Pneumonia comunitária

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PNEUMONIA COMUNITÁRIA da pneumonia como importante entidade mórbida dos I – CONCEITOS GERAIS tempos atuais. Exemplificaremos algumas delas: (1) permitiu a população envelhecer, aumentando o per- (JNTRODUÇÀO centual de idosos, um grupo mais suscetível à infec- ção pulmonar; (2) aumentou a sobrevida média de cer- tas patologias debilitantes, como neoplasias malig- nas, DPOC, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus e doença cerebrovascular; (3) intensificou o uso de drogas que deprimem a imunidade, como os quimio- terápicos, e (4) desenvolveu as técnicas invasivas de suporte terapêutico, que servem como ‘porta de en- trada’ para bactérias no organismo (ex.: intubação traqueal, cateter venoso profundo eta).

Já em 1901, Sir William Osler, em sua obra ‘Os Princí- pios e a Prática da Medicina’, reconheceu a pneumo- nia como ‘a mais universal e fatal entre as doenças agudas’, sendo considerada a ‘Capita da Morte Hu- mana’. Muitas décadas se passaram, a medicina evo- luiu, os antibióticos foram descobertos, mas a pneu- monia ainda está entre as principais causas de mor- talidade no Mundo. Nos EUA, por exemplo, a pneu- monia bacteriana é a sexta causa de morte no país.

Embora a pneumonia bacteriana possa ocorrer em indivíduos previamente hígidos, ela incide principal- mente nos pacientes debilitados por alguma patolo- gia de base.

O avanço da medicina trouxe uma série de mudanças que ‘paradoxalmente’ favoreceram o reaparecimento

Fig. 1: Pneumonia pneumocócica. Esta radiografia de tórax mostra um extenso infiltrado pulmonar do tipo condensação alveolar, típico deste tipo de pneumonia.

O termo ‘pneumonia’ pode ser definido sob dois pontos de vista diferentes… Pelo enfoque histopa- tológico, pneumonia significa preenchimento do es- paço alveolar por infiltrado necro-inflamatório – os alvéolos encontram-se totalmente ocupados por leu- cócitos (geralmente neutrófilos) e exsudato purulen- to, contendo debris celulares, neutrófilos e bactérias – FIGURA 2. Neste aspecto, a pneumonia deve ser diferenciada da ‘pneumonite’ ou ‘alveolite’, lesão caracterizada por um infiltrado inflamatório localiza- do principalmente (mas não exclusivamente) nos septos alveolares, que representam o interstício do órgão.

Sob o ponto de vista clínico, quando o médico usa o termo ‘pneumonia’, está se referindo à infecção agu- da do pulmão. Usando este conceito, consideramos pneumonia todo e qualquer processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar decorrente da infec- ção por algum microorganismo. Este pode ser classi- ficado como uma bactéria, micobactéria, micoplas- ma, vírus, fungo etc.

2. Padrões Histopatológicos Pneumonia Lobar versus Broncopneumonia A primeira pneumonia descrita sob o ponto de vista clínico e histopatológico foi a pneumonia pneumocó-

Fig. 2: Pneumonia pneumocócica. O histopatológico demonstra a ocupação total do espaço alveolar por neutrófilos e um exsudato fibrinoso – esta é a base da consolidação aloveolar.

cica. O ‘pneumococo’ ou Streptococcus pneumoniae é um coco Gram positivo que ao atingir os alvéolos, é capaz de desencadear uma reação inflamatória A bactéria se multiplica nos espaços alveolares (que se comunicam entre si através dos poros de Kohn) e libera substâncias com efeito vasodilatador e alto poder quimiotáxico para neutrófilos. O processo pneumônico se instala e evolui em 4 fases sucessi- vas: (1) congestão, (2) ‘hepatização’ vermelha, (3) ‘hepatização’ cinzenta e (4) resolução ou organiza- ção – ver tabela ao lado. A ocupação total do espaço alveolar pelo exsudato neutrofílico pode ocorrer numa grande área do parênquima, ao que podemos chamar de Consolidação (ou Condensação) Alveolar.

1- Congestão Nesta fase, as bactérias se multiplicam rapidamente no interior dos alvéolos, os vasos dilatam-se ingurgitando- se de sangue. Um exsudato fibrinoso, com poucos neutrófilos já pode ser visto no espaço alveolar.

2- ‘Hepatização’ Vermelha Caracterizada pela exsudação de hemácias, neutrófilos e fibrina para o interior dos alvéolos. O espaço alveolar Como predominam as hemácias, o aspecto macroscó- pico do lobo pulmonar acometido é semelhante ao fíga- do – daí o nome ‘hepatização’.

3- ‘Hepatização’ Cinzenta As hemácias começam a se desintegrar e o exsudato passa a conter basicamente neutrófilos e debris celu- lares. Seria a fase supurativa da pneumonia… O as- pecto macroscópico revela uma consolidação de cor cinza claro.

4- Resolução ou Organização O exsudato celular dá lugar a um material semi-fluido e granulado, formado pelos debris das células inflamató- rias. Estes vão sendo consumidos por macrófagos até a completa resolução do processo. Na maioria das ve- zes, o parênquima pulmonar volta ao normal. Aqui cabe ressaltar que a pneumonia pneumocócica não costu- ma destruir os septos alveolares. Esta regra não vale para a pneumonia estafilocócíca, por germes Gram negativos entéricos e por anaeróbios.

Quando praticamente todo (ou quase todo) um lobo pulmonar é consolidado, surge o termo Pneumo- nia Lobar – FIGURAS 3 e 4. Sabemos que cerca de 90-95% dos casos de pneumonia lobar comunitá- ria tem o Streptococcus pneumoniae como patógeno.

É importante ressaltar, entretanto, que a pneumonia lobar não é o tipo mais comum de pneumonia, mes- mo no caso do ‘pneumococo’. O achado mais típico da pneumonia bacteriana é definido pelo termo Broncopneumonia – FIGURAS 5 e 6- caracte- rizado pela presença de múltiplos focos coalescentes de consolidação alveolar, distribuindo-se na região peribrônquica. Cada um desses focos ocupa o volu- me aproximado de um ácino ou lóbulo pulmonar. O próprio ‘pneumococo’, o Staphylococcus aureus e as bactérias Gram negativas costumam acometer o pulmão desta forma. Vale ressaltar que se a coales- cência dos focos broncopneumônicos atingir um grande volume, o infiltrado pode transformar-se em uma pneumonia lobar ou sublobar.

Tipos Histopatológicos de Pneumonia Bacteriana 1- Pneumonia Lobar – FIGURAS 3 e 4 Caracterizada pela consolidação alveolar extensa, ocu- pando uma grande área do parênquima pulmonar, como um lobo inteiro. O agente principal é o Streptococcus pneumoniae, mas qualquer bactéria de alta virulência pode desenvolver este padrão pneumônico.

2- Broncopneumonia – FIGURAS 5 e 6 Caracterizada pela consolidação alveolar multifocal – são \ múltiplos focos acinares (ou lobulares), coalescentes, j que predominam na região peribrônquica. Este é o tipo mais frequente de apresentação da pneumonia. Qual- quer agente infeccioso causador de pneumonia pode í cursar com este padrão. . !

de consolidação alveolar na radiografia de tórax. O estudo bacteriológico do escarro frequentemente revelava um agente bacteriano conhecido, geralmen- te o ‘pneumococo’.

Com o surgimento das sulfonamidas, e posteriormen- te das penicilinas, grande parte dos pacientes com pneumonia obtinha uma excelente resposta ao trata- mento e evoluíam para cura completa. A doença apa- rentemente estava sendo ‘vencida’… Entretanto, exis- tia um grupo de pacientes com quadro pulmonar in- feccioso que não respondia a estes antibióticos. O escarro desses indivíduos não revelava nenhum agente bacteriano conhecido (que aparecesse na coloração pelo Gram ou na cultura para germes co- muns). O quadro clínico-radiológico era diferente do que se esperava para uma pneumonia ‘típica': o início era subagudo, a febre não era tão alta, os cala- frios eram infreqiientes, a tosse seca era o sintoma predominante e a radiografia de tórax mostrava um infiltrado intersticial ou broncopneumônico (ao in- vés de grandes consolidações alveolares).

Neste momento, criou-se o termo ‘pneumonia atípica’ para esta afecção, em contrapartida ao termo ‘pneu- monia típica’, fazendo referência à pneumonia pneu- mocócica ou à pneumonia por outras bactérias identificáveis no Gram ou cultura. Inicialmente, a pneumonia ‘atípica’ foi encarada como uma pneu- monia branda, com curso arrastado, porém auto-limi- tado e ótimo prognóstico.

Mais tarde, identificou-se o principal agente desta pneumonia – o Mycoplasma pneumoniae, que, na verdade, não era uma bactéria (ver adiante). A pneu- monia por este agente ocorria em surtos epidêmicos, acometendo adultos jovens. Diversos outros pató- genos foram descobertos como causadores de qua- dros pneumônicos semelhantes, como é o caso da Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci (psitacose) e a Coxiella burnetii (parente próxima das riquétsias)… Passaram a ser os agentes da pneu- monia ‘atípica’.

Em 1976, foi descoberto um agente que veio para É a Legionella pneumophila, um pequeno bastonete Gram negativo causador de uma pneu- monia ainda mais grave e dramática do que a pneu- mocócica. O curso clínico é o de uma pneumonia ‘típica’… No entanto, trata-se de uma bactéria mui- to difícil de ser visualizada no Gram de escarro, além de não responder aos antibióticos beta- lactâmicos convencionalmente utilizados para o tratamento das pneumonias ‘típicas’. Por isso, foi colocada no mesmo grupo do Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae, sendo tam- bém chamada de ‘germe atípico’.

Atualmente. a maioria dos autores denomina pneu- monia ‘atípica’ qualquer pneumonia causada por um ‘germe atípico’, ou seja: Legionella pneumophila, ou Mycoplasma pneumoniae, ou Chlamydia pneumoniae, ou ainda qualquer outro agente que não seja uma bactéria indentificável pelo Gram e que cresça em meios de cultura para germes comuns.

O termo ‘pneumonia atípica’ está caindo cada vez mais em desuso, por trazer pouco benefício em rela- ção à terapêutica (como veremos adiante). Sabemos que existe uma grande interposição do quadro clíni- co entre os diversos germes ‘típicos’ e ‘atípicos’…

^ G E N T E S ETIOLÓGICOS O agente etiológico mais comum da pneumonia co- munitária é o Streptococcus pneumoniae – o ‘pneu- mococo’, um diplococo Gram positivo. Isto é verda- deiro para todas as faixas etárias, exceto recém-na- tos. Estima-se que o pneumococo seja responsável por 30-40% das pneumonias em adultos.

Os outros agentes da pneumonia comunitária em adultos podem ser separados em grupos, de acordo com o seu comportamento biológico. Eles estão lis- Na página seguinte, na tabela 2A e 2B estão as ca- Mais adiante, descreveremos resumidamente cada um deles…

ONTOGÊNESE Na grande maioria dos casos, o microorganismo cau- sador da pneumonia atinge os alvéolos pulmonares através da microaspiração do material proveniente Ou seja, para infectar o pulmão, o agente primeiro precisa colonizar o epitélio faríngeo e depois ser as- pirado para as vias aéreas inferiores. Menos comu- mente, o germe atinge os alvéolos por inalação de aerossol contaminado do ambiente (Legionella) ou por via hematogênica (S. aureus).

1. Colonização das Vias Aéreas Superiores O conceito de ‘colonização’ é bem diferente do con- ceito de ‘infecção’… As bactérias que se multiplicam na superfície do epitélio das vias aéreas superiores não entram em contato com o meio interno do orga- nismo e, portanto, não provocam resposta imunológi- ca nem sequer lesão celular ou tecidual – os elemen- tos fundamentais de uma infecção. Portanto, dizemos que esses microorganismos são simplesmente colo- nizadores, componentes da flora local. As principais bactérias que compõem esta flora não são capazes de infectar indivíduos imunocompetentes, recebendo a denominação ‘saprofitas’. Os agentes que podem eventualmente causar infecção e doença no ser hu- mano são denominados ‘patogênicos’. A colonização das vias aéreas superiores por bactérias patogênicas geralmente é transitória, durando semanas.

As bactérias anaeróbias são os principais coloniza- dores do epitélio faríngeo, presentes numa concen- tração 10 vezes maior que a de aeróbios. São as mes- mas bactérias encontradas na cavidade oral, especial- CAPÍTULO 1 – PNEUMONIA COMUNITÁRIA 11

Tabela 1 Patógenos da Pneumonia Infecciosa Aguda 1- Bacténas piogênicas aeróbicas (pneumonia ‘típica’) – Streptococcus pneumoniae – Haemophilus influenzae – Moraxella catarrhalis – Klebsiella pneumoniae – Stapbylococcus aureus – Streptococcus pyogenes – Pseudomonas aeruginosa 2- Bactérias anaeróbicas cavidade bucal (pneumonia aspirativa) – Fusobacterium nucleatum – Pseudomonas aeruginosa 3- ‘Germes atípicos’ (pneumonia ‘atípica’ ou ‘típica’) – Mycoplasma pneumoniae – Chlamydia pneumoniae – Legionella pneumophila 4- Virus respiratórios (pneumonia ‘atípica’) – Influenza – Parainfluenza – Adenovirus 5- Outros (etiologia incomum) – Mycobacterium tuberculosis – Hystoplasma capsulatum – Paracoccidioídes braziliensis – Cryptococcus neoformans – Pneumocystis carinii (HIV positivo) – Chlamydia psittaci (psitacose) – Coxiella burtnetii (febre Q)

mente no sulco gengival, nas placas dentárias, nas criptas da língua e nas amígdalas. Pertencem aos se- guintes géneros: Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium. Exce- tuando-se o coco Gram positivo Peptostreptococcus, as demais bactérias são bastonetes Gram negativos anaeróbios. Como veremos, estas bactérias são im- portantes agentes etiológicos da ‘pneumonia bacte- riana aspirativa’.

Em termos de concentração bacteriana na faringe, de- pois dos anaeróbios vêm os Gram positivos aeróbios – a maioria deles saprófita, como os do gênero Corynebacterim (ou difteróides) e os estreptococos do grupo viridans. O epitélio faríngeo dos indivíduos hígidos é revestido por uma camada âefibronectina – uma proteína que serve como receptor para a adesão dos aeróbios Gram positivos. Eventualmente, ‘apare- ce’ um agente patogênico, como o Streptococcus pneumoniae. Segundo pesquisas, o ‘pneumococo’ é encontrado na nasofaringe de 5-10% dos adultos e de 20-40% das crianças. Estima-se que até 60% das pes- soas albergarão esta bactéria na nasofaringe em al- gum momento de suas vidas. Outro exemplo de bacté- ria patogênica – o Staphylococcus aureus – coloniza a porção anterior das narinas de 20-40% da população (os chamados ‘carreadores nasais’ do estafilococo).

MEDCURSO – “Do INTERNATO À RESIDÊNCIA” Tab. 2A Microorganismos Streptococcus pneumoniae Agentes Etiológicos – Pneumonia Comunitária T í p i c a ‘ Quando P a n » — — — — » Todos os casos Morfologia 11 M Diplococos Gram positivos Haemophilus influenzae Idade > 65 anos DPOC Pequenos cocobacilos Gram negativos Moraxella catarrhalis DPOC Diplococos Gram negativos (semelhantes à Neisseria sp.) Klebsiella pneumoniae Alcoólatra Diabético ‘Pneumonia do lobo pesado’ Bastonetes Gram negativos Staphylococcus aureus Usuário de drogas IV Pneumopatia estrutural (fibrose cística, bronquiectasia) Pós-lnfluenza Pneumatoceles Cocos Gram positivos em cachos Streptococcus pyogenes Criança ou adulto jovem com faringoamigdalite supurativa Cocos Gram positivos em cadeia Pseudomonas aeruginosa Pneumopatia estrutural (fibrose cística, bronquiectasia) Neutropênico Bastonetes Gram negativos Bactérias anaeróbias Peptostreptococcus Bacteroides, Prevotella Porphyromonas, Fusobacterium Pneumonia aspirativa (pacientes com queda da consciência, deglutição prejudicada) Flora mista (bastonetes Gram negativos e cocos Gram positivos – Peptotreptococcus)

Tab. 2B Agentes Etiológicos – Pneumonia Comunitária ‘Atípica’ Microorganismos Mycoplasma pneumoniae Quando Pensar Crianças > 5 anos ou adultos jovens Protótipo da pneumonia atípica Morfologia í Pequenino bastonete sem parede celular, com 20Õnm de comprimento (quase do tamanho de um vírus) (não é classificado como bactéria) Chlamydia pneumoniae Idade > 65 anos Pequena bactéria com parede celular rudimentar Parasita intracelular obrigatório Legionella pneumophila Pneumonia grave Diarréia/náuseas e vómitos Hiponatremia < 130mEq/L Febre > 40°C Imunodepressão celular (corticosteróides, SIDA, transplante) Pequenos cocobacilos Gram negativos, difíceis de serem visualizados no Gram de escarro Parasita intracelular obrigatório Chlamydia psittaci Contato com pássaros nas últimas 1 -2 semanas, hepato-esplenomegalia Pequena bactéria com parede celular rudimentar Parasita intracelular obrigatório Coxiella burnetii Contato recente com material placentário de gado Pequeno cocobacilo pleomórfico com parede de Gram negativo (porém não aparecendo no Gram) Parasita intracelular obrigatório Vírus respiratórios (Influenza A e B, parainfluenza, adenovírus tipos 3, 4 e 7, Coronavirus – virus SARS) Crianças Quadro gripal + Infiltrado intersticial difuso SARA a partir do 3o dia Partículas de proteína e ácido nuclêico inferiores a 100nm

A idade avançada e determinadas afecções debili- tantes, como DPOC, diabetes mellitus e alcoolis- mo, podem modificar a flora colonizadora por redu- zir a quantidade de fibronectina do epitélio, per- mitindo a exposição de receptores das células epi- teliais para agentes Gram negativos aeróbios. As- sim, bactérias como Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Klebsiella pneumoniae começam a sobressair e colonizar as vias aéreas superiores (e eventualmente as inferiores) destes pacientes. Você acabou de compreender por que este grupo de indivíduos tem propensão à infec- ção respiratória por Gram negativos. Um outro exemplo é o das pneumopatias estruturais, como a fibrose cística e as bronquiectasias, que permi- aureus e P. aeruginosa.

2. Virulência Bacteriana versus Defesas do Hospedeiro A ocorrência da pneumonia depende muito da com- Para ocorrer pneumonia uma ou mais das seguintes situações tem que estar presente: (1) contato do al- véolo com um agente de alta virulência, (2) contato do alvéolo com um grande inoculo de bactérias, (3) defeito nos mecanismos de defesa do hospedeiro.

As defesas naturais do aparelho respiratório conse- guem manter as vias aéreas infraglóticas estéreis, apesar de uma grande concentração de bactérias na faringe, cavidade oral e nasal. As partículas ‘infec- tantes’ medindo mais de 2 micra geralmente são de- positadas no muco do epitélio tráqueo-brônquico e então conduzidas pelo movimento ciliar das células epiteliais até a orofaringe, onde são deglutidas. O reflexo da tosse e outros reflexos epiglóticos podem eliminar abruptamente uma grande quantidade des- sas partículas. A secreção de IgA específica é um importante meio de defesa das vias aéreas superio- res contra agentes infecciosos. Uma pequena quan- tidade desta imunoglobulina também pode ser en- contrada nas vias aéreas inferiores.

As partículas ‘infectantes’ muito pequenas, com menos de 2 micra, conseguem atingir os bronquíolos terminais e os alvéolos, estruturas desprovidas de cílios. Entretanto, o surfactante alveolar é rico em substâncias de efeito antibacteriano, como IgG, IgM, complemento, fibronectina, lisozimas e proteínas li- gadoras de ferro.

CAPÍTULO 1 – PNEUMONIA COMUNITÁRIA 1 3 Principais Condições Predisponentes Condição Idade avançada Mecanismo de Predisposição ~?m Mecanismo desconhecido de imunodepressão; aumenta a colonização faríngea por Gram negativos. j Tabagismo Inibe a atividade ciliar e a capacidade fagocítica dos macrófagos alveolares. DPOC Inibe a atividade ciliar e a capacidade fagocítica dos macrófagos alveolares; aumenta a colonização faríngea Alcoolismo Inibe a tosse e os reflexos glóticos; inibe a quimiotaxia para neutrófilos e o metabolismo oxidativo destas Diabetes mellitus Mecanismo desconhecido de imunodepressão; aumenta a colonização faríngea por Gram negativos. Uremia crónica Menos capacidade fagocítica; inibe a quimiotaxia para neutrófilos e o metabolismo oxidativo destas células. Infecções Virais (principalmente Influenza) Lesão do epitélio tráqueo-brônquico (perda da atividade ciliar). Queda da Consciência Inibição da tosse e dos reflexos glóticos – aspiração de grandes quantidades de material faríngeo ou gástrico. Doença Cerebrovascular Inibição da tosse e dos reflexos glóticos; distúrbio da deglutição.

Os anticorpos anti-bacterianos específicos agem de duas formas: (1) o IgM ativa o sistema complemento capaz de destruir a bactéria pelo seu poder lítico, (2) o IgG reveste a superfície bacteriana, permitindo o seu re- conhecimento pelos fagócitos alveolares. No interior dos alvéolos encontram-se alguns macrófagos, respon- sáveis pelo primeiro ataque fagocítico às bactérias.

Se a virulência do agente for alta, ele consegue se multiplicar mesmo na presença de macrófagos alve- olares. Algumas bactérias podem se proteger do sis- tema humoral (anticorpos, complemento) pela libe- ração de exotoxinas e pela presença de uma cápsula polissacarídica, como no caso do ‘pneumococo’. A defesa contra este tipo de germe depende muito da presença de anticorpos específicos contra os antí- genos capsulares (o que pode ser obtido com a vaci- na anti-pneumocócica polivalente). Quando os ma- crófagos não conseguem conter a proliferação bac- teriana, passam a servir de mediadores da resposta inflamatória, liberando citoquinas, como o TNF-alfa, a IL-1 e fatores de quimiotaxia para neutrófilos, como o IL-8, o C5a e o leucotrieno B4. Estes fatores, cha- mados quemoquinas, também são liberados pelas células endoteliais e do epitélio alveolar. Os neu- trófilos então são recrutados no local, desencade- Existem várias condições que inibem um ou mais mecanismos de defesa contra os agentes da pneu- monia comunitária. Algumas delas aumentam a chance de pneumonia por quase todos os germes, como é o caso da idade avançada, das doenças res- piratórias e cardíacas – Tabela 3. Outras estão mais relacionadas à pneumonia por agentes específicos.

Veja as Tabelas 4 e 5. Leia-as com muita atenção e com intuito de memorizar, especialmente a Tabela 4 e aparte ‘ADQUIRIDAS’da Tabela 5…

QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL 1. Pneumonia ‘Típica’ O quadro clínico clássico da pneumonia comunitária ‘típica’ é representado pela pneumonia pneumocóci- ça. A doença se apresenta de forma hiperaguda (2-3 dias), com uma história de calafrios com tremores, Tab. 4 Condições Predisponentes a Germes Específicos DPOC Haemophilus influenzae ípatóaeno mais comum) Streptococcus pneumoniae (segundo mais comum) Moraxella catarrhalis Alcoolismo Klebsiella pneumoniae Pneumonia aspirativa: anaeróbios Pós-lnfluenza (‘Gripe’) Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Usuário de Drogas IV Staphylococcus aureus Diabéticos Gram negativos Uremia Crónica Gram negativos Doença Cerebrovascular Gram negativos Pneumonia aspirativa: anaeróbios Queda da consciência Pneumonia aspirativa: anaeróbios Dentes em mal estado de conservação Anaeróbios Neutropenia < 1.000/mm3 Enterobactérias (Escherichia coli, Enterobactersp., Serratia sp.) Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Fibrose Cística Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Burkholderia cepacia Tab. 5 Síndromes de Imunodef HEREDITÁRIAS Disfunção dos Neutrófilos - Síndrome de Chédiak-Higashi - Doença granulomatosa crónica Imunidade Humoral - Imunodef iciência comum variável - Deficiência de IgA - Deficiência de C3 ou C5 Imunidade Celular - Síndrome de Di George - Síndrome de Nezelof ADQUIRIDAS iciência Predispõem a Pneumonia por..

Staphylococcus aureus Gram negativos Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Legionella pneumophila Mycobacterium tuberculosis Fungos, incluindo Pneumocystis carinii Neoplasias hematológicas – Mielodisplasias, LMA (disfunção de neutrófilos) — -Tricoleucemia(monocitopenia grave) — — — — — – Mieloma múltiplo, LLC (imunidade humoral)’ — — — — – Doença de Hodgkin, LLA (imunidade celular) — — — — Gram negativos Legionella pneumophila Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen Legionella pneumophila, M. tuberculosis Corticosteróides demarginação de neutrófilos, disfunção de monócitos, monocitopenia, disfunção de linfócitos T (imunidade celular) Gram negativos (ex.: Moraxella catarrhalis) Legionella pneumophila M. tuberculosis, Nocardia asteroides Quimioterápicos citotóxicos neutropenia, disfunção de neutrófilos, depressão da imunidade celular Semelhante aos corticosteróides + P. carinii SIDA (imunidade celular) Ver apostila Vol. 5 Outros – LES (imunidade humoral) – — — -Anemia falciforme (hipoesplenisma>- — — — – Esplenectomia — — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae zae

seguidos de febre alta (39-40°C), dor torácica pleurítica e tosse produtiva com expectoração purulenta (esverdeada). O exame físico pode revelar prostração, taquipnéia (FR > 24 ipm), taquicardia (FC > 100 bpm) e hipertermia (Tax > 38°C). Os achados positivos no exa- me do aparelho respiratório podem variar desde sim- ples estertores inspiratórios até uma síndrome de con- solidação e/ou de derrame pleural. A síndrome de con- solidação é caracterizada pela presença do som bron- quial (‘sopro tubário’), aumento do frêmito tóraco- A síndrome do derrame pleural é identificada pela abo- lição do murmúrio vesicular e do frêmito toraco-vocal, submacicez e egofonia. Ver tabela 6.

Os exames laboratoriais inespecíficos geralmente re- velam uma leucocitose neutrofílica entre 15.000- 35.000/mm3. com desvio para esquerda. A ativação dos neutrófilos pode ser notada à hematoscopia pela presença de granulações grosseiras no citoplasma e/ou corpúsculos de Dohle – FIGURA 7.0 hemató- crito, os índices hematimétricos e as plaquetas cos- tumam estar normais no início do quadro. A leucopenia pode ocorrer e é considerada um impor- tante sinal de mau prognóstico. A bioquímica na mai- oria das vezes está normal, mas pode mostrar hipo- natremia leve a moderada em alguns casos. A hipo- natremia grave e a elevação das enzimas hepáticas são mais comuns na pneumonia por Legionella Fig. 7: Neutrófilo com Granulações Grosseiras e cor- i j púsculo de Dohle (seta).

pneumophila. O aumento agudo das escórias renais sugere sepse grave ou nefrite intersticial pelo antibi- ótico utilizado. A gasometria arterial depende da gra- vidade e extensão da pneumonia, bem como da re- serva cardio-pulmonar prévia do paciente. Os acha-

Quadro Clínico da Pneumonia Comunitária Típica’ Sintomas ‘ Frequência 1- Febre alta 80% 2- Tosse 80% 3- Expectoração purulenta 60-80% 4- Calafrios 40-50% 5- Dor torácica pleurítica 30% 6- Tremores 15% | ISinais feqúência TB 1- Hipertermia 80% 2- Estertoração pulmonar 80% 3- Taquipnéia (FR > 24 ipm) 45-70% 4- Taquicardia (FC > 100 bpm) 45% 5- Síndrome de consolidação pulmonar – Som bronquial (‘sopro tubário’) – Aumento do FTV – Submacicez – Broncofonia e pectorilóquia fônica 30% 6- Síndrome de derrame pleural – MV diminuído ou abolido – FTV diminuído ou abolido – Submacicez – Egofonia 10-15% Ausculta da Voz: – Consolidação Pulmonar:

*Broncofonia = o paciente fala normalmente ‘ 3 3 ‘ e o som é auscultado nitidamente. O normal é auscultarmos um som ‘abafado’.

‘Pectorilóquia fônica = o paciante fala ’33’ em voz sussurrada e o som é auscultado nitidamente. Normalmente a voz sussurrada não é audível na ausculta respiratória.

– Derrame Pleural: dos mais frequentes são a hipoxemia e a alcalose respiratória. O encontro de hipoxemia grave (PaO2 < 60mmHg), acidose metabólica ou respiratória são importantes sinais de mau prognóstico.

O quadro clínico-laboratorial descrito acima é muito comum quando a pneumonia bacteriana comunitária Entretanto, sabemos que a pneumonia é uma pa- tologia predominante nos idosos e nos pacientes que apresentam comorbidades (DPOC, insuficiên- cia cardíaca, diabetes mellitus, alcoolismo, neopla- sia, uremia, doença cerebro-vascular eta).

Grave o seguinte conceito: quanto mais idoso e mais debilitado for o paciente por alguma doença de base, mais o quadro clínico se afasta do que foi descrito acima! A febre pode estar ausente ou, se presente, ser mais baixa (38-38,5°C). Podem faltar outros come- morativos, como a tosse, a expectoração purulenta e a leucocitose. Às vezes, o único sinal de pneumonia nesses pacientes pode ser a prostração, a desorien- tação ou a taquidispnéia.

QUADRO DE CONCEITOS I Todo paciente idoso debilitado, ou qualquer in- divíduo previamente doente, que evolui com um quadro inexplicado de desorientação e queda do estado geral ou simplesmente taquidisp- néia, mesmo na ausência de febre, tosse pro- dutiva ou leucocitose, deve ter a pneumonia bacteriana como um de seus diagnósticos di- ferenciais. Uma radiografia de tórax deve ser prontamente solicitada e, se mostrar um infiltra- do sugestivo de pneumonia, um curso de antibio- ticoterapia empírica deve ser logo iniciado, visan- do os agentes mais prováveis – como será co- mentado adiante.

Radiografia de Tórax na Pneumonia ‘Típica’ Existe, mas não é um achado comum na prática médi- ca… Três situações podem explicar a radiografia nor- mal na pneumonia: (1) o infiltrado é retrocardíaco, não sendo visualizado na incidência PA, (2) o infil- trado é muito ténue para ser identificado pela radio- grafia – mas pode ser visualizado na TC (este fenô- meno é mais comum na pneumocistose e na neutro- penia grave), (3) a técnica da radiografia foi incorre- ta, exagerando-se na kilovoltagem dos raios X (‘mui- to penetrado’).

O que costumamos visualizar na radiografia de tó- Resposta: um ‘infiltrado pulmonar’. Este infiltrado, no caso da pneumonia bacteriana, geralmente é do tipo alveolar bronco-pneumônico: múltiplas A presença do ‘broncograma aéreo’ caracteriza o infiltrado alveolar, pois os alvéolos em volta do brôn- quio estão preenchidos de exsudato, contrastando com o ar no interior do mesmo. Algumas vezes, po- demos ter uma grande área de consolidação alveo- lar, constituindo a pneumonia lobar ou sublobar – FIGURA 9.

QUADRO DE CONCEITOS II O infiltrado alveolar do tipo broncopneumônico é o achado radiológico mais frequente na pneu- monia bacteriana, qualquer que seja o agente etiológico!

Todo infiltrado pulmonar visto na radiografia de Claro que não! Existe uma infinidade de doenças não infecciosas que podem se manifestar como infiltrado pulmonar na radiografia. Como exemplos, podemos citar o edema pulmonar da insuficiência cardíaca con- gestiva descompensada, a síndrome de Mendelson (pneumonite química aspirati va), o trombo-embolismo pulmonar, a S.A.R.A. por causas não infecciosas, a pneumonia eosinofílica, a hipersensibilidade medi- camentosa, a síndrome de Lõeffler, a BOOP (ou COP), colagenose, vasculites eto. Muitas vezes, estas en- tidades são confundidas com pneumonia na prática médica e o diagnóstico diferencial exige uma análise abrangente do caso clínico e de outros exames com- plementares.

Existem padrões radiológicos sugestivos de um Sim, existem padrões radiológicos sugestivos de alguns agentes etiológicos. A pneumonia lobar quase sempre é causada pelo ‘pneumo- coco’, apesar de que pode eventualmente surgir evolutivamente de uma pneumonia es- tafilocócica ou por Gram negativos. Um tipo especial de pneumonia lobar- a ‘pneumonia do lobo pesado’ – é causada pela Klebsiella pneumoniae (pneumonia de Friedlander). ge- ralmente em alcoólatras ou diabéticos. O lobo comprometido costuma ser o superior e na ra- diografia observa-se abaulamento da cisura (pelo edema lobar inflamatório). A formação de cistos com paredes finas, geralmente múl- tiplos, denominados pneumatoceles. são co- muns na pneumonia por Staphylococcus aureus. São decorrentes da passagem de ar para o interstício sub-pleural, através de pe- quenas roturas bronquiolares e revertem completamente com o tratamento medicamen- toso da pneumonia, sem a necessidade de drenagem.

Uma pneumonia que se manifesta no Rx com uma condensação de formato arredondado (pseudo-tumor) é chamada de “pneumonia re- donda” {round pneumonia). É uma entidade tí- pica de crianças, causada quase sempre pelo Streptococcus pneumoniae. A propensão à necrose parenquimatosa, com formação de cavitações, caracteriza a pneumonia pelos se- guintes agentes: anaeróbios (pneumonia aspirativa), Klebsiella pneumoniae, Staphylo- coccus aureus e Streptococcus pneumoniae sorotipo 3 (raro). Quando as lesões cavitárias são pequenas (< 2cm), usamos a denominação pneu- monia necrosante e quando a lesão cavitária é grande (> 2cm), contendo nível hidro-aéreo, cha- mamos de abscesso pulmonar.

Na verdade, a pneumonia necrosante e o abs- cesso pulmonar são gradações do mesmo tipo de processo patológico.

‘Pneumonia do lobo pesado’ – FIGURA 10 Pensar em: Klebsiella pneumoniae Pneumatocele – FIGURA 11 Pensar em: Staphylococcus aureus

Pneumonia necrosante/Abscesso – FIGURA 12 e 13 Pensar em: anaeróbios (pneumonia aspirativa), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3 Pneumonia redonda – FIGURA 14 Pensar em: Streptococcus pneumoniae CAPÍTULO 1 – PNEUMONIA COMUNITÁRIA 1 5

Fig. 10: ‘Pneumonia do Lobo Pesado’ – pensar em: Fig. 11: Pneumatocele – pensar em: Staphylococcus aureus.

Fig. 12: Pneumonia Necrosante – pensar em: Anaeróbios (pneumonia aspirativa), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3.

«1 “‘V iaM’H»«l»lvl>l-(!iPMIWCT) Sn I 6 MEDCURSO – “Do INTERNATO À RESIDÊNCIA”

Fig. 13: Abscesso Pulmonar – pensar em: Anaeróbios (pneumonia aspirativa), Klebsíella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3.

Fig. 15: Infiltrado tipo ‘Broncopneumônico’ – dos agentes da pneumonia ‘atípica’, os mais prováveis são o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia pneumoniae.

Fig. 14: Pneumonia “Redonda” – pensar em: Streptococcus pneumoniae em crianças.

Fig. 16: Infiltrado tipo Intersticial Retículo-Nodular – típico das viroses, mas qualquer agente da lista de causadores de pneumonia ‘atípica’ podem se apresentar com este infiltrado.

2. Pneumonia ‘Atípica’ O quadro clínico da pneumonia ‘atípica’ se parece com uma virose respiratória prolongada… O princi- pal agente é o Mycoplasma pneumoniae, incidindo geralmente numa faixa etária jovem, acima dos 5 anos e abaixo dos 40 anos de idade. Ao contrário da pneu- monia bacteriana ‘típica’, a instalação é subaguda (tempo de início médio dos sintomas = 10 dias), abrin- do com sintomas gerais de uma ‘síndrome gripal': dor de garganta, mal-estar, mialgia, cefaléia, tosse seca, febre entre 38-39°C. Atosse costuma piorar após a primeira semana, passando a ser o principal sinto- ma; às vezes persiste por várias semanas. Costuma ser uma tosse seca, que atrapalha o sono do pacien- te, mas também pode mostrar-se produtiva. Neste caso, a expectoração geralmente é branca, mas em 30-50% dos casos é descrita como purulenta.

O laboratório só mostra leucocitose neutrofílica em 20% dos casos, o que difere da pneumonia bacteri- ana ‘típica’, onde a leucocitose com desvio para es- querda é a regra. O grande marco da síndrome da pneumonia ‘atípica’ é a importante dissociação clíni- co-radiológica encontrada nesses pacientes. En- quanto o exame do aparelho respiratório é totalmen- te normal ou revela apenas discretos estertores cre- pitantes ou sibilos, a radiografia de tórax mostra um infiltrado pulmonar maior do que o esperado. O infil- trado pode ser do tipo broncopneumônico (típico das infecções por micoplasma ou clamídia) ou do tipo intersticial reticular ou retículo-nodular (típico das viroses). Observe as FIGURAS 15 e 16.

micoplasma, porém, predomina numa faixa etária mais velha, geralmente entre 65-80 anos. É o segundo agen- te mais comum de pneumonia ‘atípica’.

Embora a pneumonia por Legionella pneumophila (legionelose) seja considerada uma causa de pneu- monia ‘atípica’, o motivo certamente não é o quadro clínico semelhante à pneumonia por micoplasma e clamídia, mas sim o fato desta bactéria não ser identi- ficada com facilidade no Gram de escarro, não crescer em cultura para germes comuns e não responder aos antibióticos beta-lactâmicos. Na verdade, a legionelo- se é uma doença bastante grave, muito mais do que a infecção pneumocócica, e de início agudo, com febre alta e evolução para grandes áreas de condensação pulmonar de pneumonia lobar (ver adiante).

DIAGNÓSTICO O diagnóstico da pneumonia comunitária geralmen- te é feito de forma presuntiva pelo quadro clínico- laboratorial em conjunto com a radiografia de tórax nas incidências PAe lateral. O exame de escarro pode revelar dados que corroboram para o diagnóstico e sugerem o agente etiológico. Os exames invasivos e semi-invasivos (ex.: broncofibroscopia) não devem ser solicitados de rotina, mas podem ser necessários em casos selecionados.

1. Exame de Escarro Aí está a grande dúvida: vale a pena solicitar um exame de escarro de um paciente com suspeita de pneumonia? Pois é… A mesma dúvida que você tem também passa pela cabeça dos principais especialis- tas no assunto! Apesar de ser um exame relativa- mente barato, a espera de um resultado poderia re- tardar o início da antibioticoterapia e, além disso, como destacaremos adiante, nem sempre podemos confiar neste exame… Vejamos as recomendações atuais.

QUADRO DE CONCEITOS III Atualmente, segundo a recomendação do últi- mo consenso da ATS (American Thoracic Society), de 2001, e da IDSA (infectious Disease Society of America), de 2000, o exame de escar- ro (incluindo Gram e cultura) deve ser solicitado em todos pacientes com pneumonia comunitá- ria com indicação de internação. Entretanto, o exame não deve retardar o início da antibiotico- terapia empírica.

Em primeiro lugar, nem todos os pacientes com pneu- monia comunitária são capazes de fornecer escarro para exame (mesmo na pneumonia ‘típica’). Em cerca de 30% dos pacientes, não é possível a obtenção do material pelos seguintes motivos: (1) a tosse é seca, (2) o paciente está muito debilitado, (3) há de- pressão do estado mental. Alguns indivíduos com tosse seca entretanto conseguem expectorar após uma nebulização (de preferência ultrassônica) com salina 3% (0,5ml de NaCl 20% + 4,5ml de SF 0,9%).

Para que o escarro seja confiável para a avaliação diagnostica de pneumonia, é preciso que contenha um material proveniente das vias aéreas inferiores e não da faringe e cavidade oral. Ou seja, tem que ser ‘escarro propriamente dito’ e não saliva. O exame microscópico pode nos dar uma pista importante: se tiver um número de neutrófilos polimorfonucleares > 25 por campo e de células epiteliais < 10 por campo, no aumento de lOOx (objetiva de lOx), é porque o material é representativo das vias aéreas inferiores e, portanto, confiável. Caso contrário (PMN < 25pc ou células epiteliais > lOpc), o material deve ser descartado, pois provavelmente representa se- creção faríngea ou da cavidade oral.

