Pneumonia comunitária

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PNEUMONIA COMUNITÁRIA da pneumonia como importante entidade mórbida dos I – CONCEITOS GERAIS tempos atuais. Exemplificaremos algumas delas: (1) permitiu a população envelhecer, aumentando o per- (JNTRODUÇÀO centual de idosos, um grupo mais suscetível à infec- ção pulmonar; (2) aumentou a sobrevida média de cer- tas patologias debilitantes, como neoplasias malig- nas, DPOC, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus e doença cerebrovascular; (3) intensificou o uso de drogas que deprimem a imunidade, como os quimio- terápicos, e (4) desenvolveu as técnicas invasivas de suporte terapêutico, que servem como ‘porta de en- trada’ para bactérias no organismo (ex.: intubação traqueal, cateter venoso profundo eta).

Já em 1901, Sir William Osler, em sua obra ‘Os Princí- pios e a Prática da Medicina’, reconheceu a pneumo- nia como ‘a mais universal e fatal entre as doenças agudas’, sendo considerada a ‘Capita da Morte Hu- mana’. Muitas décadas se passaram, a medicina evo- luiu, os antibióticos foram descobertos, mas a pneu- monia ainda está entre as principais causas de mor- talidade no Mundo. Nos EUA, por exemplo, a pneu- monia bacteriana é a sexta causa de morte no país.

Embora a pneumonia bacteriana possa ocorrer em indivíduos previamente hígidos, ela incide principal- mente nos pacientes debilitados por alguma patolo- gia de base.

O avanço da medicina trouxe uma série de mudanças que ‘paradoxalmente’ favoreceram o reaparecimento

Fig. 1: Pneumonia pneumocócica. Esta radiografia de tórax mostra um extenso infiltrado pulmonar do tipo condensação alveolar, típico deste tipo de pneumonia.

O termo ‘pneumonia’ pode ser definido sob dois pontos de vista diferentes… Pelo enfoque histopa- tológico, pneumonia significa preenchimento do es- paço alveolar por infiltrado necro-inflamatório – os alvéolos encontram-se totalmente ocupados por leu- cócitos (geralmente neutrófilos) e exsudato purulen- to, contendo debris celulares, neutrófilos e bactérias – FIGURA 2. Neste aspecto, a pneumonia deve ser diferenciada da ‘pneumonite’ ou ‘alveolite’, lesão caracterizada por um infiltrado inflamatório localiza- do principalmente (mas não exclusivamente) nos septos alveolares, que representam o interstício do órgão.

Sob o ponto de vista clínico, quando o médico usa o termo ‘pneumonia’, está se referindo à infecção agu- da do pulmão. Usando este conceito, consideramos pneumonia todo e qualquer processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar decorrente da infec- ção por algum microorganismo. Este pode ser classi- ficado como uma bactéria, micobactéria, micoplas- ma, vírus, fungo etc.

2. Padrões Histopatológicos Pneumonia Lobar versus Broncopneumonia A primeira pneumonia descrita sob o ponto de vista clínico e histopatológico foi a pneumonia pneumocó-

Fig. 2: Pneumonia pneumocócica. O histopatológico demonstra a ocupação total do espaço alveolar por neutrófilos e um exsudato fibrinoso – esta é a base da consolidação aloveolar.

cica. O ‘pneumococo’ ou Streptococcus pneumoniae é um coco Gram positivo que ao atingir os alvéolos, é capaz de desencadear uma reação inflamatória A bactéria se multiplica nos espaços alveolares (que se comunicam entre si através dos poros de Kohn) e libera substâncias com efeito vasodilatador e alto poder quimiotáxico para neutrófilos. O processo pneumônico se instala e evolui em 4 fases sucessi- vas: (1) congestão, (2) ‘hepatização’ vermelha, (3) ‘hepatização’ cinzenta e (4) resolução ou organiza- ção – ver tabela ao lado. A ocupação total do espaço alveolar pelo exsudato neutrofílico pode ocorrer numa grande área do parênquima, ao que podemos chamar de Consolidação (ou Condensação) Alveolar.

1- Congestão Nesta fase, as bactérias se multiplicam rapidamente no interior dos alvéolos, os vasos dilatam-se ingurgitando- se de sangue. Um exsudato fibrinoso, com poucos neutrófilos já pode ser visto no espaço alveolar.

2- ‘Hepatização’ Vermelha Caracterizada pela exsudação de hemácias, neutrófilos e fibrina para o interior dos alvéolos. O espaço alveolar Como predominam as hemácias, o aspecto macroscó- pico do lobo pulmonar acometido é semelhante ao fíga- do – daí o nome ‘hepatização’.

3- ‘Hepatização’ Cinzenta As hemácias começam a se desintegrar e o exsudato passa a conter basicamente neutrófilos e debris celu- lares. Seria a fase supurativa da pneumonia… O as- pecto macroscópico revela uma consolidação de cor cinza claro.

4- Resolução ou Organização O exsudato celular dá lugar a um material semi-fluido e granulado, formado pelos debris das células inflamató- rias. Estes vão sendo consumidos por macrófagos até a completa resolução do processo. Na maioria das ve- zes, o parênquima pulmonar volta ao normal. Aqui cabe ressaltar que a pneumonia pneumocócica não costu- ma destruir os septos alveolares. Esta regra não vale para a pneumonia estafilocócíca, por germes Gram negativos entéricos e por anaeróbios.

Quando praticamente todo (ou quase todo) um lobo pulmonar é consolidado, surge o termo Pneumo- nia Lobar – FIGURAS 3 e 4. Sabemos que cerca de 90-95% dos casos de pneumonia lobar comunitá- ria tem o Streptococcus pneumoniae como patógeno.

É importante ressaltar, entretanto, que a pneumonia lobar não é o tipo mais comum de pneumonia, mes- mo no caso do ‘pneumococo’. O achado mais típico da pneumonia bacteriana é definido pelo termo Broncopneumonia – FIGURAS 5 e 6- caracte- rizado pela presença de múltiplos focos coalescentes de consolidação alveolar, distribuindo-se na região peribrônquica. Cada um desses focos ocupa o volu- me aproximado de um ácino ou lóbulo pulmonar. O próprio ‘pneumococo’, o Staphylococcus aureus e as bactérias Gram negativas costumam acometer o pulmão desta forma. Vale ressaltar que se a coales- cência dos focos broncopneumônicos atingir um grande volume, o infiltrado pode transformar-se em uma pneumonia lobar ou sublobar.

Tipos Histopatológicos de Pneumonia Bacteriana 1- Pneumonia Lobar – FIGURAS 3 e 4 Caracterizada pela consolidação alveolar extensa, ocu- pando uma grande área do parênquima pulmonar, como um lobo inteiro. O agente principal é o Streptococcus pneumoniae, mas qualquer bactéria de alta virulência pode desenvolver este padrão pneumônico.

2- Broncopneumonia – FIGURAS 5 e 6 Caracterizada pela consolidação alveolar multifocal – são \ múltiplos focos acinares (ou lobulares), coalescentes, j que predominam na região peribrônquica. Este é o tipo mais frequente de apresentação da pneumonia. Qual- quer agente infeccioso causador de pneumonia pode í cursar com este padrão. . !

de consolidação alveolar na radiografia de tórax. O estudo bacteriológico do escarro frequentemente revelava um agente bacteriano conhecido, geralmen- te o ‘pneumococo’.

Com o surgimento das sulfonamidas, e posteriormen- te das penicilinas, grande parte dos pacientes com pneumonia obtinha uma excelente resposta ao trata- mento e evoluíam para cura completa. A doença apa- rentemente estava sendo ‘vencida’… Entretanto, exis- tia um grupo de pacientes com quadro pulmonar in- feccioso que não respondia a estes antibióticos. O escarro desses indivíduos não revelava nenhum agente bacteriano conhecido (que aparecesse na coloração pelo Gram ou na cultura para germes co- muns). O quadro clínico-radiológico era diferente do que se esperava para uma pneumonia ‘típica': o início era subagudo, a febre não era tão alta, os cala- frios eram infreqiientes, a tosse seca era o sintoma predominante e a radiografia de tórax mostrava um infiltrado intersticial ou broncopneumônico (ao in- vés de grandes consolidações alveolares).

Neste momento, criou-se o termo ‘pneumonia atípica’ para esta afecção, em contrapartida ao termo ‘pneu- monia típica’, fazendo referência à pneumonia pneu- mocócica ou à pneumonia por outras bactérias identificáveis no Gram ou cultura. Inicialmente, a pneumonia ‘atípica’ foi encarada como uma pneu- monia branda, com curso arrastado, porém auto-limi- tado e ótimo prognóstico.

Mais tarde, identificou-se o principal agente desta pneumonia – o Mycoplasma pneumoniae, que, na verdade, não era uma bactéria (ver adiante). A pneu- monia por este agente ocorria em surtos epidêmicos, acometendo adultos jovens. Diversos outros pató- genos foram descobertos como causadores de qua- dros pneumônicos semelhantes, como é o caso da Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci (psitacose) e a Coxiella burnetii (parente próxima das riquétsias)… Passaram a ser os agentes da pneu- monia ‘atípica’.

