomia por neoplasia maligna precoce da papila de Vater. Ele é atendido no pronto-socorro com quadro de distensão abdominal, vómitos e parada de eliminação de gases e fezes. O RX simples de abdo- me mostra a presença de aerobilia, distensão e níveis líquidos em alças O quadro apresentado deve-se à presença de: a) volvo b) íleo biliar c) aderência d) recidiva tumoral

RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO - FESP 25- Dentre as causas abaixo, de obstrução do intestino delgado, a mais frequente é: a) hérnia b) tumor c) vólvulo d) aderência

RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE- UNI-RIO 27- São achados possíveis na isquemia entero-mesentérica crónica, EXCETO: a) dor abdominal pós prandial d) exame do abdome inocente b) livedo reticularis e) claudicação intermitente concomitante c) emagrecimento

RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA - HUEC 28- O procedimento de escolha em um paciente portador de pseudo-obs- trução do cólon (Síndrome de Ogilve), sem perfuração intestinal, é: a) cecostomia tubular b) colonoscopia descompressiva c) transversostomia em alça d) retossigmoidoscopia descompressiva e) colectomia total com íleo-reto anastomose

RESIDÊNCIA MEDICA -2002 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SÃO PAULO - ' 29- Paciente do sexo feminino com 83 anos de idade, é internada em uni- dade de terapia intensiva por apresentar quadro de insuficiência coronariana. Tem antecedente de obstipação crónica, evacuando somente com uso de Laxantes. Há um ano, quando apresentou quadro de hemorragia digestiva baixa, realizou colonoscopia que diagnosticou moléstia diverticular dos cólons. No momento está com enterorragia há seis horas e já apresentou oito episódios de evacuações sanguinolentas, com instabilidade hemodinâmica (PA= 80 x 50 mmHg, pulso= 120 bpm). O exame enviado ao laboratório mostrou Hb= 6,8 g/dL, sendo que no dia anterior era de 12,3 g/ dL O plantonista da UTI já realizou uma endoscopia digestiva alta, que evidenciou gastrite leve de antro sem sinais de sangramento. Qual seria a a) solicitar colonoscopia b) hemicolectomia esquerda c) hemicolectomia direita d) colectomia subtotal e) investigação com arteriografia e mapeamento

RESIDÊNCIA MEDICA -2002 MINISTÉRIO DA SAÚDE - MS 30- Nos casos de dor abdominal acompanhada de hiperperistaltismo, deve- se pensar, principalmente, em obstrução intestinal e no seguinte diagnós- tico diferencial: a) pancreatite c) cetoacidose diabética b) porfiria d) anemia falciforme

RESIDÊNCIA MEDICA -2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 31- Homem, 60 anos, é internado com história de febre, emagrecimento e anemia sendo realizado o diagnóstico de adenocarcinoma colorretal. Na evo- lução apresenta piora do quadro febril, com aparecimento de sopro cardíaco rude em mesocárdio, 3+/4+. Em 3 hemoculturas constatou-se o crescimen- to de bactérias cocóides Gram-positivas em cadeias, ainda não identificada. O diagnóstico provável é de endocardite bacteriana por Streptococcus: a) pneumoniae d) viridians b) pyogenes e) bovis c) agalactie GASTROENTEROLOGIA - VOLUME 3/2004 - INTESTINOS PARTE II

RESIDÊNCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 32- Menino, 4 anos, com história de dor abdominal, vómitos e febrícula há 48 horas. Ao exame físico apresenta dor abdominal difusa, com descompressão brusca dolorosa e resistência à palpação em fossa ilíaca direita. É CORRETO afirmar que: a) a probabilidade de ser uma apendicite aguda é remota pela faixa etária; trata-se mais provavelmente de gastroenterocolite aguda b) a febrícula sugere quadro virai e os sintomas abdominais são devidos à adenite mesentérica c) urocultura e exame radiológico do tórax são indispensáveis d) a calcificação intraperitoneal na região da fossa ilíaca direita é um sinal radiológico indicativo de apendicite aguda e) a tomografia computadorizada helicoidal de abdome é um exame de baixa sensibilidade para confirmação diagnostica

RESIDÊNCIA MEDICA-2002 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - DF 33- Diante de um quadro de obstrução intestinal alta, qual dos sinais a) vómitos biliares incoercíveis b) níveis hidroaéreos na região do íleo terminal c) massa palpável na fossa ilíaca direita d) colangiograma aéreo e) parada tardia de eliminação de gases e fezes

RESIDÊNCIA MEDICA -2002 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 34- O tratamento inicial para a obstrução intestinal aguda por volvo de sigmóide, sem sofrimento vascular, é: a) cirurgia de Hartmann b) sigmoidectomia c) descompressão endoscópica d) sigmoidostomia em alça

RESIDÊNCIA MEDICA - PEDIATRIA - 2002 INST. DE PREV. DOS SERV. DO EST. DE MINAS GFRAIS/IPSEMG 35- Assinale o pólipo considerado lesão pré-maligna colônica: a) pólipo hiperplástico b) pólipo adenomatoso c) pólipo mucoso d) pólipo de Peutz-Jeghers

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS =SIDÊNCIA MÉDICA - 2002 RESIDÊNCIA MEDICA -2001 s NIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 7- A obstrução intestinal por cálculo biliar ocorre, mais frequentemente, 41 - Adenocarcinoma de sigmóide com comprometimento até a serosa do o: cólon e presença de 11 gânglios com reação inflamatória sem invasão )jejuno neoplásica seria classificado como: ) ângulo de Treitz . a) Dukes D ) cólon ** b) Dukes C ) íleo-terminal c) Dukes A d) Dukes B

RESIDÊNCIA MEDICA -2002 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 38- Quando em uma palpação abdominal constata-se massa dolorosa e fixa, pode-se afirmar que a mesma é tipicamente representativa de: a) anomalia congénita b) processo inflamatório c) carcinoma em expansão d) sequela de traumatismo pregresso e) invaginação intestinal RESIDÊNCIA MEDICA-2001 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 42- Mulher de 70 anos, apresenta quadro de obstrução intestinal. Radio- grafia de abdome mostra distensão, com níveis hidroaéreos em intestino delgado e aerobilia. O diagnóstico provável é: a) obstrução por bridas b) fístula colédoco-duodenal c) íleo biliar d) colecistite aguda perfurada

RESIDÊNCIA MEDICA-2002 ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 39- Homem de 68 anos procurou atendimento médico por constipação, associada a fezes em fita com muco. Ao toque retal, constatou-se lesão vegetante restrita ao reto inferior, endurecida e friável. A biópsia revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Com base no quadro clíni- co e no diagnóstico, são propostas as assertivas abaixo.

I - Colonoscopia deve ser efetuada pela possibilidade de neoplasia II- Estudo radiológico de tórax deve ser realizado por ser o pulmão sítio de Ill - Antígeno carcinoembrionário serve como parâmetro de gravidade.

a) a p e n a s I b) a p e n a s II c) a p e n a s I d) a p e n a s I e II e) I. I e I

RESIDÊNCIA MEDICA -2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA 40- Durante ato operatório, é encontrado metástase única em lobo direito O procedimento de escolha é: a) colectomia com embolização da artéria hepática b) colectomia + quimioterapia c) colectomia + lobectomia hepática concomitante d) colectomia com finalidade de evitar obstrução intestinal, pois se trata de doença fora de controle e) colectomia + ressecção hepática segmentar RESIDÊNCIA MEDICA -2001 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP 43- Divertículo de Meckel é a mais comum anomalia congénita do trato digestivo. Sua confirmação diagnostica deve ser feita com: a) radiologia convencional b) enteróclise c) enteroscopia d) cintigrafia com tecnécio

RESIDÊNCIA MEDICA -2001 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP 44- O esquema antimicrobiano preferido para a terapêutica de uma diverticulite aguda é: a) ampicilina + clindamicina b) gentamicina + ceftriaxona c) metronidazol + amicacina d) amoxacilina + ácido clavulânico

RESIDÊNCIA MEDICA -2001 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP 45- A causa mecânica mais comum de obstrução intestinal aguda é: a) intussuscepção b) aderência c) adenocarcinoma do cólon d) íleo paralítico metabólico

PROVÃO - MEC - 2001 EXAME NACIONAL DE CURSOS 47- O local do cólon mais comumente acometido pelo adenocarcinoma é: a) ângulo hepático d) sigmóide b) descendente e) reto i c) transverso

PROVAO-MEC-2001 EXAME NACIONAL DE CURSOS 48- O tipo de pólipo do cólon com maior potencial de malignização é: a) viloso d) tubuloviloso b) tubular e) hiperplásico c) inflamatório

RESIDÊNCIA MEDICA -2000 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SÃO PAULO - FMUSP 49- Paciente do sexo feminino, 52 anos, internada com dor importante em temp. = 38SC; discreta distensão abdominal com reação peritoneal loca- lizada. Assinale a melhor abordagem diagnostica, o prova vel diagnóstico e a melhoropção terapêutica inicial: a) enema opaco; diverticulite, colostomia em alça no transverso b) enema opaco; diverticulite; operação de Hartmann c) enema opaco; tumor de sigmóide perfurado, sigmoidectomia e anastomose primária retossigmoidectomia e anastomose primária com coloscopia em alça de transverso e) radiografia simples de abdome, ultra-som e/ou tomografia sem contras- te; diverticulite, jejum, hidratação e antibioticoterapia sistémica

RESIDÊNCIA MEDICA -2000 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 50- Num paciente idoso, hipertenso descontrolado e com cardiopatia isquêmica sintomática, que apresenta obstrução intestinal no nível do cólon sigmóide e acentuada distensão do ceco (>12cm), o cirurgião deve optar preferencialmente por: a) colectomia total b) sigmoidectomia com fístula mucosa c) colostomia proximal à lesão obstrutiva d) colectomia esquerda com anastomose primária e) colectomia esquerda com operação de Hartmann

RESIDÊNCIA MEDICA -2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 51-Após ingestão alimentar, o principal sinal clínico sugestivo de obstru- ção aguda da artéria mesentérica superior é: a) distensão abdominal c) dor abdominal intensa b) vómitos incoercíveis d) hemorragia digestiva

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 52- A complicação mais frequente da doença diverticular do sigmóide é: a) perfuração c) inflamação b) hemorragia d) obstrução GASTROENTEROLOGIA - VOLUME 3/2004 - INTESTINOS PARTE II

RESIDÊNCIA MEDICA -2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 53- Paciente de 63 anos, assintomática, realizou colonoscopia por "medo de câncer", que revelou pólipo séssil de 3cm de diâmetro em cólon trans- verso. A biópsia mostrou tratar-se de adenoma viloso. Conduta: a) ressecção endoscópica do pólipo b) colectomia total com íleo-retoanastomose c) ressecção segmentar do cólon d) observação com colonoscopias periódicas3

RESIDÊNCIA MEDICA -2000 MINISTÉRIO DA SAÚDE - MS 54- As manifestações clínicas dos tumores de intestino grosso têm direta relação com seus respectivos sítios de localização e, neste particular, os carcinomas de cólon direito geralmente se acompanham de: a) anemia ferropriva c) hematoquezia b) fezes "em fita" d) tenesmo

RESIDÊNCIA MEDICA - 2000 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL DE SÃO PAULO 55- O primeiro ramo da artéria mesentérica superior em geral é a artéria: a) artéria hepática d) jejunal b) gastroduodenal e) pancreaticoduodenal inferior c) ileal

RESIDÊNCIA MEDICA - 2000 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL DE SÃO PAULO 56- A principal indicação da ultra-sonografia na avaliação de um paciente com suspeita de apendicite é nos casos: a) iniciais com quadro clínico mínimo b) iniciais com quadro clínico compatível com apendicite aguda c) de peritonite generalizada aos exames clínicos e subsidiários d) com suspeita clínica, porém indefinidos aos exames clínico e subsidiários e) de pacientes obesos com quadro clínico clássico

EXAME NACIONAL DE CURSOS - PROVAO - 2000 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E CULTURA 57- A presença de pólipos do intestino grosso afeta uma parcela significa- tiva da população. Em relação a estes pólipos pode-se afirmar que: a) os pólipos tubulares são que têm maior potencial de degeneração neoplásica b) a fusão do oncogene ABL com o gene BCR é responsável pela degene- ração dos pólipos adenomatosos c) as dimensões do pólipo nada têm a ver com seu potencial de transfor- mação em carcinoma d) os genes APC, DCC e p53 estão associados à origem dos pólipos e à sua degeneração carcinomatosa e) os pólipos hiperplásicos possuem o mesmo potencial de degeneração carcinomatosa dos pólipos adenomatosos

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS RESIDÊNCIA MEDICA -1999 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 59- O esquema antibiótico mais apropriado para o tratamento da diverticulite de sigmóide é: a) ceftriaxone + vancomicina b) ciprofloxacina + metronidazol c) oxacilina + ampicilina d) sulfametoxazol + trimetropim

RESIDÊNCIAMEDICA-1999 Lj^n-r*, ? c"?RviDOR PÚBLICO ESTADUAL 60- Um paciente de 77 anos compareceu ao Pronto Socorro com volumo- so sangramento retal. Ao exame foi descartada hemorróidas e o enema baritado não evidenciou processo diverticular ou lesão que ocupasse es- paço nos colos e reto. A sondagem naso-gástrica e aspiração não revelou Como o sangramento persistiu, qual o procedimento mais adequado a ser a) Tomografia computadorizada do abdome b) Colonoscopia c) Radiografia de transito intestinal superior d) Angiografia mesentérica e) Ultra-som de abdome

RESIDÊNCIA MEDICA - CIRURGIA GERAL - 1999 DIRETORIA DE ENSINO DA MARINHA 61- Quais as duas principais causas de emergências abdominais não a) colecistite aguda e pancreatite aguda b) colecistite aguda e obstrução intestinal c) apendicite aguda e colecistite aguda d) apendicite aguda e obstrução intestinal e) obstrução intestinal e pancreatite aguda