A bacterioscopia do escarro pelo Gram é o exa- me mais importante! Imagine um paciente com pneu- monia comunitária ‘típica’, com infiltrado broncop- neumônico na radiografia e cujo Gram de escarro re- vela a presença de múltiplos diplococos Gram positi- vos, sendo o material confiável para exame. O diag- nóstico de pneumonia pneumocócica é muito prová- vel. Um estudo mostrou que o encontro de mais de 10 diplococos Gram positivos com um aumento na len- te objetiva de lOOx, num escarro representativo, apre- sentou uma especificidade = 85% e uma sensibilida- de= 62% para o diagnóstico de pneumonia pneumo- cócica. Se a probabilidade pré-teste for alta, a positi- vidade do exame torna o diagnóstico quase certo (va- lor preditivo positivo alto). A adição de soro com an- ticorpos anti-capsulares pode ressaltar a cápsula do ‘pneumococo’ no Gram, aumentando a acurácia do teste – esta é a chamada ‘reação Quellung’. Veja na tabela logo após o item ‘Agentes Etiológicos’ o pa- drão da bacterioscopia pelo Gram dos principais agen-

Fig. 17: Gram de escarro – diplococos Gram positi- vos: Streptococcus pneumonias. j

Fig. 18: Gram de escarro – cocos Gram positivos em | cachos: Staphylococcus aureus. [ tes da pneumonia comunitária ‘típica’ e observe as próximas figuras. A interpretação do Gram de escarro deve ser de acordo com a forma predominante. A pre- sença de poucas bactérias ou de uma flora mista não aponta para nenhum germe específico.

QUADRO DE CONCEITOS IV Embora o Gram de escarro tenha sido conside- rado um exame de razoável acurácia para o di- agnóstico da pneumonia pneumocócica em ca- sos suspeitos, já não é tão bom para os outros agentes etiológicos da pneumonia. Por exem- plo, a sua acurácia para a pneumonia por hemófilos oscila entre 40-80%.

Na pneumonia por Legionella pneumophila, o Grani de escarro geralmente revela paucidade de bactéri- as, porém com grande número de neutrófilos. Ape- sar desta bactéria ser um cocobacilo Gram negativo (semelhante ao hemófilo), a sua concentração no escarro é pequena. Na pneumonia por micoplasma ou clamídia, o escarro é sempre inconclusivo.

Na pneumonia por anaeróbios, geralmente o Gram de escarro mostra uma flora mista de cocos Gram positivos e bastonetes Gram negativos, devido ao fato desta pneumonia ser classicamente por mais de Ou seja, um resultado também inconclusivo.

QUADRO DE CONCEITOS V Além do Gram, o método de Zihel-Neelsen (B.A.A.R.) também deve ser realizado de rotina, de forma a detectar os casos de tuberculose que eventualmente se apresentam de forma semelhante à pneumonia bacteriana.

E a cultura do escarro? Tem algum valor no diag- Aprenda o seguinte conceito… Para que uma bacté- ria seja detectada na bacterioscopia (Gram) de escar- ro como forma predominante, precisa ter uma con- centração alta no material examinado. Entretanto, para uma bactéria crescer na cultura do laboratório, um pequeno número já é suficiente.

Veja então o que acontece… qualquer bactéria que coloniza a orofaringe pode crescer na cultura de es- carro – o que chamamos de ‘contaminação’ ou bacté- ria ‘contaminante’. Isto aumenta sobremaneira o nú- mero de resultados falso-positivos do exame. Mesmo se crescer na cultura de escarro um agente clássico da pneumonia comunitária ‘típica’, como o ‘pneumoco- co’, ninguém pode garantir que a bactéria não esteja apenas colonizando a faringe do paciente naquele momento… E mais… o crescimento da bactéria ‘contaminante’ pode inibir o crescimento da bactéria que realmente está causando pneumonia, contribuin- do para aumentar os resultados falso-negativos. Por exemplo, no escarro de pacientes com pneumonia pneumocócica confirmada, o ‘pneumococo’ foi isola- do em apenas 50% dos casos.

QUADRO DE CONCEITOS VI A cultura de escarro para germes comuns geralmente não tem valor no diagnóstico etiológico da pneumonia bacteriana, pelo alto índice de falso-positivos (‘conta- minação’) e falso-negativos (inibição do crescimento do agente etiológico por um ‘contaminante’). Entretanto, quando cresce o ‘pneumococo’ em um escarro ‘confiável’ e com o Gram sugestivo, podemos aprovei- tar o antibiograma para guiar a terapêutica.

2. Broncofibroscopia na Pneumonia Comunitária A broncofibroscopia é um exame relativamente se- guro e bem tolerado pelos pacientes, sendo atual- mente considerado o exame invasivo de escolha para a coleta de material das vias aéreas inferiores. A prin- cipal complicação é a hipoxemia, notada em 15-20% dos exames, sendo facilmente corrigida. Atualmente, indica-se a coleta de material pela broncofibroscopia nos casos de: (l) Pneumonia não-responsiva aos antibióticos, Nos casos de pneumonia comunitária grave, com indicação de UTI, a indicação é relativa.

O material do Lavado Bronco-Alveolar (LBA) e do Escovado com Catéter protegido (ECP) devem ser colhidos e mandados para realização de cultura quan- titativa para germes comuns, bacterioscopia pelo Comentaremos com mais detalhes sobre a bronco- fibroscopia no capítulo sobre ‘Pneumonia NosocomiaT.

3. Outros Exames Invasivos São representados pelo aspirado trans-traqueal, pun- ção trans-torácica e biópsia pulmonar. O aspirado trans-traqueal é realizado inserindo-se um catéter pela membrana cricotireóide, sob anestesia local, e intro- duzindo-o até a Carina. A sensibilidade alcança 90%, mas a especificidade fica comprometida por não sepa- rar a infecção pulmonar da colonização da árvore tráqueo-brônquica (comum no paciente DPOC). Os riscos não são pequenos e podem incluir enfisema subcutâneo e mediastinal, bem como graves compli- cações hemorrágicas. A punção trans-torácica, reali- zada por uma agulha fina e guiada pela TC de tórax, é um exame de razoável acurácia, porém com um índice de complicações alto (até 40%), incluindo pneumotó- rax e hemotórax. Este procedimento é contraindicado em pacientes durante a ventilação mecânica (risco demasiado alto de pneumotórax). Abiópsia pulmonar trans-brônquica, realizada durante a broncofibrosco- pia, tem uma acurácia semelhante à punção trans-to- rácica, com uma taxa de complicações um pouco me- nor.

A biópsia a céu aberto ou guiada pela toracoscopia endoscópica (uma verdadeira cirurgia torácica) é o exame padrão-ouro para o diagnóstico da pneumo- nia bacteriana e do seu agente etiológico. Contudo, só está indicado nos casos duvidosos, mesmo após a análise do material da broncofibroscopia, e que não estão respondendo adequadamente à antibioti- coterapia. A biópsia guiada pela toracoscopia tem revelado resultados promissores, com acurácia aci- ma de 90% e com um índice de complicações inferior ao encontrado na biópsia a céu aberto.

4. Cultura de Outros Materiais i · · · . i .’ · · . ·

Todo paciente que precisa internar com pneumonia bacteriana merece uma coleta de pelo menos duas amostras de hemocultura. A chance de crescer al- guma bactéria é baixa (10-30%), mas se isto aconte- cer, o diagnóstico etiológico está dado, já que o san- gue é um material normalmente estéril. O único meio de contaminação é a pele, mas neste caso, as bacté- rias costumam ser estafilococos ou Gram negativos e crescem em apenas uma das amostras.

A incidência de derrame pleural associado à pneu- monia bacteriana varia de acordo com o agente etio- lógico, desde 25-50% para o ‘pneumococo’ até 55- 95% para o Streptococcus pyogenes. Quando algu- ma bactéria é isolada no líquido pleural, deve ser considerada o próprio agente etiológico da pneumo- nia, pois a pleura é caracteristicamente um comparti- mento estéril. Vale ressaltar que o isolamento desta bactéria define um derrame parapneumônico compli- cado ou empiema pleural (ver o capítulo 3). O derra- me pleural é complicado ou empiematoso em 1 -5% na pneumonia pneumocócica, versus 90% na pneumo- nia aspirativa por anaeróbios.

^VALIAÇÃO PROGNOSTICA (Quando Internar?) A pneumonia comunitária é a sexta causa de morte nos EUA. Estima-se uma letalidade de até 25% para os casos que necessitam internação, mas menos de 1 % nos casos que podem ser tratados no ambulató- rio – com uma média de 14%. A internação hospitalar faz-se necessária nos casos mais graves… Por exem- plo: nos EUA, cerca de 20% dos pacientes com pneu- monia são internados nos hospital para receber o tratamento adequado. O que leva um paciente com pneumonia evoluir de forma grave ou até mesmo morrer? Em alguns casos, as doenças ou condições de base que predispõem à pneumonia bacteriana já são por si só limitadoras de vida – muitos destes pacientes já estão bastante debilitados e a pneumo- nia dá apenas o ’empurrão final’ para o óbito. Em ou- tros, a virulência de certas bactérias (como a Legionella) é a grande responsável pelo mau prognóstico da pneu- monia. A pneumonia pode acometer uma área extensa dos pulmões, levando à hipoxemia ou até uma insufi- ciência respiratória. O foco infeccioso pneumônico pode induzir um quadro de sepse, com todas as suas possíveis repercussões sistémicas.

Na verdade, ‘existem pneumonias e pneumonias…’ A maioria dos pacientes apresenta sinais e sintomas clássicos, mas encontram-se com um estado geral razoável, sinais vitais preservados e sem maiores complicações. Esses pacientes podem ser tranquila- Por outro lado, uma minoria apresenta um quadro gra- ve de pneumonia e deve receber antibioticoterapia venosa em ambiente hospitalar e, eventualmente, numa UTI. Será que os clínicos sabem decidir correta- mente quem deve ser tratado em casa e quem deve se internar? Pois é… Segundo as pesquisas americanas, os clínicos tendem a superestimar a gravidade da pneu- monia, indicando internação para pacientes que fica- riam muito bem caso fossem tratados em casa.

Numa tentativa de objetivar e uniformizar a decisão médica no atendimento a enfermos com pneumonia, os estudiosos desenvolveram formas de classifica- ção e estadiamento da pneumonia comunitária, de acordo com critérios de gravidade previamente tes- tados. Neste aspecto, o sistema mais aceito e bem conceituado na literatura é o PSI {Pneumonia Severity Index), dividindo os pacientes em 5 classes de prognóstico, de acordo com um escore de pontos desenvolvido pelo grupo PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) – o escore PORT. Esta é a classificação mais utilizada atualmente para os paci- entes com pneumonia comunitária.

*PSI (Pneumonia Severity Index) – escore PORT Vejamos como utilizar este sistema de classificação prognostica da pneumonia comunitária… O primeiro passo é definir os pacientes na C l a s s e I, isto é, de excelente prognóstico com antibioticoterapia domi- Quem são os pacientes Classe I? Veja a figura abaixo e Memorize…

1 – Pacientes com idade < 50 anos 2- Ausência das seguintes comorbidades: - Neoplasia maligna ativa - Insuficiência cardíaca congestiva Quem são os - Doença cerebrovascular pacientes com - Doença renal crónica pneumonia - Doença hepática crónica 3- Ausência dos seguintes achados - Alteração do estado mental - Taquicardia > 125 bpm – Taquipnéia > 30 ipm – PA sistólica < 90mmHg - Tax > 40°C ou < 35°C i dos os critérios acima, já não é classificado como Classe I. Para saber se ele é Classe II, III, IV ou V, devemos calcular o escore PORT. Veja a tabela seguinte.

Escore de Pontos PORT *No Sexo masculino: Escore = Idade + pontuação *No Sexo feminino: Escore = (Idade – 10) + pontuação

Uma vez devidamente classificado, a conduta deve ser a seguinte: – Pacientes Classe I e II devem ser tratados – Pacientes Classe III devem ser internados por – Pacientes Classe IV e V devem ser internados e tratados no hospital (nos Classe V, pensar em UTI).

Vantagens e desvantagens da classificação PSI com o escore PORT: Duas críticas podem ser feitas a este sistema prognóstico: (1) falha em alguns casos individuais, ao dar a mesma pontuação para graus diferentes de uma complicação – por exemplo: um paciente com PA sistólica= 40mmHg recebe a mesma pontuação de um paciente com PA sistólica= 85mmHg; (2) dá trabalho ao médico e pode atrasar o seu atendimento. A principal vantagem é que este sistema foi validado em diversos estudos de grande porte randomizados e é o esquema recomendado pela Infectious Diseases Society of America (IDSA). A utilização de formulários fáceis de preencher associ- ados a programas informatizados é uma forma de agilizar a obtenção do escore, classificando mais ra- pidamente os pacientes que dão entrada em uma sala de emergência ou no ambulatório.

Na prática, os médicos consideram o estado geral do paciente, a presença de taquipnéia ou hipotensão arterial, hipoxemia, acidose ou pneumonia extensa na radiografia para indicar a internação.

TRATAMENTO – ANTIBIOTICOTERAPIA O leitor interessado em saber maiores detalhes so- bre os antibióticos, incluindo o seu mecanismo de ação, espectro antimicrobiano, toxicidade e dose recomendada, deve ler os Apêndices 1 e 2 desta apostila… I ‘_

1. Princípios O tratamento da pneumonia bacteriana resume-se no suporte clínico e na antibioticoterapia. Diferentemen- te de outros tipos de infecção bacteriana, como a ITU, a pneumonia comunitária raramente tem o seu agente etiológico identificado com exames de certe- za. As melhores séries de casos da literatura obtive- ram a identificação do agente etiológico da pneumo- nia comunitária por um método ‘confiável’ em ape- nas 30-50% dos casos.

Como vimos anteriormente, a cultura do material co- lhido das vias aéreas traz resultados com especifici- dade limitada, já que qualquer bactéria colonizadora do trato respiratório superior ou inferior pode ser isolada. Ou seja, podemos dizer que o material colhi- do de via aérea é ‘potencialmente contaminado’.

Apesar do problema de acurácia diagnostica, a cole- ta de uma amostra de escarro para estudo bacterioló- gico é recomendada pelo consenso da ATS 2001 e da IDSA 2000 para os pacientes com pneumonia comu- CAPÍTULO 1 – PNEUMONIA COMUNITÁRIA

nitária com indicação de internação hospitalar (PSI classes IV e V); entretanto, o exame não deve retar- dar o início da antibioticoterapia empírica. Como vi- mos anteriormente neste capítulo, a bacteriosco- pia pelo Gram é o método de maior valia, especial- mente para o diagnóstico presuntivo da pneumonia pneumocócica. A cultura serve mais para nos forne- cer o antibiograma do patógeno, quando este tem uma grande chance de ser o agente causal (de acor- do com o resultado do Gram).

QUADRO DE CONCEITOS IX A antibioticoterapia na pneumonia comunitária deve ser iniciada empiricamente, baseada nos prováveis agentes etiológicos de acordo com o quadro clínico (idade, comorbidades, gravidade da pneumonia, necessidade de internação hos- pitalar) e epidemiológico!!

Estudos demonstraram que a procura ‘exausti- va’ do diagnóstico etiológico não trouxeram be- nefício quanto ao prognóstico do paciente, mas aumentaram os custos da abordagem.

Os agentes etiológicos da pneumonia muitas vezes se associam no mesmo paciente. Por exemplo: indícios de infecção aguda por germes ‘atípicos’ M. pneumoniae e C. pneumoniae po- dem estar presentes em pacientes com pneu- monia pneumocócica grave.

Nos pacientes com indicação de internação, reco- menda-se também a coleta de duas amostras de hemocultura para aeróbio (e anaeróbio nos casos suspeitos), antes da infusão do antibiótico. Apesar de ser altamente específico, o isolamento bacteriano em hemoculturas só ocorre em cerca de 10% dos casos, sendo o agente mais comum o ‘pneumoco- co’. A presença de derrame pleural puncionável tam- bém indica o estudo bacteriológico deste líquido. A sorologia para M. pneumoniae, C. pneumoniae deve ser solicitada, se disponível, contudo o seu resulta- do é tardio (o anticorpo demora para ‘positivar’) e é Se disponível, o antígeno urinário para Legionella sorotipo 3 é recomendado em todos os casos de pneu- monia comunitária grave! Para traçar as principais recomendações sobre anti- bioticoterapia, temos que conhecer um pouco da sen- sibilidade dos principais germes da pneumonia co- munitária aos antibióticos do mercado…

1- Pneumococo: Infelizmente, várias cepas de pneu- mococo atualmente têm revelado resistência de grau intermediário ou de alto grau à penicilina G O proble- ma é maior nos EUA. No Brasil, a resistência interme- diária situa-se entre 20-25 % e a alta resistência, abai- xo de 5%. Define-se resistência intermediária in vitro como um MIC90 (concentração inibitória mínima de 90%) entre 0,1 -2 u,g/ml. Define-se com alta resistên- cia in vitro como um MIC90 > 2 u.g/ml. O pneumoco- co resistente à penicilina possui resistência cruzada com as cefalosporinas, macrolídeos e tetraciclinas.

Todos os pneumococos são sensíveis à vancomici- na e teicoplanina. ! ! Sem dúvida, este perfil de resistência diminui a eficá- cia das penicilinas (ex.: amoxicilina) no tratamento da pneumonia pneumocócica, entretanto, sabe-se que mesmo o pneumococo de alta resistência possui um MIC90 < 4 (ig/ml e que a amoxicilina na dose usual de 500mg VO alcança uma concentração em torno de 5- 11 |Xg/ml, tendo, portanto, alguma eficácia terapêuti- ca in vivo. Por isso, um grupo está propondo a mu- dança do critério de pneumococo com alta resistên- cia para um MIC90 > 4 ^ig/ml.

O grande conceito é: doses altas de penicilinas ou cefalosporinas são eficazes contra o pneumococo com resistência intermediária e até no pneumococo de alta resistência com MIC90 < 4 fig/ml. A penicili- na G e as aminopenicilinas (ampicilina, amoxicili- na) possuem eficácia semelhante - a oxacilina tem menor eficácia contra o pneumococo. As cefalos- porinas mais ativas contra o pneumococo são o cefuroxime (cefa 2a), o ceftriaxone (cefa 3a) e a cefotaxima (cefa 3a). O ceftazidime tem eficácia limi- tada contra esta bactéria!

O pneumococo também é sensível aos macrolídeos (eritromicina, azitromicina e claritromicina), tetraciclinas (doxiciclina). sulfametoxazol-trimeto- prim e fluoroquinolonas de nova geração, ou fluoroquinolonas respiratórias (gatifloxacina, levo- floxacina, moxifloxadna). A resistência aos macrolí- deos, tetraciclinas e SMZ-TMP ocorre em 15-20% das cepas; neste caso, a resistência é completa, e não parcial como se dá em relação às penicilinas. As fluoroquinolonas de nova geração são 100% efica- zes contra o pneumococo. mesmo as cepas de alta resistência À penicilinas e demais antibióticos. As fluoroquinolonas antigas, como a ciprofloxacina cos- tumam ser ineficazes contra o germe. Na prática, o consenso brasileiro de pneumonia (2001) recomen- da os seguintes esquemas para a pneumonia pneu- mocócica:

Pneumococo Amoxicilina, cafalosporinas ou macrolí- sensível deos Pneumococo Amoxicilina 500mg VO 8/8h com resistência Cefuroxime 500mg V012/12h intermediária Pneumococo com alta resistência Ceftriaxone 1g IV 24/24h Cefotaxima 1g IV 8/8h Penicilina G cristalina 2 milhões U 4/4h Fluoroquinolona respiratória* *As fluoroquinolonas respiratórias são aquelas de nova geração: levofloxacina (LEVAQUIN®), gatifloxacina (TEQUIN®) e moxifloxacina (AVALOX®). A ciprofloxacina não costuma ser eficaz contra o pneumococo!

2- ‘Germes Atípicos': Pertencem a este grupo: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila. Estes germes são sensí- veis aos macrolídeos, à doxiciclina e às fluoroqui- nolonas. Os macrolídeos utilizados devem ser: eri- tromicina, azitromicina ou claritromicina. Aazitromi- cina é melhor macrolídeo para o tratamento da pneumonia branda por micoplasma ou clamídia, pois tem menos efeitos adversos e 100% de eficácia, além do fato de poder ser administrada por 3 dias. A legi- onelose deve ser tratada com macrolídeo venoso (em nosso meio: claritromicina). Os esquemas pro- postos são:

Mycoplasma pneumoniae Macrolídeo V0 ou doxiciclina V0 Chlamydia pneumoniae Macrolídeo VO ou doxiciclina V 0 ! Legionella pneumophila Macrol ideo IV ± rifampicina V0 ou Fluoroquinolona IV

3- Gram-negativos: Para a pneumonia comunitária, os agentes mais importantes são o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. Estas bactéri- as possuem um espectro semelhante de sensibilida- de antibiótica. Cerca de 10-20% dos H. influenzae no Brasil são resitentes à amoxicilina, portanto, o tratamento de escolha deve ser com uma cefalospo- rina de 2a ou 3a geração ou a associação amoxicili- na-clavulanato (o clavulanato inibe a beta-lactamase produzida pelo hemófilo). Os Gram-negativos entéricos devem ser tratados com um cefalosporina de 3a ou 4a geração ou uma fluoroquinolona. A Pseu- domonas aeruginosa (causa rara de pneumonia co- munitária) deve ser tratada com uma das associa- ções: beta-lactâmico anti-pseudomonas + ciprofloxa- cina ou beta-lactâmico anti-pseudomonas + aminogli- cosídeo (amicacina). Os beta-lactâmicos anti-pseudo- monas são: ceftazidime, cefepime, piperacilina- tazobactam, ticarcilina-clavulanato, imipenem ou meropenem.

Haemophilus Cefalosporina de 2a ou 3a geração Influenzae Amoxicilina-clavulanato Enterobacteriaceae j Cefalosporina de 3a ou 4a geração : Fluoroquinolona Pseudomonas Beta-lactâmico anti-pseudomonas+Cipro aeruginosa Beta-lactâmico anti-pseudomonas+Arnica

4- Estafilococo: A grande maioria dos S. aureus da comunidade são oxacilina-sensíveis, sendo o trata- mento de escolha a oxacilina. Uma minoria, entre- tanto, representada por pacientes debilitados que tiveram internação hospitalar recente e uso de anti- bióticos pode ser oxacilina-resistente (MRSA). Nes- te caso, trata-se com vancomicina ou teicoplanina.

Staphylococcusaureus .Oxacilina(Raramente: Vancomicina) 5- Anaeróbios: Os anaeróbios da cavidade oral de- vem ser tratados pela clindamicina ou pela associa- ção anti-anaerobicida amoxicilina-clavulanato (o clavulanato inibe a beta-lactamase produzida pelos Anaeróbios Peptostreptococcus, Peptococcus,Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium Clindamicina Amoxicilina-clavulanato 2. Terapia Empírica Recomendada Bem… Como tratar o paciente? Qual antibiótico começar?

Nos casos de pneumonia comunitária sem a necessi- dade de internação hospitalar (pneumonia branda), em pacientes com menos de 65 anos e sem comorbi- dades (‘primeiro grupo’), podemos iniciar a terapia com Amoxicilina 500mg VO 8/8h ou Doxiciclina lOOmg VO 12/12h, antibióticos de baixo custo e efi- cazes na maioria dos casos. Apesar de a amoxicilina não ter eficácia contra os ‘germes atípicos’, estudos mostraram que mesmo estes pacientes acabam me- lhorando da pneumonia com o uso da amoxicilina, por razões desconhecidas (talvez, porque os casos brandos de pneumonia por ‘germes atípicos’ (mico- plasma, clamídia) são auto-limitados, melhorando mesmo sem antibiótico. Estima-se que 1 a cada 12 pacientes tratados com amoxicilina apresentará fa- lha terapêutica. Em caso de falha, utiliza-se um ma- crolídeo (especialmente a azitromicina 500mg VO 1 x/dia), cafalosporinas de 2a ou 3a geração ou uma fluoroquinolona respiratória.

1S grupo: Amoxicilina VO ou Doxiciclina VO Os idosos ou pneumopatas crónicos (ex.: DPOC), sem critérios para internação hospitalar, devem ser tratados com uma cefalosporina de 2a geração – Cefuroxime 500mg VO 12/12h ou de 3a geração – Cefpodoxima 200mg VO 12/12h ou Cefprozil 500mg VO 12/12h, ou ainda com uma fluoroquino- Gatifloxacina 400mg VO 1 x/dia; Moxifloxacina 400mgVOl x/dia.

2B grupo: Cefuroxime ou Cefpodoxima ou Cefprozil \ Levofloxacina ou Gatifloxacina ou Moxifloxacina \

A pneumonia aspirativa deve receber Amoxicilina- clavulanato 500mg VO 8/8h para a cobertura dos anaeróbios. Uma outra opção seria a Clindamicina 600mgVO8/8h.

Pneumonia aspirativa: Amoxicilina-clavulanato \ Clindamicina j

Para pacientes com pneumonias adquiridas em clíni- cas de repouso ou asilos, ou alcoólatras, o espectro para Gram-negativos deve ser ampliado de início. As opções são: fluoroquinolona respiratória, amoxicili- na-clavulanato + macrolídeo e cefalosporina de 2a geração + macrolídeo.

Frequência Relativa dos Patógenos na Pneumonia Comunitária BRANDA (pacientes ambulatoriais) PATOGENO % do TOTAL % do TOTAL DOS IDENTIFICADOS t^d Streptococcus pneumoniae 21 36 Mycoplasma pneumoniae 13 22 Vírus respiratórios (influenza) 13 22 i Chlamydia pneumoniae 5 8 Coxiella burnetti (febre Q) 2 4 Haemophilus influenzae 1,5 3 Legionella pneumophila 1

ii 2 pseudomonas + ciprofloxacina ou beta-lactâmico Terceiro Grupo: [Cefiiroxime ou Ceftriaxone ou Cefotaxima] IV + Claritromicina IV, ou Gatifloxacina IV ou Levofloxacina IV

Na hora de pensar no esquema antibioticoterápico para pacientes com pneumonia comunitária, lembre das tabelas 7 e 8.

3. Duração do Tratamento A pneumonia comunitária deve ser tratada por 10- 14 dias, porém, algumas regras devem ser obedeci- das. O paciente deve estar afebril por, no mínimo 3 dias. A pneumonia por micoplasma ou clamídia deve ser tratada sempre por 2 semanas (14 dias). As pneumoniascomunitárias graves ou aquelas causa- das por germes que levam à necrose parenquimato- sa (S. aureus, Klebsiella spp., anaeróbios) devem ser tratadas por 3 semanas ou mais.

4. Complicações Diversas são as complicações da pneumonia bacte- riana. O derrame pleural parapneumônico ocorre em 20-70% dos casos, sendo mais comum na pneu- monia estafilocócica e por anaeróbios. O derrame complicado e o empiema devem ser abordados com toracostomia tubular em selo d’água. Os critérios para derrame complicado e empiema são descritos no capítulo 3. A septação pleural é uma evolução comum do derrame complicado ou do empiema O encarceramento pulmonar é uma complicação pos- sível.

A pneumonia necrosante, definida como a presença de cavitações < 2 em ou de abscesso pulmonar (ca- vidades > 2 em com nível hidro-aéreo) é uma evolu- ção comum nas pneumonias por S. aureus, Gram- negativos entéricos ou anaeróbios. A formação de bronquiectasias pode ocorrer como complicação tardia das pneumonias necrosantes, especialmente se houver obstrução brônquica. Outras complica- ções: sepse, choque séptico, pneumotórax, atelecta- sia por rolha de secreção etc. r CAPÍTULO 1 – PNEUMONIA COMUNITÁRIA

Pneumonia de Resolução Lenta ou Não-Res- ponsiva: Espera-se que o paciente com pneumonia bacteriana responda aos antibióticos, tornando-se afebril em até 72h! O estado geral melhora rápido, porém os achados do exame físico podem demorar semanas para resolver e o infiltrado radiológico 4-8 semanas. O que fazer quando o paciente não respon- de aos antibióticos? Existem cinco opções: (1) a bac- téria é resistente ao esquema utilizado, (2) existe co- leção purulenta (empiema, abscesso) ou uma pneu- monia obstrutiva, (3) trata-se de um germe não cober- to: Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carínii, fungo, Nocardia asteroides, Actinomyces israelii e t c , (4) febre do antibiótico, (5) o infiltrado não é infeccioso – TEP, vasculite, colagenose, BOOP, pneumonia eosinofilia etc. A melhor conduta é indicar a broncofibroscopia com coleta de material (LBA ou ECP) para cultura quantitativa (ver anteriormente), BAAR (Zihel-Neelsen), coloração para P. carínii e fun- gos (prata), e nos casos duvidosos, biópsia trans- brônquica. O anti-HIV deve ser pesquisado. Se com esses métodos o diagnóstico não for dado e o pacien- te permanecer doente, devemos partir para a biópsia toracoscopia-guiada ou a céu aberto.

2 2 MEDCURSO – “Do INTERNATO À RESIDÊNCIA” ^GENTES ETIOLÓGICOS -PARTICULARIDADES É fundamental conhecermos a particularidade de cada germe da pneumonia, pois isto muito nos facilitará durante o raciocínio da terapia empírica. Além de ser tema frequente nos concursos médicos…

1. Pneumonia Pneumocócica O Streptococcus pneumoniae é um diplococo Gram positivo, responsável por 30-40% dos casos de pneumonia comunitária aguda, sendo o patógeno mais comum em quase todas as idades (exceto re- cém-natos). É ainda o mais comum tanto nas pneu- monias brandas (ambulatoriais) quanto nas pneu- monias graves (hospitalizados). O quadro clínico é o protótipo da pneumonia ‘típica’, ou seja, exata- mente o que foi escrito anteriormente no item ‘Qua- dro Clínico’. A presença de um escarro de cor ferru- ginosa é um dado à favor desta infecção. Os princi- pais fatores de risco independentes para a pneumo- nia pneumocócica são as doenças debilitantes, o ido- so, o renal crónico, neoplasia linfoproliferativa he- matológica, transplante, HIV positivo com SIDA e os distúrbios imunológicos humorais (hipogamaglo- bulinemia, hipoesplenismo ou esplenectomia). A prin- cipal defesa contra o pneumococo é a imunidade humoral, através da ligação de anticorpos contra a cápsula da bactéria, levando À ligação e ativação do sistema complemento e destruição do patógeno pelo sistema retículo-endotelial.

A radiografia mostra mais comumente uma broncop- neumonia, mas pode algumas vezes revelar a clássi- ca pneumonia lobar (o achado radiológico mais típi- co deste agente). O derrame parapneumônico é en- contrado em 25-50% dos casos, mas somente em 1- 5% torna-se empiema. A cavitação é raríssima, mas pode ocorrer com o sorotipo 3. O pneumococo é a bactéria que mais nos fornece dados confiáveis pelo Gram de escarro.

O tratamento é baseado nos beta-lactâmicos, sendo os de maior eficácia: penicilina G, amoxicilina, ampicilina, cefuroxime, cefriaxone, cefotaxima. Outras opções também eficazes: macrolídeos, doxiciclina e fluoroquinolonas respiratórias.

Recentemente, o pneumococo está se tornando par- cialmente resistente às penicilinas e cefalosporinas, um mecanismo que depende de uma PBP (proteína ligadora de penicilina) bacteriana com menor afini- dade aos beta-lactêmicos. Em doses elevadas, entre- tanto, esses antibióticos conseguem combater a maioria das cepas de pneumococo resistente.

2. Pneumonia por Haemophilus influenzae O Haemophilus influenzae é um cocobacilo Gram negativo, importante agente etiológico da pneumo- nia em crianças entre 3 meses a 5 anos, idosos > 65 anos, pacientes com DPOC ou doenças pulmona- res estruturais. Mesmo as crianças vacinadas con- tra o H. influenzae tipo B podem contrair pneumo- nia por hemófilo não-tipável. É o patógeno mais comum da pneumonia e traqueobronquite do paci- ente DPOC.

O quadro clínico é de uma pneumonia ‘típica’, com O tratamento de escolha deve ser uma cefalosporina de 2a (cefuroxime) ou 3a geração (ceftriaxone, cefo- taxima), ou ainda a amoxicilina-clavulanato. Estes influenzae produtor de beta-lactamase (20-30% dos casos atualmente).

3. Pneumonia por Moraxella catarrhalis A Moraxella catarrhalis é um diplococo Gram ne- gativo causador de pneumonia ou traqueobronquite em pacientes com DPOC. O uso de corticosteróides na dose > lOmg/dia por mais de 3 meses aumenta a proporção deste agente entre os patógenos da pneu- monia na DPOC. O quadro clínico e o espectro antimicrobiano é igual ao do H. influenzae.

4. Pneumonia de Friedlander (Klebsiella pneumoniae) A Klebsiella pneumoniae é um bastonete Gram ne- gativo pertencente á família Enterobacteriaceae das enterobactérias. Dada a sua alta virulência, é capaz de causar uma grave pneumonia, marcada por um extenso infiltrado pulmonar que pode evoluir para uma pneumonia lobar. Quando acomete o lobo supe- rior, este lobo faz um abaulamento na sua borda infe- rior, dando o aspecto da chamada ‘pneumonia do lobo pesado’.

Apesar de ser uma causa incomum de pneumonia co- munitária (1% de todos os casos), quando se analisa um grupo selecionado, como casos de pneumonia grave, principalmente em alcoólicos e diabéticos, a Klebsiella passa a ser um agente comum, sendo a se- gunda ou terceira causa (ainda perde para o pneumo- coco). Está entre as causas de pneumonia necrosante cavitária, podendo formar um abscesso pulmonar.

O tratamento deve ser feito com cefalosporinas de 3a (ceftriaxone, cefotaxima) ou 4a geração (cefepime), ou com fluoroquinolonas. Aresistência ao cefuroxime é variável.

5. Pneumonia Estafilocócica O Staphylococcus aureus é um coco Gram positivo, com tendência a formar cachos. É uma bactéria de extrema virulência e costuma causar uma pneumonia grave, com letalidade elevada. Em adultos, é uma rara causa de pneumonia (2% dos casos), afetando gru- pos selecionados: usuários de drogas endovenosas, pacientes debilitados ou com infecções abscedadas cutâneas ou subcutâneas não tratadas adequada- mente. Os usuários de droga endovenosa costumam apresentar-se com uma endocardite tricúspide, fon- te de múltiplos êmbolos sépticos para os pulmões. É o segundo agente da pneumonia pós-influenza (ver adiante – pneumonia viral). É a causa mais comum de pneumonia por disseminação hematogênica. É tam- bém uma causa importante de pneumonia nosocomial.

Cerca de 70% de todas as pneumonias estafilocóci- cas ocorrem em crianças com menos de 1 ano (lacten- tes). É, portanto, uma causa importante de pneumonia nesta faixa etária (perdendo ainda para o pneumoco- co). O quadro clínico é agudo, quase sempre come- çando por uma broncopneumonia, de evolução rápi- da. Há uma tendência para um acometimento mais fre- quente do pulmão direito e ao bilateralismo. O derra- me parapneumônico aparece em 40% dos casos (adul- tos) e em 70% dos casos (crianças). Quase sempre é complicado ou empiematoso (80% dos casos). O pio- pneumotórax é surpreendentemente comum nesta pneumonia, ocorrendo em até 25% dos casos.

Uma característica marcante da pneumonia estafilo- cócica é a formação das pneumatoceles, cistos de parede fina provenientes da passagem de ar ao interstício subpleural através de pequenos orifícios bronquiolares. São detectados em 40-60% dos ca- sos, aparecendo geralmente numa fase mais tardia do processo pneumônico. Embora a sua presença seja bastante indicativa da etiologia estafilocócica, a pneumoatocele não é patognomônica deste agente, ocorrendo também como complicação de outras pneuumonias bacterianas e ainda durante a aspira- ção de hidrocarbonetos ou pós-trauma. A antibioti- coterapia, ao permitir o reparo bronquiolar, leva à reversão progressiva desses cistos.

A pneumonia por S. aureus pode se tornar necro- sante e cavitária, inclusive com a formação de abs- cesso pulmonar, dado o poder destrutivo das toxi- nas da bactéria. Na endocardite tricúspide com embolia séptica, surgem múltiplos abscessos pulmo- nares em ambos os pulmões.

O diagnóstico é baseado em dados clínicos e radioló- gicos. A hemocultura é positiva em 30-40% dos casos, sendo uma ferramenta diagnostica fundamental. O tra- tamento deve contar com a oxacilina venosa (antibió- tico mais eficaz contra o S. aureus de comunidade).

Entre as complicações, além do empiema, da cavitação e do pneumotórax, os pacientes podem evoluir com sepse e outros focos de infecção estafilocócica (ar- trite, osteomielite, endocardite eta). A letalidade é alta, principalmente em crianças e se a doença não for prontamente reconhecida e tratada. Curiosamen- te, a mortalidade dos adultos com endocardite tri- cúspide e pneumonia estafilocócica é relativamente baixa (10%).

6. Pneumonia por Streptococcus pyogenes O Streptococcus pyogenes é um coco Gram positi- vo, com uma tendência a formar cadeias. Apesar de ser uma causa incomum de pneumonia (1% dos ca- sos), não deve ser esquecido. É relativamente mais frequente em crianças escolares e adolescentes.

A pista para o diagnóstico é o início do quadro com uma faringo-amigdalite aguda purulenta, evoluindo em seguida para uma broncopneumonia com grande incidência de derrame parapneumônico (55-95% dos casos), de natureza empiematosa em 30-40% dos ca- sos. A droga de escolha é a penicilina G cristalina.

Episódios de microaspiração são comuns durante o sono de pessoas hígidas. Como o nome sugere, são quantidades muito pequenas e imperceptíveis de material aspirado da orofaringe para as vias aéreas inferiores.

No caso das bactérias aeróbicas patogênicas, um pequeno inoculo já é suficiente para iniciar o proces- so pneumônico, dada a sua virulência, porém, os ana- eróbios da cavidade bucal necessitam de quantida- des maiores de material aspirado para desenvolve- rem uma pneumonia (inoculo grande).

Um episódio de macroaspiração – quando uma grande quantidade de secreção faríngea é aspirada – pode ocorrer em indivíduos com queda do nível de consciência ou que apresentam disfagia motora (pro- pensos a engasgar com o alimento). Os principais exemplos são os pacientes vítimas de AVE, convul- sões, intoxicação alcoólica etc. Como a flora buco- faríngea contém uma quantidade expressiva de bac- térias anaeróbias, um inoculo grande pode levar à multiplicação desses agentes nos alvéolos, provo- cando pneumonia. Esta é denominada ‘pneumonia bacteriana aspirativa’. Em muitos casos, a pneumo- nia é causada por uma flora mista (anaeróbios + aeróbios ou germes microaerófilos). Quando o paci- ente tem os dentes em mal estado de conservação, a flora de anaeróbios torna-se ainda muito maior, au- mentando a chance e a gravidade deste tipo de pneu- monia. Por outro lado, nos edêntules, o risco de pneu- monia por anaeróbios é muito pequena.

Vale ressaltar que a aspiração do vômito (suco gás- trico) costuma causar uma ‘pneumonite química aspirativa’ – também denominada de síndrome de Mendelson. Esta síndrome é confundida por muitos médicos com pneumonia bacteriana, sendo tratada erroneamente com antibióticos. Uma das principais diferenças é que a pneumonite química se manifesta horas após o episódio de macroaspiração, enquanto que a pneumonia bacteriana, após alguns dias (perí- odo de incubação).

A pneumonia por anaeróbios é mais comum no pul- mão direito, pelo fato do brônquio fonte direito ser mais retificado com a traquéia, recebendo, portanto, maior quantidade de material aspirado. O segmento posterior do lobo superior é o local mais comum, se- guido pelo segmento superior do lobo inferior (seg- mento 6). Estas porções do pulmão são as mais de- pendentes da gravidade quando o paciente está dei- tado (posição na qual ocorre o episódio aspirativo. O quadro clínico é o de uma pneumonia ‘típica’, com padrão broncopneumônico e consolidativo e uma enorme tendência a formação de empiema (90% dos derrames desta pneumonia são empiematosos) e abs- cesso pulmonar (pneumonia necrosante).

Todo paciente com predisposição à macroaspiração que apresenta uma pneumonia à direita tem que ser tratado com antibióticos anaerobicidas. A droga de escolha é a clindamicina, seguida pela amoxicilina- clavulanato.

8. Legionelose A Legionella pneumophila é pequeno cocobacilo Gram negativo parasita intra-celular obrigatório. Este patógeno é causador de duas importantes entidades clínicas: a (1) Doença dos Legionários (pneumonia por Legionella) e a (2) febre de Pontiac. A pneumonia por Legionella é uma das piores, em termos de gravi- dade e letalidade – por isso, a L. pneumophila é a segunda ou terceira causa de pneumonia comunitá-

Ao contrário das demais bactérias, a Legionella não ela é inalada em partículas de aerossol do ar ambiental e inoculada diretamente nos alvéolos (semelhante ao caso do Mycobacterium tuberculosis).

A legionelose, ou ‘doença dos Legionários’ foi des- crita pela primeira vez em 1976, durante uma conven- ção de legionários americanos da Pensilvânia no Bellevue-Stratford Hotel da Filadélfia. Foi descrito um surto epidêmico: 221 dos 4.400 convencionais e seus respectivos familiares adquiriram uma doença carac- terizada por febre, cefaléia, tosse e pneumonia, sem agente etiológico aparente. O óbito foi constatado em 34 pacientes. Decorreram vários meses até que o novo agente fosse descoberto e nomeado como Legionella pneumophila. Episódios agora reconhecidos como legionelose também ocorreram em 1965 numa institui- ção psiquiátrica em Washington e em 1968 em um edi- fício de saúde pública de Pontiac, Michigan – a ‘febre de Pontiac’, uma forma branda, febril, auto-limitada e não-pneumônica de legionelose.