Em 1976, foi descoberto um agente que veio para É a Legionella pneumophila, um pequeno bastonete Gram negativo causador de uma pneu- monia ainda mais grave e dramática do que a pneu- mocócica. O curso clínico é o de uma pneumonia ‘típica’… No entanto, trata-se de uma bactéria mui- to difícil de ser visualizada no Gram de escarro, além de não responder aos antibióticos beta- lactâmicos convencionalmente utilizados para o tratamento das pneumonias ‘típicas’. Por isso, foi colocada no mesmo grupo do Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae, sendo tam- bém chamada de ‘germe atípico’.

Atualmente. a maioria dos autores denomina pneu- monia ‘atípica’ qualquer pneumonia causada por um ‘germe atípico’, ou seja: Legionella pneumophila, ou Mycoplasma pneumoniae, ou Chlamydia pneumoniae, ou ainda qualquer outro agente que não seja uma bactéria indentificável pelo Gram e que cresça em meios de cultura para germes comuns.

O termo ‘pneumonia atípica’ está caindo cada vez mais em desuso, por trazer pouco benefício em rela- ção à terapêutica (como veremos adiante). Sabemos que existe uma grande interposição do quadro clíni- co entre os diversos germes ‘típicos’ e ‘atípicos’…

^ G E N T E S ETIOLÓGICOS O agente etiológico mais comum da pneumonia co- munitária é o Streptococcus pneumoniae – o ‘pneu- mococo’, um diplococo Gram positivo. Isto é verda- deiro para todas as faixas etárias, exceto recém-na- tos. Estima-se que o pneumococo seja responsável por 30-40% das pneumonias em adultos.

Os outros agentes da pneumonia comunitária em adultos podem ser separados em grupos, de acordo com o seu comportamento biológico. Eles estão lis- Na página seguinte, na tabela 2A e 2B estão as ca- Mais adiante, descreveremos resumidamente cada um deles…

ONTOGÊNESE Na grande maioria dos casos, o microorganismo cau- sador da pneumonia atinge os alvéolos pulmonares através da microaspiração do material proveniente Ou seja, para infectar o pulmão, o agente primeiro precisa colonizar o epitélio faríngeo e depois ser as- pirado para as vias aéreas inferiores. Menos comu- mente, o germe atinge os alvéolos por inalação de aerossol contaminado do ambiente (Legionella) ou por via hematogênica (S. aureus).

1. Colonização das Vias Aéreas Superiores O conceito de ‘colonização’ é bem diferente do con- ceito de ‘infecção’… As bactérias que se multiplicam na superfície do epitélio das vias aéreas superiores não entram em contato com o meio interno do orga- nismo e, portanto, não provocam resposta imunológi- ca nem sequer lesão celular ou tecidual – os elemen- tos fundamentais de uma infecção. Portanto, dizemos que esses microorganismos são simplesmente colo- nizadores, componentes da flora local. As principais bactérias que compõem esta flora não são capazes de infectar indivíduos imunocompetentes, recebendo a denominação ‘saprofitas’. Os agentes que podem eventualmente causar infecção e doença no ser hu- mano são denominados ‘patogênicos’. A colonização das vias aéreas superiores por bactérias patogênicas geralmente é transitória, durando semanas.

As bactérias anaeróbias são os principais coloniza- dores do epitélio faríngeo, presentes numa concen- tração 10 vezes maior que a de aeróbios. São as mes- mas bactérias encontradas na cavidade oral, especial- CAPÍTULO 1 – PNEUMONIA COMUNITÁRIA 11

Tabela 1 Patógenos da Pneumonia Infecciosa Aguda 1- Bacténas piogênicas aeróbicas (pneumonia ‘típica’) – Streptococcus pneumoniae – Haemophilus influenzae – Moraxella catarrhalis – Klebsiella pneumoniae – Stapbylococcus aureus – Streptococcus pyogenes – Pseudomonas aeruginosa 2- Bactérias anaeróbicas cavidade bucal (pneumonia aspirativa) – Fusobacterium nucleatum – Pseudomonas aeruginosa 3- ‘Germes atípicos’ (pneumonia ‘atípica’ ou ‘típica’) – Mycoplasma pneumoniae – Chlamydia pneumoniae – Legionella pneumophila 4- Virus respiratórios (pneumonia ‘atípica’) – Influenza – Parainfluenza – Adenovirus 5- Outros (etiologia incomum) – Mycobacterium tuberculosis – Hystoplasma capsulatum – Paracoccidioídes braziliensis – Cryptococcus neoformans – Pneumocystis carinii (HIV positivo) – Chlamydia psittaci (psitacose) – Coxiella burtnetii (febre Q)

mente no sulco gengival, nas placas dentárias, nas criptas da língua e nas amígdalas. Pertencem aos se- guintes géneros: Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium. Exce- tuando-se o coco Gram positivo Peptostreptococcus, as demais bactérias são bastonetes Gram negativos anaeróbios. Como veremos, estas bactérias são im- portantes agentes etiológicos da ‘pneumonia bacte- riana aspirativa’.

Em termos de concentração bacteriana na faringe, de- pois dos anaeróbios vêm os Gram positivos aeróbios – a maioria deles saprófita, como os do gênero Corynebacterim (ou difteróides) e os estreptococos do grupo viridans. O epitélio faríngeo dos indivíduos hígidos é revestido por uma camada âefibronectina – uma proteína que serve como receptor para a adesão dos aeróbios Gram positivos. Eventualmente, ‘apare- ce’ um agente patogênico, como o Streptococcus pneumoniae. Segundo pesquisas, o ‘pneumococo’ é encontrado na nasofaringe de 5-10% dos adultos e de 20-40% das crianças. Estima-se que até 60% das pes- soas albergarão esta bactéria na nasofaringe em al- gum momento de suas vidas. Outro exemplo de bacté- ria patogênica – o Staphylococcus aureus – coloniza a porção anterior das narinas de 20-40% da população (os chamados ‘carreadores nasais’ do estafilococo).

MEDCURSO – “Do INTERNATO À RESIDÊNCIA” Tab. 2A Microorganismos Streptococcus pneumoniae Agentes Etiológicos – Pneumonia Comunitária T í p i c a ‘ Quando P a n » — — — — » Todos os casos Morfologia 11 M Diplococos Gram positivos Haemophilus influenzae Idade > 65 anos DPOC Pequenos cocobacilos Gram negativos Moraxella catarrhalis DPOC Diplococos Gram negativos (semelhantes à Neisseria sp.) Klebsiella pneumoniae Alcoólatra Diabético ‘Pneumonia do lobo pesado’ Bastonetes Gram negativos Staphylococcus aureus Usuário de drogas IV Pneumopatia estrutural (fibrose cística, bronquiectasia) Pós-lnfluenza Pneumatoceles Cocos Gram positivos em cachos Streptococcus pyogenes Criança ou adulto jovem com faringoamigdalite supurativa Cocos Gram positivos em cadeia Pseudomonas aeruginosa Pneumopatia estrutural (fibrose cística, bronquiectasia) Neutropênico Bastonetes Gram negativos Bactérias anaeróbias Peptostreptococcus Bacteroides, Prevotella Porphyromonas, Fusobacterium Pneumonia aspirativa (pacientes com queda da consciência, deglutição prejudicada) Flora mista (bastonetes Gram negativos e cocos Gram positivos – Peptotreptococcus)

Tab. 2B Agentes Etiológicos – Pneumonia Comunitária ‘Atípica’ Microorganismos Mycoplasma pneumoniae Quando Pensar Crianças > 5 anos ou adultos jovens Protótipo da pneumonia atípica Morfologia í Pequenino bastonete sem parede celular, com 20Õnm de comprimento (quase do tamanho de um vírus) (não é classificado como bactéria) Chlamydia pneumoniae Idade > 65 anos Pequena bactéria com parede celular rudimentar Parasita intracelular obrigatório Legionella pneumophila Pneumonia grave Diarréia/náuseas e vómitos Hiponatremia < 130mEq/L Febre > 40°C Imunodepressão celular (corticosteróides, SIDA, transplante) Pequenos cocobacilos Gram negativos, difíceis de serem visualizados no Gram de escarro Parasita intracelular obrigatório Chlamydia psittaci Contato com pássaros nas últimas 1 -2 semanas, hepato-esplenomegalia Pequena bactéria com parede celular rudimentar Parasita intracelular obrigatório Coxiella burnetii Contato recente com material placentário de gado Pequeno cocobacilo pleomórfico com parede de Gram negativo (porém não aparecendo no Gram) Parasita intracelular obrigatório Vírus respiratórios (Influenza A e B, parainfluenza, adenovírus tipos 3, 4 e 7, Coronavirus – virus SARS) Crianças Quadro gripal + Infiltrado intersticial difuso SARA a partir do 3o dia Partículas de proteína e ácido nuclêico inferiores a 100nm

A idade avançada e determinadas afecções debili- tantes, como DPOC, diabetes mellitus e alcoolis- mo, podem modificar a flora colonizadora por redu- zir a quantidade de fibronectina do epitélio, per- mitindo a exposição de receptores das células epi- teliais para agentes Gram negativos aeróbios. As- sim, bactérias como Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Klebsiella pneumoniae começam a sobressair e colonizar as vias aéreas superiores (e eventualmente as inferiores) destes pacientes. Você acabou de compreender por que este grupo de indivíduos tem propensão à infec- ção respiratória por Gram negativos. Um outro exemplo é o das pneumopatias estruturais, como a fibrose cística e as bronquiectasias, que permi- aureus e P. aeruginosa.

