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Pneumonia comunitária

PNEUMONIA COMUNITRIA da pneumonia como importante entidade mrbida dos I - CONCEITOS GERAIS tempos atuais. Exemplificaremos algumas delas: (1) permitiu a populao envelhecer, aumentando o per- (JNTRODUO centual de idosos, um grupo mais suscetvel infec- o pulmonar; (2) aumentou a sobrevida mdia de cer- tas patologias debilitantes, como neoplasias malig- nas, DPOC, insuficincia cardaca, diabetes mellitus e doena cerebrovascular; (3) intensificou o uso de drogas que deprimem a imunidade, como os quimio- terpicos, e (4) desenvolveu as tcnicas invasivas de suporte teraputico, que servem como 'porta de en- trada' para bactrias no organismo (ex.: intubao traqueal, cateter venoso profundo eta).

J em 1901, Sir William Osler, em sua obra 'Os Princ- pios e a Prtica da Medicina', reconheceu a pneumo- nia como 'a mais universal e fatal entre as doenas agudas', sendo considerada a 'Capita da Morte Hu- mana'. Muitas dcadas se passaram, a medicina evo- luiu, os antibiticos foram descobertos, mas a pneu- monia ainda est entre as principais causas de mor- talidade no Mundo. Nos EUA, por exemplo, a pneu- monia bacteriana a sexta causa de morte no pas.

Embora a pneumonia bacteriana possa ocorrer em indivduos previamente hgidos, ela incide principal- mente nos pacientes debilitados por alguma patolo- gia de base.

O avano da medicina trouxe uma srie de mudanas que 'paradoxalmente' favoreceram o reaparecimento

Fig. 1: Pneumonia pneumoccica. Esta radiografia de trax mostra um extenso infiltrado pulmonar do tipo condensao alveolar, tpico deste tipo de pneumonia.

O termo 'pneumonia' pode ser definido sob dois pontos de vista diferentes... Pelo enfoque histopa- tolgico, pneumonia significa preenchimento do es- pao alveolar por infiltrado necro-inflamatrio - os alvolos encontram-se totalmente ocupados por leu- ccitos (geralmente neutrfilos) e exsudato purulen- to, contendo debris celulares, neutrfilos e bactrias - FIGURA 2. Neste aspecto, a pneumonia deve ser diferenciada da 'pneumonite' ou 'alveolite', leso caracterizada por um infiltrado inflamatrio localiza- do principalmente (mas no exclusivamente) nos septos alveolares, que representam o interstcio do rgo.

Sob o ponto de vista clnico, quando o mdico usa o termo 'pneumonia', est se referindo infeco agu- da do pulmo. Usando este conceito, consideramos pneumonia todo e qualquer processo inflamatrio agudo do parnquima pulmonar decorrente da infec- o por algum microorganismo. Este pode ser classi- ficado como uma bactria, micobactria, micoplas- ma, vrus, fungo etc.

2. Padres Histopatolgicos Pneumonia Lobar versus Broncopneumonia A primeira pneumonia descrita sob o ponto de vista clnico e histopatolgico foi a pneumonia pneumoc-

Fig. 2: Pneumonia pneumoccica. O histopatolgico demonstra a ocupao total do espao alveolar por neutrfilos e um exsudato fibrinoso - esta a base da consolidao aloveolar.

cica. O 'pneumococo' ou Streptococcus pneumoniae um coco Gram positivo que ao atingir os alvolos, capaz de desencadear uma reao inflamatria A bactria se multiplica nos espaos alveolares (que se comunicam entre si atravs dos poros de Kohn) e libera substncias com efeito vasodilatador e alto poder quimiotxico para neutrfilos. O processo pneumnico se instala e evolui em 4 fases sucessi- vas: (1) congesto, (2) 'hepatizao' vermelha, (3) 'hepatizao' cinzenta e (4) resoluo ou organiza- o - ver tabela ao lado. A ocupao total do espao alveolar pelo exsudato neutroflico pode ocorrer numa grande rea do parnquima, ao que podemos chamar de Consolidao (ou Condensao) Alveolar.

1- Congesto Nesta fase, as bactrias se multiplicam rapidamente no interior dos alvolos, os vasos dilatam-se ingurgitando- se de sangue. Um exsudato fibrinoso, com poucos neutrfilos j pode ser visto no espao alveolar.

2- 'Hepatizao' Vermelha Caracterizada pela exsudao de hemcias, neutrfilos e fibrina para o interior dos alvolos. O espao alveolar Como predominam as hemcias, o aspecto macrosc- pico do lobo pulmonar acometido semelhante ao fga- do - da o nome 'hepatizao'.

3- 'Hepatizao' Cinzenta As hemcias comeam a se desintegrar e o exsudato passa a conter basicamente neutrfilos e debris celu- lares. Seria a fase supurativa da pneumonia... O as- pecto macroscpico revela uma consolidao de cor cinza claro.

4- Resoluo ou Organizao O exsudato celular d lugar a um material semi-fluido e granulado, formado pelos debris das clulas inflamat- rias. Estes vo sendo consumidos por macrfagos at a completa resoluo do processo. Na maioria das ve- zes, o parnquima pulmonar volta ao normal. Aqui cabe ressaltar que a pneumonia pneumoccica no costu- ma destruir os septos alveolares. Esta regra no vale para a pneumonia estafiloccca, por germes Gram negativos entricos e por anaerbios.

Quando praticamente todo (ou quase todo) um lobo pulmonar consolidado, surge o termo Pneumo- nia Lobar - FIGURAS 3 e 4. Sabemos que cerca de 90-95% dos casos de pneumonia lobar comunit- ria tem o Streptococcus pneumoniae como patgeno.

importante ressaltar, entretanto, que a pneumonia lobar no o tipo mais comum de pneumonia, mes- mo no caso do 'pneumococo'. O achado mais tpico da pneumonia bacteriana definido pelo termo Broncopneumonia - FIGURAS 5 e 6- caracte- rizado pela presena de mltiplos focos coalescentes de consolidao alveolar, distribuindo-se na regio peribrnquica. Cada um desses focos ocupa o volu- me aproximado de um cino ou lbulo pulmonar. O prprio 'pneumococo', o Staphylococcus aureus e as bactrias Gram negativas costumam acometer o pulmo desta forma. Vale ressaltar que se a coales- cncia dos focos broncopneumnicos atingir um grande volume, o infiltrado pode transformar-se em uma pneumonia lobar ou sublobar.

Tipos Histopatolgicos de Pneumonia Bacteriana 1- Pneumonia Lobar - FIGURAS 3 e 4 Caracterizada pela consolidao alveolar extensa, ocu- pando uma grande rea do parnquima pulmonar, como um lobo inteiro. O agente principal o Streptococcus pneumoniae, mas qualquer bactria de alta virulncia pode desenvolver este padro pneumnico.

2- Broncopneumonia - FIGURAS 5 e 6 Caracterizada pela consolidao alveolar multifocal - so mltiplos focos acinares (ou lobulares), coalescentes, j que predominam na regio peribrnquica. Este o tipo mais frequente de apresentao da pneumonia. Qual- quer agente infeccioso causador de pneumonia pode cursar com este padro. . !

de consolidao alveolar na radiografia de trax. O estudo bacteriolgico do escarro frequentemente revelava um agente bacteriano conhecido, geralmen- te o 'pneumococo'.

Com o surgimento das sulfonamidas, e posteriormen- te das penicilinas, grande parte dos pacientes com pneumonia obtinha uma excelente resposta ao trata- mento e evoluam para cura completa. A doena apa- rentemente estava sendo 'vencida'... Entretanto, exis- tia um grupo de pacientes com quadro pulmonar in- feccioso que no respondia a estes antibiticos. O escarro desses indivduos no revelava nenhum agente bacteriano conhecido (que aparecesse na colorao pelo Gram ou na cultura para germes co- muns). O quadro clnico-radiolgico era diferente do que se esperava para uma pneumonia 'tpica': o incio era subagudo, a febre no era to alta, os cala- frios eram infreqiientes, a tosse seca era o sintoma predominante e a radiografia de trax mostrava um infiltrado intersticial ou broncopneumnico (ao in- vs de grandes consolidaes alveolares).

Neste momento, criou-se o termo 'pneumonia atpica' para esta afeco, em contrapartida ao termo 'pneu- monia tpica', fazendo referncia pneumonia pneu- moccica ou pneumonia por outras bactrias identificveis no Gram ou cultura. Inicialmente, a pneumonia 'atpica' foi encarada como uma pneu- monia branda, com curso arrastado, porm auto-limi- tado e timo prognstico.

Mais tarde, identificou-se o principal agente desta pneumonia - o Mycoplasma pneumoniae, que, na verdade, no era uma bactria (ver adiante). A pneu- monia por este agente ocorria em surtos epidmicos, acometendo adultos jovens. Diversos outros pat- genos foram descobertos como causadores de qua- dros pneumnicos semelhantes, como o caso da Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci (psitacose) e a Coxiella burnetii (parente prxima das riqutsias)... Passaram a ser os agentes da pneu- monia 'atpica'.

Em 1976, foi descoberto um agente que veio para a Legionella pneumophila, um pequeno bastonete Gram negativo causador de uma pneu- monia ainda mais grave e dramtica do que a pneu- moccica. O curso clnico o de uma pneumonia 'tpica'... No entanto, trata-se de uma bactria mui- to difcil de ser visualizada no Gram de escarro, alm de no responder aos antibiticos beta- lactmicos convencionalmente utilizados para o tratamento das pneumonias 'tpicas'. Por isso, foi colocada no mesmo grupo do Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae, sendo tam- bm chamada de 'germe atpico'.

Atualmente. a maioria dos autores denomina pneu- monia 'atpica' qualquer pneumonia causada por um 'germe atpico', ou seja: Legionella pneumophila, ou Mycoplasma pneumoniae, ou Chlamydia pneumoniae, ou ainda qualquer outro agente que no seja uma bactria indentificvel pelo Gram e que cresa em meios de cultura para germes comuns.

O termo 'pneumonia atpica' est caindo cada vez mais em desuso, por trazer pouco benefcio em rela- o teraputica (como veremos adiante). Sabemos que existe uma grande interposio do quadro clni- co entre os diversos germes 'tpicos' e 'atpicos'...

^ G E N T E S ETIOLGICOS O agente etiolgico mais comum da pneumonia co- munitria o Streptococcus pneumoniae - o 'pneu- mococo', um diplococo Gram positivo. Isto verda- deiro para todas as faixas etrias, exceto recm-na- tos. Estima-se que o pneumococo seja responsvel por 30-40% das pneumonias em adultos.

Os outros agentes da pneumonia comunitria em adultos podem ser separados em grupos, de acordo com o seu comportamento biolgico. Eles esto lis- Na pgina seguinte, na tabela 2A e 2B esto as ca- Mais adiante, descreveremos resumidamente cada um deles...

ONTOGNESE Na grande maioria dos casos, o microorganismo cau- sador da pneumonia atinge os alvolos pulmonares atravs da microaspirao do material proveniente Ou seja, para infectar o pulmo, o agente primeiro precisa colonizar o epitlio farngeo e depois ser as- pirado para as vias areas inferiores. Menos comu- mente, o germe atinge os alvolos por inalao de aerossol contaminado do ambiente (Legionella) ou por via hematognica (S. aureus).

1. Colonizao das Vias Areas Superiores O conceito de 'colonizao' bem diferente do con- ceito de 'infeco'... As bactrias que se multiplicam na superfcie do epitlio das vias areas superiores no entram em contato com o meio interno do orga- nismo e, portanto, no provocam resposta imunolgi- ca nem sequer leso celular ou tecidual - os elemen- tos fundamentais de uma infeco. Portanto, dizemos que esses microorganismos so simplesmente colo- nizadores, componentes da flora local. As principais bactrias que compem esta flora no so capazes de infectar indivduos imunocompetentes, recebendo a denominao 'saprofitas'. Os agentes que podem eventualmente causar infeco e doena no ser hu- mano so denominados 'patognicos'. A colonizao das vias areas superiores por bactrias patognicas geralmente transitria, durando semanas.

As bactrias anaerbias so os principais coloniza- dores do epitlio farngeo, presentes numa concen- trao 10 vezes maior que a de aerbios. So as mes- mas bactrias encontradas na cavidade oral, especial- CAPTULO 1 - PNEUMONIA COMUNITRIA 11

Tabela 1 Patgenos da Pneumonia Infecciosa Aguda 1- Bactnas piognicas aerbicas (pneumonia 'tpica') - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Klebsiella pneumoniae - Stapbylococcus aureus - Streptococcus pyogenes - Pseudomonas aeruginosa 2- Bactrias anaerbicas cavidade bucal (pneumonia aspirativa) - Fusobacterium nucleatum - Pseudomonas aeruginosa 3- 'Germes atpicos' (pneumonia 'atpica' ou 'tpica') - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - Legionella pneumophila 4- Virus respiratrios (pneumonia 'atpica') - Influenza - Parainfluenza - Adenovirus 5- Outros (etiologia incomum) - Mycobacterium tuberculosis - Hystoplasma capsulatum - Paracoccidiodes braziliensis - Cryptococcus neoformans - Pneumocystis carinii (HIV positivo) - Chlamydia psittaci (psitacose) - Coxiella burtnetii (febre Q)

mente no sulco gengival, nas placas dentrias, nas criptas da lngua e nas amgdalas. Pertencem aos se- guintes gneros: Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium. Exce- tuando-se o coco Gram positivo Peptostreptococcus, as demais bactrias so bastonetes Gram negativos anaerbios. Como veremos, estas bactrias so im- portantes agentes etiolgicos da 'pneumonia bacte- riana aspirativa'.

Em termos de concentrao bacteriana na faringe, de- pois dos anaerbios vm os Gram positivos aerbios - a maioria deles saprfita, como os do gnero Corynebacterim (ou difterides) e os estreptococos do grupo viridans. O epitlio farngeo dos indivduos hgidos revestido por uma camada efibronectina - uma protena que serve como receptor para a adeso dos aerbios Gram positivos. Eventualmente, 'apare- ce' um agente patognico, como o Streptococcus pneumoniae. Segundo pesquisas, o 'pneumococo' encontrado na nasofaringe de 5-10% dos adultos e de 20-40% das crianas. Estima-se que at 60% das pes- soas albergaro esta bactria na nasofaringe em al- gum momento de suas vidas. Outro exemplo de bact- ria patognica - o Staphylococcus aureus - coloniza a poro anterior das narinas de 20-40% da populao (os chamados 'carreadores nasais' do estafilococo).

MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA" Tab. 2A Microorganismos Streptococcus pneumoniae Agentes Etiolgicos - Pneumonia Comunitria T p i c a ' Quando P a n ? ? ? ? Todos os casos Morfologia 11 M Diplococos Gram positivos Haemophilus influenzae Idade > 65 anos DPOC Pequenos cocobacilos Gram negativos Moraxella catarrhalis DPOC Diplococos Gram negativos (semelhantes Neisseria sp.) Klebsiella pneumoniae Alcolatra Diabtico 'Pneumonia do lobo pesado' Bastonetes Gram negativos Staphylococcus aureus Usurio de drogas IV Pneumopatia estrutural (fibrose cstica, bronquiectasia) Ps-lnfluenza Pneumatoceles Cocos Gram positivos em cachos Streptococcus pyogenes Criana ou adulto jovem com faringoamigdalite supurativa Cocos Gram positivos em cadeia Pseudomonas aeruginosa Pneumopatia estrutural (fibrose cstica, bronquiectasia) Neutropnico Bastonetes Gram negativos Bactrias anaerbias Peptostreptococcus Bacteroides, Prevotella Porphyromonas, Fusobacterium Pneumonia aspirativa (pacientes com queda da conscincia, deglutio prejudicada) Flora mista (bastonetes Gram negativos e cocos Gram positivos - Peptotreptococcus)

Tab. 2B Agentes Etiolgicos - Pneumonia Comunitria 'Atpica' Microorganismos Mycoplasma pneumoniae Quando Pensar Crianas > 5 anos ou adultos jovens Prottipo da pneumonia atpica Morfologia Pequenino bastonete sem parede celular, com 20nm de comprimento (quase do tamanho de um vrus) (no classificado como bactria) Chlamydia pneumoniae Idade > 65 anos Pequena bactria com parede celular rudimentar Parasita intracelular obrigatrio Legionella pneumophila Pneumonia grave Diarria/nuseas e vmitos Hiponatremia < 130mEq/L Febre > 40C Imunodepresso celular (corticosterides, SIDA, transplante) Pequenos cocobacilos Gram negativos, difceis de serem visualizados no Gram de escarro Parasita intracelular obrigatrio Chlamydia psittaci Contato com pssaros nas ltimas 1 -2 semanas, hepato-esplenomegalia Pequena bactria com parede celular rudimentar Parasita intracelular obrigatrio Coxiella burnetii Contato recente com material placentrio de gado Pequeno cocobacilo pleomrfico com parede de Gram negativo (porm no aparecendo no Gram) Parasita intracelular obrigatrio Vrus respiratrios (Influenza A e B, parainfluenza, adenovrus tipos 3, 4 e 7, Coronavirus - virus SARS) Crianas Quadro gripal + Infiltrado intersticial difuso SARA a partir do 3o dia Partculas de protena e cido nuclico inferiores a 100nm

A idade avanada e determinadas afeces debili- tantes, como DPOC, diabetes mellitus e alcoolis- mo, podem modificar a flora colonizadora por redu- zir a quantidade de fibronectina do epitlio, per- mitindo a exposio de receptores das clulas epi- teliais para agentes Gram negativos aerbios. As- sim, bactrias como Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Klebsiella pneumoniae comeam a sobressair e colonizar as vias areas superiores (e eventualmente as inferiores) destes pacientes. Voc acabou de compreender por que este grupo de indivduos tem propenso infec- o respiratria por Gram negativos. Um outro exemplo o das pneumopatias estruturais, como a fibrose cstica e as bronquiectasias, que permi- aureus e P. aeruginosa.

2. Virulncia Bacteriana versus Defesas do Hospedeiro A ocorrncia da pneumonia depende muito da com- Para ocorrer pneumonia uma ou mais das seguintes situaes tem que estar presente: (1) contato do al- volo com um agente de alta virulncia, (2) contato do alvolo com um grande inoculo de bactrias, (3) defeito nos mecanismos de defesa do hospedeiro.

As defesas naturais do aparelho respiratrio conse- guem manter as vias areas infraglticas estreis, apesar de uma grande concentrao de bactrias na faringe, cavidade oral e nasal. As partculas 'infec- tantes' medindo mais de 2 micra geralmente so de- positadas no muco do epitlio trqueo-brnquico e ento conduzidas pelo movimento ciliar das clulas epiteliais at a orofaringe, onde so deglutidas. O reflexo da tosse e outros reflexos epiglticos podem eliminar abruptamente uma grande quantidade des- sas partculas. A secreo de IgA especfica um importante meio de defesa das vias areas superio- res contra agentes infecciosos. Uma pequena quan- tidade desta imunoglobulina tambm pode ser en- contrada nas vias areas inferiores.

As partculas 'infectantes' muito pequenas, com menos de 2 micra, conseguem atingir os bronquolos terminais e os alvolos, estruturas desprovidas de clios. Entretanto, o surfactante alveolar rico em substncias de efeito antibacteriano, como IgG, IgM, complemento, fibronectina, lisozimas e protenas li- gadoras de ferro.

CAPTULO 1 - PNEUMONIA COMUNITRIA 1 3 Principais Condies Predisponentes Condio Idade avanada Mecanismo de Predisposio ~?m Mecanismo desconhecido de imunodepresso; aumenta a colonizao farngea por Gram negativos. j Tabagismo Inibe a atividade ciliar e a capacidade fagoctica dos macrfagos alveolares. DPOC Inibe a atividade ciliar e a capacidade fagoctica dos macrfagos alveolares; aumenta a colonizao farngea Alcoolismo Inibe a tosse e os reflexos glticos; inibe a quimiotaxia para neutrfilos e o metabolismo oxidativo destas Diabetes mellitus Mecanismo desconhecido de imunodepresso; aumenta a colonizao farngea por Gram negativos. Uremia crnica Menos capacidade fagoctica; inibe a quimiotaxia para neutrfilos e o metabolismo oxidativo destas clulas. Infeces Virais (principalmente Influenza) Leso do epitlio trqueo-brnquico (perda da atividade ciliar). Queda da Conscincia Inibio da tosse e dos reflexos glticos - aspirao de grandes quantidades de material farngeo ou gstrico. Doena Cerebrovascular Inibio da tosse e dos reflexos glticos; distrbio da deglutio.

Os anticorpos anti-bacterianos especficos agem de duas formas: (1) o IgM ativa o sistema complemento capaz de destruir a bactria pelo seu poder ltico, (2) o IgG reveste a superfcie bacteriana, permitindo o seu re- conhecimento pelos fagcitos alveolares. No interior dos alvolos encontram-se alguns macrfagos, respon- sveis pelo primeiro ataque fagoctico s bactrias.

Se a virulncia do agente for alta, ele consegue se multiplicar mesmo na presena de macrfagos alve- olares. Algumas bactrias podem se proteger do sis- tema humoral (anticorpos, complemento) pela libe- rao de exotoxinas e pela presena de uma cpsula polissacardica, como no caso do 'pneumococo'. A defesa contra este tipo de germe depende muito da presena de anticorpos especficos contra os ant- genos capsulares (o que pode ser obtido com a vaci- na anti-pneumoccica polivalente). Quando os ma- crfagos no conseguem conter a proliferao bac- teriana, passam a servir de mediadores da resposta inflamatria, liberando citoquinas, como o TNF-alfa, a IL-1 e fatores de quimiotaxia para neutrfilos, como o IL-8, o C5a e o leucotrieno B4. Estes fatores, cha- mados quemoquinas, tambm so liberados pelas clulas endoteliais e do epitlio alveolar. Os neu- trfilos ento so recrutados no local, desencade- Existem vrias condies que inibem um ou mais mecanismos de defesa contra os agentes da pneu- monia comunitria. Algumas delas aumentam a chance de pneumonia por quase todos os germes, como o caso da idade avanada, das doenas res- piratrias e cardacas - Tabela 3. Outras esto mais relacionadas pneumonia por agentes especficos.

Veja as Tabelas 4 e 5. Leia-as com muita ateno e com intuito de memorizar, especialmente a Tabela 4 e aparte 'ADQUIRIDAS'da Tabela 5...

QUADRO CLNICO-LABORATORIAL 1. Pneumonia 'Tpica' O quadro clnico clssico da pneumonia comunitria 'tpica' representado pela pneumonia pneumocci- a. A doena se apresenta de forma hiperaguda (2-3 dias), com uma histria de calafrios com tremores, Tab. 4 Condies Predisponentes a Germes Especficos DPOC Haemophilus influenzae pataeno mais comum) Streptococcus pneumoniae (segundo mais comum) Moraxella catarrhalis Alcoolismo Klebsiella pneumoniae Pneumonia aspirativa: anaerbios Ps-lnfluenza ('Gripe') Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Usurio de Drogas IV Staphylococcus aureus Diabticos Gram negativos Uremia Crnica Gram negativos Doena Cerebrovascular Gram negativos Pneumonia aspirativa: anaerbios Queda da conscincia Pneumonia aspirativa: anaerbios Dentes em mal estado de conservao Anaerbios Neutropenia < 1.000/mm3 Enterobactrias (Escherichia coli, Enterobactersp., Serratia sp.) Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Fibrose Cstica Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Burkholderia cepacia Tab. 5 Sndromes de Imunodef HEREDITRIAS Disfuno dos Neutrfilos - Sndrome de Chdiak-Higashi - Doena granulomatosa crnica Imunidade Humoral - Imunodef icincia comum varivel - Deficincia de IgA - Deficincia de C3 ou C5 Imunidade Celular - Sndrome de Di George - Sndrome de Nezelof ADQUIRIDAS icincia Predispem a Pneumonia por..

Staphylococcus aureus Gram negativos Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Legionella pneumophila Mycobacterium tuberculosis Fungos, incluindo Pneumocystis carinii Neoplasias hematolgicas - Mielodisplasias, LMA (disfuno de neutrfilos) ? -Tricoleucemia(monocitopenia grave) ? ? ? ? ? - Mieloma mltiplo, LLC (imunidade humoral)' ? ? ? ? - Doena de Hodgkin, LLA (imunidade celular) ? ? ? ? Gram negativos Legionella pneumophila Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen Legionella pneumophila, M. tuberculosis Corticosterides demarginao de neutrfilos, disfuno de moncitos, monocitopenia, disfuno de linfcitos T (imunidade celular) Gram negativos (ex.: Moraxella catarrhalis) Legionella pneumophila M. tuberculosis, Nocardia asteroides Quimioterpicos citotxicos neutropenia, disfuno de neutrfilos, depresso da imunidade celular Semelhante aos corticosterides + P. carinii SIDA (imunidade celular) Ver apostila Vol. 5 Outros - LES (imunidade humoral) - ? ? -Anemia falciforme (hipoesplenisma>- ? ? ? - Esplenectomia ? ? Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae zae

seguidos de febre alta (39-40C), dor torcica pleurtica e tosse produtiva com expectorao purulenta (esverdeada). O exame fsico pode revelar prostrao, taquipnia (FR > 24 ipm), taquicardia (FC > 100 bpm) e hipertermia (Tax > 38C). Os achados positivos no exa- me do aparelho respiratrio podem variar desde sim- ples estertores inspiratrios at uma sndrome de con- solidao e/ou de derrame pleural. A sndrome de con- solidao caracterizada pela presena do som bron- quial ('sopro tubrio'), aumento do frmito traco- A sndrome do derrame pleural identificada pela abo- lio do murmrio vesicular e do frmito toraco-vocal, submacicez e egofonia. Ver tabela 6.

Os exames laboratoriais inespecficos geralmente re- velam uma leucocitose neutroflica entre 15.000- 35.000/mm3. com desvio para esquerda. A ativao dos neutrfilos pode ser notada hematoscopia pela presena de granulaes grosseiras no citoplasma e/ou corpsculos de Dohle - FIGURA 7.0 hemat- crito, os ndices hematimtricos e as plaquetas cos- tumam estar normais no incio do quadro. A leucopenia pode ocorrer e considerada um impor- tante sinal de mau prognstico. A bioqumica na mai- oria das vezes est normal, mas pode mostrar hipo- natremia leve a moderada em alguns casos. A hipo- natremia grave e a elevao das enzimas hepticas so mais comuns na pneumonia por Legionella Fig. 7: Neutrfilo com Granulaes Grosseiras e cor- i j psculo de Dohle (seta).

pneumophila. O aumento agudo das escrias renais sugere sepse grave ou nefrite intersticial pelo antibi- tico utilizado. A gasometria arterial depende da gra- vidade e extenso da pneumonia, bem como da re- serva cardio-pulmonar prvia do paciente. Os acha-

Quadro Clnico da Pneumonia Comunitria Tpica' Sintomas ' Frequncia 1- Febre alta 80% 2- Tosse 80% 3- Expectorao purulenta 60-80% 4- Calafrios 40-50% 5- Dor torcica pleurtica 30% 6- Tremores 15% | ISinais feqncia TB 1- Hipertermia 80% 2- Estertorao pulmonar 80% 3- Taquipnia (FR > 24 ipm) 45-70% 4- Taquicardia (FC > 100 bpm) 45% 5- Sndrome de consolidao pulmonar - Som bronquial ('sopro tubrio') - Aumento do FTV - Submacicez - Broncofonia e pectorilquia fnica 30% 6- Sndrome de derrame pleural - MV diminudo ou abolido - FTV diminudo ou abolido - Submacicez - Egofonia 10-15% Ausculta da Voz: - Consolidao Pulmonar:

*Broncofonia = o paciente fala normalmente ' 3 3 ' e o som auscultado nitidamente. O normal auscultarmos um som 'abafado'.

'Pectorilquia fnica = o paciante fala '33' em voz sussurrada e o som auscultado nitidamente. Normalmente a voz sussurrada no audvel na ausculta respiratria.

- Derrame Pleural: dos mais frequentes so a hipoxemia e a alcalose respiratria. O encontro de hipoxemia grave (PaO2 < 60mmHg), acidose metablica ou respiratria so importantes sinais de mau prognstico.

O quadro clnico-laboratorial descrito acima muito comum quando a pneumonia bacteriana comunitria Entretanto, sabemos que a pneumonia uma pa- tologia predominante nos idosos e nos pacientes que apresentam comorbidades (DPOC, insuficin- cia cardaca, diabetes mellitus, alcoolismo, neopla- sia, uremia, doena cerebro-vascular eta).

Grave o seguinte conceito: quanto mais idoso e mais debilitado for o paciente por alguma doena de base, mais o quadro clnico se afasta do que foi descrito acima! A febre pode estar ausente ou, se presente, ser mais baixa (38-38,5C). Podem faltar outros come- morativos, como a tosse, a expectorao purulenta e a leucocitose. s vezes, o nico sinal de pneumonia nesses pacientes pode ser a prostrao, a desorien- tao ou a taquidispnia.

QUADRO DE CONCEITOS I Todo paciente idoso debilitado, ou qualquer in- divduo previamente doente, que evolui com um quadro inexplicado de desorientao e queda do estado geral ou simplesmente taquidisp- nia, mesmo na ausncia de febre, tosse pro- dutiva ou leucocitose, deve ter a pneumonia bacteriana como um de seus diagnsticos di- ferenciais. Uma radiografia de trax deve ser prontamente solicitada e, se mostrar um infiltra- do sugestivo de pneumonia, um curso de antibio- ticoterapia emprica deve ser logo iniciado, visan- do os agentes mais provveis - como ser co- mentado adiante.

Radiografia de Trax na Pneumonia 'Tpica' Existe, mas no um achado comum na prtica mdi- ca... Trs situaes podem explicar a radiografia nor- mal na pneumonia: (1) o infiltrado retrocardaco, no sendo visualizado na incidncia PA, (2) o infil- trado muito tnue para ser identificado pela radio- grafia - mas pode ser visualizado na TC (este fen- meno mais comum na pneumocistose e na neutro- penia grave), (3) a tcnica da radiografia foi incorre- ta, exagerando-se na kilovoltagem dos raios X ('mui- to penetrado').

O que costumamos visualizar na radiografia de t- Resposta: um 'infiltrado pulmonar'. Este infiltrado, no caso da pneumonia bacteriana, geralmente do tipo alveolar bronco-pneumnico: mltiplas A presena do 'broncograma areo' caracteriza o infiltrado alveolar, pois os alvolos em volta do brn- quio esto preenchidos de exsudato, contrastando com o ar no interior do mesmo. Algumas vezes, po- demos ter uma grande rea de consolidao alveo- lar, constituindo a pneumonia lobar ou sublobar - FIGURA 9.

QUADRO DE CONCEITOS II O infiltrado alveolar do tipo broncopneumnico o achado radiolgico mais frequente na pneu- monia bacteriana, qualquer que seja o agente etiolgico!

Todo infiltrado pulmonar visto na radiografia de Claro que no! Existe uma infinidade de doenas no infecciosas que podem se manifestar como infiltrado pulmonar na radiografia. Como exemplos, podemos citar o edema pulmonar da insuficincia cardaca con- gestiva descompensada, a sndrome de Mendelson (pneumonite qumica aspirati va), o trombo-embolismo pulmonar, a S.A.R.A. por causas no infecciosas, a pneumonia eosinoflica, a hipersensibilidade medi- camentosa, a sndrome de Leffler, a BOOP (ou COP), colagenose, vasculites eto. Muitas vezes, estas en- tidades so confundidas com pneumonia na prtica mdica e o diagnstico diferencial exige uma anlise abrangente do caso clnico e de outros exames com- plementares.

Existem padres radiolgicos sugestivos de um Sim, existem padres radiolgicos sugestivos de alguns agentes etiolgicos. A pneumonia lobar quase sempre causada pelo 'pneumo- coco', apesar de que pode eventualmente surgir evolutivamente de uma pneumonia es- tafiloccica ou por Gram negativos. Um tipo especial de pneumonia lobar- a 'pneumonia do lobo pesado' - causada pela Klebsiella pneumoniae (pneumonia de Friedlander). ge- ralmente em alcolatras ou diabticos. O lobo comprometido costuma ser o superior e na ra- diografia observa-se abaulamento da cisura (pelo edema lobar inflamatrio). A formao de cistos com paredes finas, geralmente ml- tiplos, denominados pneumatoceles. so co- muns na pneumonia por Staphylococcus aureus. So decorrentes da passagem de ar para o interstcio sub-pleural, atravs de pe- quenas roturas bronquiolares e revertem completamente com o tratamento medicamen- toso da pneumonia, sem a necessidade de drenagem.

Uma pneumonia que se manifesta no Rx com uma condensao de formato arredondado (pseudo-tumor) chamada de "pneumonia re- donda" {round pneumonia). uma entidade t- pica de crianas, causada quase sempre pelo Streptococcus pneumoniae. A propenso necrose parenquimatosa, com formao de cavitaes, caracteriza a pneumonia pelos se- guintes agentes: anaerbios (pneumonia aspirativa), Klebsiella pneumoniae, Staphylo- coccus aureus e Streptococcus pneumoniae sorotipo 3 (raro). Quando as leses cavitrias so pequenas (< 2cm), usamos a denominao pneu- monia necrosante e quando a leso cavitria grande (> 2cm), contendo nvel hidro-areo, cha- mamos de abscesso pulmonar.

Na verdade, a pneumonia necrosante e o abs- cesso pulmonar so gradaes do mesmo tipo de processo patolgico.

'Pneumonia do lobo pesado' - FIGURA 10 Pensar em: Klebsiella pneumoniae Pneumatocele - FIGURA 11 Pensar em: Staphylococcus aureus

Pneumonia necrosante/Abscesso - FIGURA 12 e 13 Pensar em: anaerbios (pneumonia aspirativa), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3 Pneumonia redonda - FIGURA 14 Pensar em: Streptococcus pneumoniae CAPTULO 1 - PNEUMONIA COMUNITRIA 1 5

Fig. 10: 'Pneumonia do Lobo Pesado' - pensar em: Fig. 11: Pneumatocele - pensar em: Staphylococcus aureus.

Fig. 12: Pneumonia Necrosante - pensar em: Anaerbios (pneumonia aspirativa), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3.

1 "'V iaM'Hllvl>l-(!iPMIWCT) Sn I 6 MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

Fig. 13: Abscesso Pulmonar - pensar em: Anaerbios (pneumonia aspirativa), Klebsella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3.

Fig. 15: Infiltrado tipo 'Broncopneumnico' - dos agentes da pneumonia 'atpica', os mais provveis so o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia pneumoniae.

Fig. 14: Pneumonia "Redonda" - pensar em: Streptococcus pneumoniae em crianas.

Fig. 16: Infiltrado tipo Intersticial Retculo-Nodular - tpico das viroses, mas qualquer agente da lista de causadores de pneumonia 'atpica' podem se apresentar com este infiltrado.

2. Pneumonia 'Atpica' O quadro clnico da pneumonia 'atpica' se parece com uma virose respiratria prolongada... O princi- pal agente o Mycoplasma pneumoniae, incidindo geralmente numa faixa etria jovem, acima dos 5 anos e abaixo dos 40 anos de idade. Ao contrrio da pneu- monia bacteriana 'tpica', a instalao subaguda (tempo de incio mdio dos sintomas = 10 dias), abrin- do com sintomas gerais de uma 'sndrome gripal': dor de garganta, mal-estar, mialgia, cefalia, tosse seca, febre entre 38-39C. Atosse costuma piorar aps a primeira semana, passando a ser o principal sinto- ma; s vezes persiste por vrias semanas. Costuma ser uma tosse seca, que atrapalha o sono do pacien- te, mas tambm pode mostrar-se produtiva. Neste caso, a expectorao geralmente branca, mas em 30-50% dos casos descrita como purulenta.

O laboratrio s mostra leucocitose neutroflica em 20% dos casos, o que difere da pneumonia bacteri- ana 'tpica', onde a leucocitose com desvio para es- querda a regra. O grande marco da sndrome da pneumonia 'atpica' a importante dissociao clni- co-radiolgica encontrada nesses pacientes. En- quanto o exame do aparelho respiratrio totalmen- te normal ou revela apenas discretos estertores cre- pitantes ou sibilos, a radiografia de trax mostra um infiltrado pulmonar maior do que o esperado. O infil- trado pode ser do tipo broncopneumnico (tpico das infeces por micoplasma ou clamdia) ou do tipo intersticial reticular ou retculo-nodular (tpico das viroses). Observe as FIGURAS 15 e 16.

micoplasma, porm, predomina numa faixa etria mais velha, geralmente entre 65-80 anos. o segundo agen- te mais comum de pneumonia 'atpica'.

Embora a pneumonia por Legionella pneumophila (legionelose) seja considerada uma causa de pneu- monia 'atpica', o motivo certamente no o quadro clnico semelhante pneumonia por micoplasma e clamdia, mas sim o fato desta bactria no ser identi- ficada com facilidade no Gram de escarro, no crescer em cultura para germes comuns e no responder aos antibiticos beta-lactmicos. Na verdade, a legionelo- se uma doena bastante grave, muito mais do que a infeco pneumoccica, e de incio agudo, com febre alta e evoluo para grandes reas de condensao pulmonar de pneumonia lobar (ver adiante).

DIAGNSTICO O diagnstico da pneumonia comunitria geralmen- te feito de forma presuntiva pelo quadro clnico- laboratorial em conjunto com a radiografia de trax nas incidncias PAe lateral. O exame de escarro pode revelar dados que corroboram para o diagnstico e sugerem o agente etiolgico. Os exames invasivos e semi-invasivos (ex.: broncofibroscopia) no devem ser solicitados de rotina, mas podem ser necessrios em casos selecionados.

1. Exame de Escarro A est a grande dvida: vale a pena solicitar um exame de escarro de um paciente com suspeita de pneumonia? Pois ... A mesma dvida que voc tem tambm passa pela cabea dos principais especialis- tas no assunto! Apesar de ser um exame relativa- mente barato, a espera de um resultado poderia re- tardar o incio da antibioticoterapia e, alm disso, como destacaremos adiante, nem sempre podemos confiar neste exame... Vejamos as recomendaes atuais.

QUADRO DE CONCEITOS III Atualmente, segundo a recomendao do lti- mo consenso da ATS (American Thoracic Society), de 2001, e da IDSA (infectious Disease Society of America), de 2000, o exame de escar- ro (incluindo Gram e cultura) deve ser solicitado em todos pacientes com pneumonia comunit- ria com indicao de internao. Entretanto, o exame no deve retardar o incio da antibiotico- terapia emprica.

Em primeiro lugar, nem todos os pacientes com pneu- monia comunitria so capazes de fornecer escarro para exame (mesmo na pneumonia 'tpica'). Em cerca de 30% dos pacientes, no possvel a obteno do material pelos seguintes motivos: (1) a tosse seca, (2) o paciente est muito debilitado, (3) h de- presso do estado mental. Alguns indivduos com tosse seca entretanto conseguem expectorar aps uma nebulizao (de preferncia ultrassnica) com salina 3% (0,5ml de NaCl 20% + 4,5ml de SF 0,9%).

Para que o escarro seja confivel para a avaliao diagnostica de pneumonia, preciso que contenha um material proveniente das vias areas inferiores e no da faringe e cavidade oral. Ou seja, tem que ser 'escarro propriamente dito' e no saliva. O exame microscpico pode nos dar uma pista importante: se tiver um nmero de neutrfilos polimorfonucleares > 25 por campo e de clulas epiteliais < 10 por campo, no aumento de lOOx (objetiva de lOx), porque o material representativo das vias areas inferiores e, portanto, confivel. Caso contrrio (PMN < 25pc ou clulas epiteliais > lOpc), o material deve ser descartado, pois provavelmente representa se- creo farngea ou da cavidade oral.