No Brasil, a L. pneumophila foi isolada pela primeira O paciente em questão apresentou um quadro clínico grave, evoluindo com S.A.R.A. e necessidade de ven- tilação mecânica. Desde então, diversos casos vêm sendo identificados e esta bactéria é agora considera- da um importante agente etiológico da pneumonia bacteriana, especialmente nos casos mais graves.

A L. pneumophila possui um habitat natural – os meios aquáticos. Por ser um parasita intracelular, vive e se multiplica no citoplasma de amebas e protozoá- rios ciliados presentes na água de lagoas, rios e re- servatórios para abastecimento. Resiste a grandes variações de temperatura (0o a 63°C), de pH (5,0 a 8,5) e de concentração de oxigênio (0,2 a 15mg/L) e ainda ao tratamento da água com ‘cloro’. Costuma se pro- liferar com extrema facilidade em águas aquecidas, presentes em sistemas de abastecimento de prédios e em torres de refrigeração. Pode ser encontrada na tubulação de ar-condicionados e até mesmo na água da torneira. Os sistemas de aquecimento ou refrige- ração do ar podem expelir partículas de aerossol con- taminadas com a bactéria que são eventualmente ina- ladas por alguém. Os pacientes acima de 50 anos, os fumantes, alcoólatras e imunodeprimidos (pós-trans- Por ser um parasita intra-celular, a Legionella depen- de da imunidade celular (dependente de linfócitos T) para ser destruída, daí a predisposição em usuários de altas doses de esteróides.

Após um período de incubação entre 2-10 dias, a bactéria começa a se proliferar nos macrófagos alve- olares e desencadear o processo pneumônico. O paciente apresenta febre alta, frequentemente acima de 40°C, calafrios, mialgias, cefaléia, tosse produtiva Alguns poucos pacientes têm o sinal de Faget (dis- sociação pulso-temperatura). Chama atenção um quadro gastrointestinal proeminente associado, mar- cado por diarréia (20-50% dos casos), náuseas e vómitos. Outros dados que apontam para o diag- nóstico da legionelose são: hiponatremia grave (SIADH) e elevação significativa das enzimas hepá- ticas. É comum uma leucocitose neutrofílica (não tão elevada quanto na infecção pneumocócica). Pode haver trombocitopenia e CIVD.

A radiografia mostra um infiltrado broncopneumôni- co que logo evolui para condensação, por vezes bi- lateral. Alguns pacientes complicam com sepse e SARA.

0 Gram de escarro mostra ausência de bactérias, mas com numerosos neutrófilos (inconclusivo). Existem três formas de se confirmar o diagnóstico: (1) antíge- no urinário, (2) anticorpo fluorescente direto no exa- me de escarro, (3) cultura do escarro em meio pró- prio. O teste do antígeno urinário é positivo já nos primeiros dias de doença e tem uma sensibilidade de 70-80% e uma especificidade > 99% para o sorotipo 1 de L. pneumophila – o tipo mais incriminado na doença dos legionários. A bacterioscopia do escarro após incubação com o anticorpo fluorescente direto é um outro teste rápido, bastante específico e com uma sensibilidade entre 50-70%. A cultura do escar- ro deve ser feita no meio BCYE, levando 3-5 dias para positivar e apresentando uma sensibilidade de 70-80%. A sorologia é menos utilizada, pela demora no diagnóstico. Um título > 1:256 ou uma viragem sorológica para > 1:128 são critérios diagnósticos.

O tratamento deve ser feito com um macrolídeo ve- Uma outra opção é a fluoroquinolona venosa. Com a Sem o tratamento imediato, a letalidade é acima de 25-30%.

9. Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae Este pequeno bastonete procariótico, medindo 10 x 200nm, envolvido por uma membrana plasmática trilaminar, é totalmente desprovido de parede celu- lar – razão pela qual não pode ser identificado pelo Gram e tem uma resistência natural aos antibióticos beta-lactâmicos. Este agente já havia sido identifi- cado como germe causador de pleuropneumonia em gado, sendo conhecido na época como PPLO (pleuropneumonia-like organism), porém apenas na década de 60 foi reconhecido como o principal pneumoniae. Este microorganismo possui, em uma de suas extremidades, uma organela que contém o antígeno PI – a proteína responsável pela sua ade- rência ao epitélio respiratório.

O M. pneumoniae é transmitido por via respiratória, pelas gotículas da tosse e da fala, tal como os vírus respiratórios. O período de incubação é de 2-3 s e – manas, bem longo quando comparado ao das in- fecções virais (1-3 dias). Um dado bastante sugesti- vo de infecção por micoplasma é o relato de vários casos de infecção respiratória, separados entre si por semanas, nos moradores de um mesmo domicí- lio. A taxa de infecção é maior na faixa etária entre 5- 20 anos.

A maioria das infecções por M. pneumoniae envol- ve apenas o trato respiratório superior, isto é, um quadro exclusivamente ‘gripal’. O paciente se apre- senta com dor de garganta (primeiro sintoma), mal- estar, mialgia, febre baixa, cefaléia e tosse seca. Em apenas 5-10% dos casos, a infecção atinge também os pulmões. Neste caso, a tosse costuma piorar, pode se tornar produtiva e, eventualmente, o escarro sai purulento e com raias de sangue. A radiografia de tórax mostra um infiltrado broncopneumônico ou in- tersticial; em 5-20% há um pequeno derrame pleural associado. A febre se mantém entre 38-39°C; a sen- sação de calafrio pode ocorrer, mas sem os tremores típicos das infecções agudas por bactérias piogênicas. As manifestações gastrointestinais são incomuns. Em 25% dos casos, há uma discreta leu- cocitose neutrofílica (< 15.000/mm3). Ainfecção ge- ralmente é auto-limitada, mas os sintomas duram 15- 20 dias o que diferencia o seu quadro clínico das viroses respiratórias. As manifestações extra-pulmo- nares da pneumonia por micoplasma estão na tabela abaixo. Memorize-as!!!

Manifestações Extrarespiratórias do Mycoplasma pneumoniae 1- Miringite Bolhosa – presença de vesículas na membrana timpânica; ocorre em apenas 5% dos ca- sos mas é extremamente sugestivo deste agente.

2- Anemia Hemolítica por Crioaglutininas – co- 3- Eritema Multiforme Major (Síndrome de Stevens-Jonhson) – ocorre em 7% dos casos, manifestando-se pela presença de lesões eritêmato- vesiculares, do tipo ’em alvo’, bolhas, com predomínio das junções mucocutâneas. O M. pneumoniae é o agente infeccioso mais comumente associado à sín- drome de Stevens-Jonhson! 4- Fenômeno de Raynaud – pelo espasmo das pe- quenas artérias digitais desencadeado pelo frio. O mecanismo está relacionado também à presença das crioaglutininas.

5- Outras – miocardite, pericardite, distúrbios de con- dução, ataxia cerebelar, síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa, neuropatias periféricas, poliartral- gias, poliatrite.: {

Dica importante: a pneumonia por micoplasma pode cursar com anemia hemolítica auto-imune por IgM, manifestando-se geralmente com icterícia (aumento da bilirrubina indireta) e pequena queda do hemató- crito. O micoplasma é a causa mais comum desta ane- mia hemolítica, chamada ‘doença das crioaglutini- nas’ . Faça neste momento uma rápida revisão de anemia hemolítica auto-imune na apostila de Hema- tologia Vol.2. Em suma, os auto-anticorpos IgM (an- ticorpos ‘frios’ ou crioaglutininas) reagem contra os antígenos I da superfície das hemácias, ativando o complemento e liberando o fragmento C3b. Este com- ponente é reconhecido pelos fagócitos hepáticos (células de Kuppfer) que então destroem a hemácia (um clássico fenômeno de opsonização). !

Em pacientes com anemia falciforme, a pneumonia por M. pneumoniae costuma ser mais grave e pode se manifestar com grandes infiltrados pulmonares e derrame pleural. A presença das crioaglutininas no paciente falcêmico predispõe à gangrena de dígitos – uma complicação temível desta infecção.

Vale ressaltar que o Mycoplasma pneumoniae pode causar pneumonia comunitária grave em raros ca- sos, inclusive com casos relatados de óbito por in- suficiência respiratória e S.A.R. A. · : O diagnóstico é presuntivo. Todo paciente jovem com pneumonia ambulatorial deve ser tratado para micoplasma. O exame de escarro revela um padrão inflamatório neutrofílico, mas sem bactérias em nú- mero siugnificativo. Os exames sorológicos podem confirmar o diagnóstico, porém, só na fase tardia da doença ou na sua convalescência. O teste da fixação do complemento é considerado o exame de escolha para a confirmação diagnostica. Um título > 1:32 ou um aumento de 4x no título em 15-21 dias (viragem sorológica) são confirmatórios.

Outros métodos utilizados são o ELISA e a imuno- Um tipo especial de teste sorológico é o teste da cri- oaglutinina, que mede a concentração dos IgM com propriedades crioaglutinantes. Um título > 1:32 é alta- mente sugestivo de infecção pelo M. pneumoniae, sendo encontrado em mais de 50% dos pacientes já no 1″ dia de doença. Este exame pode ser positivo também nas infecções pelo vírus Epstein-Barr, cito- megalovírus e em certos linfomas.

QUADRO DE CONCEITOS Vili Um ‘teste à beira de leito’ pode ajudar no diagnóstico da infecção por M. pneumoniae… Você colhe o san- gue do paciente no tubo de tampa azul (aquele utiliza- do para o coagulograma) e o coloca na geladeira, dentro do gelo (a 0°C), durante 3-4 minutos. Ao retirar o tubo do gelo, você pode observar a formação de pequenos grumos aderidos à parede do tubo, que correspondem a focos de hemácias aglutinadas – FIGURA 19, e um sangue mais viscoso. Em seguida, você reaquece o tubo numa de suas mãos (a 37°C), desfazendo os grumos e fluidificando novamente o sangue. A positividade deste teste significa que existe um título de crioaglutininas > 1:64.

O tratamento da pneumonia por micoplasma deve ser feito com macrolídeos (eritromicina, azitromicina ou claritromicina) ou a doxiciclina. Em geral, a terapia pode ser VO, ambulatorial…

Observe o tubo de ensaio antes e depois a refrigera- \ ; ção – formaram-se grumos na parede do tubo. j

10. Pneumonia por Chlamydia pneumoniae As clamídias são pequenas bactérias que necessi- tam do parasitismo intra-celular obrigatório para o seu ciclo vital. Elas infectam as células do hospedei- ro humano (por exemplo, as células do epitélio respi- ratório) seguindo um ciclo evolutivo bifásico carac- terístico – FIGURA 20. A C. pneumoniae é transmi- tida por via respiratória, tal como o M. pneumoniae, porém, com uma taxa de infectividade menor. A infec- ção geralmente é subclínica ou leva a um quadro tipo virose de vias aéreas superiores (faringite, bronqui- te, sinusite). As manifestações clínicas da pneumo- nia por clamídia são muito parecidas com a pneumo- nia por micoplasma. A rouquidão e o aparecimento de sibilos são achados mais frequentes. O curso da doença é ainda mais prolongado do que a infecção por micoplasma. A tosse seca e o mal-estar podem perdurar por várias semanas e até meses. A infecção acomete qualquer faixa etária, mas predomina nos idosos, sendo a segunda causa de pneumonia bran- da nesses pacientes.

A micro-imunofluorescência indireta é o teste soroló- gico de escolha para o diagnóstico. Qualquer um dos resultados seguintes pode confirmar o diagnóstico: uma viragem sorológica (aumento de 4x em 15-21 dias), Este teste é caro e geralmente não disponível. O teste da fixação do complemento é mais acessível, porém não é capaz de separar entre as espécies de clamídia.

Fig. 20: Ciclo Evolutivo das Clamídias. A forma extracelular, chamada ‘corpo elementar’ penetra no citoplasma da célula por endocitose e se reorganiza na forma intracelular, chamada ‘corpo reticular’, ca- paz de se multiplicar dentro do fagossomo. Neste momento, o fagossomo contendo uma grande quanti- dade de clamídias é denominado ‘corpúsculo de in- Finalmente, a clamídia é novamente condensada no ‘corpo elementar’ e o ‘corpúsculo de inclusão’ é rom- pido, liberando as clamídias para infectarem novas células ou um indivíduo contactante.

11. Psitacose Psitacose é o nome dado à patologia decorrente da infecção pela Chlamydia psittaci, que acomete aves e humanos. Inicialmente foi relacionada aos pássa- ros da família dos papagaios e periquitos; no entan- to, sabe-se que qualquer ave pode se infectar por A ave infectada pode estar aparentemente sadia ou pode mostrar-se letárgica e anorética. Elimina o mi- croorganismo através das penas ou da excreta, con- taminando o homem pela via respiratória (partículas infectantes dispersas no ar). Indivíduos que têm um contato próximo com pássaros (pombos, periquitos, papagaios) ou outros tipos de aves (frango, pato, peru) podem contrair a doença. Não é necessário um contato prolongado – minutos já são suficientes para uma contaminação efetiva.

O período de incubação é de 1-2 semanas. A doen- ça pode se iniciar rapidamente com febre alta e calafri- os ou ter um curso subagudo, do tipo pneumonia ‘atípica’. Os sintomas mais proeminentes costumam ser a tosse seca ou mucóide, a cefaléia, febre e mialgia. A dissociação clínico-radiológica é comum (pouca aus- culta respiratória em relação ao infiltrado pulmonar encontrado). Hepato-esplenomegalia é um dado im- portante e sugestivo, encontrado em até 70% dos ca- sos. A doença pode ter um curso auto-limitado, seme- lhante ao da pneumonia por C. pneumoniae, mas tam- bém pode evoluir de forma grave e até mesmo fatal.

O diagnóstico é confirmado pela sorologia (fixação do complemento e microimunofluorescência. O tra- tamento de escolha é a doxiciclina. Os macrolídeos são opções razoáveis.

12. Pneumonia Viral (Vírus Influenza e outros) Os principais vírus que podem causar pneumonia em adultos são: influenza (principal), parainfluenza Esses vírus têm um tropismo para a célula do epitélio respiratório, replicando em seu interior para depois eliminar a sua prole, que irá infectar novas células. O vírus está presente em grande quantidade nas secre- ções respiratórias (conforme demonstrado pela cul- tura viral), sendo transmitido para os contactantes através da tosse, fala ou espirro. O período de incu- bação é pequeno (1-3 dias), justificando o fato de várias pessoas contactantes adoecerem praticamen- te ao mesmo tempo. A exceção é para o vírus SARS da pneumonia asiática, no qual o PI varia entre 2-10 dias. O adenovírus e os tipos 1,2 e 3 do vírus parain- fluenza são importantes causas de rinite, bronquite, faringite e laringite (‘crupe’) em crianças, mas even- tualmente podem infectar os adultos. A pneumonia é um evento raro, seguindo geralmente um curso bran- do de uma pneumonia ‘atípica’, com sintomas du- rando 3-5 dias.

A influenza ou ‘gripe’ é uma das infecções mais co- muns da humanidade, afetando milhões de pessoas diariamente em todo o Mundo. Os tipos A e B são os mais importantes. A síndrome clássica manifesta-se abruptamente com febre 38-39°C (pode chegar a 40°C), calafrios, mialgia, cefaléia e mal-estar. Os sin- tomas respiratórios altos (dor de garganta, coriza, tosse) são frequentes, mas geralmente passam a ser mais notados após o 2°-3° dia quando a febre e os outros sintomas constitucionais começam a melho- rar. O quadro se resolve após 3-5 dias, mas um can- saço ou mal-estar pode perdurar por até mais 1 sema- na. A pneumonia que se segue à infecção pelo vírus influenza pode estar enquadrada em um dos 4 tipos: (1) pneumonia viral localizada, na verdade um qua- dro idêntico ao da influenza não-complicada. mas com um discreto infiltrado pulmonar (uma clássica pneumonia ‘atípica': (2) pneumonia bacteriana se- cundária; (3) pneumonia viral primária; (4) pneumo- nia viral-bacteriana mista.

A pneumonia bacteriana secundária é mais comum em idosos ou em pneumopatas e cardiopatas cróni- cos, devendo ser suspeitada quando os sintomas gripais tiveram uma melhora considerável após 3-5 dias e, depois de poucos dias, o paciente volta a piorar, desta vez com febre alta, calafrios, tosse com expectoração purulenta e importante queda do es- tado geral (pneumoniabacteriana ‘típica’). Abacté- ria mais incriminada é o Streptococcus pneumoniae (50% dos casos), seguida pelo Staphylococcus aureus (20% dos casos) e depois pelo Haemophilus influenzae. A infecção viral predispõe à pneumonia por estes agentes por lesar o epitélio ciliado da árvore tráqueo-brônquica.

A pneumonia viral primária é a forma mais grave (e felizmente mais rara) de complicação do vírus influenza. Trata-se de uma doença rapidamente pro- gressiva, que evolui com infiltrado pulmonar difuso, leucocitose com desvio para esquerda, hipoxemia e S.AR.A. Não há resposta aos antibióticos e a letali- CAPITULO 1 – PNEUMONIA COMUNITÁRIA 2 5

dade é alta. No histopatológico, encontramos os al- véolos ocupados por hemorragia, um infiltrado mo- nonuclear, com poucos neutrófilos, e membrana hialina. Apneumonia viral-bacteriana mista é um qua- dro mais brando, comum e de prognóstico muito melhor, uma vez que a resposta aos antibioticoterá- picos costuma ser boa.

O diagnóstico pode ser confirmado pela viragem sorológica (aumento 4x em 15-21 dias), no período de convalescença, entretanto, um diagnóstico mais No caso do vírus influenza, tanto escarro como a secreção nasal, o swab nasal ou da nasofaringe, po- dem servir como fonte. O material é inoculado em tecido vivo (‘células de rim de macaco’) e o resulta- do fica pronto em 3-7 dias, mostrando os efeitos citopáticos do vírus, quando positivo.

O tratamento antiviral só está indicado nos casos graves de Pneumonia viral primária. A droga de es- colha é a amantadina.

PNEUMONIA NOSOCOMIAL INTRODUÇÃO QTIOLOGIA E PATOGÊNESE Observe que dentre as infecções nosocomiais, a pneumonia só perde em frequência para a infecção do trato urinário. No entanto, é muito mais grave do que esta última, sendo a causa mais comum de óbito por infecção hospitalar. A mortalidade destes paci- entes (em torno de 30-50%) está, em parte, relacio- nada à doença de base (ex.: politrauma, neoplasia etc), mas é atribuída diretamente à pneumonia em cerca de 35% dos casos.

Fig. 1: Pneumonia Nosocomial Associada à Venti- lação Mecânica (PAVM), neste caso por Pseudomo- j nas aeruginosa. \

Definição Definimos uma pneumonia como nosocomial (ou hospitalar) como aquela cujos sinais e sintomas se ] iniciaram após 5-7 dias de internação hospitalar do paciente (antigamente era 48h). Este período corresponde ao período de incubação esperado de uma pneumonia bacteriana – por isso, podemos dizer que na maioria dos pacientes que abriu o quadro de pneumonia após o 2° dia de internação a infecção pulmonar começou no próprio ambiente hospitalar, i Você já estudou os principais agentes etiológicos da pneumonia comunitária ‘típica’ e ‘atípica’. Pois saiba que são bem diferentes dos principais agentes etio- lógicos da pneumonia nosocomial. A principal via de inoculação da bactéria do parênquima pulmonar cos- tuma ser a mesma da pneumonia comunitária – microaspiração do material da orofaringe, porém, a flora bacteriana colonizadora geralmente está modi- ficada…

Diversas doenças debilitantes ou condições de estresse agudo, o uso prévio de antibióticos e o tempo de permanência na instituição são fato- res modificadores desta flora, trocando o predo- mínio de bactérias Gram positivas para os bastonetes Gram negativos.

As doenças debilitantes e as condições de estresse agudo estão associadas à presença de uma protease na saliva capaz de degradar afibronectina, uma pro- teína que reveste o epitélio da orofaringe, servindo de receptor para as bactérias Gram positivas. Isto permite a exposição de receptores epiteliais para Gram negativos, que então passam a predominar sobre a flora antiga. Sobressaem os Gram negativos da famí- lia Enterobacteriaceae, representados pelas bacté- rias Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serrada sp. e Proteus sp. Estas bactérias, com exceção à Klebsiella pneumoniae, não são normal- mente patogênicas para o pulmão. Contudo, a E. coli e a Serrada sp., nesta população de pacientes, tor- nam-se capazes de infectar este órgão.

De onde vêm esses microorganismos? Eles podem vir do estômago previamente colonizado (via ascen- dente), ou das mãos dos profissionais de saúde (‘con- taminação cruzada horizontal’)!! Vamos aproveitar o momento para comentar sobre estes importantíssi- mos conceitos…

Colonização Gástrica: O estômago normal, com o seu pH luminal < 2,0 não é um ambiente propen- so ao crescimento bacteriano (com exceção do

29 Helycobacter pylori). Diversos fatores podem estar incriminados na alcalinização gástrica, elevando o seu pH luminal para > 4,0. Entre eles destacam-sc os seguintes: idade avançada (associada à acloridria), doença gastro-duodenal, obstrução intestinal, íleo metabólico, dieta enteral e uso de antiácidos ou an- tagonistas H2. Em todos esses pacientes, os Gram negativos entéricos se proliferam no lúmen gástrico, atingindo grandes concentrações. Aposição supina, o aumento da pressão intra-luminal e a presença de um cateter naso-gástrico ou oro-gástrico são condi- ções que facilitam a ascenção dessas bactérias para a orofaringe ou diretamente para a árvore tráqueo- brônquica.

‘Contaminação Cruzada Horizontal’ – O Pa- pel das Mãos: Como o ambiente hospitalar con- centra muitos pacientes debilitados, e portanto co- lonizados por Gram negativos entéricos, as mãos dos profissionais de saúde servem como verdadeiros ‘vetores’ dessas bactérias, passando-as de um paci- ente para outro. Se o paciente estivesse em bom es- tado geral, relativamente hígido, a colonização por esses agentes seria transitória (como acontece conosco, pessoas saudáveis…). Mas como eles es- Um fator agravante: como é no hospital onde mais se prescrevem antibióticos de amplo espectro, as bac- térias vão se tornando cada vez mais resistentes aos antibióticos. Esses germes multi-resistentes então se disseminam entre os pacientes por intermédio das nossas mãos e instrumentos de exame (ex. estetos- cópio, aparelho de pressão etc).

é responsável por 15-25% dos casos de pneumonia nosocomial, segundo estudos. Entretanto, veremos adiante que este percentual é superestimado e, na verdade, o 5. aureus é uma causa incomum de pneu- monia nosocomial.

QUADRO DE CONCEITOS II Em resumo… O ambiente hospitalar trás várias mudanças e implica condições que modificam a flora bacteriana dos pacientes. Em primeiro lugar, para internar no hospital, supõe-se que o paciente apresente uma doença debilitante ou uma condição de estresse agudo, predispondo à colonização da orofaringe por bastonetes Gram negativos entéricos. Em segundo lugar, estas bactérias podem se proliferar no estômago dos pacientes internados, por eles apresentarem fa- tores que elevam o pH gástrico para > 4,0 (ex.: idade avançada, íleo metabólico, dieta enteral antagonistas H2) e ascendem à orofaringe, o que é facilitado pela posição supina, pelo au- mento da pressão intra-luminal e pela presença Em terceiro lugar, os Gram negativos entéricos e o S. aureus podem contaminar os pacientes através das mãos dos profissionais de saúde, um fenômeno denominado ‘contaminação cru- zada horizontal’. Aliado ao uso indiscriminado de antibióticos, é o grande responsável pela dis- seminação de bactérias multi-resistentes no nosocômio.

Ainda falando em etiologia da pneumonia nosoco- mial, não podemos esquecer totalmente das bactéri- as causadoras de pneumonia comunitária, como o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae. Cada um destes germes contribui em ge- ral com cerca de 5-8% dos casos de pneumonia no- socomial. Porém, ganham mais importância quando

Agentes Etiológicos – a pneumonia se instala com menos de 7 dias de inter- Nos pacientes que desenvolvem a infecção pulmo- nar com mais de 7 dias de internação – a chamada pneumonia nosocomial tardia, a flora já está bastan- te modificada, predominando ainda mais os Gram negativos entéricos. Vejamos a tabela 1 com os prin- cipais agentes etiológicos da pneumonia nosocomi- al e os seus respectivaos percentuais de frequência.

OS PERCENTUAIS ABAIXO SÃO PROVENIENTES DE ESTUDOS COM A CULTURA DE SECREÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA! Veremos no final deste capítulo que a pneumonia estafilocócica é uma rara causa e que a pneumonia polimicrobiana só existe por anaeróbios (aspirativa).

QATORES DE RISCO Os principais fatores de risco para pneumonia noso- comial estão na tabela 2. Destes, o de maior peso é a ventilação mecânica invasiva, aumentando por si só A maioria dos fatores de risco para pneumonia noso- comial são perfeitamente duduzíveis… Condições debilitantes e que tornam o pulmão mais propenso a se infectar, como as pneumopatias crónicas (ex.: DPOC), as cirurgias tóraco-abdominais, a SDRA (injúria pulmonar aguda grave) e os episódios de macroaspiração do conteúdo gástrico. Tanto a mi- croaspiração quanto a macroaspiração são bem mais frequentes nos pacientes em coma ou com disfunção neuro-muscular do aparelho da degluti- ção, principalmente quando estes pacientes estão em posição supina a zero grau e estão se alimen- tando. A chance de pneumonite química (síndrome de Mendelson) é maior quando o pH gástrico for <

Pneumonia Nosocomial Microorganismos* *Gram negativos entéricos (60% dos casos) Família Enterobacteriaceae · 30-40% dos casos – Escherichia coli – Klebsiella pneumoniae , · Serratia marcescens – Pseudomonas aeruginosa 15-20% dos casos ‘Estafilococo (15-25% dos casos) – Staphylococcus aureus *Anaeróbios (35% dos casos – pneumonia aspirativa) – Peptostreptococcus (14%) – Peptococcus (11%) ! – Bacteroides melaninogenicus (9%) – Bacteroides fragiiis (8%) – Fusobacterium (10%) *Polimicrobiana (30-40% dos casos) – Gram positivo + Gram negativo – Anaeróbio + aeróbio “Outros (< 10% dos casos) - Streptococcus pneumoniae — 5-8% dos casos - Haemophilus influenzae — 6% dos casos - Legionella pneumophila — 5% dos casos (em algumas instituições) - Vírus (influenza, parainfluenza) *A soma dos percentuais é maior do que 100%, devido às infecções polimicrobianas Tab. 2 Fatores de Risco para Pneumonia Nosocomial 'Associadas ao paciente: - Idade > 70 anos – Depressão do n ível de consciência – Desnutrição, hipoalbuminemia ! – Pneumopatia crónica -Cirurgia torácica ou abdominal : – -Macroaspiração · -Sinusite ‘···.:. – D o e n ç a n e u r o – m u s c u l a r ‘.’··'”·.’·.

‘Associadas à terapêutica e cuidados gerais: i- Hospitalização prolongada – Posição supina a zero grau – Não lavagem das mãos entre o exame de 2 pacientes – Catéter naso-gástrico ou oro-gástrico – Dieta enteral – Uso de antagonistas H2* ou antiácidos – Uso de antibiótico prévio, espec. os de 3a geração – Uso de sedativos em doses altas – Intubação traqueal (especialmente a de emergência) – Ventilação mecânica invasiva – Monitor da pressão intracraniana *Aguardando confirmação por novos estudos.

poderão ser identificadas no estômago e, mais tar- PNEUMONIA ASSOCIADAA VENTILAÇÃO MECÂNICA A ventilação mecânica invasiva é considerada um fa- tor de risco tão importante que foi nomeada a entida- de pneumonia ventilação mecânica-associada (PAVM ou VAP, do inglês). Definimos este subtipo de pneu- monia como aquela que se instala após 48h da Como ressaltamos acima, este fator de risco aumenta Estima-se uma incidência em torno de 15 casos por 1.000 dias de ventilação mecânica, o que equivale a dizer que a cada dia que o paciente passa em ventila- ção mecânica, a chance de pneumonia aumenta em cerca de 1%.

A intubação traqueal por si só aumenta sobremanei- ra o risco de pneumonia nosocomial, principalmente pelo fato de anular a barreira natural das vias aéreas superiores contra os patógenos. O paciente intubado logo torna-se colonizado por Gram negativos entéricos em sua árvore tráqueo-brônquica (vias aé- reas inferiores). Na face interna do tubo endotraque- al forma-se um biofilme bacteriano que pode ser a fonte de microêmbolos infectantes para os alvéolos pulmonares. O mecanismo principal de inoculação pulmonar – a microaspiração de material da orofaringe – é mantido. O material aspirado se acumula no espa- ço ao redor do tubo, logo acima do balonete endotra- queal, constituindo um excelente meio de cultura para bactérias. Como existe um certo grau de ‘vazamento’ entre o balonete endotraqueal e a parede da traquéia, uma pequena quantidade deste material pode atingir as vias aéreas inferiores e causar pneumonia.

A inalação de aerossóis contaminados, usa- dos para terapia respiratória ou em anestesiologia, são portas de entrada de bactérias para as vias aére- as inferiores. Os fluidos veiculados sob a forma de aerossóis nos circuitos de terapêutica inalatória po- dem albergar grandes concentrações bacterianas, chegando às pequenas vias aéreas. Este fato é mais grave nos pacientes com traqueostomia ou sob intubação translaríngea, pela facilidade de acesso direto às vias aéreas inferiores.

QUADRO DE CONCEITOS III A Pseudomonas aeruginosa é o principal agente etiológico da pneumonia ventilação mecânica-as- sociada!! Esta bactéria tem uma característica es- pecial: é um microorganismo com exigência nutri- cional e metabólica mínimas, resistindo diversos dias no meio ambiente, principalmente em solu- ções aquosas. Portanto, pode se proliferar na água que se acumula no circuito do respirador ou no recipiente de macronebulização. Durante a venti- lação mecânica, a bactéria é aerosolizada e ino- culada diretamente nos alvéolos pulmonares, de- sencadeando a pneumonia. Uma medida preven- tiva essencial é não deixar a água se acumular no circuito do respirador e nunca permitir o seu esco- amento para o tubo endotraqueal.

Além da P. aeruginosa, outros germes Gram negati- vos multi-resistentes devem ser considerados na eti- ologia da PAVM, como o Acinetobacter sp. (principal espécie: A. calcoaceticus) e a Stenotwphomonas maltophilia (antes denominada Xantomonas maltophiliá). Obviamente, não podemos esquecer os germes clássicos da pneumonia nosocomial, da famí- lia Enterobacteriacae, e o Staphylococcus aureus.

Em relação aos fatores de risco para PAVM, desta- camos o tempo de ventilação mecânica, a patologia de base do paciente, o grau de contaminação do aparato respiratório e a maneira como o mesmo é manipulado sobre o paciente. Veja a tabela 3 listando os principais fatores de risco da PAVM.

Tab. 3 Fatores de Risco para Pneumonia Ventilação Mecânica-Associada – Mesmos da tabela anterior Relacionados ao Respirador*: – Tempo de permanência no aparelho e com o tubo endotraqueal – Macronebulizador – Permanência de água no circuito – Manipulação do circuito sem lavagem de mãos – Trocar o circuito com menos de 48h – Uso de água não-esterilizada no circuito – Maus cuidados de assepsia durante a intubação traqueal – Idem para aspiração de vias aéreas “Alguns desses fatores de risco não estão totalmente provados, mas existem fortes indícios .; i

QUADRO CLINICO | O quadro clínico da pneumonia nosocomial pode não Muitos destes pacientes são idosos ou apresentam uma doença debilitante, ou estão imunodeprimidos, ou estão com depressão do nível de consciência, seja pela própria doença de base, seja pelo uso de sedativos.

Portanto, muitos sinais e sintomas descritos no ca- pítulo 1 desta apostila que caracterizam a pneumonia comunitária ‘típica’ podem faltar na pneumonia no- socomial. Quando então suspeitar? Na prática mé- dica, o que é valorizado é a famosa tétrade: (1) febre, (2) leucocitose, (3) purulência do escarro ou da se- creção traqueal, (4) novo infiltrado pulmonar na radi- ografia – FIGURA 1. No entanto, a pneumonia pode se apresentar sem a presença de um ou mais desses sinais e, além disso, nenhum deles é específico de pneumonia… A febre e a leucocitose podem ocorrer por um outro foco infeccioso ou por outras condi- ções não-infecciosas (trauma, cirurgia, IAM, cetoa- cidose, hemotransfusão, pancreatite eta). A puru- lência da secreção traqueal pode ser decorrente de uma tráqueo-bronquite bacteriana ou da simples irritação local pela presença prolongada do tubo en- dotraqueal ou da traqueostomia. Um novo infiltrado pulmonar pode ser devido a diversas outras causas diferentes de pneumonia. Só para citar algumas: pneu- monite aspirativa (síndrome de Mendelson), SDRA, congestão pulmonar cardiogênica, atelectasia, hiper- sensibilidade medicamentosa. Portanto, o médico não pode afirmar o diagnóstico, mas apenas sugeri-lo…

DIAGNÓSTICO 1. Exame Radiológico Todo paciente com suspeita de pneumonia nosoco- mial deve ter um estudo radiológico de tórax. O estu- do radiológico é indispensável, por demonstrar a natureza e a extensão dos infiltrados – FIGURA 1, além da presença de eventuais complicações. Em pa- cientes graves, é muito utilizada a técnica da radio- grafia portátil com incidência AP (‘RX no leito’). É desejado que, na repetição das radiografias, a técni- ca seja padronizada, capaz de permitir a comparação entre as imagens obtidas nas diversas etapas da evo- lução. Complicações tais como derrame pleural e pneumotórax podem ser difíceis de serem reconheci- das na radiografia de leito – o derrame, por exemplo, é detectado simplesmente como um hemitórax mais hipodenso do que o outro.

Estudos baseados em material de necropsia, utili- zando-se como referência culturas quantitativas do tecido pulmonar (positivo quando > IO4 col/ml) e os aspectos histopatológicos, demonstram que, em uma fase precoce a radiografia de tórax pode ser conside- rada normal, a despeito da presença de bronquiolite infecciosa e, até mesmo, de formas incipientes de pneumonia ou de microabscessos. Alguns sinais ra- diológicos têm sido estudados em termos de sensi- Veja os resultados: infiltrados alveolares (S= 87- 100%), broncograma aéreo (S= 58-83%) e infiltrado novo ou progressivo (S= 50-78%).

A US de tórax é útil na avaliação de coleções pleurais, bem como para orientar a toracocentese diagnosti- ca. A TC de tórax pode ser necessária nos casos duvidosos.

2. Obtenção de Material (Bacteriologia) Imagine que você está diante de um paciente em es- tado relativamente grave, internado há 10 dias na enfermaria do hospital… Ele está evoluindo com ta- quipnéia, febre e aparecimento de um novo infiltrado pulmonar… Ele entra em insuficiência respiratória, sen- do intubado e colocado em ventilação mecânica na enfermaria… Assim que você intuba o paciente, sai secreção purulenta pelo TOT… Você pensa em pneu- monia nosocomial…

seja, uma concordância de 25% com o exame padrão- ouro: histopatológico e cultura dos fragmentos de pulmão biopsiados. Isto significa que 75% das bac- térias que crescem na cultura do aspirado traqueal são apenas ‘contaminantes’ (colonizadores das vias aéreas). Contudo, há uma forma de se valorizar a bac- teriologia da secreção traqueobrônquica do pacien- te: fazendo a cultura quantitativa. Quando o número de bactérias é muito grande na secreção colhida, há um grande aumento da especificidade, alcançando a faixa dos 80%. É o mesmo raciocínio da ITU…

Vamos rever os principais métodos de coleta de se- 2.1 – Aspirado Traqueal A facilidade com que um aspirado traqueal pode ser obtido torna-o atraente para o diagnóstico. A técnica é simples: utiliza-se um catéter de aspiração esté- ril, ligado ao aspirador à vácuo, com um coletor estéril acoplado ao látex (que deve ser novo). Ago- ra é introduzir, por técnica asséptica, o catéter no TOT. aspirando-se a secreção traqueal. Três méto- dos foram desenvolvidos recentemente para melho- rar a sua especificidade diagnostica:

(1) Coloração com hidróxido de potássio: detecta a presença de fibras de elastina (que são indicação de (3) Detecção de anticorpo recobrindo as bactérias.

Cada uma destas técnicas aparentemente melhora a especificidade para o diagnóstico de VAP do mate- rial obtido por aspirado traqueal, em torno de 85% (comparável ao do LBA). Porém, a sua sensibilida- de varia de 55-75%, sendo influenciada pela admi- nistração prévia de antibióticos e a presença de pa- tologias como a SDRA. O aspirado traqueal apre- senta boa correlação com os resultados obtidos por escovado broncoscópico protegido (EBP) nos pa- cientes que apresentam pneumonia após longo tem- po de ventilação mecânica, podendo ser emprega- do para se orientar a antibioticoterapia neste grupo de pacientes.

2.2-Broncofibroscopia O objetivo da broncofibroscopia na pneumonia no- socomial (especialmente a VAP) é a obtenção de material mais concentrado em bactérias pulmonares e o menos ‘contaminado’ possível pelas vias aéreas proximais. O exame pode coletar secreção pulmonar dos locais onde se acredita haver infecção, defini- dos por métodos radiológicos (infiltrado pelo RX ou Tomografia) ou por visão direta durante o exame, guiando a coleta para os segmentos que apresentam maior quantidade de secreção.

Dois métodos broncoscópicos de coleta de material são úteis na avaliação do diagnóstico etiológico da pneumonia nosocomial: (1) Escovado Brônquico Protegido (EBP) (2) Lavado Bronco-Alveolar (LBA) O EBP utiliza um catéter de duplo lúmen com escova no seu interior e extremidade ocluída com polietile- noglicol – tudo isso para reduzir a contaminação com bactérias das vias aéreas mais proximais. É um méto- do mais caro (R$ 100.00 cada catéter), menos sensí- vel que o LBA, porém mais específico. É considera- do positivo uma cultura quantitativa com crescimen- to > 103 col/ml. Os estudos mostram uma sensibili- dade em torno de 80% e uma especificidade de apro- ximadamente 90 %.

QUADRO DE CONCEITOS IV O aspirado traqueal (quando colhido corretamente) tem a mesma especificidade do LBA broncoscópico, em tor- no de 80%, contudo perde em sensibilidade para este último.

O EBP é o método de maior especificidade (90%) O LBA (BAL) é considerado positivo quando na cultura quantitativa o crescimento for > 104 COl/ ml. É mais barato e fácil de realizar; é mais sensível que o EBP, porém menos específico. A sensibilida- de está em torno de 90% e a especificidade, próxi- Quando é analisada a presença de microorganis- mos intraneutrofílicos na bacterioscopia, a especi- ficidade do LBA aumenta para 90%, às custas de uma redução da sensibilidade. Recentemente, al- guns autores têm utilizado um LBA sem broncos- copia (às cegas), através de catéteres de compri- mento adequado. É o chamado mini-LB A, ou mini- BAL. A sua acurácia parece ser inferior à dos méto- dos broncoscópicos.

A contagem de neutrófilos é importante no LBA, uma vez que o encontro de menos de 50 neutrófilos por campo praticamente exclui o diagnóstico de pneu- monia nosocomial…

A administração prévia de antibióticos pode interfe- rir na sensibilidade dos métodos de coleta de secre- ção traqueo-brônquica, principalmente a do EBP: por isso, alguns autores preconizam a suspensão da an- tibioticoterapia por 48h previamente ao procedimen- Estudos recentes demonstraram que se não houver troca recente de antibióticos, a sensibilidade do LBA não é afetada.

A broncofibroscopia não é um exame isento de com- plicações, principalmente em doentes gravemente enfermos. Entre as mais relatadas estão: hipoxemia, arritmia, febre por liberação de citoquinas etc.

3. Padrão-ouro O exame considerado padrão-ouro para a pneu- monia nosocomial é a biópsia pulmonar, analisan- Porém, este exame raramente é realizado, dado o alto risco de complicações, inclusive de mortali- dade, da biópsia pulmonar em pacientes gravemen- te enfermos.

TRATAMENTO 1. Determinantes do Tratamento A antibioticoterapia deve ser iniciada assim que é feita a suspeita clínica da pneumonia nosocomial, pois o seu retardo pode se associar a pior prognós- tico. Como ainda não houve tempo hábil para se ob- ter o resultado de algum exame bacteriológico confiável, a terapia é empírica. O que vai nortear a escolha dos antibióticos é o conhecimento dos pro- váveis agentes etiológicos daquele paciente e do perfil de resistência das bactérias naquele hospital (segundo dados da CCIH).