2. Virulência Bacteriana versus Defesas do Hospedeiro A ocorrência da pneumonia depende muito da com- Para ocorrer pneumonia uma ou mais das seguintes situações tem que estar presente: (1) contato do al- véolo com um agente de alta virulência, (2) contato do alvéolo com um grande inoculo de bactérias, (3) defeito nos mecanismos de defesa do hospedeiro.

As defesas naturais do aparelho respiratório conse- guem manter as vias aéreas infraglóticas estéreis, apesar de uma grande concentração de bactérias na faringe, cavidade oral e nasal. As partículas ‘infec- tantes’ medindo mais de 2 micra geralmente são de- positadas no muco do epitélio tráqueo-brônquico e então conduzidas pelo movimento ciliar das células epiteliais até a orofaringe, onde são deglutidas. O reflexo da tosse e outros reflexos epiglóticos podem eliminar abruptamente uma grande quantidade des- sas partículas. A secreção de IgA específica é um importante meio de defesa das vias aéreas superio- res contra agentes infecciosos. Uma pequena quan- tidade desta imunoglobulina também pode ser en- contrada nas vias aéreas inferiores.

As partículas ‘infectantes’ muito pequenas, com menos de 2 micra, conseguem atingir os bronquíolos terminais e os alvéolos, estruturas desprovidas de cílios. Entretanto, o surfactante alveolar é rico em substâncias de efeito antibacteriano, como IgG, IgM, complemento, fibronectina, lisozimas e proteínas li- gadoras de ferro.

CAPÍTULO 1 – PNEUMONIA COMUNITÁRIA 1 3 Principais Condições Predisponentes Condição Idade avançada Mecanismo de Predisposição ~?m Mecanismo desconhecido de imunodepressão; aumenta a colonização faríngea por Gram negativos. j Tabagismo Inibe a atividade ciliar e a capacidade fagocítica dos macrófagos alveolares. DPOC Inibe a atividade ciliar e a capacidade fagocítica dos macrófagos alveolares; aumenta a colonização faríngea Alcoolismo Inibe a tosse e os reflexos glóticos; inibe a quimiotaxia para neutrófilos e o metabolismo oxidativo destas Diabetes mellitus Mecanismo desconhecido de imunodepressão; aumenta a colonização faríngea por Gram negativos. Uremia crónica Menos capacidade fagocítica; inibe a quimiotaxia para neutrófilos e o metabolismo oxidativo destas células. Infecções Virais (principalmente Influenza) Lesão do epitélio tráqueo-brônquico (perda da atividade ciliar). Queda da Consciência Inibição da tosse e dos reflexos glóticos – aspiração de grandes quantidades de material faríngeo ou gástrico. Doença Cerebrovascular Inibição da tosse e dos reflexos glóticos; distúrbio da deglutição.

Os anticorpos anti-bacterianos específicos agem de duas formas: (1) o IgM ativa o sistema complemento capaz de destruir a bactéria pelo seu poder lítico, (2) o IgG reveste a superfície bacteriana, permitindo o seu re- conhecimento pelos fagócitos alveolares. No interior dos alvéolos encontram-se alguns macrófagos, respon- sáveis pelo primeiro ataque fagocítico às bactérias.

Se a virulência do agente for alta, ele consegue se multiplicar mesmo na presença de macrófagos alve- olares. Algumas bactérias podem se proteger do sis- tema humoral (anticorpos, complemento) pela libe- ração de exotoxinas e pela presença de uma cápsula polissacarídica, como no caso do ‘pneumococo’. A defesa contra este tipo de germe depende muito da presença de anticorpos específicos contra os antí- genos capsulares (o que pode ser obtido com a vaci- na anti-pneumocócica polivalente). Quando os ma- crófagos não conseguem conter a proliferação bac- teriana, passam a servir de mediadores da resposta inflamatória, liberando citoquinas, como o TNF-alfa, a IL-1 e fatores de quimiotaxia para neutrófilos, como o IL-8, o C5a e o leucotrieno B4. Estes fatores, cha- mados quemoquinas, também são liberados pelas células endoteliais e do epitélio alveolar. Os neu- trófilos então são recrutados no local, desencade- Existem várias condições que inibem um ou mais mecanismos de defesa contra os agentes da pneu- monia comunitária. Algumas delas aumentam a chance de pneumonia por quase todos os germes, como é o caso da idade avançada, das doenças res- piratórias e cardíacas – Tabela 3. Outras estão mais relacionadas à pneumonia por agentes específicos.

Veja as Tabelas 4 e 5. Leia-as com muita atenção e com intuito de memorizar, especialmente a Tabela 4 e aparte ‘ADQUIRIDAS’da Tabela 5…

QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL 1. Pneumonia ‘Típica’ O quadro clínico clássico da pneumonia comunitária ‘típica’ é representado pela pneumonia pneumocóci- ça. A doença se apresenta de forma hiperaguda (2-3 dias), com uma história de calafrios com tremores, Tab. 4 Condições Predisponentes a Germes Específicos DPOC Haemophilus influenzae ípatóaeno mais comum) Streptococcus pneumoniae (segundo mais comum) Moraxella catarrhalis Alcoolismo Klebsiella pneumoniae Pneumonia aspirativa: anaeróbios Pós-lnfluenza (‘Gripe’) Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Usuário de Drogas IV Staphylococcus aureus Diabéticos Gram negativos Uremia Crónica Gram negativos Doença Cerebrovascular Gram negativos Pneumonia aspirativa: anaeróbios Queda da consciência Pneumonia aspirativa: anaeróbios Dentes em mal estado de conservação Anaeróbios Neutropenia < 1.000/mm3 Enterobactérias (Escherichia coli, Enterobactersp., Serratia sp.) Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Fibrose Cística Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Burkholderia cepacia Tab. 5 Síndromes de Imunodef HEREDITÁRIAS Disfunção dos Neutrófilos - Síndrome de Chédiak-Higashi - Doença granulomatosa crónica Imunidade Humoral - Imunodef iciência comum variável - Deficiência de IgA - Deficiência de C3 ou C5 Imunidade Celular - Síndrome de Di George - Síndrome de Nezelof ADQUIRIDAS iciência Predispõem a Pneumonia por..

Staphylococcus aureus Gram negativos Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Legionella pneumophila Mycobacterium tuberculosis Fungos, incluindo Pneumocystis carinii Neoplasias hematológicas - Mielodisplasias, LMA (disfunção de neutrófilos) — -Tricoleucemia(monocitopenia grave) — — — — — - Mieloma múltiplo, LLC (imunidade humoral)' — — — — - Doença de Hodgkin, LLA (imunidade celular) — — — — Gram negativos Legionella pneumophila Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen Legionella pneumophila, M. tuberculosis Corticosteróides demarginação de neutrófilos, disfunção de monócitos, monocitopenia, disfunção de linfócitos T (imunidade celular) Gram negativos (ex.: Moraxella catarrhalis) Legionella pneumophila M. tuberculosis, Nocardia asteroides Quimioterápicos citotóxicos neutropenia, disfunção de neutrófilos, depressão da imunidade celular Semelhante aos corticosteróides + P. carinii SIDA (imunidade celular) Ver apostila Vol. 5 Outros - LES (imunidade humoral) - — — -Anemia falciforme (hipoesplenisma>– — — — – Esplenectomia — — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae zae

seguidos de febre alta (39-40°C), dor torácica pleurítica e tosse produtiva com expectoração purulenta (esverdeada). O exame físico pode revelar prostração, taquipnéia (FR > 24 ipm), taquicardia (FC > 100 bpm) e hipertermia (Tax > 38°C). Os achados positivos no exa- me do aparelho respiratório podem variar desde sim- ples estertores inspiratórios até uma síndrome de con- solidação e/ou de derrame pleural. A síndrome de con- solidação é caracterizada pela presença do som bron- quial (‘sopro tubário’), aumento do frêmito tóraco- A síndrome do derrame pleural é identificada pela abo- lição do murmúrio vesicular e do frêmito toraco-vocal, submacicez e egofonia. Ver tabela 6.

Os exames laboratoriais inespecíficos geralmente re- velam uma leucocitose neutrofílica entre 15.000- 35.000/mm3. com desvio para esquerda. A ativação dos neutrófilos pode ser notada à hematoscopia pela presença de granulações grosseiras no citoplasma e/ou corpúsculos de Dohle – FIGURA 7.0 hemató- crito, os índices hematimétricos e as plaquetas cos- tumam estar normais no início do quadro. A leucopenia pode ocorrer e é considerada um impor- tante sinal de mau prognóstico. A bioquímica na mai- oria das vezes está normal, mas pode mostrar hipo- natremia leve a moderada em alguns casos. A hipo- natremia grave e a elevação das enzimas hepáticas são mais comuns na pneumonia por Legionella Fig. 7: Neutrófilo com Granulações Grosseiras e cor- i j púsculo de Dohle (seta).

pneumophila. O aumento agudo das escórias renais sugere sepse grave ou nefrite intersticial pelo antibi- ótico utilizado. A gasometria arterial depende da gra- vidade e extensão da pneumonia, bem como da re- serva cardio-pulmonar prévia do paciente. Os acha-

Quadro Clínico da Pneumonia Comunitária Típica’ Sintomas ‘ Frequência 1- Febre alta 80% 2- Tosse 80% 3- Expectoração purulenta 60-80% 4- Calafrios 40-50% 5- Dor torácica pleurítica 30% 6- Tremores 15% | ISinais feqúência TB 1- Hipertermia 80% 2- Estertoração pulmonar 80% 3- Taquipnéia (FR > 24 ipm) 45-70% 4- Taquicardia (FC > 100 bpm) 45% 5- Síndrome de consolidação pulmonar – Som bronquial (‘sopro tubário’) – Aumento do FTV – Submacicez – Broncofonia e pectorilóquia fônica 30% 6- Síndrome de derrame pleural – MV diminuído ou abolido – FTV diminuído ou abolido – Submacicez – Egofonia 10-15% Ausculta da Voz: – Consolidação Pulmonar:

*Broncofonia = o paciente fala normalmente ‘ 3 3 ‘ e o som é auscultado nitidamente. O normal é auscultarmos um som ‘abafado’.