RESIDÊNCIA MEDICA - CIRURGIA GERAL -1999 DIRETORIA DE ENSINO DA MARINHA 62- Com relação à evolução da apendicite aguda retrocecal não complica- da por perfuração, analise as afirmativas a seguir: I. Náuseas e vómitos costumam estar presentes II. Sempre está presente o quadro clássico de dor peri-umbilical que pos- teriormente migra para o quadrante inferior direito III. A hematúria microscópica poderá estar presente IV. A leucocitose nunca está presente V. A dor à palpação profunda na fossa ilíaca direita e os sinais de irritação peritoneal estão sempre presentes VI. A febre, quando presente, nunca é acentuada Assinale a alternativa correta: a) as afirmativas II, V e VI são verdadeiras b) apenas a afirmativa III é verdadeira c) as afirmativas I e V são verdadeiras d) as afirmativas I, III e VI são verdadeiras e) as afirmativas IV, V e VI são verdadeiras RESIDÊNCIA MÉDICA - CIRURGIA GERAL - 1999 DIRETORIA DE ENSINO DA MARINHA 63- Com relação a oncogênese no câncer colorretal (CCR), assinale (V) Verdadeiro ou (F) Falso, marcando a seguir a opção correta: ( ) o câncer colorretal é ímpar entre os modelos de câncer, pois existe uma progressão bem documentada de um estado pré-maligno para malig- no, constituindo a sequência pólipo P câncer ( ) a polipose adenomatosa familiar é a doença que comporta o mais alto risco para o surgimento do CCR (próximo a 100% dos casos quando não tratada adequadamente) ( ) a colite ulcerativa, a colite de Crohn, o adenoma viloso, o aumento do consumo de gordura animal, alterações no metabolismo do cálcio e da vitamina D, são condições que não predispõem a oncogênese colorretal ( ) trabalhos recentes demonstraram que a ingestão regular em baixas doses de aspirina diminui a incidência do CCR fatal, pois a mesma agiria inibindo as prostaglandinas que por sua vez atuariam promovendo a oncogênese colorretal ( ) os pólipos juvenis têm baixo potencial de malignização e não necessi- tam de acompanhamento especial a) (V) (V) (F) (F) (F) d) (V) (F) (F) (F) (F) b) (F) (V) (V) (F) (V) e) (F) (F) (V) (V) (V) c) (V) (V) (F) (V) (V)

RESIDÊNCIA MEDICA - CIRURGIA GERAL - 1999 DIRETORIA DE ENSINO DA MARINHA 64- Com relação aos marcadores bioquímocos tumorais, e, particular- mente ao antígeno carcinoembrionário (CEA), no câncer colorretal, assi- nale (V) Verdadeiro ou (F) Falso e a seguir marque a opção correta: ( ) O CEA é o marcador sorológico mais amplamente usado e possui um baixo valor para estabelecer-se o diagnóstico de câncer colorretal em pacientes assintomáticos, portanto, não é apropriado para finalidades de triagem ( ) Uma de suas principais aplicações têm sido como marcador da recidiva tumoral após ressecção curativa, pois o aumento permanente na sua concentração sérica está associado a recorrência do tumor em 80% a 95% ( ) Têm sido confirmado que a dosagem pré-operatória do CEA é o melhor indicador de doença maligna disseminada, particularmente nas metástases hepáticas. Um valor normal no pré-operatório não descarta a existência de metástases, mas sugere um prognóstico favorável ( ) Tumores do cólon esquerdo têm sido descritos como tendo uma menor incidência de níveis aumentado do CEA a) (V) (F) (F) (V) b) (F) (F) (F) (F) c) (V) (V) (V) (F) d) (V) (V) (F) (V) e) (F) (V) (F) (V)

RESIDÊNCIA MEDICA - CIRURGIA GERAL -1999 MINISTÉRIO DA MARINHA 66- Em relação à invaginação intestinal, podemos afirmar que ocorre: a) mais comumente na infância, caracterizada pela ocorrência de diarreia e tratada pela ressecção segmentar do intestino invaginado b) mais comumente na infância, caracterizada pela ocorrência de elimina- ção intestinal de secreção muco-sanguinolenta e tratada pela redução retrógrada com ressecção segmentar do intestino invaginado c) mais comumente na infância, caracterizada pela ocorrência de elimina- ção intestinal de secreção muco-sanguinolenta, massa tumoral palpável na fossa ilíaca direita e tratada pela redução retrógrada d) em qualquer idade até a faixa etária de adulto jovem, caracterizada pela ocorrência de parada total de eliminação de gases e fezes e perionite generalizada, e tratada com redução retrógrada com apendicectomia e fixação do sigmóide e) em qualquer idade até a faixa etária de adolescência, caracterizada pela ocorrência de diarreia leve, com eliminação intestinal de secreção mucossanguinolenta, massa tumoral palpável na fossa ilíaca direita e tra- tada pela redução retrógrada e ressecção segmentar do íleo terminal, como forma de prevenção da recidiva do processo

RESIDÊNCIA MEDICA - CIRURGIA GERAL - 1999 DIRETORIA DE ENSINO DA MARINHA 67- Em relação ao câncer de cólon é correto afirmar que: a) é o tipo de câncer mais comum que acomete o sexo masculino b) ocorre com maior frequência no cólon transverso c) somente os localizados no cólon esquerdo causam obstrução d) é o tipo de câncer mais comum do trato gastrointestinal e) é o tipo de câncer com menor incidência de metástases

RESIDÊNCIA MEDICA - CIRURGIA GERAL - 1999 DIRETORIA DE ENSINO DA MARINHA 68- Em relação ao diagnóstico diferencial e conduta entre apendicite agu- da (AA) e doença inflamatória pélvica (DIP) marque F (falso) ou V (verda- deiro) nas afirmativas abaixo, assinalando a seguir a alternativa correta. ( ) Em ambas as afecções a febre pode estar presente, porém de maior intensidade na apendicite aguda ( ) Na DIP existe dor no baixo ventre do tipo difusa, sendo que na AA a dor tende a ser mais localizada ( ) As náuseas e vómitos tendem a ser mais precoces e frequentes na DIP ( ) Em ambas as afecções, o tratamento cirúrgico de urgência está sem- pre indicado ( ) O procedimento de excelência para se confirmar o diagnóstico diferen- cial entre as duas afecções é a videolaparoscopia ( ) A leucocitose tende a ser mais pronunciada na DIP a) (F) (F) (V) (F) (V) (V) d) (V) (F) (F) (F) (F) (V) b) (V) (V) (V) (F) (F) (V) e) (V) (V) (F) (F) (V) (F) c) (F) (V) (V) (V) (V) (V)

RESIDÊNCIA MEDICA -1999 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 69- Na fase aguda, o diagnóstico de diverticulite de sigmóide deve ser confirmado preferencialmente por meio de: a) ultra-sonografiatransluminal d) colonomanometria b) tomograf ia computadorizada e) clister opaco c) colonoscopia flexível GASTROENTEROLOGIA - VOLUME 3/2004 - INTESTINOS PARTE II

RESIDÊNCIA MEDICA -1999 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 70- Dos tumores abaixo, aquele que pode ser enquadrado no conceito de apudoma é: a) linfoma gástrico d) carcinóide do apêndice b) de cólon esquerdo e) carcinoma de vesícula biliar c) folicular da tireóide

RESIDÊNCIA MEDICA -1S FASE- 1999 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO- USP 71- Em paciente com mudança de hábito intestinal e anemia, qual a alte- a) endoscopia com úlcera duodenal cicatrizada b) enema opaco com lesão ocupando espaço no ceco c) enema opaco com múltiplos divertículos d) exame contrastado de esôfago, estômago e duodeno com refluxo gastroesofágico e) exame proctológico revelando mamilo hemorroidiário

RESIDÊNCIA MEDICA -1S FASE- 1999 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SÃO PAULO - FMUSP 72- Homem de 70 anos apresenta sangramento às evacuações há três meses, sem alteração do hábito intestinal. A investigação diagnostica deve-se iniciar com: a) retossigmoidoscopia e colonoscopia b) pesquisa de sangue oculto e enema opaco c) dosagem de CEA e ultra-som intra-retal d) enema opaco e ultra-som intra-retal e) dosagem de CEA e trânsito intestinal

RESIDÊNCIAMEDICA-1999 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE- UFF 73- Com relação à apendicite aguda na infância, é incorreto afirmar que: a) o diagnóstico é mais difícil em crianças de menor idade, aumentando o risco de perfuração b) as crianças com mucoviscidose são mais vulneráveis à doença c) a realização da urinoanálise (EAS) é importante no diagnóstico diferen- cial com infecção urinária, embora piúria possa ocorrer em casos de apen- dicite aguda d) a sequência de aparecimento dos sintomas na ordem cronológica vó- mitos - febre - dor abdominal é característica, sendo importante no diag- nóstico diferencial e) um esquema inicial de antibioticoterapia para pacientes com perfura- ção e peritonite pode ser iniciado com ampicilina + gentamicina + metronidazol

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS RESIDÊNCIA MÉDICA - 1999 MINISTÉRIO DA SAÚDE - MS 75- Biópsia de lesão polipóide no intestino grosso revelou presença de adenoma. Este resultado se correlaciona com: a) síndrome de Cronkhite-Canada d) doença de Cowden b) síndrome de Peutz-Jeghers e) polipose juvenil c) síndrome de Gardner

RESIDÊNCIA MEDICA - 1999 MINISTÉRIO DA SAÚDE - MS 76- Paciente apresentando, há 12 horas, volvo de cólon sigmóide com válvula ileocecal competente. O local onde, com maior frequência, ocor- rem perfurações é: a)ceco d)cólon transverso b)apêndice e)cólon ascendente c) ângulo hepático

RESIDÊNCIA MEDICA - 1999 MINISTÉRIO DA SAÚDE - MS 77- Um infarto enteromesentérico oriundo da obstrução da artéria mesentérica superior na sua junção com a aorta causa: a) apenas isquemia em face da circulação colateral b) necrose que se estende do ângulo de Treitz até o cólon sigmóide c) necrose que se estende desde o jejuno proximal até a transição do reto com o canal anal d) necrose que se estende desde o jejuno proximal até a metade proximal do cólon transverso e) necrose que se estende desde a metade distai do cólon transverso até o reto, na sua porção intraperitoneal

RESIDÊNCIA MEDICA - 1999 MINISTÉRIO DA SAÚDE - MS 78- Paciente com história prévia de tumoração em flanco direito, arredon- dada, superfície lisa, móvel e que se desloca para região mesogástrica. Esta tumoração surge e desaparece sem relação com esforços ou repou- so. Há alteração de trânsito intestinal e hematoquezia eventuais. Este quadro clínico é compatível com o diagnóstico de: ° a) síndrome de Peutz- Jeghers d) hérnia de Spigel b) diverticulite de Meckel e) intussuscepção c) tumor carcinóide

RESIDÊNCIA MEDICA - 1999 MINISTÉRIO DA SAÚDE - MS 79- Paciente de 78 anos refere, há cerca de 48 horas, história de dor abdominal, parada de eliminação de gases e fezes, grande distensão abdominal e vómitos tardios. Dentre as hipóteses diagnosticas abaixo, aquelas compatíveis com o quadro clínico descrito são: a) volvo de ceco, angiodisplasia, fecaloma b) câncer de sigmóide, diverticulite, angiodisplasia c) brida, pancreatite aguda, distúrbio hidroeletrolítico d) câncer de sigmóide, volvo de ceco, pancreatite aguda e) fecaloma, hérnia epigástrica encarcerada, distúrbio hidroeletrolítico

RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO DE JANEIRO - UERJ 80-A obstrução da luz apendicular, levando ao quadro de apendicite agu- da, é provocada na grande maioria dos casos por: a) mucoceles e tumores d) angulação congénita e aderências b) parasitas e corpo estranho e) estenose extrínseca e hipertrofia da base c) fecalito e hipertrofia linfóide RESIDÊNCIA MÉDICA - 1998 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO DE JANEIRO - UERJ 81- As fístulas anais ocorrem, na maioria dos casos, em consequência a) fissura d) doença de Crohn b) tuberculose e) abscesso c) traumatismo

CLINICA MEDICA - 1998 FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO - FESP 82- O tratamento de escolha para uma lesão metastática única no fígado, através de hepatectomia, está indicado quando a lesão primária tem a seguinte localização: a) cólon d) estômago b) mama e) árvore brônquica c) próstata

RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 83- Em relação à doença diverticular na forma hipertônica, é CORRETO: a) tem potencial de transformação maligna bem estabelecido b) uma vez diagnosticada, o tratamento cirúrgico é a melhor opção c) a orientação dietética faz parte do tratamento d) é mais comum em pacientes na 8S década de vida e) os exames radiográficos contrastado e colonoscópico são dispensá- veis para o esclarecimento diagnóstico

RESIDÊNCIA MEDICA - 1S SEMESTRE - 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG ! 84- Com relação à hemorragia digestiva baixa por doença diverticular, as- sinale a afirmativa correta: a) associação de angiodisplasia e doença diverticular é causa frequente de sangramentos b) ao contrário do que acontece na angiodisplasia, geralmente ela é acompanhada de dor bem localizada c) geralmente, é maciça e autolimitada d) tratamento é, via de regra, cirúrgico

RESIDÊNCIA MEDICA - 1B SEMESTRE - 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 85- O melhor exame para se localizar, com precisão, um ponto de sangramento vultoso no intestino grosso é: , a) arteriografia b) cintilografia c) colonoscopia d) edema opaco

RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 HBH-MG 87- Todas as afirmativas em relação ao antígeno carcinoembriogênico (CEA) estão corretas, EXCETO: a) é importante marcador imunológico do câncer colo-retal b) é marcador específico do câncer de cólon c) é uma macromolécula glicoprotéica associada ao crescimento fetal d) o encontro de níveis elevados não se presta à detecção de cânceres de cólon, mas a elevação dos níveis séricos após a remoção da neoplasia costuma sugerir recorrência tumoral e) não há alternativa incorreta

RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS - MG 88- Com relação à isquemia mesentérica aguda é INCORRETO afirmar que: a) a dor é difusa e intensa logo no início do quadro, e pode não responder a opióides b) a palpação do abdome é difícil desde o início do quadro devido à inten- sa rigidez abdominal c) o conteúdo gástrico ou fezes contém sangue em alguma etapa do quadro em 75 a 90% dos casos d) a amilasemia está frequentemente elevada e) todas as afirmativas acima estão corretas

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 89- As metástases dos carcinomas gástrico e colorretal ocorrem, respec- tivamente, em: a) fígado e ossos b) fígado c) fígado e pulmões d) pulmões e) pulmões e ossos

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 90- Paciente masculino, 30 anos, portador de megacólon chagásico apre- senta parada de eliminação de gases e fezes há 24 horas, com distensão e cólicas abdominais. O diagnóstico é volvo de cólon sigmóide. Assinale a alternativa CORRETA: a) o paciente deverá ser submetido a laparotomia imediata b) a urgência da cirurgia irá depender do volume da distensão abdominal c) o paciente deverá ser avaliado com enema opaco antes da cirurgia d) a retossigmoidoscopia descompressiva é o tratamento de escolha e) nenhuma das alternativas anteriores está correta

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL 91- A isquemia intestinal crónica caracteriza-se por: a) Diarreias profusas b) Dores em "salva" na região alta do abdome irradiada para a fossa ilíaca direita e prisão de ventre c) Dor abdominal contínua no hipocôndrio direito com fezes brancas e escuras, alternadamente d) Dor abdominal pós-prandial, perda de peso e diarreia e) Dor abdominal irradiada para a região genital, fezes escuras e escaras intestinais GASTROENTEROLOGIA - VOLUME 3/2004 - INTESTINOS PARTE II