Os principais agentes etiológicos dependerão da análise de três parâmetros:

2) Existem características específicas do hospedeiro ou fator que predisponha à presença de um patógeno específico?

3) Trata-se de uma pneumonia de início recente (< 5 Os critérios de gravidade da pneumonia são: 1- Frequência respiratória > 30 ipm 2- Necessidade de uma fração inspirada de O, de mais de 35% para manter uma saturação O, > 90% 3- Envolvimento pulmonar multilobar (bilateral ou não) 4- PA sistólica < 90mmHg 5- PA diastólica < 60mmHg Pneumonia grave: presença de 2 ou mais dos crité- rios acima.

A pneumonia nosocomial com critérios de gravidade (incluindo a VAP), especialmente se começar após 7 dias de internação hospitalar, deve sempre sugerir Pseudomonas aeruginosa como um dos principais patógenos.

Apesar de não estarem na lista acima, podemos con- siderar critérios de gravidade: necessidade de venti- lação mecânica invasiva, necessidade do uso de vasopressor por mais de 4h, progressão do infiltra- do em mais de 50%, na presença da deterioração do quadro clínico, creatinina > 2mg/dL.

2) Existem características específicas do hos- pedeiro ou fator que predisponha à presença de um patógeno específico?

Consideramos as principais ‘características do hos- pedeiro ou fator que predisponha a um patógeno específico’ os seguintes: (1) cirurgia abdominal re- cente ou suspeita de macroaspiração – pensar em anaeróbios; (2) internação prolongada em UTI, ven- tilação mecânica invasiva, uso prévio de antibióti- cos ou corticóides, doenças estruturais broncopul- monares (ex.: bronquiectasias), neutropênicos – pen- sar em Pseudomonas aeruginosa.

(< 7 dias de internação) ou tardio (> 7 dias de A pneumonia que inicia dentro da primeira semana de internação costuma ser uma pneumonia comuni- tária (o paciente internou no hospital durante o seu período de incubação). Portanto, os agentes são se- melhantes aos da pneumonia comunitária (pneumo- coco, hemófilos, moraxela, klebsiela). Após a primei- ra semana, a colonização da orofaringe já se modifi- cou e o paciente já adquiriu uma colonização da ár- vore traqueobrônquica proximal por Gram negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa.

Consenso Brasileiro de 2001 O último consenso brasileiro de pneumonia nosoco- mial de 2001 (baseado no guidelines do ATS 1999), não contempla algumas mudanças conceituais mais recentes sobre a antibioticoterapia indicada para es- ses pacientes. Neste consenso, os pacientes eram divididos em três grupos. A definição desses grupos e o algoritmo terapêutico deste consenso está nas próximas tabelas, no final do capítulo. Estude-as, pois as questões de concurso podem ser formuladas por médicos que se baseiam neste consenso…

Recomendações Atuais Antes de descrevermos as recomendações, vamos desfazer diversos CONCEITOS ERRADOS sobre pneumonia nosocomial. As afirmações a seguir são fruto de estudos pormenorizados e criteriosos sobre a etiologia da pneumonia nosocomial, a maioria de- les baseados no diagnóstico pela biópsia pulmonar (ante-mortem ou pós-mortem).

1- O Staphylococcus aureus é uma rara causa de pneumonia nosocomial!! O percentual em torno de 20% da literatura foi obtido de estudos com aspirado de secreção traqueobrônquica (aspirado traqueal, broncofibroscopia). Isto parece ser decorrente da COLONIZAÇÃO das vias aéreas e não de uma real pneumonia estafilocócica. Tanto é, que os esque- mas antibióticos que não cobrem o S. aureus possu- Nenhum estudo histopatológico demonstrou este percentual, muito pelo contrário… Na prática, só de- vemos pensar em pneumonia estafilocócica nosoco- mial se a pneumonia for do tipo necrosante de pro- gressão rápida (cavitações aparecem em menos de 72ti). O diagnóstico diferencial é com a P. aerugino- sa e a K. pneumoniae (esta última provoca cavitações após 3-5 dias do início do quadro).

2- Alguns Gram negativos que colonizam as vias aéreas superiores e inferiores de pacientes hospi- talizados não possuem comprovação de serem efe- tivamente causas de pneumonia nosocomial. Per- tencem a este grupo: Enterobacter sp., Proteus sp., Citrobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia, Burkolderia cepacia. Os Gram negativos que com- provadamente causam pneumonia nosocomial são: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia sp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp.

3- O número de casos de pneumonia nosocomial por Pseudomonas é superestimado, pois se baseia em estudos da secreção traqueal. Contudo, a P. aeru- ginosa é sem dúvida uma causa de pneumonia gra- ve no hospital e no CTI e, portanto, sempre deve ser coberta no esquema antibioticoterápico na pneumonia grave. O Acinetobacter sp. e a Legionella pneumophila estão relacionados a surtos de pneu- monia nosocomial.

4- A etiologia polimicrobiana de pneumonia nosoco- mial na realidade não existe… salvo nos casos de pneumonia aspirativa por anaeróbios. O conceito polimicrobiano também vem de estudos de análise da secreção traqueobrônquica.

Baseado em todos estes conceitos e ainda em pro- priedades de cada antibiótico conhecido, seguem as recomendações atuais para a terapia da pneumonia nosocomial (tabela 4).

Os fatores que norteiam a antibioticoterapia para pneumonia nosocomial se baseiam não só nos prin- cipais agentes etiológicos, mas também nas proprie- dades de cada um dos antibióticos, quanto ao custo, efeitos adversos e, principalmente, quanto a indução de cepas multi-resistentes hospitalares.

Um exemplo clássico é o surgimento de cepas de Klebsiella pneumoniae e E. coli com beta-lactamase cromossomo-induzida, pelo uso indiscriminado de cafalosporinas de terceira geração para tratar infec- aeruginosa resistente à ceftazidime pelo uso da ceftazidime. Este antibiótico também induz ao apa- recimento do S. aureus MRSA. Exatamente o mesmo problema acontece com a ciprofloxacina. O imipenem induz resistência da P. aeruginosa a ele próprio, Outro problema do ceftazidime, da ciprofloxacina e do imipenem: estes antibióticos não trazem benefíci- os contra resistência microbiana em esquemas de associação.

Os efeitos adversos também devem ser pesados: o imipenem ou a ciprofloxacina podem estar associa- dos a convulsões, pois estas drogas reduzem o limi- ar epiléptico (são relativamente contraindicadas em pacientes neurológicos…). Apesar de todas estas desvantagens, o ceftazidime, a ciprofloxacina e o imipenem são excelentes drogas alternativas para o tratamento da pneumonia nosocomial.

A Klebsiella pneumoniae produtora de beta- lactamase cromossomo-induzida só é sensível aos carbapenêmicos (imipenem e meropenem).

Devemos também ressaltar que, para o tratamento da P. aeruginosa, o tazobactam não oferece vanta- gens na associação com a piperacilina quando com- parado à piperacilina pura. O tazobactam (inibidor da beta-lactamase) serve para tornar a piperacilina efi- caz contra outros Gram negativos, o S. aureus não- MRSA e os anaeróbios. O nome comercial da associ- ação é o Tazocin.

O acréscimo de vancomicina ao esquema raramente está indicado. Como vimos, a pneumonia nosocomi- al estafilocócica é a exceção e não a regra. Só está indicado em casos de pneumonia necrosante rapida- mente progressiva (< 72h) ou se o S. aureus MRSA crescer na hemocultura. Se esta bactéria for encon- trada na secreção traqueal, isto indica apenas colo- nização e, portanto, não deve ser tratada.

Pneumonia Nosocomial – ANTIBIOTICOTERAPIA Pneumonia grave, > 7 dias de internação Pneumonia associada a ventilação mecânica (VAP) Não há necessidade de cobertura para S. aureus ou anaeróbios, salvo em casos selecionados (texto).

Opções de Monoterapia: – Cefepime 2g IV 12/12h – Piperacilina 4g IV 8/8h (com ou sem tazobactam) – Meropenem 1 g IV 8/8h Alternativas: -Ceftazidime 1glV8/8h – Ciprofloxacina 400mg IV 12/12h -Imipenem 1g IV8/8h Opções de Terapia Combinada: i ·. í.

Levofloxacina, ou Piperacilina, ou – Cefepime + Aztreonam, ou Amicacina

COMPLICAÇÕES PULMONARES SUPURATIVAS Em termos de patogênese, os abscessos pulmona- ABSCESSO PULMONAR res podem ser classificados em primários e secun- dários.

UJEFINIÇÃO E PATOGÊNESE *Abscesso Primário: É o abscesso pulmonar que ocorre em decorrência de uma pneumonia bacteriana (aspirativa ou não), em um paciente sem lesões brônquicas obstrutivas e sem nenhuma doença ou condição de imunodepressão sabida.Definimos abscesso pulmonar como uma lesão cavitária > 2cm contendo pus, localizada no pa- rênquima pulmonar, geralmente contendo nível hidro-aéreo -FIGURA 1.

O abscesso é causado pela necrose de uma área do parênquima decorrente da infecção por um germe ‘destrutivo’, quase sempre uma bactéria piogênica. Não incluiremos aqui o ‘abscesso tu- berculoso’ – o foco de necrose caseosa típica da infecção pelo M. tuberculosis.

A presença de pequenas cavitações (< 2cm) no interior de um infiltrado pneumônico define o ter- mo Pneumonia Necrosante - na verdade, a fase inicial do abscesso pulmonar. As pneumato- celes encontradas na pneumonia estafilocócica tammbém são definidas à parte (ver capítulo 1 desta apostila).

Fig. 1: Abscesso Pulmonar. Observe a lesão *Abscesso secundário: É aquele que se desenvol- ve em decorrência de uma pneumonia obstrutiva, propagação por contiguidade de abscessos extra- pulmonares, ou em pacientes com estado de imuno- depressão conhecido (transplante de órgãos, SIDA).

Para ocorrer abscesso, o parênquima pulmonar deve se infectar por um germe com poder ‘destru- tivo’, isto é, com a capacidade de degradar o interstício dos septos alveolares em um processo supurativo, no qual neutrófilos e micróbios estão numa verdadeira ‘batalha’ e os despojos desta guerra (bactérias, debris celulares e neutrofílicos) concentram-se no interior de uma área necrótica Quase sempre, a necrose se estende para um brôn- quio satélite, permitindo a entrada de ar na cavi- dade. Neste momento, surge na radiografia uma cavidade com nível hidro-aéreo – altamente su- gestiva do diagnóstico.

Em termos de apresentação clínica, devemos separar os abscessos pulmonares no tipo Agudo (evolução < 1 mês) e no tipo Crónico (evolução > 1 mês). Adi- ante veremos as implicações dessas classificações na etiologia e conduta terapêutica.

ETIOLOGIA E CONDIÇÕES PREDISPONENTES Com a melhora nas técnicas de isolamento bacteriano, hoje sabemos que as bactérias anaeróbias são os agentes etiológicos mais comuns do abscesso pul- monar (agudo e crónico). Pela tabela 1, notamos que é muito frequente a infecção polimicrobiana, con- tendo germes aeróbios e anaeróbios. Na flora polimicrobiana, além dos anaeróbios clássicos, pre- dominam os estreptococos microaerofílicos e os aeróbios também do gênero Streptococci.

37 Tab. 1 Etiologia do Abscesso Pulmonar (Bartlett, JG; Chest 1987, 91:901) i Bactérias anaeróbias (apenas)…. 46% dos casos : Peptotreptococcus sp 12% Fusobacterium nucleatum 5% Prevotellasp 1%

Polimicrobiano (anaeróbias + aeróbias) 43% i Bactérias aeróbias (apenas) 11% dos casos Staphylococcus aureus 4% Klebsiella pneumoniae 3% Streptococcus pneumoniae (sorotipo 3) 1% Pseudomonas aeruginosa 1%

As bactérias anaeróbias envolvidas na gênese do abscesso pulmonar constituem a flora da buco- faringe. Apesar de possuírem uma virulência limita- da, têm uma forte propensão a formar abscesso quan- do em grandes inóculos. Em indivíduos com doença periodontal, esses germes proliferam-se de uma for- ma absurda no sulco gengival, o que aumenta a chance de abscesso pulmonar caso ocorra alguma forma de aspiração do conteúdo orofaríngeo. A ma- croaspiração é o principal fator de risco para absces- so pulmonar anaeróbio. As condições predisponen- tes mais importantes são: (1) depressão do estado de consciência, (2) alcoolismo, (3) epilepsia, (4) dis- túrbios motores da deglutição, como por exemplo na sequela pós-AVE.

Tanto Gram positivos quanto Gram negativos aeróbios podem eventualmente causar pneumonia necrosante e abscesso pulmonar. Entre os Gram po- sitivos, predomina o S. aureus, uma causa de pneu- monia pós-influenza e de pneumonia em usuários de drogas intravenosas. A estafilococcia pode levar à endocardite tricúspide, um foco constante de bacté- rias para o pulmão que então pode evoluir com a formação de múltiplos abscessos. Entre os Gram ne- gativos, predomina a Klebsiella pneumoniae, agen- te importante da pneumonia do alcoólatra e da ‘pneu- monia do lobo pesado’ (pneumonia de Friedlander).

Tab. 2 Etiologia do Abscesso Pulmonar nos Imunodeprimidos Agentes Comuns Bactérias Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Nocardia asteroides (nocardiose) Actinomyces israelii (actinomicose) Anaeróbios ‘Comuns’ Micobactérias Mycobacterium tuberculosis* Mycobacterium kansasii Fungos Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans

Agentes Incomuns Bactérias Rhodococcus equi (rodococose) Legionella sp.

Micobactérias Mycobacterium avium i principais agentes causadores de abscesso nos imu- nodeprimidos.

A actinomicose é uma causa rara de abscesso pul- monar de evolução indolente (crónico) e que tem duas características que sugerem o diagnóstico: (1) não respeita os planos teciduais – a lesão ‘invade’ as costelas e fistuliza a pele, (2) liberação de peque- nos grãos de 2mm, formados por um aglomerado de actinomicetos (bactérias filamentosas).

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 1. Abscesso por Anaeróbios O quadro clínico é típico do chamado abscesso pul- monar crónico primário. É muito semelhante à apre- sentação da tuberculose pulmonar, porém com uma grande diferença no aspecto radiológico… O pacien- te refere sintomas geralmente há mais de 1 mês, do tipo febre vespertina, sudorese noturna, perda pon- derai, tosse produtiva. É comum a expectoração de grande quantidade de material purulento e fétido – esta é a principal pista diagnostica. Ao exame físico, encontramos um paciente em bom ou regular estado geral, hipocorado e frequentemente com dentes em mal estado de conservação. O laboratório pode re- velar uma Anemia de Doença Crónica, caracterizada por normocitose, normocromia e o achado de ferro sérico baixo com ferritina normal alta. O VHS costu- ma estar bem elevado.

A radiografia de tórax é característica – FIGU- RA 1: observamos uma ou mais lesões cavitadas de extensão variável, contendo nível hidro-aéreo em seu interior. Pode haver ou não um infiltrado pneumônico em volta. As lesões predominam à direita e nas regi- ões dependentes da gravidade – segmento superior do lobo inferior, segmento posterior do lobo superi- or. Eventualmente, pela radiografia podemos ficar na dúvida se o processo supurativo está no parênqui- ma (abscesso) ou na pleura (empiema) ou nas duas localizações ao mesmo tempo. Neste caso, devemos solicitar uma TC de tórax para confirmar com preci- são o diagnóstico anatómico.

2. Abscesso por Aeróbios Os germes aeróbios piogênicos de alta virulência, como o S. aureus, K. pneumoniae e P. aeruginosa podem causar uma pneumonia aguda ‘típica’ que evolui para cavitação e formação de um ou mais abs- cessos. Neste caso, estamos descrevendo o quadro de um abscesso pulmonar agudo primário. O quadro clínico é idêntico ao de uma pneumonia bacteriana aguda, frequentemente com critérios de gravidade e internação. O abscesso por anaeróbios também pode se manifestar desta maneira, principalmente quando o germe é o Fusobacterium nucleatum – uma bacté- ria de maior virulência. No caso da endocardite esta- filocócica de valva tricúspide, comum nos usuários de drogas venosas ilícitas, o quadro costuma ser mais grave e a radiografia mostra múltiplas cavitações com nível hidro-aéreo.

3. Diagnóstico Diferencial Além da tuberculose cavitária, numerosas outras condições podem ser confundidas clinicamente com abscesso pulmonar piogênico. Os principais exem- plos são: granulomatose de Wegener, infarto pulmo- nar, carcinoma broncogênico cavitado, empiema pleural, cistos ou bolhas pulmonares, bronquiecta- sias infectadas, sequestro pulmonar.

TRATAMENTO Na era pré-antibiótica 1/3 dos pacientes morriam, 1/3 se recuperava e o 1/3 restante evoluía uma doença debilitante crónica, marcada por abscessos de repe- tição, empiema pleural, bronquiectasias e fibrose pulmonar progressiva. A drenagem pelo broncoscó- pio rígido não mostrou maiores benefícios prognós- ticos. Na verdade, podemos considerar o abscesso pulmonar como potencialmente drenado, já que está em comunicação com a árvore brônquica.

Com o advento dos antibióticos, o prognóstico do abscesso pulmonar melhorou sobremaneira. No iní- cio da década de 50, o tratamento era feito com peni- cilina G ± tetraciclina e ressecção cirúrgica. Logo percebeu-se que a cirurgia era desnecessária em gran- de parte dos casos, quando o abscesso resolvia-se em 4-6 semanas apenas com a antibioticoterapia. Um importante estudo publicado na década de 60 de- monstrou que mesmo aqueles casos antes conside- rados não-respondedores (cuja radiografia ainda mostrava abscesso após 4-6 semanas de tratamen- to) acabavam resolvendo com o prolongamento da terapia antibiótica.

: A terapia antibiótica de escolha para o absces- I í so pulmonar primário crónico é a Clindamicina ‘ : 600mg IV 8/8h até a defervecência, seguida por Clindamicina 150-300mg VO 6/6h por um míni- mo de 3 semanas. A duração do tratamento para , a maioria dos autores deve ser até a resolução do abscesso – quando ele se transforma em uma pequena lesão residual.

A clindamicina é um antimicrobiano altamente eficaz contra os anaeróbios, incluindo os produtores de Além disso também é ativa contra os estreptococos microaerofílicos e aeróbios, encontrados na flora polimicrobiana. O metronidazol não deve ser usado isoladamente, por não ter cobertura para cocos Gram positivos aeróbios ou microaerofílicos. Os esque- mas alternativos são: metronidazol + penicilina G ou amoxicilina-clavulanato – este último tendo a des- vantagem do custo mais alto.

Atualmente, a cirurgia no abscesso pulmonar só é indicada em 5-10% dos casos, sendo as suas princi- pais indicações: (1) não-resposta ao tratamento pro- longado – espera-se a defervecência em até 7-10 dias e a resolução radiológica do abscesso em até 3 me- ses; os abscessos > 6cm são aqueles com maior chance de resposta mais lenta; (2) presença de em- piema pleural, (3) suspeita de neoplasia maligna ou qualquer lesão obstrutiva. A cirurgia proposta é a lobectomia ou pneumonectomia. Em pacientes mais debilitados, indica-se a punção guiada pela TC de tórax.

Nos casos de abscesso relacionado à pneumonia estafilocócica ou por Gram negativos, o tratamento deve incluir os antibióticos específicos para esses germes – ver capítulo 1 desta apostila.

EMPIEMA PLEURAL Antes de falarmos do empiema pleural, vamos co- mentar sobre o derrame pleural associado à pneu- monia bacteriana… O derrame pleural associado à pneumonia é denominado genericamente Derrame Parapneumônico. A grande maioria dos derrames parapneumônicos não são empiemas.

Se considerarmos os pequenos derrames, podemos dizer que até 40% dos casos de pneumonia bacteria- na cursa com líquido pleural visível à radiografia de tórax. A imagem do velamento do seio costo-frênico posterior na incidência lateral é o sinal mais sensível, mas geralmente o derrame é significativo apenas quando visualizado na incidência póstero-anterior, ao velar um dos seios costo-frênicos (esquerdo ou direito) -FIGURA 2.

O derrame que corre livre na cavidade pleural é con- siderado puncionável quando na incidência de Lawrell (decúbito lateral com raios no sentido póstero-anterior) forma uma camada > lOmm de es- pessura – FIGURA 3.

CAPÍTULO 3 – COMPLICAÇÕES PULMONARES SUPURATIVAS 39

Fig. 2: Derrame parapneumônico (PA) O derrame parapneumônico na maioria dos casos é leve a moderado e livre (‘corre no Lawreli’). Este deve ser puncionado sempre que possível, colocando-se o paciente na posição sentada, utilizando-se uma agulha fina que deverá ser introduzida às cegas no 6o espaço intercostal (no plano do apêndice xifóide), a nível da linha axilar média ou posterior, tangencian- do-se a borda superior da costela inferior. Eventual- mente, o derrame torna-se loculado, sendo de difícil diagnóstico pela radiografia simples. Pode se apre- sentar como ‘massas’ adjacentes à pleura – FIGU- RA 4, que podem ser facilmente confundidas com lesões pulmonares parenquimatosas. Neste caso, a US de tórax pode ajudar no reconhecimento do der- rame, mas é a TC de tórax (‘janela para mediasti- no’) o melhor exame para confirmar o diagnóstico dos derrames loculados – FIGURA 4. O contraste venoso é importante – quando o contraste impregna nas pleuras visceral e parietal, este achado é suges- tivo de empiema pleural – ver adiante.

Fig. 5: Empiema Loculado (TC com contraste) – o mesmo paciente da figura 4.

2. O que é Empiema Pleural? ;.í v Para definir empiema pleural, é importante compre- endermos a gênese da infecção bacteriana pleural e a classificação do derrame pleural parapneumônico.

*Derrame Parapneumônico Simples: Felizmente, a maioria dos derrames parapneumônicos permane- ce neste estágio. O derrame é decorrente da inflama- ção do parênquima pulmonar que se estende para a pleura visceral e ‘exsuda’ para a cavidade pleural. O que encontramos é um exsudato amarelo-citrino, às vezes ligeiramente turvo. O exame do líquor revela relação proteína do líquido/proteína sérica > 0,5 ou LDH do líquido/LDH sérico > 0,6, confirmando ser um exsudato, com aumento da celularidade, predo- mínio de neutrófilos polimormonucleares (PMN), porém com pH normal, glicose > 40mg/dL e LDH < 1.000 e estudo bacteriológico negativo. Este derra- me é curado apenas com a antibioticoterapia ade- quada para o germe causador da pneumonia. Não há necessidade de intervenção.

M E D C U R S O – ” D o INTERNATO A RESIDÊNCIA” drenado por toracostomia a selo d’água – caso con- trário existe uma chance significativa de evoluir com a formação de s e p t o s de fibrina, levando ao der- rame loculado e posteriormente ao empiema pleural propriamente dito.

Chamamos de empiema todo líquido pleural purulen- to no seu aspecto macroscópico ou quando são ob- servadas bactérias no Gram. O empiema está quase sempre associado à formação de septos e ao espes- samento das pleuras visceral e parietal.

QUADRO DE CONCEITOS I O empiema pleural na maioria das vezes (56% dos casos) é secundário à pneumonia bacteri- ana, porém, pode ser decorrente de outras cau- sas: cirurgia torácica (22%), trauma (4%), perfu- ração esofágica (4%), toracocentese ou toracostomia (4%), infecção subdiafragmática (3%), sepse (1%).

QTIOLOGIA As bactérias mais incriminadas no empiema pleural são Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumo- niae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (um raro agente de pneumonia comunitá- ria) e anaeróbios da buco-faringe (Peptostreptococ- cus, Peptococcus, Bacteroides, Prevotella, Por- phyromonas e Fusobacterium nucleatum). Os ana- eróbios são encontrados em 35-75% dos casos de empiema e geralmente a infecção é polimicrobiana. O empiema por anaeróbios assume uma evolução mais arrastada, denominada ’empiema crónico’. Geralmente é proveniente de uma pneumonia aspirativa em indi- víduos com dentes em mal estado de conservação (aonde os anaeróbios se proliferam) ou de um absces- so pulmonar crónico primário (ver anteriormente).

EVOLUÇÃO CLÍNICA O empiema evolui em três fases sucessivas… A pri- meira fase (fase exsudativa) é a fase em que o acú- mulo de debris de neutrófilos e bactérias formarão o pus. Em seguida, começa a segunda fase (fase fibropurulenta), em que são formados os septos de fibrina na cavidade pleural, transformando o em- piema livre em septado. A última fase do empiema pleural (‘fase organizante’) é aquela na qual for- ma-se uma ‘carapaça’ fibrosa em volta do pulmão, correspondendo ao espessamento da pleura por te- cido cicatricial.

O paciente com empiema pleural normalmente tem queda do estado geral e apresenta febre persistente e leucocitose neutrofílica com desvio para esquerda que não está respondendo à antibioticoterapia. Sin- tomas como dispneia, dor torácica, calafrios e suo- res noturnos são muito comuns nesses pacientes. O exame físico pode revelar um paciente hipocorado, prostrado e com sinais semiológicos de derrame pleural. Nos casos de septação, o exame do aparelho respiratório pode ser duvidoso. O hemograma, além da leucocitose, frequentemente mostra uma anemia normocítica normocômica – ‘Anemia de Doença Cró- nica’, caracterizada por ferro sérico baixo e ferritina normal alta.

Exame Radiológico ! A US de tórax possui uma boa acurácia, quando usa- da em conjunto com a radiografia simples, para o diagnóstico do empiema livre e o septado (ou loculado). É um exame que depende muito da experi- ência do examinador. A TC de tórax contrastada é o exame de maior acurácia. A presença de densidade líquida entre duas pleuras que captam contraste ve- noso é o chamado ‘split sign’. bastante sugestivo de empiema – FIGURA 4. A TC de tórax pode dife- renciar um abscesso pulmonar de um empiema com nível hidro-aéreo (o piopneumotórax) – este último decorrente de uma fístula bronco-pleural associada ao empiema.

TRATAMENTO 1. Antibioticoterapia V Em primeiro lugar, vamos ressaltar que o tratamento do derrame parapneumônico simples é apenas a an- tibioticoterapia voltada para a pneumonia bacteria- na. Não há necessidade de nenhum tipo de inter- venção.

No derrame parapneumônico complicado não- empiematoso, a maioria dos autores indica a crena- gem torácica precoce (toracostomia fechada em selo d’água), especialmente com pH do líquido < 7,20. Os estudos mostram que sem a drenagem muitos paci- entes evoluem com complicações intratorácicas ou piora do quadro infeccioso.

E o empiema, qual a melhor abordagem terapêu- A antibioticoterapia é fundamental! Os antibióticos devem cobrir germes aeróbios e anaeróbios, espe- cialmente nos casos subagudos ou crónicos. Os anaeróbios são germes de difícil cultivo – mesmo quando é isolado apenas um agente aeróbio na cul- tura do líquido pleural, a cobertura anaerobicida deve ser acrescentada. A duração da terapia deve ser prolongada: pelo menos 4-6 semanas. Esque- mas propostos:

Cefa 3a geração + Clindamicina Cefa 3a geração + Metronidazol + Oxacilina Amoxicilina-clavulanato Imipenem/Meropenem

A drenagem é obrigatória!! Quando temos um empiema livre (corre livremente na cavidade), a toracostomia fechada em selo d’água é suficiente. O dreno deve ser mantido fun- cionante até a drenagem ficar inferior a 50ml/dia eo pulmão afetado ter se expandido totalmente.

No empiema loculado, um cirurgião torácico deve ser chamado para avaliar a melhor conduta. A TC de tórax é obrigatória nesses casos. Uma conduta pos- sível é a colocação de tubos de drenagem fechada em cada loja empiematosa, com um acompanhamen- to rigoroso da resolução dessas lojas com a TC. Es- tudos recentes demonstraram que a infusão intrapleural de trombolíticos, visando a lise dos septos de fibrina, resultou em um importante benefí- cio em termos de prognóstico e redução do tempo de internação desses pacientes. A taxa de sucesso foi de 80-90% em estudos preliminares.

Recomendamos a infusão diária de 250.000 U de e s – treptoquinase em lOOml de SF0,9%, fechando-se o dreno por 2-4h e abrindo-o em seguida. À medida que os septos de fibrina vão sendo desfeitos, todo o líquido empiematoso vai sendo drenado, permitindo a expansão total do pulmão, com resolução da cavi- dade empiemática.

Uma outra estratégia para o empiema multi-loculado é a cirurgia de lise de aderências. Esta pode ser feita por toracoscopia (com resultados promissores) ou por toracotomia (‘decorticação precoce’).

E se após os métodos de drenagem, a cavidade Pois é… Isto acontece quando a terapia intervencio- nista foi tardia e a ‘fase organizante’ do empiema levou à formação de uma ‘carapaça’ fibrosa na pleura visceral, impedindo a reexpansão pulmonar. A pre- sença de um importante espessamento da pleura visceral na TC pode prever este tipo de evolução…

Neste momento, existem duas opções para o paciente: (1) decorticação cirúrgica, ou (2) drenagem aberta prolongada.

A decorticação cirúrgica está indicada na presen- ça de sinais de infecção refratária, dispneia e se o pulmão não estiver destruído pelo processo infecci- oso. É uma cirurgia de alto risco e deve ser realizada por um cirurgião experiente. A drenagem aberta pro- longada é o método de escolha para os pacientes com alto risco operatório ou quando existe impor- tante destruição parenquimatosa. Inicialmente, man- tém-se um dreno aberto que pode ser cortado rente à pele. O procedimento de Eloesser é o mais utiliza- do a longo prazo. Nesta cirurgia, retira-se um a dois arcos costais e faz-se um retalho com a pele para o interior da cavidade.

Documentação de empi pela toracocentese Multiloculado Bom candidato cirúrgico

Drenagem toracoscopica versus Decorticação Avaliação da drenagem

Resolução incomp Drenagem tubular guiada por imagem Avaliação da Avaliação drenagem do espaço

Resolução I completa ] Resolução incompleta Estreptoquinase intrapleural versus Drenagem toracoscopica versus Decorticação Resolução incomp

Decorticação versus Drenagem aberta CAPÍTULO 3 – COMPLICAÇÕES PULMONARES SUPURATIVAS

Mau candidato 1 cirúrgico } Drenagem tubular com estreptoquinase intrapleural

Repetir TC em 72h j Avaliação do I espaço J Resolução completa

APÊNDICE 1 OS ANTIBIÓTICOS (PARTE I – Antibióticos de Ação na Parede Bacteriana)

Os beta-lactâmicos são antibióticos caracterizados quimi- camente pela presença do anel beta-lactâmico – represen- tado na FIGURA 1. Por intermédio deste anel, esses anti- bióticos inibem a síntese da parede bacteriana de Gram positivos e Gram negativos.

A parede bacteriana é um componente estrutural essen- Está disposta sobre a superfície da membrana plasmática e sua composição difere entre Gram positivos e Gram nega- tivos – FIGURA 2. A’parede das bactérias Gram positivas (Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Enterococcus sp., Peptostreptococcus sp., Clostridium sp. etc.) é formada apenas por uma camada de peptidoglicanas, com uma espessura entre 20-80nm. A parede das bactérias Gram negativas {Haemophilus sp., Moraxella sp., família Ente- robacteriaceae, Pseudomonas sp., Bacteroides sp., etc), por outro lado, é constituída por uma dupla camada – uma mais interna, de peptidoglicanas, com espessura de apenas lnm, e uma membrana externa, contendo o lipopolissacarídeo (LPS). Entre a membrana externa e a camada de peptidoglicanas, está o espaço periplásmico.

Como agem os antibióticos beta-lactâmicos? Eles se ligam a um grupo de proteínas da membrana plasmática, deno- minadas Proteínas Ligadores de Penicilina (do inglês PBP), que funcionam como enzimas necessárias à síntese das

WWOSPORINASj peptidoglicanas da parede bacteriana – FIGURA 2. A liga- 1-BETA-LACTÂMICOS ção do antibiótico à PBP inibe a sua função enzimática e, portanto, bloqueia a síntese da parede bacteriana. Como 1.1- Mecanismo de Ação existem autolisinas que degradam continuamente esta pa- rede, o bloqueio de sua síntese irá culminar na sua destrui- ção, levando à morte da bactéria (poder bactericida).

Os beta-lactâmicos alcançam facilmente a PBP dos Gram positivos, mas precisam atravessar canais proteicos Çporinas’) na membrana externa dos Gram negativos atingir o espaço periplásmico, aonde se ligam à PBP – FIGURA 2.

1.2-Mecanismo de Resistência – (‘Não pule esta parte!!..) Os principais mecanismos de resistência bacteriana aos beta-lactâmicos são: 1- Produção de uma beta-lactamase – enzima capaz de clivar o anel beta-lactâmico 2- PBP com baixa afinidade pelo antibiótico 3- ‘Porinas’ que dificultam ou impedem a passagem do antibiótico.

A resistência de uma bactéria a um determinado antibiótico pode ser ‘intrínseca’, quando é decorrente da própria na- tureza do microorganismo, ou ‘adquirida’, quando surge a partir de uma mutação de um gene bacteriano. Fragmentos de material genético (DNA) extracromossomiais, denomi- nados plasmídeos. podem ser transferidos de uma bacté-

PAREDE BACTERIANA Gram positivos! © = Sidos principais de Fig.2 ação dos anti-biótico»

45 ria para outra por um processo chamado conjugação bacte- riana. As bactérias entram em contato e então o plasmídeo passa através de uma estrutura tubular – o pilli sexual – que comunica os citoplasmas bacterianos – FIGURA 3. É curioso que esta troca de material genético pode ocorrer entre bactérias da mesma espécie ou de espécies diferentes (até entre Gram positivos e Gram negativos) disseminan- do gens de resistência antibiótica. , ;

1.2.1- Beta-Lactamases As beta-lactamases são enzimas capazes de inativar um determinado antibiótico beta-lactâmico, por hidrolisar o seu anel principal. Tais enzimas podem clivar predomi- nantemente as penicilinas (penicilinases), as cefalospori- nas (cefalosporinases) ou qualquer uma das duas (beta- lactamases). Um exemplo clássico de penicilinase é a pro- duzida pela maioria das cepas de Staphylococcus aureus, responsável pela sua resistência a todas as penicilinas me- nos as do grupo da oxacilina. Como esta bactéria não pro- duz nenhuma cefalosporinase, costuma ser sensível à mai- oria das cefalosporinas, principalmente as de Ia geração (ex.: cefalexina, cefalotina). AKlebsiellapneumoniae tam- bém produz uma penicilinase que a torna resistente à mai- oria das penicilinas, mas não às cefalosporinas.

A produção de beta-lactamases é o principal mecanismo de resistência dos Gram negativos aos antibióticos beta- lactâmicos. Algumas cepas de Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella sp. e Shigella sp. produzem beta-lactamases plasmídio-codificadas (principais exemplos: TEM-1,

TEM-2 e SHV-1) que os torna resistentes às penicilinas e cefalosporinas de Ia geração, mas não às cefalosporinas de 2a, 3a e 4a geração e aos carbapenêmicos. Para exemplificar, citamos o exemplo do H. influenzae — atualmente cerca de 15-30% das cepas são resistentes à amoxicilina, mas não ao cefuroxime (cefalosporina de 2a geração). Nas últimas décadas, com o uso indiscriminado das cefalosporinas nos hospitais, têm surgido cepas de Gram negativos da família Enterobacteriaceae com resistência a todos os beta- lactâmicos com exceção dos carbapenêmicos (ex.: imipenem) pela produção de ‘novas’ beta-lactamases. Dois exemplos podem ser citados: (1) uma beta-lactamase cromossomo- codificada induzível, encontrada em cepas de Enterobacter (2) beta-lactamases plasmídio-codificadas de espectro es- O bastonete Gram negativo anaeróbio Bacteroidesfragilis é resistente à maioria dos beta-lactâmicos por conta de uma beta-lactamase. A cefoxitina e os carbapenêmicos resistem à ação da enzima, sendo portanto eficazes contra a bactéria.

A associação de antibióticos beta-lactâmicos com inibido- res da beta-lactamase (clavulanato, sulbactam, tazobactam) tem ampliado significativamente o espectro desses antibió- ticos, tanto para Gram positivos (como o S. aureus) como para Gram negativos (como H. influenzae, Enterobacteria- ceae e Bacteroidesfragilis). Os exemplos serão abordados adiante. Infelizmente, já existem cepas de Enterobacteria- ceae que produzem beta-lactamases plasmídio-codificadas que resistem à ação desses inibidores.

1.2.2- Outros Mecanismos de Resistência Um mecanismo importantíssimo de resistência aos beta- lactâmicos é a presença de uma PBP com baixa afinidade pelo antibiótico. Ou seja, apesar do antibiótico não ser clivado por nenhuma beta-lactamase, ele não consegue ini- bir a PBP, simplesmente por se ligar fracamente à esta proteína. Este é o mecanismo de resistência do S. aureus MRSA (meticillin resistam S. aureus), do ‘pneumococo’ resistente à penicilina (e cefalosporinas) e do Enterococcus fecalis aos beta-lactâmicos, especialmente às cefalospori- nas e ao aztreonam. No caso do ‘pneumococo’ com resis- tência intermediária à penicilina, altas doses do medica- mento podem tornar a bactéria sensível a este antibiótico! Finalmente, o último mecanismo de resistência digno de nota é a presença de ‘porinas’ que dificultam ou impedem a passagem do beta-lactâmico, que portanto não pode atingir o seu sítio de ação (a PBP). Só para relembrar, este meca- nismo de resistência só pode existir em bactérias Gram negativas, pois são aquelas que possuem uma membrana externa em sua parede bacteriana -FIG URA 2. A penicili- na G e a oxacilina são ineficazes contra a maioria dos Gram negativos justamente por não conseguirem atravessar as ‘porinas’ da membrana externa, o que não acontece com as aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) e outras penici- linas de nova geração – razão pela qual são penicilinas de espectro ampliado para os Gram negativos. Um outro exemplo importante de resistência ‘porina-mediada’ é o do bastonete Gram negativo Pseudomonas aeruginosa. Por este me- canismo, esta bactéria é resistente naturalmente à maioria dos beta-lactâmicos, excetuando-se as penicilinas anti- pseudomonas (carbenicilina, ticarcilina, piperacilina, mexlocilina), as cefalosporinas anti-pseudomonas (ceftazi- dime, cefoperazona, cefepime) e os carbapenêmicos (imipenem, meropenem, aztreonam). A bactéria P. aerugi- nosa também pode produzir beta-lactamases.

1.3- Classificação e Espectro Anti-Bacteriano Os antibióticos beta-lactâmicos são classificados em: (1) penicilinas, (2) cefalosporinas e (3) carbapenêmicos. Es- tas classes têm uma pequena diferença no aspecto químico – ver FIGURA 1, mas fundamentalmente apresentam im- portantes divergências no espectro anti-bacteriano.

Para compreender alguns conceitos que serão comentados a seguir, você deve ter uma idéia da definição de MIC. É a concentração mínima (em mg/ml) necessária para um anti- biótico inibir o crescimento bacteriano in vitro. Considera- se um antibiótico eficaz na prática clínica quando atinge uma concentração plasmática pelo menos 4 vezes superior ao MIC.

Todos conhecem a famosa história… Alexander Fleming, em 1928, ao ver que algumas placas de cultura bacteriana estavam ‘estragando’ pela presença de ‘mofo’, notou que justamente em volta da área ‘mofada’ não havia crescimen- to bacteriano. Esses ‘mofos’ representavam colónias de um fungo denominado Penicillium sp. e então este pesqui- sador postulou que este fungo provavelmente secretava uma substância de efeito anti-bacteriano. Foi então desco- berta a penicilina… Entretanto, apenas em 1941 é que a penicilina G passou a ser produzida para tratar alguns pacientes. O sucesso foi tão grande que o medicamento foi usado para tratar infecções em feridos da Segunda Guerra Mundial e já no final da década de 40 era comercializado nos EUA. A partir daí surgiu o conceito de antibiótico – uma substância produzida por algum ser vivo (geralmente fungos ou bactérias) que possuía efeitos bactericidas ou bacteriostáticos. As penicilinas podem ser divididas da seguinte forma quanto ao espectro anti-bacteriano:

1 – Penicilina G: Também chamada de benzil-penicilina, é considerada a droga mais eficaz contra determinados (1) cocos Gram positivos, como Streptococcus pyogenes (gru- po A), Streptococcus agalactiae (grupo B), Streptococcus do grupo viridans e Streptococcus pneumoniae (o ‘pneu- mococo’), (2) bacilos Gram positivos, como Listeria monocytogenes, (3) cocos Gram negativos, como Neisseria meningitidis, (4) anaeróbios da boca e orofaringe, mas não o Bacteroidesfragilis e (5) espiroquetas, como Treponema pallidum e Leptospira interrogans. A penicilina G geral- mente tem um efeito apenas bacteriostático contra Enterococcus fecalis. De uma forma geral, os germes Gram negativos (com exceção do gênero Neisseria e de alguns anaeróbios da boca e orofaringe) possuem resistência na- tural à penicilina G, pois esta substância não atravessa as ‘porinas’ da membrana externa dessas bactérias, não atin- gindo portanto o seu sítio de ação. A maioria dos Staphyloccocus aureus e estafilococos coagulase-negati- vos adquiriram há muitas décadas resistência à penicilina G, pela produção de uma penicilinase plasmídio-codifica- da. Mais recentemente, um grande percentual de N. gonor- rhoeae também adquiriu resistência à penicilina G pela produção de penicilinase. Essas cepas contudo são sensí- veis às cefalosporinas de 3a geração (ex.: ceftriaxone). Nas últimas décadas, surgiram algumas cepas de Streptococcus pneumoniae com resistência intermediária (MIC entre 0,1- 2 |ig/ml) e outras com resistência alta (MIC > 2 u.g/ml) a todas às penicilinas e cefalosporinas. O mecanismo é a aquisição de uma PBP de baixa afinidade para as penicili- nas e cefalosporinas. Este percentual em nosso meio está por volta de 15-20% para resistência intermediária e < 5% para resistência alta.