‘Pectorilóquia fônica = o paciante fala ’33’ em voz sussurrada e o som é auscultado nitidamente. Normalmente a voz sussurrada não é audível na ausculta respiratória.

– Derrame Pleural: dos mais frequentes são a hipoxemia e a alcalose respiratória. O encontro de hipoxemia grave (PaO2 < 60mmHg), acidose metabólica ou respiratória são importantes sinais de mau prognóstico.

O quadro clínico-laboratorial descrito acima é muito comum quando a pneumonia bacteriana comunitária Entretanto, sabemos que a pneumonia é uma pa- tologia predominante nos idosos e nos pacientes que apresentam comorbidades (DPOC, insuficiên- cia cardíaca, diabetes mellitus, alcoolismo, neopla- sia, uremia, doença cerebro-vascular eta).

Grave o seguinte conceito: quanto mais idoso e mais debilitado for o paciente por alguma doença de base, mais o quadro clínico se afasta do que foi descrito acima! A febre pode estar ausente ou, se presente, ser mais baixa (38-38,5°C). Podem faltar outros come- morativos, como a tosse, a expectoração purulenta e a leucocitose. Às vezes, o único sinal de pneumonia nesses pacientes pode ser a prostração, a desorien- tação ou a taquidispnéia.

QUADRO DE CONCEITOS I Todo paciente idoso debilitado, ou qualquer in- divíduo previamente doente, que evolui com um quadro inexplicado de desorientação e queda do estado geral ou simplesmente taquidisp- néia, mesmo na ausência de febre, tosse pro- dutiva ou leucocitose, deve ter a pneumonia bacteriana como um de seus diagnósticos di- ferenciais. Uma radiografia de tórax deve ser prontamente solicitada e, se mostrar um infiltra- do sugestivo de pneumonia, um curso de antibio- ticoterapia empírica deve ser logo iniciado, visan- do os agentes mais prováveis - como será co- mentado adiante.

Radiografia de Tórax na Pneumonia 'Típica' Existe, mas não é um achado comum na prática médi- ca... Três situações podem explicar a radiografia nor- mal na pneumonia: (1) o infiltrado é retrocardíaco, não sendo visualizado na incidência PA, (2) o infil- trado é muito ténue para ser identificado pela radio- grafia - mas pode ser visualizado na TC (este fenô- meno é mais comum na pneumocistose e na neutro- penia grave), (3) a técnica da radiografia foi incorre- ta, exagerando-se na kilovoltagem dos raios X ('mui- to penetrado').

O que costumamos visualizar na radiografia de tó- Resposta: um 'infiltrado pulmonar'. Este infiltrado, no caso da pneumonia bacteriana, geralmente é do tipo alveolar bronco-pneumônico: múltiplas A presença do 'broncograma aéreo' caracteriza o infiltrado alveolar, pois os alvéolos em volta do brôn- quio estão preenchidos de exsudato, contrastando com o ar no interior do mesmo. Algumas vezes, po- demos ter uma grande área de consolidação alveo- lar, constituindo a pneumonia lobar ou sublobar - FIGURA 9.

QUADRO DE CONCEITOS II O infiltrado alveolar do tipo broncopneumônico é o achado radiológico mais frequente na pneu- monia bacteriana, qualquer que seja o agente etiológico!

Todo infiltrado pulmonar visto na radiografia de Claro que não! Existe uma infinidade de doenças não infecciosas que podem se manifestar como infiltrado pulmonar na radiografia. Como exemplos, podemos citar o edema pulmonar da insuficiência cardíaca con- gestiva descompensada, a síndrome de Mendelson (pneumonite química aspirati va), o trombo-embolismo pulmonar, a S.A.R.A. por causas não infecciosas, a pneumonia eosinofílica, a hipersensibilidade medi- camentosa, a síndrome de Lõeffler, a BOOP (ou COP), colagenose, vasculites eto. Muitas vezes, estas en- tidades são confundidas com pneumonia na prática médica e o diagnóstico diferencial exige uma análise abrangente do caso clínico e de outros exames com- plementares.

Existem padrões radiológicos sugestivos de um Sim, existem padrões radiológicos sugestivos de alguns agentes etiológicos. A pneumonia lobar quase sempre é causada pelo 'pneumo- coco', apesar de que pode eventualmente surgir evolutivamente de uma pneumonia es- tafilocócica ou por Gram negativos. Um tipo especial de pneumonia lobar- a 'pneumonia do lobo pesado' - é causada pela Klebsiella pneumoniae (pneumonia de Friedlander). ge- ralmente em alcoólatras ou diabéticos. O lobo comprometido costuma ser o superior e na ra- diografia observa-se abaulamento da cisura (pelo edema lobar inflamatório). A formação de cistos com paredes finas, geralmente múl- tiplos, denominados pneumatoceles. são co- muns na pneumonia por Staphylococcus aureus. São decorrentes da passagem de ar para o interstício sub-pleural, através de pe- quenas roturas bronquiolares e revertem completamente com o tratamento medicamen- toso da pneumonia, sem a necessidade de drenagem.

Uma pneumonia que se manifesta no Rx com uma condensação de formato arredondado (pseudo-tumor) é chamada de "pneumonia re- donda" {round pneumonia). É uma entidade tí- pica de crianças, causada quase sempre pelo Streptococcus pneumoniae. A propensão à necrose parenquimatosa, com formação de cavitações, caracteriza a pneumonia pelos se- guintes agentes: anaeróbios (pneumonia aspirativa), Klebsiella pneumoniae, Staphylo- coccus aureus e Streptococcus pneumoniae sorotipo 3 (raro). Quando as lesões cavitárias são pequenas (< 2cm), usamos a denominação pneu- monia necrosante e quando a lesão cavitária é grande (> 2cm), contendo nível hidro-aéreo, cha- mamos de abscesso pulmonar.

Na verdade, a pneumonia necrosante e o abs- cesso pulmonar são gradações do mesmo tipo de processo patológico.

‘Pneumonia do lobo pesado’ – FIGURA 10 Pensar em: Klebsiella pneumoniae Pneumatocele – FIGURA 11 Pensar em: Staphylococcus aureus

Pneumonia necrosante/Abscesso – FIGURA 12 e 13 Pensar em: anaeróbios (pneumonia aspirativa), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3 Pneumonia redonda – FIGURA 14 Pensar em: Streptococcus pneumoniae CAPÍTULO 1 – PNEUMONIA COMUNITÁRIA 1 5

Fig. 10: ‘Pneumonia do Lobo Pesado’ – pensar em: Fig. 11: Pneumatocele – pensar em: Staphylococcus aureus.

Fig. 12: Pneumonia Necrosante – pensar em: Anaeróbios (pneumonia aspirativa), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3.

«1 “‘V iaM’H»«l»lvl>l-(!iPMIWCT) Sn I 6 MEDCURSO – “Do INTERNATO À RESIDÊNCIA”

Fig. 13: Abscesso Pulmonar – pensar em: Anaeróbios (pneumonia aspirativa), Klebsíella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3.

Fig. 15: Infiltrado tipo ‘Broncopneumônico’ – dos agentes da pneumonia ‘atípica’, os mais prováveis são o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia pneumoniae.

Fig. 14: Pneumonia “Redonda” – pensar em: Streptococcus pneumoniae em crianças.

Fig. 16: Infiltrado tipo Intersticial Retículo-Nodular – típico das viroses, mas qualquer agente da lista de causadores de pneumonia ‘atípica’ podem se apresentar com este infiltrado.

2. Pneumonia ‘Atípica’ O quadro clínico da pneumonia ‘atípica’ se parece com uma virose respiratória prolongada… O princi- pal agente é o Mycoplasma pneumoniae, incidindo geralmente numa faixa etária jovem, acima dos 5 anos e abaixo dos 40 anos de idade. Ao contrário da pneu- monia bacteriana ‘típica’, a instalação é subaguda (tempo de início médio dos sintomas = 10 dias), abrin- do com sintomas gerais de uma ‘síndrome gripal': dor de garganta, mal-estar, mialgia, cefaléia, tosse seca, febre entre 38-39°C. Atosse costuma piorar após a primeira semana, passando a ser o principal sinto- ma; às vezes persiste por várias semanas. Costuma ser uma tosse seca, que atrapalha o sono do pacien- te, mas também pode mostrar-se produtiva. Neste caso, a expectoração geralmente é branca, mas em 30-50% dos casos é descrita como purulenta.