RESIDÊNCIA MÉDICA - 1S SEMESTRE - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 92- Com relação à apendicite na grávida, assinale a afirmativa errada: a) a incidência é a mesma em mulheres grávidas e não grávidas b) a mortalidade materna está relacionada ao grau de peritonite e período de gestação c) é a indicação, não obstétrica, mais frequente de laparotomia durante a gestação d) os índices de mortalidade fetal e materna são semelhantes

RESIDÊNCIA MEDICA - 1e SEMESTRE - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 93- Com relação à angiodisplasia assinale a afirmativa errada: a) a hemorragia é geralmente maciça, mas raramente recidiva b) ocorre quase que exclusivamente em pacientes idosos c) pode haver associação com estenose aórtica d) pode ser detectada através de método radiológico

RESIDÊNCIA MÉDICA - 19 SEMESTRE - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 94- São causas de trombose mesentérica, EXCETO: a) estado de baixo fluxo c) hiper-hidratação b) gravidez d) sepse intra-abdominal

RESIDÊNCIA MEDICA - 1g SEMESTRE - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 95- Com relação aos tumores malignos colorretais, assinale a afirmativa errada: a) não é causa frequente de hemorragia vultosa b) observa-se maior agressividade tumoral em pacientes mais jovens c) o tamanho dos pólipos colorretais geralmente está relacionado com seu potencial de transformação maligna d) polipose colônica familiar é a única condição genética pré-cancerosa

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2g SEMESTRE - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG a) caracteriza-se pela presença de polipose gastrointestinal difusa e pre- sença de máculas pigmentadas mucocutâneas b) os pólipos hamartomatosos têm grande potencial de malignização par- ticularmente aqueles com mais de 1cm de diâmetro c) pode cursar com invaginação intestinal que geralmente surge como semi-obstrução intestinal de forma subaguda ou crónica d) quando indicada, a abordagem combinada cirúrgica e enteroscópica constitui boa opção terapêutica

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS - MG 98- Paciente de 35 anos de idade, sexo masculino, apresentou quadro de sangramento intestinal. Realizou enema baritado que localizou inúmeras imagens de defeito de enchimento, regulares, em todo o cólon. Fez colonoscopia que identificou o ponto de sangramento - um pólipo do sigmóide, pedunculado, com coágulo em sua extremidade, que pôde ser ressecado durante o procedimento. O aparelho progrediu até o ceco, não verificando sangramento em nenhum outro pólipo. Enviado o pólipo resse- Melhor conduta para esse caso, das abaixo indicadas é: a) conservadora (pois o sangramento foi resolvido e o potencial de malignização do adenoma tubular é baixo) sem necessidade de acompa- nhamento posterior b) conservadora (pois o sangramento foi resolvido e o potencial de malignização do adenoma é baixo) com acompanhamento endoscópico posterior e ressecção dos adenomas que estiverem apresentando sangramento c) ressecção, por via colonoscópica, dos adenomas restantes, em várias sessões d) proctocolectomia total e anastomose íleo-anal e) hemicolectomia direita, anastomose íleo-cólica e acompanhamento endoscópico posterior

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SÃO PAULO - FMUSP 99- Paciente de 65 anos, sem antecedentes mórbidos relevantes, a não ser por histerectomia feita há cinco anos, procura o serviço com quadro de dor periumbilical em cólica que apareceu há três dias, acompanhada de náuse- as, vómitos, parada de eliminação de gases e fezes e distensão abdomi- nal. O diagnóstico mais provável e o exame mais útil são, respectivamente: a) pancreatite aguda - ultra-som de abdome b) obstrução intestinal por brida - radiografia simples do abdome c) volvo de sigmóide - colonoscopia d) hérnia estrangulada - trânsito intestinal e) fecaloma - enema opaco

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SÃO PAULO - FMUSP 100- Em suspeita de obstrução intestinal do recém-nascido e lactente a sequência de exames é: a) radiografia simples de abdome incluindo radiografia de tórax e hemograma b) radiografia contrastada de estômago, enema e hemograma c) trânsito intestinal, enema opaco, leucograma, transaminases d) trânsito intestinal, RX de tórax, hemograma completo e) radiografia simples de abdome, trânsito intestinal, enema opaco e hemograma completo

CLINICA MEDICA - 1997 CORPO DE SAÚDE DA MARINHA (CSM) 101- Assinale a alternativa que apresenta uma obstrução intestinal com dupla alça fechada: a) vólvulo do sigmóide com válvula ileocecal competente b) tumor de sigmóide com válvula ileocecal continente c) diverticulite com válvula ileocecal continente d) tumor metacrônico de colo direito e colo esquerdo com válvula ileocecal continente e) infarto enteromesentérico comprometendo delgado e colo direito RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 102- Em paciente de 70 anos o quadro clínico de anemia ferropriva, mas- sa palpável em fossa ilíaca direita, alteração do hábito intestinal com apa- recimento de diarreia e emagrecimento é sugestivo de: a) adenocarcinoma de cólon direito c) tuberculose intestinal b) doença de Crohn d) retocolite ulcerativa

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 103- A síndrome da polipose familiar NÃO está associada a: a) tumor cerebral c) carcinoma uterino b) osteoma d) hepatocarcinoma

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 104- Os tumores de cólon restritos à camada muscular própria são clas- sificados como: a) Dukes A c) Dukes B b) Dukes C d) Dukes D

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 105- Em um paciente com quadro de diverticulite aguda na fase inicial, o tratamento consiste em: a) repouso intestinal, dieta oral zero, antibioticoterapia para germes gram- negativos e gram-positivos b) cirurgia com ressecção do segmento acometido e anastomose primá- ria colo-retal c) cirurgia com ressecção do segmento acometido, fechamento do coto retal e colostomia no cólon proximal d) repouso intestinal, dieta oral zero, antibioticoterapia para germes gram- negativos e anaeróbicos

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 106- NÃO é causa de megacólon tóxico: a) colite isquêmica c) doença de Crohn b) retocolite ulcerativa d) colite amebiana

RESIDÊNCIA MEDICA - 1996 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 107- As afirmativas abaixo relacionam-se à moléstia diverticular do cólon: 1 - os divertículos apresentam todas as camadas do cólon 2 - na hemorragia o enema opaco tem finalidade terapêutica 3 - os divertículos localizam-se no ponto de penetração dos vasos 4 - a perfuração para a cavidade abdominal é a complicação mais frequente Assinale a alternativa CORRETA: a) as afirmativas 1 e 2 estão corretas d) as afirmativas 3 e 4 estão corretas b) as afirmativas 2 e 3 estão corretas e) as afirmativas 1,2 e 4 estão corretas c) as afirmativas 1 e 3 estão corretas

GASTROENTEROLOGIA-VOLUME 3/2004 COMENTÁRIOS Para conferir estes Comentários utilize o SISTEMA MEDCURSO DE CONFERÊNCIA DE GABARITOS, localizado na contra-capa desta apostila.

1 COMENTÁRIO O que é volvo? E a torsão de um segmento do tubo digestivo sobre si mesmo, levando a uma obstrução em 'alça fechada'. Os segmentos mais afetados são o ceco e o sigmóide. Os volvos são responsáveis por 20% das obstruções intestinais baixas (cólon), sendo a segunda causa, superada apenas pelo carcinoma colo-retal (60% dos casos). O volvo de sigmóide é mais comum na faixa etária idosa e manifesta-se com dor e distensão abdominal, com parada da eliminação de gases e fezes. A radiografia simples mostra um padrão de distensão colônica e uma imagem sugestiva (imagem do "U" invertido - Fig) - uma coleção de gás sem haustrações que vai da pelve ao quadrante superior direito. Qual a conduta inicial? Nos pacientes sem sinais de sofrimento vascular (gangrena de alça), o tratamento inicial deve ser a descompressão pela retossigmoidoscopia. Progredindo-se delicadamente o sigmoidoscópio, enquanto um pouco de ar é injetado, consegue-se reduzir o volvo em 85-95% dos casos. Se o endoscopista observar sinais de gangrena, o procedimento de redução está formalmente contraindicado.

2 COMENTÁRIO Os pacientes portadores de doença intestinal inflamatória apresentam risco aumentado de desenvolver câncer de cólon, principal- mente aqueles acometidos pela retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI). A extensão e o tempo de doença parecem ser fatores importantes que aumen- tam o risco de neoplasia maligna. Indivíduos com RCUI que apresentam-se com pancolite (envolvimento de toda a mucosa do cólon) diagnosticada há cerca de 8-10 anos, estão em risco elevado. Nesses pacientes, recomenda-se acompanhamento periódico com colonoscopias anuais. Um dado impor- tante: os tumores de cólon em pacientes portadores de RCUI são multicêntricos em até 26% dos casos. Este elevado percentual contrasta com o percentual de multicentricidade em outros pacientes que possuem câncer de cólon e não apresentam doença intestinal inflamatória - multicentricidade em apenas 2 a 3% dos casos. E as demais opções? Sabemos que existem indícios de que uma dieta rica em fibras, cálcio e ácido fólico reduziria, enquanto que uma rica em gordura animal e carboidratos refinados aumentaria a incidência de câncer de cólon na população. A doença diverticular pode ser encontrada coincidentemente em pacientes com Ca de cólon, simplesmente por ser uma doença bastante comum na população idosa; contudo, esta doença não é um fator de risco para este câncer. Você está cansado de saber que os pólipos adenomatosos são importantes lesões pré-malignas...

3 COMENTÁRIO Hemorragia digestiva em idoso, um grande problema, sem dúvida. A conduta inicial de se afastar uma fonte de sangramento acima do ângulo de Treitz (com a endoscopia digestiva alta) associada à trânsito intestinal acelerado é correta, uma vez que o sangramento alto é mais frequente que o baixo. Bem, não sendo alta a perda sanguínea, estamos frente a uma hemorragia digestiva baixa. Reparem que a paciente apresenta hemorragia profusa com várias horas de duração e não se consegue obter estabilidade hemodinâmica. Nesta situação, torna-se improvável intervenção bem sucedida com medidas endoscópicas. A conduta acertada é a realização de colectomia subtotal, mesmo com o risco cirúrgico proibitivo apresentado pela paciente. A conduta conservadora, nesta situação, encerra uma mortalidade próxima de cem por cento.

4 COMENTÁRIO O que sugere uma massa dolorosa e fixa no abdome? Os processos inflamatórios abdominais, que cursam com peritonite localizada, geralmente são inicialmente 'tamponados' pelo omento maior. O processo então evolui com a formação de uma 'massa inflamatória' (fleimão), apresentando-se ao exame físico como o famoso 'plastrão' - uma massa inflamatória dolorosa e fixa. A formação do plastrão 'protege' o indivíduo contra a complicação abdominal mais temível - a peritonite séptica generalizada. O fleimão pode evoluir para abscesso (coleção líquida supurativa). Os carcinomas colo-retais, quando palpáveis, geralmente são indolores e móveis.

5 COMENTÁRIO Questão conceituai. A causa mais comum de obstrução intestinal na população é a aderência (brida) pós-operatória. Esta complicação é mais comum em cirurgias do andar inferior do abdome (ex.: apendectomia), mas pode ocorrer após qualquer cirurgia abdominal. Algumas estatísticas de obstrução intestinal em adultos mostram que as aderências são de longe a causa mais frequente, correspondendo a cerca de 60% dos casos, seguidas pelas hérnias (10-20% dos casos). , · ·

6 COMENTÁRIO Questão bem formulada. Trata-se de um paciente com alto risco cirúrgico (idoso + hipertensão descontrolada + cardiopatia isquêmica sintomática) e que apresenta obstrução intestinal do sigmóide com indicação cirúrgica (pelo risco de rotura de ceco). Neste caso, o cirurgião deve optar pela cirurgia mais simples e com menor tempo de anestesia. Neste caso, indicamos a colostomia proximal. Este procedimento alivia de imediato a distensão colônica, protegendo o paciente contra a rotura de ceco e contra o estrangulamento, permitindo o adiamento da cirurgia definitiva. Esta será realizada quando os problemas clínicos forem resolvidos.

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTÁRIOS 7 COMENTÁRIO Vamos analisar cada assertiva... A opção A está errada: dentre os pólipos adenomatosos, o tipo histológico tubular é o de menor potencial para degeneração maligna (o de maior potencial é o viloso). Na opção B, o autor quis confundir vocês... mas como o bloco de hematologia acabou de passar e a matéria ainda está 'fresca' na cabeça, você deve lembrar que a fusão do gene ABL com o gene BCR ocorre no 'famoso' cromossoma Philadélfia (translocação entre o 9 e o 22), característico da LMC - leucemia mielóide crónica. A opção C também está errada: quanto maior a dimensão do pólipo, maior o potencial para transformação maligna (os pólipos sésseis com mais de 2cm de diâmetro, por exemplo, possuem uma chance em tomo de 40%). Outra assertiva absurda é a opção E: os pólipos hiperplásicos fazem parte do grupo de pólipos não-neoplásicos, juntamente com os hamartomas (pólipos juvenis) e os pólipos inflamatórios (pseudo-pólipos). Nenhum destes pólipos tem potencial de malignidade. Só sobrou a opção D... Realmente esta opção está correta: os genes APC, DCC e p53 são três genes supressores de tumor (anti-oncogenes) que estão deletados nas síndromes de polipose adenomatosa e em vários pacientes com adenocarcinoma colo-retal.

8 COMENTÁRIO Na apendicite aguda não-complicada, qualquer que seja a localização apendicular, pode evoluir com náuseas e vómitos (invariavelmen- te surgindo após o início da dor abdominal), hematúria microscópica/piúria (em até 25% dos casos), febre baixa (< 38%) e leucocitose moderada (até 20.000). Entretanto, estes achados NEM SEMPRE ESTÃO PRESENTES! Assim, excluímos a afirmativa IV e confirmamos as afirmativas I, III e VI. Por fim, uma vez que o apêndice retrocecal não toca a parede abdominal anterior, a dor permanece pouco intensa e de localização imprecisa, podendo ser referida em flanco direito (descarta-se, assim, a afirmativa V). Nesta situação, o sinal do psoas poderá estar positivo (dor durante extensão passiva da coxa direita).