A penicilina G é mal absorvida pelo trato GI e portan- to deve ser ministrada por via parenteral. Existem três preparados de penicilina G: (1) penicilina G cristali- na, por via venosa, reservada para infecções mais gra- ves que indicam internação; (2)penicilina Gprocaína (Despacilina®), por via intramuscular, para infec- ções de gravidade intermediária (ex.: erisipela) e (3) penicilina G hematina (Benzetacil®), uma prepa- ração de liberação lenta, administrada por via intra- Esta última é reservada para as seguintes infecções: faringoamigdalite estreptocócica, impetigo estrepto- cócico e sífilis sem acometimento do SNC.

2- Penicilina V (Pen-ve-oral®): Também denominada fenoximetil-penicilina, tem uma única vantagem sobre a Portanto, pode ser utilizada no tratamento ou profilaxia de infecções por bactérias sensíveis à penicilina G.

3- Penicilinas Penicilinase-Resistentes: São peni- cilinas semi-sintéticas com capacidade de resistir à penicilinase produzida pelo Staphylococcus aureus. Os Em nosso meio, a única droga deste grupo utilizada na prática é a oxacilina, enquanto que a meticilina é importan- te apenas para os testes de antibiograma. Atualmente, a aureus, excluindo-se apenas as cepas MRSA. Estas últi- mas têm aumentado em frequência em nossos hospitais. O mecanismo de resistência, como vimos, é a aquisição de Estas bactérias são sensíveis a apenas aos antibióticos glicopeptídeos (vancomicina, teicoplanina). Por ser mal absorvida pelo trato GI, a oxacilina deve ser administrada por via venosa.

4- A m i n o p e n i c i l i n a s : A este grupo pertencem a Ampicilina e a Amoxicilina (Amoxil®, Flemoxon®, Velamox®). Estes antibióticos, ao contrário da penicilina G, penicilina V e oxacilina, conseguem atravessar as ‘porinas’ da membrana externa dos gram negativos, tendo influenzae, M. catarrhalis, E. coli, P. mirabilis, Salmonella Mantém também a eficácia contra os Gram positivos, po- rém não superior a da penicilina G. O Enterococcus fecalis, uma bactéria totalmente resistente às cefalosporinas, ao aztreonam e à oxacilina, mantém um certo grau de sensibi- lidade à ampicilina/amoxicilina (MIC entre 1-4 (Xg/ml) e à penicilina G (MIC entre 2-8 Hg/ml). O mecanismo de re- sistência do enterococo é muito dependente da afinidade do beta-lactâmico ao receptor PBP. As aminopenicilinas são facilmente hidrolisadas pelas penicilinases ou beta- lactamases produzidas por uma série de bactérias: o pró- prio S. aureus e estafilococos coagulase-negativos, algu- mirabilis, Salmonella sp. e Shigella sp. Como vimos ante- riormente, cerca de 15-30% dos H. influenzae da comuni- dade são resistentes à ampicilina/amoxicilina devido à pro- dução de penicilinase, porém sensíveis ao cefuroxime (ce- falosporina de 2a geração). A Pseudomonas aeruginosa é resistente às aminopenicilinas pela ação de suas beta- lactamases e pela presença de ‘porinas’ de muito baixa permeabilidade.

Enquanto a ampicilina possui uma absorção pelo trato GI imprevisível, a amoxicilina tem uma biodisponibili- dade de praticamente 100%. Por isso, esta última tem uma grande eficácia quando administrada por via oral, inclusive atingindo níveis séricos bem acima da MIC das cepas de ‘pneumococo’ com resistência intermedi- ária à penicilina.

germes Gram negativos produtores de beta-lactamase, como Enterobacter sp., Proteus indol-positivo e Pseudomonas aeruginosa. A ticarcilina é 2-4 vezes mais eficaz do que a carbenicilina contra P. aeruginosa.

6- U r e i d o p e n i c i l i n a s : A este grupo pertencem a Mezlocilina e a Piperacilina. São mais eficazes do que as carboxipenicilinas contra Enterobacteriaceae e P. aerugi- nosa. A mezlocilina é uma das únicas penicilinas com es- pectro anú-Klebsiella pneumoniae (porém, é inferior às cefalosporinas para combater esta bactéria). Apiperacilina é a penicilina com maior atividade contra P. aeruginosa.

1.3.2- Penicilinas + Inibidores de Beta-Lactamase Como vimos até agora, o principal mecanismo de resistên- cia aos beta-lactâmicos tanto por parte dos Gram positi- vos (5. aureus) quanto dos Gram negativos (H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, Enterobacter sp., Serratia sp., Bacteroides sp., P. aerugi- nosa etc.) é a produção de beta-lactamases. Associando inibidores da beta-lactamase (clavulanato, sulbactam ou tazobactam) a determinadas penicilinas, podemos ampliar sobremaneira o espectro destes antibióticos. As 2 primei- ras associações – amoxicilina-clavulanato (Clavulin®) e ampicilina-sulbactam (Unasyn®) – têm eficácia garantida contra Gram positivos (incluindo S. aureus oxacilina-sen- sível), Gram negativos e anaeróbios (incluindo Bacteroides fragilis), sendo excelentes drogas para o tratamento de infecções comunitárias polimicrobianas do tipo pneumo- nia aspirativa, pé diabético infectado, sinusite crónica. Estes agentes são ineficazes contra P. aeruginosa e algumas ce- pas de Enterobacteriaceae que produzem beta-lactamases que resistem ao efeito dos inibidores. A outras associações do mercado – ticarcilina-clavulanato (Timentin®) e piperacilina-tazobactam (Tazocin®) – têm um espectro ampliado para P. aeruginosa, sendo excelentes drogas para o tratamento de infecções nosocomiais, como a pneumonia.

1.3.3- Cefalosporinas Em meados da década de 40, Giuseppe Brotzu (cientista italiano) descobriu o efeito anti-bacteriano do fungo deno- minado Cephalosporium acremonium. O seguimento de suas pesquisas por cientistas da Universidade de Oxford permitiu o isolamento de três substâncias antimicrobianas produzidas por este fungo. Uma delas – a cefalosporina C – é a base de todas as cefalosporinas fabricadas nos dias atuais. Aí vai uma importante regra: nenhuma cefa- losporina é eficaz contra o Enterococcus fecalisW As cefalosporinas podem ser divididas da seguinte forma quan- to ao espectro anti-bacteriano:

1- Cefalosporinas de 1a Geração: São representadas pela Cefalotina (Keflin®) e Cefazolina (Kefazol®) (for- mas por via perenteral) e pela Cefalexina (Keflex®) e Cefadroxil (Cefamox®) (formas por via oral). Esses an- tibióticos são eficazes contra a maioria dos germes Gram positivos, incluindo o S. aureus oxacilina-sensível, mas são efetivos apenas contra poucos Gram negativos, como algumas cepas de E. coli, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae resistente à penicilina, e contra N. meningitidis, N. gonorrhoeae, H. influenzae, M. catarrhalis, Enterobacter sp., Serratia sp., Proteus indol-positivo, Pseudomonas aeruginosa e Bacteroides fragilis. A cefalotina e a cefazolina são muito utilizados para profila- xia antibiótica per-operatória e podem ser usadas no trata- mento de infecções de pele e tecido subcutâneo (neste caso, menos eficazes que as penicilinas). A cefalexina e o cefadroxil são as drogas de escolha para o tratamento oral de infecções estafilocócicas de pele e subcutâneo, já que em nosso mercado não há análogos da oxacilina por via oral. São opções para o tratamento da cistite bacteriana (E. coli ou K. pneumoniae). \ : “;

2- Cefalosporinas de 2a Geração: Essas cefalospori- nas possuem um espectro mais ampliado para Gram nega- tivos, quando comparados às de Io geração. São subdividi- das em: (1) subgrupo com atividade anú-Haemophilus influenzae, do qual participa principalmente o Cefuroxime (Zinacef®), e (2) subgrupo com atividade anú-Bacteroides fragilis, do qual participa a Cefoxitina (Mefoxin®). Na verdade, este último subgrupo foi reclassificado como uma outra categoria de beta-lactâmicos – as cefamicinas – pelo fato de serem produzidos por um outro micróbio: uma bactéria chamada Streptomyces lactamdurans. Falemos do influenzae, M. catarrhalis e N. gonorrhoeae, devido à sua estabilidade às beta-lactamases produzidas por estas bac- térias (principalmente a TEM-1). Quando comparadas às cefalosporinas de Ia geração, podemos dizer que é mais efetiva contra Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes, porém menos efetiva contra o 5. aureus oxacilina- sensível. É bastante eficaz contra N. meningitidis. Em rela- ção aos Gram negativos entéricos, a sua eficácia é relativa e não deve ser considerada na terapia empírica. O cefuroxime é muito utilizado no tratamento das infecções respiratóri- as comunitárias, pela sua eficácia anti-pneumocócica e anti- hemófilo. Falemos da cefoxitina: E uma droga bastante eficaz contra Bacteroides fragilis, mais efetiva do que o cefuroxime contra as enterobactérias, porém, menos efeti- va contra H. influenzae, M. catarrhalis e os cocos Gram positivos. Um problema limitante da cefoxitina é a sua alta capacidade de induzir beta-lactamases pelas bactérias da femília Enterobacteriaceae. Na prática é muito usada como antibiótico profilático para cirurgias abdominais e pélvicas e como opção para o tratamento de infecções por anaeró- bios e Gram negativos (flora mista). Existem cefalospori- nas de 2a geração por via oral. Os principais exemplos são: Cefuroxime axetil (Zinnat®), Cefaclor (Ceclor®) e Cefprozil (Cefzil®). O espectro dassas drogas é seme- lhante ao do cefuroxime. : !

3- Cefalosporinas de 3a Geração: São caracterizadas pela sua estabilidade às beta-lactamases produzidas pelos germes Gram negativos entéricos. Em relação às cefalos- porinas de Ia geração, são menos ativas contra os Gram positivos, apesar de terem uma eficácia comparável às ce- falosporinas de 2a geração contra o S. pneumoniae. Em comparação com as cefalosporinas de Ia e 2a geração são muito mais ativas contra os Gram negativos entéricos. Em relação ao espectro anti-Gram negativo, podemos dividir as cefalosporinas de 3a geração em: (1) subgrupo sem ativi- dade anú-Pseudomonas, e (2) subgrupo com atividade anti- Pseudomonas. As drogas do primeiro subgrupo são repre- sentadas por Ceftriaxone, (Rocefin®) Cefotaxima (Claforan®) e Cefodizima (Timencef®). Têm uma ex- catarrhalis e Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneu- moniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp. e Citrobacter sp.). Por isso, são drogas utilizadas para o tratamento de pneumonia comunitária, meningite bacteria- na e infecções nosocomiais não causadas por P. aerugino- sa, Acinetobacter sp. ou S. aureus. Infelizmente, o uso indiscriminado das cefalosporinas de 3a geração nos hospi- tais induziu o aparecimento de enterobactérias com resis- tência a todos os beta-lactâmicos, menos os carbapenêmi- cos. Os principais exemplos são algumas cepas multi-re- sistentes de Enterobacter sp., Proteus indol-positivo, Serratia sp. e Citrobacter sp. As drogas do subgrupo anti- Pseudomonas são representadas por Ceftazidime (Fortaz®) e Cefoperazona. A cefoperazona tem a desvan- tagem de ter perdido a estabilidade contra as beta-lactamases produzidas pelas enterobactérias e portanto o seu uso tem sido abandonado. O ceftazidime tem uma cobertura para APÊNDICE 1 – ANTIBIÓTICOS PARTE I 4T

Enterobacteriacea, H. influenzae e Aí. catharralis compa- rável ao Ceftriaxone, porém é ineficaz contra a maioria dos germes Gram positivos, principalmente o S. aureus (mes- mo as cepas oxacilina-sensíveis). A maior vantagem desta droga é a ação anti-Pseudomonas aeruginosa, sendo indi- cada sempre no intuito de combater esta bactéria. As cefa- losporinas de 3a geração por via oral são: Cefixime (Cefnax®) e Cefpodoxime (Orelox®). Podem ser utili- zadas para completar alguns tratamentos iniciados no hos- pital para infecções nosocomiais por Enterobacteriaceae.

4- Cefalosporinas de 4a Geração: Pertencem a este grupo duas drogas: Cefepime (Maxcef®) e Cefpiroma (Cefrom®). Em sua estrutura química (FIGURA 1) pos- suem um amónio quaternário de carga positiva, ligado ao anel cefalosporínico. Isto confere duas propriedades a es- sas cefalosporinas: (1) passam com facilidade pelas ‘porinas’ de P. aeruginosa, e (2) têm menor afinidade às bata-lactamases cromossomo-codificadas induzíveis pro- duzidas por algumas cepas multi-ressitentes de Gram ne- gativos entéricos (Enterobacter sp., Proteus indol-positi- vo, Serratia sp. e Citrobacter sp.). Estas drogas são reser- vadas para os casos de infecção nosocomial por Gram negativos multi-resistentes. Algumas cepas de P. aerugi- nosa são resistentes ao ceftazidime, mas não às cefalospo- rinas de 4a geração.

1.3.4- Carbapenêmicos e Monobactâmicos 1- Carbapenêmicos: Os antibióticos carbapenêmicos são Imipenem (Tienam®) e Meropenem (Meronem®). Es- sas drogas são extremamente resistentes à clivagem pelas beta-lactamases das bactérias Gram positivas e Gram ne- gativas, incluindo os anaeróbios. Além disso, são eficazes contra Pseudomonas aeruginosa, mas utilizando um canal diferente (ao invés da ‘porina’) para transpassar a mem- brana externa desta bactéria. Como resumo, podemos listar o espectro do Imipenem e Meropenem: Gram positivos, incluindo S. aureus oxacilina-sensí- vel e várias cepas de Enterococcus fecalis Gram negativos, incluindo todos os produtores de beta-lactamase, P. aeruginosa e Acinetobacter sp.

Quais são as bactérias resistentes ao Imipenem/ Meropenem? São basicamente cinco: (1) S. pneumoniae com resistência alta à penicilina, (2) 5. aureus MRSA, (3) Enterococcus faecium, (4) Stenotrophomonas maltophilia, (5) Burkholderia cepacia. No caso da S. maltophilia, o mecanismo de resistência é a produção pelo cromossoma da bactéria de uma beta-lactamase carbapenem- hidrolisante. No caso das outras quatro, o mecanismo não depende de beta-lactamases, mas sim da baixa afini- dade da PBP pelos beta-lactâmicos. Infelizmente, já exis- tem cepas Enterobacter sp., Serratia sp. e Bacteroides fragilis que produzem beta-lacatmases carbapenem- hidrolisantes. O mecanismo de resistência de algumas ce- pas de Pseudomonas aeruginosa aos carbapenêmicos é diferente. Pela pressão de seleção natural exercida pelo antibiótico, proliferam-se cepas com permeabilidade redu- zida ao carbapenêmico.

Importante!! Para evitar o fenômeno da resistência indu- zida, sempre que o Imipenem ou Meropenem forem pres- critos para tratar uma suposta infecção por P. aeruginosa, é necessário que se associe um outro antibiótico, como por exemplo a amicacina, visando destruir todas as cepas da bactéria.

dihidropeptidades I. Esta enzima normalmente degrada a molécula de Imipenem, reduzindo os níveis urinários desta substância e aumentando a chance de necrose tubular aguda.

2- Monobactâmicos: O único antibiótico monobactâmico é o Aztreonam (Azactam®). Trata-se de um antibiótico beta-lactâmico monocíclico com atividade apenas contra Gram negativos aeróbicos – um espectro semelhante ao dos aminoglicosídeos. Não é eficaz contra nenhum Gram positivo ou anaeróbio. Entre os Gram negativos, não é ativo contra Acinetobacter sp. e Stenotrophomonas maltophilia. Algumas cepas de P. aeruginosa podem se tornar resistentes quando este antibiótico é utilizado como monoterapia.

1.4- Toxicidade e Formas de Administração Pode usar na Gestante? De uma forma geral, os beta- lactâmicos são bem tolerados na gravidez. Como era de se esperar, os que entraram mais recentemente no mercado ainda estão sendo testados quanto a esses aspecto.

A toxicidade das penicilinas pode ser resumida da seguinte forma: (1) são drogas cujo efeito adversos mais frequente e importante é a hipersensibilidade, geralmente cutânea – a alergia à penicilina ocorre em até 10% dos pacientes, mas Eosinofilia e febre medicamentosa são complicações rela- tadas; (2) a nefrite intersticial aguda alérgica e a anemia hemolítica auto-imune e outras citopenias podem ocorrer raramente; (3) a penicilina G em altas doses (> 30 milhões U/dia com boa função renal ou > 18 milhões U/dia com disfunção renal) pode levar à efeitos adversos no SNC, como convulsões e mioclonia; (4) a carbenicilina e a tircacilina podem prolongar o tempo de sangramento e predispor a hemorragia; (5) a ticarcilina em altas doses pode levar à sobrecarga sódica.

A toxicidade das cefalosporinas pode ser resumida da se- guinte forma: (1) hiperssensibilidade cutânea, em 1-5% dos casos, mas em 5-15% dos pacientes com relato de alergia às penicilinas; (2) Coombs direto positivo, mas (3) cefalosporinas não mais utilizadas, como moxalactama, cefamandol e cefoperazona podem prolongar o TAP e levar ao sangramente, por interferiram com o metabolismo da (5) efeito dissulfiram-símile com a ingestão de etanol.

Entre os carbapenêmicos e monobactâmicos, destaca-se o pequeno risco de convulsões do imipenem (em 0,9% dos casos), sendo que este antibiótico deve ser evitado em pacientes predispostos. Os outros efeitos são semelhan- tes aos das penicilinas e cefalosporinas.

DOSES ‘ dose alta: 18-24 milhões U/dia – 6 tomadas (4/4h) Penicilina V (PEN-VE-ORAL®) 250-500mg VO 6/6h (8/8h é aceitável) Obs.: 250mg = 400.000 U Oxadlina l-2g IV 4/4h AmpicUina l-2g IV 6/6h Amoxicilina (AMOXIL®, FLEMOXON®,” J VELAMOX®) – 500mg VO 8/8h; lg IV 8/8h (Velamox®) – 750mg VO 12/12h (Flemoxon®) Amoxicilina-clavulanato (CLAVULIN®) 0,5-lg VO/ IV 8/8h Ampicilina-sulbactam (UNASYN®) l,5-3g IV 6/6h Ticarcilina-davulanato (TIMENTIN®)3,lg IV 6/6h ou 4/4h Piperacilina-tazobactam (TAZOCIN®)3,375g IV 6/6h Cefalotina (KEFLIN®) lg IV 6/6h Cefazolina (KEFAZOL®) l,5g IV 6/6h Cefalexina (KEFLEX®) 0,5-lg VO 6/6h Cafadroxil (CEFAMOX®) 0,5-lg VO 12/12h fCefuroxime (ZINACEF®) 0,75-l,5g IV 8/8h Cefuroxime axetíl (ZINNAT®) 250-500mg VO 12/12h Cefaclor (CECLOR®) 250-500mg VO 8/8h Cefprozil (CEFZIL®) 250-500mg VO 12/12h Cefoxitina (MEFOXIN®) lg IV 8/8h a 2g IV 4/4h Ceftriaxone (ROCEFIN®) 2-4g IV 1 x/dia (a dose de 4g/dia pode ser dividida em 2 tomadas) Cefotaxima (CLAFORAM®) lg IV 8/8h a 2g IV 4/4h Cefozidima (TIMECEF®) Cefixime (CEFNAX®) 200-400mg VO 12/12h Cefpodoxime (ORELOX®) 100-200mg VO 12/12h Ceftazidime (FORTAZ®) l-2g IV 8/8h Cefepime (MAXCEF®) l-2g IV 12/12h Cefpiroma (CEFROM®) l-2g IV 12/12h Imipenem (TIENAM®) 500mg IV 6/6h Meropenem (MERONEM®) 0,5-lg IV 8/8h Aztreonam (AZACTAM®) lg IV 8/8h a 2g IV 6/6h.

2-GLICOPEPTÍDEOS 2.1-Mecanismo de Ação Os glicopeptídeos, representados pela vancomicina e pela teicoplanina, são antibióticos bactericidas que agem se li- gando a pontos específicos da cadeia de peptidoglicanas, bloqueando a síntese desta macromolécula (por impedir a adição de novas subunidades ao polímero). Ou seja, sem necessitar da PBP, esses antibióticos são capazes de inibir a síntese da parede bacteriana, levando à morte do micro- organismo. Não tem absolutamente nenhum efeito nos Gram negativos, por não ultrapassarem a membrana externa des- sas bactérias – FIGURA 2. A vancomicina é produzida por Streptomyces orientalis.

2.2-Mecanismo de Resistência r O primeiro caso de resistência à vancomicina foi relatado em 1988, com cepas de Enterococcusfaecium na França. Desde então o enterococo resistente à vancomicina (VRE) come- çou a ser isolado em diversas partes do Mundo e hoje en- contra-se disseminado. O mecanismo de resistência desta bactéria é a troca de um aminoácido da subunidade peptidoglicana que passa a não mais reconhecer o glicopep- tídeo. Este não parece ser o mecanismo de resistência des- crita para os estafilococos. Os primeiros a mostrarem este Uma cepa de S. aureus MRS A foi isolada no Japão em 1996 e depois nos EUA e Europa, sendo chamada de S. aureus VIRS A. Na verdade, esta cepa tem resistência intermediária e é extremamente rara (casos isolados no Mundo). O meca- nismo parece ser uma parede bacteriana mais espessa, ne- cessitando maior concentração antibiótica para ser inibida.

2.3- Espectro Anti-Microbiano Os glicopeptídeos, por não ultrapassarem a membrana externa dos Gram negativos não têm eficácia alguma contra estas bactérias. Em compensação, os germes Gram positi- vos são naturalmente sensíveis. Os glicopeptídeos são os únicos antibióticos confiáveis para o tratamento de infec- ções por S. aureus MRS A e por S. epidermidis (coagulase- negativo) nosocomial, muito incriminado na infecção de próteses e catéteres. Tanto a vancomicina quanto a teico- planina possuem eficácias comparáveis. Como já comen- tamos, existem muitas cepas resistentes de E. faecium, algumas de E. fecalis – essas bactérias são denominadas VRE (vancocin resistem enterococci). Infelizmente, surgi- ram cepas de S. epidermidis e S. aureus com resistência intermediária – o S. aureus VIRS A. Para evitar que a resis- tência a esta bactéria de alta virulência venha a se tornar um grave problema de saúde pública, devemos reservar o uso da vancomicina apenas para casos selecionados da prática médica. A vancomicina oral é o antibiótico de segunda linha para o tratamento da diarréia por Clostridium difficile ( a primeira escolha é o metronidazol oral).

É importante ressaltar que antibióticos novos, do grupo dos derivados da pristinamicina (quinupristina e dalfo- pristina), que agem no citoplasma bacteriano, são eficazes contra o E. faecium e E. fecalis resistente aos glicopeptídeos, e ainda são opções contra o S. aureus MRSA. O S. aureus VIRSA pode ser combatido com uma nova classe de anti- bióticos – as oxazolidinonas, representadas por uma droga chamada linezolida.

2.4- Toxicidade e Formas de Administração DOSES Vancomicina (VANCOCINA®) lglV 12/12h Teicoplanina (TARGOCID®) 6mg/Kg IV 12/12h

3- POLIMIXINA B A polimixina B, derivada da bactéria do solo Bacillus polymyxa, é um antibiótico bactericida que atua como um detergente da membrana plasmática, atuando exclusiva- mente em germes Gram negativos. É usado como trata- mento tópico de lesões cutâneas, otite externa etc. O seu uso parenteral é limitado pela toxicidade (irritabilidade, sonolência ataxia, parestesias, nefrotoxicidade, rubor facial, distúrbios eletrolíticos, parada respiratória etc). Alguns hospitais adotam a polimixina B para tratar infecções gra- ves por Gram negativos cujo antibiograma mostra sensibi- lidade apenas a este antimicrobiano.

APÊNDICE 2 OS ANTIBIÓTICOS (PARTE II – Antibióticos de Ação no Citoplasma Microbiano)

Os raacrolídeos e as licosamidas são antibióticos bacteriostáticos (e raramente bactericidas) que agem ini- bindo a síntese de proteínas do microorganismo, por se ligar à subunidade 50S do ribossoma bacteriano. Os ribossoma são estruturas de ácido ribonuclêico, formados por duas subunidades que no caso das bactérias são a 50S e a 30S. É nos ribossomas que se processa a etapa final da síntese proteica – ao se ligar na subunidade SOS, esses antibióticos impedem a o processo de enlongação da ca- deia peptídica. A eritromicina – o primeiro macrolídeo – é produzido pela bactéria Streptomyces erythreus; a lincomicina – a primeira lincosamida – é produzida pela bactéria Streptomyces lincolnensis. A clindamicina é um derivado semi-sintético da lincomicina.

1.2- Mecanismo de Resistência Existem diversos mecanismos possíveis de resistência microbiana aos macrolídeos e licosamidas: (1) passagem impossibilitada pelas ‘porinas’ dos Gram negativos da fa- mília Enterobacteriaceae, P. aeruginosa e Acinetobacter sp. (2) alteração do sítio de ligação do antibiótico na subunidade 50S, (3) efluxo ativo da droga pela membrana plasmática bacteriana. Estes dois últimos mecanismos são os mais importantes no caso dos Gram positivos que ad- quirem resistência a este grupo de antibióticos.

1.3-Espectro Anti-Microbiano 1.3.1- Macrolídeos Principais macrolídeos do mercado: Eritromicina (Pri- meira Geração) e Azitromicina e Claritromicina (Nova Geração).

A Eritromicina é ativa contra a maioria dos Gram positi- vos (S. pyogenes, estreptococos do grupo viridans, S. pneu- perfringens), germes ‘atípicos’ (L. pneumophila, M. pneu- moniae, C. pneumoniae, C. trachomatis), cocos Gram ne- gativos (N. gonorrhoeae, N. meningitidis), o agente da co- queluche (B. pertussis), da sífilis (T. pallidum) e da angiomatose bacilar (Bartonella hanselaé). A sua eficácia é limitada contra H. influenzae, bastante reduzida contra Enterococcus fecalis e praticamente inexistente contra Bacteroides fragilis, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa e ; Acinetobacter sp. A eritromicina é muito usada para tratar í infecções estreptocócicas, gonocócicas e treponêmicas (sí- j filis) em pacientes alérgicos à penicilina. É a droga de esco- lha para o tratamento de infecções por Mycoplasma pneu- 1 – MACROLIDEOS e LINCOSAMIDAS moniae (por ser 50 vezes mais potente que as tetraciclinas), 1.1- Mecanismo de Ação pneumoniae tem crescido recentemente, oscilando entre 10-15%, sendo maior entre as cepas resistentes à penicili- na (40% entre as de resistência intermediária e 65% entre as de alta resistência). A emergência de cepas resistentes de S. pyogenes tem se tornado um problema em países que utilizam muito este antibiótico, como o Japão, Finlândia e Itália; porém na maioria dos outros países, o percentual de cepas resistentes está abaixo de 5%. A eritromicina é ativa contra maioria das cepas de S. aureus oxacilina-sensível, porém, o seu uso pode induzir uma rápida resistência des- ta bactéria. Já existem cepas de N. gonorrhoeae resisten- tes ao antibiótico.

A Azitromicina e a Claritromicina possuem o mesmo espectro da eritromicina, mas com uma eficácia maior con- catarrhalis e L. pneumophila. A azitromicina é mais ativa do que a claritromicina contra Gram negativos, especial- mente H. influenzae e M. catarrhalis. Por outro lado, a pyogenes, S. pneumoniae e S. aureus) do que a claritromi- cina e até do que a própria eritromicina. Atualmente cerca de 15-20% das cepas de S. pneumoniae são resistentes aos macrolídeos (a resistência a um impliuca resistência a to- dos). Curiosamente, a chance de resistência é maior nas cepas penicilina-resistentes. A claritromicina ou a azitro- micina são usadas em associação com o etambutol para o tratamento da infecção pelo complexo Mycobacterium avium e pacientes com SIDA. A associação claritromicina + amoxicilina + inibidor da bomba de prótons tem obtido os melhores resultados na erradicação do Helicobacterpylori na doença ulcerosa péptica.

1.3.2- Lincosamidas As principais lincosamidas do mercado são: Clindamici- na e Lincomicina (‘droga obsoleta’). A Clindamicina possui uma atividade contra cocos Gram positivos seme- lhante ao da eritromicina, incluindo S. pyogenes, estrepto- cocos do grupo viridans, S. pneumoniae e S. aureus. Exis- te um importante grau de resistência cruzada dessas bacté- rias entre a eritromicina e a clindamicina. Entretanto, algu- mas cepas de S. aureus resistentes à eritromicina podem ser sensíveis à clindamicina. Este antibiótico é um dos mais ativos contra Bacteroides fragilis, portanto faz parte do grupo dos antibióticos anaerobicidas clássicos, em con- junto com o metronidazol. Ao inibir intensamente a pro- dução de exotoxinas pelo S. pyogenes, a clindamicina pos- sui uma vanntagem sobre a penicilina G no combate às cepas incriminadas na miosite e fasciíte necrosante. A clin- damicina também possui atividade contra Toxoplasma

49 gondii e Pneumocystis carinii e pode ser usada como tera- pia alternativa para estes agentes nos pacientes alérgicos a sulfas.

1.4- Toxicidade e Forma de Administração Os macrolídeos eritromicina e azitromicina podem ser usa- das na gestante, com a preferência pela eritromicina nas formas não ligadas ao estolato. A claritromicina não deve ser usada, pelo potencial efeito teratogênico e pela falta de estudos.

Existem importantes vantagens dos macrolídeos de nova geração sobre a eritromicina quanto as propriedades farmacocinéticas: (1) melhor biodisponibilidade, por re- sistir ao pH ácido do estômago, e (2) perfil de distribui- ção tecidual muito superior. A azitromicina, por exem- plo, concentra-se cerca de 100 vezes nos tecidos, como no pulmão infectado e nas secreções respiratórias, aumen- tando sobremaneira a eficácia clínica desta droga no trata- mento das infecções do trato respiratório superior e infe- rior. Além disso, uma vez impregnada no tecido, o efeito da azitromicina é mantido por 10 dias. A claritromicina tem uma capacidade bem menor de concentração tecidu- al, quando comparada à azitromicina (6-8 vezes versus 100 vezes).

O principal efeito adversos da Eritromicina é a intolerân- cia gastrointestinal, decorrente do efeito motilina-símile de um de seus metabólitos. Náuseas, vómitos, diarréia e dor abdominal podem ocorrer, sendo mais frequentes em cri- anças e adolescentes. Um outro efeito descrito é a hepatite colestática, especialmente com o preparado estolato de eritromicina. A eritromicina venosa (forma não encontrada em nosso meio) pode prolongar o QT e desencadear uma arritmia ventricular potencialmente maligna chamada torsades des pointes. Uma das grandes vantagens da Azi- tromicina e Claritromicina sobre a eritromicina é a menor frequência e intensidade dos efeitos adversos gastrointes- tinais. No entanto, elas podem estar associadas à hepatite colestática, que pode ter um quadro prolongado quando a droga implicada é a azitromicina.

A Clindamicina é o antibiótico mais associado à ocorrên- cia de diarréia, aparecendo numa frequência de até 20% dos pacientes. A colite pseudomembranosa, causada pela toxina do Clostridium difficile, pode ser precipitada por uma série de antibióticos, mas a clindamicina é o principal agente incriminado. Esta complicação pode ocorrer tanto com a terapia oral como com a parenteral. Falsa elevação das transaminases hepáticas pode ocorrer com o uso da clindamicina.

DOSES Eritromicina (ER1TROMICINA®, ERITREX®) 250- Azitromicina (ZITROMAX®, CLINDAL AZ ®) Clindamicina (DALACIN®)150-900mg [V 8/8h ou 150-450mg VO6/6h.

2-CLORANFENICOL 2.1- Mecanismo de Ação O cloranfenicol é um antibiótico bacteriostático (e para certos microorganismos, bactericida) que age inibindo a síntese de proteínas do microorganismo, por se ligar à subunidade 50S do ribossoma bacteriano, um mecanismo semelhante (mas diferente do ponto de vista biomolecular) dos macrolídeos e lincosamidas. O cloranfenicol é produ- zido pela bactéria Streptomyces venezuelae.

2.2- Mecanismo de Resistência A maiorias das bactérias resistentes ao cloranfenicol pro- duzem uma enzima plasmídeo-codificada capaz de acetilar a molécula de cloranfenicol no citoplasma bacteriano, ina- tivando-a. Um outro mecanismo possível é efluxo ativo da droga pela membrana plasmática da bactéria.

2.3-Espectro Anti-Bacteriano O cloranfenicol é um atibiótico de amplo espectro para alguns Gram positivos (S. pyogenes e S. pneumoniae, mas meningitidis, N. gonorrhoeae, Salmonella sp., Shigella sp., mas não Enterobacteriaceae e P. aeruginosa) e anaeróbios, incluindo o Bacteroidesfragilis. É considerado um antibi- ótico bactericida para os principais agentes causadores de meningitidis), porém foi suplantado pela ceftriaxone, em É uma droga bastante eficaz contra Salmonella tiphi – agente da febre tifóide, Rickettsia rickettsi – agente da febre maculosa – e contra Bacteroidesfragilis, porém, foi subs- tituído por outras drogas com menos potencial de toxici- dade para tratar estas infecções. Atualmente, está indicado no tratamento da meningite bacteriana em indivíduos alér- gicos à penicilina e cefalosporina, na terapia da febre tifóide em populações de baixa renda e na dúvida diagnostica en- tre meningococcemia e febre maculosa (ricketsiose).

2.4- Toxicidade e Formas de Administração Pode usar na Gestante? O cloranfenicol é contraindicado na gestação, pela possibilidade de teratogênese. Não pode ser feito na lactação, pelo risco da ‘síndrome do bebé cin- zento’ em neonatos (distensão abdominal, flacidez, cianose, colapso respiratório e morte).

A toxicidade mais temida do cloranfenicol é a aplasia de medula. Existem duas formas de mielotoxicidade pelo clo- ranfenicol: (1) a mais comum é dose-dependente e transi- tória, manifestando-se por uma citopenia leve a moderada, com graus variáveis de anemia + neutropenia ± tromboci- topenia; (2) a segunda é mais rara e idiossincrásica, ocor- rendo 1 caso a cada 25.000-40.000 tomadas, porém é irre- versível e quase sempre fatal. Areação idiossincrásica ge- ralmente se manifesta semanas ou meses após o término da terapia com o antibiótico. E o colírio ? São raríssimos os casos de aplasia de medula idiossincrásica pelo uso do colírio de cloranfenicol para o tratamento da conjuntivite bacteriana. Estima-se uma ocorrência menor do que 1 caso a cada 440.000 usos. Numa série recente de 426 casos de aplasia de medula pelo cloranfenicol nenhum foi decorren- te do colírio. Outros efeitos adversos relatados são intole- rância GI, reações cutâneas de hipersensibilidade, neurite óptica etc.

DOSES Cloranfenicol (QUEMICETINA®) 50mg/Kg/dia, di- vidido em 4 tomadas

3-TETRACICLINAS 3.1-Mecanismo de Ação As tetraciclinas são antibióticos bacteriostáticos que agem inibindo a síntese proteica bacteriana, por se ligar na subunidade ribossomal 30S (tal como os aminoglicoside- os), bloqueando a ligação do aminoacil-RNA transporta- dor no complexo ribossoma-RN A menssageiro. A primeira tetraciclina – a oxitetraciclina – é derivada da bactéria Streptomyces rimosus. Os outros elementos do grupo são derivados semi-sintéticos desta substância.

3.2-Mecanismo de Resistência Os dois principais mecanismos de resistência às tetraciclinas são: (1) alterações da estrutura ribossomal, reduzindo a afinidade do antibiótico pela subunidade 30S – principal dos Gram positivos, e (2) efluxo ativo da droga pela membrana plasmática da bactéria – principal dos Gram negativos.

3.3- Espectro Anti-Bacteriano As principais tetraciclinas do mercado são: Tetraciclina e Oxitetraciclina (derivados hidrofílicos) e Doxiciclina e Minociclina (derivados lipofílicos). O espectro anti- bacteriano das tetraciclinas é o mesmo entre todos os seus congéneres, apesar dos derivados lipofílicos serem mais eficazes in vivo. As tetraciclinas são ativas contra S. pneu- moniae e H. influenzae, podendo ser utilizadas como dro- gas alternativas (no caso, a doxiciclina) no tratamento da sinusite e exacerbações da bronquite crónica ou bronquiec- tasias. Contudo, diversas cepas de S. pneumoniae são re- sistentes às tetraciclinas. Aquelas resistentes à penicilina são ainda mais resistentes às tetraciclinas. Esses antibióti- cos são eficazes contra N. meningitidis, N. gonorrhoeae e Bacteroidesfragilis (ação anaerobicida), porém, são consi- deradas drogas de segunda linha nessas infecções (no caso da meningite, não devem ser usadas por serem bacteriostáticas). A doxiciclina é o antibiótico de escolha para o tratamento das ricketsioses (ex.: febre maculosa), infecções por Chlamydia trachomatis (uretrite ou cervivite inespecíficas e o tracoma), e uma excelente alternativa aos macrolídeos para infecções por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae (germes causadores de pneumo- nia ‘atípica’).

3.4- Toxicidade e Formas de Administração Pode usar na Gestante? Não, pelo risco de toxicidade fetal.

A absorção GI da tetraciclina e da oxitetraciclina é reduzida em mais de 50% na presença de alimento. Nas crianças até 8 anos, as tetraciclinas são contraindicadas, pois po- dem causar uma descoloração marrom-amarelada nos den- tes, com hipoplasia do esmalte – esta alteração é irreversí- vel. Um outro motivo é o suposto prejuízo ao desenvolvi- mento ósseo na infância. As tetraciclinas podem causar

TTT ulcerações esofageanas ou gástricas, principalmente quan- do ingeridas sem líquido. A intolerância GI é um efeito adverso bastante relatado. A diarréia é mais comum com os derivados hidrofílicos (ex.: tetraciclina), por serem mal absorvidos e modificarem a flora intestinal. A colite pseu- A hepatotoxicidade (do tipo esteato-hepatite) é rara, mas pode ser fatal em alguns casos. Outros efeitos adversos relatados são: aumento da relação uréia/creatinina nos ne- fropatas, descompensação da uremia, vertigens (com a minociclina), hipersensibilidade cutânea etc.

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Tetraciclina 250-500mg VO 6/6h Doxiciclina (VIBRAMICINA®) lOOmg VO/IV 12/12h IJMinociclina (MINOMAX®, MINODERM®) lOOmg

4- AMINOGLICOSIDEOS 4.1- Mecanismo de Ação Os aminoglicosideos são antibióticos bactericidas que agem inibindo a síntese de proteínas do microorganismo, por se ligar irreversivelmente à subunidade 30S do ribossoma Incapaz de sintetizar suas próprias proteínas estruturais e enzimáticas, a bactéria morre. O antibiótico para atingir o seu sítio de ação, passa pela membrana plasmática através de um processo dependente de energia e oxigênio, inibido pela presença de cátions divalentes, anaerobiose e pH bai- xo. Por este motivo, os aminoglicosideos perdem a sua atividade nas secreções pulmonares e coleções purulentas, ambientes de pH ácido. A necessidade de O2 para a sua atividade anti-bacteriana explica a total ineficácia contra bactérias anaeróbias.