A bacterioscopia do escarro pelo Gram o exa- me mais importante! Imagine um paciente com pneu- monia comunitria 'tpica', com infiltrado broncop- neumnico na radiografia e cujo Gram de escarro re- vela a presena de mltiplos diplococos Gram positi- vos, sendo o material confivel para exame. O diag- nstico de pneumonia pneumoccica muito prov- vel. Um estudo mostrou que o encontro de mais de 10 diplococos Gram positivos com um aumento na len- te objetiva de lOOx, num escarro representativo, apre- sentou uma especificidade = 85% e uma sensibilida- de= 62% para o diagnstico de pneumonia pneumo- ccica. Se a probabilidade pr-teste for alta, a positi- vidade do exame torna o diagnstico quase certo (va- lor preditivo positivo alto). A adio de soro com an- ticorpos anti-capsulares pode ressaltar a cpsula do 'pneumococo' no Gram, aumentando a acurcia do teste - esta a chamada 'reao Quellung'. Veja na tabela logo aps o item 'Agentes Etiolgicos' o pa- dro da bacterioscopia pelo Gram dos principais agen-

Fig. 17: Gram de escarro - diplococos Gram positi- vos: Streptococcus pneumonias. j

Fig. 18: Gram de escarro - cocos Gram positivos em | cachos: Staphylococcus aureus. [ tes da pneumonia comunitria 'tpica' e observe as prximas figuras. A interpretao do Gram de escarro deve ser de acordo com a forma predominante. A pre- sena de poucas bactrias ou de uma flora mista no aponta para nenhum germe especfico.

QUADRO DE CONCEITOS IV Embora o Gram de escarro tenha sido conside- rado um exame de razovel acurcia para o di- agnstico da pneumonia pneumoccica em ca- sos suspeitos, j no to bom para os outros agentes etiolgicos da pneumonia. Por exem- plo, a sua acurcia para a pneumonia por hemfilos oscila entre 40-80%.

Na pneumonia por Legionella pneumophila, o Grani de escarro geralmente revela paucidade de bactri- as, porm com grande nmero de neutrfilos. Ape- sar desta bactria ser um cocobacilo Gram negativo (semelhante ao hemfilo), a sua concentrao no escarro pequena. Na pneumonia por micoplasma ou clamdia, o escarro sempre inconclusivo.

Na pneumonia por anaerbios, geralmente o Gram de escarro mostra uma flora mista de cocos Gram positivos e bastonetes Gram negativos, devido ao fato desta pneumonia ser classicamente por mais de Ou seja, um resultado tambm inconclusivo.

QUADRO DE CONCEITOS V Alm do Gram, o mtodo de Zihel-Neelsen (B.A.A.R.) tambm deve ser realizado de rotina, de forma a detectar os casos de tuberculose que eventualmente se apresentam de forma semelhante pneumonia bacteriana.

E a cultura do escarro? Tem algum valor no diag- Aprenda o seguinte conceito... Para que uma bact- ria seja detectada na bacterioscopia (Gram) de escar- ro como forma predominante, precisa ter uma con- centrao alta no material examinado. Entretanto, para uma bactria crescer na cultura do laboratrio, um pequeno nmero j suficiente.

Veja ento o que acontece... qualquer bactria que coloniza a orofaringe pode crescer na cultura de es- carro - o que chamamos de 'contaminao' ou bact- ria 'contaminante'. Isto aumenta sobremaneira o n- mero de resultados falso-positivos do exame. Mesmo se crescer na cultura de escarro um agente clssico da pneumonia comunitria 'tpica', como o 'pneumoco- co', ningum pode garantir que a bactria no esteja apenas colonizando a faringe do paciente naquele momento... E mais... o crescimento da bactria 'contaminante' pode inibir o crescimento da bactria que realmente est causando pneumonia, contribuin- do para aumentar os resultados falso-negativos. Por exemplo, no escarro de pacientes com pneumonia pneumoccica confirmada, o 'pneumococo' foi isola- do em apenas 50% dos casos.

QUADRO DE CONCEITOS VI A cultura de escarro para germes comuns geralmente no tem valor no diagnstico etiolgico da pneumonia bacteriana, pelo alto ndice de falso-positivos ('conta- minao') e falso-negativos (inibio do crescimento do agente etiolgico por um 'contaminante'). Entretanto, quando cresce o 'pneumococo' em um escarro 'confivel' e com o Gram sugestivo, podemos aprovei- tar o antibiograma para guiar a teraputica.

2. Broncofibroscopia na Pneumonia Comunitria A broncofibroscopia um exame relativamente se- guro e bem tolerado pelos pacientes, sendo atual- mente considerado o exame invasivo de escolha para a coleta de material das vias areas inferiores. A prin- cipal complicao a hipoxemia, notada em 15-20% dos exames, sendo facilmente corrigida. Atualmente, indica-se a coleta de material pela broncofibroscopia nos casos de: (l) Pneumonia no-responsiva aos antibiticos, Nos casos de pneumonia comunitria grave, com indicao de UTI, a indicao relativa.

O material do Lavado Bronco-Alveolar (LBA) e do Escovado com Catter protegido (ECP) devem ser colhidos e mandados para realizao de cultura quan- titativa para germes comuns, bacterioscopia pelo Comentaremos com mais detalhes sobre a bronco- fibroscopia no captulo sobre 'Pneumonia NosocomiaT.

3. Outros Exames Invasivos So representados pelo aspirado trans-traqueal, pun- o trans-torcica e bipsia pulmonar. O aspirado trans-traqueal realizado inserindo-se um catter pela membrana cricotireide, sob anestesia local, e intro- duzindo-o at a Carina. A sensibilidade alcana 90%, mas a especificidade fica comprometida por no sepa- rar a infeco pulmonar da colonizao da rvore trqueo-brnquica (comum no paciente DPOC). Os riscos no so pequenos e podem incluir enfisema subcutneo e mediastinal, bem como graves compli- caes hemorrgicas. A puno trans-torcica, reali- zada por uma agulha fina e guiada pela TC de trax, um exame de razovel acurcia, porm com um ndice de complicaes alto (at 40%), incluindo pneumot- rax e hemotrax. Este procedimento contraindicado em pacientes durante a ventilao mecnica (risco demasiado alto de pneumotrax). Abipsia pulmonar trans-brnquica, realizada durante a broncofibrosco- pia, tem uma acurcia semelhante puno trans-to- rcica, com uma taxa de complicaes um pouco me- nor.

A bipsia a cu aberto ou guiada pela toracoscopia endoscpica (uma verdadeira cirurgia torcica) o exame padro-ouro para o diagnstico da pneumo- nia bacteriana e do seu agente etiolgico. Contudo, s est indicado nos casos duvidosos, mesmo aps a anlise do material da broncofibroscopia, e que no esto respondendo adequadamente antibioti- coterapia. A bipsia guiada pela toracoscopia tem revelado resultados promissores, com acurcia aci- ma de 90% e com um ndice de complicaes inferior ao encontrado na bipsia a cu aberto.

4. Cultura de Outros Materiais i . i .' .

Todo paciente que precisa internar com pneumonia bacteriana merece uma coleta de pelo menos duas amostras de hemocultura. A chance de crescer al- guma bactria baixa (10-30%), mas se isto aconte- cer, o diagnstico etiolgico est dado, j que o san- gue um material normalmente estril. O nico meio de contaminao a pele, mas neste caso, as bact- rias costumam ser estafilococos ou Gram negativos e crescem em apenas uma das amostras.

A incidncia de derrame pleural associado pneu- monia bacteriana varia de acordo com o agente etio- lgico, desde 25-50% para o 'pneumococo' at 55- 95% para o Streptococcus pyogenes. Quando algu- ma bactria isolada no lquido pleural, deve ser considerada o prprio agente etiolgico da pneumo- nia, pois a pleura caracteristicamente um comparti- mento estril. Vale ressaltar que o isolamento desta bactria define um derrame parapneumnico compli- cado ou empiema pleural (ver o captulo 3). O derra- me pleural complicado ou empiematoso em 1 -5% na pneumonia pneumoccica, versus 90% na pneumo- nia aspirativa por anaerbios.

^VALIAO PROGNOSTICA (Quando Internar?) A pneumonia comunitria a sexta causa de morte nos EUA. Estima-se uma letalidade de at 25% para os casos que necessitam internao, mas menos de 1 % nos casos que podem ser tratados no ambulat- rio - com uma mdia de 14%. A internao hospitalar faz-se necessria nos casos mais graves... Por exem- plo: nos EUA, cerca de 20% dos pacientes com pneu- monia so internados nos hospital para receber o tratamento adequado. O que leva um paciente com pneumonia evoluir de forma grave ou at mesmo morrer? Em alguns casos, as doenas ou condies de base que predispem pneumonia bacteriana j so por si s limitadoras de vida - muitos destes pacientes j esto bastante debilitados e a pneumo- nia d apenas o 'empurro final' para o bito. Em ou- tros, a virulncia de certas bactrias (como a Legionella) a grande responsvel pelo mau prognstico da pneu- monia. A pneumonia pode acometer uma rea extensa dos pulmes, levando hipoxemia ou at uma insufi- cincia respiratria. O foco infeccioso pneumnico pode induzir um quadro de sepse, com todas as suas possveis repercusses sistmicas.

Na verdade, 'existem pneumonias e pneumonias...' A maioria dos pacientes apresenta sinais e sintomas clssicos, mas encontram-se com um estado geral razovel, sinais vitais preservados e sem maiores complicaes. Esses pacientes podem ser tranquila- Por outro lado, uma minoria apresenta um quadro gra- ve de pneumonia e deve receber antibioticoterapia venosa em ambiente hospitalar e, eventualmente, numa UTI. Ser que os clnicos sabem decidir correta- mente quem deve ser tratado em casa e quem deve se internar? Pois ... Segundo as pesquisas americanas, os clnicos tendem a superestimar a gravidade da pneu- monia, indicando internao para pacientes que fica- riam muito bem caso fossem tratados em casa.

Numa tentativa de objetivar e uniformizar a deciso mdica no atendimento a enfermos com pneumonia, os estudiosos desenvolveram formas de classifica- o e estadiamento da pneumonia comunitria, de acordo com critrios de gravidade previamente tes- tados. Neste aspecto, o sistema mais aceito e bem conceituado na literatura o PSI {Pneumonia Severity Index), dividindo os pacientes em 5 classes de prognstico, de acordo com um escore de pontos desenvolvido pelo grupo PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) - o escore PORT. Esta a classificao mais utilizada atualmente para os paci- entes com pneumonia comunitria.

*PSI (Pneumonia Severity Index) - escore PORT Vejamos como utilizar este sistema de classificao prognostica da pneumonia comunitria... O primeiro passo definir os pacientes na C l a s s e I, isto , de excelente prognstico com antibioticoterapia domi- Quem so os pacientes Classe I? Veja a figura abaixo e Memorize...

1 - Pacientes com idade < 50 anos 2- Ausncia das seguintes comorbidades: - Neoplasia maligna ativa - Insuficincia cardaca congestiva Quem so os - Doena cerebrovascular pacientes com - Doena renal crnica pneumonia - Doena heptica crnica 3- Ausncia dos seguintes achados - Alterao do estado mental - Taquicardia > 125 bpm - Taquipnia > 30 ipm - PA sistlica < 90mmHg - Tax > 40C ou < 35C i dos os critrios acima, j no classificado como Classe I. Para saber se ele Classe II, III, IV ou V, devemos calcular o escore PORT. Veja a tabela seguinte.

Escore de Pontos PORT *No Sexo masculino: Escore = Idade + pontuao *No Sexo feminino: Escore = (Idade - 10) + pontuao

Uma vez devidamente classificado, a conduta deve ser a seguinte: - Pacientes Classe I e II devem ser tratados - Pacientes Classe III devem ser internados por - Pacientes Classe IV e V devem ser internados e tratados no hospital (nos Classe V, pensar em UTI).

Vantagens e desvantagens da classificao PSI com o escore PORT: Duas crticas podem ser feitas a este sistema prognstico: (1) falha em alguns casos individuais, ao dar a mesma pontuao para graus diferentes de uma complicao - por exemplo: um paciente com PA sistlica= 40mmHg recebe a mesma pontuao de um paciente com PA sistlica= 85mmHg; (2) d trabalho ao mdico e pode atrasar o seu atendimento. A principal vantagem que este sistema foi validado em diversos estudos de grande porte randomizados e o esquema recomendado pela Infectious Diseases Society of America (IDSA). A utilizao de formulrios fceis de preencher associ- ados a programas informatizados uma forma de agilizar a obteno do escore, classificando mais ra- pidamente os pacientes que do entrada em uma sala de emergncia ou no ambulatrio.

Na prtica, os mdicos consideram o estado geral do paciente, a presena de taquipnia ou hipotenso arterial, hipoxemia, acidose ou pneumonia extensa na radiografia para indicar a internao.

TRATAMENTO - ANTIBIOTICOTERAPIA O leitor interessado em saber maiores detalhes so- bre os antibiticos, incluindo o seu mecanismo de ao, espectro antimicrobiano, toxicidade e dose recomendada, deve ler os Apndices 1 e 2 desta apostila... I '_

1. Princpios O tratamento da pneumonia bacteriana resume-se no suporte clnico e na antibioticoterapia. Diferentemen- te de outros tipos de infeco bacteriana, como a ITU, a pneumonia comunitria raramente tem o seu agente etiolgico identificado com exames de certe- za. As melhores sries de casos da literatura obtive- ram a identificao do agente etiolgico da pneumo- nia comunitria por um mtodo 'confivel' em ape- nas 30-50% dos casos.

Como vimos anteriormente, a cultura do material co- lhido das vias areas traz resultados com especifici- dade limitada, j que qualquer bactria colonizadora do trato respiratrio superior ou inferior pode ser isolada. Ou seja, podemos dizer que o material colhi- do de via area 'potencialmente contaminado'.

Apesar do problema de acurcia diagnostica, a cole- ta de uma amostra de escarro para estudo bacteriol- gico recomendada pelo consenso da ATS 2001 e da IDSA 2000 para os pacientes com pneumonia comu- CAPTULO 1 - PNEUMONIA COMUNITRIA

nitria com indicao de internao hospitalar (PSI classes IV e V); entretanto, o exame no deve retar- dar o incio da antibioticoterapia emprica. Como vi- mos anteriormente neste captulo, a bacteriosco- pia pelo Gram o mtodo de maior valia, especial- mente para o diagnstico presuntivo da pneumonia pneumoccica. A cultura serve mais para nos forne- cer o antibiograma do patgeno, quando este tem uma grande chance de ser o agente causal (de acor- do com o resultado do Gram).

QUADRO DE CONCEITOS IX A antibioticoterapia na pneumonia comunitria deve ser iniciada empiricamente, baseada nos provveis agentes etiolgicos de acordo com o quadro clnico (idade, comorbidades, gravidade da pneumonia, necessidade de internao hos- pitalar) e epidemiolgico!!

Estudos demonstraram que a procura 'exausti- va' do diagnstico etiolgico no trouxeram be- nefcio quanto ao prognstico do paciente, mas aumentaram os custos da abordagem.

Os agentes etiolgicos da pneumonia muitas vezes se associam no mesmo paciente. Por exemplo: indcios de infeco aguda por germes 'atpicos' M. pneumoniae e C. pneumoniae po- dem estar presentes em pacientes com pneu- monia pneumoccica grave.

Nos pacientes com indicao de internao, reco- menda-se tambm a coleta de duas amostras de hemocultura para aerbio (e anaerbio nos casos suspeitos), antes da infuso do antibitico. Apesar de ser altamente especfico, o isolamento bacteriano em hemoculturas s ocorre em cerca de 10% dos casos, sendo o agente mais comum o 'pneumoco- co'. A presena de derrame pleural puncionvel tam- bm indica o estudo bacteriolgico deste lquido. A sorologia para M. pneumoniae, C. pneumoniae deve ser solicitada, se disponvel, contudo o seu resulta- do tardio (o anticorpo demora para 'positivar') e Se disponvel, o antgeno urinrio para Legionella sorotipo 3 recomendado em todos os casos de pneu- monia comunitria grave! Para traar as principais recomendaes sobre anti- bioticoterapia, temos que conhecer um pouco da sen- sibilidade dos principais germes da pneumonia co- munitria aos antibiticos do mercado...

1- Pneumococo: Infelizmente, vrias cepas de pneu- mococo atualmente tm revelado resistncia de grau intermedirio ou de alto grau penicilina G O proble- ma maior nos EUA. No Brasil, a resistncia interme- diria situa-se entre 20-25 % e a alta resistncia, abai- xo de 5%. Define-se resistncia intermediria in vitro como um MIC90 (concentrao inibitria mnima de 90%) entre 0,1 -2 u,g/ml. Define-se com alta resistn- cia in vitro como um MIC90 > 2 u.g/ml. O pneumoco- co resistente penicilina possui resistncia cruzada com as cefalosporinas, macroldeos e tetraciclinas.

Todos os pneumococos so sensveis vancomici- na e teicoplanina. ! ! Sem dvida, este perfil de resistncia diminui a efic- cia das penicilinas (ex.: amoxicilina) no tratamento da pneumonia pneumoccica, entretanto, sabe-se que mesmo o pneumococo de alta resistncia possui um MIC90 < 4 (ig/ml e que a amoxicilina na dose usual de 500mg VO alcana uma concentrao em torno de 5- 11 |Xg/ml, tendo, portanto, alguma eficcia teraputi- ca in vivo. Por isso, um grupo est propondo a mu- dana do critrio de pneumococo com alta resistn- cia para um MIC90 > 4 ^ig/ml.

O grande conceito : doses altas de penicilinas ou cefalosporinas so eficazes contra o pneumococo com resistncia intermediria e at no pneumococo de alta resistncia com MIC90 < 4 fig/ml. A penicili- na G e as aminopenicilinas (ampicilina, amoxicili- na) possuem eficcia semelhante - a oxacilina tem menor eficcia contra o pneumococo. As cefalos- porinas mais ativas contra o pneumococo so o cefuroxime (cefa 2a), o ceftriaxone (cefa 3a) e a cefotaxima (cefa 3a). O ceftazidime tem eficcia limi- tada contra esta bactria!

O pneumococo tambm sensvel aos macroldeos (eritromicina, azitromicina e claritromicina), tetraciclinas (doxiciclina). sulfametoxazol-trimeto- prim e fluoroquinolonas de nova gerao, ou fluoroquinolonas respiratrias (gatifloxacina, levo- floxacina, moxifloxadna). A resistncia aos macrol- deos, tetraciclinas e SMZ-TMP ocorre em 15-20% das cepas; neste caso, a resistncia completa, e no parcial como se d em relao s penicilinas. As fluoroquinolonas de nova gerao so 100% efica- zes contra o pneumococo. mesmo as cepas de alta resistncia penicilinas e demais antibiticos. As fluoroquinolonas antigas, como a ciprofloxacina cos- tumam ser ineficazes contra o germe. Na prtica, o consenso brasileiro de pneumonia (2001) recomen- da os seguintes esquemas para a pneumonia pneu- moccica:

Pneumococo Amoxicilina, cafalosporinas ou macrol- sensvel deos Pneumococo Amoxicilina 500mg VO 8/8h com resistncia Cefuroxime 500mg V012/12h intermediria Pneumococo com alta resistncia Ceftriaxone 1g IV 24/24h Cefotaxima 1g IV 8/8h Penicilina G cristalina 2 milhes U 4/4h Fluoroquinolona respiratria* *As fluoroquinolonas respiratrias so aquelas de nova gerao: levofloxacina (LEVAQUIN), gatifloxacina (TEQUIN) e moxifloxacina (AVALOX). A ciprofloxacina no costuma ser eficaz contra o pneumococo!

2- 'Germes Atpicos': Pertencem a este grupo: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila. Estes germes so sens- veis aos macroldeos, doxiciclina e s fluoroqui- nolonas. Os macroldeos utilizados devem ser: eri- tromicina, azitromicina ou claritromicina. Aazitromi- cina melhor macroldeo para o tratamento da pneumonia branda por micoplasma ou clamdia, pois tem menos efeitos adversos e 100% de eficcia, alm do fato de poder ser administrada por 3 dias. A legi- onelose deve ser tratada com macroldeo venoso (em nosso meio: claritromicina). Os esquemas pro- postos so:

Mycoplasma pneumoniae Macroldeo V0 ou doxiciclina V0 Chlamydia pneumoniae Macroldeo VO ou doxiciclina V 0 ! Legionella pneumophila Macrol ideo IV rifampicina V0 ou Fluoroquinolona IV

3- Gram-negativos: Para a pneumonia comunitria, os agentes mais importantes so o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. Estas bactri- as possuem um espectro semelhante de sensibilida- de antibitica. Cerca de 10-20% dos H. influenzae no Brasil so resitentes amoxicilina, portanto, o tratamento de escolha deve ser com uma cefalospo- rina de 2a ou 3a gerao ou a associao amoxicili- na-clavulanato (o clavulanato inibe a beta-lactamase produzida pelo hemfilo). Os Gram-negativos entricos devem ser tratados com um cefalosporina de 3a ou 4a gerao ou uma fluoroquinolona. A Pseu- domonas aeruginosa (causa rara de pneumonia co- munitria) deve ser tratada com uma das associa- es: beta-lactmico anti-pseudomonas + ciprofloxa- cina ou beta-lactmico anti-pseudomonas + aminogli- cosdeo (amicacina). Os beta-lactmicos anti-pseudo- monas so: ceftazidime, cefepime, piperacilina- tazobactam, ticarcilina-clavulanato, imipenem ou meropenem.

Haemophilus Cefalosporina de 2a ou 3a gerao Influenzae Amoxicilina-clavulanato Enterobacteriaceae j Cefalosporina de 3a ou 4a gerao : Fluoroquinolona Pseudomonas Beta-lactmico anti-pseudomonas+Cipro aeruginosa Beta-lactmico anti-pseudomonas+Arnica

4- Estafilococo: A grande maioria dos S. aureus da comunidade so oxacilina-sensveis, sendo o trata- mento de escolha a oxacilina. Uma minoria, entre- tanto, representada por pacientes debilitados que tiveram internao hospitalar recente e uso de anti- biticos pode ser oxacilina-resistente (MRSA). Nes- te caso, trata-se com vancomicina ou teicoplanina.

Staphylococcusaureus .Oxacilina(Raramente: Vancomicina) 5- Anaerbios: Os anaerbios da cavidade oral de- vem ser tratados pela clindamicina ou pela associa- o anti-anaerobicida amoxicilina-clavulanato (o clavulanato inibe a beta-lactamase produzida pelos Anaerbios Peptostreptococcus, Peptococcus,Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium Clindamicina Amoxicilina-clavulanato 2. Terapia Emprica Recomendada Bem... Como tratar o paciente? Qual antibitico comear?

Nos casos de pneumonia comunitria sem a necessi- dade de internao hospitalar (pneumonia branda), em pacientes com menos de 65 anos e sem comorbi- dades ('primeiro grupo'), podemos iniciar a terapia com Amoxicilina 500mg VO 8/8h ou Doxiciclina lOOmg VO 12/12h, antibiticos de baixo custo e efi- cazes na maioria dos casos. Apesar de a amoxicilina no ter eficcia contra os 'germes atpicos', estudos mostraram que mesmo estes pacientes acabam me- lhorando da pneumonia com o uso da amoxicilina, por razes desconhecidas (talvez, porque os casos brandos de pneumonia por 'germes atpicos' (mico- plasma, clamdia) so auto-limitados, melhorando mesmo sem antibitico. Estima-se que 1 a cada 12 pacientes tratados com amoxicilina apresentar fa- lha teraputica. Em caso de falha, utiliza-se um ma- croldeo (especialmente a azitromicina 500mg VO 1 x/dia), cafalosporinas de 2a ou 3a gerao ou uma fluoroquinolona respiratria.

1S grupo: Amoxicilina VO ou Doxiciclina VO Os idosos ou pneumopatas crnicos (ex.: DPOC), sem critrios para internao hospitalar, devem ser tratados com uma cefalosporina de 2a gerao - Cefuroxime 500mg VO 12/12h ou de 3a gerao - Cefpodoxima 200mg VO 12/12h ou Cefprozil 500mg VO 12/12h, ou ainda com uma fluoroquino- Gatifloxacina 400mg VO 1 x/dia; Moxifloxacina 400mgVOl x/dia.

2B grupo: Cefuroxime ou Cefpodoxima ou Cefprozil Levofloxacina ou Gatifloxacina ou Moxifloxacina

A pneumonia aspirativa deve receber Amoxicilina- clavulanato 500mg VO 8/8h para a cobertura dos anaerbios. Uma outra opo seria a Clindamicina 600mgVO8/8h.

Pneumonia aspirativa: Amoxicilina-clavulanato Clindamicina j

Para pacientes com pneumonias adquiridas em clni- cas de repouso ou asilos, ou alcolatras, o espectro para Gram-negativos deve ser ampliado de incio. As opes so: fluoroquinolona respiratria, amoxicili- na-clavulanato + macroldeo e cefalosporina de 2a gerao + macroldeo.

Frequncia Relativa dos Patgenos na Pneumonia Comunitria BRANDA (pacientes ambulatoriais) PATOGENO % do TOTAL % do TOTAL DOS IDENTIFICADOS t^d Streptococcus pneumoniae 21 36 Mycoplasma pneumoniae 13 22 Vrus respiratrios (influenza) 13 22 i Chlamydia pneumoniae 5 8 Coxiella burnetti (febre Q) 2 4 Haemophilus influenzae 1,5 3 Legionella pneumophila 1

ii 2 pseudomonas + ciprofloxacina ou beta-lactmico Terceiro Grupo: [Cefiiroxime ou Ceftriaxone ou Cefotaxima] IV + Claritromicina IV, ou Gatifloxacina IV ou Levofloxacina IV

Na hora de pensar no esquema antibioticoterpico para pacientes com pneumonia comunitria, lembre das tabelas 7 e 8.

3. Durao do Tratamento A pneumonia comunitria deve ser tratada por 10- 14 dias, porm, algumas regras devem ser obedeci- das. O paciente deve estar afebril por, no mnimo 3 dias. A pneumonia por micoplasma ou clamdia deve ser tratada sempre por 2 semanas (14 dias). As pneumoniascomunitrias graves ou aquelas causa- das por germes que levam necrose parenquimato- sa (S. aureus, Klebsiella spp., anaerbios) devem ser tratadas por 3 semanas ou mais.

4. Complicaes Diversas so as complicaes da pneumonia bacte- riana. O derrame pleural parapneumnico ocorre em 20-70% dos casos, sendo mais comum na pneu- monia estafiloccica e por anaerbios. O derrame complicado e o empiema devem ser abordados com toracostomia tubular em selo d'gua. Os critrios para derrame complicado e empiema so descritos no captulo 3. A septao pleural uma evoluo comum do derrame complicado ou do empiema O encarceramento pulmonar uma complicao pos- svel.

A pneumonia necrosante, definida como a presena de cavitaes < 2 em ou de abscesso pulmonar (ca- vidades > 2 em com nvel hidro-areo) uma evolu- o comum nas pneumonias por S. aureus, Gram- negativos entricos ou anaerbios. A formao de bronquiectasias pode ocorrer como complicao tardia das pneumonias necrosantes, especialmente se houver obstruo brnquica. Outras complica- es: sepse, choque sptico, pneumotrax, atelecta- sia por rolha de secreo etc. r CAPTULO 1 - PNEUMONIA COMUNITRIA

Pneumonia de Resoluo Lenta ou No-Res- ponsiva: Espera-se que o paciente com pneumonia bacteriana responda aos antibiticos, tornando-se afebril em at 72h! O estado geral melhora rpido, porm os achados do exame fsico podem demorar semanas para resolver e o infiltrado radiolgico 4-8 semanas. O que fazer quando o paciente no respon- de aos antibiticos? Existem cinco opes: (1) a bac- tria resistente ao esquema utilizado, (2) existe co- leo purulenta (empiema, abscesso) ou uma pneu- monia obstrutiva, (3) trata-se de um germe no cober- to: Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carnii, fungo, Nocardia asteroides, Actinomyces israelii e t c , (4) febre do antibitico, (5) o infiltrado no infeccioso - TEP, vasculite, colagenose, BOOP, pneumonia eosinofilia etc. A melhor conduta indicar a broncofibroscopia com coleta de material (LBA ou ECP) para cultura quantitativa (ver anteriormente), BAAR (Zihel-Neelsen), colorao para P. carnii e fun- gos (prata), e nos casos duvidosos, bipsia trans- brnquica. O anti-HIV deve ser pesquisado. Se com esses mtodos o diagnstico no for dado e o pacien- te permanecer doente, devemos partir para a bipsia toracoscopia-guiada ou a cu aberto.

2 2 MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA" ^GENTES ETIOLGICOS -PARTICULARIDADES fundamental conhecermos a particularidade de cada germe da pneumonia, pois isto muito nos facilitar durante o raciocnio da terapia emprica. Alm de ser tema frequente nos concursos mdicos...

1. Pneumonia Pneumoccica O Streptococcus pneumoniae um diplococo Gram positivo, responsvel por 30-40% dos casos de pneumonia comunitria aguda, sendo o patgeno mais comum em quase todas as idades (exceto re- cm-natos). ainda o mais comum tanto nas pneu- monias brandas (ambulatoriais) quanto nas pneu- monias graves (hospitalizados). O quadro clnico o prottipo da pneumonia 'tpica', ou seja, exata- mente o que foi escrito anteriormente no item 'Qua- dro Clnico'. A presena de um escarro de cor ferru- ginosa um dado favor desta infeco. Os princi- pais fatores de risco independentes para a pneumo- nia pneumoccica so as doenas debilitantes, o ido- so, o renal crnico, neoplasia linfoproliferativa he- matolgica, transplante, HIV positivo com SIDA e os distrbios imunolgicos humorais (hipogamaglo- bulinemia, hipoesplenismo ou esplenectomia). A prin- cipal defesa contra o pneumococo a imunidade humoral, atravs da ligao de anticorpos contra a cpsula da bactria, levando ligao e ativao do sistema complemento e destruio do patgeno pelo sistema retculo-endotelial.

A radiografia mostra mais comumente uma broncop- neumonia, mas pode algumas vezes revelar a clssi- ca pneumonia lobar (o achado radiolgico mais tpi- co deste agente). O derrame parapneumnico en- contrado em 25-50% dos casos, mas somente em 1- 5% torna-se empiema. A cavitao rarssima, mas pode ocorrer com o sorotipo 3. O pneumococo a bactria que mais nos fornece dados confiveis pelo Gram de escarro.

O tratamento baseado nos beta-lactmicos, sendo os de maior eficcia: penicilina G, amoxicilina, ampicilina, cefuroxime, cefriaxone, cefotaxima. Outras opes tambm eficazes: macroldeos, doxiciclina e fluoroquinolonas respiratrias.

Recentemente, o pneumococo est se tornando par- cialmente resistente s penicilinas e cefalosporinas, um mecanismo que depende de uma PBP (protena ligadora de penicilina) bacteriana com menor afini- dade aos beta-lactmicos. Em doses elevadas, entre- tanto, esses antibiticos conseguem combater a maioria das cepas de pneumococo resistente.

2. Pneumonia por Haemophilus influenzae O Haemophilus influenzae um cocobacilo Gram negativo, importante agente etiolgico da pneumo- nia em crianas entre 3 meses a 5 anos, idosos > 65 anos, pacientes com DPOC ou doenas pulmona- res estruturais. Mesmo as crianas vacinadas con- tra o H. influenzae tipo B podem contrair pneumo- nia por hemfilo no-tipvel. o patgeno mais comum da pneumonia e traqueobronquite do paci- ente DPOC.

O quadro clnico de uma pneumonia 'tpica', com O tratamento de escolha deve ser uma cefalosporina de 2a (cefuroxime) ou 3a gerao (ceftriaxone, cefo- taxima), ou ainda a amoxicilina-clavulanato. Estes influenzae produtor de beta-lactamase (20-30% dos casos atualmente).

3. Pneumonia por Moraxella catarrhalis A Moraxella catarrhalis um diplococo Gram ne- gativo causador de pneumonia ou traqueobronquite em pacientes com DPOC. O uso de corticosterides na dose > lOmg/dia por mais de 3 meses aumenta a proporo deste agente entre os patgenos da pneu- monia na DPOC. O quadro clnico e o espectro antimicrobiano igual ao do H. influenzae.

4. Pneumonia de Friedlander (Klebsiella pneumoniae) A Klebsiella pneumoniae um bastonete Gram ne- gativo pertencente famlia Enterobacteriaceae das enterobactrias. Dada a sua alta virulncia, capaz de causar uma grave pneumonia, marcada por um extenso infiltrado pulmonar que pode evoluir para uma pneumonia lobar. Quando acomete o lobo supe- rior, este lobo faz um abaulamento na sua borda infe- rior, dando o aspecto da chamada 'pneumonia do lobo pesado'.

Apesar de ser uma causa incomum de pneumonia co- munitria (1% de todos os casos), quando se analisa um grupo selecionado, como casos de pneumonia grave, principalmente em alcolicos e diabticos, a Klebsiella passa a ser um agente comum, sendo a se- gunda ou terceira causa (ainda perde para o pneumo- coco). Est entre as causas de pneumonia necrosante cavitria, podendo formar um abscesso pulmonar.

O tratamento deve ser feito com cefalosporinas de 3a (ceftriaxone, cefotaxima) ou 4a gerao (cefepime), ou com fluoroquinolonas. Aresistncia ao cefuroxime varivel.

5. Pneumonia Estafiloccica O Staphylococcus aureus um coco Gram positivo, com tendncia a formar cachos. uma bactria de extrema virulncia e costuma causar uma pneumonia grave, com letalidade elevada. Em adultos, uma rara causa de pneumonia (2% dos casos), afetando gru- pos selecionados: usurios de drogas endovenosas, pacientes debilitados ou com infeces abscedadas cutneas ou subcutneas no tratadas adequada- mente. Os usurios de droga endovenosa costumam apresentar-se com uma endocardite tricspide, fon- te de mltiplos mbolos spticos para os pulmes. o segundo agente da pneumonia ps-influenza (ver adiante - pneumonia viral). a causa mais comum de pneumonia por disseminao hematognica. tam- bm uma causa importante de pneumonia nosocomial.

Cerca de 70% de todas as pneumonias estafilocci- cas ocorrem em crianas com menos de 1 ano (lacten- tes). , portanto, uma causa importante de pneumonia nesta faixa etria (perdendo ainda para o pneumoco- co). O quadro clnico agudo, quase sempre come- ando por uma broncopneumonia, de evoluo rpi- da. H uma tendncia para um acometimento mais fre- quente do pulmo direito e ao bilateralismo. O derra- me parapneumnico aparece em 40% dos casos (adul- tos) e em 70% dos casos (crianas). Quase sempre complicado ou empiematoso (80% dos casos). O pio- pneumotrax surpreendentemente comum nesta pneumonia, ocorrendo em at 25% dos casos.

Uma caracterstica marcante da pneumonia estafilo- ccica a formao das pneumatoceles, cistos de parede fina provenientes da passagem de ar ao interstcio subpleural atravs de pequenos orifcios bronquiolares. So detectados em 40-60% dos ca- sos, aparecendo geralmente numa fase mais tardia do processo pneumnico. Embora a sua presena seja bastante indicativa da etiologia estafiloccica, a pneumoatocele no patognomnica deste agente, ocorrendo tambm como complicao de outras pneuumonias bacterianas e ainda durante a aspira- o de hidrocarbonetos ou ps-trauma. A antibioti- coterapia, ao permitir o reparo bronquiolar, leva reverso progressiva desses cistos.

A pneumonia por S. aureus pode se tornar necro- sante e cavitria, inclusive com a formao de abs- cesso pulmonar, dado o poder destrutivo das toxi- nas da bactria. Na endocardite tricspide com embolia sptica, surgem mltiplos abscessos pulmo- nares em ambos os pulmes.

O diagnstico baseado em dados clnicos e radiol- gicos. A hemocultura positiva em 30-40% dos casos, sendo uma ferramenta diagnostica fundamental. O tra- tamento deve contar com a oxacilina venosa (antibi- tico mais eficaz contra o S. aureus de comunidade).

Entre as complicaes, alm do empiema, da cavitao e do pneumotrax, os pacientes podem evoluir com sepse e outros focos de infeco estafiloccica (ar- trite, osteomielite, endocardite eta). A letalidade alta, principalmente em crianas e se a doena no for prontamente reconhecida e tratada. Curiosamen- te, a mortalidade dos adultos com endocardite tri- cspide e pneumonia estafiloccica relativamente baixa (10%).

6. Pneumonia por Streptococcus pyogenes O Streptococcus pyogenes um coco Gram positi- vo, com uma tendncia a formar cadeias. Apesar de ser uma causa incomum de pneumonia (1% dos ca- sos), no deve ser esquecido. relativamente mais frequente em crianas escolares e adolescentes.

A pista para o diagnstico o incio do quadro com uma faringo-amigdalite aguda purulenta, evoluindo em seguida para uma broncopneumonia com grande incidncia de derrame parapneumnico (55-95% dos casos), de natureza empiematosa em 30-40% dos ca- sos. A droga de escolha a penicilina G cristalina.

Episdios de microaspirao so comuns durante o sono de pessoas hgidas. Como o nome sugere, so quantidades muito pequenas e imperceptveis de material aspirado da orofaringe para as vias areas inferiores.

No caso das bactrias aerbicas patognicas, um pequeno inoculo j suficiente para iniciar o proces- so pneumnico, dada a sua virulncia, porm, os ana- erbios da cavidade bucal necessitam de quantida- des maiores de material aspirado para desenvolve- rem uma pneumonia (inoculo grande).

Um episdio de macroaspirao - quando uma grande quantidade de secreo farngea aspirada - pode ocorrer em indivduos com queda do nvel de conscincia ou que apresentam disfagia motora (pro- pensos a engasgar com o alimento). Os principais exemplos so os pacientes vtimas de AVE, convul- ses, intoxicao alcolica etc. Como a flora buco- farngea contm uma quantidade expressiva de bac- trias anaerbias, um inoculo grande pode levar multiplicao desses agentes nos alvolos, provo- cando pneumonia. Esta denominada 'pneumonia bacteriana aspirativa'. Em muitos casos, a pneumo- nia causada por uma flora mista (anaerbios + aerbios ou germes microaerfilos). Quando o paci- ente tem os dentes em mal estado de conservao, a flora de anaerbios torna-se ainda muito maior, au- mentando a chance e a gravidade deste tipo de pneu- monia. Por outro lado, nos edntules, o risco de pneu- monia por anaerbios muito pequena.

Vale ressaltar que a aspirao do vmito (suco gs- trico) costuma causar uma 'pneumonite qumica aspirativa' - tambm denominada de sndrome de Mendelson. Esta sndrome confundida por muitos mdicos com pneumonia bacteriana, sendo tratada erroneamente com antibiticos. Uma das principais diferenas que a pneumonite qumica se manifesta horas aps o episdio de macroaspirao, enquanto que a pneumonia bacteriana, aps alguns dias (per- odo de incubao).

A pneumonia por anaerbios mais comum no pul- mo direito, pelo fato do brnquio fonte direito ser mais retificado com a traquia, recebendo, portanto, maior quantidade de material aspirado. O segmento posterior do lobo superior o local mais comum, se- guido pelo segmento superior do lobo inferior (seg- mento 6). Estas pores do pulmo so as mais de- pendentes da gravidade quando o paciente est dei- tado (posio na qual ocorre o episdio aspirativo. O quadro clnico o de uma pneumonia 'tpica', com padro broncopneumnico e consolidativo e uma enorme tendncia a formao de empiema (90% dos derrames desta pneumonia so empiematosos) e abs- cesso pulmonar (pneumonia necrosante).

Todo paciente com predisposio macroaspirao que apresenta uma pneumonia direita tem que ser tratado com antibiticos anaerobicidas. A droga de escolha a clindamicina, seguida pela amoxicilina- clavulanato.

8. Legionelose A Legionella pneumophila pequeno cocobacilo Gram negativo parasita intra-celular obrigatrio. Este patgeno causador de duas importantes entidades clnicas: a (1) Doena dos Legionrios (pneumonia por Legionella) e a (2) febre de Pontiac. A pneumonia por Legionella uma das piores, em termos de gravi- dade e letalidade - por isso, a L. pneumophila a segunda ou terceira causa de pneumonia comunit-

Ao contrrio das demais bactrias, a Legionella no ela inalada em partculas de aerossol do ar ambiental e inoculada diretamente nos alvolos (semelhante ao caso do Mycobacterium tuberculosis).

A legionelose, ou 'doena dos Legionrios' foi des- crita pela primeira vez em 1976, durante uma conven- o de legionrios americanos da Pensilvnia no Bellevue-Stratford Hotel da Filadlfia. Foi descrito um surto epidmico: 221 dos 4.400 convencionais e seus respectivos familiares adquiriram uma doena carac- terizada por febre, cefalia, tosse e pneumonia, sem agente etiolgico aparente. O bito foi constatado em 34 pacientes. Decorreram vrios meses at que o novo agente fosse descoberto e nomeado como Legionella pneumophila. Episdios agora reconhecidos como legionelose tambm ocorreram em 1965 numa institui- o psiquitrica em Washington e em 1968 em um edi- fcio de sade pblica de Pontiac, Michigan - a 'febre de Pontiac', uma forma branda, febril, auto-limitada e no-pneumnica de legionelose.