9 COMENTÁRIO A intussuscepção (invaginação intestinal) é um tema bastante frequente, que vale a pena ser conhecido em maiores detalhes. Aproveite esta questão para rever suas características. Tipicamente, a condição acomete crianças de 3 a 12 meses de idade, em bom estado nutricional e evolui com dor abdominal paroxística, seguida de vómitos e diarreia (90%) e eliminação de muco sanguinolento, às vezes chamado de sangramento em geléia, o qual surge nas 12 horas seguintes (50%). Prostração e febre podem ocorrer, assim como distensão abdominal e massa alongada em região periumbilical ou fossa ilíaca direita (a invaginação é frequentemente ileo-cólica). Perfuração e peritonite podem ocorrer, mas não são comuns. Na ausência de evidências de perfuração/peritonite, a conduta terapêutica inicial é a tentativa de redução hidrostática (ou pneumática) do segmento invaginado através de enema baritado sob radioscopia, procedimento bem sucedido em 75% dos casos. Nos casos de peritonite ou no insucesso das manobras de redução, o tratamento cirúrgico se impõe. Na ausência de sinais de gangrena, é tentada inicialmente a redução retrógrada manual (e não a tração da alça proximal). Se o intestino for irredutível manualmente ou estiverem presentes sinais de gangrena, é feita ressecção segmentar + apendicectomia. A alternativa que mais se aproxima da conduta correta é a letra c. A intussuscepção recorre em 3% dos casos reduzidos por enema baritado e em 1% das reduções cirúrgicas. Vale lembrar que a invaginação intestinal também pode surgir, embora mais raramente, em adultos, sendo habitualmente associada a lesões neoplásicas intestinais.

1 0 COMENTÁRIO Pela lei de LaPlace, a tensão da parede intestinal é diretamente proporcional ao seu diâmetro (Tensão = Pressão X Diâmetro). Como o ceco é o segmento de maior diâmetro no intestino grosso, o local de maior risco de perfurações é a região cecal. Dilatações agudas superiores a 10-13cm significam risco iminente de ruptura.

1 1 COMENTÁRIO O volvo de sigmóide, como já vimos no comentário de uma outra questão, é a torsão do sigmóide sobre si mesmo, formando uma alça fechada e estrangulada. O megacólon chagásico é um importante fator de risco. O tratamento deve ser precoce e realizado através de uma retossigmoidoscopia descompressiva. A cirurgia só está indicada quando existe gangrena de alça ou quando não é possível a redução do volvo pelo procedimento endoscópico (uma minoria de casos).

1 2 COMENTÁRIO A obstrução intestinal na infância possui longa lista de etiologias, sendo as principais listadas na tabela abaixo. O exame inicial deve ser a radiografia simples de abdome, cuja análise pode sugerir a sede da obstrução. Segue-se análise do intestino delgado, já que as estenoses e atresias são muito mais frequentes no intestino delgado (>90%). Confira na tabela abaixo as principais características das obstruções intestinais mecânicas na infância.

13 COMENTÁRIO Estamos frente a um paciente com câncer colorretal. O ultra-som transretal evidenciou lesão T1 NO, o que corresponderia, na ausência de metástases à distância, à classificação A de Dukes e Astler-Coller. Diagnosticado o tumor com estadiamento favorável, o natural é que programemos a cirurgia curativa. Mas antes disso, é fundamental a realização de uma colonoscopia para afastarmos a possibilidade de tumores sincrônicos no cólon, o que influenciaria decisivamente na extensão da ressecção.

m?????mmim.^^ A paciente não apresenta evidências de irritação peritoneal, febre ou instabilidade hemodinâmica. A abordagem inicial nesta 14 COMENTÁRIO sítuãçãTé a tentativa de redução do vólvulo através da sigmoidoscopia descompressiva. A introdução de uma sonda retal, sob controle fluoroscópico,

GASTROENTEROLOGIA - VOLUME 3/2004 também seria uma opção aceitável. O insucesso do manejo endoscópico indica cirurgia de urgência. Os procedimentos na urgência incluem a cirurgia de Hartmann (sigmoidectomia, colostomia descendente terminal e fechamento do coto retal), recomendada se o intestino não estiver viável, e, em casos de cólon viável, recomenda-se a redução cirúrgica do vólvulo com drenagem do conteúdo luminal através de sonda retal; o sigmóide é, em seguida, fixado na goteira parietocólica esquerda. . i i ;

15 COMENTÁRIO A doença isquêmica crónica do intestino, geralmente por aterosclerose mesentérica, manifesta-se classicamente como 'angi- na mesentérica' - uma dor abdominal difusa ou epigástrica, de forte intensidade, que inicia cerca de 20-30min após as refeições, momento no qual a atividade intestinal necessita de mais fluxo sanguíneo para a absorção dos alimentos e peristalse. Por medo de se alimentar, muitos pacientes evoluem com perda ponderai. O exame do abdome costuma ser inocente, pois não há irritação peritoneal. Fora das refeições, nem dor à palpação o paciente sente. Por ser de etiologia aterosclerótica, a isquemia êntero-mesentérica frequentemente está associada à coronariopatia e a arteriopatia de membros inferiores - esta última podendo se manifestar com claudicação intermitente (dor na panturrilha após caminhar uma determinada distância). O livedo reticularis não é um achado típico desta síndrome. É encontrado nas vasculites sistémicas, no ateroembolismo por colesterol e na síndrome do anticorpo anti-fosfolipídeo. Por isso, ficamos com esta resposta...

1 6 COMENTÁRIO O sinal de Rovsing é um entre muitos sinais clínicos sugestivos (mas não específicos) de apendicite aguda. Consiste na constatação de dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação da fossa ilíaca esquerda. A sua presença denota uma peritonite localizada na fossa ilíaca direita, cuja causa mais comum é a apendicite aguda. O mecanismo é o deslocamento de ar do cólon esquerdo para o direito, ceco e apêndice.

1 7 COMENTÁRIO O divertículo de Meckel é um remanescente do conduto vitelino fetal, sendo uma anomalia congénita presente em 2-4% da popula- ção. Caracteriza-se por um fundo de saco na borda antimesentérica do íleo, a 40cm da válvula íleo-cecal. É assintomático na grande maioria das vezes, porém pode eventualmente ser causa de dor abdominal e/ou sangramento digestivo. Isto acontece quando o divertículo contém tecido gástrico e/ou pancreático, pois a secreção ácida ou alcalina pode levar á ulceração da mucosa. O exame mais sensível para a detecção do divertículo de Meckel é a cintilografia com pertecnetato de 99m-tecnécio. Este radioisótopo se concentra na região que contém mucosa gástrica (figura)... A sensibilidade varia entre 75-100%.

18 COMENTÁRIO O quadro descrito no enunciado é típico de uma diverticulite, cujo diagnóstico pode ser feito acuradamente com o emprego da tomografia computadorizada de abdome ou de uma ultra-sonografia (menor acurácia do que a TC). O tratamento da diverticulite aguda é baseado em jejum oral, hidratação e antibioticoterapia sistémica com cobertura para bactérias gram-negativas e anaeróbias. O uso irrestrito de colonoscopia ou enema opaco deve ser evitado, em virtude do risco potencial de ruptura do cólon e peritonite fecal (embora o enema com contraste hidrossolúvel não- baritado possa ser usado). Além disso, o tratamento cirúrgico está indicado na diverticulite aguda somente em 3 situações: (2) Achados clínicos, laboratoriais e imaginológicos sugestivos de diverticulite complicada; (3) Achados sugestivos de peritonite generalizada. ; · Desta forma, a letra (E) é a resposta a ser assinalada.

1 9 COMENTÁRIO Estamos diante de um paciente de 77 anos com hematoquezia (eliminação de sangue vermelho vivo pelo ânus). As três causas mais prováveis são a diverticulose colônica, a angiodisplasia e o carcinoma colo-retal. São causas de hemorragia digestiva baixa. As úlceras gastroduodenais sangrantes também podem cursar com hematoquezia (ao invés de melena) em alguns casos, principalmente nos sangramentos mais proeminentes. A aspiração nasogástrica pode ajudar a descartar a fonte gastroduodenal de sangramento, no caso de encontrarmos bile no estômago (a bile vem do duodeno - se houvesse uma úlcera duodenal sangrante, no lugar de bile, encontraríamos sangue). Este paciente, como podemos perceber, tem hemorragia digestiva baixa com certeza... O próximo passo deve ser a colonoscopia - o melhor exame para detectar a causa e o sítio do sangramento colônico. O exame proctológico pode ajudar, ao afastar uma fonte retal de sangramento (ex.: hemorróidas). O exame baritado (clister-opaco) é inferior à colonoscopia para detectar algumas lesões sangrantes, como as angiodisplasia e os carcinomas ulcerados não estenosantes. Este paciente é um grande exemplo disto: o exame baritado não revelou o diagnóstico... Neste momento, urge a necessidade de uma colonoscopia. É provável encontrarmos angiodisplasia no ceco ou cólon direito ou até um tumor de cólon não detectado pelo clister-opaco.

2 0 COMENTÁRIO Segundo a estatística do Sabinston (última edição), a distribuição do CA colo-retal se dá da seguinte forma: 43% no reto, 25% no sigmóide, 18% no cólon ascendente, 9% no cólon transverso e 5% no cólon descendente. Portanto, o retossigmóide é o local preferido do adenocarcinoma colo-retal, responsável por quase 70% dos casos.

El ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTÁRIOS 21 COMENTÁRIO Ainda que não haja alteração do hábito intestinal, a simples presença de hemorragia digestiva baixa em paciente idoso deve motivar a pesquisa de neoplasia colônica através de colonoscopia. A retossigmoidoscopia pode ser o exame inicial em pacientes selecionados (idade < 50 anos, sem sinais de alarme). O enema opaco mostrou-se com sensibilidade inferior à da colonoscopia, principalmente na detecção de lesões neoplasicas planas. O ultra-som intra-retal pode ser usado para estadiamento local de tumores de reto já diagnosticados e a dosagem do antígeno carcinoembrionário (CEA) presta-se ao controle pós-operatório de ressecção de câncer colorretal.

22 COMENTÁRIO O enunciado apresenta caso bastante sugestivo de intussuscepção intestinal. Memorize-o! Dentre as demais opções oferecidas, apenas a hérnia de Spigel (hérnia abdominal que surge na linha semilunar, na bainha lateral do reto do abdome) pode causar quadro clínico semelhante. A principal dica para o diagnóstico diferencial é a associação de dor e massa abdominal em flanco na vigência de esforços físicos que aumentem a pressão intra-abdominal. A ausência dessa relação fala contra a hérnia de Spigel e sugere intussuscepção.

23 COMENTÁRIO Classicamente, o megacólon tóxico é associado a doenças inflamatórias e infecciosas. Entretanto, o megacólon tóxico também pode surgir na evolução de outras condições tais como a colite isquêmica, vólvulos, diverticulites e câncer obstrutivo de cólon (ver tabela abaixo). Assim, nenhuma das quatro opções poderia ser assinalada. As diversas causas de megacólon tóxico são listadas no quadro abaixo. CAUSAS DE MEGACÓLON TÓXICO INFECCIOSAS * Bacterianas: -Clostrídium difficile -Salmonella (tifóide e não-tifóide) -Shigella -Campylobacter -Yersinia ' · Parasitárias: -Entamoeba histolytica -Cryptosporídium · Virais: Citomegalovírus INFLAMATÓRIAS -Retocolite ulcerativa inespecífica -Doença de Crohn (colite) i OUTRAS -Colite pseudomembranosa por metotrexate -Sarcoma de Kaposi -Colite isquêmica -Vólvulos -Neoplasia obstrutiva de cólon

2 4 COMENTÁRIO Apesar de ser um excepcional método, a tomografia computadorizada é recomendada na apendicite aguda apenas para o esclarecimento de casos duvidosos, o que torna a opção (c) correta. A causa mais comum de apendicite aguda em idosos continua sendo a obstrução da luz do apêndice por fecalitos. Em casos não esclarecidos pelo exame físico e métodos complementares, a laparotomia diagnostica está claramente indicada. A antibioticoterapia não deve ser prescrita antes da definição do diagnóstico. A apendicectomia por vídeo pode ser realizada em pacientes com peritonite localizada.

2 5 COMENTÁRIO Sem dúvida este quadro não caracteriza a polipose familiar hereditária (PFH). Esta condição apresenta uma densidade de pólipos muito mais significativa do que a descrita no enunciado, geralmente entre três a seis pólipos por centímetro quadrado, em crianças, até seis a nove pólipos por centímetro quadrado, em adultos. Além disto, a maioria dos pacientes com PFH morrerá de câncer de cólon antes dos 40 anos se um procedimento cirúrgico profilático não for realizado. Em suma, o câncer colorretal nestes indivíduos acontece em uma idade mais precoce do que a descrita. O mesmo raciocínio aplica-se para as variantes da PFH, como a síndrome de Gardner (PFH somada a osteomas de mandíbula, dentes supra-numerários) e a síndrome de Turcot, definida como a associação de PFH com tumores do sistema nervoso central, como o glioblastoma e o meduloblastoma. O câncer colorretal hereditário não polipóide (CCHNP) é uma condição autossômica dominante, na qual o câncer de cólon origina-se em adenomas discretos. Não ocorre polipose, ou seja, presença de centenas de pólipos. Os seguintes critérios definem a síndrome: (1) a família deve ter pelo menos três parentes com câncer colorretal, sendo que um deles deve ser obrigatoriamente parente em primeiro grau dos outros dois; (2) o câncer colorretal deve envolver pelo menos duas gerações e (3) pelo menos um caso deve ocorrer antes dos 50 anos de idade. Desta forma, a nossa opção correta é a letra (b). A síndrome do CCHNP foi descrita por Henry Lynch no final do século passado e, por isto, recebe o seu nome. A síndrome de Lynch I envolve apenas cânceres colorretais. Na síndrome de Lynch II, além de câncer colorretal, os pacientes apresentam uma maior probabilidade de desenvolver neoplasias malignas nos seguintes órgãos: endométrio, ovário, pelve renal, ureter, estômago, intestino delgado e pâncreas. Os três últimos são menos frequentes.

2 6 COMENTÁRIO Esta questão é conceituai, mas relembra uma importantíssima associação: a endocardite bacteriana subaguda por Streptococcus bovis e o carcinoma colo-retal. O S. bovis está entre os agentes mais comuns da endocardite infecciosa subaguda, correspondendo a cerca de 17% dos casos. Contudo, a sua presença deve sempre levantar a suspeita de adenocarcinoma de cólon.