4.2- Mecanismos de Resistência Ao contrário dos beta-lactâmicos e outros antibióticos, os aminoglicosideos são antibióticos que demonstraram uma relativa estabilidade contra o desenvolvimento de resistên- f cia bacteriana, apesar de muitos anos de uso. Os dois prin- j cipais mecanismos de resistência são: (1) inativação da ‘ droga no citoplasma por fosforilação, (2) impermeabilidade da membrana plasmática à droga. O primeiro mecanismo O segundo mecanismo é o principal responsável por algu- mas cepas de P. aeruginosa resistentes – essas bactérias podem alterar a sua permeabilidade à droga.

4.3- Espectro Anti-Bacteriano Os aminoglicosideos do mercado são Gentamicina, Tobramicina, Amicacina, Estreptumicina, Neomicina, Canamicina, Espectinomicina e Paramomicina.

Os aminoglicosideos são drogas bastante eficazes contra a maioria dos aeróbios Gram negativos: Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp. e Citrobacter sp.), Pseudomonas aerugi- nosa e H. influenza. São ineficazes contra Stenotrophomo- nas maltophilia, Burkholderia cepacia, aneróbios e a mai- oria dos germes Gram positivos. O único Gram positivo moderadamente sensível aos aminoglicosideos é o S. aureus oxacilina-sensível Os aminoglicosideos fazem sinergismo com os beta-lactâmicos no combate ao Enterococcusfecalis.

O uso clínico dos aminoglicosideos abrange o tratamento empírico de infecções graves por aeróbios Gram negati- vos, geralmente em combinação com outros antibióticos.

Os principais exemplos são a sepse, infecções intraabdo- minais e algumas infecções do trato respiratório e uriná- rio complicadas. Com o isolamento do germe e seu anti- biograma, os aminoglicosídeos eventualmente são sus- pensos, deixando o tratamento baseado num outro anti- biótico menos tóxico. São também muito usados visando o sinergismo bacteriano com os beta-lactâmicos, contra o E.fecalis (endocardite bacteriana subaguda, sepse biliar) e Gram negativos entéricos (pneumonia nosocomial).

Por exemplo, tobramicina e amicacina são mais eficazes contra P. aeruginosa; estreptomicina e amicacina são ativas contra Mycobacterium tuberculosis; paramomi- cina tem atividade moderada contra o protozoário Cryptosporidium sp. (causa de diarréia e esteatorréia na SIDA). A neomicina é usada por via oral complementando o tratamento da encefalopatia hepática aguda esporádica no paciente com cirrose.

4.4- Toxicidade e Forma de Administração Os aminoglicosídeos estão entre os antibióticos com maior potencial de toxicidade. São basicamentes nefrotóxicos e ototóxicos. O tipo de lesão renal induzida por esses antibi- óticos é a necrose tubular aguda, forma não-oligúrica. A ototoxicidade pode se expressar com a perda irreversível da acuidade visual e/ou com labirintopatia.

O efeito tóxico é dose-dependente e tempo-dependente (au- menta com o uso prolongado), mas tem uma chance maior de ocorrer nos idosos, diabéticos, pacientes hipovolêmicos, desidratados e nefropatas prévios. Um conceito de extrema importância: estudos recentes demonstraram que a toxicida- de dos aminoglicosídeos pode ser bastante reduzida quando administramos a dose total diária em apenas uma tomada, Isto vem de duas propriedades típicas dos aminoglicosíde- os, não compartilhadas pelos outros antibióticos: (1) efeito bactericida mais intenso com altas concentrações plasmáti- cas – bem acima do MIC; (2) efeito pós-antibiótico, isto é, uma supressão persistente do crescimento bacteriano, mes- mo após o antibiótico ter sido eliminado do organismo.

DOSES Gentamicina 5mg/Kg IV lx/dia Amicacina 15mg/Kg IV lx/dia Estreptomicina 15mg/Kg 1M lx/dia Tobramicina5mg/Kg IV lx/dia , ( .[..,:

5- SULFONAMIDAS + TRIMETOPRIM 5.1- Mecanismo de Ação As sulfonamidas, ou sulfas, foram os primeiros antimicro- bianos utilizados na história da medicina. Conceitualmen- te falando, não são considerados antibióticos, pois sempre foram drogas sintéticas e não produzidas por algum micro- organismo (como no caso das penicilinas e cefalospori- nas). Em 1932, Gerhard Domagk, um cientista alemão, percebeu que uma substância derivada de corantes indus- trializados – a sulfacrisoidina – tinha um efeito anti- bacteriano em infecções estreptocócicas. A atividade anti- bacteriana do composto era proveniente de um metabólico – a sulf anilamida.

Logo descobriu-se o porquê do efeito anti-microbiano das sulfas… A sulfanilamida era uma molécula muito parecida com o PABA (ácido para-amino benzóico), um substrato utilizado pelas bactérias na síntese do ácido dihidrofólico pela enzima dihidropteroato sintetase. A sulfa ocupa o lugar do PABA no sítio enzimático, promovendo uma inibição competitiva da enzima. Sem ácido dihidrofólico, a bactéria não pode se proliferar, já que este serve como um co-fator essencial na síntese de DNA. Como a sulfanilamida estava associada a efeitos adversos intoleráveis, a indústria farma- cêutica trabalhou para sintetizar novos compostos sulfamí- dicos, de modo a ampliar o espectro anti-bacteriano, bem como reduzir os efeitos colaterais.

O trimetoprim foi sintetizado a primeira vez na década de 5 0 . 0 seu efeito anti-bacteriano é decorrente da inibição de uma importante enzima do metabolismo do ácido fólico – atetrahidrofolato redutase. Esta enzima normalmente con- verte o ácido dihidrofólico em ácido tetrahidrofólico – a forma ativa do co-fator. Apenas no início da década de 70 Foi então criada e comercializada a famosa associação sul- fametoxazol-trimetoprim. Enquanto as duas drogas se- paradas têm efeito apenas bacteriostático, juntas alcançam poder bactericida.

5.2-Mecanismo de Resistência Hxistem dois mecanismos de resistência principais às sulfonamidas: (1) aumento da produção de PABA pela bactéria, e (2) aquisição de uma dihidropteroato sintetase de baixa afinidade para as sulfonamidas. O principal mecanismo de resistência do trimetoprim é a presença de uma tetrahidro- folato redutase de baixa afinidade para a droga. Diversas cepas de patógenos Gram positivos, como o S. aureus, e Gram negativos, como N. gonorrhoeae e E. coli, desenvol- veram resistência a um dos antibióticos da associação SMZ- Cerca de 10-30% das cepas de E. coli da comunidade são resistentes à associação, justificando alguns casos falha terapêutica da cistite bacteriana. O Enterococcus fecalis possui resistência natural às sulfas e ao trimetoprim.

5.3- Espectro Anti-Bacteriano Vamos aqui dissertar apenas sobre a associação SMZ-TMP, já que é a mais importante em termos de prática médica. O espectro antimicrobiano desta combinação é bastante am- plo: a maioria dos Gram positivos e Gram negativos são naturalmente sensíveis ao farmaco. Pode ser indicado nas seguintes situações: (1) cistite bacteriana, (2) gastroenteri- te, (3) infecções respiratórias altas, (4) exacerbações do DPOC e das bronquiectasias. A grande limitação do uso de SMZ-TMP nestas condições é o aparecimento de cepas resistentes (pelos mecanismos descritos acima), o que foi bem documentado em relação à E. coli, H. influenzae, Salmonella sp. e S. aureus oxacilina-sensível. Em altas doses, é o agente mais eficaz contra a infecção pelo germe Pneumocystis carinii (causa de pneumonia na SIDA).

Certos Gram negativos são resistentes a todos os beta- lactâmicos (incluindo os carbapenêmicos), porém mantêm a sensibilidade à associação SMZ-TMP! Encontram-se neste grupo as bactérias Stenotrophomonas maltophlia e a Burkholderia cepacia, o primeiro um agente de importância crescente da pneumonia nosocomial e o segundo encontrado como causa de infecção respiratória em pacientes com fibrose cística. Os germes tipicamente resistentes a SMZ-TMP são Pseudomonas aeruginosa, Bacteroidesfragilis, S. pneumoniae resistente á penicilina e Campylobacter sp. O S. aureus MRSA tem sensibilida- de variável a SMZ-TMP – não devemos usar este antibió- tico para tratar infecções graves por esta bactéria.

APÊNDICE 2 – ANTIBIÓTICOS PARTE II 5 *1 5.4- Toxicidade e Forma de Administração Pode usar na Gestante? A associação SMZ-TMP é con- traindicada de forma relativa no último trimestre da gesta- ção e na lactação, devido ao risco de kernicterus para o recém-nato.

Vale ressaltar que a infecção pelo HIV aumenta muito a frequência e gravidade das reações adversas à associação SMZ-TMP. A incidência de efeitos colaterais oscila em torno de 6-8% nos indivíduos anti-HIV negativos, mas pode chegar a cifras entre 25-50% nos pacientes soroposi- tivos para este vírus.

Os efeitos adversos mais comuns são a hipersensibilidade cutânea (rash eritêmato-papular, prurido, síndrome de Stevens-Ionhson) e a intolerância gastrointestinal (náuse- as e vómitos). Raramente podem ocorrer reações cutâneas mais graves, como a necrólise epidérmica tóxica e uma dermatite exfoliativa difusa, mais comuns no paciente anti- HTV positivo. As reações hematológicas podem ser idios- sincrásicas à sulfa (neutropenia, aplasia de medula) ou são dependentes de altas doses de trimetoprim (pancitopenia megaloblástica). Neste último caso, o uso do ácido folínico pode reverter total ou parcialmente o quadro hematológi- co. Em pacientes com deficiência de G6PD, a sulfa pode precipitar uma anemia hemolítica aguda. Um efeito curio- so do trimetoprim em altas doses é a hipercalemia, explica- da pela semelhança do antimicrobiano com a molécula de amiloride (um diurético popuador de K). Casos raros de nefrite intersticial aguda e de cristalúria (por cristais de sulfa) foram relatados.

DOSES Sulfametoxazol-trimetoprim (BACTRIM®) 800/ 160mg (1 BactrimF) VO 12/12h, para PCP: equivalente a 8-10mg/Kg/dia de TMP, dividido em 4 tomadas.

6- FLUOROQUINOLONAS 6.1-Mecanismo de Ação As fluoroquinolonas são drogas bactericidas. derivados semi-sintéticos fluorados do ácido nalidíxico, que agem por inibição direta da síntese do DNA bacteriano. Esta classe de antibióticos age inibindo duas enzimas funda- mentais para a replicação do DNA da bactéria – a DNA girase e a topoisomerase TV.

6.2- Mecanismo de Resistência Existem dois principais mecanismos de resistência microbiana à fluoroquinolonas: (1) genes mutantes que codificam uma DNA girase e/ou uma topoisomerase IV de baixa afinidade pelo antibiótico, (2) genes mutantes que regulam expressão de canais instalados na membrana plas- O uso das fluoroquinolonas pode induzir à resistên- cia bacteriana… Isto tem sido observado no surgimento de cepas resistentes de S. aureus, P. aeruginosa e Campylobacterjejuni.

6.3-Espectro Anti-Microbiano As principais quinolonas do mercado são: – ‘Antigas’ Fluoroquinolonas: Norfloxacina, Ofloxaci- – ‘Novas’ Fluoroquinolonas: Levofloxacina, Gatifíoxa- cina, Moxifloxacina e Trovafloxacina.

As fluoroquinolonas possuem um excelente espectro con- catarrhalh, Neisseria sp., Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp. e Citrobacter sp.), Shigella sp., Salmonella sp. e Pseudomonas aeruginosa. As ‘antigas’ fluoroquino- lonas (Norfloxacina, Ofloxacina, Pefloxacina e Cipro- floxacina) são consideradas as drogas de escolha para o tratamento da infecção do trato urinário, incluindo a pielo- nefrite. Um problema a ser lembrado é a não cobertura do Enterococcus fecalis, agente causador de alguns raros ca- sos de ITU na comunidade. Outra indicação comum é a gastroenterite bacteriana. A Ciprofloxacina é a fluoroqui- nolona mais eficaz contra P. aeruginosa, sendo uma exce- lente opção para o tratamento de infecções supostamente causadas por este agente.

A Legionella pneumophila (um cocobacilo Gram negati- vo), bem como outros germes causadores de pneumonia comunitária ‘atípica’ (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) são destruídos pelas fluoroqui- nolonas que, portanto, podem ser usadas como opção aos macrolídeos ou tetraciclinas para o tratamento destas in- fecções.

Em relação aos Gram positivos, esta classe de antibióti- cos possui moderada eficácia contra S. aureus oxacilina- sensível. No entanto, apenas as ‘novas’ fluoroquinolo- nas (Levofloxacina, Gatifloxacina e Moxifloxacina) são ativas contra o restante dos cocos Gram positivos, incluindo o S. pneumoniae (‘pneumococo’) com alta re- sistência à penicilina.

Pela excelente cobertura anti-pneumocócica, anti-hemófi- lo, anti-moraxela e anti-germes atípicos, as ‘novas’ fluoro- quinolonas têm sido chamadas de ‘quinolonas respiratóri- as’. São drogas altamente eficazes na pneumonia co- munitária grave.

6.4- Toxicidade e Forma de Administração Estão sendo realizados estudos sobre a segurança das flu- oroquinolonas na gestação. Enquanto não são concluídos, consideramos estas drogas contra-indicadas na gravidez.

Os efeitos adversos mais comuns das fluoroquinolonas são do aparelho gastrointestinal (náuseas, vómitos e anorexia), ocorrendo em 5-15% dos pacientes, seguidos pelos sintomas neurológicos (cefaléia, tonteira, insônia) e cutâneos (hipersensibilidade).

O prolongamento do QT pode ocorrer e levar a uma arritmia ventricular polimórfica chamada ‘torsades des pointes’ (ra- zão pela qual uma fluoroquinolona – sparfloxacina – foi retirada do mercado).

Em crianças, as fluoroquinolonas devem ser evitadas, se possível, pelo seu provável efeito prejudicial na matura- ção da cartilagem articular.

DOSES Norfloxacina (FLOXACIN®) 400mg VO 12/12h Ofloxacina (FLOXTAT®) 200-400mg VO/IV 12/12h Ciprofloxacina (C1PRO®) 200-400mg IV 12/12h ou 500mg VO 12/12h (trato urinário: 250mg VO 12/I2h) Levofloxadna (LEVAQU1N®) 250-5OOmg VO/TV lx/dia Gatifloxacina (TEQUIN®) 400mg VO/IV lx/dia Moxifloxacina (AVALOX®)400mg VO

7-METRONIDAZOL 7.1-Mecanismo de Ação O metronidazol é um antibiótico singular em seu mecanis- mo de ação… Este mecanismo explica por que apenas as Ao penetrar no citoplasma bacteriano (o que faz com bas- tante facilidade), encontra um sistema enzimático oxi-re- dutor, presente na mitocôndria apenas das bactérias anaeróbias estritas. A molécula de metronidazol passa para o seu estado ‘reduzido’ e com isso permite a entrada de mais e mais moléculas do composto no citoplasma da bac- téria. O metronidazol funciona como um aceptor de elé- trons, o que determina a formação de radicais livres alta- mente tóxicos ao DNA da bactéria.

7.2- Mecanismo de Resistência A resistência ao metronidazol entre os anaeróbios é extre- mamente rara.

7.3- Espectro Anti-Microbiano O espectro anti-bacteriano do metronidazol é exclusivo dos germes anaeróbios estritos. Os principiais exemplos são: Bacteroides fragilis, outros Bacteroides, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium nucleatum etc. É a droga de escolha por via oral para tratar a colite pseudomembranosa por C. difficile. Por não ser eficaz contra germes aeróbios ou microaerófilos, as infec- ções polimicrobianas, como os abscessos, só podem ser tratadas com metronidazol se este agente for associado a um outro antibiótico eficaz contra aeróbios Gram positi- vos e/ou gram negativos, como os beta-lactâmicos.

Além do espectro anaerobicida, o metronidazol é eficaz contra alguns protozoários, como Giárdia intestinalis, Entamoeba hystolitica e Trichomonas vaginalis.

7.4- Toxicidade e Formas de Administração Pode usar na Gestante? O metronidazol pode ser utiliza- do na gestante, quando extremamente necessário. A lactação pode ser prejudicada devido ao surgimento de um gosto amargo no leite materno.

Efeitos adversos gastrointestinais não são incomuns com Se houver consumo de etanol, o paciente pode ‘passar mal’ devido ao efeito dissulfiram-símile. O efeito adverso mais característico deste antibiótico é a neuropatia perifé- Convulsões podem ocorrer raramente. A droga pode tam- bém aumentar o efeito do warfarim, permitindo as compli- cações hemorrágicas deste anticoagulante. A urina pode ganhar uma cor marrom-avermelhada durante alguns dias.

DOSE 8- NOVOS ANTIBIÓTICOS’ 8.1- Estreptograminas Os agentes Quinupristina e Dalfopristina são derivados das estreptograsminas pristinamicina IA e IIB. São subs- tâncias pertencentes à família química macrolídeos- lincosamidas-estreptograminas. Esses antibióticos agem em conjunto para inibir a síntese de proteínas ao formar um complexo com a subunidade 50S do ribossoma bacteriano – ação semelhante aos macrolídeos e lincosamidas. Eles são comercializados de forma associada: quinupristina + dalfopristina (Synercid®).

Têm um espectro voltado para os germes Gram positivos, incluindo o Enterococcus faecium vancomicina-resistente (VRE), outros enterococos resistentes e o S . aureus resis- tente à oxacilina (MRSA) e mesmo algumas cepas resis- tentes à vancomicina (VIRSA). É considerado o agente de escolha para tratar o E. faecium.

DOSE Quinupristina-Dalfopristina (SYNERCID®) 7,5mg/ KgIV12/12h , .,

8.2- Oxazolidinonas Os agentes deste grupo – a Linezolida e a Eperezolida – são substâncias sintéticas que agem inibindo a síntese proteica bacteriana mais uma vez por se ligar à subunidade 50S, mas neste caso bloqueando a sua interação com a subunidade 30S – o que os tornam diferentes dos outros antibióticos que atuam na subunidade ribossomal. Possu- em um excelente espectro de cobertura para germes Gram positivos, incluindo o S. aureus MRSA, S. aureus VIRSA, o pneumococo com resistência alta à penicilina e o enterococo VRE.

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO – QUESTÕES DE CONCURSOS ESDIENCIA MEDICA -2004 OSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP 1 – Com relação às pneumonias agudas, assinale a alternativa INCORRETA: a) o vírus sincicial respiratório é agente importante nos lactentes b) quando há derrame pleural, o Streptococcus pneumoniae é responsável por mais de 50% dos casos, em todas as faixas etárias c) o Mycoplasma pneumoniae predomina na faixa etária abaixo dos quatro anos de idade d) Staphylococcus aureus e enterobactérias incidem principalmente em crianças menores de um mês e) Chlamydia trachomatis pode ter como componente prévio à conjuntivite

ESDIENCIA MEDICA – 2004 OSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP 2- Paciente jovem, alcoólatra, apresenta febre alta, tosse com grande quantidade de catarro. Ao exame físico há estertores crepitantes em base de hemitórax direito. A radiografia apresenta condensação em lobo inferior direito. Provavelmente a infecção é por: a) bacilos gram-negativos b) anaeróbicos c) fungos d) Streptococcus pneumoniae e) Mycobacterium tuberculosis

RESIDÊNCIA MEDICA – 2004 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – UNESP 3- A. J., sexo masculino, negro, 3 anos, subnutrido, apresenta tosse produtiva, febre, mau estado geral, dispneia e desidratação. A mãe refere que, há duas semanas, após quadro gripal, vem piorando o estado geral. Exame de tórax: tiragem intercostal bilateral; na base direita nota- se: abaulamento, diminuição da expansibilidade, macicez, diminuição O principal diagnóstico e conduta são, respectivamente: a) pneumonia; radiografia de tórax + antibioticoterapia b) pneumonia; hemocultura + antibioticoterapia c) pneumonia complicada com pneumatocele rota; radiografia de tórax + antibioticoterapia + drenagem pleural d) empiema pós-pneumônico; radiografia de tórax + antibioticoterapia + drenagem torácica e) pneumonia complicada com derrame; radiografia de tórax + antibioticoterapia + punção torácica

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2004 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – UNESP Está recebendo penicilina cristalina intravenoso há 48 horas, mantém O exame físico do tórax revela macicez à percussão e diminuição de ausculta da voz na base pulmonar direita. A conduta adequada é: a) substituir o antibiótico para ceftriaxone e oxacilina e observar a evolução b) substituir o antibiótico para vancomicina e observar a evolução c) substituir o antibiótico para vancomicina, realizar punção torácica e, se for empiema, realizar drenagem torácica d) manter o antibiótico e realizar drenagem do pneumotórax e) manter o antibiótico, realizar punção torácica e, se for empiema, realizar drenagem torácica RESIDÊNCIA MÉDICA – 2004 FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO – FESP 5- Homem de 80 anos, com febre e tosse produtiva, secreção espessa, há 4 dias. Nega tabagismo. Fez uso de claritromicina por 2 dias, sem nenhuma melhora. Foi colhida hemocultura que revelou crescimento de cocos em pares gram-negativos. Raios X de tórax mostrou um infiltrado no lobo pulmonar inferior direito. O paciente não conseguiu produzir escarro para exame. O antibiótico, via endovenosa, mais apropriado para o tratamento neste momento é: a) vancomicina b) azitromicina c) ciprofloxacina d) trimetoprim-sulfametoxazol

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ 6- Menina de 2 anos tem febre, tosse e taquidispnéia há 10 dias. Tratada inicialmente com amoxicilina, evoluiu com manutenção da febre após 7 dias de antibioticoterapia. Vacinas atualizadas. Sem contato com doenças infecto-contagiosas. Frequência respiratória^ 60 irpm, tiragens inter e subcostais, murmúrio vesicular diminuído no 1/3 médio de pulmão direito. A radiografia de tórax solicitada no 1° dia de tratamento mostrou imagem cavitária no 1/3 médio de pulmão direito com nível líquido em seu interior. A conduta mais adequada neste momento é: a) substituição do atual antibiótico por oxacilina b) introdução de esquema tríplice para tuberculose c) punção-biópsia pulmonar d) realização de ultra-sonografia

RESIDÊNCIA MEDICA – 2004 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL 7- Pneumonia que mais se acompanha de derrame pleural: a) pneumonia por estafilococos b) pneumonia por Klebsiella c) pneumonia por micoplasma d) pneumonia por P. carínii e) pneumonia por E. coli

RESIDÊNCIA MEDICA – 2003 FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO – FFSP 8- Mulher de 68 anos vai ao pronto-socorro com quadro, iniciado há Recebeu transfusão de sangue há 10 anos, após acidente automobilístico. Exame físico: orientada para dia, mês e ano. Mucosas descoradas e hidratadas. PA = 110 x 60 mmHg. FC = 126 bpm. FR = 32 irpm. Tax = 37,5eC. Aparelho respiratório: macicez à percussão, FTV aumentado e estertores crepitantes em terço inferior de hemitórax direito. Rx de tórax mostra imagem de condensação em lobo inferior Gasometria: pH 7,38. pO2 = 80. SaO2 = 88%.

RESIDÊNCIA MEDICA – 2003 FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO – FESP 9- A conduta mais apropriada a ser tomada é: a) manter a paciente durante, pelo menos, 12 horas no pronto-socorro em macronebulização com 2 litros de 02/min b) prescrever antibioticoterapia empírica e liberar a paciente para acom- panhamento ambulatorial c) internação hospitalar e iniciar antibioticoterapia empírica, pois a pa- ciente tem critérios de gravidade para pneumonia adquirida na comu- nidade d) internação hospitalar e colher hemoculturas antes de iniciar antibio- ticoterapia endovenosa

RESIDÊNCIA MEDICA – 2003 POLÍCIA MILITAR DE MINAS GERAIS – HPM 10- Assinale a alternativa INCORRETA. Com relação ao abscesso pulmonar: a) causado por nocárdia: em, imunocomprometidos, principalmente por corticoterapia b) causado por S. aureus e Gram negativos: germes hospitalares c) relaciona-se à embolia séptica da endocardite mitral d) amebiano: extensão direta do fígado através do diafragma

RESIDÊNCIA MEDICA – 2003 \ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA – HUEC 11- Qual o agente etiológico mais provável da chamada “pneumonia a) pneumococo b) hemófilus c) micoplasma d) klebsiella e) metástase

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – UNIFESP 12- Após 72 horas de administração de penicilina, um paciente com o A causa MENOS provável é: a) ocorrência de complicação da pneumonia b) derrame pleural pneumônico c) evolução normal de pneumonia d) resistência do pneumococo a penicilina e) diagnóstico incorreto

RESIDÊNCIA MEDICA – 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – UNIFESP 13- Na semiologia da pneumonia lobar espera-se encontrar: a) frêmito toraco vocal diminuído, macicez à percussão e murmúrio vesicular diminuído b) frêmito toraco vocal aumentado, som timpânico à percussão e murmúrio vesicular diminuído c) frêmito toraco vocal aumentado, macicez à percussão e murmúrio vesicular diminuído d) frêmito toraco vocal diminuído, timpanismo à percussão e murmúrio vesicular aumentado e) frêmito toraco vocal aumentado, macicez à percussão e murmúrio vesicular aumentado INFECTOLOGIA – VOLUME 1/2004

RESIDÊNCIA MEDICA – 2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – UNESP 14- As pneumonias por anaeróbio geralmente: a) estão associadas com aspiração e acometem principalmente o lobo inferior esquerdo b) são raras em pessoas sem dentes e acometem principalmente o segmento posterior do lobo superior direito e segmento superior do lobo inferior direito c) apresentam evolução rápida e fulminante para insuficiência respira- tória aguda d) a maioria é causada por agente etiológico único e não associação com bactérias aeróbicas e) o segmento posterior do lobo superior esquerdo é frequentemente acometido

RESIDÊNCIA MEDICA – 2002 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO – FESP 15- Paciente fumante, com dor torácica, tosse produtiva e febre, é aten- dido em Serviço de pronto atendimento. Tem história de hemotransfu- são após acidente automobilístico há 10 anos. RX de tórax evidencia derrame pleural à esquerda. Toracocentese com exame do líquido re- vela adenosina deaminase = 42 UI/L, pH = 7, glicose = 50 mg%, LDH = 650 mg%. Este caso sugere: a) hidrotórax hepático b) pancreatite aguda c) pleurite tuberculosa d) derrame parapneumônico

RESIDÊNCIA MEDICA – 2002 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO -FESP 16- Mulher de 52 anos, em uso de prednisona há mais ou menos 10 anos para tratamento de artrite reumatóide. Inicia quadro de febre, tosse Os prováveis patógenos, neste caso, são: a) Nocárdia e Mycobactehum tuberculosis b) Mycobacteríum tuberculosis e Pseudomonas aeruginosa c) Staphylococcus aureus e Aspergillus d) Cytomegalovirus e Streptococcus pneumoniae

RESIDÊNCIA MEDICA – 2002 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO – FESP 1 7 – 0 agente etiológico mais comum nos casos de pneumonia bacteri- ana comunitária é: a) Streptococcus pneumoniae c) Streptococcus pyogenes b) Staphylococcus aureus d) Enterococcus faecalis

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO – QUESTÕES DE CONCURSOS 1ESIDENÇIA MEDICA – 2002 UNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO – FESP 19- Na pneumonite por aspiração, o agente principal determinante da injúria é: a) presença de macropartículas b) pH da secreção aspirada c) contaminação da secreção aspirada d) quantidade de secreção aspirada

RESIDÊNCIA MEDICA – 2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA – SUS – BAHIA 20-Uma mulher de 24 anos apresenta quadro de mialgia e faringite com 2 semanas de duração, seguida de tosse intensa, não produtiva, nos últimos 2 dias. A radiografia de tórax revela infiltrado no lobo médio direito. O antibiótico mais apropriado para essa paciente é: a) ciprofloxacina d) sulfametoxazol-trimetropina b) eritromicina e) cefalotina c) ampicilina

RESIDÊNCIA MEDICA – 2001 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – UERJ 21- Você atende no CTI um paciente trazido diretamente de sua casa com quadro de crise hipertensiva, hemiparesia esquerda e cefaléia. Ao ser passado da maca para a cama, o paciente vomita e aspirina conteúdo gástrico. Você prontamente procede a intubação orotraqueal, aspira as vias aéreas, faz suplementação de oxigênio, estabilizando o quadro. Quanto ao uso de antibióticos, a melhor decisão seria: a) observar sinais de infecção b) iniciar ceftazidima e amicacina c) iniciar penicilina cristalina e gentamicina d) prescrever nebulização profilática com clindamicina

RESIDÊNCIA MEDICA – 2001 ^UNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO – FESP 22- A pneumonia adquirida por via hematogênica é relacionada predominantemente a: a) Pseudomonas aeruginosa c) fungos b) Streptococcus pneumoniae d) Staphylococcus aureus

RESIDÊNCIA MEDICA – 2001 UNDAÇÃO ESCOLA DO CERVICO PÚBLICO – FESP 23- Para a hospitalização de paciente com pneumonia comunitária, um dos critérios é: a) idade < 5 anos b) leucopenia < 5000 de etiologia desconhecida c) taquipnéia > 20irpm d) taquicardia > 100bpm

RESIDÊNCIA MEDICA – 2001 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO – FESP 24- Dentre as condições infecciosas abaixo, a que pode provocar cavitação pulmonar é: a) Streptococcus pneumoniae tipo III b) Moraxella catarrhalis c) Chlamydia pneumoniae d) granulomatose de Wegener PROVAO – MEC – 2001 EXAME NACIONAL DE CURSOS 25- Homem de 40 anos procura o pronto-atendimento de um hospital- O exame físico mostra crepitação em base de pulmão direito e a radio- grafia de tórax revela uma condensação em lobo inferior direito. O alu- no e o médico preceptor que atenderam o paciente optam por tratá-lo em casa com um único antibiótico que trate as pneumonias típicas mais frequentes (causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae e Moraxella catarrhalis) e as atípicas (causa- das por Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e Chlamydia pneumoniae). Para tanto, a melhor opção, entre as abaixo citadas, é prescrever: a) sulfametoxazol-trimetoprim ou noríloxacina b) doxiciclina ou norfloxacina c) levofloxacina ou sulfametoxazol-trimetoprim d) cefalexina ou azitromicina e) doxiciclina ou azitromicina

RESIDÊNCIA MEDICA -2001 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ 26- Paciente jovem, recruta, co-habitando com 20 colegas em mesmo dormitório, apresenta febre, tosse seca, otalgia e discreta coriza. Informa casos semelhantes em seu quartel. A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial em bases. O diagnóstico mais provável é pneumonia por: a) clamidla c) micoplasma b) micobactéria d) pneumococo

RESIDÊNCIA MEDICA – 2001 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – PERNAMBUCO 27- Lactente de 1 ano e meio de idade, apresenta febre, tosse produtiva e dispneia progressiva há 5 dias. Houve piora há 12 horas, com gemência, sonolência, e “roxidão” de boca. Ao exame, apresenta de positivo estado geral mau, dispneia intensa, cianose perioral e de extremidades, perfusão periférica diminuída; batimento de asas de nariz e tiragem intercostal bilateral intensa; frequência respiratória de 70 ipm; murmúrios vesiculares bastante diminuídos em metade inferior de hemitórax esquerdo, com broncofonia e crepitações inspiratórias. A radiografia de tórax mostra condensação parenquimatosa de lobo inferior esquerdo e derrame pleural. A punção pleural revelou líquido purulento. Diante desse quadro, a antibioticoterapia inicial mais adequada é: a) penicilina cristalina d) metronidazol e amicacina b) ampicilina e) vancomicina c) oxacilina e cloranfenicol

RESIDÊNCIA MEDICA – 2000 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP 29- Para acompanhar a evolução de um empiema, deve realizar-se: a) radiografia simples do tórax b) ultra-sonografia de tórax c) tomografia computadorizada de tórax d) ressonância magnética de tórax e) toracocentese

RESIDÊNCIA MEDICA – 2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO – UFES 30- A complicação mais frequente da Pneumonia Pneumocócica é: a) pericardite estéril d) empiema pleural b) meningite e) derrame pleural estéril c) endocardite

RESIDÊNCIA MEDICA – 2000 ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – EXAME AMRIGS 31- Menino de 13 anos apresenta, há cerca de 10 dias, febre, mal- estar, mialgias e cefaléia, seguidos por dor de garganta, rouquidão, adenopatias cervicais anteriores, coriza hialina e otalgia. Nos últimos 2 dias, passou a ter também tosse muito intensa, não produtiva. As amígdalas estão hiperemiadas e sem placas, e o exame da membrana timpânica mostra pequenas bolhas. A ausculta pulmonar evidencia apenas sibilos esparsos. Ao radiograma de tórax, há infiltrado intersticial bilateral, e o hemograma indica leucocitose sem desvio à esquerda. O agente mais provável para este quadro é: a) Haemophilus influenzae b) Streptococcus pneumoniae c) Mycoplasma pneumoniae d) Staphylococcus aureus e) Pneumocystis carynii

RESIDÊNCIA MEDICA – 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA – SUS – BAHIA 32- São, por ordem de frequência, os agentes etiológicos mais frequentes em pneumonia comunitária de paciente jovem sem comorbidade: a) Streptococcus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae b) Legionella sp e vírus c) Streptococcus pneumoniae e Legionella sp d) Streptococcus pneumoniae e Chlamydia pneumoniae e) Mycoplasma pneumoniae e Moraxella catarrhalis

RESIDÊNCIA MEDICA – 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA – SUS – BAHIA 33- Paciente com pneumonia comunitária é levado à UTI por insuficiência respiratória, sendo necessário intubação oro-traqueal e ventilação mecânica. Decide-se realizar uma fibrobroncoscopia e lavado broncoalveolar antes de iniciar os antibióticos. A análise quantitativa desse material, para que possa ser considerada representativa de um agente responsável pela infecção deve apresentar: a) > 100 bactérias b) > 1.000 bactérias c) > 10.000 bactérias d) > 100.000 bactérias e) 1.000.000 bactérias INFECTOLOGIA – VOLUME 1/2004

RESIDÊNCIA MEDICA – 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA – SUS – BAHIA 34- Paciente idoso, com doença pulmonar pré-existente, em uso de corticosteróides, desenvolve um quadro pneumônico com infiltrado pulmonar e áreas de consolidação lobar ao Rx de tórax. É mais provável que a infecção seja causada por: a) moraxella catarrhalis d) pneumococos b) pneumocystis carínii e) vírus c) chlamydia pneumoniae

RESIDÊNCIA MEDICA – 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA – SUS – BAHIA 35- Paciente, 5 anos, comparece ao ambulatório com queixa de febre, tosse e com presença de estertores crepitantes em pulmão direito. O Rx de tórax mostra condensação difusa à direita. No tratamento da pneumonia bacteriana, adquirida na comunidade, o antimicrobiano de escolha é: a) ceftriaxona ou cefatazidima d) cefoxitina ou aztreonam b) penicilina ou amoxicilina e) cefaclor ou ampicilina c) sulfametoxazol com trimetropim

RESIDÊNCIA MEDICA – 1999 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SÃO PAULO – FMUSP 36- Um paciente portador do vírus HIV é internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no 1a dia de hospitalização com insuficiência respiratória aguda por pneumonia lobar. O agente etiológico mais provável é: a) Pneumocystis carínii d) Streptococcus pneumoniae b) vírus sincicial respiratório e) Staphylococcus aureus c) Mycobacterium tuberculosis

RESIDÊNCIA MEDICA – 1999 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SÃO PAULO – FMUSP 37- Paciente do sexo masculino, 52 anos, apresenta quadro de tosse com expectoração com laivos de sangue e febre há dois dias. Ao exame físico: regular estado geral, T – 39,5SC, PA = 120 x 80mmHg, FC = 112bpm, FR = 28/minuto, anictérico, desidratado 1+/4+. A ausculta pulmonar evidenciou submacicez e estertores crepitantes no 1/3 médio a) solicitar RX de tórax e introduzir |3-lactâmico b) solicitar pesquisa de BAAR e PPD c) solicitar exame de escarro com coloração pelo gram e hemograma completo d) solicitar sorologia para Mycoplasma pneumoniae e introduzir antibiótico do grupo dos macrolídeos e) administrar benzilpenicilina e reavaliar após 48 horas

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO – QUESTÕES DE CONCURSOS ESIDENCIA MEDICA – 1999 UNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO – FESP 39- Considerando-se um derrame pleural parapneumònico, a toracotomia tubular tem indicação indiscutível quando: a) o líquido apresenta-se francamente purulento b) o volume do derrame pleural é inferior a “lOOml c) o pH no líquido pleural está próximo ou superior a 7,5 d) existe a possibilidade de tuberculose plural associada e) a relação entre a glicose do líquido e a plasmática for menor que 0,5mg/dl

1ESIDENCIA MEDICA – 1999 UNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO – FESP 40- Paciente alcoólatra apresenta há 20 dias febre vespertina e sudorese noturna, tosse produtiva e hemoptóicos. Ao exame físico, encontra-se desnutrido. À ausculta respiratória apresenta estertores crepitantes e sopro anfórico em ápice de hemitórax D. O achado radiológico provável é: a) atelectasia b) derrame pleural c) infiltrado intersticial difuso d) infiltrado broncoalveolar com cavitação de permeio e) condensação homogénea com broncograma aéreo

‘ESIDENCIA MEDICA – 1999 ONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA – SUS – BAHIA 41- A penicilina G é a droga de escolha para tratar os agentes abaixo, EXCETO: a) Streptococcus viridans o) Bordetella pertusis c) Clostridium perfringens d) Neissería meningitidis e) Bacillus anthracis

RESIDÊNCIA MEDICA – 1999 POLÍCIA MILITAR DE MINAS GERAIS – HPM 42- O tratamento da pneumonia por Mycoplasma pneumoniae é realizado com: a) cloranfenicol b) penicilina c) oxacilina d) eritromicina

ESIDENCIA MEDICA – 1998 \CULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SÃO PAULO – FMUSP 43- Em relação a pneumatocele, assinale a afirmação falsa: a) frequentemente são múltiplas b) o esvaziamento percutâneo deve ser tentado como tratamento inicial c) podem levar meses para regredir d) do ponto de vista radiológico pode ser confundir com cisto congênito e) pode causar pneumotórax RESIDÊNCIA MÉDICA – 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS – UFMG 44- Sobre a pneumonia bacteriana recorrente associada com aspira- ção, todas as afirmativas estão corretas, exceto: a) depois de realizada a traqueostomia é colocado o tubo endotraqueai, não há mais possibilidade de pneumonia de aspiração b) indivíduos normais aspiram pequenos volumes de secreções orofaríngeas durante o sono, mas não desenvolvem pneumonias re- correntes c) o esquema de terapia antimicrobiana inicial deve cobrir bactérias gram-positivas, gram-negativas e anaeróbias d) pode ser complicação de doenças neurológicas que afetam a deglu- tição, destacando-se os casos de acidente vascular cerebral

RESIDÊNCIA MÉDICA – 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS – UFMG 45- Assinale a opção que apresenta esquema terapêutico de pri- meira escolha, para pneumonia comunitária segmentar, sem insufi- ciência respiratória, num funcionário público alcoólatra, de 38 anos de idade, atendido em unidade pública de emergência de Belo Ho- rizonte em 1998: a) ceftriaxona + claritromicina b) aminoglicosídeo + azitromicina c) penicilina procaína d) penicilina benzatina + cloranfenicol

RESIDÊNCIA MÉDICA – 1998 FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO – FESP 46- Considere as assertivas abaixo, com relação à pneumonia por Streptococcus pneumoniae: II- Na presença de cepas resistentes à penicilina, pode-se usar outros p-lactâmicos, como o cefotaxime.

É correto afirmar que: a) a 1a é falsa e a 2 – verdadeira b) a 1a e 2- afirmativas são falsas c) a 1a é verdadeira e a 2- é falsa d) a 1a e 2a afirmativas são verdadeiras e) a 1 – é verdadeira e a 2- é uma justificativa da 1 –

RESIDÊNCIA MEDICA – 1998 ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – EXAME AMRIGS 48- Homem de 75 anos, com DPOC, encontra-se em uso de prednisona na dose de 10 mg/dia. Relata ocorrência de várias exacerbações, tratadas com amoxicilina, a mais recente há 3 meses. No momento, queixa-se de dor torácica à direita, do tipo pleural, tosse com escarro purulento e febre de até 38,5SC. Ao exame clínico, nota-se consolidação no lobo inferior direito. O radiograma de tórax comprova consolidação com broncograma aéreo nos segmentos lateral e posterior do lobo inferior direito. O exame bacterioscópico do escarro mostra diplococos O paciente é hospitalizado, e a melhor terapêutica empírica inicial é administração de: a) cefuroxima, por via intravenosa, na dose de 750 mg, a cada 8 horas, e eritromicina, por via intravenosa, a cada 6 horas b) cloranfenicol, por via intravenosa, na dose de 250 mg, a cada 6 horas c) doxiciclina, por via oral, na dose de 100 mg, a cada 24 horas d) penicilina benzatina, por via intramuscular, em dose única e) gentamicina, por via intravenosa, na dose de 80 mg, a cada 8 horas

RESIDÊNCIA MÉDICA – 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO – UFFS 49- Cavitação é uma complicação comum de pneumonia causada por: a) bactérias anaeróbias X b) legionella pneumophila c) streptococcus pneumoniae d) mycoplasma pneumoniae e) influenza vírus

RESIDÊNCIA MEDICA -1997 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SÃO PAULO – FMUSP 50- Jovem mulher de 19 anos procurou o serviço de Pronto-socorro com queixa de tosse importante (pouco produtiva e de característica mucopurulenta), febre baixa e mal-estar intenso. O quadro clínico ini- ciou-se com dor de ouvido e cefaléia e há 10 dias piorou com tosse e febre à noite. Refere que trabalha em ambiente fechado com ar condici- onado e que no local ha vários colegas com “gripe”. Ao exame físico encontra-se em regular estado geral, taquipnéica, descorada (+), desi- dratada (+/++++), taquicárdica. Frequência respiratória = 30/min, Fre- quência cardíaca = 100/min (em repouso), T = 37,9°C. À ausculta pul- monar: murmúrio vesicular (+) e roncos no1/3 inferior do hemitórax direi- to. Com relação ao quadro acima, a principal hipótese diagnostica é: a) pneumonia atípica, considerando os dados clínicos e epidemiológicos b) infecção de vias aéreas superiores; a febre baixa e a pobreza do quadro clínico pulmonar afastam a hipótese de broncopneumonia c) tuberculose pulmonar, considerando a febre vespertina e os contac- tantes com o mesmo quadro clínico no local de trabalho d) uma doença auto-imune com comprometimento-pulmonar, conside- rando o sexo e a idade ‘ e) linfoma com comprometimento de mediastino, considerando o qua- dro clínico, o sexo e a idade INFECTOLOGIA – VOLUME 1/2004

RESIDÊNCIA MEDICA – 1997 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP 51- Paciente masculino, 35 anos, apresenta história de tosse com ex- pectoração esverdeada há seis meses; estes são recorrentes há 2 anos e melhoram com inalação e antibióticos. Ao exame físico: descorado +, emagrecido, murmúrio vesicular diminuído globalmente, com estertores crepitantes em base direita. Raio X de tórax: infiltrado à direita. Raio X de seios da face: velamento dos seios maxilares. A hipótese diagnosti- ca e o exame que a confirma, são , respectivamente: a) tuberculose pulmonar; teste de tuberculina positivo b) pneumonia por mycoplasma; crioaglutinina positiva c) hipogamaglobulinemia; dosagem de IgG menor de 300mg/dl_ d) asma; teste específico de provocação brônquica e) nenhuma das alternativas anteriores está correta

RESIDÊNCIA MEDICA – 1997 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP 52- Cada uma das seguintes afirmações acerca da pneumonia estafi- locócica é verdadeira, EXCETO: a) é menos frequente que a pneumonia pneumocócica b) evolui rapidamente e está associada com morbi-mortalidade elevada c) é mais frequente em pré-escolares que em lactente d) empiema e piopneumotórax são complicações frequentes e) no tratamento, deve-se incluir penicilina semi-sintética, penicilinase resistente e drenagem de tórax por tubo, se houver líquido pleural

RESIDÊNCIA MEDICA – 1997 HOSPITAL DAS CLÍNICAS – UFPE 53- Em relação ao uso de antibióticos nas pneumonias, assinale a () Rubor facial após administração de vancomicina é indicativo de reação ( ) No paciente imunodeprimido com broncopneumonia bilateral, < esquema terapêutico mais adequado é a associação de metronidazol e ( ) A adição do ácido clavulânico às aminopenicilinas visa aumentar o () A ciprofloxacina é a droga de escolha na pneumonia comunitária de pacientes jovens.

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO – QUESTÕES DE CONCURSOS RESIDÊNCIA MEDICA – 1997 MINISTÉRIO DA SAÚDE – CONCURSO NACIONAL 54- Um paciente de 18 anos, residente em cidade interiorana, procura o clínico devido a febre alta, prostração, dispneia e dor pleurítica intensa na região infra-escapular esquerda. O paciente apresenta história de aspiração de mecônio durante o parto e múltiplas infecções respiratórias na infância. Queixa-se de tosse crónica produtiva que se agrava durante a noite há muitos anos. Atelerradiografia do tórax, na incidência póstero- anterior, mostra uma imagem de hipotransparência lobar inferior esquerda, com aerobroncogramas, pneumatoceles e hiperinsuflação do restante do parênquima pulmonar, além do aumento do diâmetro da artéria pulmonar. O médico diagnosticou pneumonia e iniciou esquema antibiótico. A antibioticoterapia utilizada deve obrigatoriamente cobrir os seguinte patógenos: a) Streptococcus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae b) Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa c) Mycobacteríum tuberculosis e Pneumocystis carínii d) Klebsiella pneumoniae e Haemophilus influenzae e) Streptococcus faecalis e Legionella pneumophila

CLINICA MEDICA – 1997 CORPO DE SAÚDE DA MARINHA 55- Um paciente jovem, do sexo masculino, procura o médico com a) ampicilina d) ticarcilina b) aztreonam e) penicilina G c) oxacilina

RESIDÊNCIA MEDICA – 1997 ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – EXAMEAMRIGS 56- Homem de 55 anos, fumante e etilista, é hospitalizado por ter apresentado, de forma abrupta, dor torácica direita, ventilatório-dependente, hipertermia de 39SC e tosse com expectoração purulenta. No terceiro dia de evolução, observam-se halitose e aumento da expectoração. Com base nessas informações, assinale a hipótese diagnostica mais provável: a) pneumonia por Pneumococcus pneumoniae b) pneumonia aspirativa por anaeróbicos c) pneumonia por Staphylococcus aureus d) pneumonia por Mycobacteríum tuberculosis e) bronquiectasias infectadas por haemophilus influenzae

RESIDÊNCIA MEDICA – 1997 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA – SUS – BAHIA 57- Relacione adequadamente a coluna X com a coluna Y: Coluna X – Tipo I. Pneumonia pneumocócica II. Pneumonia estafilocócica III. Pneumonia por P. Carínii IV. Pneumonia por micoplasma V. Pneumonia dos legionários A alternativa CORRETA é: a) I-A, Il-B, Ill-C, IV-D, V-E b) I-A, Il-B, Ill-E, IV-D, V-C c) I-D, Il-B, Ill-E, IV-C, V-A Coluna Y – Tratamento de escolha A – penicilina G B – penicilina penicilinase resistente C – eritromicina D – tetraciclina E – sulfametoxazol/trimetoprim

d) I-A, Il-E, Ill-C, IV-D, V-B e) I-B, Il-A, Ill-E, IV-D, V-C RESIDÊNCIA MEDICA – 1996 HOSPITAL CENTRAL DA POLÍCIA MILITAR – HPM 58- Os Staphylococcus aureus meticilino-resistentes em geral são sensíveis a: a) aminoglicosídeos ou sulfametoxazol b) vancomicina ou aminoglicosídeos c) aminoglicosídeos ou ceftriaxone d) ceftriaxone ou teicoplanina e) teicoplanina ou vancomicina

RESIDÊNCIA MEDICA – 1996 HOSPITAL CENTRAL DA POLÍCIA MILITAR – HPM 59- Com frequência cada vez maior tem-se descrito resistência do pneumococo à penicilina. O mecanismo responsável pela resistência é: a) produção de (3-lactamase b) alteração na unidade 16S do ribossoma c) alteração nas proteínas ligadoras de penicilina d) impermeabilidade da membrana celular e) surgimento de formas L

RESIDÊNCIA MEDICA – 1996 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE – UFF 60- Homem de 48 anos, natural da Bahia, metalúrgico. Início da doença há 3 meses, com tosse seca e inapetência. Um mês após, surgiram emagrecimento, tosse produtiva mucopurulenta, febre e episódios de hemoptise. Tabagista de longa data e elitista moderado. No exame físico encontramos diminuição de murmúrio vesicular e raros estertores expiratórios no 1/3 ântero-superior do hemitórax direito. A radiografia de tórax evidenciou condensação infraclavicular direita, com uma grande cavitação em seguimento anterior. Suas hipóteses diagnosticas, em ordem de probabilidade, são: a) carcinoma broncogênico; abscesso pulmonar; tuberculose b) abscesso pulmonar; tuberculose; blastomicose c) tuberculose; carcinoma broncogênico; pneumonia por microbiota Gram-negativo d) abscesso pulmonar; carcinoma broncogênico; pneumonia por Gram- negativo e) tuberculose; abscesso de pulmão; paracoccidioidomicose

DOENÇAS INFECCIOSAS, PARASITÁRIAS E AIDS – 1996 FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ – FIOCRUZ 61 – A chamada pneumonia metastática ou septicêmica está, comumen- te, relacionada à infecção extrapulmonar por: a) estreptococo d) pneumococo b) estafilococo e) salmonela c) hemófilo

RESIDÊNCIA MEDICA- 1996 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE – UFF 63- Assinale a correlação mais adequada: /a) sopro tubário / roncos b) broncograma aéreo / pneumonia c) aumento do frêmito tóraco-vocal / derrame pleural d) atrito pleural / broncograma aéreo e) sibilos / sopro tubário

RESIDÊNCIA MEDICA – 1996 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO – FESP 64- A colonização bacteriana do trato respiratório mais sugestiva de fibrose cística deve-se à: a) Klebsiella pneumoniae d) Haemophilus influenzae b) Streptococcus virídans e) Proteus mirabilis c) Pseudomonas aeruginosa

RESIDÊNCIA MEDICA – 1996 ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA DO RIO GRANDE DO SUL 65- Escolar de 12 anos inicia com quadro de mal-estar, tosse seca, dor de garganta, cefaléia e febre. Duas semanas após, procura o médico por agravamento da tosse que é persistente, muito intensa, em paroxismos, com escarro mucóide. Ao exame físico, auscultam-se alguns roncos nas bases. O exame radiológico de tórax mostra broncopneumonia intersticial. O agente mais provável para esse quadro é: a) Staphylococcus aureus d) Pseudomonas aeruginosa b) Haemophilus influenzae e) Streptococcus pneumoniae c) Mycoplasma pneumoniae

RESIDÊNCIA MEDICA – 1996 ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – EXAME AMRIGS 66- Mulher de 23 anos chega à emergência com queixas de febre (39° C), tosse seca e dor torácica ventilatório-dependente na base do hemitórax direito. Refere sintomas gripais há três dias. Ao exame do tórax, observam- se contratura paravertebral direita, diminuição do frêmito toracovocal na base direita, sopro tubário, estertores crepitantes e abolição do murmúrio vesicular na metade inferior do hemitórax direito. Considerando dados de a) consolidação e pneumotórax à direita b) atelectasia do terço inferior do pulmão direito c) consolidação e derrame pleural à direita d) pneumotórax à direita e) empiema e pneumotórax septado à direita

RESIDÊNCIA MEDICA – 1996 ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – EXAME AMRIGS 67- Escolar de 12 anos inicia com quadro de mal-estar, tosse seca, dor de garganta, cefaléia e febre. Duas semanas após, procura o médico por agravamento da tosse que é persistente, muito intensa, em paroxismos, com escarro mucóide. Ao exame físico, auscultam-se alguns roncos nas bases. O exame radiológico de tórax mostra broncopneumonia intersticial. O agente mais provável para esse quadro é: a) Staphylococcus aureus b) Haemophilus influenzae c) Mycoplasma pneumoniae d) Pseudomonas aeruginosa e) Streptococcus pneumoniae INFECTOLOGIA – VOLUME 1/2004

RESIDÊNCIA MEDICA – 1996 ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – EXAME AMRIGS 68- A respeito das pneumonias atípicas, são feitas as afirmações abaixo. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella Ill – Os macrolídeos constituem, em geral, antimicrobianos de escolha a)apenas I b) apenas II c) apenas III d) apenas II e III e) I, Ne III

RESIDÊNCIA MEDICA – 1996 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA – SUS – BAHIA 69- Atualmente, o principal agente responsável pela bacteremia nosocomial é o: a) Staphylococcus epidermidis b) Staphylococcus aureus c) Pseudomonas aeruginosa d) Klebsiella pneumoniae e) Escherichia coli

RESIDÊNCIA MEDICA – 3S PROVA PUC – PORTO ALEGRE 70- Em relação a pneumonia hospitalar no paciente em ventilação a) o uso de antiácidos não influi na sua incidência b) bacilos Gram-negativos são os principais agentes causais c) a desnutrição e um fator predisponente d) pH gástrico em níveis normais é importante na prevenção

Na verdade, esta questão não tem resposta, pois os patógenos mais prováveis como causa de pneumonia comunitária numa senhora de 52 anos em uso de prednisona são: Streptococcus pneumoniae e Mycobacterium tuberculosis. Porém, não há esta resposta entre as opções… Portanto, vamos tentar resolvê-la de outra forma… Vamos rever um importante conceito: quais as consequências do uso de corticóide sobre as defesas do organismo contra os agentes infecciosos? (1) reduz o poder bactericida dos neutrófilos e macrófagos, (2) bloqueia a produção de citoquinas pelas células inflamatórias, e (3) provoca uma depressão leve a moderada da imunidade celular (dependente de linfócitos ThelperCD4+). Esses efeitos são mais percebidos com doses superiores a 40mg/dia de prednisona, quando há um aumento de pelo menos 40 vezes na chance de infecção por germes ‘oportunistas’. Os agentes que dependem da imunidade celular para serem inativados ou destruídos começam a sobressair… O agente mais importante em nosso meio relacionado ao uso de corticóide é o Mycobacterium tuberculosis. A associação do uso de corticosteróides em doses altas com a pneumonia por N. asteroides é clássica! Trata- se de uma bactéria filamentosa – Figura A, do grupo dos actinomicetos, encontrado com frequência no solo, mas que em determinadas condições, pode infectar o ser humano, determinando parasitismo intracelular nos fagócitos. O paciente manifesta-se com uma pneumonia necrosante de curso arrastado, evoluindo para abscesso pulmonar indolente – Figura B. Nos imunodeprimidos graves (ex.: SIDA), a nocárdia pode se disseminar e invadir o SNC, causando encefalite e abscesso cerebral. Ficamos com a opção A.

‘I. ” !’·” .. 7 :i- Figura B – N. asteroides – uma bactéria filamentar da família do Actinomicetos aeróbios. :

2 COMENTÁRIO O quadro clínico desta criança é bastante característico de pneumonia bacteriana. Uma das complicações mais frequentes da pneumonia bacteriana é o derrame parapneumônico, que pode ser do tipo simples (estéril), complicado (infectado não-purulento) ou empiema (infectado purulento) e pode se associar a quase todo agente etiológico de pneumonia. O exame clínico é típico de derrame pleural… A pneumonia bacteriana em crianças pré-escolares tem como principal agente o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). seguido pelo Haemophilus influenzae. O Staphylococcus aureus seria uma causa incomum de pneumonia nesta faixa etária; portanto, dificilmente trata-se de uma pneumatocele rota, complicação praticamente exclusiva da pneumonia estafilocócica… Para esta criança, a conduta sem dúvida é iniciar a antibioticoterapia (de preferência por via parenteral), radiografia de tórax e a toracocentese, caso seja confirmado o derrame pleural. Um líquido pleural com glicose < 40mg/dL, ou pH < 7,20, ou LDH > 1.000, ou bacteriologia positiva, ou aspecto purulento é indicativo de drenagem pleural fechada, pois estes critérios definem um derrame complicado ou empiema, que não respondem à antibioticoterapia isoladamente.

3 COMENTÁRIO Além de ser o patógeno mais frequente das pneumonias comunitárias em quase todas as faixas etárias, correspondendo a 30-40% dos casos, o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é ainda mais frequentes em determinadas condições patológicas de base. É o caso das doenças que comprometem a síntese das imunoglobulinas da classe IgG, fundamentais para a defesa do organismo contra esta bactéria capsulada. Doenças hematológicas linfoproliferativas estão entre as principais causas de disfunção da imunidade humoral no idoso. Na LLC (leucemia linfocítica crónica), o clone linfocitário B não é capaz de se maturar em plasmócito para produzir imunoglobulina, então, estes pacientes evoluem com hipogamaglobulinemia. O mesmo acontece em alguns linfomas não-Hodgkin de baixo grau de malignidade. No mieloma múltiplo, o plasmócito neoplásico produz uma quantidade absurda de uma imunoglobulina monoclonal, sem nenhum papel fisiológico, mas capaz de inibir a síntese das imunoglobulinas pelos plasmócitos normais e aumentar a degradação periférica das mesmas. Podemos, então, dizer que no mieloma múltiplo, o paciente cursa com uma “hipogamaglobulinemia funcional”. Por isso, estes pacientes fazem muita infecção por pneumococo.

pouco produtiva, mas intensa e persistente. Assertiva II correta: os agentes da pneumonia atípica são os chamados ‘germes atípicos’ (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) e alguns vírus (influenza, parainflueza, adenovirus). O M. pneumoniae é o patógeno predominante na faixa etária entre 5-20 anos, enquanto que os vírus são mais comuns em crianças < 5 anos. A Legionella pneumophila, embora possa seja um germe 'atípico' (geralmente não identificada no Gram de escarro e não responde aos beta-lactâmicos), pode causar um quadro de pneumonia 'atípica' ou 'típica', geralmente evoluindo de forma grave. Assertiva III correta: os 'germes atípicos' possuem resistência natural aos antibióticos beta-lactâmicos. Por outro lado, são bastante responsivos aos macrolídeos (drogas de escolha), como a eritromicina, azitromicina e claritromicina.

5 COMENTÁRIO Atenção!! Em indivíduos provenientes da comunidade, um quadro agudo de febre alta (38.9-39.4°C), calafrios, dor pleurítica e distensão abdominal é sugestivo de pneumonia pneumocócica. Um número pequeno de pacientes pode apresentar herpes labial durante o quadro agudo. A presença desta virose é num quadro de pneumonia é extremamente sugestiva de etiologia pneumocócica!!

6 COMENTÁRIO Só para lembrar quem fez a questão: ‘granulomatose de Wegener, até onde se sabe atualmente, não é uma condição bem… vamos rever os principais germes responsáveis por ‘pneumonia cavitária’ ou abscesso pulmonar nas tabelas seguintes (analise-as

Etiologia do Abscesso Pulmonar (Bartlett. JG; Chest 1987, 91:901) Etiologia do Abscesso Pulmonar nos Imunodeprimidos gAgentes Comuns Agentes Incomuns Bactérias anaeróbias (apenas) 46% dos casos Peptotreptococcus sp 12% Fusobacterium nucleatum 5% Prevotellasp 1% Polimicrobiano (anaeróbias + aeróbias) 43% dos casos Bactérias aeróbias (apenas) 1 1 % dos casos Staphylococcus aureus 4% Klebsiella pneumoniae 3% Streptococcus pneumoniae (sorotipo 3) 1% Pseudomonas aeruginosa 1%

Como você percebeu, das opções da questão, apenas o S. penumoniae sorotipo Bactérias Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Nocardia asteroides (nocardiose) Actinomyces israelii (actinomicose) Anaeróbios ‘Comuns’ Micobactérias Mycobacteríum tuberculosis* Mycobacterium kansasii Fungos Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans Bactérias Rhodococcus equi (rodococose) Legionella sp.

Micobactérias Mycobacterium avium infecciosa’. Tudo 7 COMENTÁRIO Analisemos as alternativas… Opção A correta: o vírus sincicial respiratório (VSR) é uma das principais causas de pneumonia nos lactentes, geralmente de curso auto-limitado, mas com alguns casos graves necessitando de hospitalização. Este vírus também causa um bronquiolite, manifestando-se com febre, sibilância e dispneia, associada ou não à pneumonia. Em crianças maiores e em adultos, o VSR não costuma causar . pneumonia, mas sim resfriado comum ou síndrome gripal. Opção B correta: o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é o agente mais comum da pneumonia comunitária. A pneumonia pneumocócica pode cursar com derrame parapneumônico e raramente com empiema pleural; portanto o pneumococo continua sendo o agente mais comumente encontrado como causa de derrame parapneumônico. Opção C errada: a infecção por Mycoplasma pneumoniae (traqueobronquite ou pneumonia) predomina em crianças acima dos 5 anos, adolescentes e adultos jovens, dividindo com o pneumococo a liderança etiolóç,ica dos casos de pneumonia comunitária. Opção D duvidosa: a pneumonia por enterobactérias, como a Escherichia coli, e por Streptococcus agalactiae (grupo B) incide principalmente em recém-nascidos, porém a pneumonia por Staphylococcus aureus é mais comum em lactentes (média etária de 6 meses). Opção E correta: a Chlamydia trachomatis é uma causa de pneumonia no recém-nascido, quase sempre acompanhada de uma conjuntivite que iniciou o quadro. Este agente é transmitido da mão para o filho através do canal de parto. Não confundir Chlamydia trachomatis com Chlamydia pneumonine (agente causador de pneumonia atípica em crianças escolares ou adultos)… „

8 COMENTÁRIO Estamos diante de uma criança, na fase escolar, com um quadro clínico sugestivo de infecção respiratória, que começa como uma ‘gripe’ e evolui com agravamento da tosse e uma radiografia demonstrando infiltrado do tipo intersticial. Acabamos de descrever uma pneumonia atípica, marcada por um quadro subagudo, com predomínio dos sintomas gripais, tosse seca ou pouco produtiva e infiltrado intersticial na radiografia. O agente mais comum é o Mycoplasma pneumoniae. Este patógeno é mais comum na faixa etária entre 5-20 anos. O tratamento deve ser com um macrolídeo ou com a doxiciclina, por 10-14 dias.

9 COMENTÁRIO Não há dúvidas de que a hipótese mais provável seja a tuberculose. Duas razões: (1) em nosso meio, é mais comum que o carcinoma broncogênico e até do que o próprio abscesso pulmonar piogênico, (2) o quadro clínico se encaixa perfeitamente na tuberculose pulmonar, com a radiografia mostrando a forma cavitada dos lobos superiores (chamada forma pós-primária). O diagnóstico deferencial de uma condensação alveolar cavitada deve conter o carcinoma broncogênico cavitado (geralmente o tipo epidermose) e o abscesso pulmonar piogênico, geralmente por anaeróbios da buco-farínge ou por flora polimicrobiana (anaeróbios + aeróbios). Por falta de opção, ficamos com a Resposta C, pois ela põe a tuberculose como primeira causa e o CA broncogênico como segunda, já que o paciente é tabagista de longa data. A pneumonia por microbiota Gram-negativa pode ser explicada pelo etilismo do paciente – sebemos que o alcoólatra apresenta maior colonização da orofaringe por Klebsiella pneumoniae, agente causador de pneumonia. Esta pneumonia pode evoluir com cavitação, pelo seu potencial necrosante.

por apresentar dentes em mau estado de conservação. Este detalhe não é apresentado no enunciado!! Nem todo o alcoólatra e nem todo paciente com halitose tem os dentes em mau estado de conservação… Por isso, ficamos com o diagnóstico mais provável da pneumonia pneumocócica.

11 COMENTÁRIO A pneumonia estafilocócica não é considerada uma entidade frequente quando comparada com a pneumonia pneumocócica, pneumonia por hemófilo e pneumonias por ‘germes atípicos’, porém afeta especialmente determinados grupos de pacientes: (1) usuários de drogas intravenosas, (2) portadores de catéter venoso prolongado, como o de duplo lúmen para hemodiálise, (3) pós-influenza, (4) lactentes. Os estudos demons- traram que 70% de todas as pneumonias estafilocócicas em crianças ocorrem antes de 1 ano e 30% antes dos 3 meses de idade. Daí você observa que a opção C está completamente errada. As outras opções estão corretas: esta pneumonia realmente é bem menos frequente que a pneumocócica, geralmente evolui de forma rápida e fulminante, se não tratada precocemente; tem um risco alto de complicações supurativas pleuro-pulmonares e, finalmente, deve ser abordada com oxacilina, uma penicilina semi-sintética penicilinase resistente.

12 COMENTÁRIO A Legioneíla pneumophila é um pequeno cocobacilo Gram negativo que habita ambientes aquáticos, aonde é encontrado como parasita de amebas ou protozoários ciliados. Resiste a grandes variações de temperatura e pode ser transmitido ao homem pela inalação de aerossóis provenientes da água contaminada de sistemas de refrigeração. É responsável por 5-15% dos casos de pneumonia comunitária e é provavelmente o segundo agente da pneumonia comunitária grave, com necessidade de UTI, dada a sua extrema virulência. Dados sugestivos para o diagnóstico são a consolidação pulmonar, associada a diarréia (presente em 20-50% dos casos), febre alta > 40°C, hiponatremia grave e a não-resposta aos antibióticos beta-lactâmicos. A pesquisa do antígeno urinário da Legioneíla sorotipo 1 (mais comum) é um exame de grande auxílio, com uma sensibilidade em torno de 70% e uma especificidade de quase 100%. O tratamento de escolha é um macrolídeo (eritromicina. azitromicina ou claritromicina) associado ou não à rifampicina, ou então uma fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina eto.).

1 3 COMENTÁRIO A penicilina G ainda é um excelente antimicrobiano contra uma série de patógenos, com uma taxa de resistência extremamente pequena ou inexistente. Os principais exemplos são: Streptococcus pyogenes, Streptococcus do grupo virídans, Neisseria meningitidis, Clostridium perfringens, Bacillus anthracis etc. O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e Neisseria gonorrhoeae são bactérias que antigamente eram universalmente sensí- veis, porém, atualmente as já existem um número significativo de cepas resistentes. A Bordetella pertussis (agente da coqueluche) é um pequeno cocobacilo Gram negativo geralmente resistente às penicilinas e bastante sensível aos macrolídeos (eritromicina, azitromicina, claritromicina), que são as drogas de escolha, e às fluoroquinolonas.

1 4 COMENTÁRIO O agente etiológico mais comum da pneumonia comunitária em crianças escolares é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). O segundo agente é o Mycoplasma pneumoniae, sendo bem menos comum e geralmente se apresentando como uma pneumonia atípica (diferente do caso do enunciado, que parece ser uma pneumonia típica). Portanto, a antibioticoterapia deve, à princípio, ter uma cobertura contra o pneumococo. As drogas de primeira linha são: penicilina G cristalina, amoxicilina, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime. Ficaremos com a opção A.

1 5 COMENTÁRIO Ao analisar este caso clínico, nos deparamos com um achado clássico: a presença de pequenas bolhas ou vesículas na membra- na timpânica, ao que se denomina miringite bolhosa. Esta lesão, frente a um quadro de infecção respiratória é praticamente patognomônica do agente Mycoplasma pneumoniae. Se observarmos o quadro acima, tudo se encaixa na infecção por este patógeno: a faixa etária entre 5-20 anos, a evolução a partir de uma síndrome gripal, com faringo-amigdalite não exsudativa e a apresentação de uma pneumonia atípica (curso subagudo, tosse não-produtiva, infiltrado intersticial). Uma leucocitose de até 15.000/mm3 pode ocorrer em 25% dos casos. Este agente é a segunda causa mais comum de pneumonia em jovens previamente hígidos e é a causa mais comum de pneumonia em pacientes com anemia falciforme.

16 COMENTÁRIO Vejamos o percentual de desenvolvimento de derrame parapneumônico na pneumonia por cada um dos principais agentes. Como você pode observar na tabela seguinte (retirada do livro do Light R. W., Pleural Diseases), os agentes com alta frequência de derrame parapneumônico são o Staphylococcus aureus (crianças), o Streptococcus pyogenes e o Haemophilus influenzae (crian- ças). O Streptococcus pneumoniae e os Gram negativos (menos a Klebsiella spp.) também possuem uma frequência relativamente alta de derrame parapneumônico. Das opções apresentadas, o S. aureus é o que mais se acom- panha de derrame pleural. A pneumonia por Pneumocystis carinii raramente se acompanha de derrame pleural…

Frequência de derrame parapneumônico (%) Streptococcus pneumoniae: 25-50% Staphylococcus aureus: 40% (adultos), 70% (crianças) Streptococcus pyogenes: 55-95% Haemophilus influenzae: 45% (adultos), 75% (crianças) Klebsiella pneumoniae: 10% Escherichia coli: 40% Pseudomonas aeruginosa: 50% Anaeróbios: 35% Mycoplasma pneumoniae: 5-20%Legionella pneumophila: 30-50%

Jgm3£UíJjÍl[!l Questão capciosa! Aliás, toda questão que pergunta a causa MENOS provável no mínimo merece um certo grau de perspicácia para saber o real objetivo do autor da questão. Veja… a febre da pneumonia pneumocócica pode demorar mais de 72h para melhorar devido aos seguintes fatores: derrame pleural (mesmo no derrame simples), complicações ou uma evolução esperada para determinados sorotipos (3 e 8). Continuando a nossa análise, esbarramos em uma opção que nos chama a atenção, por ser um tema bastante discutido atualmente – resistência do pneumococo à penicilina. Bem… o conceito que vem agora é: o tipo de resistência do S. pneumoniae à penicilina e a qualquer beta-lactâmico costuma ser parcial, isto é, aumentando-se a dose do antibiótico consegue-se “vencer” a infecção. O próprio mecanismo dessa resistência pode explicar o fenômeno: é decorrente de uma PBP (proteína ligadora de penicilina) de baixa afinidade aos beta-lactâmicos. Se a afinidade é baixa, aumentando-se a concentração da droga, consegue-se o efeito desejado. Definimos a resistência microbiana a um antibiótico pelo MIC90 (concentração inibitória mínima necessária para inibir o crescimento de 90% do inoculo no meio de cultura). No caso do pneumococo, chamamos de resistência de grau intermediário à penicilina um MIC90 entre 0,1-2 u.g/ml. No Brasil, estima-se que 20-25% das cepas estão neste grupo. Uma dose alta de penicilina G ou de ampicilina ou de amoxicilina ultrapassa facilmente esta concentração no plasma do paciente e nos tecidos infectados. Quando temos um MIC90 > 2ng/ml, chamamos de alta resistência. No Brasil, menos de 3-5% dos pneumococos estão neste grupo. Mesmo assim, ainda pode haver resposta ao tratamento com penicilina e amoxicilina, cuja concen- tração plasmática pode chegar a 11u.g/ml. Em resumo, é muito pouco provável que a pneumonia pneumocócica não tenha respondido à penicilina por se tratar de uma cepa do tipo ‘resistente’. Temos que pensar realmente nas outras opções… Resposta D.

INFECTOLOGIA – VOLUME 1/2004 18 COMENTÁRIO Não há como errar esta questão! Após o episódio de aspiração do conteúdo gástrico, três complicações podem ocorrer: (1) uma primeira imediata – a asfixia pelo material aspirado; (2) uma segunda de início horas após a aspiração: a pneumonite química aspirativa, ou síndrome de Mendelson, e (3) uma terceira de início após 2-5 dias da aspiração: a pneumonia bacteriana aspirativa – geralmente por Gram negativos entéricos e anaeróbios. Veja… o paciente do enunciado acabou de aspirar o material gástrico – ainda não houve tempo de se desenvolver nem a pneumonite química nem a pneumonia bacteriana. Portanto, não há porque tratar uma coisa que ainda não aconteceu (e talvez não aconteça). A insuficiência respiratória aguda que motivou a intubação traqueal provavelmente foi decorrente da asfixia pelo material aspirado. Não há indicação de antibióticos neste momento, apenas a terapia de suporte. O antibiótico só deverá ser iniciado se daqui a 2-5 dias o paciente evoluir com um quadro pneumônico. Resposta A.

19 COMENTÁRIO Os microorganismos mais isolados do trato respiratório inferior de pacientes recém diagnosticados como portadores de fibrose cística são o S. aureus e o Haemophilus influenzae. Após um período inicial de doença, predomina a Pseudomonas aeruginosa como germe mais isolado. Outro microorganismo que pode ser identificado no escarro é a Burkholderia cepacia (antiga Pseudomonas cepacia). Nas exacerbações infecciosas da fibrose cística, um esquema antimicrobiano com cobertura para Pseudomonas e, dependendo dos resultados das culturas, para S. aureus, nos parece uma estratégia adequada.

2 0 COMENTÁRIO A resistência do pneumococo aos beta-lactâmicos deve-se a uma PBP com baixa afinidade pelo ATB (semelhante à resistência do estafilococo à meticilina). Embora esta classe iniba a síntese da parede celular, seu mecanismo de ação é diferente do apresentado pelos beta-lactâmicos. Diferentemente da PBP mutante do S. aureus MRSA, a PBP mutante do pneumococo pode responder às altas concentrações da penicilina G, amoxicilina, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime e cefepime, especialmente quando se trata da resistência intermediária. Na pneumonia por pneumococo com resistên- cia intermediária, pode-se usar uma destas drogas, porém, na meningite pneumocócica, os glicopeptídios (vancomicina, teicoplanina) passam a ser a melhor alternativa, uma vez que os beta-lactãmicos não atingem grandes concentrações no líquor (como o fazem nos pulmões).

21 COMENTÁRIO Temos um criança com um quadro sugestivo de infecção respiratória, não responsiva à amoxacilina, um antibiótico, à princípio, eficaz contra o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), agente mais comum da pneumonia bacteriana em crianças. A radiografia demonstrou uma imagem característica de abscesso pulmonar (cavitação com nível hidro-aéreo). Ou seja, na verdade, esta criança tem um abscesso pulmonar agudo, e não propriamente uma pneumonia. O agente mais comum do abscesso pulmonar primário em crianças é o Staphylococcus aureus. A melhor conduta neste caso parece ser a troca do antibiótico por um que tenha eficácia contra o estafilococo, tal como a oxacilina.

2 2 COMENTÁRIO O abscesso pulmonar é uma lesão cavitária > 2cm, contendo pus, localizado no parênquima pulmonar e geralmente contendo nível hidro-aéreo. É causado pela necrose de uma área do parênquima decorrente da infecção por um germe ‘destrutivo’, quase sempre uma bactéria piogênica. Os agentes etiológicos mais comuns são os anaeróbios presentes na cavidade bucal. Veja na tabela seguinte a frequência relativa dos principais patógenos. Observe que as bactérias aeróbicas contribuem, de forma isolada, com apenas 1 1 % dos casos… Analisemos agora as opções… Opção A correta: Nocardia asteroides é um actinomiceto aeróbico, responsável por raros casos de pneumonia ou abscesso pulmonar. Este agente infecta classica- mente pacientes em uso prolongado de doses imunossupressoras de corticosteróides. O diagnóstico é suspeitado quando o quadro pulmonar não responde à antibioticoterapia Etiologia do Abscesso Pulmonar convencional, sendo confirmado pelo estudo histopatológico. O tratamento deve ser feito (Bartlett, JG; Chest 1987, 91:901) com sulfametoxazol-trimtoprim por 6 meses. Opção B correta: Os germes aeróbios causa- Bactérias anaeróbias (apenas) 46% dos casos dores de abscesso pulmonar são basicamente o Staphylococcus aureus e os Gram nega- Peptotreptococcus sp 12% tivos entéricos (enterobactérias), como a Klebsiella pneumoniae. Estes agentes geralmen- Fusobacterium nucleatum 5% te causam uma pneumonia aguda necrosante, que pode evoluir para focos de abscesso e Prevotellasp 1% são mais comuns nas infecções pleuro-pulmonares nosocomiais ou hospitalares. Opção C errada: a endocardite que cursa com múltiplos abscessos pulmonares por embolia sép- Polimicrobiano (anaeróbias + aeróbias) 43% dos casos tica é a endocardite estafilocócica da valva tricúspide, mais comum em usuários de drogas endovenosas. A endocardite mitral ou aórtica não mandam êmbolos sépticos para os pul- Bactérias aeróbias (apenas) 11% dos casos mões, mas sim para os demais órgãos e sistemas (abscesso cerebral, abscesso esplêni- Staphylococcus aureus 4% co etc.) Opção D correta: o abscesso pulmonar amebiano, causado pela Entamoeba Klebsiella pneumoniae 3% hystolitica, é quase sempre proveniente da extensão, através do diafragma, de um absces- Streptococcus pneumoniae (sorotipo 3) 1% so hepático amebiano. O tratamento é realizado com metronidazol por 10 dias. Pseudomonas aeruginosa 1%

2 3 COMENTÁRIO A pneumonia nosocomial relacionada à ventilação mecânica (VAP, ou Ventilation Associated Pneumonia) é uma entidade extremamente comum em nossos hospitais, contribuindo de forma impressionante para os óbitos hospitalares. É fundamental que o médico tenha um conhecimento profundo de sua natureza… Os patógenos mais comuns na etiologia da pneumonia nosocomial são os Gram negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Pseudomonas aeruginosa) e não mais o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), como nas infecções comunitárias. Por que a diferença?? O que acontece é que a flora bacteriana da oro-faringe costuma converter-se para um predomínio Gram negativo em pacientes internados com doenças graves. A desnutrição protêico-calórica, a neoplasia, a doença cerebrovascular, a insuficiência cardio- pulmonar, a uremia e a insuficiência hepática são exemplos importantes das doenças que predispõem a este tipo de pneumonia. Esta ‘nova’ colonização bacteriana é motivada não só pela degradação da fibronectina salivar (importante para a aderência epitelial dos Gram positivos), mas também pelo uso de antiácidos (incluindo os inibidores H2). que elevam o pH gástrico, permitindo o crescimento bacteriano no trato digestivo alto, e ainda o carreamento de bactérias (de um paciente para outro) pelas mãos e pertences dos profissionais de saúde. Evitando-se o uso abusivo dos inibidores H2 no ambiente hospitalar, pode-se manter o pH gástrico em níveis normais, um fator importante na prevenção da pneumonia nosocomial. Devemos lembrar também que a VAP é um subtipo de pneumonia nosocomial, tendo como característica principal ser causada frequentemente pela Pseudomonas aeruginosa, um Gram negativo de alta virulência, capaz de se proliferar no circuito da prótese ventilatória.

caso do enunciado é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e a pneumonia do paciente se encaixa muito bem no quadro de uma pneumonia pneumocócica. Lembre-se que o pneumococo é o agente mais comum da pneumonia comunitária, mesmo em alcoólatras…

2 5 COMENTÁRIO Duas decisões são importantes diante de um paciente com pneumonia comunitária: (1) se há indicação de internação hospitalar ou (2) qual a antibioticoterapia empírica mais indicada. Esta questão explora o seu conhecimento sobre os critérios de internação hospitalar na pneumonia… Para isso, utilizamos vários parâmetros indicativos de gravidade, obtidos na história clínica, exame físico e exames laboratoriais. A idade (> 50 anos), o sexo (masculino) e as comorbidades possuem uma grande influência na avaliação da gravidade de uma pneumonia. As comorbidades de maior influência são a neoplasia maligna ativa, a doença hepática, renal, cardíaca, cerebrovascular ou pulmonar. Os dados ominosos do exame físico são: queda do estado de consciência, taquipnéia > 30irpm, taquicardia > 125bpm, hipotensão sistólica < 90mmHg e febre > 40°C ou hipotermia. Os achados ominosos do laboratório são: acidose (pH < 7,35), hiponatremia < 130mEq/L, hiperglicemia > 250mg/dL, insuficiência renal (uréia > 30mg/dL), anemia (Ht < 30%) e hipoxemia grave (PaO2 < 60mmHg ou SaO2 < 90%). Todos esses dados devem ser computados num escore de gravidade da pneumonia comunitária - o mais utilizado atualmente é o escore PORT, ou PSI (Pneumonia Severity Inderf. Um escore > 90 indica internação hospitalar e antibioti-coterapia venosa, enquanto que um escore > 130 geralmente indica UTI. Observe que o paciente referido acima possui pelo menos 5 fatores de gravidade: taquicardia > 125bpm, taquipnéia > 30irpm, Ht < 30%, glicemia > 250mg/dL e SaO2 < 90%, além da ter uma idade > 50 anos e uma comorbidade (DPOC). O escore PORT é determinado somando-se a idade do paciente com a pontuação obtida pelos demais fatores de gravidade. No sexo feminino, dado o melhor prognóstico da pneumonia neste sexo, deve-se subtrair 10 pontos da idade antes de somar os pontos… Cada dado ominoso vale no mínimo 10 pontos (alguns valem 15, 20 ou 30 pontos). O nosso paciente da questão é uma mulher de 68 anos (subtraindo-se 10, teremos 58 anos) e possui pelo menos 5 fatores de gravidade (no mínimo, mais 50 pontos). O seu escore PORT (ou PSI) será de pelo menos 108 pontos (58 + 50), ou seja, um escore de gravidade que indica a internação hospitalar. Com isso, eliminamos as duas primeiras opções… A opção C está totalmente correta, sendo o gabarito da questão. A antibioticoterapia empírica deve ser voltada para S. pneumoniae, H. infiuenzae e M. catarrhalis, tendo como opções plausíveis: amoxicilina-ciavulanato, ou cefuxoxime, ou ceftriaxone, ou cefotaxima, ou quinoionas respiratórias (levofioxcina ou gatifloxacina ou moxifioxacina). A opção D não está errada: as hemoculturas devem ser colhidas de rotina na pneumonia comunitária grave: apesar de serem positivas em apenas 10% dos casos, um resultado positivo pode ajudar muito na decisão terapêutica. Na verdade, a questão possui duas respostas viáveis…

2 6 COMENTÁRIO Sem dúvida alguma estamos frente a um caso de derrame pleural exsudativo pois, de acordo com os critérios de Light, temos LDH elevada (lembrem-se: LDH > 60% do valor plasmático, ou seja, > 200). Os níveis de ADA próximos a 40U/L falam contra a tuberculose pleural como causa (na TB pleural, a ADA do líquido pleural costuma estar acima de 60 UI/L… O pH extremamente baixo nos fala a favor de derrame parapneumônico complicado. Voltem ao enunciado e vejam as manifestações clínicas do paciente…

2 7 COMENTÁRIO A legionelose é uma entidade cuja importância epidemiológica ainda não se conhece bem em nosso meio. Contudo, alguns estudos estimam um percentual em torno de 9% dos casos de pneumonia comunitária, aumentando bastante nos casos de pneumonia comunitária grave. Apesar de a Legionella ser um germe do grupo das pneumonias “atípicas”, por não aparecer no Gram escarro e não responder aos antibióticos beta-lactâmicos, a pneumonia por Legionella se parece clinicamente muito mais com uma pneumonia ‘típica grave’, com febre alta, prostração, taquipnéia e áreas extensas de condensação na radiografia – Figura. A pneumonia pode ser grave e levar ao óbito. O tratamento pode ser feito com macrolídeos (eritromicina, claritromicina), macrolídeos + rifampicina ou fluoroquinolonas. Das opções acima ficamos com a resposta B. As outras opções são totalmente ineficazes contra este germe.