O laboratório só mostra leucocitose neutrofílica em 20% dos casos, o que difere da pneumonia bacteri- ana ‘típica’, onde a leucocitose com desvio para es- querda é a regra. O grande marco da síndrome da pneumonia ‘atípica’ é a importante dissociação clíni- co-radiológica encontrada nesses pacientes. En- quanto o exame do aparelho respiratório é totalmen- te normal ou revela apenas discretos estertores cre- pitantes ou sibilos, a radiografia de tórax mostra um infiltrado pulmonar maior do que o esperado. O infil- trado pode ser do tipo broncopneumônico (típico das infecções por micoplasma ou clamídia) ou do tipo intersticial reticular ou retículo-nodular (típico das viroses). Observe as FIGURAS 15 e 16.

micoplasma, porém, predomina numa faixa etária mais velha, geralmente entre 65-80 anos. É o segundo agen- te mais comum de pneumonia ‘atípica’.

Embora a pneumonia por Legionella pneumophila (legionelose) seja considerada uma causa de pneu- monia ‘atípica’, o motivo certamente não é o quadro clínico semelhante à pneumonia por micoplasma e clamídia, mas sim o fato desta bactéria não ser identi- ficada com facilidade no Gram de escarro, não crescer em cultura para germes comuns e não responder aos antibióticos beta-lactâmicos. Na verdade, a legionelo- se é uma doença bastante grave, muito mais do que a infecção pneumocócica, e de início agudo, com febre alta e evolução para grandes áreas de condensação pulmonar de pneumonia lobar (ver adiante).

DIAGNÓSTICO O diagnóstico da pneumonia comunitária geralmen- te é feito de forma presuntiva pelo quadro clínico- laboratorial em conjunto com a radiografia de tórax nas incidências PAe lateral. O exame de escarro pode revelar dados que corroboram para o diagnóstico e sugerem o agente etiológico. Os exames invasivos e semi-invasivos (ex.: broncofibroscopia) não devem ser solicitados de rotina, mas podem ser necessários em casos selecionados.

1. Exame de Escarro Aí está a grande dúvida: vale a pena solicitar um exame de escarro de um paciente com suspeita de pneumonia? Pois é… A mesma dúvida que você tem também passa pela cabeça dos principais especialis- tas no assunto! Apesar de ser um exame relativa- mente barato, a espera de um resultado poderia re- tardar o início da antibioticoterapia e, além disso, como destacaremos adiante, nem sempre podemos confiar neste exame… Vejamos as recomendações atuais.

QUADRO DE CONCEITOS III Atualmente, segundo a recomendação do últi- mo consenso da ATS (American Thoracic Society), de 2001, e da IDSA (infectious Disease Society of America), de 2000, o exame de escar- ro (incluindo Gram e cultura) deve ser solicitado em todos pacientes com pneumonia comunitá- ria com indicação de internação. Entretanto, o exame não deve retardar o início da antibiotico- terapia empírica.

Em primeiro lugar, nem todos os pacientes com pneu- monia comunitária são capazes de fornecer escarro para exame (mesmo na pneumonia ‘típica’). Em cerca de 30% dos pacientes, não é possível a obtenção do material pelos seguintes motivos: (1) a tosse é seca, (2) o paciente está muito debilitado, (3) há de- pressão do estado mental. Alguns indivíduos com tosse seca entretanto conseguem expectorar após uma nebulização (de preferência ultrassônica) com salina 3% (0,5ml de NaCl 20% + 4,5ml de SF 0,9%).

Para que o escarro seja confiável para a avaliação diagnostica de pneumonia, é preciso que contenha um material proveniente das vias aéreas inferiores e não da faringe e cavidade oral. Ou seja, tem que ser ‘escarro propriamente dito’ e não saliva. O exame microscópico pode nos dar uma pista importante: se tiver um número de neutrófilos polimorfonucleares > 25 por campo e de células epiteliais < 10 por campo, no aumento de lOOx (objetiva de lOx), é porque o material é representativo das vias aéreas inferiores e, portanto, confiável. Caso contrário (PMN < 25pc ou células epiteliais > lOpc), o material deve ser descartado, pois provavelmente representa se- creção faríngea ou da cavidade oral.

A bacterioscopia do escarro pelo Gram é o exa- me mais importante! Imagine um paciente com pneu- monia comunitária ‘típica’, com infiltrado broncop- neumônico na radiografia e cujo Gram de escarro re- vela a presença de múltiplos diplococos Gram positi- vos, sendo o material confiável para exame. O diag- nóstico de pneumonia pneumocócica é muito prová- vel. Um estudo mostrou que o encontro de mais de 10 diplococos Gram positivos com um aumento na len- te objetiva de lOOx, num escarro representativo, apre- sentou uma especificidade = 85% e uma sensibilida- de= 62% para o diagnóstico de pneumonia pneumo- cócica. Se a probabilidade pré-teste for alta, a positi- vidade do exame torna o diagnóstico quase certo (va- lor preditivo positivo alto). A adição de soro com an- ticorpos anti-capsulares pode ressaltar a cápsula do ‘pneumococo’ no Gram, aumentando a acurácia do teste – esta é a chamada ‘reação Quellung’. Veja na tabela logo após o item ‘Agentes Etiológicos’ o pa- drão da bacterioscopia pelo Gram dos principais agen-

Fig. 17: Gram de escarro – diplococos Gram positi- vos: Streptococcus pneumonias. j

Fig. 18: Gram de escarro – cocos Gram positivos em | cachos: Staphylococcus aureus. [ tes da pneumonia comunitária ‘típica’ e observe as próximas figuras. A interpretação do Gram de escarro deve ser de acordo com a forma predominante. A pre- sença de poucas bactérias ou de uma flora mista não aponta para nenhum germe específico.

QUADRO DE CONCEITOS IV Embora o Gram de escarro tenha sido conside- rado um exame de razoável acurácia para o di- agnóstico da pneumonia pneumocócica em ca- sos suspeitos, já não é tão bom para os outros agentes etiológicos da pneumonia. Por exem- plo, a sua acurácia para a pneumonia por hemófilos oscila entre 40-80%.

Na pneumonia por Legionella pneumophila, o Grani de escarro geralmente revela paucidade de bactéri- as, porém com grande número de neutrófilos. Ape- sar desta bactéria ser um cocobacilo Gram negativo (semelhante ao hemófilo), a sua concentração no escarro é pequena. Na pneumonia por micoplasma ou clamídia, o escarro é sempre inconclusivo.

Na pneumonia por anaeróbios, geralmente o Gram de escarro mostra uma flora mista de cocos Gram positivos e bastonetes Gram negativos, devido ao fato desta pneumonia ser classicamente por mais de Ou seja, um resultado também inconclusivo.

QUADRO DE CONCEITOS V Além do Gram, o método de Zihel-Neelsen (B.A.A.R.) também deve ser realizado de rotina, de forma a detectar os casos de tuberculose que eventualmente se apresentam de forma semelhante à pneumonia bacteriana.

E a cultura do escarro? Tem algum valor no diag- Aprenda o seguinte conceito… Para que uma bacté- ria seja detectada na bacterioscopia (Gram) de escar- ro como forma predominante, precisa ter uma con- centração alta no material examinado. Entretanto, para uma bactéria crescer na cultura do laboratório, um pequeno número já é suficiente.

Veja então o que acontece… qualquer bactéria que coloniza a orofaringe pode crescer na cultura de es- carro – o que chamamos de ‘contaminação’ ou bacté- ria ‘contaminante’. Isto aumenta sobremaneira o nú- mero de resultados falso-positivos do exame. Mesmo se crescer na cultura de escarro um agente clássico da pneumonia comunitária ‘típica’, como o ‘pneumoco- co’, ninguém pode garantir que a bactéria não esteja apenas colonizando a faringe do paciente naquele momento… E mais… o crescimento da bactéria ‘contaminante’ pode inibir o crescimento da bactéria que realmente está causando pneumonia, contribuin- do para aumentar os resultados falso-negativos. Por exemplo, no escarro de pacientes com pneumonia pneumocócica confirmada, o ‘pneumococo’ foi isola- do em apenas 50% dos casos.

QUADRO DE CONCEITOS VI A cultura de escarro para germes comuns geralmente não tem valor no diagnóstico etiológico da pneumonia bacteriana, pelo alto índice de falso-positivos (‘conta- minação’) e falso-negativos (inibição do crescimento do agente etiológico por um ‘contaminante’). Entretanto, quando cresce o ‘pneumococo’ em um escarro ‘confiável’ e com o Gram sugestivo, podemos aprovei- tar o antibiograma para guiar a terapêutica.

2. Broncofibroscopia na Pneumonia Comunitária A broncofibroscopia é um exame relativamente se- guro e bem tolerado pelos pacientes, sendo atual- mente considerado o exame invasivo de escolha para a coleta de material das vias aéreas inferiores. A prin- cipal complicação é a hipoxemia, notada em 15-20% dos exames, sendo facilmente corrigida. Atualmente, indica-se a coleta de material pela broncofibroscopia nos casos de: (l) Pneumonia não-responsiva aos antibióticos, Nos casos de pneumonia comunitária grave, com indicação de UTI, a indicação é relativa.

O material do Lavado Bronco-Alveolar (LBA) e do Escovado com Catéter protegido (ECP) devem ser colhidos e mandados para realização de cultura quan- titativa para germes comuns, bacterioscopia pelo Comentaremos com mais detalhes sobre a bronco- fibroscopia no capítulo sobre ‘Pneumonia NosocomiaT.

3. Outros Exames Invasivos São representados pelo aspirado trans-traqueal, pun- ção trans-torácica e biópsia pulmonar. O aspirado trans-traqueal é realizado inserindo-se um catéter pela membrana cricotireóide, sob anestesia local, e intro- duzindo-o até a Carina. A sensibilidade alcança 90%, mas a especificidade fica comprometida por não sepa- rar a infecção pulmonar da colonização da árvore tráqueo-brônquica (comum no paciente DPOC). Os riscos não são pequenos e podem incluir enfisema subcutâneo e mediastinal, bem como graves compli- cações hemorrágicas. A punção trans-torácica, reali- zada por uma agulha fina e guiada pela TC de tórax, é um exame de razoável acurácia, porém com um índice de complicações alto (até 40%), incluindo pneumotó- rax e hemotórax. Este procedimento é contraindicado em pacientes durante a ventilação mecânica (risco demasiado alto de pneumotórax). Abiópsia pulmonar trans-brônquica, realizada durante a broncofibrosco- pia, tem uma acurácia semelhante à punção trans-to- rácica, com uma taxa de complicações um pouco me- nor.

A biópsia a céu aberto ou guiada pela toracoscopia endoscópica (uma verdadeira cirurgia torácica) é o exame padrão-ouro para o diagnóstico da pneumo- nia bacteriana e do seu agente etiológico. Contudo, só está indicado nos casos duvidosos, mesmo após a análise do material da broncofibroscopia, e que não estão respondendo adequadamente à antibioti- coterapia. A biópsia guiada pela toracoscopia tem revelado resultados promissores, com acurácia aci- ma de 90% e com um índice de complicações inferior ao encontrado na biópsia a céu aberto.

4. Cultura de Outros Materiais i · · · . i .’ · · . ·

Todo paciente que precisa internar com pneumonia bacteriana merece uma coleta de pelo menos duas amostras de hemocultura. A chance de crescer al- guma bactéria é baixa (10-30%), mas se isto aconte- cer, o diagnóstico etiológico está dado, já que o san- gue é um material normalmente estéril. O único meio de contaminação é a pele, mas neste caso, as bacté- rias costumam ser estafilococos ou Gram negativos e crescem em apenas uma das amostras.

A incidência de derrame pleural associado à pneu- monia bacteriana varia de acordo com o agente etio- lógico, desde 25-50% para o ‘pneumococo’ até 55- 95% para o Streptococcus pyogenes. Quando algu- ma bactéria é isolada no líquido pleural, deve ser considerada o próprio agente etiológico da pneumo- nia, pois a pleura é caracteristicamente um comparti- mento estéril. Vale ressaltar que o isolamento desta bactéria define um derrame parapneumônico compli- cado ou empiema pleural (ver o capítulo 3). O derra- me pleural é complicado ou empiematoso em 1 -5% na pneumonia pneumocócica, versus 90% na pneumo- nia aspirativa por anaeróbios.

^VALIAÇÃO PROGNOSTICA (Quando Internar?) A pneumonia comunitária é a sexta causa de morte nos EUA. Estima-se uma letalidade de até 25% para os casos que necessitam internação, mas menos de 1 % nos casos que podem ser tratados no ambulató- rio – com uma média de 14%. A internação hospitalar faz-se necessária nos casos mais graves… Por exem- plo: nos EUA, cerca de 20% dos pacientes com pneu- monia são internados nos hospital para receber o tratamento adequado. O que leva um paciente com pneumonia evoluir de forma grave ou até mesmo morrer? Em alguns casos, as doenças ou condições de base que predispõem à pneumonia bacteriana já são por si só limitadoras de vida – muitos destes pacientes já estão bastante debilitados e a pneumo- nia dá apenas o ’empurrão final’ para o óbito. Em ou- tros, a virulência de certas bactérias (como a Legionella) é a grande responsável pelo mau prognóstico da pneu- monia. A pneumonia pode acometer uma área extensa dos pulmões, levando à hipoxemia ou até uma insufi- ciência respiratória. O foco infeccioso pneumônico pode induzir um quadro de sepse, com todas as suas possíveis repercussões sistémicas.

Na verdade, ‘existem pneumonias e pneumonias…’ A maioria dos pacientes apresenta sinais e sintomas clássicos, mas encontram-se com um estado geral razoável, sinais vitais preservados e sem maiores complicações. Esses pacientes podem ser tranquila- Por outro lado, uma minoria apresenta um quadro gra- ve de pneumonia e deve receber antibioticoterapia venosa em ambiente hospitalar e, eventualmente, numa UTI. Será que os clínicos sabem decidir correta- mente quem deve ser tratado em casa e quem deve se internar? Pois é… Segundo as pesquisas americanas, os clínicos tendem a superestimar a gravidade da pneu- monia, indicando internação para pacientes que fica- riam muito bem caso fossem tratados em casa.

Numa tentativa de objetivar e uniformizar a decisão médica no atendimento a enfermos com pneumonia, os estudiosos desenvolveram formas de classifica- ção e estadiamento da pneumonia comunitária, de acordo com critérios de gravidade previamente tes- tados. Neste aspecto, o sistema mais aceito e bem conceituado na literatura é o PSI {Pneumonia Severity Index), dividindo os pacientes em 5 classes de prognóstico, de acordo com um escore de pontos desenvolvido pelo grupo PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) – o escore PORT. Esta é a classificação mais utilizada atualmente para os paci- entes com pneumonia comunitária.

*PSI (Pneumonia Severity Index) – escore PORT Vejamos como utilizar este sistema de classificação prognostica da pneumonia comunitária… O primeiro passo é definir os pacientes na C l a s s e I, isto é, de excelente prognóstico com antibioticoterapia domi- Quem são os pacientes Classe I? Veja a figura abaixo e Memorize…

1 – Pacientes com idade < 50 anos 2- Ausência das seguintes comorbidades: - Neoplasia maligna ativa - Insuficiência cardíaca congestiva Quem são os - Doença cerebrovascular pacientes com - Doença renal crónica pneumonia - Doença hepática crónica 3- Ausência dos seguintes achados - Alteração do estado mental - Taquicardia > 125 bpm – Taquipnéia > 30 ipm – PA sistólica < 90mmHg - Tax > 40°C ou < 35°C i dos os critérios acima, já não é classificado como Classe I. Para saber se ele é Classe II, III, IV ou V, devemos calcular o escore PORT. Veja a tabela seguinte.

Escore de Pontos PORT *No Sexo masculino: Escore = Idade + pontuação *No Sexo feminino: Escore = (Idade - 10) + pontuação

Uma vez devidamente classificado, a conduta deve ser a seguinte: - Pacientes Classe I e II devem ser tratados - Pacientes Classe III devem ser internados por - Pacientes Classe IV e V devem ser internados e tratados no hospital (nos Classe V, pensar em UTI).

Vantagens e desvantagens da classificação PSI com o escore PORT: Duas críticas podem ser feitas a este sistema prognóstico: (1) falha em alguns casos individuais, ao dar a mesma pontuação para graus diferentes de uma complicação - por exemplo: um paciente com PA sistólica= 40mmHg recebe a mesma pontuação de um paciente com PA sistólica= 85mmHg; (2) dá trabalho ao médico e pode atrasar o seu atendimento. A principal vantagem é que este sistema foi validado em diversos estudos de grande porte randomizados e é o esquema recomendado pela Infectious Diseases Society of America (IDSA). A utilização de formulários fáceis de preencher associ- ados a programas informatizados é uma forma de agilizar a obtenção do escore, classificando mais ra- pidamente os pacientes que dão entrada em uma sala de emergência ou no ambulatório.

Na prática, os médicos consideram o estado geral do paciente, a presença de taquipnéia ou hipotensão arterial, hipoxemia, acidose ou pneumonia extensa na radiografia para indicar a internação.

TRATAMENTO - ANTIBIOTICOTERAPIA O leitor interessado em saber maiores detalhes so- bre os antibióticos, incluindo o seu mecanismo de ação, espectro antimicrobiano, toxicidade e dose recomendada, deve ler os Apêndices 1 e 2 desta apostila... I '_

1. Princípios O tratamento da pneumonia bacteriana resume-se no suporte clínico e na antibioticoterapia. Diferentemen- te de outros tipos de infecção bacteriana, como a ITU, a pneumonia comunitária raramente tem o seu agente etiológico identificado com exames de certe- za. As melhores séries de casos da literatura obtive- ram a identificação do agente etiológico da pneumo- nia comunitária por um método 'confiável' em ape- nas 30-50% dos casos.

Como vimos anteriormente, a cultura do material co- lhido das vias aéreas traz resultados com especifici- dade limitada, já que qualquer bactéria colonizadora do trato respiratório superior ou inferior pode ser isolada. Ou seja, podemos dizer que o material colhi- do de via aérea é 'potencialmente contaminado'.

Apesar do problema de acurácia diagnostica, a cole- ta de uma amostra de escarro para estudo bacterioló- gico é recomendada pelo consenso da ATS 2001 e da IDSA 2000 para os pacientes com pneumonia comu- CAPÍTULO 1 - PNEUMONIA COMUNITÁRIA

nitária com indicação de internação hospitalar (PSI classes IV e V); entretanto, o exame não deve retar- dar o início da antibioticoterapia empírica. Como vi- mos anteriormente neste capítulo, a bacteriosco- pia pelo Gram é o método de maior valia, especial- mente para o diagnóstico presuntivo da pneumonia pneumocócica. A cultura serve mais para nos forne- cer o antibiograma do patógeno, quando este tem uma grande chance de ser o agente causal (de acor- do com o resultado do Gram).

QUADRO DE CONCEITOS IX A antibioticoterapia na pneumonia comunitária deve ser iniciada empiricamente, baseada nos prováveis agentes etiológicos de acordo com o quadro clínico (idade, comorbidades, gravidade da pneumonia, necessidade de internação hos- pitalar) e epidemiológico!!

Estudos demonstraram que a procura 'exausti- va' do diagnóstico etiológico não trouxeram be- nefício quanto ao prognóstico do paciente, mas aumentaram os custos da abordagem.

Os agentes etiológicos da pneumonia muitas vezes se associam no mesmo paciente. Por exemplo: indícios de infecção aguda por germes 'atípicos' M. pneumoniae e C. pneumoniae po- dem estar presentes em pacientes com pneu- monia pneumocócica grave.

Nos pacientes com indicação de internação, reco- menda-se também a coleta de duas amostras de hemocultura para aeróbio (e anaeróbio nos casos suspeitos), antes da infusão do antibiótico. Apesar de ser altamente específico, o isolamento bacteriano em hemoculturas só ocorre em cerca de 10% dos casos, sendo o agente mais comum o 'pneumoco- co'. A presença de derrame pleural puncionável tam- bém indica o estudo bacteriológico deste líquido. A sorologia para M. pneumoniae, C. pneumoniae deve ser solicitada, se disponível, contudo o seu resulta- do é tardio (o anticorpo demora para 'positivar') e é Se disponível, o antígeno urinário para Legionella sorotipo 3 é recomendado em todos os casos de pneu- monia comunitária grave! Para traçar as principais recomendações sobre anti- bioticoterapia, temos que conhecer um pouco da sen- sibilidade dos principais germes da pneumonia co- munitária aos antibióticos do mercado...

1- Pneumococo: Infelizmente, várias cepas de pneu- mococo atualmente têm revelado resistência de grau intermediário ou de alto grau à penicilina G O proble- ma é maior nos EUA. No Brasil, a resistência interme- diária situa-se entre 20-25 % e a alta resistência, abai- xo de 5%. Define-se resistência intermediária in vitro como um MIC90 (concentração inibitória mínima de 90%) entre 0,1 -2 u,g/ml. Define-se com alta resistên- cia in vitro como um MIC90 > 2 u.g/ml. O pneumoco- co resistente à penicilina possui resistência cruzada com as cefalosporinas, macrolídeos e tetraciclinas.

Todos os pneumococos são sensíveis à vancomici- na e teicoplanina. ! ! Sem dúvida, este perfil de resistência diminui a eficá- cia das penicilinas (ex.: amoxicilina) no tratamento da pneumonia pneumocócica, entretanto, sabe-se que mesmo o pneumococo de alta resistência possui um MIC90 < 4 (ig/ml e que a amoxicilina na dose usual de 500mg VO alcança uma concentração em torno de 5- 11 |Xg/ml, tendo, portanto, alguma eficácia terapêuti- ca in vivo. Por isso, um grupo está propondo a mu- dança do critério de pneumococo com alta resistên- cia para um MIC90 > 4 ^ig/ml.

O grande conceito é: doses altas de penicilinas ou cefalosporinas são eficazes contra o pneumococo com resistência intermediária e até no pneumococo de alta resistência com MIC90 < 4 fig/ml. A penicili- na G e as aminopenicilinas (ampicilina, amoxicili- na) possuem eficácia semelhante - a oxacilina tem menor eficácia contra o pneumococo. As cefalos- porinas mais ativas contra o pneumococo são o cefuroxime (cefa 2a), o ceftriaxone (cefa 3a) e a cefotaxima (cefa 3a). O ceftazidime tem eficácia limi- tada contra esta bactéria!

O pneumococo também é sensível aos macrolídeos (eritromicina, azitromicina e claritromicina), tetraciclinas (doxiciclina). sulfametoxazol-trimeto- prim e fluoroquinolonas de nova geração, ou fluoroquinolonas respiratórias (gatifloxacina, levo- floxacina, moxifloxadna). A resistência aos macrolí- deos, tetraciclinas e SMZ-TMP ocorre em 15-20% das cepas; neste caso, a resistência é completa, e não parcial como se dá em relação às penicilinas. As fluoroquinolonas de nova geração são 100% efica- zes contra o pneumococo. mesmo as cepas de alta resistência À penicilinas e demais antibióticos. As fluoroquinolonas antigas, como a ciprofloxacina cos- tumam ser ineficazes contra o germe. Na prática, o consenso brasileiro de pneumonia (2001) recomen- da os seguintes esquemas para a pneumonia pneu- mocócica:

Pneumococo Amoxicilina, cafalosporinas ou macrolí- sensível deos Pneumococo Amoxicilina 500mg VO 8/8h com resistência Cefuroxime 500mg V012/12h intermediária Pneumococo com alta resistência Ceftriaxone 1g IV 24/24h Cefotaxima 1g IV 8/8h Penicilina G cristalina 2 milhões U 4/4h Fluoroquinolona respiratória* *As fluoroquinolonas respiratórias são aquelas de nova geração: levofloxacina (LEVAQUIN®), gatifloxacina (TEQUIN®) e moxifloxacina (AVALOX®). A ciprofloxacina não costuma ser eficaz contra o pneumococo!

2- 'Germes Atípicos': Pertencem a este grupo: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila. Estes germes são sensí- veis aos macrolídeos, à doxiciclina e às fluoroqui- nolonas. Os macrolídeos utilizados devem ser: eri- tromicina, azitromicina ou claritromicina. Aazitromi- cina é melhor macrolídeo para o tratamento da pneumonia branda por micoplasma ou clamídia, pois tem menos efeitos adversos e 100% de eficácia, além do fato de poder ser administrada por 3 dias. A legi- onelose deve ser tratada com macrolídeo venoso (em nosso meio: claritromicina). Os esquemas pro- postos são:

Mycoplasma pneumoniae Macrolídeo V0 ou doxiciclina V0 Chlamydia pneumoniae Macrolídeo VO ou doxiciclina V 0 ! Legionella pneumophila Macrol ideo IV ± rifampicina V0 ou Fluoroquinolona IV

3- Gram-negativos: Para a pneumonia comunitária, os agentes mais importantes são o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. Estas bactéri- as possuem um espectro semelhante de sensibilida- de antibiótica. Cerca de 10-20% dos H. influenzae no Brasil são resitentes à amoxicilina, portanto, o tratamento de escolha deve ser com uma cefalospo- rina de 2a ou 3a geração ou a associação amoxicili- na-clavulanato (o clavulanato inibe a beta-lactamase produzida pelo hemófilo). Os Gram-negativos entéricos devem ser tratados com um cefalosporina de 3a ou 4a geração ou uma fluoroquinolona. A Pseu- domonas aeruginosa (causa rara de pneumonia co- munitária) deve ser tratada com uma das associa- ções: beta-lactâmico anti-pseudomonas + ciprofloxa- cina ou beta-lactâmico anti-pseudomonas + aminogli- cosídeo (amicacina). Os beta-lactâmicos anti-pseudo- monas são: ceftazidime, cefepime, piperacilina- tazobactam, ticarcilina-clavulanato, imipenem ou meropenem.

Haemophilus Cefalosporina de 2a ou 3a geração Influenzae Amoxicilina-clavulanato Enterobacteriaceae j Cefalosporina de 3a ou 4a geração : Fluoroquinolona Pseudomonas Beta-lactâmico anti-pseudomonas+Cipro aeruginosa Beta-lactâmico anti-pseudomonas+Arnica

4- Estafilococo: A grande maioria dos S. aureus da comunidade são oxacilina-sensíveis, sendo o trata- mento de escolha a oxacilina. Uma minoria, entre- tanto, representada por pacientes debilitados que tiveram internação hospitalar recente e uso de anti- bióticos pode ser oxacilina-resistente (MRSA). Nes- te caso, trata-se com vancomicina ou teicoplanina.

Staphylococcusaureus .Oxacilina(Raramente: Vancomicina) 5- Anaeróbios: Os anaeróbios da cavidade oral de- vem ser tratados pela clindamicina ou pela associa- ção anti-anaerobicida amoxicilina-clavulanato (o clavulanato inibe a beta-lactamase produzida pelos Anaeróbios Peptostreptococcus, Peptococcus,Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium Clindamicina Amoxicilina-clavulanato 2. Terapia Empírica Recomendada Bem... Como tratar o paciente? Qual antibiótico começar?

Nos casos de pneumonia comunitária sem a necessi- dade de internação hospitalar (pneumonia branda), em pacientes com menos de 65 anos e sem comorbi- dades ('primeiro grupo'), podemos iniciar a terapia com Amoxicilina 500mg VO 8/8h ou Doxiciclina lOOmg VO 12/12h, antibióticos de baixo custo e efi- cazes na maioria dos casos. Apesar de a amoxicilina não ter eficácia contra os 'germes atípicos', estudos mostraram que mesmo estes pacientes acabam me- lhorando da pneumonia com o uso da amoxicilina, por razões desconhecidas (talvez, porque os casos brandos de pneumonia por 'germes atípicos' (mico- plasma, clamídia) são auto-limitados, melhorando mesmo sem antibiótico. Estima-se que 1 a cada 12 pacientes tratados com amoxicilina apresentará fa- lha terapêutica. Em caso de falha, utiliza-se um ma- crolídeo (especialmente a azitromicina 500mg VO 1 x/dia), cafalosporinas de 2a ou 3a geração ou uma fluoroquinolona respiratória.

1S grupo: Amoxicilina VO ou Doxiciclina VO Os idosos ou pneumopatas crónicos (ex.: DPOC), sem critérios para internação hospitalar, devem ser tratados com uma cefalosporina de 2a geração - Cefuroxime 500mg VO 12/12h ou de 3a geração - Cefpodoxima 200mg VO 12/12h ou Cefprozil 500mg VO 12/12h, ou ainda com uma fluoroquino- Gatifloxacina 400mg VO 1 x/dia; Moxifloxacina 400mgVOl x/dia.

2B grupo: Cefuroxime ou Cefpodoxima ou Cefprozil \ Levofloxacina ou Gatifloxacina ou Moxifloxacina \

A pneumonia aspirativa deve receber Amoxicilina- clavulanato 500mg VO 8/8h para a cobertura dos anaeróbios. Uma outra opção seria a Clindamicina 600mgVO8/8h.

Pneumonia aspirativa: Amoxicilina-clavulanato \ Clindamicina j

Para pacientes com pneumonias adquiridas em clíni- cas de repouso ou asilos, ou alcoólatras, o espectro para Gram-negativos deve ser ampliado de início. As opções são: fluoroquinolona respiratória, amoxicili- na-clavulanato + macrolídeo e cefalosporina de 2a geração + macrolídeo.

Frequência Relativa dos Patógenos na Pneumonia Comunitária BRANDA (pacientes ambulatoriais) PATOGENO % do TOTAL % do TOTAL DOS IDENTIFICADOS t^d Streptococcus pneumoniae 21 36 Mycoplasma pneumoniae 13 22 Vírus respiratórios (influenza) 13 22 i Chlamydia pneumoniae 5 8 Coxiella burnetti (febre Q) 2 4 Haemophilus influenzae 1,5 3 Legionella pneumophila 1

ii 2 pseudomonas + ciprofloxacina ou beta-lactâmico Terceiro Grupo: [Cefiiroxime ou Ceftriaxone ou Cefotaxima] IV + Claritromicina IV, ou Gatifloxacina IV ou Levofloxacina IV

Na hora de pensar no esquema antibioticoterápico para pacientes com pneumonia comunitária, lembre das tabelas 7 e 8.

3. Duração do Tratamento A pneumonia comunitária deve ser tratada por 10- 14 dias, porém, algumas regras devem ser obedeci- das. O paciente deve estar afebril por, no mínimo 3 dias. A pneumonia por micoplasma ou clamídia deve ser tratada sempre por 2 semanas (14 dias). As pneumoniascomunitárias graves ou aquelas causa- das por germes que levam à necrose parenquimato- sa (S. aureus, Klebsiella spp., anaeróbios) devem ser tratadas por 3 semanas ou mais.

4. Complicações Diversas são as complicações da pneumonia bacte- riana. O derrame pleural parapneumônico ocorre em 20-70% dos casos, sendo mais comum na pneu- monia estafilocócica e por anaeróbios. O derrame complicado e o empiema devem ser abordados com toracostomia tubular em selo d'água. Os critérios para derrame complicado e empiema são descritos no capítulo 3. A septação pleural é uma evolução comum do derrame complicado ou do empiema O encarceramento pulmonar é uma complicação pos- sível.

A pneumonia necrosante, definida como a presença de cavitações < 2 em ou de abscesso pulmonar (ca- vidades > 2 em com nível hidro-aéreo) é uma evolu- ção comum nas pneumonias por S. aureus, Gram- negativos entéricos ou anaeróbios. A formação de bronquiectasias pode ocorrer como complicação tardia das pneumonias necrosantes, especialmente se houver obstrução brônquica. Outras complica- ções: sepse, choque séptico, pneumotórax, atelecta- sia por rolha de secreção etc. r CAPÍTULO 1 – PNEUMONIA COMUNITÁRIA

Pneumonia de Resolução Lenta ou Não-Res- ponsiva: Espera-se que o paciente com pneumonia bacteriana responda aos antibióticos, tornando-se afebril em até 72h! O estado geral melhora rápido, porém os achados do exame físico podem demorar semanas para resolver e o infiltrado radiológico 4-8 semanas. O que fazer quando o paciente não respon- de aos antibióticos? Existem cinco opções: (1) a bac- téria é resistente ao esquema utilizado, (2) existe co- leção purulenta (empiema, abscesso) ou uma pneu- monia obstrutiva, (3) trata-se de um germe não cober- to: Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carínii, fungo, Nocardia asteroides, Actinomyces israelii e t c , (4) febre do antibiótico, (5) o infiltrado não é infeccioso – TEP, vasculite, colagenose, BOOP, pneumonia eosinofilia etc. A melhor conduta é indicar a broncofibroscopia com coleta de material (LBA ou ECP) para cultura quantitativa (ver anteriormente), BAAR (Zihel-Neelsen), coloração para P. carínii e fun- gos (prata), e nos casos duvidosos, biópsia trans- brônquica. O anti-HIV deve ser pesquisado. Se com esses métodos o diagnóstico não for dado e o pacien- te permanecer doente, devemos partir para a biópsia toracoscopia-guiada ou a céu aberto.

2 2 MEDCURSO – “Do INTERNATO À RESIDÊNCIA” ^GENTES ETIOLÓGICOS -PARTICULARIDADES É fundamental conhecermos a particularidade de cada germe da pneumonia, pois isto muito nos facilitará durante o raciocínio da terapia empírica. Além de ser tema frequente nos concursos médicos…

1. Pneumonia Pneumocócica O Streptococcus pneumoniae é um diplococo Gram positivo, responsável por 30-40% dos casos de pneumonia comunitária aguda, sendo o patógeno mais comum em quase todas as idades (exceto re- cém-natos). É ainda o mais comum tanto nas pneu- monias brandas (ambulatoriais) quanto nas pneu- monias graves (hospitalizados). O quadro clínico é o protótipo da pneumonia ‘típica’, ou seja, exata- mente o que foi escrito anteriormente no item ‘Qua- dro Clínico’. A presença de um escarro de cor ferru- ginosa é um dado à favor desta infecção. Os princi- pais fatores de risco independentes para a pneumo- nia pneumocócica são as doenças debilitantes, o ido- so, o renal crónico, neoplasia linfoproliferativa he- matológica, transplante, HIV positivo com SIDA e os distúrbios imunológicos humorais (hipogamaglo- bulinemia, hipoesplenismo ou esplenectomia). A prin- cipal defesa contra o pneumococo é a imunidade humoral, através da ligação de anticorpos contra a cápsula da bactéria, levando À ligação e ativação do sistema complemento e destruição do patógeno pelo sistema retículo-endotelial.

A radiografia mostra mais comumente uma broncop- neumonia, mas pode algumas vezes revelar a clássi- ca pneumonia lobar (o achado radiológico mais típi- co deste agente). O derrame parapneumônico é en- contrado em 25-50% dos casos, mas somente em 1- 5% torna-se empiema. A cavitação é raríssima, mas pode ocorrer com o sorotipo 3. O pneumococo é a bactéria que mais nos fornece dados confiáveis pelo Gram de escarro.

O tratamento é baseado nos beta-lactâmicos, sendo os de maior eficácia: penicilina G, amoxicilina, ampicilina, cefuroxime, cefriaxone, cefotaxima. Outras opções também eficazes: macrolídeos, doxiciclina e fluoroquinolonas respiratórias.

Recentemente, o pneumococo está se tornando par- cialmente resistente às penicilinas e cefalosporinas, um mecanismo que depende de uma PBP (proteína ligadora de penicilina) bacteriana com menor afini- dade aos beta-lactêmicos. Em doses elevadas, entre- tanto, esses antibióticos conseguem combater a maioria das cepas de pneumococo resistente.

2. Pneumonia por Haemophilus influenzae O Haemophilus influenzae é um cocobacilo Gram negativo, importante agente etiológico da pneumo- nia em crianças entre 3 meses a 5 anos, idosos > 65 anos, pacientes com DPOC ou doenças pulmona- res estruturais. Mesmo as crianças vacinadas con- tra o H. influenzae tipo B podem contrair pneumo- nia por hemófilo não-tipável. É o patógeno mais comum da pneumonia e traqueobronquite do paci- ente DPOC.

O quadro clínico é de uma pneumonia ‘típica’, com O tratamento de escolha deve ser uma cefalosporina de 2a (cefuroxime) ou 3a geração (ceftriaxone, cefo- taxima), ou ainda a amoxicilina-clavulanato. Estes influenzae produtor de beta-lactamase (20-30% dos casos atualmente).

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