27 COMENTÁRIO Questão conceituai. Dos quatro tipos de pólipo (pólipos hiperplásicos, pólipos juvenis ou hamartomas, pólipos inflamatórios e COMENTÁRIO Questão conceituai. Dos quatro tipos de pólipo (pólipos hiperplásicos, pólipos juvenis ou hamartomas, pólipos inflamatórios e jólipos adenomatosos ou adenomas). Destes, apenas o pólipo adenomatoso é neoplásico e possui potencial para se transformar em adenocarcinoma pólipos adenomatosos ou adenomas). Destes, apenas o pólipo adenomatoso é neoplásico e possui potencial para se transformar em adenocarcinoma colo-retal. Só para lembrar: o risco é maior nos pólipos adenomatosos grandes (> 2cm), sésseis (ao invés de pedunculados) e vilosos (ao invés de colo-retal. Só para lembrar: maior nos pólipos adenomatosos grandes (> 2cm), sésseis (ao invés de pedunculados) e vilosos (ao invés de ubulares ou túbulo-vilosos). A síndrome de Peutz-Jeghers é uma polipose familiar definida pela presença de múltiplos pólipos hamartomatosos no tubulares ou túbulo-vilosos). A síndrome de Peutz-Jeghers é uma polipose familiar definida pela presença de múltiplos pólipos hamartomatosos no intestino delgado e cólon, associados a manchas melanóticas na pele e mucosas. ntestino delqado e cólon, associados a manchas melanóticas na pele e mucosas.

GASTROENTEROLOGIA - VOLUME 3/2004 então conter uma droga anti-Gram negativo entérico (cefalosporina de 3S geração, fluoroquinolona, aminoglicosídeo) associada a uma droga anti- bacteróides (neste caso, damos preferência ao metronidazol). Dos acima, o melhor esquema é metronidazol + amicacina.

2 9 COMENTÁRIO Este pólipo adenomatoso possui três características que aumentam o seu risco de evolução para adenocarcinoma: aspecto séssil, tamanho > 2cm e histologia vilosa. Contudo, ainda é um pólipo benigno (é um adenoma). No histopatológico, não há descrição de nenhum foco de carcinoma. Quando é assim, a conduta mais indicada é a remoção endoscópica completa do pólipo, seguido de um cuidadoso estudo histopatológico do mesmo, à procura de carcinoma. A cirurgia de ressecção está indicada nas seguintes situações: (1) impossibilidade de remoção endoscópica completa do pólipo após pelo menos duas tentativas, (2) presença de carcinoma invasor além da muscular da mucosa (não confundir muscular da mucosa com a camada muscular própria).

3 0 COMENTÁRIO A apendicite aguda ocorre numa proporção de 1:5.000 gestações, constituindo um verdadeiro desafio diagnóstico, já que o apêndice é deslocado superiormente em relação ao ponto de McBurney. Assim, o diagnóstico deverá sempre ser suspeitado na presença de náuseas, vómitos, febre, leucocitose e dor abdominal direita (qualquer que seja a sua altura). Infelizmente, 20% dos casos são diagnosticados tardiamente, após perfuração/peritonite, o que pode causar parto prematuro e aborto. A segunda intercorrência cirúrgica mais frequente é a colecistite aguda, a qual é calculosa em 90% dos casos. Embora seja mais comum no terceiro trimestre, pode ocorrer em qualquer período gestacional. O tratamento inicial deve ser conservador e o tratamento cirúrgico, quando necessário, deve ser feito preferencialmente no 2e trimestre ou adiado para o puerpério.

3 2 COMENTÁRIO Esta questão é praticamente uma cópia da questão da FUSP que caiu em 2004!!! Veja bem, nesse paciente a combinação de dor periumbilical, em cólica, associada à distensão abdominal e ruídos hidroaéreos de timbre metálico, nos fala a favor de uma possível obstrução intestinal, com os ruídos significando peristalse de luta. Os processos que envolvem o delgado, classicamente, levam a dor ou desconforto periumbilicais. A eliminação de gases pode ser observada nas fases iniciais da obstrução do intestino delgado, representando a expulsão de ar colônico. Desta forma, o primeiro exame na avaliação deste paciente (e de qualquer outro com suspeita de obstrução intestinal) deve ser uma radiografia de abdómen. A eficácia do diagnóstico da obstrução do delgado pela radiografia simples situa-se em tomo dos 60%. Veja a imagem com os sinais característicos encontrados no comentário da primeira questão.

3 3 COMENTÁRIO O divertículo colônico é, na realidade, um falso divertículo com a mucosa colônica herniando através da camada muscular na parede do órgão. Na diverticuiite aguda, o enema baritado está formalmente contra-indicado, pois leva a risco inaceitável de peritonite. O exame de escolha para o diagnóstico de diverticuiite aguda é a tomografia computadorizada de abdómen. A antibioticoterapia deve visar germes Gram negativos e anaeróbios. Os esquemas mais recomendados são cefalosporinas de terceira geração + metronidazol ou quinolonas + metronidazol. A cirurgia está indicada em casos de perfuração do divertículo (com suas complicações associadas) ou em casos de refratariedade ao tratamento clínico, tornando a opção (e) correta.

3 4 COMENTÁRIO Vamos analisar as assertivas... As opções A e B estão prontamente descartadas, pois a faixa etária de 4 anos de forma nenhuma descarta apendicite aguda, além de se tratar de um quadro clínico extremamente sugestivo desta patologia (que deve ser a primeira hipótese). A opção C está errada: nem a urocultura, nem o RX de tórax são exames indispensáveis neste caso, pois a principal suspeita é de um quadro abdominal cirúrgico, provavelmente apendicite aguda. A opção E também está errada, pois a TC de abdome com contraste venoso e oral (ou retal) é um exame de boa acurácia para o diagnóstico de apendicite aguda (sensibilidade=97% e especificidade= 90%). Sobrou a opção D. Esta realmente está correta: a presença de uma imagem calcificada em topografia de fossa ilíaca direita, na radiografia simples de abdome, geralmente significa um fecalito calcificado - um sinal radiológico indicativo de apendicite aguda. Vale lembrar que a maioria dos casos de apendicite aguda é decorrente da obstrução apendicular, ou por uma adenite, ou por bolo de áscaris, ou por um tumor, ou por um fecalito.

36 COMENTÁRIO Apesar de sertão frequente na população (prevalência entre 10-30%), os divertículos colônicos geralmente cursam assintomáticos. O segmento mais acometido é o sigmóide. Cerca de 25% destes pacientes desenvolve diverticulite, enquanto 15% apresentam sangramento. A diverticulite é bem mais comum no sigmóide do que no restante do cólon, sendo de longe a complicação mais frequente da diverticulose deste segmento. O sangramento já é mais comum nos divertículos do cólon direito.

3 7 COMENTÁRIO O antígeno carcinoembrionário (sigla 'CEA', em inglês) é um antígeno oncofetal descrito pela primeira vez em 1965 por Gold e Freedman. Embora o CEA seja um dos marcadores séricos de malignidade mais usados, sua eficácia no rastreamento de tumores precoces não foi ainda definida. Além disso, apesar de que 90% dos tumores colorretais produzem CEA, os tumores primários comumente são CEA-negativos no soro. Isto ocorre possivelmente pelo clareamento hepático do antígeno durante a 'primeira passagem'. Por outro lado, o CEA é um útil marcador de disseminação metastática, já que a drenagem venosa da recorrência se faz diretamente para a circulação sistémica. Desta forma, apenas a quarta afirmativa é incorreta, uma vez que não há menor produção de CEA por tumores esquerdos quando comparados aos direitos. Resumindo: (A) CEA pré-operatório alto: prognóstico ruim (principalmente se estádio Dukes C). (B) CEA pós-operatório precoce (1 mês): presença de doença metastática oculta. (C) CEA pós-operatório ascendente com CEA pré-operatório ou pós-operatório precoce normais: recorrência tumoral (metástases).

3 8 COMENTÁRIO De novo esta pergunta: suspeita de diverticulite = TC de abdome!! Não só faz o diagnóstico de diverticulite como também verifica se é complicada ou não-complicada. · Av

3 9 COMENTÁRIO Conhecendo a anatomia vascular do tubo digestivo você pode facilmente responder esta pergunta. Assim, o território irrigado pela artéria mesentérica superior estende-se do jejuno proximal até a metade proximal do cólon transverso. O restante do cólon até o terço proximal do reto é irrigado pela artéria mesentérica inferior, sendo que os dois terços distais do reto são irrigados principalmente por vasos oriundos da artéria ilíaca interna. Como a obstrução ocorreu subitamente, a rede colateral não se encontra preparada, o que justifica uma isquemia e necrose de uma extenso segmento intestinal.

40 COMENTÁRIO A associação entre angiodisplasia e a doença diverticular é incomum. Além disso, a angiodisplasia não causa dor abdominal, assim como não é necessário haver dor/diverticulite para que haja hemorragia por doença diverticular. Apesar de ser frequentemente volumoso, o sangramento da doença diverticular é usualmente autolimitado e raramente necessita de tratamento cirúrgico. Assim, apenas a alternativa c) é correta.

41 COMENTÁRIO Vamos analisar cada assertiva... Opção A correta: a dor abdominal difusa e intensa, de início súbito, é o principal sintoma da isquemia mesentérica aguda. A dor é desproporcional ao grau de irritação peritoneal (quando há) e pode não responder a analgésicos potentes. Opção B errada: no início do quadro, quando ainda não há infarto intestinal, a palpação do abdome não revela rigidez ou sinais francos de peritonite, apesar da dor intensa. Opção correta: é comum um pequeno sangramento digestivo, que pode ser detectado nas fezes, pelo toque retal ou pelo aspirado gástrico. Opção D correta: as alterações laboratoriais mais comuns na fase inicial do processo são: leucocitose com desvio para esquerda, hiperamilasemia e hiperfosfatemia.

4 2 COMENTÁRIO O volvo de sigmóide é suspeitado na radiografia simples de abdome pela imagem 'em U invertido' - uma distensão gasosa em alça fechada visualizada na figura A. O enema baritado revela a típica imagem 'em bico de pássaro', como visualizado na figura B. O afunilamento, que corresponde ao 'bico1, é justamente o ponto de obstrução e torsão do sigmóide.

_4 3_ . ^ _ ^ _ _ _ _ _ Trabalhos publicados na literatura são categóricos em afirmar: a causa mais comum de fístula colovesical é a diverticulite COMENTÁRIO aguda. Os pacientes queixam-se de pneumatúria. Os exames a serem realizados para diagnosticar esta complicação incluem a tomografia computadorizada e a cistografia. O clister opaco não deve ser utilizado para este fim. A neopiasia de cólon e a doença de Crohn também são causas clássicas de fístula colovesical.

_ _ _ _ _ 1 1 1 1 _ ^ _ _ _ Vamos por partes: o paciente submeteu-se a uma duodenopancreatectomia. Este procedimento envolve ressecção da cabeça 44 COMENTÁRIO do pâncreas, de todo o duodeno (eventualmente o piloro é preservado), colecistectomia e ressecção de uma parte do colédoco. Uma alça de jejuno é anastomosada com o pâncreas, faz-se a anastomose bilo-entérica (colédoco proximal com a alça do jejuno) e realiza-se a gastrojejunostomia. Pelas

GASTROENTEROLOGIA - VOLUME 3/2004 características de drenagem da via biliar, este paciente é propenso a aerobilia. No enunciado ele parece desenvolver um quadro de obstrução intestinal. O ar no interior da alça não teria dificuldade em ganhar a árvore biliar. Resta saber qual é a causa desta obstrução intestinal: aderência (que é a causa mais comum de obstrução intestinal no adulto) ou recidiva tumoral, que seria uma excelente alternativa. Pela frequência, preferimos optar por aderência como etiologia do quadro. A presença de ar em árvore biliar associado a quadro de obstrução intestinal é típico da apresentação do íleo biliar. Esta condição é definida como a passagem de um grande cálculo vesicular (>2,5cm de diâmetro) para dentro do lúmen intestinal através de uma fístula bilioentérica, nesse caso, entre a vesícula biliar e o duodeno (órgãos que o paciente não mais possui). O cálculo migra pelo delgado e pára, em definitivo, no nível da válvula íleocecal, causando obstrução intestinal.

45 COMENTÁRIO O enunciado da questão nos lembra de um importante conceito: a obstrução intestinal manifesta-se com dor abdominal em cólica, acompanhada por hiperperistaltismo, pelo menos nas fases mais precoces, até a evolução para a síndrome do estrangulamento intestinal com peritonite. A porfiria intermitente aguda é um importante diagnóstico diferencial. Trata-se de uma doença metabólica hereditária, na qual acumulam-se certos metabólitos da síntese de porfirinas - a saber: ALA (ácido amino-levulínico) e PBG (porfobilinogênio). Estas substâncias são altamente neurotóxicas e acumulam-se nestes pacientes, geralmente após períodos de privação alimentar, levando a um quadro de desorientação, fraqueza muscular e disautonomia aguda. A principal manifestação da disautonomia nestes pacientes é a dor e distensão abdominal aguda. O abdome encontra-se distendido, extremamente doloroso, eventualmente com sinais de peritonismo, mas com a peristalse exacerbada.

46 COMENTÁRIO É impressionante como esta doença aparece nas questões de residência, apesar de ser rara (1-2% das causas de obstrução intestinal alta). É o 'íleo biliar". A presença de aerobilia (ou pneumobilia), associada a um quadro obstrutivo, praticamente sela o diagnóstico. O ar nas vias biliares é decorrente da fístula colecisto-duodenal, local por onde geralmente passa o cálculo biliar que irá obstruir o íleo e desencadear o quadro.

47 COMENTÁRIO Este é um conceito de extrema importância, não só para a prova de residência, mas principalmente para a prática médica. Como as fezes ainda encontram-se liquefeitas no cólon direito, os sintomas obstrutivos são muito raros como apresentação clínica destes tumores. Porém, a frequente ulceração destes tumores leva a uma perda sanguínea crónica, muitas vezes não exteriorizada de forma macroscópica (hematoquezia). Estes pacientes, entretanto, evoluem com anemia ferropriva, sendo a manifestação inicial mais comum. Por isso, todo paciente homem acima de 50 anos ou mulher pós-menopausa com anemia ferropriva comprovada devem ser submetidos a uma colonoscopia.

48 COMENTÁRIO E verdade que virtualmente todos os carcinomas colorretais surgem de adenomas pré-existentes (processo conhecido como 'sequência adenoma-carcinoma'), embora apenas uma pequena fração dos adenomas apresente degeneração maligna (2,5 pólipos:1.000/ano). São 3 os principais fatores preditivos para esta degeneração: 3-Idade > 60 anos. · É também verdade que o risco de câncer colorretal em portadores de polipose adenomatosa familial (PAF) não-tratada é de 100% na 5.8 década de vida. Entretanto, as duas últimas afirmativas merecem comentários. Com relação à terceira delas, troque o 'não predispõem' por apenas 'predispõem' e você terá uma pequena lista de fatores predisponentes para o câncer colorretal (na tabela abaixo você poderá encontrar uma lista mais completa). Até o momento, não há evidências científicas que sustentem a recomendação do uso de qualquer agente supostamente quimioprofilático para câncer colorretal, com as possíveis exceções do sulindac para pacientes portadores de PAF após colectomia com preservação do reto e do ácido fólico em pacientes com retocolite ulcerativa de longa data. Por fim, pacientes com síndromes poliposas hamartomatosas familiares (Peutz-Jeguers e polipose juvenil) possuem risco aumentado de câncer colorretal. Embora este risco pareça ser pequeno, alguns autores preconizam a realização de colonoscopia e endoscopia digestiva alta a cada 3 a 5 anos. Assim, a opção correta é a letra a.

^49^ ^ _ _ _ _ ^ _ O diagnóstico diferencial entre apendicite aguda (AA) e doença inflamatória pélvica (DIP) é bastante difícil, particularmente em COMENTÁRIO mulheres sexualmente ativas, onde o diagnóstico correto é muitas vezes feito somente após laparoscopia ou mesmo laparotomia. Alguns dados clínicos podem sugerir a etiologia do quadro álgico. Na DIP, geralmente há história prévia de contato sexual recente ou uso de dispositivo intra-uterino. Usualmente, a dor possui mais de 2 dias de evolução e já se inicia difusamente no abdome inferior, sem a migração epigástrio -> fossa ilíaca direita, típica da AA. Febre alta (> 38fi C) é característica da DIP, enquanto que os vómitos ocorrem com maior frequência na AA. Ambas as condições evoluem com leucocitose e desvio à esquerda, com tendência a maiores valores na DIP. O tratamento desta é eminentemente clínico, baseado na antibiotico- terapia. Assim, não há alternativa com o código correto desta questão, o qual seria: F - V - F - F - V - V .

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTÁRIOS 50 COMENTÁRIO Analisemos cada assertiva... Os divertículos colônicos são herniações da mucosa e submucosa através da camada muscular (ver figura), portanto só apresentam as camadas mucosa, submucosa e adventícia - assertiva 1 errada. Na hemorragia diverticular, uma causa importante de hematoquezia em adultos acima de 50 anos, o sangramento pode ser controlado por procedimentos realizados na colònoscopia. O enema opaco não tem a menor utilidade terapêutica, mas pode revelar o diagnóstico na falta da colònoscopia - assertiva 2 errada. Os divertículos formam-se nos pontos mais fracos da camada muscular, justamente aonde penetram os vasos - assertiva 3 correta. Aliás, é por isso que podem sangrar (pela erosão mucosa, expondo e rompendo o vaso que se encontra no fundo do divertículo). A complicação mais frequente do divertículo colônico é a diverticulite aguda. Este processo inflamatório é proveniente da impactação de um fecalito no óstio do divertículo, levando à isquemia de sua frágil parede que então sofre micro-perfu ração e infecção bacteriana da gordura peri-cólica. Pode evoluir para a formação de um abscesso contido ou para uma peritonite generalizada. De certa forma, a assertiva 4 está correta. i

51 COMENTÁRIO O tratamento inicial da diverticulite aguda não complicada classicamente é composto por repouso intestinal, dieta zero e antibioticoterapia direcionada contra bactérias gram-negativas e anaeróbicas, principalmente o Bacteroides fragilis. A abordagem cirúrgica como medida inicial é somente considerada nos casos de perfuração com peritonite franca.

52 COMENTÁRIO A tuberculose intestinal manifesta-se por dor abdominal crónica (sintoma mais comum, em 80 a 90%), perda de peso, febre, diarreia ou constipação e, eventualmente, eliminação de sangue nas fezes. Além disso, há dois picos de incidência nas doenças inflamatórias intestinais - o primeiro entre 15 e 30 anos e o segundo entre os 50 e os 80 anos de idade. Entretanto, pacientes idosos com anemia ferropriva, emagrecimento e diarreia sugerem, como primeira hipótese, a existência de neoplasia maligna de cólon direito.

53 COMENTÁRIO Estamos diante de um paciente adulto jovem com hemorragia digestiva devido a um pólipo intestinal. Este paciente apresenta, como visualizado no exame baritado, inúmeros pólipos em todo o cólon, distribuídos de forma regular. O pólipo sangrante foi biopsiado, revelando-se um adenoma tubular. Muito bem... A primeira questão é: trata-se da polipose adenomatosa familiar? Ou simplesmente de um paciente com vários pólipos adenomatosos sincronicos? Isto faz total diferença! A polipose adenomatosa familiar é definida como mais de 100 pólipos distribuídos regularmente por todo o cólon. Podem ser centenas ou milhares de pólipos, com histologia adenomatosa variável (tubular, viloso, túbulo-viloso). Neste caso, o risco de adenocarcinoma colo-retal aproxima-se a 100%, ao alcançar a faixa etária de 40anos. Estes pacientes devem sempre ser submetidos à proctocolectomia total com anastomose íleo-anal. Agora, se o número de pólipos adenomatosos for bastante inferior a 100 (por exemplo: 25 pólipos), não há necessidade a princípio de ressecção colônica. Indicamos apenas a polipectomia colonoscópica de todos os pólipos, com estudo histopatológico detalhado (a procura de um foco carcinomatoso invasivo), e acompanhamento colonoscópico regular. Após a ressecção de todos os pólipos, pode ser feito de 2/2 anos ou de 3/3 anos. Pela descrição no enunciado, este paciente deve ter a polipose adenomatosa familiar. Por isso, ficamos com a penúltima opção.

54 COMENTÁRIO São duas as principais condições hereditárias associadas a risco significativo de câncer colorretal, sendo ambas de caráter autossômico dominante: a polipose adenomatosa familiar (PAF) e o câncer colorretal hereditário não-polipótico (CCHNP), sendo que esta última é mais comum do que a primeira, respondendo por 2 a 6% de todos os adenocarcinomas colorretais. Logo percebe-se que a última opção está errada.

55 COMENTÁRIO Ao olhar rapidamente as assertivas, percebe-se que existe uma totalmente absurda... a opção B. O CEA (antígeno carcino- embrionário) - uma glicoproteína associada ao crescimento fetal - esta longe de ser um marcador específico do câncer colo-retal, podendo ser encontrado em outros adenocarcinomas (pulmão, pâncreas, mama, estômago), em entidades benignas (doença ulcerosa péptica, diverticulite, bronquite) e até mesmo nos fumantes. Além disso, geralmente é negativo nas fases precoces do câncer colo-retal (estágio A ou B de Dukes). Por isso, nunca deve ser utilizado como diagnóstico ou exame de triagem para o CA de cólon. No entanto, possui um importante valor prognóstico. Atualmente preconiza-se a medida do CEA no pré-operatório do câncer colo-retal. Se estiver aumentado acima 5,0ng/ml, indica alta chance de recaída pós- operatória. Os pacientes operados devem dosar o CEA de 3/3 meses. Um aumento de seus níveis é considerado um marcador de recaída do câncer.

56 COMENTÁRIO Esta é uma questão clássica, não oferecendo maiores dificuldades, já que é sabido que "divertículo de Meckel" é o epônimo que designa a persistência do conduto onfalomesentérico. Só para relembrar, o "divertículo de Zenker" é um divertículo faringo-esofagiano de pulsão (ou seja, gerado à partir da ação da pressão intra-esofagiana sobre um segmento mural frágil), enquanto que a hérnia de Richter é um tipo perigoso de hérnia no qual apenas uma parte da circunferência de uma alça intestinal é encarcerada ou estrangulada por defeito na faseia da parede abdominal. Na onfalocele, órgãos como intestinos, fígado, baço, estômago, pâncreas e bexiga são cobertos apenas por peritônio e âmnio, não havendo uma parede abdominal completamente formada.

57 COMENTÁRIO Questão conceituai: a diverticulite aguda é melhor confirmada pela TC de abdome, com contraste colônico ou oral. Um estudo demonstrou sensibilidade = 97% e especificidade = 100%.

GASTROENTEROLOGIA - VOLUME 3/2004 58 COMENTÁRIO I Questão conceituai. Os pólipos com tendência a malignização são os adenomatosos. Descartamos os dois outros tipos de pólipo: inflamatório, hiperplásico. São três os tipos histológicos de pólipo adenomatoso: (1) tubular, (2) viloso, (3) tubuloviloso. Aquele com maior chance de se malignizar (transformar-se em adenocarcinoma) é o viloso.

5 9 COMENTÁRIO O 'íleo biliar' é uma causa rara de obstrução intestinal alta (1-2% dos casos), ocorrendo geralmente na faixa etária mais idosa. É proveniente da passagem de um cálculo biliar de maior tamanho (frequentemente acima de 2,5cm) por uma fístula colecisto-duodenal, decorrente de uma colecistite. Como o lúmen do íleo é mais estreito que o do jejuno, cálculos maiores que 2,5cm podem se impactar e obstruir tal segmento. Como suspeitar desta rara causa de obstrução intestinal? Pela presença de ar nas vias biliares - pneumobilia. A fístula colecisto-duodenal permite a passagem de ar do lúmen intestinal para o sistema biliar. A radiografia simples de abdome pode mostrar a pneumobilia (figura), bem como o colecistograma.

6 0 COMENTÁRIO Esta questão é clássica das provas de Residência Médica! Em tempos passados, a causa mais comum de obstrução mecânica de delgado era a hérnia inguinal encarcerada. Entretanto, com o avanço da medicina e a rotina em se corrigir as hérnias muito antes de sofrerem complicações, as retirou do 'primeiro lugar'. Há muito tempo, a principal etiologia da obstrução mecânica de delgado passou a ser a 'brida', ou 'aderência intestinal'. Estes pacientes geralmente são submetidos a cirurgias abdominais prévias (como por exemplo, uma apendicectomia), evoluindo meses ou anos depois com obstrução intestinal alta - o mecanismo é a formação de aderências entre as alças jejunais ou ileais que foram manipuladas na primeira cirurgia. O tratamento é a reintervenção cirúrgica, com a lise de tais aderências.

61 COMENTÁRIO Ovólvulodesigmóidecomválvulaíleocecalcompetentecriaumaalçaduplamentefechada,comdespejocontínuodegáselíquidodo íleo para o cólon, o que aumenta progressivamente a pressão intraluminal, com risco crescente de isquemia e perfuração (principalmente no ceco).

6 2 COMENTÁRIO Na verdade, o grau de atipia celular e a presença de obstrução/perfuração são, isoladamente, fatores de mau prognóstico em pacientes com câncer colorretal, independentemente do estadiamento - opção B correta. A letra D é a alternativa a ser assinalada como errada, já que a presença de células neoplásicas na corrente circulatória praticamente define a existência de metástases à distância da lesão primária.

6 3 COMENTÁRIO Angiodisplasias constituem a causa de 20 a 30% dos casos de hematoquezia. A apresentação clínica de uma angiodisplasia sangrante inclui hematoquezia hemodinamicamente significativa (cerca de 15%), melena (até 26%), sangue oculto positivo (até 47%) e anemia ferropriva (até 51%). Estima-se que a probabilidade de recorrência da hemorragia seja da ordem de 50%. A angiografia detecta menos de 20% dos sangramentos ativos por angiodisplasias colônicas e a colonoscopia constitui o melhor exame complementar para o diagnóstico destas lesões, com sensibilidade em tomo de 80%. A associação com estenose aórtica é questionável. Entretanto, a alternativa a é francamente errónea ao afirmar que a recidiva hemorrágica é rara.

6 4 COMENTÁRIO Este enunciado está mal formulado... Pelo que dá para entender, o autor quer o sítio principal de metástase do CA gástrico e do CA colo-retal, respectivamente. A resposta seria fígado e fígado. Por isso, a resposta é a opção B. Este órgão é o primeiro e mais comum sítio de metástase à distância destes tumores. O CA gástrico também metastatiza para órgãos adjacentes (pâncreas, cólon transverso) e, através do peritônio, para o ovário (tumor de Krukenberg), região infra-umbilical (nódulo de Sister Mary Joseph) e fundo de saco vaginal (plateleira de Blummer). O CA gástrico também pode metastatizar para os linfonodos supraclaviculares esquerdos (linfonodo de Virchow) e para os pulmões. O CA colo-retal pode metastatizar também para os ossos e para o pulmão - mas é mais raro.

6 5 COMENTÁRIO Somente na metástase hepática única proveniente de câncer de cólon está indicada a hepatectomia parcial (lobectomia ou ressecção segmentar), já que esta pode ser até curativa (em até 25% dos casos). Nas metástases oriundas dos demais órgãos citados, a hepatectomia não é rotineira, tendo sua indicação condicionada a outros fatores. Neste aspecto, portanto, o CA de cólon é um câncer 'especial'.

6 6 COMENTÁRIO Aproveite as opções corretas para saber mais sobre a apendicite aguda na infância. Lembre-se que ela é a principal causa de abdome agudo cirúrgico na infância, havendo alta incidência de perfuração (40%), principalmente em crianças < 2 anos de idade, onde a dor é de localização imprecisa. A alternativa incorreta é a letra d), uma vez que a sequência típica de aparecimento dos sintomas é dor - vómitos - febre.

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTÁRIOS 67 COMENTÁRIO A questão não tem resposta!! O tipo de câncer mais comum do sexo masculino, no Brasil, é o de próstata (depois do Ca de pele não-melanoma). O cólon transverso é um local infreqúente de CA colo-retal. Os tumores do cólon esquerdo causam mais obstrução do que os do cólon direito, mas não é impossível uma lesão tumoral direita obstruir o lúmen intestinal. O tipo de câncer mais comum do trato gastrointestinal, no Brasil, é o câncer gástrico!!

68 COMENTÁRIO A ultrassonografia pode ajudar no diagnóstico de apendicite aguda, sendo indicada apenas em pacientes com suspeita clínica, mas quando ainda existe dúvida diagnostica. O exame, apesar de ser de fácil e imediata realização (tendo a vantagem de ser portátil), não havendo riscos para o paciente, tem alguns problemas: (1) perde muito a definição em pacientes obesos ou com abdome distendido, (2) dependente do examinador, (3) tem uma acurácia inferior à TC, que vem sendo realizada como exame de escolha nesses casos. Os critérios ultrassonográficos para o diagnóstico de apendicite aguda são: estrutura tubular não-compressível na base do ceco, com espessura da parede > 2mm e/ou distensão luminal > 6mm e possivelmente a presença de líquido na cavidade pélvica.

69 COMENTÁRIO Analisemos cada opção... A primeira está totalmente correta: o pico de incidência da apendicite aguda está entre 10-30 anos (21 e 38 década de vida), apesar de poder ocorrer em qualquer faixa etária. A opção B é controversa: a maioria das referências coloca a igualdade entre os sexos, porém, algumas colocam um discreto predomínio no sexo masculino (1,4:1). A opção C está errada: a patogenia geralmente depende da obstrução apendicular (por hiperplasia linfóide, fecalito, áscaris, tumor etc.) que leva ao acúmulo de muco sobre pressão no interior da víscera, causando sofrimento de sua parede e infecção bacteriana. Opção D errada: a primeira manifestação da apendicite é a dor visceral peri-umbilical, mal localizada, associada a náuseas e anorexia. A febre é um fenómeno tardio, denotando apendicite complicada.

70 COMENTÁRIO O divertículo de Meckel é a anomalia congénita mais comum do intestino delgado, sendo resultado de um fechamento incompleto do dueto onfalomesentérico. Está localizado na borda anti-mesentérica do íleo, cerca de 45 a 60 cm da válvula íleo-cecal. Ao contrário dos divertículos colônicos, é considerado um divertículo verdadeiro, pois é formado por todas as camadas da parede do órgão - opção (a) correta. Os divertículos sintomáticos em crianças, mais comumente manifestam-se sob a forma de hemorragia - opção b incorreta. Epitélio gástrico heterotópico é responsável pela maior parte dos sangramentos. O ácido produzido por este tecido leva a formação de úlceras na mucosa ileal adjacente, fenómeno responsável pela hemorragia. Opção (c) correta. A hérnia de Littre contém o divertículo de Meckel, afirmativa clássica. A cintilografia é positiva em até 60% dos casos relacionados a sangramento.

71 COMENTÁRIO Veja bem... todas as opções são clássicas da isquemia mesentérica aguda, mas nenhuma é tão característica quanto a dor abdominal de forte intensidade, início súbito e fundamentalmente desproporcional aos achados do exame físico. O paciente sente muito dor no abdome, porém, não apresenta sinais de irritação peritoneal, pelo menos na apresentação do quadro. Este dado fala contra 'abdome agudo inflamatório', como a úlcera perfurada, a apendicite aguda e a diverticulite.

Questão conceituai. O 'íleo biliar' é uma causa rara de obstrução intestinal alta (1-2% dos casos). Através de uma fístula colecisto-duodenal (decorrente de uma colecistite crónica), um cálculo migra através do intestino, indo se alojar no íleo terminal, pelo fato deste segmento ter um lúmen mais estreito.

73 COMENTÁRIO Segundo a estatística do Sabinston (última edição), a distribuição do CA colo-retal se dá da seguinte forma: 43% no reto, 25% no sigmóide, 18% no cólon ascendente, 9% no cólon transverso e 5% no cólon descendente. Portanto, o reto é o local preferido do adenocarcinoma colo-retal, como visualizado na figura.

43% ^ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Uma questão de anatomia numa prova de residência significa uma grande falta de criatividade ou então de compromisso com 74 COMENTÁRIO o conhecimento médico! Mas tudo bem... Os primeiros ramos da artéria mesentérica superior são os ramos pancreático-duodenais inferiores (anterior e posterior), que fazem anastomose com a circulação do tronco celíaco, e a artéria cólica média, que irriga o cólon transverso.

_ _ , ^ _ ^ ^ ^ ^ _ importância clínica da identificação de anemia em um paciente com queixa de mudança de hábito intestinal reside na 75 COMENTÁRIO A possibilidade de neoplasia maligna do cólon. Assim, entre as opções oferecidas, apenas a que cita a presença de lesão em topografia de ceco, identificada através de enema opaco, indica necessidade de propedêutica complementar (colonoscopia).

i 13 GASTROENTEROLOGIA - VOLUME 3/2004 7 6 COMENTÁRIO O quadro clínico mostrado no enunciado aponta para duas hipóteses principais: obstrução de intestino grosso e pancreatite aguda. Dentre as opções oferecidas, a angiodisplasia nunca causa obstrução intestinal, já que é, na verdade, uma mal-formação vascular, sendo importante causa de hemorragia digestiva baixa em idosos. Com relação às bridas, estas são a causa mais frequente de obstrução de delgado, o que não parece ser o caso ("grande distensão abdominal e vómitos tardios"). As hérnias epigástricas encarceradas podem cursar com certa distensão abdominal, náuseas e vómitos, principalmente após lautas refeições, mas geralmente não causam obstrução intestinal franca como o caso apresentado.

7 7 COMENTÁRIO Esta questão pode induzir ao erro, pois está mal feita e capciosa! Vamos por partes... A opção A está descartada: a doença diverticular não apresenta nenhum potencial para transformação maligna. A opção B também é absurda: a cirurgia só está indicada nos casos de hemorragia, diverticulite aguda e fístula diverticular. A opção E também está errada: o diagnóstico da doença diverticular colônica exige um desses dois exames (exame baritado ou colonoscopia). Sobraram as opções C e D. Aparentemente, as duas estão corretas, porém, se você pensar com cuidado, verá que a opção D está incorreta. Na verdade, a prevalência é maior na nona década (indivíduos acima de 80 anos). A opção C sem dúvida nenhuma está certa: a principal conduta terapêutica na forma hipertônica da doença diverticular do cólon é a orientação dietética - estimular o paciente a ingerir fibras vegetais solúveis, como o farelo de trigo, para hidratar as fezes e ao mesmo tempo moldá-las, reduzindo, assim, a pressão intra-luminal e os espasmos da musculatura colônica. É exatamente a forma de tratamento da síndrome do cólon irritável. O uso de laxantes a base de fibras solúveis, como o Psylium (metamucil®) pode ser de grande ajuda.

7 8 COMENTÁRIO A isquemia intestinal crónica geralmente é decorrente de aterosclerose de duas ou mais artérias intestinais (tronco celíaco, mesentérica superior, mesentérica inferior), sendo mais comum em indivíduos idosos e com múltiplos fatores de risco para doença aterosclerótica. Como o processo obstrutivo é lento e insidioso, as colaterais impedem a isquemia grave e o infarto êntero-mesentérico. Porém, 15-30min após uma refeição, o indivíduo tem dor abdominal peri-umbilical - a chamada angina mesentérica. Neste momento, a demanda metabólica intestinal aumenta devido ao processo de digestão e absorção dos alimentos, desencadeando a isquemia. São duas as consequências: (1) o medo da dor pós-prandial frequentemente faz o paciente se alimentar pouco, a ponto de perder peso, (2) pode surgir uma síndrome de má absorção intestinal com diarreia e esteatorréia. Aí está a tríade: dor abdominal pós-prandial + perda de peso + diarréia/esteatorréia.

7 9 COMENTÁRIO Todas as opções contêm causas clássicas de trombose mesentérica, a não ser a opção C. A desidratação/hipovolemia é que se associa à trombose mesentérica e não a hiper-hidratação.

8 0 COMENTÁRIO Dor periumbilical associada a náuseas, vómitos, parada de eliminação de gases e fezes e distensão abdominal expressa a síndrome clássica de obstrução intestinal. A história pregressa de cirurgia abdominal aponta para a possibilidade de obstrução por bridas, embora a idade da paciente e a presença de distensão abdominal possam também sugerir obstrução de intestino grosso por processo neoplásico. A radiografia simples de abdome poderá identificar o padrão de obstrução.

8 1 COMENTÁRIO Atenção! Este paciente apresenta fibrilação atrial crónica e não está em uso de cumárínico, somente de AAS, sendo assim, ele pode embolizar! Dores abdominais, vómitos enegrecidos e evacuações sanguinolentas neste contexto, nos fala a favor de isquemia mesentérica aguda. A amilase elevada e a leucocitose reforçam ainda mais a nossa hipótese diagnostica. A cirurgia deve ser logo providenciada, com ou sem angiografia mesentérica pré-operatória. A tromboembolectomia da mesentérica superior é fundamental para evitar a evolução para extensas áreas de necrose intestinal. Durante a laparotomia, toda alça considerada inviável deve ser ressecada. A pancreatite aguda não cursaria com um quadro de vómitos enegrecidos e evacuações sanguinolentas, a amilasemia estaria certamente acima de três vezes o limite superior da normalidade; a opção (a) também está errada quando fala em tratamento cirúrgico de urgência para pancreatite... A úlcera perfurada comporia uma boa hipótese diagnostica. No entanto, faltam dados do exame físico do paciente para que possamos suspeitar desta complicação; além disto, o tratamento da úlcera perfurada é cirurgia. O íleo biliar decorre mais comumente de fístula entre a vesícula biliar e o duodeno. O cálculo biliar passa através desta comunicação, ganha o lúmen da alça duodenal e vai migrando distalmente pelo tubo digestivo, parando no íleo e ocasionando obstrução intestinal, portanto, um quadro bem diferente dó descrito no enunciado.

8 2 COMENTÁRIO Os vómitos precoces em um paciente com obstrução intestinal sugerem uma localização alta (piloro, duodeno, jejuno) do processo patológico que está levando a esta complicação. As náuseas e os vómitos podem ser os únicos sintomas nas obstruções altas. Sendo assim, a opção correta é a (d).

8 4 COMENTÁRIO De todos os sinais e sintomas da isquemia mesentérica aguda, a dor abdominal intensa é o principal e mais precoce. A dor é desproporcional aos sinais de irritação peritoneal e piora com a ingestão alimentar, por aumentar a demanda metabólica intestinal - intensificação da isquemia.

83 COMENTÁRIO As bactérias responsáveis pela diverticulite e suas complicações são os coliformes fecais (Gram negativos entéricos, como a Escherichia coli, e os anaeróbios, como o Bacteroides fragilis). Para combater estas bactérias são necessários dois antibióticos, um anti-Gram negativo entérico, que pode ser uma cefalosporina de 3a geração, uma fluoroquinolona ou um aminoglicosídeo, associado a um agente anaerobicida (neste caso, o metronidazol é o de escolha). Pelas as opções acima, a que se encaixa perfeitamente á a associação ciprofloxacin + metronidazol.

8 5 COMENTÁRIO Os tumores endócrinos do pâncreas eram anteriormente chamados de APUDomas, já que há certa semelhança citoquímica entre as células desses tumores e as células neuroendócrinas do sistema APUD (sistema de captação e descarboxilação de aminas precursoras). Acredita-se que as células do sistema APUD possam dar origem a vários tipos de tumores, tais como carcinoma medular de tireóide, feocromocitoma, melanomas e tumores carcinóides. Assim, a opção correta é a letra d.

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTÁRIOS 86 COMENTÁRIO Todas as síndromes de polipose citadas são caracterizadas pela presença de hamartomas, com exceção da síndrome de Gardner, na qual múltiplos pólipos adenomatosos se desenvolvem principalmente no cólon (raramente no estômago e intestino delgado), com potencial de degeneração maligna de 95 a 100%. É uma variante da polipose adenomatosa familiar, destacando-se pela presença associada de osteomas de mandíbula e outras alterações extra-intestinais.

8 7 COMENTÁRIO As principais causas de fístula perianal são: abscessos inespecíficos (90%), pós-cirúrgicas/traumáticas (3%), fissuras anais (3%), doença inflamatória intestinal (3%, principalmente doença de Crohn), tuberculose (<1%) e outras causas raras (neoplasias anorretais, actinomicose, linfogranuloma venéreo, proctite actínica e leucemia). Cerca de 35% dos abscessos perianais evoluem com a formação de fístulas.

8 8 COMENTÁRIO Questão conceituai. O pólipo juvenil (ou hamartoma) faz parte do grupo de pólipos não-neoplásicos do cólon e, portanto, sem nenhum risco de transformação maligna. Entretanto, recentemente demonstrou-se que a polipose juvenil familiar (definida pela presença de mais de 10 pólipos hamartomatosos) aumenta a chance de CA colo-retal, num percentual ainda não estabelecido. Focos adenomatosos surgem em alguns hamartomas. Embora o gabarito da questão seja a opção E (na época não se tinha este conhecimento!), na verdade a questão não tem resposta... O pólipo adenomatoso (ou adenoma) é o único representante do grupo de pólipos neoplásicos benignos e, sem dúvida, é um importantíssimo fator de risco para o adenocarcinoma colo-retal. Os pólipos adenomatosos vilosos, sésseis e de tamanho > 2cm possuem um alto potencial de degeneração maligna (chegando a 40%). A doença inflamatória intestinal (tanto a colite uicerativa quanto a doença de Crohn) são reconhecidos fatores de risco para o câncer de cólon. A colite uicerativa é a que tem maior chance de malignização (8-30% em 25 anos). A ureterossigmoidostomia também é fator de risco - o contato crónico da urina com o retossigmóide pode ter efeito carcinogênico. A chance de CA de cólon chega a 10% após 20-30 anos.

8 9 COMENTÁRIO A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo necessitando laparotomia na gestante. Como o apêndice é deslocado para cima pelo útero gravídico, a dor não se localiza na fossa ilíaca direita, dificultando o diagnóstico. A mortalidade está elevada, principalmente pelo retardo diagnóstico, aumentando a chance de se operar uma apendicite complicada. O índice de mortalidade fetal é maior do que o de mortalidade materna: 10% versus 0,5%, portanto a opção D está errada.

9 0 COMENTÁRIO Nesta questão, o gabarito oficial aponta erradamente a letra D como a correta. Na verdade, tumores cerebrais (como o glioblastoma multiforme) são encontrados na variante de Turcot e os osteomas (mandibulares, de crânio e ossos longos) podem ser encontrados na síndrome de Gardner. O carcinoma uterino não se associa às síndromes de polipose adenomatosa familiar. Embora vários tumores hepatobiliares possam ocorrer com maior incidência na polipose adenomatosa hereditária, eles são do tipo carcinoma ampular, carcinoma de vesícula biliar, colangiocarcinoma e hepatoblastoma na criança. O hepatocarcinoma parece não estar relacionado. Na verdade, a questão possui duas respostas (opções C e D).

91 COMENTÁRIO Os pólipos colorretais da síndrome de Peutz-Jeghers são pólipos hamartomatosos e, portanto, possuem potencial moderado a baixo de degeneração maligna, após originarem focos adenomatosos (opção B errada). De fato, o risco de Ca colo-retal nesta síndrome varia de 30- 40%. As outras estão corretas: a presença das máculas melanóticas é clássica; a invaginação (intussuscepção) intestinal pode ocorrer como complicação dos hamartomas do delgado, levando à semi-oclusão intestinal; nos casos de sangramento e/ou degeneração maligna, indica-se a ressecção endoscópica e, em alguns casos selecionados, cirurgia.

9 2 COMENTÁRIO A origem de sangramentos colônicos vultosos dificilmente é identificada por colonoscopia, sendo, então, a arteriografia o exame mais indicado para este fim. A cintilografia e o enema opaco não são indicados neste contexto.

9 3 COMENTÁRIO Acredita-se que a apendicite seja o resultado da obstrução do lúmen seguida de infecção bacteriana secundária. A obstrução do lúmen é causada por fecalitos em 35% dos casos. Cerca de 1/3 dos demais casos são representados por outras lesões obstrutivas como cálculos, tumores, parasitas, corpos estranhos (inclusive bário) e hiperplasia linfóide. Em pelo menos 1/3 dos casos de apendicite, não há obstruções na luz do apêndice, sendo especuladas causas infecciosas, químicas ou traumáticas na sua génese. Assim, a alternativa mais adequada é a letra c.

9 4 COMENTÁRIO O rastreamento ('screening') na síndrome de Lynch deve ser iniciado aos 25 anos de idade, com colonoscopia a cada 2 anos e, após os 40 anos, anual. Isto difere bastante dos indivíduos sem fator de risco familiar para o CA colo-retal que devem ser rastreados a partir do 50 anos de idade, com sangue oculto nas fezes anual ou com retossigmoidoscopia a cada 5 anos. Os indivíduos sem critérios para a síndrome de Lynch, mas com história familiar positiva para CA colo-retal devem começar o rastreamento aos 40 anos de idade. Como você pode perceber, a questão não possui resposta correta!! O gabarito na 'orelha' da apostila está errado...

9 5 COMENTÁRIO Analisemos as assertivas.... Assertiva I correta: todo diagnóstico de uma CA colo-retal deve ser seguida por uma colonoscopia, pois há uma chance não-desprezível (em torno de 5%) de ocorrer um tumor sincrônico (em outra parte do cólon). Assertiva II correta: por ser um exame prático e barato, a radiografia de tórax deve ser solicitada, pois pode revelar metástase à distância para os pulmões. O órgão à distância mais acometido pelo CA colo-retal é o fígado, seguido pelo pulmão. Assertiva III errada: o antígeno carcino-embrionário (CEA), embora seus níveis séricos possuam uma relação proporcional com a extensão do tumor, não serve nem para 'screening' e nem como critério de gravidade no estadiamento tumoral. É um exame impreciso, com alta taxa de falsos-positivos e falsos-negativos. Atualmente, este marcador é usado apenas para acompanhamento após cirurgia curativa do CA colo-retal. Uma queda seguida por um aumento importante de seus níveis séricos é fortemente sugestivo de recidiva do tumor.

GASTROENTEROLOGIA - VOLUME 3/2004 96 COMENTÁRIO A síndrome de Olgivie (pseudo-obstrução colonica aguda) é uma entidade relativamente comum em pacientes críticos e acamados, manifestando-se como distensão abdominal e obstipação (tal como uma obstrução mecânica do cólon). Uma diferença importante é que desde o início do quadro, a peristalse está abolida ou bem reduzida. A radiografia simples de abdome não ajuda muito na diferenciação, pois demonstra dilatação importante do cólon direito e transverso (como se existisse uma obstrução no cólon esquerdo). Muitas vezes é auto-limitada, mas pode necessitar de tratamento. Neste caso, deve-se administrar neostigmine (anti-colinsterásico capaz de melhorar a motilidade colonica) e/ou proceder à colonoscopia descompressiva. Nos casos de dilatação acentuada do cólon (ceco > 10cm), há risco de rotura...

97 COMENTÁRIO Este é o quadro clássico da apendicite aguda na gestante! Como o útero gravídico desloca o apêndice em direção ao hipocôndrio direito, a paciente manifesta seus sintomas com dor e sinais de peritonite no hipocôndrio direito ou numa localização próxima a esta. O laboratório também é extremamente compatível com apendicite. Lembre-se que a apendicite aguda é a causa mais comum de 'abdome agudo' na gestante. A conduta é sempre cirúrgica (apendectomia), devendo-se realizar o procedimento o quanto antes, durante a gestação. O tratamento conservador cursa com um aumento importante de complicações para a gestante e para o feto.

98 COMENTÁRIO Se o CA colo-retal for totalmente ressecável (o que acontece em 90% dos casos) e houver metástase hepática passível de ressecção (comprometendo apenas um lobo ou segmento hepático), a conduta é a cirurgia curativa. Deve-se proceder à colectomia convencional para o tumor associada á ressecção hepática segmentar. A chance de cura chega aos 25%. Esta característica - a possibilidade de cura mesmo com metástases à distância, em pequeno número - é especial do CA colo-retal. Outros cânceres que dão metástase para o fígado não se beneficiam da ressecção desta metástase (ex.: pulmão, mama). j

99 COMENTÁRIO Tem uma coisa estranha no enunciado: como pode haver obstipação sem mudanças do hábito intestinal?? Mas tudo bem... tendo ou não tendo obstipação (parada da eliminação de fezes e gases), o diagnóstico provável deste paciente não muda. O que temos é um senhor de 70 anos com uma história aguda de dor em cólica, vómitos, distensão abdominal com ruídos hidro-aéreos aumentados e sem sinais de irritação peritoneal. Este quadro é muito típico de obstrução intestinal mecânica. Mesmo nos casos de obstrução total, o paciente ainda pode eliminar fezes e gases durante 24-72h, provenientes do intestino distai à obstrução (quanto mais alta a obstrução, maior o tempo de eliminação fecal). Algumas vezes as fezes tornam-se diarréicas, pois o aumento da peristalse ('peristalse de luta') também afeta o intestino distai à obstrução... O exame complementar mais importante na avaliação inicial de um paciente suspeito de obstrução mecânica é a radiografia simples de abdome: um exame prático e barato, capaz de confirmar o diagnóstico em 60% dos casos. Devem ser realizadas pelo menos uma radiografia de decúbito (para avaliar a distensão das alças e qual o tipo de alça distendida) e uma radiografia em posição ortostática (para avaliar a presença de nível hidro-aéreo nas alças). Na obstrução do delgado, observa-se o famoso "sinal da escada" ou do "empilhamento de moedas" (figura), não detectando-se geralmente ar no cólon nem no reto. Na obstrução colonica, observa-se o cólon distendido, diferenciando-se do delgado por ocupar a periferia do abdome e pelas pregas incompletas (haustrações), que não alcançam o lado oposto da parede intestinal, como acontece com as pregas do delgado (figura). Quando o diagnóstico permanece duvidoso após a radiografia simples de abdome, o próximo exame indicado é a TC de abdome, esclarecendo a maior parte desses casos. A conduta frente a uma obstrução intestinal mecânica total é cirúrgica. Neste caso, a cirurgia pode ser protelada por 12-24h, já que o paciente não tem sinais de estrangulamento de alça. Neste período, ele deve receber hidratação venosa e aspiração naso-gástrica, para reduzir o risco operatório.

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTÁRIOS gabarito da questão seja a opção A, quem marcou a opção B também está correto. A conduta para este paciente, na verdade, começa pela antibioti- coterapia venosa + dieta zero ± drenagem percutânea de abscesso peri-cólico, e termina numa cirurgia definitiva...

1 0 1 COMENTÁRIO Observe a "equação": dor abdominal difusa, aguda e de forte intensidade + fibrilação atrial = isquemia ou infarto entero- mesentérico. O quadro clínico é típico: uma dor abdominal difusa de início súbito, de forte intensidade (não costuma melhorar nem com opióides), sem sinais de irritação peritoneal e com acidose metabólica e leucocitose precoce. Um fator de risco predisponente para trombo-embolismo arterial costuma estar presente, como a fibrilação atrial crónica (trombo proveniente do átrio esquerdo) e o infarto miocárdico (trombo proveniente do ventrículo esquerdo). A radiografia simples de abdome possui achados inespecíficos, exatamente aqueles encontrados no caso: distensão de alças de delgado e cólon, com níveis hidro-aéreos (uma espécie de 'íleo' metabólico). O espessamento da parede das alças é um dado mais sugestivo. O diagnóstico necessita de uma angiografia mesentérica ou é feito na própria laparotomia exploradora. A conduta é a pronta laparotomia, com exploração do tronco da mesentérica superior a procura de êmbolos. Uma tromboembolectomia deve ser realizada e as alças inviáveis (com sinais de necrose) devem ser ressecadas. Quanto mais tardio for o procedimento, mais alças serão perdidas e em alguns casos, grande parte do delgado encontra-se gangrenada, uma condição praticamente incompatível com a vida.

1 0 2 COMENTÁRIO Temos uma paciente jovem (40 anos) com história de hematoquezia (eliminação se sangue vivo pelo reto), de caráter intermitente. O sangramento provavelmente é de pequena monta, pois não causou nenhum tipo de instabilidade hemodinâmica. A hipótese mais provável neste caso é sangramento por hemorróidas internas. A conduta é realizar um toque retal e solicitar um exame proctológico. A anoscopia é suficiente para confirmar o diagnóstico.

1 0 3 COMENTÁRIO Este menino de 12 anos apresenta um quadro clássico de apendicite aguda: início há 24h de anorexia, náuseas, dor epigástrica que logo evoluiu para uma dor localizada na fossa ilíaca direita. Ao exame, embora um excelente estado geral, há sinais de peritonite local. O sinal de Blumberg é típico de peritonite e indica a descompressão dolorosa. O sinal de Rovsing, característico da apendicite, é a dor na fossa ilíaca direita após a compressão do abdome esquerdo - o mecanismo seria o deslocamento do gás do cólon esquerdo para o ceco e o apêndice inflamado, provocando dor. Não há necessidade de se solicitar mais nenhum exame complementar (nem RX, nem US, nem TC), pois o quadro clínico é típico o suficiente para dispensar tais exames. Pela precocidade do quadro e pela ausência de sinais de supuração abdominal (febre, taquicardia, taquipnéia, massa palpável), este paciente provavelmente tem uma apendicite aguda não-supurada. O tratamento deve ser a cirurgia de urgência, com apendectomia. O exame clínico sugere uma posição normal do apêndice e a incisão deve ter como base o ponto de McBurney (figura). Apenas uma antibioticoterapia profilática pré-operatória com uma cefalosporina de primeira geração está indicada. A cirurgia também pode ser feita por via laparoscópica...

Ponto de McBurney 1 0 4 COMENTÁRIO A ressecção de um pólipo adenomatoso, contendo displasia de alto grau ou carcinoma in situ, é suficiente em termos de cura da lesão. Não há necessidade de ressecção segmentar colônica, pois o CA in situ, como o nome sugere, não é invasivo e, portanto, a ressecção endoscópica do pólipo é curativa. Como em qualquer paciente com pólipo retirado, uma colonoscopia a cada 3 anos está indicada, pois há uma chance de recidiva de pólipos ou meso de um CA colo-retal (invasivo).

1 0 5 COMENTÁRIO _ . _ _ ^ _ ^ ^ ^ _ _ _ Observe o estadiamento TNM (comparado ao Dukes) na tabela. Como você pode ver, a invasão até a submucosa é considerada T1 (carcinoma invasivo superficial). O comprometimento dos Iinfonodos regionais (peri-cólicos ou peri-retais) coloca o paciente no estágio N1 (um a três Iinfonodos acometidos) ou N2 (quatro ou mais Iinfonodos acometidos). Como não foi realizada a avaliação para metástase à distância, dizemos que o paciente está no estágio MX. Conclusão: T1N1MX (provável estágio III ou C de Dukes).

GASTROENTEROLOGIA - VOLUME 3/2004 1 0 6 COMENTÁRIO O volvo de sigmóide é uma entidade relativamente comum em idosos com constipação crónica e megacólon. É definido pela torção de todo cólon sigmóide sobre o seu meso (figura). Na fase inicial, o paciente apresenta um quadro agudo de obstrução intestinal mecânica, com distensão abdominal, dor em cólica e obstipação. A imagem na radiografia simples de abdome é característica ("sinal do U invertido") - figura. A evolução natural do volvo de sigmóide (como qualquer volvo) é a síndrome do estrangulamento, ou seja isquemia da alça. Isto ocorre pelo fato de ser uma obstrução em alça fechada, propiciando maior distensão e pressão intraluminal, prejudicando a drenagem venosa da parede intestinal, além do fato de a própria torsão obstruir parcialmente os vasos que nutrem o cólon sigmóide. A terapia na fase precoce, ou seja, sem sinais de estrangulamen- to, é a colonoscopia descompressiva. Um endoscopista experiente é capaz de desfazer a torsão apenas pela introdução do colonoscopio. Nos casos de estrangulamento (sinais de peritonite, febre, leucocitose), a conduta é a cirurgia aberta.

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTÁRIOS 1 0 7 COMENTÁRIO Um paciente idoso com história de dor na fossa ilíaca esquerda, de início agudo, associada à febre, leucocitose com desvio para esquerda e sinais de peritonite localizada (descompressão dolorosa) - qual a hipótese diagnostica mais provável? Sem dúvida que é a diverticulite: tudo se encaixa. Até o episódio semelhante há 6 meses, que melhorou apenas com antibióticos. A diverticulite não-complicada (75% dos casos) costuma responder ao tratamento conservador, realizado através do repouso, aspiração naso-gástrica, hidratação venosa e antibioticoterapia venosa por 7-10 dias, cobrindo-se a flora colônica (Gram negativos entéricos + anaeróbios, incluindo o Bacteroides fragilis), com uma cefalosporina de terceira geração ou uma quinolona, associados com o metronidazol. A cirurgia só está indicada em caso de peritonite generalizada ou quando não há resposta ao tratamento clínico após 3-4 dias. A taxa de recidiva da diverticulite (tratada clinicamente) é de 33% (1/3 dos casos), ocorrendo geralmente dentro dos próximos 5 anos. Bem... qual o exame de,escolha para o diagnóstico da diverticulite: é a TC de abdome, com contraste colônico. Um estudo mostrou que a TC helicoidal possui uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 100%. Os sinais característicos são: aumento da densidade da gordura peri-cólica, presença dos divertículos, espessamento da parede colônica, massas inflamatórias (fleimão) ou coleções líquidas (abscessos) localizados na região peri-cólica. O exame baritado do cólon (clister-opaco) está contraindicado na primeira semana após o início de uma diverticulite, pelo risco de extravasamento do sulfato de bário para o peritônio. Uma alternativa seria o exame contrastado utilizando-se contraste hidrossolúvel (não- baritado), no entanto, com acurácia ainda inferior à da TC. .. , . ,

1 0 8 COMENTÁRIO Este indivíduo possui os critérios da síndrome de Lynch (câncer colo-retal hereditário não-polipóide). Pelos critérios de Amsterdam I, o diagnóstico é confirmado pela presença de todos os seguintes itens: (1) pelo menos três familiares com história de CA colo-retal, sendo pelo menos um deles parente de primeiro grau dos outros dois, (2) envolvimento de duas ou mais gerações, (3) pelo menos um caso diagnosticado antes dos 50 anos, (4) ausência de qualquer síndrome de polipose hereditária. Estes pacientes possuem uma chance em torno de 70% de desenvolver o CA colo-retal, geralmente na faixa etária próxima dos 40 anos, ou um pouco mais cedo. Recomenda-se o rastreamento com a colonoscopia, pois o Ca colo-retal tem uma forte preferência pelo cólon direito e ceco nesta síndrome. Só para lembrar: existem dois tipos da síndrome: Lynch I (apenas predisposição ao CA colo-retal) e Lynch II (predisposição ao CA colo-retal e outros cânceres, quase sempre ginecológicos, especialmente o CA de endométrio).

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