Pneumonia por L pneumophila 2 8 COMENTÁRIO O Staphylococcus aureus é o principal agente da pneumonia por via hematogênica. Qualquer foco de estafilococcia pode ser a fonte da bacteremia, mas aquele que mais se associa à pneumonia estafilocócica é a endocardite tricúspide, mais frequente em usuários de drogas intravenosas e indivíduos submetidos a hemodiálise por Catéter de duplo-lúmen. Mas preste atenção! Não ache que a via hematogênica é a forma mais comum de aquisição da pneumonia estafilocócica… O mecanismo mais frequente de inoculação do S. aureus no parênquima pulmonar é o mesmo do pneumococo – a microaspiração de material da orofaringe, previamente colonizado pela bactéria. Este fenômeno é particulamente comum na gênese da pneumonia estafilocócica pós-influenza ou rosocomial. Resposta D.

2 9 COMENTÁRIO Esta questão é muito mais sobre semiologia do aparelho respiratório do que sobre pneumonia… Esta paciente jovem chega com um quadro de febre alta, tosse e dor pleurítica, com sintomas gripais há 3 dias. Este quadro é típico de pneumonia bacteriana. Ao exame apresenta diminuição do frêmito tóraco-vocal e abolição do murmúrio vesicular na metade do homitórax direito. Este quadro é compatível com a síndrome do derrame jj pleural ou com a síndrome da atelectasia. Ambos podem estar presentes associados a uma pneumonia… Como diferenciar atelectasia de derrame pleural < pelo exame clínico? Atelectasia: observa-se diminuição dos espaços intercostais ietrações, uma expansibilidade bem reduzida e um desvio ipsilateral da traquéia. Derrame: histórico de dor pleurítica, ausência dessas últimas caracterís iças, desvio contralateral da traquéia (grandes derrames) e presença na ausculta de sopro tubário na porção superior do derrame, pela compressão do parênquima adjacente ou por uma consolidação pulmonar associada (como no derrame parapneumônico). O quadro do paciente, portanto, é mais compatível com derrame pleural, provavelmente associado a consolidação pulmonar, { pela presença do sopro tubário. Na verdade, este é um quadro típico de um derrame parapneumônico. A radiografia de tórax deverá confirmar esta hipótese. '

necessitam ligar-se à PBP; esta funciona como uma enzima que participa na síntese das proteoglicanas, elemento fundamental da parede celular bacteriana. Quando ocorre a ligação (ATB-PBP), a PBP é inativada e a parede celular deixa de ser sintetizada. As bactérias possuem autolisinas que degradam continuamente sua parede. Com o uso do antibiótico (ATB) predomina a degradação sobre a síntese de nova parede, o que leva à destruição da bactéria. Um dos mecanismos de resistência envolve PBP com baixa afinidade pelo ATB, como é o caso do estafilococo meticilino-resistente. Os glicopeptídios, como a vancomicina e a teicopianina, inibem a síntese da parede celular por mecanismo distinto dos beta-lactâmicos (inibição da PBP), sendo considerados os ATBs de escolha para o estafilococo meticilino-resistente.

31 COMENTÁRIO Estamos frente a uma pneumonia com escarro revelando diplococos Gram positivos, ou seja, pneumococo. Sendo assim, qual antibiótico escolher? Apesar da existência das cepas de ‘pneumococo resistente à penicilina’, sabemos que a resistência geralmente é intermediária, mantendo resposta ao tratamento com penicilina G. A ampicilina não tem vantagem sobre a penicilina G para o pneumococo, pois o mecanismo de resistência é universal contra todas as penicilinas: trata-se de uma mutação das proteínas ligadoras de penicilina (PBP), passando a ter uma baixa afinidade a esses fármacos.

3 2 COMENTÁRIO Está se configurando o quadro de uma pneumonia ‘atípica’. Veja… Uma paciente que apresentou febre baixa com mal estar intenso, juntamente com um quadro de otalgia e tosse pouco produtiva. A história epidemiológica sugere um agente transmissível por via respiratória pessoa a pessoa. Pela faxia etária e evolução clínica, este agente provavelmente é o Mycoplasma pneumoniae ou vírus respiratórios.

3 3 COMENTÁRIO O fato de o paciente ser alcoólatra aumenta a chance de pneumonia por Klebsiella pneumoniae, embora o Streptococcus pneumoniae continue sendo o principal agente. Os germes ‘atípicos’ também podem ser cobertos na antibioticoterapia empírica… A K. pneumoniae deve ser tratada com uma cefalosporina de 3a geração, como o ceftriaxone, que também é bastante eficaz contra o pneumococo, mesmo as cepas de resistência intermediária. Para cobrir os ‘atípicos’, devemos acrescentar um macrolídeo, que pode ser a claritromicina. O enunciado não diz se a pneumonia é grave ou não (uma infomação essencial para escolher a terapia empírica)… Só sabemos que ele não tem insuficiência respiratória, mas isso não exclui outros critérios de gravidade… O esquema ceftriaxone + claritromicina é escolhido para o paciente mais grave, com critério para internação hospitalar.

3 4 COMENTÁRIO A bacteremia nosocomial pode ser proveniente de um catéter venoso (especialmente em veia profunda), quando é denominada ‘primária’, ou de um foco infeccioso orgânico (trato urinário, pulmão, ferida cirúrgica etc), quando é denominada ‘secundária’. Os germes provenientes do catéter venoso são geralmente Gram positivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis)] os germes provenientes do trato urinário e do pulmão são, na maioria das vezes, Gram negativos {Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa etc). Um estudo demonstrou que a bactéria mais comumente isolada na hemocultura em casos de bacteremia nosocomial foi o Staphylococcus epidermidis, também conhecido como estafilococo coagulase-negativo. Veja a tabela.

Agentes etiológicos da bacteremia nosocomial (frequência relativa, em %) Staphylococcus epidermidis 31,3% Staphylococcus aureus — 20,2% Enterococci · 9,4% Cândida spp. – 9,0% Escherichia coli – 5,6% Klebsiella spp. – 4,8% Pseudomonas aeruginosa – 4,3% Enterobacter spp. · 3,9% Serratia spp. · 1,7% Acinetobacter spp. -1,3%

A pneumonia bacteriana em crianças escolares tem como principal agente o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Portanto, a antibioticoterapia deve se basear inicialmente na cobertura contra o pneumococo, tendo como opções de primeira linha a penicilina G cristalina ou uma cefalosporina de 2a (cefuroxime) ou 3a geração (ceftriaxone, cefotaxime). A ausência de melhora esperada nesta criança após o início da antibioticoterapia parece ter um motivo bem provável: a presença de um derrame pleural complicado. Portanto, antes de se pensar na troca do antibiótico, deve-se puncionar o derrame. Se este tiver critérios de derrame complicado (glicose < 40mg/dL, ou pH < 7,20, ou LDH > 1.000, ou bacteriologia positiva) ou tiver o aspecto de um empiema, está indicada a drenagem torácica fechada. Esta conduta, em conjunto com a penicilina G cristalina, irá provavelmente resolver a infecção.

3 6 COMENTÁRIO Estamos diante de uma paciente idosa, portadora de DPOC e que evolui há 3 dias com febre, tosse com escarro purulento e leve dispneia – na verdade, uma clássica exacerbação da DPOC por infecção respiratória (alteração do escarro). O exame clínico mostra uma síndrome de consolidação pulmonar no 1/3 inferior do hemitórax direito, confirmada pela condensação alveolar visualizada na radiografia de tórax. Lembre-se que a ‘síndrome de consolida- ção’ é diferenciada da ‘síndrome de derrame pleural’ pelo aumento (ao invés de abolição) do frêmito tóraco-vocal (FTV). Portanto, temos o diagnóstico confirmado de uma pneumonia comunitária. Quais os agentes infecciosos mais prováveis? Já está muito bem estabelecido que os agentes etiológicos mais comuns na exacerbação infecciosa da DPOC são Streptococcus pneumoniae (um diplococo Gram positivo) e Haemophilus influenzae (um cocobacilo Gram negativo). Este conceito vale tanto para a pneumonia como a traqueobronquite purulenta. O terceiro agente mais comum é um outro Gram negativo: Moraxella catarrhalis Outros agentes, como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella pneumophila são responsáveis por apenas 5-10% dos casos, enquanto os vírus respiratórios (influenza, parainfluenza, adenovirus) por menos de 20% dos casos, de acordo com estudos recentes.

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO – COMENTÁRIOS outro exemplo clássico é a ‘síndrome da consolidação pulmonar’, encontrada na pneumonia lobar em 30% dos casos. É caracterizada por macicez à percussão, frêmito tóraco-vocal aumentado e ausculta demonstrando o som bronquial (o ‘sopro tubário’), decorrente da propagação das vibrações tráqueo- brônquicas por um parênquima pulmonar consolidado (‘o som propaga-se melhor no sólido do que no ar’). Se considerarmos que o som bronquial corresponde a um MV aumentado, podemos marcar a opção E.

3 8 COMENTÁRIO A síndrome de Mendelson, ou pneumonite química aspirativa provém de uma intensa reação infiama.ória pulmonar ao efeito lesivo do material do suco gástrico, especialmente pelo seu pH muito baixo (< 2,0). Quanto menor o pH maior a chance deste tips de complicação. Os sinais e sintomas geralmente começam horas após o episódio de macroaspiração de conteúdo gástrico, uma característica que diferencia esta síndrome da pneumonia bacteriana aspirativa, que começa a se manifestar após 2-4 dias do episódio macroaspirativo. Resposta B.

3 9 COMENTÁRIO Um lactente com pneumonia associada a empiema tem como principal germe o Staphylococcus aureus, mas não podemos deixar de cobrir o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e o Haemophilus influenzae. Embora quase sempre o derrame parapneumônico da pneumonia pneumocócica seja estéril (somente 1-5% são derrames complicados ou empiematosos), dentre as causas de empiema parapneumônico, o pneumococo é um dos principais agentes, uma vez que este agente é a causa mais comum de pneumonia (superando de longe os demais agentes). Para cobrir S. aureus, S. pneumoniae e H. influenzae, devemos associar a oxacilina com uma cefalosporina do tipo cefuroxime, ceftriaxone ou cefotaxime. O cloranfenicol é um antibiótico eficaz contra pneumococo e hemófilo, podendo ser considerado uma opção de associação com a oxacilina neste caso. Não fosse o potencial de causar aplasia de medula fatal, este antibiótico seria uma excelente opção!! A resposta certa seria uma das seguintes associações: oxacilina + cefuroxime, ou oxacilina + ceftriaxone, ou oxacilina + cefotaxime; entretanto, como elas não existem entre as opções apresentadas, ficaremos com a opção C (oxacilina + cloranfenicol)… Será que estamos num hospital em que as cefalosporinas estão em falta??

4 0 COMENTÁRIO Esta questão não tem resposta! Os critérios de internação da pneumonia comunitária se baseiam na gravidade do paciente, incluindo: (1) idade, (2) presença ou ausência de comorbidades e (3) qual a repercussão clínica da pneumonia. Diversos critérios foram estudados e validados na literatura. O estudo mais importante foi o do grupo PORT, que criou o chamado PSI (Pneumonia Severity Index). Este estudo mostrou que um escore > 90 deveria indicar a internação hospitalar do paciente, enquanto que um escore entre 70-90 indicaria apenas uma observação inicial no hospital e um escore < 70 permitiria o tratamento totalmente ambulatorial. Veja a tabela com os principais critérios utilizados (abaixo). Como você pode ver, a taquipnéia deve ser > 30 ipm e a taquicardia > 125 bpm para ser incluído nos critérios. A presença de leucopenia nem está entre os 18 critérios, apesar de ser comprovadamente um sinal de mau prognóstico na pneumonia.

Escore de Pontos PORT ‘No Sexo masculino: Escore= Idade + pontuação No Sexo feminino: Escore= (Idade – 10) + pontuação Caractenstica Pontos 1- Reside em abrigo + 10 2- Neoplasia maligna ativa + 30 3- Doença hepática + 20 4- Insuficiência cardíaca + 10 5- Doença cerebrovascular + 10 6- Doença renal + 10 7- Confusão mental + 20 8- FR > 30 ipm + 20 9-PAsist<90mmHg + 20 10-Tax<35°Cou>40°C + 15 11-FC>125bpm + 10 12-pH < 7,35 + 30 13-Uréia>30mg/dL + 20 14-Sódio < 130 mEq/L + 20 15- Glicose > 250 mg/dL + 10 16-Hematócrito < 30% + 10 17- PaO7 < 60 mmHg ou SaO2 < 90% 18- Derrame pleural + 10 + 10

r Classe de Risco Pontos Letalidade II <70 71-90 2,8%UI IV 91-130 V > 130 8,2% 29,2%

41 COMENTÁRIO ttM^^^moêããiUãàMm O empiema pleural frequentemente evolui com formação de septos de fibrina (empiema loculado), uma complicação diagnosticada pela tomografia computadorizada de tórax, exame de eleição. O tratamento precoce com drenagem guiada por imagem, trombolítico intrapleural ou procedimento toracoscópico pode prevenir a complicação mais temida – o encaceramento pulmonar.

INFECTOLOGIA – VOLUME 1/2004 4 2 COMENTÁRIO O diagnóstico da pneumonia nosocomial geralmente exige uma confirmação através da coleta de material pela broncofibroscopia. Este método é possível mesmo em pacientes na ventilação mecânica. A acurácia deste exame está longe de ser perfeita, porém, é considerada razoável, tanto para o diagnóstico da pneumonia, quanto para a determinação de seu agente etiológico. Deve-se colher o lavado bronco-alveolar (LBA) e o escovado brônquico protegido (EBP), mandando-se o material para cultura bacteriana quantitativa. O critério de positividade do LBA é o crescimento de uma bactéria compatível, numa contagem > 10″ (10.000) colônias/mL O critério de positividade do EBP é uma contagem > 103 (1.000) colônias/ml.

4 3 COMENTÁRIO Este quadro é o descrito para pneumonia comunitária ‘típica': início dos sintomas há 2 dias, com febre alta, taquicardia, taquipnéia, ausculta pulmonar revelando consolidação e/ou derrame pleural. O tempo de evolução não descarta mas torna menos provável o diagnóstico de tuberculose. O que fazer? Devemos solicitar uma radiografia de tórax para avaliar a presença de complicações, como derrame pleural e iniciar esquema de antibióticos empírico. Os beta- lactâmicos são uma boa opção, visando a cobertura para S. pneumoniae e H. influenzae. A associação com macrolídeo pode estar indicada, para cobrir os ‘germes atípicos’. Podemos também optar pelas fluoroquinolonas respiratórias isoladas (levofloxacina, gatifloxacina ou moxifloxacina).

4 4 COMENTÁRIO Esta questão, na verdade, é sobre semiologia do aparelho respiratório… O que quer dizer o sopro anfótero? Ele aparece sempre que existe uma cavidade paranquimatosa mantendo comunicação com a árvore brônquica. O exemplo clássico é a caverna tuberculosa (uma grande área de necrose caseosa liquefeita). Como ele é reconhecido? Um som que se acentua na expiração, semelhante ao ‘sopro tubário’ ou som bronquial. Portanto, a radiografia provavelmente irá revelar imagem cavitada. Este paciente deve ter tuberculose pulmonar pós-primária…

4 5 COMENTÁRIO Não existe a droga de escolha para tratar a pneumonia por Streptococcus pneumoniae. O que existe é um conjunto das drogas conside- radas de primeira linha – primeira afirmativa falsa. De uma forma geral, são os beta-lactâmicos. pois atingem uma concentração plasmática superior ao MIC90 mesmo das cepas com resistência intermediária à penicilina, que compõem 20-25% dos pneumoicocos brasileiros. Os beta-lactâmicos mais eficazes contra o pneumococo são: penicilina G, ampicilina, amoxicilina, cefuroxime, ceftriaxone e cefotaxime – segunda afirmativa verdadeira (na assertiva não especifica o grau de resistência). Curiosamente, o beta-lactâmico anti-Pseudomonas ceftazidime é pouco eficaz contra o pneumococo. Se o pneumococo tiver resistência alta à penicilina, os antibióticos efetivos passam a ser as fluoroquinolonas respiratórias (levofloxacina, gatifloxacina e moxifloxacina), os glicopeptídeos (vancomicina, teicoplanina) e antibióticos da nova era, como a Iinezulida. O gabarito oficial desta questão está errado (nós o modificamos)!! Foi dado como a opção C (1a assertiva verdadeira e 2a assertiva falsa). Na época da questão, talvez a penicilina G realmente fosse o antibiótico de escolha para a pneumonia pneumocócica… Quanto à 2a assertiva, ela só é válida para a meningite pneumocócica, na qual os beta-lactâmicos não atingem grandes concentrações no líquor e, portanto, a meningite por pneumococo resistente à penicilina deve ser tratada sempre com vancomicina. Este conceito não vale para a pneumonia pneumocócica…

4 6 COMENTÁRIO Este paciente adulto jovem tem uma história de episódios recorrentes de tosse com expectoração esverdeada que respondem à antibioticoterapia. Chega no momento com um quadro clínico-radiológico de uma pneumonia bacteriana subaguda. Além disso, apresenta sinusite maxilar bilateral. Juntando os fatos, devemos suspeitar de algum tipo de imunodeficiência ou de uma doença estrutural pulmonar (bronquiectasias, fibrose cística) ou ainda de um distúrbio genético ciliar (síndrome de Kartagener eto.), para justificar esta predisposição à infecção bacteriana em vias aéreas superiores e inferiores. A imunodeficiência comum variável é uma boa hipótese para este caso. Estes pacientes posssuem uma deficiência de IgG e IgA. Sem IgG, o indivíduo perde o poder de opsinização fundamental para a defesa natural contra os germes encapsulados, como o pneumococo e o H. influenzae tipo B. Como resultado, o paciente manifesta-se (geralmente na fase adulta – pico de incidência entre 25-45 anos), com uma história repleta de episódios de infecção sino-pulmonar de etiologia bacteriana. A otite média de repetição também pode ocorrer. Outros achados podem ser linfadenopatia, hepato-esplenomegalia, giardíase crónica, associação com colagenoses, jomo o LES. O diaqnóstico é pela dosagem de IgG no soro. O tratamento é feito com a reposição eventual de imunoglobulina venosa.

47 COMENTÁRIO As pneumatoceles são cistos adquiridos, de finas paredes, tamanho variável, sendo formadas através da passagem de ar por um pequeno bronquíolo roto pela infecção. As pneumatoceles geralmente são múltiplas e típicas da pneumonia estafilocócica – Figura. Com a resolução da pneumonia, a comunicação bronquiolar é selada e a pneumatocele se desfaz. Isto pode ser rápido ou levar alguns meses para regredir. Não há necessidade de Esvaziamento percutâneo! – opção B errada. A rutura de uma pneumatocele para o espaço pleural pode causar pneumotórax espontâneo.

Pneumonia por S. aureus – pneumatoceles _ _ _ _ ^ _ _ _ _ _ _ O quadro do enunciado se encaixa perfeitamente na infecção por Mycoplasma pneumoniae, protótipo da pneumonia ‘atípica’, 48 COMENTÁRIO marcada por um período prolongado de febre baixa, mal-estar, dor de garganta, otalgia, evoluindo com tosse seca persistente. Classicamente, existe uma dissociação clínico-radiológica, ou seja, há mais infiltrado pulmonar na radiografia do que se espera encontrar pelo exame do aparelho respiratório. O tratamento deve ser feito com macrolídeos ou doxiciclina. ;

QJ ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO – COMENTÁRIOS O estafilococo pode atingir o parênquima pulmonar de duas formas: através de aspiração de conteúdo da orofaringe e por meio de disseminação hematogênica. Nesta última situação geralmente existe um foco infeccioso extra-pulmonar que propicia a disseminação do microorganismo. Os sítios de infecção mais frequentes são a endocardite do coração direito (enviando êmbolos sépticos para os pulmões) e a tromboflebite séptica, que na maioria dos casos é complicação decorrente da permanência de cateteres intravasculares. Na pneumonia hematogênica a radiografia de tórax demonstra múltiplos infiltrados nodulares.

5 0 COMENTÁRIO Vejamos o antibiótico de escolha para cada um dos agentes de pneumonia citados… Pneumonia pneumocócica: não um antibiótico de escolha, mas sim várias opções de primeira linha, como penicilina G cristalina, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, quinolona respiratória; (I-A). Pneumonia estafilocócica: oxacilina (uma penicilina penicilinase resistente); (Il-B). Pneumonia por Pneumocystis carinii: sulfametoxazol-trimetoprim em doses altas; (Ill-E). Pneumonia por micoplasma: macrolídeos, como a eritromicrna, a claritromicina e a azitromicina, mas também pode ser tratada com tetraciclina ou doxiciclina. Pneumonia dos leginários: macrolídeos ou fluoroquinolona. A melhor associação destes últimos agentes é, portanto: (IV-D) e (V-C).

51 COMENTÁRIO Analisemos as assertivas… Primeira – Falsa: a chamada ‘síndrome do pescoço vermelho’ é um efeito adverso esperado da infusão rápida de vancomicina (em menos de 1h) e ocorre por liberação aguda de histamina, mas não está associada ao fenômeno alérgico ou anafilático. A droga não precisa ser suspensa. Segunda – Falsa: metronidazol + cefalotina não é esquema para tratar nenhuma pneumonia, nem no imunodeprimido. As cefalosporinas de 1a geração não devem ser prescritas na terapia da infecção pulmonar, devido a sua eficácia limitada para os germes supostamente implicados. Terceira – Verdadeira: o ácido clavulânico é um inibidor da beta-lactamase (ou penicilinase) bacteriana. Ao inibir esta enzima, torna a aminopenicilina novamente eficaz contra as cepas de Gram negativos (ex.: H. influenzae) e Gram positivos (ex.: S. aureus) produtores de beta-lactamase. Quarta – Falsa: os aminoglicosídeos apresentam uma péssima absorção por via oral. Quinta – Falsa: a ciprofloxacina é uma fluoroquinolona de ‘antiga geração’, com um espectro limitado contra Gram positivos, especialmente o pneumococo, logo o principal agente da pneumonia comunitária. Ficamos com a Resposta D.

5 2 COMENTÁRIO Questão simples. Vamos relembrar quais são os agentes bacterianos associados à pneumonia necrosante ou cavitária, isto é, com formação de abscesso: anaeróbios (pneumonia aspirativa), Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Não há o que pensar – marquemos a opção A!! O pneumococo sorotipo 3 é o responsável pelos raríssimos casos de necrose ou abscesso na pneumonia pneumocócica.

53 COMENTÁRIO ESTAQUESTÃONAOPOSSUIRESPOSTADENTRODASOPÇÕESAPRESENTADAS!!CocosemparesGram-negativosnahemocultura num paciente com pneumonia significa meningococo (Neisseria meningitidis)\\ A pneumonia meningocócica é rara, mas quando ocorre geralmente acomete indivíduos < 30 anos ou > 60 anos (como no caso do enunciado). O quadro clínico é muito semelhante ao de qualquer outra pneumonia bacteriana (ex.: pneumonia pneumocócica), tendo uma inexplicada preferência para o lobo inferior direito. Embora a bacteremia seja encontrada com relativa frequência, o quadro típico de uma meningococcemia não parece ser a regra, sendo a letalidade da pneumonia pneumocócica de apenas 10%. Um antibiótico contra o meningococo deve ser administrado neste caso, tal como o ceftriaxone ou a penicilina G cristalina. Não há estes antibióticos entre as opções. O gabarito da questão foi liberado como opção A (vancomicina), porém a vancomicina NÃO possui nenhuma eficácia contra germes Gram negativos!!!!! O que aconteceu com o autor da questão??

5 4 COMENTÁRIO Questão muito boa! O que temos que saber sobre a pneumonia por anaeróbios? Bem… esses germes colonizam a nossa flora buco- faríngea e, para causarem pneumonia, precisam ser aspirados em um grande inoculo, dada a sua baixa virulência. O principal mecanismo é a macroaspiração, mais comum no grupo de pacientes alcoólatras, comatosos ou com distúrbios da deglutição. Além disso, aqueles indivíduos com dentes em mal estado de^ conservação também constituem um importante fator de risco, já que neles a concentração periodontal e faríngea de germes anaeróbios se se eleva^ absurdamente. Por outro lado, as pessoas edêntules (sem dentes) possuem uma flora anaeróbia reduzida, tornando menos provável a pneumonia por esses microorganismos. A localização da pneumonia é mais comum do lado direito, devido à anatomia do ângulo carinal favorecendo as secreções aspiradas a ganharem o brônquio fonte direito. Você descarta as opções A e E. Os segmentos pulmonares mais dependentes da gravidade no decúbiuto são: (1) segmento posterior do lobo superior e (2) segmento superior do lobo inferior – opção B correta. A opção C está errada, pois a evolução típica da pneumonia pot anaeróbios é lenta e arrastada, evoluindo com abscesso pulmonar crónico; contudo eventualmente pode ser fulminante, especialmente quando o Fusobacterium nucleatum está envolvido. A opção D também está errada: em termos de bacteriologia, a maioria dos estudos revela que em grande parte dos casos a pneumonia é polimicrobiana (anaeróbios + aeróbios). Entre estes aeróbios, destacam-se os estreptococos microaerofílicos da boca.

5 5 COMENTÁRIO Apesar de não ser encontrada na maioria dos livros textos de medi- cina, a chamada “pneumonia redonda” (round pneumonia) não é uma entidade tão rara, especialmente quando se trata de crianças. Esta entidade é definida pela presença de uma ‘massa’ no parênquima pulmonar, de aspecto tumoral, quando analisada ao exame radiológico, porém constituída por material pio-inflamatório de uma pneumonia bacteriana. É encontrada principalmente em crianças… Na verdade, trata-se uma condensação pulmo- nar de formato arredondado, cujos agentes etiológicos são os mesmos de qualquer pneu- monia comunitária na faixa pediátrica. O mais comum, portanto, é o pneumococo (Streptococcus pneumoniae), mas também pode ser causada por Haemophilus influenzae ou Streptococcus pyogenes. Veja a figura.

INFECTOLOGIA – VOLUME 1/2004 5 6 COMENTÁRIO Questão conceituai! O Streptococcus pneumoniae (o pneumococo) é o agente mais comum da pneumonia comunitária em todas as idades, como demonstram inúmeros estudos. A maioria deles revela um percentual entre 30-40% dos casos em que a etiologia é determinada (mas pode chegar a 70% em alguns estudos…)- Há indícios de que os casos de pneumonia comunitária de etiologia indeterminada também sejam por infecção pneumocócica.

5 7 COMENTÁRIO Temos uma mulher jovem que iniciou um quadro ‘gripal’ (faringite e mialgia) que durou 2 semanas. Evoluiu com tosse acentuada e não-produtiva, associada a um infiltrado no lobo médio, visualizado à radiografia. Não há relato de febre. Bem… À princípio, podemos considerar o diagnóstico de pneumonia (quadro respiratório + infiltrado) – lembre-se: um infiltrado pulmonar tem uma chance muito maior de ser infeccioso do que não-infeccioso… O patógeno mais provável é o Mycoplasma pneumoniae, a etiologia mais comum da pneumonia atípica, especialmente em pacientes jovens. A síndrome da ‘pneumonia atípica’ é definida clinicamente. Tem como característica principal possuir um curso subagudo, marcado pela síndrome gripal prolongada e tosse seca ou pouco-produtiva, por vezes bastante acentuada. O exame do tórax não revela consolidação e muitas vezes tem ausculta normal, apesar da presença do infiltrado no RX. O infiltrado pode ser do tipo intersticial ou broncopneumônico; pode ser unilateral ou bilateral. Os demais agentes da pneumonia atípica são: Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, vírus, febre Q, psitacose {Chlamydia psittaci) etc. Os macrolídeos (eritromicina. azitromicina ou claritromicina) são os agentes de escolha no tratamento da pneumonia atípica, sendo bastante eficaz contra o micoplasma e os demais agentes.

5 8 COMENTÁRIO Calma! Não há resposta correta para esta questão… Mas a menos errada é a opção C, pela presença da levofloxacina. Os únicos agentes antimicrobianos que conseguem ter uma boa cobertura para todos os possíveis germes da pneumonia comunitária (incluindo o pneumococo resistente à penicilina) são as fluoroquinolonas de nova geração – as ‘quinolonas respiratórias’, como a levofloxacina, a gatifloxacina e a moxifloxacina. Os beta-lactâmicos do tipo cefalosporinas de 2a ou 3a geração, ou penicilinas com inibidores de beta-lactamase (ex.: Clavulin®) são excelentes contra os Gram negativos e o pneumococo, mas são ineficazes contra os ‘germes atípicos’, como M. pneumoniae, C. pneumoniae e L pneumophila. Os macrolídeos de nova geração (azitromicina e claritromicina) são eficazes contra os ‘germes atípicos’ e contra a maioria das cepas de pneumococo e de hemófilo, contudo cerca de 10-15% dos pneumococos adquiriram resistência absoluta aos macrolídeos (este percentual aumenta nas cepas com resistência intermediária ou alta à penicilina). O sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim®) tem sido muito utilizado com sucesso para tratar as exacerbações da bronquite crónica, porém é ineficaz contra M, pneumoniae ou C. pneumoniae, pneumococo resistente à penicilina e algumas cepas de H. influenzae. As antigas quinolonas (norfloxacina, ofloxacina e ciprofloxacina) não são efetivas contra o pneumococo, nem contra M. pneumoniae ou C. pneumoniae; as tetraciclinas, como a doxiciclina cobrem M. pneumoniae e C. pneumoniae, mas perdem eficácia contra a Legionella pneumophila e contra os Gram negativos e boa parte das cepas do pneumococo. Quanto a cefalexina, não é ativa contra a maioria dos germes citados (e pensar que ainda tem gente que usa este antibiótico para tratar pneumonia…). Ficamos com a Resposta C por eliminação das outras, embora concordemos que o SMZ-TMP deveria ser retirado da opção…

5 9 COMENTÁRIO A pneumonia por Mycoplasma pneumoniae é o exemplo mais frequente da síndrome de pneumonia ‘atípica’. O paciente manifesta sintomas de via aérea superior (tosse seca, coriza, sinusite, otalgia), febre, mialgia, cefaléia e, na verdade, parece estar ‘gripado’. A radiografia revela um infiltrado broncopneumônico ou intersticial que pode ser uni ou bilateral. A diferença para uma gripe é que a infecção por micoplasma é mais prolongada quando não tratada com antibióticos. Uma outra pista para acertar a quetão: surtos de infecção por M. pneumoniae são frequentes entre recrutas militares. Uma dica importante para diferenciar de surtos virais é que a difrença de tempo entre os casos relatados é de semanas, já que o período de incubação é longo (2-3 semans).

6 0 COMENTÁRIO O pneumococo, ou Streptococcus pneumoniae, é o agente etiológico mais comum da pneumonia comunitária. O quadro geralmente é agudo (início há poucos dias), manifestando-se com febre alta, calafrios, dor pleurítica, leucocitose com desvio para esquerda. O derrame parapneumônico é encontrado em 25-50% dos casos, sendo a complicação mais comum. Quase sempre (95-99% dos casos) o derrame é estéril, denominado derrame parapneumônico simples.

61 COMENTÁRIO Este paciente pertence ao grupo de idosos com pneumonia comunitária sem indicação de internação. À princípio o tratamento deve cobrir o pneumococo, o hemófilos e, se possível, os ‘germes atípicos’. Segundo o consenso brasileiro de pneumonia comunitária, as opções antibioticoterápicas recomendadas são: (1) cefalosporinas de 2a ou 3a geração VO, ou (2) fluoroquinolona respiratória VO – levofloxacina, gatifloxacina ou moxifloxacina. Se a pneumonia for branda, uma opção razoável seria o macrolídeo de nova geração (azitromicina ou claritromicina), que possuem cobertura pneumocócica e para ‘germes atípicos’ igual à eritromicina, mas com um espectro ampliado para Gram negativos, como o hemófilo. A cefalexia é um péssimo antibiótico para tratar pneumonia, pois não tem uma boa cobertura para nenhum dos principais agentes.

6 2 COMENTÁRIO Questão capciosa… Aqui temos três situações que influem na provável etiologia da pneumonia: a primeira é a idade, a segunda é a doença pulmonar pré-existente e a terceira é o uso de corticosteróides. A idade avançada aumenta a proporção relativa dos Gram negativos, especialmente do Haemophilus influenzae, porém, ainda mantém o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) como causa principal. A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) aumenta sobremaneira a incidência da pneumonia por H. influenzae, que passa a ser o patógeno mais comum, seguido pelo pneumococo e depois pela Moraxella catarrhaiis, outro Gram negativo. O uso de altas doses de corticosteróides sistémicos traz um estado de imunodepressão, caracterizado pelo prejuízo à função granulocítica, macrofágica e dos linfócitos T. O resultado é a predisposição a infecções por bactérias Gram negativas, Legionella, Nocardia, fungos e M. tuberculosis. Segundo alguns autores, o uso prolongado de corticóides na DPOC aumenta a incidência dos Gram negativos, especialmente a Moraxella catarrhaiis. Contudo, o pneumococo continua sendo um importante agente. Neste caso, é o agente mais provável, ainda mais que temos uma pneumonia lobar… O gabarito oficial é a opção A, mas a opção D é, na verdade, a correta…

ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO – COMENTÁRIOS da cavidade pleural pelas bactérias. Esta invasão estimula a chagada de uma grande quantidade de neutrófilos, células encarregadas de destruir as bactérias. Na ‘batalha’ contra os microorganismos, os neutrófilos morrem, liberando LDH no líquido pleural. Além disso, ao utilizarem a glicose em um meio com baixas tensões de O2, promovem anaerobiose, com produção de ácido lático, o responsável pela queda do pH do líquido pleural. Mas por que não usamos a concentração de neutrófilos por mm3 como critério de derrame complicado ou empiema? A lise neutrofilia torna este um parâmetro de baixa acurácia – o neutrófilo morto ‘vira’ pus, mas não é contado como neutrófilo durante a medida da citometria… Resposta A.

6 4 COMENTÁRIO Questão conceituai. O agente etiológico mais comum da pneumonia comunitária em quase todas as idades (exceção feita para os recém-nascidos) é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), sendo responsável por 30-40% dos casos. Em jovens, o Mycoplasma pneumoniae é o segundo agente mais comum. Esses dois agentes estão bem acima dos demais em pacientes jovens sem comorbidades.

6 5 COMENTÁRIO O Mycoplasma pneumoniae respondem a duas classes de antibiótico: macrolídeos (eritromicina. azitromicina, claritromicina) e tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina). A duração do tratamento é por 10-14 dias, exceto com a azitromicina (apenas 5 dias).

6 6 COMENTÁRIO Questão conceituai. O Streptococcus pneumoniae continua sendo o agente mais comum da pneumonia comunitária ‘típica’ em pacientes infectados pelo HIV. Inclusive, a fase SIDA aumenta a chance de infecções por bactérias piogênicas, entre elas o pneumococo. Este quadro clínico-radiológico não sugere pneumocistose.

6 7 COMENTÁRIO Estamos diante de um quadro clássico de pneumonia bacteriana num senhor de 75 anos, portador de DPOC. O quadro é clássico: febre, escarro purulento, dor pleurítica, consolidação pulmonar no exame clínico, imagem de infiltrado alveolar na radiografia. À princípio, os agentes etiológicos mais comuns na infecções pneumônicas em pacientes com DPOC são: Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. O exame de escarro deste paciente mostrou diplococos Gram positivos, um achado altamente sugestivo de pneumonia pneumocócica. Lembre- se que o agente que melhor se correlaciona com a bacterioscopia do escarro é o pneumococo. Qual deve ser o tratamento? Em relação à indicação de internação hospitalar, não há dados suficientes no enunciado para este tipo de decisão. Não há menção sobre os sinais vitais, nem exames de laboratório. No entanto, o enunciado já hospitalizou o paciente… O antibiótico de escolha para uma pneumonia pneumocócica em paciente internado deve ser uma cefalosporina de 2a venosa (cefuroxime) ou de 3a geração anti-pneumocócica venosa (cefotaxime ou ceftriaxone), ou ainda uma fluoroquinolona anti-pneumocócica venosa (levofloxacina ou gatifloxacina). Estes fármacos são eficazes também contra o pneumococo com resistência intermediária à penicilina (25% dos pneumococos do nosso meio) e contra o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. Como você percebe, entre as opções, não há nenhum dos antibióticos citados… A opção A é a correta: cefuroxime venosa (famoso Zinacef). E a eritromicina – realmente é necessária?? Como os beta-lactâmicos não são eficazes contra os ‘germes atípicos’ (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L pneumophila), devemos, na incerteza do diagnóstico etiológico, associar um macrolídeo ao esquema, como a eritromicina, a azitromicina ou a claritromicina. Este conceito prevaleceu para o autor da questão… Contudo, pela alta probabilidade de pneumonia pneumocócica, o tratamento poderia ser iniciado apenas com a cefalosporina, sem o macrolídeo…

6 8 COMENTÁRIO Uma questão meio sem propósito. É óbvio que a alternativa correta é a B, isto é, o broncograma aéreo (ou aerobroncograma) é evidência radiológica de pneumonia alveolar. Como sabemos uma consolidação alveolar carreia o som com maior eficácia, enquanto um meio líquido não o faz. Desta forma encontramos frêmito toraco-vocal diminuído e não aumentado no derrame pleural – opção C errada. As outras alternativas são absurdas!!!

6 9 COMENTÁRIO Os agentes etiológicos mais comuns do abscesso pulmonar são os anaeróbios da buco-farínge (Fusobacterium sp., Prevotella sp., Peptosireptococcus sp. eta), presentes em 90% dos casos, metade deles de forma isolada e a outra metade como flora polimicrobiana contenrjo estreptococos microaerofílicos. Para causar o abscesso, é necessário um grande inoculo aspirativo, pois os anaeróbios são bactérias de baixa virulência. O mecanismo mais comum é a aspiração de material infectado presente em pacientes com doença periodontal.

7 0 COMENTÁRIO Só de ler a opção A já se percebe que ela é absurda… O fato de se traqueostomizar o paciente de forma nenhuma impede que ele aspire material da orofaringe, pois a secreção pode passar por entre o balonete da cânula e a parede da traquéia. Além do mais, sabemos que o balonete pode desinsuflar espontaneamente; o paciente traqueostomizado de longa data pode desenvolver traqueomalácia, necrose traqueal, alterações que impedem um bom ajuste entre o balonete e a traquéia. As outras opções estão corretas.

71 COMENTÁRIO Atenção!! Uma história de aspiração de mecônio, somada a desordem estrutural importante no pulmão (hiperinsuflação, pneumatoceles), com manifestações respiratórias arrastadas, como tosse crónica produtiva, é muito sugestiva de fibrose cística. Reparem que agora estamos frente a uma exacerbação infecciosa do quadro, ou seja, uma infecção respiratória aguda complicando uma pneumopatia crónica. Os microorganismos mais isolados do trato respiratório inferior de pacientes recém diagnosticados como portadores de pneumopatia estrutural (como a fibrose cística e a bronquiectasia) são o Staphylococcus aureus e o Haemophilus influenzae. Após um período inicial de doença, predomina a Pseudomonas aeruginosa como germe mais isolado. Outro microorganismo que pode ser identificado no escarro é a Burkholderia cepacia (antiga Pseudomonas cepacia). Nas exacerbações infecciosas da FC, um esquema antimicrobiano com cobertura para Pseudomonas e, dependendo dos resultados das culturas, para S. aureus, nos parece uma estratégia adequada.

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