No Brasil, a L. pneumophila foi isolada pela primeira O paciente em questo apresentou um quadro clnico grave, evoluindo com S.A.R.A. e necessidade de ven- tilao mecnica. Desde ento, diversos casos vm sendo identificados e esta bactria agora considera- da um importante agente etiolgico da pneumonia bacteriana, especialmente nos casos mais graves.

A L. pneumophila possui um habitat natural - os meios aquticos. Por ser um parasita intracelular, vive e se multiplica no citoplasma de amebas e protozo- rios ciliados presentes na gua de lagoas, rios e re- servatrios para abastecimento. Resiste a grandes variaes de temperatura (0o a 63C), de pH (5,0 a 8,5) e de concentrao de oxignio (0,2 a 15mg/L) e ainda ao tratamento da gua com 'cloro'. Costuma se pro- liferar com extrema facilidade em guas aquecidas, presentes em sistemas de abastecimento de prdios e em torres de refrigerao. Pode ser encontrada na tubulao de ar-condicionados e at mesmo na gua da torneira. Os sistemas de aquecimento ou refrige- rao do ar podem expelir partculas de aerossol con- taminadas com a bactria que so eventualmente ina- ladas por algum. Os pacientes acima de 50 anos, os fumantes, alcolatras e imunodeprimidos (ps-trans- Por ser um parasita intra-celular, a Legionella depen- de da imunidade celular (dependente de linfcitos T) para ser destruda, da a predisposio em usurios de altas doses de esterides.

Aps um perodo de incubao entre 2-10 dias, a bactria comea a se proliferar nos macrfagos alve- olares e desencadear o processo pneumnico. O paciente apresenta febre alta, frequentemente acima de 40C, calafrios, mialgias, cefalia, tosse produtiva Alguns poucos pacientes tm o sinal de Faget (dis- sociao pulso-temperatura). Chama ateno um quadro gastrointestinal proeminente associado, mar- cado por diarria (20-50% dos casos), nuseas e vmitos. Outros dados que apontam para o diag- nstico da legionelose so: hiponatremia grave (SIADH) e elevao significativa das enzimas hep- ticas. comum uma leucocitose neutroflica (no to elevada quanto na infeco pneumoccica). Pode haver trombocitopenia e CIVD.

A radiografia mostra um infiltrado broncopneumni- co que logo evolui para condensao, por vezes bi- lateral. Alguns pacientes complicam com sepse e SARA.

0 Gram de escarro mostra ausncia de bactrias, mas com numerosos neutrfilos (inconclusivo). Existem trs formas de se confirmar o diagnstico: (1) antge- no urinrio, (2) anticorpo fluorescente direto no exa- me de escarro, (3) cultura do escarro em meio pr- prio. O teste do antgeno urinrio positivo j nos primeiros dias de doena e tem uma sensibilidade de 70-80% e uma especificidade > 99% para o sorotipo 1 de L. pneumophila - o tipo mais incriminado na doena dos legionrios. A bacterioscopia do escarro aps incubao com o anticorpo fluorescente direto um outro teste rpido, bastante especfico e com uma sensibilidade entre 50-70%. A cultura do escar- ro deve ser feita no meio BCYE, levando 3-5 dias para positivar e apresentando uma sensibilidade de 70-80%. A sorologia menos utilizada, pela demora no diagnstico. Um ttulo > 1:256 ou uma viragem sorolgica para > 1:128 so critrios diagnsticos.

O tratamento deve ser feito com um macroldeo ve- Uma outra opo a fluoroquinolona venosa. Com a Sem o tratamento imediato, a letalidade acima de 25-30%.

9. Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae Este pequeno bastonete procaritico, medindo 10 x 200nm, envolvido por uma membrana plasmtica trilaminar, totalmente desprovido de parede celu- lar - razo pela qual no pode ser identificado pelo Gram e tem uma resistncia natural aos antibiticos beta-lactmicos. Este agente j havia sido identifi- cado como germe causador de pleuropneumonia em gado, sendo conhecido na poca como PPLO (pleuropneumonia-like organism), porm apenas na dcada de 60 foi reconhecido como o principal pneumoniae. Este microorganismo possui, em uma de suas extremidades, uma organela que contm o antgeno PI - a protena responsvel pela sua ade- rncia ao epitlio respiratrio.

O M. pneumoniae transmitido por via respiratria, pelas gotculas da tosse e da fala, tal como os vrus respiratrios. O perodo de incubao de 2-3 s e - manas, bem longo quando comparado ao das in- feces virais (1-3 dias). Um dado bastante sugesti- vo de infeco por micoplasma o relato de vrios casos de infeco respiratria, separados entre si por semanas, nos moradores de um mesmo domic- lio. A taxa de infeco maior na faixa etria entre 5- 20 anos.

A maioria das infeces por M. pneumoniae envol- ve apenas o trato respiratrio superior, isto , um quadro exclusivamente 'gripal'. O paciente se apre- senta com dor de garganta (primeiro sintoma), mal- estar, mialgia, febre baixa, cefalia e tosse seca. Em apenas 5-10% dos casos, a infeco atinge tambm os pulmes. Neste caso, a tosse costuma piorar, pode se tornar produtiva e, eventualmente, o escarro sai purulento e com raias de sangue. A radiografia de trax mostra um infiltrado broncopneumnico ou in- tersticial; em 5-20% h um pequeno derrame pleural associado. A febre se mantm entre 38-39C; a sen- sao de calafrio pode ocorrer, mas sem os tremores tpicos das infeces agudas por bactrias piognicas. As manifestaes gastrointestinais so incomuns. Em 25% dos casos, h uma discreta leu- cocitose neutroflica (< 15.000/mm3). Ainfeco ge- ralmente auto-limitada, mas os sintomas duram 15- 20 dias o que diferencia o seu quadro clnico das viroses respiratrias. As manifestaes extra-pulmo- nares da pneumonia por micoplasma esto na tabela abaixo. Memorize-as!!!

Manifestaes Extrarespiratrias do Mycoplasma pneumoniae 1- Miringite Bolhosa - presena de vesculas na membrana timpnica; ocorre em apenas 5% dos ca- sos mas extremamente sugestivo deste agente.

2- Anemia Hemoltica por Crioaglutininas - co- 3- Eritema Multiforme Major (Sndrome de Stevens-Jonhson) - ocorre em 7% dos casos, manifestando-se pela presena de leses eritmato- vesiculares, do tipo 'em alvo', bolhas, com predomnio das junes mucocutneas. O M. pneumoniae o agente infeccioso mais comumente associado sn- drome de Stevens-Jonhson! 4- Fenmeno de Raynaud - pelo espasmo das pe- quenas artrias digitais desencadeado pelo frio. O mecanismo est relacionado tambm presena das crioaglutininas.

5- Outras - miocardite, pericardite, distrbios de con- duo, ataxia cerebelar, sndrome de Guillain-Barr, mielite transversa, neuropatias perifricas, poliartral- gias, poliatrite.: {

Dica importante: a pneumonia por micoplasma pode cursar com anemia hemoltica auto-imune por IgM, manifestando-se geralmente com ictercia (aumento da bilirrubina indireta) e pequena queda do hemat- crito. O micoplasma a causa mais comum desta ane- mia hemoltica, chamada 'doena das crioaglutini- nas' . Faa neste momento uma rpida reviso de anemia hemoltica auto-imune na apostila de Hema- tologia Vol.2. Em suma, os auto-anticorpos IgM (an- ticorpos 'frios' ou crioaglutininas) reagem contra os antgenos I da superfcie das hemcias, ativando o complemento e liberando o fragmento C3b. Este com- ponente reconhecido pelos fagcitos hepticos (clulas de Kuppfer) que ento destroem a hemcia (um clssico fenmeno de opsonizao). !

Em pacientes com anemia falciforme, a pneumonia por M. pneumoniae costuma ser mais grave e pode se manifestar com grandes infiltrados pulmonares e derrame pleural. A presena das crioaglutininas no paciente falcmico predispe gangrena de dgitos - uma complicao temvel desta infeco.

Vale ressaltar que o Mycoplasma pneumoniae pode causar pneumonia comunitria grave em raros ca- sos, inclusive com casos relatados de bito por in- suficincia respiratria e S.A.R. A. : O diagnstico presuntivo. Todo paciente jovem com pneumonia ambulatorial deve ser tratado para micoplasma. O exame de escarro revela um padro inflamatrio neutroflico, mas sem bactrias em n- mero siugnificativo. Os exames sorolgicos podem confirmar o diagnstico, porm, s na fase tardia da doena ou na sua convalescncia. O teste da fixao do complemento considerado o exame de escolha para a confirmao diagnostica. Um ttulo > 1:32 ou um aumento de 4x no ttulo em 15-21 dias (viragem sorolgica) so confirmatrios.

Outros mtodos utilizados so o ELISA e a imuno- Um tipo especial de teste sorolgico o teste da cri- oaglutinina, que mede a concentrao dos IgM com propriedades crioaglutinantes. Um ttulo > 1:32 alta- mente sugestivo de infeco pelo M. pneumoniae, sendo encontrado em mais de 50% dos pacientes j no 1" dia de doena. Este exame pode ser positivo tambm nas infeces pelo vrus Epstein-Barr, cito- megalovrus e em certos linfomas.

QUADRO DE CONCEITOS Vili Um 'teste beira de leito' pode ajudar no diagnstico da infeco por M. pneumoniae... Voc colhe o san- gue do paciente no tubo de tampa azul (aquele utiliza- do para o coagulograma) e o coloca na geladeira, dentro do gelo (a 0C), durante 3-4 minutos. Ao retirar o tubo do gelo, voc pode observar a formao de pequenos grumos aderidos parede do tubo, que correspondem a focos de hemcias aglutinadas - FIGURA 19, e um sangue mais viscoso. Em seguida, voc reaquece o tubo numa de suas mos (a 37C), desfazendo os grumos e fluidificando novamente o sangue. A positividade deste teste significa que existe um ttulo de crioaglutininas > 1:64.

O tratamento da pneumonia por micoplasma deve ser feito com macroldeos (eritromicina, azitromicina ou claritromicina) ou a doxiciclina. Em geral, a terapia pode ser VO, ambulatorial...

Observe o tubo de ensaio antes e depois a refrigera- ; o - formaram-se grumos na parede do tubo. j

10. Pneumonia por Chlamydia pneumoniae As clamdias so pequenas bactrias que necessi- tam do parasitismo intra-celular obrigatrio para o seu ciclo vital. Elas infectam as clulas do hospedei- ro humano (por exemplo, as clulas do epitlio respi- ratrio) seguindo um ciclo evolutivo bifsico carac- terstico - FIGURA 20. A C. pneumoniae transmi- tida por via respiratria, tal como o M. pneumoniae, porm, com uma taxa de infectividade menor. A infec- o geralmente subclnica ou leva a um quadro tipo virose de vias areas superiores (faringite, bronqui- te, sinusite). As manifestaes clnicas da pneumo- nia por clamdia so muito parecidas com a pneumo- nia por micoplasma. A rouquido e o aparecimento de sibilos so achados mais frequentes. O curso da doena ainda mais prolongado do que a infeco por micoplasma. A tosse seca e o mal-estar podem perdurar por vrias semanas e at meses. A infeco acomete qualquer faixa etria, mas predomina nos idosos, sendo a segunda causa de pneumonia bran- da nesses pacientes.

A micro-imunofluorescncia indireta o teste sorol- gico de escolha para o diagnstico. Qualquer um dos resultados seguintes pode confirmar o diagnstico: uma viragem sorolgica (aumento de 4x em 15-21 dias), Este teste caro e geralmente no disponvel. O teste da fixao do complemento mais acessvel, porm no capaz de separar entre as espcies de clamdia.

Fig. 20: Ciclo Evolutivo das Clamdias. A forma extracelular, chamada 'corpo elementar' penetra no citoplasma da clula por endocitose e se reorganiza na forma intracelular, chamada 'corpo reticular', ca- paz de se multiplicar dentro do fagossomo. Neste momento, o fagossomo contendo uma grande quanti- dade de clamdias denominado 'corpsculo de in- Finalmente, a clamdia novamente condensada no 'corpo elementar' e o 'corpsculo de incluso' rom- pido, liberando as clamdias para infectarem novas clulas ou um indivduo contactante.

11. Psitacose Psitacose o nome dado patologia decorrente da infeco pela Chlamydia psittaci, que acomete aves e humanos. Inicialmente foi relacionada aos pssa- ros da famlia dos papagaios e periquitos; no entan- to, sabe-se que qualquer ave pode se infectar por A ave infectada pode estar aparentemente sadia ou pode mostrar-se letrgica e anortica. Elimina o mi- croorganismo atravs das penas ou da excreta, con- taminando o homem pela via respiratria (partculas infectantes dispersas no ar). Indivduos que tm um contato prximo com pssaros (pombos, periquitos, papagaios) ou outros tipos de aves (frango, pato, peru) podem contrair a doena. No necessrio um contato prolongado - minutos j so suficientes para uma contaminao efetiva.

O perodo de incubao de 1-2 semanas. A doen- a pode se iniciar rapidamente com febre alta e calafri- os ou ter um curso subagudo, do tipo pneumonia 'atpica'. Os sintomas mais proeminentes costumam ser a tosse seca ou mucide, a cefalia, febre e mialgia. A dissociao clnico-radiolgica comum (pouca aus- culta respiratria em relao ao infiltrado pulmonar encontrado). Hepato-esplenomegalia um dado im- portante e sugestivo, encontrado em at 70% dos ca- sos. A doena pode ter um curso auto-limitado, seme- lhante ao da pneumonia por C. pneumoniae, mas tam- bm pode evoluir de forma grave e at mesmo fatal.

O diagnstico confirmado pela sorologia (fixao do complemento e microimunofluorescncia. O tra- tamento de escolha a doxiciclina. Os macroldeos so opes razoveis.

12. Pneumonia Viral (Vrus Influenza e outros) Os principais vrus que podem causar pneumonia em adultos so: influenza (principal), parainfluenza Esses vrus tm um tropismo para a clula do epitlio respiratrio, replicando em seu interior para depois eliminar a sua prole, que ir infectar novas clulas. O vrus est presente em grande quantidade nas secre- es respiratrias (conforme demonstrado pela cul- tura viral), sendo transmitido para os contactantes atravs da tosse, fala ou espirro. O perodo de incu- bao pequeno (1-3 dias), justificando o fato de vrias pessoas contactantes adoecerem praticamen- te ao mesmo tempo. A exceo para o vrus SARS da pneumonia asitica, no qual o PI varia entre 2-10 dias. O adenovrus e os tipos 1,2 e 3 do vrus parain- fluenza so importantes causas de rinite, bronquite, faringite e laringite ('crupe') em crianas, mas even- tualmente podem infectar os adultos. A pneumonia um evento raro, seguindo geralmente um curso bran- do de uma pneumonia 'atpica', com sintomas du- rando 3-5 dias.

A influenza ou 'gripe' uma das infeces mais co- muns da humanidade, afetando milhes de pessoas diariamente em todo o Mundo. Os tipos A e B so os mais importantes. A sndrome clssica manifesta-se abruptamente com febre 38-39C (pode chegar a 40C), calafrios, mialgia, cefalia e mal-estar. Os sin- tomas respiratrios altos (dor de garganta, coriza, tosse) so frequentes, mas geralmente passam a ser mais notados aps o 2-3 dia quando a febre e os outros sintomas constitucionais comeam a melho- rar. O quadro se resolve aps 3-5 dias, mas um can- sao ou mal-estar pode perdurar por at mais 1 sema- na. A pneumonia que se segue infeco pelo vrus influenza pode estar enquadrada em um dos 4 tipos: (1) pneumonia viral localizada, na verdade um qua- dro idntico ao da influenza no-complicada. mas com um discreto infiltrado pulmonar (uma clssica pneumonia 'atpica': (2) pneumonia bacteriana se- cundria; (3) pneumonia viral primria; (4) pneumo- nia viral-bacteriana mista.

A pneumonia bacteriana secundria mais comum em idosos ou em pneumopatas e cardiopatas crni- cos, devendo ser suspeitada quando os sintomas gripais tiveram uma melhora considervel aps 3-5 dias e, depois de poucos dias, o paciente volta a piorar, desta vez com febre alta, calafrios, tosse com expectorao purulenta e importante queda do es- tado geral (pneumoniabacteriana 'tpica'). Abact- ria mais incriminada o Streptococcus pneumoniae (50% dos casos), seguida pelo Staphylococcus aureus (20% dos casos) e depois pelo Haemophilus influenzae. A infeco viral predispe pneumonia por estes agentes por lesar o epitlio ciliado da rvore trqueo-brnquica.

A pneumonia viral primria a forma mais grave (e felizmente mais rara) de complicao do vrus influenza. Trata-se de uma doena rapidamente pro- gressiva, que evolui com infiltrado pulmonar difuso, leucocitose com desvio para esquerda, hipoxemia e S.AR.A. No h resposta aos antibiticos e a letali- CAPITULO 1 - PNEUMONIA COMUNITRIA 2 5

dade alta. No histopatolgico, encontramos os al- volos ocupados por hemorragia, um infiltrado mo- nonuclear, com poucos neutrfilos, e membrana hialina. Apneumonia viral-bacteriana mista um qua- dro mais brando, comum e de prognstico muito melhor, uma vez que a resposta aos antibioticoter- picos costuma ser boa.

O diagnstico pode ser confirmado pela viragem sorolgica (aumento 4x em 15-21 dias), no perodo de convalescena, entretanto, um diagnstico mais No caso do vrus influenza, tanto escarro como a secreo nasal, o swab nasal ou da nasofaringe, po- dem servir como fonte. O material inoculado em tecido vivo ('clulas de rim de macaco') e o resulta- do fica pronto em 3-7 dias, mostrando os efeitos citopticos do vrus, quando positivo.

O tratamento antiviral s est indicado nos casos graves de Pneumonia viral primria. A droga de es- colha a amantadina.

PNEUMONIA NOSOCOMIAL INTRODUO QTIOLOGIA E PATOGNESE Observe que dentre as infeces nosocomiais, a pneumonia s perde em frequncia para a infeco do trato urinrio. No entanto, muito mais grave do que esta ltima, sendo a causa mais comum de bito por infeco hospitalar. A mortalidade destes paci- entes (em torno de 30-50%) est, em parte, relacio- nada doena de base (ex.: politrauma, neoplasia etc), mas atribuda diretamente pneumonia em cerca de 35% dos casos.

Fig. 1: Pneumonia Nosocomial Associada Venti- lao Mecnica (PAVM), neste caso por Pseudomo- j nas aeruginosa.

Definio Definimos uma pneumonia como nosocomial (ou hospitalar) como aquela cujos sinais e sintomas se ] iniciaram aps 5-7 dias de internao hospitalar do paciente (antigamente era 48h). Este perodo corresponde ao perodo de incubao esperado de uma pneumonia bacteriana - por isso, podemos dizer que na maioria dos pacientes que abriu o quadro de pneumonia aps o 2 dia de internao a infeco pulmonar comeou no prprio ambiente hospitalar, i Voc j estudou os principais agentes etiolgicos da pneumonia comunitria 'tpica' e 'atpica'. Pois saiba que so bem diferentes dos principais agentes etio- lgicos da pneumonia nosocomial. A principal via de inoculao da bactria do parnquima pulmonar cos- tuma ser a mesma da pneumonia comunitria - microaspirao do material da orofaringe, porm, a flora bacteriana colonizadora geralmente est modi- ficada...

Diversas doenas debilitantes ou condies de estresse agudo, o uso prvio de antibiticos e o tempo de permanncia na instituio so fato- res modificadores desta flora, trocando o predo- mnio de bactrias Gram positivas para os bastonetes Gram negativos.

As doenas debilitantes e as condies de estresse agudo esto associadas presena de uma protease na saliva capaz de degradar afibronectina, uma pro- tena que reveste o epitlio da orofaringe, servindo de receptor para as bactrias Gram positivas. Isto permite a exposio de receptores epiteliais para Gram negativos, que ento passam a predominar sobre a flora antiga. Sobressaem os Gram negativos da fam- lia Enterobacteriaceae, representados pelas bact- rias Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serrada sp. e Proteus sp. Estas bactrias, com exceo Klebsiella pneumoniae, no so normal- mente patognicas para o pulmo. Contudo, a E. coli e a Serrada sp., nesta populao de pacientes, tor- nam-se capazes de infectar este rgo.

De onde vm esses microorganismos? Eles podem vir do estmago previamente colonizado (via ascen- dente), ou das mos dos profissionais de sade ('con- taminao cruzada horizontal')!! Vamos aproveitar o momento para comentar sobre estes importantssi- mos conceitos...

Colonizao Gstrica: O estmago normal, com o seu pH luminal < 2,0 no um ambiente propen- so ao crescimento bacteriano (com exceo do

29 Helycobacter pylori). Diversos fatores podem estar incriminados na alcalinizao gstrica, elevando o seu pH luminal para > 4,0. Entre eles destacam-sc os seguintes: idade avanada (associada acloridria), doena gastro-duodenal, obstruo intestinal, leo metablico, dieta enteral e uso de anticidos ou an- tagonistas H2. Em todos esses pacientes, os Gram negativos entricos se proliferam no lmen gstrico, atingindo grandes concentraes. Aposio supina, o aumento da presso intra-luminal e a presena de um cateter naso-gstrico ou oro-gstrico so condi- es que facilitam a asceno dessas bactrias para a orofaringe ou diretamente para a rvore trqueo- brnquica.

'Contaminao Cruzada Horizontal' - O Pa- pel das Mos: Como o ambiente hospitalar con- centra muitos pacientes debilitados, e portanto co- lonizados por Gram negativos entricos, as mos dos profissionais de sade servem como verdadeiros 'vetores' dessas bactrias, passando-as de um paci- ente para outro. Se o paciente estivesse em bom es- tado geral, relativamente hgido, a colonizao por esses agentes seria transitria (como acontece conosco, pessoas saudveis...). Mas como eles es- Um fator agravante: como no hospital onde mais se prescrevem antibiticos de amplo espectro, as bac- trias vo se tornando cada vez mais resistentes aos antibiticos. Esses germes multi-resistentes ento se disseminam entre os pacientes por intermdio das nossas mos e instrumentos de exame (ex. estetos- cpio, aparelho de presso etc).

responsvel por 15-25% dos casos de pneumonia nosocomial, segundo estudos. Entretanto, veremos adiante que este percentual superestimado e, na verdade, o 5. aureus uma causa incomum de pneu- monia nosocomial.

QUADRO DE CONCEITOS II Em resumo... O ambiente hospitalar trs vrias mudanas e implica condies que modificam a flora bacteriana dos pacientes. Em primeiro lugar, para internar no hospital, supe-se que o paciente apresente uma doena debilitante ou uma condio de estresse agudo, predispondo colonizao da orofaringe por bastonetes Gram negativos entricos. Em segundo lugar, estas bactrias podem se proliferar no estmago dos pacientes internados, por eles apresentarem fa- tores que elevam o pH gstrico para > 4,0 (ex.: idade avanada, leo metablico, dieta enteral antagonistas H2) e ascendem orofaringe, o que facilitado pela posio supina, pelo au- mento da presso intra-luminal e pela presena Em terceiro lugar, os Gram negativos entricos e o S. aureus podem contaminar os pacientes atravs das mos dos profissionais de sade, um fenmeno denominado 'contaminao cru- zada horizontal'. Aliado ao uso indiscriminado de antibiticos, o grande responsvel pela dis- seminao de bactrias multi-resistentes no nosocmio.

Ainda falando em etiologia da pneumonia nosoco- mial, no podemos esquecer totalmente das bactri- as causadoras de pneumonia comunitria, como o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae. Cada um destes germes contribui em ge- ral com cerca de 5-8% dos casos de pneumonia no- socomial. Porm, ganham mais importncia quando

Agentes Etiolgicos - a pneumonia se instala com menos de 7 dias de inter- Nos pacientes que desenvolvem a infeco pulmo- nar com mais de 7 dias de internao - a chamada pneumonia nosocomial tardia, a flora j est bastan- te modificada, predominando ainda mais os Gram negativos entricos. Vejamos a tabela 1 com os prin- cipais agentes etiolgicos da pneumonia nosocomi- al e os seus respectivaos percentuais de frequncia.

OS PERCENTUAIS ABAIXO SO PROVENIENTES DE ESTUDOS COM A CULTURA DE SECREO TRAQUEOBRNQUICA! Veremos no final deste captulo que a pneumonia estafiloccica uma rara causa e que a pneumonia polimicrobiana s existe por anaerbios (aspirativa).

QATORES DE RISCO Os principais fatores de risco para pneumonia noso- comial esto na tabela 2. Destes, o de maior peso a ventilao mecnica invasiva, aumentando por si s A maioria dos fatores de risco para pneumonia noso- comial so perfeitamente duduzveis... Condies debilitantes e que tornam o pulmo mais propenso a se infectar, como as pneumopatias crnicas (ex.: DPOC), as cirurgias traco-abdominais, a SDRA (injria pulmonar aguda grave) e os episdios de macroaspirao do contedo gstrico. Tanto a mi- croaspirao quanto a macroaspirao so bem mais frequentes nos pacientes em coma ou com disfuno neuro-muscular do aparelho da degluti- o, principalmente quando estes pacientes esto em posio supina a zero grau e esto se alimen- tando. A chance de pneumonite qumica (sndrome de Mendelson) maior quando o pH gstrico for <

Pneumonia Nosocomial Microorganismos* *Gram negativos entricos (60% dos casos) Famlia Enterobacteriaceae 30-40% dos casos - Escherichia coli - Klebsiella pneumoniae , Serratia marcescens - Pseudomonas aeruginosa 15-20% dos casos 'Estafilococo (15-25% dos casos) - Staphylococcus aureus *Anaerbios (35% dos casos - pneumonia aspirativa) - Peptostreptococcus (14%) - Peptococcus (11%) ! - Bacteroides melaninogenicus (9%) - Bacteroides fragiiis (8%) - Fusobacterium (10%) *Polimicrobiana (30-40% dos casos) - Gram positivo + Gram negativo - Anaerbio + aerbio "Outros (< 10% dos casos) - Streptococcus pneumoniae ? 5-8% dos casos - Haemophilus influenzae ? 6% dos casos - Legionella pneumophila ? 5% dos casos (em algumas instituies) - Vrus (influenza, parainfluenza) *A soma dos percentuais maior do que 100%, devido s infeces polimicrobianas Tab. 2 Fatores de Risco para Pneumonia Nosocomial 'Associadas ao paciente: - Idade > 70 anos - Depresso do n vel de conscincia - Desnutrio, hipoalbuminemia ! - Pneumopatia crnica -Cirurgia torcica ou abdominal : - -Macroaspirao -Sinusite '.:. - D o e n a n e u r o - m u s c u l a r '.''".'.

'Associadas teraputica e cuidados gerais: i- Hospitalizao prolongada - Posio supina a zero grau - No lavagem das mos entre o exame de 2 pacientes - Catter naso-gstrico ou oro-gstrico - Dieta enteral - Uso de antagonistas H2* ou anticidos - Uso de antibitico prvio, espec. os de 3a gerao - Uso de sedativos em doses altas - Intubao traqueal (especialmente a de emergncia) - Ventilao mecnica invasiva - Monitor da presso intracraniana *Aguardando confirmao por novos estudos.

podero ser identificadas no estmago e, mais tar- PNEUMONIA ASSOCIADAA VENTILAO MECNICA A ventilao mecnica invasiva considerada um fa- tor de risco to importante que foi nomeada a entida- de pneumonia ventilao mecnica-associada (PAVM ou VAP, do ingls). Definimos este subtipo de pneu- monia como aquela que se instala aps 48h da Como ressaltamos acima, este fator de risco aumenta Estima-se uma incidncia em torno de 15 casos por 1.000 dias de ventilao mecnica, o que equivale a dizer que a cada dia que o paciente passa em ventila- o mecnica, a chance de pneumonia aumenta em cerca de 1%.

A intubao traqueal por si s aumenta sobremanei- ra o risco de pneumonia nosocomial, principalmente pelo fato de anular a barreira natural das vias areas superiores contra os patgenos. O paciente intubado logo torna-se colonizado por Gram negativos entricos em sua rvore trqueo-brnquica (vias a- reas inferiores). Na face interna do tubo endotraque- al forma-se um biofilme bacteriano que pode ser a fonte de micrombolos infectantes para os alvolos pulmonares. O mecanismo principal de inoculao pulmonar - a microaspirao de material da orofaringe - mantido. O material aspirado se acumula no espa- o ao redor do tubo, logo acima do balonete endotra- queal, constituindo um excelente meio de cultura para bactrias. Como existe um certo grau de 'vazamento' entre o balonete endotraqueal e a parede da traquia, uma pequena quantidade deste material pode atingir as vias areas inferiores e causar pneumonia.

A inalao de aerossis contaminados, usa- dos para terapia respiratria ou em anestesiologia, so portas de entrada de bactrias para as vias are- as inferiores. Os fluidos veiculados sob a forma de aerossis nos circuitos de teraputica inalatria po- dem albergar grandes concentraes bacterianas, chegando s pequenas vias areas. Este fato mais grave nos pacientes com traqueostomia ou sob intubao translarngea, pela facilidade de acesso direto s vias areas inferiores.

QUADRO DE CONCEITOS III A Pseudomonas aeruginosa o principal agente etiolgico da pneumonia ventilao mecnica-as- sociada!! Esta bactria tem uma caracterstica es- pecial: um microorganismo com exigncia nutri- cional e metablica mnimas, resistindo diversos dias no meio ambiente, principalmente em solu- es aquosas. Portanto, pode se proliferar na gua que se acumula no circuito do respirador ou no recipiente de macronebulizao. Durante a venti- lao mecnica, a bactria aerosolizada e ino- culada diretamente nos alvolos pulmonares, de- sencadeando a pneumonia. Uma medida preven- tiva essencial no deixar a gua se acumular no circuito do respirador e nunca permitir o seu esco- amento para o tubo endotraqueal.

Alm da P. aeruginosa, outros germes Gram negati- vos multi-resistentes devem ser considerados na eti- ologia da PAVM, como o Acinetobacter sp. (principal espcie: A. calcoaceticus) e a Stenotwphomonas maltophilia (antes denominada Xantomonas maltophili). Obviamente, no podemos esquecer os germes clssicos da pneumonia nosocomial, da fam- lia Enterobacteriacae, e o Staphylococcus aureus.

Em relao aos fatores de risco para PAVM, desta- camos o tempo de ventilao mecnica, a patologia de base do paciente, o grau de contaminao do aparato respiratrio e a maneira como o mesmo manipulado sobre o paciente. Veja a tabela 3 listando os principais fatores de risco da PAVM.

Tab. 3 Fatores de Risco para Pneumonia Ventilao Mecnica-Associada - Mesmos da tabela anterior Relacionados ao Respirador*: - Tempo de permanncia no aparelho e com o tubo endotraqueal - Macronebulizador - Permanncia de gua no circuito - Manipulao do circuito sem lavagem de mos - Trocar o circuito com menos de 48h - Uso de gua no-esterilizada no circuito - Maus cuidados de assepsia durante a intubao traqueal - Idem para aspirao de vias areas "Alguns desses fatores de risco no esto totalmente provados, mas existem fortes indcios .; i

QUADRO CLINICO | O quadro clnico da pneumonia nosocomial pode no Muitos destes pacientes so idosos ou apresentam uma doena debilitante, ou esto imunodeprimidos, ou esto com depresso do nvel de conscincia, seja pela prpria doena de base, seja pelo uso de sedativos.

Portanto, muitos sinais e sintomas descritos no ca- ptulo 1 desta apostila que caracterizam a pneumonia comunitria 'tpica' podem faltar na pneumonia no- socomial. Quando ento suspeitar? Na prtica m- dica, o que valorizado a famosa ttrade: (1) febre, (2) leucocitose, (3) purulncia do escarro ou da se- creo traqueal, (4) novo infiltrado pulmonar na radi- ografia - FIGURA 1. No entanto, a pneumonia pode se apresentar sem a presena de um ou mais desses sinais e, alm disso, nenhum deles especfico de pneumonia... A febre e a leucocitose podem ocorrer por um outro foco infeccioso ou por outras condi- es no-infecciosas (trauma, cirurgia, IAM, cetoa- cidose, hemotransfuso, pancreatite eta). A puru- lncia da secreo traqueal pode ser decorrente de uma trqueo-bronquite bacteriana ou da simples irritao local pela presena prolongada do tubo en- dotraqueal ou da traqueostomia. Um novo infiltrado pulmonar pode ser devido a diversas outras causas diferentes de pneumonia. S para citar algumas: pneu- monite aspirativa (sndrome de Mendelson), SDRA, congesto pulmonar cardiognica, atelectasia, hiper- sensibilidade medicamentosa. Portanto, o mdico no pode afirmar o diagnstico, mas apenas sugeri-lo...

DIAGNSTICO 1. Exame Radiolgico Todo paciente com suspeita de pneumonia nosoco- mial deve ter um estudo radiolgico de trax. O estu- do radiolgico indispensvel, por demonstrar a natureza e a extenso dos infiltrados - FIGURA 1, alm da presena de eventuais complicaes. Em pa- cientes graves, muito utilizada a tcnica da radio- grafia porttil com incidncia AP ('RX no leito'). desejado que, na repetio das radiografias, a tcni- ca seja padronizada, capaz de permitir a comparao entre as imagens obtidas nas diversas etapas da evo- luo. Complicaes tais como derrame pleural e pneumotrax podem ser difceis de serem reconheci- das na radiografia de leito - o derrame, por exemplo, detectado simplesmente como um hemitrax mais hipodenso do que o outro.

Estudos baseados em material de necropsia, utili- zando-se como referncia culturas quantitativas do tecido pulmonar (positivo quando > IO4 col/ml) e os aspectos histopatolgicos, demonstram que, em uma fase precoce a radiografia de trax pode ser conside- rada normal, a despeito da presena de bronquiolite infecciosa e, at mesmo, de formas incipientes de pneumonia ou de microabscessos. Alguns sinais ra- diolgicos tm sido estudados em termos de sensi- Veja os resultados: infiltrados alveolares (S= 87- 100%), broncograma areo (S= 58-83%) e infiltrado novo ou progressivo (S= 50-78%).

A US de trax til na avaliao de colees pleurais, bem como para orientar a toracocentese diagnosti- ca. A TC de trax pode ser necessria nos casos duvidosos.

2. Obteno de Material (Bacteriologia) Imagine que voc est diante de um paciente em es- tado relativamente grave, internado h 10 dias na enfermaria do hospital... Ele est evoluindo com ta- quipnia, febre e aparecimento de um novo infiltrado pulmonar... Ele entra em insuficincia respiratria, sen- do intubado e colocado em ventilao mecnica na enfermaria... Assim que voc intuba o paciente, sai secreo purulenta pelo TOT... Voc pensa em pneu- monia nosocomial...

seja, uma concordncia de 25% com o exame padro- ouro: histopatolgico e cultura dos fragmentos de pulmo biopsiados. Isto significa que 75% das bac- trias que crescem na cultura do aspirado traqueal so apenas 'contaminantes' (colonizadores das vias areas). Contudo, h uma forma de se valorizar a bac- teriologia da secreo traqueobrnquica do pacien- te: fazendo a cultura quantitativa. Quando o nmero de bactrias muito grande na secreo colhida, h um grande aumento da especificidade, alcanando a faixa dos 80%. o mesmo raciocnio da ITU...

Vamos rever os principais mtodos de coleta de se- 2.1 - Aspirado Traqueal A facilidade com que um aspirado traqueal pode ser obtido torna-o atraente para o diagnstico. A tcnica simples: utiliza-se um catter de aspirao est- ril, ligado ao aspirador vcuo, com um coletor estril acoplado ao ltex (que deve ser novo). Ago- ra introduzir, por tcnica assptica, o catter no TOT. aspirando-se a secreo traqueal. Trs mto- dos foram desenvolvidos recentemente para melho- rar a sua especificidade diagnostica:

(1) Colorao com hidrxido de potssio: detecta a presena de fibras de elastina (que so indicao de (3) Deteco de anticorpo recobrindo as bactrias.

Cada uma destas tcnicas aparentemente melhora a especificidade para o diagnstico de VAP do mate- rial obtido por aspirado traqueal, em torno de 85% (comparvel ao do LBA). Porm, a sua sensibilida- de varia de 55-75%, sendo influenciada pela admi- nistrao prvia de antibiticos e a presena de pa- tologias como a SDRA. O aspirado traqueal apre- senta boa correlao com os resultados obtidos por escovado broncoscpico protegido (EBP) nos pa- cientes que apresentam pneumonia aps longo tem- po de ventilao mecnica, podendo ser emprega- do para se orientar a antibioticoterapia neste grupo de pacientes.

2.2-Broncofibroscopia O objetivo da broncofibroscopia na pneumonia no- socomial (especialmente a VAP) a obteno de material mais concentrado em bactrias pulmonares e o menos 'contaminado' possvel pelas vias areas proximais. O exame pode coletar secreo pulmonar dos locais onde se acredita haver infeco, defini- dos por mtodos radiolgicos (infiltrado pelo RX ou Tomografia) ou por viso direta durante o exame, guiando a coleta para os segmentos que apresentam maior quantidade de secreo.

Dois mtodos broncoscpicos de coleta de material so teis na avaliao do diagnstico etiolgico da pneumonia nosocomial: (1) Escovado Brnquico Protegido (EBP) (2) Lavado Bronco-Alveolar (LBA) O EBP utiliza um catter de duplo lmen com escova no seu interior e extremidade ocluda com polietile- noglicol - tudo isso para reduzir a contaminao com bactrias das vias areas mais proximais. um mto- do mais caro (R$ 100.00 cada catter), menos sens- vel que o LBA, porm mais especfico. considera- do positivo uma cultura quantitativa com crescimen- to > 103 col/ml. Os estudos mostram uma sensibili- dade em torno de 80% e uma especificidade de apro- ximadamente 90 %.

QUADRO DE CONCEITOS IV O aspirado traqueal (quando colhido corretamente) tem a mesma especificidade do LBA broncoscpico, em tor- no de 80%, contudo perde em sensibilidade para este ltimo.

O EBP o mtodo de maior especificidade (90%) O LBA (BAL) considerado positivo quando na cultura quantitativa o crescimento for > 104 COl/ ml. mais barato e fcil de realizar; mais sensvel que o EBP, porm menos especfico. A sensibilida- de est em torno de 90% e a especificidade, prxi- Quando analisada a presena de microorganis- mos intraneutroflicos na bacterioscopia, a especi- ficidade do LBA aumenta para 90%, s custas de uma reduo da sensibilidade. Recentemente, al- guns autores tm utilizado um LBA sem broncos- copia (s cegas), atravs de catteres de compri- mento adequado. o chamado mini-LB A, ou mini- BAL. A sua acurcia parece ser inferior dos mto- dos broncoscpicos.

A contagem de neutrfilos importante no LBA, uma vez que o encontro de menos de 50 neutrfilos por campo praticamente exclui o diagnstico de pneu- monia nosocomial...

A administrao prvia de antibiticos pode interfe- rir na sensibilidade dos mtodos de coleta de secre- o traqueo-brnquica, principalmente a do EBP: por isso, alguns autores preconizam a suspenso da an- tibioticoterapia por 48h previamente ao procedimen- Estudos recentes demonstraram que se no houver troca recente de antibiticos, a sensibilidade do LBA no afetada.

A broncofibroscopia no um exame isento de com- plicaes, principalmente em doentes gravemente enfermos. Entre as mais relatadas esto: hipoxemia, arritmia, febre por liberao de citoquinas etc.

3. Padro-ouro O exame considerado padro-ouro para a pneu- monia nosocomial a bipsia pulmonar, analisan- Porm, este exame raramente realizado, dado o alto risco de complicaes, inclusive de mortali- dade, da bipsia pulmonar em pacientes gravemen- te enfermos.

TRATAMENTO 1. Determinantes do Tratamento A antibioticoterapia deve ser iniciada assim que feita a suspeita clnica da pneumonia nosocomial, pois o seu retardo pode se associar a pior progns- tico. Como ainda no houve tempo hbil para se ob- ter o resultado de algum exame bacteriolgico confivel, a terapia emprica. O que vai nortear a escolha dos antibiticos o conhecimento dos pro- vveis agentes etiolgicos daquele paciente e do perfil de resistncia das bactrias naquele hospital (segundo dados da CCIH).

Os principais agentes etiolgicos dependero da anlise de trs parmetros:

2) Existem caractersticas especficas do hospedeiro ou fator que predisponha presena de um patgeno especfico?

3) Trata-se de uma pneumonia de incio recente (< 5 Os critrios de gravidade da pneumonia so: 1- Frequncia respiratria > 30 ipm 2- Necessidade de uma frao inspirada de O, de mais de 35% para manter uma saturao O, > 90% 3- Envolvimento pulmonar multilobar (bilateral ou no) 4- PA sistlica < 90mmHg 5- PA diastlica < 60mmHg Pneumonia grave: presena de 2 ou mais dos crit- rios acima.

A pneumonia nosocomial com critrios de gravidade (incluindo a VAP), especialmente se comear aps 7 dias de internao hospitalar, deve sempre sugerir Pseudomonas aeruginosa como um dos principais patgenos.

Apesar de no estarem na lista acima, podemos con- siderar critrios de gravidade: necessidade de venti- lao mecnica invasiva, necessidade do uso de vasopressor por mais de 4h, progresso do infiltra- do em mais de 50%, na presena da deteriorao do quadro clnico, creatinina > 2mg/dL.

2) Existem caractersticas especficas do hos- pedeiro ou fator que predisponha presena de um patgeno especfico?

Consideramos as principais 'caractersticas do hos- pedeiro ou fator que predisponha a um patgeno especfico' os seguintes: (1) cirurgia abdominal re- cente ou suspeita de macroaspirao - pensar em anaerbios; (2) internao prolongada em UTI, ven- tilao mecnica invasiva, uso prvio de antibiti- cos ou corticides, doenas estruturais broncopul- monares (ex.: bronquiectasias), neutropnicos - pen- sar em Pseudomonas aeruginosa.

(< 7 dias de internao) ou tardio (> 7 dias de A pneumonia que inicia dentro da primeira semana de internao costuma ser uma pneumonia comuni- tria (o paciente internou no hospital durante o seu perodo de incubao). Portanto, os agentes so se- melhantes aos da pneumonia comunitria (pneumo- coco, hemfilos, moraxela, klebsiela). Aps a primei- ra semana, a colonizao da orofaringe j se modifi- cou e o paciente j adquiriu uma colonizao da r- vore traqueobrnquica proximal por Gram negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa.

Consenso Brasileiro de 2001 O ltimo consenso brasileiro de pneumonia nosoco- mial de 2001 (baseado no guidelines do ATS 1999), no contempla algumas mudanas conceituais mais recentes sobre a antibioticoterapia indicada para es- ses pacientes. Neste consenso, os pacientes eram divididos em trs grupos. A definio desses grupos e o algoritmo teraputico deste consenso est nas prximas tabelas, no final do captulo. Estude-as, pois as questes de concurso podem ser formuladas por mdicos que se baseiam neste consenso...

Recomendaes Atuais Antes de descrevermos as recomendaes, vamos desfazer diversos CONCEITOS ERRADOS sobre pneumonia nosocomial. As afirmaes a seguir so fruto de estudos pormenorizados e criteriosos sobre a etiologia da pneumonia nosocomial, a maioria de- les baseados no diagnstico pela bipsia pulmonar (ante-mortem ou ps-mortem).

1- O Staphylococcus aureus uma rara causa de pneumonia nosocomial!! O percentual em torno de 20% da literatura foi obtido de estudos com aspirado de secreo traqueobrnquica (aspirado traqueal, broncofibroscopia). Isto parece ser decorrente da COLONIZAO das vias areas e no de uma real pneumonia estafiloccica. Tanto , que os esque- mas antibiticos que no cobrem o S. aureus possu- Nenhum estudo histopatolgico demonstrou este percentual, muito pelo contrrio... Na prtica, s de- vemos pensar em pneumonia estafiloccica nosoco- mial se a pneumonia for do tipo necrosante de pro- gresso rpida (cavitaes aparecem em menos de 72ti). O diagnstico diferencial com a P. aerugino- sa e a K. pneumoniae (esta ltima provoca cavitaes aps 3-5 dias do incio do quadro).

2- Alguns Gram negativos que colonizam as vias areas superiores e inferiores de pacientes hospi- talizados no possuem comprovao de serem efe- tivamente causas de pneumonia nosocomial. Per- tencem a este grupo: Enterobacter sp., Proteus sp., Citrobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia, Burkolderia cepacia. Os Gram negativos que com- provadamente causam pneumonia nosocomial so: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia sp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp.

3- O nmero de casos de pneumonia nosocomial por Pseudomonas superestimado, pois se baseia em estudos da secreo traqueal. Contudo, a P. aeru- ginosa sem dvida uma causa de pneumonia gra- ve no hospital e no CTI e, portanto, sempre deve ser coberta no esquema antibioticoterpico na pneumonia grave. O Acinetobacter sp. e a Legionella pneumophila esto relacionados a surtos de pneu- monia nosocomial.

4- A etiologia polimicrobiana de pneumonia nosoco- mial na realidade no existe... salvo nos casos de pneumonia aspirativa por anaerbios. O conceito polimicrobiano tambm vem de estudos de anlise da secreo traqueobrnquica.

Baseado em todos estes conceitos e ainda em pro- priedades de cada antibitico conhecido, seguem as recomendaes atuais para a terapia da pneumonia nosocomial (tabela 4).

Os fatores que norteiam a antibioticoterapia para pneumonia nosocomial se baseiam no s nos prin- cipais agentes etiolgicos, mas tambm nas proprie- dades de cada um dos antibiticos, quanto ao custo, efeitos adversos e, principalmente, quanto a induo de cepas multi-resistentes hospitalares.

Um exemplo clssico o surgimento de cepas de Klebsiella pneumoniae e E. coli com beta-lactamase cromossomo-induzida, pelo uso indiscriminado de cafalosporinas de terceira gerao para tratar infec- aeruginosa resistente ceftazidime pelo uso da ceftazidime. Este antibitico tambm induz ao apa- recimento do S. aureus MRSA. Exatamente o mesmo problema acontece com a ciprofloxacina. O imipenem induz resistncia da P. aeruginosa a ele prprio, Outro problema do ceftazidime, da ciprofloxacina e do imipenem: estes antibiticos no trazem benefci- os contra resistncia microbiana em esquemas de associao.

Os efeitos adversos tambm devem ser pesados: o imipenem ou a ciprofloxacina podem estar associa- dos a convulses, pois estas drogas reduzem o limi- ar epilptico (so relativamente contraindicadas em pacientes neurolgicos...). Apesar de todas estas desvantagens, o ceftazidime, a ciprofloxacina e o imipenem so excelentes drogas alternativas para o tratamento da pneumonia nosocomial.

A Klebsiella pneumoniae produtora de beta- lactamase cromossomo-induzida s sensvel aos carbapenmicos (imipenem e meropenem).

Devemos tambm ressaltar que, para o tratamento da P. aeruginosa, o tazobactam no oferece vanta- gens na associao com a piperacilina quando com- parado piperacilina pura. O tazobactam (inibidor da beta-lactamase) serve para tornar a piperacilina efi- caz contra outros Gram negativos, o S. aureus no- MRSA e os anaerbios. O nome comercial da associ- ao o Tazocin.

O acrscimo de vancomicina ao esquema raramente est indicado. Como vimos, a pneumonia nosocomi- al estafiloccica a exceo e no a regra. S est indicado em casos de pneumonia necrosante rapida- mente progressiva (< 72h) ou se o S. aureus MRSA crescer na hemocultura. Se esta bactria for encon- trada na secreo traqueal, isto indica apenas colo- nizao e, portanto, no deve ser tratada.

Pneumonia Nosocomial - ANTIBIOTICOTERAPIA Pneumonia grave, > 7 dias de internao Pneumonia associada a ventilao mecnica (VAP) No h necessidade de cobertura para S. aureus ou anaerbios, salvo em casos selecionados (texto).

Opes de Monoterapia: - Cefepime 2g IV 12/12h - Piperacilina 4g IV 8/8h (com ou sem tazobactam) - Meropenem 1 g IV 8/8h Alternativas: -Ceftazidime 1glV8/8h - Ciprofloxacina 400mg IV 12/12h -Imipenem 1g IV8/8h Opes de Terapia Combinada: i . .

Levofloxacina, ou Piperacilina, ou - Cefepime + Aztreonam, ou Amicacina

COMPLICAES PULMONARES SUPURATIVAS Em termos de patognese, os abscessos pulmona- ABSCESSO PULMONAR res podem ser classificados em primrios e secun- drios.

UJEFINIO E PATOGNESE *Abscesso Primrio: o abscesso pulmonar que ocorre em decorrncia de uma pneumonia bacteriana (aspirativa ou no), em um paciente sem leses brnquicas obstrutivas e sem nenhuma doena ou condio de imunodepresso sabida.Definimos abscesso pulmonar como uma leso cavitria > 2cm contendo pus, localizada no pa- rnquima pulmonar, geralmente contendo nvel hidro-areo -FIGURA 1.

O abscesso causado pela necrose de uma rea do parnquima decorrente da infeco por um germe 'destrutivo', quase sempre uma bactria piognica. No incluiremos aqui o 'abscesso tu- berculoso' - o foco de necrose caseosa tpica da infeco pelo M. tuberculosis.

A presena de pequenas cavitaes (< 2cm) no interior de um infiltrado pneumnico define o ter- mo Pneumonia Necrosante - na verdade, a fase inicial do abscesso pulmonar. As pneumato- celes encontradas na pneumonia estafiloccica tammbm so definidas parte (ver captulo 1 desta apostila).

Fig. 1: Abscesso Pulmonar. Observe a leso *Abscesso secundrio: aquele que se desenvol- ve em decorrncia de uma pneumonia obstrutiva, propagao por contiguidade de abscessos extra- pulmonares, ou em pacientes com estado de imuno- depresso conhecido (transplante de rgos, SIDA).

Para ocorrer abscesso, o parnquima pulmonar deve se infectar por um germe com poder 'destru- tivo', isto , com a capacidade de degradar o interstcio dos septos alveolares em um processo supurativo, no qual neutrfilos e micrbios esto numa verdadeira 'batalha' e os despojos desta guerra (bactrias, debris celulares e neutroflicos) concentram-se no interior de uma rea necrtica Quase sempre, a necrose se estende para um brn- quio satlite, permitindo a entrada de ar na cavi- dade. Neste momento, surge na radiografia uma cavidade com nvel hidro-areo - altamente su- gestiva do diagnstico.

Em termos de apresentao clnica, devemos separar os abscessos pulmonares no tipo Agudo (evoluo < 1 ms) e no tipo Crnico (evoluo > 1 ms). Adi- ante veremos as implicaes dessas classificaes na etiologia e conduta teraputica.

ETIOLOGIA E CONDIES PREDISPONENTES Com a melhora nas tcnicas de isolamento bacteriano, hoje sabemos que as bactrias anaerbias so os agentes etiolgicos mais comuns do abscesso pul- monar (agudo e crnico). Pela tabela 1, notamos que muito frequente a infeco polimicrobiana, con- tendo germes aerbios e anaerbios. Na flora polimicrobiana, alm dos anaerbios clssicos, pre- dominam os estreptococos microaeroflicos e os aerbios tambm do gnero Streptococci.

37 Tab. 1 Etiologia do Abscesso Pulmonar (Bartlett, JG; Chest 1987, 91:901) i Bactrias anaerbias (apenas).... 46% dos casos : Peptotreptococcus sp 12% Fusobacterium nucleatum 5% Prevotellasp 1%

Polimicrobiano (anaerbias + aerbias) 43% i Bactrias aerbias (apenas) 11% dos casos Staphylococcus aureus 4% Klebsiella pneumoniae 3% Streptococcus pneumoniae (sorotipo 3) 1% Pseudomonas aeruginosa 1%

As bactrias anaerbias envolvidas na gnese do abscesso pulmonar constituem a flora da buco- faringe. Apesar de possurem uma virulncia limita- da, tm uma forte propenso a formar abscesso quan- do em grandes inculos. Em indivduos com doena periodontal, esses germes proliferam-se de uma for- ma absurda no sulco gengival, o que aumenta a chance de abscesso pulmonar caso ocorra alguma forma de aspirao do contedo orofarngeo. A ma- croaspirao o principal fator de risco para absces- so pulmonar anaerbio. As condies predisponen- tes mais importantes so: (1) depresso do estado de conscincia, (2) alcoolismo, (3) epilepsia, (4) dis- trbios motores da deglutio, como por exemplo na sequela ps-AVE.

Tanto Gram positivos quanto Gram negativos aerbios podem eventualmente causar pneumonia necrosante e abscesso pulmonar. Entre os Gram po- sitivos, predomina o S. aureus, uma causa de pneu- monia ps-influenza e de pneumonia em usurios de drogas intravenosas. A estafilococcia pode levar endocardite tricspide, um foco constante de bact- rias para o pulmo que ento pode evoluir com a formao de mltiplos abscessos. Entre os Gram ne- gativos, predomina a Klebsiella pneumoniae, agen- te importante da pneumonia do alcolatra e da 'pneu- monia do lobo pesado' (pneumonia de Friedlander).

Tab. 2 Etiologia do Abscesso Pulmonar nos Imunodeprimidos Agentes Comuns Bactrias Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Nocardia asteroides (nocardiose) Actinomyces israelii (actinomicose) Anaerbios 'Comuns' Micobactrias Mycobacterium tuberculosis* Mycobacterium kansasii Fungos Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans

Agentes Incomuns Bactrias Rhodococcus equi (rodococose) Legionella sp.

Micobactrias Mycobacterium avium i principais agentes causadores de abscesso nos imu- nodeprimidos.

A actinomicose uma causa rara de abscesso pul- monar de evoluo indolente (crnico) e que tem duas caractersticas que sugerem o diagnstico: (1) no respeita os planos teciduais - a leso 'invade' as costelas e fistuliza a pele, (2) liberao de peque- nos gros de 2mm, formados por um aglomerado de actinomicetos (bactrias filamentosas).

QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO 1. Abscesso por Anaerbios O quadro clnico tpico do chamado abscesso pul- monar crnico primrio. muito semelhante apre- sentao da tuberculose pulmonar, porm com uma grande diferena no aspecto radiolgico... O pacien- te refere sintomas geralmente h mais de 1 ms, do tipo febre vespertina, sudorese noturna, perda pon- derai, tosse produtiva. comum a expectorao de grande quantidade de material purulento e ftido - esta a principal pista diagnostica. Ao exame fsico, encontramos um paciente em bom ou regular estado geral, hipocorado e frequentemente com dentes em mal estado de conservao. O laboratrio pode re- velar uma Anemia de Doena Crnica, caracterizada por normocitose, normocromia e o achado de ferro srico baixo com ferritina normal alta. O VHS costu- ma estar bem elevado.

A radiografia de trax caracterstica - FIGU- RA 1: observamos uma ou mais leses cavitadas de extenso varivel, contendo nvel hidro-areo em seu interior. Pode haver ou no um infiltrado pneumnico em volta. As leses predominam direita e nas regi- es dependentes da gravidade - segmento superior do lobo inferior, segmento posterior do lobo superi- or. Eventualmente, pela radiografia podemos ficar na dvida se o processo supurativo est no parnqui- ma (abscesso) ou na pleura (empiema) ou nas duas localizaes ao mesmo tempo. Neste caso, devemos solicitar uma TC de trax para confirmar com preci- so o diagnstico anatmico.

2. Abscesso por Aerbios Os germes aerbios piognicos de alta virulncia, como o S. aureus, K. pneumoniae e P. aeruginosa podem causar uma pneumonia aguda 'tpica' que evolui para cavitao e formao de um ou mais abs- cessos. Neste caso, estamos descrevendo o quadro de um abscesso pulmonar agudo primrio. O quadro clnico idntico ao de uma pneumonia bacteriana aguda, frequentemente com critrios de gravidade e internao. O abscesso por anaerbios tambm pode se manifestar desta maneira, principalmente quando o germe o Fusobacterium nucleatum - uma bact- ria de maior virulncia. No caso da endocardite esta- filoccica de valva tricspide, comum nos usurios de drogas venosas ilcitas, o quadro costuma ser mais grave e a radiografia mostra mltiplas cavitaes com nvel hidro-areo.

3. Diagnstico Diferencial Alm da tuberculose cavitria, numerosas outras condies podem ser confundidas clinicamente com abscesso pulmonar piognico. Os principais exem- plos so: granulomatose de Wegener, infarto pulmo- nar, carcinoma broncognico cavitado, empiema pleural, cistos ou bolhas pulmonares, bronquiecta- sias infectadas, sequestro pulmonar.

TRATAMENTO Na era pr-antibitica 1/3 dos pacientes morriam, 1/3 se recuperava e o 1/3 restante evolua uma doena debilitante crnica, marcada por abscessos de repe- tio, empiema pleural, bronquiectasias e fibrose pulmonar progressiva. A drenagem pelo broncosc- pio rgido no mostrou maiores benefcios progns- ticos. Na verdade, podemos considerar o abscesso pulmonar como potencialmente drenado, j que est em comunicao com a rvore brnquica.

Com o advento dos antibiticos, o prognstico do abscesso pulmonar melhorou sobremaneira. No in- cio da dcada de 50, o tratamento era feito com peni- cilina G tetraciclina e resseco cirrgica. Logo percebeu-se que a cirurgia era desnecessria em gran- de parte dos casos, quando o abscesso resolvia-se em 4-6 semanas apenas com a antibioticoterapia. Um importante estudo publicado na dcada de 60 de- monstrou que mesmo aqueles casos antes conside- rados no-respondedores (cuja radiografia ainda mostrava abscesso aps 4-6 semanas de tratamen- to) acabavam resolvendo com o prolongamento da terapia antibitica.

: A terapia antibitica de escolha para o absces- I so pulmonar primrio crnico a Clindamicina ' : 600mg IV 8/8h at a defervecncia, seguida por Clindamicina 150-300mg VO 6/6h por um mni- mo de 3 semanas. A durao do tratamento para , a maioria dos autores deve ser at a resoluo do abscesso - quando ele se transforma em uma pequena leso residual.

A clindamicina um antimicrobiano altamente eficaz contra os anaerbios, incluindo os produtores de Alm disso tambm ativa contra os estreptococos microaeroflicos e aerbios, encontrados na flora polimicrobiana. O metronidazol no deve ser usado isoladamente, por no ter cobertura para cocos Gram positivos aerbios ou microaeroflicos. Os esque- mas alternativos so: metronidazol + penicilina G ou amoxicilina-clavulanato - este ltimo tendo a des- vantagem do custo mais alto.

Atualmente, a cirurgia no abscesso pulmonar s indicada em 5-10% dos casos, sendo as suas princi- pais indicaes: (1) no-resposta ao tratamento pro- longado - espera-se a defervecncia em at 7-10 dias e a resoluo radiolgica do abscesso em at 3 me- ses; os abscessos > 6cm so aqueles com maior chance de resposta mais lenta; (2) presena de em- piema pleural, (3) suspeita de neoplasia maligna ou qualquer leso obstrutiva. A cirurgia proposta a lobectomia ou pneumonectomia. Em pacientes mais debilitados, indica-se a puno guiada pela TC de trax.

Nos casos de abscesso relacionado pneumonia estafiloccica ou por Gram negativos, o tratamento deve incluir os antibiticos especficos para esses germes - ver captulo 1 desta apostila.

EMPIEMA PLEURAL Antes de falarmos do empiema pleural, vamos co- mentar sobre o derrame pleural associado pneu- monia bacteriana... O derrame pleural associado pneumonia denominado genericamente Derrame Parapneumnico. A grande maioria dos derrames parapneumnicos no so empiemas.

Se considerarmos os pequenos derrames, podemos dizer que at 40% dos casos de pneumonia bacteria- na cursa com lquido pleural visvel radiografia de trax. A imagem do velamento do seio costo-frnico posterior na incidncia lateral o sinal mais sensvel, mas geralmente o derrame significativo apenas quando visualizado na incidncia pstero-anterior, ao velar um dos seios costo-frnicos (esquerdo ou direito) -FIGURA 2.

O derrame que corre livre na cavidade pleural con- siderado puncionvel quando na incidncia de Lawrell (decbito lateral com raios no sentido pstero-anterior) forma uma camada > lOmm de es- pessura - FIGURA 3.

CAPTULO 3 - COMPLICAES PULMONARES SUPURATIVAS 39

Fig. 2: Derrame parapneumnico (PA) O derrame parapneumnico na maioria dos casos leve a moderado e livre ('corre no Lawreli'). Este deve ser puncionado sempre que possvel, colocando-se o paciente na posio sentada, utilizando-se uma agulha fina que dever ser introduzida s cegas no 6o espao intercostal (no plano do apndice xifide), a nvel da linha axilar mdia ou posterior, tangencian- do-se a borda superior da costela inferior. Eventual- mente, o derrame torna-se loculado, sendo de difcil diagnstico pela radiografia simples. Pode se apre- sentar como 'massas' adjacentes pleura - FIGU- RA 4, que podem ser facilmente confundidas com leses pulmonares parenquimatosas. Neste caso, a US de trax pode ajudar no reconhecimento do der- rame, mas a TC de trax ('janela para mediasti- no') o melhor exame para confirmar o diagnstico dos derrames loculados - FIGURA 4. O contraste venoso importante - quando o contraste impregna nas pleuras visceral e parietal, este achado suges- tivo de empiema pleural - ver adiante.

Fig. 5: Empiema Loculado (TC com contraste) - o mesmo paciente da figura 4.

2. O que Empiema Pleural? ;. v Para definir empiema pleural, importante compre- endermos a gnese da infeco bacteriana pleural e a classificao do derrame pleural parapneumnico.

*Derrame Parapneumnico Simples: Felizmente, a maioria dos derrames parapneumnicos permane- ce neste estgio. O derrame decorrente da inflama- o do parnquima pulmonar que se estende para a pleura visceral e 'exsuda' para a cavidade pleural. O que encontramos um exsudato amarelo-citrino, s vezes ligeiramente turvo. O exame do lquor revela relao protena do lquido/protena srica > 0,5 ou LDH do lquido/LDH srico > 0,6, confirmando ser um exsudato, com aumento da celularidade, predo- mnio de neutrfilos polimormonucleares (PMN), porm com pH normal, glicose > 40mg/dL e LDH < 1.000 e estudo bacteriolgico negativo. Este derra- me curado apenas com a antibioticoterapia ade- quada para o germe causador da pneumonia. No h necessidade de interveno.

M E D C U R S O - " D o INTERNATO A RESIDNCIA" drenado por toracostomia a selo d'gua - caso con- trrio existe uma chance significativa de evoluir com a formao de s e p t o s de fibrina, levando ao der- rame loculado e posteriormente ao empiema pleural propriamente dito.

Chamamos de empiema todo lquido pleural purulen- to no seu aspecto macroscpico ou quando so ob- servadas bactrias no Gram. O empiema est quase sempre associado formao de septos e ao espes- samento das pleuras visceral e parietal.

QUADRO DE CONCEITOS I O empiema pleural na maioria das vezes (56% dos casos) secundrio pneumonia bacteri- ana, porm, pode ser decorrente de outras cau- sas: cirurgia torcica (22%), trauma (4%), perfu- rao esofgica (4%), toracocentese ou toracostomia (4%), infeco subdiafragmtica (3%), sepse (1%).

QTIOLOGIA As bactrias mais incriminadas no empiema pleural so Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumo- niae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (um raro agente de pneumonia comunit- ria) e anaerbios da buco-faringe (Peptostreptococ- cus, Peptococcus, Bacteroides, Prevotella, Por- phyromonas e Fusobacterium nucleatum). Os ana- erbios so encontrados em 35-75% dos casos de empiema e geralmente a infeco polimicrobiana. O empiema por anaerbios assume uma evoluo mais arrastada, denominada 'empiema crnico'. Geralmente proveniente de uma pneumonia aspirativa em indi- vduos com dentes em mal estado de conservao (aonde os anaerbios se proliferam) ou de um absces- so pulmonar crnico primrio (ver anteriormente).

EVOLUO CLNICA O empiema evolui em trs fases sucessivas... A pri- meira fase (fase exsudativa) a fase em que o ac- mulo de debris de neutrfilos e bactrias formaro o pus. Em seguida, comea a segunda fase (fase fibropurulenta), em que so formados os septos de fibrina na cavidade pleural, transformando o em- piema livre em septado. A ltima fase do empiema pleural ('fase organizante') aquela na qual for- ma-se uma 'carapaa' fibrosa em volta do pulmo, correspondendo ao espessamento da pleura por te- cido cicatricial.

O paciente com empiema pleural normalmente tem queda do estado geral e apresenta febre persistente e leucocitose neutroflica com desvio para esquerda que no est respondendo antibioticoterapia. Sin- tomas como dispneia, dor torcica, calafrios e suo- res noturnos so muito comuns nesses pacientes. O exame fsico pode revelar um paciente hipocorado, prostrado e com sinais semiolgicos de derrame pleural. Nos casos de septao, o exame do aparelho respiratrio pode ser duvidoso. O hemograma, alm da leucocitose, frequentemente mostra uma anemia normoctica normocmica - 'Anemia de Doena Cr- nica', caracterizada por ferro srico baixo e ferritina normal alta.

Exame Radiolgico ! A US de trax possui uma boa acurcia, quando usa- da em conjunto com a radiografia simples, para o diagnstico do empiema livre e o septado (ou loculado). um exame que depende muito da experi- ncia do examinador. A TC de trax contrastada o exame de maior acurcia. A presena de densidade lquida entre duas pleuras que captam contraste ve- noso o chamado 'split sign'. bastante sugestivo de empiema - FIGURA 4. A TC de trax pode dife- renciar um abscesso pulmonar de um empiema com nvel hidro-areo (o piopneumotrax) - este ltimo decorrente de uma fstula bronco-pleural associada ao empiema.

TRATAMENTO 1. Antibioticoterapia V Em primeiro lugar, vamos ressaltar que o tratamento do derrame parapneumnico simples apenas a an- tibioticoterapia voltada para a pneumonia bacteria- na. No h necessidade de nenhum tipo de inter- veno.

No derrame parapneumnico complicado no- empiematoso, a maioria dos autores indica a crena- gem torcica precoce (toracostomia fechada em selo d'gua), especialmente com pH do lquido < 7,20. Os estudos mostram que sem a drenagem muitos paci- entes evoluem com complicaes intratorcicas ou piora do quadro infeccioso.

E o empiema, qual a melhor abordagem terapu- A antibioticoterapia fundamental! Os antibiticos devem cobrir germes aerbios e anaerbios, espe- cialmente nos casos subagudos ou crnicos. Os anaerbios so germes de difcil cultivo - mesmo quando isolado apenas um agente aerbio na cul- tura do lquido pleural, a cobertura anaerobicida deve ser acrescentada. A durao da terapia deve ser prolongada: pelo menos 4-6 semanas. Esque- mas propostos:

Cefa 3a gerao + Clindamicina Cefa 3a gerao + Metronidazol + Oxacilina Amoxicilina-clavulanato Imipenem/Meropenem

A drenagem obrigatria!! Quando temos um empiema livre (corre livremente na cavidade), a toracostomia fechada em selo d'gua suficiente. O dreno deve ser mantido fun- cionante at a drenagem ficar inferior a 50ml/dia eo pulmo afetado ter se expandido totalmente.

No empiema loculado, um cirurgio torcico deve ser chamado para avaliar a melhor conduta. A TC de trax obrigatria nesses casos. Uma conduta pos- svel a colocao de tubos de drenagem fechada em cada loja empiematosa, com um acompanhamen- to rigoroso da resoluo dessas lojas com a TC. Es- tudos recentes demonstraram que a infuso intrapleural de trombolticos, visando a lise dos septos de fibrina, resultou em um importante benef- cio em termos de prognstico e reduo do tempo de internao desses pacientes. A taxa de sucesso foi de 80-90% em estudos preliminares.

Recomendamos a infuso diria de 250.000 U de e s - treptoquinase em lOOml de SF0,9%, fechando-se o dreno por 2-4h e abrindo-o em seguida. medida que os septos de fibrina vo sendo desfeitos, todo o lquido empiematoso vai sendo drenado, permitindo a expanso total do pulmo, com resoluo da cavi- dade empiemtica.

Uma outra estratgia para o empiema multi-loculado a cirurgia de lise de aderncias. Esta pode ser feita por toracoscopia (com resultados promissores) ou por toracotomia ('decorticao precoce').

E se aps os mtodos de drenagem, a cavidade Pois ... Isto acontece quando a terapia intervencio- nista foi tardia e a 'fase organizante' do empiema levou formao de uma 'carapaa' fibrosa na pleura visceral, impedindo a reexpanso pulmonar. A pre- sena de um importante espessamento da pleura visceral na TC pode prever este tipo de evoluo...

Neste momento, existem duas opes para o paciente: (1) decorticao cirrgica, ou (2) drenagem aberta prolongada.

A decorticao cirrgica est indicada na presen- a de sinais de infeco refratria, dispneia e se o pulmo no estiver destrudo pelo processo infecci- oso. uma cirurgia de alto risco e deve ser realizada por um cirurgio experiente. A drenagem aberta pro- longada o mtodo de escolha para os pacientes com alto risco operatrio ou quando existe impor- tante destruio parenquimatosa. Inicialmente, man- tm-se um dreno aberto que pode ser cortado rente pele. O procedimento de Eloesser o mais utiliza- do a longo prazo. Nesta cirurgia, retira-se um a dois arcos costais e faz-se um retalho com a pele para o interior da cavidade.

Documentao de empi pela toracocentese Multiloculado Bom candidato cirrgico

Drenagem toracoscopica versus Decorticao Avaliao da drenagem

Resoluo incomp Drenagem tubular guiada por imagem Avaliao da Avaliao drenagem do espao

Resoluo I completa ] Resoluo incompleta Estreptoquinase intrapleural versus Drenagem toracoscopica versus Decorticao Resoluo incomp

Decorticao versus Drenagem aberta CAPTULO 3 - COMPLICAES PULMONARES SUPURATIVAS

Mau candidato 1 cirrgico } Drenagem tubular com estreptoquinase intrapleural

Repetir TC em 72h j Avaliao do I espao J Resoluo completa

APNDICE 1 OS ANTIBITICOS (PARTE I - Antibiticos de Ao na Parede Bacteriana)

Os beta-lactmicos so antibiticos caracterizados quimi- camente pela presena do anel beta-lactmico - represen- tado na FIGURA 1. Por intermdio deste anel, esses anti- biticos inibem a sntese da parede bacteriana de Gram positivos e Gram negativos.

A parede bacteriana um componente estrutural essen- Est disposta sobre a superfcie da membrana plasmtica e sua composio difere entre Gram positivos e Gram nega- tivos - FIGURA 2. A'parede das bactrias Gram positivas (Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Enterococcus sp., Peptostreptococcus sp., Clostridium sp. etc.) formada apenas por uma camada de peptidoglicanas, com uma espessura entre 20-80nm. A parede das bactrias Gram negativas {Haemophilus sp., Moraxella sp., famlia Ente- robacteriaceae, Pseudomonas sp., Bacteroides sp., etc), por outro lado, constituda por uma dupla camada - uma mais interna, de peptidoglicanas, com espessura de apenas lnm, e uma membrana externa, contendo o lipopolissacardeo (LPS). Entre a membrana externa e a camada de peptidoglicanas, est o espao periplsmico.

Como agem os antibiticos beta-lactmicos? Eles se ligam a um grupo de protenas da membrana plasmtica, deno- minadas Protenas Ligadores de Penicilina (do ingls PBP), que funcionam como enzimas necessrias sntese das

WWOSPORINASj peptidoglicanas da parede bacteriana - FIGURA 2. A liga- 1-BETA-LACTMICOS o do antibitico PBP inibe a sua funo enzimtica e, portanto, bloqueia a sntese da parede bacteriana. Como 1.1- Mecanismo de Ao existem autolisinas que degradam continuamente esta pa- rede, o bloqueio de sua sntese ir culminar na sua destrui- o, levando morte da bactria (poder bactericida).

Os beta-lactmicos alcanam facilmente a PBP dos Gram positivos, mas precisam atravessar canais proteicos porinas') na membrana externa dos Gram negativos atingir o espao periplsmico, aonde se ligam PBP - FIGURA 2.

1.2-Mecanismo de Resistncia - ('No pule esta parte!!..) Os principais mecanismos de resistncia bacteriana aos beta-lactmicos so: 1- Produo de uma beta-lactamase - enzima capaz de clivar o anel beta-lactmico 2- PBP com baixa afinidade pelo antibitico 3- 'Porinas' que dificultam ou impedem a passagem do antibitico.

A resistncia de uma bactria a um determinado antibitico pode ser 'intrnseca', quando decorrente da prpria na- tureza do microorganismo, ou 'adquirida', quando surge a partir de uma mutao de um gene bacteriano. Fragmentos de material gentico (DNA) extracromossomiais, denomi- nados plasmdeos. podem ser transferidos de uma bact-

PAREDE BACTERIANA Gram positivos! = Sidos principais de Fig.2 ao dos anti-bitico

45 ria para outra por um processo chamado conjugao bacte- riana. As bactrias entram em contato e ento o plasmdeo passa atravs de uma estrutura tubular - o pilli sexual - que comunica os citoplasmas bacterianos - FIGURA 3. curioso que esta troca de material gentico pode ocorrer entre bactrias da mesma espcie ou de espcies diferentes (at entre Gram positivos e Gram negativos) disseminan- do gens de resistncia antibitica. , ;

1.2.1- Beta-Lactamases As beta-lactamases so enzimas capazes de inativar um determinado antibitico beta-lactmico, por hidrolisar o seu anel principal. Tais enzimas podem clivar predomi- nantemente as penicilinas (penicilinases), as cefalospori- nas (cefalosporinases) ou qualquer uma das duas (beta- lactamases). Um exemplo clssico de penicilinase a pro- duzida pela maioria das cepas de Staphylococcus aureus, responsvel pela sua resistncia a todas as penicilinas me- nos as do grupo da oxacilina. Como esta bactria no pro- duz nenhuma cefalosporinase, costuma ser sensvel mai- oria das cefalosporinas, principalmente as de Ia gerao (ex.: cefalexina, cefalotina). AKlebsiellapneumoniae tam- bm produz uma penicilinase que a torna resistente mai- oria das penicilinas, mas no s cefalosporinas.

A produo de beta-lactamases o principal mecanismo de resistncia dos Gram negativos aos antibiticos beta- lactmicos. Algumas cepas de Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella sp. e Shigella sp. produzem beta-lactamases plasmdio-codificadas (principais exemplos: TEM-1,

TEM-2 e SHV-1) que os torna resistentes s penicilinas e cefalosporinas de Ia gerao, mas no s cefalosporinas de 2a, 3a e 4a gerao e aos carbapenmicos. Para exemplificar, citamos o exemplo do H. influenzae ? atualmente cerca de 15-30% das cepas so resistentes amoxicilina, mas no ao cefuroxime (cefalosporina de 2a gerao). Nas ltimas dcadas, com o uso indiscriminado das cefalosporinas nos hospitais, tm surgido cepas de Gram negativos da famlia Enterobacteriaceae com resistncia a todos os beta- lactmicos com exceo dos carbapenmicos (ex.: imipenem) pela produo de 'novas' beta-lactamases. Dois exemplos podem ser citados: (1) uma beta-lactamase cromossomo- codificada induzvel, encontrada em cepas de Enterobacter (2) beta-lactamases plasmdio-codificadas de espectro es- O bastonete Gram negativo anaerbio Bacteroidesfragilis resistente maioria dos beta-lactmicos por conta de uma beta-lactamase. A cefoxitina e os carbapenmicos resistem ao da enzima, sendo portanto eficazes contra a bactria.

A associao de antibiticos beta-lactmicos com inibido- res da beta-lactamase (clavulanato, sulbactam, tazobactam) tem ampliado significativamente o espectro desses antibi- ticos, tanto para Gram positivos (como o S. aureus) como para Gram negativos (como H. influenzae, Enterobacteria- ceae e Bacteroidesfragilis). Os exemplos sero abordados adiante. Infelizmente, j existem cepas de Enterobacteria- ceae que produzem beta-lactamases plasmdio-codificadas que resistem ao desses inibidores.

1.2.2- Outros Mecanismos de Resistncia Um mecanismo importantssimo de resistncia aos beta- lactmicos a presena de uma PBP com baixa afinidade pelo antibitico. Ou seja, apesar do antibitico no ser clivado por nenhuma beta-lactamase, ele no consegue ini- bir a PBP, simplesmente por se ligar fracamente esta protena. Este o mecanismo de resistncia do S. aureus MRSA (meticillin resistam S. aureus), do 'pneumococo' resistente penicilina (e cefalosporinas) e do Enterococcus fecalis aos beta-lactmicos, especialmente s cefalospori- nas e ao aztreonam. No caso do 'pneumococo' com resis- tncia intermediria penicilina, altas doses do medica- mento podem tornar a bactria sensvel a este antibitico! Finalmente, o ltimo mecanismo de resistncia digno de nota a presena de 'porinas' que dificultam ou impedem a passagem do beta-lactmico, que portanto no pode atingir o seu stio de ao (a PBP). S para relembrar, este meca- nismo de resistncia s pode existir em bactrias Gram negativas, pois so aquelas que possuem uma membrana externa em sua parede bacteriana -FIG URA 2. A penicili- na G e a oxacilina so ineficazes contra a maioria dos Gram negativos justamente por no conseguirem atravessar as 'porinas' da membrana externa, o que no acontece com as aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) e outras penici- linas de nova gerao - razo pela qual so penicilinas de espectro ampliado para os Gram negativos. Um outro exemplo importante de resistncia 'porina-mediada' o do bastonete Gram negativo Pseudomonas aeruginosa. Por este me- canismo, esta bactria resistente naturalmente maioria dos beta-lactmicos, excetuando-se as penicilinas anti- pseudomonas (carbenicilina, ticarcilina, piperacilina, mexlocilina), as cefalosporinas anti-pseudomonas (ceftazi- dime, cefoperazona, cefepime) e os carbapenmicos (imipenem, meropenem, aztreonam). A bactria P. aerugi- nosa tambm pode produzir beta-lactamases.

1.3- Classificao e Espectro Anti-Bacteriano Os antibiticos beta-lactmicos so classificados em: (1) penicilinas, (2) cefalosporinas e (3) carbapenmicos. Es- tas classes tm uma pequena diferena no aspecto qumico - ver FIGURA 1, mas fundamentalmente apresentam im- portantes divergncias no espectro anti-bacteriano.

Para compreender alguns conceitos que sero comentados a seguir, voc deve ter uma idia da definio de MIC. a concentrao mnima (em mg/ml) necessria para um anti- bitico inibir o crescimento bacteriano in vitro. Considera- se um antibitico eficaz na prtica clnica quando atinge uma concentrao plasmtica pelo menos 4 vezes superior ao MIC.

Todos conhecem a famosa histria... Alexander Fleming, em 1928, ao ver que algumas placas de cultura bacteriana estavam 'estragando' pela presena de 'mofo', notou que justamente em volta da rea 'mofada' no havia crescimen- to bacteriano. Esses 'mofos' representavam colnias de um fungo denominado Penicillium sp. e ento este pesqui- sador postulou que este fungo provavelmente secretava uma substncia de efeito anti-bacteriano. Foi ento desco- berta a penicilina... Entretanto, apenas em 1941 que a penicilina G passou a ser produzida para tratar alguns pacientes. O sucesso foi to grande que o medicamento foi usado para tratar infeces em feridos da Segunda Guerra Mundial e j no final da dcada de 40 era comercializado nos EUA. A partir da surgiu o conceito de antibitico - uma substncia produzida por algum ser vivo (geralmente fungos ou bactrias) que possua efeitos bactericidas ou bacteriostticos. As penicilinas podem ser divididas da seguinte forma quanto ao espectro anti-bacteriano:

1 - Penicilina G: Tambm chamada de benzil-penicilina, considerada a droga mais eficaz contra determinados (1) cocos Gram positivos, como Streptococcus pyogenes (gru- po A), Streptococcus agalactiae (grupo B), Streptococcus do grupo viridans e Streptococcus pneumoniae (o 'pneu- mococo'), (2) bacilos Gram positivos, como Listeria monocytogenes, (3) cocos Gram negativos, como Neisseria meningitidis, (4) anaerbios da boca e orofaringe, mas no o Bacteroidesfragilis e (5) espiroquetas, como Treponema pallidum e Leptospira interrogans. A penicilina G geral- mente tem um efeito apenas bacteriosttico contra Enterococcus fecalis. De uma forma geral, os germes Gram negativos (com exceo do gnero Neisseria e de alguns anaerbios da boca e orofaringe) possuem resistncia na- tural penicilina G, pois esta substncia no atravessa as 'porinas' da membrana externa dessas bactrias, no atin- gindo portanto o seu stio de ao. A maioria dos Staphyloccocus aureus e estafilococos coagulase-negati- vos adquiriram h muitas dcadas resistncia penicilina G, pela produo de uma penicilinase plasmdio-codifica- da. Mais recentemente, um grande percentual de N. gonor- rhoeae tambm adquiriu resistncia penicilina G pela produo de penicilinase. Essas cepas contudo so sens- veis s cefalosporinas de 3a gerao (ex.: ceftriaxone). Nas ltimas dcadas, surgiram algumas cepas de Streptococcus pneumoniae com resistncia intermediria (MIC entre 0,1- 2 |ig/ml) e outras com resistncia alta (MIC > 2 u.g/ml) a todas s penicilinas e cefalosporinas. O mecanismo a aquisio de uma PBP de baixa afinidade para as penicili- nas e cefalosporinas. Este percentual em nosso meio est por volta de 15-20% para resistncia intermediria e < 5% para resistncia alta.

A penicilina G mal absorvida pelo trato GI e portan- to deve ser ministrada por via parenteral. Existem trs preparados de penicilina G: (1) penicilina G cristali- na, por via venosa, reservada para infeces mais gra- ves que indicam internao; (2)penicilina Gprocana (Despacilina), por via intramuscular, para infec- es de gravidade intermediria (ex.: erisipela) e (3) penicilina G hematina (Benzetacil), uma prepa- rao de liberao lenta, administrada por via intra- Esta ltima reservada para as seguintes infeces: faringoamigdalite estreptoccica, impetigo estrepto- ccico e sfilis sem acometimento do SNC.

2- Penicilina V (Pen-ve-oral): Tambm denominada fenoximetil-penicilina, tem uma nica vantagem sobre a Portanto, pode ser utilizada no tratamento ou profilaxia de infeces por bactrias sensveis penicilina G.

3- Penicilinas Penicilinase-Resistentes: So peni- cilinas semi-sintticas com capacidade de resistir penicilinase produzida pelo Staphylococcus aureus. Os Em nosso meio, a nica droga deste grupo utilizada na prtica a oxacilina, enquanto que a meticilina importan- te apenas para os testes de antibiograma. Atualmente, a aureus, excluindo-se apenas as cepas MRSA. Estas lti- mas tm aumentado em frequncia em nossos hospitais. O mecanismo de resistncia, como vimos, a aquisio de Estas bactrias so sensveis a apenas aos antibiticos glicopeptdeos (vancomicina, teicoplanina). Por ser mal absorvida pelo trato GI, a oxacilina deve ser administrada por via venosa.

4- A m i n o p e n i c i l i n a s : A este grupo pertencem a Ampicilina e a Amoxicilina (Amoxil, Flemoxon, Velamox). Estes antibiticos, ao contrrio da penicilina G, penicilina V e oxacilina, conseguem atravessar as 'porinas' da membrana externa dos gram negativos, tendo influenzae, M. catarrhalis, E. coli, P. mirabilis, Salmonella Mantm tambm a eficcia contra os Gram positivos, po- rm no superior a da penicilina G. O Enterococcus fecalis, uma bactria totalmente resistente s cefalosporinas, ao aztreonam e oxacilina, mantm um certo grau de sensibi- lidade ampicilina/amoxicilina (MIC entre 1-4 (Xg/ml) e penicilina G (MIC entre 2-8 Hg/ml). O mecanismo de re- sistncia do enterococo muito dependente da afinidade do beta-lactmico ao receptor PBP. As aminopenicilinas so facilmente hidrolisadas pelas penicilinases ou beta- lactamases produzidas por uma srie de bactrias: o pr- prio S. aureus e estafilococos coagulase-negativos, algu- mirabilis, Salmonella sp. e Shigella sp. Como vimos ante- riormente, cerca de 15-30% dos H. influenzae da comuni- dade so resistentes ampicilina/amoxicilina devido pro- duo de penicilinase, porm sensveis ao cefuroxime (ce- falosporina de 2a gerao). A Pseudomonas aeruginosa resistente s aminopenicilinas pela ao de suas beta- lactamases e pela presena de 'porinas' de muito baixa permeabilidade.

Enquanto a ampicilina possui uma absoro pelo trato GI imprevisvel, a amoxicilina tem uma biodisponibili- dade de praticamente 100%. Por isso, esta ltima tem uma grande eficcia quando administrada por via oral, inclusive atingindo nveis sricos bem acima da MIC das cepas de 'pneumococo' com resistncia intermedi- ria penicilina.

germes Gram negativos produtores de beta-lactamase, como Enterobacter sp., Proteus indol-positivo e Pseudomonas aeruginosa. A ticarcilina 2-4 vezes mais eficaz do que a carbenicilina contra P. aeruginosa.

6- U r e i d o p e n i c i l i n a s : A este grupo pertencem a Mezlocilina e a Piperacilina. So mais eficazes do que as carboxipenicilinas contra Enterobacteriaceae e P. aerugi- nosa. A mezlocilina uma das nicas penicilinas com es- pectro an-Klebsiella pneumoniae (porm, inferior s cefalosporinas para combater esta bactria). Apiperacilina a penicilina com maior atividade contra P. aeruginosa.

1.3.2- Penicilinas + Inibidores de Beta-Lactamase Como vimos at agora, o principal mecanismo de resistn- cia aos beta-lactmicos tanto por parte dos Gram positi- vos (5. aureus) quanto dos Gram negativos (H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, Enterobacter sp., Serratia sp., Bacteroides sp., P. aerugi- nosa etc.) a produo de beta-lactamases. Associando inibidores da beta-lactamase (clavulanato, sulbactam ou tazobactam) a determinadas penicilinas, podemos ampliar sobremaneira o espectro destes antibiticos. As 2 primei- ras associaes - amoxicilina-clavulanato (Clavulin) e ampicilina-sulbactam (Unasyn) - tm eficcia garantida contra Gram positivos (incluindo S. aureus oxacilina-sen- svel), Gram negativos e anaerbios (incluindo Bacteroides fragilis), sendo excelentes drogas para o tratamento de infeces comunitrias polimicrobianas do tipo pneumo- nia aspirativa, p diabtico infectado, sinusite crnica. Estes agentes so ineficazes contra P. aeruginosa e algumas ce- pas de Enterobacteriaceae que produzem beta-lactamases que resistem ao efeito dos inibidores. A outras associaes do mercado - ticarcilina-clavulanato (Timentin) e piperacilina-tazobactam (Tazocin) - tm um espectro ampliado para P. aeruginosa, sendo excelentes drogas para o tratamento de infeces nosocomiais, como a pneumonia.

1.3.3- Cefalosporinas Em meados da dcada de 40, Giuseppe Brotzu (cientista italiano) descobriu o efeito anti-bacteriano do fungo deno- minado Cephalosporium acremonium. O seguimento de suas pesquisas por cientistas da Universidade de Oxford permitiu o isolamento de trs substncias antimicrobianas produzidas por este fungo. Uma delas - a cefalosporina C - a base de todas as cefalosporinas fabricadas nos dias atuais. A vai uma importante regra: nenhuma cefa- losporina eficaz contra o Enterococcus fecalisW As cefalosporinas podem ser divididas da seguinte forma quan- to ao espectro anti-bacteriano:

1- Cefalosporinas de 1a Gerao: So representadas pela Cefalotina (Keflin) e Cefazolina (Kefazol) (for- mas por via perenteral) e pela Cefalexina (Keflex) e Cefadroxil (Cefamox) (formas por via oral). Esses an- tibiticos so eficazes contra a maioria dos germes Gram positivos, incluindo o S. aureus oxacilina-sensvel, mas so efetivos apenas contra poucos Gram negativos, como algumas cepas de E. coli, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae resistente penicilina, e contra N. meningitidis, N. gonorrhoeae, H. influenzae, M. catarrhalis, Enterobacter sp., Serratia sp., Proteus indol-positivo, Pseudomonas aeruginosa e Bacteroides fragilis. A cefalotina e a cefazolina so muito utilizados para profila- xia antibitica per-operatria e podem ser usadas no trata- mento de infeces de pele e tecido subcutneo (neste caso, menos eficazes que as penicilinas). A cefalexina e o cefadroxil so as drogas de escolha para o tratamento oral de infeces estafiloccicas de pele e subcutneo, j que em nosso mercado no h anlogos da oxacilina por via oral. So opes para o tratamento da cistite bacteriana (E. coli ou K. pneumoniae). : ";

2- Cefalosporinas de 2a Gerao: Essas cefalospori- nas possuem um espectro mais ampliado para Gram nega- tivos, quando comparados s de Io gerao. So subdividi- das em: (1) subgrupo com atividade an-Haemophilus influenzae, do qual participa principalmente o Cefuroxime (Zinacef), e (2) subgrupo com atividade an-Bacteroides fragilis, do qual participa a Cefoxitina (Mefoxin). Na verdade, este ltimo subgrupo foi reclassificado como uma outra categoria de beta-lactmicos - as cefamicinas - pelo fato de serem produzidos por um outro micrbio: uma bactria chamada Streptomyces lactamdurans. Falemos do influenzae, M. catarrhalis e N. gonorrhoeae, devido sua estabilidade s beta-lactamases produzidas por estas bac- trias (principalmente a TEM-1). Quando comparadas s cefalosporinas de Ia gerao, podemos dizer que mais efetiva contra Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes, porm menos efetiva contra o 5. aureus oxacilina- sensvel. bastante eficaz contra N. meningitidis. Em rela- o aos Gram negativos entricos, a sua eficcia relativa e no deve ser considerada na terapia emprica. O cefuroxime muito utilizado no tratamento das infeces respiratri- as comunitrias, pela sua eficcia anti-pneumoccica e anti- hemfilo. Falemos da cefoxitina: E uma droga bastante eficaz contra Bacteroides fragilis, mais efetiva do que o cefuroxime contra as enterobactrias, porm, menos efeti- va contra H. influenzae, M. catarrhalis e os cocos Gram positivos. Um problema limitante da cefoxitina a sua alta capacidade de induzir beta-lactamases pelas bactrias da femlia Enterobacteriaceae. Na prtica muito usada como antibitico profiltico para cirurgias abdominais e plvicas e como opo para o tratamento de infeces por anaer- bios e Gram negativos (flora mista). Existem cefalospori- nas de 2a gerao por via oral. Os principais exemplos so: Cefuroxime axetil (Zinnat), Cefaclor (Ceclor) e Cefprozil (Cefzil). O espectro dassas drogas seme- lhante ao do cefuroxime. : !

3- Cefalosporinas de 3a Gerao: So caracterizadas pela sua estabilidade s beta-lactamases produzidas pelos germes Gram negativos entricos. Em relao s cefalos- porinas de Ia gerao, so menos ativas contra os Gram positivos, apesar de terem uma eficcia comparvel s ce- falosporinas de 2a gerao contra o S. pneumoniae. Em comparao com as cefalosporinas de Ia e 2a gerao so muito mais ativas contra os Gram negativos entricos. Em relao ao espectro anti-Gram negativo, podemos dividir as cefalosporinas de 3a gerao em: (1) subgrupo sem ativi- dade an-Pseudomonas, e (2) subgrupo com atividade anti- Pseudomonas. As drogas do primeiro subgrupo so repre- sentadas por Ceftriaxone, (Rocefin) Cefotaxima (Claforan) e Cefodizima (Timencef). Tm uma ex- catarrhalis e Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneu- moniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp. e Citrobacter sp.). Por isso, so drogas utilizadas para o tratamento de pneumonia comunitria, meningite bacteria- na e infeces nosocomiais no causadas por P. aerugino- sa, Acinetobacter sp. ou S. aureus. Infelizmente, o uso indiscriminado das cefalosporinas de 3a gerao nos hospi- tais induziu o aparecimento de enterobactrias com resis- tncia a todos os beta-lactmicos, menos os carbapenmi- cos. Os principais exemplos so algumas cepas multi-re- sistentes de Enterobacter sp., Proteus indol-positivo, Serratia sp. e Citrobacter sp. As drogas do subgrupo anti- Pseudomonas so representadas por Ceftazidime (Fortaz) e Cefoperazona. A cefoperazona tem a desvan- tagem de ter perdido a estabilidade contra as beta-lactamases produzidas pelas enterobactrias e portanto o seu uso tem sido abandonado. O ceftazidime tem uma cobertura para APNDICE 1 - ANTIBITICOS PARTE I 4T

Enterobacteriacea, H. influenzae e A. catharralis compa- rvel ao Ceftriaxone, porm ineficaz contra a maioria dos germes Gram positivos, principalmente o S. aureus (mes- mo as cepas oxacilina-sensveis). A maior vantagem desta droga a ao anti-Pseudomonas aeruginosa, sendo indi- cada sempre no intuito de combater esta bactria. As cefa- losporinas de 3a gerao por via oral so: Cefixime (Cefnax) e Cefpodoxime (Orelox). Podem ser utili- zadas para completar alguns tratamentos iniciados no hos- pital para infeces nosocomiais por Enterobacteriaceae.

4- Cefalosporinas de 4a Gerao: Pertencem a este grupo duas drogas: Cefepime (Maxcef) e Cefpiroma (Cefrom). Em sua estrutura qumica (FIGURA 1) pos- suem um amnio quaternrio de carga positiva, ligado ao anel cefalospornico. Isto confere duas propriedades a es- sas cefalosporinas: (1) passam com facilidade pelas 'porinas' de P. aeruginosa, e (2) tm menor afinidade s bata-lactamases cromossomo-codificadas induzveis pro- duzidas por algumas cepas multi-ressitentes de Gram ne- gativos entricos (Enterobacter sp., Proteus indol-positi- vo, Serratia sp. e Citrobacter sp.). Estas drogas so reser- vadas para os casos de infeco nosocomial por Gram negativos multi-resistentes. Algumas cepas de P. aerugi- nosa so resistentes ao ceftazidime, mas no s cefalospo- rinas de 4a gerao.

1.3.4- Carbapenmicos e Monobactmicos 1- Carbapenmicos: Os antibiticos carbapenmicos so Imipenem (Tienam) e Meropenem (Meronem). Es- sas drogas so extremamente resistentes clivagem pelas beta-lactamases das bactrias Gram positivas e Gram ne- gativas, incluindo os anaerbios. Alm disso, so eficazes contra Pseudomonas aeruginosa, mas utilizando um canal diferente (ao invs da 'porina') para transpassar a mem- brana externa desta bactria. Como resumo, podemos listar o espectro do Imipenem e Meropenem: Gram positivos, incluindo S. aureus oxacilina-sens- vel e vrias cepas de Enterococcus fecalis Gram negativos, incluindo todos os produtores de beta-lactamase, P. aeruginosa e Acinetobacter sp.

Quais so as bactrias resistentes ao Imipenem/ Meropenem? So basicamente cinco: (1) S. pneumoniae com resistncia alta penicilina, (2) 5. aureus MRSA, (3) Enterococcus faecium, (4) Stenotrophomonas maltophilia, (5) Burkholderia cepacia. No caso da S. maltophilia, o mecanismo de resistncia a produo pelo cromossoma da bactria de uma beta-lactamase carbapenem- hidrolisante. No caso das outras quatro, o mecanismo no depende de beta-lactamases, mas sim da baixa afini- dade da PBP pelos beta-lactmicos. Infelizmente, j exis- tem cepas Enterobacter sp., Serratia sp. e Bacteroides fragilis que produzem beta-lacatmases carbapenem- hidrolisantes. O mecanismo de resistncia de algumas ce- pas de Pseudomonas aeruginosa aos carbapenmicos diferente. Pela presso de seleo natural exercida pelo antibitico, proliferam-se cepas com permeabilidade redu- zida ao carbapenmico.

Importante!! Para evitar o fenmeno da resistncia indu- zida, sempre que o Imipenem ou Meropenem forem pres- critos para tratar uma suposta infeco por P. aeruginosa, necessrio que se associe um outro antibitico, como por exemplo a amicacina, visando destruir todas as cepas da bactria.

dihidropeptidades I. Esta enzima normalmente degrada a molcula de Imipenem, reduzindo os nveis urinrios desta substncia e aumentando a chance de necrose tubular aguda.

2- Monobactmicos: O nico antibitico monobactmico o Aztreonam (Azactam). Trata-se de um antibitico beta-lactmico monocclico com atividade apenas contra Gram negativos aerbicos - um espectro semelhante ao dos aminoglicosdeos. No eficaz contra nenhum Gram positivo ou anaerbio. Entre os Gram negativos, no ativo contra Acinetobacter sp. e Stenotrophomonas maltophilia. Algumas cepas de P. aeruginosa podem se tornar resistentes quando este antibitico utilizado como monoterapia.

1.4- Toxicidade e Formas de Administrao Pode usar na Gestante? De uma forma geral, os beta- lactmicos so bem tolerados na gravidez. Como era de se esperar, os que entraram mais recentemente no mercado ainda esto sendo testados quanto a esses aspecto.

A toxicidade das penicilinas pode ser resumida da seguinte forma: (1) so drogas cujo efeito adversos mais frequente e importante a hipersensibilidade, geralmente cutnea - a alergia penicilina ocorre em at 10% dos pacientes, mas Eosinofilia e febre medicamentosa so complicaes rela- tadas; (2) a nefrite intersticial aguda alrgica e a anemia hemoltica auto-imune e outras citopenias podem ocorrer raramente; (3) a penicilina G em altas doses (> 30 milhes U/dia com boa funo renal ou > 18 milhes U/dia com disfuno renal) pode levar efeitos adversos no SNC, como convulses e mioclonia; (4) a carbenicilina e a tircacilina podem prolongar o tempo de sangramento e predispor a hemorragia; (5) a ticarcilina em altas doses pode levar sobrecarga sdica.

A toxicidade das cefalosporinas pode ser resumida da se- guinte forma: (1) hiperssensibilidade cutnea, em 1-5% dos casos, mas em 5-15% dos pacientes com relato de alergia s penicilinas; (2) Coombs direto positivo, mas (3) cefalosporinas no mais utilizadas, como moxalactama, cefamandol e cefoperazona podem prolongar o TAP e levar ao sangramente, por interferiram com o metabolismo da (5) efeito dissulfiram-smile com a ingesto de etanol.

Entre os carbapenmicos e monobactmicos, destaca-se o pequeno risco de convulses do imipenem (em 0,9% dos casos), sendo que este antibitico deve ser evitado em pacientes predispostos. Os outros efeitos so semelhan- tes aos das penicilinas e cefalosporinas.

DOSES ' dose alta: 18-24 milhes U/dia - 6 tomadas (4/4h) Penicilina V (PEN-VE-ORAL) 250-500mg VO 6/6h (8/8h aceitvel) Obs.: 250mg = 400.000 U Oxadlina l-2g IV 4/4h AmpicUina l-2g IV 6/6h Amoxicilina (AMOXIL, FLEMOXON," J VELAMOX) - 500mg VO 8/8h; lg IV 8/8h (Velamox) - 750mg VO 12/12h (Flemoxon) Amoxicilina-clavulanato (CLAVULIN) 0,5-lg VO/ IV 8/8h Ampicilina-sulbactam (UNASYN) l,5-3g IV 6/6h Ticarcilina-davulanato (TIMENTIN)3,lg IV 6/6h ou 4/4h Piperacilina-tazobactam (TAZOCIN)3,375g IV 6/6h Cefalotina (KEFLIN) lg IV 6/6h Cefazolina (KEFAZOL) l,5g IV 6/6h Cefalexina (KEFLEX) 0,5-lg VO 6/6h Cafadroxil (CEFAMOX) 0,5-lg VO 12/12h fCefuroxime (ZINACEF) 0,75-l,5g IV 8/8h Cefuroxime axetl (ZINNAT) 250-500mg VO 12/12h Cefaclor (CECLOR) 250-500mg VO 8/8h Cefprozil (CEFZIL) 250-500mg VO 12/12h Cefoxitina (MEFOXIN) lg IV 8/8h a 2g IV 4/4h Ceftriaxone (ROCEFIN) 2-4g IV 1 x/dia (a dose de 4g/dia pode ser dividida em 2 tomadas) Cefotaxima (CLAFORAM) lg IV 8/8h a 2g IV 4/4h Cefozidima (TIMECEF) Cefixime (CEFNAX) 200-400mg VO 12/12h Cefpodoxime (ORELOX) 100-200mg VO 12/12h Ceftazidime (FORTAZ) l-2g IV 8/8h Cefepime (MAXCEF) l-2g IV 12/12h Cefpiroma (CEFROM) l-2g IV 12/12h Imipenem (TIENAM) 500mg IV 6/6h Meropenem (MERONEM) 0,5-lg IV 8/8h Aztreonam (AZACTAM) lg IV 8/8h a 2g IV 6/6h.

2-GLICOPEPTDEOS 2.1-Mecanismo de Ao Os glicopeptdeos, representados pela vancomicina e pela teicoplanina, so antibiticos bactericidas que agem se li- gando a pontos especficos da cadeia de peptidoglicanas, bloqueando a sntese desta macromolcula (por impedir a adio de novas subunidades ao polmero). Ou seja, sem necessitar da PBP, esses antibiticos so capazes de inibir a sntese da parede bacteriana, levando morte do micro- organismo. No tem absolutamente nenhum efeito nos Gram negativos, por no ultrapassarem a membrana externa des- sas bactrias - FIGURA 2. A vancomicina produzida por Streptomyces orientalis.

2.2-Mecanismo de Resistncia r O primeiro caso de resistncia vancomicina foi relatado em 1988, com cepas de Enterococcusfaecium na Frana. Desde ento o enterococo resistente vancomicina (VRE) come- ou a ser isolado em diversas partes do Mundo e hoje en- contra-se disseminado. O mecanismo de resistncia desta bactria a troca de um aminocido da subunidade peptidoglicana que passa a no mais reconhecer o glicopep- tdeo. Este no parece ser o mecanismo de resistncia des- crita para os estafilococos. Os primeiros a mostrarem este Uma cepa de S. aureus MRS A foi isolada no Japo em 1996 e depois nos EUA e Europa, sendo chamada de S. aureus VIRS A. Na verdade, esta cepa tem resistncia intermediria e extremamente rara (casos isolados no Mundo). O meca- nismo parece ser uma parede bacteriana mais espessa, ne- cessitando maior concentrao antibitica para ser inibida.

2.3- Espectro Anti-Microbiano Os glicopeptdeos, por no ultrapassarem a membrana externa dos Gram negativos no tm eficcia alguma contra estas bactrias. Em compensao, os germes Gram positi- vos so naturalmente sensveis. Os glicopeptdeos so os nicos antibiticos confiveis para o tratamento de infec- es por S. aureus MRS A e por S. epidermidis (coagulase- negativo) nosocomial, muito incriminado na infeco de prteses e catteres. Tanto a vancomicina quanto a teico- planina possuem eficcias comparveis. Como j comen- tamos, existem muitas cepas resistentes de E. faecium, algumas de E. fecalis - essas bactrias so denominadas VRE (vancocin resistem enterococci). Infelizmente, surgi- ram cepas de S. epidermidis e S. aureus com resistncia intermediria - o S. aureus VIRS A. Para evitar que a resis- tncia a esta bactria de alta virulncia venha a se tornar um grave problema de sade pblica, devemos reservar o uso da vancomicina apenas para casos selecionados da prtica mdica. A vancomicina oral o antibitico de segunda linha para o tratamento da diarria por Clostridium difficile ( a primeira escolha o metronidazol oral).

importante ressaltar que antibiticos novos, do grupo dos derivados da pristinamicina (quinupristina e dalfo- pristina), que agem no citoplasma bacteriano, so eficazes contra o E. faecium e E. fecalis resistente aos glicopeptdeos, e ainda so opes contra o S. aureus MRSA. O S. aureus VIRSA pode ser combatido com uma nova classe de anti- biticos - as oxazolidinonas, representadas por uma droga chamada linezolida.

2.4- Toxicidade e Formas de Administrao DOSES Vancomicina (VANCOCINA) lglV 12/12h Teicoplanina (TARGOCID) 6mg/Kg IV 12/12h

3- POLIMIXINA B A polimixina B, derivada da bactria do solo Bacillus polymyxa, um antibitico bactericida que atua como um detergente da membrana plasmtica, atuando exclusiva- mente em germes Gram negativos. usado como trata- mento tpico de leses cutneas, otite externa etc. O seu uso parenteral limitado pela toxicidade (irritabilidade, sonolncia ataxia, parestesias, nefrotoxicidade, rubor facial, distrbios eletrolticos, parada respiratria etc). Alguns hospitais adotam a polimixina B para tratar infeces gra- ves por Gram negativos cujo antibiograma mostra sensibi- lidade apenas a este antimicrobiano.

APNDICE 2 OS ANTIBITICOS (PARTE II - Antibiticos de Ao no Citoplasma Microbiano)

Os raacroldeos e as licosamidas so antibiticos bacteriostticos (e raramente bactericidas) que agem ini- bindo a sntese de protenas do microorganismo, por se ligar subunidade 50S do ribossoma bacteriano. Os ribossoma so estruturas de cido ribonuclico, formados por duas subunidades que no caso das bactrias so a 50S e a 30S. nos ribossomas que se processa a etapa final da sntese proteica - ao se ligar na subunidade SOS, esses antibiticos impedem a o processo de enlongao da ca- deia peptdica. A eritromicina - o primeiro macroldeo - produzido pela bactria Streptomyces erythreus; a lincomicina - a primeira lincosamida - produzida pela bactria Streptomyces lincolnensis. A clindamicina um derivado semi-sinttico da lincomicina.

1.2- Mecanismo de Resistncia Existem diversos mecanismos possveis de resistncia microbiana aos macroldeos e licosamidas: (1) passagem impossibilitada pelas 'porinas' dos Gram negativos da fa- mlia Enterobacteriaceae, P. aeruginosa e Acinetobacter sp. (2) alterao do stio de ligao do antibitico na subunidade 50S, (3) efluxo ativo da droga pela membrana plasmtica bacteriana. Estes dois ltimos mecanismos so os mais importantes no caso dos Gram positivos que ad- quirem resistncia a este grupo de antibiticos.

1.3-Espectro Anti-Microbiano 1.3.1- Macroldeos Principais macroldeos do mercado: Eritromicina (Pri- meira Gerao) e Azitromicina e Claritromicina (Nova Gerao).

A Eritromicina ativa contra a maioria dos Gram positi- vos (S. pyogenes, estreptococos do grupo viridans, S. pneu- perfringens), germes 'atpicos' (L. pneumophila, M. pneu- moniae, C. pneumoniae, C. trachomatis), cocos Gram ne- gativos (N. gonorrhoeae, N. meningitidis), o agente da co- queluche (B. pertussis), da sfilis (T. pallidum) e da angiomatose bacilar (Bartonella hansela). A sua eficcia limitada contra H. influenzae, bastante reduzida contra Enterococcus fecalis e praticamente inexistente contra Bacteroides fragilis, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa e ; Acinetobacter sp. A eritromicina muito usada para tratar infeces estreptoccicas, gonoccicas e treponmicas (s- j filis) em pacientes alrgicos penicilina. a droga de esco- lha para o tratamento de infeces por Mycoplasma pneu- 1 - MACROLIDEOS e LINCOSAMIDAS moniae (por ser 50 vezes mais potente que as tetraciclinas), 1.1- Mecanismo de Ao pneumoniae tem crescido recentemente, oscilando entre 10-15%, sendo maior entre as cepas resistentes penicili- na (40% entre as de resistncia intermediria e 65% entre as de alta resistncia). A emergncia de cepas resistentes de S. pyogenes tem se tornado um problema em pases que utilizam muito este antibitico, como o Japo, Finlndia e Itlia; porm na maioria dos outros pases, o percentual de cepas resistentes est abaixo de 5%. A eritromicina ativa contra maioria das cepas de S. aureus oxacilina-sensvel, porm, o seu uso pode induzir uma rpida resistncia des- ta bactria. J existem cepas de N. gonorrhoeae resisten- tes ao antibitico.

A Azitromicina e a Claritromicina possuem o mesmo espectro da eritromicina, mas com uma eficcia maior con- catarrhalis e L. pneumophila. A azitromicina mais ativa do que a claritromicina contra Gram negativos, especial- mente H. influenzae e M. catarrhalis. Por outro lado, a pyogenes, S. pneumoniae e S. aureus) do que a claritromi- cina e at do que a prpria eritromicina. Atualmente cerca de 15-20% das cepas de S. pneumoniae so resistentes aos macroldeos (a resistncia a um impliuca resistncia a to- dos). Curiosamente, a chance de resistncia maior nas cepas penicilina-resistentes. A claritromicina ou a azitro- micina so usadas em associao com o etambutol para o tratamento da infeco pelo complexo Mycobacterium avium e pacientes com SIDA. A associao claritromicina + amoxicilina + inibidor da bomba de prtons tem obtido os melhores resultados na erradicao do Helicobacterpylori na doena ulcerosa pptica.

1.3.2- Lincosamidas As principais lincosamidas do mercado so: Clindamici- na e Lincomicina ('droga obsoleta'). A Clindamicina possui uma atividade contra cocos Gram positivos seme- lhante ao da eritromicina, incluindo S. pyogenes, estrepto- cocos do grupo viridans, S. pneumoniae e S. aureus. Exis- te um importante grau de resistncia cruzada dessas bact- rias entre a eritromicina e a clindamicina. Entretanto, algu- mas cepas de S. aureus resistentes eritromicina podem ser sensveis clindamicina. Este antibitico um dos mais ativos contra Bacteroides fragilis, portanto faz parte do grupo dos antibiticos anaerobicidas clssicos, em con- junto com o metronidazol. Ao inibir intensamente a pro- duo de exotoxinas pelo S. pyogenes, a clindamicina pos- sui uma vanntagem sobre a penicilina G no combate s cepas incriminadas na miosite e fascite necrosante. A clin- damicina tambm possui atividade contra Toxoplasma

49 gondii e Pneumocystis carinii e pode ser usada como tera- pia alternativa para estes agentes nos pacientes alrgicos a sulfas.

1.4- Toxicidade e Forma de Administrao Os macroldeos eritromicina e azitromicina podem ser usa- das na gestante, com a preferncia pela eritromicina nas formas no ligadas ao estolato. A claritromicina no deve ser usada, pelo potencial efeito teratognico e pela falta de estudos.

Existem importantes vantagens dos macroldeos de nova gerao sobre a eritromicina quanto as propriedades farmacocinticas: (1) melhor biodisponibilidade, por re- sistir ao pH cido do estmago, e (2) perfil de distribui- o tecidual muito superior. A azitromicina, por exem- plo, concentra-se cerca de 100 vezes nos tecidos, como no pulmo infectado e nas secrees respiratrias, aumen- tando sobremaneira a eficcia clnica desta droga no trata- mento das infeces do trato respiratrio superior e infe- rior. Alm disso, uma vez impregnada no tecido, o efeito da azitromicina mantido por 10 dias. A claritromicina tem uma capacidade bem menor de concentrao tecidu- al, quando comparada azitromicina (6-8 vezes versus 100 vezes).

O principal efeito adversos da Eritromicina a intolern- cia gastrointestinal, decorrente do efeito motilina-smile de um de seus metablitos. Nuseas, vmitos, diarria e dor abdominal podem ocorrer, sendo mais frequentes em cri- anas e adolescentes. Um outro efeito descrito a hepatite colesttica, especialmente com o preparado estolato de eritromicina. A eritromicina venosa (forma no encontrada em nosso meio) pode prolongar o QT e desencadear uma arritmia ventricular potencialmente maligna chamada torsades des pointes. Uma das grandes vantagens da Azi- tromicina e Claritromicina sobre a eritromicina a menor frequncia e intensidade dos efeitos adversos gastrointes- tinais. No entanto, elas podem estar associadas hepatite colesttica, que pode ter um quadro prolongado quando a droga implicada a azitromicina.

A Clindamicina o antibitico mais associado ocorrn- cia de diarria, aparecendo numa frequncia de at 20% dos pacientes. A colite pseudomembranosa, causada pela toxina do Clostridium difficile, pode ser precipitada por uma srie de antibiticos, mas a clindamicina o principal agente incriminado. Esta complicao pode ocorrer tanto com a terapia oral como com a parenteral. Falsa elevao das transaminases hepticas pode ocorrer com o uso da clindamicina.

DOSES Eritromicina (ER1TROMICINA, ERITREX) 250- Azitromicina (ZITROMAX, CLINDAL AZ ) Clindamicina (DALACIN)150-900mg [V 8/8h ou 150-450mg VO6/6h.

2-CLORANFENICOL 2.1- Mecanismo de Ao O cloranfenicol um antibitico bacteriosttico (e para certos microorganismos, bactericida) que age inibindo a sntese de protenas do microorganismo, por se ligar subunidade 50S do ribossoma bacteriano, um mecanismo semelhante (mas diferente do ponto de vista biomolecular) dos macroldeos e lincosamidas. O cloranfenicol produ- zido pela bactria Streptomyces venezuelae.

2.2- Mecanismo de Resistncia A maiorias das bactrias resistentes ao cloranfenicol pro- duzem uma enzima plasmdeo-codificada capaz de acetilar a molcula de cloranfenicol no citoplasma bacteriano, ina- tivando-a. Um outro mecanismo possvel efluxo ativo da droga pela membrana plasmtica da bactria.

2.3-Espectro Anti-Bacteriano O cloranfenicol um atibitico de amplo espectro para alguns Gram positivos (S. pyogenes e S. pneumoniae, mas meningitidis, N. gonorrhoeae, Salmonella sp., Shigella sp., mas no Enterobacteriaceae e P. aeruginosa) e anaerbios, incluindo o Bacteroidesfragilis. considerado um antibi- tico bactericida para os principais agentes causadores de meningitidis), porm foi suplantado pela ceftriaxone, em uma droga bastante eficaz contra Salmonella tiphi - agente da febre tifide, Rickettsia rickettsi - agente da febre maculosa - e contra Bacteroidesfragilis, porm, foi subs- titudo por outras drogas com menos potencial de toxici- dade para tratar estas infeces. Atualmente, est indicado no tratamento da meningite bacteriana em indivduos alr- gicos penicilina e cefalosporina, na terapia da febre tifide em populaes de baixa renda e na dvida diagnostica en- tre meningococcemia e febre maculosa (ricketsiose).

2.4- Toxicidade e Formas de Administrao Pode usar na Gestante? O cloranfenicol contraindicado na gestao, pela possibilidade de teratognese. No pode ser feito na lactao, pelo risco da 'sndrome do beb cin- zento' em neonatos (distenso abdominal, flacidez, cianose, colapso respiratrio e morte).

A toxicidade mais temida do cloranfenicol a aplasia de medula. Existem duas formas de mielotoxicidade pelo clo- ranfenicol: (1) a mais comum dose-dependente e transi- tria, manifestando-se por uma citopenia leve a moderada, com graus variveis de anemia + neutropenia tromboci- topenia; (2) a segunda mais rara e idiossincrsica, ocor- rendo 1 caso a cada 25.000-40.000 tomadas, porm irre- versvel e quase sempre fatal. Areao idiossincrsica ge- ralmente se manifesta semanas ou meses aps o trmino da terapia com o antibitico. E o colrio ? So rarssimos os casos de aplasia de medula idiossincrsica pelo uso do colrio de cloranfenicol para o tratamento da conjuntivite bacteriana. Estima-se uma ocorrncia menor do que 1 caso a cada 440.000 usos. Numa srie recente de 426 casos de aplasia de medula pelo cloranfenicol nenhum foi decorren- te do colrio. Outros efeitos adversos relatados so intole- rncia GI, reaes cutneas de hipersensibilidade, neurite ptica etc.

DOSES Cloranfenicol (QUEMICETINA) 50mg/Kg/dia, di- vidido em 4 tomadas

3-TETRACICLINAS 3.1-Mecanismo de Ao As tetraciclinas so antibiticos bacteriostticos que agem inibindo a sntese proteica bacteriana, por se ligar na subunidade ribossomal 30S (tal como os aminoglicoside- os), bloqueando a ligao do aminoacil-RNA transporta- dor no complexo ribossoma-RN A menssageiro. A primeira tetraciclina - a oxitetraciclina - derivada da bactria Streptomyces rimosus. Os outros elementos do grupo so derivados semi-sintticos desta substncia.

3.2-Mecanismo de Resistncia Os dois principais mecanismos de resistncia s tetraciclinas so: (1) alteraes da estrutura ribossomal, reduzindo a afinidade do antibitico pela subunidade 30S - principal dos Gram positivos, e (2) efluxo ativo da droga pela membrana plasmtica da bactria - principal dos Gram negativos.

3.3- Espectro Anti-Bacteriano As principais tetraciclinas do mercado so: Tetraciclina e Oxitetraciclina (derivados hidroflicos) e Doxiciclina e Minociclina (derivados lipoflicos). O espectro anti- bacteriano das tetraciclinas o mesmo entre todos os seus congneres, apesar dos derivados lipoflicos serem mais eficazes in vivo. As tetraciclinas so ativas contra S. pneu- moniae e H. influenzae, podendo ser utilizadas como dro- gas alternativas (no caso, a doxiciclina) no tratamento da sinusite e exacerbaes da bronquite crnica ou bronquiec- tasias. Contudo, diversas cepas de S. pneumoniae so re- sistentes s tetraciclinas. Aquelas resistentes penicilina so ainda mais resistentes s tetraciclinas. Esses antibiti- cos so eficazes contra N. meningitidis, N. gonorrhoeae e Bacteroidesfragilis (ao anaerobicida), porm, so consi- deradas drogas de segunda linha nessas infeces (no caso da meningite, no devem ser usadas por serem bacteriostticas). A doxiciclina o antibitico de escolha para o tratamento das ricketsioses (ex.: febre maculosa), infeces por Chlamydia trachomatis (uretrite ou cervivite inespecficas e o tracoma), e uma excelente alternativa aos macroldeos para infeces por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae (germes causadores de pneumo- nia 'atpica').

3.4- Toxicidade e Formas de Administrao Pode usar na Gestante? No, pelo risco de toxicidade fetal.

A absoro GI da tetraciclina e da oxitetraciclina reduzida em mais de 50% na presena de alimento. Nas crianas at 8 anos, as tetraciclinas so contraindicadas, pois po- dem causar uma descolorao marrom-amarelada nos den- tes, com hipoplasia do esmalte - esta alterao irrevers- vel. Um outro motivo o suposto prejuzo ao desenvolvi- mento sseo na infncia. As tetraciclinas podem causar

TTT ulceraes esofageanas ou gstricas, principalmente quan- do ingeridas sem lquido. A intolerncia GI um efeito adverso bastante relatado. A diarria mais comum com os derivados hidroflicos (ex.: tetraciclina), por serem mal absorvidos e modificarem a flora intestinal. A colite pseu- A hepatotoxicidade (do tipo esteato-hepatite) rara, mas pode ser fatal em alguns casos. Outros efeitos adversos relatados so: aumento da relao uria/creatinina nos ne- fropatas, descompensao da uremia, vertigens (com a minociclina), hipersensibilidade cutnea etc.

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Tetraciclina 250-500mg VO 6/6h Doxiciclina (VIBRAMICINA) lOOmg VO/IV 12/12h IJMinociclina (MINOMAX, MINODERM) lOOmg

4- AMINOGLICOSIDEOS 4.1- Mecanismo de Ao Os aminoglicosideos so antibiticos bactericidas que agem inibindo a sntese de protenas do microorganismo, por se ligar irreversivelmente subunidade 30S do ribossoma Incapaz de sintetizar suas prprias protenas estruturais e enzimticas, a bactria morre. O antibitico para atingir o seu stio de ao, passa pela membrana plasmtica atravs de um processo dependente de energia e oxignio, inibido pela presena de ctions divalentes, anaerobiose e pH bai- xo. Por este motivo, os aminoglicosideos perdem a sua atividade nas secrees pulmonares e colees purulentas, ambientes de pH cido. A necessidade de O2 para a sua atividade anti-bacteriana explica a total ineficcia contra bactrias anaerbias.

4.2- Mecanismos de Resistncia Ao contrrio dos beta-lactmicos e outros antibiticos, os aminoglicosideos so antibiticos que demonstraram uma relativa estabilidade contra o desenvolvimento de resistn- f cia bacteriana, apesar de muitos anos de uso. Os dois prin- j cipais mecanismos de resistncia so: (1) inativao da ' droga no citoplasma por fosforilao, (2) impermeabilidade da membrana plasmtica droga. O primeiro mecanismo O segundo mecanismo o principal responsvel por algu- mas cepas de P. aeruginosa resistentes - essas bactrias podem alterar a sua permeabilidade droga.

4.3- Espectro Anti-Bacteriano Os aminoglicosideos do mercado so Gentamicina, Tobramicina, Amicacina, Estreptumicina, Neomicina, Canamicina, Espectinomicina e Paramomicina.

Os aminoglicosideos so drogas bastante eficazes contra a maioria dos aerbios Gram negativos: Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp. e Citrobacter sp.), Pseudomonas aerugi- nosa e H. influenza. So ineficazes contra Stenotrophomo- nas maltophilia, Burkholderia cepacia, anerbios e a mai- oria dos germes Gram positivos. O nico Gram positivo moderadamente sensvel aos aminoglicosideos o S. aureus oxacilina-sensvel Os aminoglicosideos fazem sinergismo com os beta-lactmicos no combate ao Enterococcusfecalis.

O uso clnico dos aminoglicosideos abrange o tratamento emprico de infeces graves por aerbios Gram negati- vos, geralmente em combinao com outros antibiticos.

Os principais exemplos so a sepse, infeces intraabdo- minais e algumas infeces do trato respiratrio e urin- rio complicadas. Com o isolamento do germe e seu anti- biograma, os aminoglicosdeos eventualmente so sus- pensos, deixando o tratamento baseado num outro anti- bitico menos txico. So tambm muito usados visando o sinergismo bacteriano com os beta-lactmicos, contra o E.fecalis (endocardite bacteriana subaguda, sepse biliar) e Gram negativos entricos (pneumonia nosocomial).

Por exemplo, tobramicina e amicacina so mais eficazes contra P. aeruginosa; estreptomicina e amicacina so ativas contra Mycobacterium tuberculosis; paramomi- cina tem atividade moderada contra o protozorio Cryptosporidium sp. (causa de diarria e esteatorria na SIDA). A neomicina usada por via oral complementando o tratamento da encefalopatia heptica aguda espordica no paciente com cirrose.

4.4- Toxicidade e Forma de Administrao Os aminoglicosdeos esto entre os antibiticos com maior potencial de toxicidade. So basicamentes nefrotxicos e ototxicos. O tipo de leso renal induzida por esses antibi- ticos a necrose tubular aguda, forma no-oligrica. A ototoxicidade pode se expressar com a perda irreversvel da acuidade visual e/ou com labirintopatia.

O efeito txico dose-dependente e tempo-dependente (au- menta com o uso prolongado), mas tem uma chance maior de ocorrer nos idosos, diabticos, pacientes hipovolmicos, desidratados e nefropatas prvios. Um conceito de extrema importncia: estudos recentes demonstraram que a toxicida- de dos aminoglicosdeos pode ser bastante reduzida quando administramos a dose total diria em apenas uma tomada, Isto vem de duas propriedades tpicas dos aminoglicosde- os, no compartilhadas pelos outros antibiticos: (1) efeito bactericida mais intenso com altas concentraes plasmti- cas - bem acima do MIC; (2) efeito ps-antibitico, isto , uma supresso persistente do crescimento bacteriano, mes- mo aps o antibitico ter sido eliminado do organismo.

DOSES Gentamicina 5mg/Kg IV lx/dia Amicacina 15mg/Kg IV lx/dia Estreptomicina 15mg/Kg 1M lx/dia Tobramicina5mg/Kg IV lx/dia , ( .[..,:

5- SULFONAMIDAS + TRIMETOPRIM 5.1- Mecanismo de Ao As sulfonamidas, ou sulfas, foram os primeiros antimicro- bianos utilizados na histria da medicina. Conceitualmen- te falando, no so considerados antibiticos, pois sempre foram drogas sintticas e no produzidas por algum micro- organismo (como no caso das penicilinas e cefalospori- nas). Em 1932, Gerhard Domagk, um cientista alemo, percebeu que uma substncia derivada de corantes indus- trializados - a sulfacrisoidina - tinha um efeito anti- bacteriano em infeces estreptoccicas. A atividade anti- bacteriana do composto era proveniente de um metablico - a sulf anilamida.

Logo descobriu-se o porqu do efeito anti-microbiano das sulfas... A sulfanilamida era uma molcula muito parecida com o PABA (cido para-amino benzico), um substrato utilizado pelas bactrias na sntese do cido dihidroflico pela enzima dihidropteroato sintetase. A sulfa ocupa o lugar do PABA no stio enzimtico, promovendo uma inibio competitiva da enzima. Sem cido dihidroflico, a bactria no pode se proliferar, j que este serve como um co-fator essencial na sntese de DNA. Como a sulfanilamida estava associada a efeitos adversos intolerveis, a indstria farma- cutica trabalhou para sintetizar novos compostos sulfam- dicos, de modo a ampliar o espectro anti-bacteriano, bem como reduzir os efeitos colaterais.

O trimetoprim foi sintetizado a primeira vez na dcada de 5 0 . 0 seu efeito anti-bacteriano decorrente da inibio de uma importante enzima do metabolismo do cido flico - atetrahidrofolato redutase. Esta enzima normalmente con- verte o cido dihidroflico em cido tetrahidroflico - a forma ativa do co-fator. Apenas no incio da dcada de 70 Foi ento criada e comercializada a famosa associao sul- fametoxazol-trimetoprim. Enquanto as duas drogas se- paradas tm efeito apenas bacteriosttico, juntas alcanam poder bactericida.

5.2-Mecanismo de Resistncia Hxistem dois mecanismos de resistncia principais s sulfonamidas: (1) aumento da produo de PABA pela bactria, e (2) aquisio de uma dihidropteroato sintetase de baixa afinidade para as sulfonamidas. O principal mecanismo de resistncia do trimetoprim a presena de uma tetrahidro- folato redutase de baixa afinidade para a droga. Diversas cepas de patgenos Gram positivos, como o S. aureus, e Gram negativos, como N. gonorrhoeae e E. coli, desenvol- veram resistncia a um dos antibiticos da associao SMZ- Cerca de 10-30% das cepas de E. coli da comunidade so resistentes associao, justificando alguns casos falha teraputica da cistite bacteriana. O Enterococcus fecalis possui resistncia natural s sulfas e ao trimetoprim.

5.3- Espectro Anti-Bacteriano Vamos aqui dissertar apenas sobre a associao SMZ-TMP, j que a mais importante em termos de prtica mdica. O espectro antimicrobiano desta combinao bastante am- plo: a maioria dos Gram positivos e Gram negativos so naturalmente sensveis ao farmaco. Pode ser indicado nas seguintes situaes: (1) cistite bacteriana, (2) gastroenteri- te, (3) infeces respiratrias altas, (4) exacerbaes do DPOC e das bronquiectasias. A grande limitao do uso de SMZ-TMP nestas condies o aparecimento de cepas resistentes (pelos mecanismos descritos acima), o que foi bem documentado em relao E. coli, H. influenzae, Salmonella sp. e S. aureus oxacilina-sensvel. Em altas doses, o agente mais eficaz contra a infeco pelo germe Pneumocystis carinii (causa de pneumonia na SIDA).

Certos Gram negativos so resistentes a todos os beta- lactmicos (incluindo os carbapenmicos), porm mantm a sensibilidade associao SMZ-TMP! Encontram-se neste grupo as bactrias Stenotrophomonas maltophlia e a Burkholderia cepacia, o primeiro um agente de importncia crescente da pneumonia nosocomial e o segundo encontrado como causa de infeco respiratria em pacientes com fibrose cstica. Os germes tipicamente resistentes a SMZ-TMP so Pseudomonas aeruginosa, Bacteroidesfragilis, S. pneumoniae resistente penicilina e Campylobacter sp. O S. aureus MRSA tem sensibilida- de varivel a SMZ-TMP - no devemos usar este antibi- tico para tratar infeces graves por esta bactria.

APNDICE 2 - ANTIBITICOS PARTE II 5 *1 5.4- Toxicidade e Forma de Administrao Pode usar na Gestante? A associao SMZ-TMP con- traindicada de forma relativa no ltimo trimestre da gesta- o e na lactao, devido ao risco de kernicterus para o recm-nato.

Vale ressaltar que a infeco pelo HIV aumenta muito a frequncia e gravidade das reaes adversas associao SMZ-TMP. A incidncia de efeitos colaterais oscila em torno de 6-8% nos indivduos anti-HIV negativos, mas pode chegar a cifras entre 25-50% nos pacientes soroposi- tivos para este vrus.

Os efeitos adversos mais comuns so a hipersensibilidade cutnea (rash eritmato-papular, prurido, sndrome de Stevens-Ionhson) e a intolerncia gastrointestinal (nuse- as e vmitos). Raramente podem ocorrer reaes cutneas mais graves, como a necrlise epidrmica txica e uma dermatite exfoliativa difusa, mais comuns no paciente anti- HTV positivo. As reaes hematolgicas podem ser idios- sincrsicas sulfa (neutropenia, aplasia de medula) ou so dependentes de altas doses de trimetoprim (pancitopenia megaloblstica). Neste ltimo caso, o uso do cido folnico pode reverter total ou parcialmente o quadro hematolgi- co. Em pacientes com deficincia de G6PD, a sulfa pode precipitar uma anemia hemoltica aguda. Um efeito curio- so do trimetoprim em altas doses a hipercalemia, explica- da pela semelhana do antimicrobiano com a molcula de amiloride (um diurtico popuador de K). Casos raros de nefrite intersticial aguda e de cristalria (por cristais de sulfa) foram relatados.

DOSES Sulfametoxazol-trimetoprim (BACTRIM) 800/ 160mg (1 BactrimF) VO 12/12h, para PCP: equivalente a 8-10mg/Kg/dia de TMP, dividido em 4 tomadas.

6- FLUOROQUINOLONAS 6.1-Mecanismo de Ao As fluoroquinolonas so drogas bactericidas. derivados semi-sintticos fluorados do cido nalidxico, que agem por inibio direta da sntese do DNA bacteriano. Esta classe de antibiticos age inibindo duas enzimas funda- mentais para a replicao do DNA da bactria - a DNA girase e a topoisomerase TV.

6.2- Mecanismo de Resistncia Existem dois principais mecanismos de resistncia microbiana fluoroquinolonas: (1) genes mutantes que codificam uma DNA girase e/ou uma topoisomerase IV de baixa afinidade pelo antibitico, (2) genes mutantes que regulam expresso de canais instalados na membrana plas- O uso das fluoroquinolonas pode induzir resistn- cia bacteriana... Isto tem sido observado no surgimento de cepas resistentes de S. aureus, P. aeruginosa e Campylobacterjejuni.

6.3-Espectro Anti-Microbiano As principais quinolonas do mercado so: - 'Antigas' Fluoroquinolonas: Norfloxacina, Ofloxaci- - 'Novas' Fluoroquinolonas: Levofloxacina, Gatifoxa- cina, Moxifloxacina e Trovafloxacina.

As fluoroquinolonas possuem um excelente espectro con- catarrhalh, Neisseria sp., Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp. e Citrobacter sp.), Shigella sp., Salmonella sp. e Pseudomonas aeruginosa. As 'antigas' fluoroquino- lonas (Norfloxacina, Ofloxacina, Pefloxacina e Cipro- floxacina) so consideradas as drogas de escolha para o tratamento da infeco do trato urinrio, incluindo a pielo- nefrite. Um problema a ser lembrado a no cobertura do Enterococcus fecalis, agente causador de alguns raros ca- sos de ITU na comunidade. Outra indicao comum a gastroenterite bacteriana. A Ciprofloxacina a fluoroqui- nolona mais eficaz contra P. aeruginosa, sendo uma exce- lente opo para o tratamento de infeces supostamente causadas por este agente.

A Legionella pneumophila (um cocobacilo Gram negati- vo), bem como outros germes causadores de pneumonia comunitria 'atpica' (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) so destrudos pelas fluoroqui- nolonas que, portanto, podem ser usadas como opo aos macroldeos ou tetraciclinas para o tratamento destas in- feces.

Em relao aos Gram positivos, esta classe de antibiti- cos possui moderada eficcia contra S. aureus oxacilina- sensvel. No entanto, apenas as 'novas' fluoroquinolo- nas (Levofloxacina, Gatifloxacina e Moxifloxacina) so ativas contra o restante dos cocos Gram positivos, incluindo o S. pneumoniae ('pneumococo') com alta re- sistncia penicilina.

Pela excelente cobertura anti-pneumoccica, anti-hemfi- lo, anti-moraxela e anti-germes atpicos, as 'novas' fluoro- quinolonas tm sido chamadas de 'quinolonas respiratri- as'. So drogas altamente eficazes na pneumonia co- munitria grave.

6.4- Toxicidade e Forma de Administrao Esto sendo realizados estudos sobre a segurana das flu- oroquinolonas na gestao. Enquanto no so concludos, consideramos estas drogas contra-indicadas na gravidez.

Os efeitos adversos mais comuns das fluoroquinolonas so do aparelho gastrointestinal (nuseas, vmitos e anorexia), ocorrendo em 5-15% dos pacientes, seguidos pelos sintomas neurolgicos (cefalia, tonteira, insnia) e cutneos (hipersensibilidade).

O prolongamento do QT pode ocorrer e levar a uma arritmia ventricular polimrfica chamada 'torsades des pointes' (ra- zo pela qual uma fluoroquinolona - sparfloxacina - foi retirada do mercado).

Em crianas, as fluoroquinolonas devem ser evitadas, se possvel, pelo seu provvel efeito prejudicial na matura- o da cartilagem articular.

DOSES Norfloxacina (FLOXACIN) 400mg VO 12/12h Ofloxacina (FLOXTAT) 200-400mg VO/IV 12/12h Ciprofloxacina (C1PRO) 200-400mg IV 12/12h ou 500mg VO 12/12h (trato urinrio: 250mg VO 12/I2h) Levofloxadna (LEVAQU1N) 250-5OOmg VO/TV lx/dia Gatifloxacina (TEQUIN) 400mg VO/IV lx/dia Moxifloxacina (AVALOX)400mg VO

7-METRONIDAZOL 7.1-Mecanismo de Ao O metronidazol um antibitico singular em seu mecanis- mo de ao... Este mecanismo explica por que apenas as Ao penetrar no citoplasma bacteriano (o que faz com bas- tante facilidade), encontra um sistema enzimtico oxi-re- dutor, presente na mitocndria apenas das bactrias anaerbias estritas. A molcula de metronidazol passa para o seu estado 'reduzido' e com isso permite a entrada de mais e mais molculas do composto no citoplasma da bac- tria. O metronidazol funciona como um aceptor de el- trons, o que determina a formao de radicais livres alta- mente txicos ao DNA da bactria.

7.2- Mecanismo de Resistncia A resistncia ao metronidazol entre os anaerbios extre- mamente rara.

7.3- Espectro Anti-Microbiano O espectro anti-bacteriano do metronidazol exclusivo dos germes anaerbios estritos. Os principiais exemplos so: Bacteroides fragilis, outros Bacteroides, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium nucleatum etc. a droga de escolha por via oral para tratar a colite pseudomembranosa por C. difficile. Por no ser eficaz contra germes aerbios ou microaerfilos, as infec- es polimicrobianas, como os abscessos, s podem ser tratadas com metronidazol se este agente for associado a um outro antibitico eficaz contra aerbios Gram positi- vos e/ou gram negativos, como os beta-lactmicos.

Alm do espectro anaerobicida, o metronidazol eficaz contra alguns protozorios, como Girdia intestinalis, Entamoeba hystolitica e Trichomonas vaginalis.

7.4- Toxicidade e Formas de Administrao Pode usar na Gestante? O metronidazol pode ser utiliza- do na gestante, quando extremamente necessrio. A lactao pode ser prejudicada devido ao surgimento de um gosto amargo no leite materno.

Efeitos adversos gastrointestinais no so incomuns com Se houver consumo de etanol, o paciente pode 'passar mal' devido ao efeito dissulfiram-smile. O efeito adverso mais caracterstico deste antibitico a neuropatia perif- Convulses podem ocorrer raramente. A droga pode tam- bm aumentar o efeito do warfarim, permitindo as compli- caes hemorrgicas deste anticoagulante. A urina pode ganhar uma cor marrom-avermelhada durante alguns dias.

DOSE 8- NOVOS ANTIBITICOS' 8.1- Estreptograminas Os agentes Quinupristina e Dalfopristina so derivados das estreptograsminas pristinamicina IA e IIB. So subs- tncias pertencentes famlia qumica macroldeos- lincosamidas-estreptograminas. Esses antibiticos agem em conjunto para inibir a sntese de protenas ao formar um complexo com a subunidade 50S do ribossoma bacteriano - ao semelhante aos macroldeos e lincosamidas. Eles so comercializados de forma associada: quinupristina + dalfopristina (Synercid).

Tm um espectro voltado para os germes Gram positivos, incluindo o Enterococcus faecium vancomicina-resistente (VRE), outros enterococos resistentes e o S . aureus resis- tente oxacilina (MRSA) e mesmo algumas cepas resis- tentes vancomicina (VIRSA). considerado o agente de escolha para tratar o E. faecium.

DOSE Quinupristina-Dalfopristina (SYNERCID) 7,5mg/ KgIV12/12h , .,

8.2- Oxazolidinonas Os agentes deste grupo - a Linezolida e a Eperezolida - so substncias sintticas que agem inibindo a sntese proteica bacteriana mais uma vez por se ligar subunidade 50S, mas neste caso bloqueando a sua interao com a subunidade 30S - o que os tornam diferentes dos outros antibiticos que atuam na subunidade ribossomal. Possu- em um excelente espectro de cobertura para germes Gram positivos, incluindo o S. aureus MRSA, S. aureus VIRSA, o pneumococo com resistncia alta penicilina e o enterococo VRE.

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS ESDIENCIA MEDICA -2004 OSPITAL DO SERVIDOR PBLICO ESTADUAL - SP 1 - Com relao s pneumonias agudas, assinale a alternativa INCORRETA: a) o vrus sincicial respiratrio agente importante nos lactentes b) quando h derrame pleural, o Streptococcus pneumoniae responsvel por mais de 50% dos casos, em todas as faixas etrias c) o Mycoplasma pneumoniae predomina na faixa etria abaixo dos quatro anos de idade d) Staphylococcus aureus e enterobactrias incidem principalmente em crianas menores de um ms e) Chlamydia trachomatis pode ter como componente prvio conjuntivite

ESDIENCIA MEDICA - 2004 OSPITAL DO SERVIDOR PBLICO ESTADUAL - SP 2- Paciente jovem, alcolatra, apresenta febre alta, tosse com grande quantidade de catarro. Ao exame fsico h estertores crepitantes em base de hemitrax direito. A radiografia apresenta condensao em lobo inferior direito. Provavelmente a infeco por: a) bacilos gram-negativos b) anaerbicos c) fungos d) Streptococcus pneumoniae e) Mycobacterium tuberculosis

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 3- A. J., sexo masculino, negro, 3 anos, subnutrido, apresenta tosse produtiva, febre, mau estado geral, dispneia e desidratao. A me refere que, h duas semanas, aps quadro gripal, vem piorando o estado geral. Exame de trax: tiragem intercostal bilateral; na base direita nota- se: abaulamento, diminuio da expansibilidade, macicez, diminuio O principal diagnstico e conduta so, respectivamente: a) pneumonia; radiografia de trax + antibioticoterapia b) pneumonia; hemocultura + antibioticoterapia c) pneumonia complicada com pneumatocele rota; radiografia de trax + antibioticoterapia + drenagem pleural d) empiema ps-pneumnico; radiografia de trax + antibioticoterapia + drenagem torcica e) pneumonia complicada com derrame; radiografia de trax + antibioticoterapia + puno torcica

RESIDNCIA MDICA - 2004 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP Est recebendo penicilina cristalina intravenoso h 48 horas, mantm O exame fsico do trax revela macicez percusso e diminuio de ausculta da voz na base pulmonar direita. A conduta adequada : a) substituir o antibitico para ceftriaxone e oxacilina e observar a evoluo b) substituir o antibitico para vancomicina e observar a evoluo c) substituir o antibitico para vancomicina, realizar puno torcica e, se for empiema, realizar drenagem torcica d) manter o antibitico e realizar drenagem do pneumotrax e) manter o antibitico, realizar puno torcica e, se for empiema, realizar drenagem torcica RESIDNCIA MDICA - 2004 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 5- Homem de 80 anos, com febre e tosse produtiva, secreo espessa, h 4 dias. Nega tabagismo. Fez uso de claritromicina por 2 dias, sem nenhuma melhora. Foi colhida hemocultura que revelou crescimento de cocos em pares gram-negativos. Raios X de trax mostrou um infiltrado no lobo pulmonar inferior direito. O paciente no conseguiu produzir escarro para exame. O antibitico, via endovenosa, mais apropriado para o tratamento neste momento : a) vancomicina b) azitromicina c) ciprofloxacina d) trimetoprim-sulfametoxazol

RESIDNCIA MDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 6- Menina de 2 anos tem febre, tosse e taquidispnia h 10 dias. Tratada inicialmente com amoxicilina, evoluiu com manuteno da febre aps 7 dias de antibioticoterapia. Vacinas atualizadas. Sem contato com doenas infecto-contagiosas. Frequncia respiratria^ 60 irpm, tiragens inter e subcostais, murmrio vesicular diminudo no 1/3 mdio de pulmo direito. A radiografia de trax solicitada no 1 dia de tratamento mostrou imagem cavitria no 1/3 mdio de pulmo direito com nvel lquido em seu interior. A conduta mais adequada neste momento : a) substituio do atual antibitico por oxacilina b) introduo de esquema trplice para tuberculose c) puno-bipsia pulmonar d) realizao de ultra-sonografia

RESIDNCIA MEDICA - 2004 SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL 7- Pneumonia que mais se acompanha de derrame pleural: a) pneumonia por estafilococos b) pneumonia por Klebsiella c) pneumonia por micoplasma d) pneumonia por P. carnii e) pneumonia por E. coli

RESIDNCIA MEDICA - 2003 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FFSP 8- Mulher de 68 anos vai ao pronto-socorro com quadro, iniciado h Recebeu transfuso de sangue h 10 anos, aps acidente automobilstico. Exame fsico: orientada para dia, ms e ano. Mucosas descoradas e hidratadas. PA = 110 x 60 mmHg. FC = 126 bpm. FR = 32 irpm. Tax = 37,5eC. Aparelho respiratrio: macicez percusso, FTV aumentado e estertores crepitantes em tero inferior de hemitrax direito. Rx de trax mostra imagem de condensao em lobo inferior Gasometria: pH 7,38. pO2 = 80. SaO2 = 88%.

RESIDNCIA MEDICA - 2003 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 9- A conduta mais apropriada a ser tomada : a) manter a paciente durante, pelo menos, 12 horas no pronto-socorro em macronebulizao com 2 litros de 02/min b) prescrever antibioticoterapia emprica e liberar a paciente para acom- panhamento ambulatorial c) internao hospitalar e iniciar antibioticoterapia emprica, pois a pa- ciente tem critrios de gravidade para pneumonia adquirida na comu- nidade d) internao hospitalar e colher hemoculturas antes de iniciar antibio- ticoterapia endovenosa

RESIDNCIA MEDICA - 2003 POLCIA MILITAR DE MINAS GERAIS - HPM 10- Assinale a alternativa INCORRETA. Com relao ao abscesso pulmonar: a) causado por nocrdia: em, imunocomprometidos, principalmente por corticoterapia b) causado por S. aureus e Gram negativos: germes hospitalares c) relaciona-se embolia sptica da endocardite mitral d) amebiano: extenso direta do fgado atravs do diafragma

RESIDNCIA MEDICA - 2003 HOSPITAL UNIVERSITRIO EVANGLICO DE CURITIBA - HUEC 11- Qual o agente etiolgico mais provvel da chamada "pneumonia a) pneumococo b) hemfilus c) micoplasma d) klebsiella e) metstase

RESIDNCIA MDICA - 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP 12- Aps 72 horas de administrao de penicilina, um paciente com o A causa MENOS provvel : a) ocorrncia de complicao da pneumonia b) derrame pleural pneumnico c) evoluo normal de pneumonia d) resistncia do pneumococo a penicilina e) diagnstico incorreto

RESIDNCIA MEDICA - 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP 13- Na semiologia da pneumonia lobar espera-se encontrar: a) frmito toraco vocal diminudo, macicez percusso e murmrio vesicular diminudo b) frmito toraco vocal aumentado, som timpnico percusso e murmrio vesicular diminudo c) frmito toraco vocal aumentado, macicez percusso e murmrio vesicular diminudo d) frmito toraco vocal diminudo, timpanismo percusso e murmrio vesicular aumentado e) frmito toraco vocal aumentado, macicez percusso e murmrio vesicular aumentado INFECTOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDNCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 14- As pneumonias por anaerbio geralmente: a) esto associadas com aspirao e acometem principalmente o lobo inferior esquerdo b) so raras em pessoas sem dentes e acometem principalmente o segmento posterior do lobo superior direito e segmento superior do lobo inferior direito c) apresentam evoluo rpida e fulminante para insuficincia respira- tria aguda d) a maioria causada por agente etiolgico nico e no associao com bactrias aerbicas e) o segmento posterior do lobo superior esquerdo frequentemente acometido

RESIDNCIA MEDICA - 2002 FUNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - FESP 15- Paciente fumante, com dor torcica, tosse produtiva e febre, aten- dido em Servio de pronto atendimento. Tem histria de hemotransfu- so aps acidente automobilstico h 10 anos. RX de trax evidencia derrame pleural esquerda. Toracocentese com exame do lquido re- vela adenosina deaminase = 42 UI/L, pH = 7, glicose = 50 mg%, LDH = 650 mg%. Este caso sugere: a) hidrotrax heptico b) pancreatite aguda c) pleurite tuberculosa d) derrame parapneumnico

RESIDNCIA MEDICA - 2002 FUNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO -FESP 16- Mulher de 52 anos, em uso de prednisona h mais ou menos 10 anos para tratamento de artrite reumatide. Inicia quadro de febre, tosse Os provveis patgenos, neste caso, so: a) Nocrdia e Mycobactehum tuberculosis b) Mycobacterum tuberculosis e Pseudomonas aeruginosa c) Staphylococcus aureus e Aspergillus d) Cytomegalovirus e Streptococcus pneumoniae

RESIDNCIA MEDICA - 2002 FUNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - FESP 1 7 - 0 agente etiolgico mais comum nos casos de pneumonia bacteri- ana comunitria : a) Streptococcus pneumoniae c) Streptococcus pyogenes b) Staphylococcus aureus d) Enterococcus faecalis

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS 1ESIDENIA MEDICA - 2002 UNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - FESP 19- Na pneumonite por aspirao, o agente principal determinante da injria : a) presena de macropartculas b) pH da secreo aspirada c) contaminao da secreo aspirada d) quantidade de secreo aspirada

RESIDNCIA MEDICA - 2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 20-Uma mulher de 24 anos apresenta quadro de mialgia e faringite com 2 semanas de durao, seguida de tosse intensa, no produtiva, nos ltimos 2 dias. A radiografia de trax revela infiltrado no lobo mdio direito. O antibitico mais apropriado para essa paciente : a) ciprofloxacina d) sulfametoxazol-trimetropina b) eritromicina e) cefalotina c) ampicilina

RESIDNCIA MEDICA - 2001 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 21- Voc atende no CTI um paciente trazido diretamente de sua casa com quadro de crise hipertensiva, hemiparesia esquerda e cefalia. Ao ser passado da maca para a cama, o paciente vomita e aspirina contedo gstrico. Voc prontamente procede a intubao orotraqueal, aspira as vias areas, faz suplementao de oxignio, estabilizando o quadro. Quanto ao uso de antibiticos, a melhor deciso seria: a) observar sinais de infeco b) iniciar ceftazidima e amicacina c) iniciar penicilina cristalina e gentamicina d) prescrever nebulizao profiltica com clindamicina

RESIDNCIA MEDICA - 2001 ^UNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - FESP 22- A pneumonia adquirida por via hematognica relacionada predominantemente a: a) Pseudomonas aeruginosa c) fungos b) Streptococcus pneumoniae d) Staphylococcus aureus

RESIDNCIA MEDICA - 2001 UNDAO ESCOLA DO CERVICO PBLICO - FESP 23- Para a hospitalizao de paciente com pneumonia comunitria, um dos critrios : a) idade < 5 anos b) leucopenia < 5000 de etiologia desconhecida c) taquipnia > 20irpm d) taquicardia > 100bpm

RESIDNCIA MEDICA - 2001 FUNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - FESP 24- Dentre as condies infecciosas abaixo, a que pode provocar cavitao pulmonar : a) Streptococcus pneumoniae tipo III b) Moraxella catarrhalis c) Chlamydia pneumoniae d) granulomatose de Wegener PROVAO - MEC - 2001 EXAME NACIONAL DE CURSOS 25- Homem de 40 anos procura o pronto-atendimento de um hospital- O exame fsico mostra crepitao em base de pulmo direito e a radio- grafia de trax revela uma condensao em lobo inferior direito. O alu- no e o mdico preceptor que atenderam o paciente optam por trat-lo em casa com um nico antibitico que trate as pneumonias tpicas mais frequentes (causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae e Moraxella catarrhalis) e as atpicas (causa- das por Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e Chlamydia pneumoniae). Para tanto, a melhor opo, entre as abaixo citadas, prescrever: a) sulfametoxazol-trimetoprim ou norloxacina b) doxiciclina ou norfloxacina c) levofloxacina ou sulfametoxazol-trimetoprim d) cefalexina ou azitromicina e) doxiciclina ou azitromicina

RESIDNCIA MEDICA -2001 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 26- Paciente jovem, recruta, co-habitando com 20 colegas em mesmo dormitrio, apresenta febre, tosse seca, otalgia e discreta coriza. Informa casos semelhantes em seu quartel. A radiografia de trax mostra infiltrado intersticial em bases. O diagnstico mais provvel pneumonia por: a) clamidla c) micoplasma b) micobactria d) pneumococo

RESIDNCIA MEDICA - 2001 SISTEMA NICO DE SADE - SUS - PERNAMBUCO 27- Lactente de 1 ano e meio de idade, apresenta febre, tosse produtiva e dispneia progressiva h 5 dias. Houve piora h 12 horas, com gemncia, sonolncia, e "roxido" de boca. Ao exame, apresenta de positivo estado geral mau, dispneia intensa, cianose perioral e de extremidades, perfuso perifrica diminuda; batimento de asas de nariz e tiragem intercostal bilateral intensa; frequncia respiratria de 70 ipm; murmrios vesiculares bastante diminudos em metade inferior de hemitrax esquerdo, com broncofonia e crepitaes inspiratrias. A radiografia de trax mostra condensao parenquimatosa de lobo inferior esquerdo e derrame pleural. A puno pleural revelou lquido purulento. Diante desse quadro, a antibioticoterapia inicial mais adequada : a) penicilina cristalina d) metronidazol e amicacina b) ampicilina e) vancomicina c) oxacilina e cloranfenicol

RESIDNCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 29- Para acompanhar a evoluo de um empiema, deve realizar-se: a) radiografia simples do trax b) ultra-sonografia de trax c) tomografia computadorizada de trax d) ressonncia magntica de trax e) toracocentese

RESIDNCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO - UFES 30- A complicao mais frequente da Pneumonia Pneumoccica : a) pericardite estril d) empiema pleural b) meningite e) derrame pleural estril c) endocardite

RESIDNCIA MEDICA - 2000 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - EXAME AMRIGS 31- Menino de 13 anos apresenta, h cerca de 10 dias, febre, mal- estar, mialgias e cefalia, seguidos por dor de garganta, rouquido, adenopatias cervicais anteriores, coriza hialina e otalgia. Nos ltimos 2 dias, passou a ter tambm tosse muito intensa, no produtiva. As amgdalas esto hiperemiadas e sem placas, e o exame da membrana timpnica mostra pequenas bolhas. A ausculta pulmonar evidencia apenas sibilos esparsos. Ao radiograma de trax, h infiltrado intersticial bilateral, e o hemograma indica leucocitose sem desvio esquerda. O agente mais provvel para este quadro : a) Haemophilus influenzae b) Streptococcus pneumoniae c) Mycoplasma pneumoniae d) Staphylococcus aureus e) Pneumocystis carynii

RESIDNCIA MEDICA - 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 32- So, por ordem de frequncia, os agentes etiolgicos mais frequentes em pneumonia comunitria de paciente jovem sem comorbidade: a) Streptococcus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae b) Legionella sp e vrus c) Streptococcus pneumoniae e Legionella sp d) Streptococcus pneumoniae e Chlamydia pneumoniae e) Mycoplasma pneumoniae e Moraxella catarrhalis

RESIDNCIA MEDICA - 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 33- Paciente com pneumonia comunitria levado UTI por insuficincia respiratria, sendo necessrio intubao oro-traqueal e ventilao mecnica. Decide-se realizar uma fibrobroncoscopia e lavado broncoalveolar antes de iniciar os antibiticos. A anlise quantitativa desse material, para que possa ser considerada representativa de um agente responsvel pela infeco deve apresentar: a) > 100 bactrias b) > 1.000 bactrias c) > 10.000 bactrias d) > 100.000 bactrias e) 1.000.000 bactrias INFECTOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDNCIA MEDICA - 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 34- Paciente idoso, com doena pulmonar pr-existente, em uso de corticosterides, desenvolve um quadro pneumnico com infiltrado pulmonar e reas de consolidao lobar ao Rx de trax. mais provvel que a infeco seja causada por: a) moraxella catarrhalis d) pneumococos b) pneumocystis carnii e) vrus c) chlamydia pneumoniae

RESIDNCIA MEDICA - 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 35- Paciente, 5 anos, comparece ao ambulatrio com queixa de febre, tosse e com presena de estertores crepitantes em pulmo direito. O Rx de trax mostra condensao difusa direita. No tratamento da pneumonia bacteriana, adquirida na comunidade, o antimicrobiano de escolha : a) ceftriaxona ou cefatazidima d) cefoxitina ou aztreonam b) penicilina ou amoxicilina e) cefaclor ou ampicilina c) sulfametoxazol com trimetropim

RESIDNCIA MEDICA - 1999 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 36- Um paciente portador do vrus HIV internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no 1a dia de hospitalizao com insuficincia respiratria aguda por pneumonia lobar. O agente etiolgico mais provvel : a) Pneumocystis carnii d) Streptococcus pneumoniae b) vrus sincicial respiratrio e) Staphylococcus aureus c) Mycobacterium tuberculosis

RESIDNCIA MEDICA - 1999 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 37- Paciente do sexo masculino, 52 anos, apresenta quadro de tosse com expectorao com laivos de sangue e febre h dois dias. Ao exame fsico: regular estado geral, T - 39,5SC, PA = 120 x 80mmHg, FC = 112bpm, FR = 28/minuto, anictrico, desidratado 1+/4+. A ausculta pulmonar evidenciou submacicez e estertores crepitantes no 1/3 mdio a) solicitar RX de trax e introduzir |3-lactmico b) solicitar pesquisa de BAAR e PPD c) solicitar exame de escarro com colorao pelo gram e hemograma completo d) solicitar sorologia para Mycoplasma pneumoniae e introduzir antibitico do grupo dos macroldeos e) administrar benzilpenicilina e reavaliar aps 48 horas

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS ESIDENCIA MEDICA - 1999 UNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 39- Considerando-se um derrame pleural parapneumnico, a toracotomia tubular tem indicao indiscutvel quando: a) o lquido apresenta-se francamente purulento b) o volume do derrame pleural inferior a "lOOml c) o pH no lquido pleural est prximo ou superior a 7,5 d) existe a possibilidade de tuberculose plural associada e) a relao entre a glicose do lquido e a plasmtica for menor que 0,5mg/dl

1ESIDENCIA MEDICA - 1999 UNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 40- Paciente alcolatra apresenta h 20 dias febre vespertina e sudorese noturna, tosse produtiva e hemopticos. Ao exame fsico, encontra-se desnutrido. ausculta respiratria apresenta estertores crepitantes e sopro anfrico em pice de hemitrax D. O achado radiolgico provvel : a) atelectasia b) derrame pleural c) infiltrado intersticial difuso d) infiltrado broncoalveolar com cavitao de permeio e) condensao homognea com broncograma areo

'ESIDENCIA MEDICA - 1999 ONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 41- A penicilina G a droga de escolha para tratar os agentes abaixo, EXCETO: a) Streptococcus viridans o) Bordetella pertusis c) Clostridium perfringens d) Neissera meningitidis e) Bacillus anthracis

RESIDNCIA MEDICA - 1999 POLCIA MILITAR DE MINAS GERAIS - HPM 42- O tratamento da pneumonia por Mycoplasma pneumoniae realizado com: a) cloranfenicol b) penicilina c) oxacilina d) eritromicina

ESIDENCIA MEDICA - 1998 CULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 43- Em relao a pneumatocele, assinale a afirmao falsa: a) frequentemente so mltiplas b) o esvaziamento percutneo deve ser tentado como tratamento inicial c) podem levar meses para regredir d) do ponto de vista radiolgico pode ser confundir com cisto congnito e) pode causar pneumotrax RESIDNCIA MDICA - 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 44- Sobre a pneumonia bacteriana recorrente associada com aspira- o, todas as afirmativas esto corretas, exceto: a) depois de realizada a traqueostomia colocado o tubo endotraqueai, no h mais possibilidade de pneumonia de aspirao b) indivduos normais aspiram pequenos volumes de secrees orofarngeas durante o sono, mas no desenvolvem pneumonias re- correntes c) o esquema de terapia antimicrobiana inicial deve cobrir bactrias gram-positivas, gram-negativas e anaerbias d) pode ser complicao de doenas neurolgicas que afetam a deglu- tio, destacando-se os casos de acidente vascular cerebral

RESIDNCIA MDICA - 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 45- Assinale a opo que apresenta esquema teraputico de pri- meira escolha, para pneumonia comunitria segmentar, sem insufi- cincia respiratria, num funcionrio pblico alcolatra, de 38 anos de idade, atendido em unidade pblica de emergncia de Belo Ho- rizonte em 1998: a) ceftriaxona + claritromicina b) aminoglicosdeo + azitromicina c) penicilina procana d) penicilina benzatina + cloranfenicol

RESIDNCIA MDICA - 1998 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 46- Considere as assertivas abaixo, com relao pneumonia por Streptococcus pneumoniae: II- Na presena de cepas resistentes penicilina, pode-se usar outros p-lactmicos, como o cefotaxime.

correto afirmar que: a) a 1a falsa e a 2 - verdadeira b) a 1a e 2- afirmativas so falsas c) a 1a verdadeira e a 2- falsa d) a 1a e 2a afirmativas so verdadeiras e) a 1 - verdadeira e a 2- uma justificativa da 1 -

RESIDNCIA MEDICA - 1998 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - EXAME AMRIGS 48- Homem de 75 anos, com DPOC, encontra-se em uso de prednisona na dose de 10 mg/dia. Relata ocorrncia de vrias exacerbaes, tratadas com amoxicilina, a mais recente h 3 meses. No momento, queixa-se de dor torcica direita, do tipo pleural, tosse com escarro purulento e febre de at 38,5SC. Ao exame clnico, nota-se consolidao no lobo inferior direito. O radiograma de trax comprova consolidao com broncograma areo nos segmentos lateral e posterior do lobo inferior direito. O exame bacterioscpico do escarro mostra diplococos O paciente hospitalizado, e a melhor teraputica emprica inicial administrao de: a) cefuroxima, por via intravenosa, na dose de 750 mg, a cada 8 horas, e eritromicina, por via intravenosa, a cada 6 horas b) cloranfenicol, por via intravenosa, na dose de 250 mg, a cada 6 horas c) doxiciclina, por via oral, na dose de 100 mg, a cada 24 horas d) penicilina benzatina, por via intramuscular, em dose nica e) gentamicina, por via intravenosa, na dose de 80 mg, a cada 8 horas

RESIDNCIA MDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO - UFFS 49- Cavitao uma complicao comum de pneumonia causada por: a) bactrias anaerbias X b) legionella pneumophila c) streptococcus pneumoniae d) mycoplasma pneumoniae e) influenza vrus

RESIDNCIA MEDICA -1997 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 50- Jovem mulher de 19 anos procurou o servio de Pronto-socorro com queixa de tosse importante (pouco produtiva e de caracterstica mucopurulenta), febre baixa e mal-estar intenso. O quadro clnico ini- ciou-se com dor de ouvido e cefalia e h 10 dias piorou com tosse e febre noite. Refere que trabalha em ambiente fechado com ar condici- onado e que no local ha vrios colegas com "gripe". Ao exame fsico encontra-se em regular estado geral, taquipnica, descorada (+), desi- dratada (+/++++), taquicrdica. Frequncia respiratria = 30/min, Fre- quncia cardaca = 100/min (em repouso), T = 37,9C. ausculta pul- monar: murmrio vesicular (+) e roncos no1/3 inferior do hemitrax direi- to. Com relao ao quadro acima, a principal hiptese diagnostica : a) pneumonia atpica, considerando os dados clnicos e epidemiolgicos b) infeco de vias areas superiores; a febre baixa e a pobreza do quadro clnico pulmonar afastam a hiptese de broncopneumonia c) tuberculose pulmonar, considerando a febre vespertina e os contac- tantes com o mesmo quadro clnico no local de trabalho d) uma doena auto-imune com comprometimento-pulmonar, conside- rando o sexo e a idade ' e) linfoma com comprometimento de mediastino, considerando o qua- dro clnico, o sexo e a idade INFECTOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 51- Paciente masculino, 35 anos, apresenta histria de tosse com ex- pectorao esverdeada h seis meses; estes so recorrentes h 2 anos e melhoram com inalao e antibiticos. Ao exame fsico: descorado +, emagrecido, murmrio vesicular diminudo globalmente, com estertores crepitantes em base direita. Raio X de trax: infiltrado direita. Raio X de seios da face: velamento dos seios maxilares. A hiptese diagnosti- ca e o exame que a confirma, so , respectivamente: a) tuberculose pulmonar; teste de tuberculina positivo b) pneumonia por mycoplasma; crioaglutinina positiva c) hipogamaglobulinemia; dosagem de IgG menor de 300mg/dl_ d) asma; teste especfico de provocao brnquica e) nenhuma das alternativas anteriores est correta

RESIDNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 52- Cada uma das seguintes afirmaes acerca da pneumonia estafi- loccica verdadeira, EXCETO: a) menos frequente que a pneumonia pneumoccica b) evolui rapidamente e est associada com morbi-mortalidade elevada c) mais frequente em pr-escolares que em lactente d) empiema e piopneumotrax so complicaes frequentes e) no tratamento, deve-se incluir penicilina semi-sinttica, penicilinase resistente e drenagem de trax por tubo, se houver lquido pleural

RESIDNCIA MEDICA - 1997 HOSPITAL DAS CLNICAS - UFPE 53- Em relao ao uso de antibiticos nas pneumonias, assinale a () Rubor facial aps administrao de vancomicina indicativo de reao ( ) No paciente imunodeprimido com broncopneumonia bilateral, < esquema teraputico mais adequado a associao de metronidazol e ( ) A adio do cido clavulnico s aminopenicilinas visa aumentar o () A ciprofloxacina a droga de escolha na pneumonia comunitria de pacientes jovens.

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS RESIDNCIA MEDICA - 1997 MINISTRIO DA SADE - CONCURSO NACIONAL 54- Um paciente de 18 anos, residente em cidade interiorana, procura o clnico devido a febre alta, prostrao, dispneia e dor pleurtica intensa na regio infra-escapular esquerda. O paciente apresenta histria de aspirao de mecnio durante o parto e mltiplas infeces respiratrias na infncia. Queixa-se de tosse crnica produtiva que se agrava durante a noite h muitos anos. Atelerradiografia do trax, na incidncia pstero- anterior, mostra uma imagem de hipotransparncia lobar inferior esquerda, com aerobroncogramas, pneumatoceles e hiperinsuflao do restante do parnquima pulmonar, alm do aumento do dimetro da artria pulmonar. O mdico diagnosticou pneumonia e iniciou esquema antibitico. A antibioticoterapia utilizada deve obrigatoriamente cobrir os seguinte patgenos: a) Streptococcus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae b) Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa c) Mycobacterum tuberculosis e Pneumocystis carnii d) Klebsiella pneumoniae e Haemophilus influenzae e) Streptococcus faecalis e Legionella pneumophila

CLINICA MEDICA - 1997 CORPO DE SADE DA MARINHA 55- Um paciente jovem, do sexo masculino, procura o mdico com a) ampicilina d) ticarcilina b) aztreonam e) penicilina G c) oxacilina

RESIDNCIA MEDICA - 1997 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - EXAMEAMRIGS 56- Homem de 55 anos, fumante e etilista, hospitalizado por ter apresentado, de forma abrupta, dor torcica direita, ventilatrio-dependente, hipertermia de 39SC e tosse com expectorao purulenta. No terceiro dia de evoluo, observam-se halitose e aumento da expectorao. Com base nessas informaes, assinale a hiptese diagnostica mais provvel: a) pneumonia por Pneumococcus pneumoniae b) pneumonia aspirativa por anaerbicos c) pneumonia por Staphylococcus aureus d) pneumonia por Mycobacterum tuberculosis e) bronquiectasias infectadas por haemophilus influenzae

RESIDNCIA MEDICA - 1997 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 57- Relacione adequadamente a coluna X com a coluna Y: Coluna X - Tipo I. Pneumonia pneumoccica II. Pneumonia estafiloccica III. Pneumonia por P. Carnii IV. Pneumonia por micoplasma V. Pneumonia dos legionrios A alternativa CORRETA : a) I-A, Il-B, Ill-C, IV-D, V-E b) I-A, Il-B, Ill-E, IV-D, V-C c) I-D, Il-B, Ill-E, IV-C, V-A Coluna Y - Tratamento de escolha A - penicilina G B - penicilina penicilinase resistente C - eritromicina D - tetraciclina E - sulfametoxazol/trimetoprim

d) I-A, Il-E, Ill-C, IV-D, V-B e) I-B, Il-A, Ill-E, IV-D, V-C RESIDNCIA MEDICA - 1996 HOSPITAL CENTRAL DA POLCIA MILITAR - HPM 58- Os Staphylococcus aureus meticilino-resistentes em geral so sensveis a: a) aminoglicosdeos ou sulfametoxazol b) vancomicina ou aminoglicosdeos c) aminoglicosdeos ou ceftriaxone d) ceftriaxone ou teicoplanina e) teicoplanina ou vancomicina

RESIDNCIA MEDICA - 1996 HOSPITAL CENTRAL DA POLCIA MILITAR - HPM 59- Com frequncia cada vez maior tem-se descrito resistncia do pneumococo penicilina. O mecanismo responsvel pela resistncia : a) produo de (3-lactamase b) alterao na unidade 16S do ribossoma c) alterao nas protenas ligadoras de penicilina d) impermeabilidade da membrana celular e) surgimento de formas L

RESIDNCIA MEDICA - 1996 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 60- Homem de 48 anos, natural da Bahia, metalrgico. Incio da doena h 3 meses, com tosse seca e inapetncia. Um ms aps, surgiram emagrecimento, tosse produtiva mucopurulenta, febre e episdios de hemoptise. Tabagista de longa data e elitista moderado. No exame fsico encontramos diminuio de murmrio vesicular e raros estertores expiratrios no 1/3 ntero-superior do hemitrax direito. A radiografia de trax evidenciou condensao infraclavicular direita, com uma grande cavitao em seguimento anterior. Suas hipteses diagnosticas, em ordem de probabilidade, so: a) carcinoma broncognico; abscesso pulmonar; tuberculose b) abscesso pulmonar; tuberculose; blastomicose c) tuberculose; carcinoma broncognico; pneumonia por microbiota Gram-negativo d) abscesso pulmonar; carcinoma broncognico; pneumonia por Gram- negativo e) tuberculose; abscesso de pulmo; paracoccidioidomicose

DOENAS INFECCIOSAS, PARASITRIAS E AIDS - 1996 FUNDAO OSWALDO CRUZ - FIOCRUZ 61 - A chamada pneumonia metasttica ou septicmica est, comumen- te, relacionada infeco extrapulmonar por: a) estreptococo d) pneumococo b) estafilococo e) salmonela c) hemfilo

RESIDNCIA MEDICA- 1996 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 63- Assinale a correlao mais adequada: /a) sopro tubrio / roncos b) broncograma areo / pneumonia c) aumento do frmito traco-vocal / derrame pleural d) atrito pleural / broncograma areo e) sibilos / sopro tubrio

RESIDNCIA MEDICA - 1996 FUNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - FESP 64- A colonizao bacteriana do trato respiratrio mais sugestiva de fibrose cstica deve-se : a) Klebsiella pneumoniae d) Haemophilus influenzae b) Streptococcus virdans e) Proteus mirabilis c) Pseudomonas aeruginosa

RESIDNCIA MEDICA - 1996 ASSOCIAO DE MEDICINA INTENSIVA DO RIO GRANDE DO SUL 65- Escolar de 12 anos inicia com quadro de mal-estar, tosse seca, dor de garganta, cefalia e febre. Duas semanas aps, procura o mdico por agravamento da tosse que persistente, muito intensa, em paroxismos, com escarro mucide. Ao exame fsico, auscultam-se alguns roncos nas bases. O exame radiolgico de trax mostra broncopneumonia intersticial. O agente mais provvel para esse quadro : a) Staphylococcus aureus d) Pseudomonas aeruginosa b) Haemophilus influenzae e) Streptococcus pneumoniae c) Mycoplasma pneumoniae

RESIDNCIA MEDICA - 1996 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - EXAME AMRIGS 66- Mulher de 23 anos chega emergncia com queixas de febre (39 C), tosse seca e dor torcica ventilatrio-dependente na base do hemitrax direito. Refere sintomas gripais h trs dias. Ao exame do trax, observam- se contratura paravertebral direita, diminuio do frmito toracovocal na base direita, sopro tubrio, estertores crepitantes e abolio do murmrio vesicular na metade inferior do hemitrax direito. Considerando dados de a) consolidao e pneumotrax direita b) atelectasia do tero inferior do pulmo direito c) consolidao e derrame pleural direita d) pneumotrax direita e) empiema e pneumotrax septado direita

RESIDNCIA MEDICA - 1996 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - EXAME AMRIGS 67- Escolar de 12 anos inicia com quadro de mal-estar, tosse seca, dor de garganta, cefalia e febre. Duas semanas aps, procura o mdico por agravamento da tosse que persistente, muito intensa, em paroxismos, com escarro mucide. Ao exame fsico, auscultam-se alguns roncos nas bases. O exame radiolgico de trax mostra broncopneumonia intersticial. O agente mais provvel para esse quadro : a) Staphylococcus aureus b) Haemophilus influenzae c) Mycoplasma pneumoniae d) Pseudomonas aeruginosa e) Streptococcus pneumoniae INFECTOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDNCIA MEDICA - 1996 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - EXAME AMRIGS 68- A respeito das pneumonias atpicas, so feitas as afirmaes abaixo. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella Ill - Os macroldeos constituem, em geral, antimicrobianos de escolha a)apenas I b) apenas II c) apenas III d) apenas II e III e) I, Ne III

RESIDNCIA MEDICA - 1996 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 69- Atualmente, o principal agente responsvel pela bacteremia nosocomial o: a) Staphylococcus epidermidis b) Staphylococcus aureus c) Pseudomonas aeruginosa d) Klebsiella pneumoniae e) Escherichia coli

RESIDNCIA MEDICA - 3S PROVA PUC - PORTO ALEGRE 70- Em relao a pneumonia hospitalar no paciente em ventilao a) o uso de anticidos no influi na sua incidncia b) bacilos Gram-negativos so os principais agentes causais c) a desnutrio e um fator predisponente d) pH gstrico em nveis normais importante na preveno

Na verdade, esta questo no tem resposta, pois os patgenos mais provveis como causa de pneumonia comunitria numa senhora de 52 anos em uso de prednisona so: Streptococcus pneumoniae e Mycobacterium tuberculosis. Porm, no h esta resposta entre as opes... Portanto, vamos tentar resolv-la de outra forma... Vamos rever um importante conceito: quais as consequncias do uso de corticide sobre as defesas do organismo contra os agentes infecciosos? (1) reduz o poder bactericida dos neutrfilos e macrfagos, (2) bloqueia a produo de citoquinas pelas clulas inflamatrias, e (3) provoca uma depresso leve a moderada da imunidade celular (dependente de linfcitos ThelperCD4+). Esses efeitos so mais percebidos com doses superiores a 40mg/dia de prednisona, quando h um aumento de pelo menos 40 vezes na chance de infeco por germes 'oportunistas'. Os agentes que dependem da imunidade celular para serem inativados ou destrudos comeam a sobressair... O agente mais importante em nosso meio relacionado ao uso de corticide o Mycobacterium tuberculosis. A associao do uso de corticosterides em doses altas com a pneumonia por N. asteroides clssica! Trata- se de uma bactria filamentosa - Figura A, do grupo dos actinomicetos, encontrado com frequncia no solo, mas que em determinadas condies, pode infectar o ser humano, determinando parasitismo intracelular nos fagcitos. O paciente manifesta-se com uma pneumonia necrosante de curso arrastado, evoluindo para abscesso pulmonar indolente - Figura B. Nos imunodeprimidos graves (ex.: SIDA), a nocrdia pode se disseminar e invadir o SNC, causando encefalite e abscesso cerebral. Ficamos com a opo A.

'I. " !'" .. 7 :i- Figura B - N. asteroides - uma bactria filamentar da famlia do Actinomicetos aerbios. :

2 COMENTRIO O quadro clnico desta criana bastante caracterstico de pneumonia bacteriana. Uma das complicaes mais frequentes da pneumonia bacteriana o derrame parapneumnico, que pode ser do tipo simples (estril), complicado (infectado no-purulento) ou empiema (infectado purulento) e pode se associar a quase todo agente etiolgico de pneumonia. O exame clnico tpico de derrame pleural... A pneumonia bacteriana em crianas pr-escolares tem como principal agente o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). seguido pelo Haemophilus influenzae. O Staphylococcus aureus seria uma causa incomum de pneumonia nesta faixa etria; portanto, dificilmente trata-se de uma pneumatocele rota, complicao praticamente exclusiva da pneumonia estafiloccica... Para esta criana, a conduta sem dvida iniciar a antibioticoterapia (de preferncia por via parenteral), radiografia de trax e a toracocentese, caso seja confirmado o derrame pleural. Um lquido pleural com glicose < 40mg/dL, ou pH < 7,20, ou LDH > 1.000, ou bacteriologia positiva, ou aspecto purulento indicativo de drenagem pleural fechada, pois estes critrios definem um derrame complicado ou empiema, que no respondem antibioticoterapia isoladamente.

3 COMENTRIO Alm de ser o patgeno mais frequente das pneumonias comunitrias em quase todas as faixas etrias, correspondendo a 30-40% dos casos, o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) ainda mais frequentes em determinadas condies patolgicas de base. o caso das doenas que comprometem a sntese das imunoglobulinas da classe IgG, fundamentais para a defesa do organismo contra esta bactria capsulada. Doenas hematolgicas linfoproliferativas esto entre as principais causas de disfuno da imunidade humoral no idoso. Na LLC (leucemia linfoctica crnica), o clone linfocitrio B no capaz de se maturar em plasmcito para produzir imunoglobulina, ento, estes pacientes evoluem com hipogamaglobulinemia. O mesmo acontece em alguns linfomas no-Hodgkin de baixo grau de malignidade. No mieloma mltiplo, o plasmcito neoplsico produz uma quantidade absurda de uma imunoglobulina monoclonal, sem nenhum papel fisiolgico, mas capaz de inibir a sntese das imunoglobulinas pelos plasmcitos normais e aumentar a degradao perifrica das mesmas. Podemos, ento, dizer que no mieloma mltiplo, o paciente cursa com uma "hipogamaglobulinemia funcional". Por isso, estes pacientes fazem muita infeco por pneumococo.

pouco produtiva, mas intensa e persistente. Assertiva II correta: os agentes da pneumonia atpica so os chamados 'germes atpicos' (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) e alguns vrus (influenza, parainflueza, adenovirus). O M. pneumoniae o patgeno predominante na faixa etria entre 5-20 anos, enquanto que os vrus so mais comuns em crianas < 5 anos. A Legionella pneumophila, embora possa seja um germe 'atpico' (geralmente no identificada no Gram de escarro e no responde aos beta-lactmicos), pode causar um quadro de pneumonia 'atpica' ou 'tpica', geralmente evoluindo de forma grave. Assertiva III correta: os 'germes atpicos' possuem resistncia natural aos antibiticos beta-lactmicos. Por outro lado, so bastante responsivos aos macroldeos (drogas de escolha), como a eritromicina, azitromicina e claritromicina.

5 COMENTRIO Ateno!! Em indivduos provenientes da comunidade, um quadro agudo de febre alta (38.9-39.4C), calafrios, dor pleurtica e distenso abdominal sugestivo de pneumonia pneumoccica. Um nmero pequeno de pacientes pode apresentar herpes labial durante o quadro agudo. A presena desta virose num quadro de pneumonia extremamente sugestiva de etiologia pneumoccica!!

6 COMENTRIO S para lembrar quem fez a questo: 'granulomatose de Wegener, at onde se sabe atualmente, no uma condio bem... vamos rever os principais germes responsveis por 'pneumonia cavitria' ou abscesso pulmonar nas tabelas seguintes (analise-as

Etiologia do Abscesso Pulmonar (Bartlett. JG; Chest 1987, 91:901) Etiologia do Abscesso Pulmonar nos Imunodeprimidos gAgentes Comuns Agentes Incomuns Bactrias anaerbias (apenas) 46% dos casos Peptotreptococcus sp 12% Fusobacterium nucleatum 5% Prevotellasp 1% Polimicrobiano (anaerbias + aerbias) 43% dos casos Bactrias aerbias (apenas) 1 1 % dos casos Staphylococcus aureus 4% Klebsiella pneumoniae 3% Streptococcus pneumoniae (sorotipo 3) 1% Pseudomonas aeruginosa 1%

Como voc percebeu, das opes da questo, apenas o S. penumoniae sorotipo Bactrias Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Nocardia asteroides (nocardiose) Actinomyces israelii (actinomicose) Anaerbios 'Comuns' Micobactrias Mycobacterum tuberculosis* Mycobacterium kansasii Fungos Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans Bactrias Rhodococcus equi (rodococose) Legionella sp.

Micobactrias Mycobacterium avium infecciosa'. Tudo 7 COMENTRIO Analisemos as alternativas... Opo A correta: o vrus sincicial respiratrio (VSR) uma das principais causas de pneumonia nos lactentes, geralmente de curso auto-limitado, mas com alguns casos graves necessitando de hospitalizao. Este vrus tambm causa um bronquiolite, manifestando-se com febre, sibilncia e dispneia, associada ou no pneumonia. Em crianas maiores e em adultos, o VSR no costuma causar . pneumonia, mas sim resfriado comum ou sndrome gripal. Opo B correta: o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) o agente mais comum da pneumonia comunitria. A pneumonia pneumoccica pode cursar com derrame parapneumnico e raramente com empiema pleural; portanto o pneumococo continua sendo o agente mais comumente encontrado como causa de derrame parapneumnico. Opo C errada: a infeco por Mycoplasma pneumoniae (traqueobronquite ou pneumonia) predomina em crianas acima dos 5 anos, adolescentes e adultos jovens, dividindo com o pneumococo a liderana etiol,ica dos casos de pneumonia comunitria. Opo D duvidosa: a pneumonia por enterobactrias, como a Escherichia coli, e por Streptococcus agalactiae (grupo B) incide principalmente em recm-nascidos, porm a pneumonia por Staphylococcus aureus mais comum em lactentes (mdia etria de 6 meses). Opo E correta: a Chlamydia trachomatis uma causa de pneumonia no recm-nascido, quase sempre acompanhada de uma conjuntivite que iniciou o quadro. Este agente transmitido da mo para o filho atravs do canal de parto. No confundir Chlamydia trachomatis com Chlamydia pneumonine (agente causador de pneumonia atpica em crianas escolares ou adultos)... ?

8 COMENTRIO Estamos diante de uma criana, na fase escolar, com um quadro clnico sugestivo de infeco respiratria, que comea como uma 'gripe' e evolui com agravamento da tosse e uma radiografia demonstrando infiltrado do tipo intersticial. Acabamos de descrever uma pneumonia atpica, marcada por um quadro subagudo, com predomnio dos sintomas gripais, tosse seca ou pouco produtiva e infiltrado intersticial na radiografia. O agente mais comum o Mycoplasma pneumoniae. Este patgeno mais comum na faixa etria entre 5-20 anos. O tratamento deve ser com um macroldeo ou com a doxiciclina, por 10-14 dias.

9 COMENTRIO No h dvidas de que a hiptese mais provvel seja a tuberculose. Duas razes: (1) em nosso meio, mais comum que o carcinoma broncognico e at do que o prprio abscesso pulmonar piognico, (2) o quadro clnico se encaixa perfeitamente na tuberculose pulmonar, com a radiografia mostrando a forma cavitada dos lobos superiores (chamada forma ps-primria). O diagnstico deferencial de uma condensao alveolar cavitada deve conter o carcinoma broncognico cavitado (geralmente o tipo epidermose) e o abscesso pulmonar piognico, geralmente por anaerbios da buco-farnge ou por flora polimicrobiana (anaerbios + aerbios). Por falta de opo, ficamos com a Resposta C, pois ela pe a tuberculose como primeira causa e o CA broncognico como segunda, j que o paciente tabagista de longa data. A pneumonia por microbiota Gram-negativa pode ser explicada pelo etilismo do paciente - sebemos que o alcolatra apresenta maior colonizao da orofaringe por Klebsiella pneumoniae, agente causador de pneumonia. Esta pneumonia pode evoluir com cavitao, pelo seu potencial necrosante.

por apresentar dentes em mau estado de conservao. Este detalhe no apresentado no enunciado!! Nem todo o alcolatra e nem todo paciente com halitose tem os dentes em mau estado de conservao... Por isso, ficamos com o diagnstico mais provvel da pneumonia pneumoccica.

11 COMENTRIO A pneumonia estafiloccica no considerada uma entidade frequente quando comparada com a pneumonia pneumoccica, pneumonia por hemfilo e pneumonias por 'germes atpicos', porm afeta especialmente determinados grupos de pacientes: (1) usurios de drogas intravenosas, (2) portadores de catter venoso prolongado, como o de duplo lmen para hemodilise, (3) ps-influenza, (4) lactentes. Os estudos demons- traram que 70% de todas as pneumonias estafiloccicas em crianas ocorrem antes de 1 ano e 30% antes dos 3 meses de idade. Da voc observa que a opo C est completamente errada. As outras opes esto corretas: esta pneumonia realmente bem menos frequente que a pneumoccica, geralmente evolui de forma rpida e fulminante, se no tratada precocemente; tem um risco alto de complicaes supurativas pleuro-pulmonares e, finalmente, deve ser abordada com oxacilina, uma penicilina semi-sinttica penicilinase resistente.

12 COMENTRIO A Legionela pneumophila um pequeno cocobacilo Gram negativo que habita ambientes aquticos, aonde encontrado como parasita de amebas ou protozorios ciliados. Resiste a grandes variaes de temperatura e pode ser transmitido ao homem pela inalao de aerossis provenientes da gua contaminada de sistemas de refrigerao. responsvel por 5-15% dos casos de pneumonia comunitria e provavelmente o segundo agente da pneumonia comunitria grave, com necessidade de UTI, dada a sua extrema virulncia. Dados sugestivos para o diagnstico so a consolidao pulmonar, associada a diarria (presente em 20-50% dos casos), febre alta > 40C, hiponatremia grave e a no-resposta aos antibiticos beta-lactmicos. A pesquisa do antgeno urinrio da Legionela sorotipo 1 (mais comum) um exame de grande auxlio, com uma sensibilidade em torno de 70% e uma especificidade de quase 100%. O tratamento de escolha um macroldeo (eritromicina. azitromicina ou claritromicina) associado ou no rifampicina, ou ento uma fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina eto.).

1 3 COMENTRIO A penicilina G ainda um excelente antimicrobiano contra uma srie de patgenos, com uma taxa de resistncia extremamente pequena ou inexistente. Os principais exemplos so: Streptococcus pyogenes, Streptococcus do grupo virdans, Neisseria meningitidis, Clostridium perfringens, Bacillus anthracis etc. O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e Neisseria gonorrhoeae so bactrias que antigamente eram universalmente sens- veis, porm, atualmente as j existem um nmero significativo de cepas resistentes. A Bordetella pertussis (agente da coqueluche) um pequeno cocobacilo Gram negativo geralmente resistente s penicilinas e bastante sensvel aos macroldeos (eritromicina, azitromicina, claritromicina), que so as drogas de escolha, e s fluoroquinolonas.

1 4 COMENTRIO O agente etiolgico mais comum da pneumonia comunitria em crianas escolares o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). O segundo agente o Mycoplasma pneumoniae, sendo bem menos comum e geralmente se apresentando como uma pneumonia atpica (diferente do caso do enunciado, que parece ser uma pneumonia tpica). Portanto, a antibioticoterapia deve, princpio, ter uma cobertura contra o pneumococo. As drogas de primeira linha so: penicilina G cristalina, amoxicilina, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime. Ficaremos com a opo A.

1 5 COMENTRIO Ao analisar este caso clnico, nos deparamos com um achado clssico: a presena de pequenas bolhas ou vesculas na membra- na timpnica, ao que se denomina miringite bolhosa. Esta leso, frente a um quadro de infeco respiratria praticamente patognomnica do agente Mycoplasma pneumoniae. Se observarmos o quadro acima, tudo se encaixa na infeco por este patgeno: a faixa etria entre 5-20 anos, a evoluo a partir de uma sndrome gripal, com faringo-amigdalite no exsudativa e a apresentao de uma pneumonia atpica (curso subagudo, tosse no-produtiva, infiltrado intersticial). Uma leucocitose de at 15.000/mm3 pode ocorrer em 25% dos casos. Este agente a segunda causa mais comum de pneumonia em jovens previamente hgidos e a causa mais comum de pneumonia em pacientes com anemia falciforme.

16 COMENTRIO Vejamos o percentual de desenvolvimento de derrame parapneumnico na pneumonia por cada um dos principais agentes. Como voc pode observar na tabela seguinte (retirada do livro do Light R. W., Pleural Diseases), os agentes com alta frequncia de derrame parapneumnico so o Staphylococcus aureus (crianas), o Streptococcus pyogenes e o Haemophilus influenzae (crian- as). O Streptococcus pneumoniae e os Gram negativos (menos a Klebsiella spp.) tambm possuem uma frequncia relativamente alta de derrame parapneumnico. Das opes apresentadas, o S. aureus o que mais se acom- panha de derrame pleural. A pneumonia por Pneumocystis carinii raramente se acompanha de derrame pleural...

Frequncia de derrame parapneumnico (%) Streptococcus pneumoniae: 25-50% Staphylococcus aureus: 40% (adultos), 70% (crianas) Streptococcus pyogenes: 55-95% Haemophilus influenzae: 45% (adultos), 75% (crianas) Klebsiella pneumoniae: 10% Escherichia coli: 40% Pseudomonas aeruginosa: 50% Anaerbios: 35% Mycoplasma pneumoniae: 5-20%Legionella pneumophila: 30-50%

Jgm3UJjl[!l Questo capciosa! Alis, toda questo que pergunta a causa MENOS provvel no mnimo merece um certo grau de perspiccia para saber o real objetivo do autor da questo. Veja... a febre da pneumonia pneumoccica pode demorar mais de 72h para melhorar devido aos seguintes fatores: derrame pleural (mesmo no derrame simples), complicaes ou uma evoluo esperada para determinados sorotipos (3 e 8). Continuando a nossa anlise, esbarramos em uma opo que nos chama a ateno, por ser um tema bastante discutido atualmente - resistncia do pneumococo penicilina. Bem... o conceito que vem agora : o tipo de resistncia do S. pneumoniae penicilina e a qualquer beta-lactmico costuma ser parcial, isto , aumentando-se a dose do antibitico consegue-se "vencer" a infeco. O prprio mecanismo dessa resistncia pode explicar o fenmeno: decorrente de uma PBP (protena ligadora de penicilina) de baixa afinidade aos beta-lactmicos. Se a afinidade baixa, aumentando-se a concentrao da droga, consegue-se o efeito desejado. Definimos a resistncia microbiana a um antibitico pelo MIC90 (concentrao inibitria mnima necessria para inibir o crescimento de 90% do inoculo no meio de cultura). No caso do pneumococo, chamamos de resistncia de grau intermedirio penicilina um MIC90 entre 0,1-2 u.g/ml. No Brasil, estima-se que 20-25% das cepas esto neste grupo. Uma dose alta de penicilina G ou de ampicilina ou de amoxicilina ultrapassa facilmente esta concentrao no plasma do paciente e nos tecidos infectados. Quando temos um MIC90 > 2ng/ml, chamamos de alta resistncia. No Brasil, menos de 3-5% dos pneumococos esto neste grupo. Mesmo assim, ainda pode haver resposta ao tratamento com penicilina e amoxicilina, cuja concen- trao plasmtica pode chegar a 11u.g/ml. Em resumo, muito pouco provvel que a pneumonia pneumoccica no tenha respondido penicilina por se tratar de uma cepa do tipo 'resistente'. Temos que pensar realmente nas outras opes... Resposta D.

INFECTOLOGIA - VOLUME 1/2004 18 COMENTRIO No h como errar esta questo! Aps o episdio de aspirao do contedo gstrico, trs complicaes podem ocorrer: (1) uma primeira imediata - a asfixia pelo material aspirado; (2) uma segunda de incio horas aps a aspirao: a pneumonite qumica aspirativa, ou sndrome de Mendelson, e (3) uma terceira de incio aps 2-5 dias da aspirao: a pneumonia bacteriana aspirativa - geralmente por Gram negativos entricos e anaerbios. Veja... o paciente do enunciado acabou de aspirar o material gstrico - ainda no houve tempo de se desenvolver nem a pneumonite qumica nem a pneumonia bacteriana. Portanto, no h porque tratar uma coisa que ainda no aconteceu (e talvez no acontea). A insuficincia respiratria aguda que motivou a intubao traqueal provavelmente foi decorrente da asfixia pelo material aspirado. No h indicao de antibiticos neste momento, apenas a terapia de suporte. O antibitico s dever ser iniciado se daqui a 2-5 dias o paciente evoluir com um quadro pneumnico. Resposta A.

19 COMENTRIO Os microorganismos mais isolados do trato respiratrio inferior de pacientes recm diagnosticados como portadores de fibrose cstica so o S. aureus e o Haemophilus influenzae. Aps um perodo inicial de doena, predomina a Pseudomonas aeruginosa como germe mais isolado. Outro microorganismo que pode ser identificado no escarro a Burkholderia cepacia (antiga Pseudomonas cepacia). Nas exacerbaes infecciosas da fibrose cstica, um esquema antimicrobiano com cobertura para Pseudomonas e, dependendo dos resultados das culturas, para S. aureus, nos parece uma estratgia adequada.

2 0 COMENTRIO A resistncia do pneumococo aos beta-lactmicos deve-se a uma PBP com baixa afinidade pelo ATB (semelhante resistncia do estafilococo meticilina). Embora esta classe iniba a sntese da parede celular, seu mecanismo de ao diferente do apresentado pelos beta-lactmicos. Diferentemente da PBP mutante do S. aureus MRSA, a PBP mutante do pneumococo pode responder s altas concentraes da penicilina G, amoxicilina, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime e cefepime, especialmente quando se trata da resistncia intermediria. Na pneumonia por pneumococo com resistn- cia intermediria, pode-se usar uma destas drogas, porm, na meningite pneumoccica, os glicopeptdios (vancomicina, teicoplanina) passam a ser a melhor alternativa, uma vez que os beta-lactmicos no atingem grandes concentraes no lquor (como o fazem nos pulmes).

21 COMENTRIO Temos um criana com um quadro sugestivo de infeco respiratria, no responsiva amoxacilina, um antibitico, princpio, eficaz contra o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), agente mais comum da pneumonia bacteriana em crianas. A radiografia demonstrou uma imagem caracterstica de abscesso pulmonar (cavitao com nvel hidro-areo). Ou seja, na verdade, esta criana tem um abscesso pulmonar agudo, e no propriamente uma pneumonia. O agente mais comum do abscesso pulmonar primrio em crianas o Staphylococcus aureus. A melhor conduta neste caso parece ser a troca do antibitico por um que tenha eficcia contra o estafilococo, tal como a oxacilina.

2 2 COMENTRIO O abscesso pulmonar uma leso cavitria > 2cm, contendo pus, localizado no parnquima pulmonar e geralmente contendo nvel hidro-areo. causado pela necrose de uma rea do parnquima decorrente da infeco por um germe 'destrutivo', quase sempre uma bactria piognica. Os agentes etiolgicos mais comuns so os anaerbios presentes na cavidade bucal. Veja na tabela seguinte a frequncia relativa dos principais patgenos. Observe que as bactrias aerbicas contribuem, de forma isolada, com apenas 1 1 % dos casos... Analisemos agora as opes... Opo A correta: Nocardia asteroides um actinomiceto aerbico, responsvel por raros casos de pneumonia ou abscesso pulmonar. Este agente infecta classica- mente pacientes em uso prolongado de doses imunossupressoras de corticosterides. O diagnstico suspeitado quando o quadro pulmonar no responde antibioticoterapia Etiologia do Abscesso Pulmonar convencional, sendo confirmado pelo estudo histopatolgico. O tratamento deve ser feito (Bartlett, JG; Chest 1987, 91:901) com sulfametoxazol-trimtoprim por 6 meses. Opo B correta: Os germes aerbios causa- Bactrias anaerbias (apenas) 46% dos casos dores de abscesso pulmonar so basicamente o Staphylococcus aureus e os Gram nega- Peptotreptococcus sp 12% tivos entricos (enterobactrias), como a Klebsiella pneumoniae. Estes agentes geralmen- Fusobacterium nucleatum 5% te causam uma pneumonia aguda necrosante, que pode evoluir para focos de abscesso e Prevotellasp 1% so mais comuns nas infeces pleuro-pulmonares nosocomiais ou hospitalares. Opo C errada: a endocardite que cursa com mltiplos abscessos pulmonares por embolia sp- Polimicrobiano (anaerbias + aerbias) 43% dos casos tica a endocardite estafiloccica da valva tricspide, mais comum em usurios de drogas endovenosas. A endocardite mitral ou artica no mandam mbolos spticos para os pul- Bactrias aerbias (apenas) 11% dos casos mes, mas sim para os demais rgos e sistemas (abscesso cerebral, abscesso esplni- Staphylococcus aureus 4% co etc.) Opo D correta: o abscesso pulmonar amebiano, causado pela Entamoeba Klebsiella pneumoniae 3% hystolitica, quase sempre proveniente da extenso, atravs do diafragma, de um absces- Streptococcus pneumoniae (sorotipo 3) 1% so heptico amebiano. O tratamento realizado com metronidazol por 10 dias. Pseudomonas aeruginosa 1%

2 3 COMENTRIO A pneumonia nosocomial relacionada ventilao mecnica (VAP, ou Ventilation Associated Pneumonia) uma entidade extremamente comum em nossos hospitais, contribuindo de forma impressionante para os bitos hospitalares. fundamental que o mdico tenha um conhecimento profundo de sua natureza... Os patgenos mais comuns na etiologia da pneumonia nosocomial so os Gram negativos entricos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Pseudomonas aeruginosa) e no mais o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), como nas infeces comunitrias. Por que a diferena?? O que acontece que a flora bacteriana da oro-faringe costuma converter-se para um predomnio Gram negativo em pacientes internados com doenas graves. A desnutrio protico-calrica, a neoplasia, a doena cerebrovascular, a insuficincia cardio- pulmonar, a uremia e a insuficincia heptica so exemplos importantes das doenas que predispem a este tipo de pneumonia. Esta 'nova' colonizao bacteriana motivada no s pela degradao da fibronectina salivar (importante para a aderncia epitelial dos Gram positivos), mas tambm pelo uso de anticidos (incluindo os inibidores H2). que elevam o pH gstrico, permitindo o crescimento bacteriano no trato digestivo alto, e ainda o carreamento de bactrias (de um paciente para outro) pelas mos e pertences dos profissionais de sade. Evitando-se o uso abusivo dos inibidores H2 no ambiente hospitalar, pode-se manter o pH gstrico em nveis normais, um fator importante na preveno da pneumonia nosocomial. Devemos lembrar tambm que a VAP um subtipo de pneumonia nosocomial, tendo como caracterstica principal ser causada frequentemente pela Pseudomonas aeruginosa, um Gram negativo de alta virulncia, capaz de se proliferar no circuito da prtese ventilatria.

caso do enunciado o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e a pneumonia do paciente se encaixa muito bem no quadro de uma pneumonia pneumoccica. Lembre-se que o pneumococo o agente mais comum da pneumonia comunitria, mesmo em alcolatras...

2 5 COMENTRIO Duas decises so importantes diante de um paciente com pneumonia comunitria: (1) se h indicao de internao hospitalar ou (2) qual a antibioticoterapia emprica mais indicada. Esta questo explora o seu conhecimento sobre os critrios de internao hospitalar na pneumonia... Para isso, utilizamos vrios parmetros indicativos de gravidade, obtidos na histria clnica, exame fsico e exames laboratoriais. A idade (> 50 anos), o sexo (masculino) e as comorbidades possuem uma grande influncia na avaliao da gravidade de uma pneumonia. As comorbidades de maior influncia so a neoplasia maligna ativa, a doena heptica, renal, cardaca, cerebrovascular ou pulmonar. Os dados ominosos do exame fsico so: queda do estado de conscincia, taquipnia > 30irpm, taquicardia > 125bpm, hipotenso sistlica < 90mmHg e febre > 40C ou hipotermia. Os achados ominosos do laboratrio so: acidose (pH < 7,35), hiponatremia < 130mEq/L, hiperglicemia > 250mg/dL, insuficincia renal (uria > 30mg/dL), anemia (Ht < 30%) e hipoxemia grave (PaO2 < 60mmHg ou SaO2 < 90%). Todos esses dados devem ser computados num escore de gravidade da pneumonia comunitria - o mais utilizado atualmente o escore PORT, ou PSI (Pneumonia Severity Inderf. Um escore > 90 indica internao hospitalar e antibioti-coterapia venosa, enquanto que um escore > 130 geralmente indica UTI. Observe que o paciente referido acima possui pelo menos 5 fatores de gravidade: taquicardia > 125bpm, taquipnia > 30irpm, Ht < 30%, glicemia > 250mg/dL e SaO2 < 90%, alm da ter uma idade > 50 anos e uma comorbidade (DPOC). O escore PORT determinado somando-se a idade do paciente com a pontuao obtida pelos demais fatores de gravidade. No sexo feminino, dado o melhor prognstico da pneumonia neste sexo, deve-se subtrair 10 pontos da idade antes de somar os pontos... Cada dado ominoso vale no mnimo 10 pontos (alguns valem 15, 20 ou 30 pontos). O nosso paciente da questo uma mulher de 68 anos (subtraindo-se 10, teremos 58 anos) e possui pelo menos 5 fatores de gravidade (no mnimo, mais 50 pontos). O seu escore PORT (ou PSI) ser de pelo menos 108 pontos (58 + 50), ou seja, um escore de gravidade que indica a internao hospitalar. Com isso, eliminamos as duas primeiras opes... A opo C est totalmente correta, sendo o gabarito da questo. A antibioticoterapia emprica deve ser voltada para S. pneumoniae, H. infiuenzae e M. catarrhalis, tendo como opes plausveis: amoxicilina-ciavulanato, ou cefuxoxime, ou ceftriaxone, ou cefotaxima, ou quinoionas respiratrias (levofioxcina ou gatifloxacina ou moxifioxacina). A opo D no est errada: as hemoculturas devem ser colhidas de rotina na pneumonia comunitria grave: apesar de serem positivas em apenas 10% dos casos, um resultado positivo pode ajudar muito na deciso teraputica. Na verdade, a questo possui duas respostas viveis...

2 6 COMENTRIO Sem dvida alguma estamos frente a um caso de derrame pleural exsudativo pois, de acordo com os critrios de Light, temos LDH elevada (lembrem-se: LDH > 60% do valor plasmtico, ou seja, > 200). Os nveis de ADA prximos a 40U/L falam contra a tuberculose pleural como causa (na TB pleural, a ADA do lquido pleural costuma estar acima de 60 UI/L... O pH extremamente baixo nos fala a favor de derrame parapneumnico complicado. Voltem ao enunciado e vejam as manifestaes clnicas do paciente...

2 7 COMENTRIO A legionelose uma entidade cuja importncia epidemiolgica ainda no se conhece bem em nosso meio. Contudo, alguns estudos estimam um percentual em torno de 9% dos casos de pneumonia comunitria, aumentando bastante nos casos de pneumonia comunitria grave. Apesar de a Legionella ser um germe do grupo das pneumonias "atpicas", por no aparecer no Gram escarro e no responder aos antibiticos beta-lactmicos, a pneumonia por Legionella se parece clinicamente muito mais com uma pneumonia 'tpica grave', com febre alta, prostrao, taquipnia e reas extensas de condensao na radiografia - Figura. A pneumonia pode ser grave e levar ao bito. O tratamento pode ser feito com macroldeos (eritromicina, claritromicina), macroldeos + rifampicina ou fluoroquinolonas. Das opes acima ficamos com a resposta B. As outras opes so totalmente ineficazes contra este germe.

Pneumonia por L pneumophila 2 8 COMENTRIO O Staphylococcus aureus o principal agente da pneumonia por via hematognica. Qualquer foco de estafilococcia pode ser a fonte da bacteremia, mas aquele que mais se associa pneumonia estafiloccica a endocardite tricspide, mais frequente em usurios de drogas intravenosas e indivduos submetidos a hemodilise por Catter de duplo-lmen. Mas preste ateno! No ache que a via hematognica a forma mais comum de aquisio da pneumonia estafiloccica... O mecanismo mais frequente de inoculao do S. aureus no parnquima pulmonar o mesmo do pneumococo - a microaspirao de material da orofaringe, previamente colonizado pela bactria. Este fenmeno particulamente comum na gnese da pneumonia estafiloccica ps-influenza ou rosocomial. Resposta D.

2 9 COMENTRIO Esta questo muito mais sobre semiologia do aparelho respiratrio do que sobre pneumonia... Esta paciente jovem chega com um quadro de febre alta, tosse e dor pleurtica, com sintomas gripais h 3 dias. Este quadro tpico de pneumonia bacteriana. Ao exame apresenta diminuio do frmito traco-vocal e abolio do murmrio vesicular na metade do homitrax direito. Este quadro compatvel com a sndrome do derrame jj pleural ou com a sndrome da atelectasia. Ambos podem estar presentes associados a uma pneumonia... Como diferenciar atelectasia de derrame pleural < pelo exame clnico? Atelectasia: observa-se diminuio dos espaos intercostais ietraes, uma expansibilidade bem reduzida e um desvio ipsilateral da traquia. Derrame: histrico de dor pleurtica, ausncia dessas ltimas caracters ias, desvio contralateral da traquia (grandes derrames) e presena na ausculta de sopro tubrio na poro superior do derrame, pela compresso do parnquima adjacente ou por uma consolidao pulmonar associada (como no derrame parapneumnico). O quadro do paciente, portanto, mais compatvel com derrame pleural, provavelmente associado a consolidao pulmonar, { pela presena do sopro tubrio. Na verdade, este um quadro tpico de um derrame parapneumnico. A radiografia de trax dever confirmar esta hiptese. '

necessitam ligar-se PBP; esta funciona como uma enzima que participa na sntese das proteoglicanas, elemento fundamental da parede celular bacteriana. Quando ocorre a ligao (ATB-PBP), a PBP inativada e a parede celular deixa de ser sintetizada. As bactrias possuem autolisinas que degradam continuamente sua parede. Com o uso do antibitico (ATB) predomina a degradao sobre a sntese de nova parede, o que leva destruio da bactria. Um dos mecanismos de resistncia envolve PBP com baixa afinidade pelo ATB, como o caso do estafilococo meticilino-resistente. Os glicopeptdios, como a vancomicina e a teicopianina, inibem a sntese da parede celular por mecanismo distinto dos beta-lactmicos (inibio da PBP), sendo considerados os ATBs de escolha para o estafilococo meticilino-resistente.

31 COMENTRIO Estamos frente a uma pneumonia com escarro revelando diplococos Gram positivos, ou seja, pneumococo. Sendo assim, qual antibitico escolher? Apesar da existncia das cepas de 'pneumococo resistente penicilina', sabemos que a resistncia geralmente intermediria, mantendo resposta ao tratamento com penicilina G. A ampicilina no tem vantagem sobre a penicilina G para o pneumococo, pois o mecanismo de resistncia universal contra todas as penicilinas: trata-se de uma mutao das protenas ligadoras de penicilina (PBP), passando a ter uma baixa afinidade a esses frmacos.

3 2 COMENTRIO Est se configurando o quadro de uma pneumonia 'atpica'. Veja... Uma paciente que apresentou febre baixa com mal estar intenso, juntamente com um quadro de otalgia e tosse pouco produtiva. A histria epidemiolgica sugere um agente transmissvel por via respiratria pessoa a pessoa. Pela faxia etria e evoluo clnica, este agente provavelmente o Mycoplasma pneumoniae ou vrus respiratrios.

3 3 COMENTRIO O fato de o paciente ser alcolatra aumenta a chance de pneumonia por Klebsiella pneumoniae, embora o Streptococcus pneumoniae continue sendo o principal agente. Os germes 'atpicos' tambm podem ser cobertos na antibioticoterapia emprica... A K. pneumoniae deve ser tratada com uma cefalosporina de 3a gerao, como o ceftriaxone, que tambm bastante eficaz contra o pneumococo, mesmo as cepas de resistncia intermediria. Para cobrir os 'atpicos', devemos acrescentar um macroldeo, que pode ser a claritromicina. O enunciado no diz se a pneumonia grave ou no (uma infomao essencial para escolher a terapia emprica)... S sabemos que ele no tem insuficincia respiratria, mas isso no exclui outros critrios de gravidade... O esquema ceftriaxone + claritromicina escolhido para o paciente mais grave, com critrio para internao hospitalar.

3 4 COMENTRIO A bacteremia nosocomial pode ser proveniente de um catter venoso (especialmente em veia profunda), quando denominada 'primria', ou de um foco infeccioso orgnico (trato urinrio, pulmo, ferida cirrgica etc), quando denominada 'secundria'. Os germes provenientes do catter venoso so geralmente Gram positivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis)] os germes provenientes do trato urinrio e do pulmo so, na maioria das vezes, Gram negativos {Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa etc). Um estudo demonstrou que a bactria mais comumente isolada na hemocultura em casos de bacteremia nosocomial foi o Staphylococcus epidermidis, tambm conhecido como estafilococo coagulase-negativo. Veja a tabela.

Agentes etiolgicos da bacteremia nosocomial (frequncia relativa, em %) Staphylococcus epidermidis 31,3% Staphylococcus aureus ? 20,2% Enterococci 9,4% Cndida spp. - 9,0% Escherichia coli - 5,6% Klebsiella spp. - 4,8% Pseudomonas aeruginosa - 4,3% Enterobacter spp. 3,9% Serratia spp. 1,7% Acinetobacter spp. -1,3%

A pneumonia bacteriana em crianas escolares tem como principal agente o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Portanto, a antibioticoterapia deve se basear inicialmente na cobertura contra o pneumococo, tendo como opes de primeira linha a penicilina G cristalina ou uma cefalosporina de 2a (cefuroxime) ou 3a gerao (ceftriaxone, cefotaxime). A ausncia de melhora esperada nesta criana aps o incio da antibioticoterapia parece ter um motivo bem provvel: a presena de um derrame pleural complicado. Portanto, antes de se pensar na troca do antibitico, deve-se puncionar o derrame. Se este tiver critrios de derrame complicado (glicose < 40mg/dL, ou pH < 7,20, ou LDH > 1.000, ou bacteriologia positiva) ou tiver o aspecto de um empiema, est indicada a drenagem torcica fechada. Esta conduta, em conjunto com a penicilina G cristalina, ir provavelmente resolver a infeco.

3 6 COMENTRIO Estamos diante de uma paciente idosa, portadora de DPOC e que evolui h 3 dias com febre, tosse com escarro purulento e leve dispneia - na verdade, uma clssica exacerbao da DPOC por infeco respiratria (alterao do escarro). O exame clnico mostra uma sndrome de consolidao pulmonar no 1/3 inferior do hemitrax direito, confirmada pela condensao alveolar visualizada na radiografia de trax. Lembre-se que a 'sndrome de consolida- o' diferenciada da 'sndrome de derrame pleural' pelo aumento (ao invs de abolio) do frmito traco-vocal (FTV). Portanto, temos o diagnstico confirmado de uma pneumonia comunitria. Quais os agentes infecciosos mais provveis? J est muito bem estabelecido que os agentes etiolgicos mais comuns na exacerbao infecciosa da DPOC so Streptococcus pneumoniae (um diplococo Gram positivo) e Haemophilus influenzae (um cocobacilo Gram negativo). Este conceito vale tanto para a pneumonia como a traqueobronquite purulenta. O terceiro agente mais comum um outro Gram negativo: Moraxella catarrhalis Outros agentes, como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella pneumophila so responsveis por apenas 5-10% dos casos, enquanto os vrus respiratrios (influenza, parainfluenza, adenovirus) por menos de 20% dos casos, de acordo com estudos recentes.

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS outro exemplo clssico a 'sndrome da consolidao pulmonar', encontrada na pneumonia lobar em 30% dos casos. caracterizada por macicez percusso, frmito traco-vocal aumentado e ausculta demonstrando o som bronquial (o 'sopro tubrio'), decorrente da propagao das vibraes trqueo- brnquicas por um parnquima pulmonar consolidado ('o som propaga-se melhor no slido do que no ar'). Se considerarmos que o som bronquial corresponde a um MV aumentado, podemos marcar a opo E.

3 8 COMENTRIO A sndrome de Mendelson, ou pneumonite qumica aspirativa provm de uma intensa reao infiama.ria pulmonar ao efeito lesivo do material do suco gstrico, especialmente pelo seu pH muito baixo (< 2,0). Quanto menor o pH maior a chance deste tips de complicao. Os sinais e sintomas geralmente comeam horas aps o episdio de macroaspirao de contedo gstrico, uma caracterstica que diferencia esta sndrome da pneumonia bacteriana aspirativa, que comea a se manifestar aps 2-4 dias do episdio macroaspirativo. Resposta B.

3 9 COMENTRIO Um lactente com pneumonia associada a empiema tem como principal germe o Staphylococcus aureus, mas no podemos deixar de cobrir o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e o Haemophilus influenzae. Embora quase sempre o derrame parapneumnico da pneumonia pneumoccica seja estril (somente 1-5% so derrames complicados ou empiematosos), dentre as causas de empiema parapneumnico, o pneumococo um dos principais agentes, uma vez que este agente a causa mais comum de pneumonia (superando de longe os demais agentes). Para cobrir S. aureus, S. pneumoniae e H. influenzae, devemos associar a oxacilina com uma cefalosporina do tipo cefuroxime, ceftriaxone ou cefotaxime. O cloranfenicol um antibitico eficaz contra pneumococo e hemfilo, podendo ser considerado uma opo de associao com a oxacilina neste caso. No fosse o potencial de causar aplasia de medula fatal, este antibitico seria uma excelente opo!! A resposta certa seria uma das seguintes associaes: oxacilina + cefuroxime, ou oxacilina + ceftriaxone, ou oxacilina + cefotaxime; entretanto, como elas no existem entre as opes apresentadas, ficaremos com a opo C (oxacilina + cloranfenicol)... Ser que estamos num hospital em que as cefalosporinas esto em falta??

4 0 COMENTRIO Esta questo no tem resposta! Os critrios de internao da pneumonia comunitria se baseiam na gravidade do paciente, incluindo: (1) idade, (2) presena ou ausncia de comorbidades e (3) qual a repercusso clnica da pneumonia. Diversos critrios foram estudados e validados na literatura. O estudo mais importante foi o do grupo PORT, que criou o chamado PSI (Pneumonia Severity Index). Este estudo mostrou que um escore > 90 deveria indicar a internao hospitalar do paciente, enquanto que um escore entre 70-90 indicaria apenas uma observao inicial no hospital e um escore < 70 permitiria o tratamento totalmente ambulatorial. Veja a tabela com os principais critrios utilizados (abaixo). Como voc pode ver, a taquipnia deve ser > 30 ipm e a taquicardia > 125 bpm para ser includo nos critrios. A presena de leucopenia nem est entre os 18 critrios, apesar de ser comprovadamente um sinal de mau prognstico na pneumonia.

Escore de Pontos PORT 'No Sexo masculino: Escore= Idade + pontuao No Sexo feminino: Escore= (Idade - 10) + pontuao Caractenstica Pontos 1- Reside em abrigo + 10 2- Neoplasia maligna ativa + 30 3- Doena heptica + 20 4- Insuficincia cardaca + 10 5- Doena cerebrovascular + 10 6- Doena renal + 10 7- Confuso mental + 20 8- FR > 30 ipm + 20 9-PAsist<90mmHg + 20 10-Tax<35Cou>40C + 15 11-FC>125bpm + 10 12-pH < 7,35 + 30 13-Uria>30mg/dL + 20 14-Sdio < 130 mEq/L + 20 15- Glicose > 250 mg/dL + 10 16-Hematcrito < 30% + 10 17- PaO7 < 60 mmHg ou SaO2 < 90% 18- Derrame pleural + 10 + 10

r Classe de Risco Pontos Letalidade II <70 71-90 2,8%UI IV 91-130 V > 130 8,2% 29,2%

41 COMENTRIO ttM^^^moiUMm O empiema pleural frequentemente evolui com formao de septos de fibrina (empiema loculado), uma complicao diagnosticada pela tomografia computadorizada de trax, exame de eleio. O tratamento precoce com drenagem guiada por imagem, tromboltico intrapleural ou procedimento toracoscpico pode prevenir a complicao mais temida - o encaceramento pulmonar.

INFECTOLOGIA - VOLUME 1/2004 4 2 COMENTRIO O diagnstico da pneumonia nosocomial geralmente exige uma confirmao atravs da coleta de material pela broncofibroscopia. Este mtodo possvel mesmo em pacientes na ventilao mecnica. A acurcia deste exame est longe de ser perfeita, porm, considerada razovel, tanto para o diagnstico da pneumonia, quanto para a determinao de seu agente etiolgico. Deve-se colher o lavado bronco-alveolar (LBA) e o escovado brnquico protegido (EBP), mandando-se o material para cultura bacteriana quantitativa. O critrio de positividade do LBA o crescimento de uma bactria compatvel, numa contagem > 10" (10.000) colnias/mL O critrio de positividade do EBP uma contagem > 103 (1.000) colnias/ml.

4 3 COMENTRIO Este quadro o descrito para pneumonia comunitria 'tpica': incio dos sintomas h 2 dias, com febre alta, taquicardia, taquipnia, ausculta pulmonar revelando consolidao e/ou derrame pleural. O tempo de evoluo no descarta mas torna menos provvel o diagnstico de tuberculose. O que fazer? Devemos solicitar uma radiografia de trax para avaliar a presena de complicaes, como derrame pleural e iniciar esquema de antibiticos emprico. Os beta- lactmicos so uma boa opo, visando a cobertura para S. pneumoniae e H. influenzae. A associao com macroldeo pode estar indicada, para cobrir os 'germes atpicos'. Podemos tambm optar pelas fluoroquinolonas respiratrias isoladas (levofloxacina, gatifloxacina ou moxifloxacina).

4 4 COMENTRIO Esta questo, na verdade, sobre semiologia do aparelho respiratrio... O que quer dizer o sopro anftero? Ele aparece sempre que existe uma cavidade paranquimatosa mantendo comunicao com a rvore brnquica. O exemplo clssico a caverna tuberculosa (uma grande rea de necrose caseosa liquefeita). Como ele reconhecido? Um som que se acentua na expirao, semelhante ao 'sopro tubrio' ou som bronquial. Portanto, a radiografia provavelmente ir revelar imagem cavitada. Este paciente deve ter tuberculose pulmonar ps-primria...

4 5 COMENTRIO No existe a droga de escolha para tratar a pneumonia por Streptococcus pneumoniae. O que existe um conjunto das drogas conside- radas de primeira linha - primeira afirmativa falsa. De uma forma geral, so os beta-lactmicos. pois atingem uma concentrao plasmtica superior ao MIC90 mesmo das cepas com resistncia intermediria penicilina, que compem 20-25% dos pneumoicocos brasileiros. Os beta-lactmicos mais eficazes contra o pneumococo so: penicilina G, ampicilina, amoxicilina, cefuroxime, ceftriaxone e cefotaxime - segunda afirmativa verdadeira (na assertiva no especifica o grau de resistncia). Curiosamente, o beta-lactmico anti-Pseudomonas ceftazidime pouco eficaz contra o pneumococo. Se o pneumococo tiver resistncia alta penicilina, os antibiticos efetivos passam a ser as fluoroquinolonas respiratrias (levofloxacina, gatifloxacina e moxifloxacina), os glicopeptdeos (vancomicina, teicoplanina) e antibiticos da nova era, como a Iinezulida. O gabarito oficial desta questo est errado (ns o modificamos)!! Foi dado como a opo C (1a assertiva verdadeira e 2a assertiva falsa). Na poca da questo, talvez a penicilina G realmente fosse o antibitico de escolha para a pneumonia pneumoccica... Quanto 2a assertiva, ela s vlida para a meningite pneumoccica, na qual os beta-lactmicos no atingem grandes concentraes no lquor e, portanto, a meningite por pneumococo resistente penicilina deve ser tratada sempre com vancomicina. Este conceito no vale para a pneumonia pneumoccica...

4 6 COMENTRIO Este paciente adulto jovem tem uma histria de episdios recorrentes de tosse com expectorao esverdeada que respondem antibioticoterapia. Chega no momento com um quadro clnico-radiolgico de uma pneumonia bacteriana subaguda. Alm disso, apresenta sinusite maxilar bilateral. Juntando os fatos, devemos suspeitar de algum tipo de imunodeficincia ou de uma doena estrutural pulmonar (bronquiectasias, fibrose cstica) ou ainda de um distrbio gentico ciliar (sndrome de Kartagener eto.), para justificar esta predisposio infeco bacteriana em vias areas superiores e inferiores. A imunodeficincia comum varivel uma boa hiptese para este caso. Estes pacientes posssuem uma deficincia de IgG e IgA. Sem IgG, o indivduo perde o poder de opsinizao fundamental para a defesa natural contra os germes encapsulados, como o pneumococo e o H. influenzae tipo B. Como resultado, o paciente manifesta-se (geralmente na fase adulta - pico de incidncia entre 25-45 anos), com uma histria repleta de episdios de infeco sino-pulmonar de etiologia bacteriana. A otite mdia de repetio tambm pode ocorrer. Outros achados podem ser linfadenopatia, hepato-esplenomegalia, giardase crnica, associao com colagenoses, jomo o LES. O diaqnstico pela dosagem de IgG no soro. O tratamento feito com a reposio eventual de imunoglobulina venosa.

47 COMENTRIO As pneumatoceles so cistos adquiridos, de finas paredes, tamanho varivel, sendo formadas atravs da passagem de ar por um pequeno bronquolo roto pela infeco. As pneumatoceles geralmente so mltiplas e tpicas da pneumonia estafiloccica - Figura. Com a resoluo da pneumonia, a comunicao bronquiolar selada e a pneumatocele se desfaz. Isto pode ser rpido ou levar alguns meses para regredir. No h necessidade de Esvaziamento percutneo! - opo B errada. A rutura de uma pneumatocele para o espao pleural pode causar pneumotrax espontneo.

Pneumonia por S. aureus - pneumatoceles _ _ _ _ ^ _ _ _ _ _ _ O quadro do enunciado se encaixa perfeitamente na infeco por Mycoplasma pneumoniae, prottipo da pneumonia 'atpica', 48 COMENTRIO marcada por um perodo prolongado de febre baixa, mal-estar, dor de garganta, otalgia, evoluindo com tosse seca persistente. Classicamente, existe uma dissociao clnico-radiolgica, ou seja, h mais infiltrado pulmonar na radiografia do que se espera encontrar pelo exame do aparelho respiratrio. O tratamento deve ser feito com macroldeos ou doxiciclina. ;

QJ REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS O estafilococo pode atingir o parnquima pulmonar de duas formas: atravs de aspirao de contedo da orofaringe e por meio de disseminao hematognica. Nesta ltima situao geralmente existe um foco infeccioso extra-pulmonar que propicia a disseminao do microorganismo. Os stios de infeco mais frequentes so a endocardite do corao direito (enviando mbolos spticos para os pulmes) e a tromboflebite sptica, que na maioria dos casos complicao decorrente da permanncia de cateteres intravasculares. Na pneumonia hematognica a radiografia de trax demonstra mltiplos infiltrados nodulares.

5 0 COMENTRIO Vejamos o antibitico de escolha para cada um dos agentes de pneumonia citados... Pneumonia pneumoccica: no um antibitico de escolha, mas sim vrias opes de primeira linha, como penicilina G cristalina, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, quinolona respiratria; (I-A). Pneumonia estafiloccica: oxacilina (uma penicilina penicilinase resistente); (Il-B). Pneumonia por Pneumocystis carinii: sulfametoxazol-trimetoprim em doses altas; (Ill-E). Pneumonia por micoplasma: macroldeos, como a eritromicrna, a claritromicina e a azitromicina, mas tambm pode ser tratada com tetraciclina ou doxiciclina. Pneumonia dos leginrios: macroldeos ou fluoroquinolona. A melhor associao destes ltimos agentes , portanto: (IV-D) e (V-C).

51 COMENTRIO Analisemos as assertivas... Primeira - Falsa: a chamada 'sndrome do pescoo vermelho' um efeito adverso esperado da infuso rpida de vancomicina (em menos de 1h) e ocorre por liberao aguda de histamina, mas no est associada ao fenmeno alrgico ou anafiltico. A droga no precisa ser suspensa. Segunda - Falsa: metronidazol + cefalotina no esquema para tratar nenhuma pneumonia, nem no imunodeprimido. As cefalosporinas de 1a gerao no devem ser prescritas na terapia da infeco pulmonar, devido a sua eficcia limitada para os germes supostamente implicados. Terceira - Verdadeira: o cido clavulnico um inibidor da beta-lactamase (ou penicilinase) bacteriana. Ao inibir esta enzima, torna a aminopenicilina novamente eficaz contra as cepas de Gram negativos (ex.: H. influenzae) e Gram positivos (ex.: S. aureus) produtores de beta-lactamase. Quarta - Falsa: os aminoglicosdeos apresentam uma pssima absoro por via oral. Quinta - Falsa: a ciprofloxacina uma fluoroquinolona de 'antiga gerao', com um espectro limitado contra Gram positivos, especialmente o pneumococo, logo o principal agente da pneumonia comunitria. Ficamos com a Resposta D.

5 2 COMENTRIO Questo simples. Vamos relembrar quais so os agentes bacterianos associados pneumonia necrosante ou cavitria, isto , com formao de abscesso: anaerbios (pneumonia aspirativa), Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. No h o que pensar - marquemos a opo A!! O pneumococo sorotipo 3 o responsvel pelos rarssimos casos de necrose ou abscesso na pneumonia pneumoccica.

53 COMENTRIO ESTAQUESTONAOPOSSUIRESPOSTADENTRODASOPESAPRESENTADAS!!CocosemparesGram-negativosnahemocultura num paciente com pneumonia significa meningococo (Neisseria meningitidis)\ A pneumonia meningoccica rara, mas quando ocorre geralmente acomete indivduos < 30 anos ou > 60 anos (como no caso do enunciado). O quadro clnico muito semelhante ao de qualquer outra pneumonia bacteriana (ex.: pneumonia pneumoccica), tendo uma inexplicada preferncia para o lobo inferior direito. Embora a bacteremia seja encontrada com relativa frequncia, o quadro tpico de uma meningococcemia no parece ser a regra, sendo a letalidade da pneumonia pneumoccica de apenas 10%. Um antibitico contra o meningococo deve ser administrado neste caso, tal como o ceftriaxone ou a penicilina G cristalina. No h estes antibiticos entre as opes. O gabarito da questo foi liberado como opo A (vancomicina), porm a vancomicina NO possui nenhuma eficcia contra germes Gram negativos!!!!! O que aconteceu com o autor da questo??

5 4 COMENTRIO Questo muito boa! O que temos que saber sobre a pneumonia por anaerbios? Bem... esses germes colonizam a nossa flora buco- farngea e, para causarem pneumonia, precisam ser aspirados em um grande inoculo, dada a sua baixa virulncia. O principal mecanismo a macroaspirao, mais comum no grupo de pacientes alcolatras, comatosos ou com distrbios da deglutio. Alm disso, aqueles indivduos com dentes em mal estado de^ conservao tambm constituem um importante fator de risco, j que neles a concentrao periodontal e farngea de germes anaerbios se se eleva^ absurdamente. Por outro lado, as pessoas edntules (sem dentes) possuem uma flora anaerbia reduzida, tornando menos provvel a pneumonia por esses microorganismos. A localizao da pneumonia mais comum do lado direito, devido anatomia do ngulo carinal favorecendo as secrees aspiradas a ganharem o brnquio fonte direito. Voc descarta as opes A e E. Os segmentos pulmonares mais dependentes da gravidade no decbiuto so: (1) segmento posterior do lobo superior e (2) segmento superior do lobo inferior - opo B correta. A opo C est errada, pois a evoluo tpica da pneumonia pot anaerbios lenta e arrastada, evoluindo com abscesso pulmonar crnico; contudo eventualmente pode ser fulminante, especialmente quando o Fusobacterium nucleatum est envolvido. A opo D tambm est errada: em termos de bacteriologia, a maioria dos estudos revela que em grande parte dos casos a pneumonia polimicrobiana (anaerbios + aerbios). Entre estes aerbios, destacam-se os estreptococos microaeroflicos da boca.

5 5 COMENTRIO Apesar de no ser encontrada na maioria dos livros textos de medi- cina, a chamada "pneumonia redonda" (round pneumonia) no uma entidade to rara, especialmente quando se trata de crianas. Esta entidade definida pela presena de uma 'massa' no parnquima pulmonar, de aspecto tumoral, quando analisada ao exame radiolgico, porm constituda por material pio-inflamatrio de uma pneumonia bacteriana. encontrada principalmente em crianas... Na verdade, trata-se uma condensao pulmo- nar de formato arredondado, cujos agentes etiolgicos so os mesmos de qualquer pneu- monia comunitria na faixa peditrica. O mais comum, portanto, o pneumococo (Streptococcus pneumoniae), mas tambm pode ser causada por Haemophilus influenzae ou Streptococcus pyogenes. Veja a figura.

INFECTOLOGIA - VOLUME 1/2004 5 6 COMENTRIO Questo conceituai! O Streptococcus pneumoniae (o pneumococo) o agente mais comum da pneumonia comunitria em todas as idades, como demonstram inmeros estudos. A maioria deles revela um percentual entre 30-40% dos casos em que a etiologia determinada (mas pode chegar a 70% em alguns estudos...)- H indcios de que os casos de pneumonia comunitria de etiologia indeterminada tambm sejam por infeco pneumoccica.

5 7 COMENTRIO Temos uma mulher jovem que iniciou um quadro 'gripal' (faringite e mialgia) que durou 2 semanas. Evoluiu com tosse acentuada e no-produtiva, associada a um infiltrado no lobo mdio, visualizado radiografia. No h relato de febre. Bem... princpio, podemos considerar o diagnstico de pneumonia (quadro respiratrio + infiltrado) - lembre-se: um infiltrado pulmonar tem uma chance muito maior de ser infeccioso do que no-infeccioso... O patgeno mais provvel o Mycoplasma pneumoniae, a etiologia mais comum da pneumonia atpica, especialmente em pacientes jovens. A sndrome da 'pneumonia atpica' definida clinicamente. Tem como caracterstica principal possuir um curso subagudo, marcado pela sndrome gripal prolongada e tosse seca ou pouco-produtiva, por vezes bastante acentuada. O exame do trax no revela consolidao e muitas vezes tem ausculta normal, apesar da presena do infiltrado no RX. O infiltrado pode ser do tipo intersticial ou broncopneumnico; pode ser unilateral ou bilateral. Os demais agentes da pneumonia atpica so: Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, vrus, febre Q, psitacose {Chlamydia psittaci) etc. Os macroldeos (eritromicina. azitromicina ou claritromicina) so os agentes de escolha no tratamento da pneumonia atpica, sendo bastante eficaz contra o micoplasma e os demais agentes.

5 8 COMENTRIO Calma! No h resposta correta para esta questo... Mas a menos errada a opo C, pela presena da levofloxacina. Os nicos agentes antimicrobianos que conseguem ter uma boa cobertura para todos os possveis germes da pneumonia comunitria (incluindo o pneumococo resistente penicilina) so as fluoroquinolonas de nova gerao - as 'quinolonas respiratrias', como a levofloxacina, a gatifloxacina e a moxifloxacina. Os beta-lactmicos do tipo cefalosporinas de 2a ou 3a gerao, ou penicilinas com inibidores de beta-lactamase (ex.: Clavulin) so excelentes contra os Gram negativos e o pneumococo, mas so ineficazes contra os 'germes atpicos', como M. pneumoniae, C. pneumoniae e L pneumophila. Os macroldeos de nova gerao (azitromicina e claritromicina) so eficazes contra os 'germes atpicos' e contra a maioria das cepas de pneumococo e de hemfilo, contudo cerca de 10-15% dos pneumococos adquiriram resistncia absoluta aos macroldeos (este percentual aumenta nas cepas com resistncia intermediria ou alta penicilina). O sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim) tem sido muito utilizado com sucesso para tratar as exacerbaes da bronquite crnica, porm ineficaz contra M, pneumoniae ou C. pneumoniae, pneumococo resistente penicilina e algumas cepas de H. influenzae. As antigas quinolonas (norfloxacina, ofloxacina e ciprofloxacina) no so efetivas contra o pneumococo, nem contra M. pneumoniae ou C. pneumoniae; as tetraciclinas, como a doxiciclina cobrem M. pneumoniae e C. pneumoniae, mas perdem eficcia contra a Legionella pneumophila e contra os Gram negativos e boa parte das cepas do pneumococo. Quanto a cefalexina, no ativa contra a maioria dos germes citados (e pensar que ainda tem gente que usa este antibitico para tratar pneumonia...). Ficamos com a Resposta C por eliminao das outras, embora concordemos que o SMZ-TMP deveria ser retirado da opo...

5 9 COMENTRIO A pneumonia por Mycoplasma pneumoniae o exemplo mais frequente da sndrome de pneumonia 'atpica'. O paciente manifesta sintomas de via area superior (tosse seca, coriza, sinusite, otalgia), febre, mialgia, cefalia e, na verdade, parece estar 'gripado'. A radiografia revela um infiltrado broncopneumnico ou intersticial que pode ser uni ou bilateral. A diferena para uma gripe que a infeco por micoplasma mais prolongada quando no tratada com antibiticos. Uma outra pista para acertar a queto: surtos de infeco por M. pneumoniae so frequentes entre recrutas militares. Uma dica importante para diferenciar de surtos virais que a difrena de tempo entre os casos relatados de semanas, j que o perodo de incubao longo (2-3 semans).

6 0 COMENTRIO O pneumococo, ou Streptococcus pneumoniae, o agente etiolgico mais comum da pneumonia comunitria. O quadro geralmente agudo (incio h poucos dias), manifestando-se com febre alta, calafrios, dor pleurtica, leucocitose com desvio para esquerda. O derrame parapneumnico encontrado em 25-50% dos casos, sendo a complicao mais comum. Quase sempre (95-99% dos casos) o derrame estril, denominado derrame parapneumnico simples.

61 COMENTRIO Este paciente pertence ao grupo de idosos com pneumonia comunitria sem indicao de internao. princpio o tratamento deve cobrir o pneumococo, o hemfilos e, se possvel, os 'germes atpicos'. Segundo o consenso brasileiro de pneumonia comunitria, as opes antibioticoterpicas recomendadas so: (1) cefalosporinas de 2a ou 3a gerao VO, ou (2) fluoroquinolona respiratria VO - levofloxacina, gatifloxacina ou moxifloxacina. Se a pneumonia for branda, uma opo razovel seria o macroldeo de nova gerao (azitromicina ou claritromicina), que possuem cobertura pneumoccica e para 'germes atpicos' igual eritromicina, mas com um espectro ampliado para Gram negativos, como o hemfilo. A cefalexia um pssimo antibitico para tratar pneumonia, pois no tem uma boa cobertura para nenhum dos principais agentes.

6 2 COMENTRIO Questo capciosa... Aqui temos trs situaes que influem na provvel etiologia da pneumonia: a primeira a idade, a segunda a doena pulmonar pr-existente e a terceira o uso de corticosterides. A idade avanada aumenta a proporo relativa dos Gram negativos, especialmente do Haemophilus influenzae, porm, ainda mantm o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) como causa principal. A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) aumenta sobremaneira a incidncia da pneumonia por H. influenzae, que passa a ser o patgeno mais comum, seguido pelo pneumococo e depois pela Moraxella catarrhaiis, outro Gram negativo. O uso de altas doses de corticosterides sistmicos traz um estado de imunodepresso, caracterizado pelo prejuzo funo granuloctica, macrofgica e dos linfcitos T. O resultado a predisposio a infeces por bactrias Gram negativas, Legionella, Nocardia, fungos e M. tuberculosis. Segundo alguns autores, o uso prolongado de corticides na DPOC aumenta a incidncia dos Gram negativos, especialmente a Moraxella catarrhaiis. Contudo, o pneumococo continua sendo um importante agente. Neste caso, o agente mais provvel, ainda mais que temos uma pneumonia lobar... O gabarito oficial a opo A, mas a opo D , na verdade, a correta...

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS da cavidade pleural pelas bactrias. Esta invaso estimula a chagada de uma grande quantidade de neutrfilos, clulas encarregadas de destruir as bactrias. Na 'batalha' contra os microorganismos, os neutrfilos morrem, liberando LDH no lquido pleural. Alm disso, ao utilizarem a glicose em um meio com baixas tenses de O2, promovem anaerobiose, com produo de cido ltico, o responsvel pela queda do pH do lquido pleural. Mas por que no usamos a concentrao de neutrfilos por mm3 como critrio de derrame complicado ou empiema? A lise neutrofilia torna este um parmetro de baixa acurcia - o neutrfilo morto 'vira' pus, mas no contado como neutrfilo durante a medida da citometria... Resposta A.

6 4 COMENTRIO Questo conceituai. O agente etiolgico mais comum da pneumonia comunitria em quase todas as idades (exceo feita para os recm-nascidos) o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), sendo responsvel por 30-40% dos casos. Em jovens, o Mycoplasma pneumoniae o segundo agente mais comum. Esses dois agentes esto bem acima dos demais em pacientes jovens sem comorbidades.

6 5 COMENTRIO O Mycoplasma pneumoniae respondem a duas classes de antibitico: macroldeos (eritromicina. azitromicina, claritromicina) e tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina). A durao do tratamento por 10-14 dias, exceto com a azitromicina (apenas 5 dias).

6 6 COMENTRIO Questo conceituai. O Streptococcus pneumoniae continua sendo o agente mais comum da pneumonia comunitria 'tpica' em pacientes infectados pelo HIV. Inclusive, a fase SIDA aumenta a chance de infeces por bactrias piognicas, entre elas o pneumococo. Este quadro clnico-radiolgico no sugere pneumocistose.

6 7 COMENTRIO Estamos diante de um quadro clssico de pneumonia bacteriana num senhor de 75 anos, portador de DPOC. O quadro clssico: febre, escarro purulento, dor pleurtica, consolidao pulmonar no exame clnico, imagem de infiltrado alveolar na radiografia. princpio, os agentes etiolgicos mais comuns na infeces pneumnicas em pacientes com DPOC so: Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. O exame de escarro deste paciente mostrou diplococos Gram positivos, um achado altamente sugestivo de pneumonia pneumoccica. Lembre- se que o agente que melhor se correlaciona com a bacterioscopia do escarro o pneumococo. Qual deve ser o tratamento? Em relao indicao de internao hospitalar, no h dados suficientes no enunciado para este tipo de deciso. No h meno sobre os sinais vitais, nem exames de laboratrio. No entanto, o enunciado j hospitalizou o paciente... O antibitico de escolha para uma pneumonia pneumoccica em paciente internado deve ser uma cefalosporina de 2a venosa (cefuroxime) ou de 3a gerao anti-pneumoccica venosa (cefotaxime ou ceftriaxone), ou ainda uma fluoroquinolona anti-pneumoccica venosa (levofloxacina ou gatifloxacina). Estes frmacos so eficazes tambm contra o pneumococo com resistncia intermediria penicilina (25% dos pneumococos do nosso meio) e contra o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. Como voc percebe, entre as opes, no h nenhum dos antibiticos citados... A opo A a correta: cefuroxime venosa (famoso Zinacef). E a eritromicina - realmente necessria?? Como os beta-lactmicos no so eficazes contra os 'germes atpicos' (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L pneumophila), devemos, na incerteza do diagnstico etiolgico, associar um macroldeo ao esquema, como a eritromicina, a azitromicina ou a claritromicina. Este conceito prevaleceu para o autor da questo... Contudo, pela alta probabilidade de pneumonia pneumoccica, o tratamento poderia ser iniciado apenas com a cefalosporina, sem o macroldeo...

6 8 COMENTRIO Uma questo meio sem propsito. bvio que a alternativa correta a B, isto , o broncograma areo (ou aerobroncograma) evidncia radiolgica de pneumonia alveolar. Como sabemos uma consolidao alveolar carreia o som com maior eficcia, enquanto um meio lquido no o faz. Desta forma encontramos frmito toraco-vocal diminudo e no aumentado no derrame pleural - opo C errada. As outras alternativas so absurdas!!!

6 9 COMENTRIO Os agentes etiolgicos mais comuns do abscesso pulmonar so os anaerbios da buco-farnge (Fusobacterium sp., Prevotella sp., Peptosireptococcus sp. eta), presentes em 90% dos casos, metade deles de forma isolada e a outra metade como flora polimicrobiana contenrjo estreptococos microaeroflicos. Para causar o abscesso, necessrio um grande inoculo aspirativo, pois os anaerbios so bactrias de baixa virulncia. O mecanismo mais comum a aspirao de material infectado presente em pacientes com doena periodontal.

7 0 COMENTRIO S de ler a opo A j se percebe que ela absurda... O fato de se traqueostomizar o paciente de forma nenhuma impede que ele aspire material da orofaringe, pois a secreo pode passar por entre o balonete da cnula e a parede da traquia. Alm do mais, sabemos que o balonete pode desinsuflar espontaneamente; o paciente traqueostomizado de longa data pode desenvolver traqueomalcia, necrose traqueal, alteraes que impedem um bom ajuste entre o balonete e a traquia. As outras opes esto corretas.

71 COMENTRIO Ateno!! Uma histria de aspirao de mecnio, somada a desordem estrutural importante no pulmo (hiperinsuflao, pneumatoceles), com manifestaes respiratrias arrastadas, como tosse crnica produtiva, muito sugestiva de fibrose cstica. Reparem que agora estamos frente a uma exacerbao infecciosa do quadro, ou seja, uma infeco respiratria aguda complicando uma pneumopatia crnica. Os microorganismos mais isolados do trato respiratrio inferior de pacientes recm diagnosticados como portadores de pneumopatia estrutural (como a fibrose cstica e a bronquiectasia) so o Staphylococcus aureus e o Haemophilus influenzae. Aps um perodo inicial de doena, predomina a Pseudomonas aeruginosa como germe mais isolado. Outro microorganismo que pode ser identificado no escarro a Burkholderia cepacia (antiga Pseudomonas cepacia). Nas exacerbaes infecciosas da FC, um esquema antimicrobiano com cobertura para Pseudomonas e, dependendo dos resultados das culturas, para S. aureus, nos parece uma estratgia adequada.

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