Doenças relacionadas ao Trabalho parte 1

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Ministério da Saúde do Brasil Organização Pan-Americana da Saúde/Brasil

DOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde

? 2001. Ministério da Saúde do Brasil Organização Pan-Americana da Saúde/Brasil É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 114 Tiragem: 50.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Área Técnica de Saúde do Trabalhador Esplanada dos Ministérios, bloco G, sala 647 CEP: 70058-900 Brasília – DF Tel.: (61) 315 2610 Telefax : (61) 226 6406 Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogação na fonte Bibliotecária Luciana Cerqueira Brito – CRB 1ª Região n.º 1542

Ministério da Saúde do Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde / Ministério da Saúde do Brasil, Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil; organizado por Elizabeth Costa Dias ; colaboradores Idelberto Muniz Almeida et al. – Brasília: Ministério da Saúde do Brasil, 2001.

580 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos; n.114) ISBN 85-334-0353-4 1. Doenças relacionadas ao trabalho. 2. Doenças ocupacionais. I. Brasil. Ministério da Saúde. II. Organização Pan-Americana da Saúde. III. Título. VI. Série.

APRESENTAÇÃO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 11

INTRODUÇÃO ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 13

Saúde dos Trabalhadores nos Serviços de Saúde …………………………………………………………………………………… 17

Atenção à Saúde dos Trabalhadores ……………………………………………………………………………………………………………………………. 17

1.1 O Campo da Saúde do Trabalhador ………………………………………………………………………………………………….. 17

1.2 Bases Legais para as Ações de Saúde do Trabalhador ……………………………………………………………………….. 18

1.3 Situação de Saúde dos Trabalhadores no Brasil ………………………………………………………………………………… 19

1.4 A Atenção à Saúde dos Trabalhadores ……………………………………………………………………………………………… 22

1.5 As Ações de Saúde do Trabalhador na Rede Pública de Serviços de Saúde …………………………………………. 22

1.6 Aspectos do Financiamento da Atenção à Saúde dos Trabalhadores ……………………………………………………. 24

1.7 O Papel dos Profissionais de Saúde na Atenção à Saúde dos Trabalhadores ………………………………………… 25

1.8 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………….. 26

Doença com o Trabalho e as Ações Decorrentes …………………………………………………………………………………………………………… 27

2.1 O Adoecimento dos Trabalhadores e sua Relação com o Trabalho ………………………………………………………. 27

2.2 Recursos e Instrumentos para a Investigação das Relações Saúde-Trabalho-Doença ……………………………. 29

2.3 O Estabelecimento da Relação Causal entre o Dano ou Doença e o Trabalho ……………………………………….. 30

2.4 Ações Decorrentes do Diagnóstico de uma Doença ou Dano Relacionado ao Trabalho ………………………….. 35

2.5 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………….. 35

2.6 Instituições de Referência ……………………………………………………………………………………………………………….. 36

Bases Técnicas para o Controle dos Fatores de Risco e para a Melhoria dos Ambientes e das Condições de Trabalho ………… 37

Higiene do Trabalho e da Ergonomia ………………………………………………………………………………………………… 44

3.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………….. 48

3.3 Instituições de Referência ……………………………………………………………………………………………………………….. 48

Vigilância em Saúde dos Trabalhadores no SUS …………………………………………………………………………………………………………… 49

4.1 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ………………………………………………………………………………… 52

Procedimentos Previdenciários Decorrentes do Diagnóstico de uma Doença Relacionada ao Trabalho ……………………………….. 53

5.1 Diagnóstico de uma Doença Relacionada ao Trabalho e Afastamento do Trabalho. …………………………………… 55

SEÇÃO II – Doenças Relacionadas ao Trabalho ………………………………………………………………………………………………………… 59

Doenças Infecciosas e Parasitárias Relacionadas ao Trabalho (Grupo I da CID-10) ………………………………………………………….. 59

6.1 Introdução ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 59

6.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………….. 61

Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n.º 1.339/1999 ……………………………………………………………………….. 61

6.3.1 Tuberculose (A15- e A19.-) ………………………………………………………………………………………………. 61

6.3.2 Carbúnculo (Antraz) (A22.-) …………………………………………………………………………………………….. 64

6.3.3 Brucelose (A23.-) ……………………………………………………………………………………………………………. 66

6.3.4 Leptospirose (A27.-) ……………………………………………………………………………………………………….. 68

6.3.5 Tétano (A35.-) ……………………………………………………………………………………………………………….. 70

6.3.6 Psitacose, Ornitose, Doença dos Tratadores de Aves (A70.-) ………………………………………………. 72

6.3.7 Dengue (Dengue Clássico) (A90.-) ……………………………………………………………………………………. 74

6.3.8 Febre Amarela (A95.-) …………………………………………………………………………………………………….. 76

6.3.9 Hepatites Virais (B15- e B19.-) …………………………………………………………………………………………. 77

6.3.10 Doença pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) (B20- e B24.-) …………………………………… 80

Outras Micoses Superficiais (B36.-) ………………………………………………………………………………….. 84

6.3.12 Candidíase (B37.-) …………………………………………………………………………………………………………. 86

Blastomicose Brasileira, Doença de Lutz) (B41.-) ……………………………………………………………….. 88

6.3.14 Malária (B50 – B54.-) …………………………………………………………………………………………………….. 89

Leishmaniose Cutâneo-Mucosa (B55.2) ……………………………………………………………………………. 92

Neoplasias (Tumores) Relacionadas ao Trabalho (Grupo II da CID-10) ……………………………………………………………………………. 95

7.1 Introdução ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 95

7.2 Etapas e Ações de Vigilância de Ambientes e Condições de Trabalho – Vigilância Sanitária ……………………. 97

7.3 Etapas e Ações de Vigilância dos Efeitos sobre a Saúde – Vigilância Epidemiológica …………………………….. 98

se Detectar Caso de Câncer em um Dado Estabelecimento de Trabalho ………………………………………………. 98

7.5 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………….. 99

acordo com a Portaria/MS n.º 1.339/1999 ………………………………………………………………………………………… 100

7.6.1 Neoplasia Maligna do Estômago (C16.-) ………………………………………………………………………….. 101

7.6.2 Angiossarcoma do Fígado (C22.3) ………………………………………………………………………………….. 103

7.6.3 Neoplasia Maligna do Pâncreas (C25.-) …………………………………………………………………………… 105

7.6.4 Neoplasia Maligna da Cavidade Nasal e dos Seios Paranasais (C30- e C31.-) …………………….. 107

7.6.5 Neoplasia Maligna da Laringe (C32.-) ……………………………………………………………………………… 110

7.6.6 Neoplasia Maligna dos Brônquios e do Pulmão (C34.-) ……………………………………………………… 112

Membros (Inclui Sarcoma Ósseo) (C40.-) ………………………………………………………………………… 115

7.6.8 Outras Neoplasias Malignas da Pele (C44.-) ……………………………………………………………………. 117

Mesotelioma do Pericárdio (C45.2) …………………………………………………………………………………. 119

7.6.10 Neoplasia Maligna da Bexiga (C67.-) ………………………………………………………………………………. 122

7.6.11 Leucemias (C91- e C95.-) ……………………………………………………………………………………………… 125

Doenças do Sangue e dos Órgãos Hematopoéticos Relacionadas ao Trabalho (Grupo III da CID-10) ……………………………….. 129

8.1 Introdução ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 129

8.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………… 132

Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n.º 1.339/1999 ……………………………………………. 133

8.3.1 Síndromes Mielodisplásicas (D46.-) ………………………………………………………………………………… 133

8.3.2 Outras Anemias devidas a Transtornos Enzimáticos (D55.8) ……………………………………………… 135

8.3.3 Anemia Hemolítica Adquirida (D59.2) ……………………………………………………………………………… 138

Anemia Aplástica Não-Especificada (D61.9) …………………………………………………………………….. 140

8.3.5 Púrpura e outras Manifestações Hemorrágicas (D69.-) ……………………………………………………… 144

8.3.6 Agranulocitose (Neutropenia Tóxica) (D70) ……………………………………………………………………… 146

Leucemóide (D72.8) ……………………………………………………………………………………………………… 149

8.3.8 Metahemoglobinemia (D74.-) …………………………………………………………………………………………. 150

Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas Relacionadas ao Trabalho (Grupo IV da CID-10) ……………………………………. 153

9.1 Introdução ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 153

9.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………… 155

Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n.º 1.339/1999 …………………………………………………………………….. 155

9.3.1 Hipotireoidismo devido a Substâncias Exógenas (E03.-) ……………………………………………………. 155

9.3.2 Outras Porfirias (E80.2) …………………………………………………………………………………………………. 158

Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho (Grupo V da CID-10) ……………………………………………… 161

10.1 Introdução ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 161

10.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………… 163

Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n.º 1.339/1999 ……………………………………………………………………… 164

10.3.1 Demência em outras Doenças Específicas Classificadas em outros Locais (F02.8) ………………. 164

10.3.2 Delirium, Não-Sobreposto à Demência, como descrita (F05.0) …………………………………………… 166

10.3.3 Transtorno Cognitivo Leve (F06.7) ………………………………………………………………………………….. 169

10.3.4 Transtorno Orgânico de Personalidade (F07.0) ………………………………………………………………… 171

10.3.5 Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático Não-Especificado (F09.-) ………………………………… 173

10.3.6 Alcoolismo Crônico Relacionado ao Trabalho (F10.2) ……………………………………………………….. 175

10.3.7 Episódios Depressivos (F32.-) ……………………………………………………………………………………….. 178

10.3.8 Estado de Estresse Pós-Traumático (F43.1) …………………………………………………………………….. 181

10.3.9 Neurastenia (Inclui Síndrome de Fadiga) (F48.0) ……………………………………………………………… 184

10.3.10 Outros Transtornos Neuróticos Especificados (Inclui Neurose Profissional) (F48.8) ………………. 186

10.3.11 Transtorno do Ciclo Vigília-Sono devido a Fatores Não-Orgânicos (F51.2) ………………………….. 189

Síndrome do Esgotamento Profissional) (Z73.0) ……………………………………………………………….. 191

Doenças do Sistema Nervoso Relacionadas ao Trabalho (Grupo VI da CID-10) ……………………………………………………………… 195

11.1 Introdução ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 195

11.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………… 197

Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n.º 1.339/1999 ……………………………………………………………………… 197

11.3.1 Ataxia Cerebelosa (G11.1) …………………………………………………………………………………………….. 198

11.3.2 Parkinsonismo Secundário devido a outros Agentes Externos (G21.2) ………………………………… 200

11.3.3 Outras Formas Especificadas de Tremor (G25.2) ……………………………………………………………… 203

11.3.4 Transtorno Extrapiramidal do Movimento Não-Especificado (G25.9) …………………………………… 205

11.3.5 Distúrbios do Ciclo Vigília-Sono (G47.2) ………………………………………………………………………….. 207

11.3.6 Transtornos do Nervo Trigêmeo (G50.-) …………………………………………………………………………… 209

11.3.7 Transtornos do Nervo Olfatório (inclui Anosmia) (G52.0) ……………………………………………………. 211

Desfiladeiro Torácico) (G54.0) ………………………………………………………………………………………… 214

Compressão do Nervo Supra-Escapular (G56.8) ………………………………………………………………. 217

Lesão do Nervo Poplíteo Lateral (G57.3) …………………………………………………………………………. 222

Polineuropatia Induzida pela Radiação (G62.8) ………………………………………………………………… 224

11.3.12 Encefalopatia Tóxica Aguda (G92.1) ……………………………………………………………………………….. 227

Doenças do Olho e Anexos Relacionadas ao Trabalho (Grupo VII da CID-10) ……………………………………………………………….. 231

12.1 Introdução ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 231

12.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………… 233

de acordo com a Portaria/MS n.º 1.339/1999 ……………………………………………………………………………………. 233

12.3.1 Blefarite (H01.0) …………………………………………………………………………………………………………… 233

12.3.2 Conjuntivite (H10) …………………………………………………………………………………………………………. 236

12.3.3 Queratite e Queratoconjuntivite (H16) ……………………………………………………………………………… 239

12.3.4 Catarata (H28) ……………………………………………………………………………………………………………… 242

12.3.5 Inflamação Coriorretiniana (H30) ……………………………………………………………………………………. 244

12.3.6 Neurite Óptica (H46) ……………………………………………………………………………………………………… 246

12.3.7 Distúrbios Visuais Subjetivos (H53.-) ………………………………………………………………………………. 248

Doenças do Ouvido Relacionadas ao Trabalho (Grupo VIII da CID-10) …………………………………………………………………………. 251

13.1 Introdução ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 251

13.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………… 254

Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n.º 1.339/1999 ……………………………………………………………………… 254

13.3.1 Otite Média Não-Supurativa (Barotrauma do Ouvido Médio) (H65.9) …………………………………… 254

13.3.2 Perfuração da Membrana do Tímpano (H72 ou S09.2) ………………………………………………………. 256

13.3.3 Outras Vertigens Periféricas (H81.3) ……………………………………………………………………………….. 258

13.3.4 Labirintite (H83.0) …………………………………………………………………………………………………………. 260

13.3.5 Perda da Audição Provocada pelo Ruído e Trauma Acústico (H83.3) ………………………………….. 262

13.3.6 Hipoacusia Ototóxica (H91.0) …………………………………………………………………………………………. 268

Comprometimento da Discriminação Auditiva e Hiperacusia (H93.2) …………………………………… 271

13.3.9 Otite Barotraumática (T70.0) ………………………………………………………………………………………….. 272

13.3.10 Sinusite Barotraumática (T70.1) ……………………………………………………………………………………… 274

13.3.11 Síndrome devida ao Deslocamento de Ar de uma Explosão (T70.8) ……………………………………. 275

Doenças do Sistema Circulatório Relacionadas ao Trabalho (Grupo IX da CID-10) …………………………………………………………. 277

14.1 Introdução ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 277

14.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………… 279

Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n.º 1.339/1999 ……………………………………………………………………… 280

Doença Renal Hipertensiva ou Nefrosclerose (I12) …………………………………………………………… 280

14.3.2 Angina Pectoris (I20.-) …………………………………………………………………………………………………… 285

14.3.3 Infarto Agudo do Miocárdio (I21.-) …………………………………………………………………………………… 287

14.3.4 Cor Pulmonale SOE ou Doença Cardiopulmonar Crônica (I27.9) ………………………………………… 290

14.3.5 Placas Epicárdicas ou Pericárdicas (I34.8) ………………………………………………………………………. 292

14.3.6 Parada Cardíaca (I46.-) …………………………………………………………………………………………………. 293

14.3.7 Arritmias Cardíacas (I49.-) ……………………………………………………………………………………………… 296

Doença Aterosclerótica do Coração (I25.1) ………………………………………………………………………. 300

14.3.9 Síndrome de Raynaud (I73.0) ………………………………………………………………………………………… 302

14.3.10 Acrocianose e Acroparestesia (I73.8) ………………………………………………………………………………. 304

Doenças do Sistema Respiratório Relacionadas ao Trabalho (Grupo X da CID-10) ………………………………………………………… 307

15.1 Introdução ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 307

15.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………… 309

Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n.º 1.399/1999 ……………………………………………………………………… 310

15.3.1 Faringite Aguda Não-Especificada (Angina Aguda, Dor de Garganta) (J02.9) ……………………….. 310

Laringotraqueíte Crônica (J37.1) …………………………………………………………………………………….. 313

15.3.3 Outras Rinites Alérgicas (J30.3) ……………………………………………………………………………………… 315

15.3.4 Rinite Crônica (J31.0) ……………………………………………………………………………………………………. 319

15.3.5 Sinusite Crônica (J32.-) …………………………………………………………………………………………………. 322

Perfuração do Septo Nasal (J34.8) …………………………………………………………………………………. 324

Crônica, Bronquite Asmática, Bronquite Obstrutiva Crônica) (J44.-) …………………………………….. 327

15.3.8 Asma (J45.-) ………………………………………………………………………………………………………………… 330

15.3.9 Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvão (J60.-) ………………………………………………………. 334

outras Fibras Minerais (J61.-) …………………………………………………………………………………………. 337

15.3.11 Pneumoconiose devida à Poeira de Sílica (Silicose) (J62.8) ………………………………………………. 340

Estanhose (J63.5) ………………………………………………………………………………………………………… 343

Bissinose (J66.0) ………………………………………………………………………………………………………….. 348

15.3.14 Pneumonite por Hipersensibilidade à Poeira Orgânica (J67.-):

(Alveolite Alérgica Extrínseca SOE; Pneumonite de Hipersensiblidade SOE) (J67.0) …………………… 350

Afecções Respiratórias Crônicas (J68.4) ………………………………………………………………………….. 353

Placas Pleurais (J92.-) ………………………………………………………………………………………………….. 357

15.3.17 Enfisema Intersticial (J98.2) …………………………………………………………………………………………… 359

Síndrome de Caplan (J99.1) …………………………………………………………………………………………… 361

Doenças do Sistema Digestivo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XI da CID-10) ……………………………………………………………. 363

16.1 Introdução ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 363

16.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………… 365

de acordo com a Portaria/MS n.º 1.339/1999 ……………………………………………………………………………………. 365

16.3.1 Erosão Dentária (K03.2) ………………………………………………………………………………………………… 365

16.3.2 Alterações Pós-Eruptivas da Cor dos Tecidos Duros dos Dentes (K03.7) …………………………….. 367

16.3.3 Gengivite Crônica (K05.1) ……………………………………………………………………………………………… 368

16.3.4 Estomatite Ulcerativa Crônica (K12.1) …………………………………………………………………………….. 370

16.3.5 Gastroenterite e Colite Tóxicas (K52.-) ……………………………………………………………………………. 372

16.3.6 Cólica do Chumbo (K59.8) …………………………………………………………………………………………….. 376

Doença Tóxica do Fígado com outros Transtornos Hepáticos (K71.8) …………………………………. 379

16.3.8 Hipertensão Portal (K76.6) …………………………………………………………………………………………….. 384

Doenças da Pele e do Tecido Subcutâneo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XII da CID-10) …………………………………………… 387

17.1 Introdução ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 387

17.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………… 390

de acordo com a Portaria/MS n.º 1.339/1999 ……………………………………………………………………………………. 390

17.3.1 Dermatoses Pápulo-Pustulosas e suas Complicações Infecciosas (L08.9) …………………………… 391

17.3.2 Dermatites Alérgicas de Contato (L23.-) …………………………………………………………………………… 393

17.3.3 Dermatites de Contato por Irritantes (L24.-) ……………………………………………………………………… 397

17.3.4 Urticária de Contato (L50.6) …………………………………………………………………………………………… 399

17.3.5 Queimadura Solar (L55.-) ………………………………………………………………………………………………. 402

Outras Alterações sem outra Especificação (L56.9) ………………………………………………………….. 403

Dermatite Solar, “Pele de Fazendeiro”, “Pele de Marinheiro” (L57.8) ……………………………………. 405

17.3.8 Radiodermatites (Aguda, Crônica, Não-Especificada) (L58.-) ……………………………………………… 407

17.3.9 Outras Formas de Acne: Cloracne (L70.8) ……………………………………………………………………….. 409

Elaioconiose ou Dermatite Folicular (L72.8) ……………………………………………………………………… 412

17.3.11 Outras Formas de Hiperpigmentação pela Melanina: Melanodermia (L81.4) ………………………… 413

17.3.12 Leucodermia Não Classificada em outra Parte (Inclui Vitiligo Ocupacional) (L81.5) ………………. 415

17.3.13 Porfiria Cutânea Tardia (L81.8) ……………………………………………………………………………………….. 418

17.3.14 Ceratose Palmar e Plantar Adquirida (L85.1) ……………………………………………………………………. 420

17.3.15 Úlcera Crônica da Pele Não Classificada em outra Parte (L98.4) ……………………………………….. 422

17.3.16 Geladura (Frostbite) Superficial: Eritema Pérnio (T33) ………………………………………………………. 423

Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XIII da CID-10) ………………… 425

18.1 Introdução ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 425

18.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………… 439

Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n.º 1.339/1999 …………………………………………….. 440

18.3.1 Gota Induzida pelo Chumbo (M10.1) ………………………………………………………………………………. 444

18.3.2 Outras Artroses (M19.-) …………………………………………………………………………………………………. 446

18.3.3 Síndrome Cervicobraquial (M53.1) ………………………………………………………………………………….. 449

Lumbago com Ciática (M54.4) ……………………………………………………………………………………….. 452

Sinovites e Tenossinovites Não-Especificadas (M65.9). …………………………………………………….. 455

o Uso Excessivo e a Pressão (M70.9). …………………………………………………………………………… 459

18.3.7 Fibromatose da Fáscia Palmar: Contratura ou Moléstia de Dupuytren (M72.0) …………………….. 462

Lesões do Ombro Não-Especificadas (M75.9). …………………………………………………………………. 464

Epicondilite Lateral (Cotovelo de Tenista) (M77.1) …………………………………………………………….. 467

em outra Parte (Inclui Mialgia) (M79.-) …………………………………………………………………………….. 470

18.3.11 Osteomalacia do Adulto Induzida por Drogas (M83.5) ……………………………………………………….. 472

18.3.12 Fluorose do Esqueleto (M85.1) ………………………………………………………………………………………. 473

Outras Osteonecroses Secundárias (M87.3) ……………………………………………………………………. 475

18.3.14 Osteólise (de Falanges Distais de Quirodáctilos) (M89.5) ………………………………………………….. 478

18.3.15 Osteonecrose no “Mal dos Caixões” (M90.3) ……………………………………………………………………. 479

Outras Osteocondropatias Especificadas (M93.8) …………………………………………………………….. 481

Doenças do Sistema Gênito-Urinário Relacionadas ao Trabalho (Grupo XIV da CID-10) …………………………………………………. 483

19.1 Introdução ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 483

19.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas …………………………………………………………………………… 485

de acordo com a Portaria/MS n.º 1.339/1999 ……………………………………………………………………………………. 485

19.3.1 Síndrome Nefrítica Aguda (N00.-) …………………………………………………………………………………… 485

19.3.2 Doença Glomerular Crônica (N03.-) ………………………………………………………………………………… 488

19.3.3 Nefropatia Túbulo-Intersticial Induzida por Metais Pesados (N14.3) ……………………………………. 490

19.3.4 Insuficiência Renal Aguda (N17.-) …………………………………………………………………………………… 493

19.3.5 Insuficiência Renal Crônica (N18.-) …………………………………………………………………………………. 496

19.3.6 Cistite Aguda (N30.0) ……………………………………………………………………………………………………. 497

19.3.7 Infertilidade Masculina (N46.-) ………………………………………………………………………………………… 499

SEÇÃO III – Fichas Técnicas de Agentes Patogênicos …………………………………………………………………………………………….. 503

sobre os Usos mais Freqüentes e os Processos de Trabalho que Potencialmente Expõem os Trabalhadores …………………….. 503

nomenclatura e codificação da CID-10) ………………………………………………………………………………………………… 535

Portaria/MS n.º 1.339, de 18 de novembro de 1999 ……………………………………………………………………………………………………… 535

Anexo I – Siglas e Abreviaturas Usadas ………………………………………………………………………………………………………………… 557

Anexo II – Legislação e Documentos Normativos Citados …………………………………………………………………………………….. 563

Anexo III – Glossário …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 567

Índice Remissivo …………………………………………………………………………………………………………………………………… 573

Apresentação A presente publicação tem por objetivo orientar os profissionais de saúde, em especial aqueles que atuam na atenção básica – no tocante à prevenção, à vigilância e à assistência à saúde dos trabalhadores. Visa também a possibilitar a caracterização das relações entre as doenças e as ocupações, o que é indispensável para promover a qualidade, a capacidade resolutiva e a integralidade das ações e dos serviços dirigidos à população trabalhadora.

Faz parte, assim, dos esforços voltados à consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) e resulta de ação coordenada pelo Ministério da Saúde e pela Organização Pan-Americana da Saúde, na qual estiveram envolvidos inúmeros profissionais e especialistas da área de Saúde do Trabalhador, oriundos principalmente de universidades e da rede de serviços.

Com este Manual, o Ministério da Saúde dá continuidade ao trabalho realizado em 1999, que culminou com a elaboração da Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, em cumprimento à determinação contida na Lei Orgânica da Saúde (Lei n.º 8.080/1990). Essa Lista, sintonizada com a moderna compreensão do tema, ampliou e atualizou o conceito da patologia relacionada ao trabalho, constituindo-se em valioso instrumento para definição de um perfil de morbimortalidade dos trabalhadores e para orientação do planejamento, da execução e da avaliação das ações no âmbito da prestação de serviços dirigidas a promover, proteger e recuperar a saúde desse importante contigente populacional.

As informações, assim obtidas, também são úteis para o direcionamento das ações sindicais em saúde, bem como da gestão das questões atinentes à saúde e à segurança no trabalho, por parte dos empregadores.

Ao editar esse Manual, o Ministério da Saúde reafirma o seu compromisso de continuar reforçando as medidas e as ações necessárias para resguardar e promover a saúde de todos os trabalhadores brasileiros, que, diariamente, nos centros urbanos e nas zonas rurais, ajudam a construir um grande País.

Introdução A edição do livro Doenças Relacionadas ao Trabalho – Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde integra o esforço que vem sendo empreendido pelo Ministério da Saúde (MS), por meio da Área Técnica de Saúde do Trabalhador (COSAT/MS), no sentido de cumprir a determinação constitucional de dar atenção à saúde do trabalhador, atendendo aos princípios de universalidade, eqüidade, integralidade e controle social que regem o Sistema Único de Saúde.

As mudanças que se processam no “mundo do trabalho”, com a superposição dos padrões antigos e das novas formas de adoecimento dos trabalhadores, decorrentes da incorporação de tecnologias e estratégias gerenciais, bem como o aumento acelerado da força de trabalho inserida no setor informal, estimada, em 2000, em 57% da População Economicamente Ativa (PEA), exigem dos serviços de saúde ações que contemplem políticas de saúde e segurança no trabalho mais eficazes.

Este manual foi elaborado e está sendo disponibilizado com o objetivo de contribuir para orientar os profissionais dos serviços de saúde, em especial na Atenção Básica, quanto aos procedimentos de assistência, prevenção e vigilância da saúde dos trabalhadores e possibilitar a caracterização das relações da doença com o trabalho ou a ocupação, na perspectiva da Saúde do Trabalhador.

Nos termos da Política Nacional recentemente definida, as ações de Saúde do Trabalhador na rede de serviços devem ser assumidas pelo Sistema como um todo, tendo como porta de entrada a rede básica de saúde e como retaguarda técnica os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador e os níveis mais complexos desse Sistema. Pretende-se, dessa forma, que as ações atinjam todos os trabalhadores do País, cumprindo o preceito constitucional e as determinações da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n.º 8.080/1990. A preparação de um material de apoio para a atuação dos profissionais responsáveis pela atenção aos trabalhadores no sistema de saúde tem sido uma demanda de todos aqueles que se dedicam ao campo da Saúde do Trabalhador.

A estrutura básica do manual orienta-se pela nova Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, organizada segundo os grupos de patologias ou processos mórbidos da Classificação Internacional das Doenças, na décima revisão (CID-10). A lista, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde e publicada no Diário Oficial da União (DOU) pela Portaria/MS n.º 1.339/1999, contém cerca de 200 entidades nosológicas, organizadas em um sistema de dupla entrada: por doença e por agente etiológico ou fator de risco de natureza ocupacional. A padronização pela CID-10, adotada universalmente, deverá facilitar os procedimentos de vigilância e a incorporação de indicadores de Saúde do Trabalhador nos bancos de dados do sistema de saúde.

O manual está organizado em quatro seções, compreendendo 21 capítulos. A seção I abrange aspectos conceituais e estratégias básicas para a atuação em Saúde do Trabalhador. Muitos profissionais da atenção primária de saúde, aos quais se destina, prioritariamente, este Manual de Procedimentos, tiveram pouco contato com esse campo durante sua formação, motivo pelo qual optou-se por incluir uma apresentação da área temática Saúde do Trabalhador e de seus instrumentos de intervenção nos cinco capítulos iniciais, de modo a facilitar o entendimento e a utilização do conjunto de informações.

No capítulo 1 são apresentados os princípios que orientam a constituição do campo da Saúde do Trabalhador, buscando responder às seguintes questões: como as relações saúde-trabalho determinam um perfil diferenciado de vida, saúde e doença dos trabalhadores? Quais são os trabalhadores brasileiros? De que adoecem e morrem? Por que uma atenção diferenciada à saúde do trabalhador? Quais são as ações de saúde do trabalhador? Quais são as bases legais e o que é esperado dos profissionais de saúde que atendem trabalhadores na atenção primária de saúde?

O capítulo 2 descreve alguns dos principais instrumentos disponíveis para a investigação das relações saúde-trabalho e os procedimentos ou ações decorrentes do diagnóstico de uma doença relacionada ao trabalho. No capítulo 3 são apresentadas as bases técnicas para o controle dos fatores de risco e a melhoria dos ambientes e condições de trabalho. No capítulo 4 são descritos o conceito, as bases legais e os procedimentos para a vigilância em Saúde do Trabalhador no SUS. Finalizando a seção I, o capítulo 5 apresenta os procedimentos a serem adotados, a partir do diagnóstico de uma doença relacionada ao trabalho, em trabalhadores segurados pela Previdência Social.

A seção II está organizada em 14 capítulos, abordando a Patologia do Trabalho, de acordo com a Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, do Ministério da Saúde, mantendo a mesma denominação e codificação da CID-10. Cada entidade nosológica ou doença é objeto de um protocolo, abordando aspectos básicos do conceito, epidemiologia (ocorrência e distribuição), situações de exposição ocupacional, quadro clínico, critérios de diagnóstico e caracterização da relação com o trabalho ou ocupação, tratamento, vigilância em saúde, encaminhamentos previdenciários e uma bibliografia sugerida para aprofundamento do tema.

A seção III contém as fichas técnicas dos agentes patogênicos de natureza química mais citados no Manual de Procedimentos, identificando os usos mais freqüentes e os processos de trabalho que potencialmente expõem os trabalhadores.

Para facilitar a consulta, o manuseio e a ampliação de informações complementares de interesse do leitor, foram adotados, nesta publicação, recursos editoriais, tais como: · na parte textual, em todas as páginas há a indicação do capítulo impressa no alto, para aumentar a · as notas de rodapé estão indicadas no texto com asterisco (*) e são usadas para registrar explicações ou · no anexo I, em ordem alfabética, estão as siglas e abreviações usadas neste manual. Além de mencionar sua correspondência por extenso, este anexo apresenta informações breves a respeito de cada item listado, bem como o endereço eletrônico em que o leitor poderá ampliar sua consulta; · no anexo II, o leitor encontrará a lista de legislação e documentos normativos citados na obra, de forma sucinta e padronizada, com informações mais completas, como data, órgão expedidor e ementa; · no anexo III está o glossário, cujos termos remissivos estão assinalados no texto com o símbolo g sobrescrito. São síndromes, doenças, citações e termos referidos de forma breve no manual, incluídos no glossário para dar alguma informação adicional.

O índice remissivo objetiva facilitar o usuário a encontrar a informação que procura a partir de uma tripla entrada: pela doença, pelo agente ou fator de risco e pela ocupação ou ramo de atividade.

O processo de elaboração deste Manual de Procedimentos representou o investimento de dois anos de trabalho, envolvendo uma equipe de professores e alunos de universidades, pesquisadores, profissionais e técnicos de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador e está sumariado no Quadro I.

A partir da elaboração da Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, tomada a decisão de elaborar um instrumento de apoio à sua implementação pela rede de serviços de saúde, a Área Técnica de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde (COSAT/MS) preparou os Termos de Referência para o manual e conseguiu o apoio da representação da OPAS/OMS. A seguir, foi constituído um grupo de trabalho com a atribuição de ser o Comitê Editorial. Para garantir uma unidade do texto, foi definida pelo comitê uma estratégia de trabalho segundo a qual uma equipe de professores e alunos de pós-graduação da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) elaboraria a primeira versão do documento (versão I), que passaria, a seguir, por distintas etapas de aperfeiçoamento. Da primeira revisão pelo próprio Comitê Editorial resultou a versão II.

A seguir, tal versão foi submetida ao crivo de especialistas convidados, de reconhecida experiência dentro de seu campo de atuação, que ficaram responsáveis pela revisão do capítulo referente ao tema de sua especialidade. Das sugestões consolidadas surgiu a versão III. Essa passou por um processo de consulta ampliada em uma oficina de trabalho, especialmente convocada pela COSAT/MS e pela OPAS/OMS, em Brasília. Após a incorporação das sugestões apresentadas pelos grupos de trabalho, foi produzida a versão IV do documento. A versão foi, então, encaminhada para a revisão técnica de um grupo de profissionais da área de Saúde do Trabalhador. Concluindo o trabalho, foi realizada uma reunião em São Paulo, com a participação do Comitê Editorial, dos revisores técnicos da Saúde do Trabalhador e os representantes do Ministério da Saúde e da OPAS/OMS, em que foram discutidas algumas questões polêmicas e feitos os acertos finais. Da consolidação das sugestões resultou a versão V, entregue ao Ministério da Saúde para as etapas finais de revisão ortográfica, normalização, editoração, impressão e expedição. Que o resultado desse esforço possa contribuir para a melhoria das condições de vida e saúde dos trabalhadores brasileiros.

Quadro I DOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIÇOS DE SAÚDE FLUXOGRAMA DE ELABORAÇÃO Definição dos Termos de Referência pela COSAT/MS Apoio da OPAS Constituição do Comitê Editorial Brasília, outubro de 1998

Elaboração do texto básico pela equipe de redação Versão I Revisão da Versão I pelo Comitê Editorial Consolidação das Sugestões Versão II

Revisão da Versão II por especialistas convidados Consolidação das Sugestões Versão III

Oficina para Aperfeiçoamento do Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde Brasília, outubro de 1999

Consolidação das sugestões da Oficina de Trabalho Versão IV Revisão da Versão IV por Técnicos da Área de Saúde do Trabalhador Reunião do Comitê Editorial com os revisores e Coordenação da COSAT/MS e OPAS São Paulo, abril de 2000

Incorporação das sugestões e edição final Versão V Revisão ortográfica e editoração pelas equipes da EDITORA MS e da Área Técnica da Saúde do Trabalhador – Ministério da Saúde Impressão

Equipe de Trabalho COMITÊ EDITORIAL Profª Dra. Elizabeth Costa Dias – Coordenadora Médica Sanitarista e do Trabalho, Professora Adjunto – Área Saúde & Trabalho, Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Prof. Dr. Ildeberto Muniz Almeida Médico do Trabalho, Professor de Medicina do Trabalho do Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina da UNESP-Botucatu, São Paulo.

Prof. José Tarcísio Penteado Buschinelli Médico do Trabalho e Toxicologista, Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Pesquisador do Centro Técnico Nacional da Fundacentro.

Prof. Dr. René Mendes Médico Especialista em Saúde Pública e Medicina do Trabalho, Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

COLABORADORES DA VERSÃO I Dra. Ana Maria Figueiredo de Souza Azevedo Médica e Mestre em Medicina Preventiva. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

Dra. Ciwannyr Machado Assumpção Médica Sanitarista e do Trabalho, Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Dr. Éber Assis dos Santos Júnior Médico do Trabalho, Especialista em Clínica Médica pela Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

Profª Dra. Maria Suzana de Lemos Souza Professora Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Dr. Oswaldo de Melo Couto Bolsista de Iniciação Científica, Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

ESPECIALISTAS REVISORES Profª Dra. Ada Ávila Assunção Médica Especialista em Saúde Pública e em Medicina do Trabalho, Doutora em Ergonomia pelo Laboratório de Ergonomia Fisiológica e Cognitiva (EPHE), Professora Adjunto da Área Saúde & Trabalho do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina e membro do Laboratório de Ergonomia – Antropos da UFMG.

Engª Berenice Isabel Ferrari Goelzer Higienista do Trabalho, Área de Saúde Ocupacional e Ambiental, Organização Mundial da Saúde, Genebra, Suíça.

Dra. Claudia Roberta de Castro Moreno Pesquisadora, Departamento de Saúde Ambiental, Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

Dr. Eduardo Algranti Médico Pneumologista e do Trabalho, Pesquisador do Centro Técnico Nacional da Fundacentro, São Paulo.

Prof. Dr. Ênio Roberto Pietra Pedroso Professor Titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Profª Dra. Frida Marina Fischer Professora Titular do Departamento de Saúde Ambiental, Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

Prof. Dr. Jaor Werner Menezes Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Prof. Dr. Joel Edmur Boteon Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Dra. Myria do Egito Vieira de Souza Médica Perita, Assessora da Área Técnica de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde do Brasil.

Profª Dra. Orcanda Rocha Andrade Patrus Professora Titular de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Dr. Rodrigo Santiago Gomez Médico Neurologista, Mestrando da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Profª Dra. Silvia Rodrigues Jardim Médica, Doutora em Psiquiatria, Pesquisadora do Programa Organização do Trabalho e Saúde Mental do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Prof. Dr. Tarcísio Márcio Magalhães Pinheiro Professor Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

REVISORES ESPECIALISTAS EM SAÚDE DO TRABALHADOR Profª Andréa Maria Silveira Médica Sanitarista e do Trabalho, Professora Assistente – Área Saúde & Trabalho, Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina, Coordenadora do Serviço de Atenção à Saúde do Trabalhador (SAST) da Universidade Federal de Minas Gerais.

Dra. Leticia Nobre Médica Especialista em Saúde Pública, Mestre em Medicina Comunitária pela UFBA, Diretora do Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador (CESAT) da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia.

Dra. Maria Maeno Médica Coordenadora do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. Membro do Comitê de LER/DORT do Ministério da Saúde e da Câmara Técnica de Medicina do Trabalho do Conselho Regional de Medicina de São Paulo.

ORGANIZAÇÃO EDITORIAL E REVISÃO FINAL Dr. Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos Médico do Trabalho, Especialista em Saúde do Trabalhador, Mestre em Saúde Pública (ENSP/FIOCRUZ), Assessor da Área Técnica de Saúde do Trabalhador, Ministério da Saúde do Brasil.

Jornalista Nelson Jorge Monaiar Técnico Especialista da Coordenação-Geral de Documentação e Informação (CGDI)SAA/SE, Ministério da Saúde do Brasil.

COORDENAÇÃO-GERAL Dra. Jacinta de Fátima Senna Silva Coordenadora da Área Técnica de Saúde do Trabalhador. Secretaria de Políticas de Saúde, Ministério da Saúde do Brasil.

Engª Jacira Cancio Assessora da Coordenação de Saúde e Ambiente, Representação no Brasil da OPAS/OMS.

APOIO TÉCNICO-OPERACIONAL Denise Xavier Carnib Bezerra Fabiano Marques Dourado Bastos Flávia Rodrigues Soares Janaína Lima Arruda João Mário d’Almeida Dias Paulo Henrique de Castro e Faria Sérgio Lima Ferreira

CAPÍTULO 1 17 Seção I ASPECTOS CONCEITUAIS E ESTRATÉGIAS PARA UMA ATENÇÃO DIFERENCIADA À SAÚDE DOS TRABALHADORES NOS SERVIÇOS DE SAÚDE

Capítulo 1 O CAMPO DA SAÚDE DO TRABALHADOR E O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA ATENÇÃO À SAÚDE DOS TRABALHADORES

1.1 O CAMPO DA SAÚDE DO TRABALHADOR* A Saúde do Trabalhador constitui uma área da Saúde Pública que tem como objeto de estudo e intervenção as relações entre o trabalho e a saúde. Tem como objetivos a promoção e a proteção da saúde do trabalhador, por meio do desenvolvimento de ações de vigilância dos riscos presentes nos ambientes e condições de trabalho, dos agravos à saúde do trabalhador e a organização e prestação da assistência aos trabalhadores, compreendendo procedimentos de diagnóstico, tratamento e reabilitação de forma integrada, no SUS.

Nessa concepção, trabalhadores são todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento próprio e/ou de seus dependentes, qualquer que seja sua forma de inserção no mercado de trabalho, nos setores formais ou informais da economia. Estão incluídos nesse grupo os indivíduos que trabalharam ou trabalham como empregados assalariados, trabalhadores domésticos, trabalhadores avulsos, trabalhadores agrícolas, autônomos, servidores públicos, trabalhadores cooperativados e empregadores – particularmente, os proprietários de micro e pequenas unidades de produção. São também considerados trabalhadores aqueles que exercem atividades não remuneradas – habitualmente, em ajuda a membro da unidade domiciliar que tem uma atividade econômica, os aprendizes e estagiários e aqueles temporária ou definitivamente afastados do mercado de trabalho por doença, aposentadoria ou desemprego.

A PEA brasileira foi estimada, em 1997, em 75,2 milhões de pessoas. Dessas, cerca de 36 milhões foram consideradas empregadas, das quais 22 milhões são seguradas pelo Seguro Acidente de Trabalho (SAT) da Previdência Social (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/IBGE – Programa Nacional de Pesquisas Continuadas por Amostras de Domicílios/PNAD, 1998).

Entre os determinantes da saúde do trabalhador estão compreendidos os condicionantes sociais, econômicos, tecnológicos e organizacionais responsáveis pelas condições de vida e os fatores de risco ocupacionais – físicos, químicos, biológicos, mecânicos e aqueles decorrentes da organização laboral – presentes nos processos de trabalho. Assim, as ações de saúde do trabalhador têm como foco as mudanças nos processos de trabalho que contemplem as relações saúde-trabalho em toda a sua complexidade, por meio de uma atuação multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial.

Os trabalhadores, individual e coletivamente nas organizações, são considerados sujeitos e partícipes das ações de saúde, que incluem: o estudo das condições de trabalho, a identificação de mecanismos de intervenção técnica para sua melhoria e adequação e o controle dos serviços de saúde prestados.

Na condição de prática social, as ações de saúde do trabalhador apresentam dimensões sociais, políticas e técnicas indissociáveis. Como conseqüência, esse campo de atuação tem interfaces com o sistema produtivo e a geração da riqueza nacional, a formação e preparo da força de trabalho, as questões ambientais e a seguridade social. De modo particular, as ações de saúde do trabalhador devem estar integradas com as de saúde ambiental, uma vez que os riscos gerados nos processos produtivos podem afetar, também, o meio ambiente e a população em geral.

CAPÍTULO 1 As políticas de governo para a área de saúde do trabalhador devem definir as atribuições e competências dos diversos setores envolvidos, incluindo as políticas econômica, da indústria e comércio, da agricultura, da ciência e tecnologia, do trabalho, da previdência social, do meio ambiente, da educação e da justiça, entre outras. Também devem estar articuladas às estruturas organizadas da sociedade civil, por meio de formas de atuação sistemáticas e organizadas que resultem na garantia de condições de trabalho dignas, seguras e saudáveis para todos os trabalhadores.

1.2 BASES LEGAIS PARA AS AÇÕES DE SAÚDE DO TRABALHADOR A execução das ações voltadas para a saúde do trabalhador é atribuição do SUS, prescritas na Constituição Federal de 1988 e regulamentadas pela LOS. O artigo 6.º dessa lei confere à direção nacional do Sistema a responsabilidade de coordenar a política de saúde do trabalhador.

Segundo o parágrafo 3.º do artigo 6.º da LOS, a saúde do trabalhador é definida como “um conjunto de atividades que se destina, por meio das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde do trabalhador, assim como visa à recuperação e à reabilitação dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho”. Esse conjunto de atividades está detalhado nos incisos de I a VIII do referido parágrafo, abrangendo: · a assistência ao trabalhador vítima de acidente de trabalho ou portador de doença profissional e do · a participação em estudos, pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravos potenciais à saúde · a participação na normatização, fiscalização e controle das condições de produção, extração, armazenamento, transporte, distribuição e manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas e de · a informação ao trabalhador, à sua respectiva entidade sindical e às empresas sobre os riscos de acidente de trabalho, doença profissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizações, avaliações ambientais e exames de saúde, de admissão, periódicos e de demissão, respeitados os · a participação na normatização, fiscalização e controle dos serviços de saúde do trabalhador nas · a revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas no processo de trabalho; · a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao órgão competente a interdição de máquina, do setor, do serviço ou de todo o ambiente de trabalho, quando houver exposição a risco iminente para a vida ou saúde do trabalhador.

Além da Constituição Federal e da LOS, outros instrumentos e regulamentos federais orientam o desenvolvimento das ações nesse campo, no âmbito do setor Saúde, entre os quais destacam-se a Portaria/MS n.º 3.120/1998 e a Portaria/MS n.º 3.908/1998, que tratam, respectivamente, da definição de procedimentos básicos para a vigilância em saúde do trabalhador e prestação de serviços nessa área. A operacionalização das atividades deve ocorrer nos planos nacional, estadual e municipal, aos quais são atribuídos diferentes responsabilidades e papéis.

No plano internacional, desde os anos 70, documentos da OMS, como a Declaração de Alma Ata e a proposição da Estratégia de Saúde para Todos, têm enfatizado a necessidade de proteção e promoção da saúde e da segurança no trabalho, mediante a prevenção e o controle dos fatores de risco presentes nos ambientes de trabalho (OMS, 1995). Recentemente, o tema vem recebendo atenção especial no enfoque da promoção da saúde e na construção de ambientes saudáveis pela OPAS,1995. A Organização Internacional do Trabalho (OIT), na Convenção/OIT n.º 155/ 1981, adotada em 1981 e ratificada pelo Brasil em 1992, estabelece que o país signatário deve instituir e implementar uma política nacional em matéria de segurança e do meio ambiente de trabalho.

CAPÍTULO 1 19 1.3 SITUAÇÃO DE SAÚDE DOS TRABALHADORES NO BRASIL No Brasil, as relações entre trabalho e saúde do trabalhador conformam um mosaico, coexistindo múltiplas situações de trabalho caracterizadas por diferentes estágios de incorporação tecnológica, diferentes formas de organização e gestão, relações e formas de contrato de trabalho, que se refletem sobre o viver, o adoecer e o morrer dos trabalhadores.

Essa diversidade de situações de trabalho, padrões de vida e de adoecimento tem se acentuado em decorrência das conjunturas política e econômica. O processo de reestruturação produtiva, em curso acelerado no país a partir da década de 90, tem conseqüências, ainda pouco conhecidas, sobre a saúde do trabalhador, decorrentes da adoção de novas tecnologias, de métodos gerenciais e da precarização das relações de trabalho.

A precarização do trabalho caracteriza-se pela desregulamentação e perda de direitos trabalhistas e sociais, a legalização dos trabalhos temporários e da informalização do trabalho. Como conseqüência, podem ser observados o aumento do número de trabalhadores autônomos e subempregados e a fragilização das organizações sindicais e das ações de resistência coletiva e/ou individual dos sujeitos sociais. A terceirização, no contexto da precarização, tem sido acompanhada de práticas de intensificação do trabalho e/ou aumento da jornada de trabalho, com acúmulo de funções, maior exposição a fatores de riscos para a saúde, descumprimento de regulamentos de proteção à saúde e segurança, rebaixamento dos níveis salariais e aumento da instabilidade no emprego. Tal contexto está associado à exclusão social e à deterioração das condições de saúde.

A adoção de novas tecnologias e métodos gerenciais facilita a intensificação do trabalho que, aliada à instabilidade no emprego, modifica o perfil de adoecimento e sofrimento dos trabalhadores, expressando-se, entre outros, pelo aumento da prevalência de doenças relacionadas ao trabalho, como as Lesões por Esforços Repetitivos (LER), também denominadas de Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT); o surgimento de novas formas de adoecimento mal caracterizadas, como o estresse e a fadiga física e mental e outras manifestações de sofrimento relacionadas ao trabalho. Configura, portanto, situações que exigem mais pesquisas e conhecimento para que se possa traçar propostas coerentes e efetivas de intervenção.

Embora as inovações tecnológicas tenham reduzido a exposição a alguns riscos ocupacionais em determinados ramos de atividade, contribuindo para tornar o trabalho nesses ambientes menos insalubre e perigoso, constata-se que, paralelamente, outros riscos são gerados. A difusão dessas tecnologias avançadas na área da química fina, na indústria nuclear e nas empresas de biotecnologia que operam com organismos geneticamente modificados, por exemplo, acrescenta novos e complexos problemas para o meio ambiente e a saúde pública do país. Esses riscos são ainda pouco conhecidos, sendo, portanto, de controle mais difícil.

Com relação aos avanços da biologia molecular, cabe destacar as questões éticas decorrentes de suas possíveis aplicações nos processos de seleção de trabalhadores, por meio da identificação de indivíduos suscetíveis a diferentes doenças. Essas aplicações geram demandas no campo da ética, que os serviços de saúde e o conjunto da sociedade ainda não estão preparados para atender. Constituem questões importantes para a saúde dos trabalhadores nas próximas décadas.

Uma realidade distinta pode ser observada no mundo do trabalho rural. Os trabalhadores do campo, no Brasil, estão inseridos em distintos processos de trabalho: desde a produção familiar em pequenas propriedades e o extrativismo, até grandes empreendimentos agroindustriais que se multiplicam em diferentes regiões do país. Tradicionalmente, a atividade rural é caracterizada por relações de trabalho à margem das leis brasileiras, não raro com a utilização de mão-de-obra escrava e, freqüentemente, do trabalho de crianças e adolescentes. A contratação de mão-de-obra temporária para os períodos da colheita gera o fenômeno dos trabalhadores bóia-frias, que vivem na periferia das cidades de médio porte e aproximam os problemas dos trabalhadores rurais aos dos urbanos.

CAPÍTULO 1 Por outro lado, questões próprias do campo da Saúde do Trabalhador, como os acidentes de trabalho, conectam-se intrinsecamente com problemas vividos hoje pela sociedade brasileira nos grandes centros urbanos. As relações entre mortes violentas e acidentes de trabalho tornam-se cada vez mais estreitas. O desemprego crescente e a ausência de mecanismos de amparo social para os trabalhadores que não conseguem se inserir no mercado de trabalho contribuem para o aumento da criminalidade e da violência.

As relações entre trabalho e violência têm sido enfocadas em múltiplos aspectos: contra o trabalhador no seu local de trabalho, representada pelos acidentes e doenças do trabalho; a violência decorrente de relações de trabalho deterioradas, como no trabalho escravo e de crianças; a violência decorrente da exclusão social agravada pela ausência ou insuficiência do amparo do Estado; a violência ligada às relações de gênero, como o assédio sexual no trabalho e aquelas envolvendo agressões entre pares, chefias e subordinados.

A violência urbana e a criminalidade estendem-se, crescentemente, aos ambientes e atividades de trabalho. Situações de roubo e assaltos a estabelecimentos comerciais e industriais, que resultam em agressões a trabalhadores, por vezes fatais, têm aumentado exponencialmente, nos grandes centros urbanos. Entre bancários, por exemplo, tem sido registrada a ocorrência da síndrome de estresse pós-traumático em trabalhadores que vivenciaram situações de violência física e psicológica no trabalho. Também têm crescido as agressões a trabalhadores de serviços sociais, de educação e saúde e de atendimento ao público, como motoristas e trocadores. A violência no trabalho adquire uma feição particular entre os policiais e vigilantes que convivem com a agressividade e a violência no cotidiano. Esses trabalhadores apresentam problemas de saúde e sofrimento mental que guardam estreita relação com o trabalho. A violência também acompanha o trabalhador rural brasileiro e decorre dos seculares problemas envolvendo a posse da terra.

No conjunto das causas externas, os acidentes de transporte relacionados ao trabalho, acidentes típicos ou de trajeto, destacam-se pela magnitude das mortes e incapacidade parcial ou total, permanente ou temporária, envolvendo trabalhadores urbanos e rurais. Na área rural, a precariedade dos meios de transporte, a falta de uma fiscalização eficaz e a vulnerabilidade dos trabalhadores têm contribuído para a ocorrência de um grande número de acidentes de trajeto.

De modo esquemático, pode-se dizer que o perfil de morbimortalidade dos trabalhadores caracteriza-se pela coexistência de agravos que têm relação direta com condições de trabalho específicas, como os acidentes de trabalho típicos e as doenças profissionais; as doenças relacionadas ao trabalho, que têm sua freqüência, surgimento e/ou gravidade modificadas pelo trabalho e doenças comuns ao conjunto da população, que não guardam relação etiológica com o trabalho.

Visando a subsidiar as ações de diagnóstico, tratamento e vigilância em saúde e o estabelecimento da relação da doença com o trabalho e das condutas decorrentes, o Ministério da Saúde, cumprindo a determinação contida no art. 6.º, § 3.º, inciso VII, da LOS, elaborou uma Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, publicada na Portaria/MS n.º 1.339/1999, conforme mencionado na introdução a este manual. Essa Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho foi também adotada pelo Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), regulamentando o conceito de Doença Profissional e de Doença Adquirida pelas condições em que o trabalho é realizado, Doença do Trabalho, segundo prescreve o artigo 20 da Lei Federal n.º 8.213/1991, constituindo o Anexo II do Decreto n.º 3.048/1999.

Espera-se que a nova lista contribua para a construção de um perfil mais próximo do real quanto à morbimortalidade dos trabalhadores brasileiros. Atualmente, as informações disponíveis não permitem conhecer de que adoecem e morrem os trabalhadores no Brasil, ou o perfil de morbimortalidade, em linguagem epidemiológica, informação essencial para a organização da assistência aos trabalhadores e o planejamento, execução e avaliação das ações, no âmbito dos serviços de saúde. Essas informações também são importantes para a orientação das ações sindicais em saúde e para os sistemas de gestão de saúde, segurança e ambiente pelas empresas.

A despeito da aprovação de algumas normas relativas à adequação dos sistemas de informação em saúde e incorporação de variáveis de interesse da saúde do trabalhador, essas não foram ainda implementadas. Assim,

CAPÍTULO 1 21 freqüentemente, as análises da situação de saúde, elaboradas em âmbito nacional, estadual ou municipal, limitam-se à avaliação do perfil de morbimortalidade da população em geral, ou de alguns grupos populacionais específicos, mas as informações disponíveis não permitem a adequada caracterização das condições de saúde em sua relação com o trabalho, nem o reconhecimento sistemático dos riscos ou o dimensionamento da população trabalhadora exposta. Essas deficiências impedem o planejamento de intervenções, sendo ainda isolados os estudos sobre a situação de saúde de trabalhadores em regiões específicas.

De forma mais sistemática, estão disponíveis apenas os dados divulgados pelo MPAS sobre a ocorrência de acidentes de trabalho e doenças profissionais, notificados por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), da população trabalhadora coberta pelo Seguro Acidente de Trabalho (SAT), que corresponde, nos anos 90, a cerca de 30% da população economicamente ativa. Estão excluídos dessas estatísticas os trabalhadores autônomos, domésticos, funcionários públicos estatutários, subempregados, muitos trabalhadores rurais, entre outros. Considerando a diminuição, em todos os setores da economia, do número de postos de trabalho e de trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho, não existem informações quanto a um significativo contingente de trabalhadores. Mesmo entre os trabalhadores segurados pelo SAT, estudos têm apontado níveis de subnotificação bastante elevados.

Em 1998, foram registrados pelo MPAS, no país, 401.254 acidentes de trabalho, distribuídos entre acidentes típicos (337.482), de trajeto (35.284) e doenças do trabalho (28.597). O total de acidentes distribui-se entre os setores da indústria (46,1%), serviços (40,1%) e agricultura (8,1%), sendo que 88,3% ocorreram nas regiões Sudeste e Sul. Entre trabalhadores do sexo masculino, o principal ramo gerador de acidentes é o da construção civil. Dos casos notificados, cerca de 57,6% referem-se ao grupo etário até 34 anos de idade. Verifica-se um aumento de acidentes no “ramo dos serviços prestados” principalmente às empresas. Foram 32.642 acidentes, em 1998, comprovando a importância crescente do trabalho terceirizado no conjunto dos acidentes de trabalho no país.

Desde 1970, o MPAS vem registrando uma diminuição sistemática da incidência e da mortalidade por acidentes de trabalho no país. Em 1970 ocorriam 167 acidentes, em cada grupo de mil trabalhadores segurados pela Previdência Social; em 1980, essa relação reduz-se a 78 por mil; em 1990, a 36 por mil; em 1994, atingiu 16 por mil. No tocante à mortalidade, a taxa reduziu-se, entre 1970 e 1994, de 31 para 14 por 100 mil trabalhadores segurados. O decréscimo da mortalidade é menos intenso que o da incidência. Conseqüentemente, a letalidade mostra-se ascendente naquele período, crescendo mais de quatro vezes: de 0,18%, em 1970, para 0,84%, em 1994. Apesar dos números indicarem uma queda da notificação desses agravos, não devem induzir à crença de que a situação está sob controle: o aumento da letalidade é o elemento indicador da gravidade da situação.

Por outro lado, as mudanças na conjuntura social no mundo do trabalho exigem que a vigilância em saúde do trabalhador dirija o foco de sua atenção para as situações de trabalho em condições precárias, incluindo o trabalho autônomo e o do mercado informal, nas quais os acidentes ocupacionais devem estar ocorrendo em proporções maiores que entre a parcela dos trabalhadores inseridos no mercado formal. O conhecimento sobre o que ocorre entre aqueles trabalhadores é ainda extremamente restrito.

Estudos recentes indicam que variáveis socioeconômicas, como a variação nos níveis de industrialização e do Produto Interno Bruto (PIB) per capita e a mudança na composição da força de trabalho, mediante o deslocamento da mão-de-obra do setor secundário para o terciário, são mais importantes para se explicar a redução das taxas anuais de incidência de acidentes, entre 1970 e 1995, do que eventuais medidas de prevenção adotadas pelo governo ou pelas empresas nesse período (Wünsch Filho, 1999).

A análise da dispersão da média nacional de acidentes de trabalho entre os trabalhadores formais mostra que, em certos setores econômicos, como na atividade extrativa mineral e na construção civil, a taxa de mortalidade aproxima-se de 50 por 100 mil. Além da contribuição dos acidentes de trabalho típicos, tais como quedas de altura, colisão de veículos, soterramentos, eletrocussão, entre outros, essa alta incidência, em alguns setores, tem sido agravada pela ocorrência de doenças profissionais graves, como é o caso da silicose e de intoxicações agudas, ainda presentes na indústria de transformação e em outros segmentos específicos.

CAPÍTULO 1 As informações disponíveis sobre acidentes de trabalho indicam o predomínio do acidente-tipo, seguido pelos acidentes de trajeto e, em terceiro lugar, pelas doenças profissionais e doenças do trabalho. Merece destaque o aumento percentual dos acidentes de trajeto e das doenças profissionais e do trabalho, nas estatísticas oficiais, entre 1970 e 1997, fato que se acentuou particularmente a partir de 1990.

A incidência de doenças profissionais, medida a partir da concessão de benefícios previdenciários, manteve- se praticamente inalterada entre 1970 e 1985: em torno de dois casos para cada 10 mil trabalhadores. No período de 1985 a 1992, esse índice alcançou a faixa de quatro casos por 10 mil. A partir de 1993, observa-se um crescimento com padrão epidêmico, registrando-se um coeficiente de incidência próximo a 14 casos por 10 mil. Esse aumento acentuado deve-se, principalmente, ao grupo de doenças denominadas LER ou DORT, responsáveis por cerca de 80 a 90% dos casos de doenças profissionais registrados, nos últimos anos, no MPAS. Considera-se que esse aumento absoluto e relativo da notificação das doenças profissionais ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), por meio da CAT, é um dos frutos das ações desenvolvidas nos projetos e programas de saúde do trabalhador, implantados na rede de serviços de saúde, a partir da década de 80.

Não se conhece o custo real, para o país, da ocorrência de acidentes e das doenças relacionados ao trabalho. Estimativa recente avaliou em R$ 12,5 bilhões anuais o custo para as empresas e em mais de R$ 20 bilhões anuais para os contribuintes. Esse exercício, embora incompleto, permite uma avaliação preliminar do impacto dos agravos relacionados ao trabalho para o conjunto da sociedade (Pastore, 1999).

1.4 A ATENÇÃO À SAÚDE DOS TRABALHADORES Por princípio, a atenção à saúde do trabalhador não pode ser desvinculada daquela prestada à população em geral. Tradicionalmente, a assistência ao trabalhador tem sido desenvolvida em diferentes espaços institucionais, com objetivos e práticas distintas: · pelas empresas, por meio dos Serviços Especializados em Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) · pelo Estado, ao implementar as políticas sociais públicas, em particular a de saúde, na rede pública de · pelos planos de saúde, seguros suplementares e outras formas de prestação de serviços, custeados · pelos serviços especializados organizados no âmbito dos hospitais universitários.

Contrariando o propósito formal para o qual foram constituídos, os SESMT operam sob a ótica do empregador, com pouco ou nenhum envolvimento dos trabalhadores na sua gestão. Nos setores produtivos mais desenvolvidos, do ponto de vista tecnológico, a competição no mercado internacional tem estimulado a adoção de políticas de saúde mais avançadas por exigências de programas de qualidade e certificação.

No âmbito das organizações de trabalhadores, a luta sindical por melhores condições de vida e trabalho conseguiu alguns avanços significativos nos anos 80, sob inspiração do novo sindicalismo, ainda que de modo desigual no conjunto da classe trabalhadora. Entretanto, a atuação sindical neste campo tem sofrido um refluxo na atual conjuntura, em decorrência das políticas econômicas e sociais em curso no País que deslocam o eixo das lutas para a manutenção do emprego e a redução dos impactos sobre o poder de compra dos trabalhadores. Como conseqüência, na atualidade, podem ser observadas práticas diversificadas, desde atividades assistenciais tradicionais até ações inovadoras e criativas, que enfocam a saúde de modo integral.

1.5 AS AÇÕES DE SAÚDE DO TRABALHADOR NA REDE PÚBLICA DE SERVIÇOS DE SAÚDE Apesar da rede pública de serviços de saúde sempre ter atendido trabalhadores, um modelo alternativo de atenção à saúde do trabalhador começou a ser instituído, em meados da década de 80, sob a denominação de Programa de Saúde do Trabalhador, como parte do movimento da Saúde do Trabalhador.

CAPÍTULO 1 23 As iniciativas buscavam construir uma atenção diferenciada para os trabalhadores e um sistema de vigilância em saúde, com a participação dos trabalhadores. Atualmente existem no país cerca de 150 programas, centros de referência, serviços, núcleos ou coordenações de ações de Saúde do Trabalhador, em estados e municípios, com graus variados de organização, competências, atribuições, recursos e práticas de atuação, voltados, principalmente, para a atenção aos trabalhadores urbanos.

Apesar de pontuais e díspares, esses programas e serviços tiveram o mérito de construir uma experiência significativa de atenção especializada à saúde do trabalhador, desenvolver uma metodologia de vigilância, preparar recursos humanos, estabelecer parcerias com os movimentos social e sindical e, também, com outras instâncias responsáveis pelas ações de saúde do trabalhador nos Ministérios do Trabalho e Emprego (MTE), da Previdência e Assistência Social (MPAS) e com os Ministérios Públicos (MP). Contribuíram, também, para a configuração do atual quadro jurídico-institucional, inscrito na Constituição Federal, na LOS e na legislação complementar.

Entre as maiores dificuldades apresentadas pela estratégia de implantação de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CRST) estão a cobertura do conjunto dos trabalhadores e a pequena inserção na rede do SUS, em uma perspectiva de atenção hierarquizada e integral. Além dessas podem ser apontadas: · falta de tradição, familiaridade e conhecimento dos profissionais do sistema com a temática da saúde- doença relacionada ao trabalho, o que leva à crônica incapacidade técnica para o diagnóstico e o · deficiência de recursos materiais para as ações de diagnósticos, equipamentos para avaliações · não-reconhecimento das atribuições do SUS no tocante às ações de vigilância dos ambientes de trabalho, tanto no âmbito do SUS quanto entre outros setores de governo e entre os empregadores; · falta de informações adequadas sobre os agravos à saúde relacionados ao trabalho nos sistemas de informação em saúde e sobre sua ocorrência na população trabalhadora no setor informal; · pouca participação dos trabalhadores. Muitos sindicatos limitam-se, na sua relação com o SUS, à geração de demandas pontuais, que acabam por preencher a agenda de muitos CRST. Falta, entretanto, uma integração construtiva na qual trabalhadores e técnicos da saúde busquem compreender a complexidade da situação da saúde do trabalhador em conjunturas e espaços específicos e, a partir · indefinição de mecanismos claros e duradouros para o financiamento de ações em saúde do trabalhador; · atribuições concorrentes ou mal definidas entre os diferentes órgãos que atuam na área.

Podem, ainda, ser apontadas dificuldades para a incorporação/articulação das ações de Saúde do Trabalhador no âmbito do sistema de saúde, em nível nacional, regional e local, como, por exemplo: com a Fundação Nacional de Saúde (Funasa), o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), o Departamento de Informática do SUS (Datasus) e o Instituto Nacional de Câncer (INCA), comprometendo a universalidade e a integralidade da atenção.

A experiência acumulada pelos Programas de Saúde do Trabalhador na rede de serviços de saúde sustenta a proposta de reorientação do modelo assistencial, que privilegia as ações de saúde do trabalhador na atenção primária de saúde, com a retaguarda técnica dos CRST e de instâncias mais complexas do sistema de saúde. Esses devem garantir uma rede eficiente de referência e contra-referência, articulada com as ações das vigilâncias epidemiológica e sanitária, e os programas de atenção a grupos específicos, como mulher, adolescentes, idosos ou organizados por problemas. Também deverão estar contemplados: · a disponibilidade de instrumentos para o diagnóstico e estabelecimento de nexo com o trabalho pelos · recursos materiais para as ações de vigilância em saúde, tais como suporte laboratorial e outros meios · disponibilidade de bibliografia especializada;

CAPÍTULO 1 · mecanismos que corrijam a indefinição e duplicidade de atribuições, tanto no âmbito do SUS, quanto · coleta e análise das informações sobre os agravos à saúde relacionados ao trabalho nos sistemas de informação em saúde e sobre sua ocorrência na população trabalhadora no setor informal, não segurada · definição de mecanismos claros e duradouros para o financiamento das ações em saúde do trabalhador.

1.6 ASPECTOS DO FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO À SAÚDE DOS TRABALHADORES O financiamento das ações de saúde do trabalhador não tem sido contemplado de modo adequado e permanente nos orçamentos da União, dos estados e municípios. As modalidades de financiamento e custeio previstas pela Norma Operacional Básica do SUS (NOB/SUS) n.º 1/1996, e portarias complementares ainda não incluem inúmeras ações desenvolvidas nem estabelecem parâmetros que permitam dimensionar o custo da vigilância epidemiológica e sanitária em saúde dos trabalhadores, de forma a complementar a tabela de procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).

Mecanismos já previstos ainda não foram implementados, entre eles, a utilização do índice de valorização de resultados; o Programa Integrado de Assistência ao Acidentado do Trabalho (PIAT) referente às Portarias Interministeriais MPAS/MS n.º 11/1995 e n.º 14/1996 e a Portaria/MS n.º 142/1997, que define o registro dos procedimentos realizados no atendimento hospitalar de urgência e emergência em casos de acidente de trabalho.

O financiamento das ações de saúde do trabalhador apresenta especificidades, bem exemplificada pelo princípio: “quem gera o risco deve ser responsável pelo seu controle e pela reparação dos danos causados”. Dessa forma, a responsabilidade do empregador que gera o risco, que produz o acidente ou o adoecimento é similar ao princípio “poluidor-pagador” existente na área ambiental.

Apesar de aceita e difundida, essa premissa não tem gerado, a não ser de modo eventual, a penalização e punição dos empregadores negligentes com a saúde e segurança de seus trabalhadores, nem adotado seu corolário: o reconhecimento e estímulo para aqueles que investem na melhoria das condições de trabalho.

Uma fonte importante de custeio de uma atenção diferenciada para os trabalhadores, com ênfase na prevenção dos acidentes e das doenças relacionadas ao trabalho, deveria ser o SAT. O prêmio, de caráter obrigatório, é recolhido pelo INSS e corresponde ao valor de 1 a 3% da folha de pagamento das empresas, de acordo com seu grau de risco.

A arrecadação do SAT, em 1997, foi de R$ 2,34 bilhões e segundo o Anuário Estatístico da Previdência Social (AEPS) é superavitário para a cobertura dos benefícios acidentários previstos na legislação previdenciária. Embora a quase totalidade da assistência médica, hospitalar e ambulatorial, para as vítimas dos infortúnios relacionados ao trabalho, inseridos ou não na economia formal, com ou sem planos privados de saúde, seja realizada pelos serviços da rede pública de saúde, não há qualquer tipo de repasse de recursos do SAT para o SUS.

Entre as dificuldades apontadas para uma efetiva implantação das ações de saúde do trabalhador no sistema de saúde destaca-se a necessidade de formação e capacitação de recursos humanos, que deve estar articulada com o Programa Nacional de Educação e Qualificação Profissional na Saúde (Planfor), identificada e priorizada pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS), mediante a Resolução/CNS n.º 220/1997.

Nesse sentido, deverá ser implementado o Plano de Formação e Capacitação de Recursos Humanos em Saúde do Trabalhador para o SUS, considerado de importância estratégica para a prestação de uma atenção diferenciada aos trabalhadores no sistema de saúde.

CAPÍTULO 1 25 A ampliação e difusão do conhecimento sobre as condições de trabalho e suas conseqüências para a saúde do trabalhador devem ser estimuladas e apoiadas pelas agências de fomento e realizadas pelo sistema de saúde, universidades e institutos de pesquisa, em colaboração com outras organizações sociais.

Acompanhando o movimento internacional da Promoção da Saúde, o Ministério da Saúde, com o apoio da Representação da OPAS/OMS no Brasil, vem procurando incorporar em suas ações as diretrizes sobre o tema estabelecidas nas Conferências de Otawa (Canadá, 1986, sobre Promoção da Saúde), Adelaide (Austrália, 1988, sobre Políticas Públicas Saudáveis), Sundswall (Suécia, 1991, sobre Ambientes Saudáveis e Desenvolvimento Sustentável), Bogotá (Colômbia, 1992, sobre Linhas de Promoção para Países em Desenvolvimento) e Jacarta (Indonésia, 1997, sobre Promoção da Saúde no Século XXI). A proposta visa a redirecionar o enfoque assistencialista das ações no campo da saúde, reforçando, entre outros, o papel das políticas públicas intersetoriais, a participação comunitária e o estímulo à criação de ambientes e estilos de vida saudáveis.

No Brasil, essa proposta vem sendo discutida e implementada crescentemente, ainda que de forma circunscrita, no movimento dos municípios saudáveis e na discussão conceitual e metodológica da vigilância em saúde. A trajetória da saúde coletiva no país, e da saúde dos trabalhadores em particular, possui origens históricas e conceituais paralelas às da Promoção da Saúde, sendo necessária uma maior reflexão crítica e capacidade de síntese quanto à efetiva operacionalização de uma política voltada para a área, principalmente, no que se refere às ações intersetoriais e às estratégias de transformação dos processos e ambientes de trabalho.

1.7 O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA ATENÇÃO À SAÚDE DOS TRABALHADORES Por princípio, a atenção à saúde do trabalhador exige o envolvimento de uma equipe multiprofissional em um enfoque interdisciplinar.

Nessa equipe, os médicos têm um elenco de atribuições específicas que estão regulamentadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), por meio da Resolução/CFM n.º 1.488/1998, que deve ser conhecida e cumprida por todos aqueles que prestam assistência médica a trabalhadores, independentemente de sua especialidade ou do local de atuação, se a serviço do empregador, como contratado, assessor, consultor, perito ou como perito médico-judicial ou da previdência social.

Segundo o artigo 1.º da Resolução, são atribuições dos profissionais que prestam assistência médica ao trabalhador: · assistir ao trabalhador, elaborar seu prontuário médico e fazer todos os encaminhamentos devidos; · fornecer atestados e pareceres para o afastamento do trabalho sempre que necessário, considerando que o repouso, o acesso a terapias ou o afastamento de determinados agentes agressivos faz parte do · fornecer laudos, pareceres e relatórios de exame médico e dar encaminhamento, sempre que necessário, para benefício do paciente e dentro dos preceitos éticos, quanto aos dados de diagnóstico, prognóstico e tempo previsto de tratamento. Quando requerido pelo paciente, deve o médico pôr à sua disposição tudo o que se refira ao seu atendimento, em especial cópia dos exames e prontuário médico.

O estabelecimento do nexo causal ou nexo técnico entre a doença e a atividade atual ou pregressa do trabalhador representa o ponto de partida para o diagnóstico e a terapêutica corretos, mas, principalmente, para a adoção de ações no âmbito do sistema de saúde, detalhadas no capítulo 2, como a vigilância e o registro das informações em outras instituições, como, por exemplo, nas esferas dos ministérios do Trabalho e Emprego (MTE), da Previdência e Assistência Social, da empresa, sob a responsabilidade do empregador, do sindicato da categoria à qual pertence o trabalhador e do Ministério Público.

CAPÍTULO 1 1.8 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria/MS n.º 1.339/1999, de 18 de novembro de 1999. Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho. Diário BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Política Nacional de Saúde do Trabalhador. Brasília: Ministério da Saúde, CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução n.º 1.488, de 11 de fevereiro de 1998. [S.l.: s.n.] , [ca. 1998]. DIAS, E. C. A atenção à saúde dos trabalhadores no setor saúde no Brasil: realidade, fantasia ou utopia? 1994. 335 p. Tese (Doutorado) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. FRANCO, T.; DRUCK, G. Padrões de industrialização, riscos e meio ambiente. Ciência & Saúde Coletiva, v. 3, n. 2, p. 61-72, 1998. MACHADO, J. H. M. Alternativa e processos de vigilância em saúde do trabalhador: a heterogeneidade da intervenção. 1996. Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. MENDES, R. (Org.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995. MINAYO GOMEZ, C.; COSTA, S. T. A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas. Cadernos de Saúde Pública, Rio de NOBRE, L.; FREITAS, C. V. Sistema de informação em saúde do trabalhador no SUS: proposta de sistema de informação de riscos e danos no trabalho a partir do nível local. Brasília: Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, 1995. (Projeto apresentado à Divisão OLIVEIRA, S.G. Proteção jurídica à saúde do trabalhador. 3. ed. São Paulo: LTr, 2001. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Promoção da saúde: uma antologia. Washington, DC: OPAS, 1996. (Publicação científica, 557). PASTORE, C. Custo do acidente do trabalho no Brasil. Brasília: [s. n.], 1999. Mimeografado. SPEDO, S. M. Saúde do trabalhador no Brasil: análise do modelo de atenção proposto para o Sistema Único de Saúde (SUS). 1998. Tese (Dissertação de Mestrado em Saúde Coletiva) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. WÜNSCH FILHO, V. Reestruturação produtiva e acidentes de trabalho no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 15, n.1, p. 45-51, 1999.

CAPÍTULO 2 27 Capítulo 2 A INVESTIGAÇÃO DAS RELAÇÕES SAÚDE-TRABALHO, O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL DA DOENÇA COM O TRABALHO E AS AÇÕES DECORRENTES

O reconhecimento do papel do trabalho na determinação e evolução do processo saúde-doença dos trabalhadores tem implicações éticas, técnicas e legais, que se refletem sobre a organização e o provimento de ações de saúde para esse segmento da população, na rede de serviços de saúde.

Nessa perspectiva, o estabelecimento da relação causal ou do nexo entre um determinado evento de saúde – dano ou doença – individual ou coletivo, potencial ou instalado, e uma dada condição de trabalho constitui a condição básica para a implementação das ações de Saúde do Trabalhador nos serviços de saúde. De modo esquemático, esse processo pode se iniciar pela identificação e controle dos fatores de risco para a saúde presentes nos ambientes e condições de trabalho e/ou a partir do diagnóstico, tratamento e prevenção dos danos, lesões ou doenças provocados pelo trabalho, no indivíduo e no coletivo de trabalhadores.

Apesar de fugir aos objetivos deste texto, que trata dos aspectos patogênicos do trabalho, potencialmente produtor de sofrimento, adoecimento e morte, é importante assinalar que, na atualidade, cresce em importância a valorização dos aspectos positivos e promotores de saúde, também presentes no trabalho, que devem estar contemplados nas práticas de saúde.

Neste capítulo serão apresentados, resumidamente, aspectos conceituais sobre as formas de adoecimento dos trabalhadores e de sua relação com o trabalho, alguns dos recursos e instrumentos disponíveis para a investigação das relações saúde-trabalho-doença e para o estabelecimento do nexo do dano/doença com o trabalho e as ações decorrentes que devem ser implementadas. Ao final encontra-se relacionada uma bibliografia sugerida para o aprofundamento do tema.

2.1 O ADOECIMENTO DOS TRABALHADORES E SUA RELAÇÃO COM O TRABALHO Os trabalhadores compartilham os perfis de adoecimento e morte da população em geral, em função de sua idade, gênero, grupo social ou inserção em um grupo específico de risco. Além disso, os trabalhadores podem adoecer ou morrer por causas relacionadas ao trabalho, como conseqüência da profissão que exercem ou exerceram, ou pelas condições adversas em que seu trabalho é ou foi realizado. Assim, o perfil de adoecimento e morte dos trabalhadores resultará da amalgamação desses fatores, que podem ser sintetizados em quatro grupos de causas (Mendes & Dias, 1999): · doenças comuns (crônico-degenerativas, infecciosas, neoplásicas, traumáticas, etc.) eventualmente modificadas no aumento da freqüência de sua ocorrência ou na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condições de trabalho. A hipertensão arterial em motoristas de ônibus · doenças comuns que têm o espectro de sua etiologia ampliado ou tornado mais complexo pelo trabalho. A asma brônquica, a dermatite de contato alérgica, a perda auditiva induzida pelo ruído (ocupacional), doenças músculo-esqueléticas e alguns transtornos mentais exemplificam esta possibilidade, na qual, em decorrência do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se (efeito sinérgico) as condições · agravos à saúde específicos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas doenças profissionais. A silicose e a asbestose exemplificam este grupo de agravos específicos.

Os três últimos grupos constituem a família das doenças relacionadas ao trabalho. A natureza dessa relação é sutilmente distinta em cada grupo. O Quadro II resume e exemplifica os grupos das doenças relacionadas de acordo com a classificação proposta por Schilling (1984).

CAPÍTULO 2 GRUPO I: doenças em que o trabalho é causa necessária, tipificadas pelas doenças profissionais, stricto sensu, e pelas GRUPO II: doenças em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas não necessário, exemplificadas pelas doenças comuns, mais freqüentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais e para as quais o nexo causal é de natureza eminentemente epidemiológica. A hipertensão arterial e as neoplasias malignas (cânceres), em determinados grupos ocupacionais ou profissões, constituem exemplo típico. GRUPO III: doenças em que o trabalho é provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida ou preexistente, ou seja, concausa, tipificadas pelas doenças alérgicas de pele e respiratórias e pelos distúrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profissões.

Entre os agravos específicos estão incluídas as doenças profissionais, para as quais se considera que o trabalho ou as condições em que ele é realizado constituem causa direta. A relação causal ou nexo causal é direta e imediata. A eliminação do agente causal, por medidas de controle ou substituição, pode assegurar a prevenção, ou seja, sua eliminação ou erradicação. Esse grupo de agravos, Schilling I, tem, também, uma conceituação legal no âmbito do SAT da Previdência Social e sua ocorrência deve ser notificada segundo regulamentação na esfera da Saúde, da Previdência Social e do Trabalho.

Quadro II CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS SEGUNDO SUA RELAÇÃO COM O TRABALHO Categoria Exemplos I – Trabalho como causa necessária

II – Trabalho como fator contributivo, mas não necessário III – Trabalho como provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida Intoxicação por chumbo Silicose Doenças profissionais legalmente reconhecidas Doença coronariana Doenças do aparelho locomotor Câncer Varizes dos membros inferiores Bronquite crônica Dermatite de contato alérgica Asma Doenças mentais (Adaptado de Schilling, 1984)

Os outros dois grupos, Schilling II e III, são formados por doenças consideradas de etiologia múltipla, ou causadas por múltiplos fatores de risco. Nessas doenças comuns, o trabalho poderia ser entendido como um fator de risco, ou seja, um atributo ou uma exposição que estão associados com uma probabilidade aumentada de ocorrência de uma doença, não necessariamente um fator causal (Last, 1995). Portanto, a caracterização etiológica ou nexo causal será essencialmente de natureza epidemiológica, seja pela observação de um excesso de freqüência em determinados grupos ocupacionais ou profissões, seja pela ampliação quantitativa ou qualitativa do espectro de determinantes causais, que podem ser melhor conhecidos a partir do estudo dos ambientes e das condições de trabalho. A eliminação desses fatores de risco reduz a incidência ou modifica o curso evolutivo da doença ou agravo à saúde.

Classicamente, os fatores de risco para a saúde e segurança dos trabalhadores, presentes ou relacionados ao trabalho, podem ser classificados em cinco grandes grupos: FÍSICOS: ruído, vibração, radiação ionizante e não-ionizante, temperaturas extremas (frio e calor), pressão atmosférica QUÍMICOs: agentes e substâncias químicas, sob a forma líquida, gasosa ou de partículas e poeiras minerais e vegetais, comuns nos processos de trabalho (ver a coluna de agentes etiológicos ou fatores de risco na Lista de BIOLÓGICOS: vírus, bactérias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em hospitais, laboratórios e na agricultura e pecuária (ver a coluna de agentes etiológicos ou fatores de risco na Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho);

CAPÍTULO 2 29 ERGONÔMICOS E PSICOSSOCIAIS: decorrem da organização e gestão do trabalho, como, por exemplo: da utilização de equipamentos, máquinas e mobiliário inadequados, levando a posturas e posições incorretas; locais adaptados com más condições de iluminação, ventilação e de conforto para os trabalhadores; trabalho em turnos e noturno; monotonia ou ritmo de trabalho excessivo, exigências de produtividade, relações de trabalho autoritárias, falhas no MECÂNICOS E DE ACIDENTES: ligados à proteção das máquinas, arranjo físico, ordem e limpeza do ambiente de trabalho, sinalização, rotulagem de produtos e outros que podem levar a acidentes do trabalho.

2.2 RECURSOS E INSTRUMENTOS PARA A INVESTIGAÇÃO DAS RELAÇÕES SAÚDE-TRABALHO-DOENÇA Os recursos e instrumentos tecnicamente disponíveis para a investigação das relações saúde-trabalho- doença estão sumariados no Quadro III. Estão organizados e apresentados segundo o foco da investigação, do dano e/ou dos fatores de risco, no indivíduo e no coletivo de trabalhadores. Mais informações quanto aos aspectos conceituais e operacionais, seus usos e limitações poderão ser encontradas na bibliografia sugerida ao final do capítulo.

É importante ressaltar que, para a investigação das relações saúde-trabalho-doença, é imprescindível considerar o relato dos trabalhadores, tanto individual quanto coletivo. Apesar dos avanços e da sofisticação das técnicas para o estudo dos ambientes e condições de trabalho, muitas vezes, apenas os trabalhadores sabem descrever as reais condições, circunstâncias e imprevistos que ocorrem no cotidiano e são capazes de explicar o adoecimento.

Quadro III INSTRUMENTOS DE INVESTIGAÇÃO DAS RELAÇÕES SAÚDE-TRABALHO-DOENÇA Natureza Nível de Aplicação Abordagem / Instrumentos Dano ou Doença Clínica Complementar: História clínica/Anamnese Ocupacional

Exames laboratoriais, provas funcionais Estudos descritivos de morbidade e mortalidade Coletivo Estudos epidemiológicos Estudos analíticos, tipo caso-controle, de “coorte” prospectivos e retrospectivos Fatores ou Condição de Risco Individual Estudo do posto ou estação de trabalho, por meio da análise ergonômica da atividade Avaliação ambiental qualitativa ou quantitativa, de acordo com as ferramentas da Higiene do Trabalho Estudo do posto ou estação de trabalho, por meio da análise ergonômica da atividade Avaliação ambiental quantitativa e qualitativa Elaboração do mapa de risco da atividade Inquéritos coletivos Coletivo

No âmbito dos serviços de saúde, o principal instrumento para a investigação das relações saúde-trabalho- doença e, portanto, para o diagnóstico correto do dano para a saúde e da relação etiológica com o trabalho, é representado pela anamnese ocupacional. Lamentavelmente, na formação médica, pouca ou nenhuma atenção é dada ao desenvolvimento dessa habilidade, fazendo com que os profissionais tenham dificuldade para utilizá-la no dia-a-dia de trabalho.

CAPÍTULO 2 A anamnese ocupacional faz parte da entrevista médica, que compreende a história clínica atual, a investigação sobre os diversos sistemas ou aparelhos, os antecedentes pessoais e familiares, a história ocupacional, hábitos e estilo de vida, o exame físico e a propedêutica complementar.

De acordo com a situação específica, a exploração das condições de exposição a fatores de risco para a saúde presentes nos ambientes e condições de trabalho, levantadas a partir da entrevista com o paciente/trabalhador, poderá ser complementada por meio da literatura técnica especializada, da observação direta do posto de trabalho, da análise ergonômica da atividade, da descrição dos produtos químicos utilizados no processo de trabalho e da respectiva ficha toxicológica obtida diretamente dos responsáveis pelo processo, como encarregados, gerentes, fabricantes de produtos e junto aos próprios trabalhadores.

Ouvir o trabalhador falando de seu trabalho, de suas impressões e sentimentos em relação ao trabalho, de como seu corpo reage no trabalho e fora dele, é de fundamental importância para a identificação das relações saúde- trabalho-doença. É a tradução prática da recomendação feita em 1700 pelo médico italiano Bernardino Ramazzini de que todos os médicos deveriam perguntar a seus pacientes: Qual é a sua profissão?

A realização da anamnese ocupacional deve estar incorporada à entrevista clínica e seguir uma sistematização para que nenhum aspecto relevante seja esquecido, por meio de algumas perguntas básicas: o que faz? Como faz? Com que produtos e instrumentos? Quanto faz? Onde? Em que condições? Há quanto tempo? Como se sente e o que pensa sobre seu trabalho? Conhece outros trabalhadores com problemas semelhantes aos seus? Assim é possível se ter uma idéia das condições de trabalho e de suas repercussões sobre a saúde do trabalhador. Igual importância deve ser dada às ocupações anteriores desempenhadas pelo trabalhador, particularmente aquelas às quais o trabalhador dedicou mais tempo ou que envolveram situações de maior risco para a saúde.

Vários roteiros para a realização da anamnese ocupacional estão disponíveis, podendo ser adaptados às necessidades e/ou particularidades dos serviços de saúde e da população trabalhadora atendida. Podem ser abreviados e expandidos, ou focalizar algum aspecto particular, de acordo com as queixas e o quadro do paciente. Um roteiro básico para a realização de uma anamnese ocupacional é apresentado no Quadro V.

Ainda que não seja possível fazer um diagnóstico de certeza, a história ocupacional colhida do trabalhador servirá para orientar o raciocínio clínico quanto à contribuição do trabalho, atual ou anterior, na determinação, na evolução ou agravamento da doença. Em alguns casos, a história ocupacional pode desvelar a exposição a uma situação ou fator de risco para a saúde presente no trabalho que, mesmo na ausência de qualquer manifestação clínica e laboratorial, indica a necessidade de monitoramento ou vigilância, como no caso de um paciente que relata, na sua história ocupacional, exposição significativa ao asbesto, à sílica ou a solventes orgânicos, por exemplo.

Além da ocupação atual, é importante investigar as ocupações anteriores, dada a variabilidade dos períodos de latência requeridos para o surgimento de uma patologia relacionada ao trabalho: de algumas horas, como no caso de uma conjuntivite por exposição a irritantes químicos ou para o desencadeamento de um quadro de asma ocupacional, a períodos superiores a 20 anos, como no caso da silicose e de alguns cânceres.

Em algumas situações particulares pode ser útil a realização da anamnese ocupacional de um grupo de trabalhadores que desenvolvem uma mesma atividade (grupo operário homogêneo), em uma adaptação da metodologia desenvolvida por profissionais de saúde e sindicalistas italianos, nos anos 80. Essa prática tem se revelado um importante instrumento de resgate e valorização do saber dos trabalhadores sobre os processos de trabalho, suas conseqüências para a saúde e a identificação de estratégias visando a melhoria das condições de trabalho e saúde.

2.3 O ESTABELECIMENTO DA RELAÇÃO CAUSAL ENTRE O DANO OU DOENÇA E O TRABALHO A decisão quanto à existência de relação causal entre uma doença diagnosticada ou suspeita e uma situação de trabalho ou ambiental é considerada por Dembe (1996) como processo social. Segundo Desoille, Scherrer & Truhaut (1975), a comprovação deve basear-se em “argumentos que permitam a sua presunção, sem a existência de prova absoluta”. A noção de presunção na legislação de diferentes países visou a beneficiar o trabalhador e a evitar discussões intermináveis sobre essas relações.

CAPÍTULO 2 31 Como diretriz básica, a resposta positiva à maioria das questões apresentadas a seguir auxilia no estabelecimento de relação etiológica ou nexo causal entre doença e trabalho: · natureza da exposição: o agente patogênico pode ser identificado pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de pessoas familiarizadas com o ambiente ou local de · especificidade da relação causal e a força da associação causal: o agente patogênico ou o fator de risco pode estar contribuindo significativamente entre os fatores causais da doença? · tipo de relação causal com o trabalho: de acordo com a Classificação de Schilling, o trabalho é considerado causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)? No caso de doenças relacionadas ao trabalho, do tipo II, as outras causas, não-ocupacionais, foram devidamente analisadas e hierarquicamente consideradas em relação às causas de natureza ocupacional? · grau ou intensidade da exposição: é compatível com a produção da doença? · tempo de latência: é suficiente para que a doença se instale e manifeste? · registros anteriores: existem registros quanto ao estado anterior de saúde do trabalhador? Em caso positivo, esses contribuem para o estabelecimento da relação causal entre o estado atual e o trabalho? · evidências epidemiológicas: existem evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

O Quadro IV mostra as etapas da investigação da relação causal entre doença e trabalho apresentadas a seguir, sintetiza as etapas que podem auxiliar o médico a identificar os elementos de sustentação para sua hipótese diagnóstica e a decisão quanto à relação causal com o trabalho. Ao mesmo tempo exemplifica os procedimentos a serem adotados na abordagem do paciente, de modo a facilitar sua conclusão e assegurar-se de seu acerto. O reconhecimento da relação etiológica entre o dano/doença e o trabalho tem, freqüentemente, implicações previdenciárias, trabalhistas, de responsabilidade civil e às vezes criminal, além de desencadear ações preventivas. Uma investigação incompleta ou displicente pode acarretar sérios prejuízos para o paciente.

A identificação ou comprovação de efeitos da exposição ocupacional a fatores ou situações de risco, particularmente em suas fases mais precoces, pode exigir a realização de exames complementares específicos: toxicológicos, eletromiográficos, de imagem, clínicos especializados, provas funcionais respiratórias, audiometria, entre outros. Deve-se estar atento para os cuidados necessários à correta coleta, armazenamento e transporte do material biológico a ser enviado para exame ou para sua realização. Por exemplo, para a realização de uma audiometria é necessário o repouso acústico pré-exame. Para a visualização de alterações radiológicas pulmonares, em caso de uma suspeita de pneumoconiose, é necessário que o exame seja feito segundo a técnica padronizada pela OIT, para que os resultados possam ser considerados.

Os exames toxicológicos são uma importante ferramenta auxiliar da clínica para avaliação da intoxicação pelas substâncias químicas presentes no trabalho. São utilizados para confirmar casos clinicamente suspeitos, detectar novos casos de exposição, controlar a qualidade dos produtos ou alimentos potencialmente associados à exposição e controlar os níveis de poluentes nos ambientes e os níveis biológicos de exposição aos agentes patogênicos. Porém, geralmente têm custo elevado e exigem laboratórios bem equipados e de boa qualidade analítica. Os resultados dos exames toxicológicos têm valor relativo e devem sempre ser interpretados em estreita correlação com a clínica (Câmara & Galvão, 1995).

A principal limitação ao seu emprego, entretanto, decorre do despreparo e desaparelhamento dos laboratórios da rede de serviços de saúde para sua realização. Outras dificuldades referem-se às situações de exposições múltiplas, com superposição de quadros clínicos e resultados incaracterísticos e inconclusivos.

A monitorização biológica de trabalhadores expostos a substâncias químicas potencialmente lesivas para a saúde, por meio da realização de exames toxicológicos, é importante para os procedimentos de vigilância. A legislação trabalhista, por meio da Norma Regulamentadora (NR) n.º 7, da Portaria/MTb n.º 3.214/1978, e seus complementos, estabelece as situações, as condições e os parâmetros, ou Indicadores Biológicos, para sua realização e interpretação. Entre esses parâmetros estão o Índice Biológico Máximo Permitido (IBMP) e o Valor de Referência da Normalidade (VRN).

CAPÍTULO 2 Quadro IV ETAPAS DA INVESTIGAÇÃO DE NEXO CAUSAL ENTRE DOENÇA E TRABALHO 1º Atendimento

História Ocupacional: há fatores ou situação História clínica é de risco identificados e caracterizados? compatível com DP/DRT*?

NÃO SIM SIM NÃO

Evidência de história clínica História Ocupacional: há fatores ou situação compatível com DP/DRT*? de risco identificados e caracterizados?

NÃO SIM NÃO

Dados epidemiológicos e/ou procedimentos complementares excluem e/ou confirmam a hipótese de exposição e/ou de dano compatível com DP/DRT?

SIM NÃO

DP/DRT Diagnóstico Quadro atípico, misto, típica sindrômico, evolução incaracterística DNO** Schilling I indiferenciado Schilling II ou III

Excluir outras causas Excluir causas não-ocupacionais ocupacionais

Conclusão * DP/DRT(doença profissional ou doença relacionada ao trabalho) **DNO (dano não-ocupacional)

CAPÍTULO 2 33 Para a comprovação diagnóstica e estabelecimento da relação da doença com o trabalho, podem ser necessárias informações complementares sobre os fatores de risco, identificados a partir da entrevista com o paciente. No caso de trabalhadores empregados, essas informações poderão ser solicitadas ao empregador, como os registros de estudos e levantamentos ambientais, qualitativos ou quantitativos, contidos no Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA), feito por exigência da NR 9, da Portaria/MTb n.º 3.214/1978. Também podem ser úteis os resultados de avaliações clínicas e laboratoriais realizadas para o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), em cumprimento da NR 7, da mesma portaria referida anteriormente, e registros de fiscalizações realizadas pelo poder público.

Entretanto, na grande maioria dos casos, o médico ou o profissional de saúde que atende ao trabalhador tem muita dificuldade para conseguir as informações necessárias para completar o diagnóstico, porque o empregador não cumpre a legislação ou as informações não existem, perderam-se ou não são confiáveis. Nesses casos, a estimativa da exposição aos fatores de risco pode ser feita por meio da identificação das tarefas mais freqüentes, das exigências em termos de esforço físico, posturas, gestos e movimentos, descrição de produtos usados, com respectivas quantidades e tempo de uso, presença ou não de cheiros e/ou interferências em atividades (por exemplo, ruído e comunicação), número de peças produzidas, intensidade e formas de controle de ritmos de trabalho, interações existentes com outras tarefas, imprevistos e incidentes que podem aumentar as exposições, dados do ambiente físico, como tipo de instalação, layout, contaminação por contigüidade, ruído, emanações, produtos intermediários, ventilação, medidas de proteção coletivas e individuais.

Entre as principais dificuldades para o estabelecimento do nexo ou da relação trabalho-doença estão: · ausência ou imprecisão na identificação de fatores de risco e/ou situações a que o trabalhador está ou · ausência ou imprecisão na caracterização do potencial de risco da exposição; · conhecimento insuficiente quanto aos efeitos para a saúde associados com a exposição em questão; · desconhecimento ou não-valorização de aspectos da história de exposição e da clínica, já descritos como associados ou sugestivos de doença ocupacional ou relacionada ao trabalho; · necessidade de métodos propedêuticos e abordagens por equipes multiprofissionais, nem sempre disponíveis nos serviços de saúde.

É importante lembrar que, apesar da importância da abordagem multiprofissional para a atenção à saúde do trabalhador, o estabelecimento da relação causal ou nexo técnico entre a doença e o trabalho é de responsabilidade do médico, que deverá estar capacitado para fazê-lo. Essa atribuição está disciplinada na Resolução/CFM n.º 1.488/1988. De acordo com o artigo 2.º dessa Resolução, para o estabelecimento da relação (nexo) causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e exames complementares, quando necessário, deve o médico considerar: · a história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal; · a ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; · a identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, ergonômicos, de acidentes e outros; · os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.

Finalizando, é importante destacar que o médico e a equipe de saúde responsáveis pelo atendimento de trabalhadores devem buscar um relacionamento de cooperação com os colegas envolvidos com o paciente, na empresa, em outros serviços de saúde e com os peritos da Previdência Social. Entretanto, considerando a natureza freqüentemente conflituosa dessas relações, é aconselhável que todos os procedimentos sejam registrados e bem documentados.

CAPÍTULO 2 Quadro V EXEMPLO DE ROTEIRO PARA ANAMNESE OCUPACIONAL Identificação: Nome:

Endereço: Naturalidade: Data de Nascimento: Idade:

Profissão: Atividade atual Processo de produção: matérias-primas, instrumentos e máquinas, processos auxiliares, produto final, subproduto e resíduos, fluxograma de produção.

Organização do trabalho, contrato de trabalho, salário, jornada diária, pausas, horas extras, férias, relacionamento com colegas e chefias. Percepção do trabalhador sobre seu trabalho, grau de satisfação, mecanismos de controle do ritmo e da produção.

Instalações da empresa, área física, tipo de construção, ventilação e iluminação. Condições de conforto e higiene (banheiros, lavatórios, bebedouros, vestiário, refeitório, lazer, etc.).

Presença de fatores de risco para a saúde: físicos, químicos, biológicos, ergonômicos, de acidentes e outros. Medidas de proteção coletiva e individual: existência, adequação, utilização e eficácia em relação aos riscos.

Recursos de saúde: realização de exames pré-admissional, periódico e demissional, atuação do SESMT e da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA), recursos de saúde, plano de saúde, etc.

Atividades anteriores As mesmas questões deverão ser perguntadas sobre as atividades anteriores mais significativas, tanto pela presença de fatores de risco quanto pela duração da exposição.

Aspectos ambientais referentes à habitação anterior e atual, ocupação dos outros membros da família; hobbies (pintura, escultura, armas de fogo, cerâmica, jardinagem, etc.); facilidades de saneamento básico (abastecimento de água, esgotamento sanitário, coleta de resíduos sólidos, etc.).

CAPÍTULO 2 35 2.4 AÇÕES DECORRENTES DO DIAGNÓSTICO DE UMA DOENÇA OU DANO RELACIONADO AO TRABALHO Uma vez estabelecida a relação causal ou nexo entre a doença e o trabalho desempenhado pelo trabalhador, o profissional ou a equipe responsável pelo atendimento deverá assegurar: · a orientação ao trabalhador e a seus familiares, quanto ao seu problema de saúde e os encaminhamentos necessários para a recuperação da saúde e melhoria da qualidade de vida; · afastamento do trabalho ou da exposição ocupacional, caso a permanência do trabalhador represente um fator de agravamento do quadro ou retarde sua melhora, ou naqueles nos quais as limitações · o estabelecimento da terapêutica adequada, incluindo os procedimentos de reabilitação; · solicitação à empresa da emissão da CAT para o INSS, responsabilizando-se pelo preenchimento do Laudo de Exame Médico (LEM). Essa providência se aplica apenas aos trabalhadores empregados e segurados pelo SAT/INSS. No caso de funcionários públicos, por exemplo, devem ser obedecidas as · notificação à autoridade sanitária, por meio dos instrumentos específicos, de acordo com a legislação da saúde, estadual e municipal, viabilizando os procedimentos da vigilância em saúde. Também deve ser comunicado à DRT/MTE e ao sindicato da categoria a que o trabalhador pertence.

A decisão quanto ao afastamento do trabalho é difícil, exigindo que inúmeras variáveis de caráter médico e social sejam consideradas: · os casos com incapacidade total e/ou temporária devem ser afastados do trabalho até melhora clínica, · no caso do trabalhador ser mantido em atividade, devem ser identificadas as alternativas compatíveis com as limitações do paciente e consideradas sem risco de interferência na evolução de seu quadro de saúde; · quando o dano apresentado é pequeno, ou existem atividades compatíveis com as limitações do paciente e consideradas sem risco de agravamento de seu quadro de saúde, ele pode ser remanejado para outra atividade, em tempo parcial ou total, de acordo com seu estado de saúde; · quando houver necessidade de afastar o paciente do trabalho e/ou de sua atividade habitual, o médico deve emitir relatório justificando as razões do afastamento, encaminhando-o ao médico da empresa, ou ao responsável pelo PCMSO. Se houver indícios de exposição de outros trabalhadores, o fato deverá ser comunicado à empresa e solicitadas providências corretivas.

Atenção especial deve ser dada à decisão quanto ao retorno ao trabalho. É importante avaliar se a empresa ou a instituição oferece programa de retorno ao trabalho, com oferta de atividades compatíveis com a formação e a função do trabalhador, que respeite suas eventuais limitações em relação ao estágio pré-lesão e prepare colegas e chefias para apoiar o trabalhador na nova situação, alargando a concepção de capacidade para o trabalho adotada na empresa, de modo a evitar a exclusão do trabalhador no seu local de trabalho.

Considerando o caráter de construção da Área de Saúde do Trabalhador, é importante que os profissionais dos serviços de saúde estejam imbuídos da responsabilidade de produção e divulgação do conhecimento acumulado.

2.5 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS ALMEIDA, I.M. Dificuldades no diagnóstico de doenças ocupacionais e do trabalho. Jornal Brasileiro de Medicina, n. 74, n.1/2, p. 35-48, 1998. ATLAS. Segurança e medicina do trabalho: Portaria n.º 3.214/1978. 48. ed. São Paulo: Atlas, 2001. BURGESS, W. A. Identificação de possíveis riscos à saúde do trabalhador nos diversos processos industriais. Belo Horizonte: ERGO, 1995. BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M. (Eds.). Isto é trabalho de gente? Petrópolis: Vozes, 1994. CÂMARA, V.; GALVÃO, L. A. A patologia do trabalho numa perspectiva ambiental. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: DEMBE, E. Occupation and disease: how social factors affect the conception of work-related disorders. New Haven: Yale University, 1996. DESOILLE, H.; SCHERRER, J.; TRUHAUT, R. Précis de médecine du travail. Paris: Masson, 1975, p. 290-303. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. LAST, J. M. Dictionary of epidemiology. 3th ed. Oxford: Oxford University, 1995. MENDES, R. Aspectos conceituais da patologia do trabalho. In: MENDES. R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 33-47.

CAPÍTULO 2 MENDES, R.; DIAS, E. C. Saúde dos trabalhadores. In: ROUQUAYROL M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. (Eds.). Epidemiologia & Saúde. 5. SCHILLING, R. S. F. More effective prevention in occupational health practice. Journal of the Society of Occupational Medicine, n. 39, p. 71-79, 1984.

2.6 INSTITUIÇÕES DE REFERÊNCIA FUNDACENTRO – Centro Técnico Nacional. Rua Capote Valente, 710. São Paulo, CEP: 05 409-002. Fone: (11) 3066 6258. IARC – International Agency for Research on Cancer. 150 Cours Albert Thomas, F-69372, Lyon Cédex 08, France. INRS – Institut National de Recherche et de Securité. 30, Rue Olkivier-Noyer, 75680, Paris, Cedex 14, France. IPCS – International Programme on Chemical Safety, World Health Organization (WHO), 1211 Geneva, 27. Switzerland ILO – CIS (International Occupational Safety & Health Information Center) International Labour Organization. 1211 Geneva, 22 . Switzerland NIOSH – National Institute for Occupational Safety and Health – Public Health Service, 4676 Columbia Parkway – Cincinnati, Ohio 45226 USA OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde/OMS – Organização Mundial da Saúde/Representação no Brasil, Setor de Embaixadas Norte, 400 – Lote 19, Brasília – DF, CEP: 70.800-400 UNEP/IRPTC – Registro Internacional de Produtos Químicos Potencialmente Tóxicos. E-mail: irptc@unep.ch

CAPÍTULO 3 37 Capítulo 3 BASES TÉCNICAS PARA O CONTROLE DOS FATORES DE RISCO E PARA A MELHORIA DOS AMBIENTES E DAS CONDIÇÕES DE TRABALHO

A eliminação ou a redução da exposição às condições de risco e a melhoria dos ambientes de trabalho para promoção e proteção da saúde do trabalhador constituem um desafio que ultrapassa o âmbito de atuação dos serviços de saúde, exigindo soluções técnicas, às vezes complexas e de elevado custo. Em certos casos, medidas simples e pouco onerosas podem ser implementadas, com impactos positivos e protetores para a saúde do trabalhador e o meio ambiente.

O controle das condições de risco para a saúde e melhoria dos ambientes de trabalho envolve as seguintes etapas: · identificação das condições de risco para a saúde presentes no trabalho; · discussão e definição das alternativas de eliminação ou controle das condições de risco; · implementação e avaliação das medidas adotadas.

É muito importante que os trabalhadores participem de todas as fases desse processo, pois, como foi assinalado no capítulo anterior, em muitos casos, a despeito de toda sofisticação técnica, apenas os trabalhadores são capazes de informar sutis diferenças existentes entre o trabalho prescrito e o trabalho real, que explicam o adoecimento e o que deve ser modificado para que se obtenha os resultados desejados.

Na atualidade, a preocupação com o meio ambiente e a saúde das populações residentes na área de influência das unidades produtivas vem fortalecendo o movimento que busca a mudança de processos de trabalho potencialmente lesivos para a saúde das populações e o ambiente, o que pode ser um aliado importante para a saúde do trabalhador.

São apresentadas, a seguir, algumas considerações sobre o conceito de risco e fator ou condições de risco para a saúde; as metodologias disponíveis para o reconhecimento dos riscos; algumas das alternativas para a eliminação ou a redução da exposição às condições de risco para a saúde e a melhoria dos ambientes de trabalho visando à proteção da saúde do trabalhador. Mais informações e o aprofundamento dessas questões podem ser obtidos na bibliografia relacionada ao final do capítulo.

Identificação e Avaliação das Condições de Risco O conceito de risco aqui utilizado deriva da palavra inglesa hazard, que vem sendo traduzida para o português como perigo ou fator de risco ou situação de risco. Segundo Trivelato (1998), o conceito de risco é bidimensional, representando a possibilidade de um efeito adverso ou dano e a incerteza da ocorrência, distribuição no tempo ou magnitude do resultado adverso. Assim, de acordo com essa definição, situação ou fator de risco é “uma condição ou conjunto de circunstâncias que tem o potencial de causar um efeito adverso, que pode ser: morte, lesões, doenças ou danos à saúde, à propriedade ou ao meio ambiente”. Ainda segundo Trivelato (1998), os fatores de risco podem ser classificados, segundo sua natureza, em: AMBIENTAL: SITUACIONAL: instalações, ferramentas, equipamentos, materiais, operações, etc.; HUMANO OU COMPORTAMENTAL: decorrentes da ação ou omissão humana.

O reconhecimento das condições de risco no trabalho envolve um conjunto de procedimentos que visam a definir se existe ou não um problema para a saúde do trabalhador e, no caso afirmativo, a estabelecer sua provável magnitude, a identificar os agentes potenciais de risco e as possibilidades de exposição. É uma etapa fundamental do processo que, apesar de sujeita às limitações dos recursos disponíveis e a erros, servirá de base para a decisão quanto às ações a serem adotadas e para o estabelecimento de prioridades. Reconhecer o risco significa identificar, no ambiente de trabalho, fatores ou situações com potencial de dano, isto é, se existe a possibilidade de dano. Avaliar o risco significa estimar a probabilidade e a gravidade de que o dano ocorra.

CAPÍTULO 3 Para reconhecer as condições de risco é necessário investigar as possibilidades de geração e dispersão de agentes ou fatores nocivos associados aos diferentes processos de trabalho, às operações, às máquinas e a outros equipamentos, bem como às diferentes matérias-primas, aos produtos químicos utilizados, aos eventuais subprodutos e aos resíduos. Os possíveis efeitos dos agentes potencialmente presentes sobre a saúde devem ser estudados. Assim, o conhecimento disponível sobre os riscos potenciais que ocorrem em determinada situação de trabalho deve ser acompanhado de uma observação cuidadosa in loco das condições reais de exposição dos trabalhadores.

Quadro VI EXEMPLOS DE AGENTES QUÍMICOS E OUTROS CONTAMINANTES ATMOSFÉRICOS QUE PODEM OFERECER RISCO PARA A SAÚDE DOS TRABALHADORES EXPOSTOS Forma Agente Situação de Produção e/ou Utilização Líquida, gasosa ou de partículas Ácido cianídrico Galvanoplastia, fumigação. Ácido sulfídrico Decomposição de matéria orgânica, indústria de rayon pelo processo viscose. Refinação do cobre, fabricação e uso de pesticidas, fabricação de vidro, produtos Arsênio Coquerias, indústria química e petroquímica ou como impureza em certos Benzeno Mineração, refinação, fundição, fabricação de baterias e pilhas, tintas e Chumbo Processo cloro-álcali, equipamentos eletrônicos, fabricação de pilhas, indústria Mercúrio Formado em processos de combustão incompleta, motores de combustão Monóxido de Carbono Solventes (hidrocarbonetos Indústria química, lavanderia com limpeza a seco, desengraxamento de peças, alifáticos, clorados, aromáticos) Poeiras minerais e vegetais* Asbesto (utilizado ou Mineração, beneficiamento, manufatura de produtos têxteis de amianto e de lonas removido) de freios, cimento-amianto e sua utilização na construção civil, etc. Mineração (de ouro, cobre), pedreiras de granito ou de arenito, fabricação de Sílica livre cristalina abrasivos, fundições, construção civil, utilização de jato de areia, etc. Poeira de madeira Serraria, fábricas de móveis e outros artefatos de madeira, construção civil, etc. * As poeiras também são agentes químicos, mas são classificadas como um grupo a parte para facilitar a compreensão.

Deve ser lembrado que existe uma diferença entre a capacidade que tem um agente para causar dano e a possibilidade de que este agente cause dano. O potencial intrínseco de um agente tóxico para lesar a saúde só se concretiza se houver condições para que este agente alcance o(s) órgão(s) crítico(s) que ele pode danificar. Por exemplo: a sílica livre cristalina é o agente etiológico da silicose, portanto um bloco de granito “encerra” o risco de silicose. Entretanto, esse bloco só oferecerá risco real de doença se for submetido a algum processo de subdivisão que produza partículas suficientemente pequenas para serem inaladas e depositadas nos alvéolos pulmonares. Se o bloco de granito fizer parte de um monumento, não haverá risco de silicose, porém se este mesmo bloco de granito estiver em um canto no local de trabalho é importante investigar para que será utilizado. O fato de, no momento, não estar oferecendo risco não significa que assim será no futuro.

Alguns exemplos, não exaustivos, de agentes químicos, físicos e biológicos que podem oferecer risco para a saúde, bem como de locais onde podem ocorrer, são apresentados no Quadro VI.

A presença de contaminantes atmosféricos pode passar desapercebida, configurando os riscos escondidos. A falta de propriedades características ou a presença simultânea de uma multiplicidade de fatores no ambiente de trabalho pode mascarar riscos, como, por exemplo, o odor. Quando o risco provém de substâncias ou produtos utilizados é simples

CAPÍTULO 3 39 associar sua presença com determinadas operações, como no caso de vapores de solventes em fornos de secagem ou limpeza a seco de vestuário; neblinas de ácido crômico na cromagem de peças; ou poeira de sílica em operações de jateamento de areia. O mesmo não acontece quando os agentes químicos ocorrem como subprodutos, ou resíduos, ou são produzidos acidentalmente como resultado de reações químicas de combustão ou pirólise, decomposição de certos materiais, ou aparecem como impurezas. Alguns exemplos desses riscos escondidos são apresentados no Quadro VII.

Quadro VII EXEMPLOS DE FORMAÇÃO ACIDENTAL DE AGENTES QUÍMICOS Agente Químico Situação de Produção Acidental Óxidos de nitrogênio e ozônio Solda elétrica (particularmente se executada em local confinado). Quando há contato de ácido nítrico com matéria orgânica, como Óxidos de nitrogênio Decomposição de matéria orgânica (em cisternas abandonadas, Ácido sulfídrico, amônia, metano Produção de rayon pelo processo viscose; reação de ácido sulfúrico Ácido sulfídrico Contato de hidrogênio nascente com minérios ou metais contendo Arsina (ou hidrogênio arseniacal) 32 Fosfina Usinagem do ferro nodular; impureza no acetileno. Decomposição de hidrocarbonetos clorados (tetracloreto de carbono, Fosgênio e ácido clorídrico Na combustão incompleta, em fornos e fornalhas, fundições e siderúrgicas, motores de combustão interna (oficinas de reparação de Monóxido de carbono Ácido cianídrico, Ácido clorídrico, Isocianetos, Óxido de estireno

O problema das impurezas deve ser cuidadosamente examinado, visto que certos produtos químicos podem conter contaminantes muito mais tóxicos do que eles próprios, oferecendo riscos para a saúde. Por exemplo, o benzeno, altamente tóxico e cancerígeno, pode ser encontrado como impureza na gasolina e em outros solventes menos tóxicos, como o tolueno e o xileno. Certos talcos podem conter asbesto como impureza. A arsina e a fosfina, gases muito tóxicos, podem ser encontrados como impurezas no acetileno, que é muito menos tóxico.

Produtos vendidos sob nomes comerciais, sem informação detalhada quanto à composição química, geralmente criam problemas para o reconhecimento de riscos. Tais informações devem ser exigidas dos fabricantes e fornecedores, uma vez que análises de amostras de tais produtos são trabalhosas e caras. Na atualidade, estão disponíveis bases de dados com informações sobre produtos a partir dos nomes comerciais, incluindo informações toxicológicas. Algumas dessas fontes de informação estão referenciadas na bibliografia, ao final deste capítulo.

Outro aspecto importante da toxicidade das substâncias químicas refere-se às suas propriedades físicas. A proporção dos componentes de um vapor pode diferir muito de sua proporção na mistura líquida que lhe deu origem. Por exemplo, uma mistura contendo 10% de benzeno e 90% de xileno na fase líquida, conterá 65% de benzeno e 35% de xileno na fase de vapor, portanto, uma proporção muito maior do componente mais tóxico. Líquidos contendo pequenas proporções de impurezas muito tóxicas porém, com alta pressão de vapor, podem dar origem a vapores perigosos, se inalados.

Quanto às poeiras, sua composição pode diferir muito da composição da rocha que lhe deu origem, devido às diferenças na friabilidade dos componentes. Também seu aspecto visual pode enganar. Nuvens de poeira visíveis podem ser menos prejudiciais que nuvens praticamente invisíveis, pois a fração respirável de algumas poeiras, a mais nociva, pode não ser vista a olho nu. Devido ao seu pequeno tamanho e pouco peso, podem ficar em suspensão no ar durante muito tempo e atingir grandes distâncias, afetando trabalhadores que parecem não estar expostos.

CAPÍTULO 3 Outro risco, às vezes esquecido, decorre da falta de oxigênio, que pode levar rapidamente à morte. Pode ocorrer quando certos contaminantes atmosféricos, não necessariamente tóxicos em si, deslocam o oxigênio, como no caso de recintos fechados onde há fermentação e o CO desloca o oxigênio. 2

Com exceção das radiações ionizantes, os riscos de natureza física são geralmente fáceis de reconhecer, pois atuam diretamente sobre os sentidos. No Quadro VIII estão relacionados alguns exemplos de agentes físicos e respectivas situações de exposição.

Quadro VIII EXEMPLOS DE AGENTES FÍSICOS QUE PODEM OFERECER RISCO PARA A SAÚDE DOS TRABALHADORES EXPOSTOS Agente Físico Situações de Exposição Caldeiras, prensas, serras, rebitagem, utilização de martelos pneumáticos, fiação e Ruído Vibrações Utilização de marteletes pneumáticos, tratores, construção civil, etc. Calor Fundição, forjas, fábricas de vidro, fornalhas, construção civil, etc. Pressão atmosférica anormal Trabalhos em tubulões de ar comprimido, altitude, mergulhos, etc. Radiações ionizantes Serviços de saúde, utilização de raio-x industrial. Radiações não-ionizantes Solda elétrica, trabalhos ao sol, radares, construção civil, etc.

Quadro IX EXEMPLOS DE AGENTES BIOLÓGICOS QUE PODEM OFERECER RISCO PARA A SAÚDE DOS TRABALHADORES E AS RESPECTIVAS SITUAÇÕES DE EXPOSIÇÃO Agente Biológico Situações de Exposição Bacilo (Carbúnculo ou antraz) Trabalho com carcaça, couro ou peles de animais infectados. Fungo (Alveolite alérgica extrínseca) Trabalho em silos (bagaço de cana, cereais), trabalhos em locais fechados com Platelminto (S.mansoni) Trabalho na água, em plantações de arroz, na abertura e limpeza de canais, Vírus (Hepatite B e HIV) Trabalho em hospitais e laboratórios, banco de sangue, etc.

A exposição aos agentes biológicos está geralmente associada ao trabalho em hospitais, laboratórios de análises clínicas e atividades agropecuárias, porém pode ocorrer, também, em outros locais. O fato de que freqüentemente ocorrem em situações não-ocupacionais complica o estabelecimento do nexo causal. Os agentes biológicos incluem vírus, bactérias, riquétsias*, protozoários e fungos e seus esporos. No Quadro IX, apresentado a seguir, estão relacionados alguns exemplos desses agentes e as respectivas situações ocupacionais de exposição.

Os fatores de adoecimento relacionados à organização do trabalho, em geral considerados nos riscos ergonômicos, podem ser identificados em diversas atividades, desde a agricultura tradicional até processos de trabalho modernos que incorporam alta tecnologia e sofisticadas estratégias de gestão. Os processos de reestruturação produtiva e globalização da economia de mercado, em curso, têm acarretado mudanças significativas na organização e gestão do trabalho com repercussões importantes sobre a saúde do trabalhador. Entre suas conseqüências destacam-se os problemas osteomusculares e o adoecimento mental relacionados ao trabalho, que crescem em importância em todo o mundo. A exigência de maior produtividade, associada à redução contínua do contingente de trabalhadores, à pressão do tempo e ao aumento da complexidade das tarefas, além de expectativas irrealizáveis e as relações de trabalho tensas e precárias, constituem fatores psicossociais responsáveis por situações de estresse relacionado ao trabalho. Um enfoque mais detalhado dessas questões pode ser encontrado nos capítulos 10 e 18 deste Manual de Procedimentos.

O reconhecimento das condições de risco presentes no trabalho pode ser realizado com o auxílio de metodologias variadas, porém todas elas incluem três etapas fundamentais: a) o estudo inicial da situação;

CAPÍTULO 3 41 O estudo inicial da situação é indispensável para que fatores ou condições de risco não sejam negligenciados durante a inspeção do local de trabalho, requerendo conhecimento técnico, experiência e acesso a fontes especializadas e atualizadas de informação. O estudo preliminar do(s) processo(s) de trabalho, que precede a inspeção, pode ser feito utilizando as fontes de informação disponíveis (literatura especializada, bancos de dados eletrônicos, relatórios técnicos de levantamentos prévios realizados no mesmo local ou em locais semelhantes) e por meio de perguntas antecipadas à própria empresa que vai ser estudada, como, por exemplo, a lista de produtos comprados com a respectiva taxa de consumo (semanal ou mensal), como e onde são utilizados. Assim é possível determinar a priori quais as principais possibilidades de risco, o que será de grande utilidade e otimizará o tempo durante a inspeção propriamente dita. Concluída a investigação dos agentes de risco potenciais, que podem ocorrer no local de trabalho, é necessário verificar quais são seus possíveis efeitos para a saúde. Além disso, também devem ser consultadas as tabelas contendo os Limites de Exposição Ocupacional (LEO) ou Limites de Tolerância (LT), pois os valores de exposição permitidos para os diferentes agentes dão uma idéia do grau de dano que podem causar e são úteis para se fazer comparações e estabelecer prioridades. Por exemplo, um agente químico cujo LT é 0,5 mg/m3 será muito mais perigoso que um agente cujo LT é 200 mg/m3.

As informações relativas ao estado de saúde do trabalhador, incluindo as queixas, sintomas observados ou outros efeitos sobre a saúde e alterações precoces nos parâmetros de saúde ou nos resultados de monitorização biológica, também podem auxiliar na identificação de condições de risco existentes no ambiente de trabalho. Uma colaboração estreita entre os responsáveis pelo estudo do ambiente e das condições de trabalho (higienistas, engenheiros de segurança, ergonomistas) e os responsáveis pela saúde do trabalhador (médicos, psicólogos, enfermeiros do trabalho, toxicologistas) é indispensável para uma avaliação correta das exposições ocupacionais. O enfoque multidisciplinar e o trabalho em equipe permitem desvendar relações causais que de outra forma podem passar despercebidas.

O potencial de causar dano de um determinado agente encontrado no ambiente de trabalho é importante para o estabelecimento de prioridades, mesmo para as observações iniciais, alertando para a presença de condições graves, que requerem ação imediata, como no caso da exposição a substâncias muito tóxicas, cancerígenas ou teratogênicas. O modo de ação de um agente sobre o organismo (rápido, lento) e a possibilidade de penetrar através da pele intacta são dados importantes para orientar as observações in loco e o estabelecimento da estratégia de amostragem, se necessária.

Relatórios e resultados de investigações prévias devem ser analisados, considerando a possibilidade de que tenham ocorrido mudanças nas condições de trabalho.

Na inspeção do local de trabalho é importante definir um ponto focal que, necessariamente, deve ser uma pessoa que conheça bem todo o processo de trabalho, assegurando o acesso às pessoas que possam dar informações pertinentes, principalmente os trabalhadores. Todas as informações colhidas devem ser anotadas com clareza, dentro de um formato preparado com antecedência, incluindo check-lists relativos aos possíveis fatores de risco em cada operação. É indispensável obter ou preparar um fluxograma do processo.

Se não for possível antes, quando no momento da inspeção do local de trabalho deve ser obtida uma lista dos materiais e diferentes produtos comprados e utilizados. Informações quanto a taxas de consumo (semanal, mensal) e de como e onde são utilizados podem auxiliar no estabelecimento da ordem de grandeza do provável risco e na localização das fontes que poderiam escapar à observação, particularmente se estiverem escondidas. Nem sempre a utilização de produtos químicos é aparente. Áreas de recebimento de materiais e de armazenamento não podem ser esquecidas. Entre as perguntas a serem respondidas estão: que substâncias são usadas? Em que quantidades? Como e onde? No caso de agentes químicos e poeiras, qual a capacidade de evaporação ou de dispersão?

Outros aspectos que devem ser observados são: tecnologia de produção e processos, equipamentos e máquinas, fontes potenciais de contaminantes, inclusive condições que possam levar à formação acidental, como, por exemplo, o armazenamento inadequado de substâncias reativas e circunstâncias que podem influenciar na sua dispersão no ambiente de trabalho, bem como a direção provável de propagação desses contaminantes a partir da fonte. Possibilidades de vazamentos e emissões fugitivas em processos fechados ou isolados devem ser cuidadosamente investigadas. Entre as perguntas a serem respondidas estão: quais as fontes de emissão? Trata-se de processo necessário? Pode a tarefa ser executada com menor risco? O que pensa o trabalhador? No caso de processo fechado, há possibilidade de emissões fugitivas?

CAPÍTULO 3 É importante perguntar sobre processos esporádicos que podem não estar sendo executados na ocasião da inspeção. Todos os ciclos do processo devem ser investigados e, de preferência, observados. Os trabalhadores podem dar informações valiosas a esse respeito.

As características gerais do local de trabalho e a possível influência de ambientes contíguos também devem ser observadas. Exemplo: podem ocorrer intoxicações por gases de exaustão de veículos deixados com o motor ligado numa plataforma de carga/descarga adjacente a janelas abertas de um local de trabalho onde não há contaminantes atmosféricos prejudiciais. Situações ainda mais graves podem ocorrer, e têm ocorrido, quando contaminantes tóxicos são conduzidos, pelo vento ou por um escape, para pontos de entrada de ar de sistemas de ventilação.

O layout do ambiente deve ser anotado, os postos de trabalho e as tarefas devem ser observados e analisados. Além de estudar a possível ocorrência de condições de risco no local de trabalho e os efeitos nocivos que podem causar, é necessário observar as condições de exposição, que incluem aspectos como as vias de entrada no organismo, nível de atividade física e o tempo de exposição. A investigação das condições de exposição também é necessária para a definição da estratégia de amostragem, para uma avaliação quantitativa correta e o planejamento da prevenção e do controle.

Sobre as vias de entrada no organismo de agentes químicos e poeiras é importante considerar que, nos ambientes de trabalho, a via respiratória é a mais importante. É influenciada pelo modo de respirar do trabalhador, se pelo nariz ou pela boca e pelo tipo de atividade, uma vez que o trabalho mais pesado requer maior ventilação pulmonar. Em repouso, uma pessoa respira, em média de 5 a 6 litros por minuto e ao realizar trabalho muito pesado passará a respirar de 30 a 50 litros por minuto. No caso das poeiras, o mecanismo de filtros existente no nariz é importante, podendo ocorrer uma diferença apreciável entre a quantidade de poeira inalada e depositada em diferentes regiões do aparelho respiratório, dependendo do tipo de respiração, se nasal ou oral. A respiração pela boca aumenta o depósito de poeira respirável na região alveolar, em relação à respiração pelo nariz. O grau de atividade física também tem grande influência, aumentando sensivelmente o depósito de poeira em todas as regiões do aparelho respiratório.

Algumas substâncias podem ser absorvidas através da pele intacta e passar à corrente sangüínea, contribuindo, significativamente, para a absorção total de um agente tóxico. Características das substâncias químicas que influenciam a absorção através da pele incluem a solubilidade (maior solubilidade em lipídios, maior absorção) e o peso molecular (quanto maior, menor a absorção). Outros fatores que influenciam a absorção incluem o tipo de pele, que varia de pessoa para pessoa e também de uma parte do corpo para outra; a condição da pele, como a existência de doenças de pele, tipo eczemas e fissuras; a exposição prévia aos solventes e o trabalho físico pesado, que estimula a circulação periférica de sangue. É importante investigar, entre os agentes potenciais de exposição, quais têm a propriedade de ser absorvidos através da pele. Mesmo produtos químicos em forma de grânulos ou escamas podem oferecer tal risco, se houver contato direto com a pele e se forem solúveis no suor, como, por exemplo, o pentaclorofenol. Essa situação é agravada em locais de trabalho quentes. A possibilidade de absorção através da pele modifica os procedimentos referentes à avaliação quantitativa da exposição por simples amostragem/análise do ar, que não será suficiente para avaliar a exposição total. Também o controle, por meio da proteção respiratória, não será suficiente para proteger o trabalhador, que deverá incorporar práticas de trabalho adequadas, evitando contato com a pele e respingos nas roupas e instituir rigorosa higiene pessoal.

Apesar de a via digestiva ser a menos importante porta de entrada, em situações ocupacionais essa possibilidade deve ser investigada e eliminada por meio do estabelecimento de práticas de trabalho e de higiene adequadas.

O nível de atividade física exigido tem importância fundamental, também, nos casos de sobrecarga térmica pois, quanto mais intensa, maior será a produção de calor metabólico que deve ser dissipado.

A avaliação da dose realmente recebida pelo trabalhador, seja de um agente químico ou de um agente físico presentes na situação de trabalho, depende da concentração, quando se trata de um contaminante atmosférico, ou da intensidade, quando se refere a um agente físico, e do tempo de exposição. Exemplos: segundo as normas vigentes, a exposição ao ruído não deve ultrapassar 85 dBA para uma exposição ocupacional de 8 horas diárias, porém pode ir a 88 dBA para 4 horas diárias ou a 91 dBA para 2 horas diárias. A exposição ao calor em um ambiente com Índice de Bulbo Úmido – Termômetro de Globo (IBUTG) igual a 29,5oC, para trabalho moderado, não é aceitável para trabalho contínuo, porém o seria para um esquema de 50% de trabalho e 50% de descanso em local fresco, por hora, ou seja, 30 minutos de trabalho, 30 minutos de descanso.

Para os agentes químicos, a influência do tempo de exposição varia para agentes de ação rápida no organismo ou aqueles de ação crônica. Quando a ação for rápida, mesmo exposições curtas devem ser evitadas. A exposição a agentes cancerígenos e teratogênicos deve ser eliminada e estar sob controle rigoroso.

CAPÍTULO 3 43 Sobre as flutuações nas condições de exposição às substâncias químicas, na maioria dos casos, a liberação de contaminantes atmosféricos varia com o lugar e o tempo. Possibilidades de flutuações apreciáveis e de ocorrência de picos de concentração dos contaminantes atmosféricos devem ser observadas nos processos variáveis e nas operações esporádicas, como na abertura de fornos de secagem ou de reatores de polimerização. Essas informações são de importância fundamental para a elaboração de estratégias de amostragem, na avaliação quantitativa e para o planejamento de medidas de prevenção e controle que, em certos casos, devem visar a uma fase específica do processo de trabalho, como, por exemplo, a proteção respiratória na abertura de um forno de secagem.

O número de trabalhadores expostos que devem ser protegidos influi na escolha dos métodos e nas considerações econômicas. Quando poucos trabalhadores estão expostos, poderá ser aceitável controlar a exposição por meio do uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI), com limitação de exposição e sob estrita vigilância médica. Porém, não se pode esquecer que o ambiente é um todo e mesmo se poucos trabalhadores estão expostos, agentes nocivos podem sair do ambiente de trabalho para o exterior e causar danos às comunidades vizinhas e ao meio ambiente em geral, exigindo que sejam controlados na fonte.

Os sistemas de controle existentes, como, por exemplo, equipamentos de ventilação local exaustora e outros sistemas eventualmente existentes, devem ser cuidadosamente examinados para evitar falsa segurança. Processos fechados devem ser testados para vazamentos e emissões fugitivas. A existência de um sistema de ventilação exaustora não significa que haja controle efetivo, pois o sistema pode não estar funcionando adequadamente. Devem ser solicitados aos responsáveis os planos e os esquemas de verificação e manutenção periódica do sistema, pois se isto não for feito rotineira e corretamente, mesmo sistemas inicialmente excelentes, com o tempo, perderão sua eficiência. Deve também ser observado se os contaminantes não estão sendo jogados do ambiente de trabalho para o ambiente exterior. A disponibilidade de EPI para os trabalhadores não significa que eles estejam protegidos, pois os equipamentos podem não ser eficientes. No caso de máscaras para proteção respiratória, por exemplo, estas podem não estar ajustadas, podem ter vazamentos, os filtros podem estar vencidos ou ser inadequados. Filtros para partículas não servem na presença de vapores. Nenhum filtro serve, se houver falta de oxigênio.

Em determinadas situações podem ser utilizados instrumentos para o reconhecimento de condições de risco, de leitura direta, úteis para uma triagem inicial e verificação da presença de um determinado agente na atmosfera. Ainda que os resultados não sejam muito exatos e precisos, poderão servir para elucidar suspeita de riscos escondidos. Avaliações qualitativas ou semiquantitativas podem ser suficientes nessa etapa preliminar.

Um cuidado particular deve ser tomado quanto à possibilidade de falsos negativos, particularmente quando se tratar de exposição potencial a agentes muito perigosos, altamente tóxicos, cancerígenos ou teratogênicos, para os quais mesmo concentrações muito baixas são significativas. Nesses casos, o limite mínimo de detecção é crítico. Instrumentos pouco sensíveis poderão não registrar concentrações muito baixas, levando a uma suposição errônea de exposição zero ao invés de detecção zero, o que pode ter graves conseqüências para os trabalhadores. Além disso, deve-se ter cuidado com outras interferências que podem mascarar os resultados.

Não se deve negligenciar a proteção das pessoas que fazem os levantamentos, pois poderão estar expostas a riscos sérios, como, por exemplo, a falta de oxigênio, altas concentrações de H S ao entrar em local 2 confinado ou cancerígenos. Devem ter à sua disposição EPI adequados e instrumentos de leitura direta para testar, antes de entrar, atmosferas potencialmente perigosas. Esses procedimentos podem ser pedagógicos para as empresas e para os trabalhadores.

Concluída a inspeção do local de trabalho, é essencial redigir o relatório. Esse deve ser objetivo e exato, indicando claramente as características do local de trabalho, o nome e as coordenadas do ponto focal na empresa, todas as condições de risco observadas e demais fatores relevantes. Deve ser elaborado de tal forma que outras pessoas possam ter uma idéia clara da situação.

A análise das informações obtidas deverá orientar o estabelecimento das prioridades e a definição das ações posteriores, que são, em princípio, as seguintes: · se a condição de risco é evidente e seu potencial de causar dano para a saúde é grave, este reconhecimento deve bastar para que se recomendem medidas preventivas imediatas, sem esperar pelo processo de avaliação quantitativa da exposição, geralmente demorado e dispendioso. Esse é o caso de operações reconhecidamente perigosas, como, por exemplo, o uso de jato de areia, transferência

CAPÍTULO 3 de pós muito tóxicos, solda elétrica em locais confinados, spray de pesticidas, transferência de metais em · se ficar evidenciado que não há risco, não há necessidade de avaliação quantitativa da exposição, porém, devem ser anotadas quaisquer mudanças futuras que possam alterar a situação de risco; · se a situação de risco não é clara, é necessária uma avaliação quantitativa para confirmar a presença e determinar a magnitude das condições de risco.

As avaliações qualitativas para tomada de decisão quanto à prevenção e controle têm recebido atenção cada vez maior, devido ao fato de que é impossível fazer avaliações quantitativas corretas em todas as situações, além de serem muito mais caras e demoradas. Entretanto, as avaliações qualitativas devem seguir uma metodologia adequada, como, por exemplo, o Banding Approach, desenvolvido na Inglaterra, que é um guia para decisões quanto a medidas de controle para contaminantes atmosféricos, sem utilizar avaliações quantitativas e comparação com Limites de Exposição Ocupacional (HSE, 1999). A idéia é estimar o grau de risco a partir de informações toxicológicas, quantidades utilizadas das substâncias, possibilidade de dispersão ou evaporação e condições de uso e exposição. As informações obtidas são comparadas com tabelas previamente elaboradas que indicam os controles necessários. Em situações mais graves e complexas, recomenda-se a consulta a especialistas em prevenção e controle de riscos.

A abordagem proposta pela Ergonomia para a análise do trabalho difere da metodologia utilizada pela Higiene Ocupacional. Os fundamentos de sua prática baseiam-se no estudo do trabalho, particularmente na identificação das diferenças entre o trabalho prescrito e o trabalho real, que muitas vezes explicam o adoecimento dos trabalhadores. A complexidade crescente dos novos processos de trabalho, organizados a partir da incorporação das inovações tecnológicas e de novos métodos gerenciais, tem gerado formas diferenciadas de sofrimento e adoecimento dos trabalhadores, particularmente na esfera mental. Em muitas dessas situações, as prescrições clássicas da Higiene do Trabalho foram atendidas, porém permanecem presentes ou são acrescentadas outras condições de risco ergonômico e psicossociais decorrentes da organização do trabalho, responsáveis pela produção do adoecimento.

3.1 IDENTIFICAÇÃO E CONTROLE DOS FATORES DE RISCO NA PERSPECTIVA DA HIGIENE DO TRABALHO E DA ERGONOMIA Os princípios básicos da tecnologia de controle, propostos pela Higiene do Trabalho, podem ser enunciados como: a) evitar que um agente potencialmente perigoso ou tóxico para a saúde seja utilizado, formado ou liberado; b) se isso não for possível, contê-lo de tal forma que não se propague para o ambiente; c) se isso não for possível ou suficiente, isolá-lo ou diluí-lo no ambiente de trabalho; e, em último caso, d) bloquear as vias de entrada no organismo: respiratória, pele, boca e ouvidos, para impedir que um agente nocivo atinja um órgão crítico, causando lesão.

A cadeia de transmissão do risco deve ser quebrada o mais precocemente possível. Assim, a hierarquia dos controles deve buscar, seqüencialmente, o controle do risco na fonte; o controle na trajetória (entre a fonte e o receptor) e, no caso de falharem os anteriores, o controle da exposição ao risco no trabalhador. Quando isso não é possível, o que freqüentemente ocorre na prática, o objetivo passa a ser a redução máxima do agente agressor, de modo a minimizar o risco e seus efeitos sobre a saúde.

A informação e o treinamento dos trabalhadores são componentes importantes das medidas preventivas relativas aos ambientes de trabalho, particularmente se o modo de executar as tarefas propicia a formação ou dispersão de agentes nocivos para a saúde ou influencia as condições de exposição, como, por exemplo, a posição em relação à tarefa/máquina, a possibilidade de absorção através da pele ou ingestão, o maior dispêndio de energia, entre outras. Em situações especiais, podem ser adotadas medidas que limitem a exposição do trabalhador por meio da redução do tempo de exposição, treinamento específico e utilização de EPI.

As estratégias para o controle dos riscos devem visar, principalmente, à prevenção, por meio de medidas de engenharia de processo que introduzam alterações permanentes nos ambientes e nas condições de trabalho, incluindo máquinas e equipamentos automatizados que dispensem a presença do trabalhador ou de qualquer outra pessoa potencialmente exposta. Dessa forma, a eficácia das medidas não dependerá do grau de cooperação das pessoas, como no caso da utilização de EPI.

CAPÍTULO 3 45 O objetivo principal da tecnologia de controle deve ser a modificação das situações de risco, por meio de projetos adequados e de técnicas de engenharia que: · eliminem ou reduzam a utilização ou a formação de agentes prejudiciais para a saúde, como, por exemplo, a substituição de materiais ou equipamentos e a modificação de processos e de formas de · previnam a liberação de tais agentes nos ambientes de trabalho, como, por exemplo, os sistemas fechados, enclausuramento, ventilação local exaustora, ventilação geral diluidora, armazenamento · reduzam a concentração desses agentes no ar ambiente, como, por exemplo, a ventilação local diluidora e limpeza dos locais de trabalho.

Todas as possibilidades de controle das condições de risco presentes nos ambientes de trabalho por meio de Equipamentos de Proteção Coletiva (EPC) devem ser esgotadas antes de se recomendar o uso de EPI, particularmente no que se refere à proteção respiratória e auditiva. As estratégias de controle devem incluir os procedimentos de vigilância ambiental e da saúde do trabalhador. A vigilância em saúde deve contribuir para a identificação de trabalhadores hipersensíveis e para a detecção de falhas nos sistemas de prevenção. A informação e o treinamento dos trabalhadores são componentes essenciais das medidas preventivas relativas aos ambientes de trabalho, particularmente se o modo de executar as tarefas propicia a formação ou dispersão de agentes nocivos para a saúde ou influencia as condições de exposição.

Sumariando, as etapas para definição de uma estratégia de controle incluem: RECONHECIMENTO E AVALIAÇÃO DOS AGENTES E FATORES QUE PODEM OFERECER RISCO PARA A SAÚDE E PARA O MEIO AMBIENTE, INCLUINDO A DEFINIÇÃO DE SEU IMPACTO: devem ser determinadas e localizadas as fontes de risco; as trajetórias possíveis de propagação dos agentes nos ambientes de trabalho; os pontos de ação ou de entrada no organismo; o número de trabalhadores expostos e a existência de problemas de saúde entre os trabalhadores expostos ao agente. A interpretação dos resultados vai possibilitar conhecer o risco real para saúde e a TOMADA DE DECISÃO: resulta do reconhecimento de que há necessidade de prevenção, com base nas informações obtidas na etapa anterior. A seleção das opções de controle deve ser adequada e realista, levando em consideração a viabilidade técnica e econômica de sua implementação, operação e manutenção, bem como a disponibilidade de recursos humanos e financeiros e a infra-estrutura existente; PLANEJAMENTO: uma vez identificado o problema, tomada a decisão de controlá-lo, estabelecidas as prioridades de ação e disponibilizados os recursos, deve ser elaborado um projeto detalhado quanto às medidas e procedimentos AVALIAÇÃO.

Sobre as medidas organizacionais e gerenciais a serem adotadas visando à melhoria das condições de trabalho e qualidade de vida dos trabalhadores, particularmente para a prevenção dos transtornos mentais e do sofrimento mental relacionado ao trabalho e de LER/DORT, sugere-se que sejam consultados o capítulo 10 (Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho) e o capítulo 18 (Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho). No que se refere às condições de trabalho nocivas para a saúde, que decorrem da organização e gestão do trabalho, as medidas recomendadas podem ser resumidas em: · aumento do controle real das tarefas e do trabalho por parte daqueles que as realizam; · aumento da participação real dos trabalhadores nos processos decisórios na empresa e facilidades · enriquecimento das tarefas, eliminando as atividades monótonas e repetitivas e as horas extras; · estímulo a situações que permitam ao trabalhador o sentimento de que pertencem e/ou de que · desenvolvimento de uma relação de confiança entre trabalhadores e demais integrantes do grupo, · estímulo às condições que ensejem a substituição da competição pela cooperação.

CAPÍTULO 3 Quadro X MEDIDAS DE PROTEÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS E AGRAVOS RELACIONADOS AO TRABALHO APLICÁVEIS AOS PROCESSOS E AMBIENTES DE TRABALHO E AO TRABALHADOR Tipo e Nível de Aplicação Medida Exemplos Eliminação e controle das condições Substituição do agente ou substância tóxica por outra menos lesiva ou tóxica.

Sempre que houver a substituição ou introdução de um material ou substância nova, é importante considerar a possibilidade de impactos sobre a saúde do trabalhador e o ambiente, para que não haja uma Substituição de matérias-primas, produtos intermediários ou reformulação dos produtos finais. Ex: substituição do benzeno, substância cancerígena, nas misturas de solventes, pelo xileno ou tolueno, de menor toxicidade.

Substituição de partes ou processos inteiros, maquinaria e equipamentos por outros que ofereçam menos risco para a Ex: a substituição do emprego de jateamento de areia para limpeza de peças por limalha de ferro.

Instalação de dispositivos destinados a melhorar as condições gerais físicas dos ambientes. Ex: sistemas de exaustão e ventilação do ar, redesenho de máquinas e equipamentos, enclausuramento ou segregação de máquinas ou equipamentos que produzem ruído excessivo, ou radiação, ou de processos e de atividades que apresentem risco potencial para a saúde e a segurança dos trabalhadores, como a eliminação de poeiras ou substâncias tóxicas.

Equipamentos e sistemas de proteção Manutenção preventiva e corretiva de equipamentos e processos também são Instalação de dispositivos e controles de engenharia.

São mais factíveis do que Redesenho da tarefa ou do trabalho, mudanças na organização do trabalho e práticas alternativas de trabalho.

Em geral, combinam medidas de engenharia e medidas administrativas, buscando a proteção Enriquecimento do conteúdo das tarefas, nos trabalhos monótonos e repetitivos.

Mecanização de tarefas de modo a tornar Incremento da participação dos trabalhadores nos processos de decisão, garantindo-lhes a autonomia para organizar o trabalho, diminuindo as pressões de tempo e de produtividade, Medidas de proteção individual e de vigilância em saúde ou de controle médico aplicáveis aos trabalhadores.

Apesar de necessárias são menos efetivas, pois potencialmente reduzem o dano que pode resultar da exposição a um fator de risco, mas não removem Educação e informação do trabalhador.

CAPÍTULO 3 47 continuação Tipo e Nível de Aplicação Medida Exemplos Medidas de proteção individual e de vigilância em saúde ou de controle médico aplicáveis aos trabalhadores.

Apesar de necessárias são menos efetivas, pois potencialmente reduzem o dano que pode resultar da exposição a um fator de risco, mas não removem EPI Os equipamentos de proteção individual podem ser úteis e necessários em algumas circunstâncias, porém, não devem ser nem a única nem a mais importante medida de proteção.

Medidas organizacionais As medidas organizacionais implicam em diminuição do tempo de exposição, podendo ser aplicadas a um ou poucos trabalhadores, ou envolver todos os Luvas, máscaras, protetores auriculares, roupas especiais, entre outros, devem ser adequados às situações reais de trabalho e às especificações e diferenças individuais dos trabalhadores. Além da garantia de qualidade, é importante que o EPI utilizado tenha sua efetividade avaliada em seu uso cotidiano, uma vez que as especificações do fabricante e testes de qualidade são feitos em condições diferentes do uso real. Os programas de utilização de EPI devem contemplar o treinamento adequado para uso, o acompanhamento e manutenção e/ou reposição periódica e higienização Escalas de trabalho que contemplem tempos menores em locais com maior exposição a condições de risco para a saúde e rotatividade de tarefas ou setores devem ser cuidadosamente planejadas para evitar a diversidade de exposições atingindo maior número de Controle Médico Exames pré-admissionais para identificação de características ou fatores de risco individuais que possam potencializar as exposições ocupacionais não devem ser realizados com o objetivo de exclusão e de seleção de super-homens e supermulheres., O mesmo raciocínio se aplica à realização dos exames periódicos de saúde. A legislação trabalhista vigente (N R n.º 7) disciplina o PCMSO, (NR7) disciplina o PCMSO, estabelecendo os parâmetros para um Programa de Saúde e não simplesmente a emissão de atestado A vigilância em saúde do trabalhador visando a detecção precoce de alterações ou agravos decorrentes da exposição a condições de risco presentes no trabalho é importante para a identificação de medidas de controle ainda não detectadas ou de falhas nas Em geral, no âmbito das empresas, esse monitoramento é feito por exames periódicos de saúde, que devem ser programados considerando as condições de risco a que estão expostos os A investigação de efeitos precoces em grupos de trabalhadores sob condições específicas de risco deve ser realizada por meio de estudos epidemiológicos.

CAPÍTULO 3 O Quadro X resume as medidas de proteção da saúde e prevenção de doenças e agravos relacionados ao trabalho aplicáveis aos processos e ambientes de trabalho e ao trabalhador.

3.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS ATLAS. Segurança e Medicina do Trabalho – Portaria 3.214/1978. 48. ed. São Paulo: Atlas, 2001. BURGESS, W.A. Identificação de Possíveis Riscos à Saúde do Trabalhador nos Diversos Processos Industriais. Belo Horizonte: ERGO, 1995. DATA BASE OF WEB SITES INH&S. Site indexador de outros sites de Segurança e Saúde no Trabalho; organizado pelo European Trade Union Technical Bureau for Health and Safety. Endereço: http://www.ipielle.emr.it/bts/ INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). – Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. TRIVELLATO, G. C. Metodologias de reconhecimento e avaliação qualitativa de riscos ocupacionais. São Paulo: Fundacentro, 1998.

3.3 INSTITUIÇÕES DE REFERÊNCIA FUNDACENTRO – Centro Técnico Nacional. Rua Capote Valente, 710. São Paulo, CEP: 05 409-002. Fone: (11) 3066 6258. IARC – International Agency for Research on Cancer. 150 Cours Albert Thomas, F-69372, Lyon Cédex 08, France. INRS – Institut National de Recherche et de Securité. 30, Rue Olkivier-Noyer, 75680, Paris, Cedex 14, France. IPCS – International Programme on Chemical Safety, World Health Organization (WHO), 1211 Geneva, 27. Switzerland ILO – CIS (International Occupational Safety & Health Information Center) International Labour Organization. 1211 Geneva, 22 . Switzerland NIOSH – National Institute for Occupational Safety and Health – Public Health Service, 4676 Columbia Parkway – Cincinnati, Ohio 45226 USA OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde/OMS – Organização Mundial da Saúde/Representação no Brasil, Setor de Embaixadas Norte, 400 – Lote 19, Brasília – DF, CEP: 70.800-400 UNEP/IRPTC – Registro Internacional de Produtos Químicos Potencialmente Tóxicos. E-mail: irptc@unep.ch

CAPÍTULO 4 49 Capítulo 4 VIGILÂNCIA EM SAÚDE DOS TRABALHADORES NO SUS

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT) deve ser compreendida como o eixo fundamental capaz de consolidar as práticas de saúde do trabalhador no SUS, na perspectiva da prevenção dos agravos decorrentes da relação saúde-trabalho e da promoção da saúde. É por intermédio das ações compreendidas no campo da vigilância que se terá a capacidade de interromper o ciclo processo/ambiente de trabalho-doença-morte, corrente no Brasil.

Nesse contexto, a VISAT pode ser compreendida como “uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes dos problemas de saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológicos, social e epidemiológico, com a finalidade de planejar e avaliar as intervenções sobre os mesmos, de forma a eliminá-los” (Pinheiro, 1996).

Por outro lado, a VISAT também é entendida como um “conjunto de ações que visa conhecer a magnitude dos acidentes e doenças relacionados ao trabalho, identificar os fatores de risco ocupacionais, estabelecer medidas de controle e prevenção e avaliar os serviços de saúde de forma permanente, visando à transformação das condições de trabalho e a garantia da qualidade da assistência à saúde do trabalhador” (BAHIA/SES, 1996).

A partir de 1998, com a publicação, em 1.º de julho, da Portaria/MS n.º 3.120/1998, a VISAT ganhou corpo normativo para ser implementada efetivamente no sistema de saúde brasileiro.

Sua aplicação, com o toque de práticas inovadoras de intervenção na relação saúde-trabalho, especialmente pela articulação visceral com os setores da sociedade implicados em suas conseqüências, deve integrar um conjunto de práticas sanitárias, vinculadas à vigilância em saúde como um todo, de modo articulado com as ações da atenção básica, especializada e hospitalar, das vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental, e dos programas específicos e estruturadores das ações de saúde voltados para grupos específicos, como mulheres, crianças e adolescentes, idosos, de saúde mental, Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programa Saúde da Família (PSF), entre outros.

Regidos pelas diretrizes que balizam a própria concepção do SUS, a VISAT tem seus princípios norteadores, estabelecidos na Portaria/MS n.º 3.120/1998: UNIVERSALIDADE: todos os trabalhadores, independente de sua localização, urbana ou rural, de sua forma de inserção no mercado de trabalho, formal ou informal, de seu vínculo empregatício, público ou privado, autônomo, doméstico, aposentado ou demitido, são objeto e sujeitos da vigilância; INTEGRALIDADE DAS AÇÕES: atenção integral à saúde do trabalhador, por meio da articulação das ações de assistência e recuperação da saúde, de prevenção de agravos e de controle de seus determinantes, atuando sobre os ambientes e processos de trabalho, visando à promoção de ambientes de trabalho saudáveis; HIERARQUIZAÇÃO E DESCENTRALIZAÇÃO: consolidação do papel do município e dos distritos sanitários como instâncias efetivas de desenvolvimento das ações de vigilância, integrando os níveis estadual e nacional do SUS, dentro de INTERDISCIPLINARIDADE: abordagem multiprofissional e interdisciplinar, incorporando os saberes técnicos, as práticas de diferentes áreas do conhecimento e o saber dos trabalhadores, considerando-os essenciais para o PESQUISA-INTERVENÇÃO: intervenção como um processo contínuo, ao longo do tempo, no qual a pesquisa é parte CONTROLE SOCIAL E PARTICIPAÇÃO DOS TRABALHADORES: trabalhadores e suas organizações devem estar envolvidos em todas as etapas do processo, na identificação das demandas, no planejamento, no estabelecimento de prioridades, na definição das estratégias, na execução, no acompanhamento, na avaliação das ações e no INTERSETORIALIDADE: articulação das ações com setores implicados na Saúde do Trabalhador, como os Ministérios do Trabalho e Emprego, Previdência Social, Meio Ambiente, Agricultura, Educação e Ministério Público, entre outros.

CAPÍTULO 4 Ainda, segundo a Portaria/MS n.º 3.120/1998, a VISAT tem como objetivos: · conhecer a realidade da saúde da população trabalhadora, por meio da caracterização do adoecimento e da morte relacionados ao trabalho, da sua magnitude, distribuição, tendências e a avaliação dos ambientes, dos processos e das condições de trabalho, identificando os fatores de risco e as cargas de trabalho a que estão expostos os trabalhadores e as possibilidades de intervenção; · intervir sobre os fatores determinantes de agravos à saúde da população trabalhadora, objetivando eliminá-los, atenuá-los ou controlá-los, por meio da fiscalização dos ambientes, dos processos e das condições de trabalho, fazendo cumprir as normas e legislações existentes, nacionais ou, na ausência destas, internacionais, bem como por meio da negociação coletiva em saúde do trabalhador, com · avaliar o impacto das medidas adotadas para a eliminação, atenuação e controle dos fatores · subsidiar a tomada de decisões dos órgãos competentes, principalmente no que se refere ao estabelecimento de políticas públicas para a promoção da saúde, o aprimoramento das normas legais existentes e a criação de novas normas necessárias à defesa da saúde do trabalhador; o planejamento das ações e o estabelecimento de suas estratégias; a estruturação da atenção à saúde do trabalhador; a formação, capacitação e treinamento de recursos humanos e o estabelecimento de redes de · divulgar informações sobre riscos e agravos, viabilizando a participação dos trabalhadores e o exercício do controle social.

O processo de vigilância calcado no binômio – informação para a ação – depende, para o seu desenvolvimento, da obtenção de informações a partir de bases de dados de sistemas de informação já consolidados e de outras bases que deverão ser criadas no nível local, tais como cadastros de estabelecimentos, relação das atividades e processos produtivos, com a identificação dos respectivos riscos ou fatores de risco presentes no trabalho, e informações sobre a produção de serviços e ações de saúde, relatórios de inspeção, termos de notificação, fichas de investigação, fontes de dados de serviços de saúde e segurança de empresas, de instituições médicas e seguradoras de saúde, de sindicatos, associações patronais, instituições de medicina legal, associações e entidades civis, além de outras identificadas pelo nível local como estratégicas.

Entre os sistemas de informação consolidados, o perfil socioeconômico da população trabalhadora, no nível local, será delineado a partir de bases de dados do IBGE e da Relação Anual de Informações Sociais (RAIS) do MTE.

Já o perfil de morbimortalidade da população trabalhadora deverá ser estabelecido utilizando-se o sistema CAT da Previdência Social, processado pela Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social (DATAPREV), e os sistemas de informação em saúde.

Entre os sistemas e bases de dados do Ministério da Saúde que devem incorporar informações de interesse da Saúde do Trabalhador estão: · o Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).

Além dos dados básicos de identificação do indivíduo assistido, tais como nome completo; registro de identidade civil, data e local de nascimento, sexo, nome da mãe e endereço, esses sistemas deverão incorporar os seguintes atributos: raça/cor, de acordo com os atributos adotados pelo IBGE, grau de escolaridade, situação no mercado de trabalho (empregado, autônomo, empregador, aposentado, dona de casa, estudante, vive de renda, etc.), ocupação, de acordo com a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) e ramo de atividade econômica, de acordo com a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE).

Com base nesses sistemas de informação, a agregação de novas bases de dados, no nível local, deverá possibilitar a construção de indicadores que servirão para o diagnóstico de situação e, a partir daí, o estabelecimento de estratégias de intervenção em vigilância. No Quadro XI demonstram-se os indicadores básicos que deverão ser construídos e utilizados no nível local de atuação em vigilância.

CAPÍTULO 4 51 Quadro XI FONTES DE DADOS E INDICADORES DE SAÚDE DO TRABALHADOR NA ATENÇÃO BÁSICA Tipo de Dado Fonte Denominador Indicador Mortalidade

Morbidade Declaração de Óbito PEA1 RAIS2 PEA RAIS PEA PEA População Geral

PEA População Geral PEA População Geral Total da População Atendida Coeficientes de mortalidade por grupos de causas, sexo, idade, ocupação e escolaridade

Coeficientes de mortalidade por ramo de atividade e por ocupação Coeficientes de incidência de doenças e acidentes do trabalho por ocupação, sexo, idade e ramo de atividade Coeficientes de incidência e prevalência de agravos notificáveis (doenças transmissíveis) por idade, sexo e escolaridade Internações hospitalares segundo grupos de causas, sexo, idade e condição previdenciária Demanda ambulatorial segundo grupos de atendimento, sexo e idade Freqüência percentual segundo causa, idade, sexo, ocupação, escolaridade, ramo de atividade e outras CAT com óbito CAT

SINAN SIH SIA Centros de Referência Riscos nos Processos produtivos RAIS, IBGE, Cadastro de empresas, Total de atividades e Mapeamento de riscos ocupacionais quantitativos estabelecimentos na e qualitativos área de abrangência Indicadores a serem construídos 1 PEA = População Economicamente Ativa/IBGE 2 RAIS = Relação Anual de Informações Sociais/Ministério do Trabalho

O presente manual, dentro de seu propósito de aprimorar o diagnóstico das doenças relacionadas ao trabalho, deve ser também utilizado como guia no preenchimento da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) do SUS. O SIH/SUS, por meio da Portaria/MS n.º 142/1997, definiu os seguintes critérios para o preenchimento dos campos Caráter da Internação, Diagnóstico Principal e Diagnóstico Secundário nas AIH, quando o quadro que levou à internação do paciente for compatível com causas externas definidas nos capítulos XIX e XX da CID-10: – no campo Caráter da Internação, será utilizado um dos códigos abaixo: “6” – quadro compatível com acidente no local de trabalho ou a serviço da empresa; “7” – quadro compatível com acidente de trajeto entre residência e trabalho; “8” – quadro compatível com outros tipos de acidente de trânsito, não considerados acidentes de trajeto entre residência e trabalho; e “9” – quadro compatível com outros tipos de lesões e envenenamentos, por agentes físicos – no campo Diagnóstico Principal, o código referente à natureza da lesão provocada pela causa externa – no campo Diagnóstico Secundário, o código referente à causa externa que motivou a internação, conforme o capítulo XX da CID-10 – Circunstância da Lesão.

Nas internações cujo quadro clínico não guarda relação aparente com causas externas e lesões e envenenamentos, por agentes físicos ou químicos, anotar: – no campo Caráter da Internação, um dos códigos abaixo: “3” – para internações de urgência/emergência, quando a AIH for emitida antes da “5” – para internações de urgência/emergência, quando a AIH for emitida até 72 horas – os campos Diagnóstico Principal e Diagnóstico Secundário devem ser preenchidos com o código CID-10, – no campo Diagnóstico Secundário, quando existir mais de um diagnóstico, o código correspondente.

CAPÍTULO 4 Ao planejamento, à definição de prioridades e à execução de ações da VISAT deverão ser agregadas metodologias de estudos epidemiológicos clássicos, como a investigação de casos notificados/casos índice/eventos sentinela, busca ativa de casos, inquéritos epidemiológicos, estudos transversais, entre outros. Essa estratégia deverá ser desenvolvida na perspectiva da interdisciplinaridade e intersetorialidade, conforme aponta a própria Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador, aprovada pela Portaria/MS n.º 3.120/1998.

A qualidade das informações obtidas no nível local é de fundamental importância para implantação e melhor desenvolvimento da VISAT.

Com esse objetivo, pode-se ressaltar alguns pontos que devem ser observados e incentivados pelos estados e municípios: – a definição da lista de agravos relacionados ao trabalho de notificação compulsória e de investigação obrigatória, segundo o perfil epidemiológico e o perfil das atividades econômicas existentes em seu – o investimento na melhoria da qualidade dos dados da Declaração de Óbito, das Fichas de Notificação e – a articulação com os programas estruturadores das ações de saúde no SUS, tais como PACS e PSF, buscando a incorporação da Saúde do Trabalhador em seus sistemas de informação; – a capacitação e o treinamento dos profissionais responsáveis pelo tratamento das informações nos diversos – a articulação para garantir o acesso permanente às bases de dados de outros setores de governo; – a garantia do acesso da sociedade às informações produzidas.

Finalmente, deve-se ressaltar que a VISAT, para o seu melhor desenvolvimento, deverá contar, além do presente manual, com outras fontes de consulta e instrumentos operacionais.

Destacam-se: as NR da Portaria/MTb n.º 3.214/1978; as normas previdenciárias e da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT); os parâmetros internacionais definidos pela OMS e OIT, com destaque para as convenções já ratificadas pelo Brasil e as normatizações de agências estrangeiras, como o National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), a Occupational Safety and Health Administration (OSHA), a American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), a International Agency for Research on Cancer (IARC), além das diretivas da Comunidade Econômica Européia (CEE).

4.1 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS ASSUNÇÃO, A. A. et al. Manual de rotinas do ambulatório de doenças profissionais do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte: BAHIA (Estado). Secretaria da Saúde do Estado da Bahia; Departamento de Vigilância da Saúde. Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador. Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do Trabalhador. 2. ed. Salvador: EGBA, 1996. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 3.120/1998, de 1° de julho de 1998. Aprova a Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº. 3908, de 30 de outubro de 1998. Anexo: Norma Operacional Básica de Saúde do Trabalhador (NOST-SUS). Brasília: Diário Oficial da União, n. 215, seção I. 10 nov. 1998. LAST, J. M. (Ed.). A Dictionary of Epidemiology. 3Rd ed. New York: Oxford University Press, 1995. LAURELL, A C.; NORIEGA, M. Processo de produção e saúde: trabalho e desgaste operário. São Paulo: Hucitec, 1989. LEVY, B. S.; WEGMAN, D.H. (Eds.). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th ed. Boston: Little, Brown and MENDES, R.; DIAS, E. C. Saúde dos Trabalhadores. In: ROUQUAYROL, Z. M.; ALMEIDA FILHO, N. (Orgs.). Epidemiologia & Saúde. 5. ed. ODDONE, I. et al. Ambiente de trabalho: a luta dos trabalhadores pela saúde. São Paulo: Hucitec, 1986. PINHEIRO, T. M. M. Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde: a Vigilância do Conflito e o Conflito da Vigilância. Tese [Doutorado em Saúde Coletiva] – Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Campinas: 1996. ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M. & BUSCHINELLI, J. T. P. (Orgs.) – Isto é trabalho de gente? São Paulo: Vozes, 1993. VASCONCELLOS, L.. C. F.; RIBEIRO, F. S. N. Investigação epidemiológica e intervenção sanitária em saúde do trabalhador: o planejamento segundo bases operacionais. Rio de Janeiro: Cadernos de Saúde Pública, v. 3, n. 2, p. 269-275, 1997.

CAPÍTULO 5 53 Capítulo 5 PROCEDIMENTOS PREVIDENCIÁRIOS DECORRENTES DO DIAGNÓSTICO DE UMA DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO

O diagnóstico de uma doença relacionada ao trabalho, uma vez estabelecido pelo médico que atende o trabalhador, tem implicações médico-legais e previdenciárias que necessitam ser conhecidas e cumpridas pelos profissionais. Independente do local do atendimento onde é realizado o diagnóstico (rede pública de serviços do SUS, hospitais universitários ou filantrópicos, serviços médicos vinculados a planos ou seguros-saúde, serviços de medicina do trabalho inseridos nos SESMT das empresas ou no próprio consultório particular), o médico deverá caracterizar a relação do trabalhador com a Previdência Social, para fazer os encaminhamentos adequados.

De acordo com a legislação previdenciária vigente (Lei Federal n.º 8.213/1991 e Decreto n.º 3.048/1999) existem, pelo menos, três possibilidades que caracterizam a situação do trabalhador/paciente: · trabalhador/paciente segurado pela Previdência Social e coberto pelo SAT; · trabalhador/paciente segurado pela Previdência Social, mas não coberto pelo SAT; · trabalhador/paciente não segurado pela Previdência Social e, por conseguinte, também não coberto pelo SAT.

O art. 9.º do Decreto n.º 3.048/1999 lista 15 situações em que empregados são considerados segurados pelo Regime Geral da Previdência Social e seis situações referentes aos empregadores. Define, também, as condições para que outras categorias, entre elas os empregados domésticos, os trabalhadores equiparados aos trabalhadores autônomos, os trabalhadores avulsos e os segurados especiais, sejam consideradas seguradas pela Previdência Social.

As condições exigidas para ser segurado da Previdência Social são amplas e complexas. Para fins práticos, podem ser resumidas na pergunta básica: você contribui para a Previdência Social? Ou você tem direito à Previdência Social pelo INSS? Atualmente, da PEA brasileira, cerca de 36 milhões de trabalhadores, aproximadamente 50%, responderiam positivamente a essa pergunta. Porém, ser segurado da Previdência Social não significa ter cobertura do SAT. A Lei Federal n.º 8.213/1991 e o Decreto n.º 3.048/1999 excluem dos benefícios do SAT cerca de 12 milhões de trabalhadores das seguintes categorias, ainda que contribuintes do Regime Geral da Previdência Social: Portanto, atualmente, apenas 23 milhões de trabalhadores segurados pela Previdência Social são cobertos pelo SAT, correspondendo a cerca de 30% da PEA.

É importante que o médico e os profissionais de saúde que atendem aos trabalhadores saibam que todos os que contribuem para a Previdência Social (INSS), que são empregados registrados ou estão na categoria de segurados especiais (produtores, parceiros, meeiros, arrendatários rurais, pescadores artesanais e assemelhados, assim inscritos no INSS), estão cobertos pelo SAT. Os outros segurados da Previdência Social (empregados domésticos, empresários, trabalhadores autônomos e trabalhadores avulsos) não são cobertos pelo SAT do INSS.

Os servidores civis ocupantes de cargos efetivos ou os militares da União, estados, Distrito Federal ou municípios, bem como das respectivas autarquias e fundações, quando contratados por outros regimes, como, por exemplo, os funcionários civis federais regidos pelo Regime Jurídico Único (RJU) dos Servidores Públicos Civis da União (Lei Federal n.º 8.112/1990), não são cobertos pelo SAT a cargo do INSS.

CAPÍTULO 5 A legislação previdenciária em vigor (Lei Federal n.º 8.213/1991 e Decreto n.º 3.048/1999) estabelece que todos os segurados da Previdência Social (Regime Geral), no caso de doenças comuns, têm direito, entre outros, aos seguintes benefícios e serviços: · aposentadoria por invalidez.

Tanto o auxílio-doença (benefício em espécie, pago a partir do 16.º dia de incapacidade laborativa temporária reconhecida pela perícia médica do INSS) como a aposentadoria por invalidez, no caso de doenças comuns, exigem a carência de 12 contribuições mensais.

As doenças relacionadas ao trabalho, quando enquadradas nos requisitos dos artigos 19 e 20 da Lei Federal n.º 8.213/1991, são equiparadas a acidentes de trabalho. Atualmente elas estão listadas no Anexo II do Decreto n.º 3.048/1999 (Listas A e B), conforme mencionado na introdução e no capítulo 1 deste manual.

Sendo caracterizado o acidente de trabalho, para fins da Previdência Social, o segurado e seus dependentes têm direito a benefícios (auxílio-doença, dito acidentário, aposentadoria por invalidez, auxílio-acidente, pensão por morte) e serviços (serviço social e reabilitação profissional) peculiares a essa modalidade de agravo à saúde, sem carência, ou seja, independente do tempo de contribuição.

No que se refere ao auxílio-doença (renda mensal enquanto persistir a incapacidade laborativa, avaliada pela perícia médica do INSS), a única diferença entre o concedido por doença comum e o concedido por acidente de trabalho (incluindo, portanto, as doenças profissionais e outras doenças relacionadas ao trabalho) é a necessidade ou não de carência. O valor do auxílio-doença é de 91% do salário de benefício, e este “consiste da média aritmética simples de todos os últimos salários-de-contribuição relativos aos meses imediatamente anteriores ao do afastamento da atividade ou da data de entrada do requerimento…” (art. 32 do Decreto n.º 3.048/1999).

Uma decorrência importante da caracterização de uma doença relacionada ao trabalho pelo SAT/INSS é a estabilidade no emprego, de um ano, que os trabalhadores segurados adquirem após a cessação do auxílio-doença acidentário, garantia que não é prevista após a cessação do auxílio-doença comum ou previdenciário (art. 346 do Decreto n.º 3.048/1999).

O diagnóstico de doença relacionada ao trabalho em trabalhador segurado pelo SAT da Previdência Social obriga que, caso isto ainda não tenha sido feito, seja aberta uma CAT, documento da Previdência Social. A CAT, como instrumento de comunicação no âmbito da Previdência Social, deve ser preenchida, em sua primeira parte, pela empresa. Segundo o art. 336 do Decreto n.º 3.048/1999, “Na falta de comunicação por parte da empresa, podem formalizá-la o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo, nestes casos, o prazo previsto neste artigo.” (Parágrafo 3.º do mesmo artigo, grifo introduzido). O prazo para a comunicação é de até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de imediato à autoridade competente, sob pena de multa. A segunda parte da CAT, Laudo de Exame Médico, deve ser preenchida, nos campos correspondentes, pelo médico que assistiu o trabalhador, isto é, o médico que fez o diagnóstico de acidente de trabalho, stricto sensu, acidente de trajeto ou doença profissional ou do trabalho, registrando sua opinião, mesmo que preliminar, quanto à necessidade ou não de afastamento do trabalho.

Encontra-se em implantação pela Previdência Social a alternativa de se fazer a CAT por meio eletrônico (internet).

CAPÍTULO 5 55 5.1 DIAGNÓSTICO DE UMA DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO E AFASTAMENTO DO TRABALHO Muitas doenças, relacionadas ou não ao trabalho, exigem, pela sua gravidade, o imediato afastamento do trabalho, como parte do tratamento (repouso obrigatório) e/ou pela necessidade de interromper a exposição aos fatores de risco presentes nas condições e/ou nos ambientes de trabalho. Outras doenças, por serem menos graves, não implicam, necessariamente, o afastamento do trabalho. Muitos médicos vêem-se em dúvida quanto à questão dos atestados médicos. Alguns são muito liberais e, na dúvida, concedem longos períodos de afastamento, tentando proteger o trabalhador. Outros são muito rigorosos ou restritivos, concedendo tempo insuficiente para a melhora efetiva do paciente/trabalhador.

Não há uma fórmula fixa para tal tipo de decisão, que fica a critério do médico que atende ao paciente/ trabalhador. A maior dificuldade decorre da falta de critérios objetivos que orientem a conduta do médico, principalmente quando ele não está familiarizado com o ambiente e as condições de trabalho do paciente. Nesse sentido, algumas diretrizes ou informações são importantes: · não sendo trabalhador segurado, o atestado médico é apenas um documento pessoal do paciente/ trabalhador, não tendo, em princípio, outro significado no caso de trabalhadores autônomos, avulsos e · para os servidores públicos, contratados sob o RJU, o atestado médico de incapacidade para o trabalho · sendo o trabalhador segurado pela Previdência Social, o atestado médico de incapacidade para o trabalho servirá para justificar seu afastamento do trabalho, pelo tempo que o médico solicitar. Porém, na verdade, o atestado médico irá justificar as faltas ao trabalho apenas nos primeiros 15 (quinze) dias, · é importante distinguir o afastar-se da função ou a atividade do afastar-se do trabalho. Esta última situação está, quase sempre, vinculada à natureza e à gravidade da doença e, principalmente, à necessidade de repouso, às vezes no leito.

Havendo necessidade de afastamento superior a 15 (quinze) dias, o paciente/trabalhador/segurado deverá se apresentar à Perícia Médica do INSS, onde o médico-perito irá se pronunciar sobre a necessidade de afastamento, decorrente da existência (ou não) de incapacidade laborativa. Se esta for constatada ou reconhecida, desencadeará a concessão do benefício auxílio-doença (Exame Médico-Pericial Inicial ou Ax-1), cujo valor corresponde a 91% do salário de benefício. Portanto, a partir do 16.º dia, confirmando-se a necessidade de afastamento do trabalho, o pagamento correrá por conta do INSS, enquanto perdurar a incapacidade (temporária) laboral.

A concessão de auxílio-doença acidentário por acidente de trabalho, que inclui as doenças relacionadas ao trabalho das Listas A e B do Decreto n.º 3.048/1999, em decorrência de incapacidade laboral temporária superior a 15 (quinze) dias, garante ao paciente/trabalhador/segurado a estabilidade de um ano no emprego, após a sua cessação.

É importante distinguir deficiência, disfunção e incapacidade para o trabalho. A doença relacionada ao trabalho ou o acidente de trabalho, no seu sentido mais amplo, poderá ter produzido ou estar produzindo deficiência ou disfunção (impairment), que, segundo a OMS, é qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica. Por exemplo, após um Acidente Vascular Cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão deficiências ou disfunções, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam e que, eventualmente, irão interferir com as atividades de uma vida diária normal, produzindo, neste caso, incapacidade.

A avaliação da natureza e do grau da deficiência – se presente – é um procedimento médico. Essa avaliação pode e deve ser feita pelo médico que atendeu ao paciente/segurado e, em caráter complementar, por outros especialistas consultados. A boa prática desse procedimento busca evitar a caracterização bipolar de tudo ou nada, utilizando-se ao máximo escalas de estagiamento da deficiência ou disfunção. Várias especialidades desenvolveram os seus próprios critérios. Outros utilizam referências estrangeiras ou internacionais, como, por exemplo, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, desenvolvidos pela Associação Médica Americana/AMA (4.ª edição, 1995), ou o Baremo Internacional de Invalidez (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, Masson, 1997). Como princípio, busca-se, cada vez mais, valorizar ao máximo a capacidade residual do paciente/trabalhador em todas as esferas da vida, inclusive no trabalho